Lean Healthcare

y su aplicacin en el
Laboratorio Clnico
Un modelo de mejora continua basado en las personas,
para la gestin de procesos del Laboratorio Clnico moderno

Patricio Riadi M.
Consultor Senior Lean Healthcare

Santiago de Chile - 2013

Lean Healthcare y su aplicacin en el Laboratorio Clnico:

Un modelo de mejora continua basado en las personas, para la gestin del
procesos del Laboratorio Clnico moderno.
Patricio Riadi M.*
Consultor Senior Lean Healthcare
* Triple Certificacin Lean, Cardiff University (UK).

Resumen
El presente artculo tiene como objetivo la difusin de la filosofa Lean Healthcare y su
aplicacin en el campo del laboratorio clnico. Lean es un modelo de gestin empresarial con
foco en las operaciones productivas, el modelo fue creado en Toyota varias dcadas atrs y tras
el paso de los aos, ha sido adaptado a otros procesos industriales y de servicios, llegando hace
ms de una dcada a las instituciones de salud. Lean Healthcare es el nombre con l se conoce a
la aplicacin de Lean en procesos de salud. Es hoy en da el modelo ms exitoso de gestin
operacional en este mbito y actualmente es utilizado como base en programas de calidad,
siendo eje de la mejora continua en grandes centros de salud a lo largo del globo, desde donde
cientos de exitosos testimonios disponibles en la red confirman sus resultados.
Lean Healthcare descansa en principios bien definidos con la satisfaccin del cliente
como propsito central, persigue la optimizacin de los procesos productivos y entrega diversas
herramientas para la mejora del servicio a los pacientes, seguridad, calidad, reduccin de costos,
balanceo de las cargas de trabajo, productividad, etc. En sus pilares destaca un profundo respeto
por las personas, tanto pacientes como empleados, por lo que depende de un tipo de liderazgo
diferente, integrador, transparente y participativo, en donde cada colaborador ya no es parte de
un problema sino una fuente constante de soluciones.
Lean Healthcare promueve una cultura de respeto y trabajo en equipo orientada hacia la
mejora continua. El presente artculo busca entregar una visin sobre su aplicacin como
estrategia operacional y de calidad en el Laboratorio Clnico, tanto en instituciones pblicas como
privadas y est dirigido a todos quienes buscan la implementacin de nuevas metodologas para
optimizar la gestin de los procesos, brindando, de esta manera, un mejor servicio al paciente.

Distribucin del Artculo:

Esta publicacin debe ser distribuida de modo gratuito quedando su comercializacin totalmente prohibida, cualquier
reproduccin total, parcial o de los grficos contenido en ella deber ser aprobada por el autor. Sus contenidos son de exclusiva
propiedad personal y no representan una publicacin oficial de Roche Diagnostics Chile.

El Autor
Patricio Riadi M.
Chileno, Tecnlogo Mdico, Consultor especialista en aplicacin de Metodologa Lean
Healthcare, experto en gestin de procesos y proyectos de automatizacin de laboratorio
clnico. Triple certificacin Lean por Cardiff University (U.K), formacin en change
management y gestin de proyectos. Amplia experiencia en Coaching de equipos de
trabajo bajo metodologa Lean Healthcare. Consultor estratgico para Roche Diagnostics
Latinoamrica en proyectos de transformacin y consultora estratgica. Miembro del
International Healthcare Consulting Group de Roche Diagnostics, grupo dedicado al
desarrollo y optimizacin de procesos de laboratorio clnico y consultora. Ha desarrollado
ms de 25 proyectos de consultora en Chile y en el extranjero entre los que se
contemplan intervenciones para el Servicio de Salud Pblica del Reino Unido (NHS), y
proyectos en pases como Holanda, Ecuador, Colombia, entre otros.

