Controle Social e Gesto Participativa em Sade

Pblica em Unidades de Sade do Municpio de

Campo Grande, MS, 1994-20021
Social Control and Participatory Management in Public
Health at Healthcare Units in Campo Grande, MS, Brazil,
1994-20021
Milca Lopes de Oliveira
Doutora em Sade Pblica. Professora do Departamento de Tecnologia de Alimentos e Sade Pblica. Centro de Cincias Biolgicas
e da Sade CCBS. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
UFMS.
Endereo: Rua Roney Paini Malheiros, 251, C-101, CEP 79092-220,
Coophamat, Campo Grande, MS, Brasil.
E-mail: milcalo@yahoo.com.br

Eurivaldo Sampaio de Almeida

Prof. Titular do Departamento de Prtica de Sade Pblica. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Endereo: Avenida Dr. Arnaldo 715, Cerqueira Cesar, CEP 01246-904,
So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: eurival@usp.br
1 Artigo baseado na tese de doutorado de Milca Lopes de Oliveira
Controle Social e Gesto Participativa em Sade Pblica: a experincia de conselhos gestores de unidades de sade do municpio
de Campo Grande/MS - 1994/2002. Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. 2003.

Resumo
A participao social no Brasil evoluiu de movimento
operrio e de sindicatos, culminando na institucionalizao atravs de Conselhos. Na rea da sade, foi
legalizada pela Lei 8142/90. O objetivo deste estudo
conhecer a prtica do controle social exercida em
Conselhos de Unidades e sua influncia nas polticas
de sade do municpio de Campo Grande, MS. Foram
feitos cinco estudos de caso, tendo como fonte principal as atas de reunies e como referencial de anlise
um documento do Ilpes/Claps (1975). Os Conselhos
organizam-se em plenrio, com coordenador, secretrio, composio hoje paritria, representatividade
reduzida e periodicidade mensal. O processo decisrio
contempla principalmente elementos tcnico-administrativos e tcnico-operacionais. No perodo 1998-2002,
o controle social fortaleceu-se por encaminhamentos
mais concretos, mas a capacidade de deliberao precisa ser fortalecida por uma capacitao que inclua
elementos tcnicos, polticos e administrativos, representatividade, fortalecimento da cidadania, divulgao
intensa das atividades dos Conselhos, inclusive na
mdia, maior mobilizao social e articulao entre os
vrios Conselhos e instncias municipais que fazem
interface com o setor de sade.
Palavras-chave: Conselhos de sade; Controle social;
Gesto participativa; Gesto democrtica; Participao
social.

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Abstract

Introduo

Social participation in Brazil has evolved from workers

and union movements into a legitimate process conducted through Social Councils. In the Public Health
field this practice was recognized by Law 8142/90. This
study aims to analyze the practice of Social Control by
Healthcare Unit Councils and its influence on health
policies of the municipality of Campo Grande, state of
Mato Grosso do Sul. Five case studies were conducted,
with minutes of meetings as the main source of data
and a document of ILPES/CLAPS (1975) as reference
for analysis. The councils are organized as boards with
one coordinator and one secretary. Additional features
include parity in composition, fragile representation,
and monthly meetings. The decision-making process
gives significant attention to technical-administrative and technical-operational elements. From 1998
to 2002, Social Control was made stronger by more
effective procedures, but deliberation capacity needs
to be strengthened with capacity-building initiatives
that include technical, political, and administrative
elements, representation, empowerment of society, the
wide publicity - also in the media - of Council activities,
greater social mobilization, and articulation between
Councils and municipal spheres that have an interface
with the health sector.
Keywords: Health Councils; Social Control; Participatory Management; Democratic Management; Social
Participation.

O conceito de participao est permeado de contradies, principalmente em razo de sua amplitude

conceitual. Nem sempre so claras as diferenas entre
participao citadina, participao social e participao comunitria ou, ainda, participao popular
(Jacobi, 2000, p. 27). O conceito assumiu significados
variados, conforme o contexto em que operou a concepo vigente do processo sade-doena e, principalmente, as relaes vigentes entre o Estado e a sociedade
(Carvalho e col., 2001, p. 93).
Muitos foram os pesquisadores que estudaram
o tema da participao, permitindo a construo de
certo quadro terico.
Arouca (1987, p. 15) entende a participao popular
como uma prtica social que supe a participao das
classes sociais, principalmente a dos trabalhadores do
campo e da cidade, em todos os nveis de organizao
da sociedade, sendo que essa participao no se d
de forma difusa, mas organizada, devendo envolver
associaes, comits, fruns, conselhos, sindicatos,
partidos, movimentos e organizaes, dentre outros
mecanismos, nos diferentes nveis de organizao do
Estado e nas diferentes reas de atuao.
Para Borja2, participao , por um lado, o encontro
entre as instituies representativas, partidos e administrao e, por outro, os movimentos e organizaes
sociais que existem independentemente dos partidos
polticos e dos mecanismos participativos. Seu objetivo
facilitar, tornando mais direto e mais cotidiano, o
contato entre os cidados e as diversas instituies do
Estado e possibilitar que estas levem mais em conta os
interesses e opinies daqueles antes de tomar decises
ou de execut-las.
Para Valla (1989, p. 91) a participao entendida
como participao poltica das entidades representativas da sociedade civil em rgos, agncias ou servios
do Estado responsveis pelas polticas pblicas na
rea social.
Jacobi (1992, p. 34,35) coloca duas concepes de
participao: 1) a viso da participao restrita e delimitada; 2) a viso da participao plena, enquanto
ao permeada por uma noo de conflito. O tema da
participao est diretamente vinculado aos processos
de democratizao poltica e s dinmicas de gesto

