Place de lexploration ultrasonore dans le bilan

de linsuffisance veineuse pelvienne de la femme.

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Philippe Lemasle, Milka Greiner
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Cabinet Nouvelle France, 15 rue Pottier, 78150 Le Chesnay, France

2 Hpital amricain de Paris, dpartement de pathologie vasculaire, 63 Bd Victor Hugo, 92200 Neuilly sur Seine, France

Linsuffisance veineuse pelvienne chronique (IVPC) inclut toutes les situations, congnitales ou acquises, qui aboutissent
un dysfonctionnement du systme veineux pelvien.
Les varices et les reflux pelviens en reprsentent lexpression pathologique la plus frquente.
Les dysplasies et les malformations veineuses pelviennes profondes sont beaucoup plus rares.
Les varices pelviennes sont trs frquentes, voire systmatiques, chez les femmes multipares, mais dans la grande majorit
des cas, elles sont asymptomatiques.
Lorsquelles sont symptomatiques, elles peuvent ltre deux tages :
- ltage pelvien, sous la forme dun syndrome de congestion pelvienne (1, 2, 3)
- et/ou ltage des membres infrieurs en alimentant des varices (4, 5, 6, 7, 8, 9).
La prise en charge des varices pelviennes doit tre uniquement rserve aux formes symptomatiques, quel que soit ltage
(tableau I).
1 Prrequis smantique
La dfinition de varice pelvienne englobe toute dilatation veineuse pelvienne, secondaire une altration du retour veineux
dun secteur abdomino-pelvien (3).
La varicocle nest quune forme particulire de varice pelvienne et correspond la dilatation du plexus pampiniforme.
2 Prrequis anatomiques et hmodynamiques (tableau II)
Les veines pelviennes se drainent dans 3 principaux systmes collecteurs : les veines iliaques internes, les veines gonadiques
et les veines rectales (3, 9, 10, 11).
Les veines iliaques communes et internes sont gnralement avalvules, mais les tributaires paritales et viscrales des
veines iliaques internes sont valvules. Ce fait est largement dmontr par les phlbographies pelviennes hyper-slectives.
Les tributaires viscrales sont issues de plexus veineux avalvuls et largement interconnects.
Il faut donc envisager lanatomie veineuse pelvienne, non pas comme des veines indpendantes drainant un territoire
spcifique, mais comme un rseau veineux pelvien multiconnect, lui-mme connect dautres rseaux, en particulier,
ceux des membres infrieurs.
Ce modle anatomique permet de comprendre comment un reflux veineux pelvien, quelle que soit son origine, peut impacter
nimporte quel secteur pelvien, homo ou controlatral : un reflux dune veine gonadique gauche peut alimenter, par exemple,
des varices prinales droites.
3- Classification des varices et reflux pelviens
En 2005, Milka Greiner (3) a propos une classification base sur des critres physiopathologiques. issus des phlbographies
pelviennes.
Trois types danomalies veineuses (varices et/ou reflux veineux) ont t diffrencis (tableau III).
Ces 3 types sont identiques quel que soit la localisation des varices, gnitales ou extra gnitale.
A chaque type est associ une stratgie thrapeutique spcifique.
- Le type 1 correspond des anomalies veineuses autonomes, paritales ou valvulaires, responsables dun reflux et/
ou de varices ; il ny a pas dobstruction pelvienne ou supra-pelvienne du flux veineux,
Ce type est le plus frquent. Il peut sagir dune pathologie valvulaire ou dune dilatation veineuse congnitale ou
acquise. Les varicocles de la femme, secondaires aux grossesses, sont souvent la consquence de ces deux
mcanismes. Dans le type 1, le traitement percutan par embolisation veineuse est la rgle.
- Le type 2 est secondaire une stnose ou une obstruction dune voie veineuse de drainage, responsable du
dveloppement de voies de supplance symptomatiques.
Dans ce type, le traitement isol du reflux et des varices pelviennes, sans traitement de lobstacle expose une
aggravation de lhyperpression veineuse ltage abdomino-pelvien et/ou des membres infrieurs. Le traitement de
lobstruction ne sera envisag quaprs une valuation multidisciplinaire du rapport bnfice/risque.
Les obstructions les plus frquentes sont la compression e la veine rnale gauche symptomatique ou Nutcracker
Syndrome (NCS) et le syndrome de May-Thurner.
- Dans le type 3, les anomalies veineuses pelviennes et les reflux veineux pelviens sont secondaires une cause
locale extrinsque (cf. tableau III). La cause la plus frquente est reprsente par lendomtriose.
Le type 3 contre indique un traitement endovasculaire de premire intention. Il se discutera secondairement sil

persiste une pathologie veineuse symptomatique aprs traitement de la cause son origine.
Sur le plan anatomique, deux localisations peuvent tre diffrenties (3, 12) : (tableau III bis)
- les varices gnitales, alimentes par un reflux des veines gonadiques ou utrines
- les varices pelviennes extra-gnitales, alimentes par les autres tributaires des veines iliaques internes, plus
particulirement les veines glutales (suprieures et infrieures), obturatrices et pudendales mdiales.
Ces localisations peuvent tre associes.
Ces trois types physiopathologiques sont bien dcels et doivent tre recherchs par lexploration ultrasonore veineuse
pelvienne, associe une imagerie de coupe (TDM ou IRM) en cas dobstruction.
4 - Mode de transmission du reflux pelvien vers les membres infrieurs (tableau IV)
Deux modes de transmission du reflux ont t diffrencis par Milka Greiner (11) :
- fuite directe :
Le reflux tronculaire pelvien alimente directement les varices des membres infrieurs. Trois veines sont surtout concernes :
la veine glutale infrieure et un moindre degr, les veines obturatrice et pudendale mdiale.
- fuite indirecte :
Le reflux tronculaire pelvien alimente dabord des grappes variqueuses pelviennes, qui vont secondairement se drainer vers
les membres infrieurs. Les reflux gnitaux (veines gonadiques ou utrines) gnrent la plupart du temps, des fuites
indirectes.
Les reflux extra-gnitaux peuvent sexprimer ltage des membres infrieurs, par une fuite directe ou indirecte.
5 - Mode dextriorisation du reflux pelvien vers les membres infrieurs (tableau V)
Quel que soit le mode direct ou indirect, la transmission dun reflux pelvien vers les MI impose une communication entre les
2 tages.
Dans une voie anatomique de drainage, un flux invers (pelvis vers membres infrieur) dfinit un point de fuite (PDF).
- Ces PDF peuvent tre non systmatiss.
Dans ce cas, la phlbographie pelvienne met en vidence un rseau veineux pelvien, plutt de petit calibre, qui transfre le
sang veineux pelvien vers les MI, sans quil soit possible didentifier un PDF prpondrant et systmatisable.
- Inversement, ces PDF peuvent tre systmatiss.
En 2005, Franceschi (4,5) rpertoriait cinq points de fuite systmatiss, symtriques :

les points glutaux : glutal suprieur ou GS et glutal infrieur ou GI

le point obturateur ou point O

le point prinal ou point P

le point inguinal ou point I

Il a propos dans un deuxime temps, un sixime point de point de fuite symtrique, le point clitoridien ou point C.
Tous ces points ne sont pas quivalents. Il est possible de les classer en 2 catgories selon des critres anatomiques et
physiopathologiques (tableau V), mais dans tous les cas, ils correspondent des voies de drainage dont le flux sest invers.
- les PDF systmatiss profonds : ils correspondent aux points GS, GI et O.
Ils sont connus depuis longtemps et correspondent aux voies anatomiques de drainage des tributaires paritales extrapelviennes vers les veines iliaques internes droite et gauche, leurs troncs collecteurs pelviens.
Ainsi, les points GS et GI correspondent au passage intra-pelvien des veines glutales, au niveau de la grande chancrure
sciatique, au-dessus (veine glutale suprieure) ou au-dessous (veine glutale infrieure) du muscle piriforme.
Le point O est le passage intra-pelvien de la veine obturatrice par le canal sous-pubien, au niveau du trou obturateur.
Ces 3 points ont en commun dtre anatomiquement profond et difficilement accessibles aux mthodes ultrasonores (US)
- les PDF systmatiss superficiels : ils correspondent aux points P, I et C.
Ces 3 PDF navaient jamais t identifis avant la publication de Franceschi.
Ils correspondent au drainage dune veine extra-pelvienne sous-cutane, sus-aponvrotique, vers une veine extra-pelvienne
sous-aponvrotique. Ils peuvent tre assimils une perforante.

Point prinal ou point P

Les grandes lvres sont draines par les veines labiales antrieures et postrieures.
Les veines labiales antrieures se drainent prfrentiellement vers la veine pudendale latrale, qui rejoint le rseau
iliaque externe via la jonction saphno-fmorale.
Les veines labiales postrieures se drainent prfrentiellement vers les veines prinales superficielles, puis la veine
pudendale mdiale et in fine dans la veine iliaque interne.
Les veines prinales superficielles sont des veines sous-cutanes et doivent franchir laponvrose prinale pour se
drainer dans la veine pudendale mdiale, en regard de lorifice du canal dAlcock, situ aux postrieurs de la vulve,
au niveau du pli vulvo-prinal (tableaux VI).
Un reflux de la veine pudendale mdiale, quil intresse le tronc, la partie distale ou ses tributaires, gnre une
inversion du gradient de pression dans le secteur drain : le point de drainage physiologique de la partie postrieure
de la vulve vers la veine pudendale mdiale devient un point de fuite prinal ou point P (tableau VI bis) (fig. 1).

Point inguinal ou point I

Les veines superficielles du mont de Vnus et certaines veines pigastriques se drainent prfrentiellement dans la veine
utrine, via la veine du ligament rond, qui chemine dans le canal inguinal, dont lorifice externe se situe au-dessus du
ligament inguinal, en dehors des vaisseaux fmoraux.
Un reflux veineux de la sphre pelvienne, et tout particulirement issu dune varicose paramtriale, va pouvoir sextrioriser

par cet orifice externe, qui devient alors le point inguinal ou point I (Fig. 2).
Dans notre exprience, la prsence dun rseau veineux dystrophique - dilat, contourn et incontinent - situ au-dessus du
canal inguinal, est pathognomonique de la prsence dun point I.

Point clitoridien ou point C

Il est secondaire lincontinence de la veine pudendale mdiale, au moins dans sa partie distale, qui entraine une
augmentation de pression veineuse dans le plexus veineux pri-urtral (plexus de Santorini) et gnre un reflux des veines
clitoridiennes profondes vers les veines clitoridiennes superficielles.
Ce reflux sextriorise de chaque ct du corps clitoridien.
En pratique, ce point est plus rarement identifi.
6 Algorithme dcisionnel
Notre prise en charge de lIVPC obit toujours au mme algorithme dcisionnel (7,8), bas sur 4 tapes (tableau VII). Seule
la deuxime tape correspond au sujet de cet article, mais il est important de la replacer dans son contexte global.
Initialement, une varicose pelvienne peut tre suspecte devant un syndrome de congestion pelvienne ou des varices des MI.
La problmatique du gyncologue est donc de reconnaitre lorigine veineuse dune symptomatologie pelvienne chronique et
celle du mdecin vasculaire, de reconnatre lorigine pelvienne dune varicose des MI.
La deuxime tape, base sur lexploration US, devra confirmer, quantifier et classifier lIVPC. Cest une tape cl,
puisquelle doit permettre, dans la majorit des cas, de prendre la dcision de poursuivre ou non les investigations, en
particulier les imageries de coupe lorsquune compression veineuse est suspecte.
La phlbographie pelvienne rtrograde slective est le seul examen capable dtablir une cartographie prcise des varices et
des reflux pelviens (points P et I inclus).
Mais elle doit tre programme uniquement si une procdure ltage pelvien est envisage.
7 Principes de lexploration ultrasonore
Notre exploration US suit toujours la mme dmarche, en 5 points :

