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PRVENTION

USAGER
GUIDEGUIDE de SUBSTITUTIO
l'ADDICTOLOGIE RPIB
EN PHARMACIEAUDIT
DOFFICINEREPERAGE
ADDICTION
RISQUE
ALCOO
SUIVI
DROGUE
MTHADONE
COMSOMM

GUIDE de

l'ADDICTOLOGIE
EN PHARMACIE
DOFFICINE

Guide de laddictologie en pharmacie dofficine


Directeur de publication : Nicolas Bonnet
Responsable ditorial : David Michels
Coordination : Nicolas Bonnet et Anne-Ccile Cornibert
Secrtariat de rdaction : Maria Baraud
Ont contribu sa rdaction :
Judith Andr (Universit Picardie Jules Verne dAmiens), Marie-Jose Aug-Caumon (Union
des syndicats de pharmaciens dofficine), Nicolas Bonnet (Respadd), Laurne Collard (Fdration Addiction), Anne-Ccile Cornibert (Respadd), Marie-Anne Courn (Agence nationale de
scurit du mdicament et des produits de sant), Ezra Daniel (Direction gnrale de la sant),
Patrick Fabry (pharmacien dofficine), Albert Herszkowicz (Direction gnrale de la sant),
Nathalie Joannard (Direction gnrale de la sant), Vincent Loubrieu (pharmacien dofficine),
Philippe Michaud (Centre Victor Segalen), David Michels (Respadd), Anne-Christine Moreau
(AddictoCentre), Andr Nguyen (AddictLim), Catherine Pamart (Ordre national des pharmaciens),
Karine Pansiot (Ordre national des pharmaciens), Bernard Penicaud (pharmacien dofficine),
Jean Perriot (Dispensaire Emile Roux), Elisabeth Pfletschinger (Mission interministrielle de
lutte contre les drogues et les conduites addictives), Marie-Jos Pojer-Mdeville (pharmacien
d'officine), Stphane Robinet (Pharmaddict), Marie-Pierre Sauvant-Rochat (Universit dAuvergne - Facult de pharmacie Clermont-Ferrand), Lionel Sayag (PROSES).
Ont particip aux travaux du comit de pilotage :
Judith Andr (Universit Picardie Jules Verne dAmiens), Marie-Jose Aug-Caumon (Union
des syndicats de pharmaciens dofficine), Pierre Champy (Universit Paris Sud), Laurne
Collard (Fdration Addiction), Maxime Cloqui (Greid), Marie-Anne Courn (Agence nationale
de scurit du mdicament et des produits de sant), Ezra Daniel (Direction gnrale de la
sant), Eric Doudet (pharmacien dofficine), Thomas Dussouchet (Gaa), Patrick Fabry (pharmacien dofficine), Albert Herszkowicz (Direction gnrale de la sant), Nathalie Joannard
(Direction gnrale de la sant), Laurence Lavy (Direction gnrale de la sant), Diane Lamarre
(Ordre des pharmaciens du Qubec), Michel Lemonnier (LOGOS), Vincent Loubrieu (pharmacien
dofficine), Ren Maarek (pharmacien dofficine), Kevin Maenhout (Greid), Philippe Michaud
(Centre Victor Segalen), Anne-Christine Moreau (AddictoCentre), Jean-Michel Mrozovski
(Comit pour la valorisation de lacte officinal), Andr Nguyen (AddictLim), Catherine Pamart
(Ordre national des pharmaciens), Karine Pansiot (Ordre national des pharmaciens), Bernard
Penicaud (pharmacien dofficine), Pascal Pfister (Direction gnrale de loffre de soin), Elisabeth
Pfletschinger (Mission interministrielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives),
Jrme Quintin (Universit de Caen Basse-Normandie), Stphane Robinet (Pharmaddict),
Marie-Pierre Sauvant-Rochat (Universit dAuvergne - Facult de pharmacie Clermont-Ferrand),
Lionel Sayag (PROSES).
Llaboration de ce guide a reu le soutien financier de la Direction gnrale de la sant.
Edition Respadd, 2014, www.respadd.org
Pour commander louvrage ou pour poser une question : contact@respadd.org
Couverture et mise en page : Bernard Artal Graphisme
Achev dimprimer en novembre 2014 Imprimerie Peau, Nogent-le-Rotrou
Dpt lgal : novembre 2014
Exemplaire gratuit, ne peut tre vendu.
ISBN 978-2-9550677-0-3 / EAN 9782955067703

Sommaire
Avant-propos ................................................................................................... 7
Catherine Lemorton, prsidente de la commission
des Affaires sociales lAssemble nationale..................................................... 7
Anne Borgne, prsidente du Respadd ............................................................... 9
Jean-Pierre Couteron, prsident de la Fdration Addiction.......................... 11
Benot Vallet, directeur gnral de la sant..................................................... 13

1/ SUSCITER, SUIVRE ET PRENDRE EN CHARGE LES DEMANDES


DARRT DE CONSOMMATION CHEZ LES FUMEURS.............................. 15
Introduction..................................................................................................... 15
Contexte....................................................................................................... 15
Lengagement du pharmacien dofficine
dans les demandes darrt de consommation du fumeur :
tat des lieux au niveau international........................................................ 17
Lengagement du pharmacien dofficine dans les demandes
darrt de consommation du fumeur : tat des lieux en France.............. 18
Objectifs .......................................................................................................... 20
Stratgie daction lofficine face aux demandes
darrt de consommation du fumeur ........................................................... 20
Interventions en prvention primaire et en prvention secondaire ......... 20
Contexte dintervention............................................................................... 21
Niveaux et outils dintervention.................................................................. 21
Traitements proposs pour un arrt de consommation du tabac............ 24
ENCADR 1 Domaines dintervention du pharmacien dofficine

dans laccompagnement vers larrt du tabac ............................................. 25


ENCADR 2 Les diffrents tests valids qui peuvent tre utiliss

.................. 26

ENCADR 3 Exprimentation dun suivi tabacologique en officine

dans les Pays de la Loire ............................................................................. 27


ENCADR 4 Arbre dcisionnel de laccompagnement

vers le sevrage tabagique lofficine .......................................................... 29


ENCADR 5 La fiche de suivi tabacologique du Cespharm .............................. 30

2/ REPRER LES RISQUES LIS LA CONSOMMATION


DALCOOL EN PRATIQUANT LE REPRAGE PRCOCE ET
LES INTERVENTIONS BRVES (RPIB) ..................................................... 33
Introduction..................................................................................................... 33
Contexte pidmiologique .......................................................................... 33
Historique et dveloppement du RPIB en France ..................................... 34
Principe du RPIB : risque gradu et rduction des consommations ....... 34

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Sommaire

Efficacit du RPIB ....................................................................................... 35


Les pharmaciens et lalcool, tat des lieux ............................................... 35
Objectifs .......................................................................................................... 37
Mthode de lintervention ............................................................................. 37
Prsentation des questionnaires ................................................................37
Mener une intervention brve .....................................................................37
Se former au RPIB .......................................................................................38
ENCADR 6 Le questionnaire AUDIT pharmacien du Respadd
ENCADR 7 Loutil Boire moins, cest mieux de lIppsa

................. 39

............................. 43

ENCADR 8 Rechercheaction Formation des tudiants


de 6e anne de pharmacie au RPIB 2013-2014 ......................................... 44
ENCADR 9 Rechercheaction Formation des officinaux
au RPIB 2011 ............................................................................................. 46

3/ DISPENSER ET SUIVRE DES TRAITEMENTS


DE SUBSTITUTION AUX OPIACS ............................................................ 49
Introduction..................................................................................................... 49
Historique .................................................................................................... 49
tat des lieux............................................................................................... 51
Terminologie................................................................................................. 52
Objectifs des TSO pour le pharmacien ......................................................... 52
Objectifs gnraux des TSO........................................................................ 52
Objectifs spcifiques lis la dispensation en officine............................. 53
Quelles pratiques pour les TSO ? ................................................................. 54
Conditions pralables linstauration des traitements
et la prise en charge des patients ........................................................... 54
Instauration des traitements...................................................................... 55
MSO ............................................................................................................. 57
Situations spcifiques................................................................................. 61
ENCADR 10 Observation des signes cliniques et conseil
ENCADR 11 Les analyses urinaires

.............................. 67

............................................................... 67

4/ PARTICIPER UN PROGRAMME DCHANGE


DE SERINGUES EN PHARMACIE (PESP).................................................. 69
Introduction..................................................................................................... 69
Historique .................................................................................................... 69
tat des lieux............................................................................................... 71
Bases scientifiques en faveur de ce type de dispositif.............................. 71
Llargissement progressif de loffre ......................................................... 71
Objectifs........................................................................................................... 72
Objectif principal ......................................................................................... 72
Objectifs secondaires.................................................................................. 72
Mthode........................................................................................................... 73
Pralable ..................................................................................................... 73
Dvelopper un PESP ................................................................................... 73

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Sommaire

ENCADR 12 Charte de la rduction des risques en pharmacie

..................... 76

ENCADR 13 Proposition de sticker pour les pharmacies


participant un PESP .................................................................................. 77
ENCADR 14 Usagers injecteurs & DASRI

...................................................... 78

5/ ARTICULER SA PRATIQUE AVEC LE DISPOSITIF


DE PRISE EN CHARGE DES ADDICTIONS ................................................ 81
Introduction..................................................................................................... 81
Pharmacien dofficine et interface dans les textes de lois,
les rglementations et les recommandations de porte gnrale .......... 81
Pharmacien dofficine et interface dans les textes de lois,
les rglementations et les recommandations relevant
du champ addictologique............................................................................ 83
La Mildeca et les pharmaciens .................................................................. 83
tat des lieux de la collaboration du pharmacien
au sein du dispositif addictologie ............................................................... 84
Les comptences et les atouts du pharmacien et de lofficine
dans le cadre de linterface officine, mdico-social, sanitaire ................. 84
Objectifs........................................................................................................... 86
Objectif principal ......................................................................................... 86
Objectifs secondaires.................................................................................. 86
Mthode........................................................................................................... 87
Participer ou organiser des rencontres pluridisciplinaires
sur la thmatique des addictions............................................................... 87
Simpliquer dans les rseaux en addictologie........................................... 87
Simpliquer dans les projets des maisons de sant
et ples de sant ......................................................................................... 87
Partager son temps de travail entre officine et CSAPA
(pharmacien adjoint)................................................................................... 87
Protocoliser ses collaborations avec les mdecins gnralistes
sur la prise en charge des addictions........................................................ 87
ENCADR 15 Etre pharmacien dofficine et simpliquer

dans un rseau : lexemple dAddictLim ...................................................... 88


ENCADR 16 Etre pharmacien en CSAPA : lexemple dAddictoCentre

.......... 89

ENCADR 17 Obligations rglementaires relatives au circuit

du mdicament dans les Centres de soins, daccompagnement


et de prvention en addictologie (CSAPA) .................................................... 91
ANNEXES
ENCADR 18 Le questionnaire CAST pharmacien du Respadd

................. 95

ENCADR 19 Le questionnaire ADOSPA pharmacien du Respadd............. 96

LIENS UTILES ............................................................................................... 97


BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 98

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Sommaire

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos
CATHERINE LEMORTON
Prsidente de la commission des Affaires sociales
lAssemble nationale

n matin de fvrier, peu importe lanne. Il est neuf heures. Jouvre la grille de la pharmacie.
Le vent froid sengouffre.

Il est avec son chien, fidle compagnon de la rue, fidle compagnon de galre, fidle compagnon des nuits sous les portes cochres. Il me regarde, tendu, agac, voire nerv. Il pose
sa cigarette roule bien entame entre deux briques. Dautres clients rentrent. Il simpatiente, veut passer avant tout le monde. Je lui rappelle par un bonjour souriant et accueillant
que jattends le sien.
Tous les matins, cest le mme rituel. Je sais quil vient chercher un Stribox . Cela fait des
mois quil vient. Toute tentative dchange, ritre pourtant, est reste vaine. Son chien
saute partout, content de me voir, comme quelquun dhabituel. Je le suis, puisque je le
vois aussi tous les jours. Parfois, il mest arriv de pouvoir lui offrir un caf.
Do vient-il ? A-t-il une famille ? A-t-il des amis ? Je ne sais toujours rien de lui.
Voit-il un mdecin ? Certainement pas. A-t-il seulement des droits ouverts ?
Quand il prend le Stribox sur le comptoir, ses mains sont caractristiques, ce quon
appelle des mains de Popeye. Cruellement caractristiques. Chaque matin, la violence et
la souffrance mles sont face moi.
Quel ge a-t-il ? Peut-tre 20, peut-tre 25. La vie la dj tellement abm.
Aujourdhui, je parviens lui soutirer un sourire. Il reste quelques minutes, le temps de se
rchauffer aprs cette nuit glaciale passe dormir dehors. Les quelques tentatives de
demande dhbergement durgence ont chou ; vivre sans son chien nest pas pensable.
Il sent lalcool, comme chaque matin.
Que va-t-il encore sinjecter aujourdhui ? Quel produit lui aura t vendu ? Par quel dealer ?
Il repart comme il est venu, comme chaque matin, et chaque matin je me dis : qua-t-il
fait de sa seringue dhier ? La-t-il change ou la-t-il jete ?
Tant quil ne souhaite pas souvrir, je reste impuissante, donc malheureuse.
Il semblerait que la pharmacie, dans son cas particulier comme dautres dans sa situation,
soit un lieu ouvert, une passerelle possible vers le droit commun. Dans son errance de tous
les jours, il y a une forme de fidlit ce lieu qui laccueille. Chaque jour qui passe me
laisse penser quil finira par rpondre cette main tendue.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

dfaut de voir arriver ce jour, louverture dune salle de consommation supervise


moindre risque serait peut-tre une solution pour lui. Pour moi. Pour nous deux, et donc,
pour la communaut des Hommes.
Alors, vite.
Le temps de dlivrer deux ordonnances, dchanger avec Madame L. (78 ans), qui vient
chaque jour sasseoir dans lofficine aprs son march, une jeune femme entre, comme
chaque mardi.
Elle a 29 ans. Nous laccompagnons depuis cinq ans. Elle venait de la rue, elle aussi. Abme
par la vie, elle aussi.
Un jour, je ne sais plus quand, elle sest mise nous parler. Peu peu, un lien de confiance
sest construit. Peu peu, le lien social sest install, le lien humain quelle navait plus.
Que de chemin parcouru en 5 ans ! Fait de petits pas, avec des rechutes, videmment.
Elle vient donc tous les mardis chercher sa bote de Buprnorphine Haut Dosage (BHD),
appele communment Subutex . Depuis quelques mois, elle ne se linjecte plus. Elle prend
son comprim comme il se doit en perlingual. Les stigmates sur les bras sont l, sans doute
ailleurs sur le corps.
Elle a un mdecin, toujours le mme, en lien avec nous.
Le rle du CAARUD (Centre d'accueil et d'accompagnement la rduction de risques pour
usagers de drogues) a t videmment important. Dans cette coopration entre les acteurs,
elle sest sentie protge. Nous lavons tous aide revenir dans le droit commun,
retrouver une dignit perdue.
Finies la galre et la violence de la rue. Elle a un appartement, un copain, une formation
en cours. Elle parle mme de bb.
Bien sr, rien nest jamais gagn. Le chemin est encore long. Mais quand je la vois rentrer,
chaque mardi, avec le sourire aux lvres et un bonjour clatant, avec une bise la clef, je
me dis que lofficine a t, dans son histoire, la porte dentre pour sa reconstruction.
Nous serons toujours l pour elle.
Et quand elle tourne les talons, je lui dis : mardi prochain !

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

Avant-propos
ANNE BORGNE
Prsidente du Respadd

e concept daddictologie et les politiques publiques qui en dcoulent ont permis de


mettre en place une prise en charge des addictions de faon transversale . Il sagit
de dcloisonner lapproche thrapeutique et prventive des addictions qui jusqualors
seffectuait par produit (alcool, tabac, drogues illicites) et de les considrer de manire
globale. Cette approche intgre aussi les conduites addictives sans produits.

Face ces changements et une thmatique voluant rapidement, la place du pharmacien


est primordiale : suivi des traitements, analyses toxicologiques, mesures biologiques. Par
ailleurs, le pharmacien est de plus en plus sollicit par le public pour des interprtations
de tests de dpistage ou pour des informations concernant les produits psychotropes, leurs
effets et leur toxicit.
Lefficience mdico-conomique de cette dmarche clinique (stratgies de prise en charge)
et de son volet pharmacologique ont t confirms plusieurs reprises.
Concernant les traitements de substitution aux opiacs, linformation sur les risques de
msusage et les moyens de le prvenir restent insuffisants. Par ailleurs, on assiste ces dernires
annes une diminution du nombre de pharmaciens correctement forms et volontaires
pour prendre en charge des patients sous burpnorphine haut dosage ou sous mthadone.
La frquence du transfert de dpendance, avec passage dune addiction une autre (en
particulier opiacs vers alcool), rend indispensable de former les pharmaciens aux notions
de polyconsommation et de prise en charge des comorbidits. La ractualisation des
connaissances et des nouvelles stratgies thrapeutiques pour les patients dpendants
la cocane ou au cannabis est galement urgente et vise stopper la banalisation des
comportements de consommation excessive en groupe.
De par sa place dobservateur des comportements, mais aussi de mdiateur et de confident,
le pharmacien doit tre mme de prvenir, reprer et orienter lusager de drogues. Pour
cela, il faut galement quil amliore ses connaissances des partenaires associatifs, sanitaires
et sociaux qui font laspect pluri-professionnel de la prise en charge des conduites addictives.
La profession de pharmacien fait partie intgrante de ce qui se dfinit par lart de gurir ,
mais l'volution de la mdecine et de la pharmacie a t telle que le rle du pharmacien
s'est modifi.
Aujourdhui il est ncessaire de dvelopper tout un concept de pharmaceutical care
pour agir efficacement en tant que conseillers sanitaires et agents de prvention, ce qui
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

implique une remise niveau rgulire des connaissances, et une implication plus importante du pharmacien dans le travail de comptoir.
Les pharmaciens doivent prendre pied dans l'acte mdical en tant que professionnels spcialistes du mdicament et de la pharmacologie. La socit attend que les pharmaciens
jouent un rle important dans le domaine des addictions, et paradoxalement, aujourd'hui,
la formation, le mode d'organisation des officines, et la manire dont la socit rtribue
les pharmaciens les loignent de cette tche bien plus qu'ils les en rapprochent.
Le pharmacien d'officine a reu une formation universitaire oriente essentiellement vers
la chimie, la biochimie et la pharmacologie. Lorsqu'il exerce sa profession, le public attend
de lui des comptences de conseiller en matire de sant physique mais aussi psychologique, d'agent de prvention et galement d'acteur social. Il n'a t form pour aucune
de ces comptences, et mme si par un effort personnel en termes de formation post universitaire ou de formation continue il acquiert ces connaissances, il n'est pas directement
rtribu pour les utiliser et en faire bnficier les personnes qui viennent dans son officine.
Bien entendu, une telle attitude renforcera son impact sur sa clientle et il en sera indirectement rcompens .
Aussi, lorsqu'il s'agit de dployer tout ce dvouement pour des personnes usagres de
drogues, on peut presque parler d'altruisme. En effet, l'effort fournir est grand, le bnfice
matriel est nul, la gratification morale peut paratre faible. La mconnaissance, par la
plupart des pharmaciens, du point de vue psychologique des addictions fait qu'ils ne sont
pas prpars aux reprises de consommations vcues comme dsillusions qu'ils vont devoir
affronter. Ainsi, on voit souvent des pharmaciens, aprs avoir sincrement voulu jouer leur
rle dans les approches thrapeutiques des addictions, exprimer cet gard une attitude
de mfiance.
Ce Guide de laddictologie en pharmacie dofficine contribue la diffusion de bonnes
pratiques, renforcer limplication du pharmacien dofficine, dvelopper les partenariats
avec le secteur mdico-social et soutient la valorisation de lacte de sant publique du
pharmacien.
Ces actions y sont dclines par des propositions visant la diffusion du reprage prcoce/
intervention brve alcool, par le soutien la prvention, laccompagnement et la prise
en charge du patient tabaco-dpendant, par lactualisation des donnes et protocoles de
soins des patients sous traitements de substitution aux opiacs ainsi que par lincitation
limplication du pharmacien dofficine au sein des structures mdico-sociales type Centre
de soin, daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA) ou rseaux de soins.
Enfin, ces actions passent aussi par lengagement des universits intgrer ces diffrentes
thmatiques dans lenseignement en addictologie proposes aux tudiants.

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GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

Avant-propos
JEAN-PIERRE COUTERON
Prsident de la Fdration Addiction

oins, prvention et rduction des risques (RDR) en addictologie traversent une forte
volution. Un consensus mdical et social centr sur le trio produit/dpendance/
abstinence avait peu peu vid de son sens le modle tri vari produit/personne/
contexte, pourtant officiellement propos. Les substances culturellement tolres, alcool,
tabac, taient senses ne poser problmes quaux personnes immatures qui en perdaient
le contrle, contrairement aux drogues illicites, prohibes car gnrant quasi systmatiquement lassujettissement de lusager. La machine dysfonctionner a pu faire ses preuves :
tout ce qui apaise lusage de drogues illicites est laxiste car affaiblissant linterdit, chaque
mesure de rduction des risques a du tre arrache, narrivant quavec retard. Lexemple
du sida reste proche. De mme, tout ce qui limite et contient laccs aux substances licites
est liberticide , car sopposant au libre accs du commerce et cet accs immdiat
lobjet dsir qui est devenu central, et donc il faut sans fin se battre pour contenir alcool
et tabac. Et pendant ce temps, le traitement passait par la seule voie troite dun arrt
total et dfinitif , le sevrage, volontaire ou non, suivi dune aide au maintien de labstinence.
Ce logiciel a t partiellement remis en question par deux vnements majeurs des annes
80-90, contemporains de lvolution dune socit de plus en plus addictogne (1).

Dune part, le dploiement de la rduction des risques. Justifie par la lutte contre le VIH
et le VHC, elle a permis de rencontrer des usagers inconnus des acteurs dun soin limit
la dpendance, notamment ceux cherchant prendre soin de leur sant et rduire les
risques de leurs usages, pour eux comme pour les autres. Elle sest depuis installe dans
lensemble des domaines, de lalcool et jusquau tabac et aux addictions comportementales.
Ce dcloisonnement de la RDR transforme les pratiques mais aussi les relations entre
professionnels et usagers. Le pharmacien dofficine a t un acteur majeur de cette
volution, quil a vcu de lintrieur, de linterdiction de la vente des seringues des annes 70
la large diffusion des mdicaments de substitution des opiacs (MSO) et autres nouveaux
traitements de lalcool, etc.
Dautre part, ladoption du concept daddiction a mis laccent sur le comportement, plus
que sur le produit, et sur des problmatiques comme labus ou lusage nocif, les addictions
sans drogue. Laddiction transcende ainsi la dichotomie licite/illicite et bouscule les dogmes
de la dpendance et de labstinence. Laddiction ncessite de penser son versant tentative
de solution apporte des souffrances subjectives et comme aux causes multifactorielles
de drgulation des comportements individuels. L encore, le pharmacien sest confirm
comme un acteur majeur de cette rforme.
(1) Morel, Couteron & Fouilland, 2014.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

11

Dautres dbats ont agit et agitent laddictologie, dont lmergence de le-cigarette, hors
de la pharmacope classique. Elle interroge les pratiques des diffrents acteurs, quils soient
en officine, gnraliste, tabacologue, thrapeute, etc. Le vapoteur garde sa dpendance
la nicotine tout en diminuant les risques lis la consommation de tabac. Le principe est
le mme avec la substitution opiace et en partie aussi avec des nouveaux mdicaments
de lalcool, dont les effets sur la dpendance sont encore ltude.
Par ces volutions, lalliance thrapeutique usagers/soignants autour de lautocontrle et
de la rduction des risques, est devenue centrale. Elle instaure la relation usager-soignant
sur une apprhension pragmatique de lexprience addictive, intgrant ses besoins,
comptences et ressources, mais aussi ses difficults personnelles pour changer. Cette
approche contribue lever le stigmate et lauto-dvalorisation dans lequel lusager se
trouve enferm, masqu parfois derrire des postures de prestance et de toute-puissance.
Cette volution des rponses aux addictions nest pas un rejet du sevrage et de labstinence,
mais lopportunit douvrir une large gamme dobjectifs personnaliss, de la plus lmentaire
rduction des risques lengagement dans un arrt. Lenjeu est de faire exister une gamme
diversifie daccompagnements, qui permettent chacun de sinterroger sur son mode de
vie, de rechercher ses propres ressources et des soutiens aux changements. Au regard des
liens troits qui unissent trs souvent les problmes daddiction, notamment les plus lourds,
des troubles concomitants ou antrieurs (psychiques, relationnels, sociaux, traumatismes),
ces accompagnements ne peuvent simaginer autrement quintgrs, combins, individualiss
et finement adapts.
Il tait donc important de permettre cet acteur spcifique quest le pharmacien de
partager cette rflexion et de prendre part dans cette rnovation des rponses dont il est
un acteur important. Comme il en a lhabitude, le Rseau des tablissements de sant pour
la prvention des addictions (Respadd) a runi des acteurs diffrents, pharmaciens dofficines bien sr, mais aussi leurs partenaires et des experts des diffrents sujets. Cest donc
un travail contributif, partag, qui est ici prsent. Et cest tout son intrt. Il permettra
aux pharmaciens qui le dsirent de faire le point sur leur pratique au regard de ces volutions de laddictologie. Mais il doit aussi aider leurs partenaires mieux travailler avec cet
acteur essentiel quest le pharmacien.

12

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

Avant-propos
BENOT VALLET
Directeur gnral de la sant

e salue ce guide qui reprsente laboutissement dun travail prolong et collaboratif


auquel la Direction gnrale de la sant (DGS) a apport tout son soutien. Le Rseau
des tablissements de sant pour la prvention des addictions (Respadd) a jou un rle
moteur remarquable dans cette dynamique et je len remercie. En effet, cet ouvrage
reprsente une tape importante de la mobilisation des pharmaciens dofficine, acteurs
de sant publique, dans le domaine de laddictologie.

Un certain nombre dactions ont ponctu cette longue marche : cela a dbut par laccessibilit des seringues en vente libre dans les officines en 1987, dont leffet a t de faire
diminuer lincidence du VIH chez les usagers de drogues ds 1988. Une tape importante
a t franchie avec le dveloppement et la prise en compte des Programmes dchange de
seringues en pharmacie (PESP). Cette pratique existait auparavant depuis de nombreuses
annes dans un certain nombre dofficines pilotes, mais elle connat aujourdhui un dveloppement important notamment par linstauration dune coopration entre les pharmaciens
et les Centres daccueil et daccompagnement la rduction des risques pour les usagers
de drogues (CAARUD).
Ces collaborations locales ont t au centre dune confrence nationale qui sest tenue
Perpignan le 6 dcembre 2011 et llaboration dun premier guide intitul Contributions
la mise en place dun programme dchange de seringues en pharmacie, dj ralis par
le Respadd, et dj soutenu par la DGS. Cette initiative a donn une visibilit nationale
aux actions de rduction des risques (RDR) prises en charge par les pharmaciens.
Lannuaire des PESP et la charte thique de la RDR en pharmacie figurant dans ce guide
reprsentent une nouvelle tape dans ce chantier davenir. De la RDR labord des traitements de substitution aux opiacs (TSO), il ny a quun pas. Ce guide comprend donc une
partie substantielle et clairante sur la pratique quotidienne des pharmaciens dofficine
confronts au maniement de ces thrapeutiques spcifiques.
Mais ce sont bien dautres domaines de laddictologie qui sont abords dans ce document
partir des travaux collectifs raliss pour sa prparation. Il sagit notamment de soutenir
les actions des pharmaciens dans le domaine de lalcool et du tabac qui demeurent les
produits psychoactifs les plus consomms dans notre pays. Des formations au reprage
prcoce des consommations dalcool ont eu lieu en direction des pharmaciens dofficine
ainsi que des tudiants en pharmacie se prparant la pratique officinale. Dans le domaine
du tabac, des expriences de formations lvaluation de la dpendance et la dispensation
de substituts nicotiniques sont en cours. Ces expriences prolongent la vente libre en

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

13

officine des traitements de substitution nicotinique depuis 1999, qui a pu tre conduite
grce limplication du Conseil national de lordre des pharmaciens (Cnop).
Limplication des pharmaciens dofficine dans les actions de sant publique concernant le
domaine des addictions ncessite une rflexion prenant en compte ce rle nouveau.
Les pharmaciens attachs la prise en charge des diffrentes thrapeutiques mdicamenteuses doivent jouer un rle important dans la mise en place de rseaux addictologiques
locaux avec les mdecins de ville et le dispositif mdico-social. Au sein mme de ce dernier,
ils ont dornavant toute leur place en tant que pharmaciens travaillant dans les Centres
de soin, daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA). Des crdits spcifiques ont t attribus ce titre. Dans les CSAPA, ces pharmaciens sont garants de la
scurit et de la disponibilit des diffrents traitements destins aux patients. Au-del, ils
forment et sensibilisent le personnel des CSAPA la connaissance des diffrents produits
et traitements.
La confrence du 25 novembre 2014 et la sortie du prsent guide reprsentent une nouvelle tape dans ce grand objectif que reprsente limplication des pharmaciens dans
labord des patients prsentant des problmes daddiction. Je souhaite souligner quel
point cette avance est le fruit dun travail collectif. Des pharmaciens dofficine, des
reprsentants de CAARUD, des enseignants en pharmacie, des associations reprsentatives
du secteur mdico-social, en partenariat avec des reprsentants institutionnels de lEtat,
des agences sanitaires et du Conseil national de lordre des pharmaciens ont labor en
commun un programme ambitieux et mobilisateur.
La DGS, pour sa part, poursuivra son investissement dans la construction dun programme
densemble destination des pharmaciens dans le cadre du plan gouvernemental de lutte
contre les drogues et les conduites addictives ainsi que de la stratgie nationale de sant.
Dans ce cadre, je me flicite que le Cnop soit directement associ au groupe de travail de
la DGS que jai install en mai 2014 portant sur les traitements et la rduction des risques
en addictologie.

14

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Avant-propos

1/
SUSCITER, SUIVRE ET
PRENDRE EN CHARGE
les demandes darrt
de consommation chez
les fumeurs
Introduction
CONTEXTE

ctuellement, la France compte prs de 16 millions de fumeurs et plus de la moiti des fumeurs
rguliers (58 %) dclarent souhaiter arrter, dont 30 % dans les 12 prochains mois (Tabac Info
Service, 2014). Mais combien y parviennent ? Estimer le nombre darrt annuel est difficile car plusieurs tentatives sont souvent ncessaires pour y parvenir. Cependant, le chiffre de 400 000 500 000 arrts
par an est avanc (Tabac Info Service, 2014). Augmenter ce nombre est un souhait rgulirement exprim
par les autorits sanitaires et diffrentes stratgies ont t proposes (Jacquat & Touraine, 2014). Un des
axes daction, bien quencore insuffisamment dvelopp dans les politiques de sant en France, vise
associer tous les professionnels de sant dans le sevrage tabagique. Reconnus par la loi Hpital Patients
Sant Territoires (HPST) de 2009 (2) comme des acteurs de premiers recours, les pharmaciens dofficine se positionnent naturellement dans les actions cibles sur la prvention et laide au sevrage tabagique (encadr 1).
Cette implication du pharmacien dofficine dans le sevrage tabagique nest pas aussi nouvelle quil y parat.
Elle trouve son origine dans les volutions rglementaires et professionnelles inities ds 1998 par la
Confrence de consensus de lAgence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (Anaes) relative
l Arrt de la consommation du tabac ; il est alors fait rfrence au rle des pharmaciens dans
laccompagnement au sevrage tabagique. Dans ce texte, il est clairement indiqu que les pharmaciens
se doivent de souligner les risques importants de fumer, encourager labstention tabagique, conseiller et
accompagner le fumeur qui cesse de fumer (Anaes, 1998).

(2) Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

15

En 1999, le dlistage des substituts nicotiniques, et donc la possibilit de vente sans prescription
mdicale, renforce le positionnement du pharmacien dofficine dans la lutte contre le tabac (Fanello &
Durand, 1998 ; Htier, 2000). Une nouvelle mission de sant publique lui est alors confie. Au contact
direct des sujets, il peut facilement et directement voquer avec eux les mfaits du tabac, mais aussi
les aides possibles pour larrt (substituts nicotiniques, autres traitements, orientation vers une prise en
charge globale dans le cadre dune consultation mdicale de tabacologie, etc.).
En 2003, lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps, dsormais Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant Ansm) dfinit des stratgies thrapeutiques
mdicamenteuses et non-mdicamenteuses de laide larrt du tabac et parmi ses recommandations
de bonnes pratiques, il est dcrit que les pharmaciens se doivent de sensibiliser, dpister, mettre en
place et conduire le sevrage, accompagner et suivre les fumeurs ou les orienter vers un praticien (Afssaps,
2003).
Par la suite, la loi de Sant Publique du 9 aot 2004 (3) souligne lengagement ncessaire de tous les professionnels de sant (et donc du pharmacien) dans la prvention des maladies, traumatismes et incapacits, en information et ducation la sant de la population, ainsi que dans lidentification et la
rduction de risques ventuels pour la sant. Evoquer ces missions sans faire rfrence au tabac est
impensable, car ce dernier est un facteur de risque majeur de cancers et de nombreuses pathologies
chroniques (cardiovasculaires, respiratoires).
Une dernire tape est franchie en 2009, avec la loi HPST, dont larticle L. 51251-1 fait rfrence au
renforcement du rle du pharmacien en sant publique, sa participation la coopration entre professionnels de sant, lducation thrapeutique et aux actions daccompagnement de patients. Laccompagnement au sevrage tabagique sinscrit naturellement dans cette dmarche.
Rcemment, la Haute autorit de sant (HAS) a actualis ses recommandations relatives laide larrt
du tabagisme, en vue dobtenir labstinence totale de lusage du tabac et le maintien de labstinence sur
le long terme. Le rle du pharmacien dofficine est dcrit comme un rle de conseil dengagement dans
une dmarche de prise en charge structure, notamment par le biais dun protocole de coopration
entre professionnel de sant . Ce positionnement est pertinent, mais il est conditionn par le dveloppement des protocoles de coopration inter-professionnels, et en particulier dans le domaine de la prise
en charge des fumeurs (HAS, 2013).
Le 25 septembre 2014, une dernire tape a t franchie avec la prsentation par la ministre des Affaires
sociales, de la Sant et des Droits des femmes, Madame Marisol Touraine, du Programme national de
rduction du tabagisme (PNRT), qui vise rduire significativement le nombre de fumeurs court, moyen
et long terme (soit 5, 10 et 20 ans) (Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes,
2014). Pour atteindre cet objectif, une campagne dinformations choc est prvue, en direction du public
et des professionnels de sant. Ainsi le Cnop a lan la campagne Sevrage tabagique : les pharmaciens
sont au rendez-vous ! (Ordre national des pharmaciens, 2014a).
Cette volution rglementaire peut sembler inovante en France, mais elle est en parfait accord avec les
pratiques dj en vigueur dans de nombreux autres pays, o le pharmacien est peru comme un rfrent
dans la prise en charge du fumeur.

(3) Loi n 2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

16

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

LENGAGEMENT DU PHARMACIEN DOFFICINE


DANS LES DEMANDES DARRT DE CONSOMMATION DU FUMEUR :
TAT DES LIEUX AU NIVEAU INTERNATIONAL

u niveau international, le positionnement du pharmacien dofficine dans le sevrage tabagique


est en adquation avec son positionnement gnral dans les actions de sant publique. Une revue
de la littrature montre que la majorit des tudes publies manent de pays anglo-saxons,
connus pour leurs pratiques ambivalentes vis--vis du tabac. En effet, dans ces pays, les pharmacies, ou
plus exactement les drugstores, peuvent tre aussi bien des lieux de vente de tabac, que de substituts
nicotiniques (Anderson, 2007 ; Smith et al., 2012).
Au Canada et aux tats-Unis, le sevrage tabagique est intgr dans les missions de sant publique confies
au pharmacien dofficine. Selon les tats, la prise en charge des fumeurs peut se faire avec ou sans
rmunration (Ashley et al., 2006 ; Ashley et al., 2007 ; Calis et al., 2004 ; Hoch et al., 2012). Les interventions pharmaceutiques sont dautant plus efficientes quelles sont intgres dans les pratiques rgulires et effectues par des pharmaciens spcifiquement forms (Brewster et al., 2007 ; Dent et al., 2009 ;
Hutzinger, 2002 ; Patwardhan & Chewning, 2009 et 2012 ; Zillich et al., 2013). Lors denqutes visant
valuer les pratiques pharmaceutiques, il est ressorti que lengagement modr du pharmacien dans le
sevrage tabagique tait parfois associ une crainte de rupture de contact avec le patient, qui pouvait
linterprter comme une intrusion dans un choix de vie personnel (Patwardhan & Chewning, 2010). Mais,
le plus souvent lengagement modr est associ un manque de temps, de formation adapte et/ou
par absence de demande (Hudmon et al., 2006 ; Thananithisak et al., 2008 ; Meshack et al., 2009).
Gnralement, le pharmacien dofficine est peru par les fumeurs comme un interlocuteur comptent,
pertinent, disponible et facilement accessible sans rendez-vous (Hoch et al., 2012). Aux Etats-Unis,
lintervention du pharmacien est perue par le fumeur comme une chance supplmentaire darriver
au sevrage tabagique (Hudmon et al., 2003). La comptence du pharmacien est souligne et il est dcrit
comme un interlocuteur appropri pour rpondre aux interrogations des fumeurs sur les interactions
substituts nicotiniques et mdicaments, ainsi que sur les risques lis lutilisation de ces produits
(Patwardhan & Chewning, 2010).
Les effets de lintervention pharmaceutiques sont renforcs si le pharmacien participe un programme
et/ou rseau de prise en charge pluri-professionnel (infirmiers, mdecins, pharmaciens, etc.) (Prokhorov
et al., 2002 ; Hudmon et al., 2003 ; Dent et al., 2009). Le mme constat est fait en Nouvelle-Zlande
(McEven et al., 2006). Dans ces pays, la pharmacie est aussi perue comme le lieu le plus facile daccs
et le plus appropri pour initier un sevrage tabagique (Couchenour et al., 2002). La participation du
pharmacien un rseau pluri-professionnel apparat comme un gage de succs pour la prise en charge
de demande darrt de consommation du fumeur, mais ce mode de fonctionnement ncessite ltablissement de collaborations (parfois longues tablir et troitement lies la volont des professionnels
de sant impliqus) et des changes constants et organiss (McEven et al., 2006 ; Dent et al., 2009). De
plus, ces pratiques sont coteuses (en temps, en personnel) et pas toujours rentables sur le long terme
pour le pharmacien dofficine ; une reconnaissance financire de lacte daccompagnement de la demande
darrt tabagique est une condition indispensable au bon fonctionnement du dispositif et garantit sa
prennit (Bauld et al., 2011).

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

17

LENGAGEMENT DU PHARMACIEN DOFFICINE DANS LES


DEMANDES DARRT DE CONSOMMATION DU FUMEUR :
TAT DES LIEUX EN FRANCE

epuis une vingtaine dannes, le pharmacien dofficine a pu sengager dans laccompagnement


de demande darrt du tabac. Bien que cette intervention ne soit pas dveloppe de faon
comparable dans toutes les officines franaises, une revue de la littrature a permis de souligner
lintrt et les difficults de cette dmarche au quotidien, mais aussi le bnfice pour le patient lors dune
mobilisation interprofessionnelle.

Ds 1998, le Comit franais dducation pour la sant (Cfes) sest intress limplication des pharmaciens dans la prvention, en particulier du tabagisme (Collin, 1999). Lenqute a montr que ceux-ci sont
trs favorables la prvention, quils estiment avoir un rle important jouer auprs de leurs patients,
mais la majorit dentre eux soulignent les difficults pratiques intervenir dans des domaines autres
que celui des mdicaments. Seuls 59 % des pharmaciens interrogs se sentent rellement impliqus dans
la prvention du tabagisme, et 41 % estiment avoir un rle limit jouer. Selon eux, le frein le plus
important la mise en uvre daction de prvention est le manque de temps (47 % des rpondants),
puis la rsistance des sujets (29 %) ; le manque de support de communication (10 %) et le manque de
formation (3 %) sont voqus moins frquemment. Daprs cette enqute, un pharmacien sur trois
change avec ses patients sur leur consommation de tabac, le plus souvent loccasion de la dispensation
de mdicaments. Moins dun tiers des pharmaciens pensent que ce nest pas leur rle, mais plus de la
moiti dentre eux (57 %) reconnaissent quil nest pas facile daborder ce thme. Les pratiques personnelles des pharmaciens (activits au sein de lOrdre, de syndicats, dassociations, etc.) influent sur leurs
attitudes prventives vis--vis de leur patientle : si un engagement est dclar, ils sont cinq fois plus
nombreux parler du tabac. Par ailleurs, les pharmaciens non-fumeurs voquent plus souvent le tabac
avec leurs clients que les pharmaciens fumeurs (41 % versus 26 %). Au terme de cette enqute, des
partenariats se sont tablis entre le Cfes, la Caisse nationale de lassurance maladie (Cnam) et le Conseil
national de lordre des pharmaciens (Cnop), afin de dvelopper des stratgies de prvention dans lesquelles
le pharmacien est un intervenant actif. Pour cela, des dossiers spcifiques (Incitation et aide larrt du
tabac : comment accompagner le fumeur ? Conseils pratiques pour le pharmacien) ont t labors et
diffuss par le Cnop et le Cespharm (Comit dducation sanitaire et sociale de la pharmacie franaise).
Ce positionnement en prvention, et en particulier vis--vis du sevrage tabagique, est confirm dans le
Baromtre Sant Mdecins/Pharmaciens 2003 de lInstitut national de prvention et dducation pour
la sant (Inpes), par 77,4 % des pharmaciens interrogs. Neuf pharmaciens sur dix voquent le tabac
avec les personnes frquentant leur officine (Buttet & Fournier, 2005).
En 2000 (Le Louarn & Grard, 2002), une enqute transversale a t ralise en Alsace afin dvaluer la
formation des pharmaciens au sevrage tabagique et leur rle lors de la dlivrance des substituts nicotiniques. Sur les 82 officines inclues dans ltude, 85 % proposent des aides au sevrage tabagique, mais
seulement 37 % des quipes ont bnfici dune formation spcifique pour cela. Tous soulignent limportance de lofficine comme espace de prvention. Dans les pharmacies effectuant une prvention
active, la prise en charge du fumeur parat adapte et conforme aux recommandations de la profession
et de lAfssaps. Toutefois, les officinaux interrogs soulignent que les fumeurs se confient a priori plus
au mdecin quau pharmacien et nombre dentre eux dplorent le manque de reconnaissance de leur
implication dans la prvention et la lutte contre le tabagisme.

18

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

Une enqute ralise Nancy, a tent de savoir si les pharmaciens dofficine staient rellement engags
dans laide larrt du tabac et de quelles manires (Jacquierre, 2002). Ont-ils les moyens deffectuer la
prise en charge globale et se sentent-ils laise pour le faire ? Ressentent-ils la confiance des clients en
leur comptence ? Les pharmaciens interrogs se sentent engags dans la lutte contre le tabac, et leurs
principales interventions consistent donner des informations et tre lcoute des patients, savoir
conseiller, remettre des brochures dinformations, promouvoir et dlivrer les substituts nicotiniques
en les mettant en vidence dans lofficine. Par contre, les pharmaciens soulignent la difficult daborder
le sujet tabac , surtout si la demande ne vient pas du patient lui-mme. Le dialogue est plus facile lors
du conseil minimal paralllement la dispensation de mdicaments pour des pathologies ou des situations
physiologiques pour lesquelles le tabac est un facteur de risque reconnu (toux, asthme, bronchite,
grossesse, etc.). Lors de la dlivrance de substituts nicotiniques, les pharmaciens jouent pleinement leur
rle de conseil, en prcisant les conditions dutilisation des produits, mais aussi en donnant des conseils
dittiques et sur la gestion du dsir de fumer. Il est observ que la demande de conseils est dautant
plus importante que les sujets ont dj subi un chec larrt du tabac. La majorit des pharmaciens
propose en premire intention un traitement par substituts pour sept jours ; une ventuelle adaptation
de posologie est ensuite effectue. Les pharmaciens dclarent que si les conditions dutilisation et les
effets secondaires des produits dlivrs sont bien expliqus lors de la premire dispensation, peu de
questions sont ensuite poses par les sujets ; ceux-ci prfrant grer seuls la suite de leur traitement. Les
effets secondaires suscitant le plus de demandes sont : la mauvaise adhrence des timbres, les irritations
cutanes, les insomnies, des maux de tte, une nervosit inhabituelle et des palpitations. Dans cette
enqute, les pharmaciens soulignent galement la rticence des fumeurs parler de leur dpendance au
tabac, surtout en labsence despace de confidentialit dans lofficine. Si les pharmaciens dclarent se
sentir laise pour rpondre aux questions qui leur sont poses, il est noter que leurs connaissances
tabacologiques proviennent le plus souvent de la formation dispense par les laboratoires commercialisant
les substituts nicotiniques.
En 2003, le rle de 260 pharmaciens du Limousin dans la lutte contre le tabac la suite du dlistage des
substituts nicotiniques et limpact des runions organises dans le cadre dun programme de formation
( Pharmacien et fumeur mis en place en 2000/2001) ont t valus (Touraine et al., 2003). Il ressort
de cette enqute une forte implication des pharmaciens dans la lutte contre le tabagisme. Parmi eux, les
fumeurs sont peu nombreux (16 %), ce qui peut expliquer cette attitude. La rgion tudie est dominance rurale et les pharmaciens connaissent gnralement bien les sujets frquentant leurs officines, ce
qui favorise le dialogue et limplication personnelle. Les substituts nicotiniques sont au centre des
discussions entre pharmaciens et fumeurs. Afin damliorer leurs connaissances, la majorit des pharmaciens souhaite bnficier dune formation complmentaire sur le tabagisme.
En 2008, une enqute mene en Auvergne souligne limpact de la formation en tabacologie des pharmaciens sur leurs pratiques de prise en charge des fumeurs (Pojer-Mdeville, 2008). Parmi les pharmaciens
ayant bnfici dune formation spcifique, il est noter lutilisation doutils (utilisation rgulire de
brochures dinformations, voire parfois de CO-testeur et de PIKO-6) et de tests visant valuer la dpendance tabagique et la motivation darrt (encadr 2) ; la dispensation de conseils adapts, la conception
programme de laide et le recours un carnet de suivi sont aussi trs souvent mentionns. La pratique
systmatique du conseil minimal, mais aussi la saisie informatique systmatique dans le dossier du fumeur
de son statut tabagique et du stade de la maturation de la dcision darrt, sont dcrits comme des axes
daction pertinents pour amliorer la prise en charge des fumeurs lofficine.
Une exprimentation est en cours dans les Pays de Loire pour valuer lintrt du suivi tabacologique en
officine (encadr 3).
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

19

Objectifs
Positionne dans une approche de sant communautaire, lintervention du pharmacien en tabacologie
est actuellement reconnue comme efficiente (Patwardhan et al., 2014 ; Saba et al., 2014) et elle doit
donc tre dveloppe en France.
Dans ce contexte, lintervention du pharmacien dofficine dans laccompagnement des fumeurs a pour
objectif de rduire le facteur de risque que reprsente le tabac pour de nombreuses pathologies
chroniques et cancers, et aussi damliorer le taux dabstinence des ex-fumeurs.
Le pharmacien peut alors tre aussi bien un acteur en prvention primaire (en initiant des interventions
visant viter ou diminuer le nombre de nouveaux cas de pathologies dues au tabac), quun acteur
en prvention secondaire (en initiant des actions visant rduire lagravation et la dure dvolution
des pathologies en rapport avec le tabac).

Stratgie dactions lofficine face aux


demandes darrt de consommation du fumeur
INTERVENTIONS EN PRVENTION PRIMAIRE ET EN PRVENTION
SECONDAIRE

n prvention primaire, le pharmacien peut aider le fumeur se positionner sur le facteur de risque
tabac . Les niveaux dintervention du pharmacien peuvent se rpartir selon cinq niveaux dimplication en fonction de la rceptivit et le niveau de demande du fumeur. Il peut :
sensibiliser le fumeur aux risques lis au tabac, mais surtout aux bienfaits pour la sant dun
arrt de consommation ;
aider le fumeur se positionner quant sa consommation tabagique, sa dpendance, et aussi
sa motivation larrt, laide doutils de dpistage adapts ;
proposer de laide, que ce soit pour une rduction ou un arrt tabagique, qui dans certains cas
peut se mettre en place lofficine ;
accompagner un sevrage tabagique mis en place lofficine dans certains cas, ou participer
un sevrage tabagique mis en place par dautres professionnels de sant et/ou dans des structures
spcialises ;
jouer un rle de relais et orienter, en fonction de ltat physiopathologique du fumeur, vers des
professionnels de sant et/ou vers des structures spcialises (CSAPA ou service hospitalier).

En prvention secondaire, toujours avec empathie, le pharmacien dofficine peut aisment voquer le
sevrage tabagique lors de la dlivrance de prescriptions pour des pathologies en rapport avec le tabac,
que ce dernier soit facteur causal ou facteur aggravant. Et ces situations de dispensation sont nombreuses :
prescription pour pathologies cardiovasculaires (hypertensives, ischmiques), pathologies respiratoires
(broncho-pneumopathie chronique obstructive BPCO, asthme), pathologies oto-rhyno-laryngologiques,
diabte, hypercholestrolmie, ulcre gastroduodnal, troubles de lrection, pathologies gingivales, etc.
Chacune de ces actions doit se positionner dans une vritable stratgie mise en place lofficine et
connue de tous les membres de lquipe officinale.
20

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

CONTEXTE DINTERVENTION

e premier engagement du pharmacien dans la lutte contre le tabac peut passer par lagencement
de lofficine (vitrine, brochures dinformation mises disposition, prsentoirs et expositions en
linaire des substituts nicotiniques avec un affichage clair des prix, etc.). Ces lments simples,
visibles par tous peuvent tre des signes dappel pour le fumeur souhaitant un arrt de sa consommation.
Par ailleurs, le pharmacien dofficine peut loccasion dune dlivrance de produits dhygine (dentifrices,
crmes, cosmtiques, etc.), mais aussi de mdicaments ou de conseils lis aux traitements, reprer les
sujets prsentant une pathologie dans laquelle le tabac est un facteur de risque ou un facteur aggravant
(toux persistante, BPCO, maladies cardiovasculaires, lsions pr-cancreuses, tches sur les dents, etc.) et
amorcer le dialogue. Il peut ainsi demander au sujet sil fume (encadr 4) et lui expliquer les effets
aggravants du tabac dans sa pathologie et surtout les bienfaits dun arrt. Le conseil minimal est alors
fondamental.

Avec des mots simples, il peut expliquer au sujet les mcanismes de la dpendance tabagique, en voquant
le renforcement positif du comportement tabagique li au plaisir et le renforcement ngatif associ
ltat de manque que seul un apport suffisant en nicotine peut rduire. A la suite de ces explications,
laide au sevrage tabagique apporte par les substituts nicotiniques et leur mcanisme daction peuvent
tre voqus. Dans un second temps, il peut interroger le sujet sur sa motivation arrter de fumer et
lui proposer de dterminer son niveau de dpendance laide du test de Fagerstrm. Il doit surtout
rpondre aux questions que se pose souvent le sujet et le rassurer face aux ides fausses.
Il y a tellement longtemps que je fume ! Cela ne sert rien darrter maintenant !
Jai peur de grossir !
Je manque de volont. Jai fait plusieurs tentatives et je rechute chaque fois.
Je ne risque rien : je ne fume que des cigarettes lgres .
Mme si ces interventions sont ponctuelles, leurs rptitions peuvent contribuer motiver progressivement
le sujet pour un arrt tabagique et linciter entreprendre une vritable dmarche vers larrt du tabac.

NIVEAUX ET OUTILS DINTERVENTION

n fonction de la demande, ainsi que de ltat physiopathologique et du niveau dengagement


tabagique du demandeur, cinq niveaux dintervention sont possibles pour le pharmacien
dofficine.

> NIVEAU 1 I Sensibilisation et identification du stade dvolution du tabagisme


Pour aider efficacement un sujet souhaitant modifier sa consommation tabagique, le pharmacien doit
adapter son intervention au stade de maturation dans lequel il se trouve. Pour cela, il peut sappuyer sur
le modle transthorique du changement de Prochaska et Di Clemente qui distingue :
La phase de non-motivation ou de pr-intention
Le fumeur dclare quil souhaite arrter de fumer mais nenvisage pas de changer son comportement
dans les six mois venir. Le pharmacien doit alors ouvrir le dialogue, en voquant larrt, mais sans insister ;
il peut galement susciter linterrogation sur la consommation tabagique et le dsir darrter de fumer
en voquant les bnfices de larrt et les chances de russite. Il peut remettre au demandeur des brochures
dinformations gnralistes sur le tabagisme et lui proposer den reparler ultrieurement ;
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

21

La phase dintention ou dexpectation


Le fumeur affirme avoir lintention darrter de fumer dici quelques mois. Le pharmacien se doit dtre
encourageant, en le fcilitant pour sa dcision et en rpondant aux questions quil se pose. Il peut aussi
rechercher avec le fumeur les ventuels freins larrt et rpondre ses questions et ses craintes. Il
peut galement lui remettre de la documentation sur le sevrage tabagique ;
La phase de prparation
Le fumeur dcid aborde ouvertement la question du tabac et demande au pharmacien ce qui lui conviendrait
le mieux pour arrter de fumer. A ce stade, le pharmacien peut :
lui prsenter les diffrents moyens daide larrt du tabac et discuter avec lui de ceux qui lui
semblent les plus appropris compte tenu de sa dpendance et de son profil psychologique ;
donner des conseils pratiques au fumeur propos de son environnement (prvenir sa famille et
ses amis, se dbarrasser des cendriers et des cigarettes encore en sa possession, etc.), de ses
habitudes de vie (reprer les facteurs dclenchant la prise de cigarette, adapter la consommation
de caf, etc.), de ses habitudes alimentaires (donner des conseils dittiques pour viter la prise
de poids, rduire la consommation de caf, dalcool, etc.) ;
La phase de la dcision et de laction
A ce stade, le rle du pharmacien consiste :
inviter le sujet qui dbute un sevrage repasser rgulirement lofficine pour faire le point,
partir des fiches de suivi quil lui remet (encadr 5) ;
en dbut de sevrage, faire attention aux risques de sous-dosage ou de surdosage en substituts
nicotiniques, pouvant induire des tats dirritation, de nervosit extrmes, de pulsions, etc. ;
reprer la survenue dun tat dpressif, et dans ce cas orienter le sujet vers un mdecin ;
encourager le sujet chaque visite et faire valoir les bienfaits de larrt du tabac (rcupration
de got et dodorat, rveil plus facile, teint de la peau, libert, etc.) ;
inciter le sujet rester vigilant pendant une longue priode aprs le sevrage pour viter les
rechutes et le prvenir quune rechute ne devra pas tre considre comme un chec, mais
comme une tape vers larrt final.

> NIVEAU 2 I Dpistage et valuation des risques


Lvaluation de la motivation darrt du tabac et lvaluation de la dpendance tabagique doivent tre
ralises pour tout fumeur se prsentant lofficine.
Tout dabord, les sujets doivent tre questionns sur leur consommation tabagique, ainsi que sur leur
stade de maturit de changement. Ces donnes peuvent tre renseignes rgulirement, par exemple
dans le dossier pharmaceutique (DP). Ce dpistage individuel peut sappuyer sur deux questions simples,
mais toujours poses avec empathie : Fumez-vous ? , Avez-vous dj pens arrter de fumer ? . Le
type de rponse cette dernire question permet de positionner le fumeur dans le modle transthorique
du changement de Prochaska et Di Clemente :
non , non, jaime a , non, cest mon seul plaisir oriente vers un fumeur non motiv ;
un message court sur les bnfices pour sa sant de larrt du tabac, la remise de brochures
dinformations, et linvitation reprendre lchange doivent alors guider le comportement du
pharmacien ;
il faudrait, mais , jai dj essay x fois mais oriente vers un fumeur au stade de
lexpectation ; le pharmacien se doit alors denchaner sur un court entretien de motivation, la
remise de brochures permettant de rpondre ses interrogations et ses craintes, linvitation
revenir pour obtenir des informations complmentaires et la proposition de rduction/arrt avec
une aide approprie (par exemple, traitement par substituts nicotiniques - TSN - ) ;
22

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

ds que possible, jarrte , jai dj diminu le nombre oriente vers un fumeur en stade de
prparation ; le pharmacien peut alors avoir recours la mme stratgie quau stade prcdent ;
oui, je suis prt(e), quelles sont les solutions ? oriente vers un fumeur prt sengager dans
une dmarche darrt du tabac ; le pharmacien se doit alors de rpondre en proposant une aide
adapte (initiation du sevrage tabagique lofficine et suivi, ou orientation vers un mdecin ou
une consultation de tabacologie en CSAPA ou lhpital).
Quelque soit le niveau dintervention, le positionnement du fumeur, renseign dans le dossier pharmaceutique, permet lquipe officinale dadapter le dialogue et de ragir ultrieurement lors de dlivrance
de mdicaments et/ou dvnements de vie (dlivrance de contraceptif, de test de grossesse, lannonce
dune grossesse, de la naissance dun enfant, avant une intervention chirurgicale programme, etc.). Cette
donne permet aussi de grer au mieux les interactions entre le tabac et les mdicaments (thophylline,
hparine, anti-ulcreux, antalgiques, neuroleptiques, bta-bloquants, flcanide, warfarine, benzodiazpines, etc.).

> NIVEAU 3 I Proposition daide


La proposition daide du pharmacien doit tre adapte la demande du fumeur. Elle peut aussi bien
sorienter vers une rduction de consommation en vue dun arrt temporaire (voyage, pr-anesthsie
pour acte chirurgical, hospitalisation, etc.) que dun arrt dfinitif. Il convient alors dexpliquer simplement
lintrt de la diminution des risques avec substitution, et en sappuyant sur une autotitration du fumeur
(par exemple, avec un CO-testeur).

> NIVEAU 4 I Accompagnement de la demande darrt de consommation


A lofficine, cet accompagnement doit se faire sur rendez-vous. Lentretien entre le pharmacien et le
patient fumeur doit se drouler dans lespace de confidentialit ; il doit tre effectu par une personne
forme et motive. Lentretien initial peut durer jusqu 30 minutes (le patient doit tre prvenu lors de
la prise de rendez-vous), afin dvaluer prcisment les niveaux de motivation et de dpendance. Dans
ce contexte, il est recommand davoir recours des questionnaires valids pour valuer (HAS, 2013 ;
encadr 2) :
la motivation (par exemple le test de Richmond),
la dpendance (par exemple le test de Fagerstrm),
le comportement tabagique (par exemple le test de Gilliard),
lauto-valuation de la russite (par exemple le test de De Maria-Grimaldi),
les co-morbidits anxieuses et dpressives (par exemple le test HAD),
et les co-addictions (par exemple les auto-questionnaires AUDIT pour lusage problmatique de
lalcool et CAST pour lusage problmatique de cannabis, dont le Respadd dite des versions
spcifiquement prvues pour lofficine).
Lutilisation dun CO-testeur peut aussi aider le fumeur visualiser son niveau de dpendance. Des
dterminations simples (prise de pression artrielle, pese et dtermination de lindice de masse corporelle)
doivent galement tre effectues, pour mieux dterminer le profil de risque du fumeur.
Au terme de ces investigations, et en fonction du profil physiopathologique du fumeur, une prise en
charge peut tre propose par le pharmacien, lofficine, avec ou sans dlivrance de substituts nicotiniques. Des conseils hygino-dittiques et des brochures informatives adaptes peuvent accompagner
le traitement. Le pharmacien doit alors expliquer le choix du traitement, le calendrier des rendez-vous
et indiquer la date du prochain rendez-vous par crit. De plus, la remise dune fiche ou dun carnet de
suivi (encadr 5) vient renforcer le lien entre le pharmacien et le futur ex-fumeur.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

23

> NIVEAU 5 I Orientation vers un dispositif de prise en charge spcialis


Le profil physiopathologique du fumeur peut ncessiter une prise en charge mdicalise. Dans ce cas, le
pharmacien ne doit pas hsiter orienter le fumeur demandeur daide larrt vers la structure la plus
approprie (mdecin traitant, CSAPA ou service hospitalier). Si lorientation est due limpossibilit vidente de prise en charge lofficine (par exemple cause de pathologies associes), le pharmacien peut
quand mme dvelopper des actions de renforcement pour le patient, avec remise dlments crits
(documentation, adresses de consultation tabacologique et/ou lettre pour le mdecin traitant). Le pharmacien peut transmettre (en accord avec le patient) les donnes recueillies lors de lentretien initial au
mdecin rfrent et/ou au CSAPA ou la consultation de tabacologie du secteur. Il sintgre ainsi dans
la chane des professionnels de sant prenant en charge le fumeur.

TRAITEMENTS PROPOSS POUR UN ARRT DE CONSOMMATION


DU TABAC

n accompagnement psychologique (en face face ou en groupe - guidance/counselling - ) est


ncessaire toute prise en charge du fumeur. Des thrapies cognitivo-comportementales (TCC)
et un entretien motivationnel peuvent aussi tre initis. Chez les fumeurs dpendants, la mise en
place dun traitement mdicamenteux (par substituts nicotiniques et/ou molcules spcifiques varnicline et burpropion) est recommande pour rduire lenvie de fumer, soulager les symptmes de sevrage,
et prvenir les rechutes. Les substituts nicotiniques sont prconiss en premire intention de traitement.
Lusage de varnicline ou de bupropion ne doit se faire quen dernire intention, avec prescription
mdicale et sous suivi mdical strict. Le pharmacien nest pas habilit dlivrer ces molcules dans le
cadre dun accompagnement vers larrt du tabac initi lofficine, mais lors de leur dlivrance, il peut
jouer un rle majeur de renforateur de lobservance de ces traitements. Des techniques non pharmacologiques, telles que lacupuncture, lhypnothrapie et lactivit physique, peuvent aussi tre proposes
en premire intention et/ou en accompagnement des thrapies dcrites prcdemment. Rcemment, la
HAS a publi des recommandations quant aux contextes de mise en uvre de ces diffrents traitements
(HAS, 2013). Quelque soit le traitement adopt et bien que le rle du pharmacien soit souvent centr sur
les mdicaments dlivrs, il est ncessaire de renforcer les liens entre les pharmaciens et les consultations
anti-tabac, afin de mettre en place de vritables rseaux de prise en charge des sujets dsirant arrter
de fumer. Cette volution des pratiques trouve toute sa place dans le dveloppement des protocoles de
coopration interprofessionnels dfinis rcemment par la loi HPST.
Actuellement, les pharmaciens dofficine, comme tous les professionnels de sant, sont souvent interrogs
par leurs clients fumeurs sur les bnfices quils peuvent retirer de la cigarette lectronique pour arrter
de fumer. Leur mission de conseil peut tre facilite par le recours aux recommandations dexperts mises
en 2014 et disponibles sur le site de lOffice franais de prvention du tabagisme (Dautzenberg et al., 2014 ;
Oft, 2013).

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

ENCADR 1

DOMAINES DINTERVENTION DU PHARMACIEN


DOFFICINE DANS LACCOMPAGNEMENT
VERS LARRT DU TABAC

En faisant du reprage
prcoce lors de
la dispensation de
mdicaments

En conseillant
et en
diffusant
l'information
adapte

Le pharmacien dofficine,
un acteur dans
laccompagnement
darrt du tabac

En orientant
vers les
structures
adaptes
(mdecins,
consultations
de tabacologie,
etc.)

En mettant en place
l'officine un accompagnement
adapt vers l'arrt du tabac

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

25

ENCADR 2

LES DIFFRENTS TESTS VALIDS


QUI PEUVENT TRE UTILISS
(daprs tabac-info-service.fr)
Pour vous aider dans votre pratique, il existe des questionnaires proposer vos
patients. Ces tests valids et dinterprtation simple vous permettront dvaluer en
quelques questions leur dpendance au tabac mais aussi lalcool et au cannabis, de
mieux connatre leurs habitudes de fumeur, de dpister dventuels troubles anxieux
et dpressifs, ou encore dvaluer leur motivation pour arrter de fumer.
> TEST DE FAGERSTRM : valuation de la dpendance chimique
En 6 questions, il fournit un score compris entre 0 et 10 points. Suivant ce score, le
niveau de dpendance est considr comme nul, faible, modr ou lev. En cas de
dpendance avre, un traitement doit tre propos.
http://www.tabac-info-service.fr/var/storage/upload/Q1_Fagerstrom.pdf

> TEST QCT2 DE GILLIARD : valuation des raisons qui poussent fumer
Ce test, labor et valid en France, permet dvaluer la dpendance comportementale
de votre patient et les raisons qui le poussent le plus souvent fumer.
http://www.tabac-info-service.fr/var/storage/upload/Q3_QCT2_de_Gilliard.pdf

> TEST DE DE MARIA ET GRIMALDI : valuation des chances de russite


Il permet lauto-valuation des chances de russir arrter de fumer.
http://www.sante.public.lu/fr/rester-bonne-sante/110-tabac-dependances/test-motivationGrimaldi.pdf

> TEST DE RICHMOND : valuation de la motivation


Ce test permet dvaluer la motivation.
http://www.tabac-info-service.fr/var/storage/upload/Q4_B_Richmond.pdf

> QUESTIONNAIRE AUDIT : valuation de la consommation dalcool


Le questionnaire AUDIT ou Alcohol Use Disorders Identification Test est un questionnaire
dauto-valuation de la consommation dalcool.
Voir encadr 6 dans ce guide.

> QUESTIONNAIRE CAST : valuation de la consommation de cannabis


Le questionnaire CAST ou Cannabis Abuse Screening Test est un questionnaire dautovaluation de la consommation de cannabis.
Voir encadr 18 dans ce guide.

> TEST HAD : valuation du niveau danxit et de dpression


Le test HAD ou Hospital Anxiety-Depression scale, trs utilis en tabacologie, permet
dvaluer le degr danxit et/ou de dpression du fumeur avant et pendant larrt.
http://www.tabac-info-service.fr/var/storage/upload/Q7_Test_HAD.pdf

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

ENCADR 3

EXPRIMENTATION DUN SUIVI TABACOLOGIQUE


EN OFFICINE DANS LES PAYS DE LA LOIRE
ARS Pays de Loire URPS Universit dAngers IREPS Pays de Loire

> Contexte et historique du projet


Le tabagisme, responsable de 70 000 dcs par an en France, est un enjeu majeur de
sant publique. Ainsi le pharmacien dofficine, comme tous les autres professionnels
de sant, est concern par le sevrage tabagique.
Le 31 mai 2005, le thme de la journe mondiale sans tabac Les professionnels de
sant et le sevrage tabagique a incit le groupement de pharmaciens Giropharm
simpliquer dans le sevrage en dveloppant des suivis tabacologiques en officine. Pour
cela, un partenariat est conclu entre le groupement et le Rseau Hpital Sans Tabac
(dsormais Respadd). Des formations ralises par des tabacologues sont proposes
aux officinaux dans diffrents CHU de France. Des outils sont mis disposition des
quipes officinales et les entretiens sont lancs. A partir de cette date, des dossiers
patients sont raliss lofficine. Les donnes patients sont exploites dans le cadre
de la ralisation dun mmoire de DU de tabacologie (Loubrieu, 2010).
La comparaison entre les fumeurs en qute de sevrage se prsentant lofficine ou en
unit de consultation en tabacologie (UCT) fait ressortir clairement que lofficine touche
des fumeurs plus jeunes en premier ou second arrt (15-34 ans : 42 % en officine,
22 % en UCT). Ceci confirme une fois de plus que lofficine a un rle primordial jouer
en termes de prvention.
De ce constat, et suite un rapprochement avec lAgence rgionale de sant (ARS) des
Pays de la Loire, lide de construire un programme de suivi de sevrage tabagique en
officine sest impose, avec dautant plus de force que la moyenne des jeunes dclarant
fumer dans cette rgion savre suprieure la moyenne nationale.

> Le projet dexprimentation


Lexprimentation porte sur une quinzaine de pharmacies du Maine-et-Loire. Le projet
est de mettre en place un programme de sevrage pluridisciplinaire coordonn par le
pharmacien dofficine et ce dans le cadre des nouvelles missions accordes par la loi
HPST du 21 juillet 2009.
Les entretiens se drouleront lofficine et en accord avec le mdecin gnraliste du
patient.
Lobjectif gnral du programme est de diminuer la prvalence du tabagisme dans la
population des 18-30 ans dans le dpartement du Maine-et-Loire.
Pour la ralisation des entretiens trois conducteurs de sances ont t mis en place.
Un pour le premier rendez-vous , un pour le ou les suivis et un dernier pour les
entretiens motivationnels . Pour rcuprer les donnes du projet, pour raliser des
statistiques et assurer une dmarche dvaluation, les pharmaciens ralisant les
entretiens de sevrage tabagique devront renseigner les diffrents indicateurs choisis
sur le site cdt.net.

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

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> Partenaires
LAgence rgionale de sant des Pays de la Loire.
LUnion rgionale des professionnels de sant des Pays de la Loire, qui participe au
financement du projet et assure la coordination de lensemble des partenaires.
LUnit de consultation en tabacologie du CHU dAngers, active dans llaboration du
projet et du contenu pdagogique pour les officinaux.
Luniversit dAngers, qui assure un lien entre les officinaux et propose sa structure
comme centre de formation.
LInstance rgionale dducation et de prvention de la sant, qui assure la promotion
du programme auprs de la population cible, fournit des supports (affiches, livrets,
flyers) au moment des campagnes de prvention et assure un lien avec les personnels
sanitaires scolaires.
CDT.net ou Consultation de dpendance tabagique, un site internet avec dossier
informatique.

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

ENCADR 4

ARBRE DCISIONNEL DE LACCOMPAGNEMENT


VERS LE SEVRAGE TABAGIQUE LOFFICINE
(Pojer-Mdeville, 2008)

OUI

Le patient fume-t-il ?
Fumez-vous ?

NON

Le patient a-t-il dj envisag darrter de fumer ?


Souhaitez-vous arrter de fumer ?
Oui

Oui mais

Patient A

Patient E /P

- Initiation
du sevrage
tabagique
et suivi
- Orientation
vers
praticien

- Court entretien
de motivation
- Remise de brochure
- Invitation revenir
- Proposition
rduction avec
substitution

Le patient a-t-il fum ?

Non

Oui

Patient N M

ExF

Non

Avez-vous
encore parfois
envie de fumer ?

- Message court sur


les bnfices du ST
pour sa sant
- Remise de brochure
- Assurance de notre
disponibilit

Stratgies
de prvention
de rechute

NF

Pas de prise
en charge
ncessaire

Pas de prise
en charge
ncessaire

Lgende
NM = Non Motivation E = Expectation P = Prparation A = Action
F = Fumeur NF = Non Fumeur ExF = Ex-Fumeur

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ENCADR 5

FICHE DE SUIVI TABACOLOGIQUE


DU CESPHARM
Comment prsenter la fiche de suivi aux fumeurs ?
1] Proposer la fiche de suivi toute personne initiant un sevrage tabagique.
2] Lui donner quelques recommandations pour une utilisation optimale de cette fiche :
> Remplie le soir, au coucher, elle permet de faire le bilan de la journe et constitue
un guide pour le dbut du sevrage.
> Conseils pour renseigner les diffrentes rubriques :
Pulsions fumer : coter de 0 3 selon lintensit des pulsions : il sagit de
lapprciation gnrale de la journe (et non du nombre de pulsions).
- 0 : pas de pulsion du tout
- 1 : journe assez facile (pense de la cigarette prsente mais pulsions lgres)
- 2 : journe un peu difficile (pulsions moyennes)
- 3 : journe trs difficile (beaucoup de fortes pulsions)
Remarque : il est normal davoir des pulsions en dbut de sevrage mais si le traitement est
bien adapt, elles seront gnralement modres, assez facilement surmontables par des
stratgies comportementales (boire un grand verre deau, se brosser les dents, respirer
profondment, modifier certaines habitudes, etc.). En revanche, si les pulsions sont trs
intenses les premiers jours, difficiles surmonter, il faudra revoir le traitement avec la
personne en cours de sevrage et ladapter la hausse.

irritabilit, accs de colre, agitation, nervosit, anxit, tendance dpressive,


difficult de concentration, augmentation de lapptit, constipation, troubles du
sommeil, activits de rve : coter de 0 3 selon :
- 0 : comme dhabitude (ni plus, ni moins)
- 1 : un peu plus que dhabitude
- 2 : moyennement plus que dhabitude
- 3 : beaucoup plus que dhabitude
Caf (nbre de tasses) : indiquer le nombre de cafs pris dans la journe (compter
le caf du matin comme un seul caf, mme si cela correspond plus dune tasse).
Alcool (nbre de verres) : indiquer le nombre de verres dalcool pris dans la journe
(une bire de 25 cl = un verre de vin = un apritif).
Cigarettes fumes : pour russir le sevrage, larrt du tabac doit tre total. Ce
sera, pour la personne, une grande satisfaction dinscrire le chiffre 0 dans
cette ligne. Mais sil y a des faux pas , il est important de les indiquer afin de
les commenter lors de la prochaine rencontre lofficine.
On peut aussi, en cas de formes orales de substituts nicotiniques (seules ou en
association), faire prciser le nombre de gommes, de comprims sublinguaux ou
de cartouches dinhalateur.
3] Inciter la personne revenir lofficine 4 5 jours aprs la date de larrt avec sa
fiche de suivi soigneusement remplie afin de faire un premier bilan.
En dbut de sevrage, la fiche sera commente chaque semaine avec le pharmacien.

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs

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GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

2/
REPRER LES RISQUES
lis la consommation
dalcool en pratiquant
le reprage prcoce et
les interventions brves
(RPIB)
Introduction
CONTEXTE PIDMIOLOGIQUE

n France, on estime que 15 % de la population adulte prsente une consommation dalcool excessive, soit nocive (comportant des dommages actuels), soit risque, cest--dire susceptible dinduire
des pathologies ou des consquences sociales si les modalits de consommation perdurent (Limosin,
2014). En chiffre, lalcool concerne 41,2 millions de consommateurs dont 8,8 millions de consommateurs
rguliers. Selon les critres du Baromtre sant de lInpes, 37 % des consommateurs sont considrs
risque ponctuel (28 %) ou risque chronique (9 %). Le risque chronique concernerait plus particulirement les jeunes (14 % parmi les 18-25 ans) et les plus de 45 ans (Ofdt, 2013a). Il y aurait par
ailleurs en France environ 2 millions de personnes alcoolodpendantes et on estime que moins de 10 %
des sujets prsentant un usage nocif dalcool accdent des soins spcialiss (Limosin, 2014). En 2010,
133 000 patients ont t vus en CSAPA et 147 000 sjours hospitaliers concernaient un diagnostic principal de troubles mentaux et du comportement lis la consommation dalcool ; 48 000 sevrages ont
t effectus en milieu hospitalier et 54 000 consultations de mdecine gnrale concernaient une prise
en charge alcool (Ofdt, 2013b).
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

33

HISTORIQUE ET DVELOPPEMENT DU RPIB EN FRANCE

ompte tenu des dommages lis lalcool, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a rflchi
partir de 1980 un projet sur le reprage et la prise en charge des consommations risque en
service de sant de premier recours. Une de ses sources dinspiration tait le programme franais
de Centres dhygine alimentaire, mis en place partir des annes 1970-73 dans un objectif de prvention
secondaire (et qui fut dtourn par la suite pour le tourner vers les soins auprs des alcoolodpendants)
(Michaud, 1995). Ce programme se dclinait en quatre phases : la phase I a abouti au dveloppement du
questionnaire AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ; la phase II tait une tude defficacit
des interventions brves impliquant 10 pays ; la phase III portait sur les conditions ncessaires la
diffusion du Reprage Prcoce Intervention Brve (RPIB) ; la phase IV consistait dans le dveloppement
grande chelle du RPIB (Michaud, 2001 ; Inserm, 2003). En France, ds 1998, Philippe Michaud et son
quipe vont porter la phase IV au travers du programme Boire moins, cest mieux (BMCM) port par
lAssociation nationale de prvention de lalcoolisme (Anpa, dsormais Anpaa, Association nationale de
prvention en alcoologie et addictologie). Le travail a permis ladaptation au contexte franais du RPIB
et du questionnaire AUDIT, valid en franais ds 2002 (Gache et al., 2006). Ce dernier savrant difficile
utiliser en ambulatoire sans prsence dun accueil au cabinet du mdecin gnraliste (Milhet & DiazGomez, 2006), lquipe sest attache dvelopper et valider un questionnaire plus simple, le questionnaire FACE (Formule pour apprcier la consommation en entretien) (Arfaoui et al., 2004). Lutilisation
de ces deux questionnaires sera promue dans le cadre du RPIB, les mdecins gnralistes franais, belges
et suisses se dclarant en majorit plus laise avec le FACE quavec lautoquestionnaire AUDIT, ce qui
limitait leur activit de reprage avec ce dernier (Dewost et al., 2006).
Depuis ces premiers dveloppements, la diffusion du RPIB est encourage par les autorits sanitaires.
Malheureusement, mme si des expriences ont eu lieu ds le tournant des annes 2000 (Diaz-Gomez &
Milhet, 2005 ; Milhet & Diaz-Gomez, 2006) notamment en Ile-de-France (ds 1998), en Aquitaine (2001),
en Champagne-Ardenne (2002), en Bourgogne (2003) et en Bretagne (2004), mme si les bilans du
programme BMCM et de ltude phase IV de lOMS apportaient des orientations en faveur de stratgies
efficaces de dissmination (Michaud et al., 2006) aucune stratgie nationale rellement cohrente ne
semble avoir t mise en place. La Mission interministrielle de luttes contre les drogues et les conduites
addictives (Mildeca) a rappel dans son Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites
addictives 2013-2017 la ncessit de diffuser des mthodes et des outils de reprage des pratiques
risque, des recommandations de bonnes pratiques cliniques spcifiquement orientes vers le reprage
prcoce et lintervention brve et les entretiens motivationnels (Mildeca, 2013). Dans ce cadre, la DGS a
saisi la HAS, qui a mis sur pied un nouveau groupe de travail sur le thme en 2014 (HAS, 2014). Aucune
de ces actions ne cible spcifiquement les pharmaciens et cest pour pallier ce manque que le Respadd,
en collaboration avec lInstitut de promotion de la prvention secondaire en addictologie (Ippsa), a mis
en place, partir de 2010, des recherches-actions en direction des officinaux (Michaud & Lcallier, 2011 ;
encadr 9) et futurs officinaux (encadr 8).

PRINCIPE DU RPIB : RISQUE GRADU ET RDUCTION


DES CONSOMMATIONS

e manire assez partage, en dehors des situations identifies ou perues comme relevant de
lalcoolodpendance (encore nomm lalcoolisme dans le langage courant, qui fait la confusion
entre dommages et dpendance), la consommation rgulire dalcool nest pas apprhende
comme comportant des risques. Dans cette reprsentation, cest lexistence ou non dune dpendance
qui est le critre de classification entre consommateurs problme et consommateurs sans problme .
De nombreux cliniciens participent eux-mmes au maintien de ces reprsentations en se basant sur des
seuils dalerte fonds sur la dpendance physique ou sur labsence de modification comportementale

34

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

malgr laccumulation des dommages graves et en fondant leur approche thrapeutique sur le dogme
de labstinence totale (Batel, 2011). Le programme de dveloppement du RPIB de lOMS sappuie sur une
approche radicalement diffrente des risques lis lalcool. Fonde sur les donnes issues de la littrature
scientifique, lide de dpart du programme est quil nest pas ncessaire dtre dpendant pour prsenter
un usage risque ou nocif de lalcool. Celui-ci reprsente le troisime facteur de rduction de lesprance
de vie en bonne sant en Europe, il est donc ncessaire de dvelopper une rponse sociale massive
cette donne pidmiologique (Anderson et al., 2008). Comme cela a t entrin dans la nouvelle classification propose par le DSM-V o une seule dimension, avec un continuum de degr de svrit, est
retenue (Aubin et al., 2013), il sagit ici denvisager les risques lis lalcool comme des risques progressifs
et gradus. Lapproche thrapeutique consistera donc non plus viser labstinence (quoiquil soit lgitime
daccepter quun patient sen fixe lobjectif), mais favoriser une baisse de la consommation dans la
mesure o il a t montr que diminuer la consommation dalcool, mme de quelques verres, mme chez
les gros buveurs, diminuait significativement la morbi-mortalit lie lalcool (Roerecke et al.). Lobjectif
du RPIB sinscrit donc dans une logique de rduction des risques (mme si en France lexpression a
longtemps t associe aux pratiques dusage de drogues par voie intraveineuse). Il sagit ici de reprer
non seulement les personnes dpendantes, mais celles aussi qui ont une consommation dite risque ,
au-dessus des seuils des recommandations, puis de donner des conseils pour incliner un changement de
comportement (Anderson et al., 2008).

EFFICACIT DU RPIB

a majorit des travaux de recherche met en vidence lefficacit de lintervention brve et son rle
dterminant dans la rduction de la consommation dalcool, court ou moyen terme, chez les
buveurs qui dpassent les niveaux de risque dfinis par lOMS (Diaz-Gomez & Milhet, 2005 ; Moyer
et al., 2002, Bertholet et al., 2005 ; Kaner et al., 2007).
Ciblant les sujets ayant une consommation excessive sans dpendance, le RPIB permet :
une rduction significative de la consommation moyenne dalcool ;
une diminution de la proportion de consommateurs excessifs ;
une diminution de la frquence des absorptions aigus massives ;
une diminution de lexistence de problmes somatiques lis lalcool.

LES PHARMACIENS ET LALCOOL, TAT DES LIEUX

es pharmaciens disposent de nombreux atouts pour intervenir dans lducation pour la sant et
lducation thrapeutique du patient. En raison de leur grande accessibilit au public et de la
disponibilit des professionnels qui y travaillent, les pharmacies sont un lieu o les actions de prvention en direction du public peuvent tre menes de manire efficace. Le pharmacien peut en effet
reprer de manire prcoce une conduite addictive, couter un usager, un parent ou ami, conseiller et,
le cas chant, orienter vers une structure gnraliste ou spcialise. De nombreuses occasions se
prsentent dans la pratique officinale pour aborder la question de lalcool. Malgr cette situation privilgie, il persiste des freins lis aux conditions dexercice et aux reprsentations de ces professionnels de
sant de premiers recours. Ainsi, lors de ltude de Pouyet-Poulet en 2002, 82 % des pharmaciens interrogs
dclaraient avoir t confronts des problmes de consommation excessive dalcool. Pourtant, comme
la plupart des professionnels de sant, les pharmaciens ressentaient une rticence aborder le sujet
alcool au comptoir (Pouyet-Poulet et al., 2002). En 2003, il ntait que 3,8 % parler spontanment
dalcool leurs clients, et 44,2 % dclaraient mme ne jamais avoir loccasion den parler. Pour ceux qui
en parlent, cest pour la grande majorit (86 %) loccasion de la dlivrance de mdicaments (Perrin &
Gautier, 2005).
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

35

Objectifs
Lintervention brve est un entretien bref (une dizaine de minutes dans les versions dveloppes en France
par le programme BMCM) qui sadresse aux patients non dpendants ou prsentant un faible niveau de
dpendance. Mme sil ne sagit pas dun entretien motivationnel, il doit tre dlivr dans un esprit
motivationnel, guid mais non directif, et non-jugeant (Lcallier & Michaud, 2006 ; Miller & Rollnick, 2013).
Son but est de diminuer les risques attachs la consommation excessive dalcool, celui dun passage au
stade dalcoolodpendance mais surtout celui plus probable de lmergence dun trouble secondaire la
consommation dalcool, ou de son aggravation.
Le RPIB vise donc
en premier lieu faire revenir la consommation dalcool au niveau ou en dessous des seuils
de risque populariss par lInpes, soit :
pas plus de 21 verres par semaine pour les hommes, pas plus de 14 verres par semaine pour
les femmes ;
pas plus de 4 verres par occasion ;
en deuxime lieu faire disparatre les ventuels dommages qui pourraient tre des consquences de la consommation dalcool, par exemple une hypertension artrielle, des troubles
du sommeil, un tat anxieux ou dpressif, un surpoids, une anomalie biologique concernant le
bilan hpatique, les triglycrides, lacide urique, etc. Le caractre non spcifique de ces troubles
et leur frquence leve font quil nest pas certain quils soient dus une consommation
excessive dalcool. Seule leur amlioration ou leur disparition mesure que la rduction de la
consommation dalcool se ralise permet daffirmer le lien causal de lalcool.
enfin, pour les pharmaciens, la notion dinterfrence avec la consommation dalcool est une
donne dune frquence dautant plus leve que le mdicament prescrit est potentiellement
un traitement symptomatique dun trouble justement li la consommation dalcool. Par exemple
un traitement hypnotique venant compenser le trouble du sommeil secondaire la consommation,
ou un antidpresseur, ou un anxiolytique, etc. ; lintervention brve peut alors viser rduire
le risque li lassociation du mdicament et de lalcool. Cette donne est notamment essentielle
dans les polymdications des personnes ges, qui ne sont pas ncessairement abstinentes parce
quelles sont ges (Michaud & Lcallier 2003 ; Lcallier & Michaud, 2005 ; Fink & Lcallier, 2009).

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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

Mthode de lintervention
Du fait de la possibilit de favoriser une autovaluation du risque par la prsentation devant le comptoir
de questionnaires, le questionnaire AUDIT est plus souvent prfr par les pharmaciens dofficine ayant
particip aux formations exprimentales Respadd-Ippsa (encadrs 8 et 9). Toutefois lutilisation du questionnaire FACE dans un espace de confidentialit est tout fait envisageable.

PRSENTATION DES QUESTIONNAIRES

e questionnaire AUDIT (4) comporte 10 questions. Il permet de distinguer trois niveaux de risque
ouvrant sur trois voies dintervention :
le faible risque qui permet un discours de prvention primaire ;
la consommation excessive, champ de lintervention brve ;
lalcoolodpendance, champ de lintervention alcoologique spcialise.

LAUDIT est simple coter. Chaque question offre un choix de rponses et chaque rponse est cote de
0 4. Le score final est obtenu en additionnant les rsultats de chaque rponse.
Un score de 6 ou plus chez les femmes, de 7 ou plus chez les hommes, suggre quune consommation
risque peut exister et quil est souhaitable de pousser un peu plus loin la discussion sur la consommation
dalcool dans une vise de rduction du risque : une intervention brve se justifie. Un score suprieur
12 doit faire voquer une dpendance.
Lorsquon utilise le FACE, le score est obtenu selon la mme mthode, en faisant laddition des scores des
5 questions (total de 0 20), et les trois niveaux de risque sont spars par les seuils de 4 et 5 pour la
consommation risque et de 8 pour la dpendance.

MENER UNE INTERVENTION BRVE


Nous prsentons ici lintervention brve telle quelle a t dveloppe par lIppsa (Ippsa, 2011).
Premire tape : le questionnaire de reprage
Proposez de remplir lAUDIT (ou recevoir ce questionnaire des mains du patient qui la rempli
spontanment).
Deuxime tape : restituer le score
Si le score est infrieur au seuil de 6 (femmes) ou 7 (hommes), le patient est dans un faible
niveau de risque. Le pharmacien peut valoriser ce comportement de sant. En rappelant les seuils
de risque, la dfinition du verre standard et les situations dans lesquelles labstinence peut tre
un bon choix, on peut lui faire bnficier dune rapide information prventive. Lintervention
peut sarrter l.
Si le score est compris entre les seuils ci-dessus et 12 (inclus), cest que le patient est un
consommateur risque (5), la restitution constitue le premier point de lintervention brve. Il
sagit de fournir au patient linformation attache au rsultat de son questionnaire et de faire
suivre cette information dune question trs ouverte linvitant ragir : Quen pensez-vous ? .
Le test sert ouvrir le dialogue. Suivent alors les autres points de lintervention brve.

(4) Une version du questionnaire AUDIT conu pour les officinaux est disponible la commande au Respadd (encadr 6).
(5) Si votre patient est dpendant, il sagit de le conseiller et de lorienter sur les solutions les plus adquates (voir Ippsa, 2011).

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

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Troisime tape : dlivrer une intervention brve avec les consommateurs risque
> Le patient est un consommateur risque. Alors lintervention brve qui compte huit points
commence avec la restitution du rsultat (point 1). Cette intervention dure 5 10 minutes.
> Expliquez dans un langage clair ce quon entend par risque alcool (point 2) en faisant appel
des facteurs de risque familiers pour les patients. On peut par exemple dire : Les tudes
scientifiques montrent que la consommation dalcool, au-del de deux verres par jour pour les
femmes et de trois verres pour les hommes en moyenne, a des effets ngatifs sur la sant
comme lorsquon a trop de tension ou un cholestrol lev.
> Rappelez ce quon entend par verre standard (point 3) en sappuyant sur un visuel, une affiche
ou sur le questionnaire.
Faites
le lien entre la consommation dalcool et les difficults du patient ou les constats cli>
niques sil y en a. Cette information dlivre sur un mode non-jugeant peut augmenter la motivation au changement du patient. On peut utilement commencer par demander au patient ce
quil connat des liens potentiels entre alcool et problmes de sant.
> Posez une question ouverte pour rechercher lintrt au changement du point de vue du patient (point 4) : A votre avis, quels bnfices pourriez-vous tirer dune rduction de votre
consommation dalcool ? . Les arguments en faveur du changement qui peuvent merger alors ont
une valeur de conviction bien plus forte que tous les arguments dexpert proposs par le soignant.
> Proposez des objectifs (point 5), tout en laissant le choix au patient et en valorisant son autonomie. Cela permet dvaluer le niveau de disposition au changement. On peut dire par exemple :
Je vous propose que nous rflchissions ensemble pour que vous rameniez votre consommation
dalcool en dessous des seuils de risque, afin de protger votre sant et dobtenir les bnfices
que vous venez dvoquer. Quen pensez-vous ? . La rponse du patient va influencer votre
manire de terminer lintervention.
> Si le patient nest pas prt sengager dans le changement. Ne vous dcouragez pas.
Raffirmez votre disponibilit pour en reparler lors dune prochaine rencontre (point 7).
Encouragez-le continuer sinformer, et, pour cela, remettez-lui un livret dinformation
(point 8) (par exemple le livret de lInpes Pour faire le point).
> Si le patient est prt sengager dans le changement. Vous pouvez laider fixer un objectif
et exposez des mthodes utilisables (point 6). Accordez-vous sur un plan raliste, donnez la
possibilit de rvaluer lors dune prochaine rencontre (point 7) et remettez-lui un livret
dinformation (point 8) (par exemple le livret de lInpes Pour rduire sa consommation).

SE FORMER AU RPIB

lheure actuelle, il nexiste pas de formations au RPIB spcifiquement ddies aux pharmaciens dofficine.
Les pharmaciens intresss se former cette pratique pourront :
utiliser loutil dauto-formation Boire moins, cest mieux dit par lIppsa qui, bien que destin
aux mdecins gnralistes, est tout fait utilisable par un officinal (encadr 7);
contacter lIppsa ou le Respadd.

Une valuation des formations exprimentales est en cours et fera lobjet dune thse dexercice, qui
servira de base une publication. De la mme faon que les mdecins du travail, les sages-femmes, les
infirmires scolaires ont t intgrs petit petit dans la dmarche de RPIB, les pharmaciens, qui sont
une pice essentielle du dispositif de premier recours et ont vocation mener des actions dducation
thrapeutique pourront trouver dans cette activit une faon de renforcer leur capacit daider les nombreux
patients pour lesquels il nest nul besoin dtre spcialiste daddictologie : le bon sens relationnel et lempathie sont les lments essentiels dune intervention brve russie.
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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

ENCADR 6

LE QUESTIONNAIRE AUDIT PHARMACIEN


DU RESPADD

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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

ENCADR 7

LOUTIL BOIRE MOINS, CEST MIEUX


DE LIPPSA

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ENCADR 8

RECHERCHE-ACTION FORMATION DES TUDIANTS


DE 6e ANNE DE PHARMACIE AU RPIB 2013-2014
Respadd, en collaboration avec lIppsa
Financement Direction gnrale de la sant
En partenariat avec lUniversit dAngers, lUniversit Paris-Sud et lUniversit de Picardie
Jules Verne dAmiens
Le Respadd est engag, depuis 2010 dans des actions destination de pharmaciens
dofficine : campagne daffichage, ralisation des pages addiction dun forum internet,
coordination de la rdaction dun guide daide la mise en place dun programme
dchange de matriel dinjection en pharmacie et organisation dune confrence sur
ce thme, organisation de sessions de formation au RPIB des officinaux (Michaud &
Lcallier, 2011) et dition dun questionnaire AUDIT ddi aux quipes officinales
(encadr 6).
Cest dans la continuit de ces actions, quen 2013, le Respadd, en partenariat avec
lIppsa, a mont une recherche-action visant valuer lintrt dune formation au RPIB
des tudiants en 6e de pharmacie de la filire officine . Ce projet a reu le soutien de
la Direction gnrale de la sant.
Le projet a dbut en 2013 et est coordonn par le Respadd, les sessions de formation
ont t assures par lIppsa. Lanalyse et lexploitation des rsultats sont assures par
Jean-Baptiste Deballon (tudiant en 6e anne de pharmacie) dont le projet constitue en
tant que tel lobjet de la thse dexercice et seront valorises par son mmoire de thse
lautomne 2014 et par des articles scientifiques par la suite.
Reprer prcocement, cest la condition pour intervenir avant lapparition de dommages. En France, le programme Boire moins, cest mieux a dvelopp, entre 1998
et 2006, en lien avec lOMS, les formes du reprage prcoce et des interventions brves
(RPIB) dans un esprit motivationnel. Sa diffusion auprs des consommateurs excessifs
dalcool fait ainsi partie des enjeux de sant publique dvelopper. Elle requiert des
professionnels de sant de premier recours, non spcialistes, qui se sentent lgitimes
et la diffusion doutils efficaces et acceptables tant pour ces intervenants que pour les
patients. Or le RPIB alcool est une mthode facile mettre en uvre et efficace. Par
ailleurs, les pharmaciens dofficine bnficient de la confiance de leurs patients.

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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

> Objectifs
Objectif principal
Lobjectif principal de cette recherche-action est de montrer lintrt dune formation
des tudiants de pharmacie de la filire officine , avant leur stage pratique en pharmacie dofficine. Il sagit ici dvaluer limpact de la formation au RPIB sur leur pratique
professionnelle et sur leurs connaissances et reprsentations relatives lalcool et de
voir les conditions de prennisation de la formation au RPIB dans le cursus des tudiants
de pharmacie.
Objectifs secondaires
Cette formation permet de redfinir les bases en addictologie et alcoologie souvent
absentes de la formation initiale et indispensables pour tout acteur de sant. Par ailleurs,
les stratgies motivationnelles offrent les bases de la pratique gnrale de lducation
thrapeutique, applicables toutes les pathologies chroniques prsentes chez les
patients les plus rguliers des officines ou lors daction de prvention (tabac, nutrition,
activit physique, etc.).

> Mthodologie
Proposition aux tudiants des trois universits pilotes (avant le stage officinal).
Slection de 20 participants par universit (avant le stage officinal).
3 groupes, 3 dates, mme quipe de formateurs (avant le stage officinal).
Questionnaires anonymes (avant et aprs le stage officinal).
Retour distance sur la pratique.

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ENCADR 9

RECHERCHE-ACTION FORMATION DES OFFICINAUX


AU RPIB 2011
Article publi dans la Lettre du Respadd, n 9, dcembre 2011.

Quatre premires expriences de formation des pharmaciens


dofficine au reprage prcoce du msusage dalcool
et aux interventions brves
Philippe Michaud, Dorothe Lcallier Addictologues, Ippsa
Le Respadd a reu un financement pour exprimenter une stratgie de mobilisation
des pharmaciens dofficine sur le risque alcool. Lobjectif est de les aider conseiller
de faon efficace leurs patients qui prsentent une consommation dangereuse
dalcool.
Les fondements de cette action sont vidents : (1) la consommation excessive dalcool
est le troisime facteur de morbidit-mortalit des Franais, et concerne de nombreuses personnes non-dpendantes ; (2) la pharmacie est, avec le cabinet du mdecin gnraliste (MG), le lieu de sant le plus frquent ; (3) la prescription dun
ou plusieurs mdicaments est le motif le plus frquent pour rencontrer le pharmacien,
qui a le devoir dvoquer les interfrences possibles et a donc, au moins thoriquement, la lgitimit pour vrifier que la consommation dalcool ne constitue pas un
risque au moment de la dlivrance. Enfin il faut ajouter que les nouvelles dfinitions
du rle du pharmacien renforcent son rle dducation pour la sant et lui demandent
damnager dans son officine un espace de confidentialit pour jouer pleinement
son rle de conseil.
Le Respadd a donc pass une convention avec lIppsa (Institut de promotion de la
prvention secondaire en addictologie) afin dintgrer dans les formations prvues
auprs des pharmaciens la dimension dintervention prcoce qui pourrait faciliter
la faisabilit et lefficacit de leurs actions auprs des patients pour lesquels lalcool
est un danger pour la sant.
Les objectifs oprationnels dcoulaient naturellement des constats ci-dessus et
des principes gnraux des formations cherchant les changements de pratique
professionnelle : trs au-del des savoirs, il sagissait de donner vivre des actions
de reprage (avec les questionnaires valids que sont lAUDIT et le FACE) et des
interventions brves (IB) de conseil dlivres sur un mode motivationnel, afin de crer
le savoir-faire et de renforcer tout la fois les sentiments de faisabilit, de lgitimit,
defficacit et dimportance concernant lintervention en officine sur le risque alcool.
Pour cela, la formation intgre quelques brves donnes pidmiologiques centres
non sur l alcoolisme mais sur lalcool comme dterminant de sant ; sur la
capacit changer des personnes non dpendantes (au sens du DSM) ; sur lefficacit
des interventions menes sur un mode motivationnel. Le dfi est, comme toujours,

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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

de faire sentir dans un temps court (une journe) que chacun est en mesure, techniquement, de raliser un reprage et une intervention brve (IB). Les mises en
situation permettent habituellement de renforcer la fois les savoir-faire (et la
confiance qui va avec) et les convictions quil est important de ne plus laisser de
ct lalcool dans sa pratique.
Cinq formations sont prvues et quatre ont eu lieu ce jour, entre juin et novembre
2011. Les deux formateurs de lIppsa ont anim quatre groupes de pharmaciens,
Nancy, Niort, Clermont-Ferrand et Montpellier, avec une assistance moyenne de
12 personnes (de 6 26). Le recrutement des participants sest fait par les rseaux
locaux du Respadd, de lOrdre des pharmaciens, de la facult de pharmacie
Comme dans toutes les professions de soin, les attentes exprimes (autour de la
difficile prise en charge des dpendants, qui seraient dans le dni ) saccompagnaient dun fort sentiment dincapacit.
Le groupe, quelle que ft sa taille, sest rapidement constitu autour du dsir de
trouver des solutions pratiques et les jeux de rle ont t bien accueillis. Le premier
tait ralis en binme autour des questionnaires FACE et AUDIT, suivi dune
modlisation dune IB par les formateurs, qui permettait aux participants de reprer
les composantes relationnelles et les contenus types dune IB. Les participants ont
eu ensuite, suivant le temps restant, la possibilit de faire leurs expriences en
binmes ou en petits groupes. Il est noter qu Clermont-Ferrand le cadre de la
pharmacie pdagogique de la facult permettait aux participants de se mettre en
condition au comptoir, et que cela leur donnait immdiatement une aisance qui
ntait pas acquise dans les mises en situation o ils taient assis.
Le contenu de la formation intresse et rpond une vraie difficult des pharmaciens
aborder dans lofficine un sujet dont ils se doutent quil devrait ltre souvent, mais
qui, tant du registre de lintime, a besoin dun niveau de confidentialit rarement
prsent et de confiance dans sa lgitimit intervenir.
Les outils de reprage sont apprcis, surtout lAUDIT de par son caractre dautoquestionnaire qui dispense de leffort de trouver un motif au questionnement : on
simagine pouvoir le laisser disponible sur un prsentoir, et on en parle linitiative
du patient/client. Les pharmaciens se dbrouillent aussi bien que les mdecins et
les infirmires pour trouver les mots dune intervention brve.
Le questionnement encore non rsolu, de leur point de vue, porte sur la lgitimit
parler dalcool. Certes les interactions alcool-mdicaments pourraient justifier
quon en parle abondamment, mais quand on ne la pas fait jusqu prsent, pourquoi
commencer ? La crainte est doffusquer le client qui se sentirait cibl .
En conclusion des formations, il a souvent t dit quil y a besoin dune impulsion
nationale et/ou dpartementale pour esprer lextension du reprage prcoce
intervention brve (RPIB) dans les officines. Cette impulsion pourrait provenir du
Respadd, condition que celui-ci sassocie lOrdre des pharmaciens, tant au niveau
national quau niveau de proximit.

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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

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Un premier pas pourrait tre ldition dun AUDIT pharmacie : lAUDIT resterait
naturellement inchang, mais sa prsentation comporterait des explications sur la
dmarche et les modalits pour obtenir une rponse sur le score et le sens du score,
par exemple : pour connatre la signification de vos rponses pour dterminer un
niveau de risque, vous pouvez vous adresser votre mdecin gnraliste ou votre
pharmacien . Dailleurs, plusieurs participants ont fait savoir quils trouveraient
intressant que les formations sadressent la fois aux pharmaciens et aux MG.
Les premires formations devraient donc aboutir un document aux logos du
Respadd et de lIppsa, mais aussi et surtout de lOrdre des pharmaciens et du
ministre de la Sant, en collaboration si possible avec des facults de pharmacie.
Si linitiative doit avoir donc une suite, il convient denvisager de crer un pool de
formateurs dans les rgions mobilises, par exemple un binme constitu dun
pharmacien motiv et du responsable rgional du Respadd ; lIppsa pourrait alors
partager avec le Respadd la responsabilit de former des formateurs.
En conclusion qualitative de ces formations, il nous a sembl que si lobjectif qui
prside linitiative est doprer des changements effectifs dans la sant publique,
pour ne pas reproduire les difficults rencontres dans la mobilisation des MG, il
est absolument indispensable quexiste et soit repr un engagement fort en ce
sens, avec une implication conjointe du ministre de la Sant et des organisations
professionnelles des pharmaciens.
On peut penser que la formation initiale pourrait intgrer, dans les facults
conscientes de limportance du thme, une journe de formation au reprage prcoce
et aux IB alcool, dautant plus quelles ouvrent le champ des conseils comportementaux dans leur ensemble et que tout jeune pharmacien sera quotidiennement
confront la ncessit de conseiller efficacement, pas seulement dans le domaine
des comportements de consommation.

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2/ Reprer les risques lis la consommation dalcool en pratiquant le RPIB

3/
DISPENSER ET SUIVRE
des traitements de
substitution aux opiacs
Introduction
En 2011, en France, 170 000 personnes bnficient dun traitement de substitution aux opiacs (TSO).
Pour 150 000 dentre elles, le mdicament de substitution aux opiacs (MSO) est dlivr en officine.
Tandis que 70 % des personnes bnficiant de la substitution sont traites par buprnorphine haut dosage
(BHD) (6), 30 % sont traites par mthadone (Brisacier & Collin, 2013) ; une petite partie de ces personnes
est traite par sulfates de morphine (Cadet-Tarou & Gandilhon, 2014). Les traitements par BHD peuvent
tre primo-prescrits par tous les mdecins dont les mdecins gnralistes. La primo-prescription de
mthadone est rserve aux mdecins des centres spcialiss ou des tablissements de sant, mais son
extension la ville est actuellement programme suite une tude favorable.

HISTORIQUE
histoire contemporaine des TSO est intimement lie celle plus large des produits drivs de
lopium et aux rflexions pharmacologiques sur les traitements de la douleur. Les vertus antalgiques
de lopium sont en effet connues depuis longtemps en Occident et celui-ci est utilis dans des
prparations pharmaceutiques telles que la thriaque ou le laudanum. A partir du dbut du 19e sicle,
la faveur des progrs de la chimie, on a pu en extraire les principes actifs. Les alcalodes de lopium ont
alors t dcouverts. La morphine est ainsi dcouverte en 1804 et devient ds le milieu du sicle lantalgique de rfrence et ce dautant plus que la douleur, longtemps ignore par la mdecine, devient une
proccupation importante. Lhrone est dcouverte en 1898, toujours dans une perspective thrapeutique
et pharmacologique. Du fait de ses proprits antalgiques et antitussives, elle est utilise dans le traitement de la tuberculose. La iatrognie et les dtournements de la morphine ayant t reprs ds 1875,
lhrone sera ensuite utilise dans le traitement des morphinomanies , ce qui en fait, mme si le cadre
conceptuel nest pas encore formul, le premier mdicament de substitution aux opiacs. On dcouvrira

(6) Commercialise seule sous de nom de Subutex ou de ses gnriques, ou en association avec la naloxone sous le nom de
Suboxone .

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

49

ds 1905, quil fait lui-mme lobjet dun usage dtourn notamment par injection. Cet usage dhrone
des fins non thrapeutiques ne cessera de se dvelopper, particulirement partir des annes 1960, en
parallle au dveloppement des contre-cultures protestataires (Gibier, 1999).
Cest dans ce contexte que, dans les annes 1960, des chercheurs amricains exprimentent la mthadone
auprs dune population de musiciens de jazz, hronomanes et rechuteurs chroniques. Les premires
publications rapportent une nette amlioration de ltat de sant des patients, une rduction significative
de la consommation dopiacs illicites et une amlioration de la situation psycho-sociale. Les bases et les
principes de la substitution moderne sont poss et, dans les deux dcennies suivantes, se dveloppent aux
tats-Unis, en Australie, en Europe (Grande-Bretagne, Suisse, Pays-Bas, Espagne, etc.), des programmes
de maintien la mthadone (Gibier, 1999).
En France, lexprimentation commence ds 1972 dans deux hpitaux parisiens (Saint-Anne et FernandWidal) qui ouvrent des places ddies (une vingtaine par tablissement). Ces deux programmes restent
confidentiels et lide mme de substitution est combattue, non seulement par les pouvoirs administratifs
et politiques pour qui la mthadone reste avant tout une drogue mais aussi par une trs grande partie
du milieu spcialis dans la prise en charge des toxicomanes. Sappuyant essentiellement sur des modes
dintervention psychologiques et sociaux, ce milieu professionnel dnonce lide dun contrle pharmacologique des toxicomanes par la mthadone. Les deux programmes mthadone ne sont pas abandonns
mais aucune place supplmentaire nest cre (Aug-Caumon et al., 2002 ; Coppel, 2004).
Ds la fin des annes 1970, la substitution est pratique sans encadrement par les usagers comme en
tmoigne la trs forte hausse des ventes de mdicaments codins (en particulier le Nocodion ). La
vente libre de ce type de mdicaments (qui est une exception en Europe) a ainsi constitu une soupape
non-officielle (Aug-Caumon et al., 2002).
Lpidmie de sida qui se dveloppe partir du dbut des annes 80 et qui touche massivement les
usagers de drogues par voie intraveineuse va permettre de relancer le dbat sur la substitution et de
renouveler les pratiques. Les associations de lutte contre le sida exercent une pression dans ce sens sur
les pouvoirs publics. Ds la fin des annes 80, des mdecins de ville et hospitaliers et des pharmaciens
tentent de rpondre aux demandes des usagers en utilisant de la buprnorphine (Temgsic ) ou des sulfates
de morphine (Moscontin , Sknan ) voire du dextromoramide (Palfium ). Ces vnements modifient le
champ de la prise en charge, qui se mdicalise avec lentre des mdecins de ville et hospitaliers. Les
mentalits voluent comme lillustre lautorisation de la vente libre des seringues dcide par les pouvoirs
publics en 1987. Le concept de rduction des risques fait son chemin parmi les professionnels.
Entrinant les pratiques de terrain qui sappuient sur le Temgsic , buprnorphine faiblement dose,
ltat demande au laboratoire qui exploite cette spcialit, de dvelopper une formule plus fortement
dose. Cest ainsi quen 1996 est mis sur le march le Subutex , buprnorphine haut dosage (BHD).
Accessible de manire trs souple grce la prescription possible en ville par les mdecins gnralistes,
ce nouveau mdicament, qui nest pas class comme stupfiant (7), va connatre un succs rapide et
important, il sera aussi la cause dun certain nombre de problmes : prescriptions multiples, dtournements,
disponibilit sur le march parallle, etc. En 2004, pour pallier ces difficults, lAssurance Maladie met en
uvre un plan destin amliorer la qualit de prise en charge des patients sous traitement de substitution
et contrler les consommateurs suspects dabus ou de dtournement. La DGS installe de son ct un
groupe de travail pour rflchir aux moyens de rduire les mauvaises utilisations de MSO qui publie ses
recommandations en 2004 (Afssaps, Anaes, 2004).

(7) De par ses caractristiques pharmacologiques agonistes-antagonistes aux opiacs, qui font que le produit, dans ces conditions
normales dutilisation, nest que faiblement risque doverdose.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

Concernant la mthadone, les dveloppements seront beaucoup plus lents et modestes. A partir de 1990,
les pouvoirs publics soutiennent la mise en place de nouveaux programmes en plus des deux existants
mais linitiation du traitement ne peut se faire lpoque que dans les centres spcialiss (CSST, actuels
CSAPA). Ceux-ci dfinissent souvent des critres daccs trs exigeants au traitement quon a pu dfinir
lpoque comme un accs haut seuil dexigence . Contrairement la BHD, la mthadone est classe
comme stupfiant (8). Au dbut des annes 2000, les pouvoirs publics, conscients du dsquilibre dans
laccs et la diffusion des deux mdicaments, prennent deux mesures :
1) la cration dune mission dexperts chargs dvaluer les raisons de ce dsquilibre. Cest la
Mission Kouchner qui rendra ses conclusions au printemps 2002 (Aug-Caumon et al., 2002) ;
2) llargissement de la primo-prescription de mthadone aux praticiens exerant en tablissements de sant et en milieu carcral dans la suite de lavis de la mission dexperts.
La Fdration franaise daddictologie (FFA), organise, en juin 2004, avec le concours de lAnaes, une
Confrence nationale de Consensus sur la place des traitements de substitution dans les stratgies thrapeutiques pour les personnes dpendantes aux opiacs dont les conclusions, rendues en septembre 2004,
constituent encore le cadre actuel de la pratique des TSO (Fdration franaise daddictologie, 2004).

TAT DES LIEUX

ujourdhui, la France a un modle de traitement de substitution aux opiacs articul sur plusieurs
composantes :
un accs large la buprnorphine haut dosage, qui peut tre prescrite par tout mdecin et
dispense par les pharmaciens dofficine qui ont acquis, au fil du temps, une pratique professionnelle dans la dlivrance des MSO et la mise en uvre des TSO ;
un accs la mthadone, qui sest peu peu assoupli, le plus souvent en seconde intention,
aprs chec de la BHD ou dans des indications particulires. Le traitement est alors initi par
des quipes spcialises (CSAPA et services daddictologie), dont le nombre et la rpartition
gographique se sont amliors (Fdration Addiction, 2010) ;
le dveloppement des pratiques de relais des patients, du milieu spcialis vers la mdecine de
ville, permettent une fluidit dans le parcours de soin des usagers en particulier pour ceux traits
par mthadone.

