Manual VENCER II / 2011

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCIN MDICA
VENCER II
2011

pgina
NDICE
1. Introduccin
2. Antecedentes
3. Justificacin
12
4. Objetivo general
12
5. Objetivos especficos
12
6. Marco normativo
13
7. Marco terico
13
I. Los Sistemas de registro y notificacin
13
II. Taxonoma
15
III. Evento adverso
16
IV. Herramientas de anlisis
24
Anlisis Causa Raz (Retrospectiva)
24
Anlisis de Modo y Efectos de Falla

AMEF(Prospectivo)
28
8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos

adversos y cuasifallas VENCER II
33
Lineamientos operativos
35
Mecanismo de Registro
36
Preguntas Frecuentes
38

9. Prospectivas
39
10. Anexo
41
Formato e instructivo de llenado
11. Referencias bibliogrficas
42
45

1. INTRODUCCIN
Dentro del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en concordancia con el Plan Nacional de
Desarrollo de la presente administracin, se establecieron los siguientes objetivos estratgicos
despus de realizar un amplio diagnstico de la situacin nacional 1.
Dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades;

Garantizar el aseguramiento universal, con el propsito de que cada mexicano tenga acceso
a servicios integrales de salud;
Garantizar que los bienes y servicios estn libres de riesgos sanitarios;
Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos;
Brindar una atencin de calidad, con calidez y segura a toda la poblacin, y
Fortalecer la infraestructura y el equipamiento mdico para ofrecer a los pacientes una
atencin efectiva en sus lugares de origen.
De lo anterior, se desprende la inminente necesidad de generar polticas para que la atencin

mdica sea segura y con calidad, en este sentido, todos los establecimientos debern enfocar sus
esfuerzos hacia este objetivo. El Instituto Mexicano del Seguro Social ha adoptado como modelo
de gestin de calidad y seguridad del paciente, los estndares homologados para Certificacin de
Hospitales del Consejo de Salubridad General.
Para ello es importante definir la calidad, aunque en un momento dado puede tener una concepcin
subjetiva, desde el punto de vista tcnico, significa el cumplimiento de las caractersticas y las
propiedades de un producto o servicio que impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades
expresadas o percibidas 2.
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido que Una atencin sanitaria de alta calidad es la
que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de
los individuos o de la poblacin de una forma total y precisa, destinando los recursos necesarios
(humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite 3.
El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definicin: la calidad de
atencin es el grado en el que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones

aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual
de los conocimientos cientficos 4.
Como consecuencia lgica la pregunta sera: Cmo alcanzar la calidad?, Deming seala que la
mejora de la calidad se consigue con el control estadstico de todos los procesos. Segn Ishikawa,
el control de la calidad es desarrollar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el
ms econmico, el ms til y siempre satisfactorio para el consumidor 5.
Hace casi 40 aos Avedis Donabedian (1919-2000) realiz una serie de trabajos en Salud Pblica
generando una gran aportacin; y en el mbito de la calidad representaron un punto fundamental
para el desarrollo de una disciplina incipiente para esa poca. Estableci el triple enfoque en la
evaluacin de la asistencia sanitaria, el concepto estructura- proceso-resultado forma ya parte
insustituible del mundo de la calidad en materia de salud, precis que la atencin de calidad
maximiza el bienestar del paciente despus de tener en cuenta el balance de prdidas y ganancias
esperadas, contemplando el proceso de atencin en todas sus partes6.
Propone la clasificacin de los componentes de cualquier actividad mdica o servicio de salud en
tres grandes bloques: la estructura, en la que tiene lugar la provisin de los servicios; el proceso,
mediante el cual se produce la atencin, y el resultado que obtienen las personas a las que se le ha
ofrecido. As pues, estos trminos no son dimensiones o atributos de calidad asistencial, sino
aproximaciones didcticas para la evaluacin de la calidad. Donabedian6 tena muy claro que
cuando evaluamos la asistencia valoramos al mismo tiempo elementos de estructura, del proceso y
del resultado, con este enfoque se poda elaborar con ms facilidad un conjunto de indicadores o de
ndices que hicieran ms comprensible la complejidad de los hechos que se producen en la
atencin de la salud. Este modelo se ha incorporado en la mayora de las entidades de acreditacin
de la calidad de la atencin mdica, a nivel mundial.
La calidad tiene diferentes atributos, como lo menciona en Los Siete Pilares de la Calidad,
haciendo mencin a las dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad
como lo son: eficacia, efectividad, eficiencia, optimizacin, aceptabilidad (accesibilidad, relacin
mdico-paciente, confort, preferencias de los pacientes), la legitimidad y la equidad, todas estas
caractersticas son necesarias a las que debe agregarse la seguridad, elemento indispensable para
hablar de calidad en forma integral 5.

Seala adems que cuando la atencin es excesiva puede ser daina, costosa y de menor calidad,
incluso cuando no produce dao tambin es ms costosa, y no corresponde a los beneficios
esperados, ello significa desperdicio; existe, una relacin riesgo-beneficio- costo, en la que el
hipottico valor neto de la calidad, podra calcularse al restar a los beneficios de la suma de los
riesgos ms los costos (Modelo Unificado de la Calidad). Lo anterior nos lleva a concluir que la
eficiencia y la calidad son dos componentes indisolubles de la atencin a la salud 7.
El modelo norteamericano de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO) propone el concepto y las dimensiones de la calidad, desde dos puntos de vista:1) Hacer
las cosas correctas y 2) Hacerlas correctamente.
La evaluacin de las instituciones de salud dio inicio con un primer ejercicio del Colegio Americano
de Cirujanos en Estados Unidos hace ms de 90 aos, dando como resultado que en los
hospitales no se cumpla con los requisitos mnimos para una buena praxis de la medicina y que un
nmero importante de muertes ocurra por errores mdicos. Ante esta situacin se reconoci la
importancia de una adecuada organizacin de los procesos en la prctica clnica, y la necesidad de
campos clnicos destinados a los estudiantes de ciruga cumplieran ciertos requisitos mnimos. Fue
entonces que se defini una serie de estndares por el Congreso de Estados Unidos en 1913. El
inters por este tipo de modelos lleg a Australia hacia 1926, luego a Canad en 1953 y hoy en da
la mayora de los pases miembros de la Unin Europea cuentan con sus propios programas de
evaluacin externa. En Amrica Latina y Asia se cuenta con algunos modelos que van ms
encaminados al proceso regulatorio que a la evaluacin.
En Mxico a travs del Consejo de Salubridad General se constituye la Comisin Nacional de
Certificacin de Hospitales en 1999, con la representacin de las principales instituciones
relacionadas con la prestacin de servicios de salud, publicndose en el Diario Oficial de la
Federacin los criterios para el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales, as como los
requisitos para establecerse como instancia evaluadora dentro del programa y se da inicio en ese
mismo ao a las actividades de evaluacin 8.
Pronto se observ que estos criterios eran insuficientes, ya que se otorgaba mayor peso a la
estructura que a los procesos y resultados, siendo estas las funciones sustantivas en el hospital.
Por lo que en el ao 2001 se cre un grupo de trabajo que analiz el proceso hasta entonces
vigente de Certificacin de Hospitales, modificando los criterios y creando una nueva propuesta
que impulsaba el establecimiento de un enfoque de procesos, con nfasis en la satisfaccin de los
pacientes y promoviendo la mejora de la calidad.

En 2007 se acord cambiar el nombre del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos

de Atencin Mdica para llamarse en adelante Sistema Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, con el objetivo de Coadyuvar en la mejora continua de la
calidad de los servicios y de la seguridad que se brinda al paciente de manera que le permita a las
instituciones participantes mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su
posicin en el entorno, publicndose en el Diario Oficial de la Federacin el 13 de junio de 2008 9.
En el ao 2009 los estndares para evaluacin de hospitales se homologan con los definidos por
Joint Commission International, modelo que se centra en la mejora de la calidad y seguridad del
paciente. La seguridad constituye un principio fundamental en la atencin mdica y su dimensin es
de gran magnitud en la calidad, incluso se puede considerar que sin seguridad no puede existir
la calidad 10.
Es posible identificar adems varios factores que estn relacionados con la seguridad:
comunicacin, ergonoma, fatiga, inadecuada formacin, dotacin de personal y supervisin, entre
otros. Cuando alguno de estos factores fallan, estn presentes o existen otros riesgos que producen
como consecuencia dao al paciente se identifican los eventos adversos 11. A este respecto, la
teora de Reason menciona que la secuencia de varios errores da como resultado un evento
adverso, en este sentido, las fallas se atribuyen al sistema y lo representa esquemticamente como
un queso suizo 15. Sin embargo, para entender cmo ocurri, es necesario ir ms all y examinar
las condiciones latentes del sistema que han permitido la aparicin de la accin insegura, por lo
que se debe establecer un vnculo relacionado con las condiciones latentes y los factores
contribuyentes12.
Entre los factores que contribuyen a la presentacin de un evento adverso y que deben formar
parte de su anlisis destacan los siguientes.
1. Factores humanos: mdico, paciente, turnos, fatiga, capacitacin, etc.
2. Factores del proceso: falla en las diferentes fases del proceso y
3. Equipamiento: falla del mantenimiento preventivo y correctivo, obsolescencia, etc. 13
Para reducir los eventos adversos es necesario administrar los riesgos y fortalecer la gestin de la
seguridad con la inclusin de varias disciplinas de la atencin mdica, por lo cual es necesario un
enfoque integral dirigido a identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para lograr la
seguridad del paciente en cada mbito 14.
Por lo anteriormente descrito y con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad los pacientes
y la calidad de la atencin mdica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social en
7

concordancia con la literatura internacional y en cumplimiento con los estndares de certificacin,

se ha desarrollado el VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y
Cuasifallas, como parte importante del Programa Institucional de gestin de calidad y seguridad del
paciente.

2. ANTECEDENTES
La preocupacin por la calidad en la asistencia mdica es tan antigua como el propio ejercicio
mdico. Su origen se remonta a la poca faranica en los pairos egipcios, en el Cdigo de
Hammurabi o en el tratado de Hipcrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la
esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio tica y Calidad. La eficacia sustento el
trabajo de Florence Nightingale 15, cuando consigui disminuir la tasa de mortalidad de los
pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad de las intervenciones
quirrgicas era el inters fundamental de Ernest Codman a principios de siglo pasado, ambos
fueron los precursores ms cercanos de la calidad asistencial como caracterstica intrnseca de la
prctica clnica 16.
A comienzo de los aos cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, al exigir
algunos estndares a los hospitales, sealaba qu centros tenan capacidad para otorgar atencin
de calidad. En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations) considera en su proceso de acreditacin, adems de la estructura, la gestin de los
recursos humanos, la orientacin al paciente y la mejora de los procesos6. Detrs de la auditoria no
hay una finalidad punitiva, sino que impera la aspiracin de aprender para prevenir el error.
En la actualidad las tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua,
que pretende identificar reas de oportunidad utilizando como herramienta fundamental la
reingeniera de procesos (mtodo que consiste en la revisin y rediseo radical de procesos para
que la organizacin restablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de costo, calidad, servicio y
rapidez adecuados), y la orientacin al paciente, garantizando la continuidad del nivel asistencial 8,
11
. Las decisiones clnicas se basarn en la evidencia cientfica en la medida de lo posible y la
calidad formar parte del objetivo central en todos los niveles de la organizacin de salud.
El desarrollo de un programa de mejora de la calidad en una institucin es un proceso lento que
supone, necesariamente, un cambio en la forma de hacer las cosas, con el involucramiento de
todos los profesionales impulsando el espritu de equipo y compartiendo metas comunes. Calidad
Cientfico- Tcnica o fsica, hace referencia a la asistencia que el paciente realmente recibe, de
acuerdo con la Lex Artis, y representa el apego de los profesionales a las evidencias cientficas.
Calidad funcional o interactiva, relacionada con el componente interpersonal del proceso asistencial
(cmo se produce la interaccin paciente-profesional). En este caso sus jueces son el propio
paciente y su familia.
9

Calidad corporativa, corresponde con la imagen que los pacientes, los profesionales y an la
poblacin general, tienen de ese servicio/hospital. Sus jueces sern el cliente interno y externo 17.
Uno de los principales objetivos en la mejora de la calidad y seguridad del paciente est enfocado
a identificar en forma activa los riesgos para que estos se reduzcan de manera significativa, es un
hecho que se presentan eventos adversos en cualquier hospital y sistemas de salud, de tal suerte,
que resulta indispensable conocer ms sobre este tema y tomar las medidas necesarias para que
se reduzca su existencia 18.
Existen estudios previos relacionados con la investigacin de eventos adversos, el ms importante
de este tipo es el Estudio de la Prctica Mdica de Harvard que se realiz en 1984. A partir de este
estudio, se dimensiona con mayor claridad la magnitud del problema, estimando una incidencia de
eventos adversos de 3.8%; en el 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o
transitoria, en el 3% discapacidad permanente y en el 14% muerte. Los eventos adversos ms
frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguido de las infecciones de herida
quirrgica (14%) y las complicaciones tcnicas (13%) 19, 20.
El estudio de calidad en el Sistema Australiano de Salud efectuado en 28 hospitales revel una
tasa de eventos adversos del 16.6%, lo trascendental consisti en detectar qu el 51% de ellos
eran prevenibles; paradjicamente los sucesos altamente evitables se asociaron a los de mayor
discapacidad 21.
El Instituto de Medicina (IOM) en los EE UU inici en 1998 un proyecto denominado: Quality of
Health Care in Amrica. En una fase inicial el informe: To Err is Human: building a Safer Health
System, examina los errores mdicos y sus consecuencias; concluyendo que el 4% de los
pacientes hospitalizados sufran algn tipo de dao por eventos adversos, el 70% provocaban
incapacidad temporal y el 14% de los incidentes eran mortales; el mayor significado del estudio
estriba en sealar que la mortalidad de pacientes hospitalizados por errores mdicos oscilaba entre
44,000 y 98,000 por ao, muy por arriba de accidentes automovilsticos, cncer de mama o SIDA.
Dicho estudio establece que los sistemas de notificacin constituyen una estrategia clave para
aprender de los errores y evitar su recurrencia 10.
El Reino Unido despus de identificar hallazgos semejantes, promovi una poltica de identificacin
y reduccin de errores mdicos. As, tras la publicacin del informe del Servicio Nacional de Salud
(NHS): Una organizacin con memoria, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el
objetivo de promover la seguridad del paciente, el cual queda incluido en el programa
10

Construyendo un Sistema Seguro. El programa se ha visto beneficiado de intensos contactos e

intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y los EE UU, y entre otras iniciativas
ha conducido a la creacin de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y
complicaciones derivados de la asistencia sanitaria, gestionado por un organismo de reciente
creacin, la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente11.
En Espaa, la seguridad del paciente tambin es una poltica prioritaria, el Ministerio de Sanidad
ha implementado desde 2005 una Poltica Social, que incluye como objetivos: 1) Promover y
desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en
cualquier nivel de atencin sanitaria, incluyendo la difusin de sus proyectos (entre ellos el estudio
ENEAS), 2) Disear y establecer sistemas para la comunicacin de los incidentes relacionados con
la seguridad del paciente, 3) Promover la implantacin de prcticas seguras en los centros
sanitarios del Sistema Nacional de Salud y 4) Facilitar la participacin de pacientes y ciudadanos
20
.
En Latinoamrica, el Estudio IBEAS desarrollado en cinco pases (Mxico, Per, Argentina, Costa
Rica y Colombia), seala que la incidencia de los eventos adversos fue de 11.85% y la evitabilidad
de 65%. Los eventos adversos estaban relacionados con los cuidados en el 13.27 %, con el uso de
medicacin 8.23%, con infecciones nosocomiales 37.14%, con algn procedimiento 28.69% y con
el diagnstico 6.15% 18. El 62.9% de los eventos adversos aument con los das de estancia con
una media de 16.1 das y en el 18.2 % motivaron el reingreso.19.En todos estos estudios ha sido
posible detectar que en casi la mitad de los casos de eventos adversos pueden ser prevenibles 22.
Dada la importancia del tema en la 57 Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud, se
propuso crear una alianza internacional que facilitara la formulacin de polticas sobre la seguridad
del paciente y el fomento de prcticas adecuadas en todos los Estados Miembros e impulsara el
logro de mejoras de escala internacional. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue
puesta en marcha en octubre de 2004 y tiene por objeto coordinar, difundir y acelerar la mejora de
la seguridad del paciente en todo el mundo.
Los Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente son iniciativas con el fin de establecer un
programa de accin bienal que aborde una esfera de riesgo y revista importancia para todos los
pases. El primer Reto Mundial elegido fue el que plantean las infecciones asociadas a la atencin
de salud, en 2005 y 2006 estuvo enfocado a Una atencin limpia es una atencin ms segura, el
segundo reto: Ciruga Segura, Salva Vidas con l se pretenden evitar los errores y as garantizar
la ciruga correcta en el sitio correcto, en el paciente correcto, y el tercer reto Lucha contra la
resistencia antimicrobiana deben de ser difundidos a todo el personal de salud 23.
11

Los cambios de prctica y polticas necesarias debern ser difundidos y asumidos por todo el
personal de salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental para el xito en la reduccin
de errores durante la prctica profesional.
La gran mayora de los eventos adversos se producen en los hospitales, ya que la poblacin est
sometida a un mayor riesgo asociado a la atencin hospitalaria, pero ello no excluye que se puedan
producir en otros mbitos de la atencin sanitaria como atencin primaria, oficinas de farmacia y en
el propio domicilio del paciente. El costo de estos acontecimientos es muy elevado para los
sistemas de salud, generando adems la prdida de confianza y la insatisfaccin de los pacientes y
de los prestadores de servicio.
Los estudios realizados por Heinrich, pionero de la salud ocupacional y la seguridad, sugiere que
existe una razn aproximada de 1-30-300: por cada evento centinela suceden 30 eventos adversos
y 300 cuasifallas 24.
Figura 1. Pirmide de Heinrich.

Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, esto
depende no slo de la conciencia del error sino tambin de la buena voluntad para documentarlo,
pero sobre todo del clima de la organizacin y de la confianza que transmiten los lderes de la
organizacin para entender la notificacin, como una oportunidad para mejorar la seguridad del
paciente 25.
12

En el ao 2005 el Instituto Mexicano del Seguro Social inici el "Programa de Mejora de la Calidad
de la Atencin en Enfermera", con el "Fortalecimiento de Seguridad", del que se deriv el Sistema
de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema VENCER). El cual tena un enfoque
correctivo; su propsito era sistematizar el manejo de los Eventos Centinela a travs del mecanismo
de identificacin, notificacin, anlisis de causa-raz, estableciendo los lineamientos para la
implementacin de planes de mejora para los prestadores de servicio, derechohabientes y
familiares, con el objetivo de evitar su recurrencia, en todas las unidades mdicas hospitalarias de
segundo nivel y Unidades Mdicas de Alta Especialidad de todo el pas. En el formato de registro se
incluan los tipos de eventos centinela divididos en dos grupos A y B; en el primero se encontraban
aquellos eventos para los cules no se contaba con un sistema de informacin institucional como
ejemplo cadas de pacientes, el grupo B reuna aquellos eventos para los que ya exista un registro
como las infecciones nosocomiales.
Un estudio titulado Eventos Centinela y la Notificacin por el personal de enfermera a finales de
2009, en la Delegacin Tlaxcala del Instituto Mexicano del Seguro Social, se aplic el formato del
Sistema VENCER a Enfermeras Generales y Especialistas (226), concluyendo lo siguiente:
desconocimiento del programa de notificacin (27%), temor a represalias (22 %), de mal praxis
(18%). Los incidentes con mayor notificacin por parte del personal fueron las cadas de paciente
(60 %), seguida de la dosificacin incorrecta de medicamentos (7 %) 26.
En el 2010 una revisin del nmero de eventos registrados por el sistema VENCER desde su
implementacin, demostr una tendencia importante a la baja tanto en Delegaciones como en
Unidades Mdicas de Alta Especialidad (UMAES), como resultado de algunas dificultades tcnicas,
como fueron: falta de apego al programa, desconocimiento del programa, complejidad del formato y
el temor a las represalias.
Ante estos hallazgos, personal de la Unidad de Atencin Mdica realiz un diagnstico situacional
en relacin a los eventos adversos identificados en un periodo comprendido del 1 enero al 30 junio
de 2010, con los datos solicitados a todas las Delegaciones y las Unidades Mdicas de Alta
Especialidad, obteniendo los siguientes resultados: se identificaron 1,332 eventos adversos en 177
hospitales de segundo nivel, mientras que en 23 unidades de tercer nivel fueron 1,952. Lo anterior
demostr la falta de registro en el sistema, por otro lado, si tomamos en consideracin las
referencias internacionales, el 10% de los egresos hospitalarios son susceptibles de sufrir eventos
adversos, lo cual representara que 94,159 eventos adversos se deberan identificar en ese
periodo, por lo que se plante la necesidad de fortalecer la cultura del registro de eventos adversos
para la mejora de la calidad de la atencin mdica; a travs del rediseo de un instrumento que
13

facilitara el registro, de aqu surge el Sistema VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos

Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas.
Cabe resaltar que para analizar los mecanismos de produccin de errores es necesaria la
implementacin de sistemas voluntarios de notificacin de eventos adversos que nos permitan
identificar donde estamos fallando para el rediseo de procesos que mejoren la seguridad de los
pacientes, Mxico como miembro de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico (OCDE), tiene la responsabilidad de reportar indicadores de seguridad del paciente 27.
14