2 Borja, J. Estado y ciudad. Barcelona: PPU, 1988 (apud Jacobi, 2000, p. 28).
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descentralizada. O autor afirma que quando se fala

em participao dos cidados deve-se enfatizar que
se trata de uma forma de interveno na vida pblica
comum motivao social concreta que se exerce de
forma direta, e de um mtodo de governo baseado
num certo nvel de institucionalizao das relaes
entre Estado e sociedade civil. A participao deve ser
entendida como um processo continuado da democratizao da vida municipal, cujos objetivos so: 1)
promover a iniciativa a partir de programas especiais
visando o desenvolvimento de objetivos de interesse
coletivo; 2) reforar o tecido associativo e ampliar
sua capacidade tcnica e administrativa, tornando as
entidades competitivas; 3) desenvolver a participao
na definio de programas e projetos e na gesto dos
servios municipais.
Participao um processo de conquista, em constante vir-a-ser e que se tem como uma ao inacabada.
No ddiva nem concesso, nem preexistente. O
processo de participao envolve disputa por poder,
mostra-se como outra forma de poder (Demo, 1998
p. 18). De acordo com um documento publicado pelo
Ministrio da Sade do Chile (Chile, Ministerio de
Salud, s.d. p. 2, 5), a participao social est orientada a que las personas (nios, jvenes y adultos), sus
familias, organizaciones y comunidades, sean y se
sientan parte protagnica de la tarea de promover y
mantener su salud, como componente bsico de su
bienestar. Su objetivo es desarrollar la capacidad de
trabajo conjunto institucin-comunidad organizada.
Se busca que la comunidad pueda tomar parte o influir
en las decisiones sobre los asuntos de salud que le
afecta y pueda involucrarse en el anlisis, planificacin y promocin de la salud. As, las acciones en salud
aportarn al mejoramiento de la calidad de vida y al
desarrollo social.
Os anos 1980 trouxeram para o cenrio nacional
uma nova forma de participao, que passa a ser praticada atravs de gestes colegiadas e representativas
e a ser vista como direito de cidadania (Carvalho e
col., 2001, p. 95). Essa participao institucionalizada produzia militantes que desenhavam um sistema
nico e descentralizado de sade garantindo espaos
institucionais de participao da sociedade na gesto
da sade. A participao em sade ficou estabelecida
no Art. 198 da Constituio, regulamentada pela Lei
8080/90 (Brasil, 1990a) e complementada pela Lei

8142/90 (Brasil, 1990b), que fixou a prtica do controle

social mediante um movimento que passa por Conferncias e Conselhos de Sade, configurando um novo
padro de representatividade na construo, operao
e gesto das polticas sociais, especificamente as de
sade (Westphal, 1992). Os Conselhos de Sade tm
funo ampla, com carter permanente e deliberativo,
devendo atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade da instncia
federativa correspondente. O papel fundamental dos
Conselhos exercido nas decises quanto s prioridades sanitrias e fixao de diretrizes para a atuao
do Executivo na ateno sade da populao (Carvalho e col., 2001, p. 95).
A existncia das Conferncias de Sade e dos Conselhos de Sade coerente com pelo menos trs idias
principais: (1) a necessidade de concretizao do
controle social, que expressa o objetivo de controle da
sociedade sobre o Poder Pblico e as polticas de sade
(o ideal da democracia participativa); (2) o esforo de
construo de uma gesto participativa, pressupe que
o processo de formulao e implementao da poltica
de sade pelos gestores deva ser compartilhado com
a sociedade e (3) a necessidade de acmulo de capital
social, para propiciar um crculo virtuoso entre a
sociedade organizada e as instituies pblicas na
sade, que rompa com os padres tradicionais de comportamento poltico de nossa sociedade (clientelismo,
patrimonialismo, personalismo) e com a corrupo
institucionalizada (Noronha e col., 2004, p. 71).
O Controle Social em Sade uma estratgia para
democratizar o poder, o espao, o canal de manifestao da participao social regulada e institucionalizada normalmente no aparelho de Estado. Reveste-se de
carter educativo, reivindicando direitos coletivos e interferindo nas prticas polticas nos aspectos tcnicos,
administrativos, ambientais e oramentrios, atravs
de deliberaes, intervenes e encaminhamentos de
decises referentes s necessidades identificadas pelos
representantes legtimos. O controle social torna-se
ferramenta para a consecuo da Gesto Participativa, que o ato democrtico de gerenciar as aes e
prticas polticas do controle social pelo planejamento
de programas e servios de sade. a concretude da
participao social institucionalizada e o canal para a
efetivao do controle social (Oliveira, 2003, p. 30).
De regulamentao recente, a Portaria 399/06

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(Brasil, 2006) assume a participao e o controle social

como diretrizes para a gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e entende o controle social como movimento
de repolitizao da sade decorrente de estratgia de
mobilizao social com a finalidade de mostrar a sade
como direito de cidadania, pelo dilogo com a sociedade, para alm dos limites institucionais do SUS, para
que os papis dos diferentes atores sejam plenamente
exercidos. Estabelecido como uma das diretrizes para
o processo de gesto compartilhada e solidria, o controle social traz em seu bojo direitos a garantir.
No intuito de desvelar processos de participao
social em Unidades de Sade, este estudo tem o objetivo de conhecer e analisar a prtica do controle social
exercida em Conselhos de Unidades de Sade e sua
influncia na definio das polticas de sade pblica
no municpio de Campo Grande, MS.

variveis selecionadas para a classificao das demandas foram: queixas, reivindicaes/sugestes e

decises/encaminhamentos. A anlise da interferncia
dos Conselhos nas polticas de sade do municpio se
orientou pelo documento Formulacin de Polticas de
Salud, do Ilpes/Claps (1975), que inclui um complexo
de trs grandes componentes considerados bsicos
para a tomada de decises: a) componente poltico; b)
componente tcnico-administrativo; c) componente
tcnico-operacional.
A escolha dos Conselhos Gestores de Unidades de
Sade a serem estudados permitiu melhor apreenso
da dinmica do exerccio do controle social sobre ambientes decisivos para o estabelecimento do processo
sade-doena. O estudo foi aprovado pelo Conselho de
tica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo (FSP/USP) em 2001.