A lheure actuelle, il existe quatre mdicaments disposant dune autorisation de mise sur le march (AMM)
dans le traitement de la dpendance aux opiacs :
la mthadone sous forme sirop ;
la mthadone sous forme de glules ;
la buprnorphine haut dosage, sous sa forme princeps Subutex ou sous forme gnrique, sous
forme de comprims sublinguaux ;
la Suboxone , qui associe BHD et naloxone, sous forme de comprims sublinguaux.
Lutilisation, hors AMM, de sulfate de morphine en traitement de substitution (Sknan , Moscontin ) est
tolre dans certaines conditions (voir infra).

(8) De par ses caractristiques pharmacologiques agonistes aux opiacs, qui augmentent le risque doverdose.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

51

TERMINOLOGIE

i dans lusage courant les acronymes TSO (Traitement de substitution des opiacs) et MSO (Mdicament de substitution des opiacs) sont parfois utiliss de manire indiffrencie, la rigueur
voudrait quon les distingue. Comme la rappel la confrence de consensus de 2004 : Les TSO ne
se limitent pas la prescription de MSO, mais comportent des notions de prise en charge et dalliance
thrapeutique avec le patient. Les TSO constituent une pratique, les MSO ne sont que des moyens.
(Fdration franaise daddictologie, 2004).

Objectifs des TSO pour le pharmacien


OBJECTIFS GNRAUX DES TSO

es objectifs des TSO sont de plusieurs ordres et dpendent surtout de la demande exprime par
le patient (Asud, 2007) et du moment o ils interviennent dans sa trajectoire dusage. Certains
objectifs rpondent des exigences de courts termes, voire durgence, dautres sinscrivent dans
des perspectives de moyens ou de longs termes (Fdration franaise daddictologie, 2004). Ils doivent
donc tre dfinis avec chaque patient (Inserm, 2010) et faire lobjet dun projet de soin individualis. Ce
projet, volutif, peut donc tre tout aussi bien centr sur des objectifs de rduction des risques que sur
un objectif dabstinence.
Au niveau individuel, les TSO visent amliorer la sant et la qualit de vie des patients en permettant
de :
> SUR LE PLAN SANITAIRE :
rpondre, dans lurgence, aux situations de manque, la douleur et la dtresse morale qui y
sont associes ;
permettre une meilleure gestion personnelle des consommations dopiacs ou dautres substances psychoactives ;
permettre une baisse de la consommation dopiacs illicites, voire son arrt, et faire diminuer,
ou faire disparatre, le recours linjection ;
faciliter ou amliorer laccs aux soins, et ainsi prvenir la survenue des problmes sanitaires,
favoriser le dpistage et la prise en charge des comorbidits somatiques (affections virales
VIH, VHC, VHB, abcs, dgradation du capital veineux, etc.) et psychiatriques, amliorer lobservance des ventuels autres traitements et favoriser linscription dans un processus daccompagnement thrapeutique au long cours ;
aider lusager, si cest son souhait, parvenir labstinence totale, y compris de MSO.
> SUR LE PLAN SOCIAL :
permettre la dcentration par rapport au produit ;
limiter les contacts avec les marchs illicites et le trafic, prvenir les actes dlictueux et leurs
consquences en termes judiciaires (interpellations, incarcrations, etc.) ;
favoriser linsertion sociale ou son maintien, en facilitant laccs aux droits, aux ressources,
lemploi, au logement, en soutenant les relations familiales.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

Au niveau collectif et en termes de sant publique, on attend des TSO une diminution de la mortalit, de
la morbidit et des dommages sociaux par :
une rduction des surdoses et des dcs associs ;
une diminution du recours aux services daccueil des urgences ;
une diminution des infections virales par le VIH, le VHC et le VHB et des dcs associs ;
une amlioration de la prise en charge des comorbidits psychiatriques ;
une amlioration de la situation sociale et de linsertion ;
plus globalement, une diminution du cot social des drogues (trafic, incarcrations, march
parallle, dlinquance, etc.).

OBJECTIFS SPCIFIQUES LIS LA DISPENSATION EN OFFICINE


intrt du contexte officinal repose sur la proximit, les nombreux contacts des pharmaciens avec
la population. La rpartition homogne des pharmacies sur le territoire fait du pharmacien le
professionnel de premier recours le plus directement accessible. Il reoit par ailleurs sans rendezvous et le travail en quipe permet une disponibilit importante, sans stigmatisation et en toute confidentialit. Son implication dans les actions de rduction des risques est par ailleurs de faible cot
puisquelle nest pas rmunre.

Dans la perspective des objectifs gnraux des TSO et partir de ses comptences spcifiques, lobjectif
principal pour le pharmacien dofficine, sera de veiller la qualit de la dispensation pour :
favoriser le bon usage du mdicament et ainsi garantir la qualit de la thrapeutique, la
scurit du patient, de son entourage, lutter, par linformation du patient, contre les msusages
et le trafic ;
participer linscription ou au maintien du patient dans un processus thrapeutique et la
prennit de la prise en charge par linstauration dun lien de confiance, dun accueil et dune
coute de qualit.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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Quelles pratiques pour les TSO ?


CONDITIONS PRALABLES LINSTAURATION DES TRAITEMENTS
ET LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
> Relation daide, cadre thrapeutique
La prescription elle seule ne suffit pas. La condition premire du soin en addictologie est dinstaurer
une alliance thrapeutique entre le patient, le mdecin et le pharmacien, ainsi que les autres intervenants. Cette recherche dalliance garantit une relation daide efficace. Pour cela, plusieurs qualits
sont ncessaires :
lempathie : elle implique de comprendre le point de vue de lautre sans adhrer ou juger ni ses
motions ni son point de vue ;
lcoute : lcoute nest pas ici une qualit naturelle mais une comptence qui sacquiert. Il ne
sagit pas de lire entre les lignes et dentendre ce qui na pas encore t clairement nonc.
La premire demande snonce souvent dans une forme dfensive destine masquer la difficult
et lincertitude du choix. Il faut pouvoir restituer au sujet ses ressources et ses capacits de
choix, lassister pour choisir une conduite plus approprie la solution pour laquelle il a opt ;
la confiance : la confiance est la qualit la plus difficile conserver dans la relation avec les
patients. Elle repose :
sur la reconnaissance de lautre comme sujet en capacit dvoluer et dtre responsable ;
sur sa propre crdibilit en tant que soignant dans son rle de protecteur pour son patient.
Ce rle ne peut sexercer que si le soignant est capable de surmonter ses ractions contretransfrentielles (sentiment dtre manipul, dtre mis en chec, etc.) ;
ladaptabilit individuelle et la souplesse, dans un souci de cohrence de loffre de soins avec
le niveau dattente du sujet et dinscription dans la dure.
La formation a pour vocation de faciliter le travail du soignant afin de pouvoir faire face la difficult
de cet accompagnement. Plusieurs outils thoriques et techniques peuvent tre utiles : le modle transthorique du changement de Prochaska et Di Clemente, lentretien motivationnel, les TCC, modle de
prvention de la rechute, lanalyse et lchange sur la pratique.

> Prise en charge globale et travail en rseau


Pour trouver sa pleine efficacit, le traitement de substitution doit tre intgr dans une prise en
charge globale associant la thrapeutique de substitution :
1] une valuation et un suivi socio-psychologique (conditions dhbergement, revenus, droits
sociaux, statut psychologique) ;
2] des dpistages rguliers et frquents et une prise en charge des affections virales (VHC,
VHB, VIH) ;
3] un suivi de sant global (buccodentaire, psychiatrique, gyncologique et contraceptif pour
les femmes, etc.).
Cela ncessite une collaboration transdisciplinaire (pharmaciens, mdecins gnralistes, infirmiers,
assistantes sociales, psychologues, structures spcialises). Ainsi, linscription dans une pratique de
rseau de sant est ainsi fortement recommande. Les rseaux ont pour mission d'amliorer laccs au soin
et la coordination du parcours de soin des patients et d'apporter un appui individualis aux professionnels
de sant de premier recours que sont les mdecins gnralistes et les pharmaciens dofficine (cf. chapitre 5).
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

> Secret professionnel


Il doit tre formellement raffirm au patient. Il est ventuellement partag avec dautres professionnels
dans lintrt du patient et avec son accord, mme dans le cadre dun travail au sein dun rseau.

> Notion de refus de dlivrance


Le pharmacien ne peut sopposer en aucun cas la dlivrance dun MSO. Le 2e article du code de
dontologie (article R. 4235-2 du CSP) est en effet trs clair sur la question de la lutte contre la toxicomanie : Le pharmacien exerce sa mission dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il doit
contribuer linformation et lducation du public en matire sanitaire et sociale. Il contribue notamment la lutte contre la toxicomanie, les maladies sexuellement transmissibles et le dopage. . Par ailleurs,
comme le stipule larticle R. 4235-6 du CSP le pharmacien doit faire preuve du mme dvouement
envers toutes les personnes qui ont recours son art .
Une demande de TSO ne relve donc pas dun type de situation qui autorise le refus de dlivrance, tel
que dfini par larticle R. 4235-61 du CSP : Lorsque lintrt de la sant du patient lui parat lexiger, le
pharmacien doit refuser de dispenser un mdicament. Si ce mdicament est prescrit sur une ordonnance, le
pharmacien doit informer immdiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur lordonnance.
Si la notion de refus de dlivrance nest pas applicable, la mise en place dun traitement de substitution
aux opiacs ncessite un accord entre les trois parties prenantes (le patient, le mdecin et le pharmacien)
afin de crer lalliance thrapeutique garantissant une relation daide efficiente.

> Prise lofficine, espace de confidentialit


Pour dlivrer et suivre les TSO dans de bonnes conditions, lofficine doit disposer dun espace de confidentialit, tel que dfini par larticle 8 de la Convention Nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires dofficine et lAssurance Maladie : Le pharmacien prvoit dans son officine un espace
de confidentialit o il peut recevoir isolment les patients. Cet espace est rput adapt ds lors quil
permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialit . Pour viter la stigmatisation et dans la mesure o il peut tre utilis pour exercer dautres missions (premiers soins, orthopdie,
entretien pharmaceutique, etc.) cet espace et sa signaltique devront tre pens de telle sorte que sa
frquentation ne permette pas la distinction de tel ou tel patient. Lespace peut se concrtiser de diffrentes manires et pourra, par exemple, prendre la forme dun lieu semi-ouvert, amnag avec une table,
une console ou un bureau et des chaises, isol phoniquement et accessible au patient et au pharmacien
sans accs aux mdicaments.

INSTAURATION DES TRAITEMENTS

e mdecin doit obligatoirement indiquer le nom du pharmacien sur lordonnance et, dans cette
logique, la bonne pratique voudrait, mme si cela ne constitue pas une obligation rglementaire,
quil le contacte avant toute prescription. Des contacts frquents entre le mdecin et le pharmacien
seront particulirement ncessaires en dbut de traitement et jusqu obtention de la posologie dentretien,
en cas de chevauchement, daugmentation de la posologie ou de changement dans le traitement, de
mme quen priode de dstabilisation ventuelle du traitement.

> Prparation de linstauration


Le contact mdecin-pharmacien est recommand, en prsence du patient. Il faut :
1] se faire prsenter le patient par le mdecin (contexte, femme enceinte, ge, consommation, etc.) ;
2] connatre les demandes du patient (gestion du manque, prparation au sevrage, etc.) ;
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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3] connatre les objectifs de cette premire ordonnance (essai posologique, prise en charge, etc.) ;
4] dfinir le mode de communication avec le mdecin (tlphone, mail, rendez-vous tlphonique, etc.) ;
5] dfinir le mode de dlivrance
Lorsque la prise lofficine est obligatoire les objectifs sont :
a] fixer un cadre thrapeutique (alliance, coute, tout se dire , confiance, rsonance) ;
b] favoriser le bon usage du mdicament et scuriser linstauration du mdicament, en limitant
le risque (particulirement lev durant cette priode) de surdose pour le patient ou
dintoxication grave de lentourage, notamment dans le cas de la mthadone ;
c] sortir de la perte de contrle ;
d] dcourager le trafic.
6] dfinir la date dinstauration (plutt en dbut de semaine afin de parvenir lquilibre avant la
fermeture en fin de semaine).

> Dossier de suivi du patient


Il faut raliser une fiche de suivi du patient :
range avec les mdicaments restant donner et la copie de la dernire ordonnance dlivre ;
comportant nom, prnom, tlphone, nom et prnom du prescripteur, date de la prescription,
dates de dbut et fin de traitement, mode de dlivrance et de prise, dates de prise lofficine
soulignes, dates de dlivrance, commentaire, etc.
Chaque commentaire doit tre dat et sign et la fiche sera montre au patient ds sa ralisation. En
dbut de traitement, il est prfrable de rserver le suivi dun patient une voire deux personnes de lofficine. Une analyse de toutes les fiches des patients de lofficine peut tre ralise priodiquement avec
tous les pharmaciens dispensateurs de lofficine.

> Thmes aborder lors de la prise lofficine


le mdicament :
rappeler quil faut dbuter le traitement au moins 4 24 h aprs la dernire prise dopiacs
(selon MSO) ou ds les premiers signes de manque ;
la prise quotidienne et la dure daction ;
sensibiliser sur le respect de la voie dadministration ;
informer sur les interactions mthadone BHD, MSO alcool, benzodiazpines (BZD) et sur
les msusages des MSO ;
voquer les conditions de stockage au domicile (risque dintoxication de lentourage) ; rappeler
les ventuels effets indsirables ;
la confiance : fixer le cadre du traitement. Le patient doit faire confiance aux pharmaciens qui
sont l pour laider se soigner. Cest lui qui fait leffort de soins. Il doit arriver se confier aux
pharmaciens. Ceux-ci ne le jugent pas et, par linstauration dun cadre de soins, ils permettent
au patient dvoluer vers sa gurison ou sa stabilisation ;
la temporalit. Les objectifs du TSO sont volutifs et sont ajuster au fur et mesure des soins.
Linitialisation permet de supprimer le manque, lenvie dhrone et lintgration dans le systme
de soins. Rappeler que le TSO est un traitement de fond qui apportera socialisation professionnelle,
familiale, culturelle, sportive, personnelle mais qui sera entrecoup de priodes plus douloureuses ;
les pratiques de consommation : le pharmacien doit connatre les pratiques addictives de son
patient (sniff, injection, consommation individuelle ou collective, prise dalcool ou dautres
produits, frquences, pratiques risques). Le pharmacien sassurera que le patient a bien ralis
les bilans biologiques et srologiques prescrits par le mdecin ;
lenvironnement social, professionnel et familial : il est ncessaire de connatre et de suivre la
stabilisation du patient (entourage familial, carrire professionnelle, projets personnels, etc.).
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

MSO

n MSO idal doit agir sur le craving, tre sans toxicit propre, avoir une demi-vie longue, entraner
un faible phnomne de tolrance, avoir peu deffets euphoriques, provoquer le moins possible
de surdosage, tre sr demploi, provoquer peu deffets secondaires, tre non dtectable au niveau
urinaire en cas de test dopiacs.

> BHD
CADRE
La prescription initiale peut tre faite par tout mdecin. La BHD est inscrite sur la Liste I mais est
assimile un stupfiant dont elle suit les rgles de prescription et de dlivrance. La prescription se
fait en toute lettre sur ordonnance scurise. Le nom de la pharmacie est obligatoire sur lordonnance (9).
La dure de prescription peut aller jusqu 28 jours maximum. La dlivrance est fractionne par priodes
de 7 jours sauf mention dlivrance en une fois sur lordonnance, auquel cas une dlivrance de
28 jours est possible. Le chevauchement de lordonnance est possible en respectant la rglementation
(mention sur lordonnance) et en informant le pharmacien. Le dlai de prsentation de lordonnance
est de trois mois mais le plus efficient est de prescrire en dates de traitement. Les soins en rseau sont
indispensables : collaboration entre le pharmacien, le mdecin et les autres professionnels du domaine
psychosocial.
PHARMACOLOGIE
La buprnorphine est un agoniste/antagoniste (ou agoniste partiel) qui se fixe aux rcepteurs opiodes
crbraux et k (kappa). Son activit dans le traitement de substitution aux opiacs est attribue
sa liaison lentement rversible aux rcepteurs opiodes qui, sur une priode prolonge, peut rduire
au minimum le besoin en drogues chez les patients dpendants aux opiacs. La BHD prsente un faible
risque doverdose. Seule la voie sublinguale est efficace.
INDICATION
La BHD est un traitement substitutif des pharmacodpendances majeures aux opiacs qui doit sintgrer
dans le cadre d'une thrapeutique globale de prise en charge mdicale, sociale et psychologique.
POSOLOGIE
Prise unique quotidienne (effet pharmacologique > 24 h). A adapter chaque patient.
Posologie moyenne : 8 12 mg.
Posologie maximale : 16 mg/jour.
La forme 0,4 mg est utilise lors de larrt du traitement. Prise sublinguale stricte.
DLIVRANCE CONTRLE QUOTIDIENNE
La prise lofficine est recommande en dbut de traitement et ensuite lorsque ncessaire : msusage,
problme de gestion du traitement (surconsommation, suspicion de trafic), difficult la prise unique,
inscurit quant au maintien du traitement domicile.
EFFETS SECONDAIRES
Hypersudation, nauses, constipation, cphales.
Risque de surdosage ltal trs faible (effet agoniste partiel) sauf si associ aux benzodiazpines en
msusage (prise hors cadre thrapeutique).
INTERACTIONS MDICAMENTEUSES
Association avec les agonistes purs en particulier la mthadone contre indique : risque de syndrome
de sevrage svre ; attention aux inducteurs et inhibiteurs enzymatiques (antifongiques azols, antiprotases, carbamazpine, phnytone et rifampicine).
(9) Arrt du 1er avril 2008 relatif la liste des soins ou traitements susceptibles de faire lobjet de msusage, dun usage
dtourn ou abusif, pris en application de larticle L. 162-4-2 du code de la Scurit sociale.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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> Suboxone
CADRE
Idem que pour la BHD
PHARMACOLOGIE
La buprnorphine est un agoniste/antagoniste (ou agoniste partiel) qui se fixe aux rcepteurs opiodes
crbraux et k (kappa). Son activit dans le traitement de substitution aux opiacs est attribue
sa liaison lentement rversible aux rcepteurs opiodes qui, sur une priode prolonge, peut rduire
au minimum le besoin en drogues chez les patients toxicomanes. La naloxone est un antagoniste des
rcepteurs opiodes . Lorsque la naloxone est administre par voie orale ou sublinguale, aux posologies
habituelles, elle n'expose qu' peu ou pas d'effets pharmacologiques en raison de son mtabolisme
presque complet lors du premier passage hpatique. En cas dutilisation par voie intraveineuse, la
prsence de naloxone dans Suboxone provoque des effets antagonistes opiodes marqus ainsi qu'un
syndrome de sevrage aux opiodes, dissuadant donc de toute utilisation abusive du produit par voie
intraveineuse.
INDICATION
Traitement substitutif de la pharmacodpendance aux opiodes dans le cadre dune prise en charge
mdicale, sociale et psychologique. La naloxone est un composant destin empcher le mauvais
usage du produit par voie intraveineuse. Le traitement est rserv aux adultes et aux adolescents gs
de plus de 15 ans qui ont accept dtre traits pour leur dpendance.
POSOLOGIE
Prise unique quotidienne (effet pharmacologique > 24 h). A adapter chaque patient. Posologie maximale : 24 mg/jour. De mme que pour la buprnorphine, la prise lofficine est recommande en
instauration et si besoin au cours de la prise en charge.

> Mthadone (Authier et al., 2011)


CADRE
La prescription initiale de la mthadone ne peut se faire que par des mdecins exerant en CSAPA ou
les mdecins hospitaliers loccasion dune hospitalisation, dune consultation en milieu pnitentiaire.
Le relais peut tre fait auprs de tout mdecin aprs stabilisation du patient avec ordonnance de
dlgation du primo-prescripteur.
Le passage de la mthadone sirop la mthadone glule se fait aprs un an de mthadone sirop et la
stabilisation addictologique du patient. Le cadre de prescription de la mthadone glule est ainsi
lgrement diffrent puisque la prescription initiale de mthadone glule est rserve aux mdecins
exerant en CSAPA et ceux exerant en services daddictologie des tablissements de sant. Le
relais est ensuite possible vers le mdecin habituel.
La mthadone est inscrite sur la liste des stupfiants. La prescription est faite sur ordonnance scurise.
Le nom de la pharmacie est obligatoire sur lordonnance (10). La dure de prescription maximale est de
14 jours pour la forme sirop et de 28 jours pour la forme glule. La dlivrance est fractionne par
priodes de 7 jours sauf mention dlivrance en une fois sur lordonnance, auquel cas une dlivrance
de 14 ou 28 jours est possible. Le chevauchement de deux ordonnances est interdit sauf mention
expresse du prescripteur sur lordonnance. Il est prfrable que le pharmacien en soit inform. Le dlai
de prsentation de lordonnance est de trois jours. Le plus efficient pour le trio patient-mdecinpharmacien est dindiquer les dates de traitement.

(10) Arrt du 1er avril 2008 relatif la liste des soins ou traitements susceptibles de faire lobjet de msusage, dun usage
dtourn ou abusif, pris en application de larticle L. 162-4-2 du code de la Scurit sociale.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

PHARMACOLOGIE
La mthadone est un agoniste pur des rcepteurs . Comme la morphine ou l'hrone, la mthadone
possde toutes les proprits pharmacologiques dun agoniste opiac. Elle exerce un effet sdatif,
analgsique et antitussif par action sur le cerveau, attnue les rflexes mtiques (mais, comme les
autres opiacs, elle est initialement mtisante chez les sujets non accoutums) et provoque un ralentissement du rythme respiratoire et parfois un myosis. Elle prsente galement un risque doverdose.
Le mdicament se prend par voie orale stricte. Les spcialits pharmaceutiques commercialises se
prsentent sous forme de sirop trs visqueux, ou de glules contenant un excipient se transformant
en gel au contact de leau, limitant ainsi leur injectabilit.
INDICATION
La mthadone sirop est un traitement substitutif des pharmacodpendances majeures aux opiacs
dans le cadre d'une prise en charge mdicale, sociale et psychologique.
La mthadone sous forme de glules est un traitement de substitution des pharmacodpendances
majeures aux opiacs dans le cadre d'une prise en charge mdicale, sociale et psychologique, en relais
de la forme sirop chez des patients traits par la forme sirop depuis au moins un an et stabiliss,
notamment au plan mdical et des conduites addictives (Afssaps, 2008).
POSOLOGIE
La posologie, en une prise par jour (1/2 vie = 12-36 h), est adapter individuellement. Les posologies
de dpart ne doivent pas excder 20 40 mg par jour (risque de surdosage) en une prise. Il existe des
patients mtaboliseurs rapides, laspect clinique pouvant tre tay par un dosage de la mthadone
plasmatique rsiduelle, ncessitant des posologies leves voire un fractionnement des posologies. La
posologie adquate est spcifique chaque patient et son adaptation doit tre guide par la clinique
relate par le patient. Les facteurs qui sont prendre en compte pour trouver la posologie adquate
sont :
les autres traitements (CYT P 450) : 1) inducteurs : antirtroviraux et antituberculeux ; 2) inhibiteurs :
cimtidine et fluvoxamine ;
les facteurs gntiques : CYT P 450 (Rcepteurs mu, D2) ;
le poids des patients (IMC) : volume de distribution (VD), masse grasse ;
les comorbidits psychiatriques : prises danxiolytiques, dantidpresseurs, de neuroleptiques (posologie plus leve) ;
la sropositivit au VHC (30 mg de plus) ;
la consommation dalcool : la consommation dalcool majore leffet sdatif de la mthadone ;
le niveau de tolrance qui dpend de lge dentre dans les consommations, de la dure de lexposition, des opiacs consomms, de la voie dadministration. Il peut y avoir des variations extrmement
importantes selon les individus.
PRINCIPAUX EFFETS INDSIRABLES
Lors de la phase dinstauration :
Somnolence aprs prise du traitement. Elle est souvent due une dose excessive, la prise dautres
dpresseurs du systme nerveux central (alcool, benzodiazpines). Dans ce cas : rvaluer et si besoin
rduire la dose et conseiller la rduction de lusage dautres mdicaments (notamment benzodiazpines) ;
Craving pour lhrone. La dose est certainement insuffisante, il faut rvaluer et si besoin, augmenter la dose ;
Troubles du sommeil. Il faut rvaluer la dose qui est certainement insuffisante, les horaires de prise
et de sommeil, identifier la prise de stimulants, revoir lhygine globale de vie et de sommeil ;
Hypersudation : La transpiration excessive est un phnomne commun tous les opiacs (traitements
de substitution ou hrone). Il faut conseiller au patient la pratique dune activit physique modre
(marche, course pied) qui aide liminer par voie naturelle lexcs deau. Conseiller au patient
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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davoir une alimentation quilibre limitant les substances responsables dhypersudation (alcool, caf,
etc.), de porter des vtements lgers en fibres naturelles (coton, lin), de boire suffisamment deau
pour viter la dshydratation ;
Nauses ;
Constipation. Commune galement tous les opiacs. Il faut conseiller de revoir le rgime qui peut
tre inadapt, donner des conseils de rgime riche en fibres, conseiller lhydratation et lexercice physique ;
Prise de poids. Elle peut tre due la rtention deau, laugmentation de lapptit, la diminution
de lactivit. Il faut valuer et conseiller de changer les habitudes alimentaires (intgrer des fibres, un
rythme rgulier de repas, limiter les sodas, lalcool et les aliments gras), conseiller lexercice prudemment. La prise de poids est parfois attribue au sucre contenu dans le sirop de mthadone (un flacon
de sirop 60 mg de mthadone contient 9 g de saccharose, ce qui quivaut 2 morceaux de sucre),
cependant, comme pour lensemble de la population, les causes principales de la prise de poids sont
lies au mode de vie et, en particulier, lalimentation et la sdentarit ;
Baisse de libido : rechercher une dose trop leve, des problmes psychologiques ou sociaux, faire le
bilan des antcdents et des difficults actuelles, conseiller une prise en charge.
Dans la phase dentretien, on retrouve lhypersudation, la constipation et les nauses.
INTERACTIONS MDICAMENTEUSES
Le sirop de mthadone contient de lthanol (14 mg/ml) et du saccharose (0,6 mg/ml).
Risque dallongement de lespace QT et de torsades de pointe, attention toute association avec dautres mdicaments allongeant le QT.
Interactions avec les inducteurs enzymatiques (diminution des concentrations plasmatiques de mthadone), avec les autres morphiniques, barbituriques et benzodiazpines (risque major de dpression
respiratoire, avec les autres sdatifs, altration de la vigilance), avec lalcool, avec le naltrexone et le
nalmfne.

