1

Kelebihan volume cairan

Noc:
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan a ven sentral, tekanan kapiler paru
Output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Nic:
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan
- Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan, BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer, dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari oedem

Askep H5N1
Pengkajian
Dasar data pengkajian pasien :
1. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Kelelahan dan kelemahan
2. Sirkulasi
Tanda : Takikardi
3. Integritas ego
Gejala : Banyaknya stressor dan masalah finansial.
4. Makanan atau cairan
Gejala : Mual atau muntah.
Tanda : Kulit kering dengan turgor buruk.
5. Neurosenori
Gejala : Sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : Perubahan mental (bingung) dan gelisah
6. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Sakit kepala
Tanda : Melindungi area yang sakit)
7. Pernafasan
Gejala : Takipnea dan infeksi baru
8. Keamanan
Gejala : Riwayat gangguan sistem imun
Tanda : Berkeringat.
9. Penyuluhan atau pembelajaran
Pertimbangan rencana pemulangan : Bantu dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan
rumah.

Diagnosa dan Intervensi

1. Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan peningkatan produksi eksudat
Kriteria Hasil :
Mengidentifikai atau menunjukkan perilaku bersihan jalan nafas.
Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih.
Intervensi :
1) Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
2) Auskultasi area paru dan catat area penurunan atau tidak ada udara dan bunyi
nafas.

3) Bantu pasien latihan nafas sering.

4) Lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi.
5) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air
hangat daripada air dingin.
6) Kolaborasikan pemberian obat sesuai indikasi.
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan demam, berkeringat banyak dan
muntah.
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutrititional Status : food and fluid intake
Kriteria hasil :
Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, urin normal dan HT
normal
Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elistisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab dan tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Menunjukkan keseimbangan cairan yang dibuktikan dengan parameter individual
yang tepat.
Mempertahankan volume sirkulasi adekuat yang dibuktikan dengan tanda-tanda
vital dalam batas normal.
NIC
Fluid Management
1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
2) Monitor status hidrasi atau kelembaban mukosa dan nadi adekuat. Jika diperlukan
3) Monitor vital sign.
4) Kaji turgor kulit.
5) Monitor masukan masukkan atau cairan dan hitung intake kalori harian.
6) Kolaborasikan pemberian cairan IV
7) Monitor status nutrisi
8) Dorong masukan oral
9) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
10) Catat laporan mual atau muntah.
11) Kolaborasi dengan dokter
Hypovelemia Management
1) Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan.
2) Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.
3) Monitor berat badan
4) Dorong pasien untuk menambah intake oral.
5) Berikan cairan IV sesuai keperluan
3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi
NOC
Thermoregulation

Kriteria Hasil
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC
1) Fever treatment
2) Monitor suhu sesering mungkin
3) Monitor IWL
4) Monitor warna dan suhu kulit
5) Monitor tekanan darah, nadi dan RR
6) Monitor intake dan output
7) Kolaborasikan pemberian antipiretik dan pengobatan untuk mengatasi demam
8) Rencanakan monitoring suhu secara kontinu
9) Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
10) Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan.
11) Monitor TD, nadi, suhu dan RR sebelum dan setelah aktivitas.
12) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
13) Berikan kompres mandi hangat dan hindari penggunaan alkohol.
4. Resiko tinggi infeki berhubungan dengan penyebaran virus
Kriteria Hasil :
Mencapai waktu perbaikan infeki berulang tanpa komplikasi.
Mengidentifikai intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi.
Intervensi :
1) Pantau tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal terapi.
2) Anjurkan pasien untuk memperhatikan pengeluaran sekret.
3) Tunjukkan atau dorong pasien untuk mencuci tangan tang baik sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas.
4) Dorong pasien untuk menutup mulut dan hidung dengan tisu pada waktu batuk
atau bersin
5) Batasi pengunjung atau berikan isolasi sesuai indikasi
6) Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.
7) Awasi keefektifan terapi antimikrobal.
8) Selidiki perubahan tiba-tiba atau menyimpang dari kondisi pasien.
9) Kolaborasikan dengan pemberian anti infeksi.
5. Ansietas berhubungan dengan penyebaran penyakit atau sepsis, ketakutan, perubahan
pada status kesehatan.
NOC
Anxiety self control
Anxiety level
Coping
Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Identifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
Mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah dan menggunakan sumbersumber secara efektif.

NIC
1) Tentukan sikap pasien atau orang terdekat kea rah penerimaan pada fasilitas dan
harapan masa depan.
2) Kaji tingkat ansietas dan diskusikan penyebabnya bila mungkin.
3) (anxiety reduction) penurunan kecemasan
4) Gunakan pendekatan yang menenangkan
5) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
6) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
7) Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
8) Dorong keluarga untuk menemani klien
9) Indentifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi
12) Instruksikan pasien menggunkan teknik relaksasi
13) Kolaborasikan pemberian obat untuk kecemasan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penyebaran virus, mengenai penyakit,
prognosis dan kebutuhan pengobatan.
Kriteria Hasil :
Menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit dan pengbatan serta prognosis
penyakit.
Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.
Dengan tepat menunjukkan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan rasional
dari tindakan.
Intervensi :
1) Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.
2) Tinjau faktor resiko individual dan bentuk penularan atau tempat masuk infeksi.
3) Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lama penyembuhan dan
harapan kesembuhan serta identifikasi perawatan diri dan kebutuhan atau sumber
pemeliharaan rumah.
4) Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal mengenai obat-obatan,
interaksi, efek samping fan pentingnya ketaatan pada program.
5) Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisional yang seimbang atau tepat.
6) Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan. Misalnya
istirahat dan aktivitas seimbang, diet baik, menghindari kerumunan selama musim
pilek atau flu dan orang yang mengalami infeksi saluran pernafasan.
7) Tekankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan vaksin atau imunisasi
dengan tepat.

8) Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan.

9) Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan
kesehatan.