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Institut Rgional de Formation en Masso-Kinsithrapie

Centre Hospitalier Rgional dOrlans


Btiment Michel Royer
Rue de Chartres
CS 80026
45072 ORLEANS CEDEX 2
02 38 69 69 11

02 38 69 69 46 (tlcopie)

Rducation la marche, chez un patient


hmiplgique droit, g de 70 ans, prsentant un
rcurvatum ancien de cause traumatique.

Travail crit ralis par :

BORDILLON Chlo
En vue de lobtention du diplme dEtat de masseur kinsithrapeute

Anne Universitaire 2012.-2013.

SOMMAIRE
INTRODUCTION. ..p 1
PROBLEMATIQUE........................................p 2
I- BILAN INITIAL DE MASSO-KINESITHERAPIE A J 65....p 3
1) Prsentation du patient p 3
2) Histoire de la maladie...p 3
3) Antcdents..p 4
4) Evaluation des fonctions suprieures...p 4
5) Evaluation du membre suprieur droit.p 5
6) Evaluation du membre infrieur droit..p 7
7) Evaluation de la tte et du tronc ..p 9
8) Evaluation fonctionnelle..p 10
9) Analyse de la marche ..p 12
10) Evaluation du profil psychologique....p 13

IV- SYNTHESE DE BILAN SELON LA CIF................p 14


1) Dficiences de structure...p 14
2) Dficiences de fonctions .p 14
3) Limitation dactivit ....p 14
4) Restriction de participation..p 15
5) Projet du patient...p 15
V- PROJET THERAPEUTIQUE ...p 15
1) Objectifs de la rducation...p 15
2) Principes...p 16
VI- MASSO-KINESITHERAPIE DURANT 4 SEMAINES.p 16
1) Moyens..p 16
a) Travail articulaire.p 16
b) Optimisation de la commande volontaire p 16

c) Travail de la stabilit antro-post et latral du genou en dcharge puis en charge ..p 17


d) Travail des transferts dappuis.p 18
e) Rducation sensitivomotrice par la tche oriente.p 19
f) Travail de lquilibre, proprioception..p 19
g) Travail fonctionnel...p 19
h) Rducation et correction du recurvatum de genou.p 20
i) La stimulation rythmique auditive...p 21

2) Difficults rencontres lors de la rducation...........p 21


VII- RESUME DU BILAN FINAL DE MASSO- KINESITHERAPIE A J 95..p 22
VIII-DISCUSSION .p 23

IX-CONCLUSION...p 30

X-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

XI-ANNEXES

ATTESTATION PATIENT
DECLARATION SUR LHONNEUR

RESUME-MOTS CLES

INTRODUCTION
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont une des proccupations majeures de
sant publique en raison de leur frquence, de leur gravit et de leur cot. Si leur prvention
est amliore par le dpistage et le traitement des facteurs de risque, la dure de vie de la
population augmente et nous constatons une augmentation de lincidence des AVC. [1] et [2]
Les AVC reprsentent en France la 3me cause de mortalit et la premire cause du handicap
physique et mental, chaque anne, 130 000 150 000 personnes en sont victimes. [3]
LAVC est provoqu par un arrt de la vascularisation dans un territoire crbral et peut tre :
[4]
- ischmique : dans 80% des cas, avec locclusion dune artre par athrosclrose ou
thrombose.
- hmorragique : dans 20% des cas, par rupture dun vaisseau entranant une hmorragie
crbro-mninge.
Lhmiplgie est la manifestation la plus habituelle de handicap suite un AVC. Selon Albert
on peut dfinir lhmiplgie comme un syndrome pyramidal encphalique (excluant les
rares hmiplgies spinales) caractrise cliniquement par la paralysie de la moiti du corps,
qui survient la suite dune lsion crbrale sigeant du cot oppos lhmicorps atteint.
[5]
Le patient, Mr B. faisant lobjet de ce mmoire, a t victime dun AVC ischmique
responsable dune lsion pontique paramdiane gauche (au niveau du pont reliant le cerveau
la moelle pinire) : une partie du cerveau gauche nest plus vascularise, ce qui entrane, en
raison de la dcussation des fibres, des dficiences du ct de lhmicorps droit du patient. Mr
B prsente donc une hmiplgie droite, associant un dficit moteur, des troubles sensoriels et
sensitifs, des troubles du tonus, un syndrome dpressif accentu suite lAVC, ainsi quune
aphasie perturbant la communication, les patients hmiplgiques droits ont la particularit de
prsenter une aphasie en plus des troubles moteurs. [6]
La prcocit de la prise en charge en unit de soins neuro-vasculaires, par une quipe
pluridisciplinaire est primordiale pour limiter les squelles de lhmiplgie. [7] Son rle est
damliorer au maximum le pronostic fonctionnel et donc lautonomie du patient, pour
limiter la dpendance. Dans cette unit de soin et par la suite en centre de rducation, la
marche est lun des objectifs principaux de la rducation, le but tant de retrouver une
marche stable, efficace et indpendante en toute scurit. [8]

PROBLEMATIQUE
La rcupration de la marche chez un hmiplgique est un objectif majeur car elle est
une condition essentielle de lautonomie du patient et lui permet de ne pas dconditionner
leffort, lobjectif de cette longue rducation de la marche est dobtenir une dambulation
stable, harmonieuse, scurise et efficace fonctionnellement, c'est--dire performante. [9]
Le recurvatum de genou est prsent chez la moiti des hmiplgiques. [10] Lors de ce stage,
le cas de Mr B. tait intressant tudier pour la rducation du rcurvatum et de la marche,
il associe la neurologie des squelles traumatiques. En 2002 Mr B. a t victime dun
accident de la voie publique, laissant des squelles sur lensemble de son membre infrieur,
particulirement visibles au niveau de son genou. Selon ses dires, la suite de cet accident, il
aurait subi une greffe au genou droit, partir dos prlev sur los coxal et un fixateur externe
pendant 2 mois. En effet, son genou porte les signes dun traumatisme ancien (crasement du
segment jambier antrieur, cicatrice, diminution de la force musculaire, flexion bloque
100 en passif, recurvatum), mais nous navons pas pu en connatre davantage sur les
circonstances et consquences de cet accident. La prsence dun rcurvatum traumatique
(architectural), suite cet accident reste une hypothse, il nest pas possible daffirmer de
combien de degrs tait celui-ci et sil perturbait ou non la marche du patient.
Suite son AVC Mr B. prsente une augmentation du recurvatum de son genou droit.
La rducation du recurvatum du genou chez lhmiplgique est un sujet peu trait dans la
littrature bien que le passage en recurvatum du genou lors de la phase dappui du membre
portant est lorigine dune gne la marche qui serait observe chez prs de la moiti des
hmiplgiques un moment ou un autre de leur volution. [11] Le rcurvatum du genou
chez Mr B. devient donc le support de ce travail.
Aprs un bilan complet du patient et des origines possibles du recurvatum de genou. En
parallle de la rducation complte de lhmicorps droit du patient, est mise en place une
rducation neurologique spcifique cible sur le recurvatum. Celle-ci utilise des exercices
neuromoteurs, de proprioception, de maintien postural et des principes tels que lintensit et la
rptition. [12] Nous verrons que parfois les gestes techniques seuls ne suffisent pas
atteindre nos objectifs de rducation, lutilisation dorthses permet la radaptation.
La rducation du genu-recurvatum post AVC, notamment chez la personne ge estelle vraiment indispensable par souci desthtisme et dconomie articulaire ? Au contraire,
ce rcurvatum nest-il pas utile au patient pour lui permettre de remarcher prcocement.

De plus, dans le cas de Mr B. ce rcurvatum tait (selon ses descriptions), prsent avant
lAVC, mme sil tait moins important. Serait-il une habitude, une attitude spontane du
patient lors de la marche, installe depuis plusieurs annes.
Les difficults que jai rencontres lors de la rducation mont permis de me demander : quel
choix faut-il faire chez un patient hmiplgique g ? Svertuer rduire le rcurvatum, qui,
pour le masseur-kinsithrapeute est inesthtique et peut tre nfaste pour les structures fibrocapsulo-ligamentaires et tendineuses du genou ou se concentrer sur la reprise de la marche le
plus prcocement possible, dans le but de conserver lautonomie, la condition leffort et la
motivation du patient. Quel choix faire entre lesthtisme, le prventif et le fonctionnel ?

I.BILAN DE DEBUT DE MASSO-KINESITHERAPIE LE 28/03/2012, J65 APRES


LACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
1) Prsentation du patient
Mr B. est g de 70 ans, il pse 50 kg pour 1m52 : IMC (Indice de Masse Corporelle)
de 21,6 ->corpulence normale. Divorc, il a un fils de 30 ans quil ne voit plus.
Il vit en foyer logement, o il a accs sa chambre qui est au 6me tage par un ascenseur, la
salle de bain est quipe dune douche. Avant lAVC Mr B tait autonome pour lhygine, la
toilette, lhabillage et les repas. Retrait de jardinerie, il aime jouer aux cartes et la ptanque.
Il est droitier ce qui signifie que son membre dominant est du cot atteint par lhmiplgie, le
retentissement fonctionnel est dautant plus important. Il porte des lunettes, ce qui signe une
dficience visuelle.
Avant lAVC, Mr B. marchait seul avec une canne anglaise (aide technique mise en place
suite son accident de voiture survenu en 2002), sur un primtre non dfini. Il faisait ses
courses seul. Il ne conduit plus depuis 10 ans.
Ce jour, Mr B. descend en salle de kinsithrapie en fauteuil roulant manuel seul.
2) Histoire de la maladie
Le 23 janvier 2012 Mr B. est retrouv terre, au milieu dune rue. Il prsente un dficit
moteur de lhmicorps droit, ncessitant une hospitalisation. Le bilan retrouve une lsion
ischmique pontique paramdiane gauche, compatible avec un AVC rcent et des squelles
anciennes type dhypodensits frontales bilatrales (surtout droites) et temporale droite.

Il entre au centre de rducation le 01 fvrier 2012 pour une dure non dfinie, qui sera
fonction de son volution, de ses projets et des objectifs fixs avec lquipe pluridisciplinaire,
afin de permettre un retour dans son foyer dans les meilleures conditions fonctionnelles
possibles.
1) Antcdents
- accident de la voie publique en 2002 avec traumatisme crnien, fractures du membre
suprieur et infrieur droit et squelles type dpilepsie traites par Dpakine
(antipileptique). Nous ne disposons pas dlments supplmentaires sur les squelles au
regard de cet accident.
- Ethylisme chronique et tabagisme non sevr jusqu lAVC (facteurs de risques cardiovasculaires), syndrome dpressif.
Traitement mdicamenteux
KARDEJIC : antiagrgant (prvention secondaire aprs un premier accident ischmique).
INEXIUM : protection gastro-intestinale.
SERESTA : anxiolytique.
DEPAKINECHONO : antipileptique.
VITAMINEB1B6ROCHE : (carence).
LOVENOX : anticoagulant (prvention de la phlbite).
2) Evaluation des fonctions suprieures [9]
Mr B. est difficilement comprhensible, il prsente une aphasie dexpression (De Broca), cest
un trouble du langage acquis. Il est dautant moins comprhensible quil prsente une
dficience dlocution antrieure lAVC, lie labsence de prothses dentaires.
La comprhension est conserve, il rpond aux ordres simples, comprend les exercices
demands, leurs consignes et converse de manire spontane.
Il prsente une lgre apathie (troubles de lattention) lors des sances de kinsithrapie, mais
son comportement est adapt et cohrent. On note un trouble du comportement gestuel
volontaire, cest une apraxie de production, il la reprsentation du geste, mais ne peut pas le
programmer avec son membre suprieur droit.
La gnosie et lorientation temporo-spatiale sont conserves.
Lensemble des valuations, si ce nest pas prcis, sont ralises en dcubitus dorsal et
comparativement au cot sain.

TABLEAU I
Evaluation centimtrique de ldme de la main en cm :
poignet
Tte des mtatarsiens
P2 des doigts
P2 du pouce

droite
16
19
17
7

gauche
16
17
15,5
6

diffrence
0
+2
+1,5
+1

Il ny a pas daugmentation au niveau du poignet, mais une augmentation de volume entre 1 et 2 cm


pour lensemble de la main.

FIGURE 1

Main droite et main gauche plat

La photo confirme laugmentation centimtrique observe au niveau de la main droite.

