FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang

1. BIODATA
Unit/ UPT

: PSLU Pasuruan

Nama Wisma : Mawar

Nama Klien

: Ny.S

No Reg. : -

Umur

: 61 tahun

Alamat asal

: Surabaya

Jenis Kelamin :

Tanggal waktu datang _ 5 Juni 2013

Perempuan

Lama tinggal di Panti :3 Tahun

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :-Tn.a (saudara)

Alamat :Surabaya

Telp.:-

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan tidak bisa melihat sama sekali
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan awalnya hanya terdapat kelainan warna pada
mata bagian kiri,
tetapi pasien tidak pernah mempunyai niatan untuk memeriksakan keadaan matanya, sampai
suatu ketika mengalami demam tinggi selama 3 hari. Waktu bangun pagi tiba-tiba sudah
tidak dapat melihat sama sekali. Lalu pasien dibawa kakak sepupunnya ke rumah sakit untuk
diperiksakan. Dan dari hasil pemeriksaan dikatakan dokter bahwa sudah mengalami kebutaan
secara permanen. Jadi pasien buta sudah dari 31 tahun yang lalu hingga sekarang
Riwayat penyakit yang lalu : Pasien pernah mengatakan pernah mengalami asam urat tetapi
pasien lupa kapan, katarak, dan penyakit glukoma.
Merokok:_ Tidak

____ Ya

___> 2 pak/hari.

Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari

Minum Kopi 1 gls/hr

Suka makan asin : Ya

_____ Tidak.

Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering

___>2 botol/hari

_____ Ya

> 2 gls/hr

Suka makan manis : ____Ya

Kadang

Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering

Alkohol : Tidak

____2 gls/hr

Tidak

_____tidak pernah

Kadang

Jumlah : ____< 1 botol/hari

_____Tidak pernah
____1- 2 botol/hari

Jenis : _____________________________________________________

Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : Tidak

__ Ya Macam :

___________________________________________________________________________
_______

Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Tidak

____________________________

_____ Ya

Macam : _________

Reaksi :___________________________________

Harapan tinggal di panti : Ingin segera pulang

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda

gejala, cara perawatan) :
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Sehingga pasien tidak dapat melihat
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan)
:
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
___________________________________________________________________________
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
N
Kriteria
Dengan
o
Bantuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
Mandi
Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan
kursi roda )
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)
Kontrol Bladder (BAK)

5
5-10

10
15

Skor
Yang
Didapat
8
14

10

10

0
0

5
5

3
5

5
5
5
5

10
10
10
10

3
5
5
5

Jumlah :

Mandi
ri

63

Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90
: mandiri
ALAT BANTU :__ Tidak
____ Walker

Tongkat

__ Kruk

__

__ Kursi roda

Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot

__ Lain- lain,

sebutkan___________________
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi

Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :_ Tidak ___ Ya Macam :

_______________________
Program diit saat ini : Tidak

_____ Ya, macam :

___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:1 piring
Nafsu makan: Normal
____Mual

Frekwensi dalam1 hari:3 Kali

__Bertambah
__Muntah

__Berkurang

___Penurunan sensasi rasa

__Stomatitis

Berat badan saat ini : 56 Kg Tinggi Badan : 159 cm

Fluktuasi berat badan 6 bulan

terakhir:
tidak naik/turun_______Kg
Kesukaran menelan: Tidak
Gigi palsu: Tidak

___ Ya
Ya

Gigi ompong : ___Tidak

___ naik. _____Kg

____Ya, untuk makanan jenis : ____padat
__ bagian atas
___Bagian atas

___cairan

___bagian bawah
Bagian bawah

___Sebagaian

besar
1-2 ltr/

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri

____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan : air putih

Riwayat masalah penyembuhan kulit Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal
ruam

__ada

___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus

Pengkajian Determinan Nutrisi : Baik/tdk ada resiko

________ Resiko moderate

_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 2 kali/hari

___ kali/minggu

Tgl Defekasi terakhir 24 April

2016
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN)
___Inkontinensia ___Nyeri
Colostomy : tidak

