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CTINILS Dfinition des infections associes aux soins

Mai 2007

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE


DIRECTION DE LHOSPITALISATION
ET DE LORGANISATION DES SOINS

Comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins

DEFINITION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

Mai 2007

14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP Tl. : 01.40.56.60.00 http://www.sante.gouv.fr

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Mai 2007

Introduction
Jusquici, on a class les pathologies infectieuses selon deux types : infection
communautaire et infection nosocomiale (ou infection acquise en tablissement de sant).
Aujourdhui cependant, la multiplication des parcours de soins et des intervenants dans la
dispensation des soins, comme la diversification des structures et des systmes de soins,
la survenue parfois tardive de linfection aprs chirurgie, en particulier avec prothses
implantes, amnent reconsidrer les classifications.
Les dfinitions pidmiologiques labores en 1999 par le CTIN sont prcises pour
chaque site. Elles sont utilises dans les enqutes nationales de prvalence et dans les
rseaux volontaires de surveillance coordonns par le Rseau dAlerte, dInvestigation et
de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN).
Cependant, certaines infections hospitalires prcoces dacquisition communautaire sont
classes comme nosocomiales, certaines colonisations sont classes comme infections
nosocomiales mme en labsence de signes cliniques, ce qui peut inciter dcider une
prescription dantibiotique souvent inutile. A linverse, certains infections postopratoires
tardives, bien que probablement associes aux soins, ne sont pas classes comme
nosocomiales.
Les infections nosocomiales ont t initialement dfinies avec un objectif pidmiologique,
pour la surveillance des infections. Mais elle sont aussi utilises avec dautres objectifs :
mdecine individuelle pour dcider ou non dun traitement antibiotique, et vise mdicolgale ou dindemnisation. Dans ce dernier cas, le cadre strict des dfinitions de 1999 ne
permettait pas toujours lexpert une marge dapprciation sur la ralit ou limputabilit
aux soins de linfection nosocomiale.
Enfin, les dfinitions de 1999 ne permettent pas de rendre compte des infections acquises
via un processus de soins dlivr en dehors des tablissements de sant et pour
lesquelles des mesures de prvention trs proches peuvent tre mises en place.
Ce document a pour objectif de dfinir le champ de lensemble des infections associes
aux soins et de prsenter une actualisation des dfinitions de linfection nosocomiale dans
un but oprationnel de surveillance pidmiologique, de prvention et de gestion du risque
infectieux par les professionnels de sant.

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DEFINITION DE LINFECTION ASSOCIEE AUX SOINS (IAS)


Une infection est dite associe aux soins si elle survient au cours ou au dcours dune
prise en charge (diagnostique, thrapeutique, palliative, prventive ou ducative) dun
patient, et si elle ntait ni prsente, ni en incubation au dbut de la prise en charge.
Lorsque que ltat infectieux au dbut de la prise en charge nest pas connu prcisment,
un dlai dau moins 48 heures ou un dlai suprieur la priode dincubation est
couramment accept pour dfinir une IAS. Toutefois, il est recommand dapprcier
dans chaque cas la plausibilit de lassociation entre la prise en charge et
linfection.
Pour les infections du site opratoire, on considre habituellement comme associes aux
soins les infections survenant dans les 30 jours suivant lintervention ou, sil y a mise en
place dun implant, d'une prothse ou dun matriel prothtique dans lanne qui suit
lintervention. Toutefois, et quel que soit le dlai de survenue, il est recommand
dapprcier dans chaque cas la plausibilit de lassociation entre lintervention et
linfection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.
Linfection associe aux soins (IAS) englobe tout vnement infectieux en rapport plus ou
moins proche avec un processus, une structure, une dmarche de soins, dans un sens
trs large. LIAS comprend linfection nosocomiale, au sens de contracte dans un
tablissement de sant, et couvre galement les soins dlivrs en dehors des
tablissements de sant.
Le critre principal dfinissant une IAS est constitu par la dlivrance dun acte ou dune
prise en charge de soins au sens large ( vise diagnostique, thrapeutique, de
dpistage ou de prvention primaire) par un professionnel de sant ou le patient ou
son entourage, encadrs par un professionnel de sant. Aucune distinction nest faite
quant au lieu o est ralise la prise en charge ou la dlivrance de soins.
Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais galement les professionnels de
sant et les visiteurs.
Il est possible de suspecter le caractre associ aux soins d'une infection survenue chez
un professionnel de la sant devant :
Une infection documente chez le professionnel de sant, dont le dveloppement
survient dans un dlai compatible avec le dlai d'incubation de la pathologie ;
associe :
- un contage document avec un patient source connu porteur d'une infection avec le
mme germe
- OU la notion de la prise en charge par le professionnel de sant de patients atteints
par le mme germe que celui dont il est atteint
- OU le fait que le professionnel de sant ait travaill dans un secteur prenant en charge
de tels patients, mme s'il ne les a pas directement pris en charge, sous rserve que le
mode de transmission du germe considr soit compatible avec la contamination du
professionnel de sant.

