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COMFENALCO VALLE
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GUA DE ATENCIN VARICELA

Y EMBARAZO

Vigencia: Marzo de 2015

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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION VARICELA Y EMBARAZO

Santiago de Cali, Noviembre del 2014

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1.

GUA DE ATENCIN VARICELA

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OBJETIVO:
Intensificar la vigilancia en Salud Pblica de varicela con el objetivo de disminuir la incidencia
de casos y realizar identificacin oportuna de casos probables para la toma de medidas de
control en las pacientes embarazadas.

2.

ALCANCE:
Esta gua clnica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la paciente con
sospecha o varicela confirmada que asisten a la consulta en el servicio de Ginecologa y
Obstetricia de la IPS Comfenalco Valle Universidad Libre Hospital Universitario.

3.

GENERALIDADES:
3.1 DEFINICIONES.
La varicela es una enfermedad infecciosa aguda causada por el virus de la varicela zoster (VVZ).
Este virus es responsable de dos tipos de manifestaciones clnicas: la varicela (primoinfeccin) y
el herpes zoster (reactivacin endgena). Esta dualidad clnica se debe a que despus del proceso
de primoinfeccin el virus de la varicela zoster permanece latente durante el resto de la vida en
las neuronas de los ganglios de la raz nerviosa dorsal y puede reactivarse, posteriormente, bajo
ciertas circunstancias fisiolgicas.
Es una infeccin que aparece predominantemente en la infancia, por lo que su manifestacin
durante el embarazo, en el feto y el recin nacido representan un verdadero problema para el
mdico. La infeccin en el recin nacido puede adquirirse in tero, perinatal o posnatalmente, y
resultar en diversos sndromes clnicos, que van desde la infeccin asintomtica hasta un cuadro
grave, con alto ndice de mortalidad y significativa morbilidad a largo plazo.
Entre las complicaciones se incluyen superinfeccin bacteriana de las lesiones cutneas,
neumona, afectacin del sistema nervioso central (ataxia cerebelar aguda, encefalitis),
trombocitopenia y otras complicaciones poco frecuentes, tales como glomerulonefritis, artritis y
hepatitis. (2) Especialmente grave es la varicela del recin nacido, cuya madre ha presentado
varicela entre cinco das antes a dos das despus del parto, en estos casos, el recin nacido
presenta una enfermedad multivisceral grave

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(SVF) con un 30 % de letalidad. El 10 % de las mujeres frtiles no poseen anticuerpos

antivaricela, por lo que son susceptibles de contraer varicela durante el embarazo con una
incidencia de 0,1 a 0,8 por 1.000 mujeres (3). El virus se transmite al feto en un 25 % de los casos
3.2 CARACTERSTICAS DEL VIRUS
El virus de la varicela zoster forma parte de la familia de los herpes virus y pertenece a
la subfamilia Alfaherpesviridae, gnero varicellovirus. Los miembros de esta subfamilia
se distinguen por ciclos reproductivos cortos, destruccin de la clula infectada despus de
la liberacin del virus y establecimiento de un periodo de latencia despus de la infeccin
primaria
3.3 EPIDEMIOLOGA Y TRASMISIN
No se conocen reservorios diferentes al humano. La trasmisin del virus de la varicela zoster
ocurre por contacto directo o trasmisin area del lquido de las vesculas o de secreciones de las
vas respiratorias del paciente infectado. Adems, puede trasmitirse por trasfusiones sanguneas y
durante el embarazo (a travs de la viremia), el parto o el periodo posparto. La varicela es ms
contagiosa al momento del inicio del exantema y en los dos das posteriores. El periodo de
incubacin vara de 10 a 21 das, con media de 15 das. La exposicin al virus de la varicela zoster
ocurre cuando se habita en el mismo hogar de una persona con varicela o herpes zoster, o
despus del contacto cara con cara por el influjo de gotas por al menos un tiempo de 5 minutos
o por el contacto directo con lesiones activas.
3.4 INCIDENCIA Y DISTRIBUCIN
La varicela afecta a individuos de todo el mundo. Se observa durante todo el ao, con
predominio en el invierno y principios de la primavera. Despus de la exposicin, 60 a 90% de las
personas susceptibles de cualquier grupo de edad padecern varicela. La enfermedad afecta a
individuos de uno y otro sexo, a los nios principalmente, aproximadamente el 90% de los
casos ocurre antes de 10 aos de edad. Las proporciones ms altas de enfermedad estn
entre nios de 5 a 9 aos, seguidos estrechamente por nios de 1 a 4 aos
Actualmente continan presentndose millones de casos de varicela por ao.