Metodologia

Apresentando e Discutindo os
Resultados

Este estudo descritivo teve como fontes de dados

documentos, atas das reunies, observao de reunies e entrevistas semiestruturadas. Foi realizado
em quatro Conselhos de Unidades de Urgncia um
de cada Distrito Sanitrio: Nova Bahia, Aero Rancho,
Moreninha III e Vila Almeida e em um do Centro de
Especialidades Mdicas (CEM). Para a escolha das
Unidades adotaram-se os seguintes critrios: tamanho
da rea de abrangncia da Unidade de Sade, volume
de atividades desenvolvidas, corpo de recursos humanos, tempo de funcionamento (mais de um ano),
funcionamento do Conselho, grau de complexidade
da Unidade. As instncias selecionadas representam
50% dos Conselhos de Unidades de Sade existentes
poca da coleta de dados.
Cada Conselho foi estudado desde a data de sua
criao at 2002, quando se encerrou a fase de coleta
dos dados.
As demandas dos Conselhos Gestores (CGs) das
Unidades foram analisadas por meio de um recorte
simplificado da Sntese para Tipos de Diagnstico
de Sade3, sem distingui-los entre Diagnstico Administrativo e Estratgico uma forma didtica de
apresentao das problemticas dos Conselhos. As

O controle social em sade no mbito do estado de

Mato Grosso do Sul teve incio com a criao do Conselho Estadual em 11 de junho de 1991, por iniciativa
do Executivo. Esse ato legal parece dizer que o estado
criava o Conselho por uma questo de obrigatoriedade,
sendo a existncia deste exigida para a celebrao de
convnio de descentralizao com o governo federal e
para se possibilitar medidas punitivas. Nessa primeira
formao (24 conselheiros e um Secretrio de Sade),
feria-se o princpio da paridade, situao corrigida
em outubro de 1994. O Conselho Municipal de Sade
de Campo Grande foi criado em 27 de dezembro de
1990, com carter consultivo e composio de 8:4 (oito
indicados por entidades ligadas ao setor de sade da
Administrao Pblica Municipal e quatro indicados
por entidades representativas de profissionais de sade e entidades comunitrias e filantrpicas da rea da
sade e da sociedade civil), ferindo assim o princpio
da paridade e o carter deliberativo.
O processo de constituio dos Conselhos Municipais das Unidades de Sade teve incio em 1994. Em
1995, j eram 12, nove deles de Unidades de Urgncia
e trs de Unidades Bsicas. Foi criado tambm em

3 Testa, Mario. Planificacin Estratgica en el Sector Salud. Centro de Estudios de Desarrollo Social (Cendes) de la Universidad Central de
Venezuela (UCV), 1981. Mimeo. Apud S e Formigli, 1992, p. 43-44.

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1995 o Frum dos Usurios do SUS. Em novembro de

1996 ocorreu 1. Encontro Municipal de Conselhos
de Unidades cognominados Conselhos Gestores de
Sade (CGs) , promovido pelos fruns de usurios
e pelo Frum dos Trabalhadores em Sade. Devido
no-implementao das propostas encaminhadas pela
2. Conferncia Municipal de Sade, houve um retrocesso nos CGs. Somou-se a esse fato a instabilidade
poltica na Secretaria de Sade do Municpio (Sesau),
com sucessivas trocas de Secretrio, resultando em
descontinuidade da poltica de controle social at
ento existente. Em 1997, foi firmada parceria entre a
Sesau, a Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso
do Sul e a Fundao Nacional de Sade, visando ao
fortalecimento do controle social. Foram criados mais
13 CGs. Em 2001, foi criado o Setor de Controle Social.
Em outubro de 2007, contavam-se 38 Conselhos de
Unidades de Sade ativos e 32 desarticulados. Alm
disso, a sede e a coordenao do controle social da
Sesau encontravam-se sob superviso do Conselho
Municipal de Sade.

Representatividade, Paridade e
Organizao dos Conselhos
A representao dos bairros nos CGs pouco expressiva, comprometendo sua legitimidade. Quanto mais
forte for a representatividade, maiores sero os dividendos democrticos. Os poucos lderes comunitrios
que atuavam diretamente acreditavam que esse canal
de dilogo e gesto necessitava ser mais bem trabalhado. Segundo Westphal (1993, p. 132), onde a organizao popular no existe as dificuldades aumentam
pela ausncia de uma poltica clara de representao,
falta essa que reflete em grande medida um carter
de ensaio e erro. A maioria dos usurios, como bem se
sabe, no est organizada.
Quanto paridade, tm-se formaes variadas ao
longo do tempo, mostrando desrespeito legislao,
conforme as seguintes propores (respectivamente
do segmento usurios, do segmento trabalhadores/ser
vidores e do segmento gestor/prestador): 3:2:2 (1994),
4:2:2 (1994 a 2000), 3:4:4 (1998), 4:3:3 (1999), 2:2:1
(2000), 6:3:3 (2001) e 8:4:4 (2002). O plenrio do CG
era formado por coordenador(a), secretrio(a) e conselheiros, divididos em comisses de trabalho, quando
necessrio. O gestor da Unidade seu gerente; no Con-

selho, o papel de gestor desempenhado pelo gerente e

funcionrios do setor de controle social da Sesau.
As reunies ordinrias so mensais, previstas em
calendrio. Raras so as extraordinrias. A mdia de
reunies, de 1994 a 2002, foi de nove ao ano. As pausas
variaram desde dois at 19 meses. Conselhos criados
h mais tempo tiveram maior tendncia a pausas
prolongadas, o que parece apontar conselheiros despreparados e despolitizados. De acordo com a Rede
IDA (1993), o processo de participao social se d de
forma sempre crescente, podendo involuir em certos
momentos. A secretaria dos CGs responsabilidade
de um dos conselheiros. A pauta vem por vezes pronta,
montada pela secretaria do Conselho ou elaborada
no incio da reunio. Em geral, a escolaridade dos
conselheiros do segmento gestor/prestador era de nvel
superior, havendo casos de conselheiros com ps-graduao lato sensu. A dos profissionais/trabalhadores,
em sua maioria, era de nvel superior e a dos usurios
variava entre ensino mdio, fundamental completo e
fundamental incompleto.
Uma entrevista conduzida pela pesquisadora em
2002 com a Secretria de Sade (dois mandatos consecutivos: 1998-2004) traz importantes informaes.
Nas palavras dela:
a efetivao dos Conselhos Gestores posterior
a 1998 e fruto da consolidao dos movimentos
populares, a partir das oficinas de capacitao de
conselheiros que foram desencadeadas pela Fundao Nacional de Sade Funasa, em 1996/1997,
em parceria com o gestor estadual e a Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul. Eu ocupava o cargo
de Coordenadora Regional e tnhamos uma linha
de trabalho de Educao para a Participao em
Sade, a qual inclua a formao de conselheiros
e a mobilizao das comunidades para o controle
social. Ao assumir a Sesau, promovi a organizao
do setor de apoio ao controle social, que assumiu
o trabalho na mesma linha, inclusive com servidores que vieram da prpria Funasa. O movimento
cresceu muito, principalmente pelo fortalecimento
dos fruns de trabalhadores e usurios de sade,
mas tambm pelo trabalho do Servio de Apoio ao
Controle Social Sacs, que adotou a capacitao
continuada, instituiu o informativo trimestral
e se colocou como verdadeiro apoio para esses
colegiados; alm do envolvimento dos gerentes
Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009 145

de Unidades que, em geral, so os coordenadores

dos Conselhos Gestores. Outros fatores tambm
contriburam, como a insero do tema na pauta
do Conselho Municipal [...]; porm, h um fato que
reputo importantssimo: desde maio de 1998, a Sesau adotou o processo de planejamento ascendente,
que se inicia no mbito dos Conselhos Gestores.
Serviu para fortalecer o papel desses Conselhos
e a sua representatividade perante a comunidade
usuria da Unidade.

Prtica de Atuao dos Conselhos

Os conselheiros sempre votam e propem comisses de
trabalho. De 1994 a 1997, o segmento de usurios detinha a coordenao em todos os CGs. Em 1998, um dos
CGs escolheu um prestador, mantendo-se nos demais um
representante dos usurios. Em 1999 e 2000, todos os
coordenadores eram novamente usurios. Em 2001, um
dos CGs tinha como coordenador um prestador de servios e, em 2002, todos os coordenadores eram prestadores. Esse movimento mostra um deslocamento de poder,
ora para usurios, ora para prestadores. Os registros e
as falas indicam o desejo intenso dos usurios de deter
poder ocupando a funo de coordenadores de Conselho.
No entanto, no decorrer do processo de funcionamento
desses Conselhos, v-se que o papel de coordenador se
desloca do segmento usurio para o segmento prestador,
principalmente. Talvez isso se explique por eles terem
maior facilidade para a gesto do CG e por virem obtendo
maior credibilidade junto aos usurios: o prestador j
est na Unidade, conhece melhor a hierarquia e rgos
afins, tem maior disponibilidade e infraestrutura para
trabalhar e dispe de mais informaes sobre as rotinas
e procedimentos, bem como de facilidade e agilidade no
acesso a vrios rgos, entre outras razes.
A durao mdia das reunies de uma hora e meia.
Procede-se leitura e aprovao da ata da reunio
anterior, com retificaes, quando necessrio. As reunies seguem a dinmica de apresentao da pauta e
discusses, nem sempre havendo deliberaes. Os encaminhamentos se do na forma de ofcios e/ou visitas
a pessoas e/ou instituies, ou saem temporariamente
do cenrio de discusso.
Os segmentos usurios e prestadores so os que
mais falam nas reunies e, muitas vezes, numa situao de embate. Nem todas as deliberaes se trans-

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formam em encaminhamentos, at porque deliberar/

encaminhar exige o conhecimento de um referencial
legal, do qual, em muitos momentos, no se dispe.
Nem sempre se conhecem os caminhos para destinar os
encaminhamentos. Quando os interesses dos usurios
demoram a ser atendidos, a credibilidade do Conselho
cai e, via de regra, a resposta desse segmento o esvaziamento do qurum nas reunies, preocupando os
prestadores de servios. Ao longo do tempo o papel dos
conselheiros vem passando de mais fiscalizadores
para mais deliberadores, afirmando seu papel legal.
No entanto, a prtica ainda mostra fortemente uma
gesto de carter consultivo/palpitativo.
O setor de controle social da Sesau afirma que os
conselheiros j tm mais claro seu papel, pois no incio
sentiam-se com a funo de controlar, por exemplo, presena e livro-ponto dos funcionrios. As Plenrias de
Sade vm contribuindo para a troca de experincias
entre os CGs da capital, com estmulo organizao
dos CGs e maior participao nos variados fruns do
municpio.
O processo atual respaldado pela legislao vigente, de busca de informaes, treinamentos, discusses,
vivncias e ajustes. um perodo de maturao da
prtica de deliberar e fazer gesto participativa em
sade pblica. preciso conhecer e identificar os n
veis hierrquicos e os nveis paralelos afins, para se
fazerem encaminhamentos, buscar aliados e enviar
mensagens claras aos fruns especficos, de modo a
obter-se devolutiva. Nisso esto envolvidos interesses
recprocos e questes ticas para os parceiros. O processo de implementao de uma prtica social demora,
muitas vezes, uma gerao, tempo necessrio para que
seja digerida e incorporada cultura sociopoltica de
uma populao.

Demandas e seus Desdobramentos

As demandas apontam para um cenrio composto predominantemente de elementos administrativos, sendo
relacionadas em quantidade decrescente aos servios
de sade, ao setor sade, situao epidemiolgica e
ao ambiente.
Servios de sade: Eficcia, eficincia, cobertura dos
servios e programas desenvolvidos so mensagens
por vezes subjetivas. Quanto aos recursos: organizao
dos servios, funo, quantidade, distribuio e dispo-