1) Evaluation du membre suprieur droit


Examen de la douleur
La douleur est un stimulus nerveux nociceptif signalant un disfonctionnement, elle aide
orienter le diagnostic et la prise en charge thrapeutique. [13] Le patient dcrit des douleurs
dans lensemble du membre suprieur, nocturnes et diurnes, spontanes, lancinantes, non
diminues ni exacerbes par le mouvement. Elles sont values 6/1O lchelle visuelle
analogique (EVA). [Annexe I]
Elles sont plus intenses au niveau de la main 7/10 lEVA, diminues par la cryothrapie
(cold pack) et un traitement antalgique.
Examen des sensibilits objectives (Absence de dficits de la sensibilit subjective) [annexe
II], [9]
Sensibilit superficielle : Hypoesthsies de tout le membre suprieur (cest dire sensibilit
diminue par rapport au ct sain) : picritique (tactile fine), thermique (au chaud et au froid),
algique ( la douleur).
Sensibilit profonde consciente : sont testes la kinesthsie (ressentir le mouvement en passif
et sa direction), la statsthsie (positionnement articulaire) et la pallesthsie (sensibilit
vibratoire). Lger dficit au niveau du pouce, le patient sent le mouvement mais ne sait pas
dire dans quel sens bouge son pouce. Pas de dficience pour le reste du membre suprieur, les
mouvements demands et leur direction sont bien ressentis par le patient.
Examen cutan
La peau est de coloration normale, elle nest pas chaude. On observe 2 cicatrices blanches au
niveau de la face interne du poignet, dans le sens de la longueur sur 8 et 2 cm, elles sont la
consquence du traumatisme survenue en 2002. Elles ne sont pas adhrentes ni rtractes,
elles nauront pas de consquences mcaniques sur les amplitudes articulaires.
Examen vasculaire
La main est gonfle, prsence dun dme mixte que lon peut observer sur la Figure.1, la
centimtrie est reporte dans le Tableau. I. Nous avons t attentif lventuelle prsence
dun syndrome paule/main, qui au moment du bilan est ngatif, recherche un diastasis glnohumral (cf. p6).
Installation du patient : Mr B. porte de faon permanente une charpe simple pour maintenir
son membre suprieur qui est flasque et prvenir laggravation du diastasis glno-humral.

FIGURE 2

Installation du patient au fauteuil roulant

FIGURES 3
Amyotrophie de la ceinture scapulaire et de lpaule

Vue de dos
On remarque lamyotrophie des fosses supra et infra pineuses.

Vue de profil

La main est place plus haute que le coude pour permettre une meilleure circulation veineuse
et la coaptation de larticulation glno-humrale.
Attitude spontane : Au fauteuil roulant comme en dcubitus, un hmi retrait de la ceinture
scapulaire droite est observ, lpaule droite est abaisse par rapport lpaule gauche et Mr
B. regarde du ct oppos sa lsion (cf. Figure.2).
Examen orthopdique
Evaluation du diastasis glno-humral : recherch en position assise car souvent rvl par la
pesanteur. Le patient est dshabill.

il relate une lgre douleur au niveau de lpaule.

saillie de la tte humrale et de lpine de la scapula, par rapport au ct oppos,


amyotrophie des fosses supra et infra pineuses droite, vue de dos.

mouvement de piston la mobilisation passive de la glno-humrale.

mesure centimtrique de la distance entre le bord latral de lacromion et lpicondyle


latral : 39,5cm droite, 39 cm gauche, soit 0,5cm de diffrence.

=>signes de la prsence possible dun diastasis glno-humral (on peut observer le patient sur
les Figures 3). La diffrence de 0,5 cm ne permet pas daffirmer la prsence du diastasis. Il
faut le surveiller.
Examen articulaire
Le bilan articulaire est ralis passivement et comparativement au cot sain.
Absence de limitation articulaire au niveau de lpaule, du coude, du poignet et de la main,
par rapport au cot sain.
Mais une hyperlaxit est observe au niveau de lpaule et des autres articulations du membre
suprieur, en lien avec les lments ci-dessus et la perte de tonus.
Il est ncessaire dtre vigilant et de ne pas provoquer de mouvements intempestifs pour ne
pas sursoliciter les articulations au del des amplitudes physiologiques.
Examen neuromoteur
Amyotrophie musculaire globale de lhmicorps droit.
La motricit pathologique involontaire :
Spasticit : cest lexagration du reflexe myotatique ltirement passif du muscle, selon
Held et Tardieu. Elle perturbe la commande volontaire. [14] Prsence dune lgre spasticit
sur le biceps brachial, value 2/4 sur lchelle de Held et Tardieu en vitesse V1, V2 et V3,
avec un angle dapparition du reflex myotatique 160. [Annexe III]

TABLEAU II
Evaluation des mouvements volontaires analytiques, le 28/03/2012
Bilan de la motricit volontaire analytique
(Evaluation de Held et pierrot-Desseiligny)
Cotation
Epaule

Coude

Poignet
Doigts
Pouce

Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs
Rotateurs latraux
Rotateurs mdiaux
Flchisseurs
Extenseurs
Pronateurs
Supinateurs
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs

2
2
2
2
1
2
2
3
1
1
2
2
2
2
2
1
0
0

Flchisseurs
3
Extenseurs
4
Abducteurs
2
Adducteurs
3
Rotateurs latraux
1
Rotateurs mdiaux
2
Flchisseurs
2
Genou
Extenseurs
3
0
Cheville Flchisseurs dorsaux
Flchisseurs plantaires
1
Flchisseurs
1
Orteils
Extenseurs
2
0 = absence de contraction
1 = contraction perceptible sans
dplacement du segment
2 = contraction entranant un
dplacement quelque soit langle
parcouru
3 = le dplacement peu seffectuer contre
une lgre rsistance
4 = le dplacement seffectue contre une
rsistance plus importante
5 = le mouvement est dune force gale
au ct sain
Hanche

Constatation:
- la motricit reste trs faible, seuls les extenseurs du coude sont ct 3, le dplacement du membre
suprieur, ne peut seffectuer contre une rsistance, mme faible, le membre suprieur nest donc pas
fonctionnel.
-Prsence dune contraction pour les pronosupinateurs et les abducteurs et adducteurs du pouce mais
pas de mouvement, la prise dobjets mme gros est donc impossible.
-Au niveau du membre infrieur, la force et lamplitude des mouvements sont plus leve quau
membre suprieur, mais elles sont encore dficientes pour lensemble des groupes musculaires. Cest
au niveau de la hanche que la force musculaire est la plus leve, cest larticulation la plus
fonctionnelle.
FIGURES 4

Ecrasement du segment jambier

cicatrice

Syncinsies : lors de lexcution dun mouvement volontaire analytique vient se greffer un


mouvement involontaire. Elles peuvent tre globales, de coordination ou daction. [9]
-> Aucune syncinsie au membre suprieur
Evaluation de la commande volontaire : [14]
Mouvements volontaires analytiques : Evaluation selon lchelle de Held et PierrotDesseiligny. Dficience globale de la motricit analytique (cf. Tableau. II), efforts et
concentration sont ncessaires au patient pour obtenir un dplacement de ses segments.
Maintien postural : (maintenir statique une articulation dans la position dsire), prsent
seulement sur les extenseurs du poignet et des doigts.
Dissociation des mouvements : cest le maintient postural dune articulation associ un
mouvement demand sur larticulation sus ou sous-jacente. Le maintien postural tant limit
voir impossible, la dissociation des mouvements ne peut donc tre ralise.
Examen fonctionnel : La commande motrice au membre suprieur est trop faible pour tre
fonctionnelle. Prhension, atteinte de cibles et criture sont impossibles.
1) Evaluation du membre infrieur droit
Examen de la douleur
Le patient dcrit comme au membre suprieur, des douleurs dans lensemble du membre
infrieur, nocturnes, diurnes, spontanes et lancinantes.
Elles sont values 6/1O lEVA, non diminues ni exacerbes par le mouvement part au
niveau du genou : 8/1O lEVA exacerbes la mobilisation passive et la marche,
diminues par la cryothrapie (cold pack).
Examen des sensibilits
Sensibilit superficielle : hypoesthsie de la plante du pied
Sensibilit profonde consciente : aucune dficience, on suppose le patient capable de ressentir
les dfauts de positionnement de ses articulations lors de la marche.
Examen cutan
-La face antrieure du segment jambier est crase, aplatie, comme si le muscle tibial
antrieur stait compltement atrophi, nous pouvons lobserver sur les Figures.4.
-Coloration normale de la peau, absence dhmatome, decchymose, pas descarre, elle nest
pas chaude.

TABLEAU III
Centimtrie des membres infrieurs en cm, le 28 /03/2012
droite

gauche

diffrence

Base patella + 20cm

34

36

-2

Base patella + 15cm

34

36

-2

Base patella + 10cm

31

33

-2

Base patella + 5cm

30

31

-1

Interligne articulaire
du genou
Pointe patella- 5cm

30

31

-1

27

25

+2

Pointe patella- 10cm

26,5

26

+0,5

Pointe patella- 15cm

22

23

-1

cheville

18

18

Base des mtatarsiens

21

21

Tte des mtatarsiens

21

21

FIGURE 5

Ces valeurs indiquent une amyotrophie


du segment crural (valeurs bleues). Et un
dme du genou (valeurs rouges).
La diffrence de -1cm au niveau pointe
de la patella-15cm reflte lcrasement
du segment jambier

FIGURES 6

Installation du patient au fauteuil roulant

Genou droit morphologiquement


Dform

-Prsence dune cicatrice blanche, tendue, tmoignant dune chirurgie ancienne sur la face
latrale du genou, qui se dirige vers la tubrosit tibiale antrieure puis sur le tiers antrieur du
segment jambier, elle nest pas adhrente (cf. Figures.4).
- Petites plaies entre les orteils dont le patient se plaint, dmangeaisons. Lquipe soignante
reste vigilante quant un risque dune ventuelle pathologie vasculaire.
Examen vasculaire
-dme au niveau du mollet, qui prend le godet (cf. Figure.5 + centimtrie reporte dans le
Tableau. III). Absence de problmes cardiaques entranant un dme dorigine purement
veineuse, voir mixte, probablement li au manque dutilisation du membre infrieur.
-Le patient ne porte pas de bas de contention. Les signes de phlbite sont ngatifs.
Examen orthopdique Installation du patient :
En fauteuil roulant manuel surbaiss, quil manipule et dplace seul avec son membre
suprieur gauche et son pied gauche pos au sol, quip dun coussin air anti-escarres.
Attitude spontane :
Au fauteuil est observ comme au membre suprieur un retrait de lhmi-bassin droit.
En dcubitus dorsal, genoux tendus, le patient prsente une attitude en rotation mdiale de son
membre infrieur droit et un pied tombant en flexion plantaire. Le genou est dform,
prominant du fait de lcrasement du segment jambier, visible sur les Figures.6.
Examen articulaire
Hypermobilit de la patella dans le plan transversal et longitudinal.
Signe du rabot => sensation de craquement lors de la mobilisation de la rotule dans le plan
longitudinal, tmoignant de lusure articulaire.
Laxit du genou dans le plan frontal. Elle est trs importante, labsence des ligaments
collatraux est suppose.
Dficit de 50 de la flexion du genou, bloqu 100 droite contre 150 pour le ct
gauche : arrt dur, blocage osseux. Recurvatum svre du genou : 10 de diffrence avec le
ct sain, -10 droite, 0 gauche, en passif comme en actif, mais pas de laxit du genou
dans le plan sagittal (tiroir antrieur ou postrieur). Ces diffrentes observations laissent
penser que suite au traumatisme osseux subi par le patient en 2002, le genou aurait t
consolid en attitude de recurvatum. La formation dun cal osseux modifierait les rapports
articulaires entre le plateau tibial, les condyles fmoraux et la fibula, mais ce nest quune
hypothse, aucune radio ne permet de la confirmer.

FIGURES 7
Examen fonctionnel :

Membre infrieur en crochet

Pont pelvien

Cette immobilisation a pu entrainer une rtraction des lments capsulo-ligamentaires crant


ce blocage osseux en flexion. [15]
Les amplitudes articulaires des autres articulations du membre infrieur ne prsentent pas de
dficience par rapport au cot sain.
Examen neuromoteur
Amyotrophie de la cuisse objective par une centimtrie reporte dans le Tableau. III.
La motricit pathologique : absence de spasticit et de syncinsies.
Evaluation de la commande volontaire
Mouvements volontaires analytiques : Evaluation selon lchelle de Held et PierrotDesseiligny. Dficience globale de la motricit analytique (cf. tableau. II) efforts et
concentration sont ncessaires au patient pour obtenir un dplacement de ses segments.
Maintien postural : possible la hanche et au genou (Exercices reports sur la page de
gauche.)
Dissociation des mouvements : possible en dissociant hanche et genou (ex : maintien
postural de la hanche en flexion associ une extension de genou).
Examen fonctionnel (cf. Figures.7)
-Contrle de la hanche et du genou possible : dcubitus dorsal membre infrieur en crochet.
-Pont pelvien possible (maintenu 5s.), mais il ne peut pas dcoller le pied sain.
=> Test des diffrentes thologies du rcurvatum de genou : [Annexe. IV]
1) Evaluation de la tte et du tronc
Le patient na aucune dficiences sensorielles profondes ou superficielles.
La motricit analytique et le maintien postural de la tte sont possibles.
Il ny a pas dhmianopsie latrale homonime (cest laltration de la moiti du champ visuel
de chaque il). Il regarde spontanment en face de lui.
Seule la dissociation occulo-cphalogyre est difficile, elle demande une concentration
importante au patient.
Dglutition : pas de dficience.
Respiration : le patient prsente une toux grasse expectorante, probablement la cause dun
tabagisme chronique.
Absence de troubles vsicaux-sphinctriens.

