ACTUALIZACIN

Tuberculosis
F. Marcos Snchez, A. Blanco Jarava, M. Yzusqui Mendoza, A. Vizuete Calero
y J.O. Magallanes Gamboa
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Nuestra Seora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- VIH

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms prevalente del mundo. Espaa es uno de los pases con mayor nmero de casos declarados. La forma pulmonar es la ms frecuente. Las formas
extrapulmonares y diseminadas son ms frecuentes en los inmunodeprimidos. El diagnstico de la
infeccin tuberculosa reside en la prueba de la tuberculina y las detecciones del interfern gamma. Para el diagnstico de la enfermedad tuberculosa son necesarios los exmenes microscpicos, cultivos y mtodos moleculares (PCR). La quimioprofilaxis est indicada en pacientes con infeccin reciente, infeccin por el VIH, lesiones residuales pulmonares, pacientes que van a recibir
tratamiento con frmacos anti-TNF o candidatos a trasplante. El frmaco ms utilizado es la isoniacida, habitualmente durante 6 meses. Para el tratamiento debern emplearse mltiples frmacos (a
menudo 4) en una nica toma durante un tiempo no inferior a 6 meses.

- Tuberculina
- Tuberculosis multirresistente

Keywords:

Abstract

- HIV

Tuberculosis

- Tuberculin
- Multidrug-resistant
tuberculosis

Tuberculosis is the most prevalent infectious disease of the world. Spain is one of the countries
with the highest number of reported cases. Pulmonary form is the most frequent. Extrapulmonary
and disseminated forms are more common in immunosuppressed patients. Diagnosis of
tuberculosis infection is performed by tuberculin skin test and interferon-gamma assays. Diagnosis
of tuberculosis disease is carried out by microscopic examination, cultures and molecular methods
(PCR). The chemoprophylaxis will be administered in patients with recent infection, with HIV
infection or with pulmonary residual lesions; patients to be treated with anti-TNF drugs or
transplant candidates. Isoniazid is the drug most commonly used, usually for 6 months. Multiple
drugs (frequently 4) are required for the treatment of tuberculosis with a single daily dose for a
period not less than 6 months.

Agente etiolgico
El agente causal de la tuberculosis es un bacilo perteneciente
al gnero Mycobacterium que forma el complejo M. tuberculosis junto con M. africanum, M. microti, M. bovis y M. canettii.
Es un germen con una lenta capacidad de divisin que es la
causante de una clnica poco especfica y de una instauracin
progresiva de la enfermedad.
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En determinadas situaciones, cuando las condiciones ambientales son adversas (pH bajo y/o baja tensin de oxgeno)
pasa a un estado latente. Este hecho explica la perpetuacin
de la endemia.
Desde el punto de vista epidemiolgico, tiene importancia el individuo infectado sin enfermedad activa, ya que es el
reservorio ms importante de M. tuberculosis. Aunque el reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, en
otras especies como M. bovis es el ganado bovino.

TUBERCULOSIS

Epidemiologa
Se estima que alrededor de dos billones de personas (un tercio de la poblacin mundial) estn infectadas por el bacilo
tuberculoso. La incidencia global de la tuberculosis ha alcanzado su pico mximo alrededor del ao 2003 y posteriormente est declinando lentamente.
En el ao 2006, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estimaba que la prevalencia de la enfermedad activa
era de 14,4 millones, con una incidencia de nuevos casos de
9,2 millones. Esto significa que la tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo1.
La pobreza, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la multirresistencia activan la perpetuacin de la epidemia tuberculosa. Globalmente el 95 % de
los casos de tuberculosis ocurre en los pases en vas de desarrollo1. De entre los nuevos casos en el ao 2006, se estima
que alrededor del 7 % estaban coinfectados por el VIH y el
85 % de los mismos se presentaban en frica. En este ao se
estimaba que medio milln de casos presentaban tuberculosis multirresistente, predominante en Europa del Este2,3. En
Europa, la mayor incidencia se presenta en la antigua U.R.S.S.
y ex Yugoslavia, seguida por Turqua y Portugal. Las tasas
ms bajas, por el contrario, se encuentran en la zona este del
Mediterrneo, Escandinavia e Islandia. Espaa es uno de los
pases desarrollados de la Unin Europea con ms casos de
tuberculosis declarados4.

