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Gynäkologe 2003 · 36:546–550
DOI 10.1007/s00129-003-1378-6
Online publiziert: 10.Mai 2003
© Springer-Verlag 2003
Redaktion
H.Hepp, München
D ie Pocken (engl.:„small pox“) sind eine
hochkontagiöse,akut verlaufende System-
erkrankung. Verursacht werden sie
durch das Variolavirus, ein DNA-Virus
aus dem Genus Orthopoxvirus der Fami-
lie Poxviridae. Das Virus zeichnet sich
durch eine hohe Umweltstabilität aus.Ein-
ziger Wirt ist der Mensch. Die Übertra-
gung von Variolavirus erfolgt in der Regel
durch Tröpfcheninfektion, ist aber auch
durch direkten Kontakt mit kontaminier-
ten Gegenständen möglich.Am Ende der
Inkubationszeit (12–14 Tage, Bereich:
7–17 Tage) leidet der Patient typischerwei-
se unter hohem Fieber,Kopf- und Rücken-
schmerzen sowie starker Abgeschlagen-
heit.Nach 3–4 Tagen beginnt das makulo-
papulöse Exanthem im Bereich der
Schleimhäute (Enanthem), des Gesichts
und der Unterarme und breitet sich dann
auf den Rumpf und die Beine aus.
Die Eruptionen entstehen im Gegen-
satz zu den Varizellen (dem Erreger der
Windpocken) synchron. Die stecknadel-
kopfgroßen,blassroten Effloreszenzen ent-
wickeln sich in etwa 5 Tagen unter Größen-
zunahme zu Bläschen, die sich zu gedell-
ten Pockenpusteln umwandeln (⊡ Abb. 1,
[8]). Alle Pusteln eines Körperteils zeigen
das gleiche Entwicklungsstadium. Zwi-
schen dem 9.und 12.Krankheitstag beginnt
die Krustenbildung.Der Patient wird vom
Auftreten des Enanthems bis zum Abfall
der letzten Kruste als infektiös betrachtet.
Differenzialdiagnostisch stehen Windpo-
cken (⊡ Tabelle 1) an erster Stelle.
546 | Der Gynäkologe 6 · 2003
Gynäkologie aktuell
M. Enders1 · S. Essbauer2 · H. Meyer3
1 Labor Enders und Partner,Institut für Virologie,Infektiologie und Epidemiologie e.V.,Stuttgart
2 München · 3 Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr,München
Pockenschutzimpfung
und Schwangerschaft –
eine Übersicht
Die Letalitätsrate bei Variola major be-
trug für adäquat Geimpfte etwa 3%, für
Ungeimpfte – ungeachtet des Krankheits-
verlaufes – etwa 30–40%.Die Letalität der
hämorrhagischen Pocken liegt über 90%.
In der Schwangerschaft verlaufen die Po-
cken in 30–50% der Fälle primär hämor-
rhagisch. Die Pockeninfektion in der
Schwangerschaft geht mit einer erhöhten
Abort-,Totgeburten- und Frühgeburten-
rate einher.Ein Zusammenhang zwischen
Pocken in der Schwangerschaft und kon-
genitalen Fehlbildungen wurde bislang
nicht beschrieben [9].
Pockenschutzimpfung
In den 1950er-Jahren wurden weltweit
noch etwa 50 Mio. Pockenfälle pro Jahr
registriert. Die aggressive Fallsuche, seu-
chenhygienische Maßnahmen und das ri-
gorose Impfprogramm der WHO führten
Abb. 1  Pockenexanthem,
11. Krankheitstag
(Foto: Dr. Herbert Lieske,
Hamburg; aus [8])
zur „offiziellen“ Ausrottung der Pocken
im Jahre 1980.Die Impfpflicht wurde 1976
in den alten und 1979 in den neuen Bun-
desländern abgeschafft. Die gesetzliche
Impfpflicht umfasste zuletzt die Erstimp-
fung im 2. und eine Wiederholungsimp-
fung im 12. Lebensjahr [24].
Etwa 25 Mio.Menschen in Deutschland
verfügen heute über keinen Impfschutz,
und bei ca.15 Mio.unterblieb die seinerzeit
vorgeschriebene Nachimpfung im 12. Le-
bensjahr [26].Auch bei älteren Menschen,
die 2-mal gegen Pocken geimpft wurden,
kann man nicht von einem sicheren Impf-
schutz ausgehen.Eine Laboruntersuchung
(Routinediagnostik),die eine sichere Aus-
sage über einen möglichen Schutz vor ei-
ner Pockeninfektion nach früherer Imp-
fung zulässt, existiert nicht. Jedoch ist be-
kannt, dass eine zelluläre Immunantwort
bis zu 50 Jahre nach einer Pockenschutz-
impfung nachgewiesen werden kann [7].
 Tabelle 1
Da sich ein terroristischer Einsatz von
Kriterien zur Unterscheidung von Pocken und Windpocken
Pockenviren derzeit nicht ausschließen
lässt,werden momentan die Maßnahmen Pocken Windpocken
zur Bekämpfung eines möglichen Pocken-
Erreger Variolavirus (Orthopoxvirus) Varizella-Zoster-Virus
ausbruchs erörtert.Neben der sog.Riege- (Varicellorious)
lungs- oder Ringimpfung (d.h.aktive Auf-
Inkubationszeit 12–14 Tage (7–17) 12–16 Tage (8–21)
findung möglicher Fälle und ihrer Kon-
Prodromi Fieber, Abgeschlagenheit Minimal
taktpersonen, Verhängung von Isolie-
2–4 Tage vor Exanthem
rungs- und Quarantänemaßnahmen so-
wie selektive Impfung bestimmter Ziel- Verteilung der Effloreszenzen Zentrifugal Zentripetal
personen) wird auch die Durchführung Auftreten der Effloreszenzen Vesikulär – pustulär – Vesikulär auf erythematösem
von Massenimpfungen (d.h.Impfung der Nabelbildung – Kruste Grund – pustulär – Kruste
gesamten Bevölkerung innerhalb von Entwicklung der Effloreszenzen Synchron Asynchron
5 Tagen) in Erwägung gezogen. Für diese (Heubner-Sternkarte)
Impfungen würden in Deutschland zzt. Krustenbildung Ab dem 9.-12.Tag Ab dem 4.–7.Tag
eine klassische Dermovakzine (Stamm nach Exanthembeginn nach Exanthembeginn
Elstree) sowie ein Zellkulturimpfstoff Abfallen der Krusten 14–28 Tage nach Innerhalb von 14 Tagen
(Stamm Elstree) – sog. Impfstoff der 2. Exanthembeginn nach Exanthembeginn
Generation – von der Regierung zur Ver- Kontagiosität Mit Beginnn des Enanthems, 2 Tage vor Exanthembeginn,
fügung gestellt werden.Offiziell sind bei- bis alle Krusten abgefallen sind bis alle Vesikel verkrustet sind
de Impfstoffe weder zur Impfung zuge- Letalität Bis zu 40% Gering
lassen noch über Apotheken erhältlich.
Von 1973–1976 kam in Deutschland ein Tabelle 2
hochattenuiertes Vacciniavirus (MVA,Mo-
Der Bayrischen Landesimpfanstalt in den Jahren 1960–1962 gemeldete
difiziertes Vacciniavirus Ankara) zum Ein-
Impfschäden, Fälle auf 1 Mio. Erstimpfungen (Mod. nach [14])
satz [19, 25]. Es war allerdings nur zur Vor-
impfung bei der Erstimpfung zugelassen. Diagnose 1960 1961 1962 1960–62
Die Impfung mit MVA hat wahrscheinlich Postvakzinale Enzephalitis 29,4 18,9 27,3 75,6
eine geringere Nebenwirkungsrate als die