3. JUSTIFICACIN
La 55 Asamblea Mundial de la Salud aprob en mayo de 2002 la resolucin WHA55.18, en la que
se pide a los Estados Miembros que presten la mayor atencin posible al problema de la
seguridad del paciente (y) que establezcan y consoliden sistemas de base cientfica, necesarios
para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencin sanitaria.
Esto sumado a las polticas nacionales e institucionales hace necesario establecer un sistema de
notificacin que permita identificar los eventos adversos y los mecanismos que producen los errores
durante el proceso de la atencin mdica de los pacientes hospitalizados, principalmente en
aquellos eventos que han producido lesiones, incapacidad o muerte, propiciando una cultura del
registro de eventos adversos para otorgar una atencin mdica segura a los derechohabientes.
4. OBJETIVO GENERAL
Implementar un sistema de notificacin, vigilancia y prevencin de eventos adversos para
garantizar con ello la seguridad del paciente en las unidades mdicas hospitalarias del Instituto
Mexicano del Seguro Social.
5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
a. Concientizar y sensibilizar al personal de salud para promover una cultura de seguridad y
calidad de la atencin mdica.
b. Promover la identificacin de eventos centinela (EC), eventos adversos (EA) y cuasifallas (C)
para su notificacin a travs del formato y sitio electrnico del Sistema VENCER II.
c. Analizar los mecanismos de produccin de EC, EA y C durante el proceso de atencin
mdica para retroalimentar al personal involucrado y establecer las acciones de mejora que
favorezcan su prevencin.
d. Proponer, priorizar y proporcionar informacin til para la mejora de la seguridad del
paciente.
e. Disear e implementar estrategias de mejora identificando los riesgos y posterior al anlisis
de los errores, modificar conductas a fin de reducir el nmero de eventos adversos.
f. Orientar y garantizar acciones en favor de la responsabilidad social del personal de salud.
15

6. MARCO NORMATIVO
Con fundamento en el artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, del
artculo 2 y 51 de la Ley General de Salud, y en el artculo 9 del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, para otorgar proteccin a la salud
con calidad uno de los mecanismos contemplados en la institucin es el registr de los eventos
centinela, eventos adversos y cuasifallas.
Adems que el reporte y anlisis de los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas responde
al Modelo Institucional de gestin de Calidad y Seguridad del paciente, alineado a los estndares
definidos por el Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica a cargo
del Consejo de Salubridad General, especficamente en el apartado de Estndares Centrados en la
Gestin, QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (Quality Improvement and Patient
Safety) (QPS 5, QPS 6, QPS 7).
7. MARCO TERICO
Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente, es el
establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo ms completo posible acerca de los eventos
adversos, que permita el anlisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos.
I Los Sistemas de Registro y Notificacin.
El informe del Institute of Medicine (IOM) estableci que los sistemas de registro constituyen una
estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia, adems de cumplir dos
funciones: 1) Garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan cuentas
sobre la seguridad de su prctica) y 2) Proporcionar informacin til sobre la mejora de la seguridad
10
.
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son aquellos de carcter voluntario.
Su objetivo es identificar reas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el
dao en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el anlisis de mltiples
casos.
16

Los sistemas de registro son herramientas que permiten actuar para mejorar la cultura de
seguridad, la cual est afectada por la totalidad de los factores ambientales que la rodean. La
cultura de seguridad es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes,
percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de implicacin que tienen las
organizaciones para minimizar el dao al paciente. La informacin obtenida en los sistemas de
registro permite por un lado identificar y aprender de las experiencias, y por otro lado redisear
procesos.
Los sistemas de registro y notificacin son slo una parte de la cultura de seguridad, en donde
se entienden los eventos adversos como oportunidades para aprender y no como fallos que deben
ser escondidos. En los sistemas de salud la creacin e implantacin de esta herramienta todava
no est sistematizada, sin embargo, ha sido una prioridad en otras industrias donde el riesgo de
accidentes y de eventos adversos eran elevados reduciendo de manera significativa estos
incidentes.
Los movimientos encaminados en esta direccin se han producido en ltimos 5 y 10 aos, por
ejemplo, los registros de incidentes en: anestesia, unidades de cuidados intensivos, unidades de
transfusin, medicina laboral o en el rea de control y manejo de medicamentos. No obstante, y
pese al creciente inters relacionado con la seguridad, no existe todava una sensibilizacin
generalizada respecto a la importancia de la notificacin. Han observado una gran diversidad de
abordajes en las experiencias internacionales y con un denominador comn: la resistencia a la
notificacin por parte de los profesionales, que se basa especialmente en cuestiones legales y en la
falta de confianza respecto a la confidencialidad de los datos.
Las principales barreras identificadas para la notificacin son las siguientes:
Falta de conocimiento respecto a qu se debe documentar y porqu,

Falta de conciencia para asumir que se ha participado en un error,
Percepcin de que el paciente es indemne al error,
Miedo a las acciones disciplinarias, denuncias y represalias,
Poca o nula familiaridad con los mecanismos de notificacin,
Prdida de autoestima e
Inexistencia de retroalimentacin cuando se produce un registro
El primer objetivo de la notificacin es aprender de las experiencias y contribuir a la mejora del

clima de seguridad dentro de los mbitos de trabajo, debemos enfatizar su utilidad para monitorizar
17

los progresos en la prevencin de los eventos adversos. Es decir un proceso de notificacin permite
mejorar e implementar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos
riesgos (ejemplo: efectos adversos de un nuevo frmaco), compartiendo la informacin sobre los
mtodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. El anlisis de los datos permite
revelar tendencias y riesgos que requieren la atencin adems de generar recomendaciones a
seguir contenidos a partir de buenas practicas.
A diferencia de la industria de la aviacin, en las instituciones de salud no existe una tradicin de
sistemas estructurados que permitan la notificacin de los eventos adversos. En este punto para
pases como EEUU, Canad, Australia, Reino Unido y otros constituyen una prioridad para
incrementar la seguridad en la atencin mdica.
La confidencialidad y la proteccin de los datos es una medida indispensable para garantizar su
continuidad. En muchos sistemas, sobre todo cuando se realiza va Internet, el usuario dispone de
clave y contrasea personal intransferibles, la clave la proporciona el sistema de registro y
notificacin. Esto prev una garanta de seguridad a las diferentes organizaciones y profesionales
que realicen las notificaciones.
Los formatos utilizados favorecen la comunicacin y, en el caso de que sean annimos, intentan
transmitir confianza a los posibles notificadores sobre la seguridad de los datos. Existe el formato
en papel, enviado por fax o en electrnico por correo electrnico o el que se elabora a travs de la
web. El uso de la comunicacin telefnica permite mejorar la informacin que se remite ya que el
organismo que recibe la notificacin obtiene ms informacin. En este caso el notificador se debe
identificar, y por consiguiente, el sistema deja de ser annimo.
Algunas organizaciones han llegado a una solucin intermedia, el notificante inicialmente, se
identifica y una vez que la organizacin consigue la informacin adicional necesaria, destruye los
datos que puedan identificar al notificador, es un sistema no annimo de inicio, pero tiene el
compromiso sin cuestionar a posteriori, aadiendo un valor importante.
II Taxonoma
El objetivo de la taxonoma es definir, armonizar y categorizar los conceptos en una clasificacin
internacionalmente acordada. Esto ayudar a recolectar y analizar factores relevantes para la
seguridad del paciente de un modo que permita el aprendizaje y el mejoramiento del sistema, la
clasificacin debe ser adaptable pero compatible con todo el espectro de la atencin mdica, de tal
18

manera que propicie un lenguaje comn, ya que uno de los principales problemas de los sistemas
de registro ha sido el unificar la terminologa.
En funcin a lo anterior el Instituto Mexicano del Seguro Social ha considerado incluir dentro de los
conceptos bsicos y de acuerdo a su jerarquizacin los siguientes tipos de eventos:
a) Evento centinela
b) Evento adverso
c) Cuasifalla
Con el propsito de estandarizar su utilizacin, institucionalmente se han elaborado las siguientes
definiciones operativas:
Evento centinela: Suceso imprevisto resultado de la atencin mdica que produce la muerte
del paciente, la prdida permanente de una funcin u rgano, no relacionado con el curso
natural de la enfermedad; o una ciruga en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o
al paciente equivocado. Adems eventos que por su gravedad y caractersticas de la unidad
se decidan considerar como tal (robo de infante).
Evento adverso: Dao resultado de la atencin mdica y no por las condiciones basales del
paciente.
Cuasifalla: Error mdico que no produjo un evento adverso porque se detect a tiempo.
III Evento Adverso

Dada la importancia del evento adverso, a continuacin se describen los aspectos ms relevantes
de este fenmeno:
El conocido aforismo hipocrtico Primun non Nocere o Primero no hacer dao es una evidencia
de la preocupacin por los posibles daos generados en la atencin en salud desde el nacimiento
mismo de la medicina. Anteriormente no se contaba con las tcnicas diagnsticas, ni tratamientos
sofisticados como los que en la actualidad se disponen, situacin que favorece los eventos
adversos si no se toman las medidas de seguridad correspondientes, y el producir efectos
perjudiciales en la atencin puede ser mayor. A pesar de los beneficios relacionados con el uso de
alta tecnologa, pueden existir errores mortales en la atencin en salud.
19

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 1999 public el libro Errar es Humano;
construyendo un sistema de salud seguro, donde se inform que entre 44,000 y 98,000
americanos moran anualmente por errores mdicos potencialmente prevenibles.
Los eventos adversos son acontecimientos que tienen consecuencias negativas para el paciente
como lesiones, incapacidad, prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte, relacionadas con el
proceso asistencial involucrando todos los aspectos de la atencin tales como el diagnstico y
tratamiento, as como el involucramiento de sistemas y equipos utilizados; su gravedad estriba en
que en son evitables y no van relacionados con la patologa de base.
Los problemas con la seguridad de los pacientes son de diversa ndole, incluyen errores de
transfusin, por medicamentos, ciruga en el lugar incorrecto y lesiones quirrgicas o de todo tipo,
suicidios; infecciones, cadas, quemaduras, lceras por presin as como la confusin de la
identidad o la muerte, todos ellos prevenibles.
Existe una relacin estrecha entre la atencin de pacientes con patologas complejas donde la
atencin mdica requiere de procedimientos invasivos y el aumento en la ocurrencia de eventos
adversos; los cules pueden ser clasificados de acuerdo a su repercusin como:
Evento adverso grave (por ejemplo: muerte, prdida de funcin o ciruga equivocada)
Evento adverso leve (por ejemplo: fiebre o prolongacin de la estancia)
Un compromiso inminente de las instituciones es reducir los riesgos y por ende los eventos
adversos por lo que se deben encontrar estrategias para la reduccin de cualquier situacin de
riesgo. Los eventos adversos involucran no solo al mdico sino al equipo de salud, como resultado
de una falla del sistema.
De acuerdo con un estudio, la frecuencia de eventos adversos en Mxico tiene un prevalencia de
9.1%, provoca incapacidad transitoria en 17% de los pacientes, con prolongacin de la estancia
hospitalaria en 52%, estos contribuyeron a la mortalidad en 26% de este grupo de enfermos y 74%
fueron prevenibles 28.
A continuacin se hace referencia a los principales eventos adversos registrados.
a) Cadas
20