Mecanismos patognicos
La va area es el mecanismo de transmisin ms frecuente
por medio de gotitas aerosolizadas de 1-5 micras que son
producidas por el enfermo al rer o toser. Cada gotita lleva
una carga bacilar de entre 1 y 5 bacilos que alcanzan el alveolo. La va digestiva no suele ser la predominante (ya que la
pasteurizacin de la leche es obligatoria) pero la enfermedad
por M. bovis se contrae tambin por ingesta de leche contaminada.
En el 70 % de los casos de tuberculosis, la localizacin
ms habitual es la pulmonar.
La enfermedad se puede desarrollar durante la infeccin
primaria o durante la reactivacin. La infeccin primaria es
ms frecuente en el nio y la reactivacin en el adulto. Las
edades extremas de la vida son ms vulnerables (nios menores de 5 aos o adultos de ms de 65).
Existen una serie de factores de riesgo: coinfeccin por el
VIH, neoplasias slidas, enfermedad pulmonar (silicosis, fibrosis, tabaquismo), uso de inmunosupresores, receptores de
trasplantes, hemodilisis, diabetes mellitus, bajo peso corporal, ciruga abdominal (gastrectoma y shunt yeyuno-ileal).

Formas de comienzo
Las manifestaciones clnicas de la infeccin tuberculosa son
inespecficas y muy variadas, pudiendo distinguirse una clnica general y otras referidas al rgano o sistema afectado.

Se puede realizar una clasificacin de las formas ms frecuentes de comienzo segn la condicin clnica, la afectacin
pulmonar y la inmunodepresin.

Atendiendo a las formas clnicas de

presentacin
Clsicamente, el cuadro clnico consiste en una afectacin
general, con adelgazamiento, astenia, anorexia, febrcula
(vespertina, frecuentemente) y sudoracin nocturna. No debemos olvidar que en un 10-20 % de los casos la enfermedad
se presenta de manera asintomtica (diagnstico por hallazgos de laboratorio).
En pases con una elevada prevalencia afecta fundamentalmente a jvenes menores de 30 aos; por el contrario, en pases con baja prevalencia los ms afectados son los ancianos.
Est asociada con otras enfermedades: VIH, alcoholismo,
drogadiccin, silicosis, diabetes y estados de inmunodepresin (insuficiencia renal, enfermedades oncolgicas, enfermedades autoinmunitarias, etc.).

Atendiendo al rgano o sistema afecto

Cualquier rgano o sistema puede verse afectado por la
tuberculosis, pero en la mayora de los casos (85-90 %) la
forma pulmonar es la ms frecuente (debido a la puerta de
entrada del bacilo). Le siguen en frecuencia la afectacin
pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinaria,
miliar, sistema nervioso central y otras con localizacin pericrdica, larngea, cutnea y gastrointestinal.
La tuberculosis pulmonar (TBC pulmonar), clnicamente, suele presentarse como un cuadro de varias semanas de
tos, expectoracin (a veces hemoptoica) y sintomatologa general (febrcula, sudoracin y prdida de peso). En las formas
avanzadas puede aparecer disnea y dolor torcico5.
Clsicamente se describen dos formas de TBC pulmonar
que comentamos a continuacin.
Tuberculosis primaria
Afecta a individuos nunca expuestos al bacilo tuberculoso.
Suele pasar inadvertida (detectada por la positividad de la
tuberculina), pero en una proporcin variable de enfermos
(que va a depender, fundamentalmente, de la carga bacilfera
y del estado inmunitario) cursar con las manifestaciones resumidas en la tabla 1.
TABLA 1

Afectacin pulmonar en la tuberculosis primaria

Complejo primario

Infiltrado parenquimatoso asociado

a adenopatas hiliares

Adenopata hiliar o paratraqueal

50 % de los casos, derecha

Infiltrado parenquimatoso
de localizacin anterior no cavitado

De 1-3 meses desde la infeccin

tuberculosa

Derrame pleural de predominio linfoctico

Ms frecuente en adultos que en nios

Patrn radiolgico miliar

Ms grave

Lesiones cavitadas de pared fina

y endobronquial

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Tuberculosis pulmonar posprimaria del adulto o latente

