TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian
3.1.1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama

: Tn N

Umur

: 18 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelalajar

No. Register

: 084364

Diagnosa Medik

: Gastritis Akut

Tanggal Masuk

: Jam 07:00 wib 11-02-2014

Tanggal Pengkajian

: Jam 08:00 wib 12-02-2014

Alamat

: Jalan Sila Beranti lorong Auragading

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny I
Umur

: 45 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hub. dgn pasien

: Orang Tua

Alamat

: Jalan Sila Beranti lorong Auragading

3.1.2. Keluhan Utama :

Nyeri di perut disertai mual, muntah, tidak nafsu makan dan pusing.
3.1.3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Dari penuturan klien 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan nyeri
di sekitar perut, serta mual, muntah dan pusing. Penyebabnya dikarnakan kebiasaan klien
yang sering terlambat makan. Melihat keadaan klien yang merasakan nyeri di perut tepatnya

di lambung dan keadaan klien yang semakin melemah, maka teman klien membawa klien ke
Rumah Sakit Muhammadyah Palembang. Klien merasakan nyeri di perutnya serta klien
terlihat pucat. Nyeri dirasakan di ulu hati/ epigastrium sekala 4 (sekala nyeri 0-10) nyeri
hilang timbul saat epigastrium di tekan.
3.1.4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa klien belum pernah mengalami penyakit semacam ini
sebelumnya.Klien tidak mempunyai penyakit keturunan DM, TB Paru, Hipertensi, maupun
penyakit menular. Klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit.

3.1.5. Riwayat Keluarga (disertai genogram)

No

Genogram

Nama

Umur

Pendidika

Pekerjaan

Keteranga

Wiraswast

n
Ayah

Tn A

50 Tahun

n
SMA

Ny I

45 Tahun

SMA

a
Wiraswast

Ibu

3
4

Tn N
An S

18 Tahun
13 Tahun

SMA
SMP

a
Pelajar
Pelajar

Anak
Anak

Gambar 3.1 : Genogram

3.1.6. Data Fisik

a. Penampilan Umum
Bentuk tubuh normal, tidak ada kelainan kebersihan secara umum bersih, penampilan rapi.
b. Aktivitas sehari-hari
1) Pola makan dan minum
Klien makan nasi putih, sayur, ikan 3x sehari 1 porsi di habiskan dan tidak ada pantangan.
Tidak ada keluhan saat makan. Setelah sakit diet yang diberikan pada klien bubur biasa,
ayam, sayur, tidak diperbolehkan makan pedas. Klien tidak nafsu makan dan hanya makan 3
sendok dari porsi yang diberikan.
2) Pola istirahat dan tidur
Kelien mempunyai kebiasaan tidur mulai pukul 22:00 Wib dan bangun sekitar jam 06:00
Wib. Keliaen tidak memiliki masalah dalam tidur biasanya hal-hal yang membuat klien tidur
jika membaca buku dengan penerangan lampu. Setelah sakit klien hanya tidur 3 jam dan
sering terbangun saat nyeri timbul.
3) Pola eliminasi (BAK dan BAB)
Klien BAK 4x sehari warna kuning bau amoniak. Tidak ada kesulitan saat BAK setelah sakit
klien BAK 4x sehari warna kuning bau has amoniak. Tidak ada kesulitan saat BAK. BAB
klien 2x sehari warna kuning padat dan tidak ada kesulitan pada saat BAB.
4) Personal Higine
Klien mandi 2x sehari. Setelah sakit klien mandi 2x sehari menggunakan sabun dan
menggosok gigi setelah makan tanpa di bantu. Klien mengganti pakaina 2x sehari.

5) Mobilisasi dan Aktivitas

Klien dapat melakukan aktifitas secara normal tanpa bantuan. Setelah sakit klien mampu
untuk berbalik badan dari sisi tempat tidur ke sisi lain dan mampu berjalan tanpa bantuan.
3.1.7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, orientasi waktu dan tempat baik.
Tekanan darah

: 110/80

mmHg

Nadi

: 80

x/menit

Pernafasan

: 20

x/menit

Suhu

: 36C

b. Berat Badan & Tinggi Badan

Berat Badan

: 56

Kg

Tinggi Badan

: 160 Cm

c. Rambut dan Wajah

Rambut ikal dan berwarna hitam, rambut tidak rontok kulit kepala bersih tidak ada lesi.
Struktus wajah klien tidak ada kelainan, warna kulit wajah klien sawo matang
d. Mata
Penglihatan normal, kedua mata lengkap dan simetris kanan/kiri, palpebra tidak ditemukan
ptosis dan oedem konjungtiva anemis dan sclera anicterus pupil kanan isokor antara kanan
dan kiri, kornea dan sclera anicterus tidak ada strabismus dan katarak, tidak ditemukan
peningkatan tekanan bola mata klien
e. Hidung
Pada hidung tidak ada kelainan struktur dan lubang hidung kanan kiri simetris, tidak dijumpai
peradangan dan perdarahan. Fungsi penciuman baik dank lien dapat membedakan bau, tidak
ditemukan penggunaan napas cuping hidung.
f. Mulut
Mulut tidak bau, tidak ada radang pada mukosa. Tidak ada karang gigi, tidak ada karies gigi
tidak ada gigi yang tanggal. Lidah bersih, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada
peradangan pada paring.
g. Telinga
Bentuk telinga simetris, pada pemeriksaan ketajaman pendengaran baik, tidak ditemukan
adanya penyumbatan atau serumen dan cairan pada telinga.
h. Sistem Pernafasan
Jalan nafas bersih tidak sesak, bernafas tidak menggunakan otot bantu nafas, frekuensi nafas
20x/menit, irama pernafasan teratur, nafas dalam, suara nafas tidak wizing.
i. Sistem Kardiovaskular
1) Sirkulasi Perifer
Nadi 80x/menit, irama teratur, denyut kuat,tekanan darah 110/80 mmHg, tidak ada distensi
vena jugularis, temperature kulit hangat, warna kulit tidak sianosis, pengisian kapiler kurang
dari 2 detik, edema tidak ada.

2) Sirkulasi jantung
Denyut apikal 82x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung tidak ada nyeri
dada.
j. Sistem Pencernaan
1) Riwayat muntah
Isi makanan, mual, nafsu makan kurang, rasa penuh di perut, nyeri pada perut epigastrium.
2) Abdomen
Bentuk abdomen datar dan lemas, tidak dijumpai adanya kelainan seperti pembesaran massa
tumor. Hepar tidak teraba, kebiasaan BAB 3x sehari, tidak diare, warna feses kuning padat.
k. Sistem Urologi
BAK 4x/hari terkontrol 1500 cc/24 jam warna kuning, tidak ada keluhan seperti sakit
pinggang.
l. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada ekskresi urin berlebihan, suhu tubuh
normal, tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut.
m. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis, warna kulit tidak sianosis, kondisi kulit baik tidak ada ulkus dan lesi,
tidak ada kelainan pada kulit.
n. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Klien dapat breintasi dengan baik, dapat menginat dengan baik perhatian pokus, bahasa yang
dipakai sehari-hari bahasa daerah. Tingkat kesadaran GCS menunjukkan skala 15 dengan
klasifikasi respon membuka mata 4, respon perbal 5 dan motorik 6.
2) Fungsi cranial
a. Nervus caranialis / N.I
Klien dapat mengidentifikasi bau dengan baik
b. Nervus optikus / N.II
Tidak ada kelainan dan gangguan pada penglihatan klien. Klien dapat melihat dengan baik.