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On identifie 3 grands facteurs de risque dacquisition dune IAS : environnement, acte de


soin et tat pathologique du patient.
1. La prsence physique dans des structures ou lieux dans lesquels sont dlivrs des
soins (environnement des soins) dans le cadre dun prise en charge. Ces infections
vont concerner les rsidents dans ces structures, malades ou non, mais galement les
soignants et les visiteurs,
2. La ralisation dactes de soins, que ces actes soient effectus dans un tablissement
de sant ou en dehors. Il sagit de gestes de soins ayant une finalit diagnostique,
thrapeutique (initiale ou de suivi), de dpistage ou de prvention primaire,
3. La prsence de certaines pathologies sous-jacentes.
De mme quau sein dun tablissement de sant, un systme de prise en charge
coordonne au domicile dun patient particulirement fragile en raison de sa pathologie
sous-jacente (hospitalisation domicile notamment) doit tre en mesure dassurer la
prvention de la transmission des infections associes lenvironnement de soins (ici
constitu par le domicile) et des infections associes aux actes de soins.
Nentrent pas dans la dfinition des IAS les colonisations asymptomatiques (urinaires, de
cathter, cutan, descarre ou dulcre non inflammatoire, bronchique), les infections
prsentes ou en incubation lors du contact avec le systme de sant, les infections
materno-ftales, sauf dans certains cas (infection germes hospitaliers, ou conscutive
une colonisation maternelle non traite, ou les entrocolites ulcro-ncrosantes du
nouveau-n de forme pidmique).

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DEFINITIONS PAR SITE ANATOMIQUE


Infection du site opratoire
Infection superficielle de l'incision
Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (ou les
muqueuses), les tissus sous-cutans ou les tissus situs au dessus de l'aponvrose de
revtement, diagnostique par :
Cas 1
Ecoulement purulent de l'incision
Cas 2
Micro-organisme associ des polynuclaires neutrophiles lexamen direct, isol par culture
obtenue de faon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prlvement
tissulaire.
Cas 3
Ouverture de lincision par le chirurgien
Et prsence de l'un des signes suivants : douleur ou sensibilit la palpation, tumfaction
localise, rougeur, chaleur
Et micro-organisme isol par culture OU culture non faite. (Une culture ngative, en labsence de
traitement antibiotique, exclut le cas)
Remarque : L'inflammation minime confine aux points de pntration des sutures ne doit pas tre
considre comme une infection.

Infection profonde (de l'incision ou de lorgane-espace)


Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'anne s'il y a eu mise en
place d'un implant, d'une prothse ou dun matriel prothtique, affectant les tissus ou organes ou
espaces situs au niveau ou au dessous de l'aponvrose de revtement, ou encore ouverts ou
manipuls durant lintervention, diagnostique par :
Cas 1
Ecoulement purulent provenant d'un drain sous-aponvrotique ou plac dans l'organe ou le site ou
l'espace.
Cas 2
Dhiscence spontane de lincision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes
suivants : fivre > 38C, douleur localise, ou sen sibilit la palpation
Et micro-organisme isol par culture, obtenue de faon aseptique, d'un prlvement de l'organe ou
du site ou de l'espace OU culture non faite (une culture ngative, en labsence de traitement
antibiotique, exclut le cas).
Cas 3
Abcs ou autres signes d'infection observs lors d'une rintervention chirurgicale, d'un examen
histopathologique, dun examen dimagerie ou dun acte de radiologie interventionnelle.
Remarque : Il est important de collecter systmatiquement la ncessit de reprise opratoire.