nibilidade dos servidores e produtividade da Unidade

de Sade, principalmente dos mdicos, so aspectos
que sempre fazem parte das reivindicaes e sugestes.
O poder tcnico bem aparente. Os profissionais de
sade detm maior conhecimento da realidade sanitria, permitindo acmulo de poder, e conseguem ter
maior influncia nas decises e nos encaminhamentos,
devido aos argumentos apresentados no plenrio das
reunies. Os prestadores de servios tm assumido,
em conjunto com os usurios, a maior parcela de
autoria das decises e encaminhamentos. Disputas
cotidianas sobre o que fazer e como fazer esto
frequentemente presentes nos relatos das atas, na
maioria das vezes, em defesa dos direitos dos usurios,
que almejam maior reconhecimento de seu trabalho,
impor-se melhor como lderes de bairro, projetar-se
nos fruns que se articulam com o setor sade, ser
notados por setores de rgos pblicos e candidatar-se
funo de vereador, entre outras aspiraes. A partir
de 2000-2001, os conselheiros passaram a conseguir
se articular melhor, politicamente, em vrios nveis
dos servios pblicos e privados, contribuindo para
melhorar principalmente a acessibilidade, a resolutividade e a produtividade mdica.
Setor de sade: Organizao do setor e suas relaes
com demais entidades do municpio, visando, com
frequncia, parcerias e interao, no entendimento de
que aes de preveno, assistncia e proteo da sade
se constroem na perspectiva da interinstitucionalidade. Discutem-se ainda a interdependncia de nveis
hierrquicos do setor de sade, de fruns integrados
a esse setor, de demais Unidades de Sade de nvel
bsico, de urgncia e/ou de referncia, de Plenrias
de Sade e de rgos afins dos nveis estadual e federal. So discutidos os reduzidos recursos, a atuao
dos CGs no planejamento do municpio, a qualidade
dos atendimentos e das aes prestadas e as relaes
funcionais entre servidores, entre servidores e usurios, entre servidores e conselheiros e entre Conselho
e instituies. As questes do financiamento para
o setor so alvo, normalmente, de informaes aos
conselheiros, atendo-se principalmente ao Conselho
Municipal. Percebe-se mais recentemente uma maior
capacidade de argumentao, culminando num maior
poder de deciso, originado nos segmentos usurio e
prestador de servios.

Situao epidemiolgica: Agentes, vetores, hospedeiros (subentendendo-se morbidade e mortalidade);

condies ambientais: saneamento bsico; o social
(referindo-se a grupos como idosos, crianas, gestantes), deixando algumas vezes implcitas questes
socioeconmicas e situaes de risco. Os bairros so
dotados de toda infraestrutura bsica de circulao e
distribuio de mercadorias, bens e servios, excetuando-se servios bancrios. O processo sade-doena
ainda fortemente percebido em termos da dependncia
de medicamentos e assistncia mdica.
Ambiente: Fala-se bastante em preveno e cuidados
com o ambiente como elementos necessrios para bons
nveis de sade. A questo da promoo da sade nos
servios de sade e nos bairros de referncia comeou a constar nas atas no final de 2002, na expresso
entorno saudvel. So motivos de preocupao e
se mostram como desafios aos rgos competentes:
queimadas, saneamento insuficiente e escoamento
de guas servidas originadas de supermercados e de
lava-jatos clandestinos.

Processo Decisrio: deliberaes e

encaminhamentos
Deliberar est vinculado a aes de discusso, reflexo,
resoluo, deciso, autonomia, e tambm ao de
ponderar, meditar, examinar, escolher alternativas,
tornar-se responsvel pelos atos. esta a expresso
que se espera dos conselheiros, de modo que o poder de
deciso possa estar equitativamente distribudo entre
os segmentos. De acordo com as atas e entrevistas, a
deliberao vem se configurando como o consenso ao
qual chegam, sendo as demandas discutidas ento
encaminhadas como reivindicao s instncias afins.
Os encaminhamentos no se conformam em processos.
A maior dificuldade reside no acompanhamento desses
encaminhamentos. Muitos se perdem.
No conjunto dos CGs, o processo decisrio apresenta em mdia 22,8% de componente poltico, 50%
de componente tcnico-administrativo e 27,2% de
componente tcnico-operacional. Considerando-se o
nmero de deliberaes, os Conselhos mais atuantes
foram, em ordem decrescente: Nova Bahia, Aero Rancho, Vila Almeida, CEM e Moreninha III. Cruzando-se
os trs componentes do processo decisrio, o Conselho

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da Unidade do bairro Nova Bahia foi o mais representativo nesses processos, assumindo liderana quanto
ao componente administrativo e subliderana no
componente poltico.
Os elementos do componente poltico voltam-se
predominantemente implantao, divulgao e
conduo de programas, divulgao e construo de
rea fsica para o PSF, questes ambientais, projeto de
mutiro de limpeza, regularizao do abastecimento
de gua em bairro, discusso do regimento interno
dos CGs, atuao dos agentes do Pacs, divulgao dos
CGs na mdia e na comunidade, questes de trnsito,
atuao no planejamento ascendente da Sesau, disponibilidade de policial para a Unidade, recursos humanos da Unidade e definio de papis dos conselheiros.
Os elementos do componente tcnico-administrativo
incluem limpeza peridica da Unidade, formas de
agendamento nas Unidades e no CEM, funcionamento
da Unidade, censo para capacitao de conselheiros,
orientao dos pacientes para uso correto dos programas, mutiro de limpeza, confeco de folhetos
explicativos, ouvidoria e aquisio de veculos para
servios de epidemiologia. So feitos pedidos relativos a equipamentos para a Unidade, reforma, usos e
agilizao da ambulncia, bebedouro, torneiras fixas,
mdicos, pediatra, supervisor mdico do Distrito, cumprimento de horrios de mdicos, agilizao dos medicamentos e maior agilidade da recepo, regularizao
do abastecimento de gua do bairro, cascalhamento do
ptio da Unidade, horas extras nos finais de semana,
divulgao de campanhas, qualidade do atendimento e
funcionamento da Unidade, telefone pblico e postes.
Os elementos do componente tcnico-operacional incluem controle e ouvidoria nas filas, anlise de gua de
um bairro, aes antidengue, rua do lazer, busca ativa
de dados de acidentes ocorridos em frente Unidade,
capacitao de conselheiros, reunies domiciliares
para explicao sobre os servios, verificao de normas de higiene de canil, orientao sobre agendamento
de consultas e exames e pesquisa sobre faltosos.
Os conselheiros vm avanando para uma ocupao
mais sistemtica de outros espaos poltico-sanitrios,
como o Conselho Municipal de Sade, o Frum de
Usurios do SUS, o Frum Estadual de Trabalhadores
em Sade, Conselhos Distrital e Regional, Comit da
Dengue e Conselho do CEM.

