Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2014 (PTKP 2015)

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK
2015
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
SMK Negeri 3 Lhokseumawe
NAMA BENDAHARA (JABATAN)
Mansur, SE
NPWP INSTANSI / BADAN
001715358102000
ALAMAT INSTANSI / BADAN
Jln. Perdagangan, No. 36 Lhokseumawe
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
Irwan, S.Pd.,M.Si.
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
197012311998011003
KOTA
Lhokseumawe
TANGGAL PEMBUATAN SPT
04012016
PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU
96301
No
Nama Pegawai
NIP / NRP
NIK
001
IRWAN. S. Pd. M. Si
197012311998011003 1173023112700057
002
Dra. JAMALIAH
195911051986032003
003
Dra. RUKAIAH A.RAHMAN
195806301986022001
004
Dra. SURYANI
196210101988032007
005
Dra. MULKARYATI
196304041994122001
006
MUSDAR, S.Pd
196801021997031003
007
BAHARUDDIN, S.Pd
195612311984121002
008
Drs. MADRID
196304141994031003
009
ERLINAWATI SIREGAR,
S.Pd
196908051994122001
010
Dra. SYAMSIAR
196504151998012001
011
LAILI MUNTIRAH, S.Pd
197108201998012001
012
Dra. MARIANA
196512312000082003
013
CUT HASLINDA, S.Pd
197101202000082001
014
DIANA SAFRAN, S.Pd
197303152000091001
015
SALMA, S.Si
197312282000122001
016
ERNAWATI, S.Pd
196904022000082001
017
MANEH, S.Pd
196812312005042024
018
YUNIZAR, S.Pd
196906172006042003
019
NURLINA, S.Ag
196603042005042001
020
NURJANNAH, S.Pd
196606192006042003
021
NURADINEN, S.Pd, M.Pd
197512312005042003
022
CUT PUTRI LAILAWATI,

S.Pd
196506162005042001
023
KHAIRUL MADDY, SE
196801132005041002
024
NURLAILA, S.Pd
197105072006042008
025
MUHARNI, S.Pd
196806182006042001
026
NAIMAH, S.Pd
197203082005042001
027
RAJUNNAH, SE
197508282005042003
028
AKBAR NUR, S.Pd
198010222005041001
029
FAKHRIAH, S.Pd
198111042006042004
030
AGUSNAWATI, S.Pd
197208232006042004
031
ERMA SURYANI,S.Ag
197303152007012003
032
KARMIATY, S.Ag
197507152007012004
033
NURHASANAH, S.Pd
197604052008012002
034
SURYATI, S.Pd
197504282008012003
035
FACHRAWATI, S.Pd
197908072008012004
036
NURUL AFNI, S.Pd
198104102007012001
037
ASRAF, S.Pd
198207082008032002
038
MANSUR, SE
196803052000121001
039
SAFRIZAL, S.Pd
197404282009041001
040
T. ALFIAN MAHDI, S.Pd
196901182007011004
041
FADLI THALIB, S.Pd
197507022009041004
042
IDAWATI, S.Pd
198008282010032001
043
MARYANI, S.Pd
197304072007012022
044
MADDA ELLIANA, S.Pd
198009152009042005
045
FATIMAH, S.Pd
198208282009042008
046
SITI AISYAH, S.Pd.I
198210312009042003
047
SALWATI, S.Pd
198407272009042003
048
RITA PURNAMA SARI, S.Pd 198502272009042006
049
WITRI MUTIA, S.Pd
198505252009042007
050
ERA EKAWATI, SST, Par
198610232010032002
051
AFRIDA, S.Pd
198004042010032001
052
SAID USMANSYAH, S.Pd
198207062010030002
053
NOVITA SARI, S.S
198211142010032001
054
SAIFAN
195805101994031001
055
MARLINA, S.ST
197903012009012001
056
IRDA ARYANIE, SE
198111022007012016
057
MURSYIDAH, S.Pd
197009212008012002
058
KHADIJAH, S.Pd
198012042010012007
059
DARWITA, S.Pd
198201052010012009
060
MUHAMMAD FAISAL, S.Pd
198607072010031001
061
SURYANI, S.Sos
196811162007012002
062
YUSNAINI, S.Sos
196702062007012002
063
ROSMANITA, BBA
196210302012122001
064
MAHMUDIN, S.Sos
197511212008011001
065
TEUKU MUHAMMAD IQBAL 198403242012121002
066
RITA ARFAINI
198506282012122004
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
PUTRI WAHYUNI
198304052014072002
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai
Alamat Pegawai
Pangkat/Golongan
685950230102000
Dusun A. Bahagia, Panggoi Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301246102000
Dusun Buket Rata Alue Awe Kec.

Muara Dua Kota Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301328102000
Dusun Meurah Mulia Lr.IV Mon

Geudong Kec. Banda Sakti Kota
Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301253102000
Jalan Kenari Lr.III Banda Masen Kec.

Banda Sakti Kota Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301287102000
Jalan Petua Bidin No.74 Lr.II Tumpok

Teungoh Kec. Banda Sakti Kota
Lhokseumawe
PEMBINA TK.I / IVB
576301303102000
Jalan Pramuka Dusun Mesjid Hagu

Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301261102000
Dusun Mushalla Hagu Barat Laut Kec.

Banda Sakti Kota Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
143487056102000
Jalan Pelangi No.4 Kampung Jawa

Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe
PEMBINA TK.I / IVB
576395990102000
Jalan Bangdes Lingk.III Desa Tumpok

Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301329102000
Jalan Kenari No.125 Komp. BTN

Panggoi Indah Kec. Muara Dua Kota
Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301311102000
Jalan Listrik Gg. Persatuan Lk.V

Tumpuk Teungoh Kota Lhokseumawe
689742476102000
Dusun Meurandeh Meunasah Mee Kec.

PEMBINA TK.I / IVB
Muara Dua Kota Lhokseumawe
576301345105000
Jalan T. Umar No.318 Bukit Panggoi

Indak Kec. Muara Dua Kota
Lhokseumawe
Pembina, IV/a
576301360102000
Jalan T. Umar No.303 Bukit Panggoi

Indah Kec. Muara Dua Kota
Lhokseumawe
Pembina Tk.I, IV/b
576301378102000
Dusun Linggang Jaya BaratUteuen

Geulinggang Kec. Dewantara Kab.
Aceh Utara
Pembina, IV/a
576301337102000
Dusun Cot Girek Desa Matang Sagoe

Kec. Peusangan Pemkab Bireuen
Pembina, IV/a
576301550102000
Dusun Pondok Kates Desa Hueng Kec.

Pembina, IV/a
Tanah Luas Pemkab Aceh Utara
576301675102000
Jalan Darusslam Desa Hagu Selatan

Penata Tk.I, III/d
576301402102000
Dusun KPT Yusuf MNS. Mesjid Kec.

Muara Dua
Pembina, IV/a
576301667102000
Desa Mon Crang Kec. Syamtalira Aron

Pemkab Aceh Utara
Penata Tk.I, III/d
576301626102000
Jalan Stasion Dusun Syahbanda Desa

Keude Cunda Kec. Muara Dua Kota
Lhokseumawe
Pembina, IV/a
576301584102000
Jalan Maharaja Lr.II Desa Kuta Blang

Kec. Banda Sakti
PEMBINA / IVA
576301576102000
Jalan Kemboja No.15 Desa Kuta Blang

Pembina, IV/a
Kec. Banda Sakti
696924846102000
Dusun Simpang Tiga KKA Desa Paloh

Lada Kec. Dewantara Pemkab Aceh
Utara
Pembina Tk.I, IV/b
PENATA TK.I / IIID
576301683102000
Jalan Merdeka Timur Lr. H.Ubit Dusun

A Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe
Penata Tk.I, III/d
576301600102000
Dusun Kuta Geulumpang Lr.II Desa

Mon Geudong Kec. Banda Sakti Kota
Lhokseumawe
PEMBINA / IVA
576301592102000
Dusun Teungoh Desa Tgk. Dibale Kec.

PEMBINA / IVA
Tanah Luas
581348521102000
Dusun Ulim Desa Beurandang Kec

Syamtalira Bayu
576301642102000
Jalan Kenari Lr. H. Usman Desa Banda

Masen Kec. Banda Sakti Kota
Penata Tk.I, III/d
Lhokseumawe
576301758102000
Jl. Perdagangan No.36
576301691102000
Dusun Angsana Desa Hagu Barat Laut

Penata Tk.I, III/d
576301709102000
Dusun Tgk. Dibangka Desa Mns.

