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ESM Initiation

Claudine Hamel-Desnos Philippe Desnos Matthieu Josnin

Définition • La sclérothérapie est le traitement ciblé de varices par injection intraveineuse d’un agent

Définition

La sclérothérapie est le traitement ciblé de varices par injection intraveineuse d’un agent

sclérosant sous forme de liquide ou de

mousse

La mousse sclérosante est un mélange de gaz

(air le plus souvent) et d’agent sclérosant

Quelques dates (sclérothérapie) • 1851 Début de la sclérothérapie : Pravaz, après avoir inventé l’aiguille

Quelques dates (sclérothérapie)

1851 Début de la sclérothérapie: Pravaz,

après avoir inventé l’aiguille creuse, réalise des injections sclérosantes de varices au

perchlorure de fer;

1986 Début de l’échosclérothérapie Schadeck, Knight et Vin

sclérosantes de varices au perchlorure de fer; • 1986 Début de l’échosclérothérapie Schadeck, Knight et Vin
Quelques dates (mousse) • 1939 Début de la mousse : Mac Ausland décrit l’utilisation d’écume

Quelques dates (mousse)

Quelques dates (mousse) • 1939 Début de la mousse : Mac Ausland décrit l’utilisation d’écume de

1939 Début de la mousse: Mac Ausland décrit

l’utilisation d’écume de sclérosant pour le

traitement des télangiectasies

1995 Renouveau de la mousse : Cabrera (puis

Monfreux 1997)

2013 Autorisation de mise sur le marché de la mousse sclérosante en France

Conditions préalables à la pratique de

la sclérothérapie

Conditions préalables à la pratique de la sclérothérapie • Bonne connaissance des affections veineuses chroniques

Bonne connaissance des affections veineuses chroniques

Bonne maitrise de l’écho-Doppler (ED)

veineux et savoir réaliser une cartographie

Pour la mousse : formation spécifique pour la

préparation et l’administration de la mousse

(ANSM)

La sclérothérapie demande un exercice

suivi dans le temps (ANAES 2004)

Conditions avant exécution du geste

de sclérothérapie

Conditions avant exécution du geste de sclérothérapie Tout acte de sclérothérapie suppose : • un bilan

Tout acte de sclérothérapie suppose :

un bilan préalable précis de la pathologie (clinique et écho-Doppler)

que l’opérateur situe son geste dans une

vision globale tactique de traitement, adaptée

à chaque cas, avec planification des sites

d’injection. Le choix du premier site

d’injection est souvent primordial

Les règles de planification des injections Des reflux les plus importants et les plus proximaux

Les règles de planification des

injections

Des reflux les plus importants et les

plus proximaux

aux plus distaux

Des varices les plus grosses aux plus

petites

Injections

étagées

Sclérosants disponibles en France 1) Réticulaires et télangiectasies (C1) : • Glycérine chromée (sclérémo®) •

Sclérosants disponibles en France

1) Réticulaires et télangiectasies (C1) :

Glycérine chromée (sclérémo®)

Lauromacrogol 400 (polidocanol) Aetoxisclérol® 0,25% et 0,5%;

Tétradécyl sulfate de sodium: Fibrovein® 0,2%

2) Varices (> 3 mm)

Lauromacrogol 400 (polidocanol) Aetoxisclérol® 0,5% 2% et 3%

Tétradécyl sulfate de sodium : Trombovar® 1% et 3%

et Fibrovein® 0,5% 1% et 3%

Aetoxisclérol® 2 et 3% et Fibrovein® 1 et 3% bénéficient d’une AMM pour la mousse

Fabrication de la mousse

Fabrication de la mousse

Aetoxisclérol® ou Fibrovein® ampoules à patient unique

Biconnecteur + filtre air (0,2µ) ou kits dédiés

(EasyFoam® ou stérivein®)

air

filtre

Biconnecteur

sclérosant

claudine@desnos.eu

Kit EasyFoam®

Mousse : reco européennes/AMM française FABRICATION de la RECOMMANDATIONS MOUSSE EUROPEENNES Méthode

Mousse : reco européennes/AMM française

FABRICATION de la

RECOMMANDATIONS

MOUSSE

EUROPEENNES

Méthode

Tessari (3 voies) ou équivalent

(biconnecteur) (grade 1 A)

Air ambiant (grade 1 A)

Gaz

Mélange CO2+O2 (grade 2 B)

Agents sclérosants

Polidocanol et tétradécyl sulfate de sodium

Concentrations

pas de restriction

Mélange sclérosant + gaz

1+4 ou 1+5 (grade 1 A)

Diamètre minimum de l’aiguille

Au moins 25 Gauge pour les grosses varices (grade 1 C)

Temps entre préparation de la mousse et fin de l’injection

Le plus court possible (grade 1 C)

ANSM (France)

Tessari ou équivalent (biconnecteur) ou dispositifs dédiés

Air stérilisé ou filtré (0.2µ)

Aetoxisclérol® et Fibrovein®

Aetoxisclérol® 2 et 3%

Fibrovein® 1 et 3%

1+4;

Kit EasyFoam® (1+4,6) admis

Au moins 25 Gauge

Au maximum 60 secondes

I. La sclérothérapie « à vue »
I. La sclérothérapie « à vue »

I. La sclérothérapie « à vue »

Indications

Indications • Veine cible visible (œil nu ou lumière froide) ou au moins palpable • Donc,

Veine cible visible (œil nu ou lumière froide) ou au moins palpable

Donc, télangiectasies, veines réticulaires, varices sus-fasciales (pudendales, tributaires de saphènes…)

Nécessite toutefois un ED préalable afin de ne pas ignorer une source de reflux impliquée dans

la pathologie

Techniques d’injection

Techniques d’injection • La référence : sclérothérapie par ponction directe à l’aiguille; l’aiguille est

La référence : sclérothérapie par ponction

directe à l’aiguille;

l’aiguille est montée directement sur la seringue

l’aiguille est montée directement sur la seringue • Le microcathéter et l’épicrânienne (butterfly),

Le microcathéter et l’épicrânienne (butterfly),

moins précis et moins pratiques, sont rarement utilisés en France

Ponction directe à l’aiguille

Ponction directe à l’aiguille • La main dominante réalise l’injection • La seconde main sert d’assistance

La main dominante réalise l’injection

La seconde main sert d’assistance : tend la

peau, stabilise la seringue, mais ne la tient pas

l’injection • La seconde main sert d’assistance : tend la peau, stabilise la seringue, mais ne

Biseau vers le haut

Biseau vers le haut Aiguille 26 gauge (0.45 mm), longueur 12mm

Aiguille 26 gauge

(0.45 mm), longueur 12mm

Biseau vers le haut Aiguille 26 gauge (0.45 mm), longueur 12mm

Ponction veineuse

Ponction veineuse Tendre la peau

Tendre la peau

Ponction veineuse Tendre la peau

Aspirer un peu de sang dans

l’embout de la seringue

Aspirer un peu de sang dans l’embout de la seringue Seringues de 2.5ml ou 3 ml
Aspirer un peu de sang dans l’embout de la seringue Seringues de 2.5ml ou 3 ml

Seringues de 2.5ml ou 3 ml coulissant bien

Injection (la veine disparait)

Injection (la veine disparait)
Injection (la veine disparait)

Disparition de la veine pendant

l’injection

Disparition de la veine pendant l’injection
Disparition de la veine pendant l’injection

Lumière froide

Lumière froide Peut constituer un apport intéressant pour repérage de réticulaires alimentant des télangiectasies,
Lumière froide Peut constituer un apport intéressant pour repérage de réticulaires alimentant des télangiectasies,

Peut constituer un apport intéressant pour repérage de réticulaires alimentant des télangiectasies, mais peut parfois éblouir lors de la

réalisation de l’injection

II. L’échosclérothérapie (sclérothérapie échoguidée)
II. L’échosclérothérapie (sclérothérapie échoguidée)

II. L’échosclérothérapie (sclérothérapie

échoguidée)

Recommandations Anaes (2004)

et Tegernsee (2004)

Recommandations Anaes (2004) et Tegernsee (2004) Guidage échographique requis pour la sclérothérapie : • des

Guidage échographique requis pour la sclérothérapie :

des troncs saphènes,

des récidives,

des perforantes,

des varices non visibles cliniquement, situées dans

l’aine et dans la fosse poplitée

- Traitement des varices des membres inférieurs. Rapport de l’Agence Nationale

d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Service Evaluation en santé publique Evaluation technologique Juin 2004

- Breu F.X., Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy April 4-6 2003 Tegernsee, Germany, Dermatol Surg 2004 May 30 (5): 709-17.

EUROPEAN GUIDELINES (2013)

(European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013)

EUROPEAN GUIDELINES (2013) (European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)
EUROPEAN GUIDELINES (2013) (European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)
EUROPEAN GUIDELINES (2013) (European Guidelines – Rabe E. et al. Phlebology 2013)

Technique d’injection de référence

Technique d’injection de référence • Ponction injection directe à l’aiguille

Ponction injection directe à l’aiguille

Technique d’injection de référence • Ponction injection directe à l’aiguille

Prolongement logique de la sclérothérapie à vue

Prolongement logique de la sclérothérapie à vue Sclérothérapie à vue Echosclérothérapie La main dominante fait
Prolongement logique de la sclérothérapie à vue Sclérothérapie à vue Echosclérothérapie La main dominante fait

Sclérothérapie à vue

de la sclérothérapie à vue Sclérothérapie à vue Echosclérothérapie La main dominante fait l’injection.

Echosclérothérapie

La main dominante fait l’injection. L’autre main sert d’assistance technique (tient la sonde)

Description de la technique d’échosclérothérapie

Description de la technique d’échosclérothérapie  Sclérosant sous forme mousse de préférence++  4

Sclérosant sous forme mousse de

préférence++

4 étapes toutes entièrement faites sous contrôle échographique :

Repérage du segment à traiter et choix d’un site sécurisé

et pertinent pour l’injection

Ponction

Injection

Contrôle post-injection: permet de vérifier la survenue du spasme veineux et le remplissage de la veine par la mousse (décision d’un complément ou non par une 2 ème injection)

Choix des Volumes

Choix des Volumes • Utiliser des seringues de 2,5 à 3 mL • Juger après injection,

Utiliser des seringues de 2,5 à 3 mL

Juger après injection, selon la survenue du spasme veineux et du remplissage de la veine par la mousse,

si injection complémentaire nécessaire (efficacité

optimisée; diminue le risque de surdosage)

En pratique courante, les volumes totaux de mousse injectés par séance ne doivent pas dépasser 10 mL selon les recommandations européennes et 16 mL selon l’ANSM

1. European Guidelines Rabe E. et al. Phlebology 2013

2. Agence Nationale de Sécurité du Médicament

http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0233685.htm

Les difficultés de la ponction directe

Les difficultés de la ponction directe

Manipulation de la seringue d’une seule main

Manipulation de la seringue d’une seule main

Il faut 2 mains et … un cerveau (coordination)

Il faut 2 mains et … un cerveau (coordination) Echo-Doppler cerveau Sonde haute fréquence Les 2
Echo-Doppler cerveau Sonde haute fréquence
Echo-Doppler
cerveau
Sonde haute fréquence
(coordination) Echo-Doppler cerveau Sonde haute fréquence Les 2 mains agissent séparément; il faut les coordonner
(coordination) Echo-Doppler cerveau Sonde haute fréquence Les 2 mains agissent séparément; il faut les coordonner

Les 2 mains agissent séparément; il faut les coordonner

TECHNIQUES

ALTERNATIVES

Butterfly

Catheter court

Catheter long

video CATHETER LONG (2001) (PHLEBOCATH ® )
video
CATHETER LONG (2001)
(PHLEBOCATH ® )
CATHETER COURT (TERUMO ® 18 G.)
CATHETER COURT
(TERUMO ® 18 G.)
BUTTERFLY PHOTO JJ GUEX
BUTTERFLY
PHOTO JJ GUEX

Inconvénients du cathéter court

Mousse de mauvaise qualité dans la portion proximale de la GVS

(partie « cruciale »)

dans la portion proximale de la GVS (partie « cruciale ») Risque d’inflammation dans zones proches
dans la portion proximale de la GVS (partie « cruciale ») Risque d’inflammation dans zones proches

Risque d’inflammation dans zones proches (surdosage)

« cruciale ») Risque d’inflammation dans zones proches (surdosage) Dégradation de la mousse dans le prolongateur
« cruciale ») Risque d’inflammation dans zones proches (surdosage) Dégradation de la mousse dans le prolongateur
« cruciale ») Risque d’inflammation dans zones proches (surdosage) Dégradation de la mousse dans le prolongateur

Dégradation de la mousse dans le prolongateur

Les avantages de la ponction directe

Les avantages de la ponction directe

Permet

Permet • P lus de précision, plus d’accessibilité • Des ponctions étagées • Un remplissage et

Plus de précision, plus d’accessibilité

Des ponctions étagées

Un remplissage et des doses « à la carte » le long des troncs ou selon les zones et le type de varices

1 ère injection (2,5ml de mousse): remplissage de la veine par la mousse

1 è r e injection (2,5ml de mousse): remplissage de la veine par la mousse

Survenue du spasme veineux durant l’injection

Survenue du spasme veineux durant l’injection LUMIERE

LUMIERE

Survenue du spasme veineux durant l’injection LUMIERE

Après 1 ère injection

Après 1 è r e injection

GVS

FASCIA

GVS Compar-
GVS
Compar-

timent

saphène

Après 1 è r e injection GVS FASCIA GVS Compar- timent saphène

2 ème injection si besoin, dans le segment vide de mousse

2 è m e injection si besoin, dans le segment vide de mousse Limite de la
2 è m e injection si besoin, dans le segment vide de mousse Limite de la
2 è m e injection si besoin, dans le segment vide de mousse Limite de la

Limite de la mousse

2 nd injection (mousse « fraiche); concentration inférieure

2 n d injection (mousse « fraiche); concentration inférieure
2 n d injection (mousse « fraiche); concentration inférieure
Tactique : exemples du choix du premier site d’injection pour la grande veine saphène (GVS)

Tactique : exemples du choix du

premier site d’injection pour la grande veine saphène (GVS)

1) « Situation courante »: reflux axial (tout le long de la GVS): la 1 ère injection est faite à la jonction du tiers moyen et du tiers supérieur de cuisse)

long de la GVS): la 1 è r e injection est faite à la jonction du
long de la GVS): la 1 è r e injection est faite à la jonction du

Vidéo en

temps réel

Vidéo en temps réel Pour la coupe longitudinale, utiliser des aiguilles suffisamment longues (35 mm ou

Pour la coupe longitudinale, utiliser des aiguilles suffisamment longues (35 mm ou 40 mm; 22 Gauge)

2)

PREVAIT (récidives): le 1 er site d’injection est souvent plus proximal en raison de la participation de varices périnéales et/ou de varices ganglionnaires

est souvent plus proximal en raison de la participation de varices périnéales et/ou de varices ganglionnaires
est souvent plus proximal en raison de la participation de varices périnéales et/ou de varices ganglionnaires
est souvent plus proximal en raison de la participation de varices périnéales et/ou de varices ganglionnaires