c. Nervus okulomotoris / N.III, Trochlesris / N.IV, Abdusen / N.VI

Pada mata klien tidak terdapt odema, klien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah dan
reaksi pupil terhadap cahaya baik.
d. Nervus trigeminus / N.V
Klien dapat merasakan sentuhan dengan baik.
e. Nervus Fasialis / N.VII
Klien dapat tersenyum, bisa mengembungkan pipi, lidah kelian baik dapat membedakan rasa
asin dan manis.
f. Nervus restibulocochlearis / N. VIII
Klien dapat mendengar dengan baik.
g. Nervus glassopharingeum / N.IX, Vagus N.X
Klien dapat menelan dengan baik dan suara tidak serak dalam berbicara.
h. Nervus Asesorius / N.XI
Klien dapat menggerakkan bahunya baik bagian dekstra maupun sinistra.
i. Nervus Hipoglosus
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.
o. Sistem Imun
Klien tidak alergi terhadap debu, bulu binatang, zat kimia. Penyakit yang berhubungan
dengan perubahan cuaca flu.
3.1.8. Data Psikososial & Spiritual
a. Psikososial
Ekpresi wajah klien datar, bicara jelas tidak terputus-putus, dapat berinteraksi dengan
keluarga, perawat maupun pasien lain, koping yang digunakan klien pada saat menghadapi
masalah / sakit dengan menangis.
b. Spiritual
Selama sakit klien tidak ada masalah dalam menjalankan ibadah
3.1.9. Data Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal : 12-02-2014
Jenis Pemeriksaan
Darah Rutin

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin
Jumlah lekosit
Hitung Jenis
Basofi
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfasit
Monosit
LZD 1 Jam
Kimia Klinik
BUN
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT

11,2 g/dL
6,5 /uL

12,0,0 g/dL
5,0-10,0/uL

0,0 %
1,0 %
1,0 %
49,0 %
41,0 %
8,0 %
41 mm

0,0-2,5 %
0,0-7,0 %

8 mg/dL
17 mg/dL
0,6 mg/dL
14 u/L
25 u/L

8-20 mg/dL
15-39 mg/dL
0,6-1,1 mg/dL
Up to 40 u/L
Up to 41 u/L

3.1.10. Terapi Pengobatan

Aturan
Jenis Obat
Dosis
Pemberi
an
Antasid
1 sendok Oral
teh x
3/hari

Indikasi
Mengurangi
mual, nyeri

50,0-70,0 %
20,0-60,0 %
2,0-15,0 %
3-15 mm

Kontra
Indikasi
Penderita yang
hipersensitif
terhadap salah
satu
komponen
obat.
Penderita
hipersensitif
terhadap
lansoprazole.

Lansoprazole

30 Mg x
2/hari

intravena

Ulkus
duodenum

Domperidon

10 Mg x
3/hari

intravena

Dispepsia
pungsional,
mual dan
muntah akut

Penderita
hipersensitif
terhadap
domperidone.

Ranitidin

25 Mg x
3/hari

intravena

Penderita yang
hipersensitif
terhadap
Ranitidin.

Ondansetron

8 Mg x

intravena

Tukak usus
12 jari aktif,
tukak
lambung
aktif
Mual dan

Penderita yang

Efek
Samping
sembelit,
diare,
mual,
muntah.
sakit
kepala,
diare,
mulut
kering.
Mulut
kering,
sakit
kepala,
diare, ruam
kulit, rasa
haus.
Sakit
kepala.

Sakit

2/hari

RL

Gtt20x/
menit

muntah

intravena

hipersensitif
atau alergi
terhadap
Ondansetron.

kepala,
sensasi
kemerahan
atau hangat
pada
kepala dan
epigastriu
m.
Untuk
Hipernatremia, Timbul
mengembali kelainan
panas,
kan
ginjal,
infeksi
keseimbang kerusakan sel
pada
an
hati.
tempat
elektrolit.
pnyuntikan

3.2. Analisa Data

Nama Pasien : Tn N
No Register : 084364
Ruang
: Penyakit Dalam
No
1

Data
(Symptom)
Ds :
Klien mengatakan
perutnya terasa sakit
pada bagian kiri atas
terasa seperti di tusuk
Do :
nyeri tekan uluh
hati
klien tampak meringis
menahan sakit
sekala : 4 (sedang)
Tanda-tanda vital:
Suhu: 36 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Tekanan darah : 110/80
mmHg
IVFD : RL gtt 20x/
menit

Ds:
- Klien mengatakan
2
merasa mual dan
muntah biasanya 1-2x /
hari.
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang.

Kemungkinan Penyebab
dan Dampak
(Etiologi)
Asam dalam

Masalah
(Problem)
Nyeri Pada
Lambung

lumen+empedu

Penghancuran epitel
sawar

Asam kembali
berdifusi ke mukosa
Penghancuran sel
mukosa
Asam

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Do :
Klien terlihat tidak
tertarik untuk makan
Klien menghabiskan 3
sendok dari porsi yang
diberikan.
Tanda-tanda vital:
Suhu: 36 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Tekanan darah : 110/80
mmHg
IVFD : RL gtt 20x/
menit
Terapi Ondansetron
Ds :
Klien mengatakan sering
terbangun di malam
hari karena perutnya
terasa sakit
Do :
Klien terlihat, lesu,
lemas dan pucat.
Tanda-tanda vital:
Suhu: 36 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Tekanan darah : 110/80
mmHg
IVFD : RL gtt 20x/
menit
Hb 11,2 g/dL

Perangsang
kolinergik
Nyeri pada lambung

Asam dalam
lumen+empedu

Penghancuran epitel
sawar

Aasam kembali
berdifusi ke mukosa
Penghancuran sel
mukosa
Asam

Potilitas pepsinogen

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Gangguan pola tidur

Asam dalam
lumen+empedu

Penghancuran epitel
sawar

Asam kembali
berdifusi ke mukosa
Penghancuran sel
mukosa
Asam

Nyeri

Gangguan pola tidur

3.3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

Nama Pasien : Tn N

No Register : 084364
Ruang
: Penyakit Dalam
N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri gaster
berhubungan
dengan iritasi
mukosa lambung
Gangguan pola
nutrisi berhubungan
dengan kurang
nafsu makan, mual
dan muntah
Gangguan pola
tidur berhubungan
dengan nyeri pada
gaster

Ditemukan
Tanggal
Paraf
12-02-2014
Rafiq

Dipecahkan
Tanggal
Paraf
14-10-2014
Rafiq

12-02-2014

Rafiq

14-10-2014

Rafiq

12-02-2014

Rafiq

14-10-2014

Rafiq

3.4. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn N
No Register : 084364
Ruang
: Penyakit Dalam
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri gaster
berhubungan
dengan iritasi

Tujuan
Setelah di
lakukan
tindakan

Perencanaan
Intervensi
Rasionalisasi
1. Istirahatkan 1. Instirahat akan
klien pada saat
menurunkan
nyeri muncul.
oksigen yang

mukosa lambung
Ds :
Klien
mengatakan
perutnya terasa
sakit pada bagian
kiri atas terasa
seperti di tusuk
Do :
nyeri tekan uluh

hati
klien tampak
meringis

sekala : 4 (sedang)
Tanda-tanda vital:
Suhu: 36 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Tekanan darah :
110/80 mmHg
IVFD : RL gtt
20x/ menit

keperawatan
selama 1x 24
jam masalah
nyeri dapat
berkurang /
hilang dengan
KH :
2.
keluhan nyeri
berkurang /
hilang
pasien tidak
gelisah
tidak ada nyeri
tekan uluh hati3.
Skala : 0

diperlukan untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolisme basal.
Ajarkan teknik
relaksasi napas
dalam saat
nyeri.

Ajarkan tehnik
distraksi pada
saat nyeri.