Linkedin:
www.linkedin.com/in/patricioriadi

CONTENIDOS

Resumen
El Autor
Contenidos
1.- Introduccin
2.- Situacin Actual del Laboratorio Cnico
2.1 Foco en la calidad analtica por sobre la gestin de procesos
2.2 Ausencia de Indicadores de gestin operacional
2.3 Muchos jefes pocos lderes
2.4 Debilidad de los sistemas informticos de laboratorio clnico
3.- Lean Healthcare: Procesos basados en las personas
3.1 Historia
3.2 Los 5 principios de Lean Healthcare
3.2.1 Valor
3.2.2 Flujo del Valor
3.2.3 Servicio en Tiro (Pull)
3.4.4 Flujo Continuo (Flow)
3.4.5 Perfeccin
3.3 Los 8 desperdicios
3.3.1 Traslado
3.3.2 Inventario
3.3.3 Sobreproduccin
3.3.4 Sobreproceso
3.3.5 Defectos
3.3.6 Creatividad no utilizada
3.3.7 Esperas
3.3.8 Movimientos
3.4 Las 6S, Organizacin del lugar de trabajo
3.5 La celda de trabajo Lean
3.6 El A3 como herramienta de gestin del proyecto
4.- Fases de Implementacin de Lean Healthcare
4.1 Compromiso de la direccin
4.2 Comunicacin interna
4.3 Definicin del plan estratgico y sus indicadores
4.4 Anlisis de la cadena de valor
4.5 Definicin de los eventos de mejora rpida
4.6 Formacin de los lderes de transformacin
4.7 Implementacin
4.8 Seguimiento
El consultor Lean Healthcare

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1.- Introduccin:

Smartphone, WiFi, tablet, Facebook, Tweeter, Google, Apple, Microsoft, etc, todas
palabras y marcas que ya perecen ser parte de nosotros y de nuestro diario vivir. Todo lo anterior
demuestra que la era digital es una realidad y ha cambiado significativamente no slo los
productos y servicios de los que somos consumidores, sino que tambin la dinmica de nuestras
sociedades y felizmente adems, nuestra esperanza de vida. Los avances tecnolgicos han
llegado a las reas ms diversas de nuestras necesidades, siendo la medicina uno de los campos
ms recurrentes de estos avances tecnolgicos en donde la medicina diagnstica puede ser, sin
lugar a dudas, uno de los mejores ejemplos.
El laboratorio clnico ha cambiado, hoy en da los procesos que dcadas atrs requeran
de muchas horas de trabajo y procedimientos sumamente complejos han sido simplificados
gracias a los avances tecnolgicos. Los beneficios de tal modernizacin se han traducido en una
mayor cantidad de pruebas diagnsticas, resultados mucho ms confiables, un valor clnico
mejorado, costos ms bajos, y tiempos de respuesta impensados, esto slo por mencionar
algunos aspectos dentro de muchos que podran quedar en el tintero.
El laboratorio clnico moderno existe en funcin de sus usuarios (mdicos y pacientes), el
mejor test diagnstico ser, bajo este punto de vista, aquel que permita al equipo de salud tomar
la mejor decisin y de la manera ms oportuna, un detalle que podra salvar una vida. Es as
como cada ao emergen nuevas tcnicas. Son estas, hoy en da, ms especficas (que
disminuyen el riesgo de falsos positivos) y ms sensibles (que disminuyen el riesgo de falsos
negativos). Por otra parte el diagnstico por biologa molecular avanza a pasos agigantados a
costos cada vez ms accesibles dando ya luces de una
El laboratorio clnico debe
revolucin en el diagnstico microbiolgico. En qumica
clnica en tanto, ya es normal el trabajo bajo coeficientes
operar en funcin de los
de variacin intraensayo menores a 1% mientras las
pacientes, as, el mejor test
tecnologas por anticuerpos ponen a nuestra disposicin
diagnostico ser aquel que
sistemas de inmunoensayos automatizados capaces de
aporte el mayor valor clnico al
realizar diagnsticos de alta especificidad en menos de
equipo de salud y de la
30 minutos. Los sistemas de visualizacin digital son por
otro lado, una realidad que ayudar a reducir la
manera ms oportuna
variabilidad por usuario en el anlisis morfolgico de
hematologa. As avanzan de la mano tambin los
procedimientos para mejorar la seguridad de los hemo componentes (tecnologa NAT Nucleic
Acid Testing). Los procesos automatizados de anatoma patolgica por su parte no se han
quedado atrs, logrando mejorar cada vez ms la calidad de las lminas, mejorando de esta
manera el diagnstico patolgico celular en un mundo en donde las tecnologas de la
informacin entregan al laboratorio herramientas operacionales tremendamente poderosas en
tiempos en donde la gestin por indicadores es una necesidad impostergable.

Sin embargo, y pese a tanta evolucin, no es poco comn encontrar ciertas objeciones
hacia la modernizacin entre quienes vivimos en el mundo del laboratorio, siendo estos uno de
los aspectos que no pueden dejar de considerarse dentro de las consecuencias de un proceso de
transformacin que se ha olvidado de las personas y del rol crucial que stas cumplen dentro del
proceso. Muchas veces las personas rechazarn la implementacin de soluciones de alta
tecnologa movidos por el temor normal a perder sus fuentes de trabajo bajo una distorsionada
percepcin de amenaza, es un asunto pendiente que no debe alejarse del cuidado de quienes
impulsan procesos de modernizacin. El llamado en este punto es a recordar el rol del laboratorio
clnico dentro del proceso diagnstico y la recuperacin de la salud de los pacientes, estaremos
de acuerdo en que del laboratorio se espera un resultado oportuno y confiable, que aporte el
mayor valor clnico posible al proceso diagnstico o
La
automatizacin
del
teraputico. Es este el propsito que debemos asegurar
laboratorio clnico es un ya que ser por estos criterios que el servicio del
proceso destinado a mejorar laboratorio clnico ser evaluado fuera de sus fronteras,
el cuidado al paciente, sin la manera como la totalidad del equipo de trabajo se
embargo, no puede ser integra y convive con la tecnologa existente deber ser
implementada sin integrar al resuelta por todos quienes somos responsables de lo
que ocurre al interior, esto debera darse de un modo
personal interno en el proceso
integrador, que considere las opiniones de todos y en
de cambio
donde la transparencia sea un valor comn. El principio
central que debe moderar las decisiones del laboratorio deber ser la entrega de un mejor
servicio y es as como esta misin debe ser entendida por cada miembro del equipo.

La economa mundial por otra parte, ha impulsado la estandarizacin de los productos y

servicios de manera de beneficiar a los usuarios y entregarles mayor seguridad sobre el pago
efectuado, de este modo los gobiernos han propiciado los procesos de estandarizacin como una
manera de regular las consecuencias de una produccin descontrolada impulsada por
economas de escala. La creacin de entidades regulatorias junto con la creacin de leyes y
cdigos apuntan justamente a otorgar mayores garantas y seguridad a los usuarios, dando lugar
a la aplicacin de normas ISO que impulsen la creacin de procedimientos estndar dentro de las
instituciones, buscando evitar justamente y en nuestro caso, que la calidad del servicio entregado
por el laboratorio dependa de las personas que las ejecutan y los instrumentos y tcnicas en uso.
La elaboracin de procedimientos estndar (SOP) persigue justamente esa estandarizacin de los
procesos internos. Los estndares creados recientemente por la Superintendencia de Salud en
Chile para regular las acciones de los prestadores de salud son solo un ejemplo de estos
estndares de servicio que hoy en da se promueven para ser implementados y verificados en las
instituciones de salud, felizmente, los laboratorios clnicos no han estado ajenos a estos procesos
que buscan asegurar la calidad del servicio ofrecido. Podremos tener diversas opiniones sobre la
mejor y ms eficiente manera de lograr este objetivo pero hitos como este representan, sin lugar
a dudas, un avance importante.

