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Douleurs valuation - Diagnostic - Traitement (2015) 16, 3237

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

FAITES LE POINT

Les douleurs de lhmiplgique vasculaire


du diagnostic la prise en charge
thrapeutique
Pain in hemiplegic stroke from diagnostic to therapeutic management
Wassia Kessomtini
Service de mdecine physique et de radaptation fonctionnelle, hpital Tahar Sfar, 5111
Mahdia, Tunisie
Rec
u le 24 janvier 2014 ; accept le 16 octobre 2014
Disponible sur Internet le 2 fvrier 2015

W. Kessomtini

MOTS CLS
Accident vasculaire
crbral ;
Douleur ;
Cphale ;
Douleur
neuropathique
centrale ;
Rducation

KEYWORDS
Stroke;
Pain;
Headache;
Central neuropathic
pain;
Rehabilitation

Rsum La douleur est un symptme frquent chez lhmiplgique vasculaire et ses mcanismes en sont multiples. Il sagit principalement des cphales, de douleurs neuropathiques
centrales et douleurs nociceptives. Lidentication de ces douleurs et leur quantication par
des chelles plus ou moins spciques permettront la mise en route prcoce dun traitement
adapt.
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary Pain is a common symptom in hemiplegic stroke and its mechanisms are many.
This is mainly headache, central neuropathic pain and nociceptive pain. The identication of
these pains and their quantication by specic scales allow to early initiation of appropriate
treatment.
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Adresse e-mail : kwassia@yahoo.fr


http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2014.10.008
1624-5687/ 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Diagnostic et prise en charge des douleurs de lhmiplgique vasculaire

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Introduction

Douleurs neuropathiques centrales

Les douleurs la suite daccidents vasculaires crbraux (AVC) sont frquentes [1] et varies. Elles peuvent
survenir prcocement ds linstallation du dcit neurologique ou tardivement jusqu plusieurs mois aprs
lAVC.
Les masques pris par la douleur chez ces patients sont
multiples et lanalyse smiologique en est difcile [2]. Il
est pourtant essentiel de retrouver travers les plaintes du
patient la pertinence du symptme, den dcouvrir le mcanisme et par la mme de mettre en route la thrapeutique
adapte.

Parmi les douleurs dorigine centrale, 90 % sont secondaires


un AVC et 8 [4] 10,5 % [1] des AVC dveloppent au cours
de leur volution de tels syndromes douloureux que lorigine
soit ischmique ou hmorragique. Les douleurs neuropathiques sont concomitantes de lAVC dans moins de la moiti
des cas. Le plus souvent, elles apparaissent distance, de
3 9 mois aprs laccident initial. Les sujets sont gnralement peu dcitaires sur le plan moteur et sont en moyenne
plus jeunes.
Sur le plan physiopathologique, ltat dquilibre (sans
douleur), linformation conduite par les bres nociceptives
est contre-balance par linformation transmise par les
bres myliniques. En cas de douleur neuropathique, le rle
inhibiteur priphrique ou central des bres myliniques
sensitives a disparu (lsion partielle ou totale) laissant la
seule expression au systme excitateur : douleur.
En cas dAVC, la lsion responsable de la douleur neuropathique sige au niveau du thalamus, en particulier
le noyau ventral postrieur. Cest pourquoi la douleur
neuropathique post-AVC tait appele douleur dallure
thalamique ou le syndrome thalamique . Cependant,
ces douleurs peuvent survenir pour toute lsion encphalique intressant les voies ou systmes dintgration
de la douleur particulirement spino-thalamiques : systme spino-thalamique des accidents ischmiques du tronc
crbral (Wallenberg, crbelleuse suprieure), thalamus sensoriel (noyau postro-latral [VPL], partie oralis
du ventro-mdian [VMPO]), voies thalamo-corticales ou
atteintes corticales (insula, aires SI SII). Du coup, il y a eu
une volution du concept : syndrome thalamique, douleur
centrale et nalement douleur neuropathique qui parat le
terme le plus appropri.
La symptomatologie clinique ressemble aux douleurs
neuropathiques priphriques ou mdullaires avec des
signes spontans (dysesthsie type de fourmillement de
brlure et/ou des fulgurances) et provoqus (hypo- ou
anesthsie, hyperpathie et/ou allodynie). Cette symptomatologie est exacerbe par le froid et par le stress
motionnel. Les particularits cliniques des douleurs neuropathiques aprs AVC sont essentiellement topographiques
[5]. Elles peuvent intresser tout lhmicorps mais bien souvent la distribution est trompeuse beaucoup plus limite
voire pseudo-priphrique selon la somatotopie fonctionnelle des voies lses. En effet, une lsion paritale peut
ne concerner quun segment corporel limit, donnant par
exemple une atteinte pseudo-cubitale ou pseudo-radiculaire
[6].
Le diagnostic des douleurs neuropathiques post-AVC est
clinique. Il est bas sur : la prsence de douleur simultane
sur plusieurs endroits dun hmicorps avec des caractristiques communes, une allodynie thermoalgique, un dcit
moteur et en absence de contexte tiologique priphrique
ou mdullaire expliquant la douleur. On peut saider de
lchelle DN4 avec un score 4. Cette chelle a une sensibilit de 82,9 % et une spcicit de 89,9 %. Si lAVC ne
concerne que le systme sensitif et si la douleur sinstalle de
fac
on diffre et progressive, les erreurs diagnostiques sont
nombreuses. Dans ce cas, il est utile de demander les potentiels voqus par stimulation laser (PEL). Les PEL permettent

Les diffrents types de douleurs


Les douleurs post-AVC sont varies. On peut les subdiviser en
quatre groupes : les cphales, les douleurs neuropathiques
centrales, les douleurs nociceptives et les douleurs dites
psychologiques.

Les cphales
Leur incidence varie selon les tudes de 10,5 [3] 13,1 %
[1]. Les cphales se rencontrent plus volontiers chez
les femmes et les patients jeunes. Elles prcdent lAVC
dans 43 % des cas, sont concomitantes lAVC dans 30 %
des cas et surviennent aprs le dbut des symptmes
neurologiques chez 27 % des patients. Les cphales se
rencontrent dans tous les types dAVC et par ordre de frquence dcroissante, les AVC hmorragiques (50 %), les AVC
ischmiques tendus (26 %) et les AVC lacunaires (15 %).
De plus, leur incidence dpend de la localisation de la
lsion. En effet, les lsions corticales saccompagnent
plus frquemment de cphales que les atteintes souscorticales. En outre, la frquence des cphales dpend
de ltiologie : lAVC d une dissection artrielle, carotidienne ou vertbrale, saccompagne quasi constamment de
cphales contrairement celui conscutif une embolie
cardiaque.
La localisation de la douleur est le plus frquemment
frontale surtout quand lAVC concerne la circulation antrieure. Elle est soit diffuse, soit occipitale lorsque le
territoire postrieur est impliqu. Quand les cphales
sont unilatrales (33 % des cas) ; elles sont ipsi-latrales
la lsion crbrale dans les deux tiers des cas. En cas
de dissection carotidienne, la douleur sige principalement dans la rgion fronto-orbitaire. Lors des dissections
vertbrales, la douleur intresse dabord la rgion cervicooccipitale. Lintensit des cphales nest pas corrle
la taille de la lsion crbrale ni sa localisation.
Quant aux facteurs prdisposants, les patients ayant des
antcdents de migraines ou de cphales de tension ont
plus de risque de dvelopper des cphales au moment de
lAVC. Tout se passe comme si lAVC ractivait ces symptmes. En revanche, lHTA naugmente pas lincidence des
cphales.
Le mcanisme de ces cphales nest pas encore lucid.
Il pourrait faire intervenir le systme trijmino-vasculaire.

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W. Kessomtini

de conrmer le diagnostic en montrant une dsaffrentation


spino-thalamique partielle ou totale du territoire douloureux avec quelquefois des rponses exagres des rponses
les plus tardives (bres C) quivalent neurophysiologique de
lallodynie [7].

Limagerie par rsonance magntique (IRM)


permet de voir la lsion mme millimtrique
sigeant sur le trajet du faisceau
spino-thalamique et responsable de la douleur
neuropathique.
Au total, le diagnostic dune douleur neuropathique postAVC repose un faisceau dargument : un tableau clinique
caractristique, un PEL perturb et une lsion sigeant sur
le trajet du faisceau spino-thalamo-corticale objective par
lIRM.

Les douleurs nociceptives


Les douleurs musculo-squelettiques
Lpaule douloureuse
La prvalence des douleurs de lpaule de lhmiplgique
aprs AVC varie de fac
on importante selon les tudes (de
5 84 %). La prvalence consensuelle semble tre de 70 %,
ce qui fait de cette affection la complication la plus frquente de lhmiplgique au cours de sa rducation. Cette
variabilit peut tre explique par la variabilit des critres
dinclusion (gravit initiale, dlai de prise en charge. . .) et
des types dtude. La douleur de lpaule peut dbuter ds
la 2e semaine mais le pic dincidence se situe vers la sixime
ou la huitime semaine.
Labsence de dnition prcise engendre une smantique variable et explique en partie lhtrognit de
lincidence. En effet, pas moins de cinq termes ont
t retrouvs dans la littrature ayant chacun des critres diagnostiques bien dnis et diffrents (capsulite
rtractile, syndrome paule-main, paule douloureuse de
lhmiplgique, syndrome complexe douloureux rgional ou
CRPS, algoneurodystrophie).
La classication de Bender semble la plus adapte une
approche clinique. Elle subdivise la douleur de lpaule en
quatre classes :
douleur dorigine articulaire lie la sub-luxation de la
tte humrale : Le dcit proximal entrane une perte
du pouvoir de suspension musculaire qui saggrave avec
le poids du bras. Il en rsulte alors une sub-luxation initialement infrieure puis rapidement antro-infrieure.
Le diagnostic est aussi bien clinique par lvaluation
de la distance entre le bord infrieur de lacromion et
lextrmit suprieure de la tte humrale (un espace
dune largeur dun doigt suft dnir lexistence dune
sub-luxation), que radiologique par la mise en vidence
de la rupture du cintre cervico-scapulaire. Limplication
directe de la sub-luxation de la tte humrale dans la
survenue de douleur de lpaule reste controverse. Nombreux sont les patients restants indolores malgr une
vritable sub-luxation clinique. La tendance actuelle est
de la considrer comme un facteur indirect, non sufsant
pris isolment. En effet, la tte humrale sub-luxe tire

les nerfs sub-scapulaire et circonexe entranant ainsi une


neuropathie priphrique elle-mme facteur de risque de
douleur de lpaule ;
douleur dorigine musculaire lie la spasticit sigeant prfrentiellement sur les adducteurs et les
rotateurs internes entranant rapidement une rtraction. La spasticit est prdictive de douleur dpaule
chez lhmiplgique. La douleur elle-mme est une pine
irritative qui aggrave davantage la spasticit (cercle
vicieux) ;
douleur dorigine centrale par altration sensitive (thalamique, spino-thalamo-cortical) ;
douleur secondaire un syndrome paule-main. La dnition clinique du syndrome paule-main repose sur les
critres de Tepperman associant une limitation de la
rotation externe suprieure celle de labduction, une
douleur au repos et la mobilisation, la prsence des
troubles vasomoteurs et dun emptement du poignet et
des doigts.
Dans le contexte de lhmiplgie, on retrouve rarement les trois phases classiques du syndrome paule-main
(phase aigu, dystrophique, atrophique).
Lvaluation paraclinique est inutile tant la clinique
est vidente. Les radiographies standard permettront
dliminer tout autre diagnostic et conrmeront la subluxation glno-humrale. La scintigraphie a une sensibilit
de 44 % et une valeur prdictive positive de 61 %.
La gravit du syndrome paule-main svalue par le score
de Perrigot prenant en compte le dcit moteur, sensitif et
lhypertonie spastique. Elle permet de le classer en cinq
groupes (A, B, C, D, E) de gravit ascendante avec de trs
bonnes corrlations avec la douleur.
Ces diffrents tableaux peuvent exister isolment, mais
ils sont dans la plupart des cas intriqus, sans quil soit
toujours facile de dire lequel sest install le premier.
Plusieurs facteurs de risque ont t avancs dans la survenue de douleur dpaule chez lhmiplgique. En effet,
Les douleurs dpaule augmentent chez les patients dpressifs, trs dcitaires, avec des troubles cognitifs et aprs
une longue hospitalisation en ranimation ou en neurologie.
De plus, certaines techniques rducatives tous particulirement la pouliethrapie a t incrimine dans la gense de
douleur dpaule chez lhmiplgique. De mme, les accidents vasculaires hmorragiques sont plus pourvoyeurs de
douleurs dpaule en particulier lorsquil y a une atteinte
importante de laire pr-motrice. Cependant, la localisation de la lsion crbrale nest pas considre comme
un facteur de risque mme sil existe une tendance statistique pour les hmiplgiques gauches de mme que
lhmi-ngligence.