2. Meningkatkan
intake oksigen
sehingga akan
menurunkan nyeri
sekunder dari
iskemia intestinal.
3. Distraksi dapat
menurunkan
stimulus internal.

4. Manajemen 4.
lingkungan
tenang, batasi
pengunjung, dan
istirahat pasien.

Lingkungan tenang
akan menurunkan
stimulus nyeri
eksternal. Apabila
banyak pengunjung
yang berada
diruangan kondisi
oksigen ruangan
yang akan
berkurang. Istirahat
akan menurunkan
kebutuhan oksigen
jaringan perifer.

5. Tindakan
kolaborasi
dengan tim
medis mengenai
obat-obatan 5. Untuk
menghilangkan
nyeri lambung
Gangguan pola
nutrisi
berhubungan
dengan kurang
nafsu makan,
mual dan muntah
Ds:
- Klien mengatakan
merasa mual dan
2
muntah biasanya
1-2x / hari.
- Klien mengatakan
nafsu makan
berkurang.
Do :

1.
1. Kaji pengaturan
klien tentang
intake nutrisi

Setelah di
lakukan
2.
tindakan
keperawatan
2. Berikan makan
selama 1x 24
sedikit tapi
jam nutrisi
sering
dapat adekuat
dengan KH :

Perawat dapat lebih

terarah dalam
memberikan
pendidikan
kesehatan yang
sesuai dengan
pengetahuan klien.
Kandungan
makanan dapat
mengakibatkan
ketidak toleransian
gaster, sehingga
memerlukan
perubahan

- Klien terlihat

tidak tertarik
untuk makan

- Klien
menghabiskan 3
sendok dari porsi
yang diberikan.
- Tanda-tanda vital:
Suhu: 36 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Tekanan darah :
110/80 mmHg
- IVFD : RL gtt
20x/ menit
- Terapi
Ondansetron

3
-

Gangguan pola
tidur
berhubungan
dengan nyeri
pada gaster
Ds :
Klien mengatakan
sering terbangun
di malam hari
karena perutnya
terasa sakit
Do :
Klien terlihat, lesu
dan lemas
Tanda-tanda vital:
Suhu: 36 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Tekanan darah :
110/80 mmHg
IVFD : RL gtt
20x/ menit
Hb 11,2 g/dL

nafsu makan
bertambah
makan habis 1
porsi
mual, muntah
berkurang / hil
3.
ang

kecepatan
pemberian
makanan.
3. Macam-macam
jenis makanan dapat
Berikan diet
dibuat untuk
nutrisi seimbang tambahan atau
batasan faktor
tertentu.

4. Konsumsi
4. Fasilitasi klien
minuman kafein
mmemperoleh
perlu dihindari
diet sesuai
karena dapat
indikasi.
meningkatkan
aktifitas lambung.
5.

Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
terapi
pengobatan

5. Untuk menambah
nafsu makan klien
dan penyembuhan
penyakit.

1. Untuk mengetahui
faktor apa yang
1. Kaji faktor yang mengganggu pola
tidur pasien
menyebabkan
gangguan tidur
2. Untuk mengurangi
nyeri pada pasien
2. Berikan posisi
saat tidur
tidur yang
nyaman pada
pasien

3.
3.
Dorong
pasien
Setelah di
untuk
lakukan
melakukan ritual
tindakan
sebelum tidur
keperawatan
missal dengan
selama 1x 24
membaca buku
jam masalah
dan berdoa
pola tidur
dapat teratasi
dengan KH : 4. Anjurkan
4.
minum
obat
- Jumlah waktu
sebelum tidur
tidur terpenuhi
- Dapat
beristirahat
dengan baik

Dapat membantu
meningkatkan
relaksasi dan
menyiapkan tidur

Untuk memper
mudah tidur

tanpa ada rasa

nyeri
- Badan tampk
segar
3.5. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Nn N
No Register : 084364
Ruang
: Penyakit Dalam
Tanggal
12-02-2014