2.- Situacin Actual del Laboratorio Clnico

2.1.- Foco

en la calidad analtica por sobre la gestin de procesos

Varios aos han pasado desde que la calidad analtica comenzara a ser un tema
recurrente entre los profesionales ligados al laboratorio clnico, los avances obtenidos tras
muchos esfuerzos nos llenan de orgullo y nos motivan a seguir mejorando, actualmente si bien
an quedan muchos rezagados que por diversas razones (presin financiera, falta de
capacitacin, disponibilidad de recurso humano, etc.) an no han podido implementar medidas
de este tipo, si podemos evidenciar que muchos de los laboratorios que hoy prestan servicios a
la comunidad poseen, en distintos grados de complejidad, herramientas para asegurar el control
de la precisin y exactitud analtica. en Chile por otro lado, algo ms de 900 laboratorios
participan en el programa de evaluacin externa de la calidad del Instituto de Salud Pblica
(PEEC) y muchos otros participan adems adscritos a programas de control externo privados
como CAP, RIQAS, Biorad, UK NEQAS, etc. solo por mencionar algunos.
La participacin en programas externos permite al laboratorio demostrar su Error Total (ET), uno
de los indicadores ms fciles de entender para los mdicos como usuarios del laboratorio,
siendo uno de los indicadores ms representativos
Los clnicos desean un servicio para evidenciar la confiabilidad de sus resultados y
rpido, confiable y a bajo costo, de evidenciar la eficiencia de su programa de mejora
estas caractersticas, la rapidez es continua y acciones correctivas (siempre y cuando
el Error Total sea calculado en una base peridica
quizs la ms importante para los
constante). En la otra mano, muchos no se han
mdicos, quienes podran estar quedado en este punto y han avanzado hacia el
dispuestos a sacrificar algo de uso de grficos de eficiencia y clculos de 6 Sigma
calidad analtica en pro de como herramientas de gestin y mejora continua.

resultados ms oportunos
Robert. C. Hawkins
The Clinical Biochemist Reviews

La bioseguridad ha sido tambin una

preocupacin de los laboratorios clnicos quienes
han debido evidenciar su control para poder
obtener los permisos necesarios, hoy en da la legislacin Chilena norma adems el manejo de
los residuos peligrosos mediante los dispuesto en el reglamento REAS (Residuos de
Establecimientos de Atencin en Salud), dando un importante paso en lnea con el cuidado del
entorno y un desarrollo sustentable en el tiempo.

Ahora bien, cuando los clnicos insisten en que los principales atributos por los que los
servicios del laboratorio clnico son valorados por sus usuarios corresponden a la prontitud u
oportunidad (tiempo de respuesta), la confiabilidad del resultado (calidad analtica) y el valor
clnico (men de ensayos), la pregunta vlida que aflora es que estamos haciendo para satisfacer
estos atributos? La respuesta en cuanto a la seguridad del resultado es a estas alturas un
aspecto bajo control en la mayora de los casos, el men de ensayos por otro lado est
mayoritariamente condicionado casi en su totalidad a la creacin de la demanda necesaria para
su financiamiento (medical marketing). Ahora bien, la entrega de un servicio oportuno contina
siendo uno de los desafos de la gestin operacional actual, y es aqu donde Lean Healthcare
asoma como una herramienta transversal invaluable no solo hacia la bsqueda de un servicio
ms expedito sino como un modelo de mejora
Los beneficios de una adecuada continua que busca fortalecer la seguridad de
gestin de procesos de laboratorio los resultados y convertirse en un modelo de
Cuantos laboratorios
clnico no solo se traducen en un gestin sustentable.
conocen sus tiempos de respuesta actuales?
mejor servicio al paciente, sino que
Cuantos laboratorios tienen claro cul es el
contribuyen adems, a ahorros tiempo de respuesta que deberan asegurar?
significativos en en la economa de la Cuantos laboratorios tienen en cuenta este
aspecto de la calidad del servicio al replantear
institucin entera.
su organizacin interna? La respuesta, por lo
que hemos podido evidenciar tras actividades
de consultora en ms de 20 de los laboratorios ms desarrollados del pas, nos aclara que es un
tema an pendiente y que debemos impulsar.

