PROTOCOLO DE INFECCION DEL

TRACTO URINARIO PEDIATRIA

DRA LUZ WONG
PEDIATRIA USJB
HAMA

DEFINICINES
Infeccin del tracto urinario (ITU):
Presencia de grmenes en el tracto urinario, cuando este
es habitualmente estril, asociada a sintomatologa clnica
variable de acuerdo a la edad y condicin del paciente.
ITU Recurrente :
si se producen dos o ms episodios de PNA;
un episodio de PNA y uno o ms de cistitis,
o tres episodios o ms de cistitis en un ao,
Bacteruria asintomtica:
Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores
inflamatorios en el examen orina completo en pacientes
asintomticos
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health,
Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence.
Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term
management. London: RCOG Press; 2007.

DEFINICINES
ITU inferior o cistitis o ITU afebril: Infeccin benigna y sin complicaciones
en el tracto urinario inferior (uretra, vejiga).
Sntomas disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia urinaria.
ITU superior o pielonefritis aguda (PNA)o ITU febril: Infeccin que
alcanzan el tracto urinario superior (urter, sistema colector, parnquima
renal), produciendo una inflamacin del mismo.
sntoma fiebre
Macroscpicamente, el rin muestra histolgicamente una inflamacin
a nivel de parnquima y de los tbulos renales con la presencia de
edema. Puede acarrear secuelas como cicatriz renal y dao renal
progresivo.
GPC NICE 2007

ITU atpicas o complicadas

Las que cursan con sndrome febril grave y/o sepsis
Flujo urinario escaso
Masa abdominal o globo vesical
Elevacin de la creatinina plasmtica
No respuesta al tratamiento antibitico apropiado
en las primeras 48 hora
ITU por microorganismos diferentes a Escherichia
coli

GPC NICE 2007

TABLA 1 Aislamientos bacteriolgicos en nios con

ITU no complicada
Microorganismo

Gram
95%

negativo

Gram positivo 5%

E coli

Porcentaje %

75 - 90

Klebsiella neumoniae

3,5

proteus

2.7

Enterobacter

1.2

Pseudomona
Aeruginosa
Enterococo

1.7

Estafilococo
coagulasa Estafilococo Aureus

2.7
2
1

Patogenia de la itu

Castillo del Rosario, Iris. Infeccin del tracto urinario .Extraido de Libro de ciruga
pediatrica capitulo Urologia Cali 2015 www.sccp.org.co/backup/ plantilas
/Libro%20SCCP/L

epidemiologia
Prevalencia global de 5%. 7% en nias vs 2.5% en nios.
menores de 3 meses son ms frecuente en hombres en una relacin 4:1
relacin que se invierte hasta el ao de edad. Mujeres 7% y hombres 22.7%.
. Donde el 20% de nios con ITU son no circuncidados
mientras que el 2.7 % son circuncidados.
18-50% de las ITU sintomticas tienen (RVU) y
10-15% alguna malformacin congnita del rbol urinario.
Recurrencia de un 30% en nias vs 23% en nios.
Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, HTA IRC.
Shaikh,N ;Hoberman, A. Infecciones del tracto urinario en los nios:
Epidemiologa y factores de riesgo. 2014. UpToDate.

TABLA 2 PREVALENCIA DE ITU EN MENORES

DE DOS AOS
Grupo etario

Prevalencia% ( IC 95%)

0- 3 meses
mujeres
Nios circuncidados
Nios no circuncidados
3 a 6 meses
.
Mujeres
hombres
6 a 12 meses
Mujeres
Hombres
12 a 24 meses
mujeres
Nios circuncidados
De 2 a 19 aos

7.2
7.5
2.4
20.1
6.6
5.7
3,3
5,4
8.3
1,7
4,5
2,1
Menos de 1
7.8

Shaikh,N A. Infecciones del tracto urinario en los nios: Epidemiologa y factores de riesgo.
2014

Factores de riesgo

PATOLOGIA NEFROUROLOGICA QUE PREDISPONE

LA ITU
VEJIGA NEUROGNICA secundarias a lesin espinal
OBSTRUCCIN AL FLUJO URINARIO. Producida malformaciones
congnitas (estenosis de la unin pieloureteral, estenosis de la
unin ureterovesical, ureteroceles, vlvulas de uretra posterior,
divertculos ventrales de uretra, etc.).
La obstruccin renal se asocia con un elevado riesgo de
desarrollo de cicatrices pielonefrticas.

Reflujo vesico ureteral.

En presencia de RVU el 80-90% de los pacientes con ITU con fiebre
tienen DMSA anormal cuando el reflujo es moderado-grave (grado
IV-V).
La probabilidad de estos pacientes de tener una PNA es 2 veces
superior (67%)

Jakobsson B, Nolstedt L, Svensson L, et al.. 99mTechnetium-dimercaptosuccinic acid scan

in the diagnosis of acute pyelonephritis in children: relation to clinical and radiological
findings. Pediatr Nephrol. 1992;6(4):328-34.

cuadro clinico

Diagnostico de itu
Paciente con Infeccin Urinaria:
Sera el paciente con sntomas urinarios o de sospecha, al
cual se le ha realizado el despitaje con examen de orina por
tira reactiva o microscopia y comprobado con Urocultivo
positivo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
sntomas urinarios irritativos en ausencia de bacterias en
orina, -inestabilidad vesical -hipercalciuria -vaginitis
uretritis
-uso local de productos irritativos.
bruxismo -oxiuriasis
cuadro abdominal
-Apendicitis
-obstruccin intestinal
pancreatitis,
-adenitis mesentrica,
- Alteracin metablica
Si est asociado a diarreas : gastroenteritis aguda

EXAMEN FISICO
Es mandatoria la toma de funciones vitales PA T FC FR
examen genitourinario Genitales externos
(fimosis o sinequias labiales, signos de vulvovaginitis, cuerpo extrao
vaginal, ano imperforado)
Examen neurolgico completo:
sensibilidad supra pbica y costovertebral, examinar la espalda en busca
de disrafismos medulares ya sea aparentes u ocultos;
En el abdomen:
presencia de masas de origen renal, globo vesical o impactacin fecal y
observar las caractersticas del chorro urinario.
- parmetros de crecimiento y
Signos extrarrenales de malformaciones:
Forma o en la implantacin del pabelln auricular, distasis o agenesia de
los msculos rectos anteriores, sindactilia etc.

Metodos de recoleccion de la orina

Gonzlez Rodrguez,JD L;Rodrguez Fernndez.LM Protocolo diagnstico terapetico

pediatra.

Probabilidad de infeccion de urocultivo

segn toma de muestra

Protocolo Cayetano Heredia MINSA 2015

EXAMEN DE ORINA TIRA REACTIVA

- LA PRUEBA DE LA ESTERASA LEUCOCITARIA
60-90 %. detectar leucocituria significativa (> 10
leuc/mm3).
- LOS NITRITOS Debe recordarse que la presencia de nitritos
precisa de un nmero determinado de bacterias
fermentadoras. Son muy especficos pero no muy
sensibles.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
.UROCULTIVO
Se recomienda confirmar la ITU siempre mediante urocultivo
HEMOGRAMA COMPLETO
Para ver si se correlaciona con enfermedad sistmica. Generalmente en
Pielonefritis encontraremos leucocitosis y evaluar el estado del paciente
si esta sptico.

PCR Proteina C Reactiva. , VSG, Procalcitonina

UREA y CREATININA Nos sern de utilidad en caso de ITUs
recurrentes para evaluar el estado de la funcin renal.
La realizacin de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo y
tratamiento de la misma, aunque s deberan realizarse en caso de
ingreso hospitalario.

Tipos de estudios imagenolgicos

Tipos

Propsitos

1. E cografa renal con o

sin doppler.
2. C istografa:
- Uretrocistografa
miccional (UCG).
- Cistografia isotopica
directa (CID).
3. C intigrama renal TC99DMSA
(cidodimercaptosuccnic
o).

I. L ocalizacin del nivel de la

ITU.
II. D iagnstico de RVU .
III. D iagnstico de otras
malformaciones del tracto
urinario.
IV. E valuacin de secuelas:
cicatriz renal (CR).

Ecografa renal
Fcil, y sensible para detectar las malformaciones. Aporta
informacin sobre los riones (nmero, tamao, situacin y
caractersticas del parnquima),la va urinaria (dilatacin, duplicidad)
y la vejiga (ureterocele, residuo miccional ,engrosamiento de la
pared, sedimento urinario)
INDICACIONES DE ECOGRAFIA RENAL Y DE IAS VIAS URINARIAS COMPLETAS
ITU febril. recomendaciones de la AAP y NICE en el sentido de que este estudio
debiera ser realizado en todo nios con ITU febril Independiente de localizacin y
edad dentro de las primeras 48 horas.

Recomendaciones del estudio de imgenes en

paciente con ITU
El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en
los grupos de riesgo de dao renal:
Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y
obstruccin de la va urinaria que nios mayores).
ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales
significativos y anomalas estructurales significativas).
ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento
progresivo del riesgo de dao renal).

Gammagrafa DMSA
No se recomienda la realizacin rutinaria de DMSA en fase aguda en
pacientes con ITU. (D)
Se recomienda la gammagrafa DMSA diferida (a partir de los 6 meses)
tras una primera ITU febril si se dispone de datos clnicos, analticos o
radiolgicos que indiquen una alta probabilidad de que exista afectacin
renal.(A)
- ITU recurrentes febriles (C )
(Grado Evidencia D)
Evolucin atpica ( fiebre > 48 horas).
Signos de disfuncin del tracto urinario inferior.
Masa abdominal o vesical.
Niveles de creatinina elevados.
Septicemia.
ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
Hallazgos patolgicos en estudios de imagen previos (ECO, cistografa).

GAMMAGRAFA o CINTIGRAMA
RENAL CON DMSA
Aporta informacin sobre la extensin de la lesin
y la funcin renal diferencial de cada rin.
Una gammagrafa es util en CICATRICES RENALES.

CUMS (Cistouretrografa miccional seriada)

para evaluar el reflujo vesicoureteral.
para evaluar el reflujo vesicoureteral.

CISTOURETROGRAMA MICCIONAL CUMS

Mediante
fluoroscopa
posibilita la
visualizacin de
rganos internos en
movimiento. El
vaciamiento vesical,
evaluar la anatoma
y la funcin de la
vejiga y del tracto
urinario inferior para
evaluar el reflujo
vesicoureteral.

CISTOSONOGRAFA
Es una modalidad de cistografa
que utiliza un ecgrafo para la
visualizacin de la va urinaria. Se
realiza,
igual que en la CUMS, un sondaje
vesical a travs del cual se instila un
contraste que es un potenciador de
la seal ecogrfica
(ecopotenciador) que produce una
imagen de alta ecogenicidad en la
luz de la va urinaria (vejiga, urter,
pelvis, clices y uretra)

Pautas de tratamiento
Se iniciara el tratamiento antibitico emprico VO en caso de

leucituria, Estereasa leucocitaria y nitritos positivos. segun

clnica del paciente.
Se realizara siempre urocultivo antes del inicio del tratamiento
antibitico
Se colocara en nios mayores de 2 aos tratamiento VO desde el
inici o.
Para nios menores de dos aos y mayores de 6 meses si existe
clnica y examen completo de orina patolgico, as como
intolerancia oral, se podr colocar antibitico 3 das (amikacina) IM
y luego se continuara con va oral.
Todos los menores de 6 meses con ITU febril recibirn tratamiento
EV hospitalizados.

Tto antibiotico
Dado que sobre 90% de los agentes uropatgenos son
bacterias entricas gramnegativas, el tratamiento inicial
debe incorporar, un antimicrobiano activo sobre estas
bacterias (usualmente una cefalosporina o un
aminoglucsido), adicionando ampicilina en casos de nios
bajo 2 meses de edad, en que la incidencia de Enterococcus
sp es mayor que en otras edades.
Se recomienda revisar y conocer la susceptibilidad in vitro
de los principales agentes uro-patgenos del rea o centro
de salud donde trabajen, ms que seguir las sugerencias de
publicaciones extranjeras

Atb ev para itu

Dosis

Via
mg/k/dia

intervalo
cada/ # /hrs

Amikxacina

15 - 20

24

EV o IM

Gentamicina

5-7

24

EV o IM

Cefotaxima

100-150

6a

EV

8
Ceftriaxona

75 -100

IM o EV De
acuerdo al estado del
paciente

Ciprofloxacino

30

24

EV

Ampicilina

100

EV

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La terapia antibitica endovenosa y la hospitalizacin:
Edad menor a 3 meses con ITU confirmada.
Sepsis clnica o potencial bacteremia.
Inmunosupresin.
Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral.
Falta de adecuado control ambulatorio.
Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL ANTIMICROBIANO SEGN LA EDAD

EDAD/CONDICION
CLNICA
RN-Lactante menor de 3 meses

PRIMERA
ELECCION
Aminoglucosido
(amikacina+
ampicilina)

Lactante mayor
(3m a 6m) en mal estado general

Aminoglucosido
Amikacina

SEGUNDA
ELECCION
Cefalosporina de
3era generacin
(ceftriaxona
+ampicilina)

OBSERVACIONES

Cobertura antiEnterococcus sp
Y Lysteria.

Cefalosporina 3era
Hospitalrio si es menor
Generacion
de 6mcon ITU febril o
parenteral
mayor compromiso gnral
TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL ANTIMICROBIANO SEGN LA EDAD Y LA
(ceftriaxona.)
CONDICIN BASAL DEL PACIENTE

Lactante mayor de
2 aos en Amikacina
EDAD/CONDICION
PRIMERA
CLNICA
ELECCION
buen estado general
RN-Lactante menor Aminoglucosido
Con intoleranciadeoral
3 meses
(amikacina+
ampicilina)
Lactante mayor
(3m a 6m) en mal
estado general

Pacientes
inmunocomprometidos

Aminoglucosido
Amikacina

Cefalosporina
Ajustar segn
OBSERVACIONES
3era generacin
cultivo en 72 horas
Cefalosporina de
Cobertura antiSi
tolera Enterococcus
oral TTo
3era generacin
sp ambulatorio
(ceftriaxona
Y Lysteria.
amoxi
cilina+ac
+ampicilina)
clavulanico

Cefalosporina
3era
Hospitalrio
si es
Generacion
menor
de
6mcon
cefixime

parenteral
ITU febril o mayor
cefuroxima compromiso gnral
(ceftriaxona.)
SEGUNDA
ELECCION

Cefalosporina 3era Ciprofloxacina

generacin
Continuar con VO
+ampicilina)

Pseudomonas
aeruginosa u
bacterias
gramnegativas
resistentes

otras
multi-

complicaciones
Hipertension Arterial HTA insuficiencia renal aguda o

crnica.
Absceso Renal(AR)
.Pielonefritis
Insuficiencia renal
Calculos renales
Hidronefrosis

DERIVACION A ESPECIALISTA

NEFROLOGO
si hay signos de dao renal
UROLOGO
si hay signos de obstruccin o malformacin renal
NUTRICION