DK
I

Waktu
Pelaksanaan
08:00 Wib1. Mengkaji skala nyeri 0-10
Skala: 4 (sedang)
08:00 Wib2. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam.
08:00 Wib3. Mengajarkan tehnik distraksi.
08:05 Wib4. Menganjurkan klien untuk
memperbanyak istirahat.
08:05 Wib5. Memberian obat antasid 1 sendok teh
x3/hari

II

08:05 Wib1. Mengkaji pengaturan klien tentang

nutrisi
08:05 Wib2. Memberikan makan sedikit tapi sering
3. Memberikan diet nutrisi seimbang
09:00 Wib4. Fasilitasi klien memperoleh diet
09:30 Wib sesuai indikasi dalam hal makan
pedas, asam dan mengandung kafein.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
terapi penambah nafsu makan
09:35 Wib
1. Mengkaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur
2. Menganjurkan klien untuk melakukan
09:40 Wib ritual sebelum tidur seperti membaca
buku dan berdoa
10:00 Wib3. Memberikan posisi semi fowler ketika
klien tidur

III

Paraf
Rafiq

10:15 Wib
13-02-2014

08:00 Wib1. Mengkaji skala nyeri 0-10

Skala: 2 (ringan)
08:00 Wib2. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam.
08:00 Wib3. Mengajarkan tehnik distraksi
08:05 Wib4. Menganjurkan klien untuk
memperbanyak istirahat
08:05 Wib5. Memberian obat antasid 1 sendok teh
x3/hari

Rafiq

II

08:05 Wib
1.
08:05 Wib
2.
09:00 Wib3.
09:30 Wib4.

Mengkaji pengaturan klien tentang

nutrisi
Memberikan makan sedikit tapi sering
Memberikan diet nutrisi seimbang
Fasilitasi klien memperoleh diet
sesuai indikasi dalam hal makan
pedas, asam dan mengandung kafein.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
09:35 Wib terapi penambah nafsu makan

III

14-02-2014

II

III

1. Mengkaji faktor yang menyebabkan

gangguan tidur
09:40 Wib2. Menganjurkan klien untuk melakukan
ritual sebelum tidur seperti membaca
buku dan berdoa
10:00 Wib3. Memberikan posisi semi fowler ketika
klien tidur
10:15 Wib
08:00 Wib1. Mengkaji skala nyeri 0-10
Skala: 0
08:00 Wib2. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam.
08:00 Wib3. Mengajarkan tehnik distraksi.
08:05 Wib4. Menganjurkan klien untuk
memperbanyak istirahat.
08:05 Wib5. Memberian obat antasid 1 sendok teh
x3/hari
08:05 Wib1. Mengkaji pengaturan klien tentang
nutrisi
08:05 Wib2. Memberikan makan sedikit tapi sering
3. Memberikan diet nutrisi seimbang
09:00 Wib4. Fasilitasi klien memperoleh diet
09:30 Wib sesuai indikasi dalam hal makan
pedas, asam dan mengandung kafein.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
terapi penambah nafsu makan
09:30 Wib
1. Mengkaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur
2. Menganjurkan klien untuk melakukan
09:35 Wib ritual sebelum tidur seperti membaca
buku dan berdoa
09:40 Wib3. Memberikan posisi semi fowler ketika
klien tidur
10:00 Wib

Rafiq

3.6. Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Nn N
No Register : 084364
Ruang
: Penyakit Dalam
Tanggal/
Waktu
12-02-2014
11:00 Wib

No.
Catatan Perkembangan
DK
I S: Klien mengatakan masih merasa sakit pada
perutnya
O: Klien masih terlihat meringis menahan sakit
skala nyeri: 4 (sedang)
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,1
C RR: 22x/ menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
3. Ajarkan tehnik distraksi pada saat nyeri.
4. Istirahatkan klien pada saat nyeri muncul
5. Kolaborasi dalam pemberian obat antasid
I: 1. Mengkaji skala nyeri.
2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.