En este punto, alguien se podra estar preguntando porque darle tanta importancia al
tiempo de respuesta y la aclaracin es simple, porque es el aspecto ms importante para quienes
definen la calidad del servicio entregado por los laboratorios (mdicos y pacientes). Por aos los
responsables del laboratorio clnico se han focalizado en la calidad analtica pensando que es un
diferenciador importante y no se han equivocado, pero este paradigma nos ha mantenido ajenos
a la principal necesidad de quienes aseguran la sustentabilidad de nuestras organizaciones, a
continuacin 3 ejemplos para ilustrar la importancia de la gestin de procesos en el laboratorio
clnico moderno:

Ejemplo 1
Hospital Regional Pblico, Servicio de Urgencia
Un paciente arriba al servicio de urgencia bajo sospecha de Infarto Agudo al Miocardio,
la totalidad de los box estn colapsados con pacientes de igual gravedad, el tiempo de espera
aproximado para el paciente asciende a las 3 horas antes de que ingresen las 18 personas que
han arribado antes que l. Al consultar al interior de la unidad de urgencia se informa que
pacientes en 4 de 6 boxes estn a la espera de un resultado del laboratorio. Al continuar hacia el
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laboratorio se podra evidenciar una de las situaciones siguientes en relacin al manejo de las
muestras urgentes: Fueron cargadas al analizador junto con muestras de pacientes de policlnico
(no urgentes), su tiempo de proceso de esta manera, ser mayor; No tienen ninguna
identificacin visual que las destaque como urgentes y an permanecen detenidas en un mesn;
Han arribado en medio de un cambio de turno y nadie les ha prestado atencin an; La tcnica
no estaba controlada en el instrumento y la muestra est en espera de los resultados del control.
Finalmente el tiempo de respuesta para Qumica Clnica en el laboratorio se ha calculado en 90
minutos (el tiempo de anlisis es en este caso, de solo 10 minutos). De este modo cada paciente
en el box de urgencia permanecer 90 minutos solo en espera de un resultado de laboratorio,
bajo observacin hasta poder emitir un diagnstico. El paciente arribado con sospechas de IAM
no ha sorteado la espera y ha fallecido tras 2 horas esperando.
En el ejemplo anterior es evidente que el cliente interno calificar un tiempo de respuesta
para qumica clnica de 90 minutos como deficiente, si bien el resultado recibido estaba
respaldado por slidos indicadores de calidad analtica,
Si bien un resultado de
este pierde su valor clnico al llegar tantos minutos tarde.
Una vida se pudo haber salvado al reducir el tiempo de
laboratorio
puede
estar
respuesta a 50 minutos ya que un diagnstico ms rpido
respaldado
por
slidos
de los pacientes en atencin hubiese aumentado la
procedimientos de control
rotacin de pacientes al interior del servicio de urgencia y
analtico, este pierde gran
muy probablemente, el paciente fallecido hubiese podido
parte de su valor clnico si no
ser atendido antes habiendo recibido un diagnstico y
es emitido dentro del tiempo
tratamiento oportuno. El laboratorio le habra salvado la
vida y una adecuada gestin de procesos internos
esperado
hubiese sido la causa del xito. El servicio del laboratorio
como unidad de apoyo clnico estara de este modo 100%
en lnea con los objetivos de la institucin.