___Ya

___Keluar darah

____ Konstipasi

___Diare

Warna faeces : _______________

Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya

___Tidak
Kebiasaan BAK: ___ kali/hari

Jumlah _____ cc/hari

___Kesukaran menahan/beser

___Nyeri/disuri

Warna Urin: Kuning

_____ngompol
6. TIDUR-ISTIRAHAT

Malam sering berkemih

___Menetes/oliguri

Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

___Anuri

Kebiasaan tidur: 6 jam/malam hari

Masalah tidur ___Tidak ada

_____ jam /tidur siang

terbangun malam hari Sulit tidur/

___ Ya

Insomnia ___Mimpi buruk

Nyenyak Ya ___tidak

___ Nyeri/tdk nyaman

____Gangg. Psikologis, sebutkan

___________________________________________________________________________
_______
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
mental ___Menyerang/agresif

___Kacau

___Tidak ada respons

Pengkajian emosional : _____ ada masalah emosional ____tidak ada masalah (Lihat
Berbicara: Normal

Lampiran Form 2)

___Bicara tidak jelas

___Berbicara

inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal,

Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia

Lain-lain :

Bahasa Jawa dan indonesia

Kemampuan memahami: Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
Fungsi intelekrual utuh

______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan

intelektual sedang ______kerusakan intelektual berat

(Lihat Lampiran Form 3)

Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : tidak ada gangguan

kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran
Form 4 )
Kecemasan:
___Panik

Sedang

Ringan

____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )

Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________

Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :
Tidak ada depresi

_____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )

Pendengaran: DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)

___Alat Bantu dengar
Penglihatan: ___DBN
Buta Kanan

___Tinitus

___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri

Kiri

Vergito: ___Ya

Nyeri:______ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis

Tidak
Lokasi Nyeri

___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________
8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :

_____ Tdk Dapat

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan Tidak

Adakah penurunan harga diri :

_____Tidak

Ya
Ya

Adakah ancaman kematian : _______ Tidak

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak

Tidak

Adakah masalah keuangan :

___ Ya

Ya

_____ Ya

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual :
_Konstruktif /efektif ____Tdk efektif

___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) 47 tahun Masalah Menstruasi/Hormonal:
Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya Tidak

Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Penampilan peran sehubungan dengan sakit : __Tidak ada masalah Ada masalah,
sebutkan : tidak bisa menjalakan peran seperti biasanya karena mengalami buta total, tetapi
masih bisa mencuci sendiri
Sistem pendukung:
teman dekat

___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili

____Orang tua/wali

____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : ___Baik

Menutup diri : ____ Tidak

Ada masalah : mudah tersinggung

Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak

____ Ya ________________________

Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : Fungsi baik
____ Disfungsi berat

_____ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: : Islam Pantangan agama: Tidak

___Ya(sebutkan)__

___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita Semua sakit yang diderita pasti akan
diberikan pertolongan Allah

Distres Spiritual :

Tidak

_____ Ya,

sebutkan______________________________________
13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN
A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik
___Somnolen

___ Lemah/ berbaring di TT

____Apatis ____Coma

Kesadaran : CM

Suhu 36,5C Nadi : 80 x/menit Tekanan

darah 140/90 mmHg

Nadi: ______

____Lemah

____Tidak teratur

RR 20 x/menit

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Batuk: Tidak

Sputum : Tidak ada

___Ya

___Banyak

Warna___________

Auskultasi:
Lobus Ka. Atas DBN
Lobus Ki. Atas

DBN

Suara abnormal _______________________________

Suara abnormal

________________________________
Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnomal
__________________________________
Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : DBN

____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis : Tidak

___Ya

Edema tungkai : ____Tidak

____Ya Sebutkan ___________________________________________________________

Nadi kaki kanan (pedalis): kuat

Nadi kaki kiri (pedalis):

___lemah

kuat

___lemah

____tak ada
____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: DBN

___Pucat

___Sianosis

___Kuning/ikterik

___Lain-

lain________________________________________________________________
Suhu kulit: DBN
Edema: tidak ada
Lesi: Tidak ada

___Hangat

___dingin

Turgor ___DBN

___Buruk

___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
___Ya

(jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: Tidak ada

___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________

Kemerahan: Tidak ada

___Ya

(jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: Tidak

___Ya

(jelaskan/ lokasi

_____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak

____Ya _______________________

Mulut:
Gusi: DBN
Gigi: ___DBN

____stomatitis
___Caries

___perdarahan___________________________

Berlobang

Abdomen
Bising usus: ___Ada

___Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak

Kembung : Tidak

Ascites

____tidak

___Ya

____Ya Jelaskan _____________________________

____Ya

Tearaba massa/tumor : ____Tidak

___Ya

Regio _____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: ___Sama

Tidak sama

____ Kiri: ___Kanan:

____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya

Kiri:

___Ya

Kanan: ___Ya

Tidak/Sebutkan_________
Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan: 1) skore ________ , kesimpulan ______ baik

_______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore __________, kesimpulan : ______ baik

____cukup

____ kurang
____ tidak mampu

(Lihat Lampiran Form 8 )

Genggaman tangan: Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)

Otot kaki: Sama Kuat

___Lemah paralysis

Parastesia/kesemutan : Tidak
Anastesia :

Tidak

(___Ka ___Ki)

____Ya Sebutkan ___________________

Ya Sebutkan _________________________

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis

Hb

GDP/GD 2

HDL/

Uric

Jam PP

LDL/VLDL Acid

Ureum

Widal

Lain-2

Lain-2

..

Hasil

Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG

4. USG

5. Lain-lain

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat

Dosis

Cara pemberian

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN :

_________________
JABATAN

:___________________

TANGGAL

_________________

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No

Indicators

scor
e

1.

Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan

jenis makanan yang dikonsumsi

2.

Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3.

Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

4.

Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap

harinya

5.

Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras

6.

Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

7.

Lebih sering makan sendirian

8.

Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih

setiap harinya

9.

Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

10.

Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja,

memasak atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 2 : Good

3 5 : Moderate nutritional risk

6 : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur tidak
(2) Ada masalah atau banyak pikiran iya
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan :

(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3
2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Bena
r

Sala
h

Nom
or
1
2
3
4

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?

5
6
7
8
9
10

Berapa umur anda ?

Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun

JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 3
: Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5
: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8
: Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual Utuh

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Nilai
maksimal
5

Nilai
Klien
5

Orientasi

Registrasi

Perhatian
dan
kalkulasi

Mengingat

Bahasa

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2016. Hari : Kamis.
Musim : Kemarau. Bulan : April
Tanggal : 28
Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti :
..
Propinsi: Jawa Timur Wisma :
..
Kabupaten/kota : Malang
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi
2). Meja
3). Kertas

Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia

kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93
2). 86 3). 79
4). 72
5). 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1).Kursi
2).Bulpoin
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

 tidak ada, dan, jika, atau tetapi )

Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai

30

28

Interpretasi hasil :
24 30
: tidak ada gangguan kognitif
18 23
: gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif.
0 - 17 : tidak ada gangguan kognitif
Kesimpulan :..
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai
No

Tidak
Pernah
(0)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Keterang
an

Pertanyaan

Apakah Anda merasa jantung berdebar

kencang dan kuat?
Apakah nafas Anda pendek?
Apakah Anda mengalami gangguan
pencernaan?
Apakah Anda merasa seperti hal yang
tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
Apakah Anda merasa seperti
kehilangan kontrol?
Apakah Anda takut dihakimi oleh
orang lain?
Apakah Anda malu/takut
dipermalukan?

Perna
h (1)

Jaran
g (2)

Sering
(3)
3

2
2
2
1
2
3

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Apakah Anda sulit untuk tidur?

Apakah Anda kesulitan untuk tetap
tertidur/tidak nyenyak?
Apakah Anda mudah tersinggung?
Apakah Anda mudah marah?
Apakah Anda mengalami kesulitan
berkonsentrasi?
Apakah Anda mudah terkejut?
Apakah Anda kurang tertarik dalam
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
Apakah Anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain
Apakah Anda merasa seperti
pusing/bingung?
Apakah Anda sulit untuk duduk diam?
Apakah Anda merasa terlalu khawatir?
Apakah Anda tidak bisa
mengendalikan kecemasan Anda?
Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
Apakah Anda merasa lelah?
Apakah Anda merasa otot-otot
tegang?
Apakah Anda mengalami sakit
punggung, sakit leher, atau otot kram?
Apakah Anda merasa hidup Anda
tidak terkontrol?
Apakah Anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?

2
2
1
1
1
2
3
3
1
1
2
2
1
1
3
1
2
3

47

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18

: level minimal dari kecemasan

Nilai 19-37

: kecemasan ringan

Nilai 38-55

: kecemasan sedang

Nilai 56-75

: kecemasan berat

Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
No
1.
2.
3.
4.
5.
8.
7.
8.
9.
10
.
11.
12
.
13
.
14
.
15
.

Pertanyaan
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
Anda sering merasa bosan
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
Anda sering merasakan butuh bantuan
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan
sesuatu hal
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda

Jawaban
Ya Tdk Hasil
0
1
1
0
1
0
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
1
0
1

Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa

Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda

0
1

1
0

Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat

Anda merasa tidak punya harapan

Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda

Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
N
O

URAIAN

FUNGSI

1.

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya

ADAPTATIO
N

2.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

PARTNERS
HIP

3.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima

dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru

GROWTH

4.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION

5.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

meneyediakan waktu bersama-sama

RESOLVE

SKOR
E

Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

TOTAL
3). Hampir tidak

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan
No
1.
2.

3.

4.

5.

INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE)

Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi
b. Stabil dan aman
Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya
c. Mampu dalam satu kali upaya
Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil)
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

Skor
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.
13.

14.

Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian

pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak
tangan
a. Mulai terjatuh
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
c. Kokoh berdiri (stabil)
Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
b. Berdiri kokoh (stabil)
8.1 Berbalik 360
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar)
8.2 Berbalik 360
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
d. Berdiri kokoh (stabil)
Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan
diri ke kursi)
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman
11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm
Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri:
Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm
Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
Melewati kaki kiri
b. Kaki kiri
Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
Melewati kaki kanan
Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behentilangkah)
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan
Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu

0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1

0
1
0
1
0
1

c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu

15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya
b. Tumit menyentuh lantai
TOTAL SKOR

2
0
1
2
0
1
12
28

Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:
18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/

Data Fokus

Masalah

Nama Perawat
Pola ...
Ds: Pasien mengatakan tidak bisa melihat
sama sekali.
Do: Pupil mata tidak sama, pasien tidak
bisa melihat pada mata kanan dan kiri,
pupil sebelah kiri tertutup jaringan

Gangguan persepsi penglihatan.

berwarna putih, tidak ada reaksi cahaya

Pola .
Ds : Pasien mengatakan sering merasa
takut dan bingung, merasa tidak disenangi
temannya,
Do: Ekspresi pasien tampak tidak tenang
dan sedih

Ansietas

Pola ..
Ds

:Pasien mengatakan sering diejek

temannya. Dan pasien merasa

malu karena tidak bisa melihat

Do

Harga diri rendah

: Pasien sering mengalami salah

persepsi terhadap temannya

Lampiran: ANALISA DATA

Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan
Pohon masalah:

Glaukoma
Hambatan aliran Aquos Humor

TIO Meningkat
Saraf Optik terdesak
Gang.Lapang Pandang

Rusaknya sel jaringan

Nyeri

Gg.Persepsi sensori Visual

Intepretasi salah

Cemas

Harga Diri Rendah

Kurangnya pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang
:

Resiko Cidera

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Gangguan persepsi penglihatan b.d

gangguan status organ d.d kehilangan
indera penglihatan.

Ansietas b.d perubahan status kesehatan

ditandai dengan ketakutan kehilangan
penglihatan

Harga diri rendah b.d kondisi pasien saat

ini d.d malu diejek temannya dan tertutup

Kode Status
Kode Evaluasi

A = Aktif
S = Stabil

T = Teratasi D
= *T
= Tidak
M
= Disingkirkan
Berubah
Membaik
*B
= K = Kemajuan
Memburuk
*TK= Tidak ada
Kemajuan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S
Ruang
:wisma Mawar
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan/
Hasil
Tgl/Inisial
Intervensi
Masalah
Perawat
Kolaboratif
Diagnosa 1
Tujuan:
penggunaan 29-04Gangguan
penglihatan
2016/ ID
persepsi
1. Mengenal
1. Kaji penyebab adanya
penglihatan b.d
gangguan sensori
adanya gangguan penglihatan
gangguan status
dan
pada klien
organ
d.d
berkompetensi
2. Bersihkan mata apabila ada
kehilangan
terhadap
kotoran dengan menggunakan
indera
perubahan
kapas basah atau tisu bersih
penglihatan.
2. Mengidentifikasi
3. Periksa kesehatan mata
/
memperbaiki
secara berkala
potensial bahaya
dan lingkungan

Diagnosa 2
Tujuan: cemas,
Gangguan
hilang atau berkurang
persepsi
KH:
penglihatan b.d
1. Klien mampu
gangguan status
mengidentifikasi
organ
d.d
dan
kehilangan
mengungkapkan
indera
gejala cemas
penglihatan.
2. Mengidentifikasi
mengungkapkan
dan menunjukkan
teknik untuk
mengontrol
cemas

Diagnosa 3
Harga diri
rendah b.d
kondisi pasien

Tujuan : Koping efektif

KH :
1. Menunjukkan
penilaian pribadi

1. Identifikasi
tingkat
cemas
2. Dengarkan
dengan
penuh perhatian
3. Bantu klien mengenal
situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
4. Lakukan
edukasi
tentang penyakit
5. Ajarkan
teknik
relaksasi seperti nafas
dalam dan dekstrasi
dengan
melakukan
kegiatan yang klien
sukai namun dengan
sesuai kondisi, seperti
menyanyi
atau
mendengarkan lagu
6. Pasien
mampu
melakukan
relaksasi
secara mandiri

saat ini d.d malu

diejek temannya
dan tertutup

tentang harga diri

2. Mengungkapkan
penerimaan diri
3. Komunikasi
terbuka
4. Menggunakan
startegi koping
efektif

1. Tunjukkan rasa percaya

diri
terhadap
kemampuan
pasien
untuk mengatasi situasi.
2. Dukung
peningkatan
tanggung jawab diri
jika diperlukan
3. Kaji
alasan
untu
mengkritik
atau
menyalahkan
diri
sendiri
4. Dukung pasien untuk
menerima keadaannya

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Nama Klien : Ny.S
Ruang
: wisma mawar
Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/
CATATAN
Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa 1

s: Pasien mengatakan tidak bisa melihat sama

sekali.
O : pasien kalau berbicara tidak bisa
menatap/melihat, kalau berjalan seperti meraba
A : masalah belum teratasi
P lanjutlan intervensi

Diagnosa 2

S: Pasien mengatakan sering merasa takut dan

bingung, merasa tidak disenangi temannya,
O : jarang bersama temannya
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Diagnosa 3
S : Pasien mengatakan sering diejek temannya.
Dan pasien merasa malu karena tidak bisa
melihat
O : Tidak pernah berkumpul. Hanya dengan
beberapa teman.
A : Masalah belum teratasi
P : Lnjutkan Intervensi