3) Reflux uniquement segmentaire: seuls les

segments incontinents seront injectés

-------------------------------
-------------------------------
: seuls les segments incontinents seront injectés ------------------------------- tributaire GVS Vidéo à suivre …

tributaire

GVS

Vidéo à suivre …

video

video

Les coupes échographiques

Les coupes échographiques
Les coupes échographiques

Coupe longitudinale

Coupe longitudinale MODE B - 2 D
Coupe longitudinale MODE B - 2 D
MODE B - 2 D
MODE B - 2 D

Coupe LONGITUDINALE

(la sonde est positionnée parallèle à la

direction de la veine) Clément DESNOS
direction de la veine)
Clément DESNOS

Attention le faisceau US (1 mm) est

beaucoup plus mince que la sonde

Attention le faisceau US (1 mm) est beaucoup plus mince que la sonde Clément DESNOS
Attention le faisceau US (1 mm) est beaucoup plus mince que la sonde Clément DESNOS

Clément DESNOS

Coupe longitudinale Video 4 Clément DESNOS

Coupe longitudinale

Coupe longitudinale Video 4 Clément DESNOS
Coupe longitudinale Video 4 Clément DESNOS

Video 4

Clément DESNOS

ok

On ne voit pas l’aiguille
On ne voit pas
l’aiguille

claudine@desnos.eu

52

ok

ok On ne voit pas l’aiguille 53 claudine@desnos.eu
On ne voit pas l’aiguille
On ne voit pas
l’aiguille

53

claudine@desnos.eu

COUPE TRANSVERSALE

COUPE TRANSVERSALE
COUPE TRANSVERSALE

COUPE TRANSVERSALE (LA SONDE EST POSITIONNÉE PERPENDICULAIRE À LA DIRECTION DE LA VEINE)

COUPE TRANSVERSALE (LA SONDE EST POSITIONNÉE PERPENDICULAIRE À LA DIRECTION DE LA VEINE) Clément DESNOS CROSS

Clément DESNOS

CROSS SECTION

Video 5

Video 5 Coupe TRANSVERSALE Clément DESNOS Clément DESNOS ATTENTION A NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE
Video 5 Coupe TRANSVERSALE Clément DESNOS Clément DESNOS ATTENTION A NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

Coupe TRANSVERSALE

Clément DESNOS Clément DESNOS
Clément DESNOS
Clément DESNOS

ATTENTION A NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

video

ok

video ok Clément DESNOS

Clément DESNOS

video

video wrong Clément DESNOS NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

wrong

video wrong Clément DESNOS NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

Clément DESNOS

NE PAS TRANSFIXIER LA PAROI POSTERIEURE

Avantages et inconvénients

Avantages et inconvénients Coupe Longitudinale Meilleure visibilité de • Veine et lumière • Parois

Coupe

Longitudinale

Meilleure visibilité de

Veine et lumière

Parois antérieure et

postérieure

A
A

Aiguille

Répartition de la mousse,

spasme

• Parois latérales non vues • Faisceau US peut être difficile à « attraper »
• Parois latérales non vues
• Faisceau US peut être
difficile à « attraper »
I

Erreur de parallaxe possible

Coupe Transversale

A
A

Toutes les parois visibles

Faisceau US facile à atteindre

Pas d’erreur de parallaxe

Peu visibles

I
I

Veine et lumière

Aiguille

Répartition de la mousse, spasme

Risque de transfixier la paroi

postérieure

Matériel pour échosclérothérapie à la mousse

Matériel pour échosclérothérapie à la mousse

CONCLUSION

CONCLUSION • La sclérothérapie est une technique efficace et sûre à condition de respecter les prérequis

La sclérothérapie est une technique efficace et

sûre à condition de respecter les prérequis et

les règles de bonne pratique

S’effectue après planification tactique, et suppose donc une évaluation clinique et écho- Doppler préalable obligatoire

Elle demande un apprentissage indispensable et une activité suivie dans le temps

Fantômes d’entrainement

Fantômes d’entrainement
Fantômes d’entrainement