PROGRAM S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk
Ruang/kelas
Pengkajian tanggal

: 26 September 2016
: Ruang Mawar
: 26 September 2016

Jam masuk
Kamar No
Jam

: 09 : 15 wib
:3
: 09 : 25 wib

Diagnosa Medis : Depresi Post Partum

1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/ bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status

: Ny. W
: 26 thn
: Jawa / Indonesia
: Islam
: SD
: Penjahit
: Maguwoharjo
: Menikah

Nama Suami
Umur
Suku/ bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. N
: 29 thn
: Jawa/Indonesia
: Islam
: SMP
: Petani
: Maguwoharjo

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Tn. N mengatakan, Istrinya Ny. W cemas. sering terlihat murung setelah kelaharin
anak pertama.
2. Keluhan utama saat ini :
Tn. N mengatakan, Istrinya Ny. W sering terlihat murung.
3. Timbulnya keluhan : (+) bertahap, (-) mendadak

3.

4.

Faktor yang memperberat :

Tn. N mengatakan, Ny. W sering menangis ketika melihat anaknya.

5.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

Tn. N mengatakan, Ny. W hanya diam saja.
RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :

Menarche
tidak ( )

Banyaknya

HPHT
keluhan

: umur : 16 Tahun

Siklus

teratur

()

: 50 cc/hari
: 29 Agustus 2015

Lamanya
Keluhan

: 5 Hari
: Tidak

ada

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke
Kehamilan
Persalinan
No

Tahun

2016

Komplikasi nifas

Umur
kehamilan

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

Laserasi

Infeksi

Perdarahan

9 Bulan

Tidak Ada

Normal

Bidan

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Anak
Jenis

Perempuan

BB

pj

3,2 Kg

50 cm

c. Genogram :

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Melaksanakan KB : ( ) ya () tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Tidak Terkaji

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak Terkaji

Masalah yang terjadi : Tidak Terkaji

Jika belum menggunakan KB rencana menggunakan KB apa :

Ny. W mengatakan Belum memiliki rencana untuk memakai KB
3. RIWAYAT KESEHATAN :

Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak Terkaji

Pengobatan yang didapat : Mantri

Riwayat penyakit keluarga

(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit lainnya
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
Ny. W mengatakan, lingkunangan
dilaksanakan gotong royong.

bersih.

Karena

dilingkungan

ruting

- Bahaya
:
Ny. W mengatakan, tidak ada hal hal berbahaya pada lingkungannya.
- Lainnya sebutkan
Tidak Terkaji

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit :
Pasien mengatakan, kelahiran anaknya adalah semuah kutukan.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?..
Iya, Ny. W mengatakan. Iya menjadi malas untuk merawat anaknya, karena
tidak suai dengan harapannya.
c. Harapan yang ibu inginkan :
Ny. W mengatakan, iya ingan anak petamanya itu adalah laki-laki.
d. Ibu tinggal dengan siapa :
Ny. Mengatakan, Ia tingal dengan suami.
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu
Ny. W mengatakan, orng terpenting dalam hidupnya adalah suamninya.
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
Tn. N mengatakan, dirinya sangat khawatir dengan sikap istrinya.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( - ) ya, () tidak
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi

Frekwensi makan : 1x sehari

Nafsu makan : () baik, ( ) tidak nafsu, alasan terpikir kelairan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

anaknya.
Jenis makanan rumah : Sayur ijo, hati, dan ayam goreng.
Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
Ny. W mengatakan, tidak memiliki riwayat alergi makanan.

b. Pola eliminasi :

BAK
Frekwensi : 4 kali
Warna
: Bening Kekuningan
Keluhan saat BAK : Tidak Ada
Apakah ada Retensio urine: Tidak Ada.

BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna
: Kuning kecoklatan
- Bau
: Khas
Konsistensi : Padat
Keluhan
: Tidak Ada.
c. Pola personal hygiene

Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun
: () ya, ( ) tidak

Oral hygiene
Frekwensi : 2x /hari
- Waktu
: Pagi dan Malam

Cuci rambut
Frekwensi : 2 x /seminggu
- Shampo
: () ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 8 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : Bercermin

Keluhan : Tidak Ada

e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Mencuci baju.

Waktu bekerja : () Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam

Olah raga
: ( ) ya, () tidak
Jenisnya : Tidak Terkaji
Frekwensi : Tidak Terkaji

Kegiatan waktu luang : Bersantai

Keluhan dalam beraktifitas : Tidak Ada

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok
:
Ny. W mengatakan, tidak ia merokok

Minuman keras :
Ny. W mengatakan, ia tidak minum minuman keras

Ketergantungan obat :
Ny. W mengtakan, ia tidak ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Tekanan darah
: 100/60 mmHg
Nadi
:
80x/menit
Respirasi
: 15 x/ menit
Suhu
: 38,5C
Berat badan
: 55 kg
Tinggi badan : 158 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Keluhan : Tidak Ada
Mata :

Kelopak mata : tidak ada edema

Gerakan mata : simetris kiri kanan. Tidak juling.
Konjungtiva
: ananemis
Sklera
: putih, tidak ikterik
Pupil
: Normal 3 Cm
Akomodasi
: sering kabur bila kelelahan.
Lainnya sebutkan : Tidak Ada

Hidung :