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Hay adems, un estimado de 4.000 a 9.000 hospitalizaciones cada ao por varicela y sus
complicaciones, y 100 a 125 muertes anuales por varicela como causa subyacente.
En Colombia, el nmero de casos notificados de varicela del 2001 al 2008 fue de 375.404,
con un promedio de 41.711 por ao, con un mnimo de 29.115 casos en el 2001, y un mximo de
69.695 casos en el 2007. El mayor incremento se dio del 2006 al 2007 con 33,05% ms casos
notificados en el 2007, frente al 2006 (17.324). Con respecto al comportamiento de la notificacin,
de acuerdo a los grupos de edad, el grupo ms afectado es el de 5-9 aos, seguido por el de 1 a 4
aos.
3.5 PATOGNESIS Y MANIFESTACIONES CLNICAS
El virus ingresa por nasofaringe, se multiplica en los ganglios linfticos regionales, luego de 4-6
das se produce la primera viremia, generalmente subclnica, se disemina sistemticamente, y se
multiplica en el tejido retculo endotelial. La fase prodrmica caracterizada por fiebre que
usualmente se auto limita, corresponde a la segunda viremia y ocurre en promedio a los 14 das
despus de la infeccin, con un rango desde los 10 a los 21 das. El virus se disemina a la
nasofaringe y piel y se da la fase exantemtica con el tpico exantema maculo-papulo-vesicular
pruriginoso, de distribucin cefalocaudal, centrpeta que dura de 5-7 dias. Las lesiones maculopapulares en poco tiempo pasan a vesculas, se umbilican y terminan en costra, en un tiempo de
12-24 horas.
La reaccin inmunolgica produce anticuerpos contra el virus de la Varicela Zoster unos pocos
das despus del inicio de la infeccin y confiere inmunidad a lo largo de la vida. Despus de la
infeccin primaria el virus de la Varicela Zoster puede permanecer en ganglios y puede
reactivarse y producir en piel un rash con vesculas eritematosas conocido como Herpes Zoster
3.6 COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son secundarias a la sobreinfeccin de la piel y los tejidos
blandos, principalmente producidas por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus spp: imptigo,
celulitis, fascitis necrosante, miositis, abscesos, las cuales pueden resultar en septicemia. Se han
reportado complicaciones neurolgicas: ataxia cerebelar, encefalitis, mielitis, meningitis asptica,
sndrome de Guillain-Barr; adems de hepatitis, neumona, alteraciones hematolgicas, artritis,
entre otras.

Tambin se ha relacionado con el sndrome de Reye. Los pacientes

inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones.

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La neumona primaria por varicela es una complicacin grave y es la causa de muerte en la mayora
de los casos. Esta enfermedad es ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos, adultos y en la
mayora de los casos mortales de varicela en recin nacidos. La incidencia en adultos es cercana a
15%. El inicio de la neumona ocurre, generalmente, de dos a cuatro das despus de la aparicin
del exantema. Puede haber fiebre, tos y disnea, y con menor frecuencia cianosis, hemoptisis o
dolor torcico. Los cambios radiogrficos incluyen un patrn difuso nodular o miliar. En general, la
neumona por varicela se cura espontneamente y la recuperacin se correlaciona con desaparicin
de las lesiones cutneas. La tasa de mortalidad se estima en 10 a 20% de los casos
4 INFECCIN EN EMBARAZO
La incidencia de varicela durante el embarazo se estima en 0.1 a 0.8 por cada 1,000 mujeres. La
gravedad de la varicela es mayor en la mujer embarazada. Cuando la neumona se expresa
tardamente durante el embarazo, se observa incremento en la mortalidad (hasta 45%), quiz
debida a la alteracin de la funcin ventilatoria, cambios fisiolgicos en el sistema inmunitario y
en el manejo de lquidos. La paciente embarazada con infeccin primaria por varicela, que padece
sntomas respiratorios, debe evaluarse y tratarse tempranamente. En esta situacin se indica el
tratamiento intrahospitalario y la prescripcin de aciclovir endovenoso. Se ha observado que 40 a
57% de las mujeres embarazadas con neumona por varicela requieren algn tipo de apoyo
ventilatorio, por lo que es importante el reconocimiento y tratamiento de la hipoxia materna. Los
datos de mortalidad materna en EEUU reportan tasas del 5% de las muertes maternas en adultas
mayores de 20 aos, causadas por complicaciones severas de la varicela en embarazo con
encefalitis y neumona
4.1 EFECTOS DE LA VARICELA EN EL FETO
4.1.1 ABERRACIONES CROMOSMICAS
El virus de la varicela zoster produce anormalidades cromosmicas in vitro e in vivo. En un estudio
se observ queTranscurridas 24 horas de la infeccin, la incidencia de rotura cromatdica y
cromsomica fue de 26 a 45%, en comparacin con 2% de los cultivos de control.