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Bactriuries
Les simples colonisations urinaires (ou bactriuries asymptomatiques) ne sont pas des
infections associes aux soins.
Infection urinaire1
Au moins un des signes suivants : fivre (> 38C), impriosit mictionnelle, pollakiurie, brlure
mictionnelle, ou douleur sus-pubienne, en labsence dautre cause, infectieuse ou non.
Et :
-

Sans sondage vsical ni autre abord de larbre urinaire : leucocyturie ( 104 leucocytes/ml) et
uroculture positive ( 103 micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes diffrents,

Avec sondage vsical ou autre abord de larbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours
prcdents : uroculture positive ( 105 micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes
diffrents.

Spcificits griatriques
Signes cliniques complmentaires possibles : aggravation du statut mental ou de la dpendance,
apparition et/ou laggravation dune incontinence, le tout sans autre cause retrouve.
Il est impratif de raliser un ECBU chaque fois que cela est possible. Dans les trs rares cas o
le recueil des urines est impossible chez un patient ne pouvant tre sond, le diagnostic de
linfection urinaire repose sur la prsence dau moins trois des signes suivants (ou deux chez le
patient sond) :
- fivre (> 38C) ou frissons
- tension sus-pubienne ou douleur des flancs
- brlures mictionnelles
- incontinence rcente ou majoration
- dysurie ou pollakiurie
- aggravation de la dpendance ou de ltat mental
- urines purulentes et/ou prsence de nitrites la bandelette
Le tableau ntant pas expliqu par ailleurs.

Bactrimie fongmie
Au moins une hmoculture positive (justifie par des signes cliniques), sauf pour les microorganismes suivants :
staphylocoques coagulase ngative
Bacillus spp. (sauf B. anthracis)
Corynebacterium spp.
Propionibacterium spp.
Micrococcus spp.
ou autres micro-organismes saprophytes ou commensaux potentiel pathogne comparable,
pour lesquels deux hmocultures positives au mme micro-organisme, prleves lors de ponctions
diffrentes, des moments diffrents, et dans un intervalle rapproch (un dlai maximal de 48h est
habituellement utilis), sont exiges.
Remarque : Les hmocultures ne doivent pas tre prleves en labsence de signes cliniques
(fivre ou hypothermie, frissons ou hypotension), sauf dans certains cas particuliers o ceux-ci
peuvent tre absents.

La bactriurie aprs chirurgie urologique par les voies naturelles nest pas aborde ici
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Spcificit des bactrimies microorganismes de la flore cutane commensale en


nonatologie :
Le micro organisme est isol sur une seule hmoculture alors que le patient est porteur dun
cathter intravasculaire et quune antibiothrapie approprie a t mise en route par le mdecin ;
si le patient est dj sous antibiotique et que lantibiothrapie nest pas modifie par le rsultat de
lhmoculture, on retiendra une contamination sauf si lantibiothrapie tait dj adapte.

Les bactrimies et fongmies (regroupes sous le terme gnrique de bactrimies) sont


recenses indpendamment des infections qui en sont le point de dpart. La porte
dentre de la bactrimie est systmatiquement note (bactrimie secondaire,
comprenant les infections lies aux cathters). En labsence de porte dentre identifie,
on parle alors de bactrimie primaire.
Infections lies aux cathters (ILC)
La simple prsence dhmocultures positives chez un malade porteur de cathter, sans
porte dentre vidente sera identifie comme bactrimie primaire et non rattache la
prsence du cathter.
Cathters veineux centraux
La bactrimie/fongmie lie au CVC est dfinie par :

lassociation dune bactrimie/fongmie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVC


(ou la suspicion diagnostique dinfection de cathter si celui-ci nest pas retir demble)

Et :
SOIT une culture positive avec le mme micro-organisme sur l'un des prlvements suivants :
culture du site dinsertion ou culture du CVC 103 UFC/ml
SOIT des hmocultures priphrique et centrale positives au mme micro-organisme avec un
rapport hmoculture quantitative centrale/hmoculture priphrique > 5 ou un dlai diffrentiel
de positivit des hmocultures centrale/priphrique > 2 h, avec une positivit plus rapide pour
l'hmoculture centrale.
En labsence de bactrimie le diagnostic dILC repose sur :

ILC locale :
culture de CVC 103 UFC/ml
et la purulence de lorifice dentre du cathter ou une tunnelite,
ILC gnrale :
culture de CVC 103 UFC/ml
et une rgression totale ou partielle des signes infectieux gnraux dans les 48 h suivant
lablation du cathter.

Remarques :
- Le rapport hmoculture quantitative centrale/priphrique ou le dlai diffrentiel de
positivit des hmocultures centrale/priphrique peuvent tre raliss en utilisant le
prlvement qui a servi tablir le diagnostic de bactrimie
- Il est dconseill dutiliser la technique semi-quantitative de culture du cathter selon la
mthode de Maki.

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Cathters veineux priphriques :


Bactrimie/fongmie lie au CVP :

lassociation dune bactrimie/fongmie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du


CVP

et lun des lments suivants :


culture du CVP 103 UFC/ml avec le mme micro-organisme,
ou la prsence de pus au site dinsertion du CVP, en labsence dune autre porte dentre
identifie
En labsence de bactrimie le diagnostic dILC sur CVP repose sur :

ILC locale :
culture de CVP 103 UFC/ml, si le CVP est adress en culture pour suspicion dinfection
ou la prsence de pus au site dinsertion du cathter avec culture positive du site dinsertion
ou absence de culture du site dinsertion (une culture ngative, en labsence de traitement
antibiotique, exclut le cas).

ILC gnrale
culture de CVP 103 UFC/ml
et une rgression totale ou partielle des signes infectieux gnraux dans les 48 h suivant
lablation du cathter.

Cathters artriels
La frquence des infections est classiquement plus faible que pour les voies veineuses centrales.
La dfinition est la mme que pour les CVC.
Cathters de dialyse et cathters artriels pulmonaires.
La frquence des infections est leve du fait de manipulations frquentes qui doivent faire lobjet
de recommandations particulires. La dfinition est la mme que pour les CVC.

Cathters de longue dure (cathters tunnelliss et cathters implantables)


Lablation du cathter ntant pas toujours ralise, le diagnostic dILC est souvent port matriel
en place. Dans ce cas, les mthodes de diagnostic avec cathter en place trouvent toute leur
importance : hmocultures diffrentielles, prlvements locaux lorsquil existe une mergence
cutane.
Par ailleurs, lapparition de signes cliniques lors de lutilisation de la ligne veineuse (branchement
dune perfusion) est hautement prdictive dinfection sur cathter. Le dlai diffrentiel de positivit
des hmocultures centrale/priphrique permet alors den faire le diagnostic.
La dfinition est la mme que pour les CVC, en prenant en compte comme date dinfection la date
de suspicion diagnostique et non la date de retrait du cathter.

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Cas des colonisations de cathter


La surveillance pidmiologique de la colonisation des cathters impose la culture systmatique
des cathters aprs ablation et la mme technique de culture lensemble des tablissements de
soins participant au rseau de surveillance. Dans ces conditions, la colonisation est dfinie par la
culture positive du cathter (mthode quantitative 103 UFC/ml), sans tenir compte de lexistence
ventuelle de tout signe clinique ou de donne microbiologique associs, tels que dfinis cidessus, conduisant au diagnostic dILC.