> Sulfate de morphine


Dans les premiers temps de la substitution et dans lurgence de lpidmie de sida, labsence de mdicament spcifique a conduit certains praticiens prescrire de la morphine libration prolonge (ayant
un effet long terme) pour rpondre une demande de la part des usagers. Lors de la mise sur le march
de la BHD et de la mthadone, la Direction gnrale de la sant a diffus le 27 juin 1996 une note
dinformation dite circulaire Girard nonant les conditions de poursuite des traitements aux sulfates
de morphine : titre exceptionnel, en cas de ncessit thrapeutique (contre-indications, inadaptations
des traitements la Mthadone et au Subutex aux besoins des patients), lorsque ltat du patient limpose,
la prescription de mdicaments utilisant le sulfate de morphine des seules fins de substitution, peut
tre poursuivie aprs concertation entre le mdecin traitant et le mdecin conseil, conformment aux
dispositions de larticle L. 324-1 du code de la scurit sociale. Lordonnance extraite du carnet souches
devra porter la mention manuscrite concertation avec le mdecin conseil .
Il est conseill au pharmacien de sassurer auprs du mdecin que la prescription rpond bien une
situation spcifique et, dans le cas contraire, de discuter avec lui de la possibilit de revenir un MSO
disposant dune AMM.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

SITUATIONS SPCIFIQUES
> Arrt du TSO et passage dune molcule lautre
Le maintien de la substitution, et non son arrt, est un objectif prioritaire. Il ny a pas de danger particulier
prendre un mdicament opiac pendant longtemps, ds lors que lon en a besoin. La demande darrt
du TSO ne peut donc, en dehors de circonstances exceptionnelles, venir que du patient lui-mme.
Il ny a pas de dure optimale pour un TSO. Il faut soutenir le patient dans son projet darrter un TSO,
et en suggrer les modalits les plus efficaces et les moins douloureuses possibles. Il faut aussi aider le
patient en interroger les motivations, pour quelles ne soient pas dues aux seules influences externes
(des proches pouvant pousser prmaturment cet arrt). Lexprience montre la possibilit darrts
lentement dgressifs. Les modalits de diminution sont gres avec le mdecin, en fonction des symptmes dcrits par le patient. Il est illusoire de fixer une dure a priori au processus de diminution en vue
de larrt dun TSO. Aucun critre fiable ne permet de prdire le succs ou lchec dune tentative darrt
dun TSO. Il existe cependant des contextes plus favorables que dautres larrt (bonne insertion, arrt
de longue date de toutes substances non prescrites, etc.). Il nexiste aucun protocole spcifique valid.
Si la demande darrt est brutale et que le sujet veut interrompre rapidement un traitement :
pour la BHD, larrt brutal gnre un syndrome de manque plus ou moins svre. Le sevrage
sera ralis en milieu hospitalier ou non, avec un traitement symptomatique (antihypertenseurs
centraux, benzodiazpines, hypnotiques) ;
pour la mthadone, aucun auteur nenvisage de sevrage rapide pour des posologies fortes. Le
sevrage est conduit en milieu hospitalier, avec un traitement symptomatique : antihypertenseurs
centraux, alphabloquants, voire autres opiacs (BHD ou dyhydrocodine), BZD et hypnotiques.
Si la demande darrt du traitement se situe dans un contexte plus favorable :
sevrage progressif de BHD : en ambulatoire, diminution progressive des doses, par exemple de
1 mg 2 mg chaque fois, par paliers de 2 7 jours, ou/puis prises 1 jour sur 2 ;
sevrage progressif de mthadone : trs lentement, par paliers de 5 10 mg, dautant plus
lentement que la dose est plus faible, la demande du patient, puis 1 jour sur 2, voire 1 jour sur 3,
puis arrt.
Si une dernire modalit darrt est le changement de molcule :
il est recommand de diminuer progressivement la posologie du mdicament que lon souhaite
arrter avant de changer de molcule ;
le passage de la mthadone la BHD requiert une rduction de la dose au moins jusqu 30 mg
et un intervalle libre dau moins 24-48 h entre la dernire prise de mthadone et la premire
prise de BHD et lapparition des signes de sevrage. Il est recommand dorienter le patient vers
un addictologue ;
le passage de la BHD vers la mthadone requiert lui aussi un intervalle libre, dune dure dau
moins 12 h ou lapparition des premiers signes de sevrage. Il convient de contacter un CSAPA
ou un service daddictologie qui seuls pourront primo-prescrire la mthadone.
Lors de larrt, il est possible que le patient rencontre des difficults dendormissement ou un sentiment
de tristesse qui peuvent durer plusieurs mois. Dautres signes sont possibles, comme des douleurs ou une
agitation . Des envies de consommer peuvent ressurgir. Dans tous les cas, le patient doit garder un
contact avec son mdecin, lquipe soignante et son pharmacien et voquer ses difficults ou craintes.
Il doit surveiller ses consommations dalcool et de mdicaments (anxiolytiques, somnifres). Larrt du
TSO ne doit pas tre compens par dautres consommations abusives. Le traitement peut tre tout
moment repris, sans que cela soit pour autant ressenti comme un chec, il tait peut-tre trop tt pour
arrter. Dans ce cas, il faut redmarrer avec une faible dose sil sagit de mthadone (risque doverdose si
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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dose suprieure 30-40 mg) et il est primordial de prvenir le patient de se mfier des consommations
festives dopiacs. En effet, une fois que celui-ci est devenu abstinent, une rechute prsente un risque
accru de mortalit par overdose (lie une perte de la tolrance aux opiacs).

> TSO et comorbidits psychiatriques


Les pathologies psychiatriques sont frquentes en cas de conduites addictives. Chaque sujet doit pouvoir
bnficier dune valuation psychiatrique lors de sa prise en charge pour traitement de substitution.
Troubles de lhumeur et tats dpressifs
Les tats dpressifs sont plus frquents parmi les usagers dopiacs quen population gnrale.
Il faut distinguer :
1] les troubles de lhumeur induits par les opiacs. Ils disparaissent lors du sevrage ou dans le mois
suivant la mise sous MSO. Ils ne rpondent pas aux antidpresseurs dont la prescription est inutile, voire dangereuse ;
2] les tats dpressifs majeurs qui revtent une smiologie particulire. Ils doivent tre considrs
comme des dpressions rsistantes. Lapptence pour les substances psycho-actives est ractive
avec des risques de rechute ou dvolution vers un autre trouble addictif. Les passages lacte
suicidaire sont possibles. Il faut adapter les doses de MSO et dantidpresseurs, tenir compte des
risques dhpatotoxicit des antidpresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la recapture de la
srotonine, et des interactions mdicamenteuses en cas dassociation la mthadone ;
3] les troubles de ladaptation avec raction dpressive prolonge. Les risques suicidaires sont
importants. Le traitement est essentiellement anxiolytique, en vitant les BZD. Dans certains
cas, les neuroleptiques sdatifs rcents, aprs avis psychiatrique, peuvent constituer un traitement
de choix.
Anxit et troubles anxieux
Les troubles anxieux favorisent le recours aux opiacs. Ils doivent tre reprs et prcisment identifis
afin de bnficier dun traitement mdicamenteux et psychothrapeutique adapt.
Schizophrnie et troubles psychotiques
Les conduites addictives sont frquentes chez les schizophrnes. Dans le cas des opiacs les TSO, en
rduisant lapptence vis--vis de ceux-ci, apaisent le sujet, mais favorisent lmergence de troubles
psychotiques, pralablement masqus par la prise dhrone. Par ailleurs, la consommation dopiacs
aggrave lvolution de la schizophrnie. Les neuroleptiques, en amliorant la symptomatologie schizophrnique, facilitent labandon des opiacs illicites. Le traitement TSO favorise globalement la prise en
charge de la psychose : lalliance thrapeutique instaure stend ladhsion et lefficacit des traitements
neuroleptiques. Le consensus stablit autour de la ncessit dassocier mthadone et neuroleptiques. Les
posologies des neuroleptiques sont habituellement majores. Les thymorgulateurs sont indiqus en cas
de trouble de lhumeur associ. La carbamazpine est viter car elle rduit la demi-vie et lefficacit de
la mthadone. Certains neuroleptiques peuvent entraner des torsades de pointe. Le lithium est de maniement difficile. Les relations entre les dispositifs de sant mentale et de prise en charge de la dpendance
doivent tre encourages. Le travail en rseau trouve toute sa raison dtre dans la prise en charge de
ces patients qui rencontrent des problmatiques complexes (cf. chapitre 5 ; Fdration Addiction, 2010).

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

> TSO et grossesse (Whittaker, 2013)


La dpendance aux opiacs est lorigine de grossesses risque. Les consquences prinatales peuvent
tre particulirement graves : prmaturit, souffrance ftale, mort in utero, syndrome de sevrage
nonatal (SSNN), mort subite du nourrisson, troubles de la relation mre-enfant.
La prescription dun MSO apparat comme une excellente indication chez une femme dpendante
des opiacs, au mieux avant une grossesse dsire ou ds le premier trimestre voire au 2e trimestre.
Linitialisation dun MSO en fin de grossesse est en revanche discute. Si la future parturiente suit dj
un TSO, il ny a aucune raison de linterrompre et le sevrage est totalement dconseill du fait des risques
de rechutes ou de souffrances pour le ftus. Lorsquils surviennent, les effets prinataux de la mthadone
et de la BHD sont identiques. Il ny a donc aucune raison objective de prfrer lune ou lautre des
molcules ou de modifier un TSO lors de la dcouverte dune grossesse.
La grossesse constitue clairement un moment privilgi pour la mise en place ou le renforcement
dun soutien pluridisciplinaire qui amliore le pronostic prinatal et la qualit de vie. Le TSO nest quun
lment de cette prise en charge, le TSO doit donc sintgrer dans une prise en charge prinatale et
mdico-psychosociale et en rseau. Une prise en charge globale diminue significativement la frquence
des complications prinatales, particulirement de la prmaturit, et favorise ltablissement dun lien
parents-enfant plus solide (cf. chapitre 5 ; Fdration Addiction, 2010).
Le TSO ne prvient pas le risque de SSNN et il ny a pas de corrlation entre posologie du MSO en fin
de grossesse et intensit du SSNN. Les femmes sous TSO doivent tre bien quilibres en fin de grossesse
et dans la priode du post-partum, quitte augmenter la posologie et passer deux prises par jour. Une
posologie insuffisante du traitement de substitution favorise la consommation dautres produits
psychotropes, et tout particulirement dalcool et de tabac. De plus, les modifications physiologiques de
la grossesse et la modification de la pharmacocintique de la mthadone en fin de grossesse peuvent
ncessiter une augmentation transitoire de posologie, en saidant si ncessaire des rsultats de dosages
plasmatiques.
Le faible passage des TSO dans le lait maternel ne contre-indique pas lallaitement.
Si la patiente nest pas prise en charge par une structure spcialise, il est conseill au pharmacien de
lorienter vers une structure locale.

> TSO et douleurs (Mialou et al., 2010)


Il y a une prvalence plus importante des phnomnes douloureux chez les patients sous traitement
substitutifs aux opiacs par rapport la population gnrale qui peut sexpliquer, dune part, par le
processus dhyperalgie induite par les opiacs et, dautre part, par une sensibilit accrue la douleur.
Des stratgies thrapeutiques vise antalgique peuvent tre mises en uvre pour ces patients :
premire tape : dcrire la douleur et son contexte avec comme prrequis de croire le patient,
description de la douleur, limination dun syndrome de manque au opiacs, recherche dune
tiologie traiter, valuation psychologique, identification des co-addictions actives et dun
msusage de MSO ou dantalgiques, recherche de contre-indications ;
deuxime tape : stratgies pharmacologiques selon lintensit de la douleur, si la douleur est
aigu (moins de 3 mois) ou chronique (plus de 3 mois 6 mois) et selon le score EVA ;
rgles complmentaires : viter les opiodes faibles, ne pas prescrire dagonistes partiels, ni de
formes injectables, penser aux co-analgsiques, possibilit dhospitalisation de courte dure
pour quilibrer un traitement, penser aux approches non pharmacologiques, un seul prescripteur
un seul pharmacien, augmenter la frquence des consultations.
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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Les rseaux addictions ont galement pour mission dapporter leur soutien aux mdecins et pharmaciens
dans les situations particulires de gestion des phnomnes douloureux de leurs patients traits par MSO.

> TSO et garde vue (ARS Bourgogne, 2012)


POUR LA BHD. Le mdecin prescripteur peut tre le mdecin dsign par lofficier de police judiciaire
(OPJ) ou tout autre mdecin. La prescription se fait en toutes lettres sur ordonnance rpondant aux spcifications fixes par larrt du 31 mars 1999 (ordonnance scurise), indiquant le nom de la pharmacie
dispensatrice (arrt du 1er avril 2008 relatif la liste de soins ou traitements susceptibles de faire lobjet
de msusage, dun usage dtourn ou abusif, pris en application de larticle L. 162-4-2 du Code de la
Scurit sociale). LOPJ doit prsenter au pharmacien sa carte didentit, ainsi que celle du patient en
garde vue, afin que des mdicaments puissent lui tre dlivrs (article R. 5132-35 Code de la sant
publique).
POUR LA MTHADONE. La primo-prescription de mthadone lors dune garde vue nest pas possible.
Aussi le pharmacien doit, lors dune garde vue comme dans toute situation, sassurer de la lgalit de
lordonnance et du respect du cadre lgal (primo-prescription). Le mdecin dsign lors de la garde vue
na en thorie pas le droit de prescrire de la mthadone, puisquil nest pas le mdecin relais du patient.
Pour que cela soit possible, il faut que :
1] la primo-prescription de mthadone du patient lui soit prsente afin de prendre connaissance
du nom du primo-prescripteur ;
2] le primo-prescripteur contact puisse rdiger une ordonnance de dlgation lattention du
mdecin dsign lors de la garde vue, afin de lui passer le relais de la prescription de mthadone. En pratique cela est trs difficilement ralisable. Le mdecin dsign lors de la garde
vue peut alors contacter le mdecin coordonnateur du CSAPA local ou bien un mdecin du
rseau addictions local pour avoir des conseils, et ventuellement prescrire de la BHD la place
de la mthadone, notamment si le patient prsente des signes de manque.
Les indications de ces deux mdicaments (buprnorphine et mthadone) ne doivent pas empcher une
valuation clinique et la prudence quant aux interactions mdicamenteuses, en particulier chez les
patients en polyconsommations.
La pharmacie est rquisitionne par lOPJ pour dlivrer les mdicaments ncessaires au patient pendant
sa garde vue (procs-verbal de rquisition judiciaire du mdecin et du pharmacien). Le fait de refuser
de rpondre une rquisition manant dune autorit de police judiciaire agissant dans lexercice de ses
fonctions est puni dune amende de 150 (contraventions de 2e classe) (article R. 642-1 du Code Pnal).
Dans le cadre dune garde vue, lacte de dispensation des mdicaments est difficile raliser. En effet,
lOPJ est dans ce cas un commissionnaire et le pharmacien reste soumis au secret professionnel. LOPJ
peut prendre connaissance du plan de prise, et des explications sur le traitement peuvent tre rdiges
lintention du patient. LOPJ doit fournir ladresse du patient au pharmacien. Le pharmacien privilgiera
la dlivrance de mdicaments gnriques comme pour tous les assurs.
Pour la prise en charge des frais, plusieurs cas de figure peuvent se prsenter :
si le patient dtient sa carte vitale (ou une attestation de droits la Scurit sociale) et sa carte
de mutuelle jour au moment o lui est notifie sa garde vue, lOPJ peut les prsenter au
pharmacien pour quil effectue dans ce cas une facturation selon la procdure classique (tiers
payant) ;
si le patient na pas sa carte vitale sur lui, lOPJ peut apporter largent du patient, seulement si
cet argent nest pas plac sous main de justice (non ncessaire la manifestation de la vrit)
et uniquement aprs accord du gard vue. Tout ce qui est saisi au dbut de la garde vue doit
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

tre lgalement restitu la personne sa sortie, si bien que lOPJ doit inscrire sur le procsverbal dinventaire le montant de la prise dargent et le faire signer par le gard vue ;
sans attestation ni paiement, la pharmacie fait alors lavance des frais, leur paiement est alors
prvu par le dcret n 2009-1026 du 25 aout 2009 : En application de larticle L. 251-1 du
code de laction sociale et des familles, les frais pharmaceutiques et de soins infirmiers ncessaires aux personnes places en garde vue peuvent tre pris en charge par laide mdicale de
lEtat, grce la Direction dpartementale de la cohsion sociale (DDCS). Le pharmacien doit
envoyer le plus tt possible la DDCS du dpartement concern : facture, copie de lordonnance,
procs-verbal de rquisition judiciaire ralis par lOPJ et RIB. Le dlai entre la dlivrance des
mdicaments et le paiement effectif de la pharmacie peut tre long (parfois plusieurs mois), les
factures tant souvent regroupes au niveau dpartemental par la DDCS, laquelle doit solliciter
une dlgation de crdits sur le budget de lAME, auprs de la DGCS en joignant la copie des
justificatifs de la pharmacie.

> TSO et usage dtourn


Pour rappel, les consquences des mauvaises utilisations des MSO sont lorigine :
1] de dcs par overdose ou poly-intoxication, et de manire plus gnrale dune augmentation
des risques (surdosages, dpression respiratoire, etc.) lis lassociation des MSO avec des
substances psycho-actives ou des mdicaments psychotropes ;
2] de complications lies linjection du mdicament :
a) gnrales : contamination par le VIH, le VHC, le VHB, etc. ;
b) locorgionales : abcs, lymphoedme majeur de lavant-bras, ulcrations ncrotiques, cellulite,
thrombose veineuse avec risque demboles septiques, etc. ;
3] dchec du traitement de substitution.
Il est ainsi recommand au pharmacien dofficine :
de vrifier lexistence dune primo-prescription nominative mise par le CSAPA ou ltablissement
de sant dans le cas dune prescription par un mdecin de ville (et den garder une copie) ;
de ritrer les informations concernant le MSO prescrit, en particulier la voie spcifique dadministration (sublinguale pour la buprnorphine et orale pour la mthadone) et la prise unique
journalire. La dangerosit des MSO, en particulier de la mthadone, pour les personnes non
dpendantes aux opiacs (notamment les enfants) et la ncessit dun stockage scuris doivent
tre rappeles ;
de dlivrer le MSO, quel quil soit, de faon contrle, selon lordonnance du prescripteur, en
particulier en dbut de traitement ou lors de difficults ultrieures, y compris parfois les
traitements associs ;
de dlivrer le nombre exact de comprims de buprnorphine prescrits, si ncessaire aprs
dconditionnement, comme le permet la rglementation, de dlivrer le dosage le plus adapt
permettant davoir le minimum de comprims et de rfrences, en vitant les demi-comprims ;
davoir des contacts rguliers avec le mdecin prescripteur afin dchanger sur lvolution du
patient ;
de prvenir le mdecin prescripteur en cas de constatation de falsifications ou de vols dordonnances, de rythmes de dispensation trop ou pas suffisamment rapprochs ou de lexistence
de multiples prescripteurs ;
de faire une copie des ordonnances falsifies et de les adresser au Centre dvaluation et
dinformation sur la pharmacodpendance (CEIP) correspondant.
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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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> TSO et voyage


La lgislation internationale autorise l'importation de mdicaments. Ceci vaut pour le sjour et pour le
transit.
L'ordonnance est le principal document attestant que le voyageur a l'autorisation lgale de dtenir tel
ou tel mdicament pour son usage personnel. L'ordonnance pourra tre rdige dans la langue du pays
de destination, ou, dfaut, en anglais.
De plus, dautres documents peuvent tre ncessaires selon les pays de destination.
Pour aller dans les pays appartenant l'Espace Schengen, il faut se procurer une attestation de transport
du mdicament concern auprs de lAgence rgionale de sant du lieu o le mdecin prescripteur est
enregistr. Elle est valable 30 jours, et doit tre prsente aux autorits de contrle comptentes.
En dehors de lEspace de Schengen, il est ncessaire de se renseigner au cas par cas dans les ambassades
des pays traverss ou visits. Certains autorisent l'importation temporaire de mthadone pour usage
personnel, d'autres pas. Une attestation de transport peut galement tre demande auprs de l'Equipe
Stupfiants et Psychotropes de l'Ansm pour des dures de traitements suprieures la dure maximale
de prescription.
Lobtention de ces diffrents documents pouvant prendre du temps, le patient devra anticiper autant
que possible son dpart.

POUR PLUS DINFORMATIONS, CONSULTER :


> le site de lAnsm : www.ansm.sante.fr
> le site Meddispar : www.meddispar.fr

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

ENCADR 10

OBSERVATION DES SIGNES CLINIQUES ET CONSEIL


Connaissance des signes de surdosage :
somnolence
articulation difficile (bredouillage)
dmarche, quilibre instables
ralentissement psychomoteur
tat stuporeux puis coma, hypoxie,
dcs = urgence mdicale

COMPTE-RENDU DE
CES OBSERVATIONS
AU MDECIN

Connaissance des signes de sous-dosage :


psychiques : craving, anxit, irritabilit, troubles
du sommeil, syndrome dpressif
physiques : agitation, lombalgies, hyperalgsie,
pilorection, billements, rhinorrhe, diarrhe,
mydriase, tachycardie, hypotension
Pour tout incident :
irrgularits dans les prises
effets secondaires avec retentissement important
vomissements
surconsommation
polyconsommations

CONTACTER
LE MDECIN

ENCADR 11

LES ANALYSES URINAIRES


Les examens urinaires sont obligatoires lors de linitialisation de la mthadone pour
vrifier la ralit de la consommation rcente dopiacs et labsence de prise de
mthadone. Ils seront justifis lors du premier mois de traitement, puis effectus au
cas par cas par la suite.
Les examens biologiques, dont les analyses urinaires, sont des indicateurs mdicaux
inscrits dans un traitement, au service de la relation thrapeutique avec le patient.
Ils permettent de vrifier le respect du traitement et mesurer son efficacit
sur la prise dopiacs ou dautres stupfiants.
Les examens urinaires ne doivent pas constituer des moyens de contrle
du comportement du patient ni se substituer la parole change avec lui.
Aucune mesure punitive, en particulier lexclusion, ne peut tre justifie par
des analyses urinaires positives. Cela doit tre clairement tabli dans le
protocole de soin.

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3/ Dispenser et suivre des traitements de substitution aux opiacs

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GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/
PARTICIPER
un programme
dchange de seringues
en pharmacie (PESP)
Introduction
Malgr loffre de matriel dinjection actuelle, la frquence de rutilisation et de partage des seringues
et du petit matriel reste vraisemblablement trs importante. Ainsi, alors que lon estime quentre 60 et
100 millions dinjections sont ralises par an (Imbert & Bonnet, 2005), le nombre de seringues distribues
est de 13,8 millions. On estime par ailleurs quil y a 81 000 injecteurs actifs de drogues en France (Costes
et al., 2009). Par ailleurs, le tassement du nombre de seringues vendues ou distribues auquel on assiste
peut tre interprt comme un signe de recrudescence des partages et des rutilisations (Inserm, 2010).
Enfin, linjection de stimulants qui conduit des injections plus nombreuses et plus frquentes est une
pratique qui se dveloppe (Guichard et al., 2013). Autant dlments qui plaident en faveur dune amlioration qualitative et quantitative de loffre existante : cest lobjectif premier des programmes
dchanges de seringues en pharmacie (PESP). Toutefois, lintrt des PESP ne se rduit pas la dlivrance
de matriel.

HISTORIQUE

a distribution gratuite de matriel dinjection en officine existe depuis prs de vingt ans en France
et cest une pratique qui se dveloppe. Historiquement pourtant, les programmes dchange de
seringues (PES) navaient pas spcifiquement vocation impliquer les pharmacies mais visaient justement sadresser aux personnes vulnrables qui avaient des difficults utiliser le rseau des officines
(Emmanuelli et al., 1999). La rencontre des PES et des pharmaciens sest donc faite progressivement.

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4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

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Lhistoire contemporaine de laccs au matriel dinjection dbute le 13 mars 1972 par la publication
dun dcret qui, dans la continuit de la loi du 31 dcembre 1970 (11), vise rglementer le commerce
et limportation des seringues et des aiguilles destines aux injections en vue de la lutte contre lextension
de la toxicomanie (12). La vente de seringues est ds lors interdite sans ordonnance mdicale. Cette
disposition lgale, qui rend laccs au matriel dinjection particulirement difficile pour les usagers, va
savrer particulirement nfaste avec le dveloppement de lpidmie de sida partir du dbut des
annes 1980. Face lurgence sanitaire et sous la pression des associations, le dcret est suspendu, puis
dfinitivement abrog par les dcrets du 13 mai 1987, du 24 aot 1988 et du 11 aot 1989. Les seringues
sont de nouveau accessibles la vente libre. En 1991, le Centre municipal de sant dIvry commence
rflchir avec des pharmaciens pour que soient associs aux seringues vendues des messages de prvention
sur le VIH. Ce premier outil, le kpa , sera progressivement enrichi et donnera naissance au premier
Stribox , qui sera dvelopp par lassociation Apothicom. Sa diffusion sappuie dans un premier temps
sur un certain nombre dassociations locales qui assurent lapprovisionnement des pharmacies proches
(Charansonnet, 2008). Aprs ses premires exprimentations, le ministre des Affaires sociales, de la Sant
et de la Ville dcide, en 1994, dtendre la vente de Stribox toutes les officines, en concdant une
licence dexploitation Apothicom. Le Stribox est ds lors totalement intgr au circuit du mdicament.
Le lien entre associatifs et pharmaciens qui tait au cur des premires exprimentations disparat
(Charansonnet, 2008).
En parallle, et avant mme lorganisation dune offre de matriel en pharmacie, des associations dcident
de distribuer, lencontre de la lgislation en vigueur, des seringues aux injecteurs. Cest le cas de
lassociation Aides ds 1985. En 1989, Mdecins du monde (MDM) met en place trois programmes
exprimentaux dchange de seringues, avec le soutien de la Direction gnrale de la sant (Apothicom
et al., 2001 ; Inserm, 2010). Bien que lexprience de MDM ait t suivie par dautres, ce nest quen 1995,
par le dcret du 7 mars, que les associations sont officiellement autorises organiser des programmes
dchange de seringues. Le principal outil distribu sera progressivement le Kit + dont le contenu est
identique celui du Stribox .
Ainsi, en un peu moins dune dcennie (1987-1995), loffre de matriel dinjection est organise de
manire duale :
1) une offre payante propose par les pharmacies, potentiellement abondante et bien rpartie sur
le territoire compte tenu du nombre dofficines mais plus difficilement accessible pour les
usagers les plus prcaires ;
2) une offre gratuite propose par les associations, moins bien implante, notamment en priphrie
des villes et dans les territoires ruraux (Grall, 2011) mais plus facile daccs pour les usagers
prcaires habitants en ville. En 2008, sur les 13,8 millions de seringues coules, prs de 70 %
taient vendues en pharmacies et le reste tait distribu par le dispositif de RDR (Inserm, 2010).
A peine le cadre lgal et administratif de ce systme dual avait-il t fix par le dcret de mars 1995,
que les acteurs de terrain ont commenc rflchir lintgration des officines dans les programmes
dchange de seringues avec lide, de combiner les avantages de la proximit offerte par le rseau
dofficines et de la gratuit offerte par les PES. En effet, les PES staient prioritairement dvelopps
dans les centres urbains de plus de 100 000 habitants (Emmanuelli, 2000). Par ailleurs, la libralisation
de la vente des seringues navait donn lieu aucun accompagnement des pharmaciens (Inserm, 2010)
et ils taient encore un nombre non ngligeable tre rticents rendre vraiment accessible le matriel
dinjection en ne le proposant tout simplement pas la vente ou en le proposant de manire restrictive
(11) Loi n 70-1320 du 31 dcembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie, et la rpression du
trafic et de lusage illicite des substances vnneuses.
(12) Dcret n 72-200 du 13 mars 1972.

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GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

par exemple en le vendant plus cher que le prix conseill ou en acceptant seulement les achats en quantit,
etc. (Crips, 1994) (13). Cest donc pour rendre plus accessible le matriel que les PESP se sont dvelopps,
et ce dabord dans les territoires ruraux o les difficults dapprovisionnement taient plus saillantes.
Cest ainsi par exemple que ds 1993, les acteurs institutionnels et de terrain du dpartement des DeuxSvres entament une rflexion commune sur la mise en place dun PES impliquant des officines qui
dmarrera en 1995 (Gregory, 2001 ; Penicaud, 2010). Il en est de mme du PESP du Pays de Gex (au nord
du dpartement de lAin) qui dbute en mars 1994 (Barbier, 2001 ; Medina & Fontaine, 2011).

TAT DES LIEUX

epuis ces premires expriences, ce type de dispositif innovant sest dvelopp. Ladhsion des
pharmaciens sest amliore. En 2003, 30 % des pharmaciens dclaraient accepter lide de
participer un PESP et un peu plus de 6 % taient dj engags dans un tel programme. Prs de
57 % dentre eux dclaraient en revanche ne pas souhaiter participer ce type de programme (Pin, 2005).
Une enqute sur les PESP, ralise en 2009 par lassociation SAFE, avait dnombr 26 programmes de ce
type. Sur les 23 structures porteuses ayant rpondu lenqute, 7 dveloppaient le programme lchelle dun
dpartement, 14 lchelle intercommunale et trois lchelle dune grande agglomration (Safe, 2009).
Le recensement effectu par le Respadd en 2014 a permis de reprer 49 PESP.

BASES SCIENTIFIQUES EN FAVEUR DE CE TYPE DE DISPOSITIF

e dveloppement des PESP sappuie aussi sur le rsultat dtudes scientifiques qui en ont montr
lintrt en termes de sant publique. Plusieurs tudes menes en Europe (Matheson et al., 2002 ;
Sheridan et al., 2000 ; Bonnet, 2006) concluent ainsi que ce type de dispositif permettait daugmenter
de manire importante la quantit de matriel dinjection dlivr sans pour autant augmenter la file active
des officines concernes, damliorer les relations entre les usagers et les pharmaciens, de faciliter laccs
aux soins des usagers. Concernant les transmissions virales, lvaluation de lefficacit de ce type de programme
avec les standards les plus hauts nest pas aise, comme le note lexpertise collective sur la rduction des
risques mene par lInserm en 2010, dont un chapitre est une revue de la littrature sur les PES. Dans
leur conclusion, les experts considrent toutefois que les preuves sont suffisantes pour recommander
limplantation et lextension des PES partout o cela est possible et pertinent, et relvent par ailleurs
limpact positif probable de la combinaison des PES et des TSO sur lincidence du VHC (Inserm, 2010).

LLARGISSEMENT PROGRESSIF DE LOFFRE

a terminologie Programme dchange de seringues en pharmacie (PESP) sinscrit dans lhistoire


du dispositif et correspond lintitul qui figure dans la rubrique ddie des rapports dactivit
standardis des CAARUD (dits rapports Asa-CAARUD). Elle ne rend toutefois pas totalement compte
des pratiques effectives ayant court au sein des programmes qui, depuis leur cration, ont associ la
distribution des seringues et des kits +, la distribution dautres outils ou matriels. De nombreux programmes distribuent ainsi en parallle ou en mme temps que les seringues, non seulement des flyers
comportant des informations ou des messages relatifs la rduction des risques, mais aussi dautres matriels
comme des roule-ta-paille pour les usagers de cocane en sniff. Par ailleurs, les volutions des pratiques de
consommation amnent les programmes, notamment les plus anciens, rflchir une adaptation et une
individualisation plus grande des matriels distribus. La rflexion sur llargissement de loffre concerne
enfin la distribution de pipes crack dans les officines des territoires concerns par ce type de consommation.

(13) Mme si le chiffre cache de grosses disparits territoriales, la situation sest nettement amliore depuis puisquen 2003,
94 % dentre eux dclaraient dlivrer des seringues ou des Stribox (Pin, 2005).

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4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

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Objectifs
OBJECTIF PRINCIPAL
objectif principal dun PESP est damliorer laccessibilit au matriel strile dinjection sur un
territoire donn en sappuyant sur un rseau dofficines dans le but de faire baisser les taux
de rutilisation et de partage de ce matriel afin, plus particulirement, de limiter et de faire
baisser la transmission du virus de lhpatite C parmi les usagers de drogue par voie intraveineuse.

OBJECTIFS SECONDAIRES

n PESP peut rpondre, suivant la situation du territoire o il est mis en place, des objectifs plus
spcifiques relatifs :

> laccs aux soins :


Proposer une offre de rduction des risques de proximit et favoriser le recours aux soins et
lorientation vers le dispositif spcialis des usagers loigns des autres dispositifs :
soit parce quils sont gographiquement loigns, en milieu rural par exemple ;
soit parce quils mconnaissent les dispositifs existants ou parce quils ne se reconnaissent pas
dans limage et le public des structures spcialises associes la toxicomanie (jeunes usagers,
nouveaux injecteurs plus insrs slameurs par exemple -) ;
A linverse, permettre aux usagers des structures spcialises qui souhaitent sen loigner
(par exemple les plus anciens qui se sont reconstruits et/ou sont en sortie de toxicomanie )
de retourner dans le systme commun de loffre de ville en ayant lassurance davoir une
quipe forme et sans craindre lopprobre.

> la relation de soin au sein de la pharmacie


Amliorer les relations entre lquipe officinale et les usagers en nouant une nouvelle relation
fonde sur le don et non plus sur lachat ;
Faire baisser la violence et linscurit en crant un lien de confiance.

> loffre de sant et le service rendu aux patients


Rduire les ingalits territoriales, homogniser loffre de sant ;
Favoriser et amliorer les collaborations locales en rduction des risques et en addictologie ;
Favoriser laccs aux traitements de substitution aux opiacs et leur dlivrance sur lensemble
du territoire ;
Favoriser la diffusion, lensemble du territoire, de messages de rduction des risques concernant
les produits, leurs modes de consommation et lutilisation du matriel ;
Favoriser la promotion, lensemble du territoire, des dpistages des pathologies virales (VHC,
VHB, VIH).

> la scurit publique et, plus globalement,


Eviter, en sappuyant sur un rseau diffus de pharmacies, les concentrations dusagers ;
Favoriser la rcupration du matriel et viter sa dissmination dans les espaces publics.
Des objectifs supplmentaires peuvent tre viss selon les problmatiques locales et territoriales.
72

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

Mthode
PRALABLE

u point de vue rglementaire, un PESP repose sur les mmes bases que les programmes dchange
classiques institus par le dcret du 7 mars 1995 permettant aux associations de distribuer du
matriel dinjection. De fait, le pharmacien participe un programme dchange de seringues
dcentralis et le programme ne peut pas tre port administrativement par lofficine elle-mme. Comme
tout programme dchange, le PESP est donc ncessairement port par une structure de statut associatif
et/ou mdico-sociale, le plus souvent un CAARUD, plus rarement par un CSAPA ou un rseau ville-hpital.
Pour participer en tant que pharmacien un PESP, il faut donc en premier lieu se rapprocher du
CAARUD ou du CSAPA le plus proche. Si celui-ci a dj dvelopp le dispositif, il pourra intgrer lofficine
volontaire. Si tel nest pas le cas, le pharmacien pourra participer au montage du projet.

DVELOPPER UN PESP

l ny a pas de mthode unique pour dvelopper un PESP. Les acteurs sengageant dans un nouveau
projet devront collectivement dcider de la dmarche et des diffrentes tapes de ralisation du
projet afin que celles-ci rpondent au mieux leurs attentes, leurs pratiques et leurs disponibilits, aux
spcificits sanitaires, gographiques, politiques, etc. de leur territoire. Les retours dexpriences et
les rflexions des acteurs engags dans ce type de programme (Gregory, 2001 ; Penicaud, 2010 ; Respadd, 2011)
permettent toutefois de dgager les tapes essentielles la russite du projet court, moyen et long termes.

1) Initier le projet
Avant toute chose, il est ncessaire de reprer, au niveau de lagglomration, du canton ou du
dpartement, les acteurs institutionnels, associatifs, reprsentants dusagers, soignants, mdecins,
pharmaciens, etc. potentiellement intresss par le projet, que lon pourra runir loccasion
dune premire runion. Outre les personnes, institutions, services ou rseaux dj identifis sur
le champ des addictions auxquels on pensera assez spontanment, il peut tre utile et fructueux,
suivant les problmatiques locales, dlargir ce reprage aux personnes ou structures impliques
dans des champs sanitaires connexes (tels celui des hpatites et du VIH), dans laide et
lhbergement durgence (CHU, CHRS), dans les questions de scurit publique et de politique
de la ville : autant dacteurs qui de par leurs activits sont susceptibles davoir prendre en
charge les mmes personnes. Il est galement possible de contacter ds cette tape, afin de les
impliquer trs en amont dans le projet, les personnes, socits ou rgies impliques dans la
chane du mdicament et des dchets sanitaires (pharmaciens grossistes, collecteurs de dchets).
Enfin, prendre attache auprs dune quipe de recherche en sant publique, pidmiologie ou
sciences sociales de la sant ou de lobservatoire rgional de sant permettra dune part de
nourrir la rflexion sur le projet partir de donnes ou dtudes, et dautre part denvisager ds
le dbut les modalits et les indicateurs dvaluation ;
Avant, en parallle ou aprs ses premiers reprages, il sera bon de constituer dune part un
groupe de travail dampleur raisonnable qui assurera les tches oprationnelles et dautre part
un comit de pilotage plus large, qui validera lorientation gnrale du projet et ses diffrentes
tapes. Si cela est possible, il est ncessaire didentifier, de dsigner et de rmunrer, ds cette
tape, un coordinateur de projet (charg-e de mission du CAARUD ou du CSAPA, dfaut un
agent de lARS) qui veillera sa mise en musique ;
Groupe de travail et comit de pilotage auront pour tche premire de fixer les tapes et le
calendrier du projet.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

73

2) Travail prparatoire et tat des lieux


Au-del des connaissances de terrain de chacun des acteurs, il peut tre utile, de renseigner la
situation locale sur le plan sanitaire, sur les besoins exprims par les usagers, sur ltat de loffre
locale de matriel dinjection, sur les problmatiques de police urbaine, etc. Sans obligatoirement
lancer des enqutes ad hoc sur tous ces thmes, runir les tudes, rapports et diagnostics locaux
permettra daffiner les objectifs secondaires du programme. Par ailleurs ces donnes seront
les bienvenues au moment de convaincre les partenaires et financeurs de lutilit du programme ;
Prendre connaissances des autres expriences rgionales ou nationales de ce type (14), en lisant
les quelques publications existantes sur le thme ou en invitant une personne dj implique
dans un PESP, permettra de profiter de ces retours de terrain pour mieux identifier les freins
et les leviers limplantation et anticiper les risques dchec ;
La rencontre entre les quipes des structures porteuses coordinatrices et les pharmaciens ne
relevant pas de lactivit habituelle des salaris de ces structures, il faut penser former les
quipes mdico-sociales cette nouvelle tche partenariale, par exemple en organisant une
rencontre avec une quipe dj investie sur ce type de programme et en planifiant des visites
dofficines inter-quipes.

3) Principes et fonctionnement du programme


Le groupe de travail et le comit de pilotage doivent sentendre sur les grands principes du
programme : ge minimal des usagers concerns, don illimit ou change strict des seringues,
modalits daccompagnement de lusager, etc. ;
Ils doivent discuter prcisment et dcider du fonctionnement concret du programme,
notamment sur les aspects logistiques : type de matriel distribu, modalits dapprovisionnement et de rcupration du matriel, frquence des visites lofficine, modalits de suivi des
files actives, modalits de conventionnement avec les officines, etc.

4) Constituer le rseau de pharmaciens et former les quipes officinales


La premire tape est de reprer les pharmaciens susceptibles de sengager dans la dmarche.
Selon les objectifs que lon se fixe, ce reprage peut se faire de manire progressive, par boule
de neige , ou plus systmatiquement, en menant une petite enqute auprs de toutes les officines installes sur le territoire vis par laction. Les pharmacies qui ont dj une activit significative de vente de matriel dinjection, qui reoivent des usagers rguliers ou qui sont engages
dans des rseaux VIH ou VHC seront a priori plus facilement daccord pour sengager dans ce
type de programme ;
Ce reprage pourra tre conclu par lorganisation dune runion dinformation destination
des pharmaciens ;
Lengagement des officines dans un PESP est, encore aujourdhui, un engagement volontaire et
bnvole. Il faut donc que le titulaire et son quipe soient convaincus du bien-fond de la
dmarche et adhrent au concept de rduction des risques. Sil est utile de rappeler que la
dmarche vise combattre lpidmie dhpatite C, la relative invisibilit sociale de cette infection
et la mconnaissance de sa frquence parmi les usagers rendent souvent largument insuffisant.

(14) LAnnuaire 2015 des Programmes dchange de seringues en pharmacie (PESP) est disponible, sur demande, auprs du
Respadd : contact@respadd.org

74

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

Plusieurs autres arguments peuvent tre alors utiliss pour emporter ladhsion du pharmacien :
1] la frquence de rutilisation du matriel et le cot que constitue son achat pour les usagers ;
2] la rcupration du matriel et la lutte contre son abandon dans les espaces publics ;
3] linstauration dun autre rapport avec les usagers qui frquentent lofficine ;
4] la valorisation des bnfices du programme pour la collectivit, etc.
Lengagement des officines peut-tre act par la signature par les diffrentes parties dune
Charte de la rduction des risques en pharmacie (encadr 12) ;
Dans un deuxime temps, il faut prvoir de former les pharmaciens et leurs quipes aux problmatiques de la rduction des risques et au fonctionnement du programme lui-mme, aux
protocoles mis en place pour la dlivrance et la rcupration du matriel, la gestion des
dchets, etc.

5) Budgtisation et financements
Le budget doit tre le plus exhaustif possible et ne pas ngliger les temps de travail des personnels.
Il couvrira : le cot du matriel, les frais de rcupration et de destruction des piquants/coupants, les
frais de dplacement, le cot de la formation des quipes mdico-sociales et officinales, les
cots de pilotage (temps de secrtariat et de coordination), les dpenses en communication
(affiches, plaquettes), etc. ;
Les modalits de financements des PESP ne sont fixes par aucune rglementation et en
consquence chaque projet devra trouver la solution la plus adquate et faire voluer le
montage si besoin. Si lARS est a priori le financeur naturel , il ne faut ngliger aucune piste
complmentaire : fonds de la Mildeca en rgion, fonds de la politique de la ville, mairie, conseil
gnral, association ou fondation.

6) Communication
La communication sur et autour du programme est une dimension quil ne faut pas ngliger,
notamment pour favoriser son succs auprs des usagers : on pourra rflchir des stickers
pour identifier les pharmacies (encadr 13), la forme et au contenu de plaquettes, des
affiches apposer dans les structures spcialises ;
Communiquer dans la presse locale et plus globalement faire sa publicit seront des moyens
utiles pour favoriser lacceptation locale du programme.

7) valuation
Ds le dbut du programme, il faut prvoir les modalits de son valuation et les indicateurs
pertinents. Le nombre dusagers touchs, le nombre de pharmacies participantes, ainsi que le
nombre de seringues distribues sont des donnes intressantes mais il ne faudra pas pour autant
luder les aspects plus qualitatifs relatifs au processus lui-mme, aux relations entre partenaires,
entre usagers et pharmaciens, etc. (Respadd, 2011).

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4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

75

ENCADR 12

CHARTE DE LA RDUCTION DES RISQUES


EN PHARMACIE

76

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

ENCADR 13

PROPOSITION DE STICKER POUR LES PHARMACIES


PARTICIPANT UN PESP

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4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

77

ENCADR 14

USAGERS INJECTEURS & DASRI


Les usagers de drogues par voie injectable (UDVI) produisent des dchets qui ne sont
pas considrs, au sens strict, comme des dchets dactivit de soins risque infectieux
(DASRI). Nanmoins, parce que ces dchets prsentent des risques infectieux et quil
sagit de matriaux coupants ou piquants comparables ceux des DASRI, ils devraient
pouvoir tre traits comme tels. La lgislation concernant les DASRI et assimils est
inscrite dans le Code de la Sant Publique (articles R. 1335-1 R. 1335-8).

> Conditionnement
Les dchets d'activits de soins et assimils sont collects dans des emballages
usage unique. Ces emballages doivent pouvoir tre ferms temporairement et ils doivent
tre ferms dfinitivement avant leur enlvement. Les emballages sont obligatoirement
placs dans des grands rcipients pour vrac, sauf dans les cas dfinis par arrt des
ministres chargs de l'environnement et de la sant. (article R. 1335-6 CSP)
Dans le cas des dchets perforants, larrt du 24 novembre 2003 modifi relatif aux
emballages prcise que :
ces dchets doivent tre placs ds leur production dans des emballages ;
ces emballages peuvent tre des botes aiguilles, des minicollecteurs, des
fts ou des jerricans en plastique ;
ces emballages rpondent la norme NF X 30-500.

> Entreposage
Les rgles relatives lentreposage des DASRI (une fois emballs) sont explicites dans
larrt du 7 septembre 1999 modifi relatif lentreposage. Cet arrt dfinit un certain
nombre de rgles en fonction des quantits de DASRI produites sur un mme site :
Dure maximale entre production et limination des dchets :
7 jours si production infrieure 100 kg/semaine ;
1 mois si production infrieure 15 kg/mois ;
3 mois si production infrieure 5 kg/mois.
Entreposage :
Dans des locaux rservs rpondant aux strictes spcifications de larrt
(article 8).
Si production ou regroupement de quantits infrieures 15 kg/mois, lentreposage est possible dans une zone spcifique, de surface adapte, identifie et
accs limit, lcart des sources de chaleur et rgulirement nettoye.
Lentreposage ne concerne que des emballages dfinitivement ferms et
conformes aux normes de transport sur la voie publique (ou placs dans des
emballages homologus dans le cas contraire).
Attention, en cas de regroupement dune quantit de DASRI suprieure 15 kg/mois,
la cration de linstallation de regroupement doit faire lobjet dune dclaration lARS.

78

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

> Transport et limination


Le transport des DASRI est soumis aux dispositions de larrt du 29 mai 2009 relatif
au transport des matires dangereuses (dit arrt TMD ). Llimination est encadre
par larrt du 7 septembre 1999 relatif au contrle des filires. Lenlvement des DASRI
est ralis par un prestataire de service spcialis. Une convention doit tre tablie
entre le prestataire et le point de collecte. Le prestataire doit tre en rgle avec larrt
TMD, avoir contractualis avec une socit de traitement conforme la rglementation
et effectuer une traabilit des DASRI laide de bordereaux de suivi.

> Textes lgislatifs et rglementaires


Code de la Sant Publique, DASRI :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=37C7188064884AD25C122AFF71
FAF6C4.tpdjo12v_3?idSectionTA=LEGISCTA000022963923&cidTexte=LEGITEXT000006072
665&dateTexte=20140312

Arrt du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des DASRI :


http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000416613

Arrt du 7 septembre 1999 relatif aux modalits d'entreposage des DASRI :


http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000213467

Arrt du 7 septembre 1999 relatif au contrle des filires d'limination des DASRI :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000762043

Arrt du 29 mai 2009 relatif aux transports de marchandises dangereuses ( TMD ) :


http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020796240&fast
Pos=1&fastReqId=1014390938&categorieLien=id&oldAction=rechTexte

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

4/ Participer un programme dchange de seringues en pharmacie (PESP)

79

80

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/
ARTICULER
SA PRATIQUE avec
le dispositif de prise en
charge des addictions
Introduction
Le mtier de pharmacien implique de travailler avec de nombreux professionnels (ville, hpital, institutions,
associations, etc.) et sur des thmatiques de sant globale (15). Ceci est dautant plus vrai sur la thmatique
des addictions (Fdration Addiction, 2013). Pour amliorer la prise en charge et la qualit de vie des patients,
le pharmacien est amen collaborer avec les secteurs sanitaire et mdico-social. La notion dinterface
a ainsi un sens trs large et correspond aux interactions entre le pharmacien dofficine et les autres
professionnels du parcours de soin. Elle peut prendre la forme de collaborations ou dchanges formaliss
(protocoles de soins, runions de concertation pluridisciplinaire, intervisions, etc.), dexprimentations
(rseau de sant, actions territoriales ou rgionales, etc.) ou de collaborations informelles (souvent au
sein dun groupe de professionnels qui se connaissent, forms ensemble et sur un territoire donn).

PHARMACIEN DOFFICINE ET INTERFACE DANS LES TEXTES


DE LOIS, LES RGLEMENTATIONS ET LES RECOMMANDATIONS
DE PORTE GNRALE

ctuellement, la place et les comptences du pharmacien dofficine en lien avec les secteurs
mdico-social et sanitaire sont peu connues ou reconnues. Le pharmacien est peu prsent dans
les textes et les protocoles officiels dans lesquels il apparat gnralement sous lintitul autres
professionnels de sant sans que soient prcises ou mises en avant les spcificits de sa formation, de
son mtier et ses comptences. Il apparat ainsi important de faire le point sur la place du pharmacien
dofficine au sein de cette interface et de valoriser ses comptences auprs des autres professions.
(15) LOMS dfinit la sant comme un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en
une absence de maladie ou d'infirmit .

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

81

LAcadmie de pharmacie, dans son rapport de 2013 sur les bonnes pratiques de dispensation du
mdicament par le pharmacien dofficine, insiste sur la qualit des pratiques et des relations interprofessionnelles :
1) avec les praticiens hospitaliers dans le cadre de la dlivrance des traitements de pointe ou
innovants qui devrait amener le pharmacien dofficine participer des runions de concertations
et des rseaux de soins, contribuer llaboration de protocoles personnaliss ;
2) avec tous les autres professionnels de sant aux devants desquels il lui est conseill daller se
prsenter ds son installation, avec qui il devrait participer des runions dchanges pluridisciplinaires et vers qui il doit orienter les patients en cas de ncessit (Acadmie nationale de
pharmacie, 2013).
Sur les relations avec lhpital, le rapport Rioli ainsi que le Rfrentiel de pharmacie dofficine insistent
sur limportance de ces relations aux moments les plus critiques que sont lentre et la sortie de lhpital.
Pour lentre, il est conseill de sensibiliser les patients limportance davertir le pharmacien dune
hospitalisation programme et de transmettre lhistorique de traitement au pharmacien hospitalier. Pour
la sortie, il est conseill de vrifier la bonne comprhension du traitement prescrit lhpital par le
patient et la compatibilit de celui-ci avec les autres traitements (Rioli, 2009 ; Socit franaise de pharmacie clinique, 2013).
La loi HPST de 2009, a cr le pharmacien correspondant . Comme lindique le dcret du 5 avril 2011
relatif aux missions du pharmacien dofficine correspondant, ce pharmacien est dsign par le patient
en accord avec son mdecin traitant dans le cadre dun protocole de soin. Cest dans ce cadre quil peut,
la demande du mdecin ou avec son accord, renouveler priodiquement des traitements chroniques,
ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de mdications destins en optimiser les effets.
Le pharmacien correspondant devient ainsi un acteur-cl dans la prise en charge des patients atteints
de pathologies chroniques (Socit franaise de pharmacie clinique, 2013). Ces dispositions tmoignent
dune reconnaissance des comptences du pharmacien par le lgislateur. Malgr son intrt, notamment
dans le cadre du suivi des problmatiques addictives, le dispositif est toutefois lourd mettre en place
puisque chaque protocole doit obtenir laccord de lARS. De fait, il semble que le dispositif soit encore
peu dvelopp (Inspection gnrale des affaires sociales, 2011).
La mme loi HPST a par ailleurs donn aux professionnels la possibilit de crer des Socits interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) (16). Les SISA peuvent regrouper des professionnels de sant
et notamment des pharmaciens dans le but de rpondre spcifiquement un exercice pluridisciplinaire
et de proposer des facturations dactes la scurit sociale. Les professionnels souhaitant sy impliquer
doivent soumettre un protocole de coopration leur ARS. Ce nouveau mode dexercice pluridisciplinaire
permet au pharmacien dtre intgr dans des protocoles locaux labors dans le cadre des maisons de
sant ou des centres ou ples de sant. Les SISA permettent de formaliser lexistence de la coopration
au niveau dun territoire, et de rpondre aux questions conomiques lies ces nouvelles activits partages. Laddiction, dans sa chronicit et son approche pluridisciplinaire est lgitime apparatre dans
ses projets de soins.
Les relations interprofessionnelles sont enfin au cur de la dmarche des rseaux de sant, tels que
dfinis par la circulaire DHOS/03/CNAM n 2007-88 du 2 mars 2007 et dont lobjectif est damliorer la
prise en charge globale des patients en favorisant le dcloisonnement entre les diffrents secteurs (ville,
mdico-social, sanitaire) et les diffrents professionnels. Les pharmaciens y ont toute leur place.
(16) Une Socit interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est une socit civile cre par la loi n 2011-940 du 10 aot
2011 modifiant certaines dispositions de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux
patients, la sant et aux territoires.

82

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

PHARMACIEN DOFFICINE ET INTERFACE DANS LES TEXTES


DE LOIS, LES RGLEMENTATIONS ET LES RECOMMANDATIONS
RELEVANT DU CHAMP ADDICTOLOGIQUE
organisation actuelle de la prise en charge des addictions et larticulation entre les diffrents
dispositifs est fixe par la circulaire DGS/6B/DHOS/02 n 2007-203 du 16 mai 2007 qui vise
prciser les rles et articulations de chaque volet du dispositif de prise en charge et de soins aux
personnes ayant une conduite addictive . La circulaire dfinit les trois volets de la prise en charge :
le volet mdico-social CSAPA et CAARUD ; le volet sanitaire les hpitaux essentiellement ; la ville
mdecins, mais aussi pharmaciens et dentistes. En ce qui concerne les pharmaciens dofficine la circulaire
nest pas trs dtaille mais mentionne leur rle dans la rduction des risques via la distribution de
matriel dinjection strile et dans la prise en charge du tabagisme via la vente des substituts nicotiniques.
Viser une bonne interface consiste dans une bonne articulation entre les trois volets et cest pourquoi,
cette structuration en trois niveaux, sajoutent les rseaux de sant qui ont une vocation transversale.
Mme si la circulaire ne prcise pas exactement comment le pharmacien doit articuler sa pratique au
sein du dispositif, il est clair que celle-ci doit tre pense en relation avec chacun des secteurs sanitaire,
mdico-social et de la ville.

Au-del du cadre gnral pos par la circulaire de 2007, les collaborations et partenariats professionnels
sont prciss pour des prises en charge spcifiques. Il en est ainsi dans le cadre des traitements de substitution aux opiacs, notamment la buprnorphine haut dosage, et pour lesquels la relation mdecinpharmacien est le binme de base du protocole de prise en charge. La ncessit de contact entre ces
deux professionnels est inscrite dans le protocole et les recommandations (Fdration franaise daddictologie, 2004 ; Afssaps, 2011 ; cf. chapitre 3). Au niveau du tabac, les recommandations de lHAS sur la
prise en charge du tabac (HAS, 2013), place le pharmacien comme acteur au sein d'un protocole de coopration entre professionnels de sant dans lvaluation, lorientation et le suivi.
Enfin, la circulaire DGS/MC2 n2009-311 du 5 octobre 2009 relative la gestion du circuit du mdicament
dans les CSAPA stipule que si celui-ci ne sapprovisionne pas auprs dune pharmacie usage intrieur,
il doit embaucher un pharmacien inscrit au tableau des sections D, E ou H de lordre national des pharmaciens. Le pharmacien peut ainsi tre intgr au fonctionnement et lquipe dun ou plusieurs CSAPA
(encadr 16). Dans la mesure o ces postes sont trs rarement plein temps, ils constituent une opportunit tout fait intressante pour les pharmaciens-adjoints. Cette double casquette tant mme
de favoriser et damliorer les liens entre les secteurs de la ville et du mdico-social.

LA MILDECA ET LES PHARMACIENS

ans son plan gouvernemental 2008-2011, la Mission interministrielle de lutte contre la drogue
et la toxicomanie (Mildt, dsormais Mildeca) avait souhait amliorer les comptences des
professionnels dans le domaine de la prvention individuelle cible et de la prise en charge. En
effet, en plus des professionnels spcialiss des secteurs libraux et publics et des mdecins gnralistes,
un grand nombre d'autres acteurs de sant publique parmi lesquels les dentistes, les infirmiers et les
pharmaciens qui bnficient de trs peu de formations ddies, sont mme d'tre mobiliss sur le
reprage prcoce de consommations risque, le conseil et lventuelle orientation des patients.
A ce titre, une formation des rfrents addiction nomms au sein des Conseils rgionaux de l'Ordre des
pharmaciens (Crop) avait t organise les 12 et 13 janvier 2010. Cette formation avait t confie
au Respadd.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

83

A l'issue de cette formation, les rfrents des Crop avaient pour charge d'organiser la diffusion des
informations sur place auprs de toutes les pharmacies de leur rgion. Afin daider cette diffusion, la
Mildt avait rendu accessibles certains lments de cette formation.
En 2014, le Conseil national de lOrdre des pharmaciens (Cnop) a sign une convention de collaboration
avec la Mildeca. Une coopration indite qui sinscrit en marge du Plan gouvernemental de lutte contre
les drogues et les conduites addictives 2013-2017. Lobjectif : dfinir les conditions gnrales de collaboration dans les domaines touchant la rduction des dommages, les formations, les actions de sant
publique, les bonnes pratiques, la prise en charge des patients. La convention signe entre le Cnop et la
Mildeca est axe autour de mesures visant, entre autres, amliorer la qualit de la prise en charge des
patients sous traitement de substitution aux opiacs (TSO). Sur ces questions de sant publique, la Mildeca
souhaite travailler en concertation avec les pharmaciens quils soient officinaux, industriels, biologistes
et hospitaliers, tous concerns plus ou moins directement dans leur pratique professionnelle.
La collaboration avec la Mildeca permet de mieux informer les pharmaciens qui se sentent parfois isols
face des situations difficiles grer, dagir face aux conduites addictives, damliorer la prise en charge
de patients sous traitement de substitution et de connatre les mdicaments dtourns de leur usage.