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En la fase aguda de la enfermedad, al da cinco de aparecer el exantema, los leucocitos de

sangre perifrica mostraron 17 a 28% de incidencia de rotura cromsomica, comparado
con 6% de los casos control; sin embargo, un mes despus de la infeccin desaparecieron dichas
anormalidades. Algunos autores sugieren la posibilidad de dao cromosmico ms prolongado, o
incluso permanente, despus de la exposicin intrauterina al virus.
4.1.2 ABORTO Y PREMATURIDAD
Se ha observado relacin entre varicela gestacional e incremento en la incidencia de aborto
espontneo y prematuridad. Otros autores sealan incremento en la prevalencia de trabajo de
parto prematuro en pacientes embarazadas con varicela. Se sugiere que la produccin de
mediadores inflamatorios durante la viremia materna es el mecanismo desencadenante. El nmero
de abortos puede estar subestimado, porque la mayor parte ocurre, incluso, antes de solicitar el
control prenatal.

4.1.3 SNDROME DE VARICELA CONGNITA

El momento del embarazo en que ocurre la infeccin primaria por el virus de la varicela zoster
determina, en gran medida, la manifestacin en el recin nacido. En principio, la infeccin primaria
en cualquier momento del embarazo puede causar la muerte intrauterina. Cuando se manifiesta
durante el primer y segundo trimestres del embarazo puede ocasionar el sndrome de varicela
congnita
En un estudio prospectivo europeo, que incluy 1,373 mujeres embarazadas con varicela, se
report la incidencia del sndrome de varicela congnita de 0.4% cuando la infeccin materna
ocurri antes de la semana 12 del embarazo, e increment a 2% si ocurre entre la semana 13 y
20 del mismo. La trasmisin trasplacentaria es menor despus de la semana 20 de gestacin. El
30% de los nios nacidos con este sndrome fallecen durante el primer ao de vida.
El paciente puede manifestar diversos signos y sntomas, incluidas las cicatrices cutneas que
siguen la distribucin de los dermatomas (cicatrices deprimidas, pigmentadas o hipopigmentadas
que pueden adquirir configuracin en zigzag), hipoplasia y atrofia unilateral de las extremidades
inferiores, disfuncin del esfnter genitourinario y anal, alteraciones en el sistema nervioso central
y dao ocular, entre otros (cuadro 1).

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Cuadro 1. Manifestaciones clnicas del sndrome de varicela congnita

Lesiones cicatriciales que siguen la distribucin de un dermatoma
Anormalidades neurolgicas
Hidrocefalia-atrofia cortical
Atrofia cerebelar
Crisis convulsivas
Sndrome de Horner
Retraso mental
Anormalidades esquelticas-extremidades
Hipoplasia
Atrofia
Paresia
Anormalidades oculares
Atrofia del nervio ptico
Coriorretinitis
Microftalma
Cataratas
Heterocroma
Anisocoria
Anormalidades auditivas
Anormalidades gastrointestinales
Reflujo gastroesofgico
Atresia y estenosis intestinales
Anormalidades en el esfnter
Anormalidades genitourinarias
Hidronefrosis
Hidrourter
Testculos no descendidos

