DIGEMID

Reunin Tcnica Nacional

Fortalecimiento de la Farmacia Hospitalaria en
Establecimientos de Salud 27-29OCT10

Mesa Redonda: Desarrollo de la

Farmacia Clnica a nivel hospitalario.
Seguimiento Farmacoteraputico
Q.F. Julio Csar Rodrguez
Q
g
Arizbal
Farmacutico Clnico

Hospital Nacional PNP Luis N. Senz

Departamento de Farmacia
Estructura Orgnica
DIVISION DE
APOYO AL
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
HN LNS PNP

DEPARTAMENTO
DE FARMACIA

SERVICIO
FARMACIA
CENTRAL

SERVICIO
FARMACIA
INTERNA

SERVICIO
FARMACIA
EMERGENCIA

SERVICIO
FARMACIA
CENTRO
QUIRURGICO

SERVIICIO
FARMACOTECNA

SECCIN DE
ATENCIN
FARMACUTICA

SERVICIO
FARMACIA
CLINICA

SERVICIO
SOPORTE
NUTRICIONAL
ARTIFICIAL

SECCIN DE
SECCIN DE
INFORMACIN
FARMACOVIGILANCIA
MEDICAMENTOS

SERVICIO
FARMACIA
CLINICA

SECCION DE
ATENCION
FARMACEUTICA

SECCION DE
INFORMACION DE
MEDICAMENTOS

SECCION DE
FARMACOVIGILANCIA

MISION
Promocionar el uso adecuado y seguro de los
medicamentos y la prevencin de problemas
relacionados a la calidad, seguridad y eficacia
de los mismos, contribuyendo a mejorar la
calidad de vida de los pacientes del HN LNS
PNP.

Farmacia Clnica (definicin resumida)

Aquella rea de la farmacia interesada
en la ciencia y la prctica del
uso racional de medicamentos.
American
A
i
C
College
ll
off Cli
Clinical
i l Ph
Pharmacy, 2004

Uso Racional de Medicamentos

los pacientes reciban los
medicamentos apropiados para sus
necesidades
id d clnicas,
l i
en la
l dosis
d i
individual requerida, por un
periodo de tiempo adecuado y al
mas bajo costo para ellos y
su comunidad
OMS 1985

FARMACIA CLNICA
American College of Clinical Pharmacy
Pharmacy, 2004
Valores ticos

Conocimientos

Experiencia

Juicios

Generacin de nuevos conocimientos

Disciplina:
Optimizacin de terapia, promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad y comprende la filosofa
de la atencin farmacutica

Definiciones
"Atencin
Atencin Farmacutica es la provisin responsable de
farmacoterapia con el propsito de lograr resultados
definitivos que mejoren la calidad de vida de un
paciente .
paciente".
Hepler y Strand (1990)

"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente".

FIP (1998)

PRM "Un acontecimiento indeseable, una experiencia que

involucra a los pacientes, o se sospeche la participacin de la
p , y que
q real o potencialmente,
p
, interfiere con la
farmacoterapia,
evolucin del paciente deseado".
(Cipolle et al., 1998)

Proceso de
Atencin del
Paciente

Anlisis

Hoy en da
necesita y desea
Responsabilidades

Expe
eriencia

Plan de
cuidado

Seguimiento
E l
Evaluacin
i

D
Diagnsti
ico de la
a
Farmaco
F
oterapia

Medicacin

Paciente

Profesional

Prctica de la Filosofa
Obligacin Social
Responsabilidades
Modelo centrado en el
Paciente

Relacin Teraputica

Cuidador

Equipo inter y
multidisciplinario
FARMACEUTICO

PACIENTE
OTROS

MEDICO

ENFERMERA

Seguimiento Farmacoteraputico
Prctica profesional en la que el
farmacutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas
con los medicamentos
mediante la deteccin, prevencin y
resolucin de problemas relacionados
con los medicamentos (PRM)
(PRM),
de forma continuada, sistematizada y
documentada.
documentada

Fuente: Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica. MSC. 2001

Expresin
E
i de
d las
l
necesidades del
paciente

Traducido
T
d id en necesidades
id d
relacionadas con el
medicamento

Entendimiento

Indicacin

Expectativas

Efectividad
f
d d

P
Preocupacin
i

Seguridad

Comportamiento

Cumplimiento

Valores de laboratorio anormales

Metas teraputicas
Indicacin

Medicamento
Reaccin adversa a
medicamentos

Dosificacin

Lab

Clnico

Efectividad

Resultados

Toxicidad

Seguridad
Lab

Clnico

Resu
ultadoss Positivos Re
esultad
dos Neg
gativoss

Signos & Sntomas

Mtodos

Mtodo de aproximacin orientado a

problemas (MAOP)
z

Anlisis SOAP

Usado y adaptado
p
por el Servicio de
p
Farmacia Clnica HN.LNS.PNP

Mtodo Dder
Usado principalmente en Espaa y en
forma limitada en algunos pases de
latinoamrica (Colombia, Brasil, etc.)

Seleccin
Entrevista
(Obtencin de datos)
SFT
Gestin de
Casos Clnicos

Anlisis,
Anlisis
Evaluacin e
Identificacin PRMs
Plan SFT
Ed
Educacin
i

SELECCION

V l
Vulnerables
bl a efectos
f t adversos
d

Medicacin mltiple ( Interaccin M

M-M
M

Tratados con medicamentos de toxicidad

potencial.

MA)
M-A

( Anticoagulantes
g
- Q
Quimioterapicos
p
- anticonvulsivantes))

Estado
stado cclnico
co de e
evaluacin
a uac y manipulacin
a pu ac
continuas.
( DM - IRC - HTA - Ins. Heptica Respiratoria ICC Hipotiroidismo)

ENTREVISTA
(OBTENCIN DE DATOS)

Obtiene los datos personales

Antecedentes - Patolgicos
-

Alergias
RAM

Funciones vitales
Hbitos dietticos - consumo
Pruebas de laboratorios
Diagnostico
Elaboracin de la historia teraputica

ANLISIS

- EVALUACIN

Id tifi
Identificacin
i d
de PRM
z
z

Evaluacin de PRM (segn Clasificacin de

Minessota)
z
z
z
z

Suceso indeseable
Existir asociacin entre suceso indeseable y
medicamento

Indicacin
Efectividad
S
Seguridad
id d
Cumplimiento

Elaboracin de Plan Teraputico

CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON INDICACIN
Medicamento innecesario
__Sin indicacin apropiada
__Terapia duplicada
__Indicacin
Indicacin de terapia no farmacolgica
__Tratamiento de una RAM evitable
__Uso adictivo/recreacional

Necesita Medicamento Adicional

__Problema no tratado
__Preventivo/profilctico
__Sinrgico/potenciar
Sinrgico/potenciar

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON EFECTIVIDAD

Necesita
N
it un M
Medicamento
di
t Diferente
Dif
t
__Medicamento ms efectivo disponible
__Problema refractario al medicamento
__Forma farmacutica inapropiada
__No es efectiva para el problema mdico

Dosis
D
i muy Baja
B j
__Dosis incorrecta
__Frecuencia inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Duracin inapropiada

CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Reaccin Adversa al Medicamento
__Efecto indeseable
__Medicamento no seguro para el paciente
__Interaccin
Interaccin medicamentosa
__Dosis administrada o cambio muy rpido
__Reaccin alrgica
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Dosis muy Alta

__Dosis incorrecta
__Frecuencia inapropiada
__Duracin
Duracin inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Administracin incorrecta

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/

ADHERENCIA
IIncumplimiento
li i t
__No entendi las instrucciones
__Paciente prefiere no tomar
__Paciente olvida tomar
__El paciente no puede costear el
medicamento
__No
N la
l puede
d ttragar/administrar
/ d i i t
__Medicamento no disponible

POLICIA NACIONAL DEL PERU

HOSPITAL NACIONAL

DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)
REFERENCIA:
EDAD
PESO
TE
T.E.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

HABITOS NOCIVOS :
EXAMEN FISICO

RAZA
TALLA
C
C:

T F C C.I.P.:
H.C.
T.P.S.
I
I:

FACTORES PREDISPONENTES

TABACO

FUNCIONES VITALES:
IMPRESION DIAGNOSTICA:

ANAMNESIS FARMACOLOGICA:
MEDICAMENTO (frmaco, conc, va)

ALERGIAS:
TIPO DE PRM

P/A

CAF

TE

ALCOHOL

OTRO

F.C

F.R.

PA

60 dias p
previos al evento
PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( )
DOSIS
Fecha Inicio Fecha Susp
Fecha Reinicio
INDICACION

DESCRIPCION DE PRM

PRIORIDAD

2.- MONITOREO DE PRM EN SALA :

FARMACOTERAPIA

Adicin de electrolitos

mEq

A= NaCl 20% / 20 mL

73

B= KCl 14,9 % / 10 mL

20

C= NaHCO3 8,4% / 20 mL

20

D= MgSO4 12,32% / 10 mL
E= Gluco-Ca 10% / 10 mL

4,6
,

F= Fosfato K 15%

LABORATORIO

(V.R.)

SIGNOS VITALES

Instrumentos

FICHA N :
FECHA:
PACIENTE:
SERVICIO :
CAMA:
F. INGRESO:
F. EVENTO:
1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
1.CLINICA:
SIGNOS Y SINTOMAS

P.A.
T
F.C
F.R
B.H
Diuresis
Dieta
MANEJO DE PRM

POLICIA NACIONAL DEL PERU

HOSPITAL NACIONAL PNP

HOJA FARMACOTERAPEUTICA

SERVICIO DE FARMACIA CLINICA

SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ANAMNESIS FARMACOLOGICO

1. DATOS PERSONALES
FECHA
APELLIDOS Y NOMBRES
T F C
DIRECCION
PROCEDENCIA
OCUPACION
TPS
EDAD
SEXO M
F
TALLA
IMC
PESO
2. HISTORIA DE SALUD
2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
IMA
DIABETES
ENF.HEPATICA
OTROS
ACV
ENF.RENAL
ULCERA
ICC
OBESIDAD
ENF TIROIDES
ENF.TIROIDES
2.2 PROBLEMAS DE SALUD
9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito
41Impotencia
SNC
1.Tos
10.Calambres
METABOLICAS
24.Palpitaciones
33.Rubefaccin
42.Astenia
2.Mareos
11.Dolor/ rigidez
17. Hiponatremia 25.Taquicardia
OTROS
3.Sueo
de cuello
18.Hipopotasemia 26.Hipotensin
34.Broncoespasmo
4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO
19.Hiperglicemia 27.Arritmias
35.Disgeusia
5.Visin borrosa
12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina
36.Angiedema
6.Prdida de apetito
d setmago
de
t
21 Hi
21.Hipercolesterone29.Bradicardia.
l t
29 B di di
37 N t
37.Neutropenia
i
7.Dolor de cabeza 13.Nuseas y/o vmitos 22.Edema
30.Hipotensin ort. 38.Proteinuria
AP.LOCOMOTOR 14.Diarreas
23.Hiperpotasemia PIEL
39.Leucopenia
15.Estreimiento
8.Debilidad muscular
31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga
2.3 FUNCIONES VITALES
FC
FR
T
PA
2.4 HABITOS DE CONSUMO
ALCOHOL
NO
TABACO
NO
CAF
NO
TE
NO
OTROS
NO
Tipo
Eventual
Tipo
Eventual
Eventual
1/2cajetilla/dia
Eventual
1taza/dia
1/4-1/2 vaso/dia
1cajetilla/dia
1-2taza/dia
2taza/dia
1 o + vasos/dia
ms de 1cajetilla/dia ms de 3 tazas/dia
ms de 2 tazas/dia
2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOS
SAL EN LA DIETA
ALIMENTOS/CONSUME Pastas
Hiposodica
Carnes rojas
Harinas
Normosodica
Pescado
Dulces
Hipersodica
Verduras
Frituras
Adiciona a comidas
Frutas
2.6. EJERCICIOS FISICOS
Eventualmente
10 - 30 min/dia
30 - 60 min/dia
ms de 60 min/da
Nunca
2.7 PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba Result. Fecha
Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha
Prueba Result. Fecha
Glucosa
HDL
Albumina
TGP
Hto
LDL
Creat.
K
TGL
FA
Na
Colest.
TGO

PACIENTE
3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) Automedicado
MEDICAMENTO

P/A DOSIS

Fecha Fecha Fecha Motivo de

Inicio

Susp.

Rein.

Uso

Aceptacin

Fecha
Adminis-

Dificultades para tomarlo

tracin

y/o tolerarlo

PLAN TERAPEUTICO

3.1 ALERGIAS
Medicamento

Descripcin

Fecha

Alimentos u otros

3.2 ANTECEDENTES DE RAM

FECHA
MEDICAMENTO

DOSIS

REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA

2.8 DIAGNOSTICO

2.9 MEDICO/S TRATANTE/S

Q.F. Responsable

Q.F. Responsable

Fecha

FORMATO DE EVOLUCION SOAP

FORMATO N :
FECHA :
INICIAL
SEGUIMIENTO
PACIENTE :
EDAD :
SEXO :
SERVICIO :
CAMA :
H.C. :
PESO :
DIAGNOSTICO DE INGRESO : ................................................................................................................................................
.
IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS:
1 - ________________________________________________________________
1.
2.- ________________________________________________________________
3.- ________________________________________________________________
4.- ________________________________________________________________
5.- ________________________________________________________________

R
R
R
R
R

P
P
P
P
P

PROBLEMA
O
:
FECHA
C
:
S .....................................................
.....................................................
.....................................................
O .....................................................
.....................................................
.....................................................
A .....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
P .....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
EVALUADOR :