Reaksi alergi : Tidak Ada

Sinus
: Tidak Ada

Lainnya sebutkan : Tidak Ada

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi
: Tidak Ada

Kesulitan menelan : Tidak Ada

Lainnya sebutkan : Tidak Ada

Dada dan Axilla

Bentuk : Simetris

Mammae : membesar () ya ( ) tidak

Areolla mammae : Hiperpigmentasi

Colostrum
: Tidak Keluar

Engorgement : Tidak Ada

Kebersihan
: Bersih

Lainnya
: Tidak Ada
Pernafasan

Jalan nafas
: tidak ada hambatan
Suara nafas
. : vesikuler
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada
Lainnya sebutkan : Tidak Ada

Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : .100x/menit

Irama
: reguler

Kelainan bunyi jantung : tidak ada

Sakit dada
: tidak ada

Timbul
.: tidak ada

Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen

Kondisi umum

: tidak ada cidera atau lesi

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Linea dan striae

: ada
Luka bekas operasi : tidak ada
Fundus uteri
: 3 jari di bawah umbilikus
Kontraksi
: tidak terjadi kontraksi
Lainnya sebutkan : tidak ada

Genitourinary

Vesika Urinaria : Tidak ada nyeri pada blader

Lainnya sebutkan : Tidak ada

Lokhea
Jumlah
Warna
Konsistensi
Bau

: pembalut
: merah darah
: cair
: amis

Perineum
Apakah terdapat luka pada perineum : ada
Luka episiotomy : iya
REEDA
: Tidak ada
Kebersihan
: bersih
Hemoroid
: Tidak Ada
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : sawo matang
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Varises
: tidak ada
Tanda Homman: tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak ada
d. Data Penunjang
1)
Laboratorium : Hasil laboraturium tanggal 16 September 2016

2)
3)
4)

HB
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
PCV

: 12 gr/dl ( Normal : Wanita : 12-16 gr/dl)

:4,3 jt/mm3 ( Normal : Wanita: 4,2 5,4 jt/mm3)
: 5,0 x 10/L ( Normal : 4,3 11,3x10/L)
: 250x10/L ( Normal :150 350x10/l)
: 0,39 (Normal : 0,38 0,42 )

USG
:Rontgen
:Terapi yang didapat:
4. Psikoterapi : Dapat diajarkan mengenai mekanisme pemecahan
masalah dan menrencanakan tujuan yang realistis, terapi marital dan
terapi keluarga juga sangat membantu.
5. Antidepresan : sangat dianjurkan pemberian antidepresan pada kasus
yang berat. Bila ibu menyusui pertimbangkan keuntungan dan efek
samping antidepresan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

Yogyakarta, 26 September 2016

Pemeriksa

(I Wayan Abdi Nugraha)

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. W
Umur
: 26 tahun
Ruang
: Mawar 3
No
1
DS:

No Reg
: 440916
Diagnosa Medis : Depresi Pospartum
Alamat : Maguwoharjo
DATA

MASALAH
Stessor

ETIOLOGI
Cemas

Resiko Infeksi

Gangun Integritas

Tn. N mengatakan, Istrinya Ny. W

sering terlihat murung setelah
kelaharin anak pertama.
DO:
-

Wajah tampak murung

Pasien tampak cemas
Pasien tampak sedih

DS :
Ny. W mengatakan sedikit nyeri
pada

rahimnya

kulit

ketika

beraktivitas.

DO:
-

Terdapat luka bekas episiotomy

Tidak ada tanda REEDA

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Cemas berhubungan dengan steressor

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

2. Resiko Infeksi b.d Gangguan Integritas kulit

RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : Ny. W
Umur
: 26 tahun
Ruang
: Mawar 3A
NO
Dx
1

Diagnosa

No Reg
: 440916
Diagnosa Medis : Depresi Pospartum
Alamat
: maguwoharjo
Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

TTD/

Keperawatan
hasil
Cemas
berhubungan Setelah
dilakukan Coping

Nama

dengan stressor ditandai keperawatan 3x24 jam Enhancement

dengan

lemah

sangat khawatir

dan diharapkan kecemasan 1. Anjurkan

ditingkatkan

dari

1. Agar

keluarga

pasien

rangking 2 ( berat ) ke

untuk

merasa

ranking 4 ( ringan )

menemani

aman

dengan kriteria hasil:

Anxiety level :
a. Tidak gelisah
b. Muka tidak tegang
c. Tidak berkeringat

klien
2. Anjurkan
klien tehnik
relaksasi
nafas dalam
3. Kolaborasi

abdi

2. Untuk
menguran
gi
kecemasa
n pasien
3. Agar

dengan ahli

pasien

psikologis

dapat

untuk

merasa

mengurangi

tenang.

kecemasan
yang
berlebihan.

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

2.

Resiko

Infeksi

b.d Setelah

dilakukan Infektion
tindakan
keperawatan
Control
Gangguan Integritas
selama 3x24 jam,
kulit
sleep ditingkatkan dari 1. Indentifikasi 1. Agar
abdi
rangking 3 ( sedang )
adanya
mengeta
ke
rangking
5
faktor
hui
(normal)
infeksi
kuantitas
dengan kriteria hasil:
dan
2. Berikan
kualitas
a. Napsu
makan
obat
tidur
pasien membaik
antibiotik
pasien
b. Suhu dalam batas
normal dan stabil 3. Ajarkan
2. Lingkun
c. Nadi
dalam
pasien dan
gan yang
rentang normal
keluarga
nyaman
tentang
mampu
tehnik steril
membant
u dalam
4. Kolaborasi
peningka
dengan
tan pola
tenaga
tidur
professional
pasien
lainnya
tentang
3. Agar
jadwal
membant
pemberian
u pasien
obat
dalam
mencegah
mengatas
infeksi
i masalah
tidur
yang
tergangg
u.
4. Agar
membant
u
kualitas
tidur
pasien
dengan
farmakol
ogi.

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

10

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

11