TAT DES LIEUX DE LA COLLABORATION DU PHARMACIEN


AU SEIN DU DISPOSITIF ADDICTOLOGIQUE

l est difficile de faire un tat des lieux prcis des cooprations entre le pharmacien et les secteurs
sanitaire et mdico-social et de la ville car il nexiste pas de donnes nationales centralises et rcentes.
En 2003, seuls 5,8 % des pharmaciens dclaraient participer un rseau (Pin, 2005). Malgr les lacunes
dans les donnes, il parat nanmoins possible daffirmer que des pharmaciens simpliquent en France
dans des cooprations mais elles sont souvent non homognes sur les territoires et dpendent beaucoup
de la motivation des pharmaciens. Par ailleurs, mme si le pharmacien a toujours travaill de manire
informelle avec les professionnels de son territoire, le contenu des changes interprofessionnels, notamment en ville, se limite souvent aux mdicaments et lordonnance. Le pharmacien est trs rarement
impliqu dans les projets et les objectifs thrapeutiques du patient. Les cooprations interprofessionnelles
formalises sont rcentes (SISA, pharmacien correspondant, rseaux de sant) et demeurent encore rares
(Inspection gnrale des affaires sociales, 2011), et il nexiste pas de donnes sur la participation des
pharmaciens dofficine aux rseaux de sant addictologie qui existent sur le territoire national.

LES COMPTENCES ET LES ATOUTS DU PHARMACIEN ET DE


LOFFICINE DANS LE CADRE DE LINTERFACE OFFICINE,
MDICO-SOCIAL, SANITAIRE

e pharmacien et son officine disposent datouts importants pour prendre part linterface entre les
diffrents secteurs dans le cadre de la prise en charge des addictions.

> Proximit, confiance, fidlit, lien social


Le premier atout de lofficine cest son accessibilit gographique. Avec prs de 22 000 pharmacies
d'officine en France et une moyenne dune pharmacie pour 2850 habitants (Ordre national des pharmaciens,
2014b), le maillage du territoire national (urbain, pri-urbain et rural) est complet et plutt homogne.
84

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

Il permet d'assurer un service de garde et d'urgence 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 et ainsi dassurer la
permanence des soins. Le maillage officinal en milieu rural permet un accs aux soins et un maintien des
personnes domicile.
Second atout de lofficine, la fidlit de sa clientle/patientle. Le pharmacien a majoritairement une
clientle rgulire, ce qui lui permet de bien connatre son cadre de vie et galement ses habitudes. Il est
ainsi un partenaire privilgi pour les autres professionnels de sant notamment avec le mdecin pour
le suivi du traitement. Cest aussi un professionnel qui bnficie de la confiance du public. Parmi
lensemble des professionnels de sant, les pharmaciens disposent dun capital de confiance lev, puisque
92 % des Franais dclarent leur accorder leur confiance, 94 % des sonds les estiment disponibles et
lcoute, et 89 % apprcient leurs conseils (Viavoice, 2013).
Il est par ailleurs dans les missions du pharmacien de contribuer aux soins de premier recours (information, ducation, conseils, prvention, orientation, suivi, dpistage) tels quils sont dfinis par la loi
larticle L. 1411-11 du code de la sant publique.
La pharmacie est donc un espace incontournable du systme de sant mais galement un lieu de lien social.
Tout dabord, le pharmacien connat bien la plupart de ses patients et possde des informations personnelles, familiales ou professionnelles susceptibles, si le patient donne son accord, dtre partages avec
dautres professionnels. Ensuite, en lien avec les personnes dpendantes ou marginalises, le pharmacien
dofficine constitue souvent un premier recours et peut orienter vers les autres professionnels de sant
ou les diverses structures daccueil ddies aux personnes dpendantes ou marginalises.

> Neutralit et confidentialit


Pour accomplir ces diverses missions, le pharmacien met en uvre, outre des conditions dexercice trs
rglementes et notamment le respect du secret professionnel, des conditions damnagement de ses
locaux permettant discrtion et confidentialit (article R. 5125-9 du CSP) que requirent le dialogue et
le recueil dinformations personnelles lies la pathologie et ncessaires la prise en charge et la russite
du traitement.

> Professionnel du mdicament


Le pharmacien, de par sa formation, est le spcialiste du mdicament et il est en mesure dutiliser ses
comptences pharmaceutiques pour, entre autres :
analyser les ordonnances mdicales ;
ventuellement, prparer les doses administrer ;
proposer les mdicaments gnriques ;
dialoguer avec le prescripteur pour un changement de mdicament possible ;
dlivrer les informations et les conseils ncessaires au bon usage des mdicaments ;
dlivrer les informations et les conseils ncessaires vis--vis de la pathologie ;
identifier et prvenir les interactions mdicamenteuses ;
aider linterprtation des dosages plasmatiques des mdicaments et des analyses biologiques ;
couter, valuer et orienter si besoin ;
prvenir la surconsommation des mdicaments par une surveillance attentive du dossier patient
notamment en ce qui concerne la multiplicit des ordonnances.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

85

Objectifs
OBJECTIF PRINCIPAL
objectif principal dune plus grande articulation de laction du pharmacien dofficine avec le reste
du dispositif daddictologie est damliorer et optimiser le reprage et la prise en charge des
personnes ayant une conduite addictive.

OBJECTIFS SECONDAIRES

86

mliorer linterface entre le pharmacien et les autres acteurs du dispositif peut par ailleurs permettre
datteindre un certain nombre dobjectifs secondaires :
mieux faire connatre le pharmacien et ses comptences spcifiques auprs des secteurs
mdicosocial et sanitaire comme un interlocuteur part entire de la prise en charge des
personnes ayant des conduites addictives ;
amliorer lidentification du pharmacien par les usagers comme un interlocuteur possible
et comptent sur les questions daddictions ;
augmenter la participation des pharmaciens aux diffrents dispositifs et rseaux spcialiss.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

Mthode
Au-del des liens non formaliss tisss au quotidien avec les autres acteurs du soin, le pharmacien dofficine peut initier (ou simpliquer dans) des actions dampleurs diffrentes, conduites avec des partenaires
intitutionnels et financiers tels que les ARS, les ordres professionnels, les syndicats professionnels, les
URPS, les structures spcialises en addictologie, les rseaux de sant, les organismes de formation, les
associations du champ de laddictologie, etc.

PARTICIPER OU ORGANISER DES RENCONTRES


PLURIDISCIPLINAIRES SUR LA THMATIQUE DES ADDICTIONS
l sagit de mettre en place des rencontres pluridisciplinaires qui permettraient de mieux connatre les
comptences et les problmatiques de chaque professionnel du parcours. Ces rencontres peuvent prendre
la forme de formation, de runion de concertation pluridisciplinaire, dintervision, etc.

SIMPLIQUER DANS LES RSEAUX EN ADDICTOLOGIE

tre membre dun rseau en addictologie permet de bnficier dun soutien dans sa pratique et dans
la prise en charge des patients (encadr 15).

SIMPLIQUER DANS LES PROJETS DES MAISONS DE SANT


ET PLES DE SANT

es comptences du pharmacien sont tout fait utiles dans les projets de soins des maisons de sant
et des ples de sant.

PARTAGER SON TEMPS DE TRAVAIL ENTRE OFFICINE ET CSAPA


(PHARMACIEN ADJOINT)
a circulaire DGCS/SD1/SD5C/DGS/DSS/DB n 2013-339 du 6 septembre 2013 a valoris la scurisation
du circuit du mdicament en CSAPA, notamment par la mise en place de vacations de 0,2 ETP (Equivalent
Temps Plein) de pharmacien. Les postes de pharmacien en CSAPA sont ouverts aux sections D, E ou H
(encadr 16). Etre salari dun CSAPA et dune officine est une situation idale pour favoriser les liens
entre la ville et le mdico-social. Le pharmacien dofficine a toutes les comptences pour cette fonction
et apporte sa connaissance du terrain. Il peut ainsi tre un interlocuteur privilgi pour ses confrres de
son territoire. Outre la dlivrance des mdicaments, le pharmacien apportera ses connaissances sur la
scurisation du circuit du mdicament (encadr 17) ou en pharmacie clinique : iatrognie, interactions
mdicamenteuses, adaptations posologiques, etc. Dautre part, il pourra tre intgr dans des projets de
recherches ou des enqutes.

PROTOCOLISER SES COLLABORATIONS AVEC LES MDECINS


GNRALISTES SUR LA PRISE EN CHARGE DES ADDICTIONS
roposer des protocoles de prise en charge mdecin-pharmacien. Ce protocole peut prendre la forme
dune feuille contenant les points ncessaires aborder avec le patient. Ces points seront rpartis entre
le mdecin et le pharmacien.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

87

ENCADR 15

ETRE PHARMACIEN DOFFICINE


ET SIMPLIQUER DANS UN RSEAU :
LEXEMPLE DADDICTLIM
AddictLim est le rseau rgional ville-hpital en addictologie du Limousin.
Il est compos de toutes les professions impliques dans la prise en charge des addictions. Le rseau travaille en partenariat avec les acteurs locaux impliqus dans le
reprage et la prise en charge des addictions (structures spcialises en addictologie,
associations de professionnels, associations dusagers, institution professionnelle et
administration rgionale). Le pharmacien dofficine a t, avec le mdecin gnraliste,
le socle de base de la cration du rseau en 1996. Le rseau est un outil, reflet du dsir
de collaboration de professionnels. En 2004, Le rseau a souhait crer un poste de
coordonnateur bas sur la collaboration dun mdecin gnraliste et dun pharmacien
dofficine.
AddictLim propose aux pharmaciens dofficine :
un interlocuteur spcifique par le biais de son pharmacien coordonnateur ;
un support dexprimentation : rcupration de seringue, Strifilt , RPIB alcool, ;
des documents sur mesure correspondant des problmatiques remontes du
terrain : flyers codine, affiche de prvention, en partenariat avec les acteurs
locaux (hpital, ARS, CPAM, CAARUD, CSAPA, etc.) ;
un lien interprofessionnel : AddictLim favorise les interactions et le lien entre
professionnels et notamment le lien mdecin/pharmacien (parcours de sant,
mdiation, etc.) ;
un lieu de formation pluridisciplinaire avec les professionnels de son territoire :
ces rencontres en petit groupe et sur un territoire limit (quartier, ville, etc.)
permettent des professionnels dchanger et de mieux connatre les difficults
et les comptences des autres professions.

VOIR LE SITE :
> www.addictlim.fr

88

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

ENCADR 16

ETRE PHARMACIEN EN CSAPA :


LEXEMPLE DADDICTOCENTRE
AddictoCentre, groupement rgional de coopration sociale et mdico-sociale
(GRCSMS), regroupe quatre associations uvrant en rgion Centre en particulier
dans le champ de laddictologie : lACEP CAET Bourges, lAPLEAT Orlans, le CICAT
Chartres et VRS Blois (17).
AddictoCentre a notamment vocation favoriser la mutualisation des comptences, et
cest dans ce contexte quun pharmacien a t recrut pour les quatre CSAPA du groupement. Lactivit du pharmacien est rpartie sur les 4 tablissements, soit un jour de
prsence hebdomadaire dans chacun des CSAPA.
Le recrutement sest inscrit dans le cadre des mesures nouvelles (18) mises en 2013
concernant les structures daddictologie destines la scurisation du circuit du
mdicament dans les CSAPA. Les CSAPA ne sapprovisionnant pas auprs dune pharmacie
usage intrieur doivent en effet intgrer un pharmacien au sein de leur quipe (19). Le
pharmacien y apporte ses comptences pour la conformit du circuit du mdicament
et lamlioration continue des pratiques concernant les traitements de substitution
(TSO). Il assure la dtention, le contrle, la gestion et la dispensation des mdicaments.
Au sein dAddictoCentre, le pharmacien sest dabord consacr un tat des lieux des
pratiques concernant le circuit du mdicament dans les diffrentes structures. Sur cette
base, en concertation avec lquipe, certaines pratiques ont t rorganises afin doptimiser le circuit. Il est ensuite prvu de mener une rflexion collective sur les pratiques
par le biais de rencontres de travail communes aux quipes mdicales dAddictoCentre.
Sen suivront des actions mettre en place dans chaque CSAPA, accompagnes in situ
par le pharmacien. De plus, terme, ces rencontres annuelles pourront tre loccasion
dchanger sur diffrents thmes, rflexions ou innovations en lien avec le circuit du
mdicament.
Outre la scurisation du mdicament, des activits en lien avec les missions et les
orientations du CSAPA peuvent tre du ressort du pharmacien. Il peut notamment participer aux missions de rduction de risques relevant des tablissements auxquels il
est rattach. Au travers de laction mutualise du GRCSMS, les quipes dAddictoCentre
se sont inities lutilisation de loutil danalyse de drogues par chromatographie sur
couche mince (CCM) dans le cadre dactions de rduction des risques en milieu festivalier (Printemps de Bourges). La composition des drogues tant une proccupation
rcurrente des usagers, et constituant un des dterminants de la rduction des risques

(17) ACEPCAET : Association des clubs et quipes de prvention Centre daccueil et dcoute des toxicomanes ;
APLEAT : Association pour lcoute et laccueil en addictologie et toxicomanies ; CICAT : Centre dinformation et
de consultation en alcoologie et toxicomanie ; VRS : Vers un rseau de soin.
(18) Circulaire interministrielle n DGCS/SD1/SD5C/DGS/DSS/DB n 2013-339 du 6 septembre 2013 relative la
campagne budgtaire pour lanne 2013
(19) Circulaire n DGS/MC2 n 2009-311 du 5 octobre 2009 relative aux mdicaments dans les Centres de soins
daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA).

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

89

lis lusage de substances psychoactives, lobjectif du GRCSMS est de gnraliser


laccessibilit de la CCM tout au long de lanne pour chacun de ses membres. Ce projet
est ralisable grce au transfert de comptences et la formation du pharmacien en
partenariat avec la mission XBT de Mdecins du Monde. AddictoCentre va ainsi intgrer
la CCM dans la palette des outils de rduction des risques, et proposer lanalyse des
drogues aux personnes accueillies tout au long de lanne. Cet outil participe entre
autre la formation continue des professionnels, et le pharmacien, de par ses comptences pharmacologiques, peut tre le relais dinformations sur les substances psychoactives, mdicamenteuses ou non.
Par le biais des donnes recueillies auprs des quipes des CSAPA et/ou des CAARUD,
le pharmacien participe galement au dispositif de veille sanitaire et de pharmacoaddictovigilance. Il peut prendre part au recueil dinformations pidmiologiques, via
les outils de recueil de donnes informatiques utiliss en CSAPA. Dans un autre
domaine, les missions contribuant et favorisant le dveloppement de la qualit peuvent
galement tre mises en uvre par le pharmacien.
Les collaborations et partenariats professionnels, notamment dans le cadre des traitements de substitution aux opiacs, amliorent la prise en charge globale des usagers
de drogue. Le pharmacien peut participer au dcloisonnement entre les diffrents secteurs et encourager la coopration entre professionnels dans lvaluation, lorientation
et le suivi des personnes accueillies. Larticulation peut galement sillustrer dans le
cadre daccompagnement la mise en place de programme dchange de seringues,
de reprage prcoce et intervention brve (RPIB) en officine, ou de formation auprs
de confrres.
Lintgration dun pharmacien au sein des CSAPA, de par ses comptences lies au
mdicament ou en dcoulant, participe lamlioration continue des pratiques au sein
des CSAPA. Lintgration au sein des quipes est indispensable la comprhension des
pratiques internes et des enjeux institutionnels. La mutualisation du poste apporte une
vision transversale, permet un change de pratiques rgulier, et le dveloppement
dactions en rgions.

90

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

ENCADR 17

OBLIGATIONS RGLEMENTAIRES RELATIVES


AU CIRCUIT DU MDICAMENT DANS LES CENTRES
DE SOINS, DACCOMPAGNEMENT ET DE PRVENTION
EN ADDICTOLOGIE (CSAPA)
Dans la mesure o les missions des CSAPA prvoient une prise en charge globale, ils
peuvent dsormais dlivrer tous les mdicaments concourant cette prise en charge
savoir : les traitements de substitution aux opiacs, les substituts nicotiniques, les
psychotropes, etc.
Par ailleurs, lquipe mdicale du CSAPA, sous la responsabilit du mdecin de la structure, peut grer, pour le compte du patient, de faon exceptionnelle et des fins de
meilleure observance des traitements somatiques et psychiatriques, des mdicaments qui
lui ont t dlivrs hors du centre (circulaire DGS/MC2 n 2009-311 du 5 octobre 2009).
Lorsque le CSAPA ne sapprovisionne pas auprs dune pharmacie usage intrieur,
la dtention, le contrle, la gestion et la dispensation de ces mdicaments sont alors
assurs par un pharmacien inscrit au tableau de la section D, H ou E de lOrdre National
des Pharmaciens ou, dfaut, par un mdecin intervenant dans le centre, nommment
dsign et autoris par le directeur gnral de lagence rgionale de sant (article
D. 3411-9 du CSP).
Les dispositions rglementaires en vigueur relatives lapprovisionnement, la dtention,
le contrle, la gestion et la dispensation des mdicaments en CSAPA sont les suivantes :

> Approvisionnement, livraison et dtention


www.meddispar.fr
Lapprovisionnement en mdicament est effectu auprs de fabricants, distributeurs,
dpositaires ou grossistes rpartiteurs, sur commande crite du pharmacien ou du mdecin
responsable (article R. 512445 alina 6 du CSP).
En ce qui concerne la livraison des mdicaments au CSAPA, elle se fera aux heures
douverture du CSAPA et les mdicaments seront remis en mains propres une
personne habilite les recevoir. Lorsque des livraisons sont envisages en dehors des
heures d'ouverture, le CSAPA est quip d'un dispositif permettant l'isolement des
mdicaments et autres produits livrs tel quun sas de livraison.

> Conditions de stockage


Concernant les conditions de stockage, larticle D. 341110 prcise que les mdicaments
sont dtenus dans un lieu auquel nont pas librement accs les personnes trangres
lorganisme et conservs dans des conditions prvues par lautorisation de mise sur
le march, sous la responsabilit du pharmacien ou du mdecin autoris par le prfet .
Les mdicaments doivent donc tre stocks dans un lieu ferm clef et accessible
uniquement au personnel autoris.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

91

Par ailleurs, les dispositions rglementaires propres aux stupfiants s'appliquent


(notamment, en raison de l'emploi de mthadone). Ainsi, larticle R. 513280 du CSP
prcise que Les substances classes comme stupfiants ne doivent pas tre directement accessibles au public. Elles sont dtenues dans des armoires ou locaux ne contenant rien dautre, ferms clef et munis dun systme dalerte ou de scurit renforc
contre toute tentative deffraction .
Enfin, les mdicaments gards pour le compte des patients devront tre stocks dans
les mmes conditions de scurit mais de manire individualise (circulaire DGS/MC2
n 2009-311 du 5 octobre 2009).

> Dispensation et gestion


Le pharmacien et le mdecin sont habilits dispenser les mdicaments. Les infirmiers
peuvent aider la prise des mdicaments prsents sous forme non injectable, vrifier
leur prise, surveiller leurs effets et participer lducation du patient (article R. 43115
alina 4 du CSP).
Transcriptions et enregistrements
Larticle R. 51329 prcise que les personnes habilites excuter les ordonnances
comportant les mdicaments (substances vnneuses et stupfiants) les transcrivent
aussitt la suite, lencre sans blanc ni surcharge, sur un registre ou les enregistrent
immdiatement par tout systme appropri ne permettant aucune modification des
donnes quil contient aprs validation de leur enregistrement. Les transcriptions ou
enregistrements comportent pour chaque mdicament dlivr un numro dordre
diffrent et mentionnent notamment (article R. 5132-10 du CSP) :
le nom et ladresse du prescripteur ou de lauteur de la commande ;
le nom et ladresse du malade sous rserve des dispositions de larticle
L. 34141 du CSP (larticle L. 34141 du CSP prcise que les toxicomanes qui se
prsentent spontanment dans un dispensaire ou un tablissement de sant
[] peuvent sils le demandent expressment, bnficier de lanonymat au
moment de ladmission ; cet anonymat ne peut tre lev que pour des causes
autres que la rpression de lusage illicite de stupfiants) ;
la date de dlivrance ;
la dnomination du mdicament ;
les quantits dlivres.
Ces registres ou enregistrements informatiss sont conservs pendant une dure de
10 ans et sont tenus la disposition des autorits de contrle pendant la dure prescrite. Ces enregistrements doivent pouvoir tre dits sur papier et tre classs par
patient, par mdicament et par ordre chronologique. Ils sont mis disposition des
autorits de contrle leur demande (article R. 5132-10 du CSP).
Un tat annuel des entres et sorties des mdicaments est adress au pharmacien
inspecteur rgional de sant publique (article D. 341110 du CSP).

92

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5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

Concernant le rgime particulier des stupfiants :


Ordonnances scurises : larticle R. 51325 du CSP prcise que la prescription
de mdicaments classs comme stupfiants est rdige sur une ordonnance
rpondant des spcifications techniques fixes, aprs avis du directeur
gnral de l'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de
sant, par arrt du ministre charg de la sant ;
Lauteur dune ordonnance comportant une prescription de mdicament class
comme stupfiants ou soumis la rglementation des stupfiants indique en
toutes lettres le nombre dunits thrapeutiques par prise, le nombre de prises
et le dosage sil sagit de spcialits ;
De plus, une copie de toute ordonnance comportant la prescription dun ou
plusieurs mdicaments classs comme stupfiants est conserve pendant 3 ans
par le pharmacien ou le mdecin autoris. Pour les spcialits pharmaceutiques, les quantits dlivres sont formules en units de prise. Ces copies
sont prsentes toute rquisition aux autorits de contrle (article R. 313235).
Registre comptable des entres et des sorties (article R. 513236 du CSP) :
Toute entre et toute sortie de substances et mdicaments classs comme stupfiants
sont inscrites sur un registre ou enregistres par un systme informatique spcifique
rpondant aux conditions suivantes :
aucune modification des donnes ne doit tre possible aprs validation de leur
enregistrement ;
une dition immdiate des mentions prvues doit pouvoir tre effectue la
demande de toute autorit de contrle ;
chaque page dite doit comporter le nom et ladresse de ltablissement.
Linscription ou enregistrement des entres et des sorties se fait chaque opration
en prcisant la date laquelle il est tabli.
Linscription ou enregistrement des entres comporte la dsignation et la quantit de
stupfiants reus et pour les spcialits pharmaceutiques, leur dsignation et les quantits reues en units de prise.
Linscription des sorties comporte pour les spcialits pharmaceutiques, leur dsignation
et les quantits dlivres en units de prise.
Une balance mensuelle des entres et sorties est porte au registre ou dite. Ces
inscriptions sont faites l'encre, sans blanc, ni surcharge.
Chaque anne, il est procd l'inventaire du stock par dcomptes. Les diffrences
constates entre la balance et l'inventaire sont soumises au contrle du pharmacien
inspecteur de sant publique. Les mentions des carts constats sont, le cas chant,
inscrites sur celuici. Cet inventaire est port sur le registre l'encre, sans blanc ni
rature ou surcharge, ou par voie d'enregistrement lectronique. Les donnes doivent
figurer sur un support garantissant leur prennit et leur intgrit. Leur duplication
est obligatoire sur deux supports distincts, le premier servant la consultation habituelle, le second tant gard en rserve. Les donnes archives doivent pouvoir tre
accessibles, consultes et exploites pendant la dure de leur conservation.

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

93

Le registre, les enregistrements informatiques et les ditions de ces enregistrements


par priode maximale d'un mois sont conservs dix ans compter de leur dernire
mention, pour tre prsents toute rquisition des autorits de contrle.
Par ailleurs, les articles R. 513280 et R. 513295 mentionnent que tout vol ou dtournement de psychotropes et/ou de stupfiants est signal sans dlai aux autorits de
police, lInspection rgionale de la pharmacie et lAnsm. Pour les stupfiants, les
quantits voles ou dtournes sont portes sur le registre des entres et des sorties.
Enfin, larticle R. 5132114, qui prcise que le mdecin ou pharmacien ayant constat
un cas de pharmacodpendance grave ou dabus grave dune substance, plante ou mdicament doit en faire la dclaration immdiate au centre dvaluation et dinformation
sur la pharmacodpendance sur le territoire duquel le cas a t constat.
De mme tout autre professionnel de sant ou toute autre personne dans le cadre de
son exercice professionnel ayant eu connaissance dun tel cas peut galement en
informer le centre dvaluation et dinformation sur la pharmacodpendance sur le
territoire duquel le cas a t constat.

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5/ Articuler sa pratique avec le dispositif de prise en charge des addictions

Annexes

ENCADR 18

LE QUESTIONNAIRE CAST PHARMACIEN


DU RESPADD

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

Annexes

95

ENCADR 19

LE QUESTIONNAIRE ADOSPA PHARMACIEN


DU RESPADD

96

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Annexes

Liens utiles
Acadmie nationale de pharmacie
http://acadpharm.org
Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
http://ansm.sante.fr
Association franaise des centres d'valuation et d'information
sur la pharmacodpendance
http://www.centres-pharmacodependance.net
Centre national hospitalier dinformation sur le mdicament
http://www.cnhim.org
Cespharm
http://www.cespharm.fr
Institut national de prvention et d'ducation pour la sant
http://www.inpes.sante.fr
Meddispar
http://www.meddispar.fr
Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes
http://www.sante.gouv.fr
Mission interministrielle de lutte contre les drogues et les conduites
addictives
http://www.drogues.gouv.fr
Observatoire franais des drogues et des toxicomanies
http://www.ofdt.fr
Ordre national des pharmaciens
http://www.ordre.pharmacien.fr
Pharmavigilance
http://www.pharmavigilance.fr
Socit franaise de pharmacie clinique
http://www.sfpc.eu/fr

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Liens utiles

97

Bibliographie
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Les autres guides publis par le Respadd

2011 Contributions la mise en place


dun programme dchange de
seringues en pharmacie

2013 Guide concernant lusage


de substances psychoactives
durant la grossesse

104

GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE

RESPADD
Rseau des Etablissements de Sant
pour la Prvention des Addictions
96, rue Didot 75014 Paris
Tl. : 01 40 44 50 26 - Fax : 01 40 44 50 46
contact@respadd.org
Organisme de formation n117 537 160 75
Siret n414 419 275 00030

Avec le Guide de laddictologie en pharmacie dofficine,


le Respadd propose un outil pratique destin aux
pharmaciens dofficine qui souhaitent sinvestir
dans la prvention et la prise en charge des conduites
addictives.

Au travers de cinq chapitres, le guide aborde une


varit de thmatiques importantes du champ
addictologique. De la prvention du tabagisme
limplication dans le suivi des traitements de substitution, du reprage des consommations problmatiques dalcool la participation un programme
dchange de seringues, louvrage offre un panorama des principaux domaines
dans lesquels sinvestir.

Fruit du travail de rflexion dun groupe de professionnels et dexperts runis


par le Respadd, ce guide propose des actions concrtes compatibles avec
lactivit quotidienne de lofficine et prsente certains des outils disponibles
pour accompagner la mise en place de ces actions.
Diffus gratuitement, le Guide de laddictologie en pharmacie dofficine sadresse
dabord aux pharmaciens. Il aura galement toute lgitimit tre utilis par
les enseignants chargs de la formation des futurs officinaux et pourra plus
largement servir tous les professionnels du champ de laddictologie qui sont
engags dans un travail partenarial avec les pharmacies de leur territoire.

www.respadd.org
Llaboration de ce guide
a reu le soutien financier de
la Direction gnrale de la sant

ISBN 978-2-9550677-0-3