Ejemplo 2
Clnica Privada, Servicio de Hospitalizacin
7:25 Hrs. AM. Una enfermera del servicio de medicina procede a tomar 2 muestras de sangre de
su paciente, un tubo Lila y un tubo amarillo con gel separador. La muestra es trasladada al
laboratorio para su anlisis, al arribar, la muestra es recepcionada a las 7:58 Hrs. ingresada al
sistema informtico del laboratorio, etiquetada e inicia su proceso de preparacin cerca de las
8:15 Hrs. En la unidad de preparacin, el tubo rojo permanece 25 minutos detenido en un mesn
en espera de iniciar la centrifugacin, ya que antes que el tubo pueda ser procesado existen 120
muestras en espera correspondientes a la Toma de Muestra Ambulatoria, que a esa hora de la
maana concentra una gran cantidad de pacientes que han llegado en ayunas pese a que
muchos de ellos solo viene por pruebas hormonales o infecciosas que no requieren ayuno. El
tubo rojo es centrifugado a las 8:40 y a las 8:50 ya est disponible para ingresar a anlisis, sin
embargo la gradilla que lo transporta est en espera mientras otras 6 muestras son alicuotadas
en muestras secundarias. A las 9:20 Hrs, y pese a que la muestra est disponible, la gradilla que
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la transporta contina en espera hasta que la gradilla de hematologa complete los 100 tubos, es
la manera como siempre se han hecho las cosas aqu dira alguien. Finalmente a las 9:32 Hrs las
muestras son entregadas en las secciones respectivas, al recibirlas el profesional a cargo del
anlisis en qumica clnica solo diferencia 2 tipos de solicitudes, las urgentes (servicio de
urgencias y solicitadas como urgentes) y no urgentes (Todo el resto de los pacientes,
ambulatorios y hospitalizados). Las muestras urgentes estn siendo procesadas en el analizador
de uso exclusivo para urgencias y las otras deben esperar a que el analizador para muestras de
rutina finalice el proceso de control de calidad interno que se ha iniciado a las 9:00 AM tras la
carga de reactivos. 10:10 Hrs. Los resultados de control de calidad interno estn listos y
comienzan su validacin. 10:45 el equipo est operativo y comienza la carga de muestras, nuestro
tubo rojo est en la posicin nmero 128 en una gradilla que adems de muestras de pacientes
hospitalizados contiene una mayora de muestras de pacientes ambulatorios que probablemente
retirarn el resultado a travs del sitio web de la clnica 4 das despus. Finalmente la muestra ya
cuenta con resultados a las 11:58, 4 horas despus de su llegada al laboratorio. Durante la
validacin de resultados, el profesional a cargo advierte que un examen est mal solicitado y
debe eliminarse del informe, la solicitud de remocin es derivada al encargado de la seccin. La
orden queda sobre una bandeja bajo una sealizacin que indica pendientes. Tras la correccin
del error el examen de qumica clnica es validado a las 14:58 min. 6 Horas despus de su arribo.
El tubo lila por el contrario estaba validado a las 10:10 AM pero no pudo ser informado ya que el
software del laboratorio no cuenta con la opcin de pre-informes.
Lo curioso y accidentado del caso no es nada inventado ni mucho menos producto de la
ficcin, corresponde a un ejemplo de casos que ocurren da a da en muchos laboratorios de
nuestro pas y el mundo. Volviendo a nuestro paciente en el servicio de medicina, una mujer de
42 aos en recuperacin por una anemia hemorrgica controlada, es importante destacar que su
mdico tratante realiz la ronda por el servicio a las 11:00 Hrs, como de costumbre. Al no contar
con los resultados de los exmenes de la paciente esta deber permanecer un da extra
ocupando una cama en el servicio, el medico al realizar la visita pregunt por los exmenes
expresando su inters por hemograma, pese a que este resultado estaba disponible en el
laboratorio, este no apareci en la pantalla de la estacin de enfermera ya que la totalidad de los
resultados de la orden no estaban validados por el laboratorio. En resumen, nuevamente una
cadena de procesos mal estructurados, prioridades no establecidas, control visual inexistente, sin
considerar adems que el analizador de rutina estaba en mantenimiento durante la hora de
mayor demanda, una actividad no prioritaria que debera programarse en otro momento. En este
caso, el laboratorio emiti un resultado pero nuevamente no fue oportuno y su valor clnico fue
deficiente ya que evit el alta un da antes de tal manera de haber liberado la cama para otro
paciente, por el contrario se traslad un costo adicional al paciente y la consecuente prdida de
oportunidad para la clnica.