Es debida a la reactivacin endgena de lesiones primarias
antiguas (hasta el 90 % en inmunocompetentes) que de manera caracterstica suelen encontrarse en segmentos apicales
y posteriores de lbulos superiores pulmonares o apicales de
los inferiores.
Cualquier patrn radiolgico es posible, aunque los ms
frecuentes son:
1. Infiltrado apical exudativo: difcil de reconocer (forma
contagiosa).
2. Cavitacin: nica o mltiple en el seno de dichas lesiones exudativas (la ms bacilfera, generalmente).
3. Derrame pleural: en ocasiones empiema.
4. Tuberculoma.
5. Patrn miliar (fig. 1).
Clnicamente simula la primoinfeccin, y el sntoma predominante es la tos.
La forma de presentacin clnica extrapulmonar ms
frecuente es la adenitis tuberculosa, que suele ser la manifestacin posprimaria de la infeccin, ya se trate de diseminacin linftica o hematgena. Es ms frecuente en pacientes con infeccin por el VIH y, clnicamente, el cuadro
suele ser bastante anodino, consistente en el hallazgo de
uno o varios bultos localizados en cualquier territorio ganglionar6-8 (fig. 2).

Pacientes inmunocomprometidos
La inmunodepresin asociada a determinadas enfermedades
(neoplasias slidas/hematolgicas, infeccin por el HIV y
farmacolgica) puede modificar la localizacin, la presentacin clnica y radiolgica y la evolucin de la tuberculosis.
Virus de la inmunodeficiencia humana
La afectacin pulmonar exclusiva se da en menos del 50 %
de los mismos (son ms frecuentes las formas extrapulmonares o diseminadas). La fiebre es un sntoma ms constante

Fig. 2. Adenitis tuberculosa.

que en inmunocompetentes. Las localizaciones que predominan son el tracto respiratorio y los ganglios linfticos,
tracto urinario y sistema nervioso central (SNC). Existen
formas explosivas tras la instauracin del tratamiento antirretroviral (sndrome de reconstitucin inmune)6,9.
Pacientes con otras causas de inmunosupresin
Suelen presentarse tambin con formas extrapulmonares o
diseminadas. Radiolgicamente, los hallazgos son similares a
los de los pacientes inmunocompetentes.

Evolucin clnica
El espectro evolutivo puede ir desde la muerte por complicaciones locales y/o diseminacin a infeccin tuberculosa
latente o resolucin completa del cuadro sin secuelas o con
hallazgos radiolgicos residuales10.

Resolucin del cuadro

Fig. 1. Patrn miliar pulmonar.

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Sobre todo a raz de la aparicin de isoniacida y rifampicina,

frmacos de eleccin para el tratamiento del bacilo, capaces
de provocar la resolucin del mismo.

TUBERCULOSIS

Secuelas y complicaciones
Las secuelas y complicaciones las desarrollaremos en el epgrafe de las complicaciones de la tuberculosis pulmonar que
veremos a continuacin.

Diseminacin y desenlace fatal

Se produce en aquellos pacientes que no reciben tratamiento, y tambin en los que el tratamiento no es efectivo, bien
debido a altas cargas bacilares o a la resistencia del germen.
En los pacientes con infeccin por el VIH, hay que considerar el sndrome de reconstitucin inmunolgica, que se produce como consecuencia de la respuesta inflamatoria desmesurada provocada por la recuperacin parcial de la funcin
inmune (debido al aumento de linfocitos tras el tratamiento
antiviral), y que incluso puede causar la muerte9-11.

Complicaciones de la tuberculosis
pulmonar
Las complicaciones pueden ser torcicas y extratorcicas.
Entre las primeras estn: hemoptisis, atelectasia, enfisema,
neumotrax, fstula broncopleural, bronquiectasias, hipertensin pulmonar y cor pulmonar crnico. En las extratorcicas encontramos la amiloidosis.

