Ao III Nmero 2 2003

SALUD MENTAL
A T E N C I N

P R I M A R I A

ARTCULO ORIGINAL
EN BREVE

SALUD MENTAL DEL MDICO:

PREVENCIN Y CONTROL DEL
BURNOUT
Prof. Dr. Jos Antonio Flrez Lozano
Catedrtico de Ciencias de la Conducta.
Departamento de Medicina.
Universidad de Oviedo.

AGENDA

EN BREVE...

ARTCULO ORIGINAL

El amor es la nica respuesta

satisfactoria al problema de la
existencia humana
ERICH FROMM

INTRODUCCIN

Con relativa frecuencia nos

encontramos en los ambien-

tes de trabajo sanitario y en

los diversos equipos y niveles, situaciones de inhibicin
e indiferencia, que comienzan
a preocupar a las instituciones, a los usuarios y, por supuesto, a los propios responsables de la administracin
sanitaria.

(Contina pg. 2)

El presidente regional, Alberto Ruiz

Gallardn, ha presentado el Plan de
Salud Mental 2003-2008
de la Comunidad de Madrid, que contar con un
presupuesto para este perodo de 50,2 millones de
euros y que tiene por objetivo sentar las bases para mejorar de una manera
progresiva y continua la
asistencia psiquitrica en
la regin.
Gallardn resalt
que el Plan es una decidida apuesta de la Comunidad de Madrid para
ofrecer una sanidad moderna e innovadora y
aadi que uno de los aspectos que tendr prioridad sern una especial
atencin a nios y personas mayores y prestar
una asistencia psiquitrica de calidad.
(Ms breves en pg. 8)

Salud mental del mdico:

prevencin y control del Burnout

SE PRESENTA EL NUEVO
PLAN DE SALUD MENTAL
2003-2008 DE LA
COMUNIDAD DE MADRID

Salud Global-Salud Mental es un producto de

C. I. Venecia-2. Edificio Alfa III - Planta 5 Oficina 160

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Con la colaboracin de

S.V.P.: 269-R-CM

SALUD MENTAL

Salud mental del mdico:

prevencin y control del Burnout
J. A. FLREZ LOZANO
Catedrtico de Ciencias de la Conducta. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo
Posiblemente el trabajo del terapeuta en una sociedad tan exigente, con pocos incentivos y motivaciones para estos profesionales constituyen una de
las causas ms importantes. Pero estamos convencidos, de que en estas quejas psicosociales tan frecuentes existen unos determinantes mucho ms
profundos que obedecen a crisis de adaptacin a las
exigencias de la dedicacin y vocacin. El sndrome
de estrs se define como una combinacin de tres
elementos: el ambiente, los pensamientos negativos
y las respuestas fsicas. stos interactan de tal manera que ocasionan que el terapeuta sienta ansiedad, clera o depresin. El ambiente suele esgrimirse como la causa imperante del estrs que sufren los
mdicos y enfermeras y que les conduce finalmente a esa sensacin de estar quemado.
En fin, el terapeuta considera que el medio que
le rodea (el medio laboral), puede exceder a sus
propios recursos psicolgicos y, por ello, poner en
peligro su situacin de bienestar. La relacin se hace tan insoportable, que aparecen conductas de
evitacin, de absentismo laboral y de importantes
trastornos psicosomticos o de la personalidad.
Generalmente, esta situacin psicofisiolgica, se
acompaa de sentimientos de falta de ayuda, actitud negativa y posible prdida de autoestima. Tanto el concepto de s mismo, como el de autoestima, se
ven sensiblemente deteriorados, como consecuencia de esa inadaptacin progresiva del terapeuta al
medio laboral. Cada da, le resulta ms difcil convivir con sus compaeros/as del equipo, mantener la agilidad y habilidad que tena por lo que
respecta a sus trabajos y responsabilidades.
Puede llegar al autoconvencimiento mental de
que no merece la pena seguir, ya que su labor no es
apreciada ni por el sistema, ni por los usuarios, ni
por sus jefes, cada vez ms crticos e intolerables;
se llegan a encontrar, realmente desesperados e indiferentes. La expresin no puedo ms, no quiero
seguir denota, sin duda, la existencia de un humor depresivos que se evidencia por apata, desgana, pasotismo, aburrimiento, irritabilidad, anhedonia y trastornos de control de influencias.
Asimismo, uno de los rasgos significativos en ste
sndrome que amenaza la salud de nuestros trabajadores sanitarios, es el vaco de sentido en el
que se hunde el individuo; el vaco es ausencia
de realizacin (autorrealizacin) y aleja al sujeto
de una existencia realmente autntica. La sensacin de vaco que sufre el sujeto atrapado por el
sndrome de burnout, termina en despersonalizacin (extraeza de uno mismo) y desrealizacin
(distanciamiento del entorno).
TRASTORNO ADAPTATIVO DEL
MDICO Y SNDROME DE BURNOUT
Se considera un trastorno adaptativo crnico, en
asociacin con las demandas psicosociales de traba-

jar directamente con personas (pacientes enfrentndose continuamente con la enfermedad, el dolor, el
sufrimiento y la muerte). Se requieren al menos 6
meses de perodo desadaptativo, y puede ocasionarse tanto por un excesivo grado de exigencias como por escasez de recursos (psicolgicos, afectivos,
emocionales, humanos, materiales, etc.).
El burnout resulta de una discrepancia entre
los ideales individuales y la realidad de la vida
ocupacional diaria e involucra bsicamente tres dimensiones:
1. Agotamiento emocional. Se refiere a la prdida
o desgaste de recursos emocionales (anergia,
agotamiento, fatiga, etc.).
2. Deshumanizacin o despersonalizacin. Se desarrollan actitudes negativas, cnicas e insensibles hacia los receptores (pacientes, familiares, compaeros, etc.).
3. Falta de realizacin personal. Tendencia a evaluar el propio trabajo de forma negativa
(sentimientos de inadecuacin y fracaso).
Este sndrome se manifiesta por una sintomatologa multidimensional, en el mbito cognitivo, somtico y emocional. Las manifestaciones clnicas
ms frecuentes son los sntomas emocionales, existiendo ansiedad y nimo depresivo, expresados como desnimo y hasto. Pueden producirse tambin
alteraciones de conducta (absentismo laboral, abuso
de alcohol, consumo de txicos, etc.). tambin se
han descrito sntomas psicosomticos como cefaleas,
dorsalgias, insomnio y trastornos gastrointestinales. Todos ellos pueden concluir en incapacidades laborales, falta de realizacin personal y en graves disfunciones mentales (agresividad, irritabilidad,
depresin/angustia). Existen otras formas de presentacin, en forma de trastornos de comportamiento, que suelen salpicar al resto de los compaeros y a su propio entorno familiar. Igualmente,
son frecuentes las actitudes negativas, sarcsticas y
poco colaboradoras que dificultan y enturbian la
dinmica de grupo en un trabajo en equipo. Este
problema, tambin es sufrido por el paciente que
percibe la apata e indiferencia del mdico, la frialdad afectivo-emocional, la afectividad plana y la
inexistencia de comunicacin. Segn Maslach
(1982), este sndrome se produce casi exclusivamente en los mdicos, que se enfrentan muy frecuentemente al dolor de los pacientes y al sufrimiento de los familiares, sintindose muchas veces
solos e impotentes para abordar las grandes demandas psicoafectivas del paciente. El trmino
burnout es equivalente al de desgaste profesional,
estar quemado, exhausto o sobrecargado. Est ntimamente relacionado con el estrs y es difcil establecer una clara diferencia entre ambos; la nica diferencia, ms aparente que real, es que el burnout
es un estrs crnico experimentado fundamentalmente en el contexto laboral.

IMPACTO EMOCIONAL Y BURNOUT DEL

MDICO
Reiteradamente, escuchamos expresiones como
las siguientes: estoy cansado, estoy quemado,
no tengo ganas de seguir trabajando, estoy rendido, me da todo igual, etc. Este tipo de manifestaciones verbales las podemos escuchar en una
conversacin informal en cualquier centro de la
administracin. Ello, traduce unas actitudes y un
estado anmico que merecen una investigacin
meticulosa con el fin de poner de manifiesto las
causas que determinan este desfondamiento psicolgico de graves consecuencias para la calidad
de la relacin mdico-enfermo. Son muchas las
variables que indican la explicacin de este fenmeno (sndrome de burnout) que pone en peligro
la salud de mdicos y enfermeras que trabajan da
a da con el enfermo y sus familias. Ciertamente, el
mdico lucha denodadamente con el paciente
frente a una enfermedad (posiblemente grave o
crnica), lo cual nos recuerda el nihilismo del
hombre y la angustia del dolor y de la muerte.
Tambin, las grandes responsabilidades que
conlleva el trabajo clnico, la falta de organizacin,
la deficiente participacin de los profesionales en
los objetivos del sistema, las frustraciones frecuentes, la burocratizacin excesiva, la difuminacin de
las responsabilidades, la masificacin, el clima laboral autoritario, la competitividad, el trabajo sedentario, las llamadas telefnicas, la rivalidad, el
hipercontrol, las prisas, los desplazamientos al trabajo, los cambios sucesivos en el propio sistema
(exmenes, sistemas de seleccin, carrera profesional, etc.); todo ello, genera una situacin constante
de ansiedad, de mal humor, con importantes cambios en la conducta y en la personalidad del mdico que le llevan a dificultades de adaptacin no solo en el trabajo sino tambin en su propia familia y
en la sociedad. Pero independientemente de estos
factores objetivos que son innegables y que producen un estrs crnico en el mdico y en las enfermeras, creo que merece la pena, analizar y reflexionar acerca de aspectos psicolgicos muy
profundos capaces de herir el narcisismo del mdico, as como su orgullo personal, lo cual debilita
sus resistencias psquicas y sus propios mecanismos de defensa del YO (Flrez Lozano, J. A., 1994).
Tal como reconocen la mayora de los autores,
el establecer una comunicacin abierta y profunda
con el paciente, es un objetivo muy difcil de conseguir. Sin duda, la enfermedad, el dolor imposible de controlar, el sufrimiento humano y el fantasma de la muerte, establecen una barrera
infranqueable que puede alejar los dos grandes
protagonistas de la comunicacin en esta situacin
singular, mdico-paciente. La falta de tiempo, la
negacin de la muerte, la ausencia de confianza
mutua y seguridad, la dificultad en el manejo de la
comunicacin no verbal (CNV), incrementan an

ms el estrs del mdico y tambin del enfermo

(Sanz-Ortiz, 1992, 1995).
La sobretensin emocional, vivida como angustiante y amenazante da la salud, afecta aproximadamente al 30% de los mdicos y enfermeras, sobre
todo, en edades entre 30 y 60 aos. Los conflictos
familiares, se unen frecuentemente a los laborales
potenciando el nivel de estrs como una mezcla explosiva, capaz de poner en peligro el equilibrio psicofsico del individuo y del grupo. El estrs laboral
tiene tal incidencia en la salud que, en nuestro pas,
ya ha sido considerado por algn Tribunal Superior de Justicia como accidente de trabajo, al producir al empleado un menoscabo fsico o fisiolgico que influye en su desarrollo funcional.
Asimismo, uno de los rasgos significativos en ste sndrome que amenaza la salud de nuestros trabajadores, es el vaco de sentido en el que se hunde
el mdico; el vaco es ausencia de realizacin (autorrealizacin) y aleja al mdico y la enfermera de
una existencia realmente autntica. Como dice Jos
Saramago en su relato metafsico El cuento de la isla desconocida, cada vez somos menos un nombre y
ms un nmero, por eso l quiere seguir buscando
hasta el ltimo da su propia felicidad. Pero, la sensacin de vaco que puede sufrir el mdico atrapado por el sndrome de burnout, termina en despersonalizacin (extraeza de uno mismo) y
desrealizacin (distanciamiento del entorno). Se trata
de una forma de alexitimia en la que se observa una
afectividad plana; por lo tanto, el mdico puede
parecer duro, distante o fro ante los ojos del
paciente oncolgico y de su propia familia. As, poco a poco, el sistema sociosanitario actual, va generando una legin de mdicos ansiosos, deprimidos,
desconectados, inmotivados; el mdico se siente vaco y disociado de la gente que le rodea.
Este sndrome de inadaptacin (burnout) que
atenaza progresivamente al mdico, se expresa en
su corporeidad hiperirritada, es decir, que los mecanismos de su conducta se proyectan hacia su corporalidad, con lo cual, este lenguaje tensin-estrspreocupacin tambin llega fcilmente al paciente.
Por otra parte, el mdico se ve amenazado por
otro agente estresante importantsimo que es el
vector informacin y que muchas veces le obliga,
por ciertos condicionantes ticos y psicolgicos, a un
proceso de interiorizacin. Esta doble vertiente
corporalidad-interiorizacin, explica suficientemente el estrs que sufre el mdico. Este binomio
corporalidad-interiorizacin, puede explicar la dinmica afectiva del mdico atrapado por el burnout, recurriendo a un repliegue autista del YO
como mecanismo bsico de defensa. Se produce as
una interiorizacin del YO que propende a girar
alrededor de s mismo de forma obsesiva generando
una gran desestabilizacin psquica.
ANGUSTIA EMOCIONAL, AMBIENTE
LABORAL Y BURNOUT DEL MDICO
El mdico y tambin el equipo sanitario en su
conjunto, que ayudan continuamente al paciente
pueden interrumpir esa dialctica angustiante de lo
absurdo, de la enfermedad y de la muerte. El paciente a travs de la enfermedad y hospitalizacin,
puede alcanzar la angustia misma. Para Heiddeger,
la angustia es nuestra experiencia de la nada. Quiz
la gravedad de la enfermedad irreversible, confirma
la tesis de Heiddeger, es decir, el SER autntico para
la muerte, la finitud de la temporalidad. La angustia

SALUD MENTAL
en cuanto realidad la ms profunda del dolor,
del sufrimiento, del padecimiento humano tiene su
origen principal en la conciencia de nihilidad que se
va fraguando como consecuencia de la grave enfermedad y tambin, debido a la conciencia de la soledad, de la incapacidad y de la desesperanza que experimenta progresivamente el enfermo grave en el
curso de su enfermedad. Este dolor y sufrimiento
humano, es generalmente la constante ms comn
del encuentro interpersonal que es, al fin y al cabo, el eje de la tica de todo acto mdico. Pero, adems, los estudios sociolgicos realizados en diferentes mbitos de la sanidad confirman la situacin de
estrs y desmotivacin que padecen numerosos profesionales mdicos. Posiblemente, las bajas remuneraciones de los mdicos y enfermeras y la desmotivacin profesional afecten a un porcentaje bastante
elevado, situado entre el 60% y 70%. As, pues, la ausencia de mecanismos de promocin interna, la masificacin, la burocratizacin imperante, la falta de
participacin en los mecanismos de gestin, organizacin, decisin y planificacin, as como la inadecuada compensacin econmica en comparacin
con otros estamentos profesionales de igual o menor
preparacin universitaria determinan, entre otros
factores, una conducta de apata y desgana que se
traduce en disminucin del rendimiento laboral, insatisfaccin profesional, problemas de carcter y
conducta, as como disfunciones familiares y sociales. El deseo humano por excelencia dice Lacan
es el de ser reconocido por el otro y de ser deseado al ser
reconocido. Este principio que ha sido recogido por
empresas innovadoras, es prcticamente inexistente
en la prctica asistencial.
En la actualidad, los mdicos, a travs de sus
sindicatos, manifiestan que el sistema de salud no
se ha adaptado a las demandas y preferencias de
las clases medias y urbanas. En el momento actual,
dice Benedito Alberola, los ciudadanos buscan
ms tiempo para exponer sus problemas, un trato
ms personalizado, un confort razonable y una
atencin a los detalles. En su trabajo, este autor
manifiesta que los centros de salud son centros rgidos y burocrticos basados en un trabajo despersonalizado en torno a programas y protocolos,
donde el que menos manda es el mdico (Benedito Alberola, 2002).
La burocracia, es otro de los factores a destacar.
Aproximadamente un 40% del tiempo, se pasa rellenando volantes, papeles e impresos, es decir, haciendo realmente de secretario o secretaria; tal como
dicen De Pablo Gonzlez y Velzquez (2002), el mdico de AP trabaja a destajo, sobre todo en los medios urbano y semiurbano, sobrecargado de pacientes y de burocracia. Este rol, que implica una gran

Uno de los rasgos significativos

en este sndrome que amenaza la
salud de nuestros trabajadores
sanitarios, es el vaco de
sentido en el que se hunde el
individuo; el vaco en ausencia
de realizacin (autorrealizacin)
y aleja al sujeto de una existencia
realmente autntica.

frustracin, le lleva a la apata y a la desilusin. De

ah, que al comprobar la falta de sentido al esfuerzo
realizado; al constatar que mi expectativa, formacin y vocacin, nada tiene que ver (o muy poco)
con la funcin a realizar (durante muchos aos), se
produzca una disonancia psicolgica que finalmente permite la aparicin y el desarrollo del burnout.
Estos autores, sealan un porcentaje de prevalencia
en AP, en torno al 30%. Las prisas, el agobio, el exceso de pacientes, las condiciones fsicas y ergonmicas del medio laboral, los salarios, las motivaciones, la carrera profesional y un largo etctera,
determinan una conducta que vamos a llamar de
supervivencia y que consiste bsicamente en la
prescripcin y en la derivacin a otros especialistas.
En fin, todo un capital humano dilapidado y despilfarrado. Motivacin, tiempo, formacin y organizacin, constituyen las claves de un funcionamiento asistencial, que podran mejorar sustancialmente
la capacidad de adaptacin del mdico y, por lo tanto, frenar la formacin del burnout.
Los mdicos, de otra parte, reciben la proyeccin
inconsciente de la agresividad de los pacientes y de
la propia sociedad. Por eso reclaman continuamente ms recursos, ms personal, ms tiempo (cada
paciente el tiempo que necesite); en definitiva ms
calidad de la asistencia y dignidad de los profesionales. Por todo ello, sera necesario desplegar todos
nuestros esfuerzos para desarrollar un Programa de
Deteccin del Burnout, con el fin de identificar la
morbilidad laboral del mdico, establecer un sistema de alerta, obtener informacin sobre la magnitud del burnout, identificar situaciones y grupos
de riesgo, detectar agentes etiolgicos, evaluar programas de intervencin integral y mejorar el sistema en funcin de los datos obtenidos.
ASPECTOS PSICOPATOLGICOS DEL
BURNOUT DEL MDICO
Fcilmente, podemos entender que las exigencias cada vez ms grandes en relacin con la calidad del servicio, las mayores responsabilidades civiles y penales, la atencin a determinados tipos
de usuarios que exigen una mayor atencin y dedicacin, facilitan la aparicin de estados de ansiedad/angustia que afectan gravemente al mdico y
ocasionan un estado psicolgico de inercia, carente de todo tipo de ilusin, entusiasmo y energa
para seguir con el trabajo, manteniendo al mismo
tiempo una relacin social y familiar aceptable.
Los sucesos, los pensamientos y la activacin del
cuerpo constituyen el sndrome del estrs y el resultado es la angustia; una emocin dolorosa que
termina por minar el equilibrio psicolgico del
profesional y que se traduce frecuentemente en
tensin, enojo, agresividad, e incluso, clera. A
ello, tenemos que aadir, los efectos relativos a los
pensamientos negativos del mdico por lo que respecta a la situacin de su trabajo profesional. Pensamientos y sentimientos negativos en cuanto a su
actuacin, logro personal, jerarqua de valores, etc.
De otra parte, en la medida en que el status social del mdico, se ha visto modificado por los
cambios sociales de las ltimas pocas, tambin es
cierto que se ha ido generando paulatinamente un
sndrome conocido como sndrome de estar quemado (burnout) y que traduce un estado anmico que se caracteriza por una actitud de pasividad,
de pasotismo, de indiferencia y superficialidad, de
despersonalizacin, de falta de colaboracin, etc.

El mdico vive muy frecuentemente la realidad del dolor y del sufrimiento humano que es, de alguna forma, su propia realidad. Adems, su paciente prximo, ntimo, respetado, nico, conlleva una
fuerte prdida afectiva: un estrs emocional muy
importante para mdicos y enfermeras.
Al mismo tiempo, la insatisfaccin profesional en
el medio laboral, le lleva tambin a importantes problemas en el orden familiar, que se traducen en cambios de conducta muy significativos y, finalmente,
en disfunciones familiares (agresividad intraconyugal, problemas en la relacin padres -hijos, etc.). El
modelo de tensin psicolgica que se expresa en un
intenso estrs del mdico, sugiere la existencia de
tres grupos de factores principales que producen tensin: a) factores relacionados con el trabajo; b) factores externos o no relacionados con el trabajo, y c) caractersticas individuales o personales.
Se supone que los factores externos y los relacionados con el trabajo conducen a la tensin de percepcin; no obstante, algunas caractersticas personales pueden moderar estos factores o tener un efecto
directo sobre los fisiolgicos; as, por ejemplo, las alteraciones en la qumica sangunea y presin arterial,
pueden deberse a cambios en los niveles de ejercicio
fsico y hbito de fumar. En el aspecto laboral, el mdico se enfrenta continuamente con la enfermedad y
la muerte y ello conlleva angustia y un desgaste emocional inusitado. El mdico siente, en ocasiones de
grave enfermedad, la prdida de la individualidad de
su paciente y esta prdida golpea su conciencia de
vaco y de nada destruyendo el mito todopoderoso del mdico tecnlogo que es capaz de superar
cualquier enfermedad. Existe, por lo tanto, sentimientos inconscientes que minan el narcisismo y la
salud del profesional sanitario, y que se relacionan finalmente con la conciencia realista del hecho de la
muerte. Especialmente l, vive una coexistencia originaria y dialctica con su paciente que le enfrenta
constantemente con la conciencia de la muerte (conciencia realista, conciencia traumtica). Ello puede
producir ese desgaste emocional que hemos venido
en llamar sndrome de burnout. La prevencin, el
cuidado psicolgico y la formacin del mdico, deben ser esenciales para proteger su propio psiquismo

SALUD MENTAL
debilitado ciertamente por la intensidad de los sentimientos y emociones que recibe en sus cuidados.
Las tensiones percibidas en relacin con el trabajo desarrollado en el medio (sndrome del edificio
enfermo, falta de medios, escasez de personal, falta de motivacin personal, ausencia de grupo de
trabajo, etc.), as como las tensiones de la propia vida, siguen fundamentalmente dos vas, una psicolgica y otra fisiolgica. En ltima instancia, la tensin laboral que surge en el medio laboral (conflictividad,
problemas con los familiares, cambios y traslados,
choques con el sistema, ausencia de liderazgo, fricciones con los compaeros, falta de preparacin y
adecuacin de los jefes en el manejo de grupos e individuos, etc.) puede tener consecuencias conductuales muy importantes como: absentismo, desempeo alterado de la funcin familiar y social,
lentitud en el trabajo, inhibicin, apata, anergia,
tristeza, frustracin crnica, angustia, trastornos del
sueo y disfunciones sexuales.
Asimismo, aumentan el riesgo de ciertas enfermedades tales como: enfermedad coronaria, lceras, episodios de gripe o influenza. De otro lado,
otra salida frecuente del estrs es la depresin
anrgica que se define por el agotamiento casi total de las energas y por diversos sntomas que se
suelen asociar con la depresin (inhibicin sexual,
trastornos digestivos, disfunciones intestinales, cefalalgias, polialgias, fatiga psicofsica, etc.). La despersonalizacin (sensacin de estar vaco o de ser un
autmata), tambin se corresponde frecuentemente con el nivel de estrs soportado. En este sentido,
la CIE-10 recoge el sntoma de despersonalizacin
dentro de los trastornos neurticos secundarios a
situaciones de estrs.
As pues, ante la agresin del medio (cambios
tecnolgicos, ausencia de un plan de valoracin y
promocin personal, dficits econmicos, ausencia
de estimulacin y de valoracin del trabajo, falta de
apoyo grupal, etc.), se pueden producir conductas
psicopatolgicas (agresividad, irritabilidad, ansiedad, mal humor, etc.). Ello hace que el mdico vaya
desarrollando ciertas actitudes neurticas que perturban la adaptacin y el equilibrio con sus pacientes. Todo ello, hace que el profesional, que va percibiendo da a da la situacin, llegue a tener
una gran frustracin, una valoracin negativa de su trabajo y esfuerzo personal y,
adems, comprueba diariamente que, la situacin se va haciendo todava ms compleja, que no se resuelve, a pesar de sus
quejas a las instancias superiores y que,
tampoco sus peticiones y demandas, encuentran el eco y apoyo necesarios para tratar de paliar el problema suscitado y que
escapa totalmente a sus posibilidades. Poco
a poco, su psiquismo se va resintiendo de
forma apreciable; su esposa nota que algo
extrao le est sucediendo y tambin sus
hijos perciben que ya no soportan su carcter tremendamente irritable e hipersensible; por tanto, su familia comienza a desestructurarse en el equilibrio de fuerzas
psicoafectivas y de comunicacin. Esto explica que algunos autores como Rowinowitz (1983), estimen que entre el 5% y el
12% de los mdicos de EE.UU. y de Europa, se encuentre suficientemente deteriorados fsica y mentalmente, hasta el punto de
poder interferir gravemente en su trabajo
cotidiano y ocasionar, en consecuencia, importantes daos a la salud de sus pacientes.

Por eso, el mdico necesita una serie de aprendizajes psicolgicos (estrategias de afrontamiento),
as como una serie de medidas laborales que permitan un mejor ajuste psicolgico del mdico y de
todo el equipo sanitario. El proceso de toma de decisiones constituye una fuente inequvoca de mltiples agentes estresante. Es una difcil labor que comienza cuando el mdico se plantea cuando hay
que empezar un tratamiento o simplemente cuando
hay que pararlo. A veces, el mdico favorece una
actitud de sobreproteccin del paciente, lo cual tambin perjudica su colaboracin y participacin en
todo el proceso de la enfermedad. Igualmente tambin se subestima la capacidad de escucha del paciente, con lo cual le transmitimos importantes dosis de ansiedad e inseguridad. El subestimar al
paciente, muchas veces supone ignorarle; el mdico
se centra ms en la enfermedad que en la persona. Ciertamente, es menos estresante para el mdico, centrarse en la enfermedad; la enfermedad est
ah, no pertenece a nadie en concreto, la enfermedad aislada, desvinculada de la persona no inquieta tanto al mdico y ste es frecuentemente un mecanismo de defensa muy utilizado por el mdico.
Pero hablar, dialogar, apreciar el dilogo con el paciente, es entregarse en su totalidad, es valorar todas sus necesidades y sus derechos.
LA INSATISFACCIN PROFESIONAL Y LA
AUTOESTIMA DEL MDICO
En realidad, el burnout del mdico se va generando por una cadena de frustraciones prcticamente imparables que se suceden continuamente
en el desarrollo de su profesin. En efecto, el servicio nocturno, el de fines de semana, los turnos fijos y largos, el trabajo duro en la mayora de las enfermedades, la peligrosidad existente, los bajos
salarios en comparacin con la responsabilidad y
el esfuerzo realizado, constituyen algunos factores
que tambin conducen al estrs de los diversos
mdicos. Podemos aadir tambin, que la falta de
rigor profesional, la ausencia de compensaciones
adecuadas (econmicas y laborales), los horarios
inflexibles, las posibles demandas jurdicas, las crticas, la falta de apoyo decidido en la comunidad,
la inexistencia de comunicacin entre colegas, participan en la crisis psicolgica que estudiamos.
Igualmente, tambin tenemos que valorar la incidencia del aburrimiento y la capacidad del individuo que, a veces, realiza un trabajo muy inferior
a su preparacin y ello genera frustracin y estrs.
El aburrimiento es la enfermedad de nuestros
das; por ello, se tratar de desarrollar programas
de intervencin psicoteraputica que estimulen la
creatividad, la participacin y la expresividad; en
suma, la satisfaccin laboral.
Ante el sentimiento de insatisfaccin profesional y
de frustracin ms o menos generalizado, el profesional reacciona con tres actitudes perfectamente
definidas: permanecer callado (actitudes de inhibicin/pasividad), continuar en la institucin protestando (inconformista, polmico), o dejar el puesto de
trabajo. Como es natural, abundan profesionales
que han optado por cualquiera de las actitudes citadas anteriormente, pero en cualquier caso, psicolgicamente, dejarn huella de resentimiento, frustracin y agresividad que puede descompensar
psquicamente al individuo posteriormente, a lo
largo de su vida, como la depresin anrgica.
Aunque el aspecto crematstico, figura entre las

reivindicaciones ms importantes de estos colectivos, en realidad no es el ms significativo, ni el

nico. Se trata fundamentalmente de insatisfaccin en el equilibrio social, en la valoracin personal,
en la comunicacin, en la flexibilidad, en la capacidad
de decisin y de participacin, en la carga laboral, en
la falta de autonoma, en la ausencia de expectativas de promocin y de realizacin profesional, etctera., lo que da lugar a un sentimiento generalizado de importante frustracin. As pues, en
relacin al tratamiento con el paciente pacientes
graves y/o terminales el mdico y la enfermera
principalmente, se pueden ver afectados por este
sndrome de burnout como una claudicacin
frente al estrs consecuencia del fracaso de las
estrategias de afrontamiento (coping strategies) y
que va a afectar su bienestar fsico, psicolgico y
social (Flrez Lozano, J. A., 1994).
A todo ello, se aaden adems ciertos factores
de frustracin econmica. En efecto, se ha sealado que el bajo salario entre los profesionales, es
una de las fuentes ms grandes de frustracin. Al
mismo tiempo, sus aspiraciones de promocin
profesional en funcin de dedicacin, esfuerzo y
estudio, difcilmente son satisfechas y ello origina
una apata personal que se traduce en continua desidia y desilusin (diselpidia). Pero aparte del estrs relacionado con la prctica actual de la Medicina, que es comn a muchos mdicos, sin duda,
en el caso que estamos estudiando, el estrs del
mdico se centra fundamentalmente en su contacto con la patologa, el dolor y la muerte (Broggi,
1995; Flrez Lozano, J. A., 1995).
As, pues, el mdico, necesita atemperar sus
emociones pues el contacto con el paciente, en diferentes etapas de su enfermedad, supone un desgaste psicolgico intenso como consecuencia del
ajuste que tiene que realizar ante las somatizaciones y caracteropatas del paciente (personalidad
obsesiva, histrica, neurtica, paranoide, etc.). Por
eso, el mdico debe ser consciente de los mltiples
agentes estresantes que pueden poner en peligro
su salud. Debe conocerse y cuidarse ms a s mismo; es lamentable, que, como consecuencia de este sndrome, muchos mdicos sufran la ruptura de
su propia familia que es, precisamente, el apoyo
ms eficaz contra el estrs profesional.
Adems de todas las variables negativas que
realmente pueden confluir en la desmotivacin de
mdicos hay que aadir el hecho de los efectos deletreos sobre el rendimiento y, en particular, en los
que tienen una jornada de trabajo continuada, extenuante y que se puede prolongar entre 24 y 32 horas (mdicos y enfermeras). De igual forma, la reduccin de los perodos de sueos normales para el
individuo, provoca importantes trastornos del carcter o de la conducta, hasta el punto de provocar
crisis neurticas que repercuten negativamente en
las relaciones y en el rendimiento. Resulta, especialmente curioso, que mientras a otros profesionales (por ejemplo, pilotos), se les aplica rigurosamente un perodo de trabajo entre 8 y 14 horas, los
mdicos, sin embargo, pueden permanecer desempeando su trabajo de altsima responsabilidad durante mucho ms tiempo. Si a ello aadimos, la posible existencia de un perfil de personalidad
vulnerable del mdico, el burnout est asegurado.
En ste sentido, se han apuntado ciertos predictores psicolgicos indicativos de alta vulnerabilidad para el burnout, tales como trastornos psicopatolgicos previos, disfunciones familiares
(separaciones/divorcios), enfermedades, prdida

SALUD MENTAL
de un ser querido, alteraciones en la infancia y/o
adolescencia, conflictos psicolgicos no resueltos,
equilibrio psicoafectivo de la pareja y conflictividad padres-hijos. Igualmente, el paso del tiempo y la presin psicolgica que aumenta progresivamente, explica la existencia de un mayor
nmero de fracasos matrimoniales, abuso de drogas, automedicacin, etc. Igualmente, hay que subrayar la falta de grupos de apoyo, que puedan difuminar las tormentas de estrs en el medio
sanitario. De hecho, la Asociacin Mdica Americana, ha subrayado que muchos mdicos no perciben el sufrimiento emocional de sus compaeros,
al tiempo que silencian su conducta; al no existir
stos grupos de apoyo, el mdico se encuentra ms
solo frente a las mltiples demandas y responsabilidades derivadas de su rol como mdico.
Esta circunstancia psicosocial, favorece finalmente la aparicin de estados de ansiedad o depresin, al tiempo que se producen tambin conductas autolticas (aumento del consumo de
tabaco, incremento del consumo de alcohol, indiferencia/rechazo ante los tratamientos, bajo cumplimiento teraputico, etc.). Paralelamente, como
sntoma estrella en el mdico, aparece lenta e
implacablemente la depresin anrgica, un trastorno bastante frecuente que se asocia a otro tipo
de adicciones (juego, compras y TV). Pero adems,
la accin del estrs sobre el clnico llega a producir
trastornos psicosomticos de naturaleza digestiva
(gastritis, colitis, lceras) o tambin de ndole cardiocirculatoria (enfermedad coronaria, hipertensin arterial, etc.). Diversos estudios recientes, han
evidenciado que las tasas de morbimortalidad por
enfermedad vascular (cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares, etc.), es tres veces ms
alta entre los mdicos que en la poblacin general.
Posiblemente el malestar emocional (hostilidad/irritabilidad), contribuya tambin a ste
riesgo vascular, mediante la accin de una sustancia conocida como homocistena que se relaciona con stos trastornos emocionales y puede actuar, por lo tanto, como un autntico biomarcador
del estado psicoemocional del mdico.
El estrs que experimentan estos mdicos y que
se evidencia en episodios de ira, agresividad o enfado, explica que estas personas tengan un riesgo
dos veces superior de sufrir un ataque cardaco, en
relacin a otros mdicos mejor ajustados y que han
seguido un programa bsico de intervencin psicolgica que le faculta para utilizar ms eficazmente diversas estrategias psicolgicas. Estos

El sndrome de inadaptacin
(Burnout) que atenaza
progresivamente al mdico,
se expresa en su corporeidad
hiperirritada, es decir, que los
mecanismos de su conducta se
proyectan hacia su corporalidad, con lo cual, este lenguaje
tensin-estrs-preocupacin
llega fcilmente al paciente.

resultados, han sido puestos de manifiesto recientemente por investigadores del Instituto Deaconess
para la Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular.
Igualmente, cientficos del Ohio State University
College of Medicine Collumbus en EE.UU., han evidenciado que el estrs provoca daos en el sistema
inmune y dificulta la reparacin de los tejidos. La
tranquilidad y el sosiego se constituyen, por lo
tanto, en dos objetivos fundamentales a conseguir
en el medio laboral.
Por otra parte, es igualmente importante mantener y potenciar el concepto de autoestima del especialista ya que, precisamente, su dficit se asocia
a diversas enfermedades como depresiones, estados de ansiedad y trastornos psicosomticos. El dficit de autoestima es la va final comn de los
factores que causan vulnerabilidad a la depresin.
Este concepto de autoestima, resulta en buena
parte, de un difcil equilibrio; el mdico no debe ser
indiferente al xito ni debe dejarse arrastrar por l;
de igual manera, tampoco puede quedar indiferente o destrozado frente a un fracaso teraputico. Liberar al mdico del sufrimiento que comporta una
baja autoestima es un objetivo esencial en la intervencin psicoteraputica. Al mismo tiempo, ste ha de satisfacer plenamente la necesidad del enfermo que no es nunca slo de ayuda tcnica, sino
que abarca tambin la de conocer, contener y saber
vivir (a su manera) su nueva problemtica.
EL ESTRS FAMILIAR Y LABORAL
Las relaciones familiares constituyen otro de los
elementos esenciales cuando hay que valorar la
tensin psicolgica en el profesional. La interaccin familiar difcil, como es natural, agrava la estructura psquica descompensada y, adems, el
sndrome de estar quemado, de otra parte, puede llegar a determinar disfunciones familiares severas, que a su vez, repercuten sobre el propio individuo contribuyendo a la descompensacin
psicolgica total (depresin, divorcio/separacin,
alcoholismo/drogadiccin, alta accidentalidad, etctera.). Las distancias desde la residencia al lugar
de trabajo, las dificultades en los transportes, el
trfico insoportable, los ruidos, las responsabilidades exageradas y los problemas econmicos, entre
otros, tambin contribuyen a aumentar la tensin
psicolgica de estos profesionales.
Pero al margen de los factores externos, las caractersticas psicolgicas del mdico, es decir, su
perfil de personalidad (por ejemplo, personalidad
tipo A), en cierta manera son determinantes. As,
por ejemplo, los individuos que tienen una conducta tipo A, son ms vulnerables a padecer trastornos relacionados con el sndrome objeto de estudio,
adems de otra patologa orgnica grave (coronariopata, accidentes cardacos, ACV, etc.). Asimismo, la sobrecarga emocional del mdico obedece a
un gran nmero de problemas clnico-asistenciales que presentan los pacientes con patologas tan
variadas como pueden existir en una consulta de
Atencin Primaria. En efecto, la Asociacin Mdica
Britnica (BMA) ha realizado un estudio mediante
encuesta telefnica, constatando que los facultativos ejercen la medicina bajo una gran presin y con
medios materiales y humanos realmente insuficientes. Segn esta encuesta, el usuario valora de forma
muy importante la precisin en los diagnsticos y
el tiempo que el mdico dedica para escuchar y exhibir un buen trato con los enfermos.

Sin embargo, estas cualidades se pueden ver

anuladas como consecuencia de la sobretensin
emocional en el trabajo (exceso de responsabilidad, exigencias de la enfermedad y del enfermo,
reuniones, relacin con la familia, conflictos con la
organizacin hospitalaria, enfrentamiento con el
dolor, la soledad y el sufrimiento emocional del
paciente, etc.). Esta red laboral que configura el
ambiente en el que el mdico realiza su trabajo
le hace ms propenso a la depresin anrgica
que es la antesala del sndrome de estar quemado. La tristeza y el pesimismo se apoderan del
psiquismo del mdico y paulatinamente comienzan a roer su YO, quedando enhebrados stos aspectos afectivos como un estigma a trama de su
propia existencia. El burnout, que poco a poco se
va configurando, despierta esa zona de desesperanza que yace en toda existencia, como dira Ernesto Sbato, el gran escritor, en su obra El Tnel. Las desilusiones, la miseria humana, la
des-lealtad, el fracaso, la humillacin, hacen su
aparicin a medida que progresa ste estigmatizado sndrome. El mdico tambin siente dolor y
ello, puede minar su energa emocional, adoptando entonces mecanismos de defensa que perjudican seriamente su integridad psquica. Conductas
de distanciamiento (frialdad) y autoproteccin que perjudican seriamente su especial relacin teraputica con el enfermo, la familia y
tambin consigo mismo. As pues, estas caractersticas tpicas de la tarea del mdico, le exigen un
esfuerzo continuo de adaptacin muy intenso que
se traduce en ansiedad, depresin y posteriormente, en estrs. Cuando el mdico o la enfermera no tienen recursos psicolgicos para afrontar
estas demandas y las respuestas de estrs, se mantienen a lo largo del tiempo, y con la misma intensidad se puede considerar la presencia del
sndrome de burnout que se manifiesta principalmente por un estado de sobreactivacin mantenido, apareciendo mltiples seales de alerta,
tales como: fatiga, irritabilidad, insomnio, cefaleas
tensionales, hipersensibilidad ante la crtica, dolores errticos, pensamientos obsesivos acerca del
hospital y los pacientes, etc. (Arranz y Gmez,
1997).
A veces, todo ste cuadro psicopatolgico al que
aboca ste sndrome, se traduce en padecimientos
somticos insistentes en los que no existe ningn tipo de organicidad, al igual que sucede por ejemplo, en la depresin enmascarada. En fin, una reduccin del inters y de la capacidad de atencin
del individuo, as como una reduccin global de
sus actividades y de sus funciones psquicas, nos
pone en la pista del sndrome. Igualmente, es significativo el retraimiento, el aislamiento social, el
apragmatismo, la sintomatologa depresiva y las
manifestaciones agresivas. Todos stos sntomas,
muchas veces, se interpretan o etiquetan con demasiada ligereza como trastornos del carcter,
cuando en realidad apuntan a ste sndrome deficitario que implica a la vida intelectual, la afectiva y
la social. En fin, una especie de enlentecimiento
psquico que dificulta el buen funcionamiento de la
funcin intelectual y el equilibrio afectivo. No cabe
duda, de que stas implicaciones en funciones como la atencin-concentracin, pueden tener graves consecuencias en la praxis mdica, posibilitando la aparicin de numerosos errores mdicos.
Este anlisis nos lleva a la conclusin de que es
absolutamente imprescindible prevenir este sndrome mediante un eficaz soporte emocional y

SALUD MENTAL
un entrenamiento riguroso (individual y grupal).
Las reuniones de grupo y el aprendizaje de diversas estrategias psicolgicas, deben de constituir dos objetivos prioritarios de la institucin
hospitalaria que ha de velar por la salud de su
equipo sanitario y por la calidad asistencial al paciente. La formacin en actitudes (acercamiento
al enfermo, la congruencia y veracidad en las intervenciones, el desarrollo y profundidad en la
empata, la aceptacin incondicional del paciente,
etc.), el aprendizaje y perfeccionamiento de las
habilidades de autocontrol (relajacin, visualizacin, yoga, autorrefuerzo, solucin de problemas,
habilidades sociales y asertivas) junto a la cohesin grupal y el counselling (buena comunicacin, habilidades de escucha, soporte emocional),
constituyen objetivos esenciales en el trabajo con
el equipo sanitario, con el fin de neutralizar el
burnout.
Teniendo en cuenta estas reflexiones comentadas a lo largo de este captulo, parece esencial potenciar y desarrollar no slo los mtodos psicolgicos de entrenamiento aludidos anteriormente,
sino tambin incentivar lo que Peters y Waterman
(1982) denominan como cultura de la excelencia.
Se trata de instituciones denominadas hospitales
magnticos que se centran primordialmente en la
bsqueda de la satisfaccin del mdico y en la
consecucin de un alto nivel de autoestima. Ello es
posible mediante el estatus adecuadamente retribuido, la motivacin interna, el reconocimiento
profesional, los equipos de trabajo cohesionados,
la desburocratizacin y la potenciacin de la creatividad, la autonoma y la productividad. Ha quedado suficientemente claro que los diversos profesionales experimentan un intenso estrs en sus
continuas acciones y responsabilidades, que es
causa de inadaptacin y de absentismo laboral
(Flrez Lozano, J. A., 1998).
Estudios de investigacin realizados, han
puesto de manifiesto que existe una elevada correlacin entre los sntomas clsicos del burnout
(escepticismo, agotamiento y frustracin), que
son consecuencia directa de las condiciones estresantes del trabajo, y la insatisfaccin de los pacientes. Y viceversa, cuanto mayor es la satisfaccin de los mdicos con su trabajo, ms alta es
tambin la valoracin que otorgan los pacientes
al conjunto de la atencin mdica recibida. Como
dice Daniel Goleman (1999), al fin y al cabo, los
pacientes son tambin consumidores que deciden
dnde invertir el dinero que gastan en salud, lo
cual puede acabar determinando la diferencia de
competitividad existente entre los distintos hospitales. Tambin hay que considerar el riesgo que
supone que las cosas no funcionen adecuadamente. Segn Goleman (1999), un estudio realizado sobre doce mil trabajadores sanitarios, ha
dejado tambin muy claro que el estrs que sufren los mdicos se relaciona cada vez ms con las
demandas judiciales. Por lo tanto hay una cadena
que nos va explicando el fenmeno estrs-insatisfaccin profesional-errores mdicos-demandas
judiciales-estrs ms intenso-burnout. Este crculo vicioso acaba desmoralizando y desmotivando
al mdico.
En fin, lenta pero implacablemente, aparecen
sntomas relativos a la situacin psicolgica de
estar quemado (burnout) y que se caracterizan
por la disminucin de la energa y la capacidad de
concentracin de la persona, sintindose sobrepasada en todos los aspectos de la vida. Se trata de

un sndrome que afecta con frecuencia a diversos

profesionales de la sanidad (mdicos/enfermeras)
en los que se produce un vaciamiento existencial, un
declive progresivo de su energa y capacidad de iniciativa y una imposibilidad para ayudar a los otros; todo
ello, cristaliza en un autoconcepto negativo de s
mismo (self-handicapping). Esta angustia existencial, puede surgir como un mecanismo de alarma, de defensa, ante los peligros que amenazan al
YO del mdico. Es as, como la persona hace de su
vida un continuo muro de lamentaciones y se convierte en un especialista en amargar la vida a los
dems, al decir de sus familias y compaeros de
trabajo; estar siempre insatisfecho buscando una
razn, un porqu a su conducta; en la mayora de
los casos, son los dems los culpables de su frustracin; se encuentra absolutamente obsesionado
con su trabajo, con su carrera, con sus pacientes,
con el hospital o el centro de salud y, por lo tanto,
ni siquiera tiene tiempo para hacer una reflexin
ms generosa. Por eso en la perspectiva psicoteraputica del mdico atrapado en la telaraa del
burnout, hay que tratar de corregir los errores,
aceptndolos primero, reconociendo que son suyos, impidiendo que los sntomas sean sus tiranos
y procurando simplemente ser un poco mejor en
todos los aspectos del comportamiento y del psiquismo afectado. Poco a poco, esas reacciones
emocionales desproporcionadas, pueden ser perfectamente controladas.
As, se constata en este tipo de profesionales un
cierto desencanto o cansancio junto a sentimientos
de abandono o desesperanza, falta de expectativas laborales y una mayor dificultad en las relaciones
sociales. Hemos mencionado ya, que en ciertos
pases (EE.UU., Canad, Espaa, etc.), el sndrome
de burnout es muy importante, alcanzando cifras
de 20% al 25% aproximadamente, muy por encima
de los que ocurre en otras profesiones amenazadas
tambin por el estrs. Los diferentes investigadores han expresado su conviccin de que el sndrome se encuentra muy relacionado con el estrs
personal subsecuente a las relaciones laborales y caractersticas de los trabajos. Sus consecuencias, se extienden desde el absentismo y los retrasos hasta
diversas repercusiones en la salud de los afectados: depresin, cefaleas, polialgias, fatiga, trastornos digestivos diversos, etctera. Asimismo, el
malestar sugestivo se acompaa por otra parte,
con conflictos en la unidad, demandas de traslado,
bajas por asuntos personales, bajas mdicas, etc.
De esta manera, se activa una imagen de s mismo muy negativa (pesimismo defensivo). Esto
explica el desequilibrio emocional grave que se
produce en el mdico (problemas emocionales frecuentemente ocultados) y que se revela con contundencia en las tasas superiores respecto a la poblacin general en ndices de alcoholismo,
adiccin a drogas, conflictos matrimoniales, y trastornos psiquitricos (depresin y suicidio). Asimismo, las tasas de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, la cirrosis heptica y los
accidentes de trfico son tres veces ms altas entre
los mdicos, que en la poblacin general.
En el mismo sentido, se han detectado diversos efectos del ambiente laboral sobre estos profesionales sanitarios, tales como la carga de trabajo, la escasez de personal, la inexistencia de
comunicacin y apoyo, la ambigedad del rol a
cumplir, la baja autoestima y tambin la poca
consideracin profesional. Estos componentes de
la organizacin del trabajo, se han relacionado de

forma estadsticamente positiva con el desencadenamiento del sndrome burnout. Se ha comentado que los mayores determinantes del sndrome son: baja implicacin laboral, escaso nivel
de autonoma, indefinicin de tareas, malestar fsico, elevada presin en el trabajo, ausencia de
apoyo en la supervisin y/o direccin, rutina y
burocratizacin. La falta de soporte social, tanto
dentro como fuera del trabajo posibilita, por otra
parte, la aparicin e intensificacin de este sndrome.
A MODO DE CONCLUSIN
Finalmente, resulta evidente la necesidad de
poner en funcionamiento programas diversos de
profilaxis frente al estrs laboral. La formacin de
directores, mandos intermedios y del propio personal es urgente. Igualmente, el desarrollo de programas psicoteraputicos individuales (afrontamiento del estrs laboral) o en grupo es
absolutamente imprescindible. En fin, las exigencias modernas de calidad y de adaptacin a las
nuevas tecnologas imperantes exigen un cuidado
y una proteccin integral de la salud psicolgica
del individuo si queremos alcanzar y proteger la
satisfaccin profesional del mdico y la calidad de
vida del paciente oncolgico. Mdicos y enfermeras que trabajan con pacientes con diversos tipos
de patologas, tienen que satisfacer la necesidad
primaria ms importante del paciente que es la comunicacin. Con una buena comunicacin, el paciente confa ms en el tratamiento, se le llena de
seguridad y de esperanza, y, sobre todo, se le evita la soledad, ese aislamiento interior que tanto
angustia y deteriora psquicamente al paciente.
Pero para conseguir estos objetivos, mdicos y enfermeras, debern estar inoculados contra este sndrome que amenaza su propia seguridad psicolgica y les impide transmitir comprensin, calor
humano y cario.
Quiz un enfoque integral, emptico, ms centrado en las tecnologas blandas, ms polarizado en el paciente y en su familia, incluyendo el
significado de los valores (dignidad, amistad, familia, dilogo, espiritualidad, vocacin, solidaridad, profesionalidad, trabajo, etc.), produzca ms
satisfacciones al mdico y, en consecuencia, le
puede proteger ms eficazmente frente a la agresin destructiva de ste sndrome. La clave de ste sndrome es el desgaste emocional; de ah el inters teraputico en desarrollar todas las tcnicas
teraputicas a nuestro alcance para cortocircuitar
el sndrome. En efecto, Maslach (1982), defini el
sndrome de burnout como un agotamiento
emocional que implicaba una prdida de motivacin y que eventualmente progresaba hacia sentimientos de inadecuacin y de fracaso. Tambin
Razavi (1989), resalta una actitud negativa y distante hacia los compaeros de trabajo, as como
una prdida de satisfaccin por la labor realizada
y continuas dudas sobre la actividad profesional.
En nuestro libro Sndrome de estar quemado (Flrez Lozano, 1994), insistimos en que los profesionales mdicos, ya sea intra o extrahospitalariamente, son los ms expuestos al estrs, lo cual les
lleva a un gran nmero de enfermedades, ideacin suicida y fuerte absentismo laboral. Subrayamos, igualmente, que nos encontramos ante un
sndrome con predominio de actitudes pasivas,
de cierto pasotismo, de indiferencia, superficiali-

SALUD MENTAL
dad y falta de colaboracin en el equipo sanitario.
El burnout, por lo tanto, tiene su explicacin en
la inter-relacin del individuo (con todas las caractersticas de su personalidad y del medio familiar) con el trabajo y la organizacin sanitaria
(el sistema). Mingote Adn y Prez Corral (1999),
al igual que otros autores, se refieren al sndrome
de desgaste profesional (SDP), es decir, un fracaso
adaptativo individual por desgaste y agotamiento
de los recursos psicolgicos necesarios para el
afrontamiento de las numerosas demandas que
implican el trabajo continuo con los pacientes y
los familiares.
Esta es una cuestin estrictamente personal del
mdico, que debe de afrontarse desde la propia experiencia social, familiar y clnica. Pero el miedo y
la falta de imaginacin que surgen o pueden aparecer en el desarrollo profesional, impiden el alcance y el disfrute de la felicidad; porque lo material no trae la felicidad; sta forma parte de uno
mismo y se consigue da a da en la satisfaccin y
el goce de la actividad profesional, en la valoracin de uno mismo por los dems (pacientes, familiares y compaeros) y en el afecto de todos los
seres queridos.
Pero, qu podemos hacer? Curiosamente el
mdico a menudo recomienda a sus pacientes descanso en su domicilio, pero la mayora de facultativos no asumen ese consejo cuando enferman. Los
mdicos, en ste sentido, aluden a que los pacientes cuestionan la competencia de un mdico enfermo y el sentimiento de culpabilidad hacia los compaeros que debe hacerse cargo de la consulta no
atendida. Para ello ha de aprender a:
1) Sin duda, lo ms inmediato es retirar al mdico de ese entorno que le ha quemado y comenzar una accin teraputica inmediata. Ser consciente de cuales son los estresores especficos y
cules son las reacciones fsicas y emocionales. En
ste punto, la elaboracin de un diario de control
del estrs, nos parece esencial, al objeto de poder
identificar eventos especialmente estresantes (discusiones, conflictos, preocupaciones, temores, etc.)
y sus corres-pondientes sntomas fsicos y emocionales (irritabilidad, dolores de cabeza, enfado, tensiones musculares, insomnio, etc.) Para ello, es necesario:
a) Percibir el estrs, no negarlo.
b) Darse cuenta de qu cosas y eventos le producen preocupacin, temor, inseguridad y estrs.
c) Determinar cmo reacciona su cuerpo al estrs.
2) Cambiar, pero Qu se puede cambiar?:
a) Pueden ser evitados o eliminados los estresores?
b) Puede reducirse su intensidad?
c) Puede reducirse la exposicin a ellos?
Igualmente, es un objetivo teraputico eficaz
incrementar el contacto social y mejorar las habilidades
sociales, la comunicacin eficaz y la asertividad
(expresin de pensamientos y sentimientos). Es
necesario encontrar un equilibrio entre los propios
deseos y la consideracin de los dems. Conviene
superar el control que los dems (jefes, compaeros y colaboradores), ejercen sobre nosotros impidiendo imponer nuestros deseos y satisfaccin
personal. Es necesario aprender a decidir por uno
mismo, diciendo NO cuando no estamos de
acuerdo y defendiendo nuestra autonoma y auto-

estima. Quiz as, podamos frenar el burnout con

todos sus efectos devastadores sobre la salud mental y fsica del mdico.

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SALUD MENTAL

En breve...
El vino reduce el riesgo de
demencia
Segn un grupo de investigadores
de la Universidad de Rotterdam, en
Holanda que han desarrollado un estudio, encaminado a determinar los
factores de riesgo para desarrollar
determinadas enfermedades en personas mayores de 55 aos, el consumo moderado de alcohol, en concreto la ingesta de uno o dos vasos
diarios de vino, reduce en un 30 por
ciento el riesgo de padecer demencia.

fumadores es mayor que el de

aquellos que no fuman, segn evidencian los resultados de un estudio realizado por el Centro de Farmacovigilancia de Extremadura
(CEFEX).

El fracaso teraputico de los

pacientes esquizofrnicos
fumadores es mayor que el de
aquellos que no fuman

El tabaco es un factor que puede

modificar la respuesta de los frmacos y que, a su vez, puede acelerar el metabolismo de determinadas sustancias, entre ellas, de la
Olanzapina, una sustancia psicotrpica con la que se trata a los
pacientes esquizofrnicos. As, se
descubri que los pacientes esquizofrnicos fumadores, a pesar de
tomar la dosis recomendada de esta sustancia, tenan una peor respuesta.

El fracaso de los tratamientos

de los pacientes esquizofrnicos

A lo anterior hay que aadir que

el porcentaje de pacientes psiqui-

tricos fumadores se sita en torno al

90 por ciento, porcentaje muy superior en comparacin a la poblacin
general.

Agenda
XVII Congreso de
la Federacin
Mundial de
Salud Mental
Melbourne Convention Centre. Melbourne. Australia.
23-28 febrero 2003.
Informacin e inscripciones:
ICMS Pty Ltd. 84 Queensbridge Street.
Southbank VIC 3006. Australia.
Telf.: +61 3 9682 0244. Fax: +61 3 9682 0288.
E-mail: wfmh2003@icms.com.au

IV Congreso Virtual de Psiquiatra

Melbourne Convention Centre. Melbourne. Australia.

INTERNET: Interpsiquis 2003. 1-28 febrero 2003
E-mail: congreso@psiquiatria.com

IV Jornadas Extremeas de Medicina General

Zafra, 4-5 de abril 2003

Organiza:
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA GENERAL
Paseo Imperial, 10-12 - 1. planta - 28005 Madrid
Tfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121
E-mail: semg@semg.es semg.es

XX Congreso Nacional de Enfermera de Salud

Mental
Alicante, 10 -12 de abril de 2003
Organiza:
Asociacin de Enfermera en Salud Mental
URL: www.aesm.net

IV Congreso de la Medicina General

Mediterrnea

Crucero por el Mediterrneo, 29 de septiembre al 5 de octubre 2003

Organiza:
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA GENERAL
Paseo Imperial, 10 -12 - 1. planta - 28005 Madrid
Tfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121
e-mail: semg@semg.es

X Congreso Nacional y IV Internacional de la

Medicina General Espaola
Marbella, 4-7 de junio de 2003
Organiza:
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA GENERAL
Paseo Imperial, 10 -12 - 1. planta - 28005 Madrid
Tfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121
E-mail: semg@semg.es

1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: DOBUPAL Retard 75 mg Cpsulas - Venlafaxina (DCI) DOBUPAL Retard 150 mg Cpsulas - Venlafaxina (DCI) 2.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por cpsula: DOBUPAL Retard 75 mg Cpsulas:Venlafaxina
(DCI) (clorhidrato), 75 mg DOBUPAL Retard 150 mg Cpsulas: Venlafaxina (DCI) (clorhidrato), 150 mg. 3. FORMA FARMACUTICA: Cpsulas. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas: DOBUPAL Retard est indicado en el tratamiento
de todos los tipos de depresin. Trastorno de ansiedad generalizada. 4.2. Posologa y forma de administracin: Dosificacin habitual: La dosis habitual recomendada, tanto para el tratamiento de la depresin como en el trastorno de ansiedad
generalizada, es de 75 mg al da, administrados en una sola dosis. Si, tras dos semanas de tratamiento, no se obtiene la mejora clnica esperada, la dosis puede incrementarse a 150 mg al da, administrados en una sola dosis. Si se precisara, la
dosis puede aumentarse hasta un mximo de 225 mg una vez al da. Los incrementos de dosis debern efectuarse a intervalos de aproximadamente 2 semanas o ms, pero no inferiores a 4 das. Forma de administracin: Se recomienda ingerir
DOBUPAL Retard durante las comidas con un poco de lquido. La cpsula debe ingerirse entera. No dividir, aplastar, masticar o disolver la cpsula en agua. DOBUPAL Retard debe administrarse una vez al da, aproximadamente a la misma hora de
la maana o de la tarde. Los pacientes afectos de depresin que se encuentren actualmente en tratamiento con venlafaxina (en comprimido de liberacin inmediata) a dosis teraputicas pueden cambiarse a DOBUPAL Retard a la dosis equivalente
ms prxima (mg/da). No obstante, en algunos casos puede ser necesario el ajuste de la dosis. Pacientes con insuficiencia renal y/o heptica: En los pacientes con insuficiencia renal y/o heptica debe reducirse la dosis de venlafaxina. En estos
pacientes puede ser necesario iniciar el tratamiento con DOBUPAL comprimidos. En los pacientes cuyo ndice de filtracin glomerular (IFG) sea inferior a 30 ml/min debe reducirse la dosis en un 50%. En los pacientes con insuficiencia heptica
moderada debe reducirse la dosis un 50%. En pacientes con cuadros graves de insuficiencia heptica deben considerarse reducciones adicionales de la dosis. Pacientes de edad avanzada: No se recomienda el ajuste de la dosis nicamente por
razones de edad. Sin embargo, al igual que con otros antidepresivos, deber administrarse con precaucin, especialmente en los aumentos de dosis. Uso en pediatra: No se ha establecido la inocuidad y eficacia del frmaco en pacientes de edades
inferiores a 18 aos y, por tanto, no se recomienda su empleo en este grupo de edad. Tratamiento de mantenimiento/continuacin/prolongado: Se deber reevaluar peridicamente la utilidad del tratamiento a largo plazo con DOBUPAL Retard.
Se acepta de manera general que los episodios agudos de depresin grave requieren varios meses, o an ms, de tratamiento farmacolgico mantenido. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada sufren frecuentemente la enfermedad
durante varios aos y requieren tratamiento a largo plazo (durante 6 ms meses). DOBUPAL ha mostrado ser eficaz en el tratamiento a largo plazo. Suspensin del tratamiento: En el caso de que DOBUPAL Retard, a la dosis de 150 mg/da o
superior, se haya administrado durante ms de 1 semana y se vaya a suspender, se recomienda por lo general reducir la dosis gradualmente, para minimizar el riesgo de los sntomas de interrupcin del tratamiento. En pacientes tratados con
DOBUPAL Retard durante 6 semanas o ms, la dosis debe reducirse gradualmente durante un perodo de una semana. 4.3. Contraindicaciones: DOBUPAL Retard (Venlafaxina) est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al
frmaco. No administrar concomitantemente con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Inhibidores de la monoaminoxidasa. En casos en los que el tratamiento con venlafaxina
se ha iniciado poco despus de la suspensin de un IMAO o cuando se ha iniciado un IMAO poco despus de la suspensin de la venlafaxina se han comunicado reacciones adversas, algunas de ellas graves. Las reacciones han comprendido: temblor,
mioclonia, diaforesis, nuseas, vmitos, sofocos, mareo, hipertermia con caractersticas que semejaban un sndrome neurolptico maligno, convulsiones y muerte. En el tratamiento concomitante con un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (ISRS)/IMAO se han comunicado: hipertermia, rigidez, mioclonia, inestabilidad de sistema nervioso autnomo con posibilidad de fluctuaciones rpidas de signos vitales, alteracin del estado mental, incluyendo agitacin extrema que
progresa a delirio y coma, y caractersticas que semejaban un sndrome neurolptico maligno. En el empleo concomitante con un antidepresivo tricclico/IMAO se han comunicado hipertermia severa y convulsiones, en ocasiones de desenlace fatal.
Dadas estas reacciones, as como las interacciones graves y en ocasiones de desenlace fatal, que se han comunicado en la administracin concomitante o inmediatamente consecutiva de un IMAO y de otros antidepresivos con propiedades
farmacolgicas similares a las de la venlafaxina, no debe administrarse DOBUPAL Retard en combinacin con un IMAO o antes de trascurridos como mnimo 14 das de la suspensin del IMAO. Se recomienda un perodo mnimo de 7 das entre la
suspensin del tratamiento con DOBUPAL Retard y el inicio del tratamiento con un IMAO. La recomendacin anterior con relacin al tiempo especfico entre la discontinuacin del tratamiento con un IMAO y el inicio de la terapia con DOBUPAL
estn basadas en consideraciones con IMAOs irreversibles. El tiempo requerido entre la discontinuacin de un IMAO reversible, moclobemida, y el inicio de la terapia con DOBUPAL puede ser menos de 14 das. Sin embargo, dado el riesgo de
reacciones adversas descritas antes para los IMAOs, debe asegurarse un perodo de descanso cuando se cambia a un paciente de moclobemida a DOBUPAL. En la consideracin de un adecuado perodo de descanso deben tenerse en cuenta las
propiedades farmacolgicas de la moclobemida y la evaluacin clnica del paciente individual. Erupciones y posibles reacciones alrgicas: En todos los ensayos clnicos efectuados con venlafaxina durante la pre-comercializacin, un 3% de los pacientes
tratados con venlafaxina sufrieron erupciones cutneas. Debe advertirse a los pacientes que comuniquen a su mdico si se les presenta una erupcin, urticaria o fenmenos alrgicos relacionados. Uso en insuficiencia renal o heptica: En los pacientes
con insuficiencia renal o con cirrosis heptica moderada o grave, disminuyeron el aclaramiento de venlafaxina y de su metabolito activo, prolongando en consecuencia las vidas medias de eliminacin de estas sustancias. En estos casos puede ser
necesaria la administracin de una dosis menor. DOBUPAL Retard, al igual que todos los antidepresivos, debe utilizarse con precaucin en tales pacientes. En raras ocasiones, se han comunicado casos de hiponatremia en el tratamiento con
antidepresivos, incluidos los ISRS, por lo comn en sujetos de edad avanzada y en pacientes en tratamiento con diurticos o con deplecin de volumen por otra causa. Con venlafaxina se han comunicado raros casos de hiponatremia, por lo comn
en pacientes de edad avanzada, que se han resuelto tras la suspensin del tratamiento. Epilepsia: En todos los ensayos con venlafaxina en la depresin llevados a cabo en la pre-comercializacin, se comunicaron convulsiones en el 0,2% de todos
los pacientes tratados con este frmaco. No se produjeron convulsiones en los pacientes tratados con DOBUPAL Retard. Todos los pacientes con desarrollo de convulsiones se recuperaron posteriormente. DOBUPAL Retard, al igual que todos los
antidepresivos, deber administrarse con precaucin en los pacientes con historia de crisis convulsivas. La administracin de DOBUPAL Retard deber suspenderse en todo paciente que desarrolle convulsiones. Adiccin: Los estudios clnicos no han
mostrado signos de adiccin al medicamento, desarrollo de tolerancia o incremento de la dosis en funcin del tiempo de tratamiento. Sin embargo, los mdicos deben evaluar en sus pacientes los antecedentes de abuso de medicamentos y, controlar
si presentan signos de empleo errneo o abuso de DOBUPAL Retard; por ejemplo: desarrollo de tolerancia, incremento escalonado de la dosis o comportamiento de adiccin al medicamento. Suicidio: En todos los pacientes deprimidos debe
considerarse el riesgo de suicidio. Las prescripciones de DOBUPAL Retard deben hacerse por la mnima cantidad de cpsulas compatible con el tratamiento adecuado del paciente, para reducir la posibilidad de una sobredosificacin. 4.5.Interacciones
con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Inhibidores de la monoaminoxidasa: El uso concomitante con inhibidores de la MAO esta contraindicado. Ver "Advertencias y precauciones especiales de empleo". Frmacos activos
sobre el S.N.C. No se ha valorado sistemticamente el riesgo del empleo de la venlafaxina en combinacin con otros frmacos activos sobre el SNC, excepto en los casos de litio, imipramina y diazepam. Por consiguiente, se recomienda adoptar
precauciones en caso de administracin concomitante de DOBUPAL Retard con este tipo de frmacos. Cuando venlafaxina y diazepam o venlafaxina y litio se administraron conjuntamente a voluntarios sanos, no se observaron alteraciones de los
perfiles farmacocinticos de venlafaxina y de O-desmetilvenlafaxina (ODV). La venlafaxina no modific la farmacocintica del diazepam ni la del litio, ni alter los efectos psicomotores y psicomtricos inducidos por el diazepam. La venlafaxina no
modific la 2-hidroxilacin, mediada por el sistema CYP2D6, de la imipramina o de su metabolito activo, desimipramina, lo que indica que la venlafaxina no inhibe la isoenzima CYP2D6. Sin embargo, la coadministracin de la venlafaxina redujo
el aclaramiento renal de la 2-hidroxidesimipramina. La imipramina inhibi parcialmente la formacin, mediada por la isoenzima CYP2D6, de la ODV. Sin embargo, la concentracin total de compuestos activos (venlafaxina ms ODV) no se vio
afectada por la administracin concomitante de imipramina, y no se precis ajuste de dosis. HaloperidolVenlafaxina administrada en condiciones establecidas sin cambio (75 mg dos veces al da) a 24 sujetos sanos disminuy el aclaramiento de la
dosis oral total (Cl/F) de una dosis nica de 2 mg de haloperidol al 42%, lo que dio como resultado un incremento del 70% en el rea bajo la curva de haloperidol. Adems la Cmax de haloperidol aument un 88% cuando se coadministr con
venlafaxina, pero el tiempo de vida media de eliminacin de haloperidol (t1/2) no cambi. Se desconoce el mecanismo que pueda explicar este hallazgo. Cimetidina: La cimetidina inhibi el metabolismo de primer paso de la venlafaxina, pero no
ejerci efectos manifiestos sobre la formacin o eliminacin de ODV, que se presenta en cantidades mucho mayores en la circulacin sistmica. Por tanto, no parece necesario el ajuste de dosis en la co-administracin de DOBUPAL Retard con
cimetidina. La interaccin podra ser ms acusada en pacientes de edad avanzada o con disfuncin heptica, por lo que en estos pacientes est indicada la monitorizacin clnica en el caso de administracin de DOBUPAL Retard con cimetidina.
Etanol: En la administracin conjunta de DOBUPAL y etanol (0,5 g/kg, una vez al da) a voluntarios sanos no se alteraron los perfiles farmacocinticos de venlafaxina, ODV y etanol. La administracin de DOBUPAL en rgimen estable no potenci
los efectos psicomotores y psicomtricos inducidos por el etanol en estos mismos sujetos cuando no recibieron venlafaxina. Frmacos que inhiben la isoenzima CYP2D6: Los estudios in vitro e in vivo indican que la venlafaxina es metabolizada a su
metabolito activo, ODV, por la CYP2D6, la isoenzima que es responsable del polimorfismo gentico observado en el metabolismo de numerosos antidepresivos. Por tanto, existe la posibilidad de una interaccin medicamentosa entre DOBUPAL
Retard y los frmacos que inhiban el metabolismo de la CYP2D6. Las interacciones medicamentosas que reduzcan el metabolismo de la venlafaxina a ODV (ver, ms arriba, los comentarios sobre la imipramina ) pueden aumentar las concentraciones
plasmticas de venlafaxina y reducir las de su metabolito activo. Sin embargo, el perfil farmacocintico de la venlafaxina en los sujetos en tratamiento concomitante con un inhibidor de la isoenzima CYP2D6 no diferira de manera sustancial del
perfil farmacocintico en los sujetos que sean malos metabolizadores por la CYP2D6 (ver Metabolismo), por lo que no se precisa ajuste de dosis. Frmacos metabolizados por las isoenzimas del citocromo P450 CYP2D6: Los estudios in vitro indican
que la venlafaxina es un inhibidor relativamente dbil de CYP2D6. Este hallazgo ha sido confirmado en un estudio clnico de interaccin de frmacos comparando el efecto de la venlafaxina al de la fluoxetina en el metabolismo mediado por el
CTP2D6 de dextrometorfano a dextrorfano, y en los estudios de interaccin de frmacos en sujetos que reciben venlafaxina e imioramina y venlafaxina y risperidona. CYP1A2 La venlafaxina no inhibe CYP1A2 in vitro. Este hallazgo fue confirmado
en un estudio clnico de interaccin de frmacos en el que la venlafaxina no inhibi el metabolismo de la cafena, un sustrato CYP1A2. CYP2C19: La venlafaxina no inhibe el metabolismo de diazepam que es metabolizado parcialmente por CYP2C19.
Dado que las principales vas de eliminacin de la venlafaxina se encuentran mediadas por las isoenzimas CYP2D6 Y CYP3A4, no se recomienda el tratamiento concomitante con inhibidores de estas dos potentes isoenzimas. No obstante, no se
han estudiado las interacciones derivadas de la administracin concomitante de inhibidores de ambas vas metablicas (CYP2D6 y CYP3A4) y venlafaxina. Otras interacciones: La venlafaxina y la ODV se fijan a las protenas plasmticas en un 27% y
un 30%, respectivamente. Por tanto, no se prevn interacciones medicamentosas por su fijacin a las protenas. La evaluacin retrospectiva de los pacientes tratados simultneamente con DOBUPAL y antihipertensivos o hipoglucemiantes en los
ensayos clnicos, no aport pruebas indicativas de incompatibilidad entre la venlafaxina y los antihipertensivos o hipoglucemiantes. Otros antidepresivos: No se dispone de estudios clnicos en los que se evalen las ventajas del uso combinado de
DOBUPAL Retard con otro antidepresivo. Terapia electroconvulsivante (TEC): No se han evaluado los beneficios derivados de la combinacin de terapia electroconvulsivante y DOBUPAL Retard. Informes post-comercializacin: Se ha informado de
niveles elevados de clozapina que fueron asociados temporalmente con efectos adversos que incluyen ataques epilpticos, despus de la adicin de venlafaxina. Se ha informado de incrementos del tiempo de protrombina, del tiempo de tromboplastina
parcial o INR cuando la venlafaxina fue administrada a pacientes que estaban recibiendo una terapia
con warfarina. 4.6.Embarazo y lactancia: Uso durante el embarazo: En un estudio de teratologa
en ratas, se administr venlafaxina por va oral a dosis de hasta 80 mg/kg/da (aproximadamente 11
veces la dosis mxima recomendada para el hombre). Con la dosis de 80 mg/kg/da se observ una
fetotoxicidad caracterizada por un retraso del crecimiento, que podra deberse a la toxicidad materna
causada por esta dosificacin. Ninguna de las dosis administradas afect a la supervivencia y al
desarrollo morfolgico de los fetos. En otro estudio de teratologa en conejos, se administraron
dosis de venlafaxina de hasta 90 mg/kg/da (aproximadamente 12 veces la dosis mxima recomendada
para el hombre). Con la dosis de 90 mg/kg/da apareci una fetotoxicidad caracterizada por un ligero
incremento de la resorcin y de la prdida fetal; estos efectos podran correlacionarse con la toxicidad
materna. En ninguna especie, sea cual fuere la dosificacin, pudieron observarse efectos teratognicos
relacionados con la venlafaxina. No se ha establecido la seguridad de empleo de la venlafaxina en
el embarazo humano. No se dispone de estudios en mujeres embarazadas. Uso durante la lactancia:
Se desconoce si la venlafaxina o sus metabolitos son excretados por la leche humana. No obstante,
en los estudios preclnicos se comprob que la venlafaxina y la ODV pasan a la leche materna.
DOBUPAL Retard no deber administrarse durante el embarazo o durante la lactancia, a menos
que el beneficio potencial supere al posible riesgo. Deber instruirse a las pacientes para que notifiquen
a su mdico si se encuentran embarazadas o si tienen intencin de quedarse embarazadas durante
el tratamiento. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria:
Aunque se ha comprobado en voluntarios sanos que la venlafaxina no afecta la actividad psicomotora,
cognoscitiva o el comportamiento complejo, los frmacos psicoactivos pueden deteriorar la facultad
de juzgar, pensar o las habilidades motoras, por lo que los pacientes deben ser advertidos acerca
de manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automviles, hasta que se encuentren razonablemente
seguros de que el tratamiento no les est afectando negativamente en este sentido. 4.8. Reacciones
Adversas: En los estudios controlados con placebo, las reacciones adversas ms frecuentes asociadas
al empleo de DOBUPAL o de DOBUPAL Retard y no observadas con incidencia equivalente entre
los pacientes correspondientes tratados con placebo, fueron: afectacin de sistema nervioso, incluyendo
mareo, sequedad de boca, insomnio, nerviosismo, temblor y somnolencia; afectacin gastrointestinal,
incluyendo anorexia, estreimiento, nuseas y vmitos; y eyaculacin/orgasmo anormales, sudoracin,
visin borrosa y astenia. La presentacin de muchas de las reacciones adversas comunes se encontr
relacionada con la dosis. Por lo general, las reacciones adversas disminuyeron en intensidad y frecuencia
con la prosecucin del tratamiento. En un total de 3.721 pacientes expuestos a la venlafaxina durante
todos los ensayos clnicos efectuados en la pre-comercializacin, se comunicaron las reacciones adversas
que se sealan a continuacin. Se han incluido todas las reacciones comunicadas, salvo aquellas en
las que la relacin con el frmaco era remota. Adems, si el trmino COSTART de una reaccin
determinada era tan general que no aportaba informacin, se sustituy por un trmino ms
informativo. Aunque las reacciones comunicadas se produjeron durante el tratamiento con venlafaxina,
no fueron necesariamente debidas a ella. Las reacciones se han clasificado por categoras de sistema
orgnico y se presentan: *las reacciones adversas frecuentes que se definen como las producidas en
una o ms ocasiones en como mnimo 1/100 pacientes.*las reacciones producidas con una tasa del
3% o ms se sealan con (1).Generales - dolor abdominal(1), lesin accidental(1), astenia(1), dolor lumbar(1), dolor torcico, escalofros, fiebre, sndrome gripal(1), cefalea(1), infeccin(1), dolor de cuello, dolor(1). Sistema cardiovascular - hipertensin(1),
migraa, palpitaciones, hipotensin postural, taquicardia, vasodilatacin(1). Sistema digestivo - anorexia(1), estreimiento(1), diarrea(1), dispepsia(1), eructacin, flatulencia, aumento del apetito, nuseas(1), vmitos(1). Sangre y sistema linftico
- equimosis. Metablicos y nutricionales - aumento de peso, prdida de peso. Sistema musculoesqueltico - artralgias, mialgias. Sistema nervioso - sueos anormales(1), agitacin(1), amnesia, ansiedad(1), confusin, despersonalizacin, depresin(1),
mareo(1), sequedad de boca(1), labilidad emocional, hipertona(1), hipoestesia, insomnio(1), disminucin de la lbido, nerviosismo(1), parestesias(1), trastorno del sueo, somnolencia(1), pensamiento anormal, temblor(1), polaquiuria, retencin
urinaria, vrtigo. Sistema respiratorio - bronquitis, aumento de tos, disnea, faringitis(1), rinitis(1), sinusitis(1), bostezos. Piel y anexos - prurito, erupcin cutnea(1) , sudoracin (1). rganos sensoriales - visin anormal, anomala de la acomodacin(1),
dolor auricular, midriasis, perversin del gusto, tinnitus. Sistema urogenital - eyaculacin anormal-hombre(1), anorgasmia-hombre, anorgasmia-mujer, dismenorrea(1), impotencia(1), trastorno menstrual, metrorragia, prostatitis, infeccin del
tracto urinario, afectacin de la miccin, vaginitis. Informes post-comercializacinDesde la introduccin en el mercado de DOBUPAL comprimidos orales, se han recibido informes voluntarios de otros efectos adversos asociados temporalmente al
uso de los mismos y que pueden no tener relacin causal con el uso de DOBUPAL comprimidos orales, incluyndose entre ellos los siguientes: agranulocitosis, anafilaxis, anemia plstica, catatona, anomalas congnitas, incremento de la fosfoquinasa
cretona, tromboflebitis de venas profundas, delirium, anomalas EKG (tales como fibrilacin atrial, bigeminismo, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular), necrosis epidrmica / sndrome de Stevens-Johnson, sntomas extrapiramidales
(incluyendo disquinesia tarda), efectos hepticos (incluyendo elevacin de la gamma glutamil transpeptidasa (CGT), necrosis o insuficiencia heptica e hgado graso), movimientos involuntarios, incremento de la deshidrogenasa lctica (LDH),
efectos como los del sndrome maligno neurolptico, pancreatitis, pnico, aumento de la prolactina, insuficiencia renal, sndrome de serotonina y sensaciones elctricas de choque (en algunos casos, despus de la discontinuacin de DOBUPAL o
reduccin de la dosis). Durante todos los ensayos clnicos en la pre-comercializacin, el tratamiento con venlafaxina se asoci en algunos pacientes a una elevacin de la presin arterial: incrementos medios de la presin arterial diastlica en supino
de aproximadamente 1 mm Hg, frente a unas disminuciones de aproximadamente 1 mm Hg en los pacientes tratados con placebo. De los pacientes tratados con venlafaxina en todos los estudios de pre-comercializacin, se consider que el 2,2%
presentaron unos aumentos de la presin arterial clnicamente significativos, frente a un 0,4% de los pacientes tratados con placebo. En los estudios con DOBUPAL, estos incrementos de la presin arterial estuvieron relacionados con la dosis. En
general, los pacientes tratados con dosis 200 mg/da mostraron incrementos menores, mientras que, en un estudio de dosis seriadas a corto plazo, la dosis mxima (300-375 mg/da) produjo incrementos medios de las presiones arteriales en decbito
supino y diastlica de aproximadamente 4 mm Hg en la semana 4, y de 7 mm Hg, en la semana 6. La presencia de hipertensin tratada o la elevacin de la presin arterial en situacin basal, no pareci predisponer a los pacientes a incrementos
adicionales de la presin arterial durante el tratamiento con venlafaxina. En pacientes tratados con dosis superiores a 200 mg/da pueden ser recomendables controles peridicos de la presin arterial. DOBUPAL Retard no se ha evaluado ni utilizado
en una cantidad apreciable de pacientes con antecedentes de infarto de miocardio reciente o de cardiopata inestable. Estos pacientes fueron excluidos sistemticamente de todos los estudios clnicos durante los ensayos efectuados con el producto.
En un 1% de los pacientes tratados con venlafaxina en todos los ensayos de pre-comercializacin se observaron anomalas electrocardiogrficas clnicamente significativas, frente a un 0,2% en los pacientes tratados con placebo. En ninguno de los
grupos se observaron anomalas clnicamente significativas de los intervalos PR, QRS o QTc. Durante el tratamiento con venlafaxina, la frecuencia cardaca media se increment aproximadamente en 4 latidos/minuto. Durante todos los ensayos de
pre-comercializacin, se observ un aumento o prdida de peso clnicamente significativo en menos del 1% de los pacientes tratados con venlafaxina. Mientras no hayan sido evaluados sistemticamente en ensayos clnicos controlados los efectos
de la discontinuacin de DOBUPAL Retard, un anlisis retrospectivo de los nuevos eventos que se producen durante la reduccin de la dosis o tras la suspensin de DOBUPAL Retard revel que los eventos con una incidencia de como mnimo el 3
% con DOBUPAL Retard y de como mnimo el doble de la incidencia observada con el placebo eran los siguientes: mareo, sequedad de boca, insomnio, nuseas, nerviosismo y sudoracin. Adems, un anlisis retrospectivo de los nuevos eventos
que se producen durante la reduccin de la dosis o tras la suspensin de DOBUPAL Retard revel los 6 eventos siguientes que se produjeron con una incidencia de al menos el 5 % y para los que la incidencia de DOBUPAL fue de al menos 2 veces
la incidencia del placebo: fatiga, dolor de cabeza, nuseas, mareos, perturbaciones del sueo y nerviosismo. Tambin se registr un episodio de hipomanaco y de diarrea. La experiencia post-comercializacin, inform de los siguientes sntomas
tras la discontinuacin, reduccin de dosis o disminucin de venlafaxina a diferentes niveles de dosis incluyendo tambin confusin, parestesias, vrtigo y vmitos. Como es sabido, con la suspensin del tratamiento con antidepresivos pueden
aparecer efectos debido a la privacin, por lo que se recomienda reducir gradualmente la dosis de DOBUPAL Retard y controlar al paciente. El perodo requerido para la discontinuacin puede depender de la dosis, duracin de la terapia y el
paciente. (Vase Posologa y mtodo de administracin) 4.9. Sobredosificacin: En los estudios de toxicologa animal, los valores de la Dosis Letal 50 (DL50) de la venlafaxina por va oral fueron equivalentes a 45-90 veces la dosis mxima
recomendada en el hombre. Entre los pacientes tratados con DOBUPAL Retard en los estudios de pre-comercializacin, se produjeron dos comunicaciones de sobredosificacin aguda del producto, solo o en combinacin con otros frmacos. Un
paciente ingiri una combinacin de 6 g de DOBUPAL Retard y 2,5 mg de lorazepam; el paciente fue hospitalizado, recibi tratamiento sintomtico y se recuper sin efectos indeseados. El otro paciente tom 2,85 g de DOBUPAL Retard; este
paciente aquej parestesias en los cuatro miembros, pero se recuper sin secuelas. En el marco de los ensayos clnicos en la pre-comercializacin, se dispuso de 14 informes de sobredosificacin aguda de DOBUPAL, solo o en combinacin con otros
frmacos y/o alcohol. La mayora de los informes se referan a la ingestin de una dosis total de DOBUPAL que no era ms que varias veces superior a la dosis teraputica habitual. En los 3 pacientes que haban ingerido las dosis ms altas, se estim
que haban tomado, aproximadamente, 6,75 g, 2,75 g y 2,5 g. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas. La mayora de los pacientes no manifestaron sntomas. En el resto de los pacientes, el sntoma ms frecuente fue la somnolencia. En el
paciente que tom 2,75 g de DOBUPAL se observaron dos convulsiones generalizadas y una prolongacin del QTc a 500 mseg, frente a 405 mseg en situacin basal. El paciente entr en coma, requiriendo maniobras de resucitacin. En los otros 2
pacientes se observ una taquicardia sinusal de grado leve. En la experiencia post-comercializacin, en caso de sobredosis de DOBUPAL, solo o en combinacin con otros frmacos y/o alcohol, se han observado alteraciones electrocardiogrficas
(prolongacin del intervalo QT, bloqueo de rama, prolongacin del QRS), taquicardia sinusal y ventricular, bradicardia, hipotensin, alteracin del nivel de consciencia (oscilando desde la somnolencia al coma) y convulsiones. Estos eventos fueron
raros y, por lo comn, se resolvieron espontneamente. En la experiencia post-comercializacin, se ha informado de la muerte de pacientes que haban tomado sobredosis de DOBUPAL, fundamentalmente cuando se tom en combinacin con
alcohol y/o otros frmacos. Tratamiento de la sobredosificacin: Debe asegurarse una permeabilidad suficiente de las vas respiratorias, oxigenacin y ventilacin. Se recomienda la monitorizacin del ritmo cardaco y de los signos vitales, y el
uso de medidas de soporte general y sintomticas. Debera considerarse la conveniencia de administrar carbn activado, provocar el vmito o proceder a lavado gstrico. No se conocen antdotos especficos para venlafaxina. La venlafaxina y
la ODV no se consideran dializables, puesto que el aclaramiento por hemodilisis de ambas sustancias es bajo. 5. DATOS FARMACUTICOS: 5.1 Relacin de excipientes: Celulosa microcristalinaEtil celulosaHidroxipropil metilcelulosa 5.2.
Incompatibilidades: No aplicable. 5.3. Perodo de validez: Dos aos. 5.4. Precauciones especiales de conservacin: Almacenar a temperatura ambiente, en lugar seco. 5.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Las cpsulas van
envasadas en blisters. El contenido de los envases es: DOBUPAL Retard 75 mg Cpsulas: Blisters de 30 cpsulasDOBUPAL Retard 150 mg Cpsulas: Blisters de 30 cpsulas 5.6. Instrucciones de uso/manipulacin: Las cpsulas de DOBUPAL
Retard deben ingerirse durante las comidas con un poco de lquido. 5.7. Nombre o razn social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorizacin de comercializacin: ALMIRALL PRODESFARMA, S.A. General
Mitre, 151 08022 - BARCELONA. 5.8. Nmeros de autorizacin de comercializacin: DOBUPAL Retard 75 mg Cpsulas: 62.420. DOBUPAL Retard 150 mg Cpsulas: 62.421. 6. Presentacin y PVP: DOBUPAL Retard 75 mg 30 Cpsulas: 41,37
PVP.IVA4%. DOBUPAL Retard 150 mg 30 Cpsulas: 68,10 PVP.IVA4%. Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin reducida. Fecha de elaboracin: Febrero 2003.
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DOBUPAL RETARD, EL ANTIDEPRESIVO QUE LE DA TRANQUILIDAD

IDEA

LE

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POLIM
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EDICA
DOS, D
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EBILITA E S
Y ANC
D
O
IANOS
S
1,2

PTIMA TOLERABILIDAD3
Perfil de efectos adversos similar a los ISRS.4
Dobupal Retard no tiene efectos anticolinrgicos, ni antihistamnicos,
ni bloquea los receptores -adrenrgicos.5

Mejor tolerabilidad gstrica que la Paroxetina

y similar a la Fluoxetina.4,1

MENOR RIESGO DE INTERACCIONES

MEDICAMENTOSAS QUE LOS ISRS2
Mnima inhibicin del Citocromo P-450.3,5,6
El Citocromo P-450 est implicado en el metabolismo de la gran mayora de frmacos.3
Al inhibirlo, puede incrementarse la actividad farmacolgica de los medicamentos.7

Mnimo riesgo de interaccin farmacolgica

por desplazamiento proteico.3,5
Los frmacos con una alta fijacin a las protenas plasmticas desplazan a los
frmacos unidos a ellas, pudiendo incrementar sus efectos farmacolgicos.3,7
FIJACIN PROTEICA
Inferior a Fluoxetina
71% y Paroxetina3

DOBUPAL
R E TA R D

V E N L A F A X I N A

LA REMISIN ES LA SALIDA

DOBUPAL RETARD, EL ANTIDEPRESIVO PARA VOLVER

A VIVIR PLENAMENTE

EN DEPRESIN, LA RESPUESTA TERAPUTICA

NO BASTA, EL OBJETIVO ES LA REMISIN4,8,9
Respuesta Teraputica: disminucin 50%
en la puntuacin de la HAM-D.
Sntomas residuales8
Mayor probabilidad de recadas / cronificacin8,9
Remisin: HAM-D 7.
El paciente est libre de sntomas8
Recupera su calidad de vida4
Menor probabilidad de recadas / cronificacin8,9

PORCENTAJE DE REMISIN DE LA DEPRESIN

SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE LOS ISRS4,10,11,12

Balls et al, 2000. Estudio doble

ciego randomizado en pacientes
ambulatorios con depresin levemoderada (puntuacin mnima
HAM-D21=17) en el que se valor
la tasa de pacientes en remisin
completa (HAM-D218) de la
depresin con Venlafaxina (75150 mg; N=41) y Paroxetina (2040 mg; N=43), p<0,01.10
Datos a la semana 12 de tratamiento

Rudolph et al, 1999.

Estudio doble ciego, placebo
controlado, en pacientes
ambulatorios con depresin
(puntuacin mnima HAM-D
= 20) en el que se valor la tasa
de pacientes en remisin
completa de la depresin con
Venlafaxina retard (75 mg225
mg; n=95) y Fluoxetina (20 mg 60 mg; n= 103). Remisin:
HAM-D<7, p<0,05.11
Datos a la semana 8 de tratamiento

Sertralina

36%

Venlafaxina

Fluoxetina

22%

% de pacientes en remisin completa

37%

Venlafaxina

Paroxetina

31%

% de pacientes en remisin completa

59%

Venlafaxina

% de pacientes en remisin completa

67%

Mehtonen et al, 2000. Estudio

doble ciego, en pacientes
ambulatorios con depresin
(puntuacin mnima
HAM-D21= 18) en el que se valor
la tasa de pacientes en remisin
completa de la depresin con
Venlafaxina (75 mg- 150 mg;
n=75) y Sertralina (50 mg 100
mg; n= 72). Remisin total: HAMD<10, p<0,05.12
Datos a la semana 8 de tratamiento

DOBUPAL RETARD, EL TRATAMIENTO DE PRIMERA

LNEA DE LA DEPRESIN

Ideal en pacientes polimedicados, debilitados y ancianos.1,2

Menor riesgo de interacciones medicamentosas que los ISRS.2,3,5,6,7
ptima tolerabilidad.1,3,4,5,

Ms pacientes vuelven a estar bien (Remisin) que con los ISRS.4,10,11,12

Eficaz en depresin con ansiedad.13,14
Doble mecanismo de accin: inhibicin de la recaptacin
de Serotonina y Noradrenalina (IRSN).8,15

INDICADO EN ANSIEDAD
GENERALIZADA 16

toma

al

da

COMODIDAD
POSOLGICA

DOBU 2049