En/Na: ........................................................ amb DNI n: ......................................

pare/mare/tutor de lalumn@: ................................................................................

nivell: ...................................
Sollicito i autoritzo que el personal de lescola administri al meu fill/a la medicaci
prescrita i em faig responsable com a pare/mare/tutor/a legal de lalumne/a en cas de
produir-se efectes secundaris de qualsevol mena per causa de lesmentada
medicaci.
Adjunto recepta del metge on consta: nom de lalumne, pauta i nom del medicament
que ha de prendre.
Signatura;

pare, mare o tutor

Sant Celoni, ........ de ...................................... de