Les douleurs du pied


Comparativement aux douleurs dpaule, les douleurs du
pied de lhmiplgique sont moins frquentes et on nen
parle que rarement. Pourtant, tous dysfonctionnement du
pied que ce soit pied quin, varus quin, griffe dorteils spastique ou dystonique est pourvoyeur de douleur dappui soit
directement soit indirectement par les troubles quil peut
engendrer savoir linstabilit lappui (risque dentorse),
la difcult de chaussage ou le conit pied-chaussure.

Diagnostic et prise en charge des douleurs de lhmiplgique vasculaire

Autres douleurs musculo-squelettiques


Les douleurs lies des pathologies de surcharge (gonalgies,
rachialgies) sont secondaires la sur-utilisation du ct sain.
Les douleurs de la spasticit sont frquentes. Elles
sont domines par les crampes souvent localises, chez
lhmiplgique, lpaule (spasticit du grand pectoral) et
au coude (spasticit des triceps et biceps brachiaux). La
spasticit est souvent aggrave par des stimulations nociceptives comme par exemple des escarres, des infections.
Ce sont les pines irritatives.

Les autres douleurs nociceptives


Il sagit de douleurs ou plutt dinconfort digestif ou urinaire. Elles sont favorises par la constipation, linfection
urinaire sur rtentions ou sondage et/ou linfection vaginale.

La douleur psychologique
Elle accompagne le plus souvent le syndrome dpressif.
Mme si lvaluation psychologique est parfois difcile, on
estime que prs de 40 % des patients prsentent un syndrome dpressif la phase aigu de lAVC et 60 % 6 mois.
Les facteurs reconnus comme favorisant la dpression sont
multiples. Le risque de dpression augmente avec lge, est
plus important chez les femmes, chez les patients ayant des
antcdents de dpression, chez ceux ayant un handicap
svre. Le type ou la localisation de lAVC ninuencent pas
la survenue dune dpression.

valuation de la douleur
La prise en charge des douleurs de lhmiplgique vasculaire
repose sur lvaluation de lintensit douloureuse. Les outils
dvaluation sont varis et sont parfois adapts au type de
douleur.
En absence de troubles cognitifs, lchelle visuelle analogique (EVA) est la plus utilise et la plus simple. Elle est
utilisable mme en cas daphasie lexception des troubles
majeurs de la comprhension.
En prsence de troubles cognitifs, la Faces Pain Scale
(FAS) peut tre utilise chez les crbrolss gauches. En
revanche, la FAS ne peut tre utilise chez les crbrolss
droits vus que ces derniers ont des difcults pour reconnatre les visages et pour eux les visages leur voquaient
plus la tristesse que la douleur [8].
Des chelles spciques peuvent parfois tre utilises : la
douleur psychologique peut tre quantie par des chelles
de dpression comme la MADRS. Concernant les douleurs
neuropathiques centrales, la Neuropathic Pain Scale (NPS)
savre trs prcise et permet un suivi rgulier et able de
la douleur.

Paralllement, on peut valuer la


rpercussion de la douleur sur
lanxit-dpression en utilisant lchelle HAD
et son retentissement sur la qualit de vie par
lchelle SF36.

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Prise en charge
La prise en charge des douleurs chez lhmiplgique a deux
volets : prventif et curatif.

Traitement prventif
Les mesures prventives passent par quatre tapes importantes.

Une bonne installation au lit et au fauteuil


roulant
Au lit
En dcubitus dorsal, le membre infrieur (MI) doit tre en
rectitude (genou en extension), en rotation neutre et la cheville angle droit dans une botte en mouse, par exemple. Le
membre suprieur (MS) hmiplgique est en lgre abduction, la main est plat et surleve sur un oreiller, par
exemple.
En dcubitus latral, il faut viter le prol strict an
de ne pas surcharger les zones dappui (paule, trochanter,
genou, mallole. . .).
Sur le ct valide, la tte est installe dans le prolongement du tronc. Le MS paralys est surlev par un oreiller
devant le thorax. Les MI sont dcals lun par rapport
lautre. Le membre hmiplgique est en avant. Un oreiller
est plac sous le MI hmiplgique de telle sorte que le genou
soit la mme hauteur que la hanche.
Si le patient a tendance revenir en arrire, le maintien
peut se faire par un traversin dispos en arrire ou une cale
de dcubitus.
Sur le ct hmiplgique, la jambe paralyse doit tre
en arrire et lgrement chie. Au niveau du MS paralys,
le bras et lpaule doivent tre dgags, la main est plat
et surleve.

Au fauteuil roulant
Les paules et le bassin doivent tre quilibrs, les pieds
sur les reposes pieds et lavant bras paralys repose sur un
accoudoir.
La bonne installation a prouv son efcacit dans la prvention des douleurs de lhmiplgique mais son observance
est mauvaise. Do la ncessit dinformation et de formation de lentourage du malade et du personnel paramdical.

Information et formation de lentourage du


malade et du personnel paramdical
La formation du personnel paramdical vise amliorer
leurs connaissances thoriques. Elle porte sur la bonne installation et les meilleures techniques de transfert.
Lutilisation des mesures prventives par la meilleure installation et la formation des quipes a permis de rduire le
taux dincidence de douleurs dpaule chez lhmiplgique
de 50 % [9].

Port dune charpe


Le port dune attelle spcique, voire dune simple charpe,
au niveau du MS paralys permet de rduire le risque subluxation de la tte humrale et donc ltirement nerveux et
capsulaire.

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W. Kessomtini

La ralisation dun strapping de lomoplate na pas


fait preuve de son efcacit pris isolment. En plus, sa
confection reste chronophage (ralisation quotidienne),
ncessite de lexprience et nest pas sans risque dallergie
llastoplaste. De ce fait, le strapping de lomoplate nest
pas une technique de premier choix.

lectrostimulation
Llectrostimulation prcoce du deltode permet de lutter
contre la sub-luxation de la tte humrale.

Traitement curatif
Traitement mdicamenteux
Cphale
Lemploi danalgsiques mineurs tels le paractamol ou les
AINS est sufsant dans la majorit des cas. Il faut viter
lutilisation des drivs de lergo de seigle et les triptans
en raison des effets vasoconstricteurs possibles. Lorsque les
cphales se chronicisent aprs lAVC, des traitements de
fond comme les btabloquants ou lamitriptyline peuvent
tre proposs.

Douleurs neuropathiques
Leur prise en charge est fondamentale mais constitue un
vritable dt. En effet, aucun traitement na fait la preuve
dune efcacit constante et universelle.
Les antalgiques de palier 1 et 2 et les anti-inammatoires
non strodiens (AINS) sont gnralement inefcaces.
Parmi les antidpresseurs, les tricycliques restent la rfrence, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine
et de la noradrnaline (IRSNA) souvent mieux supports
et peuvent tre utiliss. Ils agissent aussi bien sur la
composante continue de la douleur, souvent dcrite comme
une brlure, une cuisson que sur la composante paroxystique. Leur action semble proportionnelle limportance de
leur mcanisme noradrnergique :
antidpresseur tricyclique : amitriptyline (Laroxyl ) ou
clomipramine (Anafranil ) la dose de 25 150 mg/j ;
IRSNA : duloxtine (Cymbalta ) la dose 60 120 mg/j,
uvoxamine (Floxyfral ) la dose de 50 200 mg/j.
Bien que souvent utiliss hors AMM, les antipileptiques
ont montr leur efcacit, aussi bien sur la composante
paroxystique de la douleur (fulgurances) dcrite comme
une dcharge lectrique, un clair, spontane ou provoque (contact, mouvement, bruit. . .) que sur la composante
continue. Sont utiliss :
gabapentine (Neurontin ; 1200 mg 3600 mg/j) ;
prgabaline (Lurica ) la dose de 150 600 mg/j.

Le tramadol est un agoniste -opiode faible


qui est thoriquement intressant parce quil
est aussi un inhibiteur de la recapture de la
srotonine et de la norpinephrine ; il a donc sa
place dans larsenal disposition.
Le schma thrapeutique des douleurs neuropathiques
selon les dernires recommandations de la Socit franc
aise
dtude et de traitement de la douleur (SFETD) [10] (Fig. 1).

De premire intention, sont prescrits soit les antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) soit les antidpresseurs
tricycliques en monothrapie :
sil y a une amlioration partielle, on peut soit substituer le traitement utilis soit associer deux traitements
(bithrapie) de classes diffrentes ;
en cas de non-amlioration ou de contre-indication ou
dapparition deffet indsirable, on aura recours soit aux
opiacs forts soit un autre antidpresseur (IRSNA) ;
en cas dchec des traitements mdicamenteux et face
des douleurs invalidantes, devenues une douleurmaladie, certaines mesures invasives sont parfois tentes.
Plusieurs techniques de stimulation crbrale profonde
existent. La stimulation du cortex moteur (SCM) par stimulation magntique transcrnienne rptitive ou par
lectrode pidurale est efcace, mme si le mcanisme
daction exact reste peu clair. En effet, la positivit du
rsultat aprs SCM apparat ds le premier mois et se
poursuit dans le temps (ne spuise pas 4 ans aprs) [5].

paule douloureuse
Les douleurs dpaules secondaires un syndrome paulemain peuvent tre traites par les inltrations intraarticulaires de corticodes. En absence defcacit, le bloc
du ganglion stellaire peut tre intressant. Par contre, la
calcitonine na pas prouv son efcacit.
Les douleurs de lpaule secondaires la spasticit
peuvent tre amliores par les antispasmodiques (baclofne, dantrium) et par les injections de toxines A au niveau
du muscle sous-scapulaire.

Douleur psychologique
La prise en charge du syndrome dpressif doit donc tre
prcoce sous peine de ralentir la progression des performances fonctionnelles. Lintroduction dun traitement
antidpresseur est souvent indique. On choisira un mdicament susceptible de ne pas diminuer les performances
neuropsychologiques. Une prise en charge psychologique
peut savrer trs utile mais reste limite par lexistence
de dcits neuropsychologiques squellaires de lAVC.

Traitement physique
Plusieurs techniques peuvent tre utilises.
La physiothrapie antalgique comprend les techniques
de dsensibilisation par application de stimulus superciels de textures varies ou par vibration et la stimulation
lectrique nerveuse transcutane (transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]). Ces traitements ont comme
but dactiver les bres A et donc dactiver le contrle
du portillon au niveau mdullaire. Les lectrodes du TENS
conventionnel, cest--dire haute frquence et faible
intensit, doivent tre mises lendroit douloureux. Leffet
est immdiat mais de courte dure, donc il faut un systme
portable lger garder sur soi.
Les mobilisations articulaires passives doivent tre
douces, amples, analytiques et surtout indolores. Leurs buts
sont de lutter contre les raideurs articulaires elles-mmes
douloureuses.
Les techniques de lutte contre la spasticit savoir les
tirements, le travail douverture selon Bobath et les postures.

Diagnostic et prise en charge des douleurs de lhmiplgique vasculaire

Antidpresseur tricyclique
amitriptyline, clomipramine
25 -150mg/j

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Antipileptique
Ou
gabapentine 1200 -3600mg/j
Monothrapie
prgabaline 150 600mg/j

Amlioration partielle

Efficacit
Pas damlioration
Contre indication
Maintenir le traitement
en cours

Effets indsirables

Substitution ou bithrapie
(2 classes)

Pas damlioration

Autre anti dpresseur


(IRSNA)
Opiacs forts

Echec

Stimulation du cortex
moteur

Figure 1. Algorithme de la prise en charge mdicamenteuse des douleurs neuropathiques selon les recommandations de la Socit
franc
aise dtude et de traitement de la douleur [10].

Conclusion
Lors de la survenue des douleurs aprs AVC, il est important
de poser un diagnostic tiologique. La mesure rgulire de
la douleur par une chelle visuelle analogique permettra
ensuite de suivre lefcacit des mesures prises. En plus du
traitement pharmacologique, les mesures prventives et les
moyens physiques sont les garants de meilleurs rsultats.

Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.

Rfrences
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