Las cadas de los pacientes, son la causa ms comn de eventos adversos reportada en los
pacientes hospitalizados, genera lesiones de diferente magnitud adems del incremento en los das
de la estancia hospitalaria, sus efectos secundarios no slo involucran los aspectos clnicos, sino
tambin un gran nmero de demandas legales. Aunque las cadas se pueden presentar en
cualquier etapa de la vida, es un hecho que existe mayor prevalencia en los pacientes ancianos, y
lamentablemente este problema va en incremento.
La mayora de las publicaciones en esta materia sealan que la proporcin de las cadas en
relacin a los dems eventos adversos es 2 de cada 5. El promedio general de cadas por 1000
das paciente es de 4.8 a 8.4; si bien las cadas son producidas por los efectos de la patologa
propia del paciente, se asocian en gran medida al entorno hospitalario.
En Reino Unido un estudio estima que el 30% de las cadas produce dao, pero nicamente el
2.1% est asociada a lesiones graves que generan incapacidad permanente e incluso la muerte,
una de las complicaciones ms serias es la fractura de cadera y ocurre en los pacientes geritricos
29
.
b) Errores en medicacin
Los errores en medicacin generalmente son por accin y no por omisin, son la causa ms
frecuente de eventos adversos graves en los pases desarrollados.
Estos errores representan una causa importante de muerte con implicaciones financieras, en
Australia se gastan 550 millones de dlares cada ao lo cual representa el 1% del total del
presupuesto en salud. Entre el 28 y 56% de estos eventos pueden se prevenibles, y estn
relacionados con las indicaciones escritas.
Existe informacin insuficiente sobre la prevalencia de errores en la administracin de
medicamentos, algunas fuentes mencionan un porcentaje de error de 5%. Los errores van desde la
omisin o el retraso en la administracin de la dosis con efectos secundarios leves, hasta aquellos
que pueden poner en riesgo la vida de un paciente, como la administracin de un medicamento
equivocado, dosis inadecuada, o va incorrecta. Las reas ms susceptibles de errores graves son:
anestesia, pediatra, terapia intensiva y reas donde se requiere administracin intravenosa.
En el Reino Unido fueron presentadas 216 quejas contra mdicos generales por errores en la
prescripcin, monitoreo y administracin de medicamentos, y 1000 quejas consecutivas (19.3%)
fueron asociadas a medicacin y errores de prescripcin. En Canad otro estudio mostr que 7.5%
21

de los pacientes ingresados a los hospitales de cuidados agudos, experimentaron un evento

adverso relacionado con errores de medicacin, y se consider que el 37% pudo ser prevenido.
c) lceras por presin

Las lceras por presin son un evento adverso frecuente, los factores de riesgo incluyen
inmovilidad, friccin, incontinencia, alteraciones cognitivas, deficiente estado nutricional entre otros.
En EEUU entre 1990 y 2001 fueron reportados 114,380 muertes por este motivo, y en general la
prevalencia es de 3.79 por 100 000 egresos; se estima que en pases en desarrollo es de 10.1% a
14.8%. En el Reino Unido el costo es de aproximadamente 1.4 a.2.1 billones de euros anuales, lo
que represent el 4% del total del gasto en salud en el 2000.
En una encuesta realizada en los hospitales de cuidados crticos en EEUU, se identific una
prevalencia del 10%, misma que es semejante en otros pases, en Alemania 11%, Suiza 12% y en
Israel 13% 29.
d) Infecciones nosocomiales
De inicio es importante conocer la definicin normativa de infeccin nosocomial, la cual se identifica
como la multiplicacin de un patgeno en el paciente o en el trabajador de la salud, que puede o no
dar sintomatologa, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad mdica 30.
Las infecciones nosocomiales representan un problema de salud pblica, con relevancia clnica y
epidemiolgica, ya que promueve el incremento de la morbilidad y mortalidad con el aumento de
das de hospitalizacin, y el consecuente gasto financiero y social. La infeccin nosocomial se
reconoce como evento adverso, producto de diversos factores de riesgo, susceptible a la
prevencin en la mayora de los casos. Dado que el problema es de gran trascendencia se han
establecido mecanismos de vigilancia epidemiolgica para prevenir y controlar estas infecciones.
En un estudio multicntrico realizado en una poblacin peditrica se revisaron 1,183 nios, de los
cuales 116 adquirieron infeccin nosocomial, con una prevalencia de 9.8%; los sitios de infeccin
ms frecuentes fueron neumona (25%), sepsis/ bacteriemia (19%) e infeccin en el tracto urinario
(5%). La mortalidad general fue de 4.8%, sin embargo, el riesgo de morir en pacientes con infeccin
nosocomial fue el doble, comparado con los no infectados 31.
22

En otro estudio, la tasa infecciones fue de 8.5% por 100 egresos, con una disminucin en su
frecuencia. El rea hospitalaria con mayor frecuencia de infecciones fue la Unidad de Terapia
Intensiva (26.9 infecciones por 100 egresos), seguida de reas de hospitalizacin con cuartos
compartidos (9.47%) y con cuartos privados (7.5%). El sitio de infeccin ms frecuente fue de vas
urinarias (26.6% del total de episodios), seguido por infeccin de herida quirrgica (24.4%),
neumona nosocomial (12.1%) y bacteriemia primaria (9.5%) 32.
En Mxico representa el 70% del presupuesto asignado a salud y la tercera causa de muerte, con
un estimado de 450,000 casos y 32 muertes por 100,000 habitantes cada ao 29.
Se estima que en los pases desarrollados del 5 al 10% de los pacientes que ingresan a
hospitalizacin adquieren infecciones lo cual genera un costo de 7 a 8.2 billones de dlares
anualmente para USA. Uno de cada 4 pacientes en cuidados intensivos adquiere infecciones
durante su estancia en el hospital y se estima que esta cifra se puede duplicar en los pases en
desarrollo, alcanzando cifras que van del 25 al 40%.
Por su parte, la prevalencia de infeccin en sitio quirrgico (ISQ) en Estados Unidos de
Norteamrica es alrededor del 2%, esta complicacin aumenta los das de estancia, promedio de
readmisiones y la mortalidad; es un hecho que el costo se ve sustancialmente incrementado. En los
pases en desarrollo la incidencia es mayor, el reporte de dos estudios muestra los siguientes
porcentajes: 4.99 y 8.6 por 100 egresos.
e) Transfusin de sangre y hemoderivados
Durante las ltimas tres dcadas se han realizado esfuerzos globales para mejorar la calidad y
seguridad en relacin a la transfusin de sangre y hemoderivados. Es importante resaltar que en
este tipo de teraputica prevalecen dos situaciones crticas, muchas de las trasfusiones son
innecesarias e inseguras.
Por arriba del 50% de las transfusiones son innecesarias, la mayora de los pases desarrollados no
cuentan con polticas nacionales o Guas de Prctica Clnica (GPC) para el uso de sangre y sus
derivados, los mdicos que la prescriben tienen baja comprensin del uso apropiado y racional de
este recurso. En la gnesis de este problema se han identificado los siguientes problemas: falta de
entrenamiento, pobre implementacin de las GPC y ausencia de comits hospitalarios que regulen
esta teraputica.
23

Las transfusiones equivocadas, que producen complicaciones seras e incluso la muerte son mucho
ms frecuentes que las trasmisiones de hepatitis C y HIV por el mismo medio. Los errores en la
administracin son debidos principalmente a la identificacin incorrecta del paciente.
f) Ciruga y anestesia
En la actualidad los pacientes que requieren ciruga van en aumento, si tomamos en consideracin
que 234 millones de intervenciones quirrgicas bajo anestesia general, regional o sedacin
profunda se realizan al ao, y la tasa de mortalidad y complicaciones perioperatorias est entre
0.4% y del 3 al 17% respectivamente, el nmero de eventos adversos en esta rea es considerable;
mltiples estudios sealan al tratamiento quirrgico, como una de las reas ms afectadas. Los
errores de ciruga y anestesia alcanzan cifras del 48% que pueden ser prevenidos en el 74% 33.
Para conocer la magnitud del problema en esa rea es indispensable en primer lugar enfatizar que
la ciruga es un componente esencial de la asistencia mdica en todo el mundo desde hace ms de
un siglo, la creciente incidencia de los traumatismos, la patologa oncolgica y las enfermedades
cardiovasculares, llevan implcito el incremento progresivo del peso de la ciruga en los sistemas de
salud.
La ciruga en ocasiones es la nica opcin para curar una enfermedad, paliar la sintomatologa o
reducir la mortalidad; pese a todas las bondades que ofrece esta teraputica, siempre existen
riesgos, los cuales se deben evitar o minimizar.
Los servicios quirrgicos estn repartidos de manera inequitativa, pues el 75% de las operaciones
de ciruga mayor se concentran en un 30% de la poblacin mundial. A pesar del costo-eficacia que
puede tener la ciruga en cuanto al restablecimiento de la salud o incluso el preservar la vida se ve
afectado ante la falta de acceso a una atencin quirrgica segura y de calidad confirmando un
grave problema a nivel global.
La falta de seguridad de la atencin quirrgica puede provocar daos considerables, lo cual tiene
repercusiones importantes no slo a nivel individual, ya de por si grave, sino tambin en la salud
pblica, por la afectacin en la credibilidad de los profesionales de la salud y por la problemtica
financiera que genera.
Como ya fue sealado, en pases industrializados se han registrado complicaciones entre el 3 y el
17% de los procedimientos quirrgicos que requieren ingreso hospitalario; por su parte los estudios
realizados en pases en desarrollo sealan una mortalidad del 5-10% en operaciones de ciruga
24

mayor. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirrgicas cada
ao, de los cuales como mnimo un milln fallece durante la operacin o inmediatamente despus.
Entre los cinco datos relevantes sobre la seguridad del paciente quirrgico destacan:
1. Hasta un 25% de los pacientes quirrgicos hospitalizados sufren complicaciones

postoperatorias.
2. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la ciruga mayor es del 0.55%.
3. En los pases industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes
hospitalizados estn relacionados con la atencin quirrgica.
4. El dao ocasionado por la ciruga se considera evitable al menos en la mitad de los
casos.
5. Los principios reconocidos de seguridad de la ciruga se aplican de forma irregular,
incluso en los entornos ms avanzados.
Ciruga incorrecta por error en el paciente, sitio quirrgico y procedimiento, aunque siempre
se ha considerado poco frecuente, es ms comn de lo que se pudiera apreciar, en una revisin
obtenida de varias fuentes (National Practioner Data Bank y closed claims database for wrong site
procedures) fueron detectados 1,300 a 2,700 casos al ao en Estados Unidos de un universo de 75
millones de cirugas, lo que representa 5 a 10 veces mayor de lo considerado como aceptable por
los estndares de Six Sigma en la industria de la manufactura.
Es claro, que esta circunstancia se presenta en las diferentes especialidades quirrgicas, en una
encuesta realizada a neurocirujanos, de 138 reportes el 25% admitieron realizar incisin en sitio
incorrecto en algn momento de su carrera; cabe destacar que el 35% tena ms de 5 aos de
experiencia 34.
Es un hecho que en la medida que el paciente participe de manera activa se evitar
sustancialmente esta equivocacin. Ante la posibilidad de eliminarla por completo se ha propuesto
que los hospitales se adhieran a la cultura de Cero tolerancia para favorecer la seguridad del
paciente quirrgico 13.
Ciruga en sitio, paciente o procedimiento incorrecto puede generar demandas por mala prctica, al
considerar que estos eventos nunca debieron presentarse never events ya que desde 2004 Joint
25

