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ANEXO I

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN

HOJA 1 DE 3

Agencia:

Sucursal:
N y Nombre de la dependencia

N y Nombre de la dependencia

(1) Denominacin del Establecimiento (Nombre fantasa)

Domicilio Real (Calle)

Nro.

Localidad

C.P.

Provincia

Barrio

Telfono 1

Telfono 2

Telfono 3

Fax 1

Direccin de Correo Electrnico


En el cuadrado central deber marcarse el lugar del
domicilio.
En los contornos se indicarn los nombres de las cuatro
calles sealando con una flecha la orientacin vehicular
de las mismas.

Propietario

Locatario

Si el domicilio declarado fuera de dificil ubicacin o las calles han


tenido otro nombre y/o numeracin, indique ruta, camino, lnea de
Ferrocarril ms cercano, o cualquier otra informacin que permita
identificar el mismo.

Si es locatario, Indicar fecha


vencimiento de locacin:

ANEXO I
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Razn Social

CUIT

Responsable Legal 1: Apellido y Nombres

Doc. Tipo

Doc. Nro.

Responsable Legal 2: Apellido y Nombres

Doc. Tipo

Doc. Nro.

Responsable Legal 3: Apellido y Nombres

Doc. Tipo

Doc. Nro.

HABILITACIONES:

HOJA 2 DE 3

(detalle las que posee, De Salud, Municipales, Seguridad, Otros)

Nro.

Emitida por:

Vencimiento

Nro.

Emitida por:

Vencimiento

Nro.

Emitida por:

Vencimiento

RELACIONES ANTERIORES CON EL INSSJP:

Nro. de Camas
Habilitadas:

Modalidad:

RAM

RAMP

indique con cruz

Nro. de Camas ofrecidas al Instituto:

Responsable Administrativo: Apellido y Nombres

Firma de los
Responsables

Fecha

Hasta

Desde

Hasta

Centro Da

Ofrecidas distribudas por sexo:

Director del Establecimiento: Apellido y Nombres

Desde

Masculinos

Femeninos

ANEXO I
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN

HOJA 3 DE 3

RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DEL I.N.S.S.J.P.


a) Fotocopia autenticada de la Habilitacin Sanitaria otorgada por organismo competente
(Capital Federal: Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Provincias: Ministerios de Salud.
En las jurisdicciones en que no existiera legislacin especfica, permiso de uso o
habilitacin municipal.
b) Inscripcin del establecimiento en la Superintendencia de Servicios de Salud.
c) Fotocopia del plano de planta fsica, aprobado por autoridad competente.
d) Fotocopia del ttulo de propiedad del inmueble o contrato de locacin.
e) Fotocopia del contrato social inscripto en la Inspeccin General de Justicia o Registro
Pblico de Comercio, cuando corresponda, con todas las modificaciones e inscripciones
complementarias cuando correspondiere.
f) Plan de evacuacin, aprobado por el ente tcnico.
g) Para el caso de contar con servicio de alimentacin externa: copia del contrato de servicios
que lo una con la empresa de elaboracin, la cual deber estar habilitada por entidad
sanitaria competente.
h) Poder suficiente que acredite la personera del Representante Legal, si la misma no
surgiere del contrato constitutivo o del Convenio Asociativo.
i) Tratndose de personas jurdicas, ltima certificacin contable disponible sobre el
patrimonio neto y sus rubros, certificados por el Consejo Profesional que corresponda.
Tratndose de instituciones pblicas, podr acreditarse el presente requisito mediante
certificacin contable de la Ley de Presupuesto provincial o municipal.
j) Manifestacin por escrito de la cantidad de BENEFICIARIOS y rea geogrfica para cuya
atencin se postula dentro de las pautas fijadas.
k) Declaracin jurada manifestando no encontrarse comprendidos en las prohibiciones del
artculo 8 del presente REGLAMENTO, segn el modelo obrante en el Anexo 8 del
presente.

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