UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

FACULTAD DE ENFERMERIA
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA EN
GASTROENTEROLOGIA

DOCENTE :LIC. ANA MIRIAM BEGAZO SAMALVIDES

ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS
LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA PERMITE VISUALIZAR EL TUBO
DIGESTIVO
MEDIANTE
DIFERENTES
PROCEDIMIENTOS
ENDOSCPICOS, QUE PUEDEN SER DIAGNSTICOS Y
TERAPUTICOS. EN LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS, LA
RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENFERMERA CONSISTE
EN PROPORCIONAR ATENCIN AL PACIENTE, PREPARAR EL
MATERIAL NECESARIO Y COLABORAR EN LA APLICACIN DE
LA TCNICA
ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS
GASTROSCOPIA: ES UNA EXPLORACIN QUE PERMITE LA
VISUALIZACIN DIRECTA DE LA PARTE ALTA DEL TUBO
DIGESTIVO (ESFAGO, ESTMAGO Y DUODENO) UTILIZANDO
UN GASTROSCOPIO. SE REALIZA HABITUALMENTE CON EL FIN
DE EVALUAR LA CAUSA DE MOLESTIAS ABDOMINALES:
DOLOR, NUSEAS, DISFAGIA, ACIDEZ ,ARDOR, ETC. TAMBIN
ES EL MTODO MS EFICAZ PARA VALORAR LA CAUSA DE
HEMORRAGIAS EN EL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR. ADEMS
SE PUEDEN DETECTAR TUMORES EN ESTADIO PRECOZ
MEDIANTE LA EXTRACCIN DE PEQUEAS MUESTRAS DE
MUCOSA (BIOPSIAS).
LA ENFERMERA ES RESPONSABLE DE PRESTAR CUIDADOS
INTEGRALES AL PACIENTE DESDE QUE LLEGA A LA UNIDAD,
MIENTRAS DURE LA EXPLORACIN Y DESPUS DE
FINALIZADA, HASTA QUE ES DADO DE ALTA DE ENDOSCOPIA.
ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO SE DEBE ESTABLECER UN
AMBIENTE CORDIAL CON UNA COMUNICACIN VERBAL,
UTILIZANDO UN VOCABULARIO FCIL, COMPROBAR LOS
DATOS DEL PACIENTE, LA INFORMACIN ADQUIRIDA, TANTO
ORAL COMO ESCRITA, Y SI HA SEGUIDO LAS INSTRUCCIONES
DE LA PREPARACIN. SE MANTENDR AL PACIENTE
INFORMADO EN TODO MOMENTO DE LO QUE SE LE VA A
REALIZAR Y DE LA DURACIN DEL PROCEDIMIENTO, CON EL
FIN DE CONSEGUIR SU COLABORACIN Y PARTICIPACIN
DURANTE EL TIEMPO QUE DURE LA EXPLORACIN, RECABAR
DATOS CLNICOS EN CUANTO A :

- POSIBLES ALERGIAS
- MEDICACIN HABITUAL, VALVULOPATAS,
-RETIRADA DE PRTESIS,
. POR OTRA PARTE, LA ENFERMERA PERMANECER ALERTA
PARA DETECTAR LOS POSIBLES SIGNOS DE ALARMA Y ACTUAR
CON LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE. SE COLOCAR AL
PACIENTE
EN
LA POSICIN ADECUADA PARA EL
PROCEDIMIENTO DECBITO LATERAL IZQUIERDO , SE LE
EFECTUAR UN SEGUIMIENTO (SATURACIN DE OXGENO,
PRESIN Y PULSO ARTERIAL) Y SE COLOCAR UNA VA
INTRAVENOSA PERIFRICA SI ES NECESARIO.
OBJETIVOS.
EVALUAR
Y
DIAGNOSTICAR
TEMPRANAMENTE
PATOLOGIAS DE APARATO DIGESTIVO SUPERIOR
(ESOFAGO,ESTOMAGO,DUODENO).
REALIZAR PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS COMO,
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO
POLIPECTOMIAS,
BIOPSIAS , INYECTOTERAPIA. COLOCACION DE SONDA
NASOYEYUNAL,
ESCLEROTERAPIAS,LIGADURAS
DE
VARICES ESOFAGICAS, GASTROSTOMIA PERCUTANEA,
ETC.
DETECCION TEMPRANA DE CANCER
DETECCION DE LA BACTERIA HELICOBACTER PYLORI A
TRAVES DE LAS BIOPSIAS.
MATERIAL Y EQUIPO
GASTROSCOPIO
TORRE CON MONITOR,FUENTE DE LUZ.ESTABILIZADOR
DVD, ASPIRADOR DE SECRECIONES
PINZAS DE BIOPSIA Y OTROS ACCESORIOSEN CASO DE
TERAPEUTICAS
JERINJAS, AGUJAS, GASAS , ALGODN , ALCOHOL,
FRASCO CON FORMOL,
MEDICACION : MIDAZOLAN
PERSONAL

 GORRO, MASCARA , MANDILON

GUANTE DESCARTABLES
EQUIPO DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL

LABORES DE LA LICENCIADA ENFERMERA EN ENDOSCOPIAS

ALTAS
VESTIMENTA ADECUADA DEL EQUIPO DE SALUD
LAVADO DE MANOS ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO
1.- REVISAR QUE TODO SU MATERIAL ESTE CONFORME
2.- PRUEBA DE FUGA DEL GASTROSCOPIO
- COMPROBAR EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LA
TORRE DE ENDOSCOPIA Y DEL ENDOSCOPIO. :
AGUA/AIRE, ASPIRACION, LUZ.

PREPARAR EL MATERIAL
NECESARIA
PARA
LA
PROCEDIMIENTO.

Y LA MEDICACIN
REALIZACIN
DEL

3.- RECEPCIONAR Y CONFIRMAR A L PACIENTE QUE INGRESA A

SALA
DE
ENDOSCOPIAS
(TIKET,
HORA
,
FECHA,
PROCEDIMIENTO)
4.- VERIFICACION DE LAS CONDICIONES IDEALES DEL
PACIENTE: AYUNAS, RETIRO DE
PROTESIS DENTALES ,
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. BRINDAR APOYO EMOCIONAL Y
PSICOLOGICO AL PACIENYE , EXPLICANDOLE EN TODO
MOMENTO LO QUE SE VA A REALIZAR,
5 ADMINISTRACION DE GASEOVET (SEGN CRITERIO DEL
MEDICO)
6.- APLICACIN DE XILOCAINA EN SPRAY
CANALIZAR UNA VIA VENOSA PARA APLICAR SEDACION
CONSCIENTE CON MIDAZOLAN SI ES NECESARIO Y PREVIA
EVALUACION .

7.- POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDO CON LA CABEZA

EN LIGERA HIPEREXTENSION.
8 .- SUJETAR BOQUILLA.AL INGRESO DEL GASTROSCOPIO
BAJAR LA CABEZA PARA EVITAR ASIPACION DEL PACIENTE.
PARTICIPAR
EN
EL
PROCEDIMIENTO,EVALUACION
CONTINUA DEL PACIENTE

DESARROLLO
DEL
Y
MONITORIZACION

9.- TOMA DE BIOPSIAS Y ROTULA DO POSTERIOR DELAS

MISMAS .APOYO EN E.NDOSCOPIAS TERAPEUTICAS SI ES EL
CASO.
TERMINADO EL PROCEDIMIENTO EVALUAR AL PACIENTE,
DEJARLO DESCANSAR EN SALA DE RECUPERACION DE SER
NECESARIO SEGN EVALUACION DE ENFERMERIA.
EL
CUIDADO DEL PACIENTE ES CON APOYO DEL TECNICO DE
ENFERMERIA.
10 .- LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL ENDOSCOPIO
11- REGISTRO DE INFORME ENDOSCOPICO EN CUADERNO
RESPECTIVO
POSIBLES COMPLICACIONES DE UNA GASTROSCOPIA
SI BIEN PUEDEN PRODUCIRSE COMPLICACIONES, STAS RARA
VEZ OCURREN . EN EL SITIO DONDE SE HAYA PRACTICADO
UNA BIOPSIA O SE HAYA EXTIRPADO UN PLIPO PUEDE
PRODUCIRSE SANGRADO, PERO GENERALMENTE ES MNIMO Y
RARA VEZ REQUIERE SEGUIMIENTO. LA PERFORACIN (O
DESGARRO DEL REVESTIMIENTO DEL TRACTO INTESTINAL)
PUEDE REQUERIR UNA CIRUGA PERO ES UNA COMPLICACIN
MUY POCO FRECUENTE.
ALGUNOS PACIENTES PUEDEN PRESENTAR UNA REACCIN A
LOS SEDANTES O COMPLICACIONES DERIVADAS DE
ENFERMEDADES CARDACAS O PULMONARES. SI BIEN LAS
COMPLICACIONES POSTERIORES A UNA ENDOSCOPIA
SUPERIOR SON MUY POCO FRECUENTES, ES IMPORTANTE

RECONOCER ANTICIPADAMENTE LOS SIGNOS DE POSIBLES

COMPLICACIONES.

ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS BAJAS

LA COLONOSCOPIA ES UN MTODO SEGURO Y EFICAZ PARA
EXAMINAR TODO EL REVESTIMIENTO DEL COLON Y EL RECTO,
POR MEDIO DE UN INSTRUMENTO TUBULAR LARGO Y
FLEXIBLE. SE USA PARA DIAGNOSTICAR PROBLEMAS DEL
COLON Y EL RECTO, Y PARA REALIZAR BIOPSIAS Y EXTIRPAR
PLIPOS DE COLON. LA MAYORA DE LAS COLONOSCOPIAS SE
HACEN DE MANERA AMBULATORIA CON UN MNIMO DE
INCOMODIDAD Y MOLESTIAS.
PROCTOSCOPIAS: EXPLORACIN O EXAMEN DEL RECTO Y
COLON
SIGMOIDEO
BAJO
CON
UN
INSTRUMENTO
INTRODUCIDO A TRAVS DEL ANO HASTA LOS 25 35CMS ,
DEBE IR PRECEDIDO DE UN TACTO RECTAL. RECOGE DATOS
PATOLGICOS DE ESTA ZONA, PERMITE PRACTICAR BIOPSIAS,
E INCLUSO REALIZAR DIAGNOSTICOS PARA DETERMINAR
INTERVENCIONES QUIRRGICAS, ETC.
OBJETIVOS.
EVALUAR
Y
DIAGNOSTICAR
TEMPRANAMENTE
PATOLOGIAS DEL COLON , ANO Y RECTO.

 REALIZAR PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS COMO

LIGADURA DE HEMORROIDES, TROMBOECTOMIAS,
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO (PROCTOSCOPIAS)
POLIPECTOMIAS,
BIOPSIAS
,
INYECTOTERAPIA
(COLONOSCOPIA)
DETECCION TEMPRANA DE CANCER
MATERIAL Y EQUIPO
COLONOSCOPIO
TORRE CON MONITOR,FUENTE DE LUZ. ESTABILIZADOR
DVD, ASPIRADOR DE SECRECIONES
PINZAS DE BIOPSIA Y OTROS ACCESORIOSEN CASO DE
TERAPEUTICAS
PROCTOSCOPIOS DE TODOS LOS CALIBRES ASI COMO
ANUSCOPIOS
FUENTE DELUZ PARA PROCTOSCOPIOS
PULSOOXIMETRO
JERINGAS, AGUJAS , ABOCATS,LLAVES DE 3 VIAS , GASAS ,
ALGODN
MEDICACION: MIDAZOLAN , HIOSCINA, PETIDINA.
PERSONAL
GORRO, MASCARA , MANDILON
GUANTE DESCARTABLES
EQUIPO DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL
LABORES DE LA LICENCIADA ENFERMERA EN ENDOSCOPIAS
BAJAS (COLONOSCOPIAS Y PROCTOSCOPIAS)
VESTIMENTA ADECUADA DEL EQUIPO DE SALUD
LAVADO DE MANOS ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO
1.- AL INGRESO DEL TURNO REVISAR QUE TODO SU MATERIAL
ESTE CONFORME
2.- PRUEBA DE FUGA DEL COLONOSCOPIO

3.-COMPROBAR EL BUEN FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO

ENDOSCPICO (COLONOSCOPIO Y PROCTOSCOPIOS) QUE SE VA
A UTILIZAR. AGUA/AIRE, LUZ ASPIRACION PREPARAR EL

MATERIAL Y LA MEDICACIN NECESARIA PARA LA

REALIZACINDEL PROCEDIMIENTO.
1) COMPROBAR LA IDENTIDAD DEL PACIENTE Y OFRECERLE
UN AMBIENTE AGRADABLE Y DE SEGURIDAD.
2) VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS INSTRUCCIONES PARA
LA PRUEBA. COMPROBAR LA REALIZACIN ADECUADA DE LA
LIMPIEZA DEL COLON Y LA FIRMA DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
3) FACILITAR LA VESTIMENTA ADECUADA, RETIRADA DE JOYAS
Y OBJETOS METLICOS, (CON APOYO DEL TECN DE ENFERM.)
ACOMODARLO EN CAMILLA GUARDANDO LA INTIMIDAD EN
TODO
MOMENTO.
POSICION
DECUBITO
LATERAL
IZQUIERDO(COLONOSCOPIAS) Y POSICIN GENUPECTORAL
(PROCTOSCOPIA)
4) VALORAR EL ESTADO CLNICO DEL PACIENTE A SU LLEGADA
A ENDOSCOPIA: DEBE REGISTRAR LA EDAD, LOS
ANTECEDENTES DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS, LOS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
DEL
PACIENTE,
EL
TRATAMIENTO QUE REALIZA, SI HA SUSPENDIDO LA
MEDICACIN Y CUANDO FUE LA LTIMA TOMA
COLOCAR PULSIOXMETRO. DE SER NECESARIO
5) CANALIZAR UNA VA VENOSA PERIFRICA, DE PREFERENCIA
EN EL ANTEBRAZO IZQUIERDO.(COLONOSCOPIAS)
6.APOYO
AL
PROCEDIMIENTO

GASTROENTEROLOGO

DURANTE

EL

7.- LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL COLONOSCOPIO Y/O

PROCTOSCOPIOS
8.- CUIDADO DEL PACIENTE CON APOYO DEL TECNICO DE
ENFERMERIA.

9.- ROTULADO DE MUESTRA DE BIOPSIA (SI SE TOMA)

10- REGISTRO DE INFORME ENDOSCOPICO EN CUADERNO
RESPECTIV0
COMPLICACIONES
A PESAR DE SU CORRECTA REALIZACIN, NO EST EXENTA DE
RIESGO
DE
COMPLICACIONES
(PRINCIPALMENTE
PERFORACIN DE COLON Y/O HEMORRAGIA), LO QUE OCURRE
APROXIMADAMENTE EN 1/1.000 EXPLORACIONES. AUMENTA
LA PROBABILIDAD DE APARICIN SI SE REALIZAN
PROCEDIMIENTOS
TERAPUTICOS
(ESCLEROSIS,
POLIPECTOMA, DILATACIONES, ETC., ALCANZANDO HASTA EL
1% EL RIESGO DE APARICIN DE COMPLICACIONES).

PRINCIPALES
CONCEPTOS
TERAPEUTICOS

PROCEDIMIENTOS

Hemorragia digestiva

La hemorragia digestiva es una de las causas ms frecuentes de

hospitalizacin en patologa digestiva. As mismo, la gran mayora de los
episodios de HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera
pptica (UP) la etiologa ms frecuente. No obstante, en las 2 ltimas
dcadas diversos estudios han constatado notables cambios
epidemiolgicos de la hemorragia digestiva. Aunque en trminos globales
se observa una reduccin de la incidencia de HDA por UP, se constata
tambin un progresivo aumento de la incidencia de hemorragia digestiva
baja (HDB), complicacin que ocurre principalmente en pacientes de edad
avanzada y con patologa asociada, y que conlleva una importante
utilizacin de recursos sanitarios. Desde la publicacin de los primeros

estudios controlados en la dcada de los ochenta, la teraputica

endoscpica, junto con el desarrollo de potentes frmacos antisecretores, ha
cambiado drsticamente el manejo y los resultados clnicos de los pacientes
con HDA. Un hecho fundamental fue el conocimiento del valor predictivo
de los estigmas endoscpicos, siendo bien conocido que aproximadamente
entre el 30 y el 50% de las lesiones presentan estigmas endoscpicos de
alto riesgo: sangrado activo, vaso visible y cogulo adherido. Dichos
estigmas se asocian a un alto riesgo de persistencia o recidiva hemorrgica
y, por tanto, son susceptibles de tratamiento endoscpico. Por el contrario,
las lesiones con fondo limpio o con manchas de hematina presentan un bajo
riesgo de recidiva y no deben ser tratadas endoscpicamente. Se dispone de
suficiente evidencia acerca de la seguridad y eficacia de la hemostasia
endoscpica en la reduccin de las tasas de recidiva hemorrgica,
necesidad de ciruga y mortalidad en la HDA. Las causas ms frecuentes de
HDB son diverticulares, vasculares y yatrognicas (polipectoma
principalmente). A pesar de que la colonoscopia es la exploracin de
primera lnea en la mayora de centros, y de que los mtodos de hemostasia
endoscpica son altamente eficaces, existe escasa evidencia sobre su
rendimiento diagnstico y eficacia teraputica frente a la radiologa y la
ciruga, respectivamente.

DIAGNSTICO ENDOSCPICO
La exploracin endoscpica debe realizarse en ptimas condiciones de
seguridad (estabilidad hemodinmica, monitorizacin cardiorrespiratoria) y
de confort para el paciente (sedacin), as como en salas dotadas con
equipos de reanimacin, tomas de oxgeno y aspiracin suficientes. Las
tcnicas endoscpicas de hemostasia requieren personal de soporte
entrenado para su preparacin, manipulacin y aplicacin. En pacientes con
hemorragia digestiva, tanto alta como baja, es recomendable la realizacin
de endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h de ingreso. En la HDA, a
pesar de la limitada evidencia, en pacientes con sangre fresca en el aspirado
nasogstrico y/o inestabilidad hemodinmica debe considerarse la
endoscopia inmediata (antes de 4 a 6 h). Respecto a la colonoscopia, es
recomendable practicarla efectuando una limpieza previa del colon siempre

que las condiciones del paciente lo permitan. Un nico estudio ha mostrado

una reduccin significativa de la estancia hospitalaria cuando la
colonoscopia se practica antes de las 12 h del ingreso y con preparacin
previa. Es recomendable la correccin de los trastornos de la coagulacin
en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Sin
embargo, dicho tratamiento no debe retrasar la endoscopia de urgencia. En
la HDA, no existe evidencia para recomendar el uso sistemtico de agentes
procinticos, en especial la eritromicina intravenosa; aunque en pacientes
seleccionados (que han comido recientemente o presentan un estmago con
gran cantidad de sangre o cogulos) pueden utilizarse para mejorar el
rendimiento diagnstico. Respecto al tipo de endoscopio, sera deseable
disponer de videoendoscopios de amplio canal operativo (3,7 mm) o de
doble canal, aunque los videoendoscopios convencionales permiten aplicar
la mayora de accesorios de hemostasia. Un aspecto importante es disponer
de un mtodo eficaz de lavado que facilite identificar el origen del
sangrado, y limpiar el lecho de la lesin.
Tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva:
Tcnicas : Dada la variedad de lesiones potencialmente sangrantes en el
tubo digestivo, las unidades de endoscopia deberan disponer y tener
experiencia en al menos 2 mtodos hemostticos, as como utilizar distintos
accesorios. En la prctica endoscpica habitual los ms habituales son los
mtodos de inyeccin de sustancias, los mtodos trmicos
(termocoagulacin y coagulacin con argn plasma) y los mtodos
mecnicos (clips, bandas elsticas y endolazos).
ACTITUD TRAS FRACASO DE LA HEMOSTASIA ENDOSCPICA
La actitud ante la recidiva hemorrgica depender de la naturaleza y
localizacin de la lesin, as como de la situacin y caractersticas de cada
paciente.
La Endoscopia teraputica por UP, la recomendacin general es llevar a
cabo un segundo intento de tratamiento endoscpico, aunque slo se basa
en un nico estudio con resultados muy claros a favor del retratamiento
endoscpico (reduccin de la necesidad de ciruga sin aumentar ni la
mortalidad ni el riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento

endoscpico o a la ciruga de rescate cuando era necesaria). Las

alternativas en los pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscpico
son la ciruga y la embolizacin arterial por va percutnea. Resumen de las
recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y
grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas EC GR La
realizacin de la endoscopia debe hacerse de forma precoz (dentro de 1c A
las primeras 24 h de ingreso) e inmediata (antes de las 4-6 h) en pacientes
con hemorragia grave El tratamiento hemosttico no est indicado en
pacientes con lesiones 1a A endoscpicas de bajo riesgo (lcera limpia o
mancha plana de hematina) Los pacientes con lesiones con sangrado activo,
vaso visible no sangrante 1a A o cogulo adherido tienen indicacin de
tratamiento endoscpico La inyeccin de adrenalina sola no consigue
resultados ptimos; por ello, 1a A debe asociarse a un segundo mtodo
hemosttico endoscpico (clips, termocoagulacin o esclerosantes)
CONCEPTOS BASICOS
LESIN DE DIEULAFOY
La lesin de Dieulafoy es una malformacin vascular del tubo que toma su
nombre de George Dieulafoy, un cirujano francs que realiz su primera
descripcin completa en 1898. Tambin puede existir, aunque de forma
excepcional, en otras localizaciones como el tracto respiratorio. Se trata de
una arteria que discurre muy prxima a la mucosa (pared interna que
recubre el tubo digestivo) y que presenta un calibre entre 10 y 30 veces
mayor de lo habitual. Se cree que est presente desde el momento del
nacimiento. Puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo, siendo
la ms habitual el estmago y, ms concretamente, la zona cercana a la
unin de este con el esfago.
Se manifiesta en forma de hemorragia debido a la rotura de la arteria antes
citada. El sangrado, cuando tiene su origen en el tubo digestivo, se podr
manifestar en forma de :
Hematemesis : vmito con sangre o aspecto de "posos de caf.
Melenas : deposiciones negras como el alquitrn.
Hematoquecia :deposiciones negras con fondo rojizo

Rectorragia :deposiciones con sangre "fresca".

La hemorragia se presenta tpicamente de manera aguda, suele ceder de
forma espontnea aunque puede volver a aparecer e incluso hacerlo de
forma masiva.
No se conoce con exactitud la causa de la rotura de la arteria. Se sabe que
se produce una mnima erosin de la mucosa que la recubre, esta erosin
podra aparecer por 3 motivos:
atrofia (adelgazamiento) de la mucosa,
isquemia (falta de riego sanguneo)
o trombosis (oclusin por un cogulo) de la arteria.
SNDROME DE MALLORY-WEISS
Desgarros no perforantes en la mucosa gastroesofgica Tambin de
denomina desgarro de Mallory-Weiss o sndrome de laceracin y
hemorragia gastroesofgica.
El desgarro de Mallory-Weiss se engloba dentro de los traumatismos del
esfago. Es ms frecuente en los varones y puede aparecer a cualquier
edad. Se han sugerido diversos factores pre disponentes y desencadenantes
de la produccin de las laceraciones. As, su incidencia es mayor en los
alcohlicos. Tambin se ha considerado tpico que la hemorragia est
precedida por situaciones que aumentan la presin abdominal: nuseas,
vmitos, tos, convulsiones epilpticas, masaje cardaco externo, etc. Se ha
relacionado adems con la presencia de hernia hiatal y la ingesta aguda de
alcohol o de salicilatos. No es raro encontrar asociadas otras lesiones
gastrointestinales que pueden ser las causantes de las nuseas y los
vmitos. Los desgarros pueden ser nicos o mltiples, pequeos o de gran
tamao Este sndrome se manifiesta habitualmente por hematemesis, que
puede ser desde muy leve a masiva, pero en ocasiones se presenta slo
como melenas. En la actualidad el sndrome de Mallory-Weiss es la causa
del 5 al 10% de las hemorragias digestivas del tracto superior
SINTOMAS

Por lo general se observa cuando una persona comienza a toser o vomitar

sangre. Normalmente se puede diagnosticar mediante la ejecucin
endoscopia digestiva
CAUSAS
Una de las primeras seales de advertencia del sndrome de Mallory-Weiss
es por lo general cuando una persona vomita sangre o una secrecin
mucosa que contiene vetas de sangre. En muchos casos, esto se acompaa
de fuertes dolores abdominales. Estos sntomas pueden desaparecer
despus de un da o dos, slo para regresar unos pocos das o semanas
despus.
ACALASIA
La dilatacin de la acalasia es un procedimiento que pretende la ruptura
brusca de las fibras musculares del esfnter esofgico inferior. Se necesita
un correcto diagnstico previo a la dilatacin, que suele incluir un estudio
baritado del esfago, una endoscopia digestiva alta y una manometra
esofgica. Existen varios mtodos de dilatacin de la acalasia: dilatacin
mecnica con dilatador de Starck dilatacin neumtica con balones de alta
compliancia tipo Witzel, Rsch o Brown-Mc Hardy y dilatacin con baln
de baja compliancia tipo Rigiflex u Olympus.
La correcta ubicacin del dilatador en el esfinter esofgico inferior se
controla ya sea por radiologa o por visin endoscpica, Una vez
comprobada su correcta posicin se procede a hincharlo con aire y se
controla la presin de hinchado con un manmetro, La dilatacin se
mantiene durante 1 a 3 minutos, siendo aconsejable rea~ lizar varias
maniobras de hinchado sucesivas.
Entre el 60 y el 80% de los pacientes dilatados tienen buenos resultados a
largo plazo. El riesgo de sufrir una perforacin oscila entre el 1 y el 6%,
que puede ocasionar mortalidad en menos del 1 %. Tras la dilatacin puede
aparecer reflujo y la consiguiente esofagitis. Algunos pacientes requieren
ms de una sesin de dilatacin para aliviar o hacer desaparecer los
sntomas de la enfermedad.

VARICES ESOFAGICAS
Las vrices esofgicas aparecen como canales venosos tortuosos que cursan
a travs de varios niveles desde la lmina propia hasta la submucosa
profunda del esfago. Se comunican por medio de venas perforantes con
una circulacin colateral para esofgica extensa. Llegan a su mayor
prominencia, 2 a 3 cm por encima de la unin gastroesofgica, y con el
tiempo pueden extenderse en direccin ceflica hacia la parte media del
esfago.
La obstruccin de la vena portal a cualquier nivel ocasiona un aumento de
la presin portal. En condiciones normales, la presin de la vena porta es de
5 a 10 mm de Hg debido a que la resistencia vascular en los sinusoides
hepticos es pequea. Sin embargo, cuando se presenta una obstruccin, la
presin portal distiende las venas proximales al punto de obstruccin
aumentando la presin capilar en los rganos drenados por las venas
obstruidas. Como la vena porta carece de vlvulas, una resistencia a
cualquier nivel entre el corazn derecho y los vasos esplnicos ocasiona un
flujo retrgrado de sangre y la transmisin de una presin sangunea
elevada. La respuesta a este aumento de la presin venosa es el desarrollo
de una circulacin colateral que se forma por apertura y dilatacin de los
canales vasculares preexistentes que conectan el sistema venoso portal con
la vena cava inferior y superior. Las anastomosis porto sistmicas son los
colaterales gastro esofgicos entre los que se encuentran las varices
esofgicas que son responsables de la mayor complicacin de la
hipertensin portal y causa de hemorragias digestivas graves.
Las vrices esofgicas aparecen como canales venosos tortuosos que cursan
a travs de varios niveles desde la lmina propia hasta la submucosa
profunda del esfago. Se comunican por medio de venas perforantes con
una circulacin colateral para esofgica extensa. Llegan a su mayor
prominencia, 2 a 3 cm por encima de la unin gastroesofgica, y con el
tiempo pueden extenderse en direccin ceflica hacia la parte media del
esfago.
CONCEPTO
Es la dilatacin de las paredes de un conjunto de venas longitudinales y
tortuosas (agrandadas y tumefactas) de la parte inferior del esfago y, en

algunos casos afecta la parte superior del estmago. Adems de ser una
condicin hemorrgica , es una complicacin de la hipertensin portal.
CLASIFICACION
Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes vrices
esofgicas, muchas de las cuales se basan en el calibre o tamao de las
mismas. La mayora de las mismas distinguen 4 grados, siendo la ms
conocida la clasificacin de Paquet :
Grado I: mnima protrusin de la pared esofgica o teleangiectasias e
hipervascularizacin capilar
Grado II: presencia de ndulos o cordones moderadamente
protruyentes que ocupan como mximo 1/4 de la luz esofgica
Grado III: protrusin de varices que invade hasta de la mitad de la
luz esofgica
Grado IV: varices tan gruesas que ocupan ms de la mitad de la luz
esofgica

Grado II

Grado III

Grado IV
La presencia de varices esofgicas representa un grave riesgo de
hemorragias en la parte superior del tubo digestivo que pueden poner en
peligro la vida del enfermo. Se calcula que el 50% de los pacientes con
hipertensin portal y varices esofgicas tiene una esperanza de vida de
menos de un ao, si no se toman las medidas quirrgicas apropiadas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Vmitos
Hematemesis
Melenas
Hematoquesia
Disminucin del gasto urinario
Sntomas de enfermedad heptica crnica (cirrosis)
Sed excesiva
Palidez
Mareo
DETERMINANTES DE LA HEMORRAGIA VARICOSA

Los mecanismos por medio de los cuales las vrices se rompen no han sido
esclarecidos por completo. La hiptesis de la "corrosin" postulaba que el
reflujo de cido gstrico lesionaba la mucosa de la parte inferior del
esfago con la erosin posterior hacia las vrices submucosas. Sin
embargo, esta teora carece de evidencias de que haya un aumento del
reflujo gastroesofgico en los pacientes con vrices esofgicas sangrantes,
de dao cido-pptico de la mucosa esofgica inferior despus de una
hemorragia varicosa aguda o de algn beneficio del tratamiento con
antagonistas H2 en en la prevencin de la hemorragia varicosa. Hoy se
admite que la rotura de las varices depende de varios factores locales,
hemodinmicos y dependientes de la severidad de la enfermedad heptica
La teora de la "explosin" plantea que se produce la rotura de las varices
como consecuencia de un excesivo aumento de la presin en su interior
Mltiples estudios han puesto de manifiesto que cuando el gradiente de
presin en el interior de las varices sobrepasa los 12 mm de Hg las varices
sangran, hecho que identifica un objetivo claro del tratamiento
farmacolgico: reduccin de la presin portal. Es conveniente destacar que
el factor ms importante en la teora de la explosin no es el aumento de
presin per se sino el grado de tensin que esta ejerce sobre sus paredes,
tensin que se expresa por la ecuacin:
tensin

= gradiente
de
Grosor de la pared

presin

transmural

radio

Por lo tanto, tanto el aumento de tamao de la varice como la disminucin

del grosor de la pared constituyen importantes factores de riesgo de
hemorragias en las varices esofgicas

DIAGNOSTICO
La endoscopia muestra claramente el tipo de varices. Estas son fcilmente
compresibles y no ofrecen resistencia al paso del endoscopio. La presencia
de una erosin en la superficie de la mucosa con un cogulo sanguneo
adherido significa la presencia de una hemorragia reciente (signo rojo). Es

muy frecuente que los sujetos que presentan varices esofgicas tambin
muestren varices gstricas, en particular en la parte fndica del estmago.
El examen radiolgico no siempre muestra las varices esofgicas. En la
prctica, solo un 40% de las varices se manifiestan radiologicamente. El
cuadro tpico muestra una forma en panal de abejas producida por la capa
de bario que rodea las protrusiones venosas . En el caso de varices de gran
tamao, el diagnstico tambin puede confirmarse por tomografa .
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerar tres importantes aspectos
Tratamiento de la hemorragia activa
Prevencin de la recidiva hemorrgica
Tratamiento profilctico
Otros tratamientos
Taponamiento esofgico: este procedimiento hemosttico no
quirrgico, fue bastante utilizado en el pasado utilizando la sonda de
Sengstaken-Blakemore que dispone de dos balones (gstrico y
esofgico), el primero para ser impactado en el cardias y el segundo
para comprimir directamente las varices. La sonda de LintonNachlas, variedad de la anterior, est provista de un solo baln de
gran capacidad (600 mL), el cual, una vez insuflado, se impacta en el
cardias mediante una traccin continua, con lo que la circulacin
submucosa queda interrumpida, dejando exanges las varices
sangrantes. Ambos tipos de baln poseen una gran eficacia (del 7090%) en la obtencin de la hemostasia primaria, aunque
aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva
tras desinsuflar el baln.
Las complicaciones de esta tcnica son la neumona por aspiracin y
la rotura del esfago. Por ello, el taponamiento esofgico debe
emplearse slo como medida temporal si no se consigue la
hemostasia con tratamiento farmacolgico o endoscpico. El
taponamiento esofgico slo debe ser llevado a cabo por personal
experto y en condiciones que permitan una estricta vigilancia

EXISTEN DOS TIPOS DE TRATAMIENTO PARA ESTE TIPO DE

PATOLOGIAS :
* FARMACOLOGICO (paciente hospitalizado)
* ENDOSCOPICO TERAPEUTICO

Tratamiento farmacolgico
Vasopresina: La vasopresina es un potente vasoconstrictor, sobre todo en
el territorio vascular esplcnico, por lo que ocasiona una notable reduccin
del flujo sanguneo y de la presin portal, as como un descenso del flujo
sanguneo de las colaterales gastroesofgicas, puesto en evidencia por la
medicin del flujo sanguneo de la vena cigos. Asimismo, la vasopresina
disminuye significativamente la presin de las varices esofgicas. El efecto
vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al territorio esplcnico, sino
que se manifiesta tambin en la circulacin sistmica, ocasionando un
aumento de la presin arterial y un descenso del gasto cardaco, del flujo
sanguneo coronario y de la frecuencia cardiaca. Estos efectos sistmicos
son causa de numerosas complicaciones cardiovasculares, lo que constituye
el principal inconveniente de la vasopresina. El tratamiento est
contraindicado en pacientes cardacos o hipertensos.
La vasopresina se administra en forma de perfusin intravenosa
continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que se aumenta hasta 0,60,8 U/min si es necesario. El tratamiento se mantiene hasta 24 h
despus de conseguir la hemostasia. Con este esquema teraputico se
consigue detener la hemorragia en alrededor del 50-60% de los
enfermos.
Los resultados del tratamiento se evalan a partir de la ausencia de
hematemesis, la estabilidad hemodinmica sin necesidad de
transfusin y la ausencia de sangre fresca en el aspirado gstrico.
Muchos pacientes presentan complicaciones menores (bradicardia,
extrasistolia), pero en el 25% de los casos las complicaciones

obligan a suspender el tratamiento (dolor abdominal intenso, edema

pulmonar, isquemia arterial en varios territorios). Recientemente se
ha demostrado que la administracin simultnea de nitroglicerina,
permite reducir los efectos adversos de la vasopresina
Glipresina: la glipresina (triglicilvasopresina) es un derivado sinttico de
la vasopresina con accin prolongada, lo que permite administrarla en
inyecciones de 2 mg/4 h. Varios estudios han demostrado elevada eficacia
(alrededor del 80%) y menores efectos secundarios que la asociacin de
vasopresina y nitroglicerina
Somatostatina: la somatostatina tiene la propiedad de disminuir el flujo
sanguneo y la presin portal sin presentar los efectos adversos de la
vasopresina. Provoca tambin un notable descenso del flujo sanguneo de la
vena cigos. La somatostatina se emplea en forma de perfusin intravenosa
continua, a razn de 250-500 mg/h, en perodos de 24-48 h. La perfusin
debe estar precedida por la inyeccin de un bolo intravenoso de 250 mg,
que es aconsejable repetir hasta conseguir la hemostasia, lo que se logra en
alrededor del 80% de los casos. La mayor ventaja de la somatostatina
reside en la virtual ausencia de complicaciones, lo cual permite
administrarla muy precozmente, incluso antes de la endoscopia de
urgencia, y mantener el tratamiento durante perodos ms prolongados (5
das), a fin de prevenir la recidiva precoz de la hemorragia por varices.
Estudios recientes muestran que la somatostatina es tan eficaz como la
escleroterapia de urgencia y entraa menos complicaciones
Octeotrida: la octeotrida es un anlogo de la somatostatina de accin ms
prolongada con unos efectos similares a esta. Las dosis ms utilizadas son
las de 50 mg en un bolo iv inicial seguidas de 50 a 100 mg/hora

DIVERTICULITIS COLONICA
La enfermedad diverticular del colon viene definida por la presencia de
pequeas hernias en forma de saco en la pared del intestino grueso. La
mayor parte de ellas son adquiridas, aunque algunos casos pueden ser

congnitos. Es un proceso muy frecuente, que aumenta con la edad y que

afecta prcticamente por igual a ambos sexos.
Bsicamente se puede manifestar en forma de diverticulosis o forma no
complicada, y diverticulitis, cuando aparece inflamacin de los divertculos
o pequeas dilataciones de la mucosa del intestino grueso.
La aparicin de divertculos en el colon es muy comn y se atribuye en
gran medida a una dieta pobre en fibra y rica en hidratos de carbono
refinados o de absorcin rpida.
El mecanismo ms probable de desarrollo de los divertculos del colon es la
presencia de un volumen relativamente pequeo de heces en el intestino
grueso (relacionado presumiblemente, como decamos, con la escasa
cantidad de fibra en la dieta), que provoca un aumento de las contracciones
del colon para impulsar las heces hacia delante. Esto ocasiona una mayor
presin en ciertas porciones del intestino que determina la formacin de
pequeas hernias o dilataciones en forma de saco de las paredes del colon.
Una vez establecidos los divertculos, las heces o partculas de alimento no
digerido pueden quedar atrapadas en ellos y bloquear sus aberturas.
Las bacterias proliferan en los divertculos y dan lugar a esa infeccin e
inflamacin que hemos llamado diverticulitis. El proceso puede conducir
finalmente a inflamacin de toda la pared del intestino y su perforacin a la
cavidad abdominal pudiendo ocasionar una peritonitis, infeccin grave del
abdomen.
Signos y sntomas
La mayora de los pacientes que presentan divertculos no complicados
(diverticulosis) permanecen asintomticos o presentan sntomas tan leves
(alteracin en las deposiciones, es decir, algunos das presentan diarrea y
otros estreimiento; dolor en la parte inferior e izquierda de la barriga que
calma con la deposicin o elexcesivos gases; sensacin de hinchazn del
abdomen o emisin de moco con la deposicin) que nunca acuden al
mdico. Estos sntomas son, por otra parte, muy similares a los
del sndrome del intestino irritable, otro proceso benigno y muy frecuente
con el que a menudo se confunde.

La diverticulitis, sin embargo, es la complicacin ms frecuente de la

enfermedad diverticular del colon. Aparece entre el 10% y el 25% de las
personas que tienen divertculos. Generalmente se manifiesta por un dolor,
a menudo un tanto abrupto, en la parte inferior e izquierda del abdomen
(donde se ubica la porcin de intestino grueso llamada colon sigmoide, que
es el que con mayor frecuencia se ve afectado por este proceso). El dolor
puede extenderse a otras partes del abdomen e incluso a los genitales y, a
menudo, va acompaado de nuseas, vmitos, prdida de apetito y fiebre.
NEOPLASIAS INTESTINALES

Los tumores carcinoides son poco comunes, de crecimiento lento, que se

originan en las clulas del sistema neuroendocrino difuso. Se presentan con
mayor frecuencia en los tejidos que se derivan del intestino embrionario.
Los tumores del intestino primitivo anterior los cuales constituyen hasta el
25% de los casos, surgen en el pulmn, timo, estmago o duodeno
proximal. Los tumores del intestino primitivo medio los que constituyen
hasta 50% de los casos, surgen del intestino delgado, apndice o colon
proximal. Los tumores del intestino primitivo posterior, los que constituyen
aproximadamente 15% de los casos, surgen del colon distal o recto. Otros
sitios de origen incluyen la vescula, riones, hgado, pncreas, ovario y
testculos.
Los tumores carcinoides gastrointestinales (GI), especialmente los tumores
del intestino delgado, por lo general se relacionan con otros cnceres. Los
cnceres sincrnicos o metacrnicos se presentan en aproximadamente
29% de los pacientes con carcinoides del intestino delgado. Sin embargo,
es posible que la relacin se deba en parte al descubrimiento fortuito de los
tumores carcinoides de crecimiento lento, los cuales se encuentran durante
la estadificacin o investigacin de los sntomas de otros tumores.
Caractersticas histolgicas
El trmino carcinoide se debera usar para los tumores neuroendocrinos
bien diferenciados (TNE) o carcinomas del tracto GI solamente, el trmino
no se debe usar para describir los tumores pancreticos TNE o tumores de
clulas de los islotes. (Para mayor informacin, consultar el sumario del

PDQ sobre Tumores neuroendocrinos del pncreas (tumores de clulas de

los islotes).) Los datos relacionados con los carcinoides y otros TNE, como
los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, podran ser
combinados en algunos estudios clnicos y epidemiolgicos, resultando en
consideraciones separadas difciles. Existen ms de 14 tipos celulares que
producen hormonas diferentes que se presentan en todo el tracto GI de
manera no aleatorizada. (Para mayor informacin consultar la seccin de
este sumario Clasificacin celular y patolgica de los tumores carcinoides
gastrointestinales). A pesar de que el origen celular de los TNE del tracto
GI es incierto, las expresiones persistentes de las citoqueratinas en los TNE
y la expresin de la protena homeodominio 2 (protena CdX2), relacionada
con el caudal, un factor de transcripcin intestinal en los tumores
endocrinos del intestino delgado, indica un origen a partir de una clulas
precursora epitelial.

Carcinoides gstricos
La mayora de los carcinoides gstricos son del tipo de clulas similares a
las enterocromafines (CSE); raramente se presentan otros tipos en el
estmago. (Para mayor informacin, consultar el Cuadro 1 en la seccin de
este sumario sobreClasificacin celular y patolgica de los tumores
carcinoides gastrointestinales.)
El carcinoide gstrico de clulas CSE tipo l, el ms comn, por lo general
no presenta sntomas clnicos. Con frecuencia se descubren durante una
endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; y por lo general son
multifocales. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres (proporcin
mujer-hombre de 2,5:1) con una mediana de edad de 63 aos, podra haber
presencia de aclorhidria, e hipergastrinemia o por lo general hay constancia
de hiperplasia de clulas G antral.[5,24,27] Estos tumores son guiados por
la gastrina y surgen en un marco de gastritis atrfica crnica del cuerpo, por
lo general debido a anemia perniciosa autoinmune pero algunas veces
ocasionada por infeccin por Helicobacter pylori.
El carcinoide celular CSE tipo ll, el tipo ms comn de los carcinoides
gstricos, se presentan con una mediana de edad de 50 aos sin preferencia
de sexo. La hipergastrinemia relacionada con el NEM1-sndrome de

Zollinger-Ellison (SZE) se cree que promueve la hiperplasia celular CSE

que conduce a los tumores tipo ll.
Los carcinoides celulares CSE tipo l y tipo ll hacen metstasis en menos de
10% de los casos. El carcinoide celular CSE tipo lll, el segundo tipo de
carcinoide gstrico ms comn, se presenta por lo general en hombres
(proporcin, hombre-mujer con una mediana de edad de 55 aos. No hay
manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes por lo general presentan
signos y sntomas relacionados con un tumor de multiplicacin rpida.
Carcinoides duodenales
Los carcinoides duodenales comprenden solamente 2 a 3% de los TNE GI
los cuales se descubren de manera incidental o debido a los sntomas que
provoca la produccin hormonal o pptica, los carcinoma duodenales
tambin pueden surgir en la regin periampular, obstruyen la ampolla de
Vater y producen ictericia. La edad de presentacin vara ampliamente
(oscilando entre 1990 aos; con una mediana de edad de 53 aos).
Los carcinoides duodenales ms comunes son los tumores de clulas G que
producen gastrina (dos tercios) seguido de los tumores de clulas D que
producen somatostatina (un quinto), el cual muy pocas veces produce
manifestaciones sistmicas con exceso de somatostatina.
La produccin de gastrina por los carcinoides de clulas G (tambin
llamados gastrinomas si las concentraciones de gastrina en el suero son
elevadas) dan como resultado SZE en aproximadamente un tercio de los
casos de tumores duodenales de clulas G.[24] Aunque los carcinoides de
clulas G podran ser espordicos, 90% de los pacientes con NEM1 los
presentan. La manifestacin clnica de la elevacin de la gastrina srica
incluye:

Nusea.

Vmito.

Dolor abdominal.

Hemorragia por lceras ppticas mltiples y recidivantes.

Reflujo gastroesofgico por exceso en la produccin de cido.

Diarrea por hipergastrinemia.

El sntoma ms comn es el dolor abdominal; la combinacin de dolor

abdominal y diarrea est presente en 50% de los pacientes. Al contrario de
los gastrinomas espordicos, que por lo general son lesiones solitarias, los
gastrinomas en pacientes con NEM1-SZE son por lo general mltiples y
menores de 5 mm.

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA

Escleroterapia endoscpica (ETE)

Se ha utilizado una variedad de tcnicas para llevar a cabo la escleroterapia
endoscpica con el objetivo de detener la hemorragia aguda y prevenir la
recurrencia, a travs de la obliteracin de las vrices por medio de
inyecciones repetidas.
Las inyecciones pueden ser dirigidas hacia las venas y es de dos clases:
Inyeccin intravaricosa o hacia la pared esofgica contigua a los
canales varicosos Se inyecta la sustancia directamente a la vena
Inyeccin paravaricosa cuando se aplica en la submucosa al lado de
las varices.
Ambas tcnicas son eficaces, pero la mayora de los investigadores prefiere
la inyeccin intravaricosa.

Tambin se dispone de varios esclerosantes diferentes:

morruato de sodio al 5%,
sulfato de tetradecil sodio al 1 % a 3%,
oleato de etanolarnina al 5%,
polidocanol al 0,5% a 1 % y altas concentraciones de alcohol.
Tambin se han utilizado con buen resultado adhesivos como el N-butil-2cianoacrilato. El volumen ptimo de esclerosante que debe inyectarse
durante una sola sesin de ETE es tema de controversia. Normalmente, se
utilizan 2 mL del esclerosante por inyeccin y los volmenes totales suelen
ser de 10 a 15 mL.
Parece haber diferencias potencialmente importantes entre estos agentes, en
lo que se refiere a reacciones adversas.
.
No obstante, en hasta el 20% de los pacientes se produce una hemorragia
recurrente a partir de una ulceracin mucosa. Se ven estrecheces esofgicas
que llevan a la disfagia en alrededor del 15% de los casos, aunque su
incidencia y la severidad varan ampliamente . En estos casos, los
inhibidores de la bomba de protones constituyen el tratamiento ms eficaz
para las lceras esofgicas y tambin se los recomienda para prevenir tanto
las lceras como las estrecheces despus de la ETE.
COMPLICACIONES
Inmediatas : dolor torxico, fiebre, hemorragia post esclerosis,
aspiracin, perforacin
Mediatas . derrame pleural, ulcera esofgica , hemorragia por cada
de escara, estenosis esofgica.

EQUIPO Y MATERIAL
-Equipo y material para una endoscopia digestiva alta(gastroscopio, torre
con implementos respectivos)

-Aguja de inyectoterapia
-Ampollas de esclerosantes(en nuestro medio el esclerosante mas usado es
la monoetalonamina)
-Aguas destiladas
-Guantes , jeringas , agujas
POSICION DEL PACIENTE
Decubito lateral Izquierdo
PROCEDIMIENTO
Se procede a realizar la endoscopia digestiva alta . Una vez que el
gastroenterlogo ubica la zona de sangrado variceal, la enfermera
proceder a preparar su aguja de inyectoterapia cargada con la sustancia
esclerosante (monoetalonamina) :Esta sustancia esclerosante se prepara al
medio (la ampolla trae 1cc ma s 1cc de agua destilada ) se ceba para evitar
aire en la aguja , se pasa la aguja guardada al gastroenterlogo y con la
facilidad del videogastroscopio que permite la participacin activa de la lic
en enfermera , se procede a inyectar tras indicacin del mdico y
observacin de la enfermera. La sustancia esclerosante acta produciendo
inflamacin seguida de trombosis y finalmente fibrosis de la pared interna
del esfago. Se aplica en cada inyeccin 1 a 2cc del esclerosante y los
volmenes totales suelen ser de 10cc segn criterio y evaluacin mdica .
En ocasiones se pude requerir de 3 a 5 sesiones de escleroterapia con
intervalos de 1 a 3 semanas.

LIGADURA ENDOSCPICA DE VRICES DE ESFAGO

La ligadura endoscpica de vrices de esfago es una tcnica desarrollada
por Stiegmann y colaboradores para el tratamiento de las vrices sangrantes
de esfago, que ha demostrado ser tan efectiva como la esclerosis
endoscpica, con menor incidencia de complicaciones
Diversos estudios han mostrado que la ligadura endoscpica de vrices es
una alternativa promisoria a la escleroterapia . La hemorragia digestiva por
vrices esfagogstricas se produce en pacientes con cirrosis heptica o con
hipertensin portal extraheptica como resultado del incremento de la
presin portal entre otros factores. Para que se produzca la ruptura de la
vrice es necesario que existan los siguientes factores:
a) incremento de ms de 12 mm. de Hg. de presin portal,
b) incremento del dimetro de vaso varicoso,

c) disminucin del grosor de la pared variceal, factores que aumentan la

tensin de la pared variceal.
El objetivo del tratamiento de la hemorragia variceal es conseguir la
hemostasia del lugar de sangrado, prevenir nuevos episodios de sangrado
tratando de erradicar las vrices, y evitar las complicaciones.
Dentro de tratamiento endoscpico disponemos de diversas tcnicas.
Escleroterapia endoscpica, empleada desde hace varias dcadas que ha
demostrado ser efectiva en el control del sangrado activo por vrices, en
prevenir la recurrencia de sangrado, sin embargo las complicaciones
ocurren en un 20% de los pacientes; fiebre, dolor torcico, derrame pleural,
bacteremia, ulceraciones profundas en el lugar de inyeccin de
esclerosante, perforacin de esfago, mediastinitis y estenosis de esfag.
La ligadura endoscpica de vrices del esfago es una tcnica desarrollada
por los Dres. Stiegmann y Goff en 1986, siguiendo los principios de
ligadura de hemorroides internas con banda elstica , ha demostrado ser tan
efectiva como la escleroterapia, con menores complicaciones.
Otras tcnicas descritas son la aplicacin de clips metlicos y el endoloop,
que acta de manera similar a ligadura endoscpica.
EQUIPOS UTILIZADOS
1) Videogastroscopio con su respectiva torre
2) Set de Ligadura

El set esta compuesto de los siguientes elementos:

1.- Tubo protector, de material plstico, tiene 25 cm. de largo y 20 mm. de
dimetro.
- Cilindros: uno externo y otro interno, el externo o adaptador se coloca en
la punta del endoscopio; el cilindro interno que es ms pequeo, donde van
las bandas elsticas. Tiene una ranura interna donde se coloca el hilo de
nylon.
- Bandas elsticas o ligas, que van pre montadas al cilindro interno
2.- Hilo de nylon, que tiene 2 extremos, el proximal con una barra que
permite retirar el cilindro interno del adaptador, y el distal con una pequea
bolita que fijar al cilindro permitiendo al traccionar del hilo, la salida de la
banda elstica a la vrice succionada
3.- Shuter o disparador : se conecta una vez pasado el hilo con el tubo
protector y se gira en el sentido de las agujas del reloj o (segn marca del
set de ligadura de VVEE ) para enredar el hilo y luego de ubicada la varice
se suelta o dispara en la base de la misma para traccionarla y enredarla .
4.- Gua : sirve para pasar el hilo a travs del canal de instrumentacin y
jalarlo hasta que el tubo protector quede en la punta del endoscopio.En sus

partes distales tiene como ganchitos en donde se sujeta el hilo para

traccionarlo y jalarlo a travs del canal de instrumentacin.
5.- Aguja irrigadora .- sirve para enjuagar la zona en caso de sangrado se
conecta al shuter a travs de un orificio lateral que tiene ste
POSICION Del paciente
Decubito lateral izquierdo
PROCEDIMIENTO
Los pacientes reciben la pre medicacin y cuidados de endoscopa de
rutina. Se coloca el tubo protector al endoscopio con buena cantidad de
lubricante, para realizar primero la endoscopa diagnstica. Si est indicada
la ligadura se desliza el tubo protector sobre el endoscopio introducindolo
al esfago hasta que la boquilla quede colocada entre los dientes, quedando
el tubo protector en el esfago, que va a facilitar el ingreso del endoscopio
repetidas veces para ligar el mayor nmero de vrices. Luego de realizada
la ligadura se retira el endoscopio para colocar un nuevo cilindro con su
banda elstica y continuar con el procedimiento. Ultimamente se han
fabricado accesorios para ligadura continua que nos permiten colocar 3, 5 y
hasta 6 bandas elsticas ingresando solamente una vez al esfago.
Para preparar el set de ligadura en el endoscopio se procede de la siguiente
manera:
1) Se pasa la gua a travs del canal de instrumentacin y en uno de los
ganchos que tiene en los extremos se coloca el hilo , el cual tiene unos
nudos distales que permite jalar y asegurarlo , se retira la gua .
2) Se pasa el hilo de nylon por el canal de biopsia del endoscopio, saliendo
por el orificio distal fijndolo en la ranura del cilindro interno y se coloca
el adaptador o cilindro externo al extremo distal del endoscopio
presionando suavemente.

3) Luego el cilindro se introduce dentro del adaptador, quedando el set

armado, listo para iniciar el procedimiento.
4) Se ingresa fcilmente con el endoscopio a travs del tubo protector,
acercndonos a las vrices que se va a ligar.

5) Presionando ligeramente el cordn varicoso se aplica succin continua,

lo que hace la vrice se introduzca dentro del cilindro, observando una
visin rojiza en todo el campo visual.
6) En este momento se tracciona rpidamente del hilo de nylon, lo que
permite la salida de la banda elstica, estrangulando a la vrice. Fig. 1.
7) Finalmente se retira el endoscopia, extrayendo el cilindro interno para
envolver a amar el set y proceder de una nueva ligadura.

FIGURA
N.
1.- Tcnica
de ligadura
endoscpica.
a)
En
contacto con
la vrice a
ligar; b) se
succiona la
vrice y se
introduce
dentro
del
cilindro; c)
Se tracciona
el cordel de
nylon
saliendo la
banda
alstica,

ligando
la
vrices; d)
Vrices
ligada.
Tomando de
Stiegman y
yamamoto
(12)

De a cuerdo a la tcnica descrita por el Dr. Stiegmann se realiza la ligadura

de vrices de sangrado activo o sin sangrado activo.
Vrices con sangrado activo: si el lugar del sangrado es identificado, este
debe ser ligado directamente; si no es posible identificarlo lo procede a
ligar alternativamente la porcin distal y proximal a al lugar del sangrado.
Si hubiese cogulos que impiden identificar el lugar del sangrado el
tratamiento se realiza ligando los cordones ms distales para luego
contuinuar proximalmente, como ocurre en el paciente que no sangra.
Vrices sin sangrado activo: se inicia ligando las vrices ms grandes en la
parte distal del esfago, cerca de la unin grastroesofgica, se contina con
los cordones a ese nivel, y despus proximalmente en forma helicoidal.
Termina la sesin de la ligadura se inicia reposo y dieta lquida por 24
horas, anticidos orales y bloqueadores H2. Se puede indicar
acetamionofen condicional a dolor producido por el paso del tubo protector.
Al da siguiente recin dieta normal. Las sesiones de ligadura pueden ser
repetidas cada 7-14 das.
En cada sesin se colocan en promedio de 5 a 10 ligas hasta conseguir la
erradicacin de las vrices.
La vrice ligada es estrangulada por la banda elstica produciendo
obstruccin venosa, estasis, trombosis y posteriormente fibrosis. Se
desprende entre los 3-7 das, quedando una ulceracin uniforme en tamao
y profundidad, que usualmente se extiende hasta la submucosa sin
comprometer la capa muscular, la que va a cicatrizar ms rpidamente que
las ulceraciones producidas por escleroterapia

Dilatacion esofgica
La dilatacin esofgica es un procedimiento para ampliar el esfago. El
mdico utilizar un dilatador (un baln inflable u otro instrumento que se
expande) para ampliar el rea. Tambin puede realizar una endoscopa
antes o durante la dilatacin del esfago..
La causa ms comn de la estrechez, o estenosis, del esfago es la
cicatrizacin del esfago debido al reflujo de cidos en pacientes con
acidez estomacal. Los pacientes que tienen una parte del esfago
estrechada, a menudo tienen problemas para tragar, sienten que la comida
se queda atorada en la regin torcica, causando incomodidad o dolor.
Las causas menos comunes de la estrechez esofgica son redes o anillos
(que son finas capas de tejido en exceso), cncer de esfago, cicatrizacin
despus de un tratamiento de radiacin o un desorden en el modo en que se
mueve el esfago [desrdenes de motilidad].

Dilatacin con baln

La dilatacin esofgica es un procedimiento teraputico que se realiza para
el tratamiento de las estenosis esofgicas sintomticas de causa anatmica
o funcional, debidas a diversas enfermedades,
Las indicaciones ms aceptadas de dilatacin son los diversos tipos de
estenosis:
ppticas o por reflujo,
neoplsicas, por ingesta de corrosivos,
postirradiacin, postquirrgicas y
tras ligadura de varices o postesclerosis.

Otra indicacin son los anillos y membranas esofgicas o la acalasia,

siendo tambin eficaz la dilatacin en el tratamiento de la disfagia
orofarngea y del espasmo difuso del esfago.
Antes de realizar la dilatacin es aconsejable disponer de un estudio
baritado del esfago o de una endoscopia digestiva alta, a ser posible con
biopsias de la estenosis. Puede ser necesario repetir una nueva endoscopia
tras la dilatacin, al objeto de evaluar mejor la naturaleza de la estenosis y
repetir la toma de biopsias.
La contraindicacin absoluta de este procedimiento es la existencia de una
perforacin esofgica. Otras contraindicaciones relativas incluyen: infarto
de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria severa, trastornos de la
coagulacin, aneurisma torcico, ciruga reciente o importante deformidad
de la zona cervical.
EQUIPAMIENTO
El utillaje mayormente utilizado en la actualidad est compuesto por:
-Dilatadores mecnicos tipo bujas progresivas de material plstico
termodeformable (bujas de Sayary-Gilliard), guas metlicas con el
extremo distal atraumtico y balones de dilatacin hidroneumticos de
diferentes calibres y longitudes, alguno de los cuales se puede pasar a
travs del canal de biopsias de los endoscopios. Otros dilatadores
mecnicos del tipo de las olivas de Eder Puestow son de utilizacin muy
limitada en la actualidad.
-Endoscopio(gastroscopio)
- Manmetro dilatador
TCNICA
Los pacientes que se van a someter a una dilatacin deben guardar dieta
absoluta entre 8 y 12 horas antes de la misma. Se les puede someter a una
sedacin consciente, previa colocacin del paciente en decbito lateral
izquierdo y monitorizacin. Se practica una endoscopia alta, se evala la
estenosis y se coloca el hilo-gua a su travs bajo control endoscpico. En

algunos casos en que la estenosis es larga, tortuosa, acodada o existe una

patologa subyacente (divertculos, hernias, gastrectomas, etc.), es
preferible tambin el control fluoroscpico del posicionamiento del hilogua, Para conseguir que desaparezca la disfagia se suelen necesitar varias
sesiones de dilatacin, Es aconsejable hacer dilataciones sucesivas con
dilatadores de calibre progresivo hasta que se encuentra una resistencia
moderada al paso de los dilatadores y no utilizar ms de 2 3 dilatadores
de calibre sucesivo por sesin, Esta regla no es vlida para las dilataciones
neumticas, en las cuales es importante limitar la dilatacin escogiendo el
calibre adecuado del baln y la presin aplicada, que se puede controlar
perfectamente utilizando un manmetro. Los balones se pueden hinchar
con aire o con agua (suero fisiolgico). Se puede aadir contraste baritado
al agua, con lo que se facilita mucho el control radiolgico de la dilatacin.
Una prctica extendida tras la dilatacin es la comprobacin endoscpica
de los efectos conseguidos y de la ausencia de complicaciones locales
inmediatas.

Despus de la dilatacin esofgica

Despus de que la dilatacin est terminada, posiblemente permanezca en
observacin durante un corto perodo de tiempo y luego se le permita
regresar a sus actividades normales. Puede volver a tomar lquidos una vez

que la anestesia ya no le cause adormecimiento en la garganta, a menos que

su mdico le indique lo contrario. La mayora de los pacientes no tiene
ningn sntoma despus de este procedimiento y puede volver a comer al
da siguiente; sin embargo, puede que sufra un leve dolor de garganta
durante el resto del da. El mdico le indicar cuando puede comer y beber.
Si se le administraron sedantes, probablemente se le monitoree en un rea
de recuperacin hasta que est listo para irse. No podr manejar despus
del procedimiento aunque no se sienta cansado. Alguien ms deber
llevarlo a casa, ya que los sedantes pueden afectar su criterio y reflejos
durante el resto del da.
Complicaciones de la dilatacin esofgica
Si bien puede haber complicaciones incluso cuando el procedimiento se
realiza correctamente, no son frecuentes cuando lo realiza un mdico
especialmente capacitado. En un pequeo porcentaje de casos ocurre una
perforacin u orificio en el revestimiento del esfago, lo que puede requerir
una ciruga. Puede que el revestimiento del esfago se desgarre y ocurra un
sangrado. Las complicaciones de enfermedades cardacas o pulmonares son
riesgos potenciales si se utilizan sedantes. Es importante reconocer las
seales de posibles complicaciones de manera temprana. Si tiene dolor
torcico, fiebre, dificultad para tragar, sangrado o deposiciones con materia
negra despus de la prueba, dgaselo a su mdico de inmediato.
La aparicin de dolor durante o tras la dilatacin es frecuente y suele ser
transitorio, Se ha descrito bacteriemias o incluso endocarditis, por lo que
los pacientes de riesgo debern seguir profilaxis antibitica. Las
complicaciones ms importantes de la dilatacin son la perforacin
esofgica, el sangrado y la bronco aspiracin, que pueden aparecer
aproximadamente en el 0,3% de las dilataciones. El mayor riesgo de
perforacin lo tienen las estenosis esofgicas post ingesta de casticos o
post irradiacin, las cuales requieren una cadencia de progresin del calibre
de las bujas ms lenta (no progresar ms de una buja por sesin).
Repetir las dilataciones
Segn el grado de estrechez del esfago y su causa, es normal tener que
repetir las dilataciones. Esto permite que la dilatacin se realice
gradualmente y disminuye los riesgos del procedimiento. Una vez que la

estenosis, o estrechez esofgica, est completamente dilatada, puede que ya

no sea necesario repetir las dilataciones. Si la estenosis se debi a reflujo de
cidos, los medicamentos anticidos pueden disminuir el riesgo de sufrir
estenosis
nuevamente. El mdico le har las recomendaciones correspondientes.
RESULTADOS
Las dilataciones consiguen una mejora o desaparicin de la disfagia en un
80-90% de las estenosis benignas. Cuando se consigue dilatar con bujas o
balones de hasta 13-15 mms, desaparece la disfagia. Para romper los anillos
o membranas es ms eficaz el paso de una nica buja de 16 mms o ms,
con lo que se consigue su ruptura.
Las estenosis malignas no responden bien a las dilataciones y slo estn
indicadas en pacientes con muy corta esperanza de vida, o como paso
previo a realizar un diagnstico o un tratamiento paliativo (colocacin de
prtesis).
Las estenosis ya dilatadas pueden recurrir siendo necesario realizar nuevas
dilataciones (retratamiento) o practicarlas de modo programado a intervalos
variables (cada 3-6 meses).

COLOCACION
ESFAGO

DE

UNA

ENDOPROTESIS

DE

La colocacin de endoprotesis de esofago esta indicada en pacientes con

tumores en esfago medianos, , con fistulas traqueoesofgicas o patologas
en esfago que ameriten el usos de las endoprotesis.
Las endoprotesis son stens plsticos con dimetros fijos en la actualidad
han sido reemplazados por los stens de metal o los de plsticos auto
expansibles ya que resultan menos peligrosos al insertar.
Los estens varian segn tipo, dimetro, y armadura de los cables . Por
ejemplo los stens con malla son muy tiles en pacientes con fstula .Las
endoprtesis esofgicastienen dimetros luminales entre 15 -24mm y
longitudinales de 6-11mm.
Insercin de una endoprotesis
Informar al paciente del procedimiento y posibles riesgos de ste. Recibir
terapia antibitica de ser necesario. Antes de la colocacin de la prtesis el
paciente debe haber sido evaluado radiolgicamente y endoscpicamente
CONSIDERACIONES TCNICAS
Las prtesis metlicas autoexpandibles (en ingls SEMS) consisten de una
malla cilndrica de metal cortada por laser que ejerce su fuerza

autoexpansiva hasta llegar a su dimetro mximo. Son generalmente

empacados, comprimidos y constreidos, en un dispositivo. Las SEMs
estn compuestas de acero inoxidable con aleacin de elgiloy y nitinol, o
una combinacin de nitinol y silicona. El elgiloy es una aleacin compuesta
primariamente de cobalto, nquel, y cromo, es resistente a la corrosin y
capaz de generar altas fuerzas radiales. El nitinol, es una aleacin de nquel
y titanio que incrementa la flexibilidad y que es til para regiones
anguladas y de menor fuerza radial en comparacin a las endoprtesis
hechas con otros metales. Todas las SEMs vienen en una variedad de
longitudes y dimetros. La mayora tiene un dispositivo proximal y/o distal
para prevenir la migracin. Para prevenir el crecimiento tumoral dentro de
la endoprtesis, los espacios entre la malla metlica de las SEMs esofgicas
pueden estar cubiertas por una membrana plstica o silicona. Actualmente,
las endoprtesis colnicas y enterales no tienen esta cobertura. Otras
modificaciones incluyen un asa terminal para reducir el riesgo de agresin
a la mucosa y un ensanchamiento proximal y distal para disminuir el riesgo
de migracin.
Una prtesis especialmente diseada para tumores ubicados cerca de la
unin esfago-gstrica (Esophageal Z-stent with Dua Anti-reflux valve;
WilsonCook Medical, Winston-Salem, NC) consiste en una membrana de 8
cm mas all de la porcin metlica de la endoprtesis para prevenir el
reflujo gastroesofgico . Se ha ideado una prtesis autoexpandible de
plstico para las estenosis esofgicas. (Polyflex; Boston Scientific, Natick,
Mass). Esta endoprtesis tiene un esqueleto de polyester cubierto
completamente con una membrana de silicona. La silicona previene el
crecimiento tumoral hacia el interior y el tejido de polister en la superficie
externa sujeta la endoprtesis a la mucosa para limitar la migracin. Los
marcadores radiopacos colocados a la mitad y al final de la endoprtesis
facilitan su localizacin durante la fluoroscopa (2). El esofagograma puede
aportar informacin acerca de la estenosis y la presencia de fstula. Adems
de los marcadores fluoroscpicos en la endoprtesis, otros marcadores
radiolgicos pueden ser usados para definir la localizacin de la estenosis
para ayudar en la colocacin. Habitualmente los mrgenes proximales y
distales de la estenosis son identificados endoscpicamente y los
marcadores radiopacos correlativos pueden ser usadas.

TIPOS DE PRTESIS
Existen muchas prtesis metlicas en el comercio, que varan en el
material empleado, diseo, flexibilidad, fuerza radial, dimetro de la
porcin endoluminal y el grado de acortamiento una vez liberada las
mismas. Algunas estn compuestas de Nitinol (aleacin de nquel y titanio),
otras de acero inoxidable y las de polister (Polyflex). Estas, varan de
acuerdo al diseo en los controles de mando, la manera de removerlas, el
dimetro y el mecanismo de liberacin. Aunque la mayora de los sistemas
de colocacin liberan la endoprtesis inicialmente en la punta distal del
catter, la endoprtesis Ultraflex Esophageal NG (Boston Scientific USA)
est disponible con sistema de liberacin distal, proximal o ambos. Este
sistema de liberacin proximal en tumores esofgicos es fundamental en las
estenosis cercanas al cricofarngeo, de tal modo que el extremo proximal
no comprima al mismo y ocasione disfagia y dolor persistente . Las prtesis
de Taewong estn diseadas para que la ubicacin por debajo del
cricofarngeo sea de 2 cm. Las prtesis anti-reflujo para el empleo de los
tumores localizados en la unin E-G reportan datos discordantes. As, Dua
et al. han demostrado mejora en el reflujo empleando la prtesis
modificada Z de la Cook (extensin de poliuretano de la malla metlica y
as evitar el reflujo) .Este indicador ha sido demostrado por Laasch y col.,
en un estudio randomizado donde empleando este modelo el reflujo se
present en 2 de 25 pacientes (12%) versus 24 de 25 (96%), empleando el
Wallstent Flamingo clsico
ENDOPRTESIS ESOFAGICAS. CUBIERTAS Y NO CUBIERTAS
Aparentemente las prtesis cubiertas son mejores que las no cubiertas . Sin
embargo, en estos trabajos se incluyeron las parcialmente cubiertas. Esta
porcin no cubierta en su extremo proximal y distal permite que la mucosa
se adhiera a las mallas de la prtesis, evitando as, la migracin.
Recientemente se ha diseado las prtesis totalmente cubiertas (Niti-S
TaeWong Medical Seoul, Korea) permitiendo la opcin de extraccin
aunque con el riesgo potencial de migracin. Vakil et al han publicado que
la mayor complicacin de las prtesis no cubiertas es la disfagia Figura 3.
Prtesis autoexpandible de MediTech (Korea) con el lazo que permite la
fcil extraccin de la misma. PRTESIS AUTOEXPANDIBLE DE

PLSTICO Esta prtesis de plstico, denominada en ingls SEPS Self

expandable plastic stent (Polyflex Boston Scientific Corporation USA) est
compuesta de una malla de polister recubierta completamente en silicona
y tambin recomendables y eficaces para paliar las obstrucciones malignas
del esfago. Puede ser removida y las desventajas son que la endoprtesis
necesita ser cargada dentro del dispositivo de liberacin antes de su
colocacin y el dimetro del sistema de liberacin es mayor y relativamente
inflexible. Entre las complicaciones se mencionan crecimiento tumoral en
un 12%, migracin en 6% y reintervencion en un 21% . En un estudio
reciente prospectivo y randomizado, comparan la Polyflex con las
parcialmente recubiertas (Ultraflex) y han demostrado el xito en la
colocacin del 98% y 100% respectivamente . Si bien los resultados son
casi similares en ambos grupos, el porcentaje de complicaciones fue
significativamente mayor en las prtesis de plstico (hemorragia, migracin
y crecimiento endoluminal e impactacin alimentaria) Por consiguiente se
concluye que las complicaciones son menores cuando se emplea las
prtesis metlicas autoexpandibles en tumores esofgicos. En sntesis las
complicaciones generales son del 40% (algunas leves) y la mortalidad es

INDICACIONES
Entre las indicaciones malignas tenemos las absolutas y las relativas en
relacin a la ciruga.
Las absolutas son: carcinoma esofgico avanzado con metstasis a
distancia, fstula traqueo-esofgica y los no candidatos al tratamiento con
quimio- radioterapia.
Las indicaciones para la colocacin de prtesis autoexpandibles en
enfermedad benigna incluyen cierre de fstulas y perforaciones as como, el
tratamiento de estenosis esofgicas refractarias benignas. Las prtesis
expandibles metlicas totalmente cubiertas tienen el potencial de ser
removidas, por medio de un hilo de nylon, adaptado en su extremo
proximal y han sido usadas para el tratamiento de fstulas benignas y
estenosis con extracciones exitosas .
CONTRAINDICACIONES

Las absolutas son cuando el tumor invade el esfnter esofgico superior y

las relativas, cuando el paciente se encuentra bajo tratamiento con quimioradioterapia .
ENDOPRTESIS GASTRODUODENALES Los pacientes con
obstruccin maligna gastroduodenal, presentan vmitos de tipo
retencionista con desnutricin marcada en los ltimos meses de vida. Es
una presentacin comn en los tumores avanzados gastroduodenales, y
pancreticos. La gastro-yeyunostomia permite la reconstruccin del trnsito
intestinal, pero con una morbilidad y mortalidad aumentada. Adems, solo
la mitad de los pacientes presentan alivio de los sntomas. Como alternativa
de la ciruga, se presentan las prtesis autoexpandibles que son introducidas
bajo control endoscpico y fluoroscpico . Muchos estudios han reportado
una paliacin eficaz de la obstruccin maligna del antro, duodeno proximal
y anastomosis gastroentrica con SEMs . Entre las marcas comerciales
tenemos el Wallstent Enteral y el recientemente introducido Wallflex
Duodenal (Boston Scientific). Jung GS et al. han reportado 19 casos
exitosos en la colocacin de prtesis con doble cobertura; la malla externa
metlica y la interna cubierta, para prevenir la migracin y el crecimiento
endoluminal respectivamente. En los casos que se utilicen prtesis no
cubiertas, la re estenosis por crecimiento tumoral es frecuente y
especialmente en las recidivas de las anastomosis post-operatorias. Kim et
al. han observado 28,5% de re estenosis con las prtesis no cubiertas y
recomiendan emplear prtesis cubiertas o dobles para evitar el crecimiento
tumoral. Adems de las prtesis mencionadas, existen varias otras cubiertas
en el mercado .Las Niti S (Taewong Medical Seoul Korea) son de
monofilamentos de Nitinol y recubiertas de poliuretano. Las Hanaro,
recubiertas de una membrana de silicona. (Shim Hanaro Seoul Korea).Las
prtesis dobles duodenales (S&G Biotech Inc.) son parcialmente
recubiertas y preparadas para la introduccin coaxial. La frecuencia de
xitos para las endoprtesis enterales son generalmente mayores del 90%, y
el 60 al 85% de los pacientes pueden comer cuando menos dietas blandas.
Una revisin de 32 series de casos incluyendo 606 pacientes que no podan
tomar alimentos reportaron un xito en la colocacin en el 97% de los
pacientes, y la ingestin oral fue posible en todos los casos de xitos, con
87% de pacientes capaces de ingerir al menos una dieta blanda . Existen
estudios limitados comparando endoprtesis con el by-pass quirrgico . En

un estudio prospectivo, randomizado de 18 pacientes se compar la

colocacin de EAM con la ciruga y no se encontr diferencias en la sobre
vida, complicaciones o vaciamiento gstrico a los tres meses. Sin embargo,
el grupo de EAM present una ms rpida reinstalacin de la ingestin oral
y una hospitalizacin mucho ms breve. Similarmente, una comparacin
retrospectiva de 27 pacientes con cncer pancretico y obstruccin
duodenal tratada con endoprtesis versus by-pass quirrgico no encontr
diferencia en la sobrevida, pero la estancia media hospitalaria fue de 4 das
en el grupo endoscpico comparado con 14 das en el grupo quirrgico
(26). La colocacin de la endoprtesis esta habitualmente asociada con un
mejor resultado a corto plazo (menor morbilidad, menor mortalidad
relacionada a la colocacin de la prtesis y con un costo menor) Sin
embargo la re intervencin es del 40% aproximadamente, mientras que la
ciruga ofrece mejores resultados a largo plazo y con una baja frecuencia de
recurrencia a) Catter sorteando la zona de estenosis duodenopilrica; b)
prtesis en posicin en la cuarta porcin duodenal: c) inicio de la expansin
distal de la prtesis flecha blanca); d) prtesis totalmente expandida en el
duodeno (flechas negras). Endoprtesis autoexpandibles en tubo digestivo
con obstruccin. En los casos de tumores pancreticos y que presentan una
prtesis de tefln, el tumor podra invadir la regin duodenal. En estos
casos es deseable la colocacin de un SEMS en la va biliar y luego la
prtesis auto expandible en el duodeno. Por el contrario, si se observa
primero estenosis del duodeno, que amerita el SEMS y luego se presentara
una obstruccin de la va biliar principal, esta ltima se tratara por va
percutnea radiolgica. Figura 5. mortalidad que presentaba la reseccin, la
colostoma temporal o permanente disminua la calidad de vida de los
pacientes. Las prtesis colnicas representan una alternativa ante la
urgencia, as como la paliacin a largo plazo en los pacientes que no son
candidatos a la ciruga (90% de los casos). Las SEMs estn indicadas en
pacientes con obstruccin maligna recto-colnica y candidatos a la ciruga,
con el objeto de descomprimir en forma temporal las asas distendidas,
mejorar el estado general del paciente y permitir la reseccin intestinal en
un primer intento, evitando de esta forma la colostoma de urgencia .En un
estudio randomizado, se ha demostrado de 48 pacientes con obstruccin
maligna del colon izquierdo, el 67% fueron sometidos a colectoma
laparoscpica(prtesis descompresiva y reseccin laparoscpica) se realiz
en un solo tiempo, comparados con el 37% que fueron a ciruga de

emergencia (28). Un meta-anlisis de 10 estudios, donde comparan los

resultados entre la prtesis y la ciruga, demuestran que el xito tcnico de
la prtesis fue del 96% en 244 pacientes. La estancia hospitalaria fue de 7,7
das con menor mortalidad y complicaciones generales que la ciruga.
Aunque la necesidad de ostoma fue menor en el grupo de prtesis, la
sobrevida fue igual en ambos grupos (29). Figura 6. Figura 5. SEMS en la
va biliar y posteriormente se coloco SEMS en el duodeno por invasin
tumoral de un carcinoma pancretico.
COMPLICACIONES Las complicaciones pueden ser moderadas o
severas. Se presentan en forma precoz (7 das) del procedimiento. Entre las
complicaciones durante el procedimiento se mencionan perforacin,
migracin, hemorragia, fiebre e ictericia. Entre las tardas se observan
migracin distal, perforacin, fstulas y obstruccin que puede estar
relacionada con el crecimiento tumoral a travs de la malla o por los
extremos de la misma y por la impactacin de alimentos. Las
complicaciones menores pueden ser dolor y fiebre moderada, vmitos e
infecciones
Material
-gastroscopio
- gua de Savary,
- Stent auto-expandible.
Procedimiento
Se realiza una endoscopia convencional.
Se da el inicio del procedimiento, primero colocamos a travs del canal de
trabajo una gua de Savary, tratando de observar la patologa.
A travs de la gua de Savary, pasamos el aparato para colocar el Stent y
bajo visin directa endoscpica se ubica la lesin y la zona a colocar. El
endoscopista realiza varias maniobras para ubicar la zona .Se inicia a
colocar el stent en la unin gastroesofgica .

CEPRE
(COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA)

PANCREATICA

La CPRE es un procedimiento que combina la endoscopia

esofagogastroduodenal con las radiografas para tratar los problemas de los
conductos biliares y pancreticos. La CPRE tambin se usa para
diagnosticar problemas en va biliar , pero la disponibilidad de pruebas no
invasivas tales como la colangiografia por resonancia magntica ha
permitido que la CPRE se use principalmente en casos en que el
tratamiento se administra durante el procedimiento
Los conductos biliares transportan bilis, un lquido que produce el hgado,
para ayudar a procesar los alimentos. Una serie de conductos biliares
pequeos en el hgado llamados rbol biliar vacan bilis en el conducto
coldoco, que es ms grande. Entre comidas, el conducto coldoco se cierra
y la bilis se acumula en la vescula biliar, un saco en forma de pera que se
encuentra al lado del hgado.
Los conductos pancreticos transportan jugo pancretico, un lquido que
produce el pncreas para procesar los alimentos. Un grupo de conductos
pancreticos pequeos en el pncreas se vacan hacia el conducto
pancretico principal.
El conducto coldoco y el conducto pancretico principal se unen antes de
vaciar su contenido en el duodeno a travs del orificio papilar al final de la
papila duodenal una estructura pequea y en forma de pezn que se
extiende hacia el duodeno.

INDICACIONES
La CPRE se usa cuando se sospecha que los conductos pancreticos y
biliares de una persona podran haberse estrechado o bloqueado a causa de
tumores
clculos biliares que se forman en la vescula biliar y quedan
atrapados en los conductos
inflamacin debido a traumatismo o enfermedad, como la
pancreatitisuna inflamacin del pncreas
infeccin
vlvulas en los conductos, llamados esfnteres, que no se abren
adecuadamente
cicatrizacin en los conductos, conocida como esclerosis
seudoquistes acumulacin de lquido y desechos de tejido
Tambin las indicaciones las podemos dividir segn su utilidad :
Ayuda diagnstica :
+Ictericia (obstruccin biliar, etiologa indefinida)
+ Sospecha de tumor pancretico
+Pancreatitis aguda
Procedimiento terapetico
+ Esfinterotoma
+Extraccin de clculos
+Dilatacin biliar
+ Colocacin de prtesis (Stent)
PERSONAL
En la realizacin de la (CPRE) participan tres servicios diferentes del
hospital que aportan cada uno su personal especfico:
Servicio Digestivo.Gastroenterlogo entrenado en CPRE, principal responsable de la prueba

Lic. enfermero entrenado en CPRE

y un auxiliar de enfermera entrenado en CPRE.
Servicio de Anestesia-Reanimacin.Un anestesista y/o una Lic. En enfermera capacitada para administrar tto
medicamentoso
Servicio de Radiodiagnstico.Un tcnico especialista de radiodiagnstico
Un personal de apoyo

PREPARACIN DEL PACIENTE

Es aconsejable que antes de la CEPRE se tome una radiografa de
abdomen para visualizar calcificaciones ,aire o drenajes de va biliar .
Ayunas de 6 a 8 horas antes del exmen
El paciente es preparado como para una endoscopia, recibe un anestsico
local , se aplica en la parte posterior de la garganta. El anestsico adormece
la garganta y alivia el reflejo farngeo.
Se administran sedantes.
Se monitoriza los signos vitales mientras el paciente est sedado.
Se administra oxigeno por cnula binasal
POSICION DEL PACIENTE: el paciente estar de costado en una mesa de
radiologa. Lo recomendable es la posicin como para una endoscopa
convencional (lateral izquierda) , luego y segn criterio mdico se
recostara mas sobre su lado izquierdo o permanecer en esa posicin
durante todo el procedimiento.
MATERIAL
-Duodenoscopio

- Equipo de radiologa con intensificador de imagen (fluroscopio)

-Unidad electroquirrgica
- Pulsoxmetro
- Fuente de oxgeno
- Equipo de emergencia (medicamentos)
- Mandilones de plomo y collarines
- Esfintertomos de asa y precorte
- Canulas o catteres
- Balones de 2 o 3 vas
- Guas hidroflicas
- Canastillas
- Introductor de prtesis
- Prtesis de diversos calibres
- Material para caso de hemorragia(agujas de inyectoterapia)
- Contraste radiopaco.
- Jeringa para inyeccin de contraste con sistema antirreflujo.
- Abrebocas con correa y toma de oxgeno.
- Anestesia tpica faringea en spray (xilonibsa).
- Gasas.
- Jeringa 50 cc. Conpivote para lavar por el canal del endoscopio
VIDEO DUODENOSCOPIO
Endoscopio con porcin flexible que es usado para la examinacin visual y
tratamiento del mpula de Vater en el duodeno que transmite imgenes al

usuario por medio de un monitor utilizando un sistema de video CCD para

torre de endoscopa bsica.
Dimetro exterior del tubo de insercin entre 10.8 y 12.5 mm
Dimetro del canal de trabajo mayor o igual a 3.2.
Angulacin en 4 direcciones:
- Al menos 210 grados de angulacin total arriba / abajo
- Al menos 200 grados de angulacin total derecha / izquierda
Campo de visin de 98 mayor. 5.
- Con direccin de observacin lateral y con una ua para fijacin de
instrumental(pinzas)
-Con profundidad en el campo de observacin de 55 mm o mayor (menor o
igual a 5 mm a 60 mm
Longitud :Longitud de trabajo mayor de 1240mm 7.2.- Marcas a lo largo de
la longitud de trabajo
Con chip CCD a color o Resolucin 410,000 pixels o mayor

PROCEDIMIENTO
ANTES DEL PROCEDIMIENTO

- Avisaremos con suficiente antelacin al personal encargado del traslado

del paciente para que est a la hora programada.
- Comprobaremos que el paciente ha firmado la autorizacin, no porta
prtesis dentales y est informado del procedimiento.
- Recepcin de la indicacin de Colangiopancreatografa Retrgrada
Endoscpica.
(CPRE)
(Remisin)
y
la
Historia
Clnica.
Recoger los antecedentes que puedan involucrarse en su etiologa influir
en su pronstico y realizacin de la endoscopia.
- Comprobacin de ayunas del paciente.
- Retirar prtesis dental u otros objetos que dificulten la
Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE). Retirar
maquillaje de labios y esmalte de uas .
. Realizar abordaje venoso en el brazo izquierdo con trocar adecuado.
- El paciente se colocar en decbito lateral izquierdo tendiendo a prono.
- Se proceder a su monitorizacin y preparacin que requiera por el
servicio de anestesia.
- Pondremos anestesia local en spray y colocaremos el abrebocas al
paciente. (boquilla)
- Colocaremos la placa de toma de tierra para la fuente de diatermia en la
extremidad inferior de preferencia.
- Comprobaremos el correcto funcionamiento del duodenoscopio
(aspiracin, insuflacin, irrigacin y nitidez de la imagen) y dems
aparataje.
- El tcnico especialista en radiologa colocar las cortinillas de 2.
Valoracin del estado hemodinmico. (Tensin arterial, frecuencia cardaca,
palidez)
Trabajo a desarrollar con el paciente por la enfermera DURANTE la
realizacin de la Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica
(CPRE).
1. Colocar al paciente en la posicin adecuada en la mesa de operaciones
para la realizacin de la Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica

(CPRE) (Posicin en decbito prono con la cabeza lateralizada hacia la

derecha).
2.
Aplicar
spray
de
xilocana
10%
en
orofaringe.
3. Colocar la boquilla protectora y fijarla a la nunca.
4. Monitorizacin de signos vitales y oximetra de pulso. Colocar canula
binasal para oxigeno a 3litros x min ,siendo esto regulable de acuerdo a
saturacin de oxigeno del paciente.
5. Colaborar con el anestesista, si es necesario. y/o Administrar medicacin
(sedacin conciente) si fuera necesario. (midazolan, meperidina etc segn
indicacin
de
gastroenterlogo
responsable)
6. Colaborar con el Endoscopista en las instrumentaciones. Enfermero
preparado y capacitado en la instrumentacin en CPRES
7.
Estar
alerta
ante
posibles
complicaciones.
Administrar medicacin si fuera necesario.

El mdico realiza una endoscopa convencional

introduce el
duodenoscopio con el que avanza casi a ciegas por el esfago y una vez
en estmago es necesario aspirar el contenido gstrico o gastro biliar
existente para disminuir la posibilidad de broncoaspiracin :luego se
insufla y el duodenoscopio es progresado hasta la curvaturamayor hasta
alcanzar antro , para lo cual muchas veces se introduce el endoscopio con
la punta flexionada ligeramente y visualizando la curvatura mayor . una
vez identificado el ploro se efecta un movimiento hacia arriba de l punta
del endoscopio , volvindolo en posicin neutral y dejando de visualizar
el ploro se desliza el endoscopio logrando su introduccin al bulbo
duodenal . En este momento , tambin casi a ciegas se gira ligeramente el
endoscopio sobre su eje, a la derecha y nuevamente se empuja
progresndolo en la segunda porcin . Generalmente se visualizara
ampolla mayor , pero incluso sin hacerlo se gira el comando RIGHT del
endoscopio fijndolo , a la vez que uno nuevamente gira ligeramente el
equipo sobre su eje a la derecha mientras lo retira unos centmetros .
Maniobra con lo cual uno endereza el endoscopio quedando mas recto
luego localiza la ampolla de Vater y antes de iniciar la canulacin ayuda
situar fluroscopicamente el extremo distal del endoscopio en el cuadrante
inferior izquierdo del intensificador de imgenes asi al momento de
canular sea va biliar o pncreas ya esta centrada la imagen y se detectan
opacificaciones involuntarias del conducto pancretico evitando aquella
que aumentaran la incidencia de pancreatitis post CEPRE , se introduce un

tubo penetrante llamado catter previamente cebado con sustancia de

contraste preparada al medio (mitad de sustancia de contraste y mitad de
suero fisiolgico) a travs del endoscopio y se gua a travs del orificio
papilar. Una vez que el catter est en la papila, el mdico inyecta sustancia
de contraste en los conductos La introduccin de este catter o cualquier
otro material debe ser en forma suave (atraumtica) .Sino se logra la
canulacin de primera intencin se introduce unos milmetros del catter
en el interior del esfnter de Oddi, sin que este se encuentre muy alejado del
endoscopio , y se levanta la ampolla de Vate con el catter a travs de
elevador del duodenoscopio o traccionando todo el equipo ,con esta
maniobra en ocasiones se logra que el catter se introduzca prcticamente
solo en el interior de va biliar Este catter debe ir con una gua hidroflica
que facilita la canulacin a travs de una visin mas ordenada. La
sustancia de contraste permite que los conductos se visualicen en las
radiografas. Luego se toman radiografas para observar si los conductos
tienen reas de estrechez o bloqueo.
En caso de no lograr la canulacin selectiva de la va biliar , se proceder a
efectuar un pre corte o una esfinterotoma
segn criterio del
gastroenterlogo.
Es importante mencionar que el precorte tiene el potencial de lesionar el
conducto pancretico , se recomienda su uso solo ante varios intentos
fallidos de canulacin y ante una amplia experiencia de ceprlogo.
Cuando nos encontramos con una ampolla abombada por un clculo
enclavado o por edema , el orificio de la ampolla se dirige hacia abajoy
para canularla en ocasiones se tiene que recurrir a una ruta larga con el
duodenoscopio y se introduce la punta del catter y se ancla en la ampolla
levantndola , logrando generalmente que se deslice dentro de la va biliar
y tambin se puede realizar una esfinterotoma con asa para ampliar el
espacio por donde ser extrado o drenado el clculo , para lo cual ser
necesario una canastilla o tambin para ampliar el conductor y capturar al
clculo se usara los balones dilatadores a una presin no mayor que el
conducto pata evitar desgarros o traumatismos.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO
El endoscopista introduce el duodenoscopio por la boca hasta la segunda
porcin duodenal (cara interna) donde se halla la ampolla de Vater, la

enfermera o DUE entrenado tendr todo su instrumental preparado segn

requiera el procedimiento, asi como la vigilancia continua de funciones
vitales del paciente asi como control continuo del abrebocas o boquilla del
paciente
1) Una vez identificada, se procede a la canulacin de la misma bajo
control radiolgico.
La canulacin se realiza habitualmente con un esfinterotomo 0.35 fr. con
gua premontada, que se introduce a travs del duodenoscopio hasta llegar
a la papila.
Una vez all en ella podemos canular el coldoco o el wirsung (el coldoco
se encuentra situado segn las manecillas del reloj a las 11 y el wirsung a la
1).
Posteriormente, introducimos contraste radiopaco a travs del
esfinterotomo, lo cual nos dar un diagnstico de la va biliar y/o
pancretica. Ahora es cuando se plantea la teraputica a seguir.
2) En caso de ser necesario la extraccin de clculos o limpieza de las vas,
se realizar la esfinterotoma, que consiste en hacer un corte en la papila de
Vater para agrandar la abertura de la misma.
3) Una vez realizado el corte en la papila, procederemos a la extraccin de
los clculos, lo cual puede realizarse con el baln tipo fogarty, o con la
cesta de dormia.
4) En ocasiones, durante el procedimiento, se hace necesario el uso de otro
tipo de materiales dependiendo de la patologa que se encuentre durante la
realizacin de la prueba. Entre otros y por su mayor frecuencia de uso
nombraremos algunos de ellos:
Prtesis biliares plsticas o metlicas (para el drenaje de la va biliar en
caso de neoplasias, clculos, colangitis etc.)
Prtesis pancreticas (para el drenaje del wirsung y prevencin de
pancreatitis post cpre.
Dilatadores neumticos o rgidos de la va biliar, en caso de estenosis.
Prtesis Pigtail (en el drenaje del pseudoquiste pancretico).

 Material de litotricia (para extraccin de clculos que por su tamao no

pueden ser extrados por el procedimiento habitual)

Durante la CPRE se pueden efectuar procedimientos para tratar estas reas

de bloqueo. Para observar los conductos durante el tratamiento, el mdico
usa una tcnica radiolgica llamada fluoroscopia. Unos instrumentos
especiales que se guan a travs del endoscopio y hacia los conductos
permiten al mdico abrir conductos bloqueados, romper o eliminar clculos
biliares, extirpar tumores en los conductos o introducir una endoprtesis.
Las endoprtesis son tubos expansibles de plstico o metal que se colocan
en conductos estrechos para restablecer el flujo de los jugos pancreticos y
biliares.
Tambien en pocas ocasiones se puede usar un tipo de biopsia llamado
citologa por cepillado permite al mdico extraer clulas de la parte interior
de los conductos, usando un cepillo que pasa por el endoscopio. Las clulas
recolectadas se examinan despus mediante un microscopio en busca de
seales de infeccin o cncer.
A veces se realiza la CPRE despus de la ciruga de la vescula biliar si se
sospecha una filtracin postquirrgica de bilis, para localizar y detener la
filtracin con una endoprtesis temporal.
Al opacificar es importante recordar la anatoma del rbol biliar . la va
biliar extraheptica se forma por la unin de los conductos intrahepticos
derecho e izquierdo que forman el conducto heptico comn el conducto
coldoco , el conducto cstico reconocido por sus pliegues y que
desemboca en la unin del heptico comn con el coldoco y la vescula
biliar.
Tambin es importante recalcar que la inyeccin de la sustancia de
contraste debe ser lenta y progresiva en particular si se busca una litiasis
biliar , porque de este modo permitir que al opacificar la zona se podr
visualizar en conjunto, su calibre y regularidad de sus bordes.
PROBLEMAS POTENCIALES TRAS EL PROCEDIMIENTO
Problemas potenciales graves:
Hemorragia digestiva.

Dolor abdominal intenso.

Hipotensin.
Fiebre.
Actuacin ante los problemas potenciales:
Avisaremos al mdico de guardia ante:
-Hemorragia digestiva: Extraccin de analtica hemograma, bioqumica y
coagulacin y pruebas cruzadas si no las tiene.
-Dolor abdominal intenso que no cede con analgsicos habituales ya
programados.
- Hipotensin.
- Fiebre: hemocultivos y antitrmicos.

Breve descripcin de la accin de los materiales usados en cepres

CATETER: instrumento con dos vas una para la gua hidroflica y otra
para la sustancia de contraste, su funcin es ingresar a la va biliar para
servir como plantilla o gua : se usa ante canulaciones difciles
PRECORTE : son instrumentos con punta como aguja retrctil que
conectados a una fuente caliente (electrocauterio) su funcin cortar sin
invadir conductos
ESFINTEROTOMO DE ASA : instrumento de asa retrctil que tiene como
un semiarco que cumple una funcin de corte con la capacidad de poder
ingresar al conducto biliar , menos traumtico conectados a una fuente
caliente (electrocauterio) .
GUIAS HIDROFILICAS: instrumentos como alambres alargados de mas
de 2metros que sirven como guas internas del material usado en CEPRE
que cuentan con una punta teflonada atramatica que sirve para ingresar al
conducto vesicular ,sin peligro de perforar o daar la zona . Su funcin es
que sirven de plantilla o como su nombra lo indica como gua para
identificar el conducto durante la fluroscopia.

BALON DE 2 O 3 VIAS: instrumental que tiene un baln en su parte

distal , que se insufla para dilatar el conducto o para extraer a travs de el
l calculo Su funcin extraccin
Son de dos tipos :
2vas: solo tiene dos canales para insuflar el baln y para la sustancia de
contraste .
3vas: tiene tres canales, para insuflar el baln , para la sustancia de
contraste y para la gua hidroflica.
Canastilla : tiene en su punta distal una canastilla como su nombre lo dice ,
cuenta con un canall accesorio para la sustancia de contraste . Su funcin
extraccin.
Introductor de prtesis : intrumental con doble material que sirve para
introducir la prtesis que viene de diferente s calibres y tamaos
MEDIDAS DE LOS ACCESORIOS USADOS EN CEPRES
CATETER DE CANULACION Regular , acepta gua de 0.352
frech.
GUIAS
HIDROFILICAS de :
0.18

450- 480cm

0.21

450- 480cm

0.25

450- 480cm

0.35

450- 480cm

ESFINTEROTOMOS PAPILOTOMOS
Su punta puede tener la siguientes medidas:

57

-3.5french
-4.0 french
- 4.5 french
- 5 french

GUI DE CORTE
-25 30mm

CATETER BALON DE EXTRACCION DE CALCULOS : Son de des

tipos de diferentes lmenes : con 2 vas y con 3 vas y aceptan gua
Volumen
-1.5 a 5cm de aire
Dimetro
- 8.5 a 5mm

CANASTILLAS
Dimetro
- 1.5 a 3cm
- Largo
- -3 a 6cm
Hay dos clases la s que aceptan gua y las que no.
SENS(Prtesis biliares
-7 french -5cms

- 7 french 7cms
- 7 french 9cms
- 7 french 12cms
9 french 5,7,9y 12cms
En la actualidad existen otras medidas de prtesis )

Esfinterotoma endoscpica
Consiste en efectuar una insicin diatrmica de la ampolla, esfnter de oddi
y trayecto intraduodenal del coldoco, por lo que el trmino usado en
ocasiones de papilotoma no es suficiente .Es la tcnica inicial en casi
todos los procedimientos en patologa biliopancretica, ya que permite
ejecutar maniobras instrumentales en el interior de los conductos biliares y
pancreticos con el objetivo principal de asegurar un drenaje eficaz.
Este mtodo fue introducido en 1974 por Classen en Alemania y por Kawai
en Japn.
La longitud de la esfinterotoma depender de la experiencia del operador
y de la anatoma endoscpica en cada pacientey generalmente debe
permitir la visualizacin del coldoco terminal.
Las indicaciones de esfnterotomia endoscpica en patologas benignas
son en coledocolitiasis asociada a coleditiasis , en parasitosis biliar ,
estenosis benignas de la va biliar , fstulas biliares , coldoco cele, fugas
biliares , disfuncin del esfnter de Oddi y oditis esclerosantes.
La esfnterotomia endoscpica en patologas malignas son estenosis
malignas de va biliar que pueden incluir aquellas producidas por
carcinomas de la va biliar extraheptica , cncer de vescula invasiva a va
biliar , cncer de pncreas y compresiones por lesiones malignas como
linfomas , metstasis de otrs neoplasias.:en tumores de regin ampular ser
de utilidad como drenaje preoperatorio o paleativo segn sea el caso.
La tcnica es ubicada la ampolla y colocado el esfnterotomo de asa se
ingresa , se toma rx con la zona opacificada y una vez identificado su
correcta ubicacin b se procede a retirar progresivamente el esfintertomo

hasta que el extremo distal del alambre de corte se encuentre en contacto

con el esfnter para efectuar un corte ma s controlado (mximo un tercio del
alambre de corte tiene que estar dentro de la ampolla)se tensa ligera y
suavemente este alambre y se inicia el corte con descargas cortas de
electricidad para efectuar la esfnterotomia lenta y progresivamente, al
inicio del corte aparecer un blanqueamiento de la zona de contacto.La
esfinterotoma endoscpica se efecta con descargas breves de 2 a 3
segundos de corriente elctrica de corte en la que se trasmite una corriente
de alta frecuencia superior a 300Khz (80 a 120 watts). La corriente de
seccin nos da un efecto trmico mas alla de 100C. La corriente contnua
de corte (60 watts) en los primeros milmetros puede disminuir la
incidencia de edema y la posibilidad de pancreatitis asociada , asi como la
posibilidad de hemorragia o perforacin
Pre corte
Este se usa en caso de existir una fuerte sospecha de obstruccin y
colestasis laboratorial y cuando no se logre una canulacin selectiva de la
va biliar . Ubicada la ampolla mayor se procede a cortar desde el orificio
ampular en la direccin que sigue la va biliar , hasta la porcin superior y
de mayor abombamiento de la ampolla de Vater. Se efecta plano por plano
como si se cortara hoja a hoja . Una vez seccionados unos milmetros
(muchas veces es suficiente la mitad de la altura de la ampolla de Vater)
debe visualizarse salida de bilis para proceder con la instrumentacin .

COMPLICACIONES
Algunos riesgos importantes relacionados con la CPRE incluyen
infeccin
pancreatitis
reaccin alrgica a los sedantes
hemorragia o sangrado excesivo
perforacin del tubo digestivo o de los conductos
lesiones de los tejidos por la exposicin a la radiacin

 muerte, en raras ocasiones

CUADRO DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CEPRE

SEGN PROCEDIMIENTO

INHERENTES A LA ENDOSCOPIA

INHERENTES
A
CATERIZACION PAPILAR

LA

INHERENTES A LA INYECCION
DE CONTRASTE

PERFORACION
HEMORRAGIA
NEUMONIA
ASPIRATIVA

INYECCION
SUBMUCOSA

HEMORRAGIA
PAPILAR

PERFORACION

REACCION ALERGICA

PANCREATITIS AGUDA

COLANGITIS

ABSCESO
PANCREATICO
Cuando un mdico experimentado lleva a cabo la CPRE, las
complicaciones ocurren en 6 a 10 por ciento de los casos y esos pacientes
en ocasiones tienen que ser hospitalizados.1Los pacientes que tengan
cualquiera de los siguientes sntomas luego de la CPRE deben comunicarse
con su proveedor de atencin mdica de manera inmediata:

problemas para deglutir (tragar)

dolor de garganta, pecho o estmago, que empeora
vmito
heces negras o sanguinolentas

 fiebre
PROTOCOLO DE ANESTESIA
1. MATERIAL
El procedimiento se realiza en la unidad de Rayos (Sala 5) dotada del
siguiente equipo:
Intensificador de imgenes que proporciona escopia e imgenes fijas.
Torre de endoscopias compuesta por un monitor de televisin, fuente
de luz, video procesador y fuente de electrocoagulacin.
Monitor de hemodinmica con ECG, PA no invasiva, frecuencia
respiratoria y SAT O2.
Capngrafo para monitorizacin de ETCO2. (Opcional).
Carro de anestesia.
Estanteras para material de endoscopias.
Doble sistema de gases (Oxgeno, aire medicinal, vaco y protxido).
Estancia adecuada para tener ordenados los sistemas de proteccin
radiolgica personales.
2. PROCEDIMIENTO
2.1 Al inicio de la jornada de trabajo
Comprobacin del correcto funcionamiento de los equipos
necesarios:
Los sistemas de monitorizacin.
Los sistemas de infusin.
El sistema de aporte de oxgeno. (Caudalmetro y respirador).
El sistema de aspiracin.

Los sistemas de apoyo en maniobras de reanimacin

cardiopulmonar. (Laringoscopio, tubos endotraqueales, tubos de
Guedel, amb y Jackson).
Revisin de la medicacin, con especial cuidado en la medicacin
habitual de un carro de paradas (atropina, adrenalina, etc.)
Preparacin de la Sala.
Monitorizacin evitando el paso de cables o tubos sobre la zona en
que van a incidir los rayos durante la tcnica.

Medicacin utilizada

 Cada anestesista utiliza diferentes medicacin y dosificacin en la

sedoanalgesia durante la CPRE; sin embargo casi todos ellos utilizan
la perfusin continua de remifentanilo.
La perfusin de remifentanilo se prepara a una dilucin de 1 mgr. en
50 ml. de suero salino 09% en bomba. Recomendaciones generales
para el uso de Remifentanilo (Ultiva).
1. No administrar nunca en bolus.
2. Disminuir la dosis recomendada:
- En pacientes mayores de 65 aos y/o ASAIII.
- Si se premedica al paciente o se usa junto a otros hipnticos o
depresores del centro respiratorio (no sobrepasar los
0.05g/Kg/min).
3. Reajustar la dosis en funcin de la frecuencia respiratoria (es la
mejor monitorizacin para controlar este frmaco). La depresin
respiratoria revierte en
1-2 min tras el cese de la administracin del frmaco.
4. Buscar la analgesia y confort, no la hipnosis
5. Aumentar la tolerancia al error del sistema:
- Utilizar soluciones muy diluidas
- Eliminar o disminuir los espacios muertos (alargaderas...)
El propofol, siempre al 1%, tambin se utiliza frecuentemente de tres
formas de administracin: en bolos, en perfusin contnua o
combinando ambas.
El midazolam a concentracin mgr. /ml. suele utilizarse como
premedicacin.
La ketamina se utiliza diluida a 5 mgr/ml.
Tambin se utiliza una mezcla de estos medicamentos conocida
como Ketoprofol en una jeringa de 10 ml.
Midazolan: 2mgr.
Ketamina: 100 mgr.
Propofol 1%: 40mgr.
Suero salino 09%: 2 ml.
Tambin pueden utilizarse otros opiceos: fentanilo, alfentanilo
Es imprescindible tener a mano antdotos para estas medicaciones:
Flumazenil, antdoto de las benzodiacepinas; y naloxone, antdoto de
los opiceos.

PREGUNTAS
COMUNES
DEL
PERSONAL
GASTROENTEROLOGIA QUE HACE CEPRES

DE

Cunta radiacin puede considerarse que es segura para m como

gastroenterlogo?
Ninguna cantidad de radiacin puede considerarse totalmente segura, pero
la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP) ha
recomendado lmites aceptables para el personal, que han sido adoptados
por las organizaciones internacionales y por la mayora de los pases con
cambios mnimos. Ademas es necesario puntualizar que si se trabaja con
los medios de proteccin adecuados y obligatorios , asi como una
exposicin relativa del personal , los riesgos disminuyen ampliamente, ya
que los resultados que afecten a la salud de los que realizan este
procedimiento pueden presentarse a corto, mediano o largo plazo
El lmite de dosis efectiva recomendado es de 20 mSv por ao o 100 mSv
en 5 aos. ste est por encima de la dosis de radiacin que se recibe de
fuentes naturales, la cual vara de un lugar a otro, pero que es de 2,4 mSv
por ao como promedio mundial.
2. Cunta radiacin puedo recibir durante la CPRE?
Con un rgimen de trabajo medio, se estima que una persona que utilice un
delantal plomado y que siga las normas de proteccin radiolgica recibe
menos de 2 mSv por ao. Por lo tanto, es importante utilizar el delantal
plomado y seguir las normas de proteccin radiolgica. La dosis se puede
reducir mediante un adecuado protector de tiroides, lentes plomadas y una
buena tcnica de trabajo.
3. Cmo puedo protegerme y proteger al personal de sala?
La mejor prctica consiste en situar el tubo de rayos X por debajo de la
mesa, lo ms lejos posible, situarse lo ms lejos posible del tubo de rayos X
y del paciente, utilizar un delantal plomado con equivalencia de plomo de
0.25-0.5 mm, un protector de tiroides y lentes plomadas. La exposicin del
personal y del paciente se reduce adems manteniendo los equipos de rayos
X en ptimas condiciones de operacin, utilizando fluoroscopia pulsada,
reduciendo al mnimo el tiempo de fluoroscopia, limitando el nmero de
imgenes radiogrficas, colimando y utilizando la magnificacin lo menos
posible. La exposicin del personal se puede reducir adems utilizando
barreras blindadas (mamparas)

4. Qu es lo que hace aumentar mi riesgo de radiacin?

En primer lugar, si no se utiliza un delantal plomado, la diferencia puede
ser grande. Un delantal plomado atena aproximadamente el 95% de la
radiacin dispersa que llega a quien lo utiliza. Las cortinillas correderas,
mamparas y las lentes plomadas tambin reducen la radiacin en ms de un
95%. Todo aquello que hace aumentar la exposicin a la radiacin, como
por ejemplo, tiempos de fluoroscopia ms largos, mayor nmero de
imgenes radiogrficas generadas, la proximidad a la fuente de radiacin,
la posicin de la fuente de rayos X por encima del paciente y la cercana
del operador al paciente aumentan la dosis de radiacin al personal y el
riesgo potencial de las radiaciones ionizantes. La exposicin del paciente y
la del personal estn relacionadas entre s y las acciones para reducir la
dosis al paciente beneficiarn tambin al personal.
5. Los nuevos equipos, ofrecen una mejor proteccin contra las
radiaciones?
No siempre. Los equipos digitales, incluyendo los detectores de panel
plano, tienen el potencial de reducir la exposicin a la radiacin si se
utilizan adecuadamente. Pero la experiencia demuestra que el no
comprender las caractersticas de los sistemas de imagen digital ha hecho
aumentar la exposicin al personal y a los pacientes. La razn de este
aumento est en el hecho de que, en estos equipos, la sobreexposicin
mejora la calidad de imagen, por lo cual puede pasar desapercibida. Los
modernos equipos pueden almacenar imgenes obtenidas con fluoroscopia,
reduciendo la necesidad de disponer de cine o de imgenes radiolgicas
que requieren una exposicin muy superior a las de fluoroscopia. Utilizar
esta funcin puede ayudar a reducir la dosis.
6. Puedo trabajar toda mi vida profesional con rayos y no tener efectos de
la radiacin?

S, con una buena prctica, una adecuada proteccin (delantales plomados,

mamparas, protectores de tiroides, gafasy el control a travs del uso del
dosmetro) una exposicin controlada y con la tcnica apropiada.
7. Cul es la fuente de la radiacin en los procedimientos endoscpicos?

La fuente primaria de radiacin es el tubo de rayos X pero el personal est

expuesto a la radiacin dispersada por el paciente, por lo tanto el paciente
se convierte en la fuente importante de radiacin para el personal. Por lo
tanto, el reducir la exposicin del paciente tiene un impacto sobre la
exposicin del personal. Mantener distancia a la fuente de rayos X y evitar
poner las manos y partes del cuerpo en el haz directo reducen la
exposicin.
8. Cun importante es utilizar lentes plomadas y protector de tiroides?
Estudios recientes muestran que la sensibilidad del cristalino del ojo a la
radiacin es mayor de lo que se crea, por lo que la proteccin del ojo
mediante el uso de lentes plomadas es muy importante. La tiroides del
adulto es mucho menos sensible a la radiacin que la de los nios. No
obstante, el uso permanente del protector de tiroides est en consonancia
con el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable - tan bajo
como sea razonablemente posible).
9. Cuntos dosmetros se deben usar y cmo y dnde deben ponerse?
La mejor prctica es la que requiere dos dosmetros, uno por debajo del
delantal de plomo a nivel del pecho para estimar la dosis efectiva y otro por
encima, a nivel de cuello, para controlar la exposicin a la cabeza y cuello.
En la mayora de los pases es obligatorio el uso del dosmetro personal.
Sin embargo, muchos pases carecen de recomendaciones sobre el uso de
un segundo dosmetro a nivel del cuello.

ECOENDOSCOPIA
La ecografa
endoscpica ,
ecoendoscopia
o
ultrasonografa
endoscpica , es un procedimiento en el que se combina la tcnica
de endoscopia con el uso de ultrasonidos, obteniendo de esta forma
imgenes de gran calidad de los rganos internos, sobre todo
del esfago ,estmago, pncreas y mediastino. Si se combina esta tcnica
con la ecografa Doppler, los vasos sanguneos cercanos a estas estructuras
tambin pueden ser evaluados. La ecografa endoscpica se utiliza
principalmente para evaluar loa rganos del tracto digestivo superior y
del sistema respiratorio. Puede ser realizado por gastroenterlogos
o neumlogos. Para el paciente, este procedimiento se siente casi idntico a
la endoscopia convencional.
La ecoendoscopia o ultrasonido endoscpico (USE) es un procedimiento
que combina la endoscopia convencional con la ecografa, es por tanto un
procedimiento que brinda una inigualable informacin. El USE est
conformado por un endoscopio flexible y una sonda procesador de
ultrasonido que transmite mltiples imgenes por segundo, lo que permite
reproducir en tiempo real las estructuras viscerales y sus movimientos

Ecoendoscopio.

Los ecoendoscopios modernos combinan un sistema de visualizacin

parecido al de un duodenoscopio, (aunque en este caso el ngulo de visin
es oblicuo y no lateral), un transductor ecogrfico en su punta, de
frecuencia 8 ajustable, y un canal de trabajo que puede ser de hasta 3,7 cm.
Segn su mecanismo para generar imgenes ecogrficas hay 2 tipos de
ecoendoscopios:

Radial: Generan una imagen ecogrfica perpendicular al eje logitudinal

del ecoendoscopio, por lo que es ms fcilmente interpretable
Generalmente operan en frecuencias de 5 a 12 MHz. Por sus caractersticas,
slo es posible su uso con finalidad diagnstica .
Lineal: Generan una imagen ultrasonogrfica paralela al eje longitudinal
del ecoendoscopio. Trabajan a frecuencias de 5 y 7.5 MHz. Permiten
realizar punciones, bajo control endosonogrfico en tiempo real Las
punciones pueden tener finalidad diagnstica (puncin aspirativa con aguja
fina PAAF- para obtener clulas aisladas/material lquido; o biopsia
sistema Trucut- para obtener cilindros de material para estudio histolgico)
o finalidad teraputica (neurolisis de plexo celiaco, drenaje de
pseudoquistes,- con aguja de PAAF-) Dependiendo de la casa
comercial las agujas presentan dimetros distintos, aunque
el manejo es similar.

Agujas de puncin Cook.

COOK
EchoTipHO-25
Aguja: CITOLOGIA
(ajustable)
Alta definicin

aguja -0-8 cm
o redonda
Extensin de
punta redonda
Extensin de
punta biselada
Dimetro:
Vaina: (> flexibilidad)
ajustable
Longitud
5.2 Fr
mnimo:
2.0 mm
Canal accesorio
5-10 cc
5-10 cc
PEEK
Material:
Inoxidable
Acero
Nitinol

Calibre - 22 G
Estilete de
Aguja: CITOLOGIA
(ajustable)
Alta definicin

aguja -0-8 cm
Alta definicin

aguja -0-8 cm
o redonda
5.2 Fr
Dimetro:
Vaina:
ajustable
Longitud
2.0 mm
Canal accesorio
mnimo:
Jeringa aspiracin:
Jeringa aspiracin:
Nitinol
PEEK
Material:
Inoxidable
Acero

Extensin de
punta biselada
Calibre - 22 G
Estilete de
Aguja: BIOPSIA
(ajustable)
Aguja: BIOPSIA
(ajustable)
Alta definicin

Longitud
5.2 Fr
Dimetro:
Vaina:
ajustable
Canal accesorio
mnimo:
2.0 mm
5-10 cc
5-10 cc
Acero
Nitinol
PEEK
Material:

aguja -0-8 cm
o redonda
Extensin de
punta biselada
Calibre - 19 G
Estilete de
Calibre - 25 G
Estilete de
Vaina: (> rigidez)
ajustable
Longitud
5.2-4.2 Fr
Dimetro:
Canal accesorio
mnimo:
2.0 mm
Jeringa aspiracin:
Jeringa aspiracin:
Material:
Inoxidable
Acero
Nitinol
PEEK

Inoxidable

0-CPN
(neurolisis/bloqueo)
Aguja: TERAPEUTICA
(ajustable)
definicin
aguja -0-8 cm
Alta
Extensin de
biselada
Calibre - 25G
Estilete punta
Aguja: NEUROLISIS
(ajustable)
Vaina:
ajustable
Longitud

Calibre - 19G
Estilete punta
Aguja: BIOPSIA
(ajustable)
definicin
aguja -0-8 cm
Alta
Extensin de
biselada
Calibre - 20G
Cono con
Dimetro:
Vaina:
ajustable

Extensin de
biselada
Calibre - 19G
Estilete punta
Aguja: BIOPSIA
(ajustable)
definicin
aguja -0-8 cm
Alta
Extensin de
orificios
5.2 a 4.2 Fr
Dimetro:
Vaina:

aguja -0-8 cm
Alta
Extensin de
biselada
Calibre - 22G
Estilete punta
Aguja: BIOPSIA
(ajustable)
definicin
aguja -0-8 cm
No aplicable
Longitud
4.8 Fr
Dimetro:

5.2 Fr
Dimetro:
Vaina:
ajustable
Canal accesorio
mnimo:
2.0 mm
Jeringa aspiracin:
Jeringa aspiracin:
Jeringa aspiracin:
Nitinol
PEEK
Material:
Inoxidable
Acero
Nitinol

Longitud
5.2 Fr
Dimetro:
Canal accesorio
mnimo:
2.0 mm
Canal accesorio
5-10 cc
5-10 cc
5-10 cc
Acero
Nitinol
PEEK
Material:
Inoxidable
Acero

ajustable
Longitud
6 Fr
mnimo:
2.0 mm
Canal accesorio
mnimo:
Jeringa aspiracin:
Jeringa aspiracin:
Material:
Inoxidable
Acero
Nitinol
PEEK
Material:

Vaina:
ajustable
Longitud
2.0 mm
Canal accesorio
mnimo:
2.4 mm
5-10 cc
5-10 cc
PEEK
Material:
Inoxidable
Acero
Nitinol
PEEK

Inoxidable

Actualmente existe la ms alta tecnologa y variedad en

videoecoendoscopios (Olympus, Fuji, Pentax) que presentan caractersticas
excepcionales como un grosormximo de 11 mm, una punta rgida ms
corta, mayores ngulos de flexin del endoscopio, conducto operatorio, un
amplio rango de frecuencias 5, 7.5, 12 y 20 MHz. y otras caractersticas
adicionales que facilitan su empleo y mejoran su precisin.Existen
bsicamente dos tipos de ecoendoscopios, el radial que realiza una
exploracin con cortes de 360, llamado ecoendoscopio diagnstico y el
lineal o sectorial que es considerado el ecoendoscopio teraputico ya que
posibilita el paso de una aguja fina por su conducto de operaciones,
permitiendo realizar una puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) que es
controlada en tiempo real. La visin videoendoscpica de ambos
endoscopios es oblicua al igual que los primeros prototipos, siendo
necesario usar un endoscopio de visin frontal convencional para realizar
cuando sea el caso, una exploracin previa de la lesin a estudiar.
Existe tambin un ecocolonoscopio cuya utilidad ha sido mnima debido
bsicamente a que quitando la patologa ms comn de la regin
rectosigmoidea y la de la regin anal, el aporte que brinda en enfermedades

del resto del colon, no ha impactado de manera positiva en la planeacin

teraputica final.
El videoecoduodenoscopio, el menos desarrollado de todos, ofrece una
mejor visin y evaluacin de la regin ampular, permitiendo realizar la
ecoendoscopia
y
la
colangiografa
retrgrada
endoscpica
simultneamente, por lo que su realizacin puede permitir al mdico
experto disminuir procedimientos, obtener al mismo tiempo un diagnstico,
una posible teraputica endoscpica y una estadificacin en caso de
neoplasias de mpula o encrucijada biliopancretica. Otra de las bondades
de las minisondas es la posibilidad de explorar los conductos de calibre
mnimo como son los bronquios, el conducto pancretico principal y la va
biliar intra y extraheptica.Los diferentes transductores permiten
diferenciar cinco capas de la pared del tubo digestivo con frecuencias de 5
y 7.5 MHz, y hasta nueve capas con frecuencias de 20 y 30 MHz.

Ultrasonido endoscpico radial

Tecnologa de barrido radial de 360
El rango de barrido de 360 del ecoendoscopio radial ofrece la ventaja de
una vista panormica total, la funcin doppler para visualizar la dinmica

del flujo de sangre en los vasos sanguneos y modos de visualizacin como

el eco armnico de contraste - ultrasonido endoscpico (CH-EUS), que
puede visualizar incluso estructuras microvasculares como las perfusiones
capilares; esto aporta valiosa informacin a la exploracin, facilita la
orientacin dentro del tracto gastrointestinal y, por consiguiente, acorta el
tiempo necesario para la exploracin.

Minisondas: barrido radial de 360 desde el canal de trabajo de un

endoscopio estndar.Adems del ecoendoscopio ya descrito, tambin
ofrecemos minisondas de ultrasonido. Gracias a su pequesimo dimetro,
las sondas pueden pasar por el canal de trabajo de los endoscopios estndar,
eliminando la necesidad de cambiar el endoscopio durante la exploracin.
Adems, su pequeo tamao permite avanzar las minisondas hasta zonas
que no pueden alcanzarse a travs de los ecoendoscopios (p. ej., conducto
pancretico, conducto biliar). Las minisondas permiten tambin generar
barridos ultrasnicos en 3D con funciones como la representacin de la
superficie, reconstrucciones multiplanares o el clculo del volumen del
tumor

Tecnologa de barrido lineal de 180

La tecnologa de barrido lineal integra un rango de barrido de 180 y
adems se diferencia en la direccin del plano de barrido ultrasnico. La

tecnologa de barrido lineal est diseada para visualizar continuamente la

progresin de una insercin de aguja en el tejido cuando se practica un
procedimiento EUS-FNA u otros procedimientos teraputicos, como el
drenaje de pseudoquistes y la neurlisis de plexo celaco, o cuando se
colocan prtesis.

Tracto Digestivo Superior

Para la realizacin de la ecografa endoscpica del tracto digestivo superior,
se inserta un ecoendoscopio en el esfago que luego pasa por el estmago
y luego por el duodeno durante un procedimiento llamado
esofagogastroduodenoscopia. Este procedimiento se realiza para la
deteccin del cncer de pncreas, cncer de esfago y cncer gstrico, as
como tumores benignos del tracto gastrointestinal superior. Por otro lado,
mediante la insercin de una aguja a travs del revestimiento de los rganos
a estudiar, permite la caracterizacin de la biopsia que se realiz en el
tracto gastrointestinal superior.
Es importante resaltar que la ecografa endoscpica se realiza con el
paciente sedado. El endoscopio se introduce por la boca y avanza a travs
del esfago hacia el rea que se desea estudiar. A medida que el endoscopio
es insertado a travs del tracto digestivo, se pueden observar rganos
adyacentes al tracto gastrointestinal (hgado, pncreas, glndulas
suprarrenales), para ver si son anormales, en caso de que se sospeche un
cncer, se puede hacer una biopsia por un proceso llamado aspiracin con
aguja fina. Esta tcnica tiene la ventaja de ser muy sensible para la
deteccin de cncer de pncreas pues tiene 90-95% de sensibilidad, y es
especialmente ventajosa para los pacientes que presentan masas o se
presentan ictericia (coloracin amarillenta de la piel). La eco endoscopa
tambin se puede utilizar en conjunto con la pancreatografia, donde la
sonda o endoscopio con ultrasonido se utiliza para localizar los clculos
biliares que pueden haber migrado hacia el conducto biliar comn. Este
hecho puede provocar la obstruccin del drenaje que comparten el hgado y
el pncreas(coldoco) que puede llevar a causar un gran dolor de espalda,
ictericia y pancreatitis.
Tracto Digestivo Inferior
La ecoendoscopia tambin se puede utilizar para obtener imgenes del
recto y el colon, aunque estas aplicaciones son menos conocidas. Se utiliza
principalmente apenas se diagnostica cncer rectal o anal. Durante este
procedimiento, se hace una aspiracin con aguja fina donde se diagnostic
el cncer. Otro uso de la esta endoscopia en el tracto digestivo inferior, es la
evaluacin de la integridad del esfnter anal, tambin se puede obtener una
biopsia del pncreas e inclusive sirve para remover clculos en la vescula.
Ecoendoscopia Digestiva alta

La ecoendoscopia digestiva alta es una exploracin que permite la

visualizacin directa del interior del esfago, estmago y duodeno y la
visualizacin ecogrfica del interior de su pared, as como de las
estructuras vecinas (mediastino, zona pancretica y va biliar) gracias a la
introduccin de un tubo flexible por la boca. Esto se puede realizar porque
el ecoendoscopio es un tubo de endoscopia que lleva incorporado un
sistema de ecografa en la punta, de tal forma que permite la visin
endoscpica normal y la visin ecogrfica del entorno.
Indicaciones:
Estadiaje local de tumores tanto benignos como malignos de los rganos
enumerados en el apartado anterior. Para ello estudia la profundidad que
alcanza el tumor, la invasin o no de rganos vecinos y si afecta a ganglios
prximos
al
tumor.
Deteccin precoz de posibles recidivas de tumores ya tratados.
Puncin dirigida por endoscopia y ecografa para obtener material de las
lesiones lo cual permite su estudio al microscopio.

Es fundamental para el personal de enfermera conocer las

principales
indicaciones para realizar USE (ultrasonografa
endoscpica) aceptadas en la actualidad y en las que podra aplicarse
esta moderna tecnologa.

Esfago:
Estadificacin y seguimiento del adenocarcinoma esofgico.
Caracterizacin de tumores submucosos.
Biopsia de adenopatas en el mediastino.
Evaluacin de la hipertensin portal.
Estmago:
Estmago:
Estadificacin prequirrgica y seguimiento del adenocarcinoma
gstrico.
Caracterizacin de tumores submucosos.
Biopsia de adenopatas perigstricas.
Evaluacin de la hipertensin portal (varices gstricas).

 Estadificacin del linfoma gstrico.

Evaluacin de pliegues gstricos engrosados.
Pncreas/Va biliar:
Estadificacin prequirrgica de tumores.
Sospecha de pancreatitis crnica.
Diagnstico diferencial de lesiones qusticas del pncreas.
Evaluacin de pseudoquistes.

Pncreas/Va biliar:
Estadificacin prequirrgica de tumores.
Sospecha de pancreatitis crnica.
Diagnstico diferencial de lesiones qusticas del pncreas.
Evaluacin de pseudoquistes.
5
Localizacin y diagnostico histolgico de tumores
neuroendocrinos.
Sospecha clnica de coledocolitiasis o microlitiasis en vesicula
biliar.
Biopsia de adenopatas retroperitoneale
Biopsia de masas pancreticas.
Colon/Recto:
Estadificacin prequirrgica y seguimiento del adenocarcinoma de
recto.
Caracterizacin de tumores submucosos.
Biopsia de adenopatas perirectales.
Evaluacin de fstulas y abscesos perianales.
Estudio de incontinencia fecal.

Patologa extraintestinal:
Estadificacin prequirrgica del carcinoma de pulmn.
Biopsia de adenopatas de origen desconocido.
Evaluacin de masas mediastnicas.
Evaluacin de masas abdominales, renales o suprarrenales.

 USE teraputica:
Neurolisis qumica del plexo celaco.
Tratamiento quimio/inmunoterpico guiada por USE.
Inyeccin de toxina botulnica para acalasia guiada por USE.
Escleroterapia de varices guiada por USE.
Terapia vascular guiada por USE (ej. Escleroterapia de varices).
Drenaje transmural de colecciones intrabdominales.
Preparacin:
La preparacin es la misma que para la gastroscopia. Hay que mantener
ayunas de 8 horas mnimo incluida el agua. Si tiene que tomar alguna
medicacin lo har con una mnima cantidad de agua y lo comunicara al
especialista que le haga la prueba. Si presenta alguna alteracin en la
coagulacin de la sangre o toma medicacin que la altere, lo comunicar
antes de hacerse la prueba sobre todo si se va a realizar una puncin para
obtener material.
Instrumental.
Minisondas ecogrficas.
Son instrumentos complementarios a la endoscopia convencional, que,
introducidos a travs del canal de trabajo del endoscopio permiten generar
imgenes ecogrficas en tiempo real de las estructuras circundantes
Trabajan a frecuencias elevadas (hasta 30 MHz)consiguiendo una
resolucin mayor que la de los equipos convencionales de ecoendoscopia;
adems su coste es inferior. Sin embargo, su utilidad clnica est limitada
por su fragilidad (vida media inferior a las 50 exploraciones) y su limitada
capacidad de penetracin (1-2 cm). Por estos motivos, se suelen emplear
tan slo en casos seleccionados (tumores superficiales principalmente)
como complemento a la ecoendoscopia convencional.

Papel de la enfermera en la ultrasonografa endoscpica.

Realizacin de la tcnica.
La ecoendoscopia se realiza en general bajo sedacin consciente. El
paciente debe permanecer monitorizado a lo largo de toda la prueba
(habitualmente pulsoximetra, control de tensin arterial y de frecuencia
cardiaca).
Se puede encontrar un esquema de la correcta ubicacin tanto del personal
como del material en la sala de Endoscopia. Segn se evale el tracto
digestivo alto o bajo, la USE se cataloga como ecoendoscopia alta o baja.
En la USE alta el ecoendoscopio se introduce no ms all de 2-3 porcin
duodenal. En la baja no suele ser necesario sobrepasar el sigma. Una vez
alcanzada la localizacin de inters se inicia el examen ecogrfico que,
mediante finos movimientos laterales y de avance retirada, permite obtener
imgenes de la estructura a estudio. La duracin del examen
ecoendoscpico oscila entre los 15 y los 90 minutos segn la indicacin
clnica o la necesidad de realizar punciones.
La atencin de enfermera en la USE diagnstica es bsicamente similar
a la que se precisa en una gastroscopia convencional con sedacin.

La labor de la enfermera durante la realizacin de una ecoendoscopia con

puncin es fundamental. A continuacin se explican los pasos para realizar
esta tcnica:
Tras localizar la estructura que se desea puncionar, el endoscopista debe
comprobar que el terico trayecto que la aguja va a realizar es seguro (el
empleo de Doppler color permite caracterizar los vasos adyacentes a la
estructura), y, si decide realizar la puncin, debe fijar la profundidad que se
desea que alcance la aguja al puncionar. A continuacin se introduce la
aguja en el canal de trabajo y se fija al mismo mediante un sistema de
rosca. En este momento, es recomendable que el personal de enfermera
pase a sujetar temporalmente el endoscopio cerca de la boca del paciente,
ya que el endoscopista tendr sus manos ocupadas en el ecoendoscopio y
la aguja. Siempre bajo control ecogrfico, el mdico desenrosca el seguro

de la aguja para permitir que avance por dentro de la vaina de plstico que
la recubre, y la introduce con un movimiento seco y enrgico para que
atraviese la pared digestiva, situndola a la profundidad deseada
Una vez que se ha comprobado que la aguja se encuentra en el interior de
la estructura que se desea puncionar, se debe retirar el estilete que ocupa el
interior de la aguja, y si el objetivo es obtener material a estudio, a
continuacin se debe acoplar a la empuadura de la aguja de puncin una
jeringa con presin negativa de unos 5-10 cc, que succionar material a
travs de la aguja. Para ayudar a la obtencin de material, el endoscopista
realiza movimientos repetidos de avance y retirada de la aguja dentro de la
estructura a estudio. En punciones teraputicas, el material que se precise
(medicacin, guas,) se introducir a travs del extremo distal de la aguja
libre del estilete.
En caso de toma de muestras para estudio, la presencia de un patlogo
en la sala permite aumentar la rentabilidad diagnstica y disminuir el
nmero de pases de la aguja de puncin. Si el material obtenido es para
estudio citolgico, se debe extender en un porta para su tincin (tincin
rpida de Diff- Quik) y estudio de la validez de la muestra en la propia sala
por el patlogo. Es muy importante minimizar el tiempo entre la puncin y
la evacuacin del material obtenido del interior de la aguja, ya que el riesgo
de coagulacin suele ser elevado. Si el material es lquido, se debe
almacenar en un recipiente adecuado en funcin del tipo de muestra, y
remitirlo al laboratorio (estudio bioqumico) o al patlogo (estudio
citolgico) con la peticin de estudio convenientemente rellenada.
Tras concluir el examen, el paciente ser conducido a la sala de
recuperacin donde se mantendr en observacin durante unos 30-60
minutos antes de ser dado de alta o autorizado para regresar a su
habitacin. En caso de puncin de quistes o puncin en ecoendoscopias
bajas, se administrar la primera dosis de antibioterapia intravenosa en la
unidad de endoscopias.
Otras atribuciones de la enfermera:
Antes del procedimiento:
Recibir y acompaar al paciente a la sala de recuperacin. Comprobar
que el paciente ha venido acompaado (requisito indispensable si el
procedimiento requiere sedacin) y que aporta el historial clnico
pertinente. El personal de enfermera es el encargado de solicitar y devolver
posteriormente al paciente esa documentacin.

Verificar el cumplimiento de los requisitos previos. Firma del

consentimiento informado. Se debe verificar que se haya modificado la
toma de aquellas medicaciones que pueden interferir con la realizacin de
la prueba (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios,). Adems debe
comprobarse en funcin de la prueba: USE alta: ayunas de ocho horas.
USE baja: limpieza con 2 enemas fisiolgicos de 200ml 12 y 5 h antes la
realizacin de la prueba. Si se debe realizar bajo sedacin (fisuras,
aprensin,), son necesarias al menos 6 h de ayuno previas.
En la sala de endoscopia:

Durante el procedimiento:
Control de las constantes vitales y de la situacin del paciente (postura,
colocacin del mordedor, temperatura corporal,). La enfermera debe
avisar al responsable de la sedacin de la necesidad de aumentar el nivel de
sedacin en funcin del nivel de conciencia del paciente, y de administrar
la medicacin intravenosa segn indicacin mdica (sedacin,
antibioterapia, sueroterapia,).
Ayudar al ecoendoscopista en los procedimientos teraputicos referidos
previamente.
. Facilitar al mdico la aguja del calibre que nos indique

Colaboraremos con el mdico en todo lo que requiera durante la misma

(sujecin del ecoendoscopio mientras l precede a la puncin de la lesin
siendo importante que la imagen ecogrfica no se pierda, retirada del
estilete de la aguja bajo indicacin mdica, colocacin de la jeringa de
vaco, limpieza de la aguja al retirarla del canal del Ecoendoscopio para
proceder a la extensin de la muestra obtenida en los cristales para su
inmediato anlisis por parte del patlogo en la sala, introduccin de nuevo
del estilete en la aguja para proceder a realizar tantas punciones como
indique el mdico).
Tras el procedimiento:
Vigilar el estado del paciente. Valorar los signos vitales.
Trasladar al paciente al rea de recuperacin, avisando a la familia de la
finalizacin de la prueba y de la posibilidad de acompaar al paciente en la
sala de recuperacin.

Al alta valorar estado del paciente y retirar va perifrica, comprobar que

se le ha devuelto la documentacin entregada al inicio de la prueba, que el
mdico le ha entregado el informe y que no tiene dudas, tratando de
resolverle las mismas si nos es posible o avisando al mdico para que lo
haga.
Instrucciones al alta si se ha realizado puncin. Indicar al paciente que
deber acudir a urgencias si aparece dolor, sangrado o fiebre.
Recuperacin:
Es conveniente venir acompaado de un familiar o amigo. Finalizada la
exploracin, si sta ha sido con anestesia, deber esperar un rato a
encontrarse despejado hasta que el anestesista le d el alta y pueda salir de
la unidad de endoscopia. Debe esperar unos minutos antes de intentar
ingerir lquidos o alimentos dado que esto puede producirle problemas de
atragantamiento o vmito debido a los anestsicos utilizados. No debe
conducir ni realizar actividades que requieran concentrarse durante las
siguientes 24 horas. Pueden quedar algunas molestias pasajeras despus de
la exploracin tales como dolor de garganta y dolor abdominal por
retencin de gas. Habitualmente la mayora de las ecoendoscopias se hacen
de forma ambulatoria.
Riesgos:
Los riesgos ms frecuentes son el dolor de garganta y abdominal que son
leves y pasajeros. Otros riesgos ms graves pero muy poco frecuentes son
la hemorragia y la perforacin intestinal. Riesgos an ms graves, como la
parada cardiorespiratoria, son absolutamente excepcionales y se dan en
pacientes ancianos, muy graves o en estado crtico. En cualquier caso el
paciente autorizar la realizacin de la prueba mediante la firma de un
consentimiento informado.

POLIPECTOMIA
Es la extirpacin por va endoscpica de tumores benignos (plipos
pediculados o ssiles), con la ayuda de corriente elctrica y utilizando un
asa o la pinza caliente; otras veces, cuando son pequeos se pueden extirpar
sin corriente elctrica. Se emplea para plipos mayores de 0,5 cm.
Polipos
Se reconoce como un plipo a cualquier lesin que bajo visin
Endoscopica protruya en la luz gstrica. A consecuencia de un mayor uso
de la endoscopia la incidencia de los plipos gstricos ha aumentado.
Aunque la apariencia endoscpica de algunos plipos puede ser
diagnstica, el trmino plipo debe dejarse slo para los que se confirmen
histolgicamente
Plipo es una "protrusin circunscrita, pediculada o ssil, de la mucosa. La
cabeza es semiesfrica u oval, lisa, lobulada o papiliforme".
Los plipos gstricos pueden ser neoplsicos o no neoplsicos y la
mayora 80% a 90% son no neoplsicos
Pueden ser mltiples o solitarios algunos relacionados a sndromes de
poliposis. Los dos principales tipos de plipos gstricos no neoplsicos
son los plipos hiperplsicos y los plipos de glndulas fndicas. Los
verdaderos neoplsicos son los adenomatosos o de desarrollo, son menos
frecuentes . Estos plipos adenomatosos son los adenomas tubulares .
Los adenomas tubulares del estmago son proyecciones polipoideas de

epitelio glandular neoplsico. Pueden tambin ser aplanados o

deprimidos. Su frecuencia es de 7% a 10% de los plipos del estmago.
Son de predominio en antro. El tamao vara. Cuando son mayores de 2
cms., y presentan necrosis y ulceracin se encuentran asociados a
carcinoma gstrico del 2,5% hasta ms del 50%. Pueden ser hasta de 3
tipos .
Intestinal con clulas calciformes o de Paneth. Ninguno est asociado a
FAP, son de mayor tamao, ms frecuentes en antro. Estn asociados a
gastritis crnica atrfica o ambiental o tambin a gastritis autoinmune. Es
frecuente la asociacin a displasia de alto grado y adenocarcinoma.
Gstrico. Tiene clulas foveolares con mucina neutra. La mayora de este
tipo de plipo est asociado a FAP. Son generalmente mltiples. La
mayora son pequeos, menores de 1 cm hasta en el 84%. Son frecuentes
en el cuerpo del estmago. Slo muestran displasia de bajo grado. La
mucosa adyacente casi sin cambios significativos, tiene poca inflamacin.
Un tercer tipo denominado Adenoma Indeterminado. Son escasos, estn
asociados con displasia de alto grado y Adenocarcinoma.

Se diferencian los siguientes tipos de plipos en funcin de la longitud del

pedculo:

1. Plipo pediculado, cuando el pedculo es evidente.

2. Plipo semipediculado, cuando no es evidente el pedculo, pero la
base de implantacin es estrecha.
3. Plipo ssil, cuando no existe pedculo. En este caso el dimetro de
la base no debe exceder del de la cabeza.
Procedimiento

Ubicado el plipo, este debe ofrecer su cabeza y se debe desplegar el

pedculo para ser enlazado con facilidad (en caso contrario se rota el
endoscopio o el paciente). Esto evita el riesgo de incluir tejido normal
circundante.

El asa de polipectoma se abre ampliamente para enlazar la cabeza

del plipo y se desplaza hasta la porcin del pedculo.

Se efecta el corte, ms prximo a la cabeza que a la implantacin

del pedculo en la pared, en la porcin de menor dimetro, buscando
obtener una adecuada coagulacin del plexo venoso y arterial.

Se cierra el asa, traccinndola el asa hacia el centro de la luz

intestinal, formando como una tienda de campaa que disminuye el riesgo
de perforacin o quemadura trmica, a la vez que se contina cerrando el
asa hasta que se produzca el blanqueamiento de la zona con seccin del
plipo. Se utiliza corriente de coagulacin y/o corte, 15 a 20 W durante 10
a 15 segundos

Un punto importante a tener en cuenta se relaciona con la cantidad

de tejido englobado en el asa (a menor tejido englobado mayor es la
densidad de corriente en el sitio, con lo que la base y la pared intestinal
apenas se calientan, con la produccin de calor en la parte ms estrecha del
asa en el pedculo del plipo).

Se realiza extraccin del plipo, con aspiracin, asa de polipectoma,

frceps, canastilla.
Plipos pediculados:

Ubicado el plipo, este debe ofrecer su cabeza y se debe desplegar el

pedculo para ser enlazado con facilidad (en caso contrario se rota el
endoscopio o el paciente). Esto evita el riesgo de incluir tejido normal
circundante.

El asa de polipectoma se abre ampliamente para enlazar la cabeza

del plipo y se desplaza hasta la porcin del pedculo.

Se efecta el corte, ms prximo a la cabeza que a la implantacin

del pedculo en la pared, en la porcin de menor dimetro, buscando
obtener una adecuada coagulacin del plexo venoso y arterial.

Se cierra el asa, traccinndola el asa hacia el centro de la luz

intestinal, formando como una tienda de campaa que disminuye el riesgo
de perforacin o quemadura trmica, a la vez que se contina cerrando el
asa hasta que se produzca el blanqueamiento de la zona con seccin del
plipo. Se utiliza corriente de coagulacin y/o corte, 15 a 20 W durante 10
a 15 seg.

Un punto importante a tener en cuenta se relaciona con la cantidad

de tejido englobado en el asa (a menor tejido englobado mayor es la
densidad de corriente en el sitio, con lo que la base y la pared intestinal
apenas se calientan, con la produccin de calor en la parte ms estrecha del
asa en el pedculo del plipo).

Se realiza extraccin del plipo, con aspiracin, asa de polipectoma,

frceps, canastilla.

Plipos Ssiles

En los de pequeo tamao se puede crear un pedculo con una

inyeccin submucosa de solucin salina, epinefrina diluida, por debajo de
la base de implantacin producindose la elevacin del plipo y su
separacin del resto de la pared. Esto facilita la maniobra y reduce el riesgo
de perforacin.

Se pasa el asa y se cierra para comenzar a realizar la polipectoma

Se realiza extraccin del plipo, con aspiracin, asa de polipectoma,
frceps, canastilla.
Se identifica la base de seccin y se marca con tinta china, la cual se
fija con cido actico y luego se coloca en formol, para envo a anatoma
patolgica.

Contraindicaciones
Coagulopatas

Falta de consentimiento del paciente

Presencia de marcapaso incompatible con la corriente utilizada

(voltaje de alta frecuencia)

Lesiones muy voluminosas, sospechosas o poco accesibles al

endoscopio

Plipos ssiles mayores de 20 mm. en la cual no se pueda fabricar

con facilidad un pedculo artificial por traccin.

Plipos pediculados mayores de 30mm de dimetro, cuyo pedculo

tenga un grosor mayor a 5 mm.

Presencia de lceras, cambios de color en la mucosa, o fijacin a

planos profundos, hablan a favor de degeneracin maligna.
Complicaciones puede tener la polipectoma
Las dos mayores complicaciones son la hemorragia y la perforacin,
aunque con una incidencia muy baja, de 0,2 a 3%

INYECTOTERAPIA

Llamado tambin mtodo de inyeccin, es una tcnica de la terapia

endoscpica , cuyo principal objetivo es producir hemostasia en lesiones
sangrantes del tracto digestivo.
La inyeccin es el mtodo endoscpico de primera lnea en la mayora de
centros, en especial la inyeccin de adrenalina sola o asociada a un agente
esclerosante tanto en la UP sangrante pptica como en lesiones vasculares
(Dieulafoy), traumticas (Mallory-Weiss) o iatrognicas (hemorragia tras
polipectoma, reseccin de la mucosa o postesfinterotoma biliar). Tambin
se puede usar alcohol absoluto y la glucosa hipertnica Por su simplicidad,
bajo costo, seguridad y eficacia, la inyeccin endoscpica de adrenalina es
el mtodo hemosttico ms utilizado. Habitualmente se emplea en dilucin
1/10.000, con inyecciones de 0,5-1 ml a travs de un catter desechable de
aguja en los 4 cuadrantes y en el centro de la lesin o del punto sangrante,
hasta un total de 10-20 ml.
Mecanismo de accin

El efecto hemosttico se debe principalmente a la vasoconstriccin y al

edema tisular que resultan en una compresin sobre el vaso sangrante.
Dicho efecto es transitorio, por lo que la inyeccin de adrenalina sola se
asocia a una tasa de recidiva hemorrgica entre el 20 y el 30%. Por este
motivo, se recomienda la inyeccin adicional de otras sustancias
(polidocanol, etanol, etanolamina) para conseguir trombosis venosa o
arterial y hemostasia permanente.
La inyeccin submucosa de epinefrina promueve la hemostasia por
taponamiento local, vasoconstriccin y agregacin plaquetaria.Los
esclerosantes producen inflamacin y trombosis. El alcohol absoluto acta
a travs de la fijacin tisular . Las inyecciones se realizan en la submucosa
de 0.5 a 2cc en el puntosangranteo alrededor de ella en la base de la lcera ,
no se debe realizar excesiva presin al inyectar por el riesgo de perforacin
el volumen aproximado a usarse es de 10cc de epinefrina al 1/10 000 , esto
queda al criterio de gastroenterlogo
La inyectoterapia es muy til en lesiones con sangrado activo (Dieulafoy,
Mallory-Weiss, postesfinterotoma biliar). Aunque raramente reportada, la
complicacin ms frecuente es la necrosis de la pared digestiva;
habitualmente asociada a la inyeccin de grandes volmenes.
Equipo y material
- Gastroscopio y su torre respectiva
- Aguja de inyectoterapia
- Amp. Adrenalina
- CLNA al 9%
- J.D 10 o 20cc
Acciones de enfermera
- Tener preparada la aguja de inyectoterapia para iniciar el
procedimiento , la cual debe estar debidamente cebada.

- Preparar la sol. De adrenalina al 1/10 000 (1amp. Adrenalina mas

9cc de CLNAal9%) o solcombinada de adrenalina ms sustancia
esclerosante, esta preparacin se realiza segn indicacin del
gastroenterlogo.
- La aplicacin de las inyecciones se realizaran a solicitud del
endoscopista administrando de1 a 2cc por vez ( esto es de
preferencia pero se puede administrar hasta 5cc por vez pero con
la debida suavidad)
- La comunicacin entre el mdico y la enfermera es vital , se
recomienda indicar en voz clara y firme la cantidad de solucin
que se va inyectando y si al momento de la inyeccin hay presin
en la zona lo que indica que la aguja ha llegado a la submucosa .
- Se sabe que la inyectoterapia es efectiva por el blanqueamiento de
la zona inyectada (esto en caso de hemorragia), pero en el caso de
ser necesaria la inyectoterapia para extraer una clase de plipo,
esta cumple la funcin de hemostasia , verifiacda a travs de
blanqueamiento y elevacin de dicho plipo.
MONOCOAGULACION(Mtodos trmicos coagulacin monopolar)
Los mtodos trmicos ms utilizados son la electrocoagulacin bipolar o
multipolar y la sonda de calor . En la actualidad la coagulacin monopolar
es poco usada , ya que existen otros mtodos ms afectivos y por el riesgo
de perforacin, dada la imposibilidad de controlar la profundidad del dao
tisular. La electrocoagulacin bipolar o multipolar y la sonda de calor son
mtodos de contacto que utilizan el principio de coagulacin coaptiva,
mediante el cual se ejerce presin mecnica comprimiendo el vaso con la
sonda, y posteriormente se aplica calor para conseguir la hemostasia. Una
ventaja adicional es que algunas sondas de electrocoagulacin multipolar
presentan un diseo especial que permite su aplicacin tangencial. La
eficacia de mtodos trmicos es superior a la inyeccin de adrenalina sola,
y similar a la combinacin de adrenalina con otra sustancia. Se ha sugerido
que la inyeccin de adrenalina seguida de un mtodo trmico mejora
significativamente los resultados en el subgrupo de pacientes con sangrado
activo, tanto en UP sangrante como en la lesin de Dieulafoy.

El material usado es un instrumental llamado bola de coagulacin que va

conectada a la unidad de electrocauterio para cumplir la funcin
hemosttica .

ARGON PLASMA
La coagulacin con argn/plasma (APC) es una tcnica de coagulacin
trmica sin contacto, la cual puede ser aplicada endoscpicamente. Esta
tcnica reduce el sangrado, por ejemplo de la mucosa rectal en un 90% de
los casos de hemorragia digestiva severa por una proctitis severa.
La coagulacin con gas argn que, a diferencia del anterior, es una
modalidad de no contacto; lo cual sera tericamente una desventaja al no
ejercerse compresin directa contra el vaso sangrante. Los 3 estudios
controlados y su metanlisis no demuestran ninguna superioridad sobre los
otros mtodos trmicos en UP sangrante. Adems, el gas argn difunde mal
a travs de la sangre; lo que supone una desventaja en pacientes con
sangrado activo. Probablemente, su indicacin principal es el tratamiento
de la gastropata asociada a la hipertensin portal y de otras lesiones
vasculares (angiomas y angiodisplasia de cualquier localizacin, y la
proctitis actnica).
Procedimiento

Se pasa un electrodo diseado para pasar a travs del endoscopio, nos

permite una gran variedad de alternativas quirrgicas endoscpicas, en la
cual una parte de la superficie de la mucosa del tracto gastrointestinal, es
ionizada mediante estos filamentos de alto voltaje, logrando la coagulacin
y cicatrizacin de aquellos vasos sanguneos friables.
APC implica el uso de un chorro de gas argn ionizado (plasma) que se
dirige a travs de una sonda pasa a travs del endoscopio. La sonda se
coloca a cierta distancia de la lesin sangrante y el gas argn se emite, lo
que resulta en la coagulacin de la lesin sangrado en el otro extremo del
chorro. Como no hay contacto fsico el procedimiento es seguro, y puede
ser utilizado para tratar el sangrado en partes del tracto gastrointestinal con
paredes delgadas, tales como el ciego. La profundidad de la coagulacin es
por lo general slo unos pocos milmetros.:
La ablacin o coagulacin con argn plasma (APC), ha sido utilizada en la
endoscopia digestiva desde 1991 cuando un electrodo especfico fue
diseado para ser introducido a travs del canal de trabajo del endoscopio.
Este dispositivo electroquirrgico monopolar no necesita del contacto con
el tejido para la transmisin de una corriente elctrica de alta energa a
travs del gas argn ionizado. El APC produce una quemadura trmica
superficial de unos 2 a 3 mm de profundidad dependiendo de la energa de
salida, y el flujo y tiempo aplicados. Esto slo compromete la mucosa y los
vasos superficiales, aberrantes o expuestos a este nivel, de ello deriva su
espectro de utilidad en las lesiones vasculares. Lo habitual es usar una
potencia de 50 a 60 watts y el flujo de gas argn debe ser alrededor de 1,4
l/min. Del mismo modo, se coagula de distal a proximal todo el segmento
comprometido.
Esta tcnica tambin puede usarse durante una colonoscopa endoscpica
para evitar el sangrado resultante de una variedad de lesiones. Adems, es
til para la destruccin de tejido que no puede quitarse fcilmente, como
ciertos plipos o fragmentos de tejido que permanecen despus de un
polipectoma Tambin se ha reportado, ayuda para aliviar la obstruccin
del tracto gastrointestinal, La APC como terapia endoscpica ha sido
utilizada en diferentes patologas del tubo digestivo superior como las
lesiones vasculares difusas o localizadas tipo angiodisplasias o el estmago
"en sanda", el esfago de Barrett, la colitis rdica o actnica, la hemorragia

por lcera pptica, el divertculo de Zenker, el tratamiento de tumores

malignos y especialmente en la repermeabilizacin de prtesis metlicas,
colocadas con indicacin paliativa con crecimiento tumoral intraluminal
del cncer esofgico.
El equipo usado es porttil y consiste en una fuente de argn
automticamente controlada y con una frecuencia alta del generador
elctrico

La corriente se entrega por un extremo encendido o lado-de encender que

es el catter.

La APC como terapia endoscpica ha sido utilizada en diferentes

patologas del tubo digestivo como:

Las lesiones vasculares difusas o localizadas tipo angiodisplasias o el

estmago "en sanda"

La colitis por radiacin o actnica

La hemorragia por lcera pptica

El tratamiento de tumores malignos y especialmente en la

repermeabilizacin de prtesis metlicas, colocadas con indicacin
paliativa con crecimiento tumoral intraluminal del cncer esofgico.

Destruccin de tejido que no puede quitarse fcilmente, como ciertos

plipos o fragmentos de tejido que permanecen despus de un
polipectoma.

Coagulador por Plasma de Argn

Excelente desempeo con menor riesgo para el paciente
Disminuye el tiempo de la ciruga y la prdida de sangre
La coagulacin por plasma de argn est reconocida como una de las
mejores opciones teraputicas para el tratamiento en endoscopia y
colonoscopia, y procedimientos quirrgicos con gran sangrado.
Producido con la tecnologa WEM, el coagulador Argon 2 representa una
evolucin en esa rea.
Ideal para clnicas y consultas, permite al cirujano realizar el procedimiento
en menor tiempo, con una excelente coagulacin. De esa forma, reduce el
riesgo de infeccin y posibilita la rpida recuperacin del paciente.
El proceso de coagulacin por plasma de argn disminuye la posibilidad de
formacin de escara fluctuante y evita nuevo sangrado.
El aparato ampla la visibilidad durante la ciruga y opera con nivel
reducido de humo y olor, sin producir combustin del tejido adiposo.
Presenta excelente desempeo en el trabajo conjunto con bistures WEM de
200 watts de potencia de corte y 100 watts de potencia de coagulacin.
Posee, todava, accesorios especiales como catteres para endoscopia,
colonoscopia y enteroscopia, y electrodos para coagulacin de grandes
reas.

Caractersticas

. Display digital que indica el flujo de gas argn

. Flujo de gas argn ajustable de 0 a 5 l/min
. Ajuste de flujo con pasos de 0.5 l/min
. Led indicador de modo de coagulacin por plasma de argn activado
. Led indicador de equipamiento energizado
. Tecla Purgar en el panel frontal
. Teclas para ajuste de flujo en el panel frontal
. Permite utilizar lpiz comando por pedal y catteres WEM
. 2 etapas de regulacin de presin con vlvula de sobrepresin en la salida
. Conexin de cilindro de gas
. Conjunto con cochecito integrado
. Incluye kit de accesorios
. Producto certificado de acuerdo con las normas NBRIEC 60601-1,
NBRIEC 60601-1-2 (compatibilidad electromagntica) y NBRIEC 606012-2
Indicaciones
. Cirugas con expresivo sangrado
. Endoscopia digestiva
. Esfago de Barret
. lcera sangrante no perforada
. Angiodisplasia
. Colonoscopia
. Rectitis actnica
. Tumores de colon
. Hemorroide

Informacines Extras
Flujo Mximo: 5 l/min
Tipo de gas: 99,998% pureza
Cilindro de gas: 1 m3 capacidad
Kit de Accesorios
. 1 unidad de transporte
. 1 lpiz con comando por pedal, con cable fijo
. 2 lpices desechables
. 1 juego de electrodos especiales con 3 unidades
. 1 adaptador para catter
. 1 catter para colonoscopia
. 1 catter para endoscopia
. 1 cilindro sin carga

Mtodos mecnicos Los mtodos mecnicos de uso habitual son los clips
metlicos, las bandas elsticas y los endolazos. La aplicacin de clips
metlicos es una atractiva modalidad teraputica para conseguir la
hemostasia, mtodo que tericamente actuara de forma similar a la
ligadura quirrgica. En la actualidad, el diseo de los clips permite una
aplicacin relativamente fcil y existen diversos tipos comercializados:
QuickClip (Olympus Optical, Tokio, Japn) que tiene la ventaja de que
ser rotable, pero slo puede ser abierto una vez antes de aplicarse.
Resolution Clip (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, Estados
Unidos) que aunque no es rotable permite ser abierto y cerrado antes de
dispararlo. Triclip (Cook Endoscopy, Winston-Salem, North Carolina,
Estados Unidos) que es un clip con 3 palas. En estudios experimentales no
se han observado diferencias en trminos de eficacia hemosttica y, en
modelos animales, el Resolution Clip tard ms tiempo en desprenderse
de forma significativa (el 58% de los casos permaneci adherido ms de 2

semanas sobre la lesin, frente al 30% del clip de Olympus y el 11% del
Triclip de Cook). En el nico estudio comparativo, el QuickClip fue
significativamente ms eficaz que el Triclip en la obtencin de
hemostasia (94 frente a 76%, p = 0,01) en pacientes con UP y vaso
sangrante. Hasta la actualidad, se han publicado 15 estudios controlados
que comparan la eficacia hemosttica de los clips frente a otros mtodos
endoscpicos. Un reciente metanlisis de dichos estudios que incluye a
1.156 pacientes (390 pacientes con aplicacin slo de clips, 242 de clip
combinado con inyeccin, 359 inyeccin nicamente, y 165
termocoagulacin con o sin inyeccin) ha mostrado que la tasa de
hemostasia definitiva fue superior con clips (86,5%) frente a inyeccin
(75,4%) (riesgo relativo [RR]: 1,14; IC del 95%: 1,00-1,30). As mismo la
combinacin de clips e inyeccin fue superior (88,5%) que la inyeccin
sola (78,1%) (RR: 1,13; IC del 95%: 1,03-1,23) con una significativa
reduccin de la necesidad de ciruga pero no de la mortalidad. La eficacia
hemosttica de los clips fue similar a la termocoagulacin (81,5 frente a
81,2%) (RR: 1,00; IC del 95%: 0,77-1,31). Un hecho destacable fue la baja
tasa de eficacia de los clips en lesiones situadas en la cara posterior del
bulbo duodenal, la cara posterior del cuerpo gstrico y la curvatura menor
gstrica; lo que refleja la dificultad de aplicacin tangencial. Entre los
inconvenientes del uso de los clips cabe destacar su elevado coste
econmico, ya que en la prctica clnica habitualmente es necesaria la
aplicacin de varios clips, as como la curva de aprendizaje, habindose
reportado tasas inferiores de eficacia hemost- tica en endoscopistas con
menor experiencia. La disponibilidad de nuevos dispositivos que permitan
la aplicacin de varios clips simplificar su aplicacin.

UP, se han comunicado buenos resultados en pacientes con lesin de

Dieulafoy de cualquier localizacin. Otra indicacin para el uso de clips es
el control del sangrado durante o tras los procedimientos de teraputica
endoscpica diversa (polipectoma, dilatacin, reseccin de la mucosa,
etc.). En relacin con las bandas elsticas, su uso est bien establecido para
el control de la hemorragia por varices esofgicas. No est bien establecida
su utilidad en la UP dado que la naturaleza fibrosa de la lesin impide en
muchas ocasiones aspirar el tejido en el interior del capuchn. La

aplicacin de bandas es muy eficaz para tratar las lesiones vasculares (fig.
41-2) tipo angiodisplasia, angioma o Dieulafoy en el estmago y el recto.
La banda elstica produce isquemia de la mucosa y, en el caso de la lesin
de Dieulafoy, la posterior destruccin del vaso por necrosis. El uso de
bandas en el intestino delgado y el colon est discutido por el riesgo de
posterior perforacin tras atrapamiento del peritoneo por la banda, aunque
se han comunicado buenos resultados y sin complicaciones mediante la
utilizacin de bajas presiones de succin. El principal inconveniente de las
bandas radica en la necesidad de extraer el endoscopio para montar el
dispositivo. El capuchn, a pesar de ser transparente, limita la visibilidad y
puede dificultar la posterior localizacin de la lesin sangrante. En estos
casos, el marcaje de la lesin previamente a la ligadura puede ser de gran
utilidad. Los endolazos son de gran utilidad tanto en la prevencin de
hemorragia en plipos de grueso pedculo, como en los casos de
hemorragia pospolipectoma.
Utilizacin de clips en la endoscopia digestiva
CONCEPTO

Un clip es un dispositivo metlico de pequeo tamao (8-12 mm),

empleado por los especialistas de digestivo durante la realizacin de las
exploraciones endoscpicas. Este mecanismo acta a modo de "grapa" al
aplicarlo sobre los vasos sangrantes o tejidos daados, realizando as, una
compresin directa (tcnica mecnica) que facilita el cierre y cicatrizacin
de las lesiones. Dicha caracterstica permite realizar un tratamiento sin
daar los tejidos sanos circundantes, lo que la diferencia de otras tcnicas
endoscpicas que emplean calor (mtodos trmicos) o sustancias qumicas
esclerosantes (mtodos de inyeccin).
FUNCION
Las aplicaciones de los clips en la teraputica actual son cada vez ms
numerosas.

Se emplean fundamentalmente para conseguir "hemostasia", evitando o

deteniendo una hemorragia digestiva activa. Adems de su eficacia como
mecanismo hemosttico, existen numerosas publicaciones que han
demostrado la utilidad de los clips para cerrar perforaciones y fstulas de la
pared del tracto gastrointestinal (principalmente en casos en los que la
ciruga no est recomendada), servir de marcador endoscpico radiopaco
(localizar lesiones mediante estudios radiolgicos para posteriormente
aplicar tratamientos dirigidos a la lesin) y como instrumento auxiliar para
fijar accesorios (sondas de nutricin o prtesis). Recientemente incluso se
han empleado en el cierre de orificios al realizar tcnicas combinadas de
ciruga y endoscopia como el NOTES/CETON (ciruga endoscpica a
travs de orificios naturales).
Sin embargo, las lesiones donde los clips han demostrado mayor
efectividad son las hemorragias gastrointestinales con sangrado activo
(exceptuando la hemorragia por varices esfago-gstricas), como por
ejemplo las lceras ppticas o los sangrados procedentes de arterias de
pequeo tamao. No obstante, pueden emplearse en cualquier hemorragia
gastrointestinal alta o baja, independientemente de la causa. Tambin son
una herramienta rutinaria y de primera eleccin en la prevencin del
sangrado tras una polipectoma (extirpacin endoscpica de un plipo) al
aplicarlos sobre la escara (cicatriz), sobre todo en pacientes que consumen
medicamentos antiagregantes o anticoagulantes, donde existe un mayor
riesgo de sangrado.
USO
Su uso sigue el principio quirrgico de aproximar correctamente los bordes
de tejido sano de la lesin (lceras, perforaciones, erosiones) para asegurar
una adecuada reparacin de los tejidos y posteriormente conseguir la
cicatrizacin y curacin.
La colocacin de clips durante la endoscopia digestiva es una tcnica
relativamente sencilla, accesible y fcil de aprender, aunque exige un
personal entrenado y familiarizado con su uso. La tcnica vara en funcin
del modelo de clip utilizado, pero todos se aplican directamente a travs del
canal de trabajo del endoscopio y pueden permanecer posicionados entre 2-

4 semanas, desprendindose posteriormente sin producir ningn dao y

generalmente sin que el paciente lo perciba.
Tiene un perfil de seguridad excelente y la duracin del efecto teraputico
es mayor que con otras tcnicas "clsicas". Su eficacia y seguridad depende
de varios factores: las caractersticas de lesin, la localizacin del sangrado
y la destreza del que los manipula. Pueden ser difciles de posicionar
adecuadamente en lesiones de gran tamao (> 1 cm) o con sangrado difuso,
lesiones con gran cantidad de tejido cicatricial crnicas o reas de difcil
visualizacin durante la endoscopia (bulbo duodenal, curvadura menor
gstrica o angulaciones del colon,...)
Los resultados en los estudios realizados son muy satisfactorios, con una
tasa de eficacia en lesiones con sangrado activo cercana al 90%, solos o en
combinacin con otras tcnicas y una tasa de resangrado de las lesiones
inferior al 10%.

PUNTOS PRINCIPALES
Los clips son dispositivos metlicos, empleados en la endoscopia digestiva
como herramienta teraputica, que producen una compresin mecnica
sobre las lesiones sangrantes o los tejidos lesionados. Es una tcnica
sencilla, eficaz y segura, que se emplea fundamentalmente para conseguir
realizar un tratamiento hemosttico de lesiones con sangrado activo o en la
prevencin (profilaxis) de la hemorragia tras realizar una polipectoma
endoscpica.
Tcnica de colocacin
La tcnica de colocacin vara en funcin del modelo de clip utilizado, lo
que exige que adems del endoscopista, el personal auxiliar est
familiarizado con los diferentes modelos y est entrenado en su uso.
El procedimiento de colocacin de los clips hemostticos se realiza en 3
fases: preparacin, colocacin y liberacin.

Una vez identificada la lesin debe asegurarse de mantener sta en el

campo endoscpico para posteriormente introducir el clip a travs del canal
de trabajo del endoscopio. Al aparecer el clip en este campo de visin debe
aproximarse perpendicularmente a la lesin, evitar posicionarse
tangencialmente y rotar el instrumento, si es necesario y posible, puesto
que no todos los modelos ofrecen esta posibilidad. Uno de los puntos
fundamentales de la tcnica de aplicacin de estos dispositivos se basa en
el principio quirrgico de aproximar correctamente los bordes de tejido
sano de la lesin, independientemente de que se trate de lceras,
perforaciones o erosiones, para asegurar una adecuada reparacin tisular y
posterior cicatrizacin.

Aplicaciones teraputicas de los clips

Hemostasia
lcera pptica con hemorragia activa (Forrest Ia y IIb)
Lesin de Mallory-Weiss con hemorragia activa
Lesin de Dieulafoy
Complicaciones pospolipectoma y profilaxis de la teraputica de plipos
Divertculos
Vrices esofgicas
Otras causas de hemorragia digestiva
Cierre de defectos y fstulas
Perforaciones y fistulas

Otras aplicaciones
Marcador radiopaco (radioterapia, prtesis, etc.)
Fijar accesorios (sondas de alimentacin enteral, prtesis, catteres de
manometra, etc.)

Ayuda en canulacin de va biliar y en el tratamiento de complicaciones de

teraputica biliopancretica

A continuacin se presentan los resultados de los clips como procedimiento

hemosttico en las diferentes enfermedades.
1) lcera pptica con signos endoscpicos de riesgo:
La aplicacin hemosttica ms frecuente y en la que se dispone de mayor
experiencia es la hemorragia secundaria a lcera pptica1 . Actualmente no
hay ningn mtodo considerado de eleccin en el tratamiento endoscpico
de la HDA y el papel de los clips est an por definirse, aunque se han
mostrado particularmente tiles en las lesiones con hemorragia activa de
alto riesgo. (Forrest Ia y IIb), y llegan a alcanzar una tasa de hemostasia
inicial entre el 85 y el 95%. Al tener en cuenta que hay pruebas cientficas
(grado de recomendacin: A; nivel de pruebas: 1a) de que el tratamiento
endoscpico de primera eleccin en la hemorragia digestiva secundaria a
lceras gstricas o duodenales con signos endoscpicos de riesgo debe ser
combinado, debe valorarse la utilizacin de los clips como teraputica de
eleccin asociada a la inyeccin de adrenalina u otra tcnica hemosttica.
La colocacin puede resultar difcil en ciertas localizaciones como la
curvadura menor, la cara posterior del bulbo duodenal o el cardias, las
lceras crnicas, fibrticas, de base amplia o con mala definicin de los
mrgenes. Los fallos de la hemostasia con clips en lesiones ulcerosas se
deben a una mala aproximacin, a un insuficiente nmero de clips (<2), al
cierre prematuro de stos o al desplazamiento de los clips previamente
colocados. El uso de clips es especialmente importante en los pacientes
anticoagulados o en los que van a requerir anticoagulacin y en el
tratamiento de la rehemorragia tras el fallo de la hemostasia primaria con
otras tcnicas. La mayora de los estudios publicados han utilizado el
modelo QuickClip2 de Olympus. En un metaanlisis publicado por
Sung que inclua 15 estudios y 1.156 pacientes con HDA secundaria a
lceras Forrest Ia y IIb, 390 pacientes asignados aleatorizadamente
recibieron tratamiento con clips (242 clips en combinacin con esclerosis,
359 escleroterapia, 165 termocoagulacin asociada o no a escleroterapia),
se indic que la hemostasia definitiva con clips (86,5%) fue superior a la

escleroterapia (el 75,4%; riesgo relativo=1,14; intervalo de confianza del

95%: 1,00 a 1,30) aunque sin diferencias estadsticamente significativas en
la mortalidad. Sin embargo, los clips como mtodo aislado o combinado
con esclerosis se asociaron a menores tasas de rehemorragia (el 9,5 frente
al 19,6%) y menor necesidad de ciruga (el 2,3 frente al 7,4%) comparado
con la escleroterapia aislada. En comparacin con otras tcnicas de
coagulacin, los clips no obtuvieron mejores tasas de hemostasia definitiva
(el 81,5 frente al 81,2%) y tampoco se identificaron diferencias
significativas entre los clips (con o sin esclerosis asociada) y los mtodos
trmicos al comparar las tasas de hemostasia inicial, hemostasia definitiva,
tasas de rehemorragia, necesidad de ciruga y mortalidad global. Otra
reciente revisin que inclua 12 estudios controlados aleatorizados con 351
pacientes tampoco demostr la superioridad de los clips respecto a otras
tcnicas hemostticas al comparar las tasas de hemostasia inicial, tasas de
rehemorragia, necesidad de ciruga y mortalidad. En otro metaanlisis ms
reciente se demuestra incluso la similitud de los resultados del tratamiento
aislado con clips frente al tratamiento combinado, lo que indica su eficacia
como monoterapia.
2) Lesin de Mallory-Weiss con hemorragia activa:
La lesin de MalloryWeiss implica un desgarro de la mucosa
esofagogstrica, localizado frecuentemente en la zona cardial. Pueden ser
necesarios mltiples clips para el control de la hemorragia. Hay 2 estudios
que han comparado la eficacia de los clips en este tipo de lesiones. En
ninguno de los 2 estudios (26 pacientes en uno y 35 pacientes en otro, 18
tratados con clips [media de 2,5 clips] respecto a 17 tratados con adrenalina
[media de 8 cc]) se demostraron diferencias estadsticamente significativas
en las tasas de rehemorragia. No hay estudios que comparen, en este tipo de
lesin, los clips con las tcnicas de coagulacin trmica ni con los
tratamientos combinados.
Lesin de Dieulafoy:
A pesar de que se considera que el tratamiento endoscpico de eleccin en
este tipo de enfermedad son las tcnicas de termocoagulacin, la aplicacin
de clips en las lesiones de Dieulafoy puede considerarse como tratamiento
de primera lnea, puesto que consigue una hemostasia eficaz del 90 hasta el

95% de los casos. Suele ser necesario un menor nmero de elementos (1 a

2) que en otras lesiones. La superioridad de los clips sobre la escleroterapia
se ha evidenciado en varios trabajos. En un estudio realizado por Park et
alen 32 pacientes con lesin de Dieulafoy, 16 tratados con clips y 16
tratados con esclerosis con adrenalina, las diferencias en las tasas de
rehemorragia (el 0 frente al 37,5%) fueron estadsticamente significativas
(p<0,05). En otro estudio se compararon 12 pacientes tratados con tcnicas
mecnicas (9 con clips y 3 con bandas elsticas) con 12 pacientes tratados
con inyeccin de adrenalina, se observaron unas tasas de hemostasia inicial
(el 91 frente al 71%) y unas tasas de rehemorragia (el 8 frente al 50%) con
diferencias estadsticamente significativas a favor de las tcnicas mecnicas
(p<0,05).
Los resultados de un estudio comparativo entre tcnicas de hemostasia
mecnica realizado con 26 pacientes (13 pacientes tratados con clips frente
a 13 pacientes tratados con bandas elsticas) no evidenciaron diferencias
estadsticamente significativas entre ambos mtodos teraputicos. No hay
datos controlados sobre la eficacia comparada entre clips y
termocoagulacin, ni entre clips y tratamiento combinado.
4) Profilaxis y complicaciones pospolipectoma:
Los clips representan una excelente tcnica hemosttica para el control de
la hemorragia aguda tras una polipectoma o una biopsia endoscpica. En
las hemorragias tras polipectoma endoscpica, la tcnica de colocacin de
los clips suele depender del tipo de plipo extirpado: as en los plipos
pediculados el clip parece ser ms efectivo si se aplica sobre la base de la
lesin, mientras que en los plipos sesiles si se coloca directamente sobre el
punto sangrante. Debido a los excelentes resultados obtenidos en una larga
serie con 9.550 pacientes a los que se les realiz colonoscopia de los que se
trataron 72 casos de hemorragia pospolipectoma o posbiopsia en los que la
aplicacin de clips como teraputica inicial fue una tcnica definitiva y
eficaz en la totalidad de los casos, sin necesidad de ciruga ni nuevos
episodios de hemorragia, no se han realizado nuevos estudios comparativos
entre clips y otras modalidades teraputicas. La utilizacin de los clips
como tratamiento de primera eleccin en la profilaxis de la hemorragia de
plipos pediculados o de alto riesgo de rehemorragia es algo ms polmica,
ya que hay otras tcnicas endoscpicas disponibles de contrastada eficacia

como los dispositivos de tipo Endoloop, aunque la mayora de los autores

la consideran como un tratamiento de primera lnea. Hay muy pocos
estudios a este respecto; uno retrospectivo espaol en el que se utilizaron
los clips como teraputica profilctica en 34 de las 223 polipectomas de
alto riesgo (plipos pediculados con tamao entre 15 y 40 mm) demostr
una tasa de hemorragia baja (3%). Tambin se ha descrito la utilidad de la
colocacin profilctica de los clips en los pacientes anticoagulados aunque
se vaya a realizar una polipectoma de bajo riesgo.
Actualmente los clips se consideran la tcnica de eleccin para la
profilaxis y el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
pospolipectoma.
5) Hemorragias de origen diverticular:
La experiencia en el uso de clips en la hemorragia de origen diverticular se
basa en casos aislados publicados Se ha indicado que los clips pueden ser
dispositivos de gran utilidad por mltiples razones, por ejemplo, ausencia
de dao tisular y similar eficacia respecto a otras tcnicas, pero con
menores tasas de perforacin y adicionalmente la posibilidad de actuar
como marcador para localizar el divertculo en caso de rehemorragia.
Suelen ser necesarios mltiples clips. El nico estudio en el que se
evaluaron los clips asociados a un 65% de los casos de esclerosis con
adrenalina en el tratamiento de la hemorragia diverticular se incluyeron 11
pacientes con hemorragia digestiva baja secundaria a divertculos, 7
pacientes con hemorragia activa y 4 pacientes con vaso visible. En este
estudio los clips consiguieron una hemostasia inicial en todos los casos; al
seguir a los pacientes durante una media de 15 meses se observ un
rehemorragia tarda en 2 de los 11 pacientes. Yen el indicaron que la
utilizacin de los clips en la colonoscopia puede ser una alternativa eficaz y
segura con altas tasas de xito teraputico a corto plazo en el tratamiento de
la hemorragia digestiva baja aguda con sospecha de origen diverticular y
evita adems la necesidad de tratamientos ms intensivos, como la ciruga,
pero actualmente estn considerados nicamente como otra de las
alternativas teraputicas.
6) Vrices esofgicas:

El tratamiento endoscpico de eleccin de las vrices esofgicas contina

siendo la ligadura, por lo que puede recurrirse a los clips en ocasiones muy
puntuales, como el fracaso inicial de la teraputica con bandas. En un
estudio retrospectivo realizado en 49 pacientes peditricos se compararon
las bandas elsticas con los clips para la profilaxis secundaria de la
hemorragia variceal, se realizaron 82 procedimientos endoscpicos sobre
las vrices con clips y se evit la aparicin de la hemorragia en un 90% de
los pacientes. Adems, en este estudio el fracaso de la teraputica con
bandas (4 pacientes) pudo tratarse satisfactoriamente mediante los clips. La
conclusin de este estudio es que en los pacientes peditricos el tratamiento
profilctico con clips de las varices esofgicas es un mtodo sencillo,
efectivo, seguro y particularmente til en caso de la rotura de las varices
tras la ligadura con bandas. En los adultos, hay un estudio prospectivo en el
que se compararon las 2 tcnicas mecnicas en el tratamiento de 40
pacientes con HDA por varices esofgicas y posteriormente en la profilaxis
secundaria. Se coloc un total de 224 clips en 53 sesiones a 19 pacientes y
296 bandas en 82 sesiones a 21 pacientes. Las tasas de erradicacin
completa de las vrices fueron mayores (el 89 frente al 76%) con menor
nmero de sesiones (3 frente a 4) en el grupo tratado con clips, aunque sin
significacin estadstica. El estudio concluye que el tratamiento de la HDA
y de la profilaxis secundaria de varices esofgicas con clips es al menos tan
efectivo como el uso de bandas. Sin embargo, hace falta estudios
prospectivos con un mayor nmero de pacientes para recomendar los clips
como tratamiento de primera lnea en esta indicacin.
7) Otras causas de hemorragia digestiva:
Adems de las indicaciones anteriormente expuestas, se han descrito casos
aislados de xito teraputico de los clips en otras causas de HDA:
hemorragias secundarias a tumores subepiteliales, hemorragias tras
esfinterotoma endoscpica, hemorragias tras ciruga gstrica o
hemorragias de origen iatrognico. Sin embargo, no hay estudios ni guas
clnicas que hayan evaluado el papel de los clips en estas situaciones y la
decisin de utilizarlos se basa en la experiencia del endoscopista y la
localizacin de la lesin.

Cierre de defectos y fstulas

1) Perforaciones y fstulas:
El tratamiento de eleccin de las perforaciones es quirrgico (o la actitud
expectante conservadora); sin embargo, cada vez es mayor el nmero de
publicaciones en las que se han utilizado con xito los clips como
dispositivo teraputico para tratar las perforaciones gastrointestinales
(perforaciones iatrognicas tras exploraciones diagnsticas tras
polipectoma, tras esfinterotoma, tras extraccin de cuerpos extraos, etc.).
Las ventajas de los clips seran evitar la terica ciruga posterior y
fundamentalmente resolver en el mismo acto endoscpico una posible
complicacin. Generalmente suele ser necesario aplicar gran nmero de
clips (>5). Kaneko et al indicaron los requisitos que debera cumplir el
tratamiento no quirrgico o endoscpico de una perforacin iatrognica
reparada mediante clips: dimetro de perforacin inferior al dimetro del
clip, la posibilidad tcnica de aproximar los bordes sanos, gozar de un
excelente campo visual y disponer de suficiente nmero de clips.
El tratamiento conservador con clips en perforaciones en el tracto digestivo
puede ser efectivo en pacientes sin signos de infeccin diseminada o con
perforaciones contenidas. Hay a este respecto numerosos casos clnicos
tratados con xito que utilizan clips. En un estudio publicado en 2007 en el
que se revisaron los casos de perforaciones esofgicas tratadas con clips
recogidas en la literatura mdica se analiz un total de 11 artculos que
describan 17 casos de perforacin esofgica: 7 agudas (<2 das), 4
intermedias (2 a 10 das) y 6 crnicas (>10 das). En esta revisin, el 65%
de las causas de perforacin fueron consecuencia de iatrogenia
endoscpica, el tamao medio de la perforacin fue entre 3 y 25mm y el
tiempo medio de cicatrizacin de 18 das. En el anlisis multivariante el
nico parmetro significativo para predecir un menor tiempo de
cicatrizacin fue la duracin de la perforacin; ni el sexo, ni la edad, ni el
tamao de la perforacin ni la comorbilidad del paciente fueron
determinantes. Los pacientes en los que hay signos de contaminacin no
parecen ser subsidiarios de tratamiento conservador con clips y deben
tratarse quirrgicamente. En las perforaciones gstricas se ha descrito una
tasa de xitos del 98% (115 de 117) al cerrar con clips perforaciones
gstricas causadas por diseccin endoscpica submucosa. El tratamiento

endoscpico de perforaciones situadas en el tracto gastrointestinal inferior

parece ser menos fiable, dada la facilidad de contaminacin peritoneal.

Limitaciones teraputicas de los clips

Dificultades dependientes de las caractersticas de la lesin
Lesiones de gran tamao
Lesiones con hemorragia difusa
lceras crnicas
Lesiones con gran cantidad de tejido fibrtico
Dificultades segn la localizacin de las lesiones (reas de difcil acceso
endoscpico)
Curvadura menor
Cardias
Cara posterior del bulbo duodenal
ngulos del colon
Lesiones localizadas en retroflexin (subcardiales, recto, etc.)
Dificultades en la aplicacin del procedimiento
Mala visualizacin endoscpica de la lesin
Aproximacin dificultosa o tangencial a los bordes de la lesin
Escaso espacio para realizar maniobras endoscpicas
Zonas inestables
Peculiaridades del paciente
Edad avanzada
Comorbilidad importante
Dificultades tcnicas

Material defectuoso
Personal poco entrenado
Coste econmico

GASTROSTOMIA PERCUTANEA

TCNICA
Para la colocacin de la sonda de GEP se requieren los siguientes
elementos:

Un endoscopio flexible, de fibra ptica o un videoendoscopio.

La sonda de gastrostoma propiamente dicha.
Un asa de polipectoma.
Instrumental complementario: jeringuilla, agujas, anestsico local,
bistur, cnula de puncin o trocar, desinfectante (povidona yodada)
y gasas estriles.

El paciente deber estar en ayunas, de al menos unas 8 h, y tendr un

estudio de coagulacin dentro de la normalidad. Oportunamente se habr
obtenido su consentimiento informado (o el de algn familiar prximo si la
situacin del paciente no lo permite). El procedimiento suele llevarse a

cabo en la unidad de endoscopias, que debe estar convenientemente

equipada (toma de oxgeno, aspirador de secreciones, pulsioxmetro, etc.).
En primer lugar, se limpia la cavidad oral, habitualmente con povidona
yodada, y se aspiran las secreciones. El siguiente paso es cateterizar una va
perifrica para poder sedar al paciente con midazolam, solo o asociado a
meperidina o fentanilo, administrados por va intravenosa, en dosis
ajustadas a la edad y el peso del paciente. Ante la eventualidad de
depresin respiratoria inducida por la premedicacin, hay que disponer de
flumazenil (antagonista de las benzodiacepinas) y naloxona (antagonista
opiceo).
Es recomendable la administracin intravenosa de un antibitico de amplio
espectro antes de comenzar el procedimiento, particularmente en pacientes
seniles y con mal estado general, para evitar complicaciones infecciosas,
tanto locales como sistmicas. A continuacin, con el paciente en decbito
lateral izquierdo, se realiza una endoscopa convencional para comprobar
la permeabilidad del tracto digestivo superior y descartar lesiones que
pudieran contraindicar la gastrostoma. Hecho esto, se coloca al paciente en
decbito supino y se apagan las luces para identificar mejor la zona de
mayor transiluminacin en la pared del abdomen. Una vez delimitada, se
presiona con el dedo sobre sta para comprobar por endoscopia la
compresin que produce en la cara anterior del estmago. La correcta
eleccin del lugar de introduccin del trcar es fundamental para evitar
complicaciones. Una vez elegido el sitio ms adecuado de puncin, se
desinfecta la piel de la zona y se anestesia la pared abdominal por planos
(piel, msculo y peritoneo). Tras ello, se realiza una incisin, en torno a 1
cm de longitud, y se introduce el trocar de forma perpendicular y
ligeramente ascendente hasta que aparezca en el estmago. A continuacin
se retira la aguja, dejando la vaina de tefln, y se pasa la gua, que se atrapa
con un asa de polipectoma.
El siguiente paso ser retirar el endoscopio, sacando la gua cogida con el
asa, que se sujeta al extremo de la sonda mediante un lazo, y se tira de la
gua que atraviesa la pared abdominal, haciendo pasar con ello la sonda por
la boca hasta que salga por la incisin abdominal y se note un tope contra la
pared gstrica. El procedimiento se completa reintroduciendo el endoscopio
para comprobar la correcta colocacin de la sonda y descartar que se haya

producido hemorragia en la zona de puncin. Tambin bajo control

endoscpico, se comprueba la permeabilidad de la sonda, introduciendo
agua en el estmago por ella, y se gira tanto en el sentido horario como en
el antihorario, comprobando que se desliza sin dificultad y no queda
demasiado comprimida. Para terminar, se corta el extremo de la sonda, se
fija exteriormente mediante una traccin suave y se coloca el dispositivo
externo que permite su apertura y cierre. El procedimiento dura entre 15 y
20 minutos, por trmino medio. La alimentacin a travs de la sonda suele
iniciarse pasadas 24 h, si bien podra empezarse antes (12 h) si se
comprueba la existencia de peristaltismo intestinal.
INDICACIONES

La indicacin principal de colocar una sonda de gastrostoma es mantener

una nutricin enteral en pacientes con sistema digestivo indemne pero que,
por diferentes causas, no se puedan nutrir por va oral, y en los que es
previsible que su trastorno nutricional se vaya a mantener por un perodo
superior a un mes. La causa ms frecuente (el 90% de las indicaciones) por
la que se coloca una sonda de gastrostoma percutnea endoscpica es la
disminucin de la capacidad de ingesta9debido, por un lado, a procesos
neurolgicos que producen disfagia neumomotora, como demencia senil,
accidente cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de
Alzheimer, esclerosis mltiple, encefalopata anxica y enfermedad de
Parkinson, entre otras, y por otro lado, a las enfermedades tumorales de la
cavidad orofarngea, el cuello y el esfago. Hay otras indicaciones mucho
menos frecuentes, pero precisas, algunas de ellas incluso anecdticas y
otras que abren nuevas posibilidades: descompresin del tracto digestivo
alto en pacientes con carcinomas avanzados, en grandes quemados, como
tratamiento del vlvulo gstrico, como va de alimentacin en pacientes
con fibrosis qustica y con sida avanzado, para realizar ciruga gstrica
intraluminal a travs de una sonda de grueso calibre30 o como soporte
nutricional en pacientes con enfermedad de Crohn, o en pacientes con
traumatismos graves o a los que se les ha efectuado una traqueostoma.
Dentro de estos grupos de indicaciones se pueden distinguir varios
subgrupos, segn la intencin de tratamiento:

1. Pacientes con procesos neurolgicos irreversibles en los que la GEP se

coloca de forma definitiva y contribuye a mejorar su calidad de vida:
demencia senil, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson,
esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, etc.
2. Pacientes con enfermedades agudas reversibles en los que se prev que
se podr retirar la GEP al solucionarse el cuadro que motiv su colocacin
y poder reiniciar la alimentacin oral: grandes quemados, personas con
traumatismos cerebrales, pacientes con insuficiencia respiratoria que
precisa traqueostoma por perodos prolongados, etc.
3. Pacientes en estados vegetativos en los que la GEP ser definitiva y
contribuye a mantener o alargar la expectativa de vida: encefalitis,
accidentes cerebrovasculares repetidos, etc.
Indicaciones
Cuadros potencialmente reversibles
Cuadros irreversibles con prolongada sobrevida y la gastrostosma
endoscpica percutnea es definitiva
Enfermedades terminales con expectativa de vida prolongada
Contraindicaciones

No permiabilidad del tubo digestivo

Peritonitis
Hepatomegalias severas
Ascitis masiva
Obesidad mrbida
Alteraciones anatmicas
Coagulopatas
Hipertensin portal
Dilisis peritoneal
Neoplasias gstricas
Sndrome pilrico

Ventajas

Es fisiolgica
Ejerce un efecto trfico intestinal
Se asocia a menos infecciones
Nutrientes ms completos
No requiere va central
Menor costo

Complicaciones mayores

Mortalidad en un 0,75% a 1,5%

La mortalidad en 30 das oscila entre 4 a 25%
Neumona por aspiracin
Fasitis necrosante
Peritonitis aguda
Fstula gastro colocutnea
HD

Complicaciones Menores

Infeccin en los bordes del estoma

Hematoma de la pared abdominal
Fuga de contenido gstrico
Desplazamiento distal de la sonda
Ileo paraltico
Neumo peritoneo
Reflujo gastro esofgico
Fiebre
Obstruccin o rotura de la sonda

ALTERNATIVAS
PERCUTNEA

LA

GASTROSTOMA

ENDOSCPICA

Aparte de la sonda nasogstrica (SNG), las alternativas a la GEP son la

gastrostoma radiolgica percutnea (GRP) y la gastrostoma quirrgica
(GQ). Diferentes estudios2,3,34 han confirmado que la GEP es superior a la
SNG en cuanto a una mayor recuperacin de peso y de masa corporal, una

menor mortalidad a las 6 semanas, una mayor comodidad y aceptacin por

parte del enfermo y, en suma, una mayor calidad de vida en los pacientes
alimentados por GEP frente a SNG.
La gastrostoma percutnea con control radiolgico es una buena
alternativa a la GEP, e incluso tiene ventajas sobre sta en algunos casos, ya
que evita los riesgos y las molestias propias de la endoscopia y tiene un
menor ndice de complicaciones35,36. Desde el punto de vista econmico, la
GRP es slo discretamente ms cara que la GEP (1.985 frente a 1.862
dlares)37. La eleccin entre una y otra tcnica depende de su
disponibilidad en cada centro hospitalario y de la experiencia de las
unidades de endoscopia y radiologa intervencionista. Las estenosis
faringoesofgicas infranqueables con el endoscopio son una indicacin
especfica para la GRP.
La gastrostoma quirrgica, comparada con la endoscpica, parece estar
asociada a una mayor morbilidad38, es una tcnica ms cara (3.694 frente a
1.862 dlares)37,39, precisa laparotoma y anestesia general, su tiempo de
recuperacin es ms prolongado y requiere un tiempo de ingreso
hospitalario mayor, por lo que la GEP es preferible a la gastrostoma
quirrgica. Entendemos que esta ltima debe reservarse para situaciones en
que no ha sido posible colocar una GEP o ha habido complicaciones en su
colocacin, como ocurri en uno de nuestros casos.
CUIDADOS Y LIMPIEZA DE LA SONDA Y DEL ESTOMA
Hay que cuidar la sonda de gastrostoma del paciente como si fuera su
propia boca. Con ello se evitan complicaciones y se alarga su vida media.
El personal sanitario y los cuidadores de los pacientes portadores de una
GEP debern tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Lavarse las manos con agua y jabn cuando vayan a manipular la sonda.
2. Limpiar cada da la parte externa de la sonda con una gasa, agua tibia y
jabn suave.

3. Girar cada da la sonda una o ms vueltas completas, en sentido horario

y antihorario.
4. Lavar la sonda con 20-30 ml de agua tibia una vez administrado el
preparado nutricional o el medicamento, convenientemente preparado
(jarabes, ampollas y comprimidos muy bien triturados y disueltos).
5. Cerrar el tapn de la sonda cuando ya no vaya a ser usada.
6. Comprobar que la zona alrededor del estoma no est enrojecida o
inflamada y no sea dolorosa.
7. Durante los primeros 15 das, limpiar la zona del estoma con una gasa
estril, agua y jabn suave; despus, aplicar una solucin antisptica
(povidona yodada) y colocar una gasa estril en la zona.
8. A partir de la tercera semana, bastar lavar la zona slo con agua tibia y
jabn.
9. Todos estos cuidados se harn diariamente.
SUSTITUCIN DE LA SONDA DE GASTROSTOMA
Cuando sigue siendo necesaria la alimentacin por la sonda porque persiste
la causa que ha motivado su colocacin, la sonda de gastrostoma debe
sustituirse peridicamente debido al deterioro que sufre. La vida media de
una sonda de GEP que ha sido bien cuidada es, como mnimo, de 6 meses.
En nuestra experiencia puede ser todava mucho ms larga, de hasta 12
meses. Ello es posible gracias a los consejos y a las instrucciones que se da
a los familiares y a los cuidadores de estos pacientes. Cuando se recambia a
los pocos meses, la mayora de las veces bastar con ejercer una traccin
fuerte y mantenida sobre la sonda hasta que salga a travs del estoma,
siempre y cuando el modelo de sonda permita este tipo de extraccin. En
otros casos, segn el tipo de sonda que se haya colocado y cuando no se
consigue extraerla por traccin externa, se hace necesaria su extraccin
mediante endoscopia: se enlaza el extremo gstrico de la sonda mediante
un asa de polipectoma, se corta la sonda por su extremo abdominal y se
extrae por la boca.

Una vez extrada, se introduce una sonda de recambio, tipo botn o con
baln, a travs del estoma. La primera se introduce con la ayuda de una
varilla de pulsin que alarga el extremo distal de la sonda (en forma de
hongo) para permitir que pase a travs del estoma. Si la sonda es de tipo
baln, bastar llenarlo con suero fisiolgico (entre 6 y 20 ml, segn el
modelo) una vez que se haya introducido en la cavidad gstrica.
La retirada y la sustitucin de la sonda de GEP en nuestros pacientes la
llevamos a cabo habitualmente mediante endoscopia, debido a que, al
alargar la vida media de la sonda, el botn o la mariposa se endurecen y no
es posible extraerla por traccin a travs del trayecto gastrocutneo. Si la
sonda se ha salido, de forma espontnea o por manipulacin del paciente, y
han pasado varias horas, el trayecto gastrocutneo puede cerrarse parcial o
totalmente y dificultar la introduccin de una nueva sonda. El problema
puede resolverse, en ocasiones, mediante la dilatacin forzada del estoma,
empleando los mismos dilatadores hidrostticos o de Savary que se utilizan
para dilatar las estenosis de esfago o colon

RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA

La reseccin endoscpica mucosa (REM) es una tcnica aceptada y
ampliamente difundida en el tratamiento de lesiones superficiales del tracto
digestivo superior . Si bien fue Rosemberg quien ide en 1955 la inyeccin
de suero salino submucoso para asistir polipectomas con un
sigmoidoscopio rgido y posteriormente Dehyle en el ao 1973 quin la
utiliz con sigmoidoscopios flexibles, el gran desarrollo de la tcnica se
produjo en Japn en la dcada de los 80 y 90.
Su objetivo fundamental es la curacin de lesiones y neoplasias
superficiales sin evidencia de afectacin ganglionar o metastsica. Por
tanto, su indicacin requerir una correcta estadificacin de la enfermedad
que puede incluir criterios endoscpicos, endosonogrficos, histolgicos y
en ocasiones radiolgicos . La REM, al contrario que las tcnicas ablativas,
permite adems completar correctamente el estadio T y determinar si el
tratamiento ha sido oncolgicamente adecuado. Se utiliza para extirpar en
bloque lesiones menores de 2 cm o para resecar en fragmentos aquellas de

mayor tamao, lo que se denomina reseccin "piecemeal". Desde el punto

de vista tcnico incluye varios pasos sistematizados entre los cuales la
inyeccin submucosa es de gran utilidad. Esta posibilita la creacin de una
"cmara de seguridad", con lo que se minimiza el riesgo de
complicaciones. Tras la inyeccin, se puede proceder directamente a la
reseccin con asa de diatermia o a asistir dicho procedimiento mediante
diferentes tcnicas: traccin con pinzas, reseccin asistida con capuchn o
con bandas elsticas .
Para el tratamiento de lesiones mayores de 2 cm se ha desarrollado la
diseccin endoscpica submucosa (DES). En esta tcnica se utilizan
diversos bistures modificados para realizar incisiones circunferenciales y
posteriormente disecar desde la capa submucosa. La DES consigue
mayores tasas de reseccin en bloque y presenta menos recidivas, sin
embargo tiene un porcentaje ms elevado de complicaciones como el
sangrado diferido o la perforacin, especialmente en centros con poca
experiencia o al inicio de la curva de aprendizaje
Indicaciones
Ca de esfago temprano
Esfago de Barret
Ca gstrico temprano
Ca de coln temprano
Adenoma plano de coln
PARA LA RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA SE USAN DOS
METODOS
CROMOENDOSCOPIA
La cromoendoscopia ha supuesto un avance significativo para la
identificacin y caracterizacin de las lesiones neoplsicas precoces del
tracto digestivo. La aplicacin de la tincin puede realizarse de forma

selectiva, cuando se intuye la lesin mediante endoscopia convencional, y

no selectiva, cuando se aplica en reas extensas de la mucosa para
incrementar la deteccin de lesiones. La identificacin de alteraciones
mucosas sutiles, la dedicacin de tiempo suficiente y una inmaculada
limpieza son requisitos indispensables para una mejora en la eficiencia del
procedimiento mediante cromoendoscopia
. En relacin con las alteraciones sutiles de la mucosa, los signos de
sospecha son comunes a los diferentes rganos del tracto digestivo a
estudiar e incluyen: cambios de tonalidad de la mucosa en forma de palidez
o eritema, irregularidad de la superficie (granularidad), convergencia o
irregularidad de pliegues, interrupcin de la trama vascular y sangrado
espontneo.
Ventajas

Identifica mas fcilmente la lesin

Ayuda a la clasificacin macroscpica
Facilita el diagnstico diferencial
Establece con mas seguridad sus limites
Y aunque actualmente los equipos endoscpivcos llegan cob scan
que permite esta tincin y magnificacin a travs del mismo
endoscopio es importante conocer la s funciones de los tintes mas
usados.

INDIGO CARMIN
Se diluye al 0,1% o al o.4%
El color azul del ndigo carmn aumenta elcontraste mucoso
La solucin se deposita en las grietas y las depresiones mucosas ,
causando un realce de los bordes de la lesin que pueden ser no
muy visibles antes de la tincin
LUGOL
Se usa al 2%
Tie el glucgeno de las clulas normales del esfago
Diferencia la displasia escamosa y el cncer de esfago de la
mucosa normal

 El tejido displsico o neoplsico , el epitelio inflamado o el

esfago de Barret no se teirn
AZUL DE METILENO
Se clasifica como una tincin vital o absortiva , pues tie
activamente las clulas absortivas del intestino y del coln (el
citoplasma)
La ausencia de tincin usualmente indica cambios neoplsicos
No es txico al ser rociado y puede ser excretado en la orina y
heces.

INYECCION SUBMUCOSA
Se trata de separar o elevar la lesin hacindola ms fcil y segura la
insicin de la mucosa , evitando comprometer la capa muscular y la
perforacin
Entre las soluciones mas usadas tenemos
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Solucin salina normal o hipertnica

Dextrosa al 20-50%
Glicerol
Hidroxipropil
Hialurato de sodio
Fibringeno

Se cual fuera la solucin usada es recomendable agregarle indigo carmn o

adrenalina.
Pasos de mucosectoma

Endoscopia convencional
Identificacin de la lesin
Coloracin
Demarcacin de los mrgenes perifricos de la lesin
-Fulguracin de la mucosa con bistur o aguja endoscpica
-Con la punta del asa de polipectoma
-Colocando clips metlicos
Inyeccin submucosa

-Traccin de la lesin(con una pinza de biopsiao usado la succin del

endoscopio, como fuerza para traccionar la lesin o se puede usar el
ligador de varices esofgicas ) esto a criterio y eleccin del
gastroenterlogo
Seccin de la lesin ,por lo general con asa de polipectoma
Tcnicas de Mucosectoma
1. Tcnica sin succin
- Inyectar y cortar
- Inyectar , levantar y cortar, con endoscopio de doble canal o con
clips
- Levantar y cortar con un sobretubo
2. Tcnica con succin
-Mucosectoma con aspiracin endoscpica
-Reseccin mucosa endoscpica con cap o copa elstica
- Reseccin endoscpica con ligadura
Complicaciones
Perforacin
Hemorragia severa , ms frecuente en estmago

EXTRACION DE CUERPOS EXTRAOS

Se define como el ingreso de un objeto a el tubo digestivo,

aproximadamente el 55% de los objetos que el nio lleva a su boca sern
deglutidos y excretados. La ingesta es un accidente frecuente, la naturaleza
del objeto, su tamao y el tiempo de duracin en el organismo
determinaran su tratamiento. La mayora de los objetos ingeridos son
inorgnicos (monedas, partes de juguetes, pilas de botn), y algunos
orgnicos (restos de alimento). El organismo cuenta con 4 estrecheces
naturales , siendo las ms importante a nivel de Cricofarngeo, cuando el
objeto rebasa esta porcin habitualmente es excretado, a menos que exista
otra estreches patolgica no advertida (por ejemplo: estenosis por reflujo).

La extraccin es muy comn con laringoscopia Directa y pinza de caimn,

puede requerir endoscopia rgida o flexible, un pequeo porcentaje se deja
a observacin, y en el caso de las pilas de botn se requerir extraccin
inmediata o ciruga si producen signos de perforacin.

MATERIAL
-Gastroscopio
- Accesorios pinzas(cuerpo extro, asa de polipectoma, canastilla ,
malla) o si la institucin lo permite uso del cap de plstico de acuerdo
al tipo de cuerpo extrao que se va a extraer

Pauta de extraccin de cuerpo extrao digestivo alto (CAS)

EL ACCESORIO ENDOSCOPICO DISTAL: EL "CAP" (COPA,

CAPUCHN O CILINDRO PLASTICO)
Los "caps" son accesorios endoscpicos distales o cubiertas plsticas en
forma de pequeos cilindros, de diferente tamao y forma. Pueden ser
rectos, oblicuos, de consistencia dura o blanda, habitualmente transparente,
que se fijan a la punta del endoscopio. Tienen por finalidad, entre otras
caractersticas, mejorar la visin especialmente en zonas muy anguladas del
tubo digestivo y brindar estabilidad a la punta del endoscopio para realizar
procedimientos teraputicos de avanzada como la mucosectomia,
aplicacin de clips, etc.
El tipo de "cap" que usamos para desimpactar los cuerpos extraos fue uno
reciclado del ligador variceal Modelo MBL-6-OV del "Six Shooter Saeed
Multi-Band Ligator" del fabricante Wilson Cook Medical Inc. (USA) de
9.5 -11.5 mm de dimetro y 25 mm de longitud aproximada. Siendo de
mayor longitud que los "caps" de reseccin endoscpica de la mucosa.

BIOPSIA HEPATICA
CONCEPT0

Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de tejido

heptico mediante diversas tcnicas como:
-Laparoscopa
-Laparotoma
-Por agujas de puncin
La biopsia heptica percutnea es un procedimiento alternativo .La biopsia
heptica guiada por ultrasonografa (ecografa) es unproceso alternativo
que disminuye el riesgo de sangrado o hipotensin arterial , que era mayor
en la biopsias a ciegas.
Indicaciones
Cuando a pesar de la HCL, el examen clnico , las pruebas
laboratoriales y la imagenologa no son suficientes para precisar el
dignostico
Para tipicar la histologa de las lwsiones difusas y tumorales slidas
hepticas
En el estudio histolgico y el grado de evolucin de la cirrosis
heptica
En el control histolgico de la evolucin de los procesos previamente
diagnosticados por la biopsis heptica percutnea.

Contraindicaciones
-Pacientes que no colaboran
-Alteraciones en tiempo de protombina ,Tpo de coagulaciny sangra
prolongados , plaquetopenia
-En procesos infecciosos localizados (peritonitis o celulitisadyacenttes
al hipocondrio derecho
-En insufiencia cardiaca descompensada.
Preparacin del paciente
-

Gruposanguneo y factor rh
Hb,Hto,,recuento de plaquetas.
Perfil de coagulacin,tpo protombina ms de 70%o INRde 1.20
Paciente en ayunas 12horas.

Complicaciones
La hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se
ve con mayor frecuencia en las personas con problemas de
coagulacin y en personas con cncer.
La puncin de otros rganos (vescula, rin, etc.)
Infeccin.
Cualquiera de estas complicaciones podra requerir un
procedimiento (incluyendo ciruga) para solucionar el
problema, sin embargo esto es algo extremadamente
excepcional.

Contraindicaciones
Se debe suspender la heparina 6 horas antes del procedimiento
y controlar con TCA (12 horas para las heparinas de BPM, 3 a
5 das para los medicamentos antivitamina K, 10 das antes
para AAS).
Problemas de la coagulacin: TP <50% y/o plaquetas < 60 000
y/o prolongacin aislada del TCA
Dilatacin de las vas biliares intrahepticas y/o una infeccin
biliar no controlada.
Ascitis no tratada.
Paciente en hemodilisis.
Paciente poco cooperador (excepto si se realiza bajo anestesia
genera

Material

l)
- Coche de curaciones :Con soluciones desinfectantes (Isodine
solucin, espuma,alcohol yodado)
- Xilocana al 2% sin epinefrina para anestesia local
- Guantes ,gasas estriles ,agujas y jeringas descartables Cubeta o
rionera estrilCampos o poncho estrilFrascos de formol al 10%
- Equipo de craciones(pinza mosquito, pz Kocher, mango de
bistur(si el medico lo solicita)
- Agujas de Menghini o Trucut del calibre solicitado por el
gastroenterlogo

Procedimiento
Para la biopsia percutnea , suele utilizarse un ecgrafo o una tomografa
axial, que permiten seleccionar el lugar exacto de puncin. El paciente debe
colocarse en la camilla de exploraciones sobre el lado izquierdo. Si la
biopsia se lleva a cabo a travs de la pared abdominal, deber acostarse
boca arriba con la mano derecha bajo la cabeza y es importante permanecer
lo ms quieto posible. Se puede administrar medicacin sedante y
analgsica va oral o endovenosa. Luego se limpia la piel y se inyecta un
anestsico local con una pequea aguja. Se hace una pequea incisin y se
inserta la aguja de biopsia. Durante el procedimiento el mdico puede guiar
la puncin con un ecgrafo. El paciente debe contener la respiracin

mientras se toma la biopsia, con el fin de reducir la posibilidad de perforar

el pulmn o de desgarrar el hgado.
El paciente debe estar en ayuno. El paciente se coloca en
decbito dorsal, con el brazo derecho colocado bajo la cabeza
en ngulo recto.
Los lmites del hgado, la vescula biliar son verificados por
medio de ecografa. El punto de puncin es habitualmente a lo
largo de la lnea axilar media. La piel es desinfectada. Se
coloca anestesia local a lo largo del trayecto de la aguja de
puncin, en el espacio intercostal, en el borde superior de la
costilla inferior. Debe colocarse anestesia hasta llegar a la
cpsula de Glisson, que es particularmente sensible.

Seguimiento de enfermera
Debe realizarse un control de hematocrito dos horas despus del
procedimiento. Si se encuentra cualquier anomala, debe realizarse una
ecografa de urgencia. Lo mismo debe hacerse en caso de un dolor sbito.
El paciente debe permanecer en decbito lateral derecho 2 horas y luego 4
horas en decbito dorsal.
La alimentacin es permitida dos horas despus del procedimiento, y el
paciente puede movilizarse 6 horas despus de la biopsia. La heparina y
otros medicamentos pueden reiniciarse 12 horas posteriores al
procedimiento. 72 horas son necesarias para los medicamentos anti
vitamina K.
SONDA NASOYEYUNAL POR VIA ENDOSCOPICA
Una sonda de alimentacin es un dispositivo mdico que se utiliza para
proporcionar nutricin a pacientes que no pueden alimentarse por va oral,
son incapaces de tragar con seguridad o que necesitan
suplementos nutricionales. El estado de ser alimentado por una sonda de
alimentacin se denomina alimentacin enteral o alimentacin por sonda.
La colocacin puede ser temporal para el tratamiento de condiciones
agudas o de por vida en el caso de una discapacidad crnica. En la prctica

mdica se utilizan una gran variedad de sondas de alimentacin. Por lo

general son de poliuretano o silicona.
Una sonda nasoyeyunal es similar a una sonda NG, pero sta se hace pasar
a travs del estmago y el yeyuno, la seccin media del intestino delgado.
Estos tipos de sondas se utilizan para las personas que no pueden tolerar la
alimentacin en el estmago, debido a la disfuncin de este rgano,
alteracin de la motilidad gstrica, reflujo o vmitos intensos.
Materiales
-

Gastroscopio y su respectiva torre

SNY calibre indicado por el gastro
Pinza de cuerpo extrao
Lidocana en gel
Esparadrapo para fijacin

La colocacin por via endoscpica se realiza de la siguiente manera:

Paciente preparado para una endoscopia alta.
Primero se coloca la sonda nasoyeyunal segn calibre indicado por el
gastroenterlogo.
Se coloca como cualquier sonda nasogastrica. Se recomienda
remover antes un poco la gua y luego colocarla en su lugar
(cuidadosamente).Se puede poner puntos gua de seda negra en tres
partes (punta, a 5cms y a 10cms) esto queda a eleccin y criterio
mdico.
Se procede como una endoscopia alta , ubicada la sSNY el gastro la
fijara con la pinza de cuerpo extrao y la ir introduciendo hasta
llegar a yeyuno.
Retirara su gastroscopio cuidadosamente ,evitando jalar la sonda.
La enfermera fijara la sonda a la nariz del paciente (como una sonda
nasogstrica). Se enviar con la gua para que en piso la retiren y
conecten a drenaje.

ENTEROSCOPIA DIGESTIVA

CONCEPTO
Es un procedimiento mediante el cual se introduce una sonda flexible
(enteroscopio) a travs de la boca hasta las vas digestivas altas. Durante
una enteroscopia de doble baln, los balones o globos adheridos al
endoscopio se pueden inflar para permitir que el mdico observe una
seccin del intestino delgado.
Enteroscopia de doble baln
Este tipo de procedimiento abre nuevas posibilidades en el estudio y
tratamiento de enfermedades como la hermorragia digestiva de origen
oculto y lesiones del intestino delgado como estenosis, poliposis,
enfermedad de Crohn y tumores.
Las tcnicas endoscpicas abren un nuevo mundo en el estudio y
tratamiento de las patologas del intestino delgado, lo que antiguamente era
impensado sin ciruga considerando la longitud del rgano (cerca de ocho
metros).
La enteroscopia de doble baln consiste en la introduccin, por va oral o
anal, de un endoscopio ms largo y delgado que los tubos normales junto a
un sobretubo, ambos con un sistema de balones inflables, que posibilitan ir
enhebrando el intestino para alcanzar toda su extensin y permitir as la
observacin y tratamiento de esta seccin del tubo digestivo.

Se estima que es uno de los mtodos ms completos de exploracin del

intestino delgado al permitir la observacin de tramos hasta ahora
inaccesibles. Es de gran utilidad en el estudio de pacientes con lesiones
intestinales como sospecha de enfermedad de Crohn, poliposis y tumores;
alteraciones radiolgicas en el intestino delgado o que
presenten hemorragias digestivas de origen indeterminado.
Pero tambin su gran utilidad est dada porque posibilita tomar biopsias
para confirmacin histolgica y permite el tratamiento de las lesiones
identificadas siendo la principal indicacin el sangrado oculto
o
hemorragias digestivas de origen indeterminado cuyas causas ms comunes
pueden ser tratadas por va endoscpica en el 95 % de los casos.
Asimismo, es de gran ayuda en colonoscopias difciles, ya que permite
alcanzar el leon con la ayuda del sobretubo; en la exploracin de
modificaciones anatmicas quirrgicas del tubo digestivo como las
anastomosis en Y de Roux para resolver estenosis distales en ciruga
baritrica; en complicaciones biliares y la colocacin de stent y otras
aplicaciones por su capacidad de avanzar a sitios de poca accesibilidad.
INDICACIONES

Resultados anormales en radiografas

Tumores en el intestino delgado

Diarrea inexplicable

Hemorragia digestiva inexplicable

COMPLICACIONES
Las complicaciones son poco comunes pero pueden abarcar:

Sangrado excesivo del sitio de la biopsia

Orificio en el intestino (perforacin intestinal)

Infeccin del sitio de la biopsia que conduce a bacteriemia

Vmitos, seguido de bronco aspiracin

MATERIAL
Este consta de:
Un videoenteroscopio EN-450T5, de 2000 mm de longitud, de
9.4mm de dimetro externo, con canal de biopsia de 2.8mm
dimetro.
Existen diferentes tipos de enteroscopios, de tal manera que los ms
modernos, llevan integrado un sistema de baln y un sobretubo , que
permiten el plegado del intestino delgado como un acorden y facilitanla
visualizacin terica de todo el intestino delgado.

En la actualidad, los ms utilizados son los enteroscopios de baln (de

baln nico o de doble baln) , llamados as porque integran en el sistema
un baln nico o doble, que mediante su inflado y desinflado en el
intestino, permite la fijacin al intestino y su plegado, permitiendo la
insercin y observacin en profundidad.

 Un Videoprocesador de alta definicin

Baln de ltex (BS-1) de enteroscopio con accesorios para su
insercin.
Un sobretubo flexible de polietileno (TS-13140 de 13.2mm dimetro
y de 1450 mm de longitud con canal de lavado interior), llevando
acoplados balones en su extremo distal la cual se rellenan de aire y
est conectado mediante catteres a un equipo de manometra de
controlador de balones (PB-20) que monitoriza la presin y tiene un
sistema de seguridad acusticovisual (alarma) en caso de
sobrepresin.

 Material accesorio con calibre inferior a 2.8mm y especificaciones

similares a endoscopia convencional (pinza de biopsia, asas de
polipectomas, agujas de inyeccin, sondas de APC 300A-ERBE de
1.5mm dimetro y 3m longitud)(9)
Conexin a fuente de argn plasma y coagulacin (APC-ERBE)

Procedimiento
La tcnica consiste en lo siguiente: con ambos balones colapsados se
avanza en forma inicial el enteroscopio hasta lograr su mximo alcance,
segunda porcin del duodeno o colon descendente segn va de abordaje
(oral o anal respectivamente), se procede a insuflar el baln del
endoscopio y se desliza el sobretubo hasta alcanzar el baln inflado, se
infla el baln del sobretubo y con ambos balones inflados y juntos se
tracciona el endoscopio y el sobretubo de tal manera se repliega el
intestino, en este momento se desinfl a el baln del endoscopio y se avanza
el endoscopio hasta lograr nuevamente el mximo alcance, una vez logrado
esto se infla el baln del endoscopio y se desinfla el baln del sobretubo,
para deslizarlo nuevamente hasta alcanzar el baln del endoscopio e inflar
el baln del sobretubo y se realiza una nueva traccin para replegar y

rectificar las asas intestinales completndose un nuevo ciclo. Estos ciclos se

repiten hasta lograr avanzar el endoscopio lo mas distal o proximal posible
segn corresponda.

Cada ciclo permite el repliegue "en acorden" del intestino delgado y su

exploracin en tramos de 20cm.

CAPSULA ENDOSCOPICA

La cpsula endoscpica es una cmara fotogrfica con el tamao y la forma

de las usadas en farmacologa. La cpsula endoscpica es una tcnica de
diagnstico por la imagen utilizada para el estudio del intestino delgado. Es
til, fundamentalmente, en el estudio de anemia no filiada, de hemorragia
de origen desconocido y para el seguimiento de pacientes con Enfermedad
Inflamatoria Intestinal. Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm), lo
que facilita su deglucin. La cpsula graba imgenes que se almacenan en
un registrador tipo "Holter" que, posteriormente, sern analizadas por el
mdico.

Preparacin del paciente

Ayunas 12 horas antes del examen
COMPLICACIONES
Si bien puede haber complicaciones, no son frecuentes cuando el mdico
que realiza esta prueba est capacitado y tiene experiencia en el
procedimiento. Existe un riesgo potencial de que la cpsula quede atascada
en algn lugar estrecho del tubo digestivo, causando obstruccin intestinal.
Por lo general, esto se relaciona con una estenosis (estrechamiento) del
tubo digestivo debido a una inflamacin, una ciruga anterior o un tumor.
Es importante reconocer una obstruccin de manera temprana. Si tiene
signos de obstruccin, tales como hinchazn inusual, dolor abdominal,
nuseas o vmitos, llame a su mdico de inmediato. Adems, si tiene fiebre
despus de la prueba, problemas para tragar o dolor torcico, dgaselo a su
mdico de inmediato. Tenga cuidado de no desconectar el sistema de modo
prematuro ya que esto puede causar la prdida de imgenes que se envan
al dispositivo de grabacin de datos.
Procedimiento
El mdico lo preparar para el examen aplicndole un sensor en su
abdomen mediante mangas adhesivas (similares a cintas). La cpsula
endoscpica se traga y pasa de modo natural a travs del tubo digestivo a la
vez que transmite imgenes de vdeo a una grabadora de datos que se usa
en el cinturn durante aproximadamente ocho horas. Al final del
procedimiento, volver al consultorio y se le quitar la grabadora, de modo
que las imgenes de su intestino delgado se puedan ver en una pantalla de
computadora para que el mdico las examine. La mayora de los pacientes

consideran que esta prueba es cmoda. La cpsula endoscpica tiene el

tamao aproximado de una pldora grande. Despus de ingerir la cpsula y
hasta excretarla, no debe acercarse a un dispositivo de resonancia
magntica nuclear (RMN) ni programar una RMN.
Al terminar el procedimiento el paciente podr tomar lquidos despus de
dos horas y tomar una comida liviana despus de cuatro horas desde la
ingestin de la cpsula, a menos que su mdico le indique lo contrario.
Deber evitar toda actividad fsica pesada, tal como correr o saltar durante
el estudio. Por lo general, el mdico puede decirle los resultados de la
prueba una semana despus del procedimiento, sin embargo, los resultados
de algunas pruebas pueden tomar ms tiempo.

PARACENTESIS
Concepto
La paracentesis es una tcnica invasiva que, mediante una puncin
percutnea abdominal, nos permite evacuar lquido de la cavidad
peritoneal.
Consideramos dos fines principales para la paracentesis:

- Paracentesis diagnstica para el anlisis de lquido asctico (LA).

- Paracentesis evacuadora o teraputica, complemento de otros
tratamientos mdicos, con el fin de aliviar la tensin peritoneal
provocada por el exceso de lquido libre en la cavidad
abdominal.
Indicaciones y contraindicaciones
En la tabla 1 se muestran las principales indicaciones y contraindicaciones
de las paracentesis.

Material

necesario

(figura

1)

Guantes, mascarilla, bata, paos estriles.

Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico tpico (lidocana al 1% con adrenalina), jeringas y aguja
subcutnea o fro local (cloruro de etilo).
Jeringa de 20 ml o mayor.
Angiocatter de calibre 16 o 14.
Conexin y bolsa para drenaje.
Tubos para recoleccin de muestra.
Albmina o expansores de volumen sintticos.

Tcnica paso a paso

1. Indicar al paciente que vace la vejiga.
2. Colocar al paciente en posicin supina semiinclinado y ladeado hacia
el lado izquierdo, con la cabecera ligeramente elevada con una
almohada debajo del costado derecho, para que el LA baje hacia al
cuadrante inferolateral izquierdo
3. Identificar el punto de puncin, normalmente en la lnea imaginaria
que une ombligo y espina ilaca anterosuperior izquierda, a nivel de
la zona de unin del tercio externo con los dos tercios internos.
Siempre evitando zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de

4.
5.
6.

7.

8.

9.

perforar un asa adherida a la pared .Si existe cicatriz, pinchar al

menos a 2 cm de distancia.
Esterilizar la zona de puncin con povidona yodada y colocar un
pao estril. Aplicar la povidona en espiral, es decir, desde la zona
del punto de puncin hacia fuera .
Crear un habn con anestsico tpico en el punto de puncin o
aplicar fro con cloruro de etilo .
Previo a la puncin, realizar una ligera traccin de la piel. Para la
puncin en las paracentesis diagnsticas podemos utilizar una aguja
IM de calibre 12-14, pero para las paracentesis evacuadoras es
aconsejable utilizar un angiocatter para drenar el LA:
a. Paracentesis diagnsticas: puncionar con aguja IM
perpendicularmente al plano de la pared abdominal realizando
a la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a la
cavidad peritoneal. Una vez all, extraer el lquido.
b. Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatter a la jeringa
y dirigirlo de manera perpendicular hacia el plano de la pared
abdominal sobre el punto de puncin (figura 6).Segn se
avance, aspirar el mbolo de la jeringa hasta que se consiga
lquido peritoneal.
En la paracentesis diagnstica, extraer 20-50 ml en funcin de las
muestras que requiramos, retirar la aguja y colocar un apsito
compresivo. Si precisamos valoracin urgente, un solo tubo es
suficiente para recuento celular con frmula, glucosa y protenas.
Para un estudio normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un
frasco para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro tubo para
bioqumica y otro para citologa. Si queremos hacer un estudio de
posible tuberculosis, habr que sacar otro tubo solo para esto.
En la paracentesis teraputica, retirar la aguja y dejar colocado el
catter, fijar con gasas y esparadrapo y colocar el conector unido a
una bolsa de drenaje. Retirar tras drenar entre 4 y 5 litros, luego
retirar el catter y cubrir con un apsito .
En los pacientes con cirrosis con paracentesis teraputica, es
necesario realizar una expansin de volumen para minimizar la
alteracin hemodinmica si se realizan extracciones mayores de 5
litros. La expansin se lleva a cabo con la administracin de
albmina 8 g/l (1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En
caso de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear
expansores sintticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extrada).

Estudio del lquido asctico

1. Aspecto macroscpico: nos puede dirigir en una primera orientacin
diagnstica.
Transparente: normal.
Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicridos (si > 200
mg/dl es lechoso, ascitis quilosa).
Lquido color rosa o hemtico: cirrosis, puncin de vaso colateral
(paracentesis previa) o patologa tumoral (principalmente
hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es por una paracentesis
traumtica, a menudo la sangre coagula tiendo el LA de forma
heterognea, mientras que en sangrados no traumticos o por
paracentesis traumticas antiguas el lquido se tie de modo
homogneo y no coagula. En los lquidos hemticos hay que corregir
el nmero de leucocitos y neutrfilos con la siguiente frmula: restar
1 polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hemates o 1 leucocito por
cada 750 hemates. Si el sangrado es antiguo, la muerte de los PMN
hace que el resultado sea negativo.

Complicaciones

Infeccin.
Hemorragia.
Hematoma.
Peritonitis bacteriana.
Perforacin del intestino o la vejiga.
Lesin vascular o neural.
Cuerpo extrao peritoneal.
Prdida de lquido asctico.

Instrucciones posteriores para el paciente

1. Se le realizar vendaje compresivo o colocacin de apsito estril en
la zona de puncin que se mantendr al menos durante 24 horas y se
retirar previa revisin de la zona de puncin.
2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en
decbito supino o lateral derecho.

MANOMETRIA Y PHMETRIA
La manometra consiste en la medicin de la presin dentro del esfago, el
estomago y la unin entre ambos rganos, llamado esfnter esofgico
inferior.
La pHmetria sirve para medir el grado y la cantidad de acido que sube del
estomago al esfago durante un periodo de 24 o hasta 48 horas.
PREPARACION
Para la realizacin de ambos estudios es necesario que el paciente este en
ayuno.
Generalmente es necesario hacer una manometria antes de llevar a cabo
una pHmetria. Para este ltimo estudio, tambin es necesario suspender
cualquier tratamiento anticido, hasta por 1 semana antes del mismo.
Para la manometria, se coloca una sonda especial a travs de la nariz, que
se pasa hasta el estomago. Esta sonda es muy delgada (menor a un lpiz).
Posteriormente el paciente se recuesta sobre su lado izquierdo. Se le dan
mnimas cantidades de agua a tragar y se va extrayendo lentamente la
sonda, hasta que se saca completamente. El estudio dura aproximadamente
15 minutos.
Para la pHmetria, se coloca un cable delgado con un electrodo en su
extremo a travs de la nariz, que queda colocado en el esfago por arriba
del esfnter esofgico inferior.
Una vez colocado se deja en posicin por 24 horas, durante las cuales el
paciente puede seguir su vida normal, incluyendo comida y actividades. El
cable est conectado a una grabadora que se coloca en un cinturn. El
paciente debe registrar en un botn de la grabadora, cada vez que sienta
acidez o agruras.
A las 24 horas, se le saca el cable al paciente y se descarga la informacin
de la grabadora.

En la actualidad tambin es posible colocar una especie de capsula que

tambin mide la acidez, dentro del esfago, pero que no va conectada a
ningn cable, por lo que es menos molesta. Con este aparato es posible
medir la acidez hasta por 48 horas. El inconveniente es que es necesario
colocarla bajo sedacin con endoscopia.
INDICACIONES
La manometria debe usarse siempre antes de ciruga de hernia hiatal y
reflujo gastroesofagico.
Tambin puede usarse despus, para determinar si la ciruga fue adecuada.
Es el estudio diagnostico de eleccin cuando se sospechan enfermedades de
la movilidad del msculo del esfago, como; acalasia, esfago en
cascanueces, espasmo esofgico difuso o esclerodermia, entre otros.
La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los
hallazgos por endoscopia no coinciden con los sntomas del paciente.
Tambin puede usarse cuando el paciente no responde al tratamiento
anticido habitual o cuando el paciente tiene sntomas atpicos de la
enfermedad por reflujo gastroesofagico, como tos o ronquera crnica y
algunos casos de asma de difcil control.
COMPLICACIONES
Las complicaciones con estos mtodos son extraordinariamente raras y casi
podra decirse que no existen.
En casos excepcionales, el paciente puede tener sangrado de la nariz,
molestias en la garganta o nauseas, sin embargo, ninguno de estas molestias
es suficiente para no realizar el estudio.

SEDACIN CONSCIENTE
Los objetivos primarios de la sedacin consciente incluyen una adecuada
sedacin con riesgo mnimo, ausencia de ansiedad, amnesia, y proteccin
frente al dolor y otros estmulos nocivos. Alcanzar un balance ptimo entre
la comodidad del paciente y su seguridad requiere una cuidadosa
dosificacin de las drogas analgsicas y sedantes, as como una apropiada
monitorizacin de los sistemas nervioso central, cardiovascular y
respiratorio, sin olvidar una buena comunicacin tanto con el paciente
como con el cirujano o explorador. En nuestro caso el nivel de sedacin
ptimo es el 2 de la escala de Ramsay, aunque tambin son aceptables el 3
y 4.

A veces, cuando hay que administrar hioscina (Buscapina) para frenar el

peristaltismo intestinal y facilitar la canulacin del esfnter de Oddi,
debemos realizarlo muy lentamente y muy diluida puesto que aumenta
considerablemente la frecuencia cardiaca. Al utilizar los balones de Fogarty
para la limpieza de la va biliar se producen fuertes dolores tipo clico que
pueden ocasionar movimientos bruscos del paciente dormido y complicar
la prueba.
4.2 Al finalizar el procedimiento
Cuando el gastroenterlogo d por finalizada la prueba cesaremos la
administracin de las medicaciones sedantes.

Retiramos la monitorizacin, el abrebocas y colocamos al paciente en

decbito supino.
Si hay que realizar una placa en esta posicin, monitorizaremos al paciente,
con el pulsioxmetro suele ser suficiente, y aportaremos oxgeno con
mascarilla o gafas nasales.
Durante estos primeros momentos tras la retirada de la medicacin,
prestaremos especial atencin a la aparicin de vmitos, facilitado tanto por
la distensin abdominal como
por la utilizacin de opiceos.
Pasaremos al paciente a su cama o a una camilla si el paciente no est
ingresado en nuestro hospital.
Avisaremos al servicio indicado para que nos reserven una cama. Si en ese
momento no hay disponibles, monitorizamos completamente al paciente
(ECG, PANI y SatO2) e iniciaremos nosotros la recuperacin post
anestsica del paciente hasta que nos comuniquen la existencia de camas
libres en la sala de despertar.
Para realizar el traslado hasta launidad de recuperacin. iremos provistos de
Amb y tubos de guedel apropiados para el paciente por si tenemos que
ventilar al paciente durante el trayecto.
Impediremos que nos acompae en el ascensor personal no sanitario.
Al llegar a launidad de recuperacin . no abandonaremos al paciente hasta
que unprofesional calificado de la unidad se haga cargo del mismo. Si esto
no es posible por estar ocupados atendiendo a otros enfermos, iniciaremos
nosotros la monitorizacin del paciente. Cuando se puedan hacer cargo del
mismo, le comunicaremos toda la informacin referente al paciente que sea
de utilidad para mejorar la vigilancia durante su estancia.
Ventajas de la sedacin consiente
- Reduce la ansiedad del paciente
- Disminuye el estrs cardiovascular por menor demanda de
oxgeno
- Disminuye la presin arterial

Niveles de sedacin
1. Sedacin
minima
ansilisis

Grado
Respuesta

2. Analgesia
Sedacin
moderada
sedacin
conciente
de Respuesta
respuesta
normal
a lgica
a
estmulo
estmulo
verbal
verbal o tactil

Va area

normal

Ventilacin
espontnea

normal

Funcin
cardiovascular

normal

3. Analgesia
sedacin
profunda

respuesta
lgica
a
estmulos
repetidos y
dolorososl
No
es Puede
ser
necesario
necesario
intervenir
intervenir
Correcta
Puede
ser
suficiente

Usualment
e
mantenida

4.
Anestesia
mnima

Falta respuesta a
estmulos
dolorosos

Es
habitual
intervenir
Habitualmente
insuficiente

Se
Puede alterarse
mantiene
en forma
habitual

CLASES DE SEDACION
Sedacin leve: es el estado de disminucin de la aprensin sin
cambios en el nivel de conciencia inducido por medicamentos. Su
objetivo es lograr cooperacin y disminuir el estrs. Los pacientes
responden normalmente a rdenes verbales. La funcin cognitiva y
la coordinacin pueden estar impedidas pero no existe compromiso
de la va respiratoria, la ventilacin ni la circulacin.
Sedacin moderada: antes llamada sedacin conciente. Fue
definida como la depresin de la conciencia inducida por drogas en
la cual el paciente puede responder intencionalmente a rdenes
verbales y donde la ventilacin espontnea fue adecuada, sin
necesidad de mantener una va respiratoria patente.

 Sedacin profunda: generalmente cuando se utiliza propofol. Fue

definida como la depresin de la conciencia inducida por drogas
durante la cual el paciente no poda ser fcilmente despertado, pero
poda intencionalmente responder tras una estimulacin repetida o
dolorosa y donde la ventilacin espontnea poda ser inadecuada y
requerirse asistencia para mantener va respiratoria.4, 8
La vigilancia estricta de las funciones vitales y el monitoreo de la tensin
arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetra debe ser realizada en forma
rutinaria.
DROGAS COMUNMENTE UTILIZADAS
Sedantes:
Benzodiacepinas
MIDAZOLAN: Es una Benzodiazepina, con efecto ansioltico, sedante,
relajante muscular y amnsico que todava sigue siendo la droga ms
utilizada a nivel mundial en la sedacin de estos pacientes. Administrado
por va intravenosa su efecto comienza rpidamente (1-2 minutos) y tiene
corta duracin (15 a 80 minutos). La dosis mxima para procedimientos
endoscpicos de rutina no debe exceder los 6 mgr administrados en forma
progresiva de acuerdo a la respuesta. En ancianos, obesos y pacientes con
insuficiencia heptica o renal su eliminacin puede tener significativos
retrasos (2-6 horas), por lo cual en estos casos su administracin requiere
especial cuidado. Como efectos secundarios, especialmente si se combina
con opioides, puede inducir depresin respiratoria, hipotensin arterial,
agitacin psicomotora y arritmia cardaca.
Mrficos
Petidina: Es un mrfico sinttico, agonista puro y con propiedades
miorrelajantes. Su semivida de eliminacin es de 3-7 h y puede aumentar
en pacientes con insuficiencia heptica e insuficiencia renal.
Fentanilo : Mrfico sinttico 100 veces ms potente que la morfina. Tiene
un inicio de accin muy rpido (30 s). Es ms liposoluble que la morfina,
lo que produce una rpida redistribucin y una duracin ms corta: efecto

mximo 15 min, duracin de accin 30-60 min. No provoca liberacin de

histamina. Propofol (2-6 diisopropilfenol) Es un anestsico intravenoso de
accin ultrarrpida. Su inicio de accin es a los 20-30 s de su
administracin y su efecto tiene una duracin mxima de unos 4-6 min. Se
redistribuye rpidamente por su liposolubilidad, atravesando la barrera
hematoenceflica con gran rapidez. Su metabolismo es fundamentalmente
heptico por glucuro y sulfoconjugacion
PROPOFOL: Es un hipntico con efecto sedante y amnsico, sin efecto
analgsico con excelentes resultados y gran seguridad en la realizacin de
estudios endoscpicos y que progresivamente se viene convirtiendo en el
medicamento ideal para este tipo de procedimiento. Administrado IV
alcanza su efecto mximo en 2 minutos y por su rpid es fundamentalmente
heptico por glucuro y sulfoconjugacion o metabolismo dura solo de 4 a 10
minutos. El efecto de la dosis inicial es difcil de predecir al ser
influenciado por la edad, sexo, peso corporal y morbilidades, por ello para
su administracin es fundamental seguir el concepto antes comentado de
titulacin; habitualmente en nuestra practica administramos un bolus de
induccin de 20 a 60 mgr y luego seguimos con dosis sucesivas de 10 a 20
mgr. Tambin puede administrarse mediante bomba de infusin contina o
con sistemas computarizados para sedacin personalizada.
La droga es liposoluble y se metaboliza en el hgado con eliminacin por
va renal. No se debe administrar a personas alrgicas al huevo, soya o
sulfas. En un tercio de los pacientes puede producir dolor a nivel del sitio
de inyeccin. El nivel de sedacin se encuentra muy cerca del nivel de
anestesia por lo que se debe ser muy cuidadoso en su administracin. Puede
producir depresin respiratoria, hipotensin arterial y cada del gasto
cardaco, efectos que afortunadamente revierten rpidamente al suspender
la droga debido a su muy rpido metabolismo. Esta droga fue aprobada
para su uso en 1986 como un agente para inducir y mantener la anestesia,
sin embargo a lo largo de los aos se a popularizado su uso en todo el
mundo por parte de mdicos no anestesilogos para mantener los niveles de
sedacin requeridos para ciertos procedimientos y donde no se llega al
nivel de anestesia ni sedacin profunda.

En muchos pasesse comenz a utilizar el Propofol administrado por el

personal de enfermera entrenado, bajo indicacin y control del mdico
endoscopista .Es importante mencionar que al administrar esta droga se
recomiende que el paciente este debidamente monitorizado y ventilado .
Diazepam Frmaco de accin prolongada que se inicia a los 1-3 min, de
metabolizacin fundamentalmente heptica y que presenta numerosos
metabolitos activos y un tiempo de eliminacin largo (vida media de hasta
48 h). Tiene propiedades ansiolticas, miorrelajantes e hipnticas y produce
amnesia antergrada de forma prolongada.
Analgsicos:
MEPERIDINA: Es un opioide cuyo efecto comienza entre 3 y 6 minutos
despus de administrado y dura de 1 a 3 horas. La dosis inicial es de 25 a
50 mgr y luego se va titulando de acuerdo a la respuesta. Sus efectos
secundarios ms importantes son depresin respiratoria, inestabilidad
cardiovascular y reacciones neurotxicas que pueden incluir convulsiones.
En la prctica diaria suele ser administrado conjuntamente con
benzodiazepinas, lo cual incrementa el riesgo de depresin respiratoria.
Fentanyl, Ketamina, Alfentanil y Remifentanil tambin son utilizados en
algunos centros.
Antagonistas:
FLUMAZENIL: Es un antagonista de las benzodiazepinas que
rpidamente es capaz de revertir la depresin respiratoria y psicomotora
despus de unos 2 minutos de administrado. La dosis mxima es de 1 mg
administrado de manera fraccionada y titulada de acuerdo a la respuesta. Su
efecto dura 1 hora lo cual es menor que la duracin de la benzodiazepina;
por ello se debe estar alerta ante posible resedacin del paciente.
NALOXONE: Es un antagonista de los opioides, que revierte los efectos
de estos sobre el sistema nervioso central, incluyendo depresin
respiratoria, analgesia y sedacin. Su accin comienza a los 2 minutos de
administrado y puede prolongarse hasta 45 minutos, por lo cual pueden ser
necesarias dosis suplementarias en el caso de opioides de ms larga

duracin. Se administra en dosis de 0,2 a 0,4 mg cada 2 o 3 minutos hasta

obtener la reversin.
SEDACIN: ASPECTOS PRCTICOS
Eleccin del frmaco y tipo de sedacin La eleccin depende de 3
aspectos:
Experiencia del endoscopista: ya se han referido las condiciones
recomendables para administrar sedacin durante la endoscopia, en lo que
se refiere al personal. No se debe realizar sedacin sin tener conocimiento
de los frmacos que se van a utilizar, experiencia en sedacin endoscpica
o haber llevado a cabo cursos de resucitacin y soporte vital.
Tipo de exploracin endoscpica: se deber tener en cuenta la duracin,
la complejidad y la necesidad de ocupar la va area.
Caractersticas del paciente: tanto la edad como las condiciones previas
del enfermo influirn en la eleccin del frmaco y la dosis.

Escala de Aldrete: recuperacin postsedacin

* Caractersticas
Actividad

Respiracin

Mueve 4 extremidades voluntariamente

o ante rdenes
Mueve 2 extremidades voluntariamente
o ante rdenes
Incapaz de mover extremidades
Capaz de respirar profundamente y toser

Puntaje
2
1
0
2

Circulacin

libremente
Disnea o limitacin a la respiracin
Apnea
PA 20% del nivel preanestsico
PA 20-49% del nivel preanestsico
PA 50% del nivel preanestsico

1
0
2
1
0
2
1
0

Conciencia

Completamente despierto
Responde a la llamada
No responde

SaO2

Mantiene SaO2 >92% con aire ambiente 2

Necesita O2 para mantener SaO2 < 1
90%
0
SaO2 < 90% con O2 suplementario

Radiacin en gastroenterologa
El uso de radiacin ionizante en gastroenterologa se encuentra actualmente
en un perodo de transicin. En el pasado, los gastroenterlogos realizaban
una serie de intervenciones que implicaban exposicin rdica, incluyendo
estudios radiolgicos del aparato gastrointestinal, colocacin de tubos para
biopsia en el intestino delgado, dilatacin esofgica, y para asistir en la
realizacin de la colonoscopa, adems de los procedimientos diagnsticos
y teraputicos practicados en el sistema bilio pancretico durante la CPRE
(colangio pancreatografa retrgrada endoscpica o ERCP por sus siglas en
ingls). La mayor parte de la exposicin a los rayos X en la actualidad se
debe a la CPRE, la colocacin de stents luminales y la dilatacin luminal.
Los gastroenterlogos que trabajan con procedimientos de CPRE pueden
trabajar en centros especializados y es posible que realicen mltiples
procedimientos a diario.

Siempre que se usen equipos fluoroscpicos y/o de rayos x, los

gastroenterlogos y sus asistentes ,deben reducir al mximo los riesgos que
corran los pacientes, ellos mismos y el resto del personal.
Se recomienda disminuir al mximo el tiempo de fluoroscopa cuando se la
use ya sea para ayudar en la colonoscopa, para una dilatacin, o para
colocar un stent en la luz.
Durante la CPRE se utiliza la fluoroscopa para verificar la posicin de los
catteres y los cables gua. Luego de inyectado el contraste, se utiliza la
fluoroscopa para evaluar la anatoma de los sistemas de conductos del
rbol biliar y el pncreas, y ayuda a determinar si la enfermedad se
encuentra presente. Habitualmente se obtiene un registro fotogrfico para
documentar los hallazgos, captando la ltima imagen fluoroscpica, una
imagen puntual, o una secuencia de imgenes, dependiendo de las
caractersticas del equipo usado. Finalmente, tambin se utiliza la
fluoroscopa para ayudar en la terapiapor ejemplo, con esfinterotoma,
extraccin de litiasis, biopsia o itologa, y colocacin de un stent. Otros
aparatos que permiten la visualizacin directa de la anatoma canalicular
pueden reducir la necesidad de fluoroscopa.
Para el paciente, la fuente de exposicin es el rayo X directo proveniente
del tubo de rayos X. Se estima que los pacientes reciben alrededor de 2 a
16 minutos de fluoroscopa durante la CPRE, y que los procedimientos
teraputicos toman mucho ms tiempo an. Los estudios han hallado que
durante una CPRE se usan valores del producto dosis rea (PDA) de
aproximadamente 1366 Gy/cm2
. Se han descrito dosis eficaces que van de 2 a 6 mSv por procedimiento.
Gua Mundial de la WGO para proteccin contra la radiacin 4.
Para los endoscopistas y el resto del personal, la principal fuente de
exposicin a los rayos X es la radiacin que proviene del paciente, y no el
haz de rayos X primario. Se han observado dosis eficaces promedio de
alrededor de 0.07 mSv por procedimiento para el caso de los endoscopistas
que usan delantal de plomo. Si bien el cuerpo del endoscopista est bien
protegido con el delantal de plomo, es posible que las partes de su cuerpo
no protegidas reciban dosis importantes. Se han descrito dosis promedio en
ojos de alrededor de 0.11.7 mGy por procedimiento y de alrededor de 0.5

mGy en manos. Las dosis que recibe el personal que apoya el

procedimiento habitualmente es variable, dependiendo de la posicin y
exposicin (nmero de disparos que se hace para visualizar la via y nmero
de procedimientos que realiza al ao ) y el tiempo que pasen cerca de la
fuente de rayos x
3 Efectos de la radiacin
Los rayos X consisten en radiacin ionizante, como rayos gama u otros
tipos de radiacin emitida por las sustancias radiactivas. Los rayos
provocan ionizacin en el medio que atraviesan. Esa ionizacin puede
provocar dao del ADN o muerte celular.
El tema de los efectos de la radiacin precisa explicaciones, ya que a
menudo lo que determina la percepcin del riesgo es el miedo a la
radiacin, o la complacencia con respecto a la radiacin, ms que el riesgo
real de la radiacin, o sus efectos.
Los efectos de la radiacin se dividen bsicamente en dos categoras: los
efectos deterministas, como la formacin de cataratas, infertilidad, lesin
cutnea, y cada de cabello; y los efectos estocsticos (cncer y efectos
genticos). Los efectos deterministas (principalmente cataratas y cada de
cabello) han sido ya documentados en radilogos y cardilogos
intervencionistas. No se han descrito efectos de ese tipo en
gastroenterlogos. La cantidad de radiacin que estn usando los
gastroenterlogos es relativamente pequea, si se la compara con la que
usan los radilogos intervencionistas y los cardilogos intervencionistas.
El dao depende de la radiacin absorbida en el cuerpo humano, conocida
como la dosis de radiacin o simplemente la dosis. Mientras que los
efectos deterministas tienen un umbral, los efectos estocsticos pueden
aparecer a cualquier nivel de exposicin rdica, aunque sea pequea. El
principio que rige los efectos estocsticos es que la probabilidad de que
aparezcan es proporcional a la dosis de radiacin. En base a esto, las
organizaciones internacionales han acordado el principio de as low as
reasonably achievable (ALARA) (la dosis ms baja razonablemente
alcanzable).

Esto no implica que no aparezcan efectos carcinognicos o hereditarios

definitivamente a niveles inferiores de radiacin (dosis de unos pocos
milisieverts por ao). Es como el riesgo de tener un accidente al cruzar la
calle. Cuanto mayor sea la frecuencia que cruzamos la calle, ms probable
ser que tengamos un accidente. Uno puede cruzar 100 veces sin tener
ningn accidente, pero la probabilidad aumenta con cada cruce. Es a la luz
de esto que cobra importancia el principio de ALARA.
No es posible documentar los efectos de la radiacin al nivel al que estn
expuestos los gastroenterlogos al realizar una CPRE o una fluoroscopa
cuando se utilizan las herramientas y principios de proteccin contra
radiacin apropiados, lo habitual es que se apliquen dosis eficaces de
cuerpo total de 03 mSv/ao. El lmite de dosis recomendado por la
Comisin Internacional para la Proteccin Radiolgica (International
Commission on Radiological Protection: ICRP) y adoptada por la mayora
de los pases es 20 mSv/ao. Para situaciones en las que el lmite de dosis
Gua Mundial de la WGO para proteccin contra la radiacin 5 anual
supere los 20 mSv, se recomienda no superar una dosis de 50 mSv en
ningn ao en particular o 100 mSv en el curso de 5 aos. Este lmite de
dosis se basa en el clculo del riesgo de radiacin en el curso de toda una
vida de trabajo desde los 18 a los 65 aos (47 aos) a una tasa de 20 mSv
por ao, alcanzando 20 47 = 940 mSv (aproximadamente 1 Sv), lo que da
un exceso de riesgo de cncer de uno en 1000 por encima de la incidencia
natural de cncer.
4 Proteccin contra la radiacin para personal y pacientes
Los gastroenterlogos tal vez pregunten si es posible trabajar durante toda
su carrera profesional con radiacin sin sufrir ningn efecto. La respuesta
es que s, es posible en condiciones optimizadas, siempre que:
Se examine el equipo peridicamente para confirmar que est
funcionando correctamente.
Se utilicen los dispositivos de proteccin personal (delantal con una
equivalencia adecuada de plomo de 0.250.35 mm y del tipo envolvente,
protector de tiroides, protector ocular, o protecciones para la cara/cabeza y
regin de miembros inferiores). Segn los datos recientes, actualmente se

reconoce que la proteccin de los ojos contra la formacin de cataratas es

ms importante que lo que se pensaba anteriormente.
Se utilicen dispositivos de control de personal para estimar la exposicin
rdica.
Se utilice una tcnica apropiada, tal como se discute a continuacin.
Mientras que las manos pueden tolerar ms radiacin (500 mSv por ao
como lmite de dosis), se considera mejor prctica mantener las manos
fuera del haz de radiacin primario, en vez de usar guantes de plomo.
Hay situaciones en las que la proteccin del paciente puede plantear un
desafo considerable. Hasta hace tan slo unos 10 aos, los programas de
proteccin contra radiacin estaban fundamentalmente determinados por
las preocupaciones de ndole de proteccin al personal. La mayora de los
pases han adoptado un sistema que obliga a controlar la dosificacin rdica
del personal que trabaja con radiacin y mantener registros de las dosis de
toda la vida del personal. Se pensaba que la proteccin a los pacientes era
menos importante, bajo el supuesto errneo de que los pacientes son
sometidos a exmenes con radiacin ionizante slo unas pocas veces
durante el curso de sus vidas. Siempre se pensaba que el concepto de
limitacin de dosis no se aplicaba a los pacientes, ya que era importante no
limitar los beneficios mdicos asociados al uso de la radiacin. Sin
embargo, se han documentado casos de injuria rdica, particularmente en la
piel de los pacientes, entre los individuos sometidos a procedimientos
intervencionistas en cardiologa y radiologa que requirieron perodos de
fluoroscopa prolongados (1 hora o ms), o en aquellos que fueron
sometidos a procedimientos repetidos en un mismo sitio. La proteccin de
los pacientes est cobrando ahora una mayor importancia, ya que se ha
reconocido la posibilidad de que los pacientes estn expuestos a una
radiacin mucho mayor; un paciente durante unas pocas tomografas
computadas (TC) puede llegar a recibir ms radiacin que un miembro del
personal durante el curso de toda su vida.
El nfasis inicial sobre la proteccin del personal efectivamente mejor su
seguridad. Los datos presentados por el United Nations Scientific
Committee on the Gua Mundial de la WGO para proteccin contra la

radiacin 6ffects of Atomic Radiation: (UNSCEAR) (la Comisin

Cientfica de Naciones

Unidas sobre los efectos de la Radiacin Atmica) muestran que

la dosis de radiacin eficaz promedio que reciben los sujetos que
trabajan con radiacin ionizante en la
prctica mdica
habitualmente debe ser controlada ,si es as el promedio es de
aproximadamente 2 mSv por ao . La radiacin de fondo
depende de una serie de factores como son el uso de material de
proteccin como los mandilones protectores , collarines , lentes y
guantes , as como el nmeros de veces y la cantidad de disparos a
los que se expone el personal que realiza estos procedimientos

TERMINOLOGIA BASICA

Metaplasia : es un complejo proceso adaptativo de la

mucosa gstrica, frecuentemente asociado a gastritis crnica
atrfica; esta relacionada con el desarrollo d adenocarcinoma de tipo
intestinal dentro del proceso de carcinognesis gstrica y por ello
una variedad del proceso se considera una condicin ...

 Displasia: La displasia epitelial gstrica es una lesin premaligna.

Hay controversia tanto en su diagnstico como en su enfoque
teraputico.
La evolucin del cncer gstrico se desarrolla frecuentemente a partir de
una gastritis crnica difusa, que puede evolucionar a una atrofia gstrica, y
sta en ocasiones a metaplasia intestinal, displasia y finalmente carcinoma
invasor.
Plipos hiperplsicos : son lesiones elevadas frecuentes en el
Estmago. Las caractersticas macroscpicas y microscpicas son
casi inconfundibles. La histognesis de estas lesiones estn referidas
a cambios regenerativos como respuesta a inflamacin y erosin de
la mucosa (1). Estos tipos de plipos tan frecuentes en el estmago
son lesiones benignas, sin embargo algunos de ellos se transforman o
degeneran en cncer convirtindose en Adenocarcinoma diferenciado
(2,3). Endoscpicamente estas lesiones son fciles de detectar,
reconocer y removerlas para un adecuado estudio histopatolgico. Se
mencionan una serie de estudios detallados en relacin a su
transformacin maligna.
Hematemesis es la expulsin de vomito con sangre procedente del
tubo digestivo alto (desde el ngulo duodeno-yeyunal hasta la boca).
Se caracteriza por su color oscuro, el cual por lo general vara de
negro a pardo oscuro (similar a posos de caf) debido al hecho de
estar la sangre parcialmente digerida. A veces puede tener trazas
rojizas si el sangrado es muy fuerte.
Hematoquecia:
Salida de sangre roja a travs del recto.
Normalmente se produce por una hemorragia en el colon o en el
recto, pero puede ser el resultado de una hemorragia en tramos
superiores del tracto digestivo, dependiendo de la velocidad de
trnsito. Entre las causas de hematoquecia se encuentran el cncer,
la colitis y laslceras. La sangre en las heces puede provenir de
cualquier parte a lo largo del tubo digestivo desde la boca hasta el
ano. Puede estar presente en cantidades tan pequeas que usted no

puede realmente verla y slo se puede detectar mediante un examen

de sangre oculta en heces.
HDA (hemorragia digestiva alta) :Es la prdida de sangre causada
por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la
orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede
ser:
Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),
Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del
volumen sanguneo).
Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de
sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del
tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por
la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin
del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno
sobre
el
fierro
de
la
Hb.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del
ploro.
La hemorragia digestiva baja (HDB) : es toda aquella prdida
de sangre de inicio reciente originada por una lesin del tubo
digestivo cuya localizacin es distal al ligamento de Treitz . Este
dato anatmico es lo que diferencia la HDB del otro tipo
de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella
cuyo origen se encontrara por encima de dicho ligamento. As,
la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino
grueso, incluido el rectoy el canal anal, pero adems las originadas
en yeyuno e leon, secciones ambas que constituyen la mayor parte
del intestino delgado . Su forma de presentacin clnica
caracterstica es la aparicin de sangre o de restos sanguneos por el
ano en forma de hematoquecia o de rectorragia, aunque tambin lo
puede hacer en forma de melena o de heces sanguinolentas.
Rectorragia (o proctorragia) es un tipo de hemorragia que consiste
en la prdida de sangre roja o fresca a travs del ano, bien sola o
asociada a las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en
el colon descendente y en el recto.

 Las hemorroides : son venas dilatas e inflamadas en el ano y en el

recto, que pueden causar dolor, comezn y sangrado anal. En este
texto vamos a abordar las causas, los sntomas y el tratamiento de las
hemorroides. Se clasifican en :
-Externas: Estn situadas por debajo de la lnea pectnea, en el canal
anal y la regin perianal, y estn cubiertas por el epitelio de
transicin o por la piel perianal. Estn cubiertas por la mucosa. .
Internas: Estn situadas en la porcin inferior del recto,
inmediatamente
por
encima
de
la
lnea
pectnea.
-Mixtas: Cuando coexisten ambos tipos.
Anatomopatolgica (Para las hemorroides internas y mixtas): se clasifican
en :
-

Sin
protrusin
a
Sangramiento escaso.

la

defecacin

ante

GradoI:
esfuerzos.

GradoII:
- Con protrusin a la defecacin y con los esfuerzos, reverwsible
espontneamente.- Sangramiento.
GradoIII:
-Verdadero
prolapso
hemorroidal.
- Con protrusin a la defecacin o a los esfuerzos, irreversible
espontneamente.- Sangramiento.

Proctitis :Es la inflamacin del recto que puede causar molestia,

sangrado y la secrecin de moco o pus.
Enfermedad de Crohn :Es una enfermedad por la cual resultan
inflamadas partes del tubo digestivo.Casi siempre compromete el
extremo inferior del intestino delgado y el comienzo del intestino
grueso.Tambin puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo
desde la boca hasta el extremo del recto (ano).La enfermedad de
Crohn es una forma de enfermedad intestinal inflamatoria (EII).La
colitis ulcerativa es una afeccin conexa.

 Cusi : afecta exclusivamente el intestino grueso (colon) en las capas

ms superficiales hacia el interior del mismo, produce inflamacin y
grandes ulceraciones, afecta en forma ascendente a partir del recto
siendo ste inflamado en el 95% de los casos, generalmente no se
asocia con fistulas perianales. Este padecimiento incrementa el
riesgo de aparicin de cncer de colon especialmente despus de 10
aos a partir de su diagnstico.

Colitis Ulcerosa : es una enfermedad inflamatoria del colon (el

intestino grueso) y del recto. Est caracterizada por la inflamacin y
ulceracin de la pared interior del colon. Los sntomas tpicos
incluyen diarrea (algunas veces con sangre) y con frecuencia dolor
abdominal.
Clases de estmago
-Estomago en cascada
-Estmago en reloj de arena
- Estmago en sanda

Adenocarcinoma gstrico: Un carcinoma gstrico es un tumor

maligno que se origina en el epitelio del estmago. El
adenocarcinoma en el 95% de las neoplasias gstricas, el 5% restante
se compone de los sarcomas.

EVALUACION PRACTICA

PRIMER TRABAJO PRACTICO (individual)

1. La Lic Enfermera alumna de la segunda especialidad deber
presentar para este semestre par los siguientes trabajos
- Un caso clnico por semana al mes (Agosto, Setiembre y Octubre)
los casos sern los que la profesional considere interesantes
durante su jornada laboral en total sern 4 casos clnicos por mes
los cuales debern ser entregados los das 2 de cada mes ( 2 de
setiembre, 2 de Octubre y 2 de Noviembre hasta las 2pm de la
tarde)
2. Las partes del caso clnico sern:

Nombre del paciente

Edad
Fecha
Enfermead( Breve descripcin)
Diagnstico mdico pre endoscpico
Diagnstico mdico post endoscpico
Breve descripcin pero clara y efectiva del procedimiento
realizado sea diagnostico y terapetico y describir la
asistencia y participacin de las acciones que cumplieron
como enfermeras de la especialidad ,
Materiales utilizados
Cuidados de enfermera desde el punto de vista como
especialistas en gastroenterologa
Firma de la licenciada
Lugar que labora

SEGUNDO TRABAJO PRACTICO (Grupos por Hospital)Presentado

para el 2 de Setiembre un soslo trabajo por grupo
-Establecer un cuadro comparativo de las diferencias entre:
Gastroscopio, colonoscopio, duodeno, ecoendoscopio
GASTROSCOPI

COLONOSCOPI

DUODEN

ECOENDOSCOPI

TAMAO
FUNCION
DIAMETR
O

OTROS
TERCER TRABAJO.(Individual)Presentado para el 2 de Octubre)
ELABORAR TIPO TARJETA FARMACOLOGICA DE: (UNA TARJETA
DE CADA UNO)
1. DETERGENTE USADO EN SU SERVICIO
2. DESINFECTANTE USADO EN SU SERVICIO
PARTES :
NOMBRE DEL DETERGENTE Y DEL DESINFECTANTE
PREPARCION
CONDICIONES DE TRABAJO (que desinfecta)
TIEMPO DE DESINFECCION
MEDIDAS DE PROTECCION :PERSONALES Y AMBIENTALES
REACCIONES ADVERSAS DE SU USO
CUIDADOS EN SU MANIPULACION
OTROS PUNTOS QUE CONSIDERE IMPORTANTES CONOCER