Paraf
Rafiq

3. Mengajarkan tehnik distraksi.

4. Menganjurkan klien untuk memperbanyak
istirahat.
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat antasid
E: - Klien masih merasakan nyeri.
R:-

11:00 Wib

11:00 Wib

S: Klien mengatakan mual, muntah sudah

berkurang dan mulai ada nafsu makan
II O: Makan habis 3 sendok dari porsi yang
diberikan
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji pengaturann klien tentang intake nutrisi
2. Berikan makan sedikit tapi sering
3. Berikan diet nutrisi seimbang
4. Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi
penambah nafsu makan
I :1. Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi
2. Memberikan makan sedikit tapi sering
3. Memberikan diet nutrisi seimbang
4. Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi
penambah nafsu makan
E:- Nafsu makan klien masih berkurang
R:-

III
1.
2.
3.
1.
2.
3.

S: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak

O: Klien terlihat pucat
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,2
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
Berikan posisi tidur yang nyaman pada pasien
Dorong pasien untuk melakukan ritual sebelum
tidur missal dengan membaca buku dan berdoa
I :Mengkaji faktor gangguan tidur
Menganjurkan pasien untuk melakukan ritual
sebelum tidur
Memberikan posisi semi fowler ketika klien

Rafiq

Rafiq

tidur
E :- Klien masi merasakan sulit tidur
R :13-02-2014
10:30 Wib

10:30 Wib

I S: Klien mengatakan masih merasa sakit pada

perutnya
O: Klien masih terlihat meringis menahan sakit
skala nyeri: 2 (ringan)
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,1
C RR: 22x/ menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Ajarkan tehnik distraksi pada saat nyeri
4. Istirahatkan klien pada saat nyeri muncul
5. Kolaborasi dalam pemberian obat antasid
I: 1. Mengkaji skala nyeri.
2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
3. Mengajarkan tehnik distraksi.
4. Menganjurkan klien untuk memperbanyak
istirahat.
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat antasid
E: - Klien masih merasakn nyeri.
R:S: Klien mengatakan mual, muntah sudah
berkurang dan nafsu makan mulai meningkat
II
O: Makan habis porsi
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji pengaturanan klien tentang intake nutrisi
2. Berikan makan sedikit tapi sering
3. Berikan diet nutrisi seimbang
4. Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi
penambah nafsu makan
I :1. Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi
2. Memberikan makan sedikit tapi sering
3. Memberikan diet nutrisi seimbang
4. Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi

Rafiq

Rafiq

penambah nafsu makan

10:30 Wib

III
1.
2.
3.
1.
2.
3.

E:- Nnafsu makan klien mulai meningkat

R:S: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak
O: Klien terlihat pucat
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,2
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
Berikan posisi tidur yang nyaman pada pasien
Dorong pasien untuk melakukan ritual sebelum
tidur missal dengan membaca buku dan berdoa
I :Mengkaji faktor gangguan tidur
Menganjurkan pasien untuk melakukan ritual
sebelum tidur
Memberikan posisi semi fowler ketika klien
tidur
E :- Klien beleum bisa tidur nyenyak.
R :S : Klien mengatakan tidak nyeri lagi
O: Klien tampak lebih rileks
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I :E : Klien tidak merasakan nyeri lagi
R :-

Rafiq

14-02-2014
10:30 Wib

10:30 Wib

II S: Klien mengatakan mual, muntah hilang dan

nafsu makan meningkat
O: Makan habis 1 porsi
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I :E : Nafsu makan klien meningkat
R :-

Rafiq

10:30 Wib

III

Rafiq

S: Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak

O: Klien terlihat lebih segar
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36
C RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I :-

Rafiq

E : Tidur klien sudah nyenyak

R :-