Evaluacin del seguimiento

Evidencias
E
id
i clnicas
l i
yd
de llaboratorio
b t i d
de lla
eficacia de los tratamientos farmacolgicos
para la g
p
gestin de cada condicin
Evidencia de seguridad clnica y/o pruebas
de laboratorio de cada rgimen de
medicamentos
di
t
Evidencia de cumplimiento
Evaluacin de los resultados
Cambios necesarios en los tratamientos
farmacolgicos
Cita para una futura evaluacin
Resumen del caso

Proceso de Atencin al Paciente

Paso 1
P
1: E
Evaluar
l
llas necesidades
id d d
de
farmacoterapia del paciente y
determinar problemas actuales y
potenciales de los medicamentos
Paso 2: Elaborar un plan de atencin
para resolver y/o prevenir los
problemas relacionados a
medicamentos
Paso 3: Implementar un plan de
atencin
Paso 4: Evaluar y revisar el plan de
atencin

GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA

ENE-DIC 2009

Nro total de medicamentos monitorizados

543

Nro de Notificacin de RAM

330

Nro de Interconsultas

29
5885

Nro de Atencin Farmacutica Ambulatoria

Nro de Informacin de medicamentos

336

Nro de RAM monitorizados

313

Nro de problemas relacionados a medicamentos

597

Nro de Seguimiento Farmacoteraputico

686
0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Caso clnico:
Paciente Hospitalizado

Interconsulta

SFT

POLICIA NACIONAL DEL PERU

HOSPITAL NACIONAL

DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

16-feb-08
FICHA N :
FECHA:
REFERENCIA:
PACIENTE: NN
T F C C.I.P.:
SERVICIO : CLIN. OF.
CAMA: 117-1
EDAD
84
RAZA
M
H.C.
F. INGRESO: 08-feb-08 F. EVENTO:
PESO
55 Kg
TALLA 1,54 m
T.P.S.
1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:
T.E.
C:
I:
SIGNOS Y SINTOMAS..............................
TRASTORNO DEL SENSORIO, DISNEA, HIPOREXIA,
ITU CTMX --> UROCULTIVO --> CFX
UREA Y CREATININA ELEVADAS
ANTEC.PATOL
FACTORES PREDISPONENTES..
..
..
..
..
..

HABITOS NOCIVOS :
TABACO
CAF
TE
ALCOHOL
EXAMEN FISICO........

FUNCIONES VITALES:
F.C
F.R.
PA
IMPRESION DIAGNOSTICA:
.................................................. 1. ITU COMPLICADA
3. TRAST. ENCEFALOPATA METABOLICO
.................................................. 2. INSUFICIENCIA PRE-RENAL
D/C NAC

OTRO

Anlisis de la Farmacoterapia

Caso clnico
ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO
PCP varn, 84 aos, 54Kg, raza mestiza, con TE: 10 das; C:
Progresivo; I: Insidioso. Diagnsticos de Infeccin tracto urinario
(ITU) complicada; Insuficiencia pre
pre-renal;
renal; Trastorno
encefalopata metablico.
El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio deClnica de
Ofi i l a fi
Oficiales
fin d
de d
descartar
t reaccin
i adversa
d
a medicamentos
di
t
(RAM): convulsiones.
Tiene examen de Creatinina: 2.07 mg/dL VR: 0.7 1.3 mg/dL
del 14/02/08
Su tratamiento farmacolgico
g
el 13/02/08 es:
1.Ranitidina 50 mg (1-1-1)
2.Imipenem 500mg (1-0-1)
3 Metamizol 1 g (PRN fiebre)
3.Metamizol
4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)

Caso Clnico
Datos generales

Antecedentes
Mrbidos

Signos y
Sntomas

Exmenes de
Laboratorio

Paciente:
P
i t RRM
Edad: 84 aos
Sexo: Masculino
Peso: aprox. 66 kg
Talla: 1.58 m

ITU por lo
l que
recibe
cotrimoxazol

08FEB08:
08FEB08
trastorno del
sensorio, disnea
e hiporexia
14FEB08:
convulsiones
tnico clnicas

Sodio 136 mEq/L (VR: 135135

148)
Potasio 3.68 mEq/L (VR:
3.5-4.5)
Urea 166 mg/dL (VR. 10-50)
Creatinina 2.07 mg/dL (VR.
0.7-1.3)
Leucocitos 7210/mm3 (VR.
4.8-10.8 x 1000)
Hemates 369/mm3 (VR.
4.7-6.1 x 106)
H
Hemoglobina
l bi 11.7
11 7 g/dL
/dL (VR
(VR.
14-18)
PSA 19.25 mcg/L (VR. 04.0)

Anamnesis Farmacolgica
Medicamentos antes
Furosemida 20 mg

Medicamentos Actual
Ranitidina 50 mg
Imipenem 500mg
Metamizol 1 g
Espironolactona 25 mg

Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin
Prevencin gastritis
ITU complicada
Condicional fiebre
Insuficiencia prerenal

Medicamento
Ranitidina 50 mg
Imipenem 500mg
Metamizol 1 g
Espironolactona 25
mg
g

Dosificacin
150 mg/da
1000 mg/da
1 g/da
50mg/da

Resultados
Efectivo/Seguro
Efectivo/No es Seguro
Efectivo/Seguro
Efectivo/Seguro

D
Desarrollo
ll de
d un plan
l de
d SFT
PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Reaccin Adversa al Medicamento
__Efecto indeseable
__Medicamento
Medicamento no seguro para el paciente
__Interaccin medicamentosa
__Dosis administrada o cambio muy rpido
__Reaccin alrgica
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Dosis muy Alta

__Dosis incorrecta
__Frecuencia
Frecuencia inapropiada
__Duracin inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Administracin incorrecta

Tipo de PRM

Descripcin

Prioridad

PRM Seguridad :
Dosis muy
y alta
Dosis incorrecta

Convulsiones por
Imipenem

Alta

PRM SEGURIDAD:
Dosis muy alta
Dosis incorrecta

Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP
S

Nocontributorio

84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m
Convulsionestnicoclnicas
Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3)

PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPre
Paciente
con diagnstico de Insuficiencia Prerenal,
renal,presentaalteracinanalticapor
presenta alteracin analtica por
loquesedebecalcularlaDepuracindecreatinina paraestimarlafuncinrenal.

Calculo de la dosis
segn FR

EDAD
84
RAZA
M
PESO
55 Kg
TALLA 1,54 m
LABORATORIO
14-feb
Creatinina (0,7-1,3)
2,07

Frmula
F
l de
d Cockroft
C k ft &
Gault
Dc = (140Edad)x peso (kg)
creatinina (mg/dL) x72
Dc = (14084)
(
) x 55 kg
g
2.07 mg/dL x72
Dc = 21 mL/min

Anlisis

Dosis Total de 1 g
g/da

Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or more

Body Weight
Reduced Dosage
70 kg or more
250 q6h
60
250 q8h
50
125 q6h
40
125 q6h
30
125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70
Body Weight
Reduced Dosage
250 q8h
70 kg or more
60
125 q6h
50
125 q6h
40
125 q8h
30
125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40
Body Weight
Reduced Dosage
250 q12h
70 kg or more

60

DRUGDEX Evaluations
IMIPENEM/CILASTATIN

250 q12h
12h

50
125 q8h
40
125 q12h
30
125 q12h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20
Body Weight
Reduced Dosage
250 q12h
70 kg or more
60
125 q12h
50
125 q12h
40
125 q12h
30
125 q12h

80
70

Anlisis

60
50
40

Dc

30

Factores deINSUFICIENCIA
RENAL
20
riesgo La10 alteracin de la FR la eliminacin de
l 0 f
los
frmacos
Del paciente. 40 50 60 70 80 90
Con riesgo de toxicidad
z Fisiolgicos:
Generalmente se requieren
req ieren aj
ajustes
stes de

Edad dosis cuando la depuracin de creatinina

es <50ml/min

Patolgicos
Los adultos mayores son ms propensos a
DESNUTRICION
la toxicidad por esta causa
Insuficiencia
En la desnutricin hay una disminucin de
Renalla masa magra y de el tejido graso

Desnutricin
Hay de las protenas sricas
Estos
E
t factores
f t
alteran
lt
ell volumen
l
de
d
distribucin de los frmacos

PRM 6: Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP
S

Nocontributorio

84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m
Convulsionestnicoclnicas
Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3)

PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPrerenal,presentaalteracinanalticapor
ac e te co d ag st co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac a a t ca po
loquesedebecalcularlaDepuracindecreatininaparaestimarlafuncinrenal.
Siendo21mL/hparaImipenemlecorresponde250mg/12h
Asimismo, de acuerdo a la revisin bibliogrfica el Imipenem a nivel neurolgico
Asimismo,deacuerdoalarevisinbibliogrficaelImipenemanivelneurolgico
presentaconvulsiones.
Teniendolossiguientesfactoresderiesgo:
Pacientegeritrico(edad):7.5%convulsiones.
Paciente geritrico (edad): 7 5% convulsiones
Disminucindepesocorporal.
Disminucindelafuncinrenal:21mL/h
DesrdenesSNConeoplasias

PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP15FEB08
S

Nocontributorio

84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m
Convulsionestnicoclnicas
Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3)
g/ (
),
g/ (
)

PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPrerenal,presentaalteracinanalticapor
loquesedebecalcularlaDepuracindecreatininaparaestimarlafuncinrenal.
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Siendo21mL/hparaImipenemlecorresponde250mg/12h
Asimismo,deacuerdoalarevisinbibliogrficaelImipenemanivelneurolgico
presentaconvulsiones.
T i d l
Teniendolossiguientesfactoresderiesgo:
i i t f t
d i
Pacientegeritrico(edad):7.5%convulsiones.
Disminucindepesocorporal.
Disminucindelafuncinrenal:21mL/h
DesrdenesSNConeoplasias

ReajustarladosisdeImipenema250mgc/12horas
Reajustar
la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Monitorizarclnica(convulsiones)yanaltica(ureaycreatinina)
RealizarSFTyreportarRAM

Objetivos
teraputicos
Resolver PRM
seguridad:
convulsiones

Acciones propuestas
9Reajustar

Resultados

dosis de
Positivo
Imipenem: 250 mg c/12
h
19FEB08:
9Evaluar funcin renal
Paciente se
(creatinina)
encuentra sin
9Administracin de
episodios de
Diazepam 10mg VO
convulsiones
desde el
9Monitorizar las
16FEB08.
convulsiones

Revisin
del plan
Problema
resuelto

Realizar la
notificacin
de la RAM

Caso clnico: Paciente

Ambulatorio

Caso clnico
ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO
PCP varn, 20 aos, 54Kg, raza mestiza, con
diagnstico de TBp
TBp, en tratamiento con esquema I
desde el 02/01/10, refiere dolor articular en miembros
superiores. Tiene examen de Acido rico: 10.9 mg/dL
VN:2 5 5.6
VN:2.5
5 6 mg/dL del 12/01/10
Su tratamiento farmacolgico el 13/01/10 es:
1 Rifampicina
1.
Rif
i i 300 mg (2 cap))
2. Isoniacida 100 mg (3 tab)
3 Etambutol 400mg (3 tab)
3.
4. Pirazinamida 500 mg (3 tab)

Caso Clnico
Datos generales

Paciente PCP
HC: 574353
Edad: 20 aos
Sexo: Masculino
Peso: 52 Kg
Ocupacin:
SO 3ra PNP
Raza: Mestiza

Antecedentes
Mrbidos

Signos y
Sntomas

Exmenes de
Laboratorio

TBC

Dolor articular
en miembros
superiores

12/01/10
Acido rico:
10 9mg/dL
10.9mg/dL

Elevacin del
nivel de Acido
rico

18/01/10
Acido rico:
4.34 mg/dL

Anamnesis Farmacolgica

Medicamentos 02/01/10
Rifampicina 300 mg (2 cap)
Isoniacida 100 mg (3 tab)
Etambutol 400mg (3 tab)
Pirazinamida 500 mg (3 tab)

Medicamentos Actual
C i h
Contina
hasta ell 13/01/10

Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin
Tuberculosis
Tuberculosis
Tuberculosis
Tuberculosis

Medicamento
Rifampicina 300 mg
Isoniacida 100 mg
Etambutol 400mg
Pirazinamida500 mg

Dosificacin
600 mg c/24h
300 mg c/24h
1200 mg c/24h
1500 mg c/24h

Resultados
Efectivo/Seguro
Efectivo/Seguro
Efectivo/Seguro
Efectivo/No es Seguro
(RAM)

D
Desarrollo
ll de
d un plan
l de
d seguimiento
i i t farmacoteraputico
f
t
ti
PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Reaccin Adversa al Medicamento
__Efecto indeseable
__Medicamento
Medicamento no seguro para el paciente
__Interaccin medicamentosa
__Dosis administrada o cambio muy rpido
__Reaccin alrgica
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Dosis muy Alta

__Dosis incorrecta
__Frecuencia
Frecuencia inapropiada
__Duracin inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Administracin incorrecta

Tipo de PRM

Descripcin

Prioridad

PRM Seguridad :
Reaccin ad
adversa
ersa
(efecto no deseable)

RAM:
Artralgias por Pira
Pirazinamida
inamida

Alta

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Anlisis SOAP 13/01/10

Paciente refiere dolor articular en miembros superiores.

12/01/10 Acido rico: 10.9mg/dL (elevado) VN:2.5 5.6 mg/dL

Paciente varn de 20 aos de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto

esquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.
Pte refiere dolor articular en miembros superiores; al realizar el control
de acido rico ((12/01/10)) este se encontr en 10.9mg/dL.
g
Segn revisin bibliografica dentro de los medicamentos
antituberculosos la Pirazinamida tiene como efecto adverso artralgias
40% el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este
40%,
medicamento inhibe la secrecin tubular del Acido rico.

9Suspensin

del tto antituberculoso.

9Dieta baja en purinas.
9Alopurinol 100 mg VO c/24 h
9Diclofenaco 50mg VO c/ dolor
9Monitorizar las RAM ( Nivel de acido urico, dolor articular)

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Anlisis SOAP 18/01/10
S

Paciente refiere que dolor articular en miembros superiores a

disminuido considerablemente.

18/01/10 Acido rico: 4

4.34
34 mg/dL VN:2
VN:2.5
5 5.6
5 6 mg/dL

Paciente varn de 20 aos de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto

esquema I ell 02/01/10 con R
R,H,Z
HZyE
E.
Pte refiere que con la suspensin del tto antituberculoso el 13/01/10
el dolor articular en miembros superiores
p
a disminuido; al realizar el
control de acido rico (18/01/10) este se encontr en 4.34mg/dL.

9Reiniciar

tto antituberculoso.
9Monitorizar
M it i
llas RAM ( Ni
Nivell d
de acido
id
rico,
i
d
dolor
l articular)
ti l )

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Objetivos
teraputicos

Acciones
propuestas

Disminuir la
9Suspensin del tto
Hiperuricemia y antituberculoso
con ello el dolor 9Dieta baja en
articular
purinas
purinas.
9Alopurinol 100 mg
VO c/24 h
9Diclofenaco 50mg
VO c/ dolor
9Monitorizar las RAM
( Nivel de acido rico,
dolor articular)

Resultados

Revisin
del plan

Positivo

Problema
resuelto

El nivel de
Acido rico
4.34mg/ dL
(Normal)

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

CONFIDENCIAL
DATOS DEL PACIENTE

PCP......................................................................................................................................................
EDAD 20 AOS.......... SEXO: M X F
PESO 52 Kg..................... HISTORIA CLINICA 574353..............
ESTABLECIMIENTO DE SALUD .HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ......................................
NOMBRE DEL PACIENTE

PERSONA QUE NOTIFICA

MEDICO

ODONTOLOGO OBSTETRIZ FARMACEUTICO X ENFERMERA OTRO ..............................

JCOS.........................................................................................................................................................................
...............................................................................................
DIRECCION .Av. Brasil cdra. 26 s/n
FECHA ... 20/01/10........................................
TELEFONO .. 4630011 anexo 397.................................................
NOMBRE .

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
NOMBRE COMERCIAL O
GENERICO

LABORATORIO

LOTE

PIRAZINAMIDA 500 mg
MOTIVO DE LA PRESCRIPCION Tuberculosis
i

DOSIS
DIARIA

VIA DE
ADMINISTR.

1500 mg

ORAL

FECHA
INICIO

02/01/10

FECHA
FINAL

13/01/10

pulmonar

REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS

REACCION ADVERSA

ARTRALGIAS

FECHA
INICIO

FECHA
FINAL

12/01/10

18/01/10

EVOLUCION (mortal,
Se recuper, contina)

S recuper
Se

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION

NOMBRE COMERCIAL O
GENERICO

Rifampicina 300 mg
Isoniacida 100 mg
Etambutol 400mg

DOSIS
DIARIA

600 mg
300 mg
1200 mg

VIA DE
FECHA INICI FECHA FINA
ADMINISTR..

ORAL
ORAL
ORAL

02/01/10
02/01/10
02/01/10

13/01/10
13/01/10
13/01/10

INDICACION
TERAPEUTICA

TB pulmonar
TB pulmonar
TB pulmonar

OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

.........................................................
..... 12/01/10...... ........... 18/01/10 ................................................
.... Acido rico VN:2.5 5.6 mg/dL: 10.9 mg/dL (elevado) 4.34 mg/dL ............................................

Evaluacin de la causalidad de la RAM:

Artralgias
t a g as po
por Pirazinamida
a a da
Secuencia temporal (compatible)

+2

Conocimiento previo (bien conocida)

+2

Efecto de retirada del frmaco (la RAM mejora)

+2

Efecto de reexposicin (no reaparece la RAM)

-1

Existencia
E
i t
i d
de causas alternativas
lt
ti
((explicacin
li
i alternativa
lt
ti
descartada, hay informacin suficiente)

+1
1

F t
Factores
predisponentes
di
t (mecanismo
(
i
d
de accin
i d
dell f
frmaco))

+1

Exploraciones complementarias (acido rico 10.9 mg/dl)

+1
T l +8
Total
8

Causalidad: Definida (+8)

Gravedad: serio

Tipo: A

Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata de la vida del paciente

pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.

Informes de SFT: Modelo

Caso Clnico

MM. SS. IZQUIERDO

DORSAL

MM. II. DD

Informe de SFT a la HCl

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Paciente: SMMA
Edad: 65 aos
Servicio: Clnica Oficiales Cama 107.
Diagnstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metstasis heptica, sndrome ictrico 2rio.
NM, sndrome asctico edematoso y anemia severa
DESCRIPCION DEL EVENTO:
Segn revisin de la Historia Clnica y entrevista con el paciente, se evidencia desde el
29ABR08 la presencia de erupcin cutnea y prurito intenso en espalda (cintura) y glteo
derecho, la cual no se observa mejora hasta la fecha.
PARMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO DEL PACIENTE:
Presenta erupcin cutnea en la espalda (cintura) y prurito intenso, la cual se extiende a la
pierna observando lesiones eritematosas, maculares y prurticas.
Albumina = 2.7 g/dL
Medicamentos Sospechosos
Talidomida 100 mg
Ceftriaxona 1 g
Ciclofosfamida 50 mg
Acido acetilsaliclico 100 mg
Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe
elemental)
Espironolactona 25 mg

Incidencia
RAM
30.4%
2.7
Ocasional
20 a 40%
0.8%
Raro

Tipo de lesin
Erupcin cutnea y prurito
Erupcin cutnea y prurito
Erupcin cutnea
Urticaria
Erupcin cutnea y prurito
Erupcin cutnea

Informe de SFT a la HCl

EVALUACION DE LA CAUSALIDAD DE LA RAM.
6: D/C
/C RAM po
por TALIDOMIDA
O
((Erupcin
upc cut
cutnea
ea y prurito)
p u to)
PRM 6
A.- Criterio de Evaluacin
a) Secuencia temporal
b) Conocimiento previo (erupcin
cutnea y prurito 30.4%, Fuente::
Micromedex)
c) Efecto de retiro del frmaco
d) Efecto de reexposicin al
medicamento sospechoso
e) Existencia de causas alternativas
f) Factores
F t
contribuyentes
t ib
t que
favorecen la relacin de causalidad:
hipoalbuminemia 2.7 g/dL
g) Exploraciones complementarias
Puntaje total

Pje

B.-Categoras del algoritmo de

causalidad

2 (0) No clasificada

Falta informacin

2 (1) Improbable

<=0

0 (2) Condicional

1_3

0 (3) Posible

4_5

1 (4) Probable

6_7

1 (5) Definida

>=8

0 C.- Gravedad

(1) No serio
(2) Serio

(3) Grave

Informe de SFT a la HCl

CONCLUSION.
1. Segn la evaluacin de la causalidad, la erupcin cutnea, tipo eritematosa, macular y
prurtica,, p
p
presente en tronco y extremidades del p
paciente,, es p
producida p
por la TALIDOMIDA
100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedad
SERIO.
2. De acuerdo a su farmacocintica presenta una alta unin a las protenas plasmticas y
dado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad de
TALIDOMIDA como frmaco libre responsable del efecto teraputico y de la reaccin
adversa; adems considerando que tiene metabolismo heptico y eliminacin renal con una
semivida de eliminacin de 6 a 7 horas, y estando afectado el hgado se espera que el
medicamento permanezca varios das antes de ser eliminado completamente.
SUGERENCIAS:
Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que segn la investigacin bibliogrfica la
mayora produce reaccin adversa a nivel drmico, luego ir administrando paulatinamente el
resto de los medicamentos a excepcin de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe ser
administrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.

Good Pharmacy Education Practice

PROVEEDOR DE
ATENCION
RESPONSABLE
DE DECISIONES
SANITARIAS

LIDER

EDUCADOR

FARMACEUTICO
DE OCHO
ESTRELLAS

PROFESIONAL
EN FORMACION
CONSTANTE

COMUNICADOR

GESTOR
INVESTIGADOR

Eight-star pharmacist by FIP (2000)

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

Es importante realizar un SFT personalizado

en colaboracin con el propio paciente.
El STF garantizar
i la
l utilizacin
ili
i adecuada
d
d de
d
sus medicamentos y la continuidad de su
tratamiento.
Debemos permanecer siempre alerta para
observar el efecto de la medicacin y detectar
cualquier signo de reaccin adversa, falta de
efectividad o falta de cumplimiento por parte
del paciente.

El
El seguimiento farmacoteraputico
farmacoteraputico, permite
al Qumico Farmacutico integrarse al
equipo
i d
de salud,
l d como profesional
f i
ld
dell
medicamento, que ayuda a mejorar o
mantener la calidad de vida del paciente
GRACIAS