Vous êtes sur la page 1sur 6

BAB I

STATUS PASIEN
A. Identitas Umum
Nama

: Ny. RH

Umur

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Sempiang, Kab. Kepahiang, Prov. Bengkulu

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Tanggal masuk RS

: 22 April 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 22 April 2014

B. Anamnesis
Keluhan Utama

: Nyeri dada sebelah kiri.

Keluhan tambahan

: Sesak napas, perasaan berdebar-debar, berkeringat dingin,


sakit kepala, dan tengkuk terasa berat.

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis) :


Pasien perempuan dewasa, usia 73 tahun, datang ke ke
Instalasi Gawat Darurat RSUD Kepahiang tanggal 22
April 2014, pukul 09.00 WIB, dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti dihimpit benda berat
dan nyeri dirasakan tidak menjalar. Nyeri dada timbul saat
pasien sedang beristirahat. Nyeri dirasakan selama sekitar
2 jam. Sebelumnya, pada hari yang sama pasien
mengalami nyeri dada sebanyak dua kali dalam selang
waktu 3-4 jam. Nyeri dada seperti dihimpit benda berat.
Nyeri dada dirasakan tidak terlalu kuat dan berlangsung
selama 15-30 menit. Keluhan nyeri dada disertai adanya
sesak napas, perasaan berdebar-debar, dan berkeringat
dingin, serta pasien juga mengeluhkan sering sakit kepala,

dan tengkuk merasa berat. Mual (-), demam (+), bengkak


pada ekstremitas (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu sebelum masuk


rumah sakit. Tekanan darah paling tinggi 220/90 mmHg. Pasien hanya
meminum obat penurun tekanan darah tinggi yang diberikan hanya saat
keluhan nyeri kepala timbul.

Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga :


-

Riwayat penyakit yang sama dengan penyakit pasien disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal.

Riwayat Kebiasaan :
-

Pasien memiliki kebiasaan minum kopi. Dalam sehari menghabiskan 3


gelas kopi.

Pasien mengaku jarang berolahraga dan sering mengonsumsi makanan


berlemak.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Baik

Vital Sign

o Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

o Nadi

: 88 x/menit

o Pernafasan

: 28 x/menit

: 37,50C

o Suhu

Kepala

: Normocephali

o Mata

Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: sklera tak ikterik

Pupil

: isokor

Reflex Cahaya : +/+


o Hidung

Deviasi

: (-)

Krepitasi

: (-)

Pernafasan cuping hidung

: (-)

o Mulut

Bibir

: sianosis (-)

Mukosa

: kering

Lidah

: coated tounge (-)

Faring

: hiperemis (-)

o Leher

Trakea

: deviasi (-)

JVP

: dalam batas normal

Pembesaran KGB

: tidak teraba pembesaran

Pulmo
o Inspeksi

:
: Simetris saat statis dan dinamis, tampak cembung (-)

o Palpasi

: Fremitus vocal kanan = kiri, tak teraba massa

o Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Cor

:
o Inspeksi

: Tak tampak iktus kordis

o Palpasi

: Tak teraba iktus kordis

o Perkusi

: Redup (+)

o Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi

:
: Tampak datar

o Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

o Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

o Palpasi

: Supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: akral hangat, sianosis (-), udem (-)

D. Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium Darah :


-

Hemoglobin

: 14,4 g/dl

Leukosit

: 14.500 /ul

Trombosit

: 132.000 /ul

Hematokrit

: 45 %

GDS

: 142 mg/dl

Kolesterol Total

: 122 mg/dl

Ureum

: 40 mg/dl

Kreatinin

: 0,2 mg/dl

Pemeriksaan EKG : Kesan Sinus Rhytm, HR 75x/menit, Iskemik Inferior,


NSTEMI

E. Diagnosis Kerja
Angina Pektoris Tak Stabil DD/ NSTEMI
F. Penatalaksanaan

Nonmedikamentosa : Diet makanan biasa rendah garam, tinggi kalori, dan tinggi
protein.
Medikamentosa (di IGD) :
-

Oksigen kanul 3 liter per menit

IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit

Inj. Neurobion

1 ampul/24 jam (drip)

Inj. Ceftriaxone

1g/12 jam i.v.

Inj. Ranitidin

1 ampul/12 jam i.v.

Clopidogrel

Tromboaspilet

1x1 tab

Diazepam 2mg

0-0-1

Simvastatin 10mg

0-0-1

1x1 tab

Follow Up
Medikamentosa (di bangsal) :
22/4/2015
S : Nyeri dada berkurang, sesak napas berkurang, sakit kepala (+), lemas (+)
O : TD : 130/90
HR : 88x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,5 C
A : HT Terkontrol
IHD + HHD
P : Th/ lanjut
23/4/2015
S : Nyeri dada (-), sesak napas berkurang, sakit kepala (+), lemas (+)
O : TD : 140/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C

A : UAP DD/ NSTEMI


P : Th/lanjut
24/4/2015
S : Tidak ada keluhan
O : TD : 130/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
A : UAP DD/ NSTEMI
P : Th/lanjut
25/4/2015
S : Tidak ada keluhan
O : TD : 130/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
A : UAP DD/ STEMI
P : Boleh pulang rawat jalan
Ranitidin

2x1 tab

Tromboaspilet

1x1 tab

Simvastatin 10mg

0-0-1

Neurodex

2x1 tab

G. Prognosis
- Quo ad vitam

: ad bonam

- Quo ad functionam

: ad bonam

- Quo ad sanationam

: ad bonam