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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL


Presidenta del Consejo de Salubridad General
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez

Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN


DE UNIDADES DE HEMODILISISS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez
Secretario Tcnico de la Comisin
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn

Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL


Dr. Leobardo C. Ruiz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59036
Correo electrnico: rafael.santana@salud.gob.mx
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx
Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59035
Correo electrnico: sara.fonseca@salud.gob.mx
Dr. David Revilla Macas
Subdirector de Investigacin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59037
Correo electrnico: david.revilla@gmaill.com
Dr. Jos Salvador Prez Pimienta
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: jspimienta@gmail.com
Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Subdirector de Asuntos Jurdicos
del Sistema Nacional de Certificacin de establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53522
Correo electrnico: eduardo.flores@salud.gob.mx
Lic. Metztli Xochizuatl Bentez Lpez
Jefa del Departamento de Logstica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53592
Correo electrnico: metztli.benitez@gmail.com

AGRADECIMIENTO ESPECIAL POR COLABORAR CON EL


DESARROLLO DE LOS ESTNDARES PARA CERTIFICAR UNIDADES DE
HEMODILISIS
Dr. Jos Ricardo Correa Rotter
Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y nutricin Salvador Zubirn
Mdica Sur
Fresenius Medical Care de Mxico
Dr. Francisco Ruiz Maza
Hospital Espaol
Dr. Ren Patio Ortega
Dr. Jess Manolo Ramos Gordillo
Centro de Diagnstico ngeles
Dr. Guillermo Gonzlez Mendoza
Dra. Anglica Gonzlez Muoz
Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtra. Martha Huertas Jimnez
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y nutricin Salvador Zubirn
Dr. Benjamn Navarro Reynoso
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dra. Janet Estefan Garfias
Petrleos Mexicanos
Dr. Armando Manuel Manrique Njera
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Juan de Dios Guerrero Aguilar
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto

Pg.

INTRODUCCIN

SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE UNIDADES DE HEMODILISIS

13

POLTICAS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE UNIDADES DE HEMODILISIS

18

ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE UNIDADES DE HEMODILISIS

22

DESCRIPCIN DE CAMBIOS

24

AGRUPACIN DE ESTNDARES

SECCIN 1
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)

27

SECCIN 2
Estndares de Atencin al Paciente (EAP)

33

SECCIN 3
Estndares de Apoyo a la Atencin (EAA)

61

El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM)


es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que
se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas
competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
En este contexto, la Certificacin de Unidades de establecimientos de Atencin Mdica es el proceso
mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los Establecimientos de atencin mdica,
que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena
calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes.
Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes:
Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes,
la calidad de la atencin, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella
referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud.
Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el
personal de la unidad y la sociedad.
Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra
a los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms
alta calidad.
Prueba que su establecimiento es competitivo internacionalmente.
En el caso de las unidades de hemodilisis privadas, pueden:
Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por
cualquier Dependencia o Entidad de la Administracin Pblica, de los tres rdenes de gobierno.

El Consejo de Salubridad General


El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la
presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se encuentra fundamento en
el artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece
que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado
y el artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido
nicamente por el Presidente de la Repblica.

El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al
Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades
administrativas federales, estatales y municipales.
El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de
salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas
en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y
desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.

Certificacin de Unidades de Establecimientos de Atencin Mdica


En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue
convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados
Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el
tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para
otorgar y recibir atencin.
El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin mdica en
cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los
Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares
prefijados.
En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atencin
mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito
para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando.
Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica
con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y
aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de
trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, an no se contaba con alguna instancia reconocida ni
con estndares o criterios de evaluacin que permitieran comparar el desempeo y resultados de las
instituciones ni entre los sectores pblico y privado. Como antecedentes inmediatos se tena que:
En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la
Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y
uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de
salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin
en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en 1990, dichas
Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del
IMSS entre 1983 y 1985.

En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin


del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro
Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de
la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la
Secretaria de Salud.
Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin
mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una
reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema
de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin
no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se
constituy la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se
envi a la entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron
los instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y
privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin Hospitales, nunca pudo acreditarse como
entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica.
A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones
relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la
Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad
General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin
mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.
Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la
Federacin:
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de
Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13
de junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin
para la Certificacin de hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en
agosto del ao 2000.
Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin
de Establecimientos, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se
respondi a la necesidad de Certificar Establecimientos y de contar con un Organismo Certificador.

Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto
en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la
certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343
hospitales.

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En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo
del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la
Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de
Certificacin de Unidades de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud,
el 22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo
anterior, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso
reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios
de salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el
Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el
fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las
instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una
perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin
mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes
a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son:
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad.
Fortalecimiento permanente de los Auditores.
Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones.
Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.
Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de
indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener
vigente el Modelo de Certificacin.
En este tenor, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica encomend a la
Direccin General Adjunta de Articulacin que elaborara una propuesta de actualizacin de los Estndares
para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis, ya que los que estaban vigentes hasta 2011 no tenan
el enfoque de seguridad del paciente ni de las instalaciones, por lo anterior, se realiz una investigacin
basada en:
El anlisis de los incumplimientos de dichos establecimientos en los ltimos dos aos
Las mejores prcticas de atencin mdica
La actualizacin de la normatividad vigente
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La opinin y consenso de expertos en el tema, representativos de las instituciones que brindan


atencin mdica.

Como resultado de la investigacin se publicaron los Estndares para la Certificacin de Unidades de


Hemodilisis vigentes a partir del 1 de julio de 2012.

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El proceso para certificar Unidades de Hemodilisis est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el
Consejo de Salubridad General evala la implementacin del Modelo para la Atencin en salud con calidad
y Seguridad. Dichas fases son:

Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN


Para que una Unidad de Hemodilisis se inscriba al SiNaCEAM, debe:
Tener, por lo menos, CUATRO MESES de funcionamiento.*
Contar con Aviso de Funcionamiento y de Responsable Sanitario correspondientes.
No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios o con las reas de regulacin sanitaria de las entidades federativas.
No contar con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica, impuesta por autoridad administrativa.
* Modificacin realizada en la Primera Sesin Extraordinaria 2015 de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, celebrada el da 05 de febrero de 2015,
en la cual se acord que para las Unidades de Hemodilisis puedan inscribirse al proceso de
Certificacin, debern de tener al menos CUATRO MESES de funcionamiento. Lo anterior con
el fin de promover la sana competencia entre las unidades de Hemodilisis que ofrecen la
subrogacin de servicios con las dependencias y entidades de las administraciones pblicas de
los gobiernos federal, estatales, del Distrito Federal y municipales.
Por lo anterior, es importante destacar lo publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 29 de diciembre
de 2011 en el ACUERDO por el que se establece como obligatorio, a partir del 1 de enero de 2012, el
requisito de certificacin del Consejo de Salubridad General a los servicios mdicos hospitalarios y de
hemodilisis privados, que celebren contratos de prestacin de servicios con las dependencias y
entidades de las administraciones pblicas de los gobiernos federal, estatales, del Distrito Federal y
municipales; en especial el numeral SEXTO que a la letra dice:
SEXTO. Cuando como resultado de la investigacin de mercado, realizada en trminos de
lo sealado en la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico y su
Reglamento, la Dependencia o Entidad contratante determine que no existen proveedores
de servicios mdicos hospitalarios o de hemodilisis privados en una localidad, o bien,
existiendo no son suficientes para cubrir las necesidades del servicio, podrn contratar,
bajo su responsabilidad, a un establecimiento No Certificado, debiendo comunicarlo a la
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios para que sta, en ejercicio
|

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de sus facultades, verifique el cumplimiento, por parte del establecimiento de que se trate,
de las disposiciones establecidas en la Ley General de Salud y su Reglamento, as como las
Normas Oficiales Mexicanas aplicables. Lo anterior deber formar parte del expediente de
contratacin respectivo.
Ahora bien, la Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un Unidades de
Hemodilisis en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas
Oficiales Mexicanas; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican los requisitos de
personal, estructura, equipamiento y sistemas de informacin que son obligatorios para las Unidades de
Hemodilisis que incursionen en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la
Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin.
Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y
Convenientes. Para que los accedan a la fase de Auditora, deben haber cumplido el 100% de los
estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los
Convenientes.
El formato de Solicitud de inscripcin y la Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina de internet
del Consejo de Salubridad General, en la Seccin de Certificacin: www.csg. gob.mx
Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director de la Unidad de Hemodilisis que ha
aprobado esta primera fase, se considera que el Unidades de Hemodilisis se encuentra en proceso de
certificacin, en cuyo caso se puede expedir en el momento en que as sea solicitada una constancia. En
caso de cancelar o diferir la auditora que programe el Consejo de Salubridad General, se le eliminar del
listado de establecimientos en proceso de certificacin que se publica en la pgina web de este organismo;
asimismo, en los casos que apliquen se cancelar la constancia otorgada, no siendo posible reinscribirse
en los siguientes seis meses; si la solicitud de cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas
previas a la auditora, se considerar como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de
haber transcurrido un ao a partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.

SEGUNDA FASE: AUDITORA


Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de las Metas
Internacionales de Seguridad de los Pacientes, Estndares de Atencin al Paciente (EAP), Estndares de
Apoyo a la Atencin (EAA) y estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en
la Autoevaluacin. La Auditora se desarrolla con la evaluacin del grado de implementacin del Modelo
del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad a travs delos
Estndares para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis.

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Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que:
Durante la auditora, los auditores sean acompaados por una persona que labore en Unidades
de Hemodilisis (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de evaluacin. De esta
funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en las Unidades
de Hemodilisis.
Durante el desarrollo de la evaluacin el auditor explicar las observaciones de auditora que
realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad.
Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a
cabo una breve Sesin de Realimentacin donde se sealarn las observaciones de auditora y
hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si la organizacin implementa medidas
correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las observaciones ni las
calificaciones asentadas en los elementos medibles.
Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms
relevantes encontradas durante la auditora.

TERCERA FASE: DICTAMEN


El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de haber
revisado puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si una Unidad de Hemodilisis
es Certificado o es No Certificado bajo las siguientes REGLAS DE DECISIN:
Se dictamina como CERTIFICADO una Unidad de Hemodilisis cuando:
1.

Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:


1.1 Avisos de Funcionamiento y de Responsable Sanitario correspondientes.
1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de regulacin
sanitaria estatales o federales.
1.3 Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la prestacin de
servicios de atencin mdica.
1.4 No cuente con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de
atencin mdica, impuesta por autoridad administrativa.

2.

Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:


2.1 Cinco para cada estndar.
2.2 Seis para cada seccin.
2.3 Seis en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria).

3.

Las Unidades de Hemodilisis que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan
estndares ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora relevantes
|

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(situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores
del Unidades de Hemodilisis o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente),
se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.
4.

Las Unidades de Hemodilisis que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9
pero incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para
cumplirlos.

5.

Una vez que la Unidad de Hemodilisis notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda a
la regla 3 y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la
Comisin para que dictamine el caso. Si el Unidades de Hemodilisis rebasa dicho plazo sin
demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el
Unidades de Hemodilisis cumple con lo requerido por la Comisin, se recalcular la calificacin
general aprobatoria.

6.

Las Unidades de Hemodilisis que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual
a 9 e incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles
que, despus de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su
cumplimiento, el resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el
Unidades de Hemodilisis no demuestra cumplir el o los estndares sealados, se suspender la
vigencia de su Certificado.

La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:
1.

Si la Unidad de Hemodilisis obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la
vigencia del Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia
deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la
Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al Unidades de Hemodilisis para que
demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el
cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.

2.

Si la Unidad de Hemodilisis obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la
vigencia del Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia
deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la
Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al Unidades de Hemodilisis para que
demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el
cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.

3.

La Unidad de Hemodilisis que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la


Comisin podr inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6
meses. Por cada dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo
que deber esperar la Unidad de Hemodilisis para inscribirse al proceso de certificacin, el cual
nunca ser mayor a 18 meses.

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4.

Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, la Unidad
de Hemodilisis, segn aplique, deber:
10.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin
o Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente
programe el Consejo de Salubridad General.
10.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.
10.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales
o federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad
institucional.

17

Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar en forma ms eficaz y dar certidumbre en los
diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de
Salubridad General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en
su 3ra. Sesin Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern
observarse y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de las Unidades de Hemodilisis que
se inscriban a partir del da 26 de septiembre de 2012:

POLTICA: Actualizacin de datos


Las Unidades de Hemodilisis de atencin mdica debern de informar por escrito al Consejo de
Salubridad General sobre los cambios organizacionales que realicen, particularmente:
Cambio de Director del Unidades de Hemodilisis.
Cambio de Responsable Sanitario.

POLTICA: Notificacin de cambios en el Unidades de Hemodilisis de atencin


mdica
Cuando las Unidades de Hemodilisis Certificados realicen cambios de:
Domicilio
Razn social
Modificaciones y/o ampliaciones en las instalaciones que impliquen aumento de camas
hospitalarias y/o prestacin de nuevos servicios de atencin mdica, respecto de los especificados
en el formato de inscripcin.
Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del respectivo
cambio, el cual debe ser firmado por el Director del Unidades de Hemodilisis o su representante legal,
debiendo acompaar en ste ltimo caso, copia del poder notarial que acredite su personalidad, adems
de adjuntar la documentacin pertinente que compruebe dichos cambios.
En un lapso no mayor a un ao, contado a partir de la fecha de recepcin de la documentacin, se realizar
una visita de seguimiento al Unidades de Hemodilisis para comprobar que se mantenga o mejore el nivel
|

18

de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la
visita de seguimiento se presentarn a dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica.

POLTICA: Denuncia
Si el personal del Unidades de Hemodilisis de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la
fase de auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria a
derecho, es importante que de aviso de forma inmediata, mediante el llenado del ANEXO 2 DENUNCIA
del Manual del Proceso para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis, a la Direccin General Adjunta
de Articulacin al Tel: 01(55) 5263-9270 o al correo electrnico rafael.santana@salud.gob.mx, quien
deber confirmar la recepcin del mismo va telefnica, para que, en su caso, se interrumpa la evaluacin
correspondiente y se inicie, nuevamente y de forma inmediata, una segunda evaluacin con un equipo
diferente de auditores, preferentemente conformado por personal de la Direccin General Adjunta de
Articulacin del Consejo de Salubridad General.
Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que la Unidad de Hemodilisis
sea dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 2 DENUNCIA, el personal del Unidades de
Hemodilisis de atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para
que dicha denuncia tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea
entregado dentro de los 5 das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.
Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 2 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad
General realizar la correspondiente investigacin de lo que ah se asiente. En caso de encontrar
elementos constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se les
apercibe a los Establecimientos de Atencin Mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se
registre en dicho ANEXO 2, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se
estar incurriendo en responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda
segn lo establecido en los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.
Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de
Salubridad General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Unidades de Hemodilisis de Atencin
Mdica; asimismo, respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de denuncia y
ser respetuoso de las dems acciones que el Unidades de Hemodilisis considere pertinentes.

19

POLTICA: Derecho de Rplica


En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya emitido el
dictamen de no certificar a la Unidad de Hemodilisis, ste podr ejercer el derecho de rplica, conforme
lo dispone el artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica, y ser de la forma siguiente:
1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:
Lugar y fecha de emisin.
Nombre, denominacin o razn social de quien o quienes promuevan la solicitud, o en su caso
de su representante legal o apoderado, en este ltimo caso, acompaar el poder notarial que
acredite dicha personalidad.
Domicilio para recibir notificaciones y nombre de la persona o personas autorizadas para
recibirlas.
Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y justifican
la solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra prueba que se estime
pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco das
hbiles siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la fecha de
presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las pruebas ofrecidas. Slo
podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados cuando no tengan relacin con el
fondo del asunto, sean innecesarias o contrarias a la moral y al derecho. Tal resolucin se notificar
al interesado debidamente fundada y motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince das
hbiles, contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el Unidades de
Hemodilisis de atencin mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido
admitidas, lo notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados, con una
anticipacin de tres das hbiles.
6. Para tener informacin ms detallada sobre el Unidades de Hemodilisis de atencin mdica en
el que se est llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr
solicitar un informe u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados el respectivo
"Informe de Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al
dictar la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo
no mayor a tres meses.

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El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

POLTICA: Inhabilitacin de Establecimiento de Atencin Mdica por autoridad administrativa


Cuando las Unidades de Hemodilisis deseen inscribirse al Proceso de Certificacin por primera vez, o
busquen la recertificacin ante el Consejo de Salubridad General, es indispensable que no cuenten con
sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, impuesta por
autoridad administrativa. De ser el caso, se le negar al Unidades de Hemodilisis de atencin mdica la
inscripcin al proceso de certificacin, hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad
correspondiente haya emitido el comunicado oficial de que dicho Unidades de Hemodilisis ha cumplido
en su totalidad con la sancin impuesta.
En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn Unidades de Hemodilisis
de atencin mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica,
el Consejo de Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los resultados los
someter a dictamen de la Comisin para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis de Atencin
Mdica.
Dependiendo del resultado obtenido en la visita de la Auditora Intencionada:
a) Se confirmar la vigencia del Certificado.
b) Se revocar el Certificado otorgado a la Unidad de Hemodilisis.
En el caso de que se le revoque el Certificado a la Unidad de Hemodilisis, este no podr volver a inscribirse
al Sistema Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad
correspondiente haya emitido el comunicado oficial de que dicho Unidades de Hemodilisis ha cumplido
en su totalidad con la sancin impuesta.

Cualquier escrito por parte del personal del establecimiento de atencin mdica manifestado en estas
polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del Consejo de Salubridad General, dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.

21

El Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General se enfoca en la atencin
centrada en el paciente, en su familia, en la comunidad y el contexto sociocultural al que pertenece; se
enfoca en una atencin multidisciplinaria, integrada que d prioridad a la prevencin y a la continuidad
de la atencin.
Los pilares fundamentales del Modelo se basan en la identificacin y la priorizacin de los riesgos y
problemas, con el objetivo de anticiparse a las necesidades de los pacientes, sus familias, del personal y
de la propia organizacin.
Cada uno de los Estndares que conforman el Modelo de Calidad y Seguridad del Consejo de Salubridad
General est basado en las mejores prcticas internacionales, en la normatividad vigente y en la
experiencia nacional dando como resultado barreras de seguridad para reducir la probabilidad de que se
presenten eventos adversos y eventos centinela, siendo estos ltimos los ms trascendentes para la
organizacin ya que implican la prdida permanente de un rgano, una funcin o inclusive la muerte del
paciente.

Durante el proceso de certificacin, el Consejo de Salubridad General evala que las Unidades de
Hemodilisis:
1. Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin
organizacional.
2. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente
garantizando la continuidad de la atencin.
3. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los
procesos de atencin.
4. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y
responsabilidades que tienen a su cargo.
5. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con
criterios de seguridad para los pacientes que atienden.
6. Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural.
7. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que
garanticen un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.

22

8. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los pacientes


con base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los eventos centinela,
adversos y cuasifallas.
9. Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del
personal que ah labora.
10. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de
Primero no daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.

El director de un Unidades de Hemodilisis que desee incursionar en el proceso de certificacin debe


asegurarse, desde el momento en que inscribe a su Unidad de Hemodilisis ante el Consejo de Salubridad
General, que cumple la totalidad de los Estndares para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis ya
que reconoce que el incumplimiento de alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para
el paciente y/o para su personal.

23

Los cambios realizados de la versin 2012 a la 2014 son relacionados a la redaccin, por lo cual NO CAMBIA
la vigencia, ya que el propsito de cada uno de los estndares es el mismo.
Los cambios se especifican a continuacin:

1. Se mejor la sintaxis para facilitar el entendimiento y la comprensin de los estndares,


propsitos y elementos medibles.
2. Se reagruparon los estndares y la numeracin entre las secciones 2 y 3 es consecutiva.
3. Se redujeron los elementos medibles en los cuales se solicita documentacin.
4. Se seal explcitamente la normatividad vigente en los propsitos de los estndares.

Se disminuye el tiempo mnimo de funcionamiento para que una Unidad de Hemodilisis pueda inscribirse
al proceso de Certificacin, de un ao a cuatro meses (ver la descripcin del Proceso de Certificacin de
Unidades de Hemodilisis en la Fase de Inscripcin y Autoevaluacin.

24

EDICIN 2015
La versin 2015 de los estndares para la certificacin de hospitales, presenta un diseo de fcil consulta
basado en colores, marcos y tipos de letra.

Con una barra de color se seala la


seccin a la que pertenece cada
estndar y su nmero
consecutivo.

Con imagen roja de documentos, se precisan los


elementos medibles que forman parte de los
elementos indispensables calificados en la
autoevaluacin.
Estos documentos deben ser el resultado de un
anlisis multidisciplinario que se realice dentro de
la Unidad de Hemodilisis con el propsito de
implementar el Modelo del CSG para el desarrollo
de una Cultura de Seguridad del Paciente.

La barra negra identifica a


los ESTNDARES
INDISPENSABLES*

* ESTNDARES INDISPENSABLES Ver Regla de Decisin no. 3 para la Dictaminar la Certificacin.


|

25

AGRUPACIN DE LOS ESTNDARES


Para un mejor entendimiento de los Estndares, a continuacin se muestra como se agrupan los
estndares relacionados con los sistemas crticos y el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente acorde al
Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en salud con Calidad y Seguridad:
Sistema de Medicacin
Seccin 2: Estndares de Atencin al Paciente
Del Estndar EAP.17 al Estndar EAP.17.8
Sistema de Competencias y Educacin del Personal
Seccin 3: Estndares de Apoyo a la Atencin
Del Estndar EAA.27 al Estndar EAA.39
Sistema de Prevencin y Control de Infecciones
Seccin 3: Estndares de Apoyo a la Atencin
Del Estndar EAA.40 al Estndar EAA.41
Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones
Seccin 3: Estndares de Apoyo a la Atencin
Del Estndar EAA.42 al Estndar EAA.52
Plan de Calidad y Seguridad del Paciente
Seccin 3: Estndares de Apoyo a la Atencin
Del Estndar EAA.53 al Estndar EAA.60

26

SECCIN 1

Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente

MISP
|

27

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.1


MISP.1 Identificar correctamente a los pacientes
Objetivo de la MISP.1
Mejorar la precisin en la identificacin de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente
equivocado.
Propsito de la MISP.1
Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en prcticamente todas las actividades relacionadas con la
atencin del paciente. Los pacientes pueden estar desorientados o no del todo alertas, pueden padecer
discapacidades sensoriales o estar en condiciones que pueden inducir a errores en cuanto a la identificacin correcta.
El propsito de este objetivo es doble: en primer lugar, identificar en forma confiable a la persona a quien est
dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona.
Las polticas y/o procedimientos para identificar a los pacientes se disean de manera multidisciplinaria dando
prioridad a los procesos utilizados para identificar a un paciente antes de:
a) el inicio de la sesin de hemodilisis
b) la administracin de medicamentos, sangre o hemoderivados
c) la extraccin de sangre y otras muestras para anlisis clnicos
d) la realizacin de cualquier otro tratamiento o procedimiento
Las polticas y/o procedimientos exigen al menos el uso de dos datos (identificadores) para identificar un paciente,
como por ejemplo el nombre del paciente, su nmero de identificacin, la fecha de nacimiento, entre otros. El
nmero de mquina de hemodilisis, reposet o su ubicacin no son datos que se puedan usar como identificacin.
Los datos (identificadores) se pueden encontrar por ejemplo, en gafetes, brazaletes de identificacin, membretes,
entre otros.
Se emplea un proceso de colaboracin para elaborar las polticas y/o procedimientos que aseguren que se preste
atencin a todas las posibles variantes en la de identificacin precisa de los pacientes.
Elementos Medibles de la MISP.1
1.
Se ha definido un proceso para asegurar la precisin de la identificacin del paciente utilizando al menos
dos datos de identificacin.
2.
Los pacientes son identificados antes de iniciar cada procedimiento de hemodilisis.
3.
Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos, sangre o hemoderivados.
4.
Los pacientes son identificados antes de extraerles sangre u otras muestras para anlisis clnicos.
5.
Los pacientes son identificados antes de proporcionarles tratamientos y procedimientos.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.2


MISP.2 Mejorar la comunicacin efectiva
Objetivo de la MISP.2
Prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas.
Propsito de la MISP.2
Cuando la comunicacin es efectiva, lo cual implica que sea oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida
por quien la recibe, disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La comunicacin
puede ser electrnica, oral o escrita. Las comunicaciones ms propensas al error son las rdenes/indicaciones de
atencin al paciente dadas oralmente y por telfono. Otro tipo de comunicacin propensa al error es la informacin
de resultados de laboratorio o gabinete.
La Unidad de Hemodilisis elabora, en colaboracin, una poltica y/o procedimiento para rdenes/indicaciones
verbales y telefnicas que incluye: escuchar completamente la orden, la anotacin (o ingreso en una computadora)

28

de la orden o el resultado de laboratorio o gabinete, por parte de quien recibe la informacin; la lectura, por parte
del receptor de la orden o el resultado del anlisis, y la confirmacin de que lo que se ha anotado y ledo es exacto,
por parte de quien emite la orden o comunicacin del resultado; (Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar).
La poltica establece un lugar estandarizado para escribir la ordenes/indicaciones y los resultados de laboratorio o
gabinete dadas de manera verbal o telefnica; con el propsito de evitar la transcripcin inadecuada o la prdida de
informacin. La ubicacin de las rdenes/indicaciones en una hoja o formato comn o en un lugar uniforme dentro
del expediente clnico facilita que las mismas se lleven a cabo.
La Unidad identifica y define alternativas aceptables para cuando el proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar
no sea posible, por ejemplo en una emergencia.
Elementos Medibles de la MISP.2
1.
Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de que ocurran eventos adversos por
rdenes/indicaciones y resultados de laboratorio dados de manera verbal y telefnica, basado en lo
siguiente:
a) El uso del proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar.
b) La definicin de un lugar estandarizado para escribir las ordenes/indicaciones y los resultados de
laboratorio o gabinete dados de manera verbal o telefnica
2.
Se realiza el proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar cuando se dan rdenes/indicaciones y resultados
de laboratorio dados de manera verbal y telefnica.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.3


MISP.3 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Objetivo de la MISP.3
Prevenir errores de medicacin con medicamentos de alto riesgo
Propsito de la MISP.3
Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es fundamental manejarlos
adecuadamente a fin de garantizar la seguridad del paciente. Un problema frecuente de seguridad de los
medicamentos es la administracin errnea de electrlitos concentrados (por ejemplo, cloruro de potasio [2mEq/ml
o ms concentrado], fosfato de potasio, cloruro de sodio [ms que 0,9% concentrado], y sulfato de magnesio [50% o
ms concentrado]; entre otros). Este error puede ocurrir por falta de supervisin del personal de nuevo ingreso, por
falta de orientacin e induccin del personal que atiende al o por una situacin de urgencia mal manejada.
Las Unidades de Hemodilisis, en colaboracin, desarrollan una poltica que evita la colocacin de electrlitos
concentrados en reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir errores de administracin. La poltica y/o el
procedimiento identifican las reas donde los electrlitos concentrados son necesarios desde el punto de vista clnico
e identifican el modo en que son etiquetados de manera individual en forma clara y cmo se resguardan en dichas
reas, de modo tal que est restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la administracin errnea.
En las reas donde se administren electrolitos concentrados se cuenta con acciones especficas o estrategias para
prevenir errores de medicacin durante la preparacin y administracin de los medicamentos. Una de las buenas
prcticas basadas en la evidencia ms utilizadas es la doble verificacin o doble chequeo de los procesos de
preparacin y administracin de los medicamentos de alto riesgo, por personal calificado. Segn estudios del
Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices) la implementacin de esta
prctica logra detectar aproximadamente el 95% de los errores.
Adems de los electrolitos concentrados, la organizacin utiliza la doble verificacin para al menos los siguientes
medicamentos de alto riesgo:
Anticoagulantes
Insulinas

29

Elementos Medibles de la MISP.3


1.
Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de que ocurran errores de medicacin relacionados
con medicamentos de alto riesgo, basado en lo siguiente:
Ubicacin, etiquetado y resguardo de electrlitos concentrados.
Implementacin de la doble verificacin cuando se preparan y se administran electrolitos
concentrados, insulinas y anticoagulantes.
2.
No hay electrlitos concentrados en reas de atencin al paciente, salvo que sean necesarios desde el punto
de vista clnico.
3.
Se utiliza la doble verificacin en los procesos de preparacin y administracin de electrolitos
concentrados.
4.
Se utiliza la doble verificacin en al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo:
Anticoagulantes
Insulinas

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.4


MISP.4 Garantizar la seguridad del paciente durante procedimientos y tratamientos.
Objetivo de la MISP. 4
Prevenir errores que involucren al paciente o procedimiento incorrecto.
Propsito de la MISP.4
Los procedimientos incorrectos y/o al paciente equivocado son problemas comunes en las Unidades de Hemodilisis
de atencin mdica. Estos errores son el resultado de:
Una comunicacin deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo multidisciplinario de atencin,
La falta de participacin del paciente en el marcado del sitio, y
La ausencia de procedimientos de verificacin previos al procedimiento.
Adems, la evaluacin inadecuada del paciente, la revisin inadecuada del expediente clnico, una cultura que no
apoya la comunicacin abierta entre los miembros del equipo multidisciplinario de atencin mdica, los problemas
relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que, de manera frecuente, contribuyen al error.
Es preciso que las Unidades de Hemodilisis, en colaboracin, desarrollen una poltica que sea efectiva para la
eliminacin de este problema.
En las Unidades de Hemodilisis se deben llevar a cabo los siguientes procesos para garantizar la seguridad de los
pacientes durante los procedimientos y/o tratamientos:
Verificacin pre-procedimiento/tratamiento.
Tiempo Fuera o Time Out

Debe de llevarse a cabo un proceso de verificacin pre-procedimiento con el propsito de verificar al menos lo
siguiente:
El procedimiento y el paciente correctos.
La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes, los cuales deben contar con los datos de
identificacin del paciente.
La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos mdicos necesarios.
Las alergias del paciente.
El riesgo de hemorragia.
El filtro correcto
La identificacin del acceso vascular
Se recomienda completar la lista para adaptarla a la prctica de la Unidad de Hemodilisis.
El tiempo fuera o Time Out es la confirmacin de la informacin en el momento inmediatamente previo al inicio
del procedimiento, permite resolver cualquier duda o confusin. En las Unidades de Hemodilisis lo esencial y

30

mnimo a confirmar es el procedimiento, el paciente, prescripcin dialtica y filtro correcto adems de la valoracin
del acceso vascular. La confirmacin se lleva a cabo en el lugar donde se realizar el procedimiento, justo antes de
comenzar, e implica la participacin de todo el equipo involucrado en el procedimiento.
La Unidad de Hemodilisis determina el modo en que el proceso ser documentado.
Los procesos anteriores deben llevarse a cabo con el propsito de realizar el procedimiento/tratamiento correcto,
con el paciente correcto, la prescripcin dialtica correcta y el filtro correcto y cualquier otra variable que ponga en
riesgo la seguridad del paciente; y deben realizarse en una Unidad de Hemodilisis SIEMPRE en los siguientes
procedimientos:
Sesin de Hemodilisis
Administracin de Hemoterapia
Cualquier otro procedimiento invasivo o de alto riesgo, por ejemplo la colocacin de una va vascular.
Elementos Medibles de la MISP.4
1. Se ha definido un proceso para asegurar el procedimiento correcto, el paciente correcto y cualquier otra
variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente; en el cual se realice, al menos, una verificacin preprocedimiento/tratamiento y un tiempo fuera o time out, SIEMPRE en los siguientes procedimientos:
Sesin de hemodilisis
Administracin de Hemoterapia
Cualquier otro procedimiento invasivo o de alto riesgo, por ejemplo la colocacin de una va
vascular.
2. Se emplea una lista de verificacin pre-procedimiento que incluye, al menos, los siguientes elementos:
El procedimiento y el paciente correctos.
La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes, los cuales deben contar con los
datos de identificacin del paciente.
La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos mdicos necesarios.
Las alergias del paciente.
El riesgo de hemorragia.
El filtro correcto
La identificacin del acceso vascular
3. Se realiza y se documenta el tiempo fuera o Time Out en el lugar donde se realizar el procedimiento, con
la presencia de todo el equipo multidisciplinario y justo antes de iniciar el procedimiento.
4. En el tiempo fuera, al menos, se confirma es el procedimiento, el paciente, prescripcin dialtica y filtro
correcto adems de la valoracin del acceso vascular.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.5


MISP.5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin.
Objetivo de la MISP.5
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a travs de un Programa efectivo de higiene de
manos.
Propsito de MISP.5
La prevencin y el control de infecciones asociadas con la atencin mdica constituyen desafos en la mayora de las
reas de atencin mdica. Los ndices en aumento de dichas infecciones representan una preocupacin importante
tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.
Lo fundamental para erradicar estas y otras infecciones asociadas con la atencin mdica es la higiene adecuada de
las manos. Se pueden obtener guas internacionalmente aceptadas para la higiene de las manos, como las de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos y en otras organizaciones nacionales e internacionales.

31

La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso de colaboracin para elaborar polticas y/o procedimientos que
adapten o adopten los lineamientos actualmente publicados y generalmente aceptados para la higiene de las manos
y para su implementacin dentro de la Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de la MISP.5
1.
Se he definido un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado.
2.
La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en toda la Unidad de Hemodilisis.
3.
Se adoptaron guas para la higiene de las manos actualizadas y generalmente aceptadas.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.6


MISP.6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
Objetivo de la MISP. 6
Evaluar y reducir el riesgo de cadas en todos los pacientes.
Propsito de la MISP.6
Las cadas son una de las causas ms comunes que generan lesiones y daos en los pacientes. En el contexto de la
poblacin que atiende, los servicios que presta y las caractersticas de sus instalaciones, el Unidades de Hemodilisis
debe identificar el riesgo de cadas y reducir la probabilidad de la ocurrencia de una cada. La evaluacin del riesgo
de cadas se realiza a la llegada del paciente a la unidad; al inicio y al trmino de la sesin de hemodilisis; asimismo,
se reevala a todos los pacientes a intervalos que ayuden a identificar oportunamente cualquier cambio en el estado
del paciente. La Unidad de Hemodilisis implementa un programa de reduccin del riesgo de cadas, basndose en
polticas y/o procedimientos adecuados.
Elementos Medibles de la MISP.6
1.
Se he definido un proceso para la evaluar y reducir el riesgo de cadas en todos los pacientes, fundamentado
en el propsito de la MISP.6.
2.
Se evala el riesgo de cadas a la llegada del paciente a la Unidad.
3.
Se evala el riesgo de cadas al inicio y al trmino de la sesin de hemodilisis.
4.
Se reevala a todos los pacientes a intervalos que ayuden a identificar oportunamente cualquier cambio en
el estado del paciente.
5.
Si corresponde, se reevala el riesgo de cadas de cada paciente al menos, en cada cambio de turno, cambio
de rea o servicio.
6.
Como resultado de la evaluacin y reevaluacin del riesgo de cadas, se implementan las medidas necesarias
tendientes a reducir el riesgo de cadas.

32

EAP
|

SECCIN 2

Estndares de
Atencin al Paciente

33

Estndar EAP.1
Las polticas, procedimientos guan la atencin uniforme de todos los pacientes.
Propsito de EAP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y necesidades de atencin tienen derecho a obtener la misma
calidad de atencin en toda la Unidad de Hemodilisis. A fin de llevar a cabo el principio de un nico nivel de calidad
de atencin, es preciso que los lderes planifiquen y coordinen la atencin del paciente. En particular, los servicios
prestados a poblaciones similares de pacientes en mltiples servicios se guan por polticas y procedimientos que
resultan en una atencin uniforme. Adems, los lderes aseguran que se otorgue el mismo nivel de atencin todos
los das de la semana, y en todos los horarios de atencin.
Las polticas y procedimientos respetan las leyes y reglamentaciones correspondientes.
La atencin uniforme del paciente se refleja en lo siguiente:
a) El acceso a la atencin y el tratamiento adecuados no dependen de la capacidad del paciente para pagar ni
de la fuente de pago, (por ejemplo a travs de una aseguradora, pacientes que se atienden por convenio, o
pago en efectivo).
b) El acceso a la atencin y el tratamiento adecuados, prestados por facultativos calificados, no depende del
da de la semana ni de la hora del da.
c) El estado clnico del paciente determina los recursos destinados a cubrir sus necesidades.
d) La atencin a los pacientes mantiene el mismo estndar de calidad en todo momento.
e) Los pacientes con las mismas necesidades de atencin de enfermera reciben niveles comparables en toda
la Unidad de Hemodilisis.
La atencin uniforme de los pacientes da como resultado el uso eficiente de los recursos, y permite la evaluacin de
los servicios con el mismo tipo de atencin a travs de toda la organizacin.
Elementos Medibles de EAP.1
1. Los lderes de la Unidad de Hemodilisis colaboran para proporcionar procesos de atencin uniformes.
2. Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las leyes y
reglamentaciones relevantes.
3. Se proporciona una atencin uniforme que cumple con los siguientes requisitos:
a) El acceso y la idoneidad de la atencin y del tratamiento no dependen de la capacidad del paciente
para pagar ni de la fuente de pago (por ejemplo, a travs de una aseguradora, pacientes que se
atienden por convenio o pago en efectivo).
b) El acceso a la atencin y el tratamiento adecuados, prestados por facultativos calificados, no
depende del da de la semana ni de la hora del da.
c) El estado clnico del paciente determina los recursos destinados a cubrir sus necesidades.
d) La atencin a los pacientes mantiene el mismo estndar de calidad en todo momento.
e) Los pacientes con las mismas necesidades de atencin de enfermera reciben niveles comparables
en toda la Unidad de Hemodilisis.

Estndar EAP.1.1
Las Unidades de Hemodilisis buscan reducir las barreras fsicas, lingsticas, culturales y dems barreras al acceso
y a la prestacin de servicios.
Propsito de EAP.1.1
Las Unidades de Hemodilisis de atencin mdica con frecuencia prestan servicios a una poblacin diversa. Los
pacientes pueden ser personas mayores, tener discapacidades, hablar varios idiomas o lenguas, presentar una
diversidad cultural u otras barreras que dificulten el proceso de acceso y obtencin de atencin. La organizacin est
familiarizada con estas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas durante su admisin y en
la prestacin de los servicios. La organizacin tambin busca disminuir el impacto de estas barreras en la prestacin
de servicios.

34

Elementos Medibles de EAP.1.1


1. Los lderes y el personal de la Unidad de Hemodilisis identifican y documentan las barreras ms comunes
en su poblacin de pacientes.
2. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin.
3. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios.
4. Se implementan estos procesos.

Estndar EAP.2
La Unidad de Hemodilisis informa a los pacientes y familiares sobre la atencin que reciben, los servicios que
presta y la forma de acceder a stos.
Propsito de EAP.2
Los pacientes y familiares necesitan informacin completa sobre la atencin que reciben y los servicios que ofrece la
Unidad de Hemodilisis, as como la forma de acceder a tales servicios. Proporcionar esta informacin es
fundamental para generar una comunicacin abierta y de confianza entre los pacientes, sus familiares y la
organizacin. Esta informacin ayuda a que coincidan las expectativas del paciente con la capacidad de la Unidad de
Hemodilisis de satisfacer dichas expectativas. La informacin sobre alternativas de atencin y servicios se
proporciona cuando la atencin necesaria est ms all de la misin de la organizacin y de su capacidad.

Estndar EAP.3
Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos, de forma tal que los pueden entender.
Propsito de EAP.3
La Unidad de Hemodilisis informa a los pacientes sobre sus derechos mediante un proceso sistemtico adecuado a
la edad, nivel de comprensin e idioma de los pacientes.
Elementos Medibles de EAP.3
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para informar a los pacientes sobre sus derechos, de
acuerdo a su contexto sociocultural.
2. La Unidad de Hemodilisis cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los Paciente y se encuentra
accesible al pblico en general en un formato e idioma comprensibles.

Estndar EAP.4
El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido en la Unidad de Hemodilisis
y lo lleva a cabo personal capacitado.
Propsito de EAP.4
Una de las principales formas en la que los pacientes se involucran en su proceso de atencin es cuando otorgan su
consentimiento informado. A fin de que este consentimiento sea vlido, es necesario que la informacin acerca del

35

HEMODILISIS

Elementos Medibles de EAP.2


1. La Unidad de Hemodilisis proporciona informacin sobre la atencin y los servicios que ofrece a los
pacientes y sus familiares.
2. Los pacientes y sus familiares reciben informacin completa y acorde a sus condiciones socioculturales sobre
cmo acceder a los servicios de la Unidad de Hemodilisis.
3. El Unidades de Hemodilisis proporciona informacin, de manera efectiva, sobre sus servicios, horarios de
atencin y el proceso para obtener la atencin.
4. La informacin sobre alternativas de atencin y servicios se proporciona cuando la Unidad de Hemodilisis
no puede prestar la atencin o los servicios.

acto que autoriza sea otorgada por una persona competente, de manera suficiente, veraz y previa al acto autorizado;
adems, debe ratificarse la comprensin de dicha informacin por parte del paciente, familiar o responsable legal,
segn corresponda y deber formalizarse con su firma, huella digital o algn otro medio aceptado legalmente. Se ha
establecido por la Unidad de Hemodilisis, un proceso para que los pacientes y/o sus familiares otorguen el
consentimiento informado. Este proceso se encuentra claramente definido en sus polticas y procedimientos, y
cumple con la normatividad vigente.
Se informa a los pacientes y familiares sobre los anlisis, procedimientos y tratamientos que requieren su
consentimiento, as como la forma en que pueden otorgarlo. Los pacientes y familiares entienden quines, adems
del paciente, pueden otorgar dicho consentimiento. Se capacita al personal involucrado para informar a los
pacientes, obtener y documentar su consentimiento.
Elementos Medibles de EAP.4
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido,
descrito en las polticas y procedimientos, que cumple con la normatividad vigente.
2. Se capacita al personal designado a fin de implementar las polticas y los procedimientos.
3. Los pacientes otorgan su consentimiento informado conforme a las polticas y procedimientos.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.4.1


Estndar EAP.4.1
Se obtiene un consentimiento informado antes de iniciar el tratamiento de hemodilisis.
Propsito de EAP.4.1
Se obtiene un consentimiento informado al iniciar el tratamiento de hemodilisis, los pacientes obtienen informacin
respecto al alcance de este consentimiento informado. Este proceso proporciona la informacin necesaria acerca de
los riesgos y beneficios del tratamiento de hemodilisis.
Se obtiene un consentimiento informado antes de realizar otros procedimientos de alto riesgo relacionados con la
hemodilisis, por ejemplo la instalacin de una fstula o un catter o la administracin de hemoterapia.
Elementos Medibles de EAP.4.1
1. Se obtiene un consentimiento cuando el paciente se incluye en el Programa de Hemodilisis de la Unidad.
2. Se obtiene un consentimiento antes de otros procedimientos.
3. La identidad de la persona que informa al paciente y a la familia se consigna en el expediente clnico del
paciente.
4. Los consentimientos informados debidamente firmados se integran al expediente clnico.

Estndar EAP.4.2
Los pacientes y familiares reciben informacin adecuada acerca de la enfermedad, el o los tratamientos propuestos
y los prestadores de atencin, para que puedan tomar decisiones sobre su atencin.
Propsito de EAP.4.2
El personal explica claramente todo tratamiento o procedimiento propuestos al paciente y al familiar o cuidador
responsable. La informacin proporcionada incluye:
a) el estado del paciente,
b) el o los tratamientos propuestos,
c) los beneficios e inconvenientes,
d) las posibles alternativas,
e) las probabilidades de xito,
f) los posibles problemas relacionados con la recuperacin; y
g) los posibles resultados de no someterse al tratamiento propuesto.
El personal tambin informa al paciente el nombre del mdico u otro facultativo que tenga la responsabilidad
principal de su atencin o que est autorizado a llevar a cabo los procedimientos y/o tratamientos propuestos.

36

Elementos Medibles de EAP.4.2


1. Se informa a los pacientes y sus familiares sobre lo siguiente:
a. el estado del paciente,
b. el o los tratamientos propuestos,
c. los riesgos y beneficios,
d. las posibles alternativas,
e. las probabilidades de xito,
f. los posibles problemas relacionados con la recuperacin; y
g. los posibles resultados de no someterse al tratamiento propuesto.
2. Los pacientes conocen la identidad del mdico u otro facultativo responsables de su atencin.
3. Los incisos b), c) y d) del propsito estn documentados en el consentimiento informado.

Estndar EAP.4.3
La Unidad de Hemodilisis implementa un proceso, dentro del contexto de la ley y la cultura existentes, para
cuando otros puedan otorgar el consentimiento.
Propsito de EAP.4.3
En ocasiones, el consentimiento informado requiere la participacin de un tercero, por ejemplo cuando el paciente
no puede tomar sus propias decisiones por su condicin de salud o cuando el paciente es un menor de edad. Cuando
el paciente no puede tomar decisiones acerca de su atencin, se identifica a un tercero responsable para la toma de
decisiones, en el contexto de la normatividad vigente. Cuando el consentimiento es otorgado por un tercero, se
documenta en el expediente clnico del paciente.
Elementos Medibles de EAP.4.3
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el
consentimiento informado.
2. El proceso respeta leyes, cultura y costumbres.
3. Las personas que otorgan consentimiento, adems del paciente, se identifican en el expediente clnico.

Estndar EAP.4.4
La Unidad de Hemodilisis respeta los deseos y preferencias del paciente respecto a omitir los servicios de
reanimacin y a renunciar o retirar los tratamientos para prolongar la vida.
Propsito de EAP.4.4
Las decisiones sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo,
son situaciones difciles a las que se enfrentan los pacientes, familiares, profesionales de la salud y las organizaciones.
Ningn proceso especfico puede prever todas las situaciones en las cuales debern tomarse esas decisiones. Por
este motivo, es importante que la Unidad de Hemodilisis elabore un marco para la toma de estas decisiones difciles.
El marco:
ayuda a la Unidad de Hemodilisis a identificar su posicin sobre estos temas;
asegura que la posicin de la Unidad de Hemodilisis se ajuste a las normas religiosas y culturales de su
comunidad, y a todo requisito legal: artculo 345 de la Ley General de Salud y, segn corresponda,
normatividad relacionada con la voluntad anticipada en las entidades federativas.
se ocupa de situaciones en las que estas decisiones son modificadas durante la atencin;
gua a los profesionales de la salud a travs de los problemas ticos y legales para llevar a cabo tales deseos
de un paciente.

37

A fin de garantizar que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del paciente
se aplique sistemticamente, la Unidad de Hemodilisis elabora polticas y procedimientos mediante un proceso que
incluye a un equipo multidisciplinario. Las polticas y procedimientos identifican las responsabilidades y la forma de
documentar el proceso en el expediente clnico.
Elementos Medibles de EAP.4.4
1. La Unidad de Hemodilisis ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios,
tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida.
2. La posicin de la Unidad de Hemodilisis se ajusta a las normas religiosas y culturales de su comunidad y a
todo requisito legal.
3. Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de decisiones de los
pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de la atencin.
4. Se implementan polticas y procedimientos para guiar la respuesta de la Unidad de Hemodilisis con
respecto a las decisiones del paciente.
5. Las polticas y procedimientos se elaboraron a travs de un proceso de colaboracin.
6. La documentacin de las decisiones se hace conforme a la poltica de la Unidad de Hemodilisis.
7. La Unidad de Hemodilisis gua a los profesionales de la salud en los problemas ticos y legales para llevar
a cabo los deseos de los pacientes.

Estndar EAP.5
La Unidad de Hemodilisis define un marco para el manejo tico que asegura que la atencin al paciente se lleve
a cabo dentro de las normativas ticas y legales, protegiendo a los pacientes y sus derechos.

Estndar EAP.5.1
El marco de la Unidad de Hemodilisis para el manejo tico incluye mercadotecnia, admisiones, transferencias,
altas, divulgacin de propiedad y todo conflicto comercial y profesional que pueda no ser lo mejor para el paciente.

Estndar EAP.5.2
El marco de la Unidad de Hemodilisis para el manejo tico respalda la toma de decisiones ticas respecto a la
atencin mdica.
Propsito de EAP.5 a EAP.5.2
La Unidad de Hemodilisis tiene una responsabilidad tica y legal con sus pacientes, su personal y su comunidad. Los
lderes entienden estas responsabilidades para lo cual crean documentos de orientacin para brindar un marco
coherente dentro del cual se lleven a cabo estas responsabilidades.
La Unidad funciona dentro de este marco para:
describir honestamente sus servicios a los pacientes;
ofrecer polticas claras de admisin, transferencia y alta;
facturar sus servicios con precisin; y
resolver conflictos cuando los incentivos econmicos y los convenios de pago pudieran comprometer la
atencin al paciente.
El marco tambin respalda al personal profesional de la Unidad de Hemodilisis y a sus pacientes en caso de que se
vean enfrentados a dilemas ticos de la atencin al paciente, como por ejemplo: desacuerdos entre los pacientes y
sus familias, y entre pacientes y sus prestadores de atencin respecto a las decisiones de atencin, y discrepancias
entre profesionales. Dicho apoyo se encuentra inmediatamente disponible.

38

EAP.5 La Unidad de Hemodilisis define un marco para el manejo tico que asegura que la atencin al paciente se
lleve a cabo dentro de las normativas ticas y legales, protegiendo a los pacientes y sus derechos.
Elementos Medibles de EAP.5
1. Los lderes definen normativas ticas y legales que protegen a los pacientes y sus derechos
2. Los lderes establecen un marco para el manejo tico de la Unidad de Hemodilisis.
EAP.5.1 El marco para el manejo tico incluye mercadotecnia, admisiones, transferencias, alta y todo conflicto
comercial y profesional que pueda no ser lo mejor para el paciente.
Elementos Medibles de EAP.5.1
1. La Unidad de Hemodilisis divulga quin o quines son sus propietarios.
2. La Unidad de Hemodilisis describe honestamente sus servicios a los pacientes.
3. La Unidad de Hemodilisis ofrece polticas claras de admisin, transferencia y alta.
4. La Unidad de Hemodilisis factura sus servicios con precisin.
5. La Unidad de Hemodilisis divulga y resuelve conflictos cuando los incentivos econmicos y los convenios
de pago pudieran comprometer la atencin del paciente.
EAP.5.2 El marco para el manejo tico respalda la toma de decisiones ticas respecto a la atencin mdica.
Elementos Medibles de EAP.5.2
1. El marco para el manejo tico respalda a quienes se enfrentan a dilemas ticos en la atencin al paciente.
2. El apoyo se encuentra inmediatamente disponible.