148 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009

Dificuldades e Avanos no
Funcionamento dos Conselhos
Identificaram-se as seguintes dificuldades: reduzido
comprometimento por parte dos usurios diante dos
Conselhos, falta de espao fsico para reunies dos
CGs, falta de conhecimento das finalidades dos CGs
por parte dos conselheiros, no-disponibilidade de
assessoria e ausncia de um rgo de coordenao dos
CGs na Secretaria Municipal quando da criao dos
primeiros Conselhos (em 2001) e falta de credibilidade
dos segmentos que compem os Conselhos. (Essas dificuldades podem ser consideradas no mais existentes
nesses CGs, delas havendo somente alguns ranos no
CGs do CEM, dada sua criao mais recente.) Dificuldades para reunir os conselheiros, desmobilizao pelo
no-atendimento das deliberaes das reunies e falta
de divulgao nos meios de comunicao ainda tm se
manifestado. Citam-se tambm a alta rotatividade de
conselheiros, provocando descontinuidade do Controle
Social; o imediatismo; e a velocidade na tomada das
decises, necessitando-se uma ao interinstitucional
e multiprofissional para sua realizao, como manifestado na fala de um dos usurios:
preciso ser persistente e ter flego moral e espiritual! [...] se fala nas leis do SUS, mas existe
uma descontinuidade no controle social, porque
ningum passa o basto. Faz-se eleio e se comea
tudo de novo.
O divisor de guas quanto histria do Controle
Social em Campo Grande ocorreu em 1998, quando
da posse dessa Secretria de Sade. Documentos e
informaes anteriores a essa data so inexistentes
ou poucos servidores sabem onde encontrar e detalhar
os processos.
Alguns problemas se arrastam h anos, pois so
pertinentes ao sistema de sade, como por exemplo,
a velocidade na tomada de decises, a qual influenciada por muitos fatores interdependentes e tambm
dependentes de outros setores, necessitando-se uma
ao interinstitucional e multiprofissional para sua
realizao.
Quanto aos usurios, existem alguns estrangulamentos: o imediatismo, o muito senso do direito e o
pouco senso do dever. De acordo com as atas das reunies dos Conselhos e segundo algumas entrevistas, a

maior dificuldade, decorrente do somatrio das outras,

diz respeito capacidade de ser gestor, o que envolve o
entendimento, tanto pelos conselheiros quanto pelos
tcnicos da Sesau, da essncia da expresso articular-se com os demais setores da sociedade, participar,
representar a populao, envolver-se no processo de
conduo e formulao das polticas de sade (Brasil,
1990c, p. 13-14).
Para Sposati e Lobo (1992, p. 373), a organizao da
representao popular em Conselhos , sem dvida, um
avano, mas um avano face ao autoritarismo do passado. necessrio estender o poder da representao
popular para a construo e gesto da poltica de sade
e introduzir cenas de negociao explcitas.
O fato de a populao no haver alcanado um patamar de cultura considerada poltico-democrtica, e
no ter se capacitado para assumir o controle social
como uma interlocuo regulada e institucionalizada
tem dificultado a democratizao do sistema de sade
e da sociedade (Westphal, 1992, p. 25).
A anlise dos documentos e entrevistas e o pano
de fundo da bibliografia revisada respaldam a afirmao de que, quanto prtica do controle social e
da funo de gesto participativa, mesmo a despeito
das dificuldades encontradas, os avanos so facilmente perceptveis, situando-se em trs momentos.
Em processo adiantado de construo, encontram-se
os seguintes aspectos: aperfeioamento da gesto
dos servios, crescimento de espao administrativo,
interferncia na dinmica da instituio, atuao no
planejamento de aes e servios de sade no municpio (com sugestes), anlise de propostas e denncias
(por intermdio da Ouvidoria), capacitao de conselheiros, estudo do regimento interno, participao
em Plenrias de Sade, estruturao de reunies com
debates mais concretos, perfil dos trabalhadores em
sade, postura democrtica nas reunies, ao fiscalizadora dos servios, organizao dos Conselhos,
ponto de vista de quem dirige os servios, sugestes
para os programas de sade e localizao de Unidades
e/ou servios, articulao de entidades, discutir e encaminhar os assuntos, discutir e decidir em conjunto
sobre as questes de sade e atendimento da Unidade
de Sade, conhecer os recursos humanos, materiais e
programas desenvolvidos, decidindo as prioridades,
fiscalizar e acompanhar a poltica de saneamento e
meio ambiente, criar mecanismos de ouvidoria que

permitam populao dar sugestes e fazer denncias, ateno para que sejam colocadas em prtica
as decises do CG, organizao social, formulao de
demandas amarradas com a realidade sociossanitria
e ambiental, programao local de carter ascendente
e proposio de medidas para o aperfeioamento da
organizao e do funcionamento do centro de sade.
Em processo lento de construo, figuram influncia
e controle das polticas, espao poltico e decisrio
(pelas barreiras de poder, reduzindo a autonomia dos
CGs), experincia da gesto participativa, competncia
e habilidade para provocar mudanas, acesso a informaes poltico-sanitrias, critrios de representatividade, senso de responsabilidade social, uso da mdia
e demais canais de informao para sensibilizao e
presso, definio clara dos papis dos conselheiros,
fluxo e interpretao de informaes, reduo do
corporativismo profissional, Conselho como espao
de construo de conhecimento e espao educativo,
relao de maior igualdade entre os segmentos dos
Conselhos, divulgao das aes dos CGs, aes conjuntas com outros poderes, divulgao do uso correto dos
servios de sade, educao em sade em parceria com
entidades dos bairros, adoo de critrios que definam
qualidade e resolutividade, informaes sobre direitos
sanitrios e conhecimento sobre recursos financeiros.
Apresentam-se ainda no-operacionalizados ou com
presena incipiente: embries de poder popular para
incentivar a organizao popular, competncias de
poder (no claras ainda), investimento na formao dos
conselheiros por parte das entidades que representam,
no-participao na avaliao de programas, de recursos humanos e de chefias (apenas fazem comentrios)
e acompanhamento da elaborao do plano de trabalho
da Unidade de Sade.

Consideraes Finais
Diante dos fatos apresentados podem-se traar as
seguintes concluses: a representatividade fraca;
a paridade se consolidou em 2002; as reunies so
previstas em calendrio; normalmente a agenda
construda no incio da reunio; a coordenao dos
CGs evoluiu prioritariamente de usurio para gestor/
prestador; h pausas prolongadas nos CGs criados
mais cedo; as demandas se concentram em questes
administrativas e tm a tendncia de extrapolar-se

Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009 149

dos servios para o setor de sade. As deliberaes,

em ordem decrescente, ocorrem no sentido de aspectos
polticos, administrativos e operacionais. A prtica
vem passando de conselheiros mais fiscalizadores para
mais deliberadores, com maior capacitao ao poder
em termos tcnico-administrativos e operacionais.
Acreditando que problemas sociais s podem ser
resolvidos pela prpria sociedade atravs de iniciativas
articuladas entre os diferentes setores, apontamos algumas aes necessrias ao fortalecimento do Controle
Social e da Gesto Participativa.
Em relao organizao e representatividade:
fomentar a representao dos bairros e entidades,
estimulando a mobilizao social nas bases com
reunies nos bairros. Exigem-se lideranas sociais e
a antecipao da pauta do Conselho da Unidade, alm
de proceder divulgao do que Controle Social e
do mecanismo de funcionamento do CGs. Essas aes
devem ter participao ativa do segmento trabalhador,
especialmente dos agentes de sade, que tm contato
permanente com os usurios. A ao corpo-a-corpo
dos agentes de sade tem impacto significativo no
processo de conscientizao da populao. Uma das
caractersticas do processo de trabalho das equipes
de Ateno Bsica o apoio a estratgias de fortalecimento da gesto local e do controle social (Portaria
648/06), devendo se orientar por aes educativas de
carter reflexivo, dialgico e processual e com uma
dose acertada de amor pela condio humana, visando
ao desenvolvimento de habilidades para a promoo e
proteo da sade da populao. atividade do agente
comunitrio de sade o estmulo participao da
comunidade nas polticas pblicas voltadas rea da
sade. So necessrios, ainda, respeito paridade; respostas mais imediatas dos encaminhamentos; receber
e gerar informaes em sade de interesse coletivo, em
parceria com os agentes de sade e boletins informativos de Unidades; e ao dos conselheiros nos bairros
(igrejas, clubes, escolas, creches).
Quanto prtica de atuao e funo deliberativa:
maior articulao entre os Conselhos e fruns afins;
reunies entre prefeito, mdicos, outros Conselhos,
Unidades de Sade e Associaes de Moradores;
esclarecimentos sistemticos sobre o papel dos CGs
das Unidades de Sade; estimular os conselheiros a
conhecer melhor a realidade scio-ambiental-cultural
e sanitria que ele representa; clareza quanto aos pro-

150 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009

blemas existentes e os objetivos a serem alcanados;

distribuio de responsabilidades e dos resultados;
maior integrao com a rotina e a cultura institucional;
sustentao do dilogo; conhecer o cenrio poltico
e burocrtico para que se obtenham respostas mais
rpidas; aprender a identificar situaes de risco;
melhorar o fluxo de informaes e a comunicao
entre os nveis hierrquicos e paralelos; capacitao
continuada a partir de situaes-problema reais. Essas aes devem se dar atravs de oficinas, palestras,
minicursos e conferncias, versando sobre temticas
de carter tcnico, administrativo, poltico e sanitrio,
sobre direitos sanitrios, legislao do SUS, aspectos
de relaes interpessoais e liderana, de modo a contribuir para a construo de diagnsticos situacionais,
haja vista que as Oficinas de Capacitao e Plenrias
de Sade vm se preocupando mais intensamente com
o papel dos conselheiros e a forma de funcionamento
dos CGs. Devem ser dirigidas especificamente a cada
segmento e com momentos de integrao entre os
segmentos, assessoradas diretamente pelo Frum dos
Usurios do SUS, Frum dos Trabalhadores da Sade,
Conselho Municipal de Sade, sindicatos e movimentos
sociais organizados em sade e instituies de nvel
superior, dando respaldo poltico e tcnico necessrio
ao cumprimento da funo deliberativa. Cabe ainda
reduzir a descontinuidade no controle social atravs do
incentivo continuidade de alguns conselheiros, para
que o aprendizado dos novos ocupantes do cargo se d
mais rapidamente. preciso ainda estimular a cultura
participativa pela mdia na divulgao de informaes
de interesse coletivo, com tica, transparncia e fidedignidade, em programas populares e de instituies
de ensino superior, nos diferentes veculos de comunicao. A mdia detm grande poder de informao,
podendo incentivar o preparo e renovao de conselheiros, promover a mobilizao social e a discusso
de temticas do SUS nos Conselhos das Unidades, os
espaos mais prximos de suas realidades, preparando
a sociedade para a gesto participativa.
Na implantao das decises e influncia nas polticas: ocupao de espaos de poder nos vrios nveis
da sociedade civil, com reunies e panfletos; pensar
e agir estrategicamente; participao ativa e direta
do Frum dos Usurios do SUS na formulao dos
procedimentos das Oficinas de Capacitao, com indicao de temticas necessrias formao do perfil

de conselheiro; trabalho articulado entre as esferas de

governo visando ao fortalecimento do funcionamento
dos Conselhos; atuao deliberativa orientada para
contribuir com a mudana do modelo assistencial,
pois, mesmo com avanos no plano da preveno e da
promoo, ainda vivenciamos um modelo de ateno
centrado no medicamento de alto custo, nos exames de
alta complexidade, no curativo, no profissional mdico
e nas internaes hospitalares, modelo ameaado pela
privatizao e pela insuficincia de recursos (Batista
Junior, 2007).
As instituies de nvel superior podem ajudar
substancialmente no treinamento dos conselheiros
e na formao dos futuros profissionais, oferecendo
contedos e vivncias nas reas da sade coletiva e
ateno bsica que possibilitem maior capacidade de
interpretao dos fatos e cenrios scio-poltico-sanitrios, ambientais e culturais, numa interao com as
comunidades, fortalecendo a indissociabilidade entre
ensino, pesquisa e extenso, com foco na integralidade em sade, atravs de aes interdisciplinares e
num debate crtico mais avanado. Essas instituies
precisam produzir profissionais para um processo de
trabalho que privilegie o coletivo e que estejam preparados para aceitar e provocar mudanas e produzir
conhecimento, orientados por necessidades tcnicas
e sociais, de modo a exercerem impacto sobre a rotina
das aes e servios de sade. O somatrio dessas
aes vai contribuir para a concretude da promoo
da sade, um processo poltico e social que engloba
aes dirigidas a fortalecer as habilidades e capacidades dos indivduos e modificar as condies sociais,
ambientais e econmicas, num cenrio de gesto participativa em sade coletiva, fruto de uma capacitao
dos conselheiros de sade ao poder.
Um estudo internacional realizado pela Organizao Mundial da Sade (Munz e col., 2000) identificou
as funes essenciais da sade pblica, entre as quais
figuram a promoo da sade e a gesto em sade pblica. Ambas demandam um processo de participao
cidad, capacitao dos cidados ao poder, informao
e programas educativos em sade, visando reduzir
riscos e danos sade, construir ambientes saudveis, concretizar alianas intersetoriais, fomentar a
organizao social e identificar recursos comunitrios,
num processo de construo que permita influir nas
decises e que possa garantir a conquista do direito.

Para Dussault (1992, p. 12), os usurios nem sempre

dispem de informao para definir suas necessidades
e a maneira de atend-las, o que os coloca em posio
potencialmente subordinada ao profissional. Uma
compreenso mais completa dos problemas pode
diminuir a amplitude das mudanas a serem empreendidas para resolv-los, configurando um modo mais
eficiente de ser.
Para se alcanar esse patamar de participao e
conquistar avanos polticos coletivos, os conselheiros de sade precisam ter esprito colaborador e estar
abertos ao aprendizado e ao processo constante de
formao para executar tarefas sociais com vistas ao
bem comum. Muitos podero ser os contedos, desde
aspectos sociais at econmicos e financeiros que
perpassem a temtica do SUS.
Os elementos informao e comunicao so imprescindveis para fortalecer a participao e construir
um sistema de sade que privilegie a ateno bsica,
facilitando o aprendizado da terminologia da poltica
de sade. No importa qual seja a escolaridade ou o segmento de gesto do conselheiro, necessrio adequar
a linguagem e o direcionamento metodolgico.
Vrios autores (por exemplo, Vsquez e col., 2005)
afirmam que a informao elemento bsico para
a participao da populao e instrumento fundamental para a democratizao. H que se acrescentar
a maneira de obt-las, e a incluso digital deve ser
colocada como quesito na formao dos conselheiros,
em espaos e infraestrutura adequados ao exerccio
da co-gesto.
Se o controle social traz consigo a proposta de interveno nas polticas, num cenrio de gesto participativa visando a aes de promoo, contribuindo para a
mudana do modelo assistencial e o fortalecimento da
ateno bsica, os contedos fundamentais e prioritrios, ajustados s diferentes realidades/necessidades,
devem ser os fornecidos pela epidemiologia e voltados
ao enfrentamento dos riscos sade. H que se priorizar o preparo e a capacitao em bases epidemiolgicas, pois um planejamento ascendente assim o exige.
(In)formaes de carter epidemiolgico relativas ao
campo de sade (Dever, 1988) traro conhecimento dos
elementos condicionantes do processo sade-doena,
subsidiando a tomada de decises. Esses elementos
esto distribudos em quatro categorias, como exposto
a seguir.

Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009 151

Elementos relativos ao estilo de vida: valores

culturais, conceito de sade-doena e seus determinantes, fatores de risco chance de ocasionalidade:
identificar atitudes e comportamentos (interpessoais,
sociais, ecolgicos, em relao sade, participao
nos cuidados com a sade das populaes de risco e
fatores de risco na sua comunidade). E ainda: sexo,
faixa etria, escolaridade, renda per capita, densidade
demogrfica, tipo de moradia, infraestrutura da regio,
acesso s informaes e organizaes sociais, entre
outros aspectos. Em relao ao ambiente: aspectos
geogrficos (relevo, rios, crregos e lagoas, rodovias,
vias de acesso aos servios, transportes); ambiente
propriamente dito (destino e coleta de resduos slidos e guas residuais; vetores; saneamento bsico;
presena de entidades poluentes, terrenos baldios,
asfaltamento, disponibilidade de bens e servios, forma de produo). Devem-se perceber ainda questes
socioculturais, economia, educao, emprego etc.
Em relao organizao dos cuidados com a sade,
compete conhecer aspectos associados preveno,
cura, cuidado e reabilitao da rea de abrangncia
(quais so os servios disponveis, quem os utiliza,
lacunas no uso dos servios, infr-estrutura, organizao, recursos humanos, origem e disponibilidade
dos recursos financeiros, sistema de informao dos
servios, incapacidades), bem como conhecer a poltica
de sade, suas doutrinas e diretrizes, tanto para que se
possa participar da programao das aes quanto da
execuo, controle e avaliao, sempre no enfoque da
preveno da doena e proteo e promoo da sade.
Requer-se tambm conhecer as necessidades e os problemas de sade da comunidade; ndices de morbimortalidade, origem e agentes causadores de agravos, grau
de satisfao dos usurios, servios de referncia. No
que tange biologia humana/hereditariedade: contar
com informaes sobre expectativa de vida, tecnologias
e servios disponveis para diagnstico precoce e recuperao, no intuito de contribuir para a insero de
indivduos ditos deficientes na sociedade.
O preparo desses conselheiros se refletir na conduta do Conselho Municipal de Sade, pois aqueles
referenciam e demandam para este.
O desenho da estratgia de ataque aos problemas
de sade ser tanto mais preciso quanto mais eficiente for o controle social, e este o ser na proporo da
qualidade das informaes disponveis. A informao

152 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009

um dos componentes do processo de aprendizagem.

Quando se est conselheiro preciso que se aprenda
a ser conselheiro. Os conhecedores de sua realidade
disporo do embasamento poltico, tcnico, legal, ambiental e social necessrio para colocar proposies e
deliberar a favor dos interesses de seu grupo social.
Esse processo pede uma mudana cultural em relao s questes de participao social, consolidando o
SUS num alicerce de mobilizao social, fortalecendo
ento a cidadania. Sem isso, a participao recua e o
direito sade pode retroceder. Esse processo lento,
visto que democrtico. Mas preciso constru-lo.

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Recebido em: 24/10/2007

Reapresentado em: 04/08/2008
Aprovado em: 12/12/2008
Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.141-153, 2009 153