Fieberkrämpfe 25,2 4,2 18,9 48,3
Dermovakzination und könnte daher auch
Vaccinia generalisata 10,5 2,1 4,2 16,8
mit relativer Sicherheit bei Patienten mit
chronischen Hauterkrankungen oder Im- Vaccinia progressiva 0 0 0 0
munsuppression eingesetzt werden. Stu- Eczema vaccinatum 0 2,1 0 2,1
dien über die Effektivität der MVA-Imp- Akzidentelle Infektion (Auto-und 4,2 8,2 8,2 21
fung – als alleinige Impfung oder Vorimp- Fremdinokkulation)
fung – zum Schutz vor Pocken existieren Multiforme Exantheme 0 2,1 4,2 6,3
allerdings nicht. Daher wird sein Einsatz Starke Lokalreaktion 10,5 4,2 14,7 29,4
zur Vorimpfung bei Immunkompetenten Verschlimmerung eines 12,6 4,2 14,7 31,5
mit erhöhtem Pockenexpositionsrisiko zzt. latenten Hirnschadens
nicht in Erwägung gezogen. Unklare Todesursachen 6,3 4,2 2,1 12,6
Durch die Pockenschutzimpfung mit Andere 81,9 42 18,9 142,8
Dermovakzinen wird bei jeder Erstimp-
fung und auch bei einem Teil der Wieder- Tabelle 3
impflinge eine Allgemeinerkrankung ver-
ursacht, die den Organismus mehr oder Gegenüberstellung der Anzahl von Erkrankungen an postvakzinaler Enzephalitis
weniger in Mitleidenschaft zieht. Die er- und der Erstimpflingszahlen in Hamburg 1939–1958 in den einzelnen
folgreiche Impfantwort definiert sich Altersgruppen (Seelemann 1960, zitiert bei [14])
durch den klinischen „take“, d. h. die lo- Gruppe Lebensalter Fälle Geimpfte 1 Fall auf Fälle auf 1 Mio. Impfungen
kale Impfreaktion. Zwei bis 5 Tage nach
I 0–4 34 367.390 10.805 92
Erstimpfung tritt eine Papel an der Inoku-
lationsstelle auf.Über das Vesikelstadium II 4–9 6 11.461 1910 523
erreicht die Pustel nach 8–10 Tagen ihre III 9–11 und älter 6 15.252 2542 393
maximale Größe. Initial ist das Bläschen II + III 4–11 und älter 12 26.713 2226 449
von einer geröteten Induration umgeben,
die häufig als bakterielle Superinfektion
fehlgedeutet wird. Die Kruste fällt unter

Der Gynäkologe 6 · 2003 | 547


Narbenbildung nach 14–21 Tagen ab. Bis
zum Abfallen der Kruste muss die Läsion
als infektiös betrachtet werden. Die Nar-
be dient als Hinweis auf eine erfolgreiche
Impfung.
Personen mit partieller Immunität
können nach Impfung graduell die Stu-
fen der Impfreaktion von Ungeimpften
widerspiegeln [5,14].Leichte Impfneben-
wirkungen treten relativ häufig auf.Bis zu
70% der geimpften Kinder entwickelten
zwischen dem 4. und 14. Tag nach Imp-
fung für einen oder mehrere Tage Fieber
über 39°C mit Schwellung der axillären
Lymphknoten [6]. Die unbeabsichtigte
Selbst- (Auge, Genitalien u. a.) (⊡ Abb. 2)
[3] oder Fremdinokulation ist eine der
häufiger auftretenden Nebenwirkungen
und verläuft meist unkompliziert.Unspe-
zifische Exantheme werden nach Impfung
beobachtet. Impfkomplikationen, die in
Bayern in den Jahren 1960–1962 nach
Erstimpfung gemeldet wurden [14], sind
in ⊡ Tabelle 2 zusammengefasst.
Lebensbedrohliche Impfkomplikatio-
nen sind insbesondere die postvakzinale
Enzephalitis,die Vaccinia progressiva und
das Eczema vaccinatum.Die postvakzina-
le Enzephalitis – eine Komplikation, die
nur extrem selten nach Wiederimpfung
auftritt – wurde in Deutschland (⊡ Tabelle 3,
548 | Der Gynäkologe 6 · 2003
Gynäkologie aktuell
Abb. 3  Fetale Vaccinia mit
typischen Effloreszenzen (Foto:
Prof. Dr. Gonzague Kistler, Zürich;
aus [28])
Abb. 2  Etwa 5 Tage alte In-
okulation der rechten Wange
mit Vacciniavirus. Primäre
Impfreaktion linker Oberarm,
10–12 Tage alt (Foto: Prof. John
M. Leedom, MD, Los Angeles;
aus [3])
[Seelemann zitiert bei Herrlich 1965]) und
der USSR [12] gehäuft bei überalterten Erst-
impflingen (Impfung nach dem vollende-
ten 3.Lebensjahr) beschrieben.Diese Beob-
achtungen konnten durch Untersuchun-
gen in den USA nicht bestätigt werden
(⊡ Tabelle 4, [18]). Durch den Einsatz we-
niger virulenter Impfstämme (z.B.Elstree
oder New York Board of Health), Durch-
führung der Erstimpfung im 2.–3.Lebens-
jahr sowie die strikte Beachtung möglicher
Kontraindikationen (⊡ Tabelle 5) konnte
die Rate der postvakzinalen Enzephalitis
im Verlauf der Eradikationskampagne
deutlich gesenkt werden. Die Häufigkeit
der postvakzinalen Enzephalitis bei Erst-
impflingen wurde von Spiess mit 1:50.000
bis 1:350.000 angegeben [24].
Vacciniavirus und Schwangerschaft
Bei unvermeidlicher Pockenexpositions-
gefahr in der Schwangerschaft wurde in
Deutschland zuletzt die Simultanimpfung
mit Vaccinia-Immunglobulin (VIG) emp-
fohlen.Ziel war es,die möglicherweise in-
travasal vorkommenden Vacciniaviren zu
neutralisieren [24]. VIG wurde aus dem
Serum frisch pockenschutzgeimpfter
Spender gewonnen und in erster Linie zur
Behandlung verschiedener Impfkompli-
kationen (z. B. Vaccinia progressiva, Ec-
zema vaccinatum) sowie zur Simultan-
impfung überalterter Erstimpflinge ein-
gesetzt.Heute steht VIG nicht mehr in aus-
reichenden Mengen zur Verfügung. Au-
ßerdem ist es nicht erwiesen, dass die Si-
multanimpfung tatsächlich zu einer Re-
duktion vacciniavirusbedingter Folge-
schäden führt.
Die Centers for Disease Control raten
daher nicht zu einem routinemäßigen
Einsatz von VIG in der Schwangerschaft.
Bei Auftreten bestimmter Impfkomplika-
tionen ist die Gabe von VIG natürlich in-
diziert [5].Soweit bekannt hat das Vorlie-
gen einer Schwangerschaft keinen Ein-
fluss auf den Verlauf der Impfreaktion.
Die oben beschriebenen Impfkomplika-
tionen treten nicht häufiger als außerhalb
der Schwangerschaft auf [10]. Allerdings
besteht die Möglichkeit, dass die Infekti-
on unabhängig vom Verlauf der Impfreak-
tion auf den Embryo oder den Feten über-
tragen wird.Trotz ausgedehnter Impfkam-
pagnen in der Vergangenheit wurden bis-
lang weniger als 50 Fälle einer pränatalen
Infektion mit Vacciniavirus in der Litera-
tur beschrieben [5].
Ergebnisse größerer Studien,die nach
Massenimpfungen durchgeführt wurden,
ließen vermuten, dass die Pockenschutz-
 Tabelle 4
davon aus, dass etwa 2–6 Fälle von Kon-
Altersbezogene Raten gemeldeter Komplikationen nach Pockenschutzimpfung, takt-Vaccinia auf 100.000 Erstimpfungen
Fälle auf 1 Mio. Erstimpfungen. (Mod. nach [18]) auftreten. Menschen mit chronischen
Alter (Jahre): <1 1–4 5–19 >20 Gesamt Hauterkrankungen sind besonders ge-
fährdet.
Postvakzinale Enzephalitis 42,3 9,5 8,7 – 12,3
Da leichte Impfkomplikationen wahr-
Vaccinia generalisata 394,4 233,4 139,7 212,1 241,5
scheinlich nicht immer gemeldet wur-
Vaccinia progressiva – 3,2 – – 1,5 den, muss man annehmen, dass die tat-
Eczema vaccinatum 14,1 44,2 34,9 30,3 38,5 sächliche Zahl von Virusverschleppun-
Akzidentelle Infektion 507,0 577,3 371,2 606,1 529,2 gen nach Erstimpfung größer ist [21, 23].
(Auto-und Fremdinokkulation) Darüber hinaus ist eine Übertragung von
Multiforme Exantheme 436,6 157,7 87,3 30,3 164,6 Vacciniaviren vom Impfling auf die
Andere 154,9 236,6 214,0 636,4 266,2 Schwangere auch durch Rachensekrete
denkbar, da Vacciniaviren bei einem Teil
Tabelle 5 der Impflinge post vaccinationem aus
Kontraindikationen der Pockenschutzimpfung [4] Rachenabstrichen isoliert wurden [13,
14]. Die Mehrzahl der Impflinge wiesen
Zustand/Erkrankung Kommentar dabei keine klinischen Zeichen einer An-
1) Kontraindikationen, die sich sowohl auf den potenziellen Impfling als auch auf gina auf.
dessen Haushaltskontakte/Intimkontakte beziehen: Pränatale Infektionen mit Vaccinia-
Ekzem, atopische Dermatitis, Unabhängig von der Krankheitsaktivität virus wurden v. a. nach Erstimpfung
Keratosis follicularis (Morbus Darier) und der Schwere der Erkrankung oder im Rahmen einer Kontaktinfektion
Andere akute oder chronische Impfung erst nach Abheilung der Effloreszenzen bei nicht geimpften Schwangeren beob-
Hauterkrankungen (z. B. Impetigo, Psoriasis) achtet [28]. Hood und Killpack beschrie-
Erkrankungen, Zustände oder Behandlungen, Bei entsprechender Anamnese sollte vor Impfung ben Fälle von fetaler Vaccinia auch nach
die eine Immunschwäche oder Immunsuppression ein HIV-Test durchgeführt werden. Patienten Wiederimpfung. Bei beiden Patientin-
bewirken (z. B. HIV/AIDS, angeborene Immun- mit immunsuppressiver Therapie sollten nen muss man aber von einem ungenü-
mangelsyndrome, Autoimmunerkrankungen, diese mindestens 3 Monate nicht genden „take“ der Erstimpfung ausge-
Zustand nach Organ- bzw. Knochenmarktrans- eingenommen haben hen [2, 15, 16]. Die Infektion kann zu je-
plantation, Leukämien, Lymphome, generalisierte dem Zeitpunkt der Schwangerschaft von
Tumoren, Chemotherapie, Steroidtherapie) der Mutter auf die Frucht übertragen
Schwangerschaft (oder geplante Schwanger- Lebendimpfstoffe sind generell in der werden und in der Folge zum Abort, zur
schaft bis 4 Wochen vor Konzeption) Schwangerschaft kontraindiziert Tot- oder Frühgeburt führen. Nach Aus-
2) Kontraindikationen, die sich nur auf den potenziellen Impfling beziehen: stoßung eines noch lebenden Feten tritt
Überempfindlichkeit gegenüber Vaccinia oder Dermovakzine können geringe Mengen der Tod meist in den ersten Lebensstun-
Bestandteile des Impfstoffes an Antibiotika beinhalten den ein. Das Intervall zwischen Impfung
Akute Erkrankungen anderer Art Impfung falls möglich nach der Rekonvaleszenz und Geburt oder Abort des geschädigten
Säuglinge Fetus variiert zwischen 4 und 12 Wochen
[17, 27].
Schwangere in der Stillzeit
In den meisten der zitierten Fallberich-
Personen unter 18 Jahre Empfehlung des „Advisory Commitee
te wiesen die Feten an der Haut Zeichen
on Immunization Practices“, USA
einer generalisierten Vaccinia auf
(⊡ Abb.3,Pusteln und/oder Ulcera mit er-
habenen Rändern und eingesunkenen
impfung in der Schwangerschaft nicht zu Unbestritten ist, dass eine Infektion braunen Zentren) [28].Hautveränderun-
einem Anstieg der Abort-, Totgeburten mit Vacciniavirus in der Schwangerschaft gen können allerdings auch völlig fehlen
und Missbildungsrate führt [1, 11, 20, 22]. zum Fruchttod führen kann.Gefährdet ist [17].Meist findet sich bei der weiteren his-
Betrachtet man das Studiendesign dieser die Schwangere nicht nur durch die Imp- tologischen und/oder elektronenmikro-
Untersuchungen,so wurden Patientinnen, fung, sondern auch durch eine mögliche skopischen Untersuchung eine Dissemi-
die in der Frühschwangerschaft geimpft Virusverschleppung (Kontakt-Vaccinia) nation des Erregers in den fetalen Gewe-
worden waren, in der Regel nicht zum z. B. von der Impfstelle eines Kleinkindes ben und der Plazenta. Bei Lebendgeburt
Zeitpunkt der Impfung in die Untersu- [17,29].Virusverschleppungen wurden in eines Kindes mit Verdacht auf fetale Vac-
chungen eingeschlossen. Es liegen daher der Regel bei engen Kontaktpersonen (Fa- cinia kann ggf.die Gabe von VIG trotz feh-
zumindest bezüglich der Abortrate nach milie, Krankenhaus, Geschlechtskontak- lender Wirksamkeitsstudien in Erwägung
Pockenschutzimpfung in der Frühschwan- te) von Erstimpflingen beobachtet.Unter- gezogen werden [5]. Entsprechende Hy-
gerschaft keine verlässlichen Daten vor. suchungen aus den 1960er-Jahren gehen gienemaßnahmen sollten bei Verdacht auf

Der Gynäkologe 6 · 2003 | 549


fetale Vaccinia beachtet werden,da die Lä-
sionen potenziell infektiös sind. Die kli-
nische Diagnose kann durch Untersu-
chung von Abstrich- und Gewebsproben
mittels Elektronenmikroskopie,Nuklein-
säure-Amplifikationstechniken (NAT) so-
wie Virusanzucht in Gewebekultur gesi-
chert werden.
Fazit für die Praxis
Die Letalität der Pocken ist insbesondere in
der Schwangerschaft sehr hoch.Daher be-
steht nach Exposition oder bei hohem Exposi-
tionsrisiko die Indikation zur Impfung unge-
achtet der möglichen Folgen für die Frucht.
Liegt kein Expositionsrisiko vor, so ist die Imp-
fung in der Schwangerschaft kontraindiziert
[4].Dies gilt insbesondere für die Primärvak-
zination und die Revakzination nach mehr-
jährigem Intervall.Auch sollte die Schwange-
re Kontakt zu kürzlich Geimpften meiden.
Die routinemäßige Durchführung einer Si-
multanimpfung bei Schwangeren wird kon-
trovers diskutiert.Die akzidentelle Impfung
oder Infektion mit Vacciniavirus stellt per se
keine Indikation zur Interruptio dar.Eine As-
soziation mit kongenitalen Missbildungen
wurde bislang nicht beobachtet.Der positive
Erregernachweis im Rahmen einer invasiven
Pränataldiagnostik (z.B.Virusnachweis im
Fruchtwasser mittels Virusanzucht und/oder
NAT) nach Pockenschutzimpfung ist bei sono-
graphisch unauffälligem Fetus von fraglicher
Bedeutung, da nicht bekannt ist inwieweit
eine fetale Infektion asymptomatisch verlau-
fen kann.Das Risiko für einen Vacciniavirusas-
sozierten Abort nach Impfung in der Früh-
schwangerschaft kann aufgrund fehlender
Daten nicht sicher abgeschätzt werden.
Frauen im gebärfähigen Alter sollten vor der
Impfung bezüglich einer möglichen Schwan-
gerschaft befragt werden.In fraglichen Fällen
wird die Durchführung eines Schwanger-
schaftstests empfohlen.Um die möglichen
Folgen einer Pockenschutzimpfung oder Kon-
takt-Vaccinia in der Schwangerschaft zukünf-
tig besser abschätzen zu können,wäre die
Einrichtung eines Impfregisters zur Dokumen-
tation der Impfung und möglicher Impfkom-
plikationen in der Schwangerschaft ratsam.
550 | Der Gynäkologe 6 · 2003
Gynäkologie aktuell
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Danksagung smallpox vaccination.JAMA 288/15: 1901–1905
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Wir danken Herrn Prof.G.Kistler, Herrn Dr.H.Lieske smallpox vaccination and outcome of pregnancy.Am J
und Herrn Prof.J.M.Leedom für die Bereitstellung Public Health Nations Health 58/10: 1910–1921
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