Hemoptisis
Aparece debido a la ulceracin de la pared vascular como
consecuencia de necrosis y ruptura de aneurismas de Rasmussen dentro de las cavidades o tambin debido a la ruptura de pequeos vasos de neoformacin en los tejidos fibrosos.
Las hemoptisis dramticas ponen en riesgo la vida del paciente por anemia y anoxia aguda, y aparecen tras la prdida
de 500 a 600 cc por episodio o en un perodo no mayor de
12 horas. Hay que administrar oxgeno a veces a travs del
broncoscopio, aplicar compresin con una sonda baln de
Fogarty o mediante el broncoscopio hacia el vaso que sangra,
realizar una intubacin contralateral o incluso ligaduras quirrgicas asociadas o no a exresis pulmonares12,13.

Atelectasia pulmonar
Debida a una obstruccin bronquial por compresiones ganglionares o por moco, pus o caseum, por afectacin de la
pared bronquial y tambin la pericavitaria alrededor de las
grandes cavernas tuberculosas.

Neumotrax espontneo
Puede ser debido a la ruptura de ampollas subpleurales o ms
frecuentemente por el desarrollo de una comunicacin de la

va area con la cavidad pleural tras la ruptura de una caverna

tuberculosa12,13.

Fstula broncopleural
Como consecuencia de la instalacin de un hidroneumotrax (generalmente un empiema) puede provocarse la salida
en forma permanente o intermitente hacia el rbol bronquial, produciendo un trayecto fistuloso. El paciente presentar disnea, cianosis, escalofros, fiebre y expectoracin profusa. Se podr demostrar mediante la introduccin de
colorantes en la pleura, recuperndolas posteriormente en el
esputo.

Bronquiectasias
En el territorio distal a la obstruccin bronquial pueden desarrollarse bronquiectasias. Posteriormente el paciente puede permanecer asintomtico toda la vida, aunque a veces
existe una mayor frecuencia de infecciones bacterianas o micticas. Generalmente las lesiones asentarn en los lbulos
superiores12,13.

Hipertensin pulmonar y corazn pulmonar

crnico
La marcada reduccin del lecho vascular pulmonar puede
conllevar hipertensin pulmonar crnica con la consiguiente
sobrecarga del ventrculo derecho (cor pulmonar crnico).

Amiloidosis
Se puede manifestar por un sndrome nefrtico con insuficiencia renal, hepatomegalia y esplenomegalia. Tambin
pueden existir depsitos en el corazn, sistema nervioso, trquea, bronquios, aparato digestivo, etc. La amiloidosis es
progresiva, aunque la evolucin puede durar muchos aos.

Diagnstico de la infeccin
tuberculosa
La finalidad del diagnstico de la infeccin tuberculosa es
identificar a todas las personas con infeccin latente por
M. tuberculosis. Son considerados grupos de riesgo: a) inmunosuprimidos; b) contactos de personas con tuberculosis activa; c) enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de
reactivacin tuberculosa (VIH, neoplasias slidas, silicosis,
receptores de trasplantes, hemodilisis, diabetes mellitus,
etc.); d) personas con riesgo epidemiolgico (inmigrantes de
reas de alta prevalencia de tuberculosis, trabajadores sanitarios) y e) usuarios de drogas14,15. El tratamiento en estos individuos evitara el desarrollo de la enfermedad y, por tanto,
la aparicin de nuevas fuentes de infeccin.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Prueba de la tuberculina
La prueba estndar para el diagnstico de la infeccin tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT). La tcnica
de Mantoux consiste en la intradermorreaccin generada
tras la inyeccin de 0,1 ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico o PPD (purified protein derivate). Se realiza en la cara anterior del antebrazo, y para
asegurar su correcta administracin se debe verificar la
aparicin de un habn en el punto de inoculacin. La lectura se realiza pasadas 48-72 horas y debe medirse el dimetro transversal de la induracin producida14. La prueba
se considera positiva cuando la induracin es igual o mayor de 5 mm en personas no vacunadas con bacilo de Calmette y Gurin (BCG). En los vacunados, la interpretacin es complicada y existir dificultad para discernir
entre el efecto de la vacuna y la infeccin tuberculosa. En
pacientes inmunodeprimidos se aceptar como positiva
cualquier tipo de induracin.
Cuando se repite a los 7 das, la PT no induce sensibilidad, pero puede provocar un aumento de la reactividad
de la prueba que se conoce como efecto booster. Este fenmeno puede conducir a error al interpretarse como conversin de la tuberculina, lo que corresponde a la induccin o restablecimiento de la capacidad de respuesta. Se
observa, sobre todo, en personas mayores de 55 aos y en
pacientes vacunados con BCG. En estos casos, se aconseja
que cuando la prueba de la tuberculina sea negativa, se repita a los 7-10 das, tomando como definitivo el resultado
de la segunda prueba. De la misma forma, se debe tener en
cuenta que tras la infeccin por M. tuberculosis han de
transcurrir entre 2-12 semanas para que los linfocitos T
sensibilizados pasen al torrente sanguneo y reaccionen
con la tuberculina. Por lo tanto, ante una PT negativa y un
elevado riesgo de infeccin, hay que repetir la prueba a las
8-12 semanas.