Mesjid Kec. Muara Dua Kota
Lhokseumawe
Penata Tk.I, III/d
705553592102000
Dusun Dayah Baro Desa Blang Crum

Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe
Penata Tk.I, III/d
576301543104000
Desa Rarul Aman Kec. Peusangan

Pemkab Bireuen
Penata Tk.I, III/d
576301204102000
Dusun Tumpok Bang Desa Krueng

Seunong Kec. Kuta Makmur Pemkab
Aceh Utara
PENATA / IIIC
576301717102000
Dusun Meurandeh Desa Meunasah

Penata Tk.I, III/d
Mee Kec. Muara Dua Kec. Banda Sakti
576301733102000
Dusun Seumatang Rusep Desa

Meunasah Blang Kec. Muara Dua Kota Penata Tk.I, III/d
Lhokseumawe
576301618104000
Dusun Simpang Desa Pante Baro

Kumbang Kec. Peusangan Siblah
krueng Pemkab Bireun
Pembina, IV/a
Penata, III/c
Penata, III/c
153079165102000
Dusun Lhok Jeumpa Desa Gampong

Ampeh Kec. Tanah luas Pemkab Aceh
Utara
Penata, III/c
702467846102000
Tgk. Tapa Desa Cot seutui kec. Kuta

Makmur Pemkab Aceh Utara
Penata, III/c
576301220102000
Gg. Dahlia No. 05 desa Kampung Jawa

Penata, III/c
Kec. Banda sakti kota Lhokseumawe
576301212102000
Dusun Mancang Desa Lancang Barat

kec. Dewan Tara Pemkab Aceh Utara
Penata, III/c
576301436102000
Dusun Utara Desa Rayeuk Kuta Kec.

Tanah Luas Pemkab Aceh Utara
Penata, III/c
153079231102000
Dusun Damai Arama Rudal Desa Pulo

Rungkom Kec. Dewantara Pemkab
Aceh Utara
Penata, III/c
153078621102000
Jalam Pemda No.101A Lk.III Desa

Tumpuk Teungoh Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe
Penata, III/c
144323714102000
Jalan Teratai putih desa Uteun Bayi

Penata, III/c
152284642104000
Dusun Paya Cirih Desa Samuti Krueng

Penata, III/c
Kec. Ganda Pura Pemkab Bireuen
685520942101000
Jl. Perdagangan No.36
Penata, III/c
153079587102000
Dusun Seulangan Desa Keude Bayu

Kec. Syamtalira Bayu Pemkab Aceh
Utara
PENATA / IIIC
158118117102000
Dusun Keurani Uma Desa Meunasah

Mesjid Kec. Muara Dua Kota
Lhokseumawe
PENATA MUDA TK.I / IIIB
581346368102999
Dusun Paya Lhok desa Paya Punteuet

Penata, III/c
545394470102000
Dusun D Desa Batuphat Timur Kec.

Muara Satu Kota Lhokseumawe
Penata, III/c
698802931104000
Dusun Badrussalam Desa

Geulanggang Baro Kec. Kota Juang
Pemkab Bireuen
Penata, III/c
576301428102000
Jalan Angsana Lr.III Tumpok Teungoh

Penata Muda Tk.I, III/b
702303504102000
Asean Desa Paloh Lada Kec.

Dewantara Pemkab. Aceh Utara
576301535102000
Jalan Petuah Bidin No. 192 A Dusun I

Desa Tumpok Teungoh Kec. Banda
Sakti Kota lhokseumawe
576301774102000
Jalan Mutiara I komplek Mutiara Desa

Alue Awe Kec. Muara Dua kota
Lhokseumawe
576301980102000
Jalan. Perdagangan No.36 Desa

Pusong Baru Kec. Banda Sakti kota
Lhokseumawe
576301782102000
Jalan kenari Dusun Teladan Desa

Uteun Bayi Kec. Banda Sakti Kota
lhokseumawe
162832752101000
Desa Gajah Ayee Dusun Barat Kec.

Pidie Pemkab Pidie
Penata, III/c
576301501102000
Jalan Darusslam Desa Hagu Teungoh

Kec. Banda Sakti Kota lhokseumawe
Penata Muda, III/a
576301485102000
Dusun A Desa Meunasah dayah Kec.

