KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN POLA ASUH IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN

TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI RSUD Dr. PIRNGADI
MEDAN

1. Identitas
Nomor responden

Umur

< 20 tahun
20-35 tahun
>35 tahun

Pekerjaan

PNS

IRT

Dan Lain-

Honor

Pedagang

lain

Pendidikan :

Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
D III /Perguruan Tinggi

Sumber Informasi :

Secara langsung : Suami, Tetangga, Teman, Bidan

Universitas Sumatera Utara

Secara tidak langsung : Media cetak, elektronik,

2. Petunjuk pengisian kuesioner
a. Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan dibawah ini.
b. Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang benar
c. Berikan tanda checklist pada jawaban yang dianggap benar
A. Kuesioner Pola Asuh Ibu dalam Pemberian Makanan.
1. Mengajari anak ibu untuk makan sehat sedari lahir ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
2. Memberikan jus pada anak sedari lahir?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
3. Membuat contoh permainan dengan menggunakan makanan mereka ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
4. Menunjukkan cara yang aman untuk mengupas buah dan sayuran ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
5. Mengajak anak untuk membantu menyiapkan makanan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
6. Mengajari anak tentang variasi aneka warna pada makanan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang

Universitas Sumatera Utara

d. Tidak Pernah
7. Mengkonsumsi makan makanan sehat ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
8. Memberikan wartel dan sayuran berwarna hijau untuk membantu mencerna
makanan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
9. Mengajari anak tentang teknik memasak yang sehat?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
10. Membuat daftar makanan yang anak suka ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
11. Berperan dalam membuat pola makanan pada anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
12. Memberikan makanan baru pada anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
13. Memberikan makanan bergizi pada anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang

Universitas Sumatera Utara

d. Tidak Pernah
14. Menyajikan makanan sehat pada anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
15. Mengajari anak makan dengan benar ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
16. Memberikan makan tepat waktu pada anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
17. Memaksa anak untuk makan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
18. Merubah letak penyimpanan makanan ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
19. Membatasi makanan yang ingin dikonsumsi anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
20. Memberikan asi saat anak masih bayi ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah

Universitas Sumatera Utara

21. Memantau jenis dan Jumlah makanan yang dimakan anak ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
22. Menumbuhkan rasa bangga pada diri sendiri sudah berhasil dalam
memerankan tugas dengan baik ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
23. Jangan melarang dan memaksakan sikap yang berdampak negatif terhadap
pola makan pada anak ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
24. Simpanlah makanan ditempat yang yang mudah terlihat dan dijangkau ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah
25. Menjaga anak dengan santai,tenang dan jangan menyerah disaat mereka
emosi ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak Pernah

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR
STATUS GIZI ANAK BALITA
Nama
No. Responden
No
Umur

:
:
Berat Badan

Tinggi badan

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)
Saya yang betanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Ibu
Dalam Pemberian Makanan Terhadap Status Gizi Anak Baliata di RSUD Dr.
Pirngadi Medan
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, April
2015

(
)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalamualaikum Wr.Wb/Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Saya mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya
sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Pola Asuh Ibu dalam
Pemberian Makanan Terhadap Status Gizi Anak Balita.
Pola makan pada balita sangat berperan penting dalam proses pertumbuhan
pada balita,karena dalam makanan banyak mengandung gizi. Gizi menjadi bagian
yang sangat penting dalam pertumbuhan. Gizi di dalamnya memiliki keterkaitan yang
sangat erat hubungannya dengan kesehatan dan kecerdasan. Apabila terkena
defisiensi gizi maka kemungkinan besar sekali anak akan mudah terkena infeksi. Gizi
ini sangat berpengaruh terhadap nafsu makan. Jika pola makan tidak tercapai dengan
baik pada balita maka pertumbuhan balita akan terganggu,tubuh kurus, pendek
bahkan bisa terjadi gizi buruk pada balita.
Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi
secara normal melalui proses digesti, absorpsi, transportasi, penyimpanan,
metabolism dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan
kehidupan. (Sibagariang, 2010).
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada Bapak/ibuSdra/Sdri : tentang :
a.

Membagikan Kusioner kepada ibu tentang pola asuh ibu dalam pemberian
makanan.

Universitas Sumatera Utara

b. Data demografi seperti, orang tua: usia, pekerjaan, pendidikan, anak : Usia,
berat bada, tinggi badan,Lingkar dada, lingkar kepala, dan

jenis

kelamin.wawancara akan kami lakukan sekitar 30 menit.

Partisipasi bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Untuk Penelitian ini bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat hubungi saya :
Nama

: Nila Novitania

Alamat

: Padang Bulan (pasar 1)

No. HP

: 082283192081

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertraan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.

Medan, April 2015

Responden

Peneliti

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

BIODATA

Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Anak Ke
Agama
Alamat

: Nila Novitania
: 145102174
: Teluk Pambang/ 19 Nopember 1993
: 1 dari 2 saudara
: Islam
: Jl.Abdul Razak Kec. Bantan Kab. Bengkalis

Nama Orang Tua

Ayah
Ibu

: M.Jamil A.Ma.Pd
: Arniati

Pendidikan
1999 2005
2005 2008
2008 2011
2011 2014
2014 2015

: SD Negeri 03 Teluk Pambang

: SMP Negeri 02 Teluk Pambang
: SMA Negeri 02 Bengkalis
: Akademi Kholisatur Rahmi Binjai
: D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara