OPININ DE

EXPERTOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Introduccin
Prostaglandinas
Oxitocina
Complicaciones y efectos
secundarios
Mtodos alternativos
Induccin del parto en
mujeres con cesrea
previa
Conclusin
Opinin de expertos

Opciones
de
tratamiento
farmacolgico para la induccin del
parto

Deborah A Wing & Lili Sheibani

University of California Irvine School of Medicine - Obstetrics & Gynecology,
Orange, CA, USA

Introduccin: La induccin del parto sigue siendo uno de los

procedimientos ms utilizados en los EE.UU. y en otros pases
desarrollados de todo el mundo. Se utilizan varios agentes para la
maduracin cervical antes de la induccin; los ms utilizados son las
prostaglandinas y oxitocina. El agente ideal es el que disminuya el
tiempo de la entrega vaginal sin comprometer la seguridad de la madre
y/o del fetal.
reas cubiertas: Este artculo revisa los mtodos farmacolgicos
actuales disponibles para la induccin del parto. Aunque estos agentes
han sido ampliamente estudiados y su seguridad y perfil de eficacia son
bien aceptados, todava hay investigaciones en curso para determinar el
mtodo ms seguro y eficaz. El artculo analiza el impacto de la
farmacogenmica en lo que respecta a los agentes de induccin ms
comunes. La dosificacin, va de administracin, y los efectos
secundarios de estos agentes son revisados.
Opinin de expertos: Las prostaglandinas y oxitocina han demostrado
ser mtodos de induccin seguros y eficaces. Sin embargo, el
medicamento ptimo para la induccin an se est por determinar.
Aunque actualmente no existen hallazgos de farmacogenmica que
afecten a la dosificacin de cualquiera de las prostaglandinas o la
oxitocina, esta es un rea creciente de investigacin. En un futuro
prximo, puede que sea evidente que no hay un rgimen para todos
cuando se selecciona una induccin o agente de maduracin cervical, o
cualquier otro producto farmacutico.
Palabras clave: dinoprostona, agentes de induccin, mano de obra, misoprostol,
oxitocina, prostaglandinas, farmacogenmica

1. Introduccin
La induccin del parto es uno de los procedimientos obsttricos
realizados con mayor frecuencia en los Estados Unidos y en todo el
mundo. La tasa de induccin del parto en los Estados Unidos ha
aumentado de forma constante durante los ltimos 20 aos, hasta que
cay ligeramente en el 2011 y nuevamente en el 2012 (23,3%) [1]. Es
un procedimiento que se utiliza para estimular las contracciones
uterinas durante el embarazo antes de que el parto comience por s
mismo y se lleva a cabo cuando los beneficios de la entrega, ya sea para
la madre o el feto, son mayores que los riesgos de la continuacin del
embarazo [2]. Hay muchas indicaciones mdicas y obsttricas aceptadas
para la induccin del parto (Tabla 1). Las contraindicaciones para la
induccin del parto son todo lo que se

Destacados del artculo.

La induccin del parto es un procedimiento
comnmente realizado cuando la continuacin del
embarazo se asocia con un mayor riesgo materno o
fetal del alumbramiento.
Agentes farmacolgicos actuales para la induccin
incluyen varias formulaciones de prostaglandinas y
oxitocina.
Cuando el cuello uterino es desfavorable, las
prostaglandinas pueden aumentar la probabilidad de
xito de la induccin del parto.
La oxitocina puede aumentar el xito de la induccin
del parto en comparacin con el placebo o ningn
tratamiento, pero el rgimen ptimo es controvertido.
Para las mujeres con parto por cesrea previa, no se
recomiendan las prostaglandinas para la maduracin
cervical, mientras que la oxitocina sigue siendo un
agente farmacolgico disponible.
Este cuadro resume los puntos clave que figuran en el
artculo.
Tabla 1. Indicaciones para la induccin del parto.
Indicaciones aceptadas
Trastornos hipertensivos
Preeclampsia/eclampsia
Hipertensin gestacional
Condiciones mdicas maternas
Diabetes mellitus
Enfermedad renal
Hipertensin crnica
Enfermedad pulmonar crnica
Ruptura prematura de membranas
Corioamnionitis
Desprendimiento prematuro de placenta
Compromiso fetal
Crecimiento fetal restringido
Isoinmunizacin
Pruebas fetales preparto desalentadoras
Oligohidramnios
Gestaciones mltiples
Muerte fetal previo nacimiento de nio muerto
Termino tardo ( 41 semanas) o postrmino ( 42
semanas) del embarazo
Datos de [2,71].
Tabla 2. Las contraindicaciones para la induccin del
parto.
Contraindicaciones absolutas
Vasa previa o placenta previa completa
Situacin fetal transversal u oblicua
Prolapso del cordn umbilical
Previa incisin uterina clsica o ciruga uterina transfundal
Ruptura uterina previa
Infeccin por herpes genital activo
Absoluta desproporcin cfalo-plvica, contraccin
plvica
Rastreo de frecuencia cardiaca fetal Categora III
Datos de [60]

opone a un parto vaginal (Tabla 2). Antes de iniciar

la induccin del parto, los riesgos, beneficios y
alternativas deben ser discutidos con el paciente. En
la actualidad, existe consenso en que la induccin
electiva no debe realizarse antes de las 39 semanas
[3].
Calkins et al. fueron los primeros en llevar a cabo
estudios sistemticos de los factores que influyen en
la duracin de la primera etapa del parto [4].
Llegaron a la conclusin de que la longitud, el
grosor y particularmente la consistencia del cuello
del tero eran parmetros importantes. En 1955,
Bishop ide un sistema de puntuacin cervical de
pacientes multparas en la que 0 - 3 puntos se dan
para cada uno de los cinco factores [5,6]. Determin
que cuando la puntuacin total fuese de al menos 9,
la probabilidad de parto vaginal despus de la
induccin del parto era similar a la observada en
pacientes con inicio espontneo del parto. Mientras
que el ndice de Bishop se ha convertido en un
parmetro clsico en obstetricia, se han sugerido
varias modificaciones. De acuerdo con el ndice de
Bishop modificado, el borramiento ha sido
reemplazado por la longitud cervical en centmetros.
Adems, los modificadores se han realizado de tal
manera que se suman o restan puntos de acuerdo a
las circunstancias especiales. Por ejemplo, se aade
un punto por cada parto vaginal anterior, mientras
que un punto se resta en la nuliparidad o embarazo
prolongado.
En general, si el cuello del tero se considera
desfavorable, las prostaglandinas son una opcin
como primer agente. Misoprostol, un anlogo
sinttico de PGE1 se puede administrar por va
intravaginal, por va oral o por va sublingual.
Dinoprostona, PGE2, est aprobado para la
maduracin cervical; una cpsula vaginal y un gel
estn disponibles. En comparacin con el placebo o
la oxitocina sola, las prostaglandinas vaginales
aumentan la probabilidad de parto dentro de las 24h,
no reducen la tasa de partos por cesrea y aumentan
el riesgo de taquisistolia asociado con cambios en la
frecuencia cardaca fetal [7]. Una vez que el cuello
uterino se considera favorable, la induccin se
puede continuar con oxitocina.
El estado del cuello uterino es un buen predictor
de la probabilidad de xito cuando se induce el
parto. Cualquier agente es eficaz en una mujer con
cuello favorable, mientras que ningn mtodo es
altamente exitoso en un cuello uterino desfavorable
(es decir, firme, posterior, no borrado, no dilatado).
Cuando el cuello uterino es desfavorable, se emplea

Tabla 3. Prostaglandinas para maduracin cervical

Frmaco
Dosis
Va

Inicio de
accin (min)

Concentracin
plasmtica
mxima (min)

Vida media
plasmtica
(min)

Costo

Prostaglandina E1
Misoprostol
25 50 mcg
Misoprostol
20 50 mcg

Tableta oral
Tableta vaginal

12 3
20.9 5.3

20 30
60 80

20 - 40
60

$1.34
$1.34

Prostaglandina E2
Dinoprostona
0.5 mg en 2.5 ml de
jeringuilla
Dinoprostona
10 mg

Gel
endocervical
vulo vaginal

Rpido inicio

60 120

Variable

$314.42

Rpido inicio

Desconocido

Desconocido

$256.13

un proceso de maduracin general. Las dos tcnicas

principales para la maduracin cervical son
intervenciones mecnicas, tales como la insercin
de un catter Foley o intervenciones
farmacolgicas, tales como la aplicacin de
prostaglandinas.
Este artculo revisa los mtodos farmacolgicos
aceptables para la induccin del parto,
especialmente cuando se requiere la maduracin
cervical. Estos agentes incluyen oxitocina y diversas
formulaciones de prostaglandina. Tambin cubre
una discusin de la seguridad y eficacia de varios
agentes.

2. Prostaglandinas
Estructura y actividad
Las prostaglandinas endgenas son cidos grasos
eicosanoicos de 20-carbonos producidos por los
tejidos corporales. El precursor qumico, el cido
araquidnico, es un cido graso esencial que est
presente en todas las membranas celulares,
incluyendo el msculo liso como el tero [8]. La
mayora son de corta duracin cuando se produce de
manera endgena, pero algunos anlogos sintticos,
tales como la prostaglandina E1 y E2 son estables
para su uso en el proceso de induccin del parto. La
administracin de prostaglandinas resulta en la
disolucin de los haces de colgeno y un aumento
en el contenido de agua de la submucosa del cuello
uterino. Las fibras de colgeno del cuello del tero
disminuyen y se separan principalmente debido a la
influencia de los glicosaminoglicanos hidrfilos [9].
Estos cambios en el tejido conjuntivo del cuello
uterino a trmino son similares a los observados en
el parto. Las prostaglandinas son compuestos
endgenos que se encuentran en el miometrio, la
decidua y las membranas fetales durante el
embarazo.
2.1

Las prostaglandinas juegan un papel importante

en la maduracin cervical, inicio del parto, la rotura
de membranas y contractilidad uterina [10,11].
Tambin hay algo de una investigacin que revela
que el aumento de los niveles de prostaglandina se
produce despus del inicio del parto [12]. En
cualquier caso, ya sea como precursores del parto o
liberado despus del inicio del trabajo de parto,
desempean un papel importante en el proceso de
trabajo.
Las prostaglandinas sintticas simulan la accin
de maduracin de las prostaglandinas endgenas
[13,14]. Tienen una biodisponibilidad ms larga que
las endgenas. Las prostaglandinas ms utilizadas
son el misoprostol y dinoprostona (Tabla 3). Los
anlogos de las prostaglandinas se dieron primero
por vas intravenosa y oral. Posteriormente, la
administracin local de prostaglandinas en la vagina
o el endocrvix se convirti en la ruta de eleccin
debido a menos efectos secundarios y una respuesta
clnica aceptable.
La eficacia de la aplicacin de las prostaglandinas
a nivel local para la maduracin cervical y la
induccin del parto en comparacin con la oxitocina
se ha demostrado en una revisin Cochrane en el
que participaron ms de 10.000 mujeres [15]. La
prostaglandina vaginal E2 en comparacin con
placebo redujo la probabilidad de parto vaginal que
no se alcanz en el plazo de 24 h, el riesgo de
permanencia de crvix desfavorable o sin cambios,
y la necesidad de oxitocina. No hubo diferencias
entre las tasas de cesrea, aunque se increment el
riesgo de taquisistolia con cambios en la frecuencia
cardaca fetal. La ruta ptima, la frecuencia y la
dosis de prostaglandinas de todo tipo y
formulaciones para la maduracin cervical y la
induccin del parto no se han determinado. En
general, la induccin con prostaglandinas se asocia
con un aumento en el parto vaginal exitoso dentro
de las 24 h, una reduccin en la tasa de parto por

cesrea, y un aumento en la tasa de taquisistolia con

cambios en la frecuencia cardaca fetal [15].
Algunas contraindicaciones para el uso de
prostaglandinas incluyen hipersensibilidad a
cualquier componente de la droga, cuando est
contraindicado el parto vaginal, sangrado
inexplicable durante el embarazo actual, cesrea
previa o trazado anormal de la frecuencia cardaca
fetal.
2.2 La prostaglandina E2
Dinoprostona, PGE2 sinttico aprobado por la
Administracin de Comida y Drogas de Estados
Unidos (FDA) para la maduracin cervical. Uno de
los primeros ensayos controlados aleatorios
utilizando prostaglandina intravaginal se llev a
cabo en 1979. Ochenta y cuatro mujeres con
embarazos nicos a termino fueron asignados a tres
grupos que recibieron placebo, 0.2 mg o 0.4 mg de
compuesto PGE2. El parto se estableci en 48 h en
9.3% de las mujeres con placebo, 65.4% de las
mujeres que recibieron 0.2 mg de PGE2 y 85.7% de
las mujeres que recibieron 0.4 mg de PGE2 [16].
Rayburn resumi la experiencia con ms de 3313
embarazos representando 59 ensayos clnicos
prospectivos en los que se utiliz PGE2 para la
maduracin cervical antes de la induccin del parto.
Lleg a la conclusin de que la administracin local
de PGE2 es eficaz para mejorar el desgaste cervical
y la dilatacin, la reduccin de la tasa de induccin
fallida, acortando el intervalo induccin-parto y
reducir el uso de oxitocina y parto por cesrea por
falta de progreso [17]. En la actualidad, hay dos
preparaciones de PGE2 aprobados por la FDA para
la maduracin cervical, un gel cervical y una
cpsula vaginal. Debido a que no parece haber
ninguna diferencia en los resultados clnicos cuando
se comparan preparaciones de PGE2 intravaginal o
intracervical, y para facilitar la administracin y la
satisfaccin del paciente, se recomienda la
administracin vaginal [7].
Una
preparacin,
Prepidil
(Upjohn
Pharmaceuticals, Kalamazoo, Michigan), contiene
0.5 mg de dinoprostona en 2.5 ml de gel para la
administracin intracervical. El gel debe ser
refrigerado y descongelado antes de su insercin en
el endocrvix [18]. La dosis se puede repetir en 6-12h
si hay insuficiente cambio cervical y mnima
actividad uterina despus de la primera dosis. El
fabricante recomienda que la dosis mxima
acumulada de dinoprostona no exceda de 1.5 mg
(tres dosis) dentro de un periodo de 24h [18]. La

oxitocina no debe iniciarse hasta 6-12h despus de

la ltima dosis, debido a la posibilidad de
taquisistolia con la administracin concomitante.
Otra
formulacin,
Cervidil
(Forest
Pharmaceuticals, St. Louis, Missouri), es una
cpsula vaginal que contiene 10 mg de dinoprostona
en una formulacin de liberacin prolongada. El
vulo vaginal administra el medicamento a 0.3
mg/h, y se puede dejar en su lugar durante un
mximo de 12h. Una ventaja de la cpsula vaginal
sobre la formulacin de gel es que el vulo puede
ser eliminado con el inicio del parto activo, con la
ruptura de las membranas o con el desarrollo de la
hiperactividad uterina. Esta anormalidad de las
contracciones uterinas se define como seis o ms
contracciones en 10 min para un total de 20 min con
anomalas de rastreo de la frecuencia cardaca fetal
concurrentes. Segn las recomendaciones del
fabricante, la oxitocina puede iniciarse 30-60 min
despus de la eliminacin del vulo. Esta
formulacin debe ser congelada, pero no requiere la
descongelacin antes de la insercin vaginal [18].
Estas dos preparaciones son relativamente caras,
requieren almacenamiento refrigerado y se vuelven
inestables a temperatura ambiente. Aunque no est
aprobado por la FDA para la maduracin cervical,
hay una variedad de otros compuestos de PGE2
tales como supositorios disponibles en los Estados
Unidos y tabletas disponibles en Europa. Adems,
los farmacuticos pueden preparar sus propias
formulaciones de PGE2 de gel de descongelacin y
re-suspensin de supositorios de PGE2 de 20mg en
pequeas cantidades de gel de metilcelulosa.
Prostaglandina E1
Misoprostol es un anlogo sinttico de la
prostaglandina E1, disponible como comprimidos
de 100 y 200 mcg. El uso actual aprobado por la
FDA del misoprostol es para el tratamiento y la
prevencin de la enfermedad de lcera pptica
relacionada con el uso crnico de anti-inflamatorios
no esteroideos. El misoprostol se considera de uso
seguro y eficaz fuera de etiqueta para la
maduracin cervical [19]. Debido a su amplia
aplicacin en la prctica de la obstetricia y
ginecologa, est en la Lista Modelo de
Medicamentos Esenciales de la Organizacin de
Salud Mundial. Es barato y es estable a temperatura
ambiente. La va de administracin incluye tanto
oral y vaginal con pocos efectos secundarios
sistmicos. Aunque no se anot, las tabletas se
2.3

dividen generalmente para proporcionar dosis de 25

50 mcg.
Mltiples estudios sugieren que las tabletas de
misoprostol colocadas por va vaginal son o bien
superior a o equivalentes en eficacia en
comparacin con el gel de PGE2 intracervical [20].
Un meta-anlisis de 70 ensayos revel los siguientes
puntos con respecto al uso de misoprostol en
comparacin con otros mtodos de maduracin
cervical y la induccin del parto [21]. Misoprostol
mejor la maduracin cervical en comparacin con
el placebo y se asoci con una reduccin del fracaso
para lograr el parto vaginal dentro de las 24h (RR
0.36; IC del 95% 0.19 a 0.68). En comparacin con
otras prostaglandinas vaginales para la induccin
del parto, el misoprostol vaginal fue ms eficaz para
lograr el parto vaginal dentro de las 24h (RR 0.80;
IC del 95%: 0.73 0.87). En comparacin con la
PGE2 vaginal o intracervical, la estimulacin con
oxitocina tambin fue menos frecuente con
misoprostol (RR 0.65; IC del 95%: 0.57 0.73). En
este estudio, la taquisistolia uterina con cambios en
la frecuencia cardaca fetal (RR 2.04; IC del 95%:
1.49 2.80) y el lquido amnitico teido de
meconio (RR 1,42; IC del 95%: 1,11 - 1.81) fueron
ms comunes.
Aunque el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG), basado en la revisin de la
evidencia existente, recomienda 25 mcg dosis cada
3-6h con misoprostol aplicado vaginalmente, la
dosis ptima y el intervalo no se conocen [19 ]. Un
meta-anlisis comparando 25 mcg con 50 mcg de
dosificacin inform que 50 mcg dosis result en
una mayor tasa de parto vaginal dentro de las 24 h
con mayores tasas de taquisistolia uterina y de
meconio, pero sin comprometer los resultados
neonatales. Una diferencia estadsticamente
significativa en la acidosis fetal definida como un
pH de la arteria umbilical de <7.16 fue encontrado
en los recin nacidos de madres a quienes se dio 50
mcg de misoprostol intravaginal cada 3h en
comparacin con los nacidos de madres a las que se
administro 25 mcg cada 3h [22].
Un vulo vaginal de misoprostol (MVI) que
contiene una liberacin controlada, un chip de
polmero recuperable para la entrega gradual de 200
mcg ms de 24h en la vagina est disponible en
algunos pases de Europa Occidental, pero
actualmente no est disponible en los EE.UU. [23,24].
El de 200 mcg se libera a una velocidad media de ~
7 mcg/h, mientras que el vulo permanece en su
lugar, lo que permite que la dosificacin se produzca

durante un perodo de 24h con el beneficio de la

eliminacin rpida y fcil, si es necesario.
El misoprostol oral para la maduracin cervical
tambin se ha estudiado. Esta forma de
administracin ofrece ms comodidad, satisfaccin
y conveniencia para la paciente. Los estudios han
comparado dosis orales bajas de misoprostol como
50 mcg dado cada 3-6h, y los compar con los
regmenes de dosificacin similar de misoprostol
vaginal, tales como 25-50 mcg dado cada 3-6h.
Aunque este rgimen oral no parece ser ms eficaz
que la administracin vaginal para lograr la entrega
vaginal o que afecte las tasas de cesrea, puede estar
asociado con menos hiperactividad uterina. Existe
una relacin dosis-respuesta observada entre la
dosis de misoprostol por va oral y la velocidad de
la taquicardia sstolica. Con los 25 y 50 mcg dosis,
hay una tasa de taquisistolia inferior, mientras que
es ms alto en los que recibieron 200 mcg [25].
Algunos investigadores han descrito titulando
misoprostol oral a su efecto deseado [26]. Este
mtodo logra tasas de parto vaginales similares a la
administracin de misoprostol por va vaginal con
menos taquisistolia. Las dosis bajas de misoprostol
por va oral se lograron mediante la toma de una
solucin (por ejemplo, disolviendo una tableta de
200 mcg en 200 ml de agua).
En una revisin Cochrane de 76 ensayos
controlados aleatorios (14.412 mujeres) los autores
encontraron que el misoprostol oral parece ser al
menos tan eficaz como los mtodos actuales de
induccin [27]. En 12 ensayos (3859 mujeres) que
comparan el misoprostol oral con dinoprostona
vaginal, las mujeres que recibieron misoprostol oral
tenan menos probabilidad de necesitar un parto por
cesrea (21% en comparacin con el 26% de las
mujeres). Los 37 ensayos (6417 mujeres) que
compararon el misoprostol oral y vaginal reportaron
una efectividad similar. Nueve ensayos (1282
mujeres) mostraron que el misoprostol oral fue
equivalente a la oxitocina intravenosa, pero
resultaron en tasas significativamente menores de
nacimientos por cesrea [27]. Aunque se encontraron
con una mayor tasa de manchas de meconio en el
lquido amnitico en el grupo de misoprostol por va
oral, hubo pocos bebs en el grupo oral que nacieron
con una baja puntuacin de Apgar y hubo una
disminucin de la hemorragia postparto. Este
estudio encontr que el misoprostol oral es eficaz en
el logro de un parto vaginal, ms eficaz que el
placebo, tan eficaz como el misoprostol vaginal y da
como resultado un menor nmero de cesreas que la

dinoprostona vaginal o la oxitocina. Dada la

preocupacin por la seguridad, la evidencia apoya el
uso de regmenes orales [27]. Se necesitan ms datos
para determinar la dosificacin ptima de
misoprostol por va oral para la induccin. Dos
revisiones sistemticas sugieren dosis de
misoprostol de 20-25 mcg por va oral a intervalos
de 2h [27,28].
Otros modos de administracin incluyen bucal y
sublingual. Se cree que tienen una biodisponibilidad
similar a la conseguida con la administracin
vaginal. En un ensayo controlado aleatorio que
incluye 250 mujeres admitidas para la induccin del
parto, se compar 50 mcg de misoprostol por va
sublingual con 100 mcg de misoprostol
administrado por va oral cada 4h hasta un mximo
de cinco dosis. El misoprostol sublingual parece
tener la misma eficacia que el misoprostol oral para
lograr el parto vaginal dentro de las 24h, sin
aumento de taquisistolia uterina. La dosis oral de
100 mcg de misoprostol tenan tasas ms altas de
hiperactividad uterina que de 25 mcg administrados
por va vaginal [28].
Un ensayo controlado aleatorio incluyendo 152
mujeres recibieron ya sea 200 mcg de misoprostol
oral cada 6h o 50 mcg de misoprostol va vaginal
cada 6h [29]. No hubo diferencia estadsticamente
significativa en el intervalo de tiempo para el parto
vaginal, la velocidad de administracin vaginal, o la
tasa de taquisistolia uterina entre los dos grupos. La
va bucal se asoci con una tendencia hacia un
menor nmero de cesreas que con la va vaginal.
Basado en slo tres ensayos pequeos incluidos en
el meta-anlisis de Cochrane, el misoprostol
sublingual parece ser al menos tan eficaz como
cuando la misma dosis se administra por va oral.
Sin embargo, no hay datos adecuados para comentar
sobre las complicaciones relativas y los efectos
secundarios.
La dosis estndar y los regmenes para la
administracin bucal y sublingual no se han
determinado, y tampoco lo ha sido la seguridad, por
lo tanto, no se recomiendan para el uso clnico de
rutina en la actualidad.

3. Oxitocina
La oxitocina, una hormona polipeptdica se origina
en el hipotlamo y secretada por el lbulo posterior
de la glndula pituitaria, es el agente ms
comnmente utilizado para la induccin [30].

La administracin de oxitocina exgena produce

las primeras contracciones uterinas peridicas
demostrables a las ~ 20 semanas de gestacin, con
el aumento de la capacidad de respuesta con la edad
gestacional debido a un aumento en los sitios de
unin miometriales de oxitocina. Hay pocos
cambios en la sensibilidad del miometrio a este
agente desde la semana 34; sin embargo, una vez
que comience el parto, la sensibilidad uterina a la
oxitocina aumenta rpidamente. Este mecanismo
fisiolgico hace a la oxitocina ms eficaz en el
aumento de parto en comparacin con el uso para la
maduracin cervical.
La oxitocina se administra generalmente por va
intravenosa. Debido a que el polipptido se degrada
a formas pequeas inactivas, por las enzimas
gastrointestinales, no se puede dar por va oral. La
vida media plasmtica es corta, estimada en 3-6
min, y las concentraciones en estado estacionario se
alcanzan entre 30-40 min. La oxitocina sinttica
generalmente se diluye mediante la colocacin de
10 unidades en 1000 ml de solucin isotnica,
produciendo una concentracin de oxitocina de
10mU/ml y por lo general determinada por una
bomba de infusin.
De acuerdo con un estudio de cohorte
retrospectivo reciente de 208,695 registros mdicos
electrnicos de todo Estados Unidos, la oxitocina
era el mtodo de induccin ms utilizado,
independientemente de la edad gestacional, paridad
o maduracin cervical [31]. Aunque la oxitocina es
un medio eficaz para la induccin del parto en
mujeres con un cuello uterino favorable, es menos
eficaz como agente de maduracin cervical. Muchos
ensayos controlados aleatorios que compararon la
oxitocina con diversas formulaciones de
prostaglandina confirman esta observacin.
Lyndrup et al. compararon la eficacia de la
induccin del parto con PGE2 vaginal con la
infusin continua de oxitocina en 91 mujeres con
cuello uterino desfavorable [32]. Encontraron que la
PGE2 era ms eficaz para la induccin del parto en
12-24h, con un menor nmero de mujeres sin
entregar a las 24h. Sin embargo, al permitir las
inducciones para que procedan durante 48h, se
encontraron diferencias en las tasas de parto vaginal
en los dos grupos.
En otro estudio que incluy a 200 mujeres con un
cuello uterino desfavorable bajo induccin, la
prostaglandina E2 vaginal se compar con la
infusin continua de oxitocina [33]. Este estudio
encontr un intervalo de tiempo ms corto del

trabajo
de
parto
activo,
un
cambio
significativamente mayor en el ndice de Bishop y
un menor nmero de inducciones fallidas con PGE2
en comparacin con la oxitocina. En una revisin
Cochrane de 110 ensayos que incluyeron a ms de
11.000 mujeres que compararon la oxitocina con
cualquier formulacin de prostaglandina vaginal
para la induccin del parto, la oxitocina sola se
asoci con un aumento en el parto vaginal exitoso
dentro de las 24h (52 vs 28%, RR 1.85; IC del 95%:
1.41 2.43), sin diferencias en el parto por cesrea
[30]. Cuando las prostaglandinas intracervicales se
compararon con oxitocina sola para la induccin del
parto, la oxitocina sola se asoci con un aumento en
el parto vaginal exitoso dentro de las 24h (51 vs
35%, RR 1.49; IC del 95%: 1.12 1.99) y un
aumento en el parto por cesrea (19 frente al 13%,
RR 1.42; IC del 95%: 1.11 1.82).
El rgimen ptimo para la administracin de
oxitocina es discutible, aunque las tasas de xito
para varios protocolos son similares. Los protocolos
difieren en cuanto a la dosis inicial, periodo de
tiempo incremental y la dosis en estado estacionario
[2]. Aunque no se ha establecido una dosis mxima
de oxitocina, la mayora de protocolos no exceden
de 42 mU/min.
En la prctica obsttrica actual, la oxitocina es la
ms utilizada para aumentar el parto en las pacientes
con actividad uterina inadecuada o para inducir el
parto. Satin et al. estudio las diferencias en los
resultados cuando se utiliz oxcitocina para
aumentar en oposicin a inducir el parto [34]. Estos
investigadores estudiaron de forma prospectiva
2788 mujeres consecutivas con embarazos nicos.
Las indicaciones para la estimulacin de la
oxitocina se dividieron en el aumento (n = 1676) y
la induccin (n = 1112). El rgimen de dosis baja
consisti en una dosis inicial de 1 mU/min con
aumentos incrementales de 1 mU/min a intervalos
de 20min hasta 8 mU/min, a continuacin, 2
mU/min aumenta hasta un mximo de 20 mU/min,
y se utiliz por primera vez en 1251 embarazos. El
rgimen de dosis alta consisti en una dosis inicial
de 6 mU/min con incrementos de 6 mU/min a
intervalos de 20min hasta una dosis mxima de 42
mU/min, y se utiliz en los posteriores 1537
embarazos. El aumento de partos fue > 3h ms corta
en el grupo de dosis alta en comparacin con la del
grupo de dosis baja. El aumento de dosis alta dio
lugar a un menor nmero de entregas por cesrea
por parto por distocia y un menor nmero de
inducciones fallidas cuando se compara con el

rgimen de dosis baja, a pesar de que los partos por

cesrea por sufrimiento fetal se llevaron a cabo con
mayor frecuencia.
Una revisin de la literatura de los ensayos
clnicos aleatorios de regmenes dosis altas versus
bajas de oxitocina publicados desde 1966 hasta
2003 concluy que altas dosis de oxitocina
disminuyeron el tiempo desde el ingreso hasta el
parto vaginal, pero no disminuyeron la incidencia de
partos por cesrea en comparacin con la terapia de
dosis baja. Slo un ensayo aleatorizado doble ciego
se ha publicado, y tenan los mismos resultados [35].
Los regmenes de dosis altas se asocian con una
mayor tasa de taquisistolia que los regmenes de
dosis baja, y en algunos estudios esto ha dado lugar
en una mayor tasa de parto por cesrea por
sufrimiento fetal [35], pero no hubo diferencia
significativa en los resultados neonatales.
La dosis se aumenta normalmente hasta que haya
progresin normal del trabajo de parto, o
contracciones fuertes que ocurren en intervalos de
2-3min, o la actividad uterina alcanza los 200 - 250
unidades de Montevideo (el pico de fuerza de las
contracciones en mmHg medida por un monitor
interno en 10min ). Existen datos limitados sobre los
que se apoya el mantenimiento de la infusin de
oxitocina una vez que un patrn de contraccin
suficiente se ha logrado. La base de pruebas incluye
un estudio de no inferioridad que involucra 138
sujetos, se compararon dos grupos paralelos:
continuacin de la oxitocina hasta el parto en
comparacin con la interrupcin de la oxitocina en
el inicio del trabajo de parto activo, encontraron que
la suspensin prolonga el trabajo [36]. Los autores de
un meta-anlisis evaluaron el efecto de la
interrupcin de la oxitocina despus de la fase activa
del parto se establece sobre los resultados maternos
y neonatales. Se incluyeron ocho estudios y 1232
sujetos involucrados. Se observ una disminucin
del parto por cesrea en pacientes que
interrumpieron la oxitocina (OR 0.51; IC del 95%:
0.35; 0.74). Del mismo modo, los casos
preocupantes de frecuencia cardaca fetal fueron
menores entre las mujeres que no recibieron
oxitocina despus del establecimiento de la fase
activa del trabajo de parto (OR 0.63; IC del 95%:
0.41, 0.97) [37].
Algunas contraindicaciones para el uso de
oxitocina incluyen desproporcin cfalo-plvica
significativa, malas presentaciones fetales que no se
pueden entregar por va vaginal como la situacin
transversal, emergencias obsttricas que justifican

la intervencin quirrgica, en taquisistolia uterina

con sufrimiento fetal, o hipersensibilidad a la droga.
Adems, la oxitocina estara contraindicada en
situaciones donde se contraindica la induccin del
parto, como la placenta completa o vasa previa,
incisin uterina clsica previa, ruptura uterina
previa, o infeccin de herpes genital activo.
Algunos expertos han sugerido el uso de un
protocolo estandarizado de oxitocina para
minimizar los errores en la administracin [38--40].
En uno de los estudios Clark et al. implement un
protocolo basado en la lista de control, y se encontr
que en el grupo de lista de control la dosis mxima
de oxitocina usada para lograr el parto fue
significativamente menor [40]. No se observaron
diferencias en la duracin del parto, el tiempo total
de la administracin de oxitocina, o la tasa de parto
vaginal instrumental o cesrea. Sin embargo, no es
un protocolo que ha demostrado superioridad en la
eficacia y la seguridad sobre otros.
No hay nueva informacin emergente sobre la
contribucin de la gentica en el progreso del
trabajo. Recientemente, algunos investigadores han
demostrado que los polimorfismos en el gen del
receptor de la oxitocina (OXTR) se han relacionado
con las variaciones en el progreso del parto. El
genotipo OXTR puede unirse a otros genes como un
gen candidato para contribuir a un haplotipo para el
progreso del parto. A pesar de que las listas de
control y la administracin de frmulas de oxitocina
son importantes por razones de seguridad, la
informacin que emerge de la farmacogenmica y
variaciones individuales en la OXTR y gen puede
demostrar que el enfoque de que un rgimen sirve
para todos puede ser defectuoso.
En un estudio realizado en 2012, Terwaki et al.
tuvo como objetivo identificar los factores genticos
que influyen en la primera etapa del parto. Ellos
encontraron que las mujeres que eran homocigticas
para 'G' a genes OXTR rs53576 tuvieron una
transicin a trabajo de parto activo ms tarde y por
lo tanto tenan el parto ms lento. Aunque no existe
literatura hasta la fecha sobre la variacin gentica
en respuesta a la oxitocina, esta informacin, as
como otros estudios de polimorfismos de genes
OXTR pueden conducir a avances en la prescripcin
de este complemento de uso comn en la gestin del
trabajo de parto [41].

4.
Complicaciones
secundarios

efectos

Los efectos secundarios de la oxitocina

La oxitocina es similar a la hormona antidiurtica y
puede tener reaccin cruzada con el receptor
vasopresor. Si se utilizan altas dosis de oxitocina en
grandes cantidades de solucin hipotnica por un
perodo de tiempo prolongado pueden ocurrir
retencin de agua excesiva y posterior hiponatremia
[42,43]. Esto puede manifestarse como dolor de
cabeza, nuseas, vmitos, dolor, letargo y lesin
neurolgica rara vez irreversible.
Algunos investigadores han sugerido que un bolo
de 10 UI de oxitocina dada en la tercera etapa del
parto no se asocia con respuestas hemodinmicas
adversas en comparacin con la oxitocina
administrada en perfusin [44]. Sin embargo, otros
investigadores han encontrado que un bolo
intravenoso se asoci con depresin de ST [45].
Dadas las potenciales consecuencias adversas
hemodinmicas de bolos, no se recomienda esta
forma de administracin.
Un estudio epidemiolgico sugiere una
asociacin entre el parto inducido o aumentado con
la oxitocina y el riesgo de autismo [46]. Sin embargo,
el anlisis de estos datos con los criterios de
diagnstico para el autismo indica que no hubo
aumento en el autismo de lnea de base. Adems,
estos autores tuvieron cuidado de sealar las
limitaciones de este estudio y asesorar en contra de
cambios en la prctica clnica basada en sus
resultados. Se debe tener precaucin en la
interpretacin de estos resultados; los estudios que
ponen a prueba esta asociacin son limitados.
Dado que la oxitocina se ha implicado en la
etiologa del autismo, son necesarios futuros
estudios para investigar el efecto de la oxitocina en
el desarrollo infantil. Hay cierta informacin que
sugiere que el autismo puede estar asociado con una
metilacin aberrante de OXTR [47].
4.1

Efectos secundarios de las prostaglandinas

Algunos de los efectos secundarios potenciales de
prostaglandinas incluyen fiebre, escalofros,
vmitos y diarrea. La frecuencia de estas depende
de la va, dosis y tipo de prostaglandina
administrada. Estos efectos secundarios sistmicos
ocurren en hasta un 5% de los casos y el tratamiento
del malestar de la madre es de apoyo.
4.2

4.3 Efectos secundarios de ambos oxitocina y

prostaglandinas
La taquisistolia es la complicacin ms
frecuentemente encontrada de estos agentes. Las

Tabla 4. Mtodos mdicos para maduracin cervical.

Mtodos mdicos
Oxitocina
Prostaglandinas
E2 (dinoprostona)
E1 (misoprostol)
Antagonista del receptor de progesterona (mifepristona)
xido ntrico
Estrgeno
Relaxina
cido hialurnico

contracciones provocan la interrupcin intermitente

en el flujo de sangre al espacio intervelloso, la
actividad excesiva del tero dar lugar a hipoxemia
fetal; esto puede ser visto como la frecuencia
cardaca fetal anormal. La taquisistolia es ms
comn cuando se usan dosis ms altas de oxitocina
y prostaglandinas [48-50] especialmente con el uso
concomitante de oxitocina y prostaglandinas, por lo
tanto no se recomienda esta combinacin. En un
estudio, la frecuencia de taquisistolia tanto con
dinoprostona y oxitocina fue de 14% frente al 5%
con la oxitocina sola [51]. Si se encuentra esta
complicacin, el retirar el vulo vaginal de PGE2
revertir los efectos, sin embargo, si el gel de
prostaglandina se aplica revertir el efecto de la
droga rpidamente. Si la oxitocina se est
infundiendo, debe suspenderse si la taquisistolia se
acompaa de cambios de frecuencia cardaca fetal;
esto usualmente resulta en la resolucin de tal
hiperactividad uterina.

5. Mtodos alternativos
Los investigadores han evaluado otras alternativas
farmacolgicas para la maduracin cervical y la
induccin del parto en embarazos a trmino (Tabla
4). Algunas de las ventajas de estas tcnicas
incluyen bajo costo, bajo riesgo de taquisistolia, y
pocos efectos secundarios sistmicos. Todos estos
mtodos probablemente trabajen, al menos en parte,
causando la liberacin de la prostaglandina F2-alfa
de la decidua y las membranas adyacentes o
prostaglandina E2 del cuello uterino. Hay datos
limitados sobre la seguridad y eficacia de los
glucocorticoides, aceite de ricino, hialuronidasa,
estrgeno, relaxina, aceite de onagra, o preparados
a base de hierbas para la induccin.
Mifepristona
El papel de la mifepristona (RU-486), un
antagonista de la progesterona, en la induccin del
parto no est bien establecida como lo es para el
5.1

aborto teraputico. Un ensayo aleatorizado, doble

ciego utilizando 200 mg de mifepristona al da
durante 2 das dio lugar a un intervalo ms corto
para el inicio del parto, y se requiri menos
oxitocina para aquellas que logran un parto vaginal
[52,53]. En el grupo de mifepristona, el 58% fueron
parto espontneo, en comparacin con 22.6% en el
grupo placebo. Ms recientemente, Elliot et al. [54]
compararon los efectos de 50 y 200 mg de
mifepristona oral con placebo en la induccin del
parto en mujeres primparas con cuellos uterinos
desfavorables. A una dosis de 200 mg, la
mifepristona result en un cuello uterino favorable
o un parto espontnea con ms frecuencia que el
placebo. Sin embargo, se necesitan ms estudios
para confirmar el papel de la mifepristona como un
agente inductor del trabajo de parto.
xido ntrico
Este agente acta por aumento de la expresin de
COX-2 en el cuello uterino, lo que mejora la
distensibilidad cervical sin causar contracciones
uterinas. Algunos de los beneficios incluyen el uso
en rgimen ambulatorio, bajo coste y facilidad de
administracin. Las mujeres reportaron dolores de
cabeza y palpitaciones como efectos secundarios
ms comunes de la administracin intravaginal de
mononitrato de isosorbida. Un ensayo que compara
el mononitrato de isosorbida con placebo resulto en
ninguna diferencia en la admisin al intervalo de
entrega a pesar de un efecto clnico de maduracin
cervical [55]. Se necesita ms investigacin para el
uso de mononitrato de isosorbida como agente de
maduracin cervical antes de ser aceptado [56].
5.2

6. Induccin del parto en mujeres con

cesrea previa
En las mujeres con parto por cesrea previa, el
riesgo de induccin fallida y rotura uterina es una
preocupacin importante. El mejor agente para la
induccin en esta poblacin no ha sido bien
establecido [57]. La mayor parte de la literatura en
este grupo proviene de estudios retrospectivos y de
mala calidad.
La mayora de los estudios disponibles en el
resultado de la induccin en mujeres con parto por
cesrea previa usaron las que se encontraban bajo
induccin y compararon con las que estaban bajo
trabajo de parto espontneo. Estos estudios
muestran que la induccin resulta en tasas de parto
vaginal inferior. Sin embargo, hay nueva

informacin que las personas con cesrea previa en

trabajo de parto espontneo no son el grupo de
control ms adecuado. El nuevo pensamiento es
comparar las mujeres con un grupo similar que
deben ser gestionados expectantes.
En un estudio reciente de ms de 12.000 mujeres
con edad gestacional Singleton 39 semanas y un
parto por cesrea transversal bajo, las mujeres
sometidas a induccin del trabajo de parto a las 39
0/7 - 39 3/7 semanas sin una indicacin aguda eran
ms propensas a la entrega por va vaginal que los
gestionados expectantes (73.8 vs 61.3%; OR 1.31;
IC del 95%: 1.03 1.67). Este estudio apoya el
hallazgo de probabilidad relativamente alta de parto
vaginal con induccin del trabajo de parto despus
de una cesrea previa [58].
Las investigaciones han arrojado luz sobre la
cuestin de la induccin del parto para las mujeres
asistiendo a ensayos de trabajo de parto despus de
los partos por cesrea previos (TOLAC). Aunque en
la actualidad no existen ensayos aleatorios, un gran
estudio prospectivo evalu > 17.000 mujeres que
asistan a TOLAC [59]. La incidencia de rotura
uterina fue del 0.4% para los sujetos con parto de
forma espontnea frente al 0.9% de los que
recibieron aumento y el 1.0% de los sujetos
sometidos a induccin. El mayor riesgo de ruptura
era en aquellos pacientes que recibieron una
combinacin de prostaglandinas y oxitocina.
ACOG recomienda actualmente el uso de
oxitocina en el aumento y la induccin de las
mujeres sometidas a un TOLAC, aunque se
recomienda precaucin en mujeres con cuellos
uterinos desfavorables [60]. Sin embargo, con el
reciente estudio que muestra que ms mujeres son
probables de parto por va vaginal si son inducidas,
que las manejadas expectantes, puede ser que
muchos de los estudios histricos utilizaron un
grupo de control de trabajo de parto espontneo, tal
vez no sea la ms apropiada para la comparacin.
6.1 Riesgo de induccin en mujeres con parto por

cesrea previa
En las mujeres con un parto por cesrea previa, la
ruptura uterina es una preocupacin. Hay varios
factores que afectan el riesgo de ruptura en este
grupo de mujeres. En un estudio de casos y
controles anidados, las mujeres inducidas que tenan
cuello favorable presentaban un riesgo similar de
ruptura como las que entraron en trabajo de parto
espontneamente (HR 1.5, IC del 95%: 0.97 - 2.36),
mientras que un cuello uterino desfavorable

aumenta el riesgo de ruptura (HR 4.09, IC del 95%:

1.82 9.17) [61]. Adems, las mujeres con un parto
vaginal previo no presentaron mayor riesgo de
ruptura con la induccin del trabajo de parto (HR
0.78, 95%: 0.42 - 1.37). No hay ensayos aleatorios
grandes y estudios limitados de buena calidad sobre
los que se pueda basar una recomendacin sobre el
uso de prostaglandinas solas o con otros agentes
para la maduracin cervical o la induccin en
TOLAC. La mayora de los datos provienen de
estudios de observacin. La preocupacin planteada
despus de un estudio de cohorte poblacional
encontr que la tasa de ruptura uterina fue
significativamente ms alta si se inducia el parto con
prostaglandinas en comparacin con repeticin
electiva [62].
Dada la falta de datos de grandes ensayos
aleatorios y la escasez de estudios controlados de
buena calidad, ACOG informa que el misoprostol
(prostaglandina E1) no ser utilizado para la
maduracin cervical o la induccin del parto en las
mujeres en el tercer trimestre con incisiones uterinas
anteriores [60].
Induccin con oxitocina
Una revisin sistemtica de los datos recogidos en
forma retrospectiva en mujeres con partos previos
por cesrea, no encontr que la tasa de interrupcin
de la cicatriz uterina fue significativamente mayor
para las mujeres que recibieron oxitocina para la
induccin del parto en comparacin con las mujeres
que comenzaron el trabajo de forma espontnea (OR
agrupado 2.10, IC del 95% 0.76 5.78) [63]. Sin
embargo, esto debe interpretarse con cautela, ya que
no hay datos de ensayos de gran tamao y hay una
falta de estudios controlados de buena calidad.
Las tasas de infusin mxima de oxitocina
administradas se informaron rara vez, por tanto, un
punto de corte por encima del cual se incrementa el
riesgo de ruptura uterina no puede determinarse a
partir de los datos existentes. Esto es importante
porque una relacin dosis-respuesta parece existir
entre la dosis mxima de oxitocina y la ruptura de
tero [64,65]. Las dosis superiores a 20 mU/min
aumentaron el riesgo de rotura uterina al menos
cuatro veces, y slo se deben utilizar en los casos en
que la relacin riesgo-beneficio favorezca su uso.
En este momento, sin embargo, no existen datos
de alta calidad para la dosis mxima ptima de
oxitocina para ser utilizada durante el parto en
mujeres con partos previos por cesrea. Sugerimos
un enfoque prudente en el uso de la oxitocina que se
6.2

adhiera a la poltica de la institucin. Una infusin

de dosis baja consiste tpicamente en una dosis
inicial de entre 0.5 y 2.0 mU/ml, con aumentos
incrementales de 1 - 2 mU/ml en intervalos de 15 40 min [66].
El mayor estudio prospectivo para evaluar el
riesgo de ruptura por la situacin de parto de las
mujeres con uno o ms partos por cesrea (n =
17.898 pruebas de parto y 15.801 partos repetidos
por cesrea) no se incluyeron en el anlisis agrupado
antes citado [59]. En esta serie, las mujeres que se
sometieron a la induccin con oxitocina sola tenan
un riesgo significativamente mayor de ruptura
uterina que las de parto espontneo (OR 3.01, IC
95%: 1.66 - 5.46).
Estos datos no permiten una conclusin definitiva
en cuanto a si el uso de oxitocina para la induccin
del parto en mujeres que intenten parto vaginal
despus de una cesrea previa se asocia con un
mayor riesgo de rotura uterina. La decisin de
administrar oxitocina a las mujeres con ciruga
uterina previa est influenciada por algunos
factores, incluyendo la presencia o ausencia de la
actividad uterina, madurez cervical, edad
gestacional, antecedentes de parto vaginal y la
indicacin para la induccin del parto.
Dada la falta de datos definitivos que muestra un
alto riesgo de ruptura, la oxitocina para la induccin
del trabajo de los candidatos TOLAC es una opcin
adecuada cuando se hace as para las indicaciones
obsttricas estndar. ACOG reconoce que la
induccin del trabajo de parto puede ser necesario
para las mujeres con partos previos por cesrea [59].
Se recomienda aconsejar a las pacientes sobre los
riesgos y beneficios de la induccin con oxitocina
en las mujeres con cesrea y la seleccin previa de
las pacientes que tienen ms probabilidades de dar a
luz por va vaginal.
Prostaglandinas para la induccin
Al igual que con la oxitocina, no hay datos de
ensayos aleatorios grandes y datos de estudios
controlada limitados de buena calidad para basar
una recomendacin sobre el uso de prostaglandinas
para la induccin del parto en TOLAC. La mayora
de los datos sobre el uso de prostaglandinas en
mujeres con un parto previo por cesrea se
derivaron de estudios observacionales en los que se
utiliz misoprostol. Los informes sobre el uso de
otras prostaglandinas estn limitados por su
pequeo tamao, la co-administracin de oxitocina,
y la estratificacin por parto vaginal previo.
6.3

En el 2001, Lydon-Rochelle et al. suscit

preocupacin sobre el uso de prostaglandinas con
una publicacin de un estudio de cohorte de base
poblacional que analiz los datos de ~ 20.000
mujeres primparas que dieron a luz a sus bebs de
embarazo nicos por consiguiente a luz a un
segundo hijo de embarazo nico [62]. Las tasas de
ruptura uterina en mujeres con trabajo de parto
espontneo y mujeres en las que se indujo el parto
sin prostaglandinas no fueron significativamente
diferentes, pero ambos fueron superiores a la tasa de
rotura uterina durante el parto por cesrea repetida
sin trabajo de parto. El mayor riesgo de ruptura
uterina ocurri en el grupo inducido con
prostaglandina. En comparacin con cesrea
repetida, el riesgo relativo de rotura con el uso de
prostaglandinas era RR 15.6 (IC 95% 8.1 a 30.0).
Por desgracia, este estudio se realiz utilizando la
codificacin de alta del hospital y por lo tanto es
probable que contenga datos que faltan e inexactos
con respecto a rupturas uterinas o medicamentos
[67].
Existen pocos estudios que se centran en los
resultados de partos inducidos solo por
prostaglandinas. En un estudio solo con
prostaglandinas no se asoci la ruptura del tero,
pero el uso secuencial de prostaglandinas y la
oxitocina se asoci con ruptura uterina (OR 3.07; IC
del 95%: 0.98 - 9.88) [68]. En otro estudio pequeo,
la tasa de ruptura fue similar para las mujeres que
recibieron una sola aplicacin diaria de la
prostaglandina E2, solamente oxitocina o una
combinacin de prostaglandina E2 con oxitocina
[32].
En un ensayo aleatorizado sobre el uso de
misoprostol para la maduracin cervical o la
induccin del parto en mujeres con partos previos
por cesrea se suspendi prematuramente debido a
preocupaciones de seguridad [69].
Este ensayo y algunos estudios ms pequeos han
llevado a la conclusin de que el misoprostol puede
estar asociado con un mayor riesgo de rotura uterina
que otras prostaglandinas y no debe ser utilizado en
mujeres que intenten TOLAC.
ACOG desaconseja el uso de misoprostol para la
maduracin cervical o la induccin del parto en el
tercer trimestre del embarazo en mujeres con
incisin uterina previa [60]. Para las mujeres con
cuello uterino desfavorable que optan por ser
inducidas, los riesgos y beneficios de las opciones
mecnicas y farmacolgicas de la maduracin
cervical, as como la induccin del parto y el

aumento deben ser discutidos. En general, el

misoprostol no se recomienda en mujeres con partos
previos por cesrea. Otras prostaglandinas deben ser
contempladas tras un amplio asesoramiento del
paciente, sin embargo, la prostaglandina secuencial
seguida de oxitocina puede aumentar el riesgo de
ruptura uterina y debe ser evitada.

7. Conclusin
En los ltimos 20 aos, la tasa de induccin del
parto ha aumentado significativamente. En las
mujeres con un bajo ndice de Bishop modificado se
recomienda un proceso de maduracin y
prostaglandinas para la maduracin cervical son
tiles. Independientemente del mtodo empleado, el
paciente debe ser aconsejado sobre la justificacin
de la induccin del parto, los riesgos del mtodo
elegido y las alternativas disponibles. La prctica
actual es limitar la induccin electiva de igual o
superior a 39 semanas de edad gestacional. Aunque
muchos de los agentes utilizados han sido bien
estudiados, sigue existiendo una necesidad de
agentes rpidos, seguros y eficaces para la
induccin del parto. Cuando el cuello uterino es
desfavorable, las prostaglandinas pueden aumentar
la probabilidad de xito de la induccin del parto. El
misoprostol y dinoprostona tienen perfiles similares
de seguridad y de resultados. La oxitocina es
considerada un agente para la induccin del parto en
comparacin con la maduracin cervical. Las
prostaglandinas aumentan el riesgo de ruptura
uterina en mujeres con cesrea previa o ciruga del
tero.

8. Opinin de expertos
La induccin del parto se indica cuando al continuar
con el embarazo se peinsa que puede estar asociado
con un mayor riesgo materno o fetal, que la entrega
misma. La induccin electiva del parto antes de las
39 semanas se debe evitar, ya que tiene el potencial
de aumentar el parto por cesrea y aumentar la
prematuridad iatrognica. Para aquellos sometidos a
la induccin del parto con un cuello favorable, la
oxitocina es el agente preferido, mientras que las
prostaglandinas estn reservadas para la maduracin
cervical. Cualquiera, dinoprostona o misoprostol,
son superiores a la oxitocina sola para la
maduracin
cervical.
Las
prostaglandinas,
especialmente misoprostol estn contraindicadas
para la maduracin cervical en mujeres con una

cicatriz uterina previa. ACOG informa que el

misoprostol no debe ser usado para la maduracin
cervical o la induccin del parto en las mujeres en el
tercer trimestre con incisiones uterinas anteriores
[60].
Los beneficios obsttricos y los peligros de la
oxitocina en la promocin de la actividad uterina
durante mucho tiempo han sido apreciados. Con los
aos, el reconocimiento de la farmacocintica de la
oxitocina ha dado lugar a modificaciones en la
forma en que se administra. La mayora coincide en
que se debe utilizar en la dosis ms baja posible que
proporcionar un progreso seguro y eficaz del
trabajo de parto. En muchos hospitales de los
EE.UU., ha habido un empuje para mejorar la
seguridad de la administracin de oxitocina. Como
se discuti anteriormente, la aplicacin de una lista
de control se ha encontrado que disminuye la
cantidad total de oxitocina administrada. Es
importante tener en cuenta que la respuesta
individual del paciente a la oxitocina puede variar
considerablemente y el uso de un enfoque de un
rgimen para todos es poco prctico y podra ser
peligroso. El uso de estos enfoques sobre las
frmulas para la administracin de oxitocina no
toman en cuenta las variadas respuestas que pueden
tener las mujeres al agente. La sensibilidad del tero
a la oxitocina probablemente vara no slo con la
edad gestacional, sino tambin de individuo a
individuo.
Aunque no existe informacin limitada sobre la
farmacogenmica de la oxitocina referida a la
induccin del parto, esta es un rea emergente de
investigacin. No est claro si una dosis alta es
mejor que la dosis estndar para la induccin del
parto y la respuesta en este debate puede estar en lo
que an no se ha descubierto con respecto a las
variaciones en el gen OXTR que pueden hacer que
algunas mujeres sean ms susceptibles a las dosis
ms bajas de la droga .
Hay, sin embargo, informacin sobre la variacin
gentica en el gen de la oxitocina que se cree que
explica la variabilidad en la respuesta al estrs
relacionada con la dopamina. Love et al. estudi la
conclusin de que la variabilidad en el gen OXTR
podra explicar la variabilidad interindividual en las
respuestas al estrs dopaminrgico. Mientras que los
datos que surgen de modelos animales ha ilustrado
interacciones entre los sistemas oxitocinrgicos y
dopaminrgicos, esta relacin se est empezando a
explorar en los seres humanos [70]. La respuesta a la
oxitocina y el progreso del trabajo de parto es

probable otra rea que est afectada por esta

variacin
gentica.
La
investigacin
farmacogenmica relacionada a la oxitocina
probablemente cambie nuestro entendimiento de la
droga y permitir posible hacer regmenes de
dosificacin a la medida.
De manera similar a la oxitocina, durante muchos
aos, las prostaglandinas han jugado tambin un
papel importante en obstetricia. La evidencia
disponible para el uso del agente de induccin ms
ptimo contina amplindose con los estudios de
investigacin en curso. Aunque el uso de
misoprostol para la induccin del parto est fuera de
las de recomendaciones de la FDA se continua
utilizando en los EE.UU. y en todo el mundo. Dada
la popularidad de este agente se continua realizando
estudios con dosis y mtodos de administracin
diferentes. La investigacin en este campo est
dirigido a la bsqueda de un agente que combina la
ruta ideal de administracin, la seguridad, y la
dosificacin mnima. El problema encontrado con
muchos de los estudios disponibles es que no tienen
poder por los resultados poco frecuentes, sin
embargo, hay pruebas suficientes de que estos
agentes son eficaces en la maduracin del cuello
uterino y el trabajo de induccin.
A medida que la induccin del parto contina
siendo un procedimiento comn, es importante
mejorar agentes disponibles que sean seguros y
efectivos. El agente ideal es uno que disminuya el
tiempo para el parto sin comprometer la seguridad
materna o fetal. Los clnicos deben equilibrar la
ventaja de acortar el tiempo a la entrega con

Bibliography
Papers of special note have been
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1.

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Nonmedically indicated early-

4.

5.

6.

7.

8.

complicaciones potenciales. La eleccin del agente

para la maduracin cervical y la induccin depende
de la preferencia clnica y la presencia de
contraindicaciones. Se debe tener cuidado con la
induccin de la participacin de las pacientes
nulparas y multparas con cesrea previa. Esta
cuidadosa decisin sobre qu agente utilizar
contribuye a la induccin exitosa y segura del
trabajo de parto.
Debido a los costos en rpido declive de la
obtencin de la informacin gentica, la aplicacin
de los estudios de farmacogenmica de oxitocina y
prostaglandinas debera traducirse en una mejora de
la maduracin cervical y la induccin del parto. El
impacto de la variacin gentica humana en la
respuesta a los frmacos debe en ltima instancia
resultar en la administracin de los regmenes de
dosificacin ms seguros y ms eficaces de
cualquiera de estos agentes de induccin de forma
individualizada.

Declaracin de inters
DA Wing es un consultor para los productos
farmacuticos Ferring y ha servido como un IP para
los ensayos clnicos de vulos vaginales de
misoprostol. Los autores no tienen otras relaciones
relevantes o participacin financiera con cualquier
organizacin o entidad con un inters financiero en
conflicto o financiero con la materia o materiales
discutidos en el manuscrito, aparte de los descritos.

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Affiliation

Deborah A Wing & Lili

Sheibani Author for

correspondenceUniversity of California
Irvine School of Medicine - Obstetrics &
Gynecology,101 The City Drive
Building 56 800, Orange, CA 92868,
USA
Tel: +1 714 456 5967; Fax: +1 714 456
8383; E-mail: dwing@uci.edu