Deteccin de interfern gamma en sangre

La PT no permite distinguir entre infeccin y enfermedad, y
puede presentar resultados falsos negativos relacionados con
defectos de la tcnica o lectura, enfermedades y situaciones
que provoquen inmunodepresin (TB grave). Para superar
estos problemas, se han desarrollado nuevas tcnicas de laboratorio basadas en la deteccin del interfern gamma en sangre (IGRA, interfern gamma release assay) una citoquina fundamental en el control de la infeccin tuberculosa, que se
libera como respuesta de la estimulacin in vitro de clulas T
sensibilizadas con antgenos especficos. Permite discriminar
a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los infectados por otras micobacterias.
Excluye falsos negativos y no produce efecto booster14,15. En la
actualidad se dispone de dos pruebas comercializadas: QuantiFERON-TB Gold que utiliza tcnicas de ELISA y
T-SPOT-TB basado en la tcnica ELISPOT. Tiene un elevado coste.
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Diagnstico de enfermedad
tuberculosa
Las personas infectadas con M. tuberculosis con mayor riesgo
de desarrollar enfermedad activa son aquellas infectadas recientemente o que presentan algn tipo de deficiencia del
sistema inmune15. Hay que sospechar una posible TB pulmonar en todo paciente con sntomas respiratorios de ms de
2-3 semanas de duracin, as como en pacientes con hemoptisis de cualquier duracin. Sin embargo, la clnica puede ser
muy inespecfica. Siempre se debe considerar ante una fiebre
de origen desconocido.

Radiologa y tcnicas de imagen

Los hallazgos radiolgicos en la TB pulmonar, pese a ser
inespecficos, reflejan claramente el grado de afectacin pulmonar. En la TB pulmonar primaria se puede apreciar:
a) infiltrados u opacidades parenquimatosas (foco neumnico inicial); b) adenopatas paratraqueales e hiliares (base del
diagnstico en nios); c) atelectasias segmentarias: sobre
todo en el lbulo medio; d) derrame pleural que suele ser
unilateral y e) TB miliar que corresponde a una diseminacin hematgena inicial. En la TB pulmonar de reactivacin
encontramos: a) condensaciones de tipo bronconeumnico,
parcheados sin broncograma areo, principalmente de localizacin en segmentos posteriores de lbulos superiores; b)
cavitacin, nica o mltiple; c) derrame pleural secundario a
fistula broncopleural; d) diseminacin miliar; e) tuberculomas (ndulos o masas seudotumorales) y f) fibrosis14,16.
En la meningitis TB se ha descrito la trada clsica consistente en hipercaptacin de contraste en las meninges basales, hidrocefalia e imgenes de infartos vasculares. Ninguna es patognomnica. Cuando hay afectacin del parnquima
cerebral, se puede presentar en forma de tuberculoma o absceso (fig. 3).
La TB sea afecta principalmente la columna lumbar o
torcica, desde la cara anterior del cuerpo vertebral se extender al espacio intervertebral afectando a partes blandas paravertebrales y formando abscesos. En la TB urogenital, la

Fig. 3. Tuberculomas cerebrales.

TUBERCULOSIS

afeccin de los clices renales ser la primera manifestacin

radiolgica, puede producir deformidad calicial, ulceraciones, fibrosis y estenosis que ocasionan hidronefrosis que pueden observarse por ecografa.

Diagnstico microbiolgico. Microscopa

Es una tcnica rpida, sencilla y accesible que consiste en la
observacin directa de micobacterias; solo es detectable si
existen 5.000-10.000 bacilos/ml en la muestra, alcanzando
una sensibilidad del 50 %. Las tcnicas de tincin ms empleadas son la de Ziehl-Neelsen y la fluorescencia de auramina-rodamina. Dado que la eliminacin de bacilos en secreciones respiratorias es irregular, debern estudiarse al menos
3 muestras de buena calidad obtenidas en das diferentes. El
rendimiento en lquidos biolgicos es bajo. Por lo tanto, una
baciloscopa negativa no descarta la enfermedad14,16.

muladora, por su inespecificidad a la hora de presentarse y

por su amplia variedad de sintomatologa y manifestaciones
radiolgicas10.

Presentacin clnica
Recordemos que la sintomatologa cardinal de la infeccin
tuberculosa estaba causada por tos (ocasionalmente hemoptoica), fiebre y cuadro constitucional y, por lo tanto, el diagnstico diferencial debe incluir: infecciones respiratorias,
neumonas, fiebre de origen desconocido (infecciones de
cualquier etiologa, endocarditis, prostatitis, osteomielitis,
neoplasias de cualquier ndole, enfermedades inflamatorias,
enfermedades granulomatosas, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis retroperitoneal), causas de tos crnica (frmacos, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], etc.) causas de hemoptisis (cncer de pulmn, enfermedad de Goodpasture, malformaciones vasculares pulmonares, tromboembolismo pulmonar, etc.).

Tcnicas de cultivo
Considerada la prueba de referencia, posee una sensibilidad
mayor que la baciloscopia, siendo capaz de detectar 10-100
bacterias/ml. Tambin permite la identificacin de la especie
y el estudio de la sensibilidad a antibiticos. Pero es necesario esperar hasta 8 semanas para los resultados. El empleo de
cultivos lquidos automatizados ha permitido reducir en una
semana la espera14. Actualmente, se recomienda la utilizacin
de ambos medios. El sistema Bactec es una tcnica de cultivo
mediante mtodos radiomtricos que permite el aislamiento
de la bacteria en unos 15-20 das. Tiene un alto coste y no se
ha generalizado.

Mtodos moleculares. Reaccin en cadena de

la polimerasa
Permite el diagnstico rpido en menos de 72 horas en
muestras con mnimo inculo y detecta precozmente la presencia de mutaciones genticas que codifican la resistencia a
frmacos. Est limitada por el coste y la falta de estandarizacin de las diferentes tcnicas.
La histologa es especialmente til en los casos de TB
extrapulmonar cuando se dispone de biopsias o piezas quirrgicas, pudiendo observarse los caractersticos granulomas
con necrosis central. Con respecto a la TB que afecta a serosas, la determinacin ms sensible es el aumento en las concentraciones de adenosina desaminasa (ADA), enzima producida por monocitos y macrfagos que intervienen en el
metabolismo de las purinas.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la enfermedad tuberculosa es
muy amplio, debido a las formas de presentacin y a su curso
clnico progresivo. Los clsicos la denominaban la gran si-

Manifestaciones radiolgicas
Neumonas (sobre todo las que cursan con cavitacin: nocardiosis, aspergilosis, abscesos pulmonares), infeccin por otras
micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium-intracellulare [MAI]), neumonas fngicas (histoplasmosis), asbestosis con efusin pleural, tumores (cncer de pulmn, linfoma)
y otras enfermedades inflamatorias (vasculitis).

Tratamiento de la infeccin tuberculosa.

Quimioprofilaxis
El tratamiento se instaurar una vez descartada la enfermedad, y en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad (infeccin reciente, infeccin por el VIH, lesiones radiolgicas residuales no tratadas, pacientes que tienen que
iniciar tratamiento con frmacos anti-TNF o candidatos a
trasplante (AIII)10,14,17.
La quimioprofilaxis primaria se indicar en nios, principalmente en menores de cinco aos, en adolescentes y en
personas con infeccin por el VIH e inmunodeprimidos
(AIII).
El tratamiento de mayor eficacia es la isoniacida. Se considerar pauta estndar al tratamiento de 6 meses (AI). Prolongarlo hasta 9 o 12 meses pudiera aumentar la eficacia,
pero no se ha demostrado en la prctica clnica.
En los nios, en infectados por el VIH y en personas con
lesiones residuales de tuberculosis se recomienda prolongar
el tratamiento de 6 a 9 meses (AII).
Cuando no pueda utilizarse isoniacida o exista resistencia, deber emplearse rifampicina durante 4 meses (BII).
Tambin existe la posibilidad de utilizar la asociacin de
rifampicina e isoniacida durante 3 meses, con una eficacia
similar a la pauta de isoniacida y un mejor cumplimiento10,18,19.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

En contactos de tuberculosis multirresistente no existe

ningn esquema recomendado, por lo que deber mantenerse una vigilancia peridica (CIII).
Con respecto a los controles a realizar mientras recibe la
quimioprofilaxis, es aconsejable hacer un control analtico
antes de comenzar el tratamiento, al mes y posiblemente al
finalizar este. Hay que extremar la vigilancia en pacientes
con hepatopata, etilismo, infeccin por el VIH y en los
3meses siguientes al parto10,14.

Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa
El tratamiento de la tuberculosis debe perseguir: asegurar
el cumplimiento, evitar la seleccin de mutantes resistentes,
destruir todos los bacilos existentes y conseguir la curacin
de la enfermedad. Es necesario usar simultneamente varios frmacos durante un tiempo suficiente20,21 y siempre
que sea posible, en preparados que contengan todos los frmacos combinados. Si se cumplen estos objetivos se garantizar, en los casos no complicados, una tasa de curacin
superior al 95 %22.
La pauta estndar recomendada de tratamiento incluye
una primera fase de dos meses con isoniacida (INH), rifampicina (RFP), piracinamida (PZA) y etambutol (EMB), seguido de una segunda fase de cuatro meses con INH y RFP. La
dosificacin de estos frmacos se ajustar siempre al peso del
paciente14. La administracin de los frmacos se har en una
nica toma en ayunas. Se recomienda prolongar la pauta estndar a nueve meses en pacientes con tuberculosis raqudea
y afectacin neurolgica, en la silicosis, en pacientes con infeccin por el VIH con inmunosupresin avanzada y pacientes con formas cavitadas que presenten cultivo positivo a los
dos meses de tratamiento. En pacientes con tuberculosis menngea se recomienda prolongar el tratamiento durante 12
meses (tabla 2)14,22.

Efectos adversos de la medicacin

La intolerancia digestiva es el efecto adverso ms frecuente y
suele aparecer al inicio de la medicacin. Entonces hay que
repartir la medicacin en varias tomas durante unos das.

Otro efecto adverso frecuente es la toxicidad heptica que

puede estar causada por INH, RFP y PZA. Cuando se presenta colestasis el frmaco causante suele ser la RFP. Si hay
citolisis los causantes pueden ser INH y/o PZA. En caso de
toxicidad heptica grave, con hepatitis clnica y alteracin importante de la analtica (elevacin de transaminasas ms de
cinco veces el valor normal y/o elevacin de fosfatasa alcalina
ms de 3 veces) se recomienda suspender toda la medicacin
durante una semana o cambiar por frmacos no hepatotxicos. Tras la mejora clnica y analtica, se reintroducirn progresivamente los frmacos de primera lnea realizando controles clnicos y analticos para detectar el frmaco causante.
La neuropata perifrica por INH aparece principalmente en pacientes alcohlicos, desnutridos, embarazadas, diabticos, insuficiencia renal y coinfectados por el VIH. En estos
pacientes se recomienda la administracin concomitante de
piridoxina (10-50 mg/da) para prevenir su aparicin14.

Peculiaridades del tratamiento en situaciones

especiales
Pacientes con infeccin por el VIH
La RFP es un potente inductor del citocromo P450 que acelera el metabolismo de muchos frmacos antirretrovirales y
disminuye significativamente los valores plasmticos de los
mismos, en especial de los inhibidores de la proteasa (IP). Se
recomienda que el tratamiento de la tuberculosis en este grupo de pacientes se realice con el esquema estndar durante
nueve meses, siempre que se administren dos anlogos de
nuclesido en combinacin con efavirenz o nevirapina23. En
caso de tener que utilizar un IP debe sustituirse RFP por
rifabutina24.
Pacientes con hepatopata crnica
A pesar del potencial hepatotxico de los principales frmacos antituberculosos, se recomienda intentar tratar a los pacientes con hepatopata crnica con la pauta estndar. En
casos de hepatopata avanzada se recomienda retirar uno de
los tres frmacos con potencial hepatotxico, preferentemente PZA14.
Insuficiencia renal crnica
En pacientes en programa de hemodilisis o con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto, se recomienda mo-

TABLA 2

Pautas de tratamiento inicial de la tuberculosis

Pauta
Situacin

Primera fase

Segunda fase

Pauta estndar

2 m INH/RFP/PZA/EMB

4 m INH/RFP

Tuberculosis raqudea con afectacin neurolgica, silicosis, VIH < 200 CD4, formas cavitadas
con cultivo positivo

2 m INH/RFP/PZA/EMB

7 m INH/RFP

Meningitis tuberculosa

2 m INH/RFP/PZA/EMB

10 m INH/RFP

Rgimen sin INH

2 m RFP/EMB/PZA

10 m RFP/EMB

Rgimen sin RFP

2 m INH/EMB/PZA

16 m INH/EMB

Rgimen sin PZA

2 m INH/RFP/EMB

7 m INH/RFP

EMB: etambutol; INH: isoniacida; PZA: piracinamida; RFP: rifampicina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

3060

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TUBERCULOSIS

dificar la pauta estndar de tratamiento a tres veces por semana, sin modificar la dosis ni la duracin14.
Administracin de corticoides
El tratamiento concomitante con corticoides est recomendado en la pericarditis y meningitis tuberculosa, especialmente en los estadios II y III. La dosis aconsejada es de
0,51 mg/kg/da de metilprednisolona durante 1 mes, con
reduccin progresiva hasta la retirarla a los 2 meses14.
Pacientes con trasplante de rgano
La RFP puede reducir los niveles sricos de tacrolimus y ciclosporina e incrementar el riesgo de rechazo en los pacientes trasplantados, por lo que muchos expertos no recomiendan pautas de tratamiento que incluyan RFP. Si se decide
usar una pauta con RFP, debe incrementarse la dosis de ciclosporina y tacrolimus entre tres y cinco veces y realizar
controles de niveles hasta conseguir la estabilidad de los mismos24.

Alternativas en caso de no poder utilizar

alguno de los frmacos de primera lnea
En aquellas situaciones (resistencia, efectos adversos) en las
que no se pueda utilizar alguno de los frmacos de primera
lnea deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones basadas en la experiencia14,25 (tabla 2).

Tratamiento de la tuberculosis multirresistente

y extremadamente resistente
Hablamos de tuberculosis multirresistente (TB-MR) si la
cepa de M. tuberculosis es resistente al menos a INH y RFP;
y tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) si la
cepa es resistente a INH, RFP, fluorquinolonas y al menos
un frmaco inyectable de segunda lnea (amicacina, kanamicina, capreomicina).
El tratamiento farmacolgico en estos casos debe ser individualizado y guiado por antibiograma. Como norma general, el rgimen empleado debe constar al menos de cuatro
frmacos eficaces y su duracin debe prolongarse hasta cumplir 18 meses tras la negativizacin de los cultivos14,26.

Control y seguimiento del tratamiento

Es recomendable que el seguimiento y control del tratamiento de la tuberculosis se realice por un mdico experto o
por un centro especializado, especialmente en los casos de
TB-MR y TB-XDR.
En todos los casos en los que no se pueda garantizar el
cumplimiento del tratamiento (indigentes, presos, toxicmanos), se recomienda aplicar un sistema de tratamiento directamente observado (TDO). El TDO consiste en la toma de
la medicacin observada por un profesional entrenado, y
puede llevarse a cabo en el hospital, en un centro sanitario,

en su domicilio o lugar de trabajo. En enfermos contagiosos

que rechacen el tratamiento, debe realizarse el TDO obligatorio en un centro cerrado, ordenado por la autoridad sanitaria y ratificado por el juez27.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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