3) Evaluation fonctionnelle
Les transferts

fauteuil-lit/ lit-fauteuil : sous surveillance

fauteuil-table/ table-fauteuil, assis-debout/ debout-assis, assis-allong/ allong-assis :


seul

Besoin daide humaine pour se mettre au sol et pour se relever du sol : laide dune tierce
personne pour se retourner et se mettre en position quadrupdique et laide dun appui (table,
chaise) pour se redresser.
Les retournements : besoin de laide dune tierce personne pour initier le mouvement, la
commande volontaire est trop faible contre la pesanteur.
Lquilibre [9, 16]
Equilibre postural assis (EPA) : 3/4, lquilibre est maintenu sans appui postrieur et lors
dune pousse dsquilibrante, quelque soit sa direction. [Annexe V]
Equilibre postural debout (EPD), en statique : 2/5, la position debout est possible avec
transferts dappuis sur le membre pathologique encore incomplet, pas de soutien. [Annexe V]
Equilibre dynamique (= capacit rguler son centre de gravit, lors du dplacement du
corps, lors de la marche, lors des changements de position et de direction) : perturb, le
patient est dsquilibr du ct gauche.
Mr B. tient lquilibre unipodal gauche 5 secondes et droite seulement 2 secondes, genou
en rcurvatum, ce qui va tre source dinstabilit lors de la marche pendant la phase oscillante
(un appui unipodal infrieure 5 secondes est valid pour prdire un risque de chute).
Ractions automatiques : ractions dquilibrations posturales et ractions parachutes
Ces ractions sont absentes du ct hmiplgique, Mr B. utilise le ct sain.
-Si on le pousse vers la gauche : raction parachute avec le membre suprieur gauche.
-Si on le pousse vers la droite : raction avec le membre suprieur gauche car le droit est
maintenu par lcharpe, mais pas de ractions croises, donc plus de risques de dsquilibres.
Les reflexes dquilibration sont plus lents et retards par rapport un patient sain.
Test de lquilibre selon Tinetti [Annexe VI] : Le patient a un bon quilibre assis, il peut se
lever mais utilise son bras, il ne peut se relever seul du sol, son quilibre debout est stabilis
par des aides techniques et instable au cours dune pousse, lors dune rotation de 380 les pas
sont discontinus et lquilibre instable, enfin, pour sassoir, il saide de ses membres
suprieurs.

Ces diffrents lments signent un potentiel de chute important.


Stabilomtrie [17, 18]
La plate-forme de stabilomtrie est utilise pour quantifier les troubles de lquilibre,
connatre la prfrence sensorielle du sujet pour maintenir sa posture et suivre lvolution du
patient dans le temps. Le centre de pression du patient est reprsent sur lordinateur. [Annexe
VII] Le patient peut donc regarder le rsultat final et prendre conscience de ses asymtries
dappuis.
Une asymtrie dappuis de 27,9% est constate. Appui en antpulsion latralis gauche.
Une surface dappui (dplacement du centre de gravit) suprieure aux valeurs normales. Une
instabilit caractrise dans le plan sagittal et un quilibre prcaire dans le plan frontal.
Ce qui confirme que le patient est en appui plus prononc sur son membre infrieur sain et
que son quilibre est perturb dans les diffrents plans de lespace. On va utiliser ces rsultats
en rducation en travaillant les transferts dappuis sur le membre pathologique et lquilibre
dans les diffrents plans de lespace.
Escaliers : non tests par refus du patient.
Activits de la vie quotidienne
Dplacements : dans son fauteuil roulant manuel pour tous les dplacements lintrieur de
ltablissement et dans la cour, ascenseur pour monter ltage.
Toilette : besoin partiel dune aide humaine
Habillage : besoin partiel dune aide humaine
Alimentation : avec la main gauche, besoin daide pour couper la viande.
MIF (mesure de lindpendance fonctionnelle du patient) : cest une chelle qui prend la
mesure de lindpendance fonctionnelle au travers de 18 activits de la vie quotidienne.
Elle est applicable tous les patients, quelque soit leur handicap. [9]
Elle comporte treize items moteurs et cinq items cognitifs mesurs sur une chelle de zro
(dpendance totale) sept (indpendance). Cette valuation concerne les soins personnels, le
contrle des sphincters, la mobilit avec les transferts, la mobilit avec la locomotion, la
communication, la conscience du monde extrieur.
Mr B. obtient la note de 88/126, ses difficults portent sur les soins personnels, la locomotion
et lexpression. [Annexe VIII]

Attaque du talon au sol


Position des segments de Mr B
Centre articulaire
Position normale des segments
VFR de Mr B
VFR normal
D1 (distance)
D2 (distance)

Le VFR passe en avant du genou, alors quil devrait


passer en arrire, on a donc un moment de force
extenseur, alors quil devrait tre flchisseur, ce qui
augmente le recurvatum et les contraintes sur le genou.

Milieu dappui

M1 = D1 X VFR

VFR = constante

M2 = D2 X VFR
D1 >> D2

M1>>M2
Recurvatum
Contraintes +++ sur le genou

Douleurs

Si on considre que lintensit du VFR est constante, on


note alors que la distance entre le pied du vecteur et le
centre articulaire du genou D1 est largement suprieur
ce quelle serait si larchitecture du genou tait normale
(D2). La rsultante est donc un rcurvatum majorant les
contraintes sur le genou.

1) Analyse de la marche [19, 20, 21]


La marche est une succession dappuis unipodaux, entrecoups de phases de doubles appuis,
le corps restant toujours en contact avec le sol. Cest une activit alterne des membres
infrieurs et le maintien dun quilibre dynamique = diadoco-cinse (rptition dun
mouvement altern). Mr B. marche seul entre les barres parallles. (a) Hors des barres, Mr B.
marche avec une canne tripode du cot controlatral lhmiplgie et une aide humaine pour
le rassurer et ragir face ses pertes dquilibre pour viter quil ne chute. Son primtre de
marche est de 30m (court), ses pas (intervalle entre 2 pieds simultanment en contact avec le
sol) sont petits et asymtriques :
- longueur pas droite : 50 cm (mesur au mtre ruban)
- longueur pas gauche : 44 cm
Linitiation au passage du pas est lente surtout gauche. Les dficiences de lquilibre
statique, dynamique et de la coordination des mouvements, ne permettent pas au patient des
dplacements sans risques de chutes, qui sont majors par un membre suprieur droit non
utilisable, en charpe, qui ne participe pas lquilibration avec la ceinture scapulaire.
VFR : vecteur force de raction au sol = vecteur de force contre le sol dur qui renvoi une
force oppose.
M : moment dune force = distance entre le centre articulaire et le passage du vecteur force
(perpendiculaire celui-ci) x la force du vecteur. Cest la force sur une articulation pour
exercer un mouvement rotatoire.
Phase dappui droite (0 60% du cycle de marche)
-Phase taligrade = phase de mise en charge, damortissement : dbute quand le talon
prend contact avec le sol, le genou doit se trouver entre 0 et 5 dextension, la hanche en
flexion (environ 30) et le tronc doit tre vertical, tout cela est permis par un travail
excentrique du grand fessier, du quadriceps et du tibial antrieur (travail de freinage).
->Mr B. attaque le sol avec la pointe du pied par dficit de la commande volontaire des
muscles releveurs du pied, son genou est en hyperextension ds lattaque du talon au sol. On
observe un automatisme de contraction du quadriceps avant lattaque, comme sil se forait
attaquer en rcurvatum), on suppose son tibia fix en incurvation et donc une habitude prise
suite lostosynthse de 2002, le bras de levier est donc dautant plus important ce qui fait
passer le VFR en avant du genou, larchitecture de son genou est faite pour faire du
rcurvatum.

Le VFR (vecteur force de raction au sol) passe donc en avant du genou alors quil devrait
passer en arrire, ce qui accentue le rcurvatum. Ceci est associ un dficit de commande
volontaire des IJ (ischio-jambiers), normalement en fin de phase oscillante, les ischiojambiers freinent lextension du genou juste avant la fin de course. Le triceps sural, prenant
appui sur le pied ancr au sol retarde lavance du pilon tibial et assure la stabilit du genou
ces muscles sont trop faibles pour permettre un contrle normal du genou du patient.
-Phase plantigrade (milieu dappui) : Le pied reste plat au sol, le corps passe dune
position postrieure dappui une position antrieure, tout avance, le genou doit tre en
flexion denviron 5 et le bassin en antversion denviron 15. Ici, le vecteur force de raction
passe tout prs du genou et de la hanche, donc, la seule activit motrice considre pendant
cette phase est au niveau de la cheville (travail excentrique du triceps qui freine la tendance
la flexion dorsale de la cheville).
Mr B. reste tout au long de la phase dappui et lors de la phase digitigrade (dcollement du
pied par rapport au sol), en appui postrieur par recurvatum du genou quil ne contrle pas et
quil utilise finalement pour transfrer le poids de son corps sur le membre infrieur droit. Il
sappui sur ses coques condyliennes pour bloquer et stabiliser son membre infrieur lui
permettant de passer le pas gauche. Le moment de force est extenseur (VFR en avant du
genou) alors quil devrait tre flchisseur, ceci, associ au dficit des IJ : rien ne soppose
lextension sauf les coques condyliennes ce qui accentue le rcurvatum en phase dappui.
Lactivit musculaire des muscles freinateurs ne peut pas tre assez prononce pendant la
phase portante pour assurer lamortissement et le freinage efficace du membre infrieur droit,
le patient est donc contraint de se placer en hyperextension de genou pour assurer ces
fonctions et pour permettre le passage du pas par la suite sans perte dquilibre. [20]
-Phase pr-oscillante (= moment ou le genou avance et le talon dcolle) : cest un moment
cl qui prpare la phase oscillante. Travail concentrique brusque du triceps, le VFR passe en
arrire du genou pour amorcer la phase oscillante. Le pied se trouve en flexion dorsale
denviron 15, le genou passe en flexion et la hanche est en extension.
Les dficits de commande volontaire de Mr B entrainent lors de cette phase un dficit du pas
postrieur, une flexion de genou insuffisante ainsi que labsence de flexion dorsale de
cheville.
->La dure de la phase de double appui est augmente.

Phase oscillante droite (le reste du cycle de marche)


-Avance du membre infrieur oscillant
Avance du segment fmoral : normalement possible par contraction concentrique des
flchisseurs de hanche (Psoas et droit fmoral), il se produit alors un effet batant de cloche
permettant la flexion du genou (normalement denviron 60) et concentrique du TA
permettant de flchir la cheville (dorsiflexion de 0 5).
-Avance de la jambe : arrt brusque des flchisseurs de hanche et accompagnement
simultan dune contraction du GF (grand fessier), ce qui arrte brutalement la course du
fmur, fin du btant de cloche, le segment jambier avance, les IJ freinent lextension du genou
et toujours prsence de la contraction du TA (tibial antrieur) pour relever le pied.
Mr B. par dficit de commande volontaire des flchisseurs de hanche a une flexion
insuffisante, leffet batant de cloche est diminu, la flexion de genou est donc < 60. A
lavance du segment jambier la faiblesse des IJ ne freine pas lextension du genou. Le dficit
de la commande des releveurs du pied entraine un pied tombant en flexion plantaire. Dans
la marche normale la loge antrieure de la jambe retarde labattement de lavant pied sur le
sol [20], la commande volontaire des flchisseurs dorsaux du patient est value 0, les
muscles de sont segment jambier antrieurs sont compltement atrophis, aucun contrle sur
labattement de lavant pied nest possible par le patient.
Le patient exagre llvation du bassin pour passer le pas, le pied tombant en rotation
mdiale et en flexion plantaire de cheville. Mme si Mr B. na pas de releveurs, son pied
naccroche pas le sol au passage du pas, il utilise son carr des lombes pour lever sa hanche
et une boiterie de fauchage, pour compenser.
Lattitude en rotation mdiale de jambe des deux membres infrieurs est problmatique, les
pieds peuvent rapidement se chevaucher ce qui augmente le risque de chutes.
Ces diffrentes perturbations de la marche, les nombreuses compensations mises en place par
le patient sont lorigine de petits pas et dune vitesse de marche lente : tous ces critres
rendent la marche de Mr B. trs coteuse en nergie.
4) Evaluation du profil psychologique

Symptme associs lhmiplgie : apathie (manque de motivation au mouvement).

manque de dsir du patient amliorer ses dficiences.

le patient pense que ses squelles sont irrversibles, il dit de toute faon, je suis
foutu. , il pense quil ne pourra jamais remarcher seul et retrouver son autonomie.