Muara Satu Kota Lhokseumawe
Penata Muda, III/a
576301998102000
Jalan T. Pulo Baroh No. 7 Desa

Lancang Garam Kec. Banda Sakti Kota Pengatur, II/c
Lhokseumawe
576301766102000
Dusun Cot Jambo Gendrang Desa

Muling Meucat Kec. Kuta Makmur
Pemkab Aceh Utara
Penata Muda, III/a
577263734102000
Dusun Kuta Geulumpang Lr. II Desa

Mongeudong Kec. Banda Sakti kota
Lhokseumawe
Pengatur Muda, II/a.
576301964102000
Komplek Perumnas Desa Alue Lim Kec.

Blang Mangat Kota Lhokseumawe
576301808102000
Dusun Jeumpa Meuria Paloh Lhokseumawe
PEGAWAI
Jabatan
Jenis Kelamin
Status
10
Jumlah
Masa
Anak Penghasilan
11
12
KEPALA SEKOLAH
LAKI-LAKI
Kawin
2 0112
Guru Madya
Perempuan
Kawin
1 0112
Guru Madya
Perempuan
Kawin
0 0112
Guru Madya
Perempuan
Kawin
0 0112
Guru Madya
PEREMPUAN
KAWIN
0 0112
Guru Madya
Laki-laki
Kawin
Guru Madya
Laki-laki
Kawin
Guru Madya
LAKI-LAKI
KAWIN
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Madya
Perempuan
Kawin
3 0112
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Madya
PEREMPUAN
KAWIN
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Madya
Laki-laki
Kawin
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Madya
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Tidak Kawin
Guru Madya
PEREMPUAN
KAWIN
Guru Madya
Laki-laki
Kawin
Guru Muda
PEREMPUAN
KAWIN
0 0112
2 0112
1 0112
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Madya
PEREMPUAN
KAWIN
0 0112
Guru Madya
PEREMPUAN
KAWIN
1 0112
Guru Madya
Laki-laki
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
PEREMPUAN
KAWIN
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Staf Administrasi
Laki-laki
Kawin
1 0112
Guru Muda
Laki-laki
Kawin
Guru Muda
Laki-laki
Kawin
Guru Muda
Laki-laki
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
Guru Pertama
Perempuan
KAWIN
1 0112
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Guru Muda
Laki-laki
Kawin
Guru Muda
Perempuan
Kawin
Staf Administrasi
Laki-laki
Kawin
Guru Pertama
Perempuan
Kawin
Guru Pertama
Perempuan
Kawin
Guru Pertama
Perempuan
Kawin
Guru Pertama
Perempuan
Tidak Kawin
Guru Pertama
Perempuan
Kawin
Guru Muda
laki-laki
Kawin
Staf Administrasi
Perempuan
Kawin
Staf Administrasi
Perempuan
Tidak Kawin
Staf Afmistrsi
Perempuan
Kawin
Staf Afmistrsi
Perempuan
Kawin
Pembantu Administrasi
Laki-laki
Kawin
Pembantu Administrasi
Perempuan
Kawin
Tenaga Guru
Perempuan
Kawin
DATA GAJI 1 (SATU
Tambahan
Gaji 13
Status
Pegawai
Kenaikan
Gaji Berkala
Perubahan
Tunjangan
Struktural /
Fungsional
Bulan Mulai
Perubahan
KGB /
Tunjangan
Gaji Pokok
13
14
15
16
17
18
YA
PENUH
TIDAK
YA
PENUH
4,665,000
TIDAK
PENUH
4,266,500
YA
PENUH
4,522,500
YA
PENUH
4,120,800
PENUH
3,995,000
PENUH
4,665,000
PENUH
4,120,800
PENUH
4,211,458
PENUH
3,995,000
YA
3,995,000
YA
YA
YA
PENUH
399,500
PENUH
3,754,700
PENUH
3,602,400
PENUH
3,754,700
PENUH
3,681,600
PENUH
3,602,400
PENUH
3,832,800
PENUH
3,456,200
PENUH
3,602,400
PENUH
3,456,200
PENUH
3,602,400
PENUH
3,492,400
PENUH
3,492,400
PENUH
3,350,600
PENUH
3,248,300
YA
PENUH
3,385,700
YA
PENUH
3,385,700
PENUH
3,385,700
PENUH
3,149,100
PENUH
2,861,000
PENUH
3,424,308
PENUH
3,456,200
PENUH
3,350,600
PENUH
3,350,600
PENUH
3,350,600
PENUH
3,149,100
PENUH
3,053,000
PENUH
3,116,500
YA
PENUH
3,214,700
PENUH
3,116,500
PENUH
3,116,500
PENUH
3,116,500
PENSIUN
3,021,300
PENSIUN
2,784,383
PENSIUN
2,929,100
PENSIUN
2,902,142
PENSIUN
2,929,100
PENSIUN
2,424,700
YA
PENSIUN
2,929,100
YA
PENUH
2,839,700
PENSIUN
2,839,700
PENSIUN
2,839,700
PENSIUN
2,839,700
PENSIUN
3,281,500
PENSIUN
2,898,700
PENSIUN
2,898,700
PENSIUN
2,810,200
PENSIUN
2,810,200
PENSIUN
2,810,200
PENSIUN
2,839,700
PENSIUN
2,781,100
PENSIUN
2,781,100
PENSIUN
2,640,600
PENSIUN
2,696,200
PENSIUN
2,284,400
PENSIUN
2,284,400
PENSIUN
1,771,760
KENAIKAN GAJI BERKALA DAN

TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN
Tunjangan
Struktural /
Fungsional
Tunjangan
Khusus
19
20
640,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
Nilai Kenaikan
Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan (selisih
yang terpisah dari KGB (selisih dari
dari Tunjangan
pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
21
22
23
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
327,000
389,000
327,000
389,000
389,000
389,000
327,000
327,000
389,000
389,000
389,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
185,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
185,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
185,000
185,000
180,000
185,000
180,000
180,000
180,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM

HAL BENDAHARA PEMBAYAR
BERBEDA)
Penghasilan Neto
PPh Pasal 21
(nomor 15 dari
terutang (nomor
1721 A2
22 dari 1721 A2
bendahara lama) bendahara lama)
24
25
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;

SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
PENGHASILAN
KOTOR / BRUTO
TARIF
26
27
10,000,000
7,000,000
4,000,000
15%
15%
15%
15%
5%
15%
15%
5%
5%
5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;

) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL
JENIS HARTA
28
29
TANAH / BANGUNAN TEMPAT
TINGGAL
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
TAHUN PEROLEHAN
30
31
JALAN SUKARNO HATTA; 200 M2
1995
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

NOMOR BPKB KENDARAAN)
32
33
300,000,000
NOP:11.71.030.032.008.0165.0
DAFTAR HARTA KE-2
JENIS HARTA

34
35
TANAH / BANGUNAN USAHA
RUKO LUAS 300M2 JL MANINJAU NO

6
SEPEDA MOTOR
Supra X 2009
DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
36
37
1998
100,000,000
2009
16,000,000

JENIS HARTA
38
39
NOP:11.78.030.003.003.0124.0
MOBIL
DAFTAR HARTA KE-3

TAHUN PEROLEHAN
40
41
TOYOTA , 1990
2010
HARGA PEROLEHAN

42
43
60,000,000
BPKB No: H-133421
DAFTAR HARTA KE-4
JENIS HARTA

44
45
DEPOSITO
BRI
DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
46
47
1998
50,000,000

JENIS HARTA
48
49
LOGAM MULIA
DAFTAR HARTA KE-5

TAHUN PEROLEHAN
50
51
EMAS 20GR
2010
HARGA PEROLEHAN

JENIS HUTANG
52
53
54
10,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
58
59
55
56
57
BANK BRI
TRENGGALEK
2009
100,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
63
64
60
61
62
BANK MANDIRI
TULUNGAGUNG
2010
120,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
68
69
65
66
67
KOPERASI
KARYAWAN
TRENGGALEK
2014
5,000,000
KARTU KREDIT

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
73
74
70
71
72
MANDIRI MASTER
CARD
SURABAYA
2014
10,000,000
KARTU KREDIT

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
78
75
76
77
BNI VISA
TRENGGALEK
2014
5,000,000
ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
79
80
81
SUMINI
3507051004650001
ISTRI
PEKERJAAN
NAMA
NIK
82
83
84
IBU RUMAH TANGGA
BUDI
3507051004650001
GGOTA KELUARGA KE-2
ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
NAMA
85
86
87
ANAK
MAHASISWA
WATI
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
88
89
90
3507051004650001
ANAK
SISWA
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
91
92
93
PEKERJAAN
NAMA
NIK
94
95
96
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
97
98
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;

DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
1 5
8 1 1
NAMA WAJIB PAJAK
E R A
PEKERJAAN
P E G A W A I
NO. TELEPON
8 1 1
E K A W A T I
1 0 2
S S T ,
N E G E R I
KK
PH
SPT PEMBETULAN KE -
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0 0 0
NO. FAKS
HB
BERI TANDA "X" PADA
P a r
S I P I L
STATUS KEWAJIBAN
:
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2 0 1 5
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
1770 S
KLU :
9 6 3 0 1
MT
NPWP ISTERI / SUAMI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
43,739,066
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
43,739,066
C. PPh TERUTANG
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
43,739,066
42,000,000
. 8
1,739,000
TK /
K/
K/I/
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

9
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
10
11
86,950
D. KREDIT PAJAK
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERIKUTNYA
12
86,950
13
14a
(11-12)
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
..
a.
PPh PASAL 25
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
G. LAMPIRAN
86,950
Lampiran huruf d]
14b
15
TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
TGL
BLN
THN
16
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a.
DIRESTITUSIKAN
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
d.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
b.
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
e.
..
c.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
a.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
WAJIB PAJAK
KUASA
NAMA LENGKAP
E R A
NPW P
1 5
F.1.1.32.18
TANGGAL
0 4
0 1
2 0 1 6
TGL
BLN
THN
E K A W A T I
8 1 1
8 1 1
S S T ,
1 0 2
P a
0 0 0
TANDA TANGAN
FORMULIR
NPW P
NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
8
A
A W A
0
,
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
1770 S - I
2 0 1 5
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A
JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO
(1)
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
00.171.535.8-102.000
1.2-12.1400000050
04/01/2016
PPh PASAL 21
Mansur, SE
1.
JBB
BUKTI PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DTP*
JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT
(7)
86,950
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Induk 1770 S Bagian D angka 12
Catatan :
*)
86,950
JBC
- DTP : Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-I
1770 S - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
8
A
A W A
0
,
DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(1)
(2)
(Rupiah)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
10.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
NO.
9.
(4)
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12.
DIVIDEN
13.
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
JBA
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
KETERANGAN
(Rupiah)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO.
(1)
JBB
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
KODE
UTANG
NAMA PEMBERI PINJAMAN
ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
2
3
4
5
dst
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D
JBC
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
2
3
4
5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-II
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
NOMOR :
H.01
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
2 -
NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN
:
H.03
SMK Negeri 3 Lhokseumawe
NAMA
BENDAHARA
H.04
Mansur, SE
FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
12
15
00000050
NPWP
BENDAHARA :
01
12
102
000
A.09
H.02
H.05
00.171.535.8
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.
NPWP
: A.01
2.
NIP/
NRP
: A.02
3.
NAMA
: A.03
4.
PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5.
ALAMAT
15.811.811.7-102.000
6. JENIS KELAMIN :
198610232010032002
7. NIK

PENATA MUDA TK.I
PEREMPUAN
A.09
8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
IIIB
A.05
K/
Dusun Keurani Uma Desa Meunasah Mesjid

: A.06
LAKI-LAKI
A.07
TK /
A.10
9. NAMA JABATAN
A.11
HB /
A.12
Guru Pertama
: A.13
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK
21-100-01
JUMLAH (Rp)
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1.
GAJI POKOK/PENSIUN
2.
TUNJANGAN ISTERI
36,916,100
3,691,610
738,322
3.
TUNJANGAN ANAK
4.
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
5.
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6.
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
4,251,000
7.
TUNJANGAN BERAS
2,511,360
41,346,032
-
8. TUNJANGAN KHUSUS
31
9.
TUNJANGAN LAIN-LAIN
10.
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
48,108,423
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN :
12.
BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
2,405,421
13.
IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
1,963,937
14.
JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)
4,369,358
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
43,739,066
15.
JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)
16.
JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
17.
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
43,739,066
18.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
42,000,000
19.
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
20.
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
21.
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22.
PPh PASAL 21 TERUTANG
23.
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
1,739,000
86,950
86,950
86,950
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT :
C.01
DIPINDAHKAN
PINDAHAN
C.02
BARU
C.03
C.04
D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1.
NPWP
: D.01
2.
NAMA
: D.02
00.171.535.8
102
Irwan, S.Pd.,M.Si.
000
4. TANGGAL & TANDA TANGAN

D.04
04
01
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
197012311998011003
2016
PENSIUN
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
FORMULIR 1721 - VII

Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
NOMOR :
H.01
###. 4
12
15
00000050
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
15.811.811.7
102
000
1. NPWP
A.01
2. NAMA
A.03
3. ALAMAT :
A.04
Dusun Keurani Uma Desa Meunasah Mesjid Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe
2. NIK / NO. PASPOR :
A.02
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
21
KODE OBJEK PAJAK
JUMLAH
PENGHASILAN BRUTO
(Rp)
TARIF
(%)
PPh DIPOTONG
(RP)
(1)
(2)
(3)
(4)
402
01
5%
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :
C.01
2. NAMA :
C.02
00.171.535.8
- 102 . 000
Irwan, S.Pd.,M.Si.
3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.03
04
01
2016
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01
2. 21-401-02
3. 21-402-01
4. 21-499-99
Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
IDENTITAS
PAJAK PENGHASILAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 5
DIISI OLEH PETUGAS KPP
BARCODE DITEMPEL DISINI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA 'X' PADA
WAJIB PAJAK
H.03
SPT TAHUNAN
PERHATIAN :
TAHUN PAJAK
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP
I.01
NAMA WAJIB PAJAK
I.02
SPT PEMBETULAN KE
H.01
H.02
- .
15.811.811.7
102
000
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1
2
Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya
Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
TK/
Penghasilan Tidak Kena Pajak
K/
A.03
A.04
K/I/
A.05
A.01
48,108,423
A.02
4,369,358
A.06
42,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )
A.07
1,739,000
Pajak Penghasilan Terutang
A.08
86,950
Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain
A.09
86,950
A.12
a.
A.10
Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
b.
A.11
Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
(5-6)
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8
Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final
B.01
Pajak Penghasilan Final Terutang
B.02
10
B.03
11
C.01
12
C.02
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11
Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01
04
dd
01
mm
2016
yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2014 (PTKP 2015)

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2014 (PTKP 2015)

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

DATA PEMBERI KERJA

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

SMK Negeri 3 Lhokseumawe

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

Jln. Perdagangan, No. 36 Lhokseumawe

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dra. RUKAIAH A.RAHMAN

LAILI MUNTIRAH, S.Pd

CUT HASLINDA, S.Pd

DIANA SAFRAN, S.Pd

NURADINEN, S.Pd, M.Pd

CUT PUTRI LAILAWATI,

AKBAR NUR, S.Pd

NURUL AFNI, S.Pd

T. ALFIAN MAHDI, S.Pd

FADLI THALIB, S.Pd

MADDA ELLIANA, S.Pd

SITI AISYAH, S.Pd.I

RITA PURNAMA SARI, S.Pd 198502272009042006

WITRI MUTIA, S.Pd

ERA EKAWATI, SST, Par

SAID USMANSYAH, S.Pd

NOVITA SARI, S.S

MUHAMMAD FAISAL, S.Pd

TEUKU MUHAMMAD IQBAL 198403242012121002

Dusun A. Bahagia, Panggoi Lhokseumawe

Pembina Tk.I, IV/b

Dusun Buket Rata Alue Awe Kec.

Pembina Tk.I, IV/b

Dusun Meurah Mulia Lr.IV Mon

Pembina Tk.I, IV/b

Jalan Kenari Lr.III Banda Masen Kec.

Pembina Tk.I, IV/b

Jalan Petua Bidin No.74 Lr.II Tumpok

PEMBINA TK.I / IVB

Jalan Pramuka Dusun Mesjid Hagu

Pembina Tk.I, IV/b

Dusun Mushalla Hagu Barat Laut Kec.

Pembina Tk.I, IV/b

Jalan Pelangi No.4 Kampung Jawa

PEMBINA TK.I / IVB

Jalan Bangdes Lingk.III Desa Tumpok

Pembina Tk.I, IV/b

Jalan Kenari No.125 Komp. BTN

Pembina Tk.I, IV/b

Jalan Listrik Gg. Persatuan Lk.V

Dusun Meurandeh Meunasah Mee Kec.

Jalan T. Umar No.318 Bukit Panggoi

Jalan T. Umar No.303 Bukit Panggoi

Pembina Tk.I, IV/b

Dusun Linggang Jaya BaratUteuen

Dusun Cot Girek Desa Matang Sagoe

Dusun Pondok Kates Desa Hueng Kec.

Jalan Darusslam Desa Hagu Selatan

Penata Tk.I, III/d

Dusun KPT Yusuf MNS. Mesjid Kec.

Desa Mon Crang Kec. Syamtalira Aron

Penata Tk.I, III/d

Jalan Stasion Dusun Syahbanda Desa