recherche dune varicose latro-utrine

examen des veines gonadiques

recherche de critres anatomiques ou hmodynamiques dun Nutcracker syndrome

examen des axes ilio-caves

recherche des points de fuite

En pratique vasculaire, cette exploration sera faite dans un deuxime temps, lorsque la cartographie des varices des MI
rvle une typologie des varices ou la prsence de points de fuite, vocatrices dune origine pelvienne.
7 1: Recherche de varices dans la sphre utrine
Lexamen doit tre descriptif ; les critres anatomiques et hmodynamiques doivent tre nots.
- Il dbute par une exploration sus-pubienne, avec une sonde macro-convexe (frquence : 2,5 5 MHz).
Le rseau veineux pri-utrin est normalement tubulaire, rectiligne, avec un diamtre infrieur ou gal 4mm.
Les varices pelviennes se traduisent par des veines dilates et tortueuses, avec un reflux habituellement vitesse lente,
localises de chaque ct de lutrus, prfrentiellement gauche (Fig. 3, 4, 5). Il nexiste pas de diamtre seuil, permettant
isolment de poser de diagnostic de varices gnitales.
Il faut rechercher la prsence de veines arques ou myomtriales dilates, faisant communiquer des varices pri-utrines
bilatrales (Fig. 6).
Limagerie de flux (doppler puls, couleur ou puissance) confirme la prsence de reflux dans les dilatations veineuses latroutrines et parfois, met en vidence certaines voies de drainage (Fig. 6,7).
Ces reflux peuvent tre spontans avec la respiration ou provoqus par les manuvres de compression abdominale (douces
et prolonges ou manuvre de Valsalva).
- La voie trans-prinale, propose par Franceschi (4,5), permet de limiter les artfacts lis la mobilisation de la paroi
abdominale lors de la manuvre de Valsalva : la patiente est en decubitus, position gyncologique, la sonde est place au
niveau du prine moyen.
Cette position tait dj utilise chez lhomme, pour enregistrer les flux de lartre pudendale mdiale dans les bilans de
dysfonctions rectiles.
- Nous nutilisons pas la voie endovaginale dans le cadre du bilan vasculaire dune varicose pelvienne. Elle est inutile dans
la recherche de compression des veines iliaques ou rnales, inutile pour les points de fuite superficiels (P, I et C), mais
produit une imagerie de meilleure qualit des varices latro-utrines, arques et myomtriales.
Lchographie transvaginale en haute rsolution reste indispensable dans le bilan tiologique des symptmes pelviens,
notamment dans la recherche de foyers dendomtriose ovarienne ou profonde ou dautres pathologies pelviennes tissulaires
(type 3).
7 2: Examen des veines gonadiques
Les territoires veineux des paramtres, du msosalpinx, du fond utrin et le plexus pampiniforme sont drains par les veines
gonadiques (ou ovariques). Elles sont formes par des troncs multiples qui deviennent un tronc unique au niveau de la 4me
vertbre lombaire. La veine gonadique droite se draine directement dans la veine cave infrieure et occasionnellement dans
la veine rnale droite. La veine gonadique gauche se draine le plus souvent dans la veine rnale gauche.
Les variations anatomiques sont nombreuses concernant le nombre de tronc (double voire triple) et le mode de terminaison
(8). Lvaluation ultrasonore de ces variations est incomplte.