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La manifestacin del virus herpes zoster en edad temprana sustenta que la infeccin por el
virus de la varicela zoster ocurri in tero. Los criterios diagnsticos para establecer el
sndrome de varicela congnita fueron propuestos por Alkalay, en 1987, e incluyen:
Evidencia de infeccin materna por varicela durante el embarazo.
Recin nacido con lesiones congnitas que siguen la distribucin de un dermatoma.
Comprobacin serolgica o clnica de infeccin congnita en el neonato: IgM especfica para
el virus de la varicela zoster positiva despus del nacimiento, persistencia de IgG despus de 7 a
12 meses de edad, o aparicin del virus durante la infancia temprana.
4.1.4 VARICELA PERINATAL
La varicela perinatal resulta de la trasmisin materna del virus de la varicela zoster al feto, cerca
del momento de parto (dos semanas antes y una semana despus). Incluye la enfermedad
adquirida trasplacentariamente, por va ascendente al momento del parto, o posnatalmente por
gotas o contacto directo. El riesgo para el recin nacido est determinado, principalmente, por
la presencia o ausencia de anticuerpos maternos adquiridos por va transplacentaria.

4.1.5 VARICELA ADQUIRIDA POSNATALMENTE

La varicela se inicia entre los 10 y 28 das despus del nacimiento. Generalmente se trata de una
enfermedad moderada, con baja tasa de mortalidad. Sin embargo, en los recin nacidos
prematuros, menores de 28 semanas o de 1,000 g al nacer, el riesgo de padecer varicela grave es
mayor. Una de las fuentes ms comunes de exposicin a la varicela para el recin nacido
proviene de sus hermanos mayores.

4.1.6 VARICELA NEONATAL

La varicela neonatal puede aparecer cuando la varicela materna se manifiesta durante las ltimas
tres semanas del embarazo. El riesgo de trasmisin se ha descrito entre 20 y 50%. La varicela
neonatal se ha relacionado con mayor ndice de mortalidad que la varicela postnatal. Su periodo
de incubacin, que se define como el intervalo transcurrido entre el inicio del exantema en la
madre y el inicio en el recin nacido, es de 9 a 12 das.

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Cuando el exantema ocurre durante los primeros cuatro das de vida, o incluso el hijo nace con
lesiones cutneas, ser menor la gravedad de la varicela. Tericamente, en los neonatos cuyo
exantema se inicia tempranamente, la enfermedad materna ha ocurrido suficiente tiempo antes del
parto para producir anticuerpos y que stos crucen la placenta. Por el contrario, si la enfermedad
neonatal ocurre 5 a 10 das despus del parto, la gravedad de la enfermedad ser mayor, porque
estos nios han pasado la viremia materna sin anticuerpos protectores; adems, la respuesta
inmunitaria mediada por clulas es an insuficiente. La madre y el recin nacido con vesculas
activas deben aislarse de otras pacientes susceptibles y de sus hijos; sin embargo, una madre
infectada no necesita aislarse de su propio beb

5. DIAGNOSTICO
Diagnstico prenatal invasivo: se puede hacer el diagnostico de compromiso fetal por tejido de
biopsia de vellosidad corial, en lquido amnitico o directamente en sangre fetal obtenida por
cordocentesis con cultivos virales o identificacin de partculas virales con tcnicas de PCR. La
deteccin de anticuerpos especficos contra el VVZ no predice seguramente la severidad de la
infeccin fetal
6. ABORDAJE DE LA MUJER EMBARAZADA EXPUESTA AL VIRUS DE LA VARICELA ZOSTER
Si una mujer embarazada, con antecedente negativo o indeterminado de varicela se ha expuesto
significativamente a varicela, deber realizarse la determinacin de IgG especfica. Los
anticuerpos detectados en los primeros 7 a 10 das del contacto se adquirieron antes de la
exposicin. Si no se detectan anticuerpos contra varicela, entonces la paciente embarazada debe
considerarse susceptible y, en tal caso, se recomienda la aplicacin de inmunoglobulina especfica
en las primeras 96 horas de la exposicin.
7. ABORDAJE DE LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA VARICELA ZOSTER EN LA
MUJER EMBARAZADA
Como se ha mencionado, el momento del embarazo en que ocurre la infeccin por el virus de la
varicela zoster determina, en gran medida, la gravedad de la manifestacin en el recin nacido.
Las diferentes anormalidades del desarrollo en los recin nacidos de madres que tuvieron
varicela en etapas tempranas del embarazo permiten afirmar que dicho virus es teratognico;

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Sin embargo, debido a que la frecuencia de varicela congnita es baja, no se recomienda la

terminacin rutinaria del embarazo. La medicin de ttulos de anticuerpos maternos o en lquido
amnitico no ha demostrado del todo su utilidad, pues slo permite documentar que se ha
manifestado la infeccin. Las pacientes embarazadas con varicela deben someterse al ultrasonido
anatmico detallado o resonancia magntica nuclear entre las semanas 16 y 24 del embarazo,
con la finalidad de evaluar el crecimiento fetal, la anatoma de las extremidades y del sistema
nervioso central y ocular. El ultrasonido puede resultar normal durante tres o cuatro semanas
despus de la infeccin por varicela materna y posteriormente observar alteraciones. En los
pacientes en quienes se sospecha alguna alteracin anatmica por ultrasonido, est indicado
investigar, mediante deteccin de IgM, el virus de la varicela zoster en sangre fetal, o por
reaccin en cadena de la polimerasa en sangre fetal, vellosidades corinicas o lquido amnitico.
Si la infeccin por varicela se produce cerca de la fecha de parto, se recomienda, en la medida de
lo posible, posponer el nacimiento por varios das, con la finalidad de dar tiempo al paso
trasplacentario de anticuerpos y, de esta manera, reducir la gravedad de la enfermedad neonatal.
8. TRATAMIENTO
8.1. TRATAMIENTO ANTIVIRAL
El frmaco de eleccin para tratar infecciones graves por varicela zoster es aciclovir. Es un anlogo
nuclesido sinttico que, por s mismo, no acta como antiviral; sin embargo, al fosforilarse por
enzimas producidas por las clulas infectadas por el virus, inhibe la sntesis de ADN por
competicin. La accin del antiviral tiene lugar slo en las clulas infectadas. Cuando se administra
en las primeras 24 horas de inicio del exantema, el aciclovir modifica el curso clnico de la varicela
en todos los grupos de edad. Tambin se ha observado disminucin en la mortalidad, porque evita
la evolucin o el establecimiento de la neumona; adems, al reducir la gravedad de las lesiones
cutneas, reduce tambin el riesgo de infecciones bacterianas secundarias
Debido a que la mayor parte de las infecciones por varicela sigue un curso benigno y de curacin
espontnea, la mayora de los autores no recomienda el aciclovir por va oral. La terapia
especfica est indicada, ms bien, para los pacientes con alto riesgo de complicaciones o, bien,

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9. ALGORITMO DE MANEJO VARICELA EN EMBARAZO

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10. BIBLIOGRAFA
1. RODRGUEZ LABREGO V, CAVAZOS ME, GALLEGO CI. Varicela y el binomio madre-hijo. Medicina
Universitaria, 2009;11(43):114-21.
2. DUFF P. Infeccin materna y perinatal; En: Obstetricia de Gabbe 2008;2,1337-1339.
3. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Instituto Nacional de Salud. Varicela. 2009,1-12.
4.

MARN M, GRIS D,CHAVEZ S, et al. Center for Disease Control. Prevention of varicella.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization practices. MMWR 2007;56:1-40.

5. (52 )KOREN G, MONEY D, BOUCHER M, et al. Serum concentrations, efficacy, and safety of a new,
intravenously administered varicella zoster inmune globulin in pregman women. J clin pharmacol
2002; 42: 267
6.

( 56) EVANS EB, POLLOCK TM, CRADOCK-WATSON JE, RIDEHALGH MK. Human anti chickenpox
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7. FIGUEROA- DAMIAN R, ARREDONDO. GARCIA JL. Perinatal outcome of pregnancies complicated

With Varicella infection during the first 20 weeks of gestation. Am j perinatal 1997; 14:; 411-414
8. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL, repblica de Colombia, Vigilancia y anlisis del riesgo
en salud pblica, protocolo de vigilancia en salud pblica, varicela; Junio 11 de 2014
9

GALLO M., CIFUENTES R. Infecciones perinatales. Coleccin de medicina fetal y perinatal 2014.
Captulo 12, Pg. 93 - 99

Elaborado por:
ELIANA PAREDES BECERRA
Residente Ginecologa y Obstetricia
Universidad Libre
Actualizado por:
KAREN GARCA HERRERA
Residente Ginecologa y Obstetricia
Universidad Libre

Revisado por:
LEONARDO FABIO MONTERO
Medicina interna Infectologia
Aprobado por:
RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Coordinador del Departamento de
Ginecologa y Obstetricia