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Ejemplo 3
Red Privada de Laboratorios, Unidad de Toma de Muestras
Un paciente arriba a una toma de muestras ambulatoria de una red privada de
laboratorios que queda camino a su trabajo y le es, por este motivo, ms cmoda. Son las 8:15
AM y como era de esperarse est en ayuno, al entrar ve que hay cerca de 45 personas en espera
y toma un nmero de atencin mientras con su mirada observa la pantalla que indica el nmero
que est siendo atendido. Confirma que hay 37 nmeros antes del suyo. Tras 34 minutos el turno
ha llegado y se acerca al mdulo de atencin en
donde completa el trmite de pago que tarda 7
El tiempo de espera en la toma
minutos, tras lo que le indican que ahora debe
de muestras es el atributo de
esperar el llamado al box de toma de muestras, el
servicio ms valorado por el
paciente mira su reloj y teme por llegar tarde al
paciente, es por lo tanto, una
trabajo, solo pidi una hora de permiso. Tras 25
prioridad de la gestin de
minutos es llamado al box de toma de muestras,
procesos del laboratorio
minutos atrs el paciente ya haba asumido que
llegara tarde al trabajo. Al ingresar a la toma de
muestras advierte que 3 de los 9 box de atencin estn vacos, no entiende mucho el motivo pero
avanza rpido hacia el box desde donde ha sido llamado. Tras una excelente y cordial atencin
por parte del tcnico paramdico que le realiza la puncin, sin haber sufrido absolutamente
ninguna molestia y tras haber estado en el recinto por 71 minutos, el paciente se retira con un
papel y las claras indicaciones de como retirar sus resultados.
Al llegar a su oficina comenta con sus colegas las razones de su atraso, uno de sus
compaeros le indica que producto de un control deber tambin asistir al laboratorio y pide
referencias del lugar en donde se atendi, Malsimo! Replica el recin llegado, demor ms de
una hora.
En este ejemplo quiero contrarrestar la percepcin de servicio con la que se ha quedado
el paciente producto del tiempo que debi esperar, con los esfuerzos del laboratorio por instruir
al personal en la calidez de la atencin y la tcnica de puncin, no digo con esto que sean
La ausencia de un control de aspectos que se deban descuidar ni mucho menos, sino
volver a recalcar que el servicio debe planificarse en
las operaciones basada en
funcin de lo que los pacientes valoran y no de acuerdo
indicadores, demuestra el a lo que la direccin del laboratorio pueda estimar como
retraso de los laboratorio prioridad, ya que como en este ejemplo, esta prioridad
clnicos en materia de gestin puede estar mal establecida.

de procesos

Probablemente los costos asociados a la imagen

del local y a la instruccin del personal sean mucho
mayores que un estudio de balance de capacidades de proceso y tiempos de respuesta que
entregue medidas simples y de bajo costo que ayudaran a reducir considerablemente el tiempo
de espera y establecera la capacidad mxima de atencin. Todas acciones que apuntan
directamente a mejorar los atributos que el paciente considera importante, un real concepto de
valor agregado, tal como la filosofa Lean Healthcare lo explicar ms adelante.
11

El laboratorio debe considerar en todo momento quienes son sus clientes y que
atributos esperan estos del servicio, un paciente ambulatorio que tarda 2 horas
en salir de la toma de muestras se retirar con una psima percepcin de la
institucin, sin importar cuantos recursos se hayan invertido en asegurar la
confiabilidad de los resultados.

2.2.- Ausencia de indicadores de gestin operacional

No pretendas controlar lo que no puedas medir, recurriendo a las palabras del filsofo
organizacional austraco Peter Drucker, en relacin a la importancia de contar con indicadores
que permitan evaluar objetivamente la evolucin del rendimiento, costos, variabilidad, precisin,
exactitud, etc. Hoy en da el mercado ofrece una amplia gama de herramientas para apoyar la
gestin de calidad analtica del laboratorio clnico, as, son diversos los parmetros medibles
Incluidos en diversos protocolos como los de la NCCLS para guiar a los laboratorios sobre cmo
elaborar un indicador y controlar su evolucin. Sin embargo, el desconocimiento y vaco que
existe actualmente, no solo en Chile sino a lo ancho del globo en cuanto a los indicadores de
rendimiento operacional (performance - KPIs), da cuenta del foco que el laboratorio clnico ha
venido otorgando a los temas relacionados a la mejora de la calidad analtica en perjuicio de los
aspectos relacionados con el tiempo de respuesta y costo/beneficio asociados (gestin de
procesos y costos). Probablemente porque como se ha mencionado, este no ha sido un aspecto
relevante para las jefaturas de los laboratorios y en donde las causas podran ser varias: Ya sea
por una formacin primordialmente cientfico/biolgica de quienes lideran los procesos; por una
percepcin errnea de lo que valoran los clientes (mdicos y pacientes); por la filosofa del
aislamiento tan propia de los laboratorios y potenciada an ms por el propio aislamiento fsico
que lo han convertido en una caja negra; Por falta de instancias de dilogo y revisin, por poca
difusin de los proveedores sobre las nuevas tendencias mundiales en cuanto al diagnstico in
vitro, por layouts (plantas fsicas) anticuados que promueven el trabajo en Islas analticas, etc.

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2.3.- Muchos jefes pocos lderes

Podemos definir a un jefe como el

Los lderes inspiradores no solo
individuo a quien un grupo de personas presta
comunican el qu hacer y el cmo
obediencia. Esta obediencia proviene, en la
hacerlo, sino que conectan adems
mayora de los casos, de una estructura
el porque hacerlo, de esta manera
jerrquica establecida por terceros. Un lder, por
las personas comparten principios
el otro lado, es cualquier individuo a quien otro
grupo seguir voluntariamente. Es comn que
con la institucin y sentirn que
los subalternos sepan a quin deben obedecer y
hacen lo correcto
que funciones cumplir, sin embargo, es muy
Simon Sinek How great leaders inspire action
probable que
no se sientan cmodos
www.ted.com
siguindolo, recalcamos el sientan para abrir
en este punto un nuevo debate, hay quienes
afirman que la relacin lder-seguidor est sustentada por principios comunes, sigo a quien
comparte mis propios principios, sigo a aqul con quin me siento identificado, sigo a aqul
que persigue lo mismo que yo. De este modo, es probable que un grupo de individuos se
sienta cmodo siguiendo a un lder an cuando la estructura jerrquica no lo indique, ni de
ellos se exija ninguna funcin. Este tipo de relaciones ser mucho ms productiva ya que ha
logrado conectar los principios que un grupo de personas guardan en comn, la obediencia en
este tipo de relaciones es entonces, solo el efecto de una decisin personal voluntaria de quin
ha encontrado una motivacin verdadera en la tarea asignada. Como afirma Simon Sinek, las
organizaciones tradicionales comunican a sus empleados el que hay que hacer y el cmo hay
que hacerlo , pero fallan sin embargo, en conectar el porque lo tienes que hacer. Un porqu
que radica en los principios personales. El qu
Se suele afirmar que las personas hacer es propio, dice Sinek, del cerebro
rechazan el cambio, mentira!!! Las racional (neocortex), el como y el porque
personas adoran los cambios, pero son funcin del cerebro bsico, del cerebro
emocional, del componente lmbico, es por esto
solo cuando han tenido la opcin de
que la metodologa Lean Healthcare promueve
decidir qu cosas cambiar o cuando un liderazgo integrador, participativo, abierto y
se les ha informado sobre los transparente, en donde cada miembro del
equipo se sienta bien.
motivos.
Tim Troyer Consultor de Liderazgo
Estadounidense.

Las jefaturas y coordinaciones de los

laboratorios clnicos recae con frecuencia en Tecnlogos Mdicos, Mdicos, Bioqumicos o
Qumicos Farmaceticos, los cuales tienen en comn la carencia de formacin en asuntos de
gestin organizacional, liderazgo, habilidades de comunicