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Item 174 : Prescriptions et


surveillance des antiinflammatoires strodiens et non
strodiens
COFER, Collge Franais des Enseignants en Rhumatologie

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


ENC :......................................................................................................................................................4
SPECIFIQUE :......................................................................................................................................4
I Prescription et surveillance des anti-inflammatoires strodiens................................................ 5
I.1 Caractristiques gnrales........................................................................................................ 5
I.1.1 Proprits thrapeutiques................................................................................................. 5
I.1.1.1 Action anti-inflammatoire......................................................................................... 5
I.1.1.2 Actions antiallergique et immunosuppressive......................................................... 6
I.1.2 Formes pharmaceutiques.................................................................................................. 6
I.1.3 Principaux effets indsirables........................................................................................... 6
I.1.3.1 Hypercorticisme iatrogne........................................................................................ 6
I.1.3.2 Complications digestives............................................................................................7
I.1.3.3 Risque infectieux........................................................................................................ 7
I.1.3.4 Manifestations neuropsychiques...............................................................................8
I.1.3.5 Complications oculaires.............................................................................................8
I.1.3.6 Complications particulires aux infiltrations.......................................................... 8
I.1.3.7 Complications cardiovasculaires.............................................................................. 8
I.1.3.8 Autre complication.....................................................................................................9
I.2 Modalits de prescription et de surveillance........................................................................... 9
I.2.1 Corticothrapie par voie gnrale.................................................................................... 9
I.2.1.1 Bilan pralable............................................................................................................9
I.2.1.2 Choix du mdicament.............................................................................................. 10
I.2.1.3 Modalits d'administration..................................................................................... 10
I.2.1.4 Mesures adjuvantes..................................................................................................10
I.2.1.5 Modalits de surveillance........................................................................................ 11

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I.2.1.6 Modalits de sevrage................................................................................................ 11


I.2.2 Infiltrations de corticodes.............................................................................................. 12
I.2.2.1 Principales indications............................................................................................. 12
I.2.2.2 Contre-indications....................................................................................................13
I.2.2.3 Modalits pratiques..................................................................................................13
II Prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens..................................... 14
II.1 Contexte.................................................................................................................................. 14
II.2 Principales caractristiques des AINS................................................................................. 14
II.2.1 Dfinition.........................................................................................................................14
II.2.2 Proprits thrapeutiques..............................................................................................16
II.2.2.1 Action antipyrtique...............................................................................................16
II.2.2.2 Action antalgique.................................................................................................... 16
II.2.2.3 Action anti-inflammatoire..................................................................................... 16
II.2.3 Voies d'administration................................................................................................... 17
II.2.3.1 Voies gnrales........................................................................................................ 17
II.2.3.2 Voies locales.............................................................................................................17
II.2.4 Principaux effets indsirables........................................................................................17
II.2.4.1 Effets indsirables digestifs....................................................................................18
II.2.4.2 Ractions cutanomuqueuses................................................................................ 18
II.2.4.3 Complications rnales............................................................................................ 18
II.2.4.4 Complications cardiovasculaires...........................................................................19
II.2.4.5 Complications gynco-obsttricales...................................................................... 19
II.2.4.6 Divers....................................................................................................................... 19
II.3 Modalits de prescription des AINS.....................................................................................20
II.3.1 Indications.......................................................................................................................21
II.3.2 Contre-indications.......................................................................................................... 22
II.3.3 Prcautions d'emploi......................................................................................................22
II.3.4 Surveillance.....................................................................................................................23

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OBJECTIFS
ENC :

Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires strodiens et non


strodiens, par voie gnrale et par voie locale.

SPECIFIQUE :

Connatre les principales classes d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et


anti-inflammatoires strodiens (AS) (molcules, voies d'administration et
proprits pharmacologiques).

Connatre le mcanisme d'action des AINS et AS.

Connatre les principales indications, avec leur niveau d'efficacit, des AINS et AS
(par voie locale et par voie gnrale) dans le domaine de l'appareil locomoteur.

Connatre les contre-indications absolues et relatives des AINS et AS (par voie locale
et par voie gnrale) ainsi que leurs principales interactions mdicamenteuses.

Connatre les effets indsirables des AINS et AS (par voie locale et par voie
gnrale) et leurs facteurs favorisants Savoir prvenir les complications des
traitements par des AINS et AS (par voie locale et par voie gnrale).

Connatre les modalits de prescriptions et de surveillance de ces thrapeutiques.

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PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-INFLAMMATOIRES


STRODIENS

Les anti-inflammatoires strodiens ou (gluco)corticodes sont des drivs synthtiques des


hormones naturelles, cortisol et cortisone dont ils se distinguent par un pouvoir antiinflammatoire plus marqu et, linverse, un moindre effet minralocorticode (tableau 25.1
et 25.2).
Tableau 25.1. Caractristiques pharmacologiques des principaux corticodes destins la voie
orale.

* Hormone naturelle (rfrence).

Tableau 25.2. quivalence des corticodes. La prednisone sert de rfrence.

I.1

CARACTRISTIQUES GNRALES

I.1.1

Proprits thrapeutiques

I.1.1.1

Action anti-inflammatoire

Lactivit anti-inflammatoire des corticodes sexerce sur les diffrentes phases de la


raction inflammatoire et se manifeste ds les faibles doses (de lordre de 0,1 mg/kg par
jour dquivalent prednisone). Limportance de cette proprit varie selon le driv,

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paralllement la dure de leffet freinateur de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien


ou demi-vie biologique (tableau 25.1). En labsence dun processus inflammatoire, les
corticodes (contrairement aux AINS) nont pas deffet antalgique.
I.1.1.2

Actions antiallergique et immunosuppressive

Ces deux proprits requirent habituellement des posologies plus leves que celles
ncessaires lactivit purement anti-inflammatoire.
I.1.2

Formes pharmaceutiques

La corticothrapie gnrale fait essentiellement appel la voie orale, qui assure le plus
souvent une bonne biodisponibilit du mdicament. Les solutions desters hydrosolubles et
les suspensions microcristallines sont destines ladministration parentrale et aux
injections locales. Ces dernires saccompagnent toujours dun passage systmique du
corticode.
I.1.3

Principaux effets indsirables

La plupart des effets indsirables des corticodes sont inhrents leurs proprits
pharmacologiques ( effets secondaires ). Leur frquence et leur gravit dpendent de la
posologie quotidienne et/ou de la dure du traitement, mais aussi de la susceptibilit
individuelle et du terrain physiopathologique du malade, do la notion de facteurs
prdisposants pour lune ou lautre omplication. La nature du driv et la voie
dadministration interviennent galement dans certains cas.
I.1.3.1

Hypercorticisme iatrogne

Il associe des degrs divers :


une obsit facio-tronculaire ;
une hypokalimie et une rtention hydrosode (dmes, augmentation de la pression
artrielle) pour les drivs pourvus dune action minralocorticode. Le risque est en fait
mineur quand la posologie de prednisone reste en de de 10 mg par jour. La prise de poids
parfois constate relve aussi dune stimulation de lapptit par les corticodes ;
une intolrance au glucose, do lventuelle rvlation ou dcompensation dun diabte ;
une hyperlipidmie, qui long terme contribuerait au dveloppement de lathrosclrose ;
des manifestations cutanes, frquentes lors dun traitement prolong mme faible dose,
consistant en une atrophie cutane, une fragilit de la peau et des capillaires (lsions
purpuriques, ecchymoses) surtout marque chez les personnes ges, une acn, une
hypertrichose, des vergetures, des folliculites, un retard la cicatrisation des plaies ;
une myopathie des ceintures, caractrise par une atrophie et une faiblesse musculaires
prdominant la racine des membres infrieurs, mais napparaissant gnralement
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quaprs quelques semaines ou mois dune corticothrapie suprieure 10 mg par jour


dquivalent prednisone ;
une dperdition osseuse, essentiellement trabculaire, la fois dose et dure-dpendante,
mais plus nette au cours des 6 12 premiers mois de traitement et partiellement rversible
larrt des corticodes. Le risque dostoporose cortisonique varie en outre selon le capital
osseux initial, expliquant la prdisposition des femmes ges, mnopauses, aux fractures
(vertbres, ctes et, plus rarement, col fmoral) ;
des ostoncroses piphysaires, parfois bilatrales, voire multifocales, touchant avec
prdilection les ttes fmorales chez ladulte et les condyles fmoraux chez lenfant. On les
observe principalement aprs lemploi de fortes posologies de corticodes ;
un retard de croissance chez lenfant ;
une amnorrhe, une impuissance.
Finalement, la freination prolonge de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien peut
aboutir une insuffisance ou une atrophie surrnale dont il convient de prvenir
lexpression clinique (cf. infra).
I.1.3.2

Complications digestives

Les corticodes sont volontiers responsables de dyspepsie et ils favorisent les perforations
intestinales, notamment en cas de diverticulose colique, frquente chez le sujet g.
Concernant la muqueuse gastroduodnale, les corticodes sont peu ulcrognes en euxmmes, notamment faible dose, mais ils potentialisent lulcrognicit des AINS. Ainsi, un
ulcre gastroduodnal ne contre-indique pas la corticothrapie systmique condition
dassocier le traitement antiulcreux appropri.
I.1.3.3

Risque infectieux

Les infections sont la consquence dune moindre rsistance aux agents bactriens, viraux
parasitaires ou fongiques, induite par les corticodes manifeste partir de 20 mg par jour
dquivalent prednisone et, ventuellement, limmunodpression lie la maladie sousjacente ou aux thrapeutiques et tats morbides associs. Il peut sagir de la reviviscence
dune infection latente, enclose (tuberculose, anguillulose, toxoplasmose, herps, zona,
etc.) ou dune surinfection, quelquefois due un germe opportuniste. La smiologie dappel
des surinfections est souvent pauvre : il faut en voquer lhypothse devant toute fivre
isole persistante. Comme les corticodes entranent une hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles, cette perturbation biologique ne saurait constituer elle seule un argument en
faveur dun processus septique.

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I.1.3.4

Manifestations neuropsychiques

En plus de leur effet orexigne, les corticodes exercent une action insomniante et excitatrice
chez certains patients. Aux posologies leves, gnralement suprieures 40 mg par jour
dquivalent prednisone, ils peuvent provoquer des troubles psychiatriques (dpression,
dlire, hallucinations, agitation maniaque) de survenue prcoce.
I.1.3.5

Complications oculaires

La cataracte postrieure sous-capsulaire est une complication tardive, mais commune (> 10
%) des corticodes mme faible dose. Longtemps asymptomatique, elle est dpiste par la
surveillance ophtalmologique annuelle recommande lors dune corticothrapie prolonge,
notamment chez le sujet g. Les glaucomes sont bien plus exceptionnels et se
rencontreraient surtout sur un terrain prdispos (diabte, myopie, antcdent familial de
glaucome).
I.1.3.6

Complications particulires aux infiltrations

Les infiltrations de corticodes exposent des effets gnraux lis la diffusion systmique
du mdicament. Certains sont particuliers cette voie : flush (bouffe vasomotrice,
cphales) et ractions dhypersensibilit immdiate (ruption, dme de Quincke, voire
choc) parfois dues des conservateurs (sulfites) prsents dans des prparations
injectables.
Les infiltrations intra-articulaires de corticodes en suspension se compliquent rarement
dune arthrite aigu microcristalline, qui se dclare dans les 24 heures suivant le geste et
sestompe en 1 2 jours. Les arthrites septiques sont exceptionnelles (moins de 1 pour 10
000 infiltrations) quand on respecte les contre-indications et prcautions dasepsie. Leur
dlai dapparition est plus long (suprieur 24 heures) ; lanalyse bactriologique du
liquide synovial est imprative.
Des ruptures tendineuses et des atrophies cutanes localises sont possibles aprs une
infiltration. La corticothrapie gnrale peut aussi conduire une fragilisation tendineuse
(tendons dAchille surtout).
I.1.3.7

Complications cardiovasculaires

La corticothrapie au long cours augmente le risque de mortalit cardiovasculaire. Par


exemple, dans la polyarthrite rhumatode, le risque est rel et augmente en fonction de la
dose journalire (risque au-dessus de 0,15 mg/kg/j).

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I.1.3.8

Autre complication

Il s'agit de la lipomatose pidurale.


I.2

MODALITS DE PRESCRIPTION ET DE SURVEILLANCE

I.2.1

Corticothrapie par voie gnrale

En dehors des administrations dose massive (bolus), les corticodes comportent peu de
risques quand ils sont employs durant une priode brve (7 10 jours au plus), sans
toutefois mettre labri de complications prcoces lies leurs effets diabtogne,
immunodpresseur, digestif, ou minralocorticode. Des manifestations psychiatriques et
une hypertonie intraoculaire sont galement possibles. Une corticothrapie courte nimpose
pas de sevrage progressif. Les modalits de prescription sont plus contraignantes lors dune
corticothrapie prolonge.
Il faut utiliser les corticodes la plus petite dose possible pendant le moins longtemps
possible.
I.2.1.1

Bilan pralable

Il vise valuer le terrain physiopathologique du patient, la recherche notamment


daffections susceptibles de se dcompenser sous corticodes ou de facteurs prdisposant
leurs complications. Un bilan prthrapeutique minimal a t propos (tableau 25.3) quil y
a lieu de complter selon les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique.
Tableau 25.3. Bilan pralable une corticothrapie prolonge.

On admet quil nexiste pas dinterdit absolu lemploi des corticodes sils sont
indispensables ce qui suppose une certitude diagnostique. Mais dans certains cas, le
recours aux corticodes ne se conoit quaprs une valuation soigneuse du rapport
bnfice/risque. Une infection patente (en particulier lherps, le zona oculaire, la varicelle,
languillulose, la tuberculose, les mycoses, la trypanosomiase, la toxoplasmose et les
hpatites virales aigus) est en principe une contre-indication au moins transitoire la
corticothrapie, le temps que linfection soit matrise par un traitement appropri. Si
lindication des corticodes prime, on peut aussi tre amen traiter concomitamment une
pousse hypertensive, un ulcre gastroduodnal, un diabte dsquilibr, etc.

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De mme, la corticothrapie est compatible avec la grossesse puisquelle nest pas


tratogne. Par prudence, il convient de prvoir laccueil du nouveau-n dans une unit
spcialise malgr la raret de linsuffisance surrnale nonatale. Lallaitement est en
revanche dconseill si la mre prend une corticothrapie dose importante.
I.2.1.2

Choix du mdicament

On opte gnralement pour la prednisone parce quelle offre un bon compromis entre
activit anti-inflammatoire dune part, et importance de la dpression hypothalamohypophysaire et de la rtention hydrosode dautre part. Ce driv est en outre trs
maniable puisquil est disponible sous la forme de comprims doss 1 mg, 5 mg et 20 mg.
Enfin, il a lavantage dune absorption digestive plus constante et rgulire que le sel de
prednisolone commercialis en France.
I.2.1.3

Modalits d'administration

La posologie initiale dpend de la maladie traiter, de sa svrit et de la sensibilit


individuelle du patient (rponse et tolrance).
On peut schmatiquement opposer :
la polyarthrite rhumatode sans manifestations extra-articulaires, pour laquelle on
recommande une faible posologie (objectif de dose quotidienne infrieure 0,15 mg/kg) et
o lajustement posologique se fait au milligramme ;
la maladie de Horton ou les formes graves de vascularites systmiques, qui requirent
linverse des doses moyennes (0,5 mg/kg par jour) ou fortes (1 mg/kg par jour) de
prednisone, qui seront maintenues jusqu ce que laffection soit contrle.
Il est classiquement conseill dadministrer les corticodes en une prise matinale unique
pour limiter leur action frnatrice sur laxe hypothalamo-hypophysaire. Mais dans la
polyarthrite rhumatode, le fractionnement de la dose en deux prises (deux tiers le matin,
un tiers le soir) assure une meilleure couverture du nycthmre, sans obliger augmenter la
posologie. De mme, les fortes doses sont volontiers divises en deux ou trois prises
journalires, notamment la phase initiale du traitement.
I.2.1.4

Mesures adjuvantes

Elles essaient de prvenir ou limiter les complications attendues de la corticothrapie. Elles


sont dautant plus justifies que la dure prvisible du traitement est suprieure 2
semaines et que la posologie de prednisone dpasse 15 mg par jour. Il convient de les
mettre demble en uvre en les adaptant au terrain du patient. Elles consistent
principalement en :
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des mesures hyginodittiques : restriction, voire suppression des sucres dabsorption


rapide ; limitation des apports sods et supplmentation en potassium (selon le type de
corticode et sa dose) ; rgime enrichi en laitages et protides ; activit physique rgulire (si
laffection lautorise) ;
prvention de la dperdition osseuse : fonction de ltat hormonal et squelettique initial.
Elle comporte au minimum un apport calcique suffisant associ de la vitamine D (800 UI
par jour), complt par un bisphosphonate chez les sujets risque, ncessitant une
corticothrapie prolonge suprieure 3 mois par voie gnrale et dose suprieure 7,5
mg par jour dquivalent prednisone ;
prvention de lathrosclrose : correction des autres facteurs de risque ventuels
(dyslipidmie, hypertension artrielle, hyperglycmie) et arrt du tabagisme.
Il est des mesures plus spcifiques, lies au terrain du malade, telles que la modification du
traitement dun diabte connu. En effet, les corticodes majorent les besoins en insuline et
peuvent rendre insulino-requrant un diabte trait jusque-l par des hypoglycmiants
oraux.
I.2.1.5

Modalits de surveillance

La surveillance rgulire des malades a pour but dapprcier lefficacit et la tolrance du


traitement et de dceler prcocement tout vnement intercurrent ou toute complication
justiciable de mesures particulires. On accordera une particulire vigilance au dpistage
des infections, en rappelant que celles-ci ne doivent pas faire interrompre la corticothrapie,
mais lui faire adjoindre un traitement anti-infectieux adapt.
L'EULAR (ligue europenne contre le rhumatisme) recommande pour une corticothrapie
au long court une surveillance du poids, de la tension artrielle, des dmes priphriques,
des signes cliniques d'insuffisance cardiaque, du profil lipidique, de la glycmie et ou de la
glycosurie, de la pression intraoculaire. Cette surveillance doit tre fonction du risque
individuel, de la dose journalire et de la dose cumule.
I.2.1.6

Modalits de sevrage

Une fois la maladie sous contrle, on envisage la phase de dcroissance posologique, le but
tant de recourir la dose minimale utile tout en vitant le rebond de laffection. En toute
hypothse, la diminution des doses doit tre progressive.
Si la dose initiale tait moyenne ou forte, la dcroissance peut tre relativement rapide et
marque au dbut, par paliers de 2,5-5 mg par jour (ou 10 % de la posologie antrieure)
toutes les 2 ou 3 semaines environ. partir de 10 mg par jour, le sevrage sera plus prudent
(1 mg par jour par paliers mensuels), sachant quil est parfois impossible dobtenir un

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sevrage complet.
En de de 0,1 mg/kg par jour ou environ 7,5 mg par jour dquivalent prednisone, il existe
un risque potentiel dinsuffisance surrnalienne, la rcupration fonctionnelle de laxe
corticotrope pouvant demander plusieurs mois aprs une corticothrapie. En effet, au-del
de 10 mg par jour dquivalent prednisone ou en cas de traitement prolong (au-del de 3
semaines), la freination existe et il y a un risque dinsuffisance surrnalienne en cas darrt
brutal.
Dans ce cas, certains proposent de tester la capacit de rponse surrnalienne par linjection
intramusculaire ou intraveineuse de 250 g de ttracosactide immdiat (ACTH de synthse)
ou Synacthne : si une heure aprs linjection la cortisolmie double et atteint au moins
580 nmol/l, laxe corticotrope peut tre considr comme normal et la dcroissance
poursuivie. En cas dagression (infection svre, chirurgie), une supplmentation cortisone
peut nanmoins tre ncessaire, ce dont on avertira le malade.
Ce test ne doit tre ralis quune semaine environ aprs larrt total de la prednisone (dont
la capacit de freination de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien persiste pendant
plusieurs jours).
Si la rponse au ttracosactide est ngative, une opothrapie substitutive par
lhydrocortisone peut tre propose, qui fera galement lobjet de tentatives prudentes de
sevrage ultrieurement.
Linsuffisance surrnalienne doit tre distingue du syndrome de sevrage en corticodes ,
o la cortisolmie est normale et dont les symptmes (tristesse, anxit, asthnie, anorexie,
algies diffuses) contrastent somme toute avec les effets euphorisants et orexignes des
corticodes.
I.2.2

Infiltrations de corticodes

I.2.2.1

Principales indications

Les principales indications des infiltrations de corticodes sont les suivantes :


injections intra-articulaires : arthrite inflammatoire et arthrose priphrique en pousse,
surtout si elle est associe des phnomnes congestifs ;
injections pri-articulaires : tendinopathie, bursite ;
syndromes canalaires (canal carpien) ;
injections pidurales : radiculalgies sciatiques ou crurales communes rebelles (intrt
controvers).

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Les indications varient dune spcialit lautre de sorte quil faut consulter le dictionnaire
Vidal au pralable.
Il est prfrable dutiliser des corticodes ayant lAutorisation de Mise sur le March en
intradurale pour les infiltrations pidurales compte tenu du risque de brche mninge
potentiel dun tel geste (Hydrocortancyl, par exemple).
I.2.2.2

Contre-indications

Les contre-indications sont essentiellement reprsentes par :


une infection gnrale ou locale, articulaire ou de voisinage, y compris cutane ;
des troubles de la coagulation (coagulopathie) ;
une hypersensibilit lun des constituants (principe actif ou excipient) de la prparation.
Certaines prcautions doivent tre prises lors de lassociation avec les anticoagulants,
notamment pour les gestes au niveau rachidien.
I.2.2.3

Modalits pratiques

La pratique des infiltrations suppose le respect de certaines rgles :


informer le malade du bnfice escompt et des risques encourus ;
assurer une asepsie stricte lors du geste ;
adapter le volume (ou la quantit) inject la taille de larticulation ;
prvoir une mise en dcharge (repos ou dplacement laide de cannes) de toute
articulation portante pendant 24 heures environ, ce qui renforce leffet local par diminution
de la diffusion systmique du corticode ;
limiter le nombre dinfiltrations quatre par an au maximum, pour un site articulaire
donn ;
demander une analyse bactriologique du liquide synovial devant toute raction postinfiltrative (surtout si elle persiste ou survient au-del de la 24eme heure suivant le geste).

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II PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-INFLAMMATOIRES


NON STRODIENS
II.1 CONTEXTE
Les prostaglandines sont des icosanodes exerant une action purement locale. Mais leur
distribution quasi ubiquitaire leur permet dintervenir dans de nombreux processus
physiologiques et pathologiques.
Elles sont synthtises partir de lacide arachidonique (lui-mme issu des phospholipides
membranaires) grce la cyclo-oxygnase (Cox), dont il existe deux isoenzymes :
Cox-1, catalysant la formation de prostaglandines impliques dans la cytoprotection de la
muqueuse gastrique et la prservation de la fonction rnale, ainsi que la production de
thromboxane A2 (TXA2, prostaglandine vasoconstrictrice et proagrgante) par les
plaquettes ;
Cox-2, qui est essentiellement une isoenzyme inductible, conduisant la libration de
prostaglandines ayant un rle pathologique (fivre, douleur, inflammation, prolifration
cellulaire), mais aussi un rle bnfique dans divers processus (cicatrisation, fonction
rnale, ovulation, etc.) et gouvernant la synthse de prostacycline (PGI2), prostaglandine
vasodilatatrice et antiagrgante, par les cellules endothliales.
II.2 PRINCIPALES CARACTRISTIQUES DES AINS
II.2.1 Dfinition
Les Anti Inflammatoires Non Stroidiens regroupent lensemble des mdicaments
symptomatiques inhibiteurs de la synthse des prostaglandines. Ce mcanisme daction
commun confre aux AINS leurs proprits et leurs effets indsirables.
La diminution de la synthse des prostaglandines par les AINS est conscutive linhibition
plus ou moins slective des isoenzymes de la Cox.
On peut classer les AINS selon leur famille chimique (tableau 25.4), leur demivie (tableau
25.5) ou selon leur spcificit anti-Cox. Sur ce dernier critre, on distingue quatre catgories
dAINS :
les anti-Cox-1 prfrentiels : reprsents par laspirine faible dose (300 mg par jour ou
moins), employe comme antiagrgant vise antithrombotique, mais aussi lindomtacine
et le piroxicam ;
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les anti-Cox-2 prfrentiels : nimsulide (Nexen), mloxicam (Mobic) ;


les anti-Cox-2 slectifs : clcoxib (Celebrex ), parcoxib (Dynastat ), toricoxib
(Arcoxia), qui se dmarquent des prcdents par leur moindre risque ulcrogne et
labsence deffet antiagrgant plaquettaire ;
les AINS classiques, qui tous inhibent Cox-2 et peu ou prou Cox-1 aux doses
thrapeutiques.
Ils partagent quatre proprits : activit antipyrtique, antalgique, anti-inflammatoire et
inhibition des fonctions plaquettaires. Ils exposent en outre des complications communes
digestives, rnales, gynco-obsttricales et des ractions dintolrance cutanomuqueuses.
Tableau 25.4 Principaux AINS commercialiss en France (formes orales destines ladulte).

Mdicament disponible sous la forme de gnrique.

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- Support de Cours (Version PDF) Tableau 25.5. Classification des principaux AINS disponibles en France en fonction de leur dure
daction.

II.2.2 Proprits thrapeutiques


II.2.2.1 Action antipyrtique
Les AINS diminuent la fivre quelle quen soit lorigine : infectieuse, inflammatoire ou
noplasique.
II.2.2.2 Action antalgique
Les AINS sont efficaces sur un large ventail de syndromes douloureux par excs de
nociception :
aigus : douleurs dentaires, postopratoires, post-traumatiques, cphales ou migraines,
coliques nphrtiques, pathologie ORL, etc. ;
chroniques : affections rhumatologiques dgnratives, douleurs noplasiques ; pour ces
dernires, ils constituent avec le paractamol le premier palier de la stratgie thrapeutique
prconise par lOMS.
II.2.2.3 Action anti-inflammatoire
Cette action porte principalement sur la composante vasculaire de la raction
inflammatoire, responsable de la classique ttrade : dme, douleur, rougeur, chaleur. Elle
est mise profit au cours des accs aigus microcristallins (goutte, chondrocalcinose) et des

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rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatode et spondylarthropathies


surtout).
Laction anti-inflammatoire requiert gnralement des posologies dAINS plus leves que
celles ncessaires dans les autres varits de douleurs ou dans la fivre. Aussi certaines
spcialits dAINS sont-elles commercialises faible dose en tant quantalgique et/ou
antipyrtique (certaines formes daspirine, libuprofne 200 mg, le ktoprofne 25 mg).
II.2.3 Voies d'administration
II.2.3.1 Voies gnrales
Ces voies comportent toutes les mmes risques auxquels sajoutent parfois des
complications locales particulires :
voie orale : cest la mieux adapte aux traitements prolongs. La prise du mdicament
pendant le repas ralentit sa vitesse dabsorption et amliore rarement la tolrance
fonctionnelle digestive ;
voie rectale : les suppositoires sont rsorbs plus irrgulirement que les formes orales ;
voie intramusculaire : cette voie est surtout intressante quand ladministration orale est
impossible, dans un contexte durgence, vu sa rapidit daction (colique nphrtique). Son
emploi en rhumatologie est en revanche discutable : elle nest pas intrinsquement plus
efficace que la voie orale, mais leffet placebo est plus marqu, et elle ne met pas labri des
complications systmiques, notamment digestives, des AINS, tout en comportant un risque
de ncrose ou dabcs de la fesse. En pratique, il faut limiter son usage des cures brves de
2 ou 3 jours ;
voie intraveineuse : selon les AMM, cette voie est rserve des indications particulires
telles que le traitement de la douleur postopratoire ou le traitement des crises de colique
nphrtique.
II.2.3.2 Voies locales
Les applications de gels ou de pommades dAINS peuvent suffire soulager les douleurs
lies une entorse bnigne, une contusion, une tendinite, une arthrose de petites
articulations. Ces formes exposent des ractions dhypersensibilit locales, voire gnrales
du fait dun faible passage systmique de lAINS.
II.2.4 Principaux effets indsirables
Tous les AINS exposent virtuellement aux mmes complications. Mais lincidence dun effet
indsirable donn dpend de la nature de lAINS et souvent de sa posologie ainsi que du
terrain du malade et des mdicaments associs. Les facteurs physiopathologiques et

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pharmacologiques favorisant la survenue des accidents graves constituent les principales


contre-indications et prcautions demploi des AINS.
II.2.4.1 Effets indsirables digestifs
Il faut distinguer :
les manifestations fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, nauses) : frquentes et
rapidement rsolutives larrt du produit. Elles sont mal corrles lexistence de lsions
de la muqueuse gastroduodnale ;
les ulcres gastroduodnaux dcouverts lors dexamens endoscopiques : plus frquents
avec les AINS classiques quavec les coxibs, mais asymptomatiques dans la moiti des cas ;
lulcre symptomatique, simple ou compliqu (hmorragie digestive, perforation), de
survenue parfois prcoce, dont on dplore2 4 cas pour 100 patients-annes avec les AINS
classiques. Les principales circonstances prdisposantes sont une posologie leve dAINS,
le grand ge, un ulcre volutif ou ancien, la prise concomitante dun anticoagulant, dun
corticode ou dun autre AINS, y compris de laspirine dose antiagrgante. Ce risque est
environ deux fois plus faible avec les coxibs qui perdent toutefois cet avantage quand le
malade prend simultanment de laspirine vise antithrombotique.
II.2.4.2 Ractions cutanomuqueuses
Les ractions cutanomuqueuses consistent en prurit, ruptions diverses, stomatite, rhinite,
bronchospasme et, dans une bien moindre mesure, dme de Quincke ou choc
anaphylactique. Elles sont lexpression dune allergie la molcule ou dun tat
idiosyncrasique, dont le syndrome de Widal (asthme, polypose naso-sinusienne, asthme
laspirine et autres AINS) est la forme la plus caractristique. Cest alors le mcanisme
daction des AINS qui joue un rle do lventualit de ractions croises entre AINS sans
parent chimique.
II.2.4.3 Complications rnales
Les plus communes sont prcoces, dose-dpendantes et conscutives linhibition des Cox
rnales :
rtention hydro-sode se traduisant par des dmes des membres infrieurs, une
augmentation de la pression artrielle ou la dcompensation dune cardiopathie
congestive ;
insuffisance rnale aigu, inaugure par une oligurie rversible larrt de lAINS. Sa
survenue est favorise par une hypoperfusion rnale pralable (nphropathie,
dshydratation, diurtiques, etc.) et la prise dinhibiteurs de lenzyme de conversion ou
dantagonistes de langiotensine II.

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II.2.4.4 Complications cardiovasculaires


Tous les AINS semblent susceptibles de favoriser les accidents thrombotiques (infarctus du
myocarde, accident vasculaire crbral) par le biais dune augmentation de la pression
artrielle systolique. Les coxibs comporteraient un surcrot de risque dcoulant de leur
mcanisme daction qui conduit au dsquilibre de la balance TXA2/PGI2, au dtriment de
cette dernire.
Les AINS peuvent entraner une faible augmentation du risque thrombotique artriel
(environ 3 ou 4 vnements supplmentaires pour 1 000 patients-annes pour les AINS
classiques).
Avec les AINS slectifs de la Cox-2 ou coxibs (clcoxib, toricoxib et parcoxib), des tudes
ont suggr que ce sur- risque concernerait plus particulirement les patients prsentant des
antcdents rcents (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral, accident
ischmique transitoire).
Avec les AINS non slectifs (AINS conventionnels), le sur- risque se manifesterait plus
particulirement posologies leves et lors d'utilisation long terme.
En consquence, les patients prsentant une hypertension artrielle non contrle, une
insuffisance cardiaque congestive, une cardiopathie ischmique avre, une artriopathie
priphrique et/ou une pathologie vasculaire crbrale, ainsi que ceux prsentant des
facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, hyperlipidmie, diabte, tabagisme),
doivent faire l'objet d'une valuation approfondie avant la prescription de tout AINS.
Les AINS classiques semblent avoir une toxicit variable d'une molcule l'autre. Ainsi,
pour certains, le naproxne entranerait un peu moins de complications thromboemboliques
que l'ibuprofne, chacun pris la dose maximale autorise.
II.2.4.5 Complications gynco-obsttricales
En inhibant la Cox-2, les AINS exercent une activit tocolytique et exposent le ftus une
fermeture prmature du canal artriel et une insuffisance rnale partir du sixime mois
de grossesse.
II.2.4.6 Divers
Les AINS provoquent parfois des troubles neurosensoriels (cphales, vertiges, acouphnes,
etc.), des ulcrations du grle ou une sophagite. Les cytopnies sanguines sont rares, de
mme que les hpatites expression clinique ; les rythmes polymorphes (syndromes de
Lyell et de Stevens-Johnson) sont exceptionnels.
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II.3 MODALITS DE PRESCRIPTION DES AINS


Toute prescription dAINS doit au pralable faire lobjet dune valuation personnalise du
rapport bnfice/risque prenant en compte lindication, le terrain physiopathologique du
malade et les mdicaments en cours. Le recours aux AINS ne simpose en pratique que lors
des rhumatismes inflammatoires, les spondylarthropathies surtout. Dans tous les autres
domaines dindications potentielles, les AINS apparaissent comme une alternative aux
autres analgsiques lorsque ceux-ci sont inefficaces, contre-indiqus ou mal tolrs. Le
paractamol reste cet gard lantalgique de premire intention dans la plupart des
syndromes douloureux dintensit modre, notamment chez le sujet g. De mme, il est
souvent prfrable demployer un corticode faible dose par voie orale dans la
polyarthrite rhumatode chez un patient risque digestif ou rnal vis--vis des AINS.
En cas dchec dun AINS aux posologies recommandes, il convient dessayer une autre
molcule en raison de la variabilit individuelle de rponse un AINS donn. En toute
hypothse, il faut employer la dose minimale utile, en commenant par des posologies
moyennes, voire faibles, en particulier dans les rhumatismes dgnratifs et chez le sujet
g puisque les principaux effets indsirables des AINS sont dose-dpendants. Sagissant
de mdicaments purement symptomatiques, le traitement doit tre interrompu pendant les
priodes de rmission.
Avant la prescription d'un AINS, il convient d'valuer le risque digestif, le risque
cardiovasculaire et le risque rnal.
Lors de la prescription, le choix d'un AINS doit se faire en tenant compte de son profil de
scurit d'emploi (sur la base du rsum des caractristiques du produit) et des facteurs de
risque individuels du patient.
Il ne doit pas tre procd la substitution d'un AINS par un autre, sans avoir pris en
considration les profils de scurit respectifs de chacune des substances actives et les
facteurs de risque individuels du patient, ainsi que ses prfrences personnelles.
Il faut respecter les indications et la posologie : en dehors des manifestations
symptomatiques d'arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou d'arthropathie
microcristalline, la poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, ne se justifie
pas.
Il faut respecter les contre-indications ; en particulier, il ne faut pas prescrire d'AINS
conventionnels ou de coxibs : en cas d'ulcre peptique volutif ou de saignement gastrointestinal, en cas d'antcdents de saignement digestif ou de perforation survenus au cours
d'un traitement par AINS, en cas d'insuffisance cardiaque svre, ds le dbut du mois de
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grossesse.
Il faut respecter les prcautions d'emploi. Il est dconseill de prescrire un AINS, y compris
un coxib, chez un patient qui prsente un risque d'insuffisance rnale fonctionnelle (sauf cas
exceptionnel qui ncessite alors une surveillance biologique) : sujet g, hypovolmique,
trait par diurtique, inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste des rcepteurs de
l'angiotensine II. Il faut prendre en compte le risque accru d'effets indsirables chez le sujet
g, notamment d'hmorragie et de perforation digestives, potentiellement fatales. Les
AINS doivent tre prescrits et utiliss avec prudence chez les patients ayant des antcdents
de maladie inflammatoire chronique des intestins (rectocolite hmorragique, maladie de
Crohn).
Il faut prendre en compte le risque d'interaction mdicamenteuse : ne pas coprescrire deux
AINS, y compris coxib ou aspirine (hormis dose antiagrgante plaquettaire). Prendre en
compte la potentialisation des effets sur la crase sanguine en cas d'association un
anticoagulant. Prendre en compte le risque hmorragique digestif en cas d'association avec
un antiagrgant plaquettaire (y compris l'aspirine dose antiagrgante), un antidpresseur
inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine. Ne pas associer un AINS, y compris un
coxib, une corticothrapie, sauf dans certaines maladies de systme en phase volutive
(lupus rythmateux dissmin, angites ncrosantes, certaines polyarthrites
rhumatodes) ; dans ce cas, le risque d'hmorragie et d'ulcration digestive devra tre pris
en compte.

II.3.1 Indications
En dpit de leurs similitudes pharmacologiques, les AINS nont pas tous les mmes
indications. Cela tient des diffrences dans leur rapport bnfice/risque et dans les essais
cliniques mens en vue de lobtention de leur AMM. Il est donc ncessaire de consulter le
dictionnaire Vidal pour connatre le libell exact des indications reconnues chaque
spcialit. Toutefois, le champ des indications tend slargir de la phnylbutazone aux
AINS hors liste de sorte quil existe schmatiquement quatre types dAINS :
phnylbutazone (liste I) : rserve aux accs microcristallins et aux pousses aigus des
rhumatismes ab-articulaires, pour une dure infrieure 7 jours, et aux
spondylarthropathies inflammatoires, aprs chec dautres AINS rputs moins nocifs. Ce
produit na plus gure dindications en pratique courante ;
autres AINS de la liste I : gnralement destins lensemble des affections
rhumatologiques douloureuses ou invalidantes (rhumatismes inflammatoires aigus ou
chroniques, arthrose, tendinite, bursite, radiculalgies aigus) ;
AINS de la liste II : susceptibles dtre autoriss dans les indications prcdentes et en
traumatologie (entorse), Oto-Rhino-Laryngologie et stomatologie (sinusite, otite, douleur
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dentaire), gyncologie (dysmnorrhe primitive, mnorragie fonctionnelle), urologie


(colique nphrtique) et dans les tats fbriles ;
AINS hors liste : AINS faiblement doss, ne ncessitant pas dordonnance, dvolus au
traitement symptomatique des affections douloureuses ou fbriles, tels que libuprofne 200
mg (dose maximale : 1,2 g par jour), le ktoprofne 25 mg (dose maximale : 75 mg par jour)
ou certaines spcialits daspirine (dose maximale : 3 g par jour chez ladulte et 2 g par jour
chez le sujet g). Ce sont gnralement des produits dautomdication.
II.3.2 Contre-indications
Les AINS sont contre-indiqus dans lulcre gastroduodnal volutif, linsuffisance
hpatique, rnale ou cardiaque svre, pendant la grossesse ( partir du 6me mois dans
tous les cas) et lallaitement. Une hypersensibilit avre un AINS interdit son emploi
ultrieur, voire celle de tout AINS si cette raction entre dans le cadre dun syndrome de
Widal.
Le coxibs (clcoxib, toricoxib, et le parcoxib) sont en outre contre-indiqus chez les
malades ayant une insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV), une cardiopathie
ischmique avre, une artriopathie priphrique et/ou un antcdent daccident
vasculaire crbral (y compris un accident ischmique transitoire).
Le clcoxib et le parcoxib sont contre-indiqus en cas d'allergie aux sulfamides.
Le clcoxib est galement contre indiqu chez la femme en ge de procrer en l'absence de
contraception efficace (vu son potentiel rle tratogne exprimental). En cas de dcouverte
d'une grossesse au cours du traitement, ce mdicament doit tre arrt.
Enfin, l'toricoxib est contre-indiqu si l'hypertension artrielle n'est pas convenablement
contrle et si les valeurs de la PA sont de faon persistante suprieures 140/90 mmHg.
Les injections intramusculaires sont prohibes en cas de troubles de lhmostase. On vite
en outre lusage des AINS chez les asthmatiques, les malades souffrant dune
entrocolopathie inflammatoire et les patients sous anticoagulants, ticlopidine ou
clopidogrel. Lassociation AINS-mthotrexate est prendre en compte si la posologie
hebdomadaire du mthotrexate excde 15 mg (par diminution de la clairance rnale du
mthotrexate).
II.3.3 Prcautions d'emploi
Lorsquils sont indispensables, les AINS doivent tre prescrits la dose et pour la dure
minimales. Il est possible de limiter la posologie des AINS et, par consquent, leur toxicit,

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en leur adjoignant du paractamol ou/et un opiode.


Chez les malades risque digestif (personnes de plus de 65 ans, antcdents dulcre
gastroduodnal, traitement anticoagulant), il est possible demployer soit un coxib, soit une
association AINS classique + inhibiteur de la pompe protons (lansoprazole, omprazole)
ou prostaglandine de synthse (misoprostol) en sachant quaucune de ces solutions ne
garantit linnocuit du traitement. Des antiacides simples suffisent en cas de dyspepsie sous
AINS classiques ou coxibs. Il convient par ailleurs de sassurer que le malade est
correctement hydrat, notamment lorsquil sagit dun sujet g ou dun malade sous
diurtique, Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion ou antagoniste de langiotensine II.
Enfin, il faut informer le patient des principaux risques encourus pour quil arrte le
mdicament ou sollicite un avis mdical devant certains signes dalerte digestifs, rnaux
(oligurie, prise de poids rapide) ou cutanomuqueux. Comme lautomdication est
frquente au cours des syndromes douloureux, on lavertira de lincompatibilit entre le
mdicament prescrit et les AINS vendus sans ordonnance comme antalgiquesantipyrtiques.
II.3.4 Surveillance
Une utilisation prolonge dAINS ne se conoit pas sans une surveillance rgulire, clinique
(pression artrielle, notamment) et biologique (hmogramme, enzymes hpatiques, fonction
rnale).
a) Sur le plan clinique
Il faut rechercher les effets indsirables, en particulier digestifs, qui peuvent survenir tout
moment au cours d'un traitement par AINS. La survenue d'pigastralgies ou d'autres
symptmes digestifs impose l'arrt du traitement. Chez les patients ayant des antcdents
de maladie coronarienne et traits par un coxib, il faut rechercher une aggravation de l'tat
clinique. Toute manifestation clinique vocatrice impose l'arrt du traitement et une
rvaluation de la pathologie concerne.
Il faut tre attentif aux ventuelles manifestations cutanes. Ces ractions apparaissent le
plus souvent durant le premier mois de traitement. Le traitement doit tre arrt ds
l'apparition de rash cutan, de lsions muqueuses ou de toute autre manifestation
d'hypersensibilit.
b) Sur le plan biologique
Certaines associations morbides ou mdicamenteuses supposent des contrles particuliers
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dans les jours suivant lintroduction de lAINS, son changement de posologie, voire son
arrt :
INR si le malade est sous antivitamine K ;
pression artrielle sil suit un traitement antihypertenseur ;
lithmie, le cas chant ;
cratinine srique et diurse sil est risque rnal ;
tat cardiopulmonaire sil est insuffisant cardiaque.
En rsum, la prescription dun AINS par voie gnrale se conoit seulement en labsence
dalternative thrapeutique plus sre, aprs une estimation personnalise du rapport
bnfice/risque, en respectant scrupuleusement ses indications, contre-indications et
prcautions demploi. La posologie et la dure du traitement seront adaptes chaque
patient, en se limitant au minimum ncessaire.

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