Le meilleur repre anatomique pour localiser les veines gonadiques est le muscle psoas (Fig. 8).
A gauche, la partie suprieure de la veine gonadique se situe la face antrieure du muscle psoas. Dans sa partie infrieure,
son trajet est plus interne, la face antro-mdiale, puis mdiale du muscle psoas.
A ltage pelvien, la veine gonadique gauche croise en avant les vaisseaux iliaques communs. Il est parfois possible de
visualiser sur une mme coupe sagittale, davant en arrire, la veine gonadique, lartre puis la veine iliaque (Fig. 9).
Le diamtre de la veine gonadique doit tre not, mais cette mesure nest quun lment dorientation, car une veine
gonadique dilate peut tre drainante, et inversement, une veine gonadique filiforme peut tre refluante.
Le reflux gonadique est recherch avec le doppler puls ou couleur. Plusieurs types de reflux peuvent tre documents :
- reflux provoqu par les manuvres dhyperpression abdominale
- reflux spontan et intermittent
- reflux permanent en orthostatisme ou en decubitus, et dans ce cas, plus ou moins modul par la respiration
Le statut hmodynamique de la veine gonadique permet de suspecter le type de varicose :
- dans le type 1 (pathologie de reflux, sans obstacle pelvien ou supra-pelvien), le reflux peut tre spontan, important,
voire quasi-permanent en cas de vol du flux rnal par la veine gonadique, mais il reste modul par la respiration.
- dans le type 2 (pathologie dobstruction), la veine gonadique est souvent la principale voie de drainage du flux rnal.
Dans ce contexte, le reflux gonadique sera spontan, permanent, et peu ou pas modul par la respiration.
- Le type 3 pourra tre suspect devant la discordance entre une importante varicocle et des reflux tronculaires veineux
pelviens modrs.
7 3: Recherche de critres anatomiques ou hmodynamiques dun Nutcracker syndrome (NCS)
Le NCS se caractrise par la compression stnosante de la terminaison de la veine rnale gauche (VRG) responsable de
symptmes cliniques.
Il ne faut donc pas parler de NCS en prsence dune compression anatomique de la terminaison de la veine rnale gauche
lorsquelle est asymptomatique.
Plusieurs formes anatomiques de compression de la terminaison de la VRG ont t identifies:
- la forme antrieure, la plus frquente, correspond la compression de la VRG entre lartre msentrique suprieure
et laorte. Lorsquelle est symptomatique, il sagit dun NCS antrieur
- la forme postrieure, lorsque la VRG est rtro-aortique, correspond la compression de la VRG entre laorte et un
corps vertbral lombaire ;
- la forme mixte, antro-postrieure, lorsque la VRG circum-aortique prsente une compression de ses deux branches,
antrieure et postrieure.
Plusieurs auteurs ont tent damliorer les critres diagnostiques des explorations ultrasonores. Des critres ultrasonores
quantitatifs du NCS antrieur ont t dcrits, mais ils sont fonds sur des tudes comportant de faibles chantillons (13-15)
La dtection dune stnose de la VRG est base sur la comparaison des ratios de pics de vitesses systoliques et des diamtres
antro-postrieurs de la VRG, mesurs au niveau de la pince aorto-msentrique et en amont, au niveau du hile rnal.
Lorsque que ce ratio est suprieur 5, la sensibilit et la spcificit de lcho-doppler sont respectivement de 69% et 89%
pour les critres vlocimtriques et de 80 94% pour les critres anatomiques.
Si on associe ces deux rapports (somme divise par deux), en gardant le cut off suprieur 5, la sensibilit et la
spcificit seraient alors, respectivement de 90 et 100% (14).
Mais, la mesure du diamtre de la VRG est trs variable au cours dun mme examen, dpendant du temps systolodiastolique et surtout de la position du patient, decubitus ou position assise. Il en est de mme pour les mesures de vitesses en
fonction de langle dinsonation.
Dans notre pratique, le plus important critre est indirect, situ en amont de la stnose et correspond au caractre permanent
et non modul par la respiration, du reflux enregistr au niveau de la veine gonadique gauche.
La prsence dun tel reflux doit toujours faire voquer un flux de supplance dune stnose serre de la VRG et conduire
rechercher les signes directs mentionns ci-dessus et un autre signe indirect de stnose serre : la visualisation des voies de
supplances (15, 7) (fig. 10).
La convergence de ces critres anatomiques et hmodynamiques suggre fortement une compression symptomatique de la
VRG et doit conduire demander un angio-scan ou une angio-IRM avec en particulier, reconstruction de langle aortomsentrique.
7 4: Examen des vaisseaux iliaques
Dans ce contexte, lexplorateur recherche essentiellement des squelles post-thrombotiques ou une compression veineuse.
La compression la plus frquente est la compression de la veine iliaque commune gauche (VICG) ou syndrome de MayThurner.
Dans sa forme habituelle, il sagit de la compression de la terminaison de la VICG entre lartre iliaque commune droite et la
5me vertbre lombaire, associe des synchies fibreuses intraluminales.
Toute la difficult est de faire la diffrence entre une simple empreinte anatomique habituelle et une compression
hmodynamique.
Cette compression hmodynamique lorsquelle existe, gnre une hyperpression et une stase veineuse damont, facteurs de
risque thrombotique et de survenue de varices pelviennes.
Les critres US en faveur dune compression hmodynamique symptomatique sont :

un ralentissement des vitesses et une diminution de la modulation respiratoire du flux veineux damont, en particulier
au niveau de la fmorale commune