Anciennes
fractures dorigine
traumatique
Genou
fix en

AVC

Atteinte
ischmique
pontique

Usure
articulair
e du

Perturbation
des voies

Lsions des
voies
Fonte
muscula

Dficience
s de la
sensibilit

Troubles de la
commande
Dficience
s de la
command

dm

Douleu
rs

Marc
he
avec
une
cann
e

Perturbation
s de la
marche

Primtr
e rduit
30m

Rcurvatum du
genou de 10
pendant la
marche

Hypoesthsi
e de la
Syndro
me
dpress
if

Risque
s de
chutes

Besoin daides
techniques
(tripode,
orthses) et
dune tiers
personne
Fauteuil roulant
manuel pour les
dplacements
seul, perte
dautonomie
pour la marche

Troubles
de
lquilibr
e

Eloignement du foyer
logement, sjour en
centre de rducation

Dficiences de structures
Dficiences de fonctions
Limitation dactivits
Restriction de
participation

Bilan Diagnostic Masso-kinsithrapique

IV. SYNTHESE DE BILAN SELON LA CIF [22], (cf. BDK : page de gauche)
1) Dficiences de structure

Atteinte ischmique pontique paramdiane gauche.

Squelles traumatiques de fractures au niveau du genou, de la jambe droite et du


membre suprieur droit.

Cicatrices multiples, squelles dun traumatisme ancien.

2) Dficiences de fonctions

aphasie dexpression et trouble de llocution : dficience de la communication.

douleur la mobilisation du genou droit et lors de la marche.

dficience de la sensibilit superficielle de tout le membre suprieur droit et de la


plante du pied droit.

dme de la main et du mollet droit.

dficiences des amplitudes articulaires de flexion et extension du genou droit, avec un


recurvatum de 10 en passif, en actif et lors de la marche, double traumatique ancien
et neurologique rcent.

dficience de la commande volontaire analytique de la cheville droite (releveurs,


flchisseurs plantaires) cots 0 et dficience de la force des muscles de lensemble
de lhmicorps droit (aucun muscle nobtient 5/5 lchelle de Held et Pierrot
Desseiligny), plus marque au niveau du membre suprieur dominant. Ce sont les
dficiences les plus apparentes dans lhmiplgie car elles limitent ou empchent toute
possibilit dexcuter un mouvement volontaire. [23]

maintien postural non acquis et absence de mouvements dissocis pour lensemble des
articulations du corps droit.

absence de dissociation des ceintures lors de la marche, majore par le port de


lcharpe.

pas dquilibre unipodal stable, droite comme gauche.

Dficience de laffect et de lhumeur.

3) Limitation dactivit

perte du potentiel fonctionnel du membre suprieur droit, membre dominant (la


plupart des muscles tant cots 1 ou 2 sur 5).

ne peut pas marcher seul, limitation du primtre 30 m car fatigabilit, seul, en dehors des
sances de rducation se dplace en fauteuil roulant, risques de chutes.

TABLEAU A

La dficience, la limitation dactivit, la

les bilans et mesures les

restriction de participation

objectivant

les traitements mis en uvre

Douleurs dans lensemble de lhmicorps droit EVA : 6/10 en gnral

Cryothrapie

et douleur la mobilisation du genou droit et

Massage drainant

EVA : 8/10 au genou

lors de la marche

dclive
Mesures centimtriques : + 1

dme du mollet droit

2cm

dficiences des amplitudes articulaires de

Goniomtrie :un recurvatum

flexion et extension du genou droit

de 10 en passif comme en

Mobilisations passives

actif et lors de la marche.

Dficience de la commande volontaire du

Mobilisations actives

membre infrieur droit.

Renforcement musculaire
Optimisation de lextension du

Le verrouillage du quadriceps est dficient.

genou, renforcement du quadriceps


Optimisation des flchisseurs du
Echelle de Held et pierrot

Maintien postural du genou non acquis

Desseiligny

genou, renforcement des ischiojambiers


Optimisation des rotateurs du genou
Travail de la stabilit antro-post et
latrale du genou en dcharge puis
en charge
orthses

Pas dquilibre unipodal stable, droite


comme gauche.

ne peut marcher seul (perte du tonus gnral),


perte dautonomie, diminution du primtre
limit 30 m car fatigabilit, seul se dplace
en fauteuil roulant,

Balances

Travail des transferts dappuis

Tinetti

Echelle de Tinetti

Exercices de marche avec aide


technique et orthse anti
recurvatum et anti quin.
stimulation rythmique auditive

besoin daide pour lautonomie domestique (la toilette, lhabillage et les repas) ->
dpendance. => Perte dautonomie.

ne peut plus crire de la main droite, crit avec la main gauche mais difficilement
lisible.

4) Restriction de participation : Eloignement du foyer logement, sjour en centre de


rducation.
Evaluation du handicap rsiduel par lchelle de Rankine modifie [annexe IX], Mr B. obtient
la note de 4 sur 5 : une invalidit caractrise moyennement svre, incapable de marcher
sans aide et de grer ses besoins corporels sans assistance. [24]
5) Projet du patient : le patient sen remet au destin, il nest pas en mesure de formuler
un projet thrapeutique propre lui, il ne se projette pas dans lavenir (cf. Tableau A).
V. PROJET THERAPEUTIQUE
1) Objectifs de la rducation
A court terme

Diminuer la douleur.

Dvelopper la sensibilit superficielle.

Prvenir lapparition de troubles trombo-emboliques.

Prvenir laggravation du diastasis glno-humral.

Optimisation de la commande volontaire analytique et dissocie de lensemble de


lhmicorps droit.

Normaliser le maintien postural et axial segmentaire.

Initier le contrle gestuel pour un rsultat le plus fonctionnel possible.

Rduire le recurvatum du genou droit pour que le patient retrouve une marche
esthtique et efficace sans risques de chutes ou de dtrioration de larticulation :

- lutter contre limmobilisme, la sous utilisation du membre et ses consquences,


- renforcer et guider la plasticit crbrale, stimuler les voies affrentes,
- tenir compte de la douleur.

redonner de lassurance au patient pour quil marche sans apprhension de chute.

A moyen terme

prvention des chutes, travail de relevs du sol.

Marche seul, avec une canne simple, autonomie dans les activits de la vie
quotidienne (toilette, habillage, repas).

A long terme

Retour de Mr B. dans son foyer logement.

2) Principes

Rester infra-douloureux.

respecter la fatigabilit du patient.

pas de mobilisations intempestives du genou (pour viter le recurvatum), de la glnohumrale (pour prvenir le diastasis) et des autres articulations, au-del des amplitudes
physiologiques.

la rducation neuromotrice seffectue dans une position qui correspond aux


possibilits du patient.

travailler de manire quotidienne en rptant les exercices pour favoriser lintgration


mdullaire et la rcupration motrice.

tre lcoute du patient, ne pas le mettre en situation dchec.

VI. MASSO-KINESITHERAPIE DURANT 4 SEMAINES


Mr B. a deux sances dune heure de kinsithrapie par jour, une le matin 11 h, une laprsmidi 16 h et une sance dergothrapie le matin 10 h.
Lintrt dans ce travail va surtout tre port sur la rducation du membre infrieur,
notamment la rducation du genou et son maintien postural au cours de la marche, mme si
pendant les 4 semaines lensemble de lhmicorps droit du patient a t pris en charge.
1) Moyens
a) Travail articulaire (le patient doit tre totalement relch)
Entretien des amplitudes articulaires de la hanche, du genou et de la cheville, laide de
mobilisations passives, elles assouplissent les structures capsulo-ligamentaires et vitent
leurs rtractions, elles peuvent rompre certaines adhrencesdautre part elles provoquent
une stimulation des corpuscules sensitifs proprioceptifs locaux , elles contribuent donc la
rcupration du sens positionnel et au maintien du schma corporel. [15, 9]
b) Optimisation de la commande volontaire
But
- curatif : traiter les dficits musculaires
- prventif : prvenir lamyotrophie due limmobilisation ou la diminution des activits
- palliatif : compenser la perte de certains muscles

FIGURES 8
Optimisation de lextension du genou, renforcement du quadriceps :
Extension de genou sans la pesanteur

Position de dpart

position darrive

Contre laction de la pesanteur

Position de dpart

position darrive

PHOTOS 9
Optimisation des flchisseurs du genou, renforcement des ischio-jambiers :
Flexion de genou sans la pesanteur

Position de dpart

position darrive

Travail de la stabilit antro-post et latrale du genou en dcharge puis en charge


FIGURES 10
En dcharge :
En dcubitus dorsal :

Position de dpart

Position darrive

Le patient est en dcubitus dorsal, hanche et genou flchis, le kinsithrapeute effectue


diffrentes dstabilisations, antropostrieures et latrales

Dstabilisation vers la gauche


Assis
Dstabilisation latrales

Dstabilisation vers la droite

Il a t dmontr que le renforcement musculaire amliore la performance motrice en relation


avec la marche et dautres activits fonctionnelles de lhmiplgique. [25]

Optimisation de lextension du genou, renforcement du droit fmoral (cf. Figures.8)

Sans la pesanteur
Le patient se place en dcubitus latral droit, un coussin sous la tte, le tronc dans le plan
frontal, son membre infrieur gauche est plac en flexion de hanche et de genou sur un
coussin, en arrire du tronc. Le kinsithrapeute est en arrire du patient.
Position de dpart
Le membre infrieur HL est en extension de hanche et flexion de genou pour travailler dans
lensemble de la course musculaire. Il est demand au patient tendez votre genou.
Position darrive
Le membre infrieur HL est en flexion de hanche et extension de genou.
Cet exercice donne des rsultats satisfaisants mais sest rvl difficile raliser, le dcubitus
latral est une position douloureuse pour le patient. En appui sur son ct pathologique,
position de contraintes pour ses articulations, notamment la glno-humrale et le genou dj
douloureux en non-appuis.
Lexercice est ensuite ralis contre laction de la pesanteur, contre rsistance et en charge.

Optimisation des flchisseurs du genou (cf. Figures.9)

Les ischio-jambiers sont trs faibles, il est donc trs important de les renforcer chaque
sance. Travail excentrique en course externe pour aller dans le sens de lanti-recurvatum.
=> Tout ces exercices sont analytiques, ils permettent le renforcement musculaire
moindre cot nergtique. [26]
d) Travail de la stabilit antro-post et latrale du genou en dcharge puis en charge
Pour dans un premier temps obtenir un contrle neuromoteur en lien avec ses dficiences lies
lhmiplgie, cela permettra ensuite la stabilit du genou dans le cadre de la laxit.
En dcharge (cf. Figures.10)
En dcubitus dorsal
1) Position de dpart : Le patient est en dcubitus dorsale sur la table, son pied est positionn
sur un petit ballon. Nous lui demandons de ramener le ballon vers sa hanche, laide du pied.
Position darrive : flexion de la hanche et du genou droit.
Pour raliser le mouvement, le patient doit contrler les dsquilibres du ballon
(Dsquilibre extrinsque).

FIGURES 11
Travail des transferts dappuis
Debout entre les barres parallles

A droite

A laide de balances

A gauche

2) Le patient est en dcubitus dorsal, hanche et genou flchis (maintien postural).


Le kinsithrapeute effectue diffrentes dstabilisations, antropostrieures et latrales, au
niveau du genou. On demande au patient de rsister ses dstabilisations extrinsques, on lui
explique que sa hanche et son genou doivent rester dans la mme position, malgr les
dstabilisations. Mme exercice raliss assis et debout en charge (le patient est entre les
barres parallles genou flchis.)
c) Travail des transferts dappuis (cf. Figures.11)
Le dfaut dappui sur le MI hmiplgique persiste au long cours chez de nombreux patients
hmiplgiques. Il est donc corriger tout au long de la rducation. [9]
Le patient est debout entre barres parallles, les pieds carts dune longueur de bassin.
Nous lui demandons de transfrer le poids de son corps sur la jambe droite, puis sur la jambe
gauche, laide dun mouvement du bassin, cela permet le ressenti et la mise en confiance du
patient.
Deux balances sont places devant lui, on lui demande de placer un pied sur chacune dentre
elles puis de :
-Se tenir droit avec le mme appui droite qu gauche et dobserver que la balance affiche
un poids suprieur au niveau de la jambe gauche, pour la prise de conscience.
-Mettre autant de poids sur la balance droite que sur la balance gauche.
-Mettre plus de poids droite, par exemple : 30kg et moins gauche : 20kg.
-> Exercices raliss avec le contrle visuel, puis sans.
Aprs le retrait des balances, on lui demande de marcher en essayant dappliquer ce quil
vient dintgrer. Il dit quil comprend, mais que cest difficile.
Travail en fentes
Entre les barres parallles, nous demandons au patient de raliser diffrentes fentes, avant,
arrires, latrales. Il transfert ainsi le poids de son corps en avant, en arrire et sur les cts.
Mr B. ralise lexercice, mais dit ressentir au bout dun certain temps des douleurs la face
antrieure du genou, nous ralisons donc cet exercice sur de courtes dures Cet exercice est
utile car il fait appel aux capacits dquilibration du patient et demande des translations. [9]

Rducation sensitivomotrice par la tache oriente ( la marche) :


FIGURES 13
Monter une marche/ la descendre : sur un stepp entre les barres

FIGURES 14
Enjambement dobstacle : entre les barres parallles

Travail de lquilibre, proprioception FIGURE 15


Entre barres parallles :
Lchez la main

Levez une jambe, puis lautre jambe

Les yeux ferms.

PHOTOS 16
A laide de coussin mousse dstabilisant

e) Rducation sensitivomotrice par la tche oriente ( la marche) [9]


Elle consiste dcomposer en diffrentes squences, diffrentes activits fonctionnelles
comme la marche par exemple. Dans le but doptimiser chaque tape pour retrouver une
marche efficace. Les exercices en tche oriente rapprochent lintervention motrice de la
motricit telle quelle va ltre dans la vraie vie. [27] Nous mettons en place des exercices
comme : - monter une marche/ la descendre : sur un stepp entre les barres (cf. Figures.13).
- enjambement dobstacle : entre les barres parallles (cf. Figure.14).
Mais aussi le passage assis/debout devant un espalier, le passage du pas en avant, en arrire
(fente), entre les barres parallles
f) Travail de lquilibre, proprioception (cf. Figures.15) [9]
Lquilibre du patient hmiplgique est souvent prcaire du fait du dfaut postural global du
MI, des malpositions articulaires, des dfauts de sensibilit, des dficits de ractions de
protection automatique. Les ractions de protection automatique doivent tre rentranes,
avec des dstabilisations du patient dans tous les sens en vue de matriser le risque de chute.
Entre les barres parallles : le patient est debout, les yeux ouverts, les pieds carts dune
largeur de bassin, nous lui demandons : tournez la tte droite puis gauche, lchez la main,
levez une jambe puis lautre, venez toucher des cibles en avant, en arrire
Puis on associe : lchez une main et tournez la tte Et lon recommence les yeux ferms.
Il peut tre ajout des dstabilisations extrinsques (par le MK.)
Le but est de travailler lquilibre en diminuant le polygone de sustentation et en crant des
dstabilisations intrinsques (tournez la tte, fermez les yeux), on augmente donc les
difficults. Le patient ralise ses exercices avec apprhension, il a peur de chuter, mais aprs
plusieurs rptitions, il prend confiance et les ralise avec plus de facilit.
A laide dun coussin mousse dstabilisant
Le patient est entre les barres parallles, on lui demande de monter sur ce coussin et de tenir,
on augmente le temps chaque sance. Puis on lui demande de marcher sur ce coussin, un
pied devant lautre, ce qui augmente les difficults (cf. Figure.16).
g) Travail fonctionnel
- la marche : avant, arrire, latrale, entre les barres, hors des barres avec la canne tripode et
sous surveillance.
- jouer la ptanque : la fin de la sance nous proposons Mr B. de jouer la ptanque avec
un autre patient, il est ravi.

Travail fonctionnel :
FIGURES 17
Jouer la ptanque

FIGURES 18
Prise en charge du recurvatum de genou
Devant un espalier laide dun lastique

Entre les barres parallles laide dune sangle

Sans sen rendre compte Mr B. se lve de son fauteuil sans aide technique et reste debout
quelques minutes pour lancer ses boules (cf. Figures.17).
On pourrait lapparenter la boccia, c'est de la ptanque pour personne handicapes en
fauteuil roulant. [Annexe IX] dont les principaux objectifs sont de sorienter dans lespace,
daugmenter la prcision, la matrise des trajectoires, de la concentration et du corps. [28]
h) rducation et correction du recurvatum de genou (Figures.18)
-

Devant un espalier laide dun lastique :

Le patient est debout face lespalier. Un lastique est reli par ses 2 cts celui-ci, il passe
derrire le genou du patient. Nous lui demandons deffectuer des flexions des genoux
diffrents degrs angulaires et de contrler son genou au retour pour viter lhyperextension,
llastique sert de stimulation quand vous tendez le genou vous ne devez pas tendre
llastique seulement le sentir pos derrire votre genou. Pour aider ce contrle, llastique
fait un rappel du genou lorsque celui-ci part vers larrire et le bloque pour viter
lhyperextension. Renforcement concentrique et excentrique des IJ pour aider le patient
contrler son genou durant la phase dappui. [29]
-

Travail devant un miroir (feedback visuel)

Le patient est debout entre les barres parallles un miroir est plac devant lui.
Nous lui demandons de flchir les genoux puis de les tendre sans hyperextension droite.
Nous lui expliquons qu laide du miroir dans lequel il se regarde pendant lexercice il doit
essayer de contrler le recurvatum et darrter lextension de genou avant que celui-ci ne
claque en arrire.
Au cours de la marche
-

Entre les barres parallles laide de la main du kinsithrapeute

Le patient marche entre les barres parallles. Lors de lextension du genou droit en phase
dappui, le kinsithrapeute prvient le recurvatum laide de son poing plac larrire de
son genou. Ce geste est effectu pour chaque pas.
-

Releveur statique

Un releveur statique t confectionn sa taille. En bloquant la cheville 92 de flexion


dorsale nous pensions empcher le recurvatum du genou lors de la phase dappui, mais ce test
na pas t concluant sur Mr B, il y avait mme une aggravation du recurvatum.

Au cours de la marche :
Entre les barres parallles laide de la main du kinsithrapeute

Sans la main

Avec la main du kinsithrapeute

Essai dune talonnette

Marche avec orthse Donjoy + releveur dynamique

Recurvatum sans lorthse

Avec lorthse Donjoy

Talonnette

Le patient est debout entre les barres parallles. Nous plaons des planchettes en bois de
diffrentes hauteurs sous le talon droit du patient lors de lattaque du talon au sol, nous
observons une trs lgre diminution du recurvatum partir de 25mm. [11]
-

Orthse Donjoy + releveur dynamique

Nous avons fait marcher le patient avec une attelle Donjoy, bloque -2O dextension et un
releveur dynamique. Le test sest avr concluant, le recurvatum du genou tait beaucoup
moins prsent. Malgr tout, ce test nest pas entirement satisfaisant car le patient dit ressentir
des douleurs et une gne supplmentaire lors de la marche. Ces douleurs peuvent provenir du
fait que la taille de lorthse est un peu grande pour lui.
i)

La stimulation rythmique auditive (RAS)

Chez un patient hmiplgique le membre hmiplgique prsente un pas moins rgulier que
le membre sain. Nous utilisons les RAS pour corriger ce phnomne.
Le patient marche son rythme entre les barres parallles, pendant que le kin frappe dans ses
mains pour entretenir ce rythme. Puis le M-K frappe plus vite, augmente la frquence, pour
favoriser une marche plus rapide et symtrique chez Mr B. ce type de rducation
permettrait damliorer certains paramtres de marche comme notamment la vitesse de
marche et longueur du pas. [31] Nous navons pas observ damlioration significative
durant ces 4 semaines, il faut que cet exercice soit rpt pendant plusieurs mois, tout au long
de ses sances de rducation pour donner des rsultats significatifs.
Ces exercices sont rpts plusieurs fois pendant la mme sance et chaque jour pour
stimuler la plasticit crbrale et lintgration motrice, afin que le patient contrle son
genou de faon automatique.
2) Difficults rencontres lors de la rducation
Mr B. est fatigu, lpuisement de sa commande musculaire volontaire apparait rapidement
lors des sances, il dit mal dormir la nuit. Il manque dattention sur le plateau technique
(apathie) et prfre regarder ce qui se passe autour de lui plutt que de raliser les exercices,
pour plus defficacit nous prfrons donc travailler dans une salle isole. Mr B. est trs
anxieux lide de chuter, il refuse souvent de marcher hors des barres parallles et rpte
le sol est glissant je vais tomber.

TABLEAU 4
Motricit volontaire analytique lors du bilan final

Cotation
Epaule
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs
Rotateurs
latraux
Rotateurs
mdiaux
Coude
Flchisseurs
Extenseurs
Pronateurs
Supinateurs
Poignet
Doigts
Pouce

Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs

Bilan de la motricit volontaire analytique


(Evaluation de Held et pierrot-Desseiligny)
28/03/12 20/04/12
28/03/12 20/04/12
2
2
Hanche Flchisseurs
3
3
2
3
Extenseurs
4
4
2
3
Abducteurs
2
3
2
3
Adducteurs
3
3
1
2
Rotateurs
1
2
latraux
2
2
Rotateurs
2
2
mdiaux
2
3
Genou
Flchisseurs
2
3
3
4
Extenseurs
3
4
1
3
Cheville Flchisseurs
0
1
dorsaux
1
3
Flchisseurs
1
1
plantaires
2
3
Orteils
Flchisseurs
1
2
2
4
Extenseurs
2
3
2
3
0 = absence de contraction
1 = contraction perceptible sans dplacement du
2
3
segment
2
3
2 = contraction entranant un dplacement
1
2
quelque soit langle parcouru
0
1
3 = le dplacement peu seffectuer contre une
0
2
lgre rsistance
4 = le dplacement seffectue contre une
rsistance plus importante
5 = le mouvement est dune force gale au ct
sain

On remarque laugmentation de la force musculaire analytique pour la majorit des groupes


musculaires.

TABLEAU 5
Evaluation de ldme du mollet le 20/04/2012
DROITE

Base patella +
20
Base patella +
15
Base patella +
10
Base patella +
5
Interligne
articulaire du
genou
Pointe patella5
Pointe patella10
Pointe patella15
cheville
Base des
mtatarsiens
Tte des
mtatarsiens

GAUCHE

DIFFERENCES

28/03/12

20/04/12

28/03/12

20/04/12

28/03/12

20/04/12

34

34

36

36

-2

-2

34

34

36

36

-2

-2

31

31

33

33

-2

-2

30

30

31

31

-1

-1

30

30

31

31

-1

-1

27

26

25

25

+2

+1

26,5

26,5

26

26,5

+0,5

22

22

23

23

-1

-1

18

18

18

18

21

21

21

21

21

21

21

21

Ldme a diminu denviron 1cm.

VII. RESUME DU BILAN DE FIN DE MASSO- KINESITHERAPIE LE 20/04/2012,


J95 APRES LAVC
Lensemble des valuations est ralis en dcubitus dorsal, si ce nest pas prcis. Seuls
les lments des bilans qui ont chang par rapport au bilan initial seront dcrits.
1) Evaluation du membre suprieur droit
Examen de la douleur : Le patient se plaint toujours de douleurs continues, lancinantes et
dans lensemble du membre suprieur droit, mais elles ont diminu (values 5/10
lEVA). Apparition dune douleur la mobilisation passive de la glno humrale en abduction
et antpulsion, probablement en rapport avec le diastasis GH. Sa prvention par un Omotrin
serait peut tre plus judicieux que le simple port de lcharpe (souvent mal positionne, elle
ne coapte plus la glno-humrale.)
Mouvements volontaires analytiques : La force musculaire a augment pour la majorit des
groupes musculaires du membre suprieur (valeurs reportes dans le Tableau. 4, compares
avec celles du bilan initial). Ce qui a permis lamlioration du potentiel fonctionnel (marche,
retournements)
2) Evaluation du membre infrieur droit
Examen de la douleur : elle a diminu (sauf au genou), value 5/10 lEVA.
Examen vasculaire : Ldme du mollet lgrement diminu (cf. Tableau. 5).
Examen neuromoteur : Pas dapparition de motricit pathologique.
Mouvements volontaires analytiques : La force musculaire a augment pour la majorit des
groupes musculaires du membre infrieur (valeurs reportes dans le Tableau. 4, compares
avec celles du bilan initial).
Examen fonctionnel : Pont pelvien : maintenant maintenu 10 s.
La marche : le patient marche maintenant avec une canne anglaise, une attelle Donjoy et un
releveur dynamique, quand il ne refuse pas de la porter, mais toujours avec laide dune tierce
personne, pour le rassurer et viter le risque de chute toujours prsent.
3) Evaluation de la tte et du tronc
Dissociation occulo-cphalogyre maintenant possible.
4) Evaluation fonctionnelle
Le patient ralise maintenant les retournements seul, dcubitus dorsal dcubitus latral, puis
procubitus et retour, mais avec lenteur et difficults.

Lquilibre : reste inchang assis comme debout ainsi que les activits de la vie quotidienne.
Stabilomtrie : On observe toujours des asymtries dappuis mais cette fois avec un appui
plus centr, la rducation a permis au patient dappuyer davantage sur son membre infrieur
et de redresser son centre de gravit. MIF : le score reste inchang, les difficults sont
identiques. On observe toujours une lenteur dans les ractions dquilibration.
1) Bilan des fonctions suprieures
Le patient est plus attentif pendant les sances de kinsithrapie.
En conclusion de ce bilan final, les progrs du patient sont surtout visibles au niveau
musculaire, avec une augmentation globale de la force des diffrents groupes musculaires.

VIII-DISCUSSION
Les sances de rducation de Mr B, durant une priode de 4 semaines, portent sur
lensemble de ses dficiences et limitations, en particulier la marche et le rcurvatum de son
genou droit, trs important, lattaque du talon au sol et pendant la phase dappui. Le but est
dobtenir une marche stable, esthtique et efficace, le plus prcocement possible. Nous allons
tudier dans un premier temps, les diffrentes causes possibles du recurvatum, les moyens
thrapeutiques mis en place pour le rduire et les limites du traitement chez lhmiplgique
g. Nous aborderons dans un second temps diffrentes techniques de rducation, plus
globales, par laction, quil aurait t intressant de mettre en place dans le cas prsent, enfin
nous aborderons limportance du projet du patient dans la rducation.
Mr B. marche avec une canne anglaise sous surveillance, son quilibre prcaire
lempche dtre autonome pendant la marche hors des barres parallles. Nous avons observ
au travers de nos diffrents bilans la prsence dun recurvatum du genou droit de 10 que le
patient soit allong en dcubitus dorsal, en passif, ou lors de la mise en charge et de la phase
dappuis pendant la marche. Le recurvatum du genou est retrouv chez 40 68% des patients
hmipartiques aprs un AVC. [29] Ce rcurvatum peut tre la consquence de nombreuses
tiologies, frquemment combines.
A long terme cette attitude en hyperextension de genou, peut lser les coques condyliennes et
le systme ligamentaire du genou du patient et provoquer lusure prcoce de celui-ci. Le
rcurvatum doit tre prvenu ou combattu, il finit par dtriorer le systme ligamentaire et
conduit larthrose. [32]

En recherchant les causes de ce recurvatum chez Mr B. nous avons pu constater quil nest
pas la consquence dune spasticit du triceps sural, ni des extenseurs du genou en charge.
Nous avons recherch une faiblesse musculaire sur le quadriceps, celui-ci est valu 4/5
selon lchelle de Held et Pierrot-Desseiligny. Peut-on vraiment parler dinsuffisance ?
Dans la marche normale les gastrocnmiens stabilisent la cheville et freinent lavance du
segment jambier vers lavant. Le patient nayant pas de participation motrice au niveau distal,
pourrait placer inconsciemment son genou en recurvatum pour stabiliser son corps dans le
plan sagittal, lors de la phase dappui.
Le poids du corps venant laplomb du pied, le dficit des releveurs de la cheville, associ
lhypoesthsie plantaire, conduirait, une fois le talon pos au sol, le genou partir vers
larrire. Le pied ne reoit plus, ou moins, les stimulis sensitifs et articulaires, une mauvaise
information est donc envoye au cerveau. En effet rle prpondrant des soles plantaires et
de larticulation tibio-tarsienne, aussi bien dans le redressement que dans le maintien pendant
la marche [13], lhyperextension de genou stabiliserait le tibia par rapport au fmur et
permettrait Mr B. le contrle de son genou et donc, le passage du pas en scurit, sans risque
deffondrement.
La douleur au niveau du genou (8/1O lEVA) exacerbe la mobilisation passive et la
marche, pourrait avoir une incidence sur le recurvatum (attitude antalgique) ou en tre sa
consquence, les contraintes sur le genou provoqueraient des douleurs.
La faiblesse des ischio-jambiers pourrait en tre responsable, dficit du contrle dans les
derniers degrs dextension la contraction des muscles flchisseurs de genou est ncessaire
en phase dappui afin de contrler le genou mais surtout aussi en fin de phase oscillante
[20,21].
Toutefois, le rcurvatum chez Mr B. est prsent ds lattaque du talon au sol. On observe un
automatisme de contraction du quadriceps avant lattaque, comme sil se forait attaquer en
rcurvatum, on suppose cette habitude prise suite lostosynthse de 2002, son tibia semble
fix en incurvation, le bras de levier est donc dautant plus important, faisant passer le VFR
en avant du genou, larchitecture de son genou est faite pour faire du recurvatum .
Pendant la phase de milieu dappui, Mr B. reste en appui postrieur par recurvatum du genou
quil ne contrle pas et quil utilise finalement pour transfrer le poids de son corps sur le
membre infrieur droit. Il sappui sur ses coques condyliennes pour bloquer et stabiliser son
membre infrieur et passer le pas gauche.

Le moment de force est extenseur (VFR en avant du genou) alors quil devrait tre flchisseur
associ au dficit des IJ, rien ne soppose lextension sauf les coques condyliennes ce qui
accentue le rcurvatum et les contraintes sur le genou. Lactivit musculaire est insuffisante
pendant la phase portante pour assurer lamortissement et le freinage efficace du membre
infrieur droit, le patient est donc contraint de se placer en hyper-extension de genou, afin de
permettre le passage de la ligne de gravit en avant des centres articulaires du genou, cette
compensation permet de scuriser le passage du pas portant, sans perte dquilibre. [30, 20]
Aujourdhui nous restons sans rponse certaines questions : que sest-il pass sur le genou
du patient lors de son traumatisme en 2002 ? De combien de degrs tait le recurvatum avant
lAVC ? Daprs Mr B. il y aurait eu une greffe du genou (il indique la TTA), partir dos
prlev sur los coxal et le recurvatum ntait pas si prononc mon genou ne claquait pas
autant en arrire quand je marchais et je marchais avec une canne simple seul .
Nous avons tudi diffrentes stratgies pour rduire ce rcurvatum et permettre au
patient de marcher sans dtriorer le systme osto-capsulo-ligamentaire de son genou.
Dabord au travers de la rducation neurologique, par ses caractristiques de
rptition et dintensit, elle stimule la plasticit crbrale et agit sur la commande motrice.
La plasticit crbrale est la mise en place de nouvelles connexions neuronales pour
remplacer les circuits dficients. On espre ainsi faire intgrer au patient le contrle de son
genou en charge, puis lors de la marche. On souhaite obtenir la rorganisation de praxies,
c'est--dire la capacit mobiliser plusieurs actes moteurs lmentaires (extension, flexion,
abduction, rotation), de faon produire un geste moteur complexe comme la marche, (qui
est perturbe et nest plus automatique chez Mr B,) sans boiteries ni contraintes sur le genou.
Le travail devant un miroir, feedback, pour permettre une rtroaction par stimulation visuelle,
enregistre par un capteur (le cerveau), pour renvoyer une information de correction
immdiate. Le patient napprciait pas de se voir dans un miroir, nous avions donc du mal
raliser cet exercice. [34]
Les appareillages externes utiliss dans diffrents objectifs : rduire les douleurs, amliorer
les qualits fonctionnelles de la marche [35]
Lorsque lon place une talonnette dans la chaussure du patient, on impose une triple flexion
passive du membre infrieur hmiplgi. Ainsi, lors du pas portant, une bascule du tibia vers
lavant est provoque, ce qui tend retarder lapparition du recurvatum. [30]

La talonnette rduisait trs peu le recurvatum chez Mr B, mais sans le rduire elle permet
quand mme de diminuer le bras de levier et donc le moment extenseur, rle important pour
diminuer les contraintes sur le genou.
Un releveur statique a t confectionn pour le patient, son essayage sest rvl trs
insatisfaisant puisquil augmentait considrablement le recurvatum. Il a donc t abandonn.
Lorthse Donjoy associe un releveur dynamique donnait un rsultat concluant. Le releveur
compensait lquin du pied, lorthse, bloque 20 de flexion limitait le recurvatum. La
marche avec ces appareillages est donc plus esthtique et prserve le genou, mais le patient dit
ressentir davantage de douleurs et une gne supplmentaire. Nous navons pu suivre le
patient que 4 semaines. La rcupration dun patient hmiplgique est lente et demande
beaucoup de patience autant pour le patient que pour les acteurs de sa rducation, les progrs
sont lents et on ressent chez Mr B. un manque de dsir de raliser ces exercices, qui pour lui
nont pas vraiment de sens et le manque de volont de retrouver une autonomie sans fauteuil
roulant, mme si avec de nombreux efforts et de lentrainement cela semble possible.
Dans labsolu, lappareillage idal pour contrler le genou et la cheville, serait peut tre
lorthse cruro-pdieuse. Il faut reconsidrer la situation du patient, Mr B. vit en foyer
logement, il ne voit plus sa famille et son manque dautonomie actuel ne pourrait lui
permettre de grer seul cet appareillage qui est difficile mettre en place et peut tre
contraignant lors de la marche, par son poids, rendant celle-ci coteuse en nergie, elle serait
rapidement abandonne par le patient.
A dfaut de vouloir corriger une attitude inesthtique et postriori dangereuse
pour lavenir du genou, ne faut-il pas simplement prendre en compte le projet du patient, g
de 70 ans, qui ne semble plus avoir le dsir de quitter son fauteuil roulant tant ces diffrents
moyens de prise en charge (exercices analytiques, orthses) et le manque de rsultats
vidents semblent le dsintresser, le dmotiver de sa rducation. Une dpression, un
isolement social et/ou familial, une absence de projet, de demande sont des freins qui amnent
discuter lopportunit dun rentranement. [36]
La conviction de vouloir amliorer les qualits analytiques et esthtiques de la marche pour
tre dans la norme est peut tre reconsidrer. Le rcurvatum est un pattern de marche
inesthtique, lhyper-extension augmente la dure de la phase dappui, allonge le membre
infrieur et donc augmente le cot nergtique de la marche et peut provoquer des contraintes
sur les structures du genou [9].

Cependant la rducation de lhmiplgie chez la personne ge impose une conduite


diffrente. La verticalisation et la marche sont les priorits, elles doivent tre dbutes trs
prcocement. Le travail fonctionnel sera privilgi au dpend du travail analytique. Il faut
tre moins exigeant sur la qualit esthtique de la marche. [6] Privilgier un retour
lautonomie chez la personne ge hmiplgique semble primordial, le travail fonctionnel
serait la base du traitement, en passant ncessairement par un travail analytique. Le fait de
marcher permet de stimuler lautomatisme de marche, de rentraner le patient leffort et de
raliser un renforcement musculaire global. Mme si le patient marche mal, il est important
quil marche le plus souvent possible, il amliorera la qualit de sa marche par la rptition
de celle-ci. [9, 37] Et comment favoriser ce retour lautonomie face un patient qui ne se
projette pas dans lavenir, qui ne souhaite pas quitter son fauteuil..?
La rcupration motrice est majeure dans les premiers temps aprs la lsion. Il aurait
peut tre t plus judicieux dans le cas prsent de sattarder en rducation sur des pratiques
ou des concepts plus globaux, pour permettre dune part de se concentrer sur laspect
fonctionnel et non sur laspect analytique de la marche, dautre part, pour garder le patient
motiv et acteur de sa rducation, lui permettant ainsi de retrouver son autonomie le plus
prcocement possible, de se projeter dans lavenir et de considrer un projet propre lui. Le
fait de marcher permet de stimuler lautomatisme de marche, de rentraner le patient
leffort et de raliser un renforcement musculaire global. Mme si le patient marche mal, il
est important quil marche le plus souvent possible, pour tous ces bnfices. [38]
Certaines thories cognitives mettent au premier plan lexistence et limportance des
tats mentaux et particulirement de reprsentations interposes entre la perception et
laction. Le systme nerveux central (SNC) organise le mouvement,

les entres

sensitivomotrices, notamment proprioceptives, associes la dcision dagir avec


lenvironnement permettent le mouvement. Dans un AVC la lsion du SNC modifie la
capacit du cerveau organiser ces diffrentes informations pour produire un mouvement
volontaire ou automatique adapt. Le cerveau ignore le muscle et ne connait que le
mouvement , travailler uniquement la fonction musculaire, sans tenir compte de ces
informations na aucun sens, cest un obstacle loptimisation de la fonction et donc de
lindpendance du patient et de sa qualit de vie. [39]
Par exemple le concept BOBATH, est une approche neurothrapeutique dvaluation et
de traitement base sur la rsolution de situations fonctionnelles problmatiques.

Ce concept sapplique aux personnes prsentant des perturbations de la fonction, du


mouvement et du contrle postural suite une lsion du SNC. Le but est doptimiser la
fonction, par consquent lindpendance fonctionnelle et la qualit de vie, en amliorant le
contrle postural et les mouvements slectifs, au moyen de facilitations. Le principe est de se
focaliser sur lexcution dune tche prcise de la vie quotidienne, interaction entre individu,
tche motrice et environnement pour un but prcis, par exemple essuyer de leau par terre
avec le pied, pour la rducation de la phase portante de la marche. Le patient en effectuant
une tche concrte, ne se focalise plus sur une partie prcise de son corps ou sur une
dficience qui lempche davancer. La mise en situation relle fonctionnelle est primordiale.
Elle respecte les principes de mise en charge sur le ct hmiplgique, dalignement des
articulations, de stabilisation des articulations instables. Ainsi en effectuant une activit qui a
du sens pour lui, le patient effectue une stimulation sensori-motrice optimale. [40]
Le concept PERFETTI, base ses exercices sur un aspect ludique. Sa particularit
consiste ne pas dtacher le mouvement de lexprience quil cre. Il restitue ainsi cette
exprience dans une globalit humaine intgrant le partenariat avec le rducateur. [41]. En
effet, le thrapeute et le patient cooprent pour relier deux buts en partie identiques, ces deux
acteurs doivent donc tre daccord sur le fait datteindre ce mme but. Le patient pratique
donc des exercices ludiques en accord avec le rducateur, par exemple : retracer un parcours
au sol que le rducateur effectue dans le mme temps. Il est remotiv et voit un intrt
raliser cette tche, plus quun simple exercice de renforcement musculaire. Dans ce concept
de rducation le contrle visuel peut tre supprim, la vue permet au patient dlaborer
lhypothse perceptive et ne participe plus la tche ralise [42], les informations
extroceptives et proprioceptives seront privilgies, permettant au patient de se concentrer
sur la tche ralise et de mieux lintgrer. Ce sont des informations plus conscientes,
indispensables tout apprentissage moteur.
On pourrait dvelopper le travail par la tche oriente, cest lapprentissage dune
tche prcise vise fonctionnelle qui va permettre doptimiser lefficacit de la
rducation. [9] Jouer la ptanque a sduit le patient, il retrouvait une activit ludique quil
pratique avec ses amis. Leffet est positif puisquil sest lev de son fauteuil et fait quelques
pas

pour lancer ses boules, sans aide technique et sans laide dun tiers. Il aurait t

intressant de pratiquer une rducation de la marche, par la tche oriente motorise,


mthode sappuyant sur une rducation fonctionnelle, prcoce, intensive et rptitive

Le tapis roulant par exemple, comme solution pour raliser une rducation efficace de
lappareil locomoteur. Ces diffrents appareils apportent une amlioration significative des
caractristiques de la marche. [43] Le tapis roulant motoris est mis en place pour une
rducation sur la tche oriente. Il permet significativement une amlioration de la vitesse de
marche, de la longueur du pas et permet une amlioration de lendurance et une diminution de
la demande cardiovasculaire, hors, la marche chez le sujet hmiplgique est 1,5 2 fois plus
coteuse en nergie que chez le sujet sain.
Aucune de ces techniques nest valides, mais selon lHAS, [44] il est intressant de les
mettre en place en rducation. Dans ces diffrentes approches, le patient ralise une activit
signifiante pour lui qui permet doptimiser ces capacits motrices, articulaires,, lactivit
fonctionnelle est utilise comme moyen de rducation et de radaptation mais aussi comme
finalit, chacun cherchant accomplir des actes personnels, professionnels ou de loisirs pour
mieux vivre et avoir une participation sociale. [45] En redonnant du sens la rducation,
on garde le patient motiv et acteur de ce quil fait, de plus il se donne les moyens de raliser
une tche de la vie quotidienne, une tche quil ralisait avant et qui a du sens pour lui. Ainsi
les rsultats seront peut tre plus satisfaisant et le bnfice meilleur pour lui, il retrouvera une
certaine autonomie, mme si la marche nest pas physiologique, elle est vitale, la perte
partielle ou complte de lautonomie de marche reprsente un vnement grave dans
lexistence de tout un chacun, dautant plus chez la personne ge.
Dans la littrature, de nombreuses techniques sont dcrites pour encourager la
rducation du rcurvatum et de la marche, pour tous ses bnfices. Cest pourquoi, souvent,
les professionnels attachent beaucoup dimportance au fait que le patient remarche, laspect
esthtique et physiologique de la marche, sans forcment prendre rellement en compte le
projet du patient, qui, dans certain cas souhaite simplement marcher, peut importe comment,
voir mme ne plus marcher et tre simplement autonome avec son fauteuil roulant. Hors le
projet du patient est un lment primordial dans la prise en charge, on doit veiller aller dans
la mme direction que lui, ne pas trop sloigner de son souhait lui, tant que celui-ci reste
raliste, pour que la rducation se passe dans les meilleures conditions et apporte le meilleur
bnfice. Depuis quelques annes, en centre de rducation, des synthses comme le P3I sont
misent en place, avec au cur de la discussion le projet du patient .

IX. CONCLUSION
La rducation effectue chez Mr B. durant 4 semaines a montr son efficacit au
niveau musculaire ainsi quau niveau de lquilibre, visible dans le bilan final. Les diffrentes
techniques mises en place pour diminuer son recurvatum de genou nont pas donnes
satisfaction pour le moment. Le patient a toujours des douleurs et a du mal accepter les
diffrentes orthses mises en place pendant la marche et comprendre le but et limportance
de la rducation. Il est rgulirement absent volontairement des sances de rducation la
marche, il apprhende les douleurs ainsi quune ventuelle chute et exprime : se sentir trs
bien dans son fauteuil roulant avec lequel il peut raliser chaque tche sans la ncessit de
marcher.
Bien plus que la rducation spcifique du rcurvatum, chez un patient g atteint
dhmiplgie, comme Mr B., il semble ncessaire dobtenir des capacits fonctionnelles utiles
le plus prcocement possible, en gardant le patient motiv et acteur de sa rducation,
permettant ainsi datteindre le meilleur niveau dautonomie du patient dans la vie quotidienne
et dassurer un retour dans son milieu de vie le plus scuris possible.
Dautant plus quau vu des bilans, cette attitude en rcurvatum semble installe depuis
plusieurs annes, impose par les rapports articulaires du genou de Mr B. son genou fix ainsi
suite une chirurgie traumatique il y plus de 10 ans. Suite lAVC le rcurvatum sest
accentu mais il tait prsent avant celui-ci.
Les techniques de rducation utilisant lactivit comme finalit, permettant
lintgration sensorielle, tout au long de la vie, lhomme active le besoin et la ncessit
dactes appropris une situation, lui permettant dagir dans son environnement et de
communiquer , [38] lobjectif tant de parvenir un comportement adapt dans les actes
quotidiens. Lutilisation de ces techniques aurait peut-tre pu apporter un meilleur bnfice, il
serait intressant de les mettre en place dans la rducation de patients hmiplgiques
semblables au cas de Mr B.
A lheure actuelle Mr B. est retourn dans son foyer, la rcupration de son membre
infrieur permis une reprise partielle de la marche, permettant une autonomie limite
laide dune canne tripode et dune attelle articule du genou pour lutter contre le rcurvatum
en charge qui est toujours trs prononc. Le primtre de marche est de 25 m, le risque et la
peur de chuter son toujours trs prsent, le fauteuil roulant est donc ncessaire pour les longs
trajets.

X-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] PELISSIER J, BUSSEL B, BRUN V. Innovation thrapeutiques et hmiplgie vasculaire,
Paris, 2005, MASSON, Problme en mdecine de rducation, p12-21.
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de lInstitut Garches. P15-22, EDITIONS FRISSON-ROCHE, Paris, 2003.
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Kin Scientifique, N492, octobre 2008.
[4] La prvention et la prise en charge des accidents vasculaires crbraux en France.
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Masson et Cie, Paris 1969.
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ladulte. Paris, MASSON, 1995.
[7] www.sfmu.org/documents/consensus/eval : Place des units neuro-vasculaires dans la
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[8] JC Daviet, PJ Dudognon, JY Salle, M Munoz, JP Lissandre, I Rebey Rotte, MJ Borie,
Encyclopdie Mdico Chirurgicale, rducation de lappareil locomoteur, Tome 4,
Rducation des accidents vasculaires crbraux. Bilan et prise en charge, 26-455-A-10.
[9] DE MORAND Anne. Pratique de la rducation neurologique. Elsevier Masson, 2010,
Prface de Muriel Peletier et du Dr Franois Genet.
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[11] BRUGEROLLES B., ANDRE JM., CHAIVIERE C., DELVENNE C., HEAN CC.,
THISSE MO., BEIS JM. Correction du genou recurvatum persistant de lhmiplgie par
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Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in
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Kinsithrapie La revue, N128-129,2012, p80-82, Elsevier Masson.
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Kinsithrapie La revue, N128-129,2012, p56-58, Elsevier Masson.
Sites internet:
www.attaquecrbrale.org
www.med.univ-rennes1.fr

XI- ANNEXES :

I) LECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)


II) LEXAMEN DES SENSIBILITES

III) EVALUATION PATHOLOGIQUE DE LA MOTRICITE

IV) ETIOLOGIE DU RECURVATUM DE GENOU

V) ECHELLES SPECIFIQUES AUX HEMIPLEGIQUES (EPA, EPD)

VI) TEST DE TINETTI

VII) STABILOMETRIE
VIII) MESURE DE LINDEPENDANCE FONCTIONNELLE (MIF)

IX) BOCCIA

ANNEXE I
LECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

LECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)


Evaluation de la douleur sur une rglette cote de 0 10. Dun cot on trouve des chiffres de
0 10, de lautre un graphique. Le patient ne voit pas les chiffres.
On explique au patient que lextrmit gauche correspond labsence totale de douleurs et
lextrmit droite une douleur maximale, insupportable.
Cest le patient qui dplace le curseur, sinon le test na aucune valeur.

ANNEXE II
LEXAMEN DES SENSIBILITES

Bilan des sensibilits lmentaires


Sensibilit subjective
Paresthsie : Picotements et fourmillements provoqus
Dysesthsie : Picotements et fourmillements spontans, sans stimulation externe
Douleur subjective

Sensibilit objective
Sensibilit superficielle (cutane)
Sensibilit algique (extra-lemniscal)
Sensibilit thermique (extra-lemniscal)
Sensibilit picritique = tactile fine (lemniscal)

Sensibilit profonde consciente (articulaire, lemniscal)


Kinesthsie : Sensation du mouvement passif et sa direction
Statsthsie : Positionnement articulaire dans l'espace
Pallesthsie : Sensation osseuse aux vibrations

NB :
Systme lemniscal : Sensibilit d'analyse (voies A alpha et A bta)
Systme extra-lemniscal : Sensibilit de protection (A gamma + C)

La somesthsie est l'ensemble des sensibilits lmentaires


La sensibilit profonde inconsciente (coordination et quilibre) n'est pas une somesthsie car elle passe par une
voie spino-crbelleuse (non corticale)

Sensibilit superficielle :
Sensibilit picritique lexploration se fait par la pulpe du doigt, un coton ou un pinceau.
Sensibilit thermique lexploration se fait pour le froid avec de leau 13 ou un objet mtallique, pour le chaud
avec de leau 40.
Sensibilit algique lexploration se fait avec une aiguille.

Principes :
1) Expliquez lenjeu du test au patient les yeux ouverts.
2) Supprimer le contrle visuel lors de lvaluation.
3) Faire sentir la sensation que doit percevoir le patient avec le ct sain.
4) Sassurer quil a bien compris.
5) Evaluer les sensibilits les une aprs les autres.
Sentez-vous le ct sain ? Le ct pathologique (analyse qualitative)
Est ce pareil ? (Analyse quantitative c'est plus ou moins)

En dynamique et en statique pour la sensibilit picritique.


Attention on nappui pas trop fort car sinon on value la baresthsie (pression avec dformation des filaments car
on appui plus).

Une analyse qualitative dabord :


Est-ce que vous sentez le touch du ct sain les yeux ferms pour lui redonner la sensation ?
Est-ce que vous sentez du ct pathologique ?
(Si on lui demande o ? on analyse la topognosie).

Une analyse quantitative ensuite :


Si oui est ce la mme sensation par comparaison (si sent moins bien cest une hypoesthsie picritique, au chaud
au froid, la douleur etc., si sent plus cest une hyperesthsie, si sent rien cest une anesthsie).

1 vous sentez ? ct sain


2 vous sentez ? ct pathologique
3 cest la mme sensation des deux cts ?
La troisime question permet de valider le test par comparaison.

Sensibilit profonde consciente/articulaire :


Regroupe

Kinesthsie : sensation de mouvement passif et de direction effectue par un mouvement passif.


Statsthsie : sensibilit au positionnement articulaire dans lespace.
Pallesthsie : sensibilit osseuse ou vibratoire.

Principes :
1) Expliquez lenjeu du test au patient, on lui montre ce que lon va lui faire et on lui demande de dcrire ce que
lon fait pour quil utilise ses mots lui.
2) Supprimer le contrle visuel lors de lvaluation.

Ce test se fait essentiellement en passif.


Eviter les amplitudes extrmes (car si tirement musculaire on lui donne des informations en plus, des
renseignements autres que articulaires).
Limiter les stimulations extroceptives (placer larticulation dans le vide, une seule main qui value et mobilise,
lautre main nest pas place sur larticulation car donne trop dinformations).
Dtente des muscles biarticulaires !

3) Faire sentir le mouvement, lui faire reproduire la position segmentaire afin de sassurer quil a bien compris.
4) En passif complet, si on observe la moindre contraction on stoppe.
On mobilise lentement pour pouvoir parler en mme temps que lon mobilise.

Conduire le test en demandant :


1 temps Est-ce que cela bouge ? (Kinesthsie)
2 temps Dans quelle direction ? (Kinesthsie)
On attend dix secondes entre le 2me et 3me temps.
3 temps Pour valider la kinesthsie demander au patient de suivre le mouvement avec le ct sain.

Imitation de la position segmentaire avec le ct sain pour valider la statsthsie.

Mthodologie pour valuer la pallesthsie :


Analyse qualitative : la vibration, on utilise un diapason.
Est-ce que vous sentez la vibration sur le ct sain les yeux ferms pour lui redonner la sensation ?
Est-ce que vous sentez la vibration sur le ct pathologique ?
Analyse quantitative :
Si oui est ce la mme sensation par comparaison.
Tous les tests sont bilatraux pour la notion d'hypo/hyperesthsie.

ANNEXE III

Evaluation pathologique de la motricit

1) Spasticit selon Held et Tardieu


Spasticit : Exagration l'tirement passif du rflexe myotatique

3 facteurs
Vitesse
Lente V1 / Moyenne V2 / Rapide V3
V1 = Vitesse infrieure celle impose par la pesanteur ;
V2 = Vitesse gale celle de la pesanteur ;
V3 = Vitesse suprieure celle de la pesanteur.
Noter galement langle articulaire dapparition du rflexe.

Analyse d'apparition du rflexe myotatique


+ vitesse rapide + angle petit (ex : V3 10 de flexion dorsale)

Intensit de la rponse
0 Muscle sain, fluidit totale (comparable au ct sain), aucun signe d'hypertonie
1 Raction myotatique visible ou palpable n'entravant pas la mobilit passive
2 Arrt instant court, (- de 3 s) par reflexe myotatique la mobilit passive
3 Secousses cloniques ou arrt long (10s)
4 Spasticit invincible l'tirement (muscle fig)

Evaluation du triceps brachial :


Coude au corps : valuation du VM et du VL
En antpulsion 90 GH : Evaluation Long Triceps

Evaluation du triceps jambier :


En flexion de G pour les solaire : main sur la tte des mta (- d'appui possible)
V2 n'existe pas
En extension de G pour les gastrocnmiens

ANNEXE IV
ETIOLOGIE DU RECURVATUM DE GENOU

ANNEXE V
Echelles spcifiques aux hmiplgies (EPA, EPD)

Prsentation :
Ce bilan rapide de lquilibre assis et debout est utilis dans la rgion de Montpellier.
Sa simplicit le recommande, et il permet de suivre les progrs du patient.
Critres dinclusion (les catgories majeures cliniques) :
Essentiellement les hmiplgies (AVC), dautres conditions neurologiques condition de le prciser.
Critres dexclusion (ne pas utiliser pour) :
Autres que neurologiques.
Critres de pjoration (diagnostic associ) :
Muscles entirement flasques, mme le tronc.
Evolution du score :
Du mauvais vers le bon, chelle ordinale.

Deux tests en suivant : EPA ou quilibre postural assis, puis EPD


ou quilibre postural debout.

Equilibre postural assis (EPA)


0 Aucun quilibre en position assise (effondrement du tronc). Ncessit dun appui post et dun appui lat.
1 Position assise possible avec appui post.
2 Equilibre postural assis maintenu sans appui post, mais dsquilibre lors d une pousse, quelle quen soit la
direction.
3 Equilibre postural assis sans appui post et lors dune pousse dsquilibrante, quelle quen soit la direction.
4 Equilibre postural assis maintenu sans appui post lors dune pousse dsquilibrante, et lors des mouvements
de la tte, du tronc et des MS.
Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise la position debout seul.

Equilibre postural debout (EPD)


0 Aucune possibilit de maintien postural debout.
1 Position debout possible avec transferts dappui trs insuffisants sur le membre pathologique, ncessit dun
soutien.
2 Position debout possible, transferts dappui sur le membre pathologique encore incomplets. Pas de soutien.
3 Transferts dappui corrects en position debout.
4 Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tte, du tronc et des MS.
5 Appui unipodal possible.

REFERENCE
Brun V, Dohms G, Henrion G, Codine P et al. Lquilibre postural de lhmiplgique par accident vasculaire
Crbral : mthodologie dvaluation et tude corrlative
Ann Radapt Med Phys 1993 ;36 :169-177

Annexe VI
TINETTI

ANNEXE VII
STABILOMETRIE

ANNEXE VIII
MIF

Mesure de lindpendance fonctionnelle (value fonctions cognitives) LE


28/03/2012.
A remplir calmement avec laide dun membre de votre famille ou de votre entourage
Pour chaque ligne, indiquez le nombre de points correspondants.
La MIF comprend 18 tches avec 7 niveaux d'valuation. Ainsi :
Dpendance complte :- 1 point est accord si l'aide est totale (autonomie = 0%+)
- 2 points sont accords si l'aide est maximale (autonomie = 25%+)
Dpendance modifie - 3 points sont accords si l'aide est modre (autonomie = 50%+)
- 4 points sont accords si l'aide est minimale (autonomie = 75%+)
- 5 points sont accords si une surveillance est ncessaire
Sans aide
- 6 points sont accords si l'indpendance est relative (utilisation d'un appareil)
- 7 points sont accords si l'indpendance est complte
Evaluation 1: les soins personnels
1. Alimentation
2. Soins de l'apparence
3. Hygine/toilette
4. Habillage: partie suprieure
5. Habillage: partie infrieure
6. Utilisation des toilettes
Evaluation 2: le contrle des sphincters
7. Contrle de la vessie
8. Contrle des intestins
Evaluation 3: les transferts
9. Lit, chaise, fauteuil roulant
10. Aller aux toilettes
11. Baignoire, douche

6.points
3.points
3.points
3.points
3.points
6.points

7.points
7.points

6.points
6.points
3points

Evaluation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant
13. Escaliers
Evaluation 5: la communication
14. Comprhension auditive
15. Expression verbale

4.points
0.points

7.points
7.points

Evaluation 6: la conscience du monde extrieur


16. Capacit d'interagir et de communiquer socialement 7.points
17. Rsolution des problmes
7points
18. Mmoire
7.points
La MIF fdre l'ensemble des professionnels de Sant car elle permet une meilleure connaissance du patient au
plan de ses capacits.
De + elle utilise des termes comprhensibles de tous
Elle permet une meilleure connaissance du patient et une communication interprofessionnels pour :
Optimiser les activits physiques du patient
Btir une stratgie d'action commune entre les services de soin et les PTK
Attention ne pas interprter les chiffres trop vite
Attention aux fonctions cognitives si score faible le reste ne suit pas (indpendant diffrent d'autonome)

Mesure de lindpendance fonctionnelle (value fonctions cognitives) LE


20/04/2012.
Evaluation 1: les soins personnels
1. Alimentation
2. Soins de l'apparence
3. Hygine/toilette
4. Habillage: partie suprieure
5. Habillage: partie infrieure
6. Utilisation des toilettes
Evaluation 2: le contrle des sphincters
7. Contrle de la vessie
8. Contrle des intestins
Evaluation 3: les transferts
9. Lit, chaise, fauteuil roulant
10. Aller aux toilettes
11. Baignoire, douche

6.points
3.points
3.points
3.points
3.points
6.points

7.points
7.points

6.points
6.points
3points

Evaluation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant
13. Escaliers
Evaluation 5: la communication
14. Comprhension auditive
15. Expression verbale

4.points
0.points

7.points
7.points

Evaluation 6: la conscience du monde extrieur


16. Capacit d'interagir et de communiquer socialement 7.points
17. Rsolution des problmes
7points
18. Mmoire
7.points
La MIF fdre l'ensemble des professionnels de Sant car elle permet une meilleure connaissance du patient au
plan de ses capacits.
De + elle utilise des termes comprhensibles de tous
Elle permet une meilleure connaissance du patient et une communication interprofessionnels pour :
Optimiser les activits physiques du patient
Btir une stratgie d'action commune entre les services de soin et les PTK
Attention ne pas interprter les chiffres trop vite
Attention aux fonctions cognitives si score faible le reste ne suit pas (indpendant diffrent d'autonome)

ANNEXE IX
BOCCIA

LA BOCCIA

Sport dorigine grco-romaine, la boccia a t intgre aux Jeux Paralympiques de Barcelone en 1992. Cest un
sport o les hommes et les femmes rivalisent entre eux, et, lun des rares ne pas avoir de parent olympique.
Grce au dpartement Jeunes, cette discipline sest construite en France depuis quelques annes. La commission
fdrale a t cre en 2007, pour dvelopper ce sport et permettre aux joueurs Franais, daccder au plus haut
niveau.

Public concern
- Infirmes Moteurs Crbraux (quadriplgies)
- ttraplgiques
- myopathes
- amputs
- handicap physique au niveau des 2 membres suprieurs

Organisation de lactivit
Sur le plan national :
Organisation du 1er championnat de France en 2010
(avec systme de qualification par championnats rgionaux)
Organisation de championnats rgionaux Open
Participation aux Jeux Nationaux de lAvenir
Sur le plan international :
Premire participation Franaise au championnat dEurope en 2009.

Handicap & classification


Il existe 4 classifications : BC 1 - BC 2 - BC 3 - BC 4 :
BC 1 : IMC, atteinte svre des membres suprieurs, classe avec assistant.
BC 2 : IMC, atteinte modre des membres suprieurs, classe sans assistant.
BC 3 : IMC et autres pathologies, atteinte trs svre, classe avec assistant et rampe
BC 4 : Pas dIMC, atteinte svre ou modre des membres suprieurs (ttraplgie, myopathie, amputs des 2 membres
suprieurs, autres).
En fonction de sa classification, chaque joueur pourra participer, ou non, aux types de tournois suivants :
INDIVIDUEL : BC 1, BC 2, BC 3, BC 4
PAIRE : BC 3, BC 4
EQUIPE : BC 1, BC 2

preuves et rglementation
Le terrain :
Le jeu seffectue en salle sur un terrain de 12,5 m de long sur 6 m de large : 6 aires de lancement, de 1 6 sont traces. Un jeu
de balles comprend six balles rouges, six bleues et un but blanc.
Le match pour un jeu en individuel :
Le joueur rouge se positionne en poste 3, le joueur bleu, en poste 4. Chaque joueur a 6 balles. La balle blanche est lance

en premier par le joueur rouge . Il jouera sa premire balle dans le but de sapprocher un maximum de la balle blanche. Le
joueur bleu lance son tour sa premire balle pour tenter de reprendre le point. Celui qui est le plus loign de la balle blanche
rejoue jusqu la reprise de lavantage. Le match comporte 4 manches.
Le score :
A la fin de chaque manche, on comptabilise le nombre de balles les plus proches de la blanche, par rapport aux balles adverses.
Les points sont cumuls sur les 4 manches. Le joueur ayant le plus de points remporte le match.

Matriel
Balles :
Les balles dintrieur sont en cuir et faites entirement la main, elles sont remplies de billes de plastique. Elles sont
impermabilises. Chaque balle pse entre 270 et 290 gr et a un diamtre de 8.2 cm.
Assistant et matriel :
Les joueurs BC3 ont une rampe et un assistant: celui-ci doit tre dos au jeu pendant toute la dure des manches et na pas le
droit de parler son joueur. Il intervient toujours au signal et la demande du joueur. La rampe est linstrument personnalis du
joueur lui permettant deffectuer, le plus prcisment possible, tous les lancements ncessaires au jeu (placement, dplacement
de balles etc.) Les joueurs BC1 ont un assistant, qui se place derrire le joueur et en dehors de laire de lancement. Il intervient
uniquement au signal du joueur.

RESUME

Ce mmoire prsente la rducation masso-kinsithrapique de Mr B., un patient de 70


ans atteint dune hmiplgie droite la suite dun accident vasculaire crbral dorigine
ischmique pontique gauche, survenu le 23 janvier 2012. Mr B. prsente des squelles
secondaires un accident de la voie publique en 2002, importantes surtout au niveau du
genou droit. Ce travail est cibl sur la rducation la marche et le rcurvatum du genou
droit, traumatique ancien, aggrav la suite de laccident vasculaire. Le but est

de

comprendre les causes et consquences possibles du rcurvatum et de permettre au patient de


retrouver une marche conomique et efficace, dans le but quil soit le plus autonome possible
dans les actes de la vie quotidienne. La perte dautonomie est une consquence grave dans la
vie de tout un chacun dautant plus chez la personne ge. Sont exposs la mise en place
dexercices spcifiques ainsi que diffrentes aides techniques et orthses pour lutter contre le
rcurvatum.
La finalit de ce travail est de montrer qu la fin de la prise en charge durant 4 semaines, le
recurvatum na pas diminu, la rducation dune personne hmiplgique ge impose une
conduite diffrente. Il faut prendre en compte lge du patient, ses difficults se projeter
dans lavenir et son manque de motivation qui sont des obstacles la rducation et
reconsidrer des objectifs en rapport avec sa polypathologie et ses conditions physiques,
sociales et psychologiques.

Mots-cls :
AVC HEMIPLEGIE RECURVATUM REEDUCATION MARCHE AUTONOMIE
PROJET.