ror PPK Dokter di Fasyankes Primer.pdt Klasifikasi Tabel 10.3 Klasifikasi asma bronkial DerajatAsma Gejala GejalaMalam Fal Paru 1. Intermiten _Bulanan APE 2 80% Gejaiae huminggu 22 kali VEP |= 80% nilai prediks! sebulan Tanpa gejala diluar APE 2 80% nial terbaik serangan Serangan singkat Variabiliti APE < 20% Mt Persisten _Mingquan APE > 80% ringan Gejala> 1 x/minggu, _ >2 kali ‘VEP 2 80% nilai prediksi tetapi< 1 x/hari sebulan Serangan dapat APE 2 80% nila terbaik mengganggu aktivitas dan tidur Variabiliti APE 20% - 30% Wl. Persisten _Harian APE 60 - 80% sedang —Gejala setiap hari at 80% x/seminggu ilaiprediksi Serangan APE 60-80% mengganggu aktivitas dan tidur ‘Membutuhkan Variabiliti APE > 30% bronkodilator setiap hari WV. Persisten _Kontinyu ‘APE < 60% berat Gejaia terus ‘Sering ‘VEP,< 60% nilai prediksi menerus Sering kambuh APE < 60% nilai terbaik Aktivitas fisik Variabiliti APE > 30% tertatas Catatan: bila spirometr tersedia digunakan penilaian VEP,PPK Dokter di Fasyankes Prime: Penilaian Derajat Kontrol Asma ‘Tabel 10.4 Penilaian derajat kontrol asma Penilaian klinis (4 minggu terakhir) Karakteristik Terkontrol Terkontrol Tidak sebagian terkontrol (tidak ada (te salah gejala) ee Gejala harian Tidak ada > 2 /minggu Tiga atau (s 2iminggu ) lebih SSS F"grambaran Keterbatasan Tidak ada Ada asma aktivitas terkontrol “Gea Teak aga aga $b agian malam/terbangun: Butuh pelegar Tidak ada >2 iminggu pemakaian inhaler —_(S 2 Jminggu) Fungi paru Normal “<80 % prediksi (APE atau KVP, )** atau nillai yang terbaik B. Penilaian risiko di masa akan datang (isiko eksaserbasi, ketidakseimbangan, penurunan fungsi paru, efek samping) ‘Gambaran yang dihubungkan dengan peningkatan risiko yang lebih parah di masa depan termasuk Kontrol klinis yang buruk, jumlah eksaserbasi pertahun, riwayat perawatan karena asma, pajanan asap rokok, penggunaan obat dosis tinggi) > Sema eksaserbasi terjadi dalam pengobatan yang adekuat ™ Berdasarkan definisi, eksaserbasi di minggu apapun membuat asma tidak terkontrol *** Tanpa pemberian bronkodilator Fungsi paru tidak untuk anak 5 tahun atau lebih muda Diagnosis Banding Disfungsi pita suara, Hiperventilasi, Bronkiekiasis, Kistk fibrosis, Gagal jantung, Defisiensi benda asing Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 4. Pasien disarankan untuk mengidentifikasi serta mengendalikan faktor Pencetusnya 2. Perlu dilakukan perencanaan dan pemberian pengobatan jangka panjang serta menetapkan pengobatan pada serangan akut sesuai tabel di bawah iniga co mle ae anes Penilaian Derajat Kontrol Asma Tabel 10.4 Penilaian derajat kontrol asma Penilaian klinis (4 minggu terakhir) Karakteristik Terkontrol — Terkontrol Tidak sebagian terkontrol (tidakada ai gejala) See Gejala harian Tidak ada > 2 /minggu Tiga atau (s 2iminggu ) lebih gambaran Keterbatasan Tidak ada Ada sma aktivitas terkontrol Gejaia Tidak ada Ada aaa malarterbangun Butuh pelegal Tidak ada > 2 minggu pemakaian inhaler _(s 2 /minggu) Fungal paru Normal =B0% predicsi (APE atau KVP, )"* atau nilai yang tertaik 5. Penilaian fisiko di_masa akan datang (risiko eksaserbasi, ketidakseimbangan, penurunan fungsi paru, efek samping) Gambaran yang dihubungkan dengan peningkatan risiko yang lebih parah di masa depan termasuk : Kontrol klinis yang buruk, jumlah eksaserbasi pertahun, riwayat perawatan karena asma, pajanan asap rokok, penggunaan obat dosis tinggi) * Semua eksaserbasi terjadi dalam pengobatan yang adekuat ™ Berdasarkan definisi, eksaserbasi di minggu apapun membuat asma tidak terkontrol “* Tanpa pemberian bronkodilator Fungsi paru tidak untuk anak 5 tahun atau lebih muda Diagnosis Banding Disfungsi pita suara, Hiperventilasi, Bronkiektasis, Kistik fibrosis, Gagal jantung, Defisiensi benda asing Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 1, Pasien disarankan untuk mengidentifikasi serta mengendalikan faktor pencetusnya. 2. Perlu dilakukan perencanaan dan pemberian pengobatan jangka panjang serta menetapkan pengobatan pada serangan akut sesuai tabel di bawah ini.IVGSIIRGS! GSI Pata Sneak MCTUIUL PINAR 2UUS Parameter klinis, | Asma episodik | Asma episodik Asma persisten kebutuhan obat | jarang sering (Asma berat) dan faal paru (Asma ringan) _| (Asma sedang) Frekuensi <1 wbulan >1 wbulan Sering seral Lama serangan <1 minggu = 1 minggu Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi Diantara serangan | Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Tidur dan aktivitas | Tidak terganggu _| Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisik | Normal (tidak ada | Mungkin terganggu _ | Tidak pernah di luar serangan kelainan) (ada kelainan) normal Obat pengendali Tidak perlu Nonsteroid/steroid Steroid ‘anti inflamasi) dosis rendah foral Uji faal paru (di PEF/VEP, > 80 % | PEF/VEP, 60-80% PEF/VEP, < 60 % luar serangan)* Variabilitas 20-30 % Variabilitas faal Variabilitas > 15 | Variabilitas > 30 % Variabilitas > 50 paru (bila ada % % serangan)* *jika fasilitas tersediaHOpant € = PPK Dokter di Fasyankes Primer.pdf Tabel 10.5 Penatalaksanaan asma berdasarkan beratnya keluhan Semua tahapan : ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari Berat Asma Medikasi pengontrol harian _Alternatif / Pilihan lain Alternatif lain Asma Tidak perlu — — Intermiten Asma Glukokortikosteroid inhalasi * Teofilin lepas lambat Persisten (200-400 pg BB/hari atau * Kromolin = Ringan ekuivalennya) + Leukotriene modifiers Asma Kombinasi inhalasi * Glukokortikosteroid = Ditambah Persisten glukokortikosteroid (400-800 inhalasi (400-800 jig BB agonis beta- Sedang ug BB/hari atau atau ekuivalennya) 2 kerja lama ekuivalennya) dan agonis ditambah Teofilin lepas oral, atau beta-2 kerja lama lambat, atau + Ditambah * Glukokortikosteroid teofilin lepas inhalasi (400-800 ig lambat BB/hari atau ekuivalennya) ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, atau * Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (>800 pg BB atau ekuivalennya) atau + Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ig BB atau ekuivalennya) ditambah leukotriene modifiers Asma Kombinasi inhalasi Prednisolon/ Persisten Berat glukokortikosteroid (> 800 1g —metilprednisolon oral BB atau ekuivalennya) dan selang sehari 10mg agonis beta-2 kerja lama. ditambah agonis beta-2 Diambah 2 1 di bawah ini = « Teofilin lepas lambat © Leukotriene modifiers * Glukokartikosteroid oral kerja lama oral, ditambah ‘teofilin lepas lambat Semua tahapan : Bila tercapai asma terkontrol, pertahankan terapi paling tidak 3 bulan, kemudian turunkan bertahap sampai mencapai terapi seminimal mungkin dengan kondisi asma tetap terkontrolSerangan ringan (nebutisasi 1x, respons baik) © Observasi 1-2 jam + Jika efek bertahan, boleh el oem eee ah ee aoe clon © nebul © nebulisas Tatalaksana awal © nebulisasi B2agonis I-2x, selang 20 menit ssi kedua + antikolinergik jika serangan sedang/berat Iangsung dengan B2agoni ‘Serangan sedang (nebutlisasi 2x, respons parsial) Berikan oksigen Nilai kembali derajat serangan, > antikolinergik Serangan berat (bila telah nebulisasi 3x, respons buruk) ‘* Sejak awal berikan Oy saat/di + Jika sudah ada obat pengendali, teruskan ‘* Jika pencetusnya adalah infeksi virus, dapat diberikan steroid oral © Dalam 24-48 jam control ike Klinik rawat jalan pulang jika sesuai dengan serangan mar nebulisasi + Tika gejala timbul lagi, sedang, observasi di Ruang © Pasang jalur parenteral, nilai perlakukan sebagai Rawat Sehari ulangg keadaan klinis, jika serangan sedang Berikan steroid oral seuai dgn serangan berat, Pasang jalur parenteral rawat di Ruang Rawat Inap ‘+ Foto ronigen toraks Boleh pulang Ruang rawat sehari/observasi Ruang rawat inap © Bekali dengan obat fe Teruskan pemberian oksigen © Teruskan oksigen agonis (hirupan/oral) Lanjutkan steroid oral ‘+ Atasi dehidrasi dan asidosis Nebulisasi tiap 2 jam Bila dalam 12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang. Tetapi jika klinis tetap belum membaik/memburuk, alih rawat ke Ruang rawat inap. ‘+ Steroid IV tiap 6-8 jam ‘+ Nebulisasi tiap 1-2 jam ‘+ Aminofilin IV awal, lanjutkan Catatan: Intens © Jika menurut penilaian serangannya sedang/berat, nebulisasi pertama kali langsung dengan f-agonis + antikolinergik ‘+ Bila terdapat tanda ancaman henti napas segera ke Ruang Rawat + Jika alat nebulisasi tidak tersedia, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01 mU/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali © Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal, termasuk pada saat nebulisasi ka ada rumatan Jika membaik dalam 4-6 nebulisasi, interval jadi 4-6 jam Jika dalam 24 jam perbaikan Klinis stabil, boleh pulang Jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul aneaman henti napas, alih Tatalaksana Asma EksaserbasiParameter Ringan Sedang Berat klinis, fungsi Tanpa ‘Ancaman paru, ancaman henti napas laboratorium henti napas Sesak Berjalan Berbicara Istirahat (breathless) Bayi: Bayi : Bayi: tidak menangis tangispendek = mau keras dan lemah minum/makan kesulitan menyusu/makan Posisi Bisa Lebih suka Duduk. berbaring — duduk bertopang lengan Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata Kesadaran Mungkin —_Biasanya iritable Kebingungan iritable irritable Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata Mengi Sedang. Nyaring, Sangat Sulit/ tidak Sering sepanjang nyaring, terdengar hanya pada ekspirasi + terdengar akhir inspirasi tanpa ekspirasi stetoskop sepanjang ekspirasi dan inspirasi Penggunaan Biasanya Biasanya ya Ya Gerakan otot bantu tidak paradox respiratorik torako- inal Retraksi Dangkal, Sedang, Dalam, Dangkal/ retraksi ditambah diatambah hilang interkostal —_retraksi napas cuping suprasternal hidung Frekuensi Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea napasAsma episodik jarang >see ca Asma episodik sering Asma persisten Respon 6-8 minggu ‘Obat pereda : -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu ‘Tambahkan obat pengendali : *) steroid hirupan dosis rendah ) Pertimbangkan altematif penambahan salah satu obat : © — B-agonis kerja panjang (LABA) © Teofilin lepas lambat © Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi) © w 1 \ Steroid dosis medium ditambahkan salah satu obat : + Bragonis kerja panjang (LABA) ‘© Teofilin lepas lambat © Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi) Respon 6-8 minggu © @® v Tatalaksana Asma Stabil = fa 2s 2 > FF FDPedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: Usia Frekuensi napas normal <2bulan < 60/ menit 2-12 bulan < 50/ menit 1-5 tahun <40/ menit 6-8 tahun < 30/ menit Frekuensi nadi = Normal takikardi Takikardi Bradikardi Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak: Usia Laju nadi normal 2-12 bulan <160/ mnt 1-2tahun <120/ mnt 3-8 tahun <110/ mnt Pulsus Tidak ada = Ada Ada Tidak ada, paradoksus <10mmHg 10-20 mmHg >20mmHG _tanda (pemeriksaanya kelelahan otot tidak praktis) napas VEP atau KVP, (% nilai prediksi/ % nilai terbaik) Pra > 60% 40-60% < 40% bronkodilator Pasca > 80% 60-80% <60% bronkodilator Respons < 2 jam $a02% > 95% 91-95% $90% PaO2 Normal > 60 mmHg <60 mmHg (biasanya tidak perlu diperiksa) Paco, <45mmHg <45mmHg > 45 mmHg # pada matrik Klinis, setiap pasien asma harus dicantumkan diagnosis asma secara lengkap berdasarkan kekerapan serangan maupun drajat berat serangan misainya sma episodik jarang serangan Ryan, asma episodik sering di luar serangan.Tabel 10.6 Serangan akut asma Gejala dan Berat serangan akut Keadaan tanda Ringan Sedang Berat mengancam jiwa ‘Sesak naj Berjalan Berbicara Istirahat Posisi Dapat tidur. Membungkuk = Duduk telentang membungkuk Cara bicara Satu Beberapa kata Kata demi kata kalimat Kesadaran Mungkin: Gelisah Gelisah Mengantuk, gelisah gelisah, kesadaran menurun Frekuensi <20/menit — 20-30/menit >30/menit napas Nadi <100 100-120 >120 Bradikardia Pulsus -10mmHg — +/- 10-20 +>25mmHg — Kelelahan otot Paradoksus mmHg ‘Otot bantu + # Torakoabdominal mapas dan paradoksal retraksi Mengi Akhir Akhir ekspirasi —Inspirasi dan Silent chest ekspirasi ekspirasi paksa APE 80% 60-80 % <60% >80mmHg _80-60mmHg << 60 mmHg <45mmHg__< 45 mmH > 45 mmt > 95% 91-95 % <95 % Diagnosis banding 1. Obstruksi saluran napas atas Benda asing di saluran napas PPOK eksaserbasi Penyakit paru parenkimal Disfungsi pita suara Gagal jantung akut Gagal ginjal akut Si PhePenatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan Penilaian berat serangan Anamnesis, pemeriksaan fisis ( auskultasi, penggunaan otot bantu, nadi, Iaju napas, APE, saturasi oksigen, analisa gas darah jika pasien sangat buruk) i Terapi Awal Oksigen untuk mencapai saturasi > 0% Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat secara kontinyu dalam | jam Glukokontikosteroid sistemik jika pasien tak ada respons segera atau sebelumaya pasien telah mendapat glukokortikosteroid oral atau jika serangan hebat 1 Re-evaluasi setelah | jam > pemeriksaan fisis, APE, saturasi a ™. Respon Baik Respon Buruk Gejala (batuk/ berdahak/ sesak/ mengi) | | Gejala menetap atau bertambah berat membaik. APE < 60% prediksi / nilai terbaik Perbaikan dengan agonis beta-2 dan 1; Resets wea aii bertaha selina \4:jannxAPE> 80% 2. Tambahkan glokokortikosteroid prediksi / nilai terbaik eee t Respon Baik 1. Lanjutkan agonis beta-2 inhalasi setiap 3-4 jam untuk 24 48 jam Alternatif : Bronkodilator oral setiap 6 — 8 jam 2. Steroid inhalasi diteruskan dengan dosis RUJUK tinggi (bila sedang menggunakan steroid inhalasi) selama 2 minggu, kmd kembali ke dosis sebelumnya Gambar 10.2. Status Asmatikus (Asma Akut Berat) Catatan: Jika algoritma di atas tidak dapat digunakan, dokter dapat menggunakan obat-obatan alternatif pada tabel Daftar Obat-obat Asma.Tabel 10.7 Pengobatan asma berdasarkan berat serangan dan tempat Pengobatan SERANGAN PENGOBATAN TEMPAT PENGOBATAN RINGAN Terbaik: Di rumah Aktiviti relatif normal Inhalasi agonis beta-2 Berbicara satu kalimat dalam satu napas kerja singkat tunggal atau dikombinasikan dengan Di praktek dokter/ Klinik/ puskesmas Nadi <100 antikolinergik APE > 80% Alternatif: Kombinasi oral agonis beta-2 dan aminofilin / teofilin SEDANG Terbaik Darurat Gawat/ RS. Jalan jarak jauh Nebulisasi agonis beta-2 Klinik timbulkan gejala tiap 4 jam Praktek dokter Berbicara beberapa Alternatif: Puskesmas kata dalam satu napas -Agonis beta-2 subkutan Nadi 100-120 -Aminofilin IV APE 60-80% -Adrenalin 1/1000 0,3ml SK Oksigen bila mungkin Kortikosteroid sistemik BERAT Terbaik Darurat Gawat/ RS Sesak saat istirahat Nebulisasi agonis beta-2 Klinik Berbicara kata perkata tiap 4 jam dalam satu napas Alternatif: Nadi >120 -Agonis beta-2 SK/ IV APE<60% atau -Adrenalin 1/1000 0,3mI 100 Wt SK Aminofilin bolus dilanjutkan drip ‘Oksigen Kortikosteroid IV MENGANCAM JIWA Seperti serangan akut Darurat Gawat/ RS Kesadaran berubah/ berat ICU menurun Pertimbangkan _intubasi Gelisah dan Sianosis ventilasi mekanis Gagal napas