Infections pulmonaires
Elles sont divises en deux entits :
- la pneumonie acquise sous ventilation mcanique (PAVM), c.a.d. toute pneumonie
survenant chez un malade dont la respiration est assiste par une machine, soit de
manire invasive par lintermdiaire dun tube endotrachal ou dune trachotomie, soit
de manire non invasive par lintermdiaire dun masque facial ou dun autre procd,
dans les 48 heures prcdant la survenue de linfection,
- la pneumonie survenant en labsence de ventilation mcanique, pour lesquelles le
diagnostic microbiologique, voire radiologique peut tre difficile et parfois impossible
tablir
Sont exclues de la dfinition les pneumonies dinhalation favorises par les troubles de
conscience ou de dglutition antrieurs ladmission et non lis aux soins initiaux.

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Dfinition de la pneumonie
Signes radiologiques :
deux clichs radiologiques ou plus avec une image vocatrice de pneumonie,
en labsence dantcdents de cardiopathie ou de maladie pulmonaire sous-jacentes, une
seule radiographie ou un seul examen scannographique suffit.
Et au moins un des signes suivants :
hyperthermie > 38C sans autre cause,
leucopnie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)
Et au moins un des signes suivants (ou au moins deux des signes suivants pour le diagnostic
de pneumonie possible ou clinique uniquement, cf dfinition de la pneumonie possible ci
dessous) :
apparition de scrtions purulentes ou modifications des caractristiques (couleur, odeur,
quantit, consistance)
toux ou dyspne ou tachypne
auscultation vocatrice
aggravation des gaz du sang (dsaturation) ou besoins accrus en oxygne ou en assistance
respiratoire
Et selon le moyen diagnostique utilis :
Une documentation microbiologique est fortement recommande (cas 1, 2 ou 3)
Cas 1
Diagnostic bactriologique effectu par examen bactriologique protg avec numration de
micro-organismes :
lavage broncho-alvolaire (LBA) avec seuil > 104 UFC/ml, ou
2 % cellules obtenues par LBA avec des inclusions bactriennes au Gram lexamen direct
(class dans la catgorie diagnostique LBA), ou
brosse de Wimberley avec seuil >103 UFC/ml, ou
prlvement distal protg (PDP) avec seuil > 103 UFC/ml
Cas 2
Diagnostic bactriologique effectu par examen bactriologique non protg1 avec numration de
micro-organismes :
bactriologie quantitative des scrtions bronchiques avec seuil > 106 UFC/ml (ces seuils ont
t valids en labsence dantibiothrapie antrieure)
Cas 3
Mthodes microbiologiques alternatives :
hmocultures positives (en labsence dautre source infectieuse)
culture positive du liquide pleural
abcs pleural ou pulmonaire avec culture positive
examen histologique du poumon vocateur de pneumonie
mthodes microbiologiques alternatives modernes de diagnostic (antignmies, antignuries,
srologies, techniques de biologie molculaire) valides par des tudes de niveau de preuve
lev
Cas 4
Bactriologie des expectorations ou examen non quantitatif des scrtions bronchiques
Cas 5
Aucun critre microbiologique
Les cas 1, 2 et 3 correspondent aux pneumopathies certaines ou probables. Les cas 4 et 5
correspondent aux pneumonies possibles, ou mme cliniques en labsence de radiographie
pulmonaire
1

Aspiration trachale non protge chez le malade intub


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Pneumonie possible ou clinique


En labsence de possibilit de raliser une radiographie pulmonaire, prsence dau moins 3 signes
cliniques de la sphre respiratoire :
- apparition ou aggravation dune toux
- apparition ou aggravation dune expectoration
- apparition ou aggravation dune dyspne
- apparition ou aggravation dun encombrement bronchique
- apparition ou aggravation des signes auscultatoires (crpitants unilatraux, sibilants, ronchi)
- apparition dune douleur thoracique
- augmentation de la frquence respiratoire (tachypne de repos > 25)
Associs au moins 1 signe systmique :
- fivre > 38C
- aggravation de la dpendance ou de ltat mental non expliqu par ailleurs
Remarque : Il est impratif de raliser une radiographie pulmonaire chaque fois que cela est
possible.

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