Estndar EAP.6
La Unidad de Hemodilisis es responsable de proporcionar procesos que respalden los derechos de los pacientes
y de las familias durante la atencin.
Propsito de EAP.6
Los lderes de la Unidad son los responsables de la manera en que la Unidad de Hemodilisis trata a sus pacientes,
por lo tanto, es preciso que conozcan y comprendan los derechos de los pacientes y sus familiares; al igual que las
responsabilidades de su unidad de hemodilisis tal como se identifican en las leyes, reglamentaciones y normatividad
correspondientes (se pueden auxiliar de la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes publicada por la
Secretara de Salud).
Los lderes dan instrucciones para asegurarse de que el personal de toda la Unidad asume la responsabilidad de
proteger estos derechos, la Unidad de Hemodilisis respeta el derecho de los pacientes y, en determinadas
circunstancias, el derecho de la familia del paciente, de determinar qu informacin sobre su atencin podr ser
proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias.
Para lograr lo anterior, se elaboran e implementan polticas y procedimientos para asegurar que todo el personal sea
consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en toda la Unidad. La
organizacin emplea un proceso de colaboracin para determinar las polticas y procedimientos y, cuando es
adecuado, incluye a pacientes y sus familiares al proceso.
Elementos Medibles de EAP.6
1. Los lderes de la Unidad de Hemodilisis trabajan en colaboracin para respaldar y proteger los derechos de
los pacientes y sus familiares.
2. Los lderes comprenden los derechos de los pacientes y sus familiares tal como estn identificados en las
leyes y reglamentaciones, y en relacin con la poblacin que atienden.
3. La Unidad de Hemodilisis respeta el derecho de los pacientes y, en su caso de sus familiares, de determinar
qu informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu
circunstancias.
4. El personal est informado sobre las polticas y procedimientos relacionados con los derechos del paciente
y pueden explicar sus responsabilidades en cuanto a la proteccin de dichos derechos.

39

Estndar EAP.6.1
La atencin deber ser cordial y respetuosa para con los valores y creencias personales del paciente.
Propsito de EAP.6.1
Dentro del proceso de atencin, cada paciente tiene sus propios valores y creencias. Algunos valores y creencias son
comunes a todos los pacientes y con frecuencia son de origen cultural y religioso. Otros valores y creencias son los
que pertenecen a un paciente en particular. La Unidad de Hemodilisis alienta a todos los pacientes a expresar sus
creencias y respetar las creencias de los dems.
Los valores y creencias fuertemente arraigados pueden modificar el proceso de atencin y el modo en que los
pacientes responden sta. Por consiguiente, cada prestador de atencin busca comprender la atencin y los servicios
que presta dentro del contexto de valores y creencias del paciente
Elementos Medibles de EAP.6.1
1. Existe un proceso para identificar y respetar los valores y las creencias de un paciente, y en su caso de sus
familiares
2. El personal emplea el proceso y presta atencin respetuosa de los valores y creencias del paciente.

Estndar EAP.6.2
La atencin mdica respeta la necesidad de privacidad del paciente.
Propsito de EAP.6.2
La privacidad del paciente es importante, en especial durante entrevistas clnicas, exmenes, procedimientos,
tratamientos y transporte. Los pacientes podran desear tener privacidad respecto a cierto personal la unidad, otros
pacientes e incluso respecto a miembros de su familia. Adems, es posible que los pacientes no deseen ser
fotografiados, grabados ni participar en entrevistas durante procesos de auditora. Por lo tanto, en la medida que el
personal presta atencin y servicios a los pacientes, deben consultar al paciente sobre sus necesidades y expectativas
de privacidad. Esta comunicacin entre el personal y el paciente genera confianza y una comunicacin abierta; no es
necesario documentarla.
Elementos Medibles de EAP.6.2
1. El personal identifica las expectativas y necesidades de privacidad de los pacientes durante su atencin y
tratamiento.
2. Una necesidad expresa de privacidad de un paciente se respeta en todas las entrevistas clnicas, exmenes,
procedimientos/tratamientos y traslado.
3. Los lderes aseguran la infraestructura necesaria para brindar privacidad a los pacientes que as lo requieran.

Estndar EAP.6.3
La informacin del paciente es confidencial.
Propsito de EAP.6.3
La informacin mdica que se concentra y documenta es importante para la comprensin del paciente y sus
necesidades, as como para la prestacin de atencin y servicios a lo largo del tiempo. Esta informacin puede estar
impresa, en formato electrnico o en una combinacin de ambos. La Unidad de Hemodilisis resguarda dicha
informacin, la clasifica como confidencial e implementa polticas y procedimientos que la protegen contra prdidas
o usos incorrectos. Las polticas y procedimientos son acordes a las leyes y reglamentaciones vigentes.
El personal respeta la confidencialidad del paciente, no haciendo pblica la informacin confidencial del paciente. El
personal est al tanto de las leyes, reglamentaciones y normatividad que rigen la confidencialidad de la informacin
e instruye al paciente respecto al modo en que la organizacin respeta la confidencialidad de la informacin. Tambin

40

se informa a los pacientes respecto a cundo y bajo qu circunstancias se divulgar la informacin y cmo se obtendr
su autorizacin.
La organizacin cuenta con una poltica que establece el proceso para que los pacientes tengan acceso a su
informacin conforme a la normatividad vigente.
Elementos Medibles de EAP.6.3
1. Se informa a los pacientes sobre la forma en que se mantendr la confidencialidad de su informacin
conforme las leyes, reglamentaciones y normatividad aplicables.
2. A los pacientes que estn de acuerdo, se les solicita que otorguen su autorizacin para la divulgacin de
informacin no cubierta por las leyes, reglamentaciones y normatividad.
3. La Unidad de Hemodilisis clasifica y respeta como confidencial la informacin mdica del paciente.

Estndar EAP.6.4
La Unidad de Hemodilisis respeta los derechos de los pacientes y sus familiares y fomenta su participacin en el
proceso de atencin mdica.
Propsito de EAP.6.4
Los pacientes y sus familiares participan en el proceso de atencin tomando decisiones, haciendo preguntas e incluso
rechazando procedimientos de diagnstico y tratamiento. La Unidad de Hemodilisis respalda y promueve la
participacin del paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin, mediante la elaboracin e
implementacin de polticas y procedimientos. El personal administrativo, el personal no clnico y el personal clnico
(mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud), participan en la elaboracin de dichas polticas y
procedimientos. Todo el personal recibe capacitacin sobre las polticas y procedimientos, y sobre su rol en el
respaldo de los derechos de los pacientes y sus familiares en lo que se refiere a su participacin en los procesos de
atencin.
Elementos Medibles de EAP.6.4
1. Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del paciente y su familia
en los procesos de atencin.
2. La elaboracin de polticas y procedimientos es un esfuerzo de colaboracin e incluye tanto al personal lder
como operativo.
3. El personal recibe capacitacin sobre las polticas, procedimientos y su rol en el respaldo de la participacin
del paciente y su familia en los procesos de atencin.

Estndar EAP.6.5
La Unidad de Hemodilisis informa a los pacientes y a sus familiares sobre el proceso para atender quejas y resolver
conflictos y diferencias de opinin sobre la atencin mdica; asimismo, les informa sobre su derecho a participar
en estos procesos.
Propsito de EAP.6.5
Los pacientes tienen derecho a manifestar sus quejas sobre la atencin, a que dichas quejas se revisen y se resuelvan.
Adems, en las decisiones respecto a la atencin a veces se presentan preguntas, conflictos u otros dilemas para la
organizacin y para el paciente, la familia o terceros que deben tomar decisiones; estos dilemas pueden surgir en los
procesos de acceso, tratamiento o alta y pueden ser particularmente difciles de resolver, por ejemplo, para omitir
los servicios de reanimacin o en la renuncia a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo.
La Unidad de Hemodilisis ha implementado procesos para procurar la resolucin de dichos dilemas y quejas;
asimismo, identifica, en polticas y procedimientos, a quienes necesitan estar involucrados en los procesos, y el modo
en que el paciente y la familia participan.

41

Elementos Medibles de EAP.6.5


1. Los pacientes son conscientes de su derecho a manifestar una queja y del proceso para hacerlo.
2. Las quejas se revisan y resuelven conforme al mecanismo de la Unidad de Hemodilisis.
3. Los dilemas que surgen durante el proceso de atencin se revisan conforme al mecanismo la Unidad de
Hemodilisis.
4. Las polticas y procedimientos identifican a los participantes del proceso.
5. Las polticas y procedimientos identifican el modo en que pueden participar el paciente y su familia.

Estndar EAP.7
El personal de la Unidad de Hemodilisis recibe educacin sobre su rol en la identificacin de los valores y creencias
de los pacientes, as como en la proteccin de sus derechos.
Propsito de EAP.7
La Unidad de Hemodilisis educa a todo su personal sobre los derechos de los pacientes y de sus familias. Se reconoce
la posibilidad de que, tanto en el personal como pacientes, no coincidan en los mismos valores y creencias. La
educacin comprende el modo en que cada miembro de la organizacin participa en la identificacin de los valores
y creencias del paciente, y la forma de respetarlos en el proceso de atencin.
Elementos Medibles de EAP.7
1. El personal comprende su rol en la identificacin de los valores y creencias de los pacientes y sus familias y
el modo de respetarlos en el proceso de atencin.
2. El personal comprende su rol en la proteccin de los derechos del paciente y su familia.

Estndar EAP.8
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para el registro de los pacientes que recibirn sus servicios.
Propsito de EAP.8
El proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hemodilisis est estandarizado mediante
polticas y procedimientos escritos. El personal responsable del proceso est familiarizado con dichos procedimientos
y los cumple.
Elementos Medibles de EAP.8
1. Se ha definido un proceso para estandarizar la admisin de los pacientes a la Unidad de Hemodilisis.
2. El personal est familiarizado con las polticas y los procedimientos.
3. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.9


Estndar EAP.9
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un mdico nefrlogo responsable, acorde a la normatividad vigente.

Estndar EAP.9.1
El mdico nefrlogo es responsable de hacer funcionar a la Unidad de Hemodilisis y cumplir con las leyes,
reglamentos y normatividad vigente que le apliquen.
Propsito de EAP.9 y EAP.9.1
Se cuenta con un mdico nefrlogo responsable del funcionamiento diario de la Unidad de Hemodilisis, esto
incluye, entre otras responsabilidades, el abasto de suministros esenciales, el mantenimiento de la instalacin fsica,
la administracin financiera y la gestin de calidad.

42

El mdico nefrlogo responsable de la unidad trabaja en colaboracin con el personal para elaborar las polticas y
procedimientos relacionados con los servicios clnicos que ofrece.
Adems, mdico nefrlogo responsable ser tiene como funciones:
El cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes;
La respuesta a todo informe de organismos de inspeccin y de regulacin; y
Los procesos de administracin y control de los recursos humanos, materiales, financieros y tecnolgicos.
La supervisin de los nefrlogos o y dems personal mdico colaborador.
Si hay responsabilidades administrativas que se delegan, se encuentran definidas en polticas y se encuentra un
nombramiento que lo respalde.
El mdico especialista en nefrologa responsable de la Unidad debe contar con cdula profesional de la
subespecialidad verificada con la fuente original y certificacin vigente por el Consejo correspondiente.
EAP.9 La Unidad de Hemodilisis cuenta con un mdico nefrlogo responsable, acorde a la normatividad vigente.
Elementos Medibles de EAP.9
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un responsable del su funcionamiento.
2. El responsable de la Unidad es un mdico nefrlogo.
EAP.9.1 El mdico nefrlogo es responsable de hacer funcionar a la unidad de hemodilisis y cumplir con las leyes,
reglamentos y normatividad vigente que le apliquen
Elementos Medibles de EAP.9.1
1. El mdico nefrlogo responsable lleva a cabo las siguientes funciones:
a. Planificar las polticas y procedimientos de la unidad de hemodilisis.
b. Asegurar del cumplimiento de las polticas aprobadas.
c. Asegurar el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes.
d. Responder a todos los informes de los organismos de inspeccin y regulacin.
e. Administrar los recursos humanos, materiales, financieros y tecnolgicos
f. Supervisar de los nefrlogos o personal mdico colaborador.
2. El mdico nefrlogo responsable cuenta con cdula profesional de la subespecialidad verificada con la
fuente original y certificacin vigente por el Consejo correspondiente.
3. Si hay responsabilidades administrativas que se delegan, se encuentran definidas en polticas y se encuentra
un nombramiento que lo respalde.

Estndar EAP.10
Se cuenta con un proceso que gua la referencia de pacientes a otros establecimientos, a fin de cumplir con sus
necesidades para la atencin y la continuidad de la atencin.
Propsito de EAP.10
La referencia de un paciente a otra Unidad de Hemodilisis se basa en su estado de salud y en la necesidad de
servicios para la atencin o la continuidad de la atencin. Dicha referencia puede deberse a la necesidad del paciente
de obtener una interconsulta, tratamiento especializado, servicios de urgencia, cuidados especializados, intensivos
o de rehabilitacin.
Para lo anterior, es necesario un proceso de referencia de pacientes a otra unidad a fin de asegurar que quien reciba
al paciente cubra sus necesidades de atencin.
Elementos Medibles de EAP.10
1. Se ha definido un proceso que gua la referencia de pacientes a otros establecimientos.
2. Las referencias se basan en las necesidades de atencin continua del paciente.
3. Los pacientes son debidamente referidos a otros establecimientos, de manera consistente con las
polticas y procedimientos.

43

Estndar EAP.10.1
La Unidad de Hemodilisis coopera con los profesionales de la salud y con otros establecimientos para garantizar
referencias oportunas y adecuadas.
Propsito de EAP.10.1
La referencia oportuna al mdico, Unidades de Hemodilisis o institucin que mejor cubran las necesidades del
paciente para dar continuidad a su atencin, requiere de una planificacin, para identificar a los diferentes
prestadores de servicios en la comunidad, construir relaciones formales e informales con estos prestadores y poder
referir de manera adecuada a los pacientes con el personal o a una institucin calificada. Cuando los pacientes vienen
de una comunidad distinta, la organizacin intenta referirlos con una persona o institucin en la comunidad del
paciente.
Elementos Medibles de EAP.10.1
1. La Unidad de Hemodilisis identifica a los prestadores de servicios, instituciones calificadas y personas en
su comunidad que estn ms asociados con los servicios de la Unidad.
2. La referencia se realiza con personal o a una institucin calificada en la comunidad del paciente, cuando sea
posible.
3. Las referencias se realizan para servicios de apoyo, cuando sea posible.

Estndar EAP.10.2
Se realiza un resumen del tratamiento de hemodilisis de cada paciente que se refiere a otra organizacin.
Propsito de EAP.10.2
A fin de asegurar la continuidad de la atencin, la informacin del paciente se transfiere junto con el paciente. El
resumen incluye el estado clnico del paciente, los procedimientos y dems intervenciones proporcionadas, un
resumen del tratamiento de hemodilisis y las necesidades del paciente para dar continuidad su atencin.
El resumen del tratamiento de hemodilisis al menos deber contener lo siguiente:
a) Diagnstico Nefrolgico
b) Frecuencia de las sesiones de hemodilisis
c) Tiempo en el programa de Hemodilisis
d) Tipo de acceso Vascular y su estado de funcionalidad
e) Tipo de hemodializador y resos
f) Peso seco habitual
g) Ganancia Interdialtica
h) Alergias
i) Medicamentos
j) Problemas en dilisis
k) Cintica de urea
l) Serologa Viral
m) Vacunas recibidas
n) Candidato a Trasplante (Si o No)
Elementos Medibles de EAP.10.2
1. Junto con el paciente, se transfiere su informacin clnica o un resumen clnico.
2. El resumen clnico incluye el estado del paciente.
3. El resumen clnico incluye los procedimientos y dems intervenciones proporcionados.
4. El resumen del tratamiento de hemodilisis incluye al menos los puntos referidos en los incisos a) al l) del
propsito.
5. El resumen clnico incluye las necesidades de atencin continua del paciente.

44

Estndar EAP.11
Se ha definido cmo actuar en caso de que se presente una emergencia o alguna otra situacin que ponga en
peligro la vida del paciente.
Propsito de EAP.11
Es necesario que en caso de que se presente una emergencia o alguna otra situacin que ponga en peligro la vida
del paciente, la Unidad de Hemodilisis cuente con un proceso para atender de manera oportuna al paciente, el
cual se encuentra respaldado por una poltica que al menos incluye:
a) Quin y cmo se realizar la valoracin del paciente
b) Cul ser el tratamiento inicial
c) Como se estabilizar al paciente
d) Los criterios para indicar cundo es necesario referir o trasladar a un paciente a otro establecimiento.
Elementos Medibles de EAP.11
1. Existe una poltica que establece el proceso para brindar atencin oportuna al paciente en caso de que se
presente una emergencia o alguna otra situacin que ponga en peligro su vida.
2. La poltica establece quin y cmo se realizar la valoracin, el tratamiento inicial y la estabilizacin del
paciente.
3. La poltica incluye los criterios para indicar cuando es necesario referir o trasladar a un paciente.
4. Existen y son vigentes listados de opciones para referir a los pacientes que no puedan ser atendidos en la
Unidad de Hemodilisis (contienen: nombres, direcciones y telfonos de hospitales cercanos).

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.11.1


Estndar EAP.11.1
Se ha definido un proceso que gua el traslado apropiado y oportuno para los pacientes cuando presentan una
emergencia y cuando su estado rebasa la capacidad de resolucin de la Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAP.11.1
El traslado de un paciente cuando presenta una emergencia o cuando su estado rebasa la capacidad de resolucin
de la Unidad de Hemodilisis, es un proceso que debe garantizar la seguridad del paciente y la continuidad de la
atencin; por lo cual se debe definir un proceso que establezca la manera adecuada de trasladar a un paciente de
manera oportuna y de acuerdo a sus necesidades de atencin. El mdico responsable del paciente determina y
autoriza el trasloado. Se necesita un proceso organizado, para asegurar que se cubran las necesidades para la
continuidad de la atencin.
El proceso toma en cuenta la necesidad de transporte para garantizar el traslado oportuno y seguro del paciente.
Elementos Medibles de EAP.11.1
1. Existe una poltica que gua la referencia o traslado apropiado y oportuno para los pacientes en situacin
cuando presentan una emergencia y cuando el estado del paciente rebasa la capacidad de resolucin de la
Unidad de Hemodilisis.
2. El traslado se basa en las necesidades de atencin que tenga el paciente.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.12


Estndar EAP.12
El personal que brinda atencin al paciente, as como los dems miembros que la organizacin identifica, reciben
capacitacin y pueden demostrar una competencia adecuada en tcnicas de reanimacin.
Propsito de EAP.12
Cada Unidades de Hemodilisis identifica al personal a capacitar en tcnicas de reanimacin y el nivel de capacitacin
(bsico o avanzado) adecuado para su funcin en la Unidad de Hemodilisis.

45

El nivel adecuado de capacitacin para estas personas se repite cada dos aos. Existen pruebas que demuestran que
cada miembro del personal que asiste a la capacitacin realmente logra el nivel de competencia deseado.
Elementos Medibles de EAP.12
1. Se identifica al personal que brinda atencin al paciente y dems personal que debe recibir capacitacin en
reanimacin cardiopulmonar.
2. El nivel adecuado de capacitacin se proporciona con una frecuencia suficiente para cubrir las necesidades
del personal.
3. Existen pruebas para demostrar si un miembro del personal aprob la capacitacin.
4. El nivel deseado de capacitacin de cada persona se repite cada dos aos.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.13


Estndar EAP.13
La evaluacin inicial de cada paciente al integrarse al Programa de Hemodilisis de la Unidad incluye una historia
clnica completa y un examen fsico.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.13.1


Estndar EAP.13
La evaluacin inicial de cada paciente incluye la realizacin de exmenes de laboratorio que servirn de referencia
para el seguimiento del tratamiento.
Propsito de EAP.13 y EAP.13.1
La valoracin inicial de un paciente es fundamental para identificar sus necesidades y comenzar el proceso de
atencin. La evaluacin inicial proporciona informacin para:
entender la atencin que el paciente necesita, y
comprender la respuesta del paciente a cualquier atencin previa.
Para obtener esta informacin, la evaluacin inicial incluye una evaluacin del estado de salud a travs de una
exploracin fsica y un interrogatorio sobre la salud del paciente.
Esta valoracin se realiza en todos los pacientes de primera vez y en los subsecuentes cuando es necesario
actualizarla.
Los exmenes de laboratorio que es necesario monitorizar se realizan al inicio del tratamiento y de acuerdo al
protocolo la Unidad de Hemodilisis, las necesidades del paciente y la reglamentacin vigente (NOM-003-SSA3-2010,
para la prctica de la hemodilisis). Adems a todos los pacientes subsecuentes se les actualizan sus exmenes de
laboratorio cuando corresponde, de acuerdo al protocolo definido por la unidad y a la normatividad vigente.
Al inicio del tratamiento al menos se cuenta con los siguientes resultados de laboratorio y gabinete:
a) Serologa Viral: Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), antgeno de superficie de la hepatitis B (HBs
Ag), anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C (anti-HVC)
b) Biometra Hemtica completa
c) Electrolitos sricos (Na, K, Cl, Ca, CO2, P)
d) Qumica sangunea de tres elementos (glucosa, urea y creatinina)
e) Depuracin de creatinina
f) Radiografa de trax
g) Electrocardiograma
Los resultados de los anlisis de laboratorio se registran en el expediente clnico del paciente.
EAP.13 La evaluacin inicial de cada paciente al integrarse al Programa de Hemodilisis de la Unidad incluye una
historia clnica completa y un examen fsico

46

Elementos Medibles de EAP.13


1. A todos los pacientes de primera vez se les realiza una evaluacin inicial conforme a la poltica de la Unidad.

2. A todos los pacientes subsecuentes se les actualiza su evaluacin inicial cuando corresponde, de acuerdo a
la poltica de la Unidad.
3. La evaluacin mdica inicial incluye una historia clnica y un examen fsico de acuerdo al alcance y contenido
definidos en la poltica de la Unidad de Hemodilisis.
4. La evaluacin inicial da como resultado un diagnstico inicial y una propuesta de tratamiento que se
documentan en el expediente clnico.
EAP.13.1 La evaluacin inicial de cada paciente incluye la realizacin de exmenes de laboratorio que servirn de
referencia para el seguimiento del tratamiento.
Elementos Medibles de EAP.13.1
1. Al inicio de su tratamiento se les realiza a todos los pacientes los exmenes de laboratorio que se mencionan
en los incisos a) al e) del propsito del estndar.
2. A todos los pacientes subsecuentes se les actualizan sus exmenes de laboratorio cuando corresponde, de
acuerdo al protocolo definido por la unidad y a la normatividad vigente.
3. Los resultados de los laboratorios se registran o se anexan al expediente clnico del paciente.

Estndar EAP.14
Se ha definido un proceso para guiar la atencin de los pacientes en hemodilisis.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.14.1


Estndar EAP.14.1
Se ha definido un proceso para guiar la atencin de los pacientes seropositivos que se sometern a hemodilisis.
Propsito de EAP.14 y EAP.14.1
Es importante que la Unidad de Hemodilisis defina con un enfoque multidisciplinario un proceso para guiar la
atencin de manera estandarizada a los pacientes en hemodilisis y particularmente a aquellos pacientes
seroposivos. Esta definicin puede basarse en una gua o protocolo vigente e internacionalmente aceptado
fundamentado en medicina basada en la evidencia.
Es particularmente importante que en el proceso de atencin de estos pacientes identifique:
a) la forma en que tendr lugar la planificacin de la atencin, incluida la identificacin de cualquier diferencia
o consideracin especial;
b) la documentacin necesaria para que el equipo multidisciplinario de atencin trabaje y se comunique de
manera efectiva;
c) los requisitos de monitorizacin del paciente pre, trans y post dilisis;
d) las acciones a seguir en caso de que se presenten complicaciones o incidentes relacionados con la
hemodilisis (infecciones, fiebre, trastornos hidroelectrolticos, hipotensin, choque, paro
cardiorespiratorio)
e) las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; y
f) la manera de garantizar la continuidad de la atencin.
El proceso para guiar la atencin de estos pacientes se documenta de manera que se describa cmo se llevarn a
cabo en la Unidad de hemodilisis cada uno de los elementos mencionados en los incisos a) a la f). Todo lo anterior
fundamentado en los recursos de la Unidad de Hemodilisis, su capacidad resolutiva, normatividad vigente, guas o
protocolos de medicina basada en la evidencia y buenas prcticas relacionadas con la seguridad del paciente.
EAP.14 Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en hemodilisis.
Elementos Medibles de EAP.14
1. La Unidad de Hemodilisis ha definido un proceso que gua la atencin de los pacientes en hemodilisis y
est documentado en polticas y/ procedimientos.

47

2.

Los pacientes en hemodilisis reciben atencin conforme a las polticas y procedimientos.

EAP.14.1 Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes seropositivos que se sometern a
hemodilisis.
Elementos Medibles de EAP.14.1
1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes seropositivos que se sometern a
hemodilisis.
2. Los pacientes seropositivos que se sometern a hemodilisis reciben atencin conforme a las polticas y
procedimientos.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.15


Estndar EAP.15
Durante la hemodilisis, se controla permanentemente el estado fisiolgico de cada paciente y se anota en su
expediente.
Propsito de EAP.15
El control fisiolgico ofrece informacin confiable acerca del estado del paciente durante la hemodilisis. El proceso
de control es continuo, y los resultados se anotan en el expediente clnico del paciente.
El proceso de monitorizacin del paciente en cada sesin de hemodilisis al menos incluye lo siguiente:
a) Peso del paciente pre y post dilisis
b) Presin arterial pre, trans y post dilisis
c) Temperatura pre y post dilisis
d) Frecuencia cardaca pre, trans y post dilisis
e) Frecuencia respiratoria pre, trans y postdilisis
f) Signos y sntomas del paciente antes, durante y al finalizar la hemodilisis (disnea, dolor torcico, anorexia,
nusea, vmito, diarrea, artralgias, calambres)
g) Valoracin del acceso vascular pre, trans y post dilisis
Elementos Medibles de EAP.15
1. Se monitoriza permanentemente el estado fisiolgico durante la administracin de sesin de hemodilisis.
2. El proceso de monitorizacin incluye al menos los elementos sealados en el propsito del estndar, incisos
a) al g).
3. Los resultados del control se anotan en el expediente.
4. Polticas y procedimientos respaldan la monitorizacin del paciente durante la hemodilisis.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.15.1


Estndar EAP.15.1
Al menos una vez al mes se documenta en el expediente clnico, un resumen sobre la evolucin del paciente.
Propsito de EAP.18.1
A fin de asegurar la continuidad de la atencin, se realiza al menos una vez al mes un resumen acerca de la evolucin
del paciente. El resumen incluye el estado clnico del paciente, los procedimientos y dems intervenciones
proporcionadas y un resumen del tratamiento de hemodilisis.
El resumen del tratamiento de hemodilisis al menos deber contener lo siguiente:
a) Diagnstico Nefrolgico
b) Frecuencia de las sesiones de hemodilisis
c) Tiempo en el programa de Hemodilisis
d) Tipo de acceso Vascular y su estado de funcionalidad
e) Tipo de hemodializador y resos
f) Peso seco habitual
g) Ganancia Interdialtica

48

h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)

Alergias
Medicamentos
Problemas en dilisis
Cintica de urea
Serologa Viral
Vacunas recibidas
Candidato a Trasplante (Si o No)

Elementos Medibles de EAP.15.1


1. Se documenta al menos una vez al mes un resumen acerca de la evolucin del paciente.
2. El resumen clnico incluye el estado del paciente.
3. El resumen clnico incluye los procedimientos y dems intervenciones proporcionados.
4. El resumen del tratamiento de hemodilisis incluye al menos los puntos referidos en los incisos a) a n) del
propsito.
5. El resumen clnico incluye las necesidades de atencin continua del paciente.

Estndar EAP.16
Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes/indicaciones, sugerencias y
recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al expediente clnico, en un lugar uniforme.
Propsito de EAP.16
Las actividades de atencin al paciente incluyen indicaciones, por ejemplo, para anlisis de laboratorio,
administracin de medicamentos, atencin de enfermera y terapia nutricional. Personal calificado ser quien realice
las indicaciones. Dichas rdenes/indicaciones debern estar en un lugar accesible a fin de ser llevadas a cabo en
forma oportuna.
La ubicacin de las rdenes/indicaciones en una hoja o formato comn o en un lugar uniforme dentro del expediente
clnico facilita que las mismas se lleven a cabo. Las rdenes/indicaciones por escrito ayudan al personal a entender
los puntos especficos de una orden, cundo debe llevarse a cabo y quin debe hacerlo.
Las rdenes/indicaciones pueden estar escritas en una hoja que se anexa al expediente clnico, siempre y cuando se
encuentren accesibles al equipo multidisciplinario para que pueda dar seguimiento a la atencin.
Elementos Medibles de EAP.16
1. Las rdenes/indicaciones cumplen la poltica de la Unidad de Hemodilisis.
2. Slo emiten rdenes/indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
3. Las rdenes/indicaciones se encuentran en un lugar uniforme dentro de los expedientes clnicos.

Estndar EAP.17
Un plan respalda el manejo y uso de los medicamentos en la Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAP.17
Los medicamentos, como un importante recurso en la atencin mdica, deben organizarse de manera efectiva y
eficiente. El manejo efectivo de los medicamentos involucra a toda la Unidad de Hemodilisis.
El plan en el cual se describe cmo se manejan y se utilizan los medicamentos dentro de la Unidad de Hemodilisis,
es el resultado de la integracin y desarrollo de un Sistema de Medicacin que se supervisa por personal calificado.
Elementos Medibles de EAP.17
1. Existe un plan identifica y describe el modo en que los medicamentos se organizan, manejan y se utilizan
(Sistema de Medicacin) en todo la Unidad de Hemodilisis.
2. El plan cuenta con polticas que guan todas las fases del manejo y uso de medicamentos dentro de la Unidad
de Hemodilisis.

49

3.

El plan es supervisado de manera integral por personal capacitado.

Estndar EAP.17.1
La Unidad de Hemodilisis identifica y prioriza los riesgos asociados a cada una de las fases del sistema de
medicacin.
Propsito de EAP.17.1
La Unidad de Hemodilisis identifica y prioriza los riesgos asociados a cada una de las fases del Sistema de Medicacin
desde la seleccin y adquisicin de los medicamentos hasta el control de los mismos incluyendo la farmacovigilancia
y el reporte y anlisis de los errores de medicacin.
Esta identificacin de los riesgos del sistema se lleva a cabo de manera multidisciplinaria con un enfoque proactivo,
al menos una vez al ao y se documenta.
La evaluacin tiene como propsito identificar riesgos y reas de oportunidad para calidad y la seguridad del paciente
dentro de los procesos que conforman el sistema, para posteriormente redisear los procesos y hacerlos ms
seguros.
La organizacin selecciona al menos uno de los riesgos prioritarios y adopta e implementa una buena prctica basada
en la evidencia para mejorar la seguridad del paciente.
Elementos Medibles de EAP.17.1
1. La Unidad de Hemodilisis identifica los riesgos asociados cada una de las fases del sistema de medicacin.

2. La Unidad de Hemodilisis prioriza los riesgos identificados.


3. Los riesgos identificados se utilizan para redisear los procesos del sistema de medicacin.
4. Para al menos uno de los riesgos prioritarios, la organizacin adopta e implementa una buena prctica.

Estndar EAP.17.2
Los medicamentos se resguardan y almacenan de manera segura..
Propsito de EAP.17.2
En todos los lugares donde se almacenan medicamentos, se hace evidente lo siguiente:
a) los medicamentos se encuentran resguardados y se almacenan bajo condiciones adecuadas para la
estabilidad del producto;
b) se da debida cuenta de las sustancias controladas, conforme a las leyes y reglamentaciones
correspondientes;
c) los medicamentos y sustancias qumicas utilizadas para preparar medicamentos estn debidamente
etiquetadas con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias;
d) los electrlitos concentrados se manejan conforme a lo solicitado en la Meta internacional de Seguridad del
Paciente 3 (MISP.3);
e) todas las reas donde se almacenan medicamentos se inspeccionan peridicamente, segn la poltica de la
Unidad de Hemodilisis, para asegurar que los se encuentren debidamente resguardados y almacenados;

f)
g)

la poltica de la Unidad de Hemodilisis define cmo se identifican, resguardan y almacenan los


medicamentos que el paciente trae consigo.
los medicamentos de urgencia estn disponibles en las reas donde son necesarios, o estarn fcilmente
accesibles dentro de la Unidad de Hemodilisis, para cumplir con las necesidades de urgencia

50

Elementos Medibles de EAP.17.2


1. Los medicamentos se encuentran resguardados y se almacenan bajo condiciones adecuadas para la
estabilidad del producto.
2. Se da debida cuenta de las sustancias controladas, conforme a las leyes y reglamentaciones
correspondientes.
3. Los medicamentos y sustancias qumicas utilizadas para preparar medicamentos estn debidamente
etiquetadas con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias.
4. Todas las reas donde se almacenan medicamentos se inspeccionan peridicamente, segn la poltica de la
Unidad de Hemodilisis, para asegurar que los se encuentran debidamente resguardados y almacenados.
5. Una poltica define cmo los medicamentos que el paciente trae consigo a la Unidad de Hemodilisis son
identificados, resguardados y almacenados.
6. Los medicamentos de urgencia estn disponibles en las reas donde son necesarios, o estarn fcilmente
accesibles dentro de la Unidad de Hemodilisis para cumplir con las necesidades de urgencia

Estndar EAP.17.2.1
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un sistema de retiro de circulacin de medicamentos.
Propsito de EAP.17.2.1
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para identificar, recuperar y devolver o destruir medicamentos
retirados de circulacin por su fabricante o proveedor. Existe una poltica o procedimiento que se ocupa de todo uso
o destruccin de medicamentos vencidos o caducados.
Elementos Medibles de EAP.17.2.1
1. Hay un sistema implementado de retiro de circulacin de medicamentos.
2. Las polticas y procedimientos impiden el uso de los medicamentos caducos o fuera de uso.
3. Las polticas y procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos caducos o fuera de uso.
4. Las polticas y procedimientos estn implementados.

Estndar EAP.17.3
Hay polticas y procedimientos, basadas buenas prcticas y en la normatividad correspondiente, que guan la
prescripcin y la transcripcin de los medicamentos.
Propsito de EAP.17.3
Existen polticas y procedimientos que guan la prescripcin y la transcripcin segura de medicamentos. El personal
mdico, de enfermera, de farmacia y administrativo colabora para disear y controlar las polticas y procedimientos.
El personal est capacitado en las prcticas correctas para prescribir. Como las prescripciones y las transcripciones
ilegibles ponen en peligro la seguridad del paciente y podran retrasar el tratamiento, se han definido acciones para
disminuir la ilegibilidad.
Elementos Medibles de EAP.17.3
1. Las polticas y procedimientos guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos en la Unidad de
Hemodilisis.
2. Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las prescripciones y las
transcripciones son ilegibles.
3. La definicin de las polticas y procedimientos se llev a cabo mediante un proceso de colaboracin
multidisciplinaria.
4. El personal relevante est capacitado en las prcticas correctas para prescribir.
5. Las polticas y procedimientos estn implementados.

51

Estndar EAP.17.4
Los medicamentos se preparan y dosifican en un entorno seguro e higinico.
Propsito de EAP.17.4
La farmacia, el servicio farmacutico, las enfermeras o el personal calificado que prepara y dispensa los
medicamentos lo lleva a cabo en un entorno higinico y seguro que cumple con las leyes y normatividad
correspondiente. La Unidad de Hemodilisis identifica la mejor prctica para un entorno de preparacin y
dispensacin seguro e higinico.
Elementos Medibles de EAP.17.4
1. Los medicamentos se preparan y dispensan en reas seguras e higinicas con el equipo y los suministros
adecuados.
2. La preparacin y dispensacin de medicamentos cumple con las leyes, reglamentaciones, normatividad y
los estndares de prctica clnica profesionales.
3. El personal que prepara los productos estriles est capacitado en tcnicas aspticas.

Estndar EAP.17.5
Los medicamentos y soluciones se etiquetan inmediatamente despus de prepararse, durante procedimientos
invasivos y de alto riesgo.

Estndar EAP.17.5.1
El uso de los medicamentos multidosis se realiza de manera estandarizada acorde a las prcticas de prevencin y
control de infecciones.
Propsito de EAP.17.5 y EAP.17.5.1
Un riesgo para la seguridad del paciente se presenta cuando no se identifican los medicamentos o las soluciones
inmediatamente despus de ser preparadas durante procedimientos invasivos o de alto riesgo, inclusive cuando se
utiliza un solo medicamento.
El etiquetado de los medicamentos es una prctica que reduce el riesgo de errores de medicacin; por lo cual la
organizacin reduce el riesgo al etiquetar los medicamentos inmediatamente despus de prepararse o verterse en
diferentes contenedores, en el etiquetado se identifican, al menos, los siguientes datos:
a) Nombre del medicamento
b) Dosis
c) Concentracin
d) Va
e) Dilucin
f) Fecha de preparacin y de caducidad en el caso de medicamentos multidosis o medicamentos que sern
utilizados en procedimientos de larga duracin.
nicamente se puede omitir el etiquetado si el medicamento se administra inmediatamente despus de prepararlo.
Los medicamentos ya preparados se verifican de manera verbal y visual utilizando el etiquetado antes de ser
administrados, adems, se utiliza una doble verificacin cuando la persona que prepar el medicamento no es la
misma que lo administrar.
Se cuenta con una poltica que gua el uso de medicamentos multidosis basado en las buenas prcticas de medicacin
y acorde a las prcticas de control de infecciones.

52

EAP.17.5 Los medicamentos y soluciones se etiquetan inmediatamente despus de prepararse, durante


procedimientos invasivos y de alto riesgo.
Elementos Medibles de EAP.17.5
1. Los medicamentos utilizados durante procedimientos invasivos y de alto riesgo son etiquetados
inmediatamente despus de su preparacin.
2. El etiquetado incluye al menos los siguientes datos:
a) Nombre del medicamento
b) Dosis
c) Concentracin, si corresponde
d) Va
e) Dilucin
f) Fecha/hora de preparacin y de caducidad en el caso de medicamentos multidosis o medicamentos
que sern utilizados en procedimientos de larga duracin.
3. Los medicamentos se verifican de manera verbal y visual (etiquetado) antes de ser administrados
4. Se utiliza doble verificacin cuando la persona que prepar el medicamento no es la misma que lo
administrar.

EAP.17.5.1 El uso de los medicamentos multidosis se realiza de manera estandarizada acorde a las prcticas de
prevencin y control de infecciones.
Elementos Medibles de EAP.17.5.1
1. Se cuenta con una poltica que gua el uso de medicamentos multidosis acorde a las prcticas de control de
infecciones.
2. Los medicamentos multidosis son etiquetados inmediatamente despus de su preparacin.
3. El etiquetado incluye al menos los siguientes datos:
a) Nombre del medicamento
b) Dosis
c) Concentracin, si corresponde
d) Va
e) Dilucin
f) Fecha/hora de preparacin y de caducidad

ESTNDAR INDISPENSABLE EAP.17.6


Estndar EAP.17.6
La administracin de medicamentos incluye un proceso para verificar que sea correcta de acuerdo a la
prescripcin.
Propsito de EAP.17.6
La administracin de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia. Cada Unidad
de Hemodilisis es responsable de identificar al personal con el conocimiento y la experiencia requeridos y que
adems est autorizado por habilitacin, certificacin, las leyes o reglamentaciones para administrar medicamentos.
La administracin segura de medicamentos incluye la verificacin de:
a) la identificacin del paciente.
b) el medicamento prescrito;
c) la caducidad,
d) la hora y la frecuencia de administracin prescrita;
e) la dosis prescrita;
f) la va de administracin prescrita; y
g) la velocidad de infusin.

53

La Unidad de Hemodilisis define el proceso de verificacin a utilizar en la administracin de medicamentos.


Elementos Medibles de EAP.17.6
1. Slo el personal de salud autorizado por la unidad de hemodilisis, habilitaciones, leyes y reglamentaciones
pertinentes, administra medicamentos.
2. Se cuenta con un sistema seguro para la administracin de los medicamentos dentro de la Unidad de
Hemodilisis.
3. Al menos se verifican los siete correctos que menciona el propsito del estndar:
a. la identificacin del paciente.
b. el medicamento prescrito;
c. la caducidad,
d. la hora y la frecuencia de administracin prescrita;
e. la dosis prescrita;
f. la va de administracin prescrita; y
g. la velocidad de infusin.
4. Los medicamentos se administran tal como se prescriben, y se anotan en el expediente clnico.

Estndar EAP.17.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.
Propsito de EAP.17.7
El mdico, el personal de enfermera y dems profesionales de la salud, trabajan juntos para controlar a los pacientes
que toman medicamentos. El propsito de la monitorizacin es evaluar el efecto del medicamento sobre los
sntomas, biometra hemtica, funcin renal, funcin heptica y detectar Acontecimientos Adversos por
Medicamentos (AAM, Ver glosario); ya sean errores de medicacin, reacciones adversas a medicamentos (RAM) o
efectos secundarios. Basndose en el control, la dosis o el tipo de medicamento, se puede ajustar cuando sea
necesario. Es adecuado controlar la respuesta del paciente ante la(s) primera(s) dosis de un medicamento nuevo,
dicho control pretende identificar la respuesta teraputica de manera anticipada, por ejemplo, reacciones alrgicas,
interacciones medicamentosas y cambios en el paciente que en aumentan el riesgo de cadas, etc.
El control de los efectos de los medicamentos incluye la observacin y documentacin de todo Acontecimiento
Adverso por Medicamentos:
La Unidad de Hemodilisis cuenta con una poltica que identifica todas las reacciones adversas que deben
registrarse en el formato oficial de COFEPRIS para la Farmacovigilancia y aquellos que deben informarse en
el marco de la normatividad vigente. La sospecha de reaccin adversa grave o letal deber ser reportada
hasta 7 das naturales despus de su identificacin y no ms de 15 das si se trata de 1 solo caso, cuando se
trate de 3 o ms casos iguales con el mismo medicamento o se presente en el mismo lugar, debern ser
reportados inmediatamente.
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso de reporte y anlisis de errores de medicacin.
Elementos Medibles de EAP.17.7
1. Monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.
2. Se cuenta con un proceso para la deteccin de Acontecimientos Adversos por Medicamentos.
3. El proceso de control se realiza de manera multidisciplinaria.
4. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se documentan en el expediente clnico, conforme a la
normatividad vigente.
5. Las reacciones adversas a medicamentos y las sospechas de reaccin adversa, se notifican dentro del marco
de tiempo exigido por la normatividad vigente, en el formato oficial de COFEPRIS para la Farmacovigilancia.

54

Estndar EAP.17.8
Los errores y cuasifallas de medicacin se notifican mediante un proceso y marco de tiempo definidos por la
Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAP.17.8
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para identificar, reportar y analizar los errores y las cuasifallas de
medicacin. El proceso incluye la definicin de un error de medicacin y cuasifalla en medicacin, empleando un
formato estandarizado para el reporte, y la educacin del personal en cuanto al proceso y sensibilizacin acerca de
la importancia de reportar dichos eventos. El proceso de reporte y anlisis forma parte del programa de calidad y
seguridad del paciente. El programa se centra en la prevencin de errores de medicacin mediante la comprensin
de los tipos de errores que ocurren en la unidad y en otras organizaciones, y por qu tienen lugar las cuasifallas. Las
mejoras de los procesos de medicacin y la capacitacin del personal se emplean para evitar errores en el futuro. El
responsable de supervisar el sistema de manejo y uso de medicamentos as como el responsable de calidad capacitan
en la capacitacin del personal.
Elementos Medibles de EAP.17.8
1. Se cuenta con una definicin operativa de error de medicacin y de cuasifalla en medicacin.
2. Los errores de medicacin y las cuasifallas se reportan y analizan en forma oportuna, utilizando un proceso
establecido.
3. La Unidad de Hemodilisis emplea la informacin sobre errores de medicacin y las cuasifallas para mejorar
los procesos de manejo y uso de medicamentos.
4. El personal est capacitado para identificar y reportar errores y cuasifallas de medicacin.

Estndar EAP.18
La Unidad de Hemodilisis proporciona orientacin, capacitacin e informacin sobre el proceso de atencin para
el conocimiento y participacin del paciente y de su familia para la toma de decisiones sobre su atencin.
Propsito de EAP.21
La Unidad de Hemodilisis educa al paciente y a su familia a fin de que adquieran el conocimiento y las destrezas
necesarias para participar en sus procesos de atencin, basndose en la misin, los servicios prestados y el entorno
de los pacientes. La organizacin planifica sus recursos, para educar al paciente y a su familia, de manera eficiente y
efectiva.
Elementos Medibles de EAP.21
1. La Unidad de Hemodilisis planifica la educacin de modo tal que coincida con su misin, servicios y
poblacin de pacientes.
2. Existe una estructura y un proceso adecuado para la educacin en toda la unidad.
3. Los recursos educativos se organizan de manera eficiente y efectiva.

Estndar EAP.18.1
La educacin del paciente y de su familia incluye los siguientes temas, segn sea adecuado para la atencin del
paciente: uso seguro de medicamentos, uso seguro del equipo mdico, interacciones potenciales entre
medicamentos y alimentos, orientacin nutricional, manejo del dolor, manejo del acceso vascular e higiene de
manos dentro del Unidades de Hemodilisis.
Propsito de EAP.18.1
La Unidad de Hemodilisis ofrece educacin en reas que conllevan un alto riesgo para los pacientes, para lo cual
emplea materiales y procesos estandarizados.
Se otorga educacin acerca del manejo del acceso vascular, la dieta y la nutricin.

55

Cuando corresponda segn las necesidades del paciente, se da educacin por lo menos en los siguientes temas:
el uso seguro y efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente, incluidos los posibles efectos
secundarios de los medicamentos;
el uso seguro y efectivo de equipo mdico;
las probables interacciones entre los medicamentos prescritos y otros medicamentos y los alimentos;
manejo del dolor; e
higiene de manos dentro de la Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAP.18.1
1. Los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el manejo del acceso vascular.
2. Los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre la dieta y la nutricin adecuadas.
3. Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin al menos sobre los siguientes temas:

el uso seguro y efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente, incluidos los posibles efectos
secundarios de los medicamentos;

el uso seguro y efectivo de equipo mdico;

las probables interacciones entre los medicamentos prescritos y otros medicamentos y los alimentos;

manejo del dolor; e

higiene de manos dentro del Unidades de Hemodilisis

Estndar EAP.19
Existe una poltica que garantiza el egreso seguro y apropiado para los pacientes en cada sesin de hemodilisis.
Propsito de EAP.19
El egreso de un paciente de la Unidad de Hemodilisis posterior a una sesin de hemodilisis se basa en el estado de
salud del paciente y en las necesidades de atencin o servicios para su continuidad. El mdico responsable del
paciente determina y autoriza el alta. Se garantiza que el paciente egrese en condiciones clnicas y hemodinmicas
estables.
Elementos Medibles de EAP.19
1. Existe una poltica que garantiza el egreso seguro y apropiado para los pacientes.
2. Se garantiza que el paciente egrese en condiciones clnicas y hemodinmicas estables

Estndar EAP.19.1
Los pacientes y, segn sea adecuado, sus familiares, reciben instrucciones comprensibles de seguimiento.
Propsito de EAP.19.1
Los pacientes deben de recibir instrucciones claras sobre dnde y cmo obtener atencin a fin de asegurar que se
cubran todas sus necesidades. Las instrucciones incluyen el nombre y la ubicacin de los establecimientos para la
continuidad de la atencin, cualquier retorno a la Unidad de Hemodilisis con fines de seguimiento y cundo debe
obtenerse atencin de urgencia. Se incluye a la familia, cuidador y/o a la personal legalmente responsable cuando el
estado o la capacidad de un paciente le impiden comprender las instrucciones de seguimiento o cuando desempea
un papel dentro del proceso de atencin.
El Unidades de Hemodilisis informa las instrucciones al paciente y, segn sea adecuado, a su familia, en forma simple
y comprensible. Las instrucciones de seguimiento se entregan por escrito o en la forma que resulte ms comprensible
para el paciente.

56

Elementos Medibles de EAP.19.1


1. Las instrucciones de seguimiento se proporcionan en forma y modo comprensibles.
2. Las instrucciones incluyen cualquier indicacin de seguimiento.
3. Las instrucciones incluyen cundo obtener atencin de urgencia.
4. Los familiares tambin obtienen las instrucciones, segn corresponda al estado del paciente.

Estndar EAP.20
El expediente clnico contiene informacin suficiente como para identificar al paciente, apoyar el diagnstico,
justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados del tratamiento, y promover la continuidad de la
atencin entre los prestadores de atencin.

Estndar EAP.20.1
El expediente clnico da cumplimiento a la normatividad vigente y a lo solicitado por los Estndares para la
Certificacin de Unidades de Hemodilisis del Consejo de Salubridad General.
Propsito de EAP.20 y EAP.20.1
El expediente clnico de cada paciente debe presentar informacin suficiente para respaldar el diagnstico, justificar
el tratamiento administrado y documentar el curso y los resultados del tratamiento. Un formato y contenido
estandarizados del expediente ayuda a promover la integracin y la continuidad de la atencin entre los varios
profesionales de la salud que trabajan con el paciente.
Los expedientes se documentan de acuerdo a la normatividad vigente y a lo solicitado por los Estndares para la
Certificacin de Unidades de Hemodilisis del Consejo de Salubridad. Se documentan todas las evaluaciones
realizadas por el personal de salud que brinda atencin al paciente.
EAP.20 El expediente clnico contiene informacin suficiente como para identificar al paciente, apoyar el
diagnstico, justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados del tratamiento, y promover la
continuidad de la atencin entre los prestadores de atencin mdica.
Elementos Medibles de EAP.20
1. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para identificar al paciente.
2. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para apoyar el diagnstico.
3. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para justificar la atencin y el tratamiento.
4. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para documentar el curso y los resultados del
tratamiento
EAP.20.1 El expediente clnico da cumplimiento a la normatividad vigente y a lo solicitado por los Estndares para
la Certificacin de Unidades de Hemodilisis del Consejo de Salubridad General.
Elementos Medibles de EAP.20.1
1. Se documenta la atencin brindada en cada sesin de hemodilisis.
2. Los expedientes clnicos dan cumplimiento a la normatividad vigente.
3. Los expedientes clnicos da cumplimiento a los registros solicitados por los Estndares para la Certificacin
de Unidades de Hemodilisis del Consejo de Salubridad General.
4. Se documentan todas las evaluaciones realizadas por los distintos profesionales de la salud.

Estndar EAP.20.2
La poltica de la Unidad de Hemodilisis identifica al personal autorizado para ingresar informacin en el
expediente clnico del paciente, y determina el contenido y el formato del expediente.

Estndar EAP.20.3
Cada nota clnica de cualquier profesional que atienda a pacientes identifica a su autora con: nombre, firma y
fecha en que se ingres en el expediente clnico.

57

Propsito de EAP.20.2 y EAP.20.3


El acceso a cada categora de informacin se basa en la necesidad y est definido por cargo laboral y funcin, incluido
el personal en formacin. Un proceso efectivo define:
quin tiene acceso a la informacin;
la informacin a la cual tiene acceso una persona;
la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin; y
el proceso a seguir en casos en que se violen la confidencialidad y la seguridad.
Un aspecto de mantener la seguridad de la informacin del paciente es determinar quin est autorizado a obtener
el expediente clnico e ingresar informacin el mismo. La Unidad de Hemodilisis elabora una poltica para autorizar
a dichas personas, e identifica el contenido y el formato de la informacin ingresada en los expedientes clnicos de
los pacientes. Existe un proceso para garantizar que slo las personas autorizadas ingresen informacin en los
expedientes clnicos de los pacientes, y que el autor del ingreso se identifique y ponga la fecha. Si la Unidad de
Hemodilisis lo exige, tambin se anota la hora en que se ingres la informacin, como por ejemplo en el caso de
tratamientos con horarios u rdenes de medicamentos.
EAP.20.2 La poltica de la Unidad de Hemodilisis identifica al personal autorizado para ingresar informacin en el
expediente clnico del paciente, y determina el contenido y el formato del expediente.
Elementos Medibles de EAP.20.2
1. Las personas autorizadas para ingresar informacin en el expediente clnico de un paciente estn
identificadas en la poltica de la Unidad de Hemodilisis.
2. El formato y la ubicacin de la informacin ingresada estn determinados por la poltica de la Unidad de
Hemodilisis.
3. Solo las personas autorizadas ingresan informacin en los expedientes clnicos de los pacientes.
EAP.20.3 Cada nota clnica de cualquier profesional que atienda a pacientes identifica a su autora con: nombre,
firma y fecha en que se ingres en el expediente clnico.
Elementos Medibles de EAP.20.3
1. Se puede identificar al autor de cada ingreso de informacin en el expediente clnico de un paciente y se
consigna el nombre y la firma.
2. Se puede identificar la fecha de cada ingreso de informacin en el expediente clnico de un paciente.
3. Cuando la Unidad de Hemodilisis as lo exige, se puede identificar la hora de ingreso de la informacin.

Estndar EAP.20.4
Como parte de sus actividades de mejora del desempeo, el Unidades de Hemodilisis evala peridicamente el
contenido del expediente clnico del paciente.
Propsito de EAP.20.4
Cada Unidades de Hemodilisis determina el contenido y el formato del expediente clnico del paciente, cumpliendo
lo sealado en la NOM-004-SSA3-2012, y cuenta con un proceso para evaluar el contenido de los expedientes y la
completitud de los mismos. Ese proceso forma parte de las actividades de mejora del desempeo del Unidades de
Hemodilisis y se lleva a cabo peridicamente. La revisin de expedientes de los pacientes se basa en una muestra
que representa a los facultativos que prestaron la atencin y los tipos de atencin prestada.
La revisin se centra en lo oportuno, completo y legible. El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente coordina la
revisin de los expedientes con para garantizar un expediente clnico integrado y de calidad.
Elementos Medibles de EAP.20.4
1. Los expedientes clnicos de los pacientes se revisan peridicamente.
2. La revisin emplea una muestra representativa.
3. La revisin la realizan mdicos, enfermeras y dems personas autorizadas a ingresar informacin en los
expedientes clnicos de los pacientes o a manejar los mismos.

58

4.
5.
6.

La revisin se centra en lo oportuno, legible y completo de la informacin clnica, as como en la coherencia


del manejo del paciente y la continuidad de las acciones propuestas.
El contenido de los expedientes se revisa y analiza de acuerdo a lo exigido por la NOM-168-SSA1-1998.
Los resultados del proceso de revisin se incorporan en el mecanismo de supervisin de calidad de la Unidad
de Hemodilisis.

Estndar EAP.21
Los servicios de laboratorio propios o subrogados estn disponibles para atender las necesidades de los pacientes.

Estndar EAP.21.1
Los servicios de laboratorio propios o subrogados cumplen con leyes y reglamentaciones vigentes, cuentan con
personal calificado, con los insumos adecuados y con programas de calidad y seguridad.
Propsito de EAP.21 y EAP.21.1
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un sistema, propio o subrogado, para proporcionar los servicios de laboratorio,
requeridos segn las necesidades de su poblacin de pacientes, de los servicios clnicos ofrecidos y de los prestadores
de atencin mdica.
Cuando los servicios de laboratorio se otorgan en la Unidad de Hemodilisis:
a) Se organizan y prestan atencin dando cumplimiento con los estndares, leyes, reglamentos y normas
locales y nacionales.
b) Se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un profesional calificado.
c) Los anlisis son realizados por personal debidamente capacitado y experimentado.
d) Cuentan con un programa de seguridad en el Laboratorio, implementado y adecuado para los riesgos y
peligros existentes
e) Cuentan con procedimientos de control de calidad documentados, implementados y supervisados.
f) Cuentan con la disponibilidad adecuada de reactivos e insumos
Cuando los Servicios de laboratorio son subrogados, stos cumplen con los requisitos de calidad establecidos por el
Unidades de Hemodilisis, en donde al menos se garanticen los puntos sealados en los incisos a) a f).
Los resultados de laboratorio emitidos por servicios propios o subrogados estn disponibles de manera oportuna de
acuerdo con los tiempos definidos por la Unidad de Hemodilisis.
EAP.24 Los servicios de laboratorio propios o subrogados estn disponibles para atender las necesidades de los
pacientes.
Elementos Medibles de EAP.21
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con servicios de laboratorio disponibles, ya sean propios o subrogados.
2. Los Servicios de Laboratorio cuentan con Aviso de Funcionamiento vigente de los Servicios de Laboratorio.
3. Los resultados de laboratorio estn disponibles de acuerdo a los tiempos definidos por la Unidad de
Hemodilisis
EAP.24.1 Los servicios de laboratorio propios o subrogados cumplen con leyes y reglamentaciones vigentes,
cuentan con personal calificado, con los insumos adecuados y con programas de calidad y seguridad.
Elementos Medibles de EAP.21.1
1. Los servicios de laboratorio cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones correspondientes,
locales y nacionales.
2. Los servicios de laboratorio subrogados cumplen con las clusulas de calidad definidas por la Unidad de
Hemodilisis.
3. Los anlisis son realizados por personal debidamente capacitado y experimentado.
4. Los servicios de laboratorio se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un profesional calificado.
5. Para los servicios propios, se cuenta con un programa implementado de control de calidad

59

6.
7.

Para los servicios propios, se cuentan con un programa de seguridad en el Laboratorio, implementado y
adecuado para los riesgos y peligros existentes.
Los reactivos y suministros esenciales estn disponibles.

Estndar EAP.22
Se siguen procedimientos para recolectar, identificar, manipular, transportar en forma segura y desechar las
muestras.
Propsito de EAP.22
Hay procedimientos elaborados e implementados para
solicitar anlisis;
recolectar e identificar muestras;
transportar, almacenar y preservar muestras; y
recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
Estos procedimientos tambin se cumplen en el caso de muestras enviadas a servicios subrogados para ser
analizadas.
Elementos Medibles de EAP.22
1. Existen procedimientos que guan la solicitud de anlisis.
2. Existen procedimientos que guan la recoleccin e identificacin de muestras.
3. Existen procedimientos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras.
4. Existen procedimientos que guan la recepcin y rastreo de muestras.
5. Los procedimientos estn implementados.
6. Se supervisan los procedimientos cuando se emplean servicios subrogados.

60

SECCIN 3

SECCIN

Estndares de Apoyo
a la Atencin

EAA
|

61

Estndar EAA.1
Estndar EAA.23
El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba y hace pblica la declaracin de la misin de la Unidad.

Estndar EAA.23.1
El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba las polticas, planes y programas para el funcionamiento de la
Unidad.

Estndar EAA.23.2
El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba el presupuesto y asigna los recursos requeridos para cumplir
con la misin de la organizacin.

Estndar EAA.23.3
El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba el plan o programa de calidad y seguridad del paciente y toma
decisiones, peridicamente, basndose en los informes que se les presentan.
Propsito de EAA.23 a EAA.23.3
La prioridad para el gobierno de la Unidad de Hemodilisis es lograr que la organizacin tenga un claro liderazgo,
funcione en forma eficiente y proporcione servicios de buena calidad. Por lo que sus responsabilidades se encuentran
principalmente en el nivel de aprobacin e incluyen:
la aprobacin de la misin del Unidades de Hemodilisis;
la aprobacin (o definicin de la autoridad de aprobacin, cuando se delegue) de los planes o programas
estratgicos y de gestin; y de las polticas y procedimientos necesarios para el funcionamiento diario del
Unidades de Hemodilisis;
la aprobacin de la participacin del Unidades de Hemodilisis en programas de educacin para
profesionales de la salud y en investigaciones, as como la supervisin de la calidad de tales programas;
la aprobacin del presupuesto para hacer funcionar al Unidades de Hemodilisis; y
el nombramiento o la aprobacin de los mandos medios y superiores de la Unidad de Hemodilisis.
El gobierno de la Unidad de Hemodilisis desarrolla un proceso para la comunicacin y cooperacin con los lderes
de la Unidad, con el objetivo de dar seguimiento a los planes y programas y cumplir con la misin.
EAA.23 El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba y hacen pblica la declaracin de la misin de la Unidad.
Elementos Medibles de EAA.23
1. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba la misin de la Unidad de Hemodilisis.
2. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis garantiza la revisin peridica de la misin de la Unidad de
Hemodilisis.
3. Los responsables del gobierno de la Unidad de Hemodilisis hacen pblica de la misin de la Unidad de
Hemodilisis.
EAA.23.1 El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba las polticas, planes y programas para el
funcionamiento de la Unidad.
Elementos Medibles de EAA.23.1
1. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba los planes y programas estratgico y de gestin, as como
las polticas y procedimientos para el funcionamiento de la Unidad de Hemodilisis.
2. Cuando la autoridad de aprobacin se delega, se encuentra definida en las polticas y procedimientos del
gobierno de la Unidad de Hemodilisis.
3. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba los programas relacionados con la educacin a
profesionales de la salud y con la investigacin; asimismo, supervisan la calidad de dichos programas.

62

EAA.23.2 El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba el presupuesto y asigna los recursos requeridos para
cumplir con la misin de la organizacin.
Elementos Medibles de EAA.23.2
1. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba el presupuesto para el funcionamiento de la Unidad de
Hemodilisis.
2. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis asigna los recursos necesarios para cumplir con la misin de la
Unidad de Hemodilisis.
EAA.23.3 El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba el plan o programa de calidad y seguridad del paciente
y toma decisiones, peridicamente, basndose en los informes que se les presentan.
Elementos Medibles de EAA.23.3
1. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis aprueba el plan o programa de calidad y la seguridad del paciente.
2. El gobierno de la Unidad de Hemodilisis recibe peridicamente informes sobre el programa de calidad y
seguridad del paciente, y toman medidas basndose en los mismos.

Estndar EAA.24
Se utilizan los equipos, insumos y medicamentos recomendados por las organizaciones profesionales o por la
autoridad sanitaria.
Propsito EAA.24
Los riesgos de la atencin se reducen significativamente cuando se utiliza el equipo adecuado y este funciona de
manera correcta. Esto es particularmente cierto en reas clnicas tales como los servicios de hemodilisis. Los
suministros y medicamentos adecuados tambin estn a disposicin y son adecuados para su uso planificado y
situaciones de urgencia. Cada Unidades de Hemodilisis entiende los equipos requeridos o recomendados, los
insumos y los medicamentos necesarios para prestar los servicios planificados a su poblacin de pacientes, los cuales
pueden provenir de un organismo gubernamental, de organizaciones nacionales o internacionales o de otras
organizaciones profesionales.
Elementos Medibles de EAA.24
1. La Unidad de Hemodilisis identifica las recomendaciones de organismos gubernamentales y dems fuentes
de autoridad en relacin con el equipo y los insumos que se necesitarn para proporcionar los servicios
planificados.
2. Los equipos, insumos y medicamentos recomendados se obtienen segn sea adecuado.
3. Se utilizan el equipo, los insumos y los medicamentos recomendados.

Estndar EAA.25
Los lderes y responsables de reas de la Unidad de Hemodilisis supervisan los servicios subrogados.
Propsito de EAA.25
Los unidades de hemodilisis proporcionan servicios de manera directa o a travs de la subrogacin, por ejemplo:
servicios de laboratorio, limpieza y vigilancia, en cuyo caso, debe existir un contrato que especifique los
requerimientos de calidad de dicho servicio y una supervisin adecuada (tcnica y directiva) a fin de asegurar que se
cubran las necesidades del paciente como parte de las actividades de gestin y mejora de la calidad del Unidades de
Hemodilisis.
Algunas fuentes que habitualmente se consideran para la definicin de requerimientos de calidad son: la
normatividad vigente, las guas y lineamientos, las polticas y programas de la Unidad de Hemodilisis, as como
trminos de referencia tcnica.
Los lderes y responsables de reas o servicios reciben informes de la calidad de los servicios subrogados y toman
decisiones basndose en los mismos; asimismo, se aseguran de que los informes se incorporen al proceso de control
de calidad de la Unidad de Hemodilisis, cuando corresponda.

63

Elementos Medibles de EAA.25


1. Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte de los lderes y responsables de reas tcnicas
correspondientes.
2. Los servicios subrogados cubren las necesidades de los pacientes.
3. Los servicios subrogados se controlan como parte del plan o programa de gestin y mejora de la calidad y
seguridad de la Unidad de Hemodilisis.
4. Los lderes y responsables de reas reciben informes de calidad de los servicios subrogados y toman medidas
basndose en los mismos.
5. Todos los servicios subrogados, cuentan con la autorizacin de la Unidad de Hemodilisis para ser prestados,
dicha autorizacin se basa en clusulas de calidad para la prestacin de servicios.

Estndar EAA.26
Se capacita a los lderes mdicos, de enfermera y dems profesionales de la salud en los conceptos de mejora de
la calidad para su participacin activa en el proceso.
Propsito de EAA.26
El principal propsito de una Unidad de Hemodilisis de atencin mdica es proporcionar atencin al paciente y
trabajar para mejorar los resultados de dicha atencin aplicando los principios de mejora de la calidad. Por
consiguiente, los lderes mdicos, de enfermera y otros necesitan:
estar educados o familiarizados con los conceptos y mtodos de mejora de la calidad;
participar personalmente en los procesos de mejora de la calidad y seguridad del paciente; y
garantizar que el control clnico incluya oportunidades para controlar a su vez el desempeo profesional.
Elementos Medibles de EAA.26
1. Los lderes mdicos, de enfermera y otros recibieron educacin o estn familiarizados con los conceptos y
mtodos de mejora de la calidad.
2. Los lderes mdicos, de enfermera y otros participan en procesos relevantes de mejora de la calidad y
seguridad del paciente.
3. El desempeo profesional se controla como parte del control clnico.

Estndar EAA.27
Los lderes de las Unidades de Hemodilisis aseguran que haya programas estandarizados para el reclutamiento,
retencin, desarrollo y educacin continua de todo el personal.
Propsito de EAA.27
La capacidad de a unidades de hemodilisis para atender a sus pacientes est directamente relacionada con su
capacidad para atraer y retener personal calificado y competente. Los lderes y responsables de reas reconocen que
la retencin del personal, ms que el reclutamiento, proporciona un mayor beneficio a largo plazo. La retencin
aumenta cuando los lderes apoyan el avance del personal mediante la capacitacin y educacin continua, por lo
tanto, planifican e implementan programas y procesos estandarizados relacionados con el reclutamiento, retencin,
desarrollo, capacitacin y educacin continua de cada una de las categoras del personal.
Elementos Medibles de EAA.27
1. Existe un proceso planificado para el reclutamiento del personal.
2. Existe un proceso planificado para la retencin del personal.
3. Existe un proceso planificado para el desarrollo individual y la educacin continua del personal.
4. La planificacin se hace en colaboracin, e incluye a todas las reas y servicios de la Unidad de Hemodilisis.

Estndar EAA.28
|

64

Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de servicios clnicos planifican e implementan una estructura
organizacional efectiva que apoya sus responsabilidades y autoridad.
Propsito de EAA.28
Los lderes mdicos, de enfermera y dems lderes de servicios clnicos tienen una responsabilidad especial con los
pacientes y con la unidad de hemodilisis. Estos lderes:
respaldan la buena comunicacin entre los profesionales;
planifican y elaboran conjuntamente polticas que guan la prestacin de los servicios clnicos;
aseguran la prctica tica de sus profesiones; y
supervisan la calidad de la atencin al paciente.
Los lderes del personal mdico y de enfermera crean una estructura organizacional adecuada y efectiva a fin de
llevar a cabo estas responsabilidades. La estructura puede estar sumamente organizada con estatutos, reglas y
reglamentaciones, estar constituida de manera informal. En general, la estructuras:
incluye todo el personal clnico relevante;
coincide con la misin y la estructura del Unidades de Hemodilisis;
es adecuada para la complejidad y la cantidad de personal profesional del Unidades de Hemodilisis; y
es efectiva para llevar a cabo las responsabilidades enumeradas anteriormente.
Elementos Medibles de EAA.28
1. Existe una estructura organizacional efectiva que incluye lderes mdicos, de enfermera y dems lderes
para llevar a cabo sus responsabilidades y su autoridad.
2. La estructura es adecuada para el tamao y la complejidad de la Unidad de Hemodilisis.
3. La estructura y procesos organizacionales respaldan la comunicacin entre los profesionales.
4. La estructura y procesos organizacionales respaldan la planificacin clnica y la elaboracin de polticas.
5. La estructura y procesos organizacionales respaldan la supervisin de cuestiones de tica profesional.
6. La estructura y procesos organizacionales respaldan la supervisin de la calidad de los servicios clnicos.

Estndar EAA.29
El personal clnico de la unidad de Hemodilisis recomienda el espacio fsico, equipo, personal y dems recursos
que las reas y servicios necesitan.
Propsito de EAA.29
El personal clnico de la unidad de hemodilisis comunica al gobierno de la Unidad de Hemodilisis los recursos que
requieren, esto ayuda a asegurarse de que el personal, el espacio, el equipo y dems recursos adecuados sean
adecuados y estn disponibles para satisfacer con las necesidades de los pacientes. Si bien, se hacen
recomendaciones sobre recursos humanos y sobre otros recursos necesarios, esas necesidades cambian o no se
satisfacen completamente. Por consiguiente, el Unidades de Hemodilisis cuenta con un proceso para responder
ante la escasez de recursos, a fin de asegurar una atencin segura y efectiva para todos los pacientes.
Elementos Medibles de EAA.29
1. El personal especializado de la unidad de hemodilisis recomiendan el espacio necesario para prestar
servicios.
2. El personal especializado de la unidad de hemodilisis recomiendan el equipo necesario para prestar
servicios.
3. El personal especializado de la unidad de hemodilisis recomiendan la cantidad y las competencias del
personal necesarias para prestar servicios.
4. El personal especializado de la unidad de hemodilisis recomiendan otros recursos especiales necesarios
para prestar servicios.
5. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para responder ante una escasez de recursos.

Estndar EAA.30
|

65

Las responsabilidades de cada trabajador se definen en una descripcin del puesto actualizada.
Propsito de EAA.30
Todo el personal cuenta con una descripcin del puesto actualizada, la cual es la base para su asignacin, orientacin
y evaluacin del desempeo.
La descripcin del puesto establece claramente cules son las responsabilidades y funciones especficas relacionadas
con la atencin del paciente han sido asignadas o autorizadas al personal clnico.
Cuando no se cuenta con una descripcin del puesto para personal clnico, se puede optar por otorgar privilegios de
acuerdo a sus competencias.
Para aquellas personas a quienes la ley y la unidad de hemodilisis les permiten el ejercicio independiente, existe un
proceso para identificar y autorizar a la persona el ejercicio segn la educacin, capacitacin y experiencia.
Los requisitos de este estndar se aplican a todos los tipos de personal que necesitan una descripcin del puesto,
que trabajan a tiempo completo, a medio tiempo, son voluntarios o empleados temporales.
Elementos Medibles de EAA.30
1. Cada trabajador cuenta con una descripcin del puesto.
2. La descripcin del puesto del personal clnico especifica las actividades relacionadas con la atencin del
paciente que se han asignado.
3. Cuando corresponda, se otorgan privilegios al personal clnico en donde se especifica que funciones y/o
responsabilidades se les ha autorizado realizar.
4. Las descripciones de los puestos son actuales de acuerdo con la poltica de la Unidad de Hemodilisis.

Estndar de EAA.31
La Unidad de Hemodilisis utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del
personal clnico sean coherentes con las necesidades de los pacientes.
Propsito EAA.31
La Unidad de Hemodilisis contrata al personal calificado a travs de un proceso que hace coincidir los requisitos del
puesto con las competencias del candidato. Este proceso tambin asegura que las aptitudes del personal sean, desde
un principio y con el tiempo, coherentes con las necesidades de los pacientes.
Para el personal clnico segn las descripciones del puesto, el proceso incluye:
Una evaluacin inicial para asegurar que la persona realmente pueda asumir las responsabilidades de la
descripcin del puesto. Esta evaluacin se realiza al comenzar a desempear las responsabilidades laborales,
o antes. La Unidad de Hemodilisis podr tener un periodo de prueba o de otro tipo durante el cual supervise
y evale de cerca al personal clnico. La Unidad de Hemodilisis asegura que el personal que presta servicios
de alto riesgo o brinda atencin a pacientes de alto riesgo sea evaluado en el momento en que empieza a
brindar atencin. El rea o servicio al cual se asigna el personal, evala las aptitudes, conocimientos necesarios
y conductas laborales deseadas.
La Unidad de Hemodilisis define el proceso y la frecuencia de la evaluacin permanente de las capacidades
del personal. La evaluacin permanente asegura que la capacitacin se realice cuando se necesite y que el
personal pueda asumir nuevas responsabilidades o diferentes. Si bien, la evaluacin permanente,
preferentemente debe ser continua, existe al menos una evaluacin anual documentada de cada miembro del
personal clnico que trabaja segn una descripcin del puesto o el otorgamiento de privilegios.
Elementos Medibles de EAA.31
1. La Unidad de Hemodilisis usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del
personal clnico con las necesidades del paciente.
2. Los nuevos miembros del personal clnico son evaluados en el momento en que comienzan sus
responsabilidades laborales.

66

3.
4.
5.

El rea o servicio al cual se asigna a la persona realiza la evaluacin.


La Unidad de Hemodilisis define la frecuencia de la evaluacin permanente del personal clnico.
Existe al menos una evaluacin anual documentada para cada miembro del personal clnico que trabaja
segn una descripcin del puesto o el otorgamiento de privilegios, o con mayor frecuencia, segn lo defina
el Unidades de Hemodilisis.

Estndar EAA.32
La Unidad de Hemodilisis utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del
personal no clnico sean coherentes con las necesidades de la Unidades de Hemodilisis y los requisitos del cargo.
Propsito de EAA.32
La Unidad de Hemodilisis busca personal que pueda cumplir por completo con los requisitos de los cargos no
clnicos. El supervisor del personal proporciona orientacin para el cargo y se asegura de que el trabajador pueda
cumplir con las responsabilidades de la descripcin del puesto. El trabajador recibe el nivel de supervisin necesario,
y peridicamente se le evala para asegurar su competencia en el cargo.
Elementos Medibles de EAA.32
1. La Unidad de Hemodilisis usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del
personal no clnico con los requisitos del cargo.
2. El nuevo personal no clnico es evaluado en el momento en que comienza sus responsabilidades laborales.
3. El rea o servicio al cual se asigna a la persona realiza la evaluacin.
4. La Unidad de Hemodilisis define la frecuencia de la evaluacin permanente del personal no clnico.
5. Existe al menos una evaluacin documentada del personal no clnico cada ao o con mayor frecuencia,
segn lo defina la Unidad de Hemodilisis.

Estndar EAA.33
Existe informacin documentada sobre la evaluacin del personal en las reas correspondientes.
Propsito de EAA.33
Cada trabajador tiene un expediente con la informacin sobre sus competencias, los resultados de las evaluaciones
y un historial laboral. Los expedientes estn estandarizados y se mantienen actualizados de acuerdo con la poltica
de la Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.33
1. Se mantiene la informacin del personal.
2. Los expedientes del personal contienen las competencias.
3. Los expedientes contienen la descripcin de puesto o los privilegios acorde a las polticas.
4. Los expedientes del personal contienen el historial laboral.
5. Los expedientes del personal contienen los resultados de las evaluaciones iniciales y al menos una
evaluacin anual del desempeo.
6. Los expedientes del personal contienen un registro de la educacin que se le ha brindado dentro del servicio,
de acuerdo a la poltica de la Unidad de Hemodilisis.
7. Los expedientes del personal estn estandarizados y se mantienen actualizados, de acuerdo a la poltica de
la Unidad de Hemodilisis.

67

Estndar EAA.34
Todo el personal clnico y no clnico recibe orientacin sobre el funcionamiento del rea, servicio o unidad a la que
es asignado y con respecto a las responsabilidades especficas de su trabajo al momento de la asignacin.
Propsito de EAA.34
Para un correcto desempeo, el personal de nuevo ingreso, sin importar el nivel, debe comprender el funcionamiento
de la organizacin y cmo contribuirn sus responsabilidades clnicas o no clnicas especficas al cumplimiento de la
misin de la Unidad de Hemodilisis. Esto se logra mediante una orientacin general y especfica con respecto a las
responsabilidades laborales de su cargo. La orientacin incluye, el reporte de eventos adversos, las prcticas de
prevencin y control de infecciones, las polticas de la Unidad de Hemodilisis relativas a las rdenes verbales o
telefnicas, el uso de equipo de prot6eccin personal, la comunicacin de peligros y riesgos y dems, segn
corresponda.
Los trabajadores de los servicios subrogados y los voluntarios tambin reciben orientacin con respecto al Unidades
de Hemodilisis y su asignacin o responsabilidades especficas, como por ejemplo seguridad del paciente y
prevencin y control de infecciones.
Elementos Medibles de EAA.34
1. El personal clnico y no clnico de recin ingreso recibe orientacin sobre el funcionamiento del rea, servicio
o unidad al que es asignado; dicha orientacin tambin incluye: las responsabilidades laborales y
asignaciones especficas.
2. Los trabajadores de servicios subrogados reciben orientacin sobre el funcionamiento del rea, servicio o
unidad al que es asignado; dicha orientacin tambin incluye: las responsabilidades laborales y asignaciones
especficas.
3. Los voluntarios reciben orientacin con respecto al funcionamiento de la organizacin y a las
responsabilidades asignadas.

Estndar EAA.35
Cada miembro de la organizacin recibe educacin permanente dentro del servicio y dems educacin y
capacitacin para mantener o mejorar sus aptitudes y conocimiento.
Propsito de EAA.35
La Unidad de Hemodilisis recolecta datos de varias fuentes para comprender las necesidades de educacin
permanente del personal. Los resultados de los controles de calidad y seguridad son una fuente de informacin para
identificar las necesidades de educacin del personal. Adems, los datos de control del programa de administracin
y seguridad de las instalaciones de la instalacin, la introduccin de nueva tecnologa, las aptitudes y conocimientos
identificados en la revisin del desempeo laboral, los nuevos procedimientos clnicos, los planes futuros para ofrecer
nuevos servicios, representan dichas fuentes de datos. El Unidades de Hemodilisis tiene un proceso para reunir e
integrar los datos de las deferentes fuentes de informacin para elaborar el programa de educacin del personal y
determina cules miembros de la organizacin deben recibir educacin continua para mantener sus competencias;
dicha educacin se controla y documenta.
Para mantener un desempeo aceptable del personal, el Unidades de Hemodilisis ensea nuevas aptitudes y ofrece
capacitacin sobre nuevos equipos y procedimientos, para lo cual pone a disposicin (o consigue) instalaciones,
educadores y tiempo para la educacin permanente dentro del servicio y otros tipos de educacin. Esta educacin
es importante para cada miembro de la organizacin, adems de serlo para la mejora continua del Unidades de
Hemodilisis con el fin de cubrir las necesidades de los pacientes; por ejemplo, el personal mdico puede recibir
educacin sobre la prevencin y control de infecciones y sobre los avances en la prctica mdica. Los logros
educativos de cada miembro de la organizacin se documentan en su expediente.
La Unidad de Hemodilisis elabora e implementa un programa de salud y seguridad del personal, adecuado para las
necesidades de atencin mdica del personal y las inquietudes de seguridad del Unidades de Hemodilisis y el
personal.

68

Elementos Medibles de EAA.35


1. El Unidades de Hemodilisis utiliza varias fuentes de datos e informacin, incluidos los resultados de los
controles de calidad y seguridad, para identificar las necesidades educativas del personal.
2. Los programas educativos se planifican segn estos datos e informacin.
3. El personal de la Unidad de Hemodilisis recibe educacin y capacitacin permanentes dentro del servicio.
4. La educacin es pertinente para mejorar las competencias del personal de cubrir las necesidades del
paciente y/o para los requisitos de educacin continua.

Estndar EAA.36
La Unidad de Hemodilisis tiene un proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar las competencias
(habilitacin, educacin, capacitacin y experiencia) del personal clnico habilitado para brindar atencin al
paciente sin supervisin.
Propsito de EAA.36
El personal clnico habilitado para brindar atencin al paciente sin supervisin clnica son los responsables primarios
de la atencin al paciente y de los resultados de la atencin. Por lo tanto, la Unidad de Hemodilisis tiene el mayor
nivel de responsabilidad para asegurar que cada uno de estos facultativos est verdaderamente calificado para
brindar una atencin y tratamiento seguros y efectivos a los pacientes.
La Unidad de Hemodilisis asume esta responsabilidad al:
comprender las leyes y reglamentaciones correspondientes que identifican a las personas que pueden
trabajar independientemente y al confirmar que la organizacin tambin permite que dichos facultativos
trabajen independientemente dentro del Unidades de Hemodilisis;
reunir todas las competencias disponibles de los facultativos, incluidas, al menos, evidencias de educacin,
capacitacin y habilitacin actual, competencia actual, mediante informacin de otras organizaciones en las
que el facultativo ejerci, adems de cartas de recomendacin y/o dems informacin que el Unidades de
Hemodilisis pueda exigir; y
verificar la informacin esencial, como el ttulo y cdula profesionales tanto de licenciatura como de
postgrado.
La Unidad de Hemodilisis debe hacer todo lo posible para verificar la informacin acerca de las competencias
(verificacin de la fuente original) incluso cuando la educacin se complet en otro pas. La verificacin de la fuente
original, asegura, que los ttulos, certificaciones y capacitaciones de un profesional son reales. Por ejemplo, en el caso
de los mdicos, la verificacin de la fuente original se realizar confirmando con la Universidad que emiti su ttulo
de mdico general y de especialidad o subespecialidad, si corresponde, que realmente concluy su programa
educativo y/o de entrenamiento que avala las competencias..
Se considerar aceptable la consulta electrnica de la cdula profesional con la Direccin General de Profesiones de
la Secretara de Educacin Pblica.
Cuando el personal clnico no cuente cdula profesional ya sea porque est en trmite o porque el grado acadmico
no la emite, por ejemplo en postcnicos de enfermera y algunas subespecialidades mdicas o capacitaciones
especficas; tendr que realizarse la verificacin de la fuente original confirmando con la instancia donde se
realizaron los estudios o la capacitacin, por ejemplo cuando
El cumplimiento de los estndares exige que se realice la verificacin de la fuente original para:
nuevos facultativos solicitantes que comiencen cuatro meses antes de la certificacin por el Consejo de
Salubridad General; y
en facultativos con antigedad mayor a 4 meses, deber existir un plan, con evidencia de avance, que da
prioridad a la verificacin de las competencias de facultativos activos que brinden servicios de alto riesgo..
Cuando la verificacin no es posible, por ejemplo debido a la prdida de los documentos tras una catstrofe, se debe
documentar.

69

La Unidad de Hemodilisis rene y mantiene un archivo que concentra las calificaciones de cada facultativo. El
proceso se aplica a todos los tipos y niveles de personal (empleados, honorarios, contratados y personal privado de
la comunidad). El Unidades de Hemodilisis revisa los archivos de cada facultativo en el nombramiento inicial y al
menos cada tres aos, para asegurar que su habilitacin sea vigente y que sea capaz fsica y mentalmente de brindar
atencin y tratamiento al paciente sin supervisin.
Elementos Medibles de EAA.36
1. Se identifica al personal a quien la ley, las reglamentaciones y el Unidades de Hemodilisis permite brindar
atencin al paciente sin supervisin.
2. La habilitacin, educacin y capacitacin se documentan y verifican de acuerdo con los parmetros que se
encuentran en el propsito.
3. Se mantiene un expediente de cada miembro del personal mdico, donde se mantienen copias de la
habilitacin, certificacin o registro y dems documentos exigidos por la Unidad de Hemodilisis.
4. La habilitacin, certificacin y registros estn actualizados y son vigentes.
5. Existe un procedimiento estandarizado para revisar cada expediente al menos cada tres aos.
6. En el nombramiento inicial y al menos cada tres aos, se toma una decisin sobre la competencia actual de
la persona para prestar servicios de atencin mdica.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.37


Estndar EAA.37
El personal mdico y de enfermera que se brinda atencin al paciente cuenta con las competencias y
capacitaciones establecidas en la normatividad vigente.
Propsito de EAA.37
El personal clnico debe contar con la siguientes competencias de acuerdo a la normatividad vigente (NOM-003-SSA32010, Para la prctica de la hemodilisis).
Personal Mdico: La prescripcin de la hemodilisis, as como el control, supervisin y evaluacin del manejo
integral del enfermo renal, deber realizarse nicamente por un mdico especialista en nefrologa en quien
se haya verificado su fuente original.
Personal de Enfermera: Preferentemente debern de tener especialidad en nefrologa o al menos contar
con cursos de capacitacin y adiestramiento en hemodilisis por un periodo mnimo de seis meses,
impartidos en un centro de atencin mdica o unidad de hemodilisis certificada, estas competencias deben
de ser verificadas desde su fuente original.
Elementos Medibles de EAA.37
1. La prescripcin de la hemodilisis y el manejo integral del enfermo renal es realizado por un mdico
especialista en nefrologa.
2. El personal de enfermera demuestra capacitacin y adiestramiento en hemodilisis al menos por un
perodo de seis meses.

Estndar EAA.38
La formacin de los profesionales de la salud, cuando se lleva a cabo en la Unidad de Hemodilisis, est guiada por
los parmetros educativos definidos por el programa acadmico.
Propsito de EAA.38
A menudo, las unidades de hemodilisis de atencin mdica son los campos clnicos para la formacin de mdicos,
enfermeras, y otros profesionales de la salud, por ejemplo, nutrilogos o psiclogos en formacin. Cuando participa
en dichos programas de formacin, la Unidad de Hemodilisis:
Cuenta con mecanismos para supervisar los programas;
obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico;

70

tiene un registro completo de todos los asistentes a los programas dentro de la Unidad de Hemodilisis;
tiene documentacin del estado de inscripcin, competencias o certificaciones logradas, y la clasificacin
acadmica de los participantes;
comprende y ofrece el nivel necesario de supervisin para cada tipo y nivel de participante; e
integra a los participantes en los programas de orientacin, calidad, seguridad del paciente, prevencin y
control de infecciones y dems programas de la Unidad de Hemodilisis.

Elementos Medibles de EAA.38


1. La Unidad de Hemodilisis obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico.
2. La Unidad de Hemodilisis tiene un registro completo de todos los asistentes a los programas acadmicos,
su estado de inscripcin, habilitacin o certificaciones logradas, y su clasificacin acadmica.
3. La Unidad de Hemodilisis comprende y ofrece el nivel necesario de supervisin para cada tipo y nivel de
participante.
4. El Unidades de Hemodilisis integra al personal en formacin a los programas de orientacin, calidad,
seguridad del paciente, prevencin y control de infecciones y dems programas de la Unidad de
Hemodilisis.

Estndar EAA.39
La Unidad de Hemodilisis brinda un programa de salud y seguridad para el personal.
Propsito de EAA.39
La salud y seguridad del personal de una Unidad de Hemodilisis son importantes para mantener la salud, satisfaccin
y productividad del personal. La seguridad del personal tambin forma parte del programa de calidad y seguridad. El
modo en que la Unidad de Hemodilisis orienta y capacita al personal, ofrece un lugar de trabajo seguro, mantiene
el equipo biomdico y dems equipos, previene o controla las infecciones asociadas con la atencin mdica, adems
de otros factores en su conjunto, determinan la salud y el bienestar del personal.
El programa de salud y seguridad del personal se puede ubicar dentro de la Unidad de Hemodilisis o se puede
integrar con programas externos. Sin importar la asignacin de personal y la estructura del programa, el personal
comprende cmo informar y recibir atencin, asesora y seguimiento por lesiones como pinchazos de agujas,
exposicin a enfermedades infecciosas, identificacin de riesgos y condiciones peligrosas en la instalacin, y dems
temas de salud y seguridad. El programa tambin puede ofrecer una evaluacin inicial de salud laboral, vacunas y
exmenes preventivos peridicos, tratamiento para trastornos comunes relacionados con el trabajo, como lesiones
lumbares o lesiones ms urgentes.
El diseo del programa incluye aportes del personal y se basa en los recursos clnicos de la Unidad de Hemodilisis,
as como en los de la comunidad.
Elementos Medibles de EAA.39
1. Se cuenta con un plan o programa de salud y seguridad del personal que forma parte del plan o programa
de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
2. El programa es sensible a las necesidades urgentes y no urgentes del personal mediante atencin directa
y/o derivaciones.
3. Los datos del programa se integran al programa de calidad y seguridad de la Unidad de Hemodilisis.
4. Existe una poltica sobre el suministro de vacunas para el personal.
5. Existe una poltica sobre la atencin, asesora y seguimiento del personal expuesto a enfermedades
infecciosas, que est coordinada con el programa de prevencin y control de infecciones.
6. Se realiza al personal de salud la determinacin de serologa viral y aspartato aminotransferasa de acuerdo
a la normatividad vigente.

71

Estndar EAA.40
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para la prevencin, reduccin y control de infecciones que es
respaldado por un plan o programa y supervisado por personal calificado.
Propsito de EAA.40
El Unidades de Hemodilisis cuenta con un proceso para la prevencin, reduccin y control de infecciones que se
adecua a la ubicacin geogrfica y tamao de la Unidad de Hemodilisis, los niveles de riesgo y la complejidad de las
actividades que se llevan a cabo en la organizacin. El cual se encuentra respaldado por un Plan o programa
documentado que se basa en la informacin epidemiolgica que genera la Unidad de Hemodilisis e incluye a
pacientes, familiares y a todo el personal incluyendo servicios subrogados, si corresponde. Al menos una persona
calificada coordina y supervisa el plan o programa.
Elementos Medibles de EAA.40
1. Se cuenta con un sistema para prevenir, control y reducir las infecciones que incluye a toda la organizacin
2. El sistema est respaldado por un plan o programa acorde al tamao, riesgos y complejidad de la unidad
de hemodilisis.
3. El plan o programa es coordinado y supervisado por personal capacitado.

Estndar EAA.40.1
El plan o programa de prevencin y control de infecciones est basado en el conocimiento cientfico actual, las
guas de prctica clnica y las leyes y reglamentaciones correspondientes.
Propsito de EAA.40.1
La informacin es esencial para un plan o programa de prevencin y control de infecciones. La informacin cientfica
actual es necesaria para comprender e implementar actividades efectivas de vigilancia, prevencin y control, sta
puede provenir de muchas fuentes, tanto nacionales como internacionales. Las guas y lineamientos de prctica
clnica proporcionan informacin sobre actividades preventivas e infecciones asociadas al cuidado de la salud. Las
leyes, reglamentos y normas correspondientes definen elementos del programa bsico, la respuesta ante brotes de
enfermedades infecciosas y todos los requisitos del informe que se debe presentar.
Elementos Medibles de EAA.40.1
1. El plan o programa de prevencin y control infecciones se basa en el conocimiento cientfico actual.
2. El plan o programa de prevencin y control de infecciones se basa en guas de prctica clnica.
3. El plan o programa de prevencin y control de infecciones se basa en las leyes y reglamentaciones
correspondientes.

Estndar EAA.40.2
Los lderes y responsables de rea de la Unidad de Hemodilisis proporcionan recursos adecuados para respaldar
el programa de control de infecciones.
Propsito de EAA.40.2
El plan o programa de prevencin y control de infecciones requiere contar con el personal adecuado para cumplir
con los objetivos del programa y las necesidades de la Unidad de Hemodilisis, segn sean determinados por el
mecanismo de supervisin y aprobados por los lderes de la Unidad de Hemodilisis.
La implementacin del plan o programa necesita recursos para proporcionar educacin a todo el personal e insumos,
como soluciones antispticas o desinfectantes con base de alcohol para la higiene de las manos. Los lderes y
responsables de rea de la Unidad de Hemodilisis, se aseguran de que el programa cuente con los recursos
adecuados para llevarlo a cabo en forma efectiva.

72

Los sistemas de informacin son un recurso importante para respaldar el seguimiento de riesgos, tasas y tendencias
en infecciones asociadas a la atencin mdica. El de manejo de la informacin respalda el anlisis, interpretacin y
presentacin de resultados; los cuales se integran al plan o del programa de mejora de la calidad y seguridad de la
Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.40.2
1. Los lderes y responsables de reas del Unidades de Hemodilisis asignan los recursos necesarios para
implementar el plan o programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales.
2. El Sistema de Informacin respalda el plan o programa de prevencin y control de infecciones. Se asegura
el acceso, disponibilidad y conservacin de las fuentes de informacin necesarias para el estudio y
seguimiento de las infecciones.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.40.3


Estndar EAA.40.3
La organizacin establece las prioridades del plan o programa de prevencin y control de infecciones.
Propsito de EAA.40.3
Cada Unidades de Hemodilisis de atencin mdica debe identificar las infecciones importantes desde el punto de
vista epidemiolgico, los sitios de infeccin, y los dispositivos y procedimientos asociados que proporcionarn el foco
de atencin de los esfuerzos para prevenir y reducir el riesgo y la incidencia de las infecciones.
La Unidad de Hemodilisis implementa estrategias de manera proactiva a fin de reducir riesgos de infeccin
asociados con:
a) La calidad del agua
b) El manejo de los accesos vasculares
c) Las sesiones de hemodilisis en pacientes seropositivos
d) La limpieza y esterilizacin del equipo
e) El manejo de la ropa
f) Disponibilidad y uso adecuado de medidas de proteccin universal.
g) Disposicin y desecho de Residuos biolgico infecciosos
h) Controles mecnicos y de ingeniera
i) Demoliciones, construccin o remodelacin de espacios
j) Precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin
Elementos Medibles de EAA.40.3
1. La organizacin estableci prioridades de atencin del plan o programa para prevenir o reducir la incidencia
de las infecciones.
2. El Unidades de Hemodilisis incluye en el Plan o Programa la implementacin de estrategias para reducir los
riesgos de infeccin asociados con:
a) La calidad del agua
b) El manejo de los accesos vasculares
c) Las sesiones de hemodilisis en pacientes seropositivos
d) La limpieza y esterilizacin del equipo
e) El manejo de la ropa
f) Disponibilidad y uso adecuado de medidas de proteccin universal.
g) Disposicin y desecho de Residuos biolgico infecciosos
h) Controles mecnicos y de ingeniera
i) Demoliciones, construccin o remodelacin de espacios
j) Precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin

73

Estndar EAA.40.4
La Unidad de Hemodilisis identifica los procesos y procedimientos asociados a riesgo de infeccin e implementa
estrategias para reducirlos.
Propsito de EAA.40.4
Las unidades de hemodilisis evalan y atienden a los pacientes empleando procesos simples y complejos, cada uno
de ellos asociado a un nivel de riesgo de infeccin para los pacientes y el personal; por lo tanto, es importante que
se revisen y controlen estos procesos y, segn corresponda, se implementen las polticas, procedimientos,
capacitacin y dems actividades necesarias para reducir el riesgo de infeccin.
Elementos Medibles de EAA.40.4
1. La Unidad de Hemodilisis identifica los procesos asociados a riesgo de infeccin.
2. La Unidad de Hemodilisis implementa estrategias para reducir el riesgo de infeccin en esos procesos.
3. La Unidad de Hemodilisis identifica cules riesgos requieren polticas y/o procedimientos, educacin del
personal, cambios de prctica y otras actividades, para apoyar la reduccin de riesgos.
4. Para al menos uno de los riesgos prioritarios, la Unidad de Hemodilisis adopta e implementa una buena
prctica.

INTEGRACIN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDA


Estndar EAA.40.5
El plan o programa de prevencin y control de infecciones est integrado al plan o programa de la Unidad de
Hemodilisis para la mejora de la calidad y seguridad del paciente.

Estndar EAA.40.5.1
La Unidad de Hemodilisis rastrea riesgos, tasas y tendencias de las infecciones asociadas con la atencin.

Estndar EAA.40.5.2
La vigilancia incluye el uso de indicadores relacionados la prevencin y reduccin infecciones, que son importantes
para el Unidades de Hemodilisis desde el punto de vista epidemiolgico.

Estndar EAA.40.5.3
La Unidad de Hemodilisis emplea informacin de riesgos, tasas y tendencias para disear o modificar los procesos
de reduccin de riesgos de infecciones hasta llegar a los niveles ms bajos que sean posibles.

Estndar EAA.40.5.4
La Unidad de Hemodilisis compara sus tasas de infecciones con las de otras Unidades de Hemodilisis.

Estndar EAA.40.5.5
Los resultados del plan o programa de prevencin y control de infecciones se comunican regularmente a los lderes
y al personal operativo.
Propsito de EAA.40.5 a EAA.40.5.5
El proceso de control de infecciones est diseado para reducir el riesgo de infeccin para los pacientes, el personal
y las dems personas. A fin de alcanzar este objetivo, el Unidades de Hemodilisis debe controlar y rastrear, en forma
intencionada, los riesgos, las tasas y las tendencias presentes en las infecciones, para lo cual utiliza la informacin
para mejorar las actividades de prevencin, control y reduccin de las tasas de infecciones a los niveles ms bajos
que sean posibles. La mejor forma en que puede usar los datos y la informacin de control es comprendiendo las
tasas y tendencias en otras organizaciones similares.

74

EAA.40.5 El plan o programa de prevencin y control de infecciones est integrado al programa de la Unidad de
Hemodilisis para la mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Elementos Medibles de EAA.40.5
1. La prevencin y control de infecciones forman parte del plan o programa de mejora de la calidad y seguridad
del paciente de la Unidad de Hemodilisis.
2. Los responsables del plan o programa de calidad y seguridad del paciente participan en la supervisin del
plan o programa de prevencin y control de infecciones.
EAA.40.5.1 La Unidades de Hemodilisis rastrea riesgos, tasas y tendencias de las infecciones asociadas con la
atencin.
Elementos Medibles de EAA.40.5.1
1. Se rastrean los riesgos de infecciones asociadas con la atencin mdica.
2. Se rastrean las tasas de infecciones asociadas con la atencin mdica.
3. Se rastrean las tendencias de infecciones asociadas con la atencin mdica.
EAA.40.5.2 La vigilancia incluye el uso de indicadores relacionados con la prevencin y reduccin infecciones que
son importantes para la Unidad de Hemodilisis desde el punto de vista epidemiolgico.
Elementos Medibles de EAA.40.5.2
1. La vigilancia emplea indicadores de prevencin y reduccin de infecciones.
2. Los indicadores miden las infecciones importantes desde el punto de vista epidemiolgico.
EAA.40.5.3 El Unidades de Hemodilisis emplea informacin de riesgos, tasas y tendencias para disear o modificar
los procesos de reduccin de riesgos de infecciones hasta llegar a los niveles ms bajos que sean posibles.
Elementos Medibles de EAA.40.5.3
1. Se redisean los procesos basndose en los datos e informacin sobre los riesgos, las tasas y las tendencias.
2. Se redisean los procesos a fin de reducir al mnimo posible los riesgos de infeccin.
EAA.40.5.4 El Unidades de Hemodilisis compara sus indicadores de infecciones con las de otras Unidades de
Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.40.5.4
1. Los indicadores se comparan con las tasas de otras organizaciones.
2. Los indicadores se comparan con las mejores prcticas y la evidencia cientfica.
EAA.40.5Los resultados del plan o programa de prevencin y control de infecciones se comunican regularmente a
los lderes y al personal operativo.
Elementos Medibles de EAA.40.5
1. Se comunican formalmente los resultados del control al personal clnico.
2. Se comunican formalmente los resultados del control al cuerpo de gobierno.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.41


Estndar EAA.41
El reprocesamiento de los filtros de dilisis garantiza la seguridad del paciente y se realiza de acuerdo a la
normatividad vigente.
Propsito de EAA.41
El riesgo de infeccin aumenta con la reutilizacin de desechables, por lo que queda prohibido el reprocesamiento
de cualquier insumo con excepcin de los filtros de dilisis.
Cuando se reutilizan filtros, existe una poltica que gua dicha prctica de acuerdo a la normatividad vigente (Apndice
Normativo B, Criterios para el Reprocesamiento de los filtros de dilisis, NOM-003-SSA3-2010, Para la prctica de
la hemodilisis).

75

El proceso de reprocesamiento de los filtros de dilisis garantiza la seguridad del paciente y se realiza de acuerdo a
la normatividad vigente. El proceso se asegura de al menos lo siguiente:
La obtencin un consentimiento informado cuando un paciente ser incluido en el plan de reprocesamiento
de los filtros de dilisis.
El etiquetado de los filtros de dilisis que sern reusados; con el nombre del paciente, fecha del primer uso
y el nmero de reprocesamientos y el nombre de quin lo realiz.
El registro del reprocesamiento de filtros que incluye todos los datos que se solicitan en el etiquetado del
filtro.
La no reutilizacin de los filtros de los pacientes con serologa positiva a virus de hepatitis B y/o de la
inmunodeficiencia humana.
Elementos Medibles de EAA.41
1. Se cuenta con una poltica que gua la reutilizacin de filtros de hemodilisis, de acuerdo a la normatividad
vigente.
2. Se obtiene un consentimiento informado cuando un paciente ser incluido en el plan de reprocesamiento
de los filtros de dilisis.
3. Los filtros de dilisis que sern reusados se etiquetan con el nombre del paciente, fecha del primer uso y el
nmero de reprocesamientos y el nombre de quin lo realiz.
4. Se cuenta con un registro del reprocesamiento de filtros que incluye todos los datos que se solicitan en el
etiquetado del filtro.
5. No se reutilizan los filtros de los pacientes con serologa positiva a virus de hepatitis B y/o de la
inmunodeficiencia humana.

Estndar EAA.42
La Unidad de Hemodilisis cumple con las leyes, reglamentaciones y requisitos de inspeccin de la instalacin.
Propsito de EAA.42
Lo primero a tener en cuenta en cualquier instalacin fsica son las leyes, reglamentaciones y dems requisitos
relacionados con la instalacin. Dichos requisitos pueden diferir, dependiendo de la antigedad y la ubicacin de la
instalacin, y de otros factores, por ejemplo, cdigos y reglamentos de construccin de edificios, cdigos de
seguridad contra incendios, entre otros.
Los directores del Unidades de Hemodilisis son responsables de
conocer las leyes, reglamentaciones locales, nacionales y dems requisitos que correspondan a las
instalaciones del Unidades de Hemodilisis;
implementar los requisitos correspondientes o los requisitos alternativos aprobados; y
planificar y presupuestar las actualizaciones o sustituciones necesarias identificadas por los datos de control
para cumplir con los requisitos correspondientes.
Cuando las Unidades de Hemodilisis reciben un citatorio por no cumplir con los requisitos, los directores asumirn
la responsabilidad de planificar y cumplir con el requisito dentro del marco de tiempo establecido.
Elementos Medibles de EAA.42
1. Los directores de la Unidad de Hemodilisis conocen las leyes, reglamentaciones y dems requisitos que
corresponden a las instalaciones de la Unidad de Hemodilisis.
2. Los directores implementan los requisitos correspondientes o las alternativas aprobadas.
3. Los directores aseguran que la Unidad de Hemodilisis cumpla con las condiciones referidas en los informes
de las inspecciones a la instalacin.

76

Estndar EAA.42.1
La Unidad de Hemodilisis elabora y mantiene un plan o programa por escrito que describe el proceso de manejo
de riesgos para los pacientes, las familias, los visitantes y el personal.
Propsito de EAA.42.1
El manejo de los riesgos dentro del entorno en el cual se trata a los pacientes y trabaja el personal requiere una
planificacin. La Unidad de Hemodilisis elabora un plan o programas que incluyen, segn sea adecuado para la
Unidad de Hemodilisis:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el terreno y el equipo de la Unidad de Hemodilisis no
representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin, manipulacin, acceso o uso no autorizados
b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el almacenamiento y el uso de materiales y sustancias
radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y desperdicios peligrosos se desechan con seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva ante epidemias, desastres y emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes estn protegidos contra fuego y humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza a modo de reducir los riesgos.
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de electricidad, agua y dems sistemas de servicios bsicos se
mantienen para minimizar los riesgos de fallas operativas.
El plan se elabora con base en una identificacin de riesgos especficos de la Unidad de Hemodilisis. Dicho plan se
hace por escrito y se actualiza, de modo que refleje las condiciones actuales dentro de la Unidad de Hemodilisis.
Existe un proceso para su revisin y actualizacin.
Elementos Medibles de EAA.42.1
1. Existe un plan documentado, que se ocupa de las siguientes reas de riesgo:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el terreno y el equipo de la Unidad de Hemodilisis no
representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin, manipulacin, acceso o uso no autorizados
b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el almacenamiento y el uso de materiales y
sustancias radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y desperdicios peligrosos se desechan
con seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva ante epidemias, desastres y emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes estn protegidos contra fuego y humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza a modo de reducir los riesgos (Ver el
Glosario).
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de electricidad, agua y dems sistemas de servicios bsicos
se mantienen para minimizar los riesgos de fallas operativas.
2. El plan est vigente o actualizado.
3. El plan est plenamente implementado.
4. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para revisar y actualizar anualmente el plan o programa.

Estndar EAA.42.2
Una o ms personas calificadas supervisan la planificacin e implementacin del programa para manejar los
riesgos en el entorno de atencin.

Estndar EAA.42.3
La informacin sobre incidentes, accidentes, actos y condiciones inseguras y/o peligrosas respaldan la planificacin
y una mayor reduccin de riesgos.

77

Propsito de EAA.42.2 y EAA.42.3


El plan o programa de manejo de riesgos (que incluye un plan o programa por cada una de las seis reas de riesgo)
en una instalacin o rea, tanto en un Unidades de Hemodilisis grande como en uno pequeo, requiere el
nombramiento de una o ms personas que brinden su liderazgo y supervisin. En una unidad pequea, podr
nombrarse a una persona de medio tiempo, mientras que en una unidad ms grande, debern nombrarse varios
ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Todos los aspectos del programa deben ser manejados en
forma efectiva, de manera sistemtica y continua.
La supervisin del programa incluye:
a) la planificacin de todos los aspectos del programa;
b) la implementacin del programa;
c) la educacin del personal;
d) las pruebas y controles del programa;
e) la revisin y modificacin peridica del programa;
f) los informes anuales al cuerpo de gobierno con respecto a la efectividad del programa; y
g) la gestin de una organizacin coherente y continua.
Para lo anterior, es de suma importancia el funcionamiento de la Comisin de Seguridad e Higiene, (NOM-019-STPS2004, Constitucin, organizacin y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los centros de trabajo).
El control de todos los aspectos del programa brinda datos valiosos para mejorarlo y para reducir an ms los riesgos
dentro del Unidades de Hemodilisis.
EAA.42.2 Una o ms personas calificadas supervisan la planificacin e implementacin del programa para manejar
los riesgos en el entorno de atencin.
Elementos Medibles de EAA.42.2
1. La supervisin y direccin del programa se asigna a una o ms personas.
2. La o las personas estn calificadas ya sea por experiencia o por capacitacin.
3. La o las personas supervisan el programa; dicha supervisin incluye los siguientes elementos:
a) la planificacin de todos los aspectos del programa
b) la implementacin del programa
c) la educacin del personal
d) las pruebas y controles del programa
e) la revisin y modificacin peridica del programa
f) los informes anuales al cuerpo de gobierno con respecto a la efectividad del programa
g) la gestin de una organizacin coherente y continua
4. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural.

EAA.42.3 La informacin sobre incidentes, accidentes, actos y condiciones inseguras y/o peligrosas respaldan la
planificacin y una mayor reduccin de riesgos.
Elementos Medibles
1. Existe un plan para controlar todos los aspectos del programa de manejo de riesgos de la instalacin.
Particularmente se lleva un registro de los incidentes, accidentes, actos y condiciones inseguras y/o
peligrosas.
2. Se utilizan los datos de control para mejorar continuamente el programa.

Estndar EAA.43
|

78

La direccin planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno fsico seguro y protegido.

Estndar EAA.43.1
Se inspeccionan todas las reas donde se atienden pacientes y se desarrolla un plan para reducir los riesgos
evidentes y proporcionar una instalacin fsica segura para los pacientes, las familias, el personal y los visitantes.

Estndar EAA.43.2
La direccin planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de los sistemas, reas o componentes claves,
basndose en la inspeccin de la instalacin y en el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones vigentes.
Propsito de EAA.43 a EAA.43.2
Los directores utilizan bien los recursos disponibles para ofrecer una instalacin segura, efectiva y eficiente. La
prevencin y la planificacin son fundamentales para crear una instalacin segura. A fin de planificar de manera
efectiva, la organizacin debe ser consciente de todos los riesgos presentes en la instalacin, esto incluye todos los
tipos de riesgo en la seguridad. El objetivo es prevenir accidentes y lesiones, mantener condiciones seguras para los
pacientes, las familias, el personal y los visitantes. Esto cobra especial importancia durante periodos de construccin
o remodelacin de la Unidad de Hemodilisis. Adems, para garantizar la seguridad, todo el personal, los visitantes,
los vendedores y dems personas dentro del Unidades de Hemodilisis estn identificados, para lo cual se les emite
credenciales, permanentes o transitorias, u otras medidas de identificacin; todas las reas que necesitan ser seguras
estn protegidas y controladas.
Esto puede hacerse mediante una inspeccin integral de las instalaciones, verificando todo, desde muebles con
bordes filosos y rotos que podran provocar lesiones hasta lugares que carecen de salida de emergencia para
incendios o la imposibilidad de controlar un rea protegida. Esta inspeccin peridica se documenta, y ayuda al
Unidades de Hemodilisis a planificar, llevar a cabo mejoras y a presupuestar actualizaciones de la instalacin a
mediano y largo plazos.
Posteriormente, al comprender los riesgos presentes en las instalaciones fsicas, la Unidad de Hemodilisis podr
elaborar un plan proactivo para reducirlos y ofrecer instalaciones seguras a los pacientes, las familias, el personal y
los visitantes. Este plan incluye seguridad y proteccin.
EAA.43 La direccin planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno fsico seguro y protegido.
Elementos Medibles de EAA.43
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un programa para proporcionar una instalacin fsica segura y
protegida.
2. El programa asegura que todo el personal, los visitantes y los vendedores tengan su identificacin y que
todas las reas con riesgo en la seguridad estn controladas y se mantengan protegidas.
3. El programa es efectivo para prevenir lesiones y mantener las condiciones seguras para los pacientes, las
familias, el personal y los visitantes.
4. El programa incluye seguridad y proteccin en tiempos de construccin y remodelacin de la Unidad de
Hemodilisis.
5. Los directores aplican los recursos conforme a los planes aprobados.
EAA.43.1 Se inspeccionan todas las reas donde se atienden pacientes y se desarrolla un plan para reducir los
riesgos evidentes y proporcionar una instalacin fsica segura para los pacientes, las familias, el personal y los
visitantes.
Elementos Medibles de EAA.43.1
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones
fsicas.
2. La Unidad de Hemodilisis tiene un plan para reducir los riesgos evidentes basndose en la inspeccin.
3. La Unidad de Hemodilisis est avanzando en cuanto a la realizacin del plan.

79

EAA.43.2 La direccin planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de los sistemas, reas o componentes
claves, basndose en la inspeccin de la instalacin y en el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones vigentes.
Elementos Medibles de EAA.43.2
1. La Unidad de Hemodilisis planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de los sistemas, reas y
componentes claves para cumplir con las leyes, reglamentaciones y dems requisitos correspondientes.
2. La Unidad de Hemodilisis planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de sistemas, reas o
componentes clave para la operacin continua de una instalacin segura y efectiva.

Estndar EAA.44
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso seguro de
materiales y sustancias peligrosas, as como para el control y desecho de residuos y desperdicios peligrosos.
Propsito de EAA.44
La Unidad de Hemodilisis identifica y controla en forma segura los materiales y sustancias peligrosas, as como los
residuos y desperdicios peligrosos conforme a un programa. Dichos materiales, sustancias, desperdicios y residuos
incluyen productos qumicos, agentes de quimioterapia, materiales y desechos radiactivos, gases y vapores
peligrosos, y dems residuos mdicos e infecciosos reglamentados.
El programa prev procesos para:
el inventario de materiales y sustancias peligrosas;
la manipulacin, el almacenamiento y el uso de materiales y sustancias peligrosas;
la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y dems incidentes;
el control y adecuado desecho y destino final de residuos y desperdicios peligrosos;
el uso adecuado del equipo y procedimientos de proteccin durante el uso, trasvase, derrame o exposicin;
la documentacin, incluido todo permiso, licencia u otro requisito reglamentario; y
el etiquetado (identificacin) adecuado de materiales y sustancias peligrosas.
Elementos Medibles de EAA.44
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con un inventario de materiales y sustancias peligrosas.
2. Se cuenta con un plan o programa para manejo, almacenamiento y uso de materiales peligrosos.
3. El plan o programa incluye el manejo, almacenamiento y uso seguros.
4. El plan o programa incluye la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y dems incidentes.
5. El plan o programa incluye el control y destino final de los desechos y residuos peligrosos de manera segura
y conforme a la normatividad vigente.
6. El plan o programa incluye el uso del debido equipo y procedimientos de proteccin durante el uso, derrame
o exposicin.
7. El plan o programa identifica los requisitos de documentacin, incluido todo permiso, licencia u otro
requisito reglamentario.
8. El plan o programa incluye el etiquetado (identificacin) de materiales y sustancias peligrosas.

Estndar EAA.45
La Unidad de Hemodilisis elabora y mantiene un plan o programa para responder a probables emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otra ndole dentro de la comunidad.

Estndar EAA.245.1
La Unidad de Hemodilisis somete a prueba su capacidad de respuesta ante emergencias, epidemias y desastres.
Propsito de EAA.45 y EAA.45.1
Las emergencias, las epidemias y los desastres de la comunidad pueden involucrar directamente la Unidad de
Hemodilisis, como por ejemplo el caso de daos en reas de atencin a pacientes como resultado de un terremoto

80

o ser producto de otras variables que den como resultado una epidemia o brote que impide que el personal se
presente a trabajar.
A fin de responder en forma efectiva, la Unidad de Hemodilisis elabora un programa para manejar tales
emergencias.
El plan o programa prev procesos para:
a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos;
b) la determinacin del rol del Unidades de Hemodilisis en tales eventos;
c) las estrategias de comunicacin para casos de emergencias;
d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas;
e) la gestin de actividades clnicas durante un evento, incluidos lugares de atencin alternativos;
f) la identificacin y designacin de roles y responsabilidades del personal durante un evento; y
g) la coordinacin de acciones con el Comit Estatal de Proteccin Civil.
El plan o programa se prueba al menos una vez por ao. El simulacro es adecuado para los eventos probables. Si la
Unidad de Hemodilisis sufre un desastre real, activa su programa y posteriormente rinde los debidos informes, esta
situacin representa el equivalente a una prueba anual.
EAA.45 El Unidades de Hemodilisis elabora y mantiene un plan o programa para responder a probables
emergencias, epidemias y desastres naturales o de otra ndole dentro de la comunidad.
Elementos Medibles de EAA.45
1. El Unidades de Hemodilisis cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est
expuesta la Unidad y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo: geolgico,
hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumico-tecnolgicos, as como posibles
debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo.
2. Se cuenta con un plan o programa de manejo de emergencias.
3. El Unidades de Hemodilisis planifica su respuesta a probables desastres incluyendo los siguientes puntos:
a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos
b) la determinacin del rol del Unidades de Hemodilisis en tales eventos
c) las estrategias de comunicacin para casos de emergencias
d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas
e) la gestin de actividades clnicas durante un evento, incluidos lugares de atencin alternativos
f) la identificacin y designacin de roles y responsabilidades del personal durante un evento
EAA.45.1 El Unidades de Hemodilisis somete a prueba su capacidad de respuesta ante emergencias, epidemias y
desastres.
Elementos Medibles de EAA.45.1
1. El plan o programa de manejo de emergencias se somete a prueba anualmente.
2. El personal participa, al menos una vez al ao en una prueba de preparacin para emergencias.

Estndar EAA.46
La Unidad de Hemodilisis planifica e implementa un plan o programa para asegurar que todos los ocupantes estn
a salvo del fuego, el humo u otras emergencias dentro de la instalacin.

Estndar EAA.46.1
El plan o programa incluye prevencin, deteccin temprana, contencin, extincin y salida segura de la instalacin
en respuesta ante incendios y otras urgencias no relacionadas con el fuego.

Estndar EAA.46.2

81

La Unidad de Hemodilisis realiza regularmente pruebas de su plan o programa de seguridad contra incendios y
humo, incluido todo dispositivo relacionado con la deteccin temprana y la extincin; los resultados son
documentados.
Propsito de EAA.46 a EAA.46.2
El incendio es un evento que tiene una alta probabilidad de presentarse en una Unidad de Hemodilisis de atencin
mdica. Por consiguiente, toda organizacin necesita planificar cmo mantener seguros a sus ocupantes en caso de
incendio o humo. Una Unidad de Hemodilisis planifica, en particular:
la prevencin de incendios mediante la reduccin de riesgos, como almacenamiento y manejo seguros de
materiales potencialmente inflamables, incluidos gases mdicos inflamables como el oxgeno;
los peligros relacionados con cualquier construccin, dentro o en los alrededores de los edificios ocupados
por los pacientes;
medios seguros y despejados para salir en caso de incendio;
sistemas de deteccin temprana, como detectores de humo o alarmas contra incendio; y
mecanismos de extincin, tales como mangueras, extintores qumicos o sistemas de rociadores.
Estas acciones, al combinarse, ofrecen a los pacientes, a las familias, al personal y a los visitantes, el tiempo adecuado
para salir con seguridad de la instalacin en caso de incendio o humo. Estas acciones son efectivas
independientemente de la antigedad, el tamao o la edificacin de la instalacin. Por ejemplo, una instalacin
pequea, de un piso, hecha de ladrillos, emplear mtodos diferentes a los de una instalacin grande, de varios pisos,
construida de madera.
El plan o programa de seguridad contra incendios de la Unidad de Hemodilisis identifica:
la frecuencia de la inspeccin, las pruebas y el mantenimiento de los sistemas de proteccin y seguridad
contra incendios, conforme a los requisitos;
el programa para evacuar en forma segura la instalacin en caso de incendio o humo;
el proceso para hacer pruebas (ejecutar todo el programa o parte del mismo) al menos dos veces por ao;
la educacin necesaria del personal para proteger y evacuar en forma efectiva a los pacientes cuando ocurre
una emergencia; y
la participacin del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios por ao.
Se documentan todas las inspecciones, pruebas e instancias de mantenimiento.
EAA.46 La Unidad de Hemodilisis planifica e implementa un plan o programa para asegurar que todos los
ocupantes estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias dentro de la instalacin.
Elementos Medibles de EAA.46
1. La Unidad de Hemodilisis elabora un plan o programa para asegurar que todos los ocupantes de las
instalaciones de la Unidad de Hemodilisis estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias no
relacionadas con el fuego.
2. El plan o programa se implementa de manera continua e integral, para asegurar que se incluyan todas las
reas de atencin al paciente y de trabajo del personal.
EAA.46.1 El plan o programa incluye prevencin, deteccin temprana, contencin, extincin, y salida segura de la
instalacin en respuesta ante incendios y otras urgencias no relacionadas con el fuego.
Elementos Medibles de EAA.46.1
1. El plan o programa incluye la reduccin de riesgos de incendio.
2. El plan o programa incluye la evaluacin de riesgos de incendio cuando se est construyendo dentro de la
Unidad de Hemodilisis o junto al mismo.
3. El plan o programa incluye la deteccin temprana del fuego y el humo.
4. El plan o programa incluye la contencin y extincin del fuego y el humo.
5. El plan o programa incluye la salida segura de la instalacin en caso de incendios y emergencias no
relacionadas con el fuego.

82

EAA.46.2 La Unidad de Hemodilisis realiza regularmente pruebas de su programa de seguridad contra incendios
y humo, incluido todo dispositivo relacionado con la deteccin temprana y la extincin; los resultados son
documentados.
Elementos Medibles de EAA.46.2
1. Se inspeccionan, prueban y mantienen los sistemas de deteccin y extincin de incendios con una frecuencia
determinada por la Unidad de Hemodilisis.
2. El programa de evacuacin de seguridad contra incendios y humo se prueba al menos dos veces por ao.
3. El personal est capacitado para participar en el programa de seguridad contra incendios y humo. El personal
participa en al menos una prueba de seguridad contra incendios y humo por ao.
4. Se documentan las inspecciones, pruebas y mantenimiento de equipos y sistemas.

Estndar EAA.47
La Unidad de Hemodilisis elabora e implementa un programa para eliminar el tabaquismo entre el personal y los
pacientes en todas sus reas de la instalacin.
Propsito de EAA.47
La Unidad de Hemodilisis elabora e implementa un programa para eliminar el tabaquismo que:
se aplica a todos los pacientes, familiares, al personal y a los visitantes; y
elimina la autorizacin de fumar dentro de las instalaciones de la Unidad de Hemodilisis.
La poltica sobre tabaquismo identifica toda excepcin a la poltica relacionada con los pacientes, como por ejemplo
motivos mdicos o psiquitricos por los cuales un paciente tendra permiso para fumar.
Elementos Medibles de EAA.47
1. La Unidad de Hemodilisis cuenta con una poltica y un programa implementados para eliminar el
tabaquismo.
2. El programa se aplica a pacientes, familias, visitantes y personal.
3. Existe un mecanismo para la vigilancia de la aplicacin del Reglamento de reas libres de humo de tabaco.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.48


Estndar EAA.48
Se cuenta con un proceso para inspeccionar, probar y mantener el equipo mdico de la Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAA.48
A fin de asegurar que el equipo mdico est disponible para su uso, y que funcione debidamente, la Unidad de
Hemodilisis disea e implementa un programa de gestin del equipo mdico en el cual al menos se incluya:
La seleccin y adquisicin del equipo
La identificacin y realizacin de un inventario de equipo
La evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones, pruebas, calibracin y mantenimiento
El control y toma de medidas necesarias ante:
o Avisos de peligro
o Retiros del mercado por parte del fabricante
o Incidentes, problemas y fallas que deben informarse
Existe personal calificado que presta estos servicios. El equipo se inspecciona y se prueba cuando es nuevo y
posteriormente en forma continua, segn sea adecuado para la antigedad y el uso del equipo, o basndose en las
instrucciones del fabricante. Se documentan todas las inspecciones, los resultados de pruebas y todo mantenimiento
que se realice. Esto ayuda a asegurar la continuidad del proceso de mantenimiento y ayuda a planificar la inversin
para las sustituciones, actualizaciones y dems cambios.

83

Elementos Medibles de EAA.48


1. El equipo mdico se maneja, en toda la Unidad de Hemodilisis, conforme a un plan o programa.
2. Existe un inventario de todo el equipo mdico.
3. El equipo mdico se inspecciona regularmente.
4. El equipo mdico se prueba cuando es nuevo y segn sea adecuado a partir de entonces.
5. Existe un programa de mantenimiento preventivo.
6. Existe personal calificado que presta estos servicios.

Estndar EAA.48.1
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un sistema de retiro de circulacin de productos y equipos.
Propsito de EAA.48.1
La Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para identificar, recuperar, devolver y/o destruir productos y
equipos retirados de circulacin por su fabricante o proveedor. Existe una poltica o procedimiento que se ocupa del
uso de todo producto o equipo que deba ser retirado de circulacin.
Elementos Medibles de EAA.48.1
1.
Hay un sistema implementado de retiro de circulacin de los productos/equipos.
2.
La poltica o procedimiento se ocupa del uso de cualquier producto o equipo que deba ser retirado de
circulacin.
3.
Se implementa la poltica o el procedimiento.

Estndar EAA.49
El agua utilizada para hemodilisis, el agua potable y la energa elctrica estn disponibles en los horarios de
atencin de pacientes, mediante fuentes regulares o alternas, para satisfacer las necesidades esenciales de
atencin al paciente.
Propsito de EAA.49
En una unidad de hemodilisis, la atencin del paciente, tanto de rutina como urgente, se proporciona durante las
horas de atencin del paciente. Por consiguiente, es fundamental contar con un abastecimiento ininterrumpido de
agua potable, agua utilizada para hemodilisis y energa elctrica para cubrir las necesidades de atencin de los
pacientes. Pueden utilizarse fuentes regulares y alternas.
Elementos Medibles de EAA.49
1. El agua utilizada para hemodilisis siempre est disponible en los horarios de atencin a pacientes.
2. Hay agua potable disponible en los horarios de atencin de pacientes.
3. Hay energa elctrica disponible en los horarios de atencin de pacientes.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.49.1


Estndar EAA.49.1
La Unidad de Hemodilisis cuenta con procesos de emergencia para proteger a los ocupantes de las instalaciones
en caso de interrupcin, contaminacin o falla de los sistemas de agua y electricidad.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.49.2


Estndar EAA.49.2
La Unidad de Hemodilisis prueba sus sistemas de agua y electricidad de emergencia peridicamente conforme al
sistema; se documentan los resultados.

84

Propsito de EAA.49.1 y EAA.49.2


Las unidades de hemodilisis necesitan distintos equipos mdicos y sistemas bsicos segn su misin, las necesidades
de los pacientes y sus recursos. Independientemente del tipo de sistema y del nivel de sus recursos, una Unidad de
Hemodilisis necesita proteger a los pacientes y al personal contra fallas del sistema, interrupcin o contaminacin.
A fin de prepararse para tales emergencias, la Unidad de Hemodilisis:
identifica el equipo, los sistemas y las ubicaciones que representan un mayor riesgo para los pacientes y el
personal. Por ejemplo, identifica dnde se necesita iluminacin, refrigeracin, agua limpia para la higiene y
esterilizacin de suministros;
evala y minimiza los riesgos de fallas de los sistemas bsicos en estas reas;
planifica fuentes de emergencia de energa elctrica y agua limpia para estas reas y necesidades;
prueba la disponibilidad y confiabilidad de las fuentes de emergencia de electricidad y agua; y
documenta los resultados de las pruebas.
EAA.49.1 La Unidad de Hemodilisis cuenta con procesos de emergencia para proteger a los ocupantes de las
instalaciones en caso de interrupcin, contaminacin o falla de los sistemas de agua y electricidad.
Elementos Medibles de EAA.49.1
1. La Unidad de Hemodilisis identific las reas y servicios que corren mayor riesgo cuando hay fallas
elctricas, el agua est contaminada o se interrumpe su suministro.
2. La Unidad de Hemodilisis procura reducir los riesgos de dichos eventos.
3. La Unidad de Hemodilisis planifica fuentes alternas de electricidad y agua para emergencias.
EAA.49.2 La Unidad de Hemodilisis prueba sus sistemas de agua y electricidad de emergencia peridicamente
conforme al sistema; se documentan los resultados.
Elementos Medibles de EAA.49.2
1. La Unidad de Hemodilisis realiza peridicamente pruebas de fuentes alternas de agua y electricidad.
2. La Unidad de Hemodilisis documenta los resultados de dichas pruebas.

Estndar EAA.50
Los sistemas de electricidad, agua, desechos, ventilacin, gas mdico y dems sistemas claves, se someten
peridicamente a inspecciones, mantenimiento y, cuando corresponde, a mejoras.

ESTNDAR INDISPENSABLE EAA.51


Estndar EAA.51
El personal designado controla peridicamente la calidad del agua.

Estndar EAA.52
La Unidad de Hemodilisis recoge datos de control para el programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo de la Unidad de Hemodilisis de actualizar o
sustituir el sistema de servicios bsicos.
Propsito de EAA.50 al EAA.52
El funcionamiento seguro, efectivo y eficiente de los sistemas bsicos y dems sistemas claves en el Unidades de
Hemodilisis es fundamental para la seguridad de los pacientes, las familias, el personal y los visitantes, y para cubrir
las necesidades de atencin de los pacientes; por ejemplo, la contaminacin por desechos en reas de preparacin
de alimentos, la ventilacin inadecuada en el laboratorio clnico, tanques de oxgeno que no se aseguran al guardarse,
vas de oxgeno con escapes y cables elctricos pelados, son peligros de la instalacin. A fin de evitar estos y otros
peligros, la Unidad de Hemodilisis cuenta con un proceso para la inspeccin regular de tales sistemas y para realizar
el mantenimiento correspondiente. Durante las pruebas, se presta atencin a los componentes crticos de los
sistemas, por ejemplo, interruptores.

85

Las fuentes de energa de emergencia y de respaldo se prueban bajo circunstancias planificadas que simulan los
requisitos de carga reales. Las mejoras se hacen cuando es necesario, como por ejemplo mejoras del servicio elctrico
en reas con equipos nuevos.
La calidad del agua puede cambiar de repente por muchas causas, algunas de las cuales pueden ser ajenas a la Unidad
de Hemodilisis, como por ejemplo una ruptura de la lnea que abastece a la Unidad de Hemodilisis o la
contaminacin de la fuente de agua de la ciudad. La calidad del agua es tambin un factor crtico en los procesos de
atencin mdica, como por ejemplo en hemodilisis. Por consiguiente, el Unidades de Hemodilisis implementa un
proceso para controlar la calidad del agua peridicamente, incluidas las pruebas bacteriolgicas y fsico-qumicas de
agua habitual empleada en la hemodilisis.
La frecuencia de los controles se basa, en parte, en experiencias previas de problemas con la calidad del agua. El
control puede llevarlo a cabo personal nombrado por el Unidades de Hemodilisis, como por ejemplo personal del
laboratorio clnico o autoridades de salud pblica, ajenas al Unidades de Hemodilisis, que sean consideradas
competentes para llevar a cabo tales pruebas, en cuyo caso es responsabilidad del Unidades de Hemodilisis
asegurarse de que estas pruebas se completen segn la normatividad vigente.
El control de los sistemas bsicos ayuda al Unidades de Hemodilisis a evitar problemas y brinda la informacin
necesaria para tomar decisiones relacionadas con las mejoras de los sistemas y para planificar la actualizacin o
sustitucin de los sistemas bsicos. Los datos del control se documentan.
EAA.50 Los sistemas de electricidad, agua, desechos, ventilacin, gas mdico y dems sistemas claves, se someten
peridicamente a inspecciones, mantenimiento y, cuando corresponde, a mejoras.
Elementos Medibles de EAA.50
1. La Unidad de Hemodilisis identifica los sistemas bsicos, de gas mdico, de ventilacin y otros sistemas
claves.
2. Los sistemas claves se inspeccionan peridicamente.
3. Los sistemas claves se prueban peridicamente.
4. Los sistemas claves se mantienen peridicamente.
5. Los sistemas claves se mejoran, segn corresponda.
EAA.51 El personal designado controla peridicamente la calidad del agua.
Elementos Medibles de EAA.51
1. La calidad del agua se controla peridicamente segn la normatividad vigente.
2. El agua utilizada para la hemodilisis se somete a pruebas peridicamente de acuerdo a la normatividad
vigente (Apndice Normativo A, Especificaciones del agua con calidad para el empleo en hemodilisis,
NOM-003-SSA3-2010, Para la prctica de la hemodilisis)
EAA.52 El Unidades de Hemodilisis recoge datos de control para el programa de gestin del sistema de servicios
bsicos. Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo de la Unidad de Hemodilisis de
actualizar o sustituir el sistema de servicios bsicos.
Elementos Medibles de EAA.52
1. Se cuenta con un programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
2. Se recogen y documentan datos de control para el programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
3. Los datos de control se usan con fines de planificacin y mejora.

86

Estndar EAA.53
Los lderes de la Unidad de Hemodilisis participan en la elaboracin y control del plan o programa de mejora de
la calidad y seguridad del paciente.
Propsito de EAA.53
Si una organizacin va a iniciar, mantener mejoras y reducir los riesgos para los pacientes y el personal, es
fundamental que cuente con liderazgo y planificacin, las cuales provienen del cuerpo de gobierno de la Unidad de
Hemodilisis, junto con otros lderes informales, con quienes a diario, manejan las actividades clnicas y de gestin
de la Unidad de Hemodilisis. En forma colectiva, ellos representan el liderazgo de la Unidad y tienen la
responsabilidad de establecer el compromiso de la organizacin, el enfoque en pro de las mejoras y la seguridad, y
la gestin, seguimiento y evaluacin del programa.
El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) elabora con un enfoque proactivo, sistmico y
multidisciplinario el plan o programa de calidad y seguridad del paciente y, mediante su visin y respaldo, crean y
mantienen la cultura de calidad del Unidades de Hemodilisis.
El cuerpo de gobierno es el responsable final de la calidad y la seguridad del paciente dentro del Unidades de
Hemodilisis y, por ende, tienen la funcin de aprobar el plan o programa correspondiente, evaluar su
instrumentacin y actuar segn los resultados.
Elementos Medibles de EAA.53
1. Existe un Comit de Calidad y Seguridad del Paciente con objetivos definidos de acuerdo al plan o programa
de mejora de la calidad, encabezado por el director o responsable del Unidades de Hemodilisis, que sesiona
peridicamente, da seguimiento puntual a sus acuerdos y toma decisiones con base en anlisis de
informacin sobre la calidad y seguridad de los pacientes.
2. Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente elaborado por el Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente que abarca toda la Unidad de Hemodilisis con un enfoque sistmico y proactivo.
3. Los miembros del Comit de Calidad y Seguridad del Paciente y los lderes de la Unidad de Hemodilisis,
definen el proceso o mecanismo de supervisin del plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
4. Los responsables de las reas en la Unidad de Hemodilisis informan al Comit de Calidad y Seguridad del
Paciente y al cuerpo de gobierno o lderes acerca de la instrumentacin del plan o programa de calidad y
seguridad del paciente.

Estndar EAA.54
Los lderes y responsables de las reas del Unidades de Hemodilisis priorizan qu procesos deben controlarse y
qu actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente deben llevarse a cabo.
Propsito de EAA.54
Una funcin esencial de los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis es definir prioridades
empleando datos e informacin. Generalmente, los recursos para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente
son escasos, por lo tanto los lderes definen prioridades, considerando: las Metas Internacionales para la Seguridad
del Paciente, riesgos, procesos crticos, procesos con problemas o con tendencia a tenerlos y los relacionados
directamente con la calidad de la atencin y la seguridad del entorno.
Elementos Medibles de EAA.54
1. Los lderes establecen prioridades para las actividades de control.
2. Los lderes establecen prioridades para las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
3. Las prioridades incluyen la implementacin de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.

87

Estndar EAA.55
Los lderes y responsables de las reas del Unidades de Hemodilisis identifican medidas claves (indicadores) para
controlar las estructuras, procesos y resultados clnicos y de gestin del Unidades de Hemodilisis, y las Metas
Internacionales para la Seguridad del Paciente.

Estndar EAA.55.1
El mtodo de monitorizacin es confiable y adecuado al proceso que se quiere controlar.

Estndar EAA.55.2
El control tiene como prioridad la implementacin y seguimiento las seis metas internacionales de seguridad del
paciente (MISP).

INDICADORES CON ENFOQUE CLNICO


Estndar EAA.55.3
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con la
evaluacin del paciente.

Estndar EAA.55.4
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con el contenido
y uso de los expedientes clnicos de los pacientes seleccionados por los lderes y responsables de las reas del
Unidades de Hemodilisis.

Estndar EAA.55.5
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con la
monitorizacin del paciente pre, trans y postdilisis.

Estndar EAA.55.6
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con la
prevencin y control de infecciones.

Estndar EAA.55.7
La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye dos indicadores (medidas clave) relacionadas con riesgos o
problemas prioritarios identificados por la Unidad de Hemodilisis.

INDICADORES CON ENFOQUE DE GESTIN


Estndar EAA.55.8
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionadas con las
expectativas y la satisfaccin del paciente y de su familia.

Estndar EAA.55.9
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionadas con las
expectativas y la satisfaccin del personal.

88

Estndar EAA.55.10
La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye dos indicadores (medidas clave) relacionadas con riesgos o
problemas prioritarios identificados por la Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAA.55 a EAA.55.10
La mejora de la calidad y la seguridad del paciente estn dirigidas por los datos. Como la mayora de los unidades de
hemodilisis de atencin mdica cuentan con recursos limitados, no pueden recolectar datos para controlar todo lo
que desean, por consiguiente, cada Unidades de Hemodilisis debe elegir cules procesos, resultados clnicos y de
gestin, son los ms importantes a controlar, basndose en su misin, las necesidades del paciente y los servicios. El
control a menudo se centra en aquellos procesos de alto riesgo para los pacientes, los de mayor frecuencia y/o los
que tienden a presentar problemas.
Los lderes y responsables de reas de la Unidad de Hemodilisis deben hacer la seleccin final de los indicadores
(frecuencia, porcentaje, tasa, ndice, entre otros) a incluir en las actividades de control. Las medidas seleccionadas
estn relacionadas con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, reas clnicas y de gestin importantes
seleccionadas por los lderes. Adems de los indicadores establecidos, los lderes seleccionan al menos cuatro de
riesgos o problemas prioritarios identificados por la Unidad de Hemodilisis (dos con enfoque clnico y dos con
enfoque de gestin) para monitorizar y demostrar la implementacin de las estrategias o acciones que son prioridad
para que la organizacin mejore la calidad de la atencin y la seguridad del paciente.
Para cada una de estas reas, los lderes y responsables de reas de la Unidad de Hemodilisis deciden:
el proceso, procedimiento o resultado a medir;
la disponibilidad de ciencia o evidencia que respalde la medida;
la forma en que se lograr la medicin;
el modo en que las medidas entran dentro del plan global del Unidades de Hemodilisis para el control de
calidad y la seguridad del paciente; y
la frecuencia de la medicin.
La identificacin del proceso, procedimiento o del resultado a medir es el paso ms importante. Es preciso que la
seleccin se concentre en, por ejemplo: los puntos de riesgo en los procesos, los procedimientos que con frecuencia
presentan problemas o se realizan con mucha frecuencia y los resultados que pueden definirse claramente y que
estn bajo el control de la unidad.
La frecuencia de la recoleccin de datos est asociada con la frecuencia con la cual se utiliza el proceso o se lleva a
cabo el procedimiento en particular, se necesitan datos suficientes de todos los casos o un muestreo de casos, para
respaldar las conclusiones y las recomendaciones.
Cuando una medida (indicador) existente ya no proporciona datos tiles para analizar los procesos, procedimientos
o resultados, se seleccionan nuevas medidas (indicadores). Por lo tanto, los indicadores o los estndares para medir
estos indicadores pueden cambiar. El Unidades de Hemodilisis debe contar con un historial documentado de los
indicadores que ha medido en cada rea de control de Calidad.
A fin de controlar los procesos, resulta necesario determinar cmo organizar las actividades de control, con qu
frecuencia recolectar datos y cmo incorporar la recoleccin de datos en los procesos de trabajo diario. Los controles
tambin resultan tiles para comprender mejor o examinar profundamente las reas bajo estudio. Del mismo modo,
el anlisis de los datos de control puede dar como resultado estrategias para mejorar el rea que se est controlando.
El control es entonces til para comprender la efectividad de la estrategia de mejora.
EAA.55 Los lderes y responsables de las reas del Unidades de Hemodilisis identifican medidas claves
(indicadores) para controlar las estructuras, procesos y resultados clnicos y de gestin de la Unidad de
Hemodilisis, y las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.

89

Elementos Medibles de EAA.55


1. Los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis identifican las medidas claves
(indicadores) para controlar la implementacin y seguimiento de las Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis identifican las medidas claves
(indicadores) para controlar las reas clnicas.
Los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis identifican las medidas claves
(indicadores) para controlar las reas de gestin.
Los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis tienen en cuenta las medidas de
respaldo seleccionadas, como la evidencia cientfica.
El control incluye medidas relacionadas con las estructuras, procesos y resultados.
El control forma parte del plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Los resultados del control se comunican al mecanismo de supervisin y peridicamente a los lderes y
responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis

EAA.55.1 El mtodo de monitorizacin es confiable y adecuado al proceso que se quiere controlar.


Elementos Medibles de EAA.55.1
1. La tcnica para la recoleccin de datos es confiable y adecuada al proceso seleccionado.
2. La herramienta seleccionada para la recoleccin de datos es confiable y adecuada al proceso seleccionado.
3. La o las personas responsables de recolectar la informacin han sido capacitadas para llevar a cabo el
proceso.
4. La frecuencia de la recoleccin de datos adecuada al proceso seleccionado.
5. El alcance de la medicin es adecuada al proceso seleccionado.
EAA.55.2 El control tiene como prioridad la implementacin y seguimiento las seis metas internacionales de
seguridad del paciente (MISP).
Elementos Medibles de EAA.55.2
1. El control incluye las reas identificadas en el estndar.
2. Los datos se usan para estudiar reas que se pretende mejorar.
3. Los datos se usan para controlar y evaluar la efectividad de las mejoras.

INDICADORES CON ENFOQUE CLNICO (EAA.55.3 a EAA.55.7)


EAA.55.3 La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con
la evaluacin del paciente.
Elementos Medibles de EAA.55.3
1. La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con el
rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.
EAA.55.4 La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con
el contenido y uso de los expedientes clnicos de los pacientes seleccionados por los lderes y responsables de las
reas del Unidades de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.55.4
1. La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con el
rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.

90

EAA.55.5 La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con
la monitorizacin del paciente pre, trans y postdilisis.
Elementos Medibles de EAA.55.5
1. La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con el
rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.
EAA.55.6 La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con
la prevencin y control de infecciones.
Elementos Medibles de EAA.55.6
1. La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con el
rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.
EAA.55.7 La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye dos indicadores (medidas clave) relacionadas con
riesgos o problemas prioritarios identificados por la Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.55.7
1. La mejora de la calidad con enfoque clnico incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado con el
rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.

INDICADORES CON ENFOQUE DE GESTIN (EAA.55.8 a EAA.55.10)


EAA.55.8 La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionadas
con las expectativas y la satisfaccin del paciente y de su familia.
Elementos Medibles de EAA.55.8
1. La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado
con el rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.
EAA.55.9 La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionadas
con las expectativas y la satisfaccin del personal.
Elementos Medibles de EAA.55.9
1. La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado
con el rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.
EAA.55.10 La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye dos indicadores (medidas clave) relacionadas con
riesgos o problemas prioritarios identificados por la Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.55.10
1. La mejora de la calidad con enfoque de gestin incluye al menos un indicador (medida clave) relacionado
con el rea identificadas en el estndar.
2. Los datos de mejora de la calidad se usan para analizar las reas que se pretende mejorar.
3. El indicador seleccionado puede demostrar la mejora de la calidad.

91

Estndar EAA.56
El personal con la experiencia, el conocimiento y las habilidades adecuadas agrupan y analizan sistemticamente
los datos en la Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAA.56
A fin de tomar decisiones, se deben analizar y transformar los datos en informacin til. El anlisis de datos involucra
a personas que entienden el manejo de la informacin, estn capacitadas en mtodos de agrupacin y categorizacin
de datos y saben cmo usar diversas herramientas estadsticas. El anlisis de datos involucra al personal responsable
de la medicin del proceso o el resultado, dicho personal podra pertenecer al rea clnica, de gestin o a una
combinacin de ambas. Por consiguiente, el anlisis de datos proporciona una retroalimentacin constante de
informacin sobre gestin de la calidad, para ayudar a dichas personas a tomar decisiones y a mejorar continuamente
los procesos clnicos y de gestin. La comprensin de las tcnicas estadsticas resulta til para el anlisis de datos, en
especial para interpretar la variacin y decidir dnde se necesita mejorar.
Las grficas de comportamiento, las de control, los histogramas y los diagramas de Pareto son ejemplos de
herramientas estadsticas tiles para comprender las tendencias y las variaciones en la atencin mdica.
Elementos Medibles de EAA.56
1. Los datos se categorizan, agrupan, analizan y transforman en informacin til.
2. Las personas con la experiencia clnica o de gestin, el conocimiento y las habilidades adecuadas participan
en el proceso.
3. Se usan herramientas y tcnicas estadsticas en el proceso de anlisis cuando es adecuado.

Estndar EAA.56.1
El proceso de anlisis incluye comparaciones a nivel interno, con otras unidades de hemodilisis cuando estn
disponibles, y con estndares cientficos y prcticas deseables.
Propsito de EAA.56.1
El objetivo del anlisis de datos es poder comparar una Unidad de Hemodilisis de cuatro formas:
1. Consigo mismo en diferentes periodos, como por ejemplo mes a mes, o de un ao a otro;
2. con otras organizaciones similares, por ejemplo mediante bases de datos de referencia
3. con estndares de calidad reconocidos o los establecidos por leyes, reglamentaciones o programas;
4. con las prcticas identificadas en la literatura como las mejores o con guas de prctica clnica.
Estas comparaciones ayudan a la Unidad de Hemodilisis a entender el origen y la naturaleza de los cambios no
deseados y ayudan a concentrar los esfuerzos por mejorar.
Elementos Medibles de EAA.56.1
1. Dentro de la Unidad de Hemodilisis las comparaciones se hacen a lo largo del tiempo.
2. Se hacen comparaciones con organizaciones similares.
3. Se hacen comparaciones con estndares de calidad reconocidos.
4. Se hacen comparaciones con las mejores prcticas conocidas.

Estndar EAA.57
Los lderes y responsables de reas en la Unidad de Hemodilisis emplean un proceso definido para identificar y
dar seguimiento a los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas.
Propsito de EAA.57
Con el propsito de construir una cultura de aprendizaje, la organizacin establece definiciones operativas para
evento centinela, evento adverso y cuasifallas y disea un mecanismo de reporte y anlisis de los mismos con el
propsito de aprender de los errores y de crear acciones o estrategias para que no vuelvan a ocurrir.

92

Todos los eventos que cumplen con la definicin de centinela se evalan mediante un anlisis de causa-raz. Cuando
el anlisis de causa-raz revela que la aplicacin de ciertas mejoras en los sistemas u otras acciones pueden prevenir
o reducir el riesgo de que tales eventos vuelvan a ocurrir, el Unidades de Hemodilisis redisea los procesos y toma
las medidas adicionales que sean adecuadas para tal fin.
Se cuenta con un mecanismo para el anlisis de cada uno de los eventos adversos y cuasifallas reportados, as como,
un anlisis de patrones y tendencias en su conjunto.
Elementos Medibles de EAA.57
1. Se ha establecido una definicin de evento centinela.
2. Se lleva a cabo un anlisis de causa-raz de todos los eventos centinela en un periodo de tiempo especificado
por los lderes.
3. Los lderes y responsables de reas en la Unidad de Hemodilisis toman medidas respecto a los resultados
del anlisis de las causas principales.
4. Se ha establecido una definicin de evento adverso y cuasifallas.
5. Se analizan cada uno de los eventos adversos y cuasifallas reportados.
6. Se analizan patrones y tendencias de los eventos adversos y cuasifallas reportados.

Estndar EAA.58
Se logran y se mantienen las mejoras de la calidad y la seguridad.
Propsito de EAA.58
El Unidades de Hemodilisis emplea la informacin proveniente del anlisis de datos para identificar posibles mejoras
o reducir (o prevenir) eventos adversos. Los resultados del control de calidad contribuyen a la identificacin de dnde
debe planificarse una mejora. En particular, las mejoras se planifican para las reas prioritarias de recoleccin de
datos, identificadas por los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis.
Elementos Medibles de EAA.58
1. La Unidad de Hemodilisis planifica e implementa mejoras utilizando un proceso coherente seleccionado
por los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis.
2. La Unidad de Hemodilisis documenta las mejoras logradas y sostenidas.

Estndar EAA.59
Se emprenden actividades de mejora de la calidad y seguridad para las reas prioritarias que identificaron los
lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis.
Propsito de EAA.59
La Unidad de Hemodilisis utiliza recursos adecuados e involucra al personal, reas y servicios ms cercanos a los
procesos o actividades a mejorar. La responsabilidad de la planificacin y realizacin de una mejora se asigna a
personas individuales o a un equipo, se proporciona toda capacitacin necesaria y se pone a disposicin el manejo
de la informacin y otros recursos.
Una vez planificado, los datos se recolectan durante un periodo de prueba para demostrar que el cambio planificado
represent realmente una mejora. A fin de asegurar que la mejora es sostenida, se recolectan los datos de control
para realizar un anlisis permanente. Se incorporan los cambios efectivos al procedimiento habitual y se lleva a cabo
la capacitacin necesaria al personal. La Unidad de Hemodilisis documenta y difunde las mejoras logradas y
sostenidas como parte de su plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.

93

Elementos Medibles de EAA.59


1. Las reas de prioridad que identifican los lderes y responsables de las reas de la Unidad de Hemodilisis
se incluyen en las actividades de mejora.
2. Se asignan o adjudican recursos humanos y otros necesarios para llevar a cabo una mejora.
3. Los cambios se planifican y se prueban.
4. Se implementan los cambios que dan como resultado una mejora.
5. Hay datos disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y sostenidas.
6. Se hacen cambios a la poltica a fin de planificar, llevar a cabo y sostener la mejora.
7. Se documentan y difunden en toda la Unidades de Hemodilisis las mejoras exitosas.

Estndar EAA.60
Se analiza uno de los riesgos prioritarios para la organizacin con una herramienta proactiva para posteriormente
redisear los procesos y hacerlos ms seguros.
Propsito de EAA.60
Las unidades de hemodilisis de atencin mdica necesitan adoptar un proceso proactivo para analizar los cuasifallas
y dems procesos identificados como de alto riesgo, en los cuales un error podra dar como resultado un evento
centinela. Una herramienta que facilita dicho anlisis proactivo de las consecuencias de un evento que podra ocurrir
en un proceso crtico, de alto riesgo, es el Anlisis de Modo y Efecto de Fallo.
Tambin puede identificar y usar herramientas similares para identificar y reducir riesgos, como un anlisis de
vulnerabilidad de riesgo. Para usar en forma efectiva sta u otras herramientas similares, es preciso que los lderes y
responsables de reas del Unidades de Hemodilisis, adopten y aprendan el enfoque, se pongan de acuerdo sobre
una lista de procesos de alto riesgo en trminos de seguridad del paciente y del personal, y que luego usen la
herramienta proactiva en un proceso de riesgo prioritario. Luego del anlisis de los resultados, toman medidas para
redisear el proceso o acciones similares para reducir el riesgo en el proceso, el cual se lleva a cabo al menos una vez
por ao y se documenta.
Elementos Medibles de EAA.60
1. Se ejecuta sistemticamente un proceso mediante el cual se identifican reas de alto riesgo en trminos de
seguridad del paciente y del personal.
2. Los lderes y responsables de reas del Unidades de Hemodilisis priorizan los riesgos de seguridad de los
pacientes y del personal al menos una vez por ao.
3. El Unidades de Hemodilisis documenta el uso de una herramienta proactiva de reduccin de riesgos, al
menos una vez por ao, sobre uno de los procesos identificados como de riesgo prioritario.
4. Los lderes y responsables de reas de la Unidad de Hemodilisis toman medidas para redisear los procesos
identificados como de alto riesgo basndose en el anlisis.

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Sistema Nacional de Certificacin de


Establecimientos de Atencin Mdica
Homero No. 213, Piso 2, Col. Chapultepec Morales,
C.P.: 11570, Del. Miguel Hidalgo, Mxico. D.F.
Tels.: (55) 20.00.34.00, (55) 20.00.35.00 o (55) 52.63.91.50
Ext. 59036 y 53522

www.csg.gob.mx

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