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MBITO FARMACUTICO

Microbiologa

Infecciones gastrointestinales
Tipos, diagnstico y tratamiento

e denomina diarrea al aumento de la frecuencia,

volumen y fluidez de las heces por causa infecciosa, anomalas congnitas (malabsorcin), deficiencias enzimticas, factores mecnicos, endocrinos, inmunolgicos, nutricionales y txicos.
La diarrea aguda se presenta como un fenmeno aislado, de naturaleza exgena y duracin inferior a 2 semanas; la diarrea crnica suele durar ms de 2 semanas.
La diarrea infecciosa constituye uno de los problemas
de salud ms graves en los pases subdesarrollados, en
los que supone una de las principales causas de enfermedad y muerte infantil.
El mecanismo infeccioso de la diarrea puede ser de
tipo invasor, por colonizacin del tracto intestinal y
toxignico. Las llamadas intoxicaciones o toxiinfecciones alimentarias se originan por secrecin de exotoxinas en los alimentos, previamente a su ingestin.
En la infeccin invasiva (disentera) se produce un
cuadro inflamatorio difuso, a veces acompaado de
necrosis del epitelio y ulceraciones de la mucosa, con
pequeos abscesos que dan lugar a la liberacin de
sangre con gran cantidad de polimorfonucleares y de
lquido, incapaz de ser absorbido a causa de la destruccin celular ocasionada por el microorganismo.
En los procesos enterotoxignicos, el microorganismo
atraviesa la capa mucilaginosa, se une a las clulas epiteliales y produce la toxina desencadenante de diarrea
secretora. Muchas veces el mecanismo es mixto: invasivo y toxignico.

Entre las infecciones gastrointestinales, la

diarrea de etiologa infecciosa, tanto si es
debida a una bacteria como a un virus,
tiene una incidencia preponderante. En el
presente trabajo se abordan las infecciones
gastrointestinales bacterianas y virales,
con especial atencin al diagnstico y
tratamiento de la diarrea de etiologa
infecciosa.

Flora normal del tracto

gastrointestinal
Las materias fecales del adulto sano contienen gran
cantidad de microorganismos. Esta flora comensal se
localiza principalmente en el colon y parte terminal
del leon. El duodeno y yeyuno contienen escasa flora,
y el estmago es estril debido al pH. La flora fecal es
importante para el organismo en la sntesis de determinados nutrientes y ejerce una funcin protectora, ya
que impide el sobrecrecimiento de otros organismos
patgenos.

FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOS ROCA FERNNDEZ

FARMACUTICOS.

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La primera deposicin del recin nacido es estril,

pero desde las primeras horas de vida, el intestino es
invadido por bacterias. La flora fecal del lactante est
constituida principalmente por bacterias anaerobias
grampositivas y, en pequea proporcin, E. coli y Enterococcus faecalis.
Las heces del nio y del adulto contienen una flora
muy heterognea en la que los anaerobios constituyen
la fraccin predominante, ya sean grampositivos o
gramnegativos: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium,
Eubacterium y Veillonella.
A veces, el equilibrio de la flora se altera por la administracin de antibiticos y sobrecrecimiento o intrusin de algn microorganismo patgeno que da lugar a una disbacteriosis que puede ocasionar problemas
digestivos.
Los patgenos intestinales capaces de provocar un
sndrome diarreico pueden ser bacterias, virus, hongos,
protozoos y helmintos. Las bacterias solamente son responsables de un bajo porcentaje de gastroenteritis.
A continuacin revisaremos las caractersticas de las
principales infecciones gastrointestinales bacterianas y
virales.

Infecciones gastrointestinales bacterianas

Salmonelosis

Desde el punto de vista clnico, se pueden distinguir

dos grupos segn la patologa que ocasionan: las salmonelas entricas (Salmonella enterica serotipo
Enteritidis, Typhimurium, Choleraesuis) que dan lugar a
cuadros de gastroenteritis, y las salmonelas tficas (Salmonella enterica serotipo Typhi y con menos frecuencia,
los serotipos paratyphi A, paratyphi B y paratyphi C), que
ocasionan cuadros febriles spticos y, a veces, diarrea.
Salmonella enterica es la causa ms frecuente de diarrea
infecciosa en todo el mundo, responsable del 10-50%
de todas las diarreas bacterianas. Los animales y, sobre
todo, las aves constituyen el reservorio ms importante
del microorganismo.
Se transmite al hombre a partir del agua y mltiples
alimentos, sobre todo huevos de aves contaminados,
mariscos y carne de animales infectados o en contacto
con estos microorganismos. La causa desencadenante
de la diarrea es la invasin de la mucosa del intestino
delgado, con la consiguiente lesin del epitelio, junto
con la produccin de una enterotoxina.
Se caracteriza por un perodo de incubacin de 1248 horas, diarrea de 2-6 das de duracin con 8-15 deposiciones abundantes y ftidas, ms o menos acuosas,
nuseas, vmitos, fiebre con escalofros, anorexia, astenia, cefaleas, dolores abdominales difusos y, en raras
ocasiones, deshidratacin con hipotensin y shock que
puede provocar una insuficiencia renal aguda.

VOL 23 NM 5 MAYO 2004

Diarrea por Campylobacter

Campylobacter jejuni es causa frecuente de diarreas, especialmente en climas clidos y en nios menores de 2
aos. Su mecanismo de accin es invasivo, pero se ha
comprobado la produccin de una toxina termoestable
en algunos casos. La epidemiologa es semejante a la de
la salmonelosis en muchos aspectos: los brotes epidmicos se suelen producir por contaminacin de la leche, agua y alimentos, a partir de un reservorio animal,
aunque se puede transmitir tambin de persona a persona. La infeccin se suele producir en el intestino delgado y, en ocasiones afecta al coln. A veces, se produce bacteriemia. Es frecuente un episodio agudo de diarrea de pocos das de duracin con escasa afeccin del
estado general; otras veces cursa con fiebre alta, escalofros, dolor abdominal, mialgias y diarrea acuosa y sanguinolenta, sobre todo en nios.
Shigellosis

Las cuatro especies de Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri,

S. boydii y S. sonnei estn implicadas en la produccin
de la diarrea llamada disentera bacilar. La shigellosis
afecta a nios de entre 6 y 10 aos, durante los meses
clidos y causa epidemias en comunidades cerradas. La
transmisin es siempre de persona a persona, a travs
del agua, alimentos y fomites. La cantidad de microorganismos que deben ser ingeridos es muy pequea, pero este escaso nmero de bacterias se multiplica rpidamente en el intestino delgado y, en unas 12 horas, alcanza altas concentraciones. Rara vez penetran ms all
de la submucosa, por lo que la bacteriemia es excepcional. El cuadro clnico se caracteriza por: fiebre, dolor abdominal de tipo clico y escasa deshidratacin.
La diarrea por S. sonnei es autolimitada, de 1-2 semanas
de duracin y, a veces, es asintomtica.
Diarrea por Escherichia coli

Algunas cepas de E. coli, denominadas enteropatgenas,

son capaces de producir cuadros diarreicos por colonizacin del intestino delgado, pero no poseen poder invasivo ni producen toxinas. Se considerara una disbacteriosis. Su accin consiste en una destruccin de las
microvellosidades y adherencia de las bacterias a la superficie luminar lesionada. Son causas de enteritis epidmica en la poblacin infantil.
Otras cepas de E. coli, las enteroinvasivas, pueden penetrar en las clulas epiteliales del intestino, de forma
semejante a como lo hace Shigella, que produce un
cuadro clnico similar a la disentera bacilar.
La capacidad de produccin de toxinas por cepas de
E. coli, las enterotoxignicas, dan lugar a una diarrea de
tipo colrico por activacin de la adenilciclasa y secrecin de fluidos con prdida de aguas y electrolitos. La

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tpica diarrea del turista o viajero est causada principalmente por estas cepas, as como la diarrea del trpico y la enteritis del lactante.
En los ltimos aos se han descrito otras cepas de E.
coli, las llamadas enterohemorrgicas, que son productoras de colitis hemorrgica, o diarrea sanguinolenta
con ausencia de fiebre. Estas cepas pertenecen al serotipo O 157:H7.
Diarrea por Yersinia

Su incidencia es del 1% de las diarreas bacterianas. Se

encuentra en numerosos alimentos, sobre todo en productos crnicos, leche y derivados. Los serotipos O3 y
O9 son los ms abundantes. Una vez ingerida, invade
el epitelio intestinal y produce dolor abdominal, fiebre
y, a veces, diarrea lquida mucopurulenta. En las infecciones graves, el cuadro clnico puede imitar una disentera bacilar, una diarrea acuosa y sanguinolenta de
breve duracin, o bien, una apendicitis aguda.

S. aureus causa diarrea

aguda, acuosa, no
complicada como
consecuencia de la
ingestin de una
enterotoxina producida

ble, calambres musculares, shock hipovolmico y acidosis metablica. Si no es tratado adecuadamente, el paciente puede fallecer en pocas horas o desarrollar insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
Vibrio parahaemolitycus es un microorganismo halfilo
que con frecuencia se encuentra en el agua del mar,
depositado en los fondos marinos durante el invierno.
Por encima de los 14 C abandona el sedimento y parasita el zooplancton, de donde es ingerido por peces y
mariscos. La diarrea aguda se debe a la ingestin de
pescados y mariscos crudos o pocos cocinados. Es propia de pases en los que se incluyen como alimento el
pescado crudo, como es el caso de Japn. La sintomatologa incluye: calambres abdominales, nuseas, vmitos, cefaleas y fiebre.
Diarrea por Staphylococcus aureus

S. aureus causa diarrea aguda, acuosa, no complicada

como consecuencia de la ingestin de una enterotoxina producida en mayonesas y cremas. Tambin se ha
implicado en la diarrea postantibitica.
Diarrea por Plesiomonas

Se encuentra en el agua y algunos animales. No se conoce la va de contagio y el mecanismo de accin no

est aclarado. Parece que tiene capacidad invasiva y enterotoxignica.
Diarrea por Clostridium difficile

en mayonesas y cremas

Diarrea por Aeromonas

Aeromonas hydrophila ha sido asociada con cuadros diarreicos, tanto en nios como en adultos.
Su mecanismo de accin puede ser txico e invasivo.
Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre y dolor abdominal, aunque la infeccin puede ser asintomtica. En
individuos comprometidos, es capaz de dar lugar a complicaciones graves, sobre todo de origen extraintestinal.
Diarrea por Vibrio

Vibrio cholerae es el agente causal del clera, enfermedad diarreica aguda. La diarrea se debe a una enterotoxina elaborada por la bacteria despus de haber colonizado el intestino delgado. La infeccin puede dar lugar
a portadores asintomticos, cuadros leves de diarrea, o
bien, el cuadro clsico de comienzo agudo, con diarrea
acuosa profusa, escaso dolor abdominal y ausencia de
fiebre. En los casos graves puede provocar voz inaudi-

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C. difficile elabora dos tipos de toxinas: verotoxina y citotoxina. La primera de ellas se asocia con la produccin de enterocolitis o colitis seudomembranosa provocada por la administracin de antimicrobianos.
El cuadro clnico aparece en pacientes hospitalizados
con diversas patologas, comienza de forma aguda con
dolor abdominal, fiebre y diarrea sanguinolenta, y puede agravarse si no se trata.
Otras diarreas bacterianas

Mycobacterium tuberculosis origina una diarrea de tipo

crnico.
Bacillus cereus da lugar a toxiinfeccin alimentaria con
diarrea acuosa, principalmente por consumo de arroz.
Clostridium perfringens produce enteritis necrosante. C.
botulinum es el agente causal de la diarrea acuosa del
botulismo, cuando se ingiere neurotoxinas en carnes
y conservas.
Seudomonas aeruginosa pueden causar diarrea como
consecuencia de disbacteriosis.
En la tabla 1 se muestra la informacin relativa a brotes de gastroenteritis bacteriana.

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Tabla 1. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis bacteriana

AGENTE CAUSAL

EDAD DE
LOS PACIENTES

VMITO

SNTOMAS
FEBRE

PERODO DE
INCUBACIN

DURACIN DE

MODO DE

LA ENFERMEDAD

TRANSMISIN

Salmonella

Todos

Ocasional

Frecuente

Suelta, acuosa,
con sangre

8-48 horas

3-5 das

Alimentos, agua
persona a persona

Campylobacter

Todos

Variable

Variable

Puede ser
disentrica

3-5 das

1-4 das
< 10 das

Alimentos, agua,
animales domsticos,
fecal-oral

Shigella

Todos

Ocasional

Frecuente

Puede ser
disentrica

1-7 das

4-7 das

Alimentos, agua,
persona a persona,
fecal-oral

Escherichia coli
enteroinvasivo

Adultos
Jvenes
nios

Ocasional

Variable

Acuosa o muy
acuosa

12-72 horas 3-5 das

Alimentos, agua,
persona a persona,
fecal-oral

Escherichia coli
enterohemorrgico

<10 aos
(50%)

Frecuente

Poco frecuente Primero acuosa

y luego con
sangre

3-5 das

7-10 das
(1-12 das)

Alimentos, agua,
persona a persona,
fecal-oral

Yersinia

Todos

Ocasional

Frecuente

Mucoide,
ocasionalmente
con sangre

2-7 das

1 da3 semanas
(promedio
9 das)

Alimentos, agua,
persona a persona,
fecal-oral,
animales domsticos

Vibrio cholerae

Todos

Frecuente

Variable

Puede ser muy

9-72 horas
profusa y acuosa

3-4 das

Fecal-oral, alimentos,
agua

Bacilus cereus y
Staphylococcus
aureu

Todos

Frecuente

Poco
frecuente

Poco
importante

< 24 horas

Alimentos

Infecciones gastrointestinales virales

Los virus son responsables del 70% de las diarreas infecciosas. La diarrea viral es invasiva, no inflamatoria y
cursa de forma autolimitada, excepto en individuos inmunocomprometidos.
Rotavirus

Es el ms importante productor de gastroenteritis y de

epidemias nosocomiales y se transmite por va oral,
fundamentalmente. Los virus invaden el epitelio intestinal y producen un efecto citoptico, que se manifiesta
por una intensa diarrea de duracin variable, acompaada de nuseas, vmitos y, bastantes veces, fiebres, linfocitosis y deshidratacin grave.
Adenovirus

Es tambin muy frecuente en infecciones intestinales.

La diarrea suele tener mayor incidencia en meses clidos y pases con clima tropical. Suele ser autolimitada y
asintomtica, salvo en individuos inmunodeprimidos.
Virus del grupo Norwalk

A partir de las heces de brotes de diarrea, se ha aislado

este tipo de virus. El empleo de RIA ha permitido

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O F F A R M

DIARREA

1-6 horas

demostrar que los anticuerpos frente al virus Norwalk

aumentan poco durante la infancia, para incrementarse en la adolescencia y edad adulta, de manera que, en
la dcada de los cincuenta, alrededor del 50% presentan anticuerpos.
El virus Norwalk se considera como la causa ms
importante de brotes epidmicos de gastroenteritis no
bacterianas que se presentan en escuelas, hospitales,
geritricos y medio familiar, y que afectan a adultos,
escolares, nios y personas de edad avanzada. De hecho, recientemente a un crucero britnico se le han
cerrado las puertas de Grecia, Italia y Espaa, al llevar
a bordo pasajeros infectados por este virus, altamente
contagioso.
Los virus del grupo Norwalk son infecciones muy
difundidas, benignas y autolimitadas, que aparecen
durante todo el ao, y especialmente en otoo e invierno. Se transmiten por va oral-fecal, a partir de
una fuente comn, como el agua, alimentos y baos.
Producen gastroenteritis y se caracterizan por un perodo de incubacin de 24 horas, seguido de cefalgia,
nuseas, vmitos y diarreas (se observa un predominio de los vmitos en nios y de diarreas en adultos).
Afectan al intestino delgado, en el que se observa un
acortamiento y ensanchamiento de las vellosidades intestinales.
En la tabla 2 se detalla la informacin relativa a brotes de gastroenteritis viral.

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Tabla 2. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis viral

AGENTE CAUSAL

EDAD DE LOS
PACIENTES

VMITO

SNTOMAS
FIEBRE

PERODO DE

DURACIN DE

INCUBACIN

LA ENFERMEDAD

MODO DE
TRANSMISIN

Adenovirus entrico Nios pequeos

Frecuentes

Frecuente

7-8 das

8-12 das

Nosocomial
Fecal-oral, alimentos,
agua, persona a persona

Virus Norwalk

Nios mayores
y adultos

Frecuentes

Poco frecuente
o moderada

18-48 horas

12-48 horas

Aire, nosocomial,
fecal-oral

Rotavirus
Grupo A

Lactantes y nios Frecuentes

que empiezan
a andar

Frecuente

1-3 das

5-7 das

Agua, persona a persona,

fecal-oral

Rotavirus
Grupo B

Nios y adultos

Poco frecuente

56 horas

3-7 das

Agua, persona a persona,

fecal-oral

Rotavirus
Grupo C

Lactantes, nios, No
adultos

No

28-48 horas

3-7 das

Fecal-oral

Variables

Diarrea por protozoos

Giardia lamblia presenta una alta frecuencia en guarderas e instituciones cerradas, en las que da lugar a brotes
epidmicos, as como en homosexuales. La infeccin
se transmite por el agua y alimentos, o de persona a
persona. En las formas agudas se manifiesta el llamado
sndrome duodenal entrico, caracterizado por diarrea acuosa de aparicin sbita, explosiva y maloliente,
con heces amarillentas de aspecto espumoso. El proceso se resuelve de forma espontnea en 1-4 semanas, o
bien, pasa a una fase crnica con accesos intermitentes
sintomticos.
Cryptosporidium parvum ha adquirido un gran auge
debido a la aparicin e incremento de las enfermedades inmunosupresoras. Origina diarrea como consecuencia de la ingestin de ooquistes a partir del agua y
alimentos contaminados, o por contagio persona a persona. En nuestro medio, afecta principalmente a nios
menores de 3 aos asistentes a guarderas y a enfermos
de sida. Es frecuente la presencia de portadores sanos.
El cuadro diarreico suele ser autolimitado, de duracin

breve y con escasa sintomatologa intestinal, nuseas,

vmitos y, en ocasiones, fiebre. En los pacientes inmunodeprimidos tiende a cronificarse y puede ocasionar
diarrea secretora, con o sin absorcin, de muy graves
consecuencias.
Isospora belli y Blastocystis hominis son los causantes de
procesos diarreicos en pacientes inmunodeprimidos
con enfermedades graves y enfermos de sida.

Diagnstico
Ante la sospecha de un proceso entrico infeccioso, los
antecedentes epidemiolgicos, los sntomas y el perodo de incubacin van a ayudar a hacer un diagnstico
presuntivo. Si la causa responsable es una toxina, entonces no se manifiesta fiebre o es mnima; si el agente
etiolgico es un microorganismo que se ha multiplicado en el intestino, el perodo de incubacin es mayor y
aparece fiebre.
Desde el punto de vista clnico, es muy difcil conocer la etiologa de un proceso diarreico, aunque se
puede llegar a sospechar la relacin con un determinado microorganismo.
El diagnstico microbiolgico se realiza a partir de
las heces, aunque se pueden emplear otras muestras como exudado rectal, jugo gstrico, sangre y bilis.

Desde el punto de vista

clnico, es muy difcil
conocer la etiologa de
un proceso diarreico,

Examen en fresco de heces

Se utiliza slo para determinacin de parsitos intestinales. Pueden utilizarse dos tcnicas:

aunque se puede llegar

a sospechar la relacin
con un determinado
microorganismo

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Tcnica directa. Se realiza a partir de heces recin emitidas con el objetivo de observar las formas vegetativas de protozoos.
Tcnica de concentracin de Ritchie. Sirve para detectar
quistes de protozoos o huevos de helmintos y, en algunos casos, larvas.

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Tratamiento de la diarrea de etiologa infecciosa

El tratamiento de la diarrea de
etiologa infecciosa comprende
medidas sintomticas y de reposicin hidroelectrolticas. Hay que
evitar siempre los frmacos que
inhiban la motilidad intestinal. En
la diarrea moderada, es suficiente la
reposicin hdrica basada en bebidas no alcohlicas, como caldo y
zumos de frutas, as como la limonada alcalina. Si la diarrea es grave,
hay que hacer reposicin hdrica
urgente por va oral o parenteral.
Cuando la diarrea es producida
por un mecanismo enterotxico, la
reposicin hidroelectroltica es la
clave del tratamiento debido a que

se produce una prdida de lquido

isotnico. Si el mecanismo es invasivo, se pierden tambin protenas,
por lo que es necesario el aporte
de agua, electrolitos y protenas.
Los antimicrobianos estn indicados en procesos graves, en individuos con edades extremas y tambin en los que presentan enfermedades subyacentes importantes.
En otros pacientes, el nico efecto
que se consigue es prolongar el
cuadro diarreico. Las pautas a
seguir son las siguientes:
En la diarrea por Campylobacter se
suele administrar eritromicina, o

aminoglucsidos y tetraciclina.
El clera precisa tratamiento con
tetraciclina.
En la salmonelosis y shigellosis se
recomienda el uso de ciprofloxacina.
En la criptosporidiasis se utiliza
espiramicina y furazolidona con
bastante xito.
En la giardiasis se emplea metronidazol.
En las diarreas virales no se
deben emplear antibiticos. Se
administra una solucin hidratante equilibrada en sales orgnicas y se suprime la alimentacin
lctea durante 24-48 horas.

Examen de heces tras tincin

Tcnicas de serotipificacin

Mediante la tincin de Gram, se pueden apreciar las

bacterias grampositivas y gramnegativas y la presencia
de levaduras y leucocitos. Aunque la informacin obtenida es limitada, en algunas ocasiones se detecta una
colonizacin por Staphylococcus o Candida, en pacientes
sometidos a una intensa antibioterapia, y la presencia
de Campylobacter y Vibrio.
La tincin de Ziehl-Neelsen se utiliza para identificar
Mycobacterium tuberculosis en procesos tuberculosos intestinales.
La tincin de cido alcohol resistencia modificada y
la de fluorescencia son de gran inters para el diagnstico de Cryptosporidium.
La tincin de hematoxilina frrica se emplea en el
estudio de algunos protozoos.

Se emplean para la caracterizacin de Salmonella, Shigella, Yersinia y Vibrio cholerae. No se emplean para las cepas de Escherichia coli enteropatgeno, ya que no existe
correlacin entre el serotipo y la patogenicidad.

Tcnicas serolgicas

Son de escaso inters por su poca especificidad. Se emplean para la demostracin de los anticuerpos en suero
frente a Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno,
Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, algunos virus y
protozoos.

Tcnicas de deteccin de toxinas

Se emplean para deteccin de la toxina de Clostridium

difficile mediante una reaccin de ltex. La tcnica del
asa ileal aislada de conejo, perro o ratn, es la empleada
para detectar cepas enterotoxignicas de Escherichia coli.
Tcnicas de invasividad

El test de Sereny demuestra la capacidad de cepas de

Escherichia coli enteroinvasivas para infectar la conjuntiva de cobaya.
Tcnicas de hibridacin del ADN

Se utilizan para el reconocimiento de Shigella y otros

patgenos.
Bibliografa general

Tcnicas inmunolgicas de deteccin

de antgenos

Existen tcnicas inmunoenzimticas (ELISA), tcnicas

de aglutinacin de ltex y tcnicas de inmunofluorescencia para la deteccin de rotavirus, adenovirus, Giardia y Entamoeba histolytica.

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