une inversion du flux dans la veine iliaque interne homolatrale

la visualisation de voies de supplance

7 5: Recherche des points de fuite systmatiss

Les PDF systmatiss profonds (points GS, GI et O) ne sont pas toujours accessibles directement aux explorations
ultrasonores.
Par contre, les varices dans le territoire de leurs tributaires sont plus faciles identifier et reprsentent des signes indirects de
reflux tronculaire daval :
- la veine glutale suprieure draine principalement les muscles petit, moyen et grand fessiers. Un reflux tronculaire de
cette veine se traduira alors par des varices fessires.
- la veine glutale infrieure participe au drainage de la fesse, mais galement de la cuisse et des veines satellites du
nerf sciatique par sa tributaire profonde. Des varices fessires associes une varicose du nerf sciatique (16, 17) sont
trs vocatrices dune incontinence de la veine glutale infrieure.
- Les tributaires de la veine obturatrice communiquent avec les veines circonflexes mdiales qui se drainent dans la
veine fmorale profonde ou la veine fmorale commune, proche de la jonction saphno-fmorale.
Un reflux pr-terminal de la jonction saphno-fmorale, provoqu par la manuvre de Valsalva et aliment par une
tributaire mdiale qui nest pas la veine pudendale latrale, doit faire voquer une incontinence de la veine obturatrice.
Pour mmoire, un reflux de la veine obturatrice peut galement alimenter des veines labiales par sa tributaire gnitale.
A linverse, les PDF systmatiss superficiels (points P, I et C) sont directement accessibles aux explorations ultrasonores.
Lcho-doppler est lexamen le plus pertinent pour identifier ces PDF.
Leur localisation a t mentionne ci-dessus.
Ils doivent tre caractriss par leur calibre et leur statut hmodynamique.
Le reflux peut tre spontan ou provoqu par la manuvre de Valsalva. Un reflux permanent et non modul par la
respiration, surtout sil est associ un reflux tronculaire du mme type est un argument supplmentaire en faveur dun
syndrome de supplance.
Sur le plan hmodynamique, ces PDF systmatiss superficiels sont les voies prfrentielles de drainage du ple infrieur de
la varicose pelvienne - le ple suprieur se draine habituellement par la veine gonadique contro-latrale Si ce drainage est suffisamment efficace, il ny aura pas dhyperpression veineuse pelvienne.
Cette notion a deux consquences :
- Une varicose pelvienne importante en termes de dilatations veineuses et de reflux, peut tre asymptomatique ltage
pelvien si elle est bien draine.
Autrement dit, labsence dun syndrome de congestion pelvienne nest pas un argument suffisant pour ne pas intervenir
ltage pelvien.
- La fermeture isole dun point de fuite, a fortiori sil est trs dilat et refluant, sans traitement des reflux tronculaires susjacents, ne semble pas une rponse adquate. Cette fermeture isole dune voie de drainage peut avoir 2 effets dltres :

augmenter la pression veineuse intra pelvienne et transformer une varicose pelvienne bien draine donc
asymptomatique en une varicose insuffisamment draine et devenant symptomatique

si le reflux tronculaire de la veine pudendale mdiale ne peut plus sextrioriser aprs ligature du PDF, il va
alimenter, via les tributaires situes dans le canal dAlcock, dimportantes varices dclives, vaginales et labiales. Or
ces varices se rvlent trs difficiles, voire impossible traiter

Conclusion
Dans la prise en charge des dsordres veineux pelviens, lcho-doppler est la premire exploration demander.
Sil ne peut pas explorer tous les reflux pelviens, il est suffisant pour identifier une varicose pelvienne et trs performant
dans le diagnostic des points de fuite systmatiss dorigine pelvienne, surtout lorsquils sont superficiels.
Il permet dvoquer les principaux syndromes dobstruction et de supplance. Dans ces cas, le diagnostic sera confirm par
une seconde imagerie en coupes type angio IRM ou angio scanner.
La phlbographie pelvienne rtrograde slective est le seul examen capable dtablir une cartographie anatomique et
hmodynamique prcise des varices pelviennes, mais doit rester une exploration pr-thrapeutique.