Commission desarrollo como medida de seguridad el Protocolo universal (verificacin

preoperatoria, marcado quirrgico y tiempo fuera). En el 72% de estos errores no se utiliz el
protocolo 35.
Los eventos incluidos en esta categora adems de ciruga realizada en alguna parte equivocada
del cuerpo, en paciente equivocado y procedimiento equivocado, se adiciona retencin de cuerpo
extrao y muerte en el transoperatorio o en postoperatorio inmediato en un paciente con valoracin
ASA I 36.
Es importante considerar que un cuarto de los pacientes equivocados involucran a mdicos
internistas, y 32% de todos los procedimientos incorrectos corresponden a especialidades no
quirrgicas: radilogos y dermatlogos. Como se demuestra en la siguiente tabla:
Especialidad
Paciente equivocado
Sitio incorrecto
Especialidades quirrgicas
11
78
Especialidades no quirrgicas
14
29
Total
25
107
El resultado fue dao importante en 5 pacientes equivocados (20%) y 38 en sitio incorrecto (35.5%),
uno de estos paciente muri (0.9%). Las principales causas raz en los casos de paciente
equivocado fueron errores de diagnstico (56%) y fallas de comunicacin (100%); en relacin a los
pacientes con ciruga en sitio equivocado fueron errores de juicio (85%) y por no aplicar el
protocolo universal, especficamente el Tiempo fuera (72%). Por estos antecedentes se promueve
la filosofa Cero tolerancia, para dejar de ser permisivo ante estos hechos 35.
Por ms de una dcada los mdicos han aprendido a utilizar diversas herramientas de la industria
de la aviacin; la lista de verificacin, tcnicas estructuradas de comunicacin, reuniones
preoperatorias, reporte de errores y entrenamiento con simuladores, entre otros 37.
La comunicacin del equipo quirrgico reduce el error en la sala de operaciones. Todas estas
medidas actualmente aplicadas, pretenden reducir de manera significativa los riesgos y el dao a la
salud, como ha sucedido en la industria de la aviacin; el riesgo de muerte accidental entre 1967 a
1976 fue de l en un milln, en la actualidad es de 1 en 10 millones, despus de 75 aos esta
industria se ha beneficiado de las lecciones aprendidas 38, 39.
26

Una primera aproximacin del resultado obtenido con el uso de la Lista de verificacin realizado en
ocho pases, deja de manifiesto la reduccin significativa tanto en la morbilidad como en la
mortalidad de los pacientes quirrgicos, como se muestra en la siguiente tabla 40:
Antes de la lista de
verificacin
Despus de la lista
de verificacin
Mortalidad
1.5%
0.8%
Complicaciones
11.0%
7.0%
Infeccin en sitio quirrgico
6.2%
3.4%
Reingreso no programado
a la sala de operaciones
2.4%
1.8%
Resultados
g) Eventos Tromboemblicos
Los eventos tromboemblicos son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el

postoperatorio; en especial los pacientes de ciruga ortopdica y abdominal son considerados de
alto riesgo. Su relacin con eventos adversos tiene una incidencia de 0.6%, corresponde al 3.5%
del total, con mortalidad del 57%.
La mayor parte de los pacientes hospitalizados tiene uno o ms factores de riesgos para trombo
embolismo venoso. El uso de tromboprofilaxis est sustentado en evidencia cientfica, sin esta
teraputica, la incidencia de trombosis venosa profunda es de 10 a 40 % en los paciente que se les
realiza ciruga general, y 40 a 60% los que se le realiza ciruga ortopdica mayor, existiendo alta
probabilidad de un desenlace fatal por tromboembolia pulmonar; cerca de 10% de las muertes
hospitalarias son atribuidas a tromboembolia pulmonar. De ah la importancia de valorar
adecuadamente los riesgos y en su caso realizar tromboprofilaxis.
IV Herramientas de anlisis
Anlisis Causa Raz (Retrospectiva)
El anlisis sistemtico, regular y minucioso de los eventos adversos as como de sus potenciales
causas constituye el primer paso para su prevencin. Existen varias herramientas para la deteccin
27

y anlisis de los problemas de seguridad del paciente, una de las estrategias ms utilizadas es el
Anlisis de Causa Raz (ACR) o diagrama de Ishikawa. De acuerdo a la experiencia en diferentes
sectores con riesgos crticos, el ACR permite identificar los factores causales del evento adverso en
cuestin.
El ACR es un anlisis reactivo utilizado para investigar las causas subyacentes y el entorno en que
se produjo el evento adverso, es decir, se centra en los sistemas y procesos, y no en la actuacin
individual. El propsito es aprender de los eventos adversos para eliminarlos y reducir su
probabilidad o impacto en el futuro. Pretende controlar o reforzar adecuadamente los procesos y
factores en los cuales la posibilidad humana de errar (factibilidad) puede tener lugar. Esta
herramienta identifica los factores que favorecen la ocurrencia de riesgos y generaron eventos
adversos, investiga retrospectivamente qu, cmo, por qu y orienta los resultados obtenidos para
reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de la organizacin.
Para un proceso de ACR correcto es necesario aplicar rigurosamente las tcnicas cualitativas
establecidas: 1) Identificar el incidente a investigar, 2) Recopilar informacin, 3) Elaborar el mapa de
los hechos 4) Analizar la informacin, 5) Estudiar la existencia de barreras que pueden prevenir
daos 6) Desarrollar plan de accin y recomendaciones y 7) Desarrollar un Informe final.
Al ser un anlisis retrospectivo, solo puede mejorar la seguridad para los pacientes futuros. Es una
tcnica complementaria de inters para la prevencin de errores, su utilizacin en forma adecuada
puede orientar hacia la implementacin de acciones de mejora en caso de los eventos revisados.
Se definen las principales categoras de las posibles causas y se organizan en sub-categoras, de
tal forma que su representacin grfica es parecida al esqueleto de un pez (espina de pescado), el
problema se representa en un cuadro en el extremo derecho, entonces se selecciona un pequeo
nmero de causas ponderando las de mayor influencia en el efecto y que demanden acciones
inmediatas.
Los factores a considerar como las posibles causas pueden ser:
Factores humanos (personal de salud)

Factores administrativos
Factores ambientales
Sistemas de datos e informacin
Material e insumos.
28

Esta representacin grfica del problema permite visualizar a los equipos de trabajo, las causas
principales y secundarias de un problema, enriqueciendo su anlisis y la identificacin de
soluciones y posibles mejoras a los procesos, como ejemplo presentamos el siguiente esquema
enfocado a analizar la ciruga incorrecta:
Sin embargo, la resolucin de problemas requiere un mtodo sistemtico para definir el origen de
una situacin indeseable, despus identificar y eliminar la causa de origen o causas raz; a
continuacin se describirn los pasos ms importantes a desarrollar:
29

Los cinco pasos para eliminar el problema.

Paso 1 Describir claramente el problema
Paso 2- Remediar temporalmente.
Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raz.
Paso 4- Tomar accin correctiva.
Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.
Paso 1: Describir claramente el problema.

La primera parte es la descripcin de un problema, para ello es recomendable identificar de manera
clara un enunciado en trminos de un incumplimiento especfico.
Cul es la situacin indeseable? Qu sucedi que no debi haber sucedido? Con qu
frecuencia no se cumplen las actividades? esta descripcin debe ser concisa, objetiva y sin juicios,
enfocada en el proceso, sin realizar conclusiones sobre la causa en este momento, slo
especificando el incumplimiento sin buscar culpables.
Una vez descrito el problema se debe planificar la solucin, revisar los recursos disponibles y los
criterios que se utilizarn para evaluar las acciones encaminadas resolver el problema.
El proceso analizado puede cambiar posterior al anlisis de causa raz, este paso deber resolver
tres preguntas bsicas: quin?, qu? y cundo?
PASO 2: Remediar temporalmente

En este paso se requiere analizar detenidamente las consecuencias que se identificaron en el
primer paso para determinar qu tan rpido se necesita un remedio temporal que mantendr al
proceso funcionando, minimizando las consecuencias del problema, en tanto se resuelve la causa
que lo origin.
PASO 3: Identificar la(s) causa(s) raz

Identificar la causa o causas raz requiere la comprensin profunda del proceso involucrado, para
posteriormente desarrollar acciones dirigidas a la recoleccin, organizacin y anlisis de los datos
relacionados con el problema.
El entendimiento claro de la definicin del problema y del proceso involucrado favorece la
recoleccin de datos sobre la causa o causas raz especficas. Elaborar un mapa del proceso
30

involucrado proporciona un panorama claro para determinar los requisitos solicitados en cada
actividad y entonces determinar el incumplimiento que produce las fallas.
El diagrama de causa y efecto o anlisis de causa raz, es una tcnica usada para representar
grficamente las posibles causas. Puede utilizarse para sintetizar lo que se conoce sobre el
problema, identificar qu informacin adicional se necesita a travs de una tormenta de ideas sobre
las posibles causas. El diagrama tiene anotada la descripcin del problema a la derecha como
"efecto". Las ramas que salen de los brazos que van hacia el efecto son las posibles causas.
Alguien comienza diciendo lo que piensa sobre una posible causa del problema. Uno a uno, todos
los participantes tienen su turno para hablar, esto continua hasta que se hayan anotado en el
diagrama todas las posibles causas. Es til dar nombre a los brazos del diagrama y dibujar ramas
en cada una de ellas para as poder categorizar las posibles causas de acuerdo a los brazos. Un
mtodo es dar a las ramas los mismos nombres del mapa del proceso.
Es importante usar el diagrama para anotar todas las sugerencias posibles. As pueden
considerarse ms posibles causas y nada se pasa por alto cuando intentamos identificar la causa o
causas raz del problema. Para usar esta herramienta el grupo sigue las reglas de lluvia de ideas,
esto con el propsito de alentar la participacin de todos los miembros del equipo.
Cuando la lista est completa, el equipo puede comenzar a evaluar cada idea e intentar llegar a una
decisin por consenso. Es importante fijar tiempos lmites, registrar todas las ideas, anotar las
sugerencias y trabajar sobre ellas en propuestas concretas.
PASO 4: Tomar accin correctiva

Las acciones en este paso son paralelas a las temporales, aunque los planes puedan ser similares,
la diferencia importante es que en este punto debe implantarse una solucin permanente para el
problema.
Primero, es necesario reunir al personal que pueda decidir efectivamente sobre ideas u opciones
para la accin correctiva. Cuando se han planteado todas las opciones se debe elegir planear,
comunicar e implantar la mejor. Si la accin correctiva tiene xito, el problema estar resuelto.
Una vez que hemos identificado bien la causa raz, es el momento de tomar la accin correctiva.
Aunque muchas veces la medicin nos muestra que hay ms de una causa raz.
Cuando esto sucede, necesitamos decidir si vamos a trabajar con todas las causas a la vez o en
slo una o dos de ellas. Puede ser poco efectivo tratar con todas las causas simultneamente y
podemos evaluar mejor y dar seguimiento a nuestros esfuerzos si corregimos una causa a la vez.
Adems, con frecuencia hay ms de una accin que eliminar cualquier causa raz.
31

Cuando la causa raz sea ocasionada por actividades mltiples que ocurren simultneamente, la
accin correctiva puede ser simplificar y reducir el nmero de actividades o mejorar la
comunicacin.
Una vez que se ha elegido la accin correctiva, debe desarrollarse un plan para su implantacin,
ste puede incluir:
Qu acciones se tomarn para resolver el problema?
Quin ser responsable de tomar accin?
Cul es la fecha de resolucin?
Cuando se hacen los planes finales, la fecha de resolucin debe volver a evaluarse para asegurar
que es alcanzable; si no lo es, debe fijarse una nueva fecha de resolucin.
PASO 5: Evaluar y dar seguimiento

Con frecuencia hay satisfaccin despus de que se ha implementado la accin correctiva. Sin
embargo, el problema no est completamente resuelto hasta que se haya analizado su efectividad,
con el seguimiento correspondiente y asegurar que se siga operando.
La evaluacin determina si el problema est resuelto o no, la primera accin es examinar la
solucin temporal, puede ser necesario terminar con esto para que los datos recolectados no se
vean afectados, para posteriormente ver si el criterio de resolucin est dando resultados.
Las tres tcnicas para dar seguimiento son: auditoras peridicas, encuestas y la revisin informal.
Anlisis de Modo y Efectos de Falla AMEF (Prospectivo)
En la actualidad no basta identificar de manera retrospectiva los factores que producen los eventos
adversos, por ello resulta indispensable promover herramientas que permitan de manera
prospectiva sealar y eliminar las condiciones de riesgo que puedan modificarse antes de que
suceda el evento adverso, tal es el caso del Anlisis de Modo y Efectos de Falla (AMEF)
herramienta proactiva, para identificar y prevenir riesgos proporcionando un mtodo sistemtico de
evaluacin de procesos que:
Identifica dnde y cmo se puede fallar,
Evala el impacto relativo a los diferentes fallos y
Identifica las partes del proceso con mayor necesidad de mejora
32

Es una metodologa de trabajo en equipo para evaluar un sistema o proceso y/o un servicio para
detectar los posibles riesgos antes de que ocurran los fallos. Para cada fallo, se hace una
estimacin de su efecto sobre todo el sistema, adems, se hace una revisin de las medidas
planificadas con el fin de minimizar su probabilidad, o minimizar su repercusin. AMEF es un
instrumento utilizado para prevenir los problemas antes de que ocurran.
El anlisis de causa-raz es una herramienta reactiva, mientras que el AMEF es proactiva y previene
fallas del sistema. Las dos son soporte del lder, tienen como propsito reducir posibles daos
futuros despus de haber identificado la condicin que produjo o que pude producir el dao. El
AMEF est basado en principios de ingeniera dirigido al diseo de sistemas y procesos, el cual
incluye anlisis de factores humanos, investigacin formal de sistemas y entrenamiento del equipo.
Para llevar a cabo el anlisis mediante el AMEF es importante conformar
un equipo
multidisciplinario para desarrollar cada paso del proceso elegido mediante diagramas esquemticos
o mapa de procesos del inicio al fin.
Modos de fallo. Qu podra salir mal?
Causas de la falla. Por qu sucede la falla?
Efectos de la falla. Cul ser la repercusin?
Utiliza tres factores principales para la identificacin de un determinado fallo:
Ocurrencia: frecuencia con la que aparece

Severidad: gravedad producida
Detectabilidad: si es fcil o difcil de detectar
Para desarrollar este instrumento, es preciso conocer a profundidad el proceso, enumerar sus
etapas, para identificar cules son las partes ms sensibles a posibles fallas antes de que estas
ocurran, adems de conocer que se quiere y necesita para la seguridad del paciente.
Para cada modo de falla se asigna un valor numrico:

a) Riesgo de ocurrencia 1 10, 10 = mayor riesgo de ocurrencia
b) Riesgo de deteccin 1 10, 10 =muy poco probable para detectar
c) Severidad 1 10, 10 = efectos ms severos
33

Para calcular el Nmero de prioridad por riesgo (NPR) por cada modo de falla:
Probabilidad de ocurrencia (O)

Probabilidad de no deteccin (D)
Severidad (S)
Nmero de Prioridad
de Riesgo:
NPR = O* D* S
El NPR se emplea para identificar los riesgos ms serios para priorizar acciones.
Cuando los modos de falla han sido ordenados por el NPR, las acciones correctivas debern
dirigirse primero a los problemas y puntos de mayor grado e tems crticos. La intencin de
cualquier accin recomendada es reducir los grados de ocurrencia, severidad y/o deteccin. Si no
se recomienda ninguna accin para una causa especfica, se debe indicar as 41.
En forma resumida AMEF se realiza a travs de los siguientes pasos:
1.
Actividades para llevar a cabo el AMEF

Seleccione los procesos de alto riesgo y forme un equipo. El equipo
responsable identifica cuales son los procesos que por sus caractersticas se
consideran de alto riesgo. Estos procesos tienen uno o ms de las siguientes
caractersticas son variables, complejos, sin estandarizacin, depende de
factores humanos y el tiempo disponible es justo.
El equipo de trabajo deber estar integrado por el personal que conoce a
detalle el proceso.
2.
Realice el diagrama de procesos. Se debe revisar el proceso en su totalidad a

travs de su descripcin o elaboracin de diagrama grfico.
34

3.
Realice una lluvia de ideas de las fallas potenciales y determine sus

efectos. El equipo realiza una lluvia de ideas efectiva a travs de cinco pasos
bsicos: define el proceso a analizar, revisa rpidamente el proceso, establece
un tiempo lmite para esta tarea, genera ideas y finalmente asegura que todas
las ideas hayan sido registradas y entendidas por el grupo.
4.
Priorice los modos de falla. El equipo identifica las fallas que requieren
mayor anlisis para la mejora de procesos as como su gravedad basado en
sus consecuencias (efectos), frecuencia y grado de deteccin (modos de falla).
5.
Identifique las causas raz de los modos de falla. Antes de realizar el AMEF
el equipo debe realizar el ACR para conocer los factores causales y aprender
del error.
6.
Redisee el proceso. Este es el punto ms crtico y su objetivo es prevenir el

posible dao.
7.
8.
Analice y evalu el nuevo proceso. El equipo identifica los elementos del

proceso que ameritaron un rediseo para reducir el riesgo; los evala de
manera prioritaria para validar dichos cambios.
Implemente y vigile los procesos rediseados. Una vez que los procesos
han sido probados y demostrado su beneficio, se implementan de manera
formal.
Despus de que se haya completado una accin, registre una breve descripcin de la accin actual
y fecha de terminacin.
Se requiere dar prioridad en el esfuerzo de mejora a los modos de fallo con el NPR ms alto,
recuerde que su objetivo es reducir el NPR. Es necesario revisar el proceso y actualizar el AMEF
basado en los cambios que se han realizado al menos cada trimestre y dar seguimiento al NPR
peridicamente para ver la mejora.
35

La eliminacin de los modos de fallas potenciales tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo.
En el primero, representa ahorros de los costos hospitalarios que pueden representar los riesgos
para la atencin mdica. El beneficio a largo plazo es mucho ms difcil medir puesto que se
relaciona con la satisfaccin del paciente y con su percepcin de la calidad; esta es decisiva para
crear una cultura de calidad y seguridad para el paciente.
Para la ponderacin adecuada de este factor y con la finalidad de contar con datos objetivos se
utiliza la tabla de severidad, que a continuacin detalla los posibles eventos y su puntaje:
Tabla de ocurrencia
Esta se pude determinar en base al porcentaje de la frecuencia con que pudieran presentarse los
eventos.
% de ocurrencia
calificacin
20
40
60
80
90
100
5
6
7
8
9
10
Tabla de deteccin
Criterio
El error es difcil de detectar o no es posible
detectarlo.
La falla llega al paciente y se detecta despus
del proceso de atencin por el personal de modo
visual, auditivo o tctil o a travs de herramientas.
La falla se detecta durante el proceso de
atencin con el paciente por el personal de modo
visual, auditivo o tctil.
Calificacin
5
36

La falla se detecta antes de que llegue al

paciente, en el rea por el personal de manera
visual, auditiva, tctil o por uso de herramientas.
La deteccin es total. NO hay forma de que
existan fallas.
Tabla de severidad
Evento
potencial
Evento centinela
Evento adverso
grave
Evento adverso
leve
Cuasifalla
Definicin
Puntaje
Muerte
10
Prdida de un rgano o la funcin
Ciruga en sitio, procedimiento o paciente

incorrecto
Requiere tratamiento de alta complejidad para

tratar el EA
Requiere tratamiento adicional para tratar el

EA
Requiere vigilancia en las prximas 24 horas.
Tiene inmediata solucin
No se produjo dao al paciente al evitar

oportunamente alguna accin teraputica.
8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas VENCER II

37

El objetivo del Sistema VENCER II, es obtener informacin de los eventos adversos ocurridos en
las unidades mdicas hospitalarias de la institucin con la finalidad de aprender de esta
informacin, para identificar reas de oportunidad y poder desarrollar soluciones que prevengan su
ocurrencia.
El reporte es confidencial, independiente, voluntario y no punitivo en un formato impreso para el
registro individual de cada caso por parte del personal de salud y con recopilacin de la informacin
en lnea de forma mensual, de todas las unidades mdicas hospitalarias del rgimen ordinario de la
institucin.
El formato de notificacin impreso consta de mltiples preguntas que permiten identificar el evento
adverso en forma detallada, cuenta con instructivo adjunto para el adecuado llenado del formato
(ANEXO Formato de Notificacin de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasi fallas Sistema
VENCER II, Instructivo de llenado).
El formato VENCER II sirve para analizar los datos en funcin de las variables cuando y donde, la
gravedad del dao, las caractersticas del paciente y los factores que contribuyen al evento en una
sola hoja para su llenado, con la informacin obtenida las unidades mdicas hospitalarias, y en las
cuales los integrantes del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP)
llevaran a cabo el anlisis de la informacin para posteriormente implementar estrategias para
evitar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
Para la Direccin de Prestaciones Mdicas la informacin obtenida coadyuvar a la mejora de la
seguridad de los derechohabientes, a partir del aprendizaje y el conocimiento de los eventos
adversos que ocurren con mayor frecuencia en las unidades mdicas hospitalarias de la institucin,
examinando sus causas, el proceso teraputico en que se producen, los servicios ms afectados y
todas las variables descriptivas de los problemas de seguridad identificados y extrados de los
sistemas en forma transversal.
38

39

Lineamientos operativos
El procedimiento a seguir para el registro del sistema es como sigue.
Responsable
Director de la
Unidad
Actividad
1. Difundir al personal de salud de la unidad mdica, el propsito y la
importancia del Sistema VENCER II en el registro de eventos
adversos, para mejorar la seguridad en la atencin de los pacientes.
2. Identificar eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas.
Personal de salud
3. Registrar en forma manual lo sucedido en el Formato VENCER II.

4. Posterior al llenado del formato entregar al Jefe del Servicio, a travs
del mecanismo definido por cada unidad (entrega directa, buzn, etc.)
5. Revisar que el formato incluya informacin correcta y completa.
Jefe de Servicio
6. Entrega a la Jefa de Enfermeras en caso de Hospitales de 2 nivel.

7. En el caso de las UMAEs, entrega al Jefe de Divisin de Calidad.
Jefa de Enfermeras
en caso de 2 nivel
o
Jefe de Divisin de
Calidad UMAE
8. Registrar en la pgina UAM el concentrado de los formatos VENCER

II recabado en el mes anterior por los Jefes de Servicio
http://intranet:55554/uam/default.aspx los primeros cinco das del
mes.
9. Entregar al Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente
el concentrado de eventos adversos del mes.
10. Realizar anlisis de causaraz de eventos adversos reportados en el
mes y definir las acciones correctivas a los procesos involucrados,
en el caso de UMAEs en coordinacin con el Jefe de Divisin de
Calidad; en el caso de hospitales de 2 nivel por el responsable de
calidad designado.
CICASEP
11. Dar seguimiento a las acciones correctivas emprendidas por los

diferentes grupos de trabajo para corroborar su efectividad, y recabar
esta informacin para la memoria anual del Comit.
Nota: es importante involucrar al personal que participa en el evento
adverso y de forma tica y profesional analizar su participacin.
40

Mecanismo de registro
SISTEMAVENCERII
Mecanismoderegistroen2nivel
ENFERMERA
MDICO
Registraenformato:
EventosCentinela
EventosAdversos
Cuasifallas
EventosCentinela
EventosAdversos
Cuasifallas
RETROALIMENTACIN
Registraenformato:
JEFEDESERVICIO
JEFADEENFERMERAS
Responsablede:
Recabalainformacin
delhospital,lavaliday
registraenelsistema
electrnicoVENCERII.
Entregaposteriormente
lainformacinal
CICASEP.
Validayconcentrala
informacindelservicioy
envaalaJefede
Enfermerasdelhospital
COMITINSTITUCIONALDE
CALIDADYSEGURIDADDEL
PACIENTECICASEP
Realizaelanlisisdecausa
razdecadaevento
Defineaccionesdemejoray
recomendaciones
Resguardarlainformacin
ElaborarelInformeAnual
Realizaseguimiento
41

SISTEMAVENCERII
MecanismoderegistroenUMAE
ENFERMERIA
MDICO
Registraenformato:
EventosCentinela
EventosAdversos
Cuasifallas
EventosCentinela
EventosAdversos
Cuasifallas
RETROALIMENTACIN
Registraenformato:
JEFEDE SERVICIO
JEFEDEDIVISNDE
CALIDAD
Validayconcentrala
informacindelservicioy
envaalJefedeDivisin
deCalidaddelaUMAE
COMITINSTITUCIONALDE
CALIDADYSEGURIDADDEL
PACIENTECICASEP
Recabalainformacin
delhospital,lavaliday
registraenelsistema
electrnicoVENCERII.
Posteriormenteentregar
lainformacinal
CICASEP.
Realizaelanlisisdecausa
raz
Defineaccionesdemejoray
recomendaciones
Resguardarlainformacin
ElaborarelInformeAnual
Realizaseguimiento
42

NOTA: Despus de realizar el anlisis

correspondiente el CICASEP eliminar el
nombre del paciente para favorecer la
confidencialidaddelcaso.
Preguntas frecuentes
1. Quin debe reportar los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas?

R= Todos los integrantes del equipo de salud que estn involucrados en la atencin del paciente, y
que participen de forma directa o indirecta en un evento adverso.
2. Si se produce un evento adverso, que posteriormente desencadene un evento centinela,
se reportan los dos, slo el primero o el ms grave?
R=Se reporta de inicio el evento adverso, y posteriormente en otro formato el evento centinela.
3. Quin hace el concentrado mensual y reporte en lnea de los eventos adversos, eventos
centinela y cuasifallas en el hospital?
R=En los Hospitales de 2do Nivel las (los) Jefes de Enfermeras; en las Unidades Mdicas de Alta
Especialidad el (la) Jefe de Divisin de Calidad.
4. La persona que reporta un evento centinela, evento adverso y cuasifallas ser
sancionada por las autoridades institucionales?
R= No, las caractersticas del sistema confieren confidencialidad sin accin punitiva para el personal
de salud que reporta o participa en estos eventos.
5. Cul es la importancia de reportar un evento adverso?
R= El reporte le permite al hospital donde se presenta un evento adverso, conocer los mecanismos
que ocasionaron el error, para implementar las medidas necesarias que eviten su ocurrencia. Esto
favorece la seguridad para el paciente y para el personal de salud.
6.- Qu medidas se implementan para corregir y evitar este tipo de eventos?(incluidos en la
parte final del formato VENCER II), Son sanciones al trabajador que incurri en un error de
la atencin mdica?
R= Estas medidas no se refieren a sanciones al trabajador que participa en un evento adverso, se
refieren a las medidas implementadas para corregir los procesos, posterior a un anlisis de causa
raz del evento adverso reportado al Comit Institucional de Calidad y Seguridad de los pacientes, y
as evitar la ocurrencia del mismo.
7.- Los eventos adversos se analizan primero por el Comit Institucional de Calidad y
Seguridad del Paciente CICASEP y despus se registran en lnea?
43

R= En Hospitales de 2 nivel la Jefa de Enfermeras deber registrar en lnea el concentrado de

formatos VENCER II los primeros cinco das del mes en la pgina de la UAM
http://intranet:55554/uam/default.aspx y posteriormente entregar al CICASEP dicha informacin
para su anlisis. Para Hospitales de 3er nivel ser el Jefe de Divisin de Calidad quin realice estas
actividades.
8.- Tiene el mismo significado Evento adverso y Reaccin adversa?

R= No, el evento adverso est relacionado a un error en la atencin mdica que pude ocasionar
un dao al paciente; mientras la reaccin adversa depende de la idiosincrasia del paciente; ya que
a pesar de haber tomado las medidas de seguridad por parte del personal de la salud, el resultado
es inevitable.
9.- Qu diferencias existen entre una herramienta reactiva y una proactiva en la gestin de
riesgos?
R= La herramienta reactiva (Anlisis de Causa Raz) se lleva a cabo a partir de la ocurrencia de
un evento para analizar lo que ya pas; la herramienta proactiva (AMEF) se lleva a cabo antes de
que ocurra un evento analizando los procesos de riesgo para implementar acciones preventivas.
10.- Las muertes maternas se debern reportar como evento centinela?
R= Si, siempre y cuando sean muertes maternas previsibles directas e indirectas.
9.
Prospectivas
Desde un punto de vista histrico los problemas de seguridad clnica en los pacientes se han
abordado desde hace varias dcadas en las sesiones de morbilidad y mortalidad, el registro de las
reclamaciones y sugerencias de los pacientes; estas acciones siguen siendo fuentes de informacin
muy til, as como los sistemas de auditoria de historias clnicas u otros registros clnicos que
permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas.
Sin embargo se hace necesario:
Establecer un enfoque consistente para conseguir liderazgo, investigacin, herramientas y
protocolos para potenciar el conocimiento sobre la seguridad de los pacientes.
Identificar los problemas de seguridad y aprender de ellos mediante sistemas de registro y
notificacin de carcter obligatorio o voluntario.
44

Formular indicadores de seguridad.

Implementar prcticas seguras en los niveles de la prestacin asistencial.
Para desarrollar estas recomendaciones se pueden desplegar diferentes estrategias concretas
como por ejemplo: la formacin en temas calidad de la atencin mdica a profesionales y mdicos
en formacin, la deteccin precoz y sistemtica de riesgos en las reas de atencin al paciente, el
anlisis de casos en los que se ha producido un evento adverso, la comunicacin con los pacientes
para que mejoren sus conocimientos acerca de medidas para salvaguardar su seguridad
promoviendo su participacin|; pero sobre todo propiciar una cultura del registro y notificacin de
eventos adversos.
Las organizaciones que favorecen el mejoramiento de la calidad reconocen que la naturaleza del
acto mdico representa en s mismo una propensin a la ocurrencia de errores u accidentes, sin
embargo, estimulan el anlisis del error no centrado nicamente en el individuo sino tambin en el
sistema y por supuesto que su identificacin no se acompae de una penalidad o castigo. Es
importante promover la colaboracin de los altos niveles jerrquicos para corregir los procesos ms
vulnerables y destinar recursos para la mejora de la seguridad de forma sostenida e involucrar a la
sociedad; trabajar en estos aspectos ser lo que marque el cambio en las organizaciones de salud
que promuevan la calidad y la seguridad de la atencin mdica.
45

10. Anexo
Formato de Notificacin de evento centinela, evento adverso y cuasifallas

Sistema VENCER II e Instructivo de llenado
46

47

SISTEMA VENCER II
Notificacin de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasifallas

Con fundamento en la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, artculo 4o, Ley General de Salud, Art. 2 y 51, Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Art. 9, se registrarn los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas con el
propsito de mejorar la calidad y seguridad del paciente, as mismo analizar sus causas para implementar las acciones de mejora. LA INFORMACIN
OBTENIDA SER CONFIDENCIAL
DATOS GENERALES DEL CASO
UNIDAD_____________________________________SERVICIO___________________TURNO____________________FECHA______________________________________________
NOMBRE COMPLETO_________________________________________________EDAD
6 Aos
Meses
Das
SEXO
F
N DE SEGURIDAD SOCIAL________________________________________DIAGNSTICO PRINCIPAL_____________________________________________

I. EVENTO CENTINELA. Suceso imprevisto, resultado de la atencin mdica que produce la muerte del paciente, prdida permanente de una funcin u
rgano, o ciruga incorrecta y otro evento considerado como CENTINELA por las polticas del establecimiento.
Que origin el evento centinela:
10
Medicamentos
El establecimiento ha
determinado otro evento
como centinela:
Hemoderivados
Infeccin
Nosocomial
SI
Proc. Quirrgicos
Cadas
Anestesia/
Sedacin
Retraso en el Tratamiento
Procedimientos
Invasivos
Otros
Cul fue el resultado :

Muerte
12
Prdida permanente
de la funcin
Mencione cul:
Perdida de un orgno
11
Ciruga incorrecta
II. EVENTO ADVERSO. Dao resultado de la atencin mdica y no por las condiciones basales del paciente.
Que origin el evento adverso:
Si el evento adverso esta relacionado con un proceso infeccioso,

cul es su origen:
Procedimientos invasivos
Ulceras por presin
En sitio
quirrgico
Lneas vasculares
Proc. Quirrgicos
Cadas
Por sonda vesical
Otros
Anestesia/Sedacin
Retraso en el Tratamiento
Vas respiratorias
Mencione cul:
Hemoderivados
Otros
Medicamentos
13
14
QU SUCEDI EN EL EVENTO ADVERSO:

Produjo consecuencias:
No
15
SI
Como califica la severidad de la consecuencia:
Otra :
Rpida solucin
Mencione cul:
16
SI
17
Requiere tratamiento adicional

Requiere tratamiento de alta
complejidad
III. CUASIFALLA. Error mdico que no produjo un evento adverso porque se detect a tiempo.
18
Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue?

Medicamentos
Quirrgicos
Anestesia/
Sedacin
Hemoderivados
Proc. Invasivos
Otro
DESCRIBA BREVEMENTE LO OCURRIDO:
19
SEALE OTROS FACTORES QUE INFLUYERON DIRECTAMENTE:

Mdic@
Falta de recursos
Enfermer@
Factor
Humano
Becari@
Otr@
Problemas de infraestructura
20
21
Otro
Mencione cul:
22
Problemas de organizacin
Falta o falla de equipo
Mencione cul:
QU MEDIDAS SE IMPLEMENTARON PARA CORREGIR Y EVITAR ESTE TIPO DE EVENTOS?
23
48

No.
DATO
1.
Unidad Mdica
2.
Servicio
3.
Turno
ANOTAR
El nombre de la Unidad Mdica.
El nombre del servicio en donde se identificar
el evento adverso.
El turno en que ocurri el evento adverso.
4.
Fecha
Registro de la fecha dd /mm/ ao en el

siguiente formato.
5.
Nombre completo del paciente
El nombre completo del paciente iniciando

por el apellido paterno, materno y nombre(s).
6.
Edad
7.
Sexo
8.
Nmero de Seguridad Social
9.
Diagnstico principal
10.
11.
12.
Qu origin el evento centinela?
El establecimiento ha
determinado otro evento como
centinela Mencione cul?
Cul fue el resultado?
Edad en aos, solo en caso de ser menor de

un
ao,
se
anota
en la
casilla
correspondiente la cantidad en meses o das.
( F Femenino , M Masculino )
El nmero de seguridad social del paciente.
Anotar el diagnstico de ingreso hospitalario.
Anotar con una X la opcin
corresponda
Medicamentos
Procedimientos quirrgicos
Anestesia, Sedacin
Hemoderivados
Infeccin nosocomial
Cadas
Retraso en el tratamiento
Otros.
que
Por las caractersticas propias de la unidad

mdica y por la gravedad de un evento
adverso se determina como evento centinela
(Ejemplo: Hospital de Ginecopediatria, robo
de infante).
Seleccionar cul fue el evento centinela
que se present:
Muerte / muerte materna
49

13.
14.
15.
Que origin el evento adverso?
Si el evento adverso est

relacionado con un proceso
infeccioso, cul fue su origen?
Produjo consecuencias?
16.
Como califica la severidad de la

consecuencia
17.
Otra consecuencia
18.
Si se produjo una cuasifalla de

que tipo fue?
Prdida permanente de la funcin

Prdida de un rgano
Ciruga incorrecta
Anotar con una X la opcin que

corresponda:
Medicamentos
Procedimientos quirrgicos
Anestesia, sedacin
Hemoderivados
Ulceras por presin
Cadas
Retraso en el tratamiento
Otros.
corresponde:
Sitio quirrgico
Vas respiratorias
Vas urinarias por sonda vesical
Lneas vasculares
Otro. Mencionar cul
corresponda
Si
No
corresponda:
Rpida resolucin
Requiere tratamiento adicional
Requiere tratamiento de alta
complejidad.
Mencione cual:
corresponda:
Medicamentos
Quirrgicos
Anestesia/Sedacin
Hemoderivados
50

Otro
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Secretaria de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012.Mxico

2. Weiner, B., et al. Quality Improvement Implementation and Hospital. Health Services Res
2006; 41(2): 307-334
3. Performance on Quality Indicators. http://www.who.int/mediacentre/news 2044/pr76/es/ 5 de
mayo del 2011.
4. IOM Crossing the Quality Chasm: The IOM Health Care Quality Initiative.
http://www.iom.edu/Global/News%20Announcements/Crossing-the-Quality-Chasm-The-IOMHealth-Care-Quality-Initiative.aspx. 15 de julio 2011
5. http://promepca.sep.gob.mx/archivospdf/produccion/Producto1095123.PDF. 20 de julio 2011
6. Donabedian, A. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Public Health
Administration. Vol. 1 june 1 (1) 1980
7. Lee Santos. Hacia una estrategia de calidad en la prestacin de servicios mdicos. Global
PCNet. 2005
8. Ruelas E., Poblano O., Certificacin y acreditacin en los servicios de salud. Subdireccin de
Comunicacin Cientfica y Publicaciones: Instituto Nacional de Salud Pblica. 2 Edicin
2007: 205
9. Consejo de Salubridad General. Antecedentes.
http://www.csg.salud.gob.mx/contenidos/certificacion2010/antecedentes.20 de julio 2011
51

10. Khon LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. To err is human: building a safer health system.
Washington, DC: National Academy Press, 2000: 27-86
11. Departament of Health. An Organization with a memory. The Stationery Office. London 2000:
19 46
12. Barach P, Small SD: Reporting and preventing medical mishaps: Lessons and safety in
clinical medicine. BMJ 2000; 320: 759-763
13. Reason James. Human Error. Cambridge University Press.1990: 1-22
14. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistemas de registro y notificacin de incidentes y eventos
adversos. 28019 Madrid
15. Young P., Hortis de Smith; et. al. Florence Nightingale (1820- 1910) a 101 aos de su
fallecimiento. Rev. Med. Chile 2011; 139: 807-813.
16. Gutirrez V. La calidad de la atencin mdica y la seguridad del paciente quirrgico. Rev.
CONAMED 2011;16 (2): 51-52
17. Gmez P. Aspectos bsicos de la calidad y de la gestin por procesos. N. 31 (2008). ISSN
1697-3070.
http://www.ingeba.org/lurralde/lurranet/lur31/31gomez/31gomez.htm
18. Connecticut Hospital Association. Connecticuts Adverse Event Reporting System for
Hospitals. Wallingford, CT. 2002
19. Baker G. R. Harvard Medical Practice Study. Qual. Saf. Health Care 2004;13:151-152
20. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los eventos adversos ligados a la
hospitalizacin. Madrid 2005: 7-10
21. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in
Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163 (9):458-76.
22. Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa y OMS. Estudio IBEAS. Prevalencia de
efectos adversos en hospitales de Latinoamrica. 2009
23. World Alliance for Patient Safety. WHO. October 2004
52

24. Baeres J., Suol R., et. al. Los sistemas de registro y notificacin de eventos adversos y de
incidentes: una estrategia para aprender de los errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20
(4): 216- 22
25. Incidentes y eventos adversos relacionados con cuidados. Validacin de un instrumento de
medida y eficacia de la Implantacin de guas en la historia de salud electrnica*. 3 de mayo
del 2011
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0379.pdf.
26. Duran M. Jurez P. Eventos centinela y la identificacin por el personal de enfermera. Rev.
Enferm. Inst. Mx. Seguro Soc. 2009; 17 (1): 39-44
27. Armesto, Kelley et al. Key challenges in comparing patient safety across country: The
experience of the Health Care Quality Indicators Project . Rev. Calidad Asistencial, 2007; 22:
327-35
28. Gutirrez VR. Eventos Adversos y seguridad del paciente. An Radiol 2007; 6 (3):117.
29. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Summary of the evidence on
patient implication for research: The research priority setting working group of the World
Alliance for Patient Safety.2008
30. Norma Oficial Mexicana. NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin
y control de las infecciones nosocomiales.
31. vila-Figueroa C, Cashat-Cruz, et al. Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en nios:
encuesta de 21 hospitales en Mxico. Salud Pblica Mx. 1999; 41, Suppl. 1:s18
32. Ponce de Len S., Rangel-Frausto MS, et al. Infecciones Nosocomiales: Tendencias
seculares de un programa de control en Mxico. Salud Pblica Mx. 1999; 41 Suppl. 1:S5-11
33. Luis Grande. Mejorar la seguridad en el quirfano, reduce la mortalidad hospitalaria. Rev.
Ciruga Espaola 2009; 86 (6):329-330
34. Jhawar BS, Mitsis D. Duggal N. Wrong-side and wrong-level neurosurgery: a National survey.
J Neurosurg Spine 2007; 7:467-472
35. Stahel PF, Sabel A., et al. Wrong site and wrong patient procedures in the universal protocol
era. Archives of surgery, 2010; 145 (10): 944-978
36. Stahel PF, Meshler PS, et al. The 5 Anniversary of the Universal Protocol: pitfalls and pearls
revisited. Patient safety in surgery. 2008; 314: 1-5.
53

37. Paull DF, Mazzia LM, et al. Predictors of successful implementation of preoperative briefings
after medical team training. Am J Surg. 2009 nov; 198(5): 675-8.
38. Carchpole K, Mishra A, et al. Team and error in the operating room. Ann Surg 2008; 247:699706.
39. Patient safety: What can medicine learn from aviation?
http://www.ama-assn.org/amednews/2010/06/14/prsa0614.htm 7/6/2010
40. Haynes AB, Weiser Tg, et al. A surgical safety check list to reduce morbility and mortality in a
global population. NEJM 2009; 360: 491-9.
41. Joint Commission International. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care. Proactive
Risk Reduction. Third Edition 2010.

VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y
Cuasifallas
Elaboracin del Manual:

Dra. Lilia Cote Estrada
Asesor de la Unidad de Atencin Mdica
Dra. Sara Gutirrez Dorantes
Asesor de la Unidad de Atencin Mdica
Dra. Paola Joanna Castro Alba
Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
54

Manual VENCER II / 2011

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Manual VENCER II / 2011

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DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

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I. Los Sistemas de registro y notificacin

III. Evento adverso

IV. Herramientas de anlisis

Anlisis Causa Raz (Retrospectiva)

Anlisis de Modo y Efectos de Falla

8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos

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Formato e instructivo de llenado

11. Referencias bibliogrficas

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Dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades;

De lo anterior, se desprende la inminente necesidad de generar polticas para que la atencin

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El modelo norteamericano de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

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En 2007 se acord cambiar el nombre del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos

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concordancia con la literatura internacional y en cumplimiento con los estndares de certificacin,

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Construyendo un Sistema Seguro. El programa se ha visto beneficiado de intensos contactos e

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Figura 1. Pirmide de Heinrich.

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facilitara el registro, de aqu surge el Sistema VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos

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Falta de conocimiento respecto a qu se debe documentar y porqu,

El primer objetivo de la notificacin es aprender de las experiencias y contribuir a la mejora del

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III Evento Adverso

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de los pacientes ingresados a los hospitales de cuidados agudos, experimentaron un evento

c) lceras por presin

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1. Hasta un 25% de los pacientes quirrgicos hospitalizados sufren complicaciones

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Commission desarrollo como medida de seguridad el Protocolo universal (verificacin

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Infeccin en sitio quirrgico

Los eventos tromboemblicos son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el

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Factores humanos (personal de salud)

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Los cinco pasos para eliminar el problema.

Paso 1: Describir claramente el problema.

PASO 2: Remediar temporalmente

PASO 3: Identificar la(s) causa(s) raz

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PASO 4: Tomar accin correctiva

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