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Annales de radaptation et de mdecine physique 48 (2005) 2933

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Article original

Renforcement musculaire isocintique excentrique des ischiojambiers


chez des patients atteints de sclrose en plaque
Eccentric isokinetic strengthening in hamstrings of patients
with multiple sclerosis
S. Robineau a,*, B. Nicolas a, P. Gallien b, S. Petrilli a, A. Durufle b, G. Edan c, P. Rochcongar d
a

Centre MPR Notre-Dame-de-Lourdes, 54, rue Saint-Hlier 35000 Rennes, France


Service MPR, CHRU de Rennes, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France
c
Service neurologie, CHRU de Rennes, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France
d
Unit biologie et mdecine du sport, CHRU de Rennes, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France
b

Reu le 12 fvrier 2004 ; accept le 16 avril 2004

Rsum
Objectif. valuer lintrt dun programme de renforcement musculaire des ischiojambiers chez des patients marchants prsentant une
sclrose en plaque avec altration de la marche.
Mthode. Vingt-huit patients atteints de sclrose en plaque, prsentant des troubles de la marche ont bnfici dun programme de
renforcement musculaire isocintique excentrique des ischiojambiers associ aux techniques de rducation neurologique classique. Lvaluation a t faite au dbut, aprs la prise en charge et trois mois, portant sur trois points : test isocintique, examen clinique et autovaluation
de la qualit de la marche par chelle visuelle analogique. Le programme de rentranement musculaire tait fond sur le renforcement
musculaire excentrique sur dynamomtre isocintique.
Rsultats. Le premier rsultat notable dans notre population est lexistence dun dficit des ischiojambiers qui avait t largement
sous-estim au testing manuel. Aprs 12 sances de rducation, on constate une augmentation de la force musculaire des ischiojambiers, une
augmentation du score de qualit de marche sur lchelle visuelle analogique, et une amlioration du contrle du genou au cours de la marche
lexamen clinique dans 26 cas. Trois mois plus tard, seuls les scores de qualit de marche en autovaluation par chelle visuelle analogique
se sont maintenus dans notre srie.
Conclusion. Il est possible daugmenter la force musculaire des ischiojambiers de faon objective chez des patients neurologiques
atteints de sclrose en plaque. Ce renforcement musculaire excentrique sans majoration de la spasticit pourrait tre une voie intressante
damlioration de la qualit de la marche chez de tels patients.
2004 Publi par Elsevier SAS.
Abstract
Objective. To assess the benefit of a program of rehabilitation involving eccentric isokinetic muscle strengthening for hamstrings of
patient with multiple sclerosis.
Patients and Methods. A total of 28 patients with multiple sclerosis and abnormalities when walking who underwent a program of
rehabilitation involving eccentric isokinetic muscle strengthening associated with classical neurological rehabilitation. Assessment was by
use of an isokinetic test, clinical examination and score on a visual analog scale (VAS) about quality of walking at the beginning and end of the
rehabilitation program and three months later. The rehabilitation program involved eccentric isokinetic exercises during 12 sessions.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : robineau@centrempr-ndl.com (S. Robineau).
0168-6054/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS.
doi:10.1016/j.annrmp.2004.04.005

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Results. Patients with multiple sclerosis and difficulty walking showed weak hamstrings on manual muscular testing. After 12 sessions
of isokinetic eccentric rehabilitation, hamstring and quadriceps strength increased, VAS score increased, and recurvatum of the knee improved
in 26 cases. Three months later, the score for quality of walking remained the same, but that for strength returned to a previous level.
Conclusion. Hamstring strength in patients with multiple sclerosis can be improved without complication with use of eccentric isokinetic
rehabilitation. This is an interesting way to improve the quality of walking in these patients.
2004 Publi par Elsevier SAS.
Mots cls : Sclrose en plaque ; Renforcement musculaire excentrique ; Ischiojambiers ; Qualit de marche ; Isocintisme
Keywords: Multiple sclerosis; Isokinetic; Eccentric strengthening; Quality of walking; Hamstring; Rehabilitation

1. Introduction
Il a longtemps t conseill aux patients atteints de sclrose en plaque (SEP) de rduire leur activit physique pour
ne pas majorer leurs symptmes, en particulier la fatigue trs
frquemment associe la maladie. Plusieurs quipes ont
nanmoins rcemment propos de vritables programmes de
rentranement leffort permettent dobtenir une augmentation de la force musculaire, de la VO2 max et une diminution
de la fatigue [913].
Les troubles de la marche sont galement trs frquents
dans la sclrose en plaque et complexes tudier. De rcents
travaux montrent une rduction de la vitesse de marche dans
cette pathologie. Des tudes sont en cours pour typer plus
prcisment ces troubles de la marche notamment en individualisant des sous-groupes fonction de la prdominance de
latteinte pyramidale, proprioceptive ou crbelleuse [7].
Nous avons dj rapport la possibilit dvaluer sur appareil isocintique la force musculaire des extenseurs et flchisseurs de genou chez les patients atteints de SEP avec une
bonne reproductibilit [6]. Nous rapportons ici notre exprience dun programme de renforcement musculaire des ischiojambiers sur appareil isocintique chez ces patients se
plaignant dune altration de la qualit de la marche et prsentant un dficit des ischiojambiers au test isocintique
concentrique.

180 degrs/seconde. Les patients quantifiaient par ailleurs


leur degr de satisfaction de la marche sur une chelle visuelle analogique cote de 0 10.
Le mme protocole a t appliqu la fin de la priode de
rducation et trois mois. Les tests taient raliss chaque
fois dans les mme conditions, par le mme examinateur
selon les recommandations usuelles de sanglage, chauffement et positionnement sur le dynamomtre.
Le protocole de rducation tait ensuite ralis en centre
de rducation pendant 12 sances consistant en un renforcement musculaire isocintique excentrique des ischiojambiers
vitesse lente (de 15 25/seconde) avec biofeedback visuel : 50 rptitions par sances par srie de sept avec un
temps de repos de deux minutes entre les sries une fois par
jour. Ce renforcement tait associ une rducation neuromotrice de la marche : apprentissage du contrle du genou au
passage du pas sous contrle direct du kinsithrapeute en
terrain plat, puis sur tapis roulant, travail de la marche (endurance sur tapis, terrain instable).
la sortie des conseils de maintien dune activit physique rgulire taient prodigus (pratique dune activit physique telle que vlo ou natation une demi-heure trois fois par
semaine en arobie)
Pour lanalyse statistique nous avons utilis le test non
paramtrique de Wilcoxon.

3. Rsultats
2. Mthode
Critres dinclusion :
patients porteurs dune sclrose en plaque (diagnostic
tablit par les neurologues de la consultation multidisciplinaire de la sclrose en plaque du CHU de Rennes) ;
prsence dun trouble de la marche avec droul du pas
voquant une tendance au recurvatum de genou (dpassement visible du zro anatomique au passage du pas) ;
spasticit infrieure 3 sur lchelle dAschworth [2] ;
dficit des ischiojambiers dau moins 10 % par rapport au
ct controlatral au test isocintique concentrique.
Il sagit dune tude prospective. Le bilan initial ralis
dans lunit de biologie et mdecine du sport comportait un
examen clinique avec testing musculaire manuel, valuation
de la spasticit sur lchelle dAschworth, ainsi quun test
isocintique concentrique sur Cybex Norm 60 et

Il sagissait de 28 patients volontaires (19 femmes, 9 hommes) dge moyen 46,6 7,2 ans (3462) prsentant une
forme progressive le plus souvent (25 cas) permettant la
marche (EDSS moyen : 4 0,7 (3 6), mdiane : 4) (Fig. 1)
19 fois le recurvatum tait droite, neuf fois gauche. Les
symptmes neurologiques associs taient crbelleux dans
sept cas, et proprioceptifs dans 16 cas. Lvaluation de la
spasticit musculaire sur lchelle dAschworth retrouvait
une cotation moyenne 1,1 1 (03).
Le testing manuel initial (cotation de 0 5) valuait du
ct dficitaire le quadriceps 4 0,7 (35) et les ischiojambiers 3,2 0,5 (24).
Alors que le testing manuel retrouvait un dficit modr, il
existait initialement lvaluation objective sur dynamomtre isocintique un dficit trs important sur les ischiojambiers du ct avec recurvatum (R+) mais aussi sur le quadri-

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Fig. 1. Rpartition des patients selon le score EDSS.

ceps aux deux vitesses (Tableau 1). Lauto valuation de la


qualit de marche par EVA montrait un score initial moyen
de 3,6 1,5 (0 7), mdiane : 4.
Le score EDSS et le testing manuel final ralis par le
mme examinateur est rest inchang. Aucune aggravation
de la spasticit na t note (score dAschworth comparable). Une fois, la survenue dune douleur des ischiojambiers
a ncessit une interruption pendant une semaine avec reprise de la rducation sans problme.
Le Tableau 2 montre lvolution du pic de force avant et
aprs rducation du ct avec recurvatum (R+). Sur les
ischiojambiers et sur le quadriceps laugmentation est statistiquement significative (p < 0,001).
Le rapport flchisseurs sur extenseurs est effondr du ct
recurvatum (36 % 60/seconde et 28 % 180/seconde) aux

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deux vitesses avant rducation. Il se rapproche de la normale aprs rducation et devient comparable au ct dit sain
(p : ns) (Figs. 2 et 3)
Lauto valuation de la qualit de marche en fin de rducation est passe 6,5 1,5 (3 9), mdiane : 6,7. Le contrle
du genou avec lutte contre la tendance au recurvatum a t
amlior cliniquement dans 26 cas o il a disparu vitesse de
marche lente (1,5 km/heure). Dans sept cas nous avons not
une rapparition vitesse rapide (2,5 km/heure) sur tapis
roulant. Chez deux patients le recurvatum na pas disparu.
trois mois, on note en moyenne un retour ltat
antrieur que ce soit en valeur absolue ou sur le rapport IJ/Q
(Tableau 2, Figs. 2 et 3). En revanche, le score dapprciation
de la qualit de la marche se maintient au mme niveau
(EVA = 6,2 1 (48), mdiane : 6,3).

4. Discussion
Les limites du testing musculaire manuel tel que nous
pouvons le pratiquer en consultation et lintrt dune valuation plus fiable apparaissent dans ce travail. Le testing
sous-estime limportance relle du dficit musculaire initial
chez ces patients et ne permet pas de quantifier les progrs
ultrieurs. Cela avait dj t soulign par Davies et al. [3],
Watkins et al. [16] et Sunnerhagen et al. [15] chez des
patients hmiplgiques o la comparaison sur dynamomtre
isocintique avec une population apparie a permis de mettre
en vidence un dficit moteur non repr au testing manuel
du ct dit sain probablement en relation avec la sdentarisation.
Sur le plan de lvaluation musculaire, plusieurs auteurs
ont montr depuis 20 ans la possibilit dutiliser les dynamomtres isocintiques dans lvaluation des dficits neurologiques (SEP ou hmiplgie) [1,16]. Nous avons galement
montr dans un prcdent article [6] la reproductibilit des

Tableau 1. Pic de couple avant rducation

Fig. 2. volution du rapport ischiojambiers/quadriceps 60/s pour le pic de


force.

Tableau 2. volution du pic de couple

Fig. 3. volution du rapport ischiojambiers/quadriceps 180/s pour le pic


de force.

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tests isocintiques dans la sclrose en plaque. Il parat dsormais logique dutiliser cet outil dans lvaluation objective
de la force musculaire de ces patients. Il nous a permis de
dmasquer un dficit majeur des ischiojambiers dans cette
population.
La problmatique de la majoration de la spasticit au
cours du renforcement musculaire chez des patients neurologiques est un frein frquent ce type de prise en charge
rducative. Nous avons fait le choix dun renforcement
musculaire en mode excentrique qui ne majore a priori pas la
contraction des antagonistes [5]. Mais si le problme de la
spasticit musculaire et de son renforcement en exercice
concentrique nest pas apparu dans notre travail cest srement parce ce que nos patients taient peu spastiques. Sharp
et al. [14] dont les patients hmiplgiques avaient une spasticit faible, comparable au ntre na pas not de relation
entre index de relaxation au test pendulaire et le pic de force.
Cependant le problme reste prsent, dans lexprience de
chacun, dans le cas dune spasticit invalidante participant
dailleurs laggravation de la maladie. Ces spasticits invalidantes conduisent en gnral une diminution nette du
primtre de marche et amnent proposer en plus du traitement pharmacologique de la spasticit des techniques de
rducation diffrentes et des prises en charge plus radaptatives compte tenu de la majoration du handicap. LEDSS est
alors souvent suprieur ou gal 6,5, le renforcement musculaire sur appareil isocintique non ralisable.
Nos rsultats confirment ainsi la possibilit daugmenter
le pic de force musculaire maximal dans la sclrose en plaque
un stade prcoce (EDSS infrieur 6) [1] comme cela a t
publi dans dautres pathologies neurologiques [4,14]
Comme pour Sharp et al. [14] les rsultats en valeur absolue
du pic de force ne se maintiennent pas distance mais dans
notre cas lamlioration de la qualit de la marche value
par EVA se maintient. Pour elle, cest lchelle de qualit de
vie qui reste un meilleur niveau de mme que la vitesse de
marche. Nos rsultats au-del du 3e mois sont en cours de
recueil mais il faut srement ds le dpart distinguer les
symptmes associs (proprioceptifs, crbelleux) qui handicapent le patient au quotidien et peuvent altrer ces capacits
maintenir seul un entretien physique rgulier pour mieux
juger des possibilits de maintien de force musculaire dans
cette population htroclite par dfinition.
Nous navons pas orient notre travail sur lanalyse de la
marche mais les rcents travaux de Thoumie et al. [8] montrent lintrt de coupler les paramtres de marche lvaluation musculaire. Thoumie montrant les diffrences existantes
selon que latteinte est plutt pyramidale ou proprioceptive
avec une implication nette du dficit des ischiojambiers dans
la marche pathologique. Le problme de lexistence dun
recurvatum chez des patients crbrolss a par ailleurs dj
t voqu [16]. Limplication du quadriceps exclusivement
est remise en cause par le travail de Kerrigan et al. Un dficit
sur les ischiojambiers tel que nous lavons retrouv, plus
important que celui du quadriceps est not chez les patients
hmiplgiques [5,14]. Chez nos patients le ratio est invers

du ct atteint. Puisque les ischiojambiers ont un rle freinateur stabilisant du passage du pas, il semble logique dimpliquer leur insuffisance dans lapparition dun recurvatum du
genou notamment en absence de spasticit importante.
Mme si lon ne peut attribuer exclusivement lamlioration
du contrle du recurvatum au renforcement musculaire isocintique excentrique dans la mesure o les patients travaillaient galement sur le plan de la coordination musculaire, ce renforcement en excentrique sans majoration de la
spasticit permet probablement de passer un seuil limite
de force au-dessous duquel le contrle du genou est impossible et au-dessus duquel il devient possible. Cela ouvre des
portes au travail de renforcement musculaire excentrique
proprement dit dans la sclrose en plaque.

5. Conclusion
Ce travail a permis dobjectiver linsuffisance musculaire
majeure des ischiojambiers chez les patients atteints de SEP
prsentant un recurvatum de genou. Ce dficit avait en effet
t minor par le testing musculaire manuel et nous insistons
donc sur les limites de celui-ci. Nos patients ont pu bnficier
dun programme court de renforcement musculaire isocintique excentrique des ischiojambiers sans incident notable,
sans augmentation de la spasticit avec amlioration de la
force musculaire et de lautovaluation de la qualit de marche. Les principaux problmes poss tant le maintien ou non
distance de ces rsultats chez des patients prsentant une
maladie volutive avec symptmes divers associs. Nos rsultats plus long terme sont en cours de recueil. Lintrt
dune tude prospective avec groupe tmoin sans isocintisme et au-del, lintrt dune rducation avant lapparition du recurvatum de genou se dessine de mme que la
corrlation aux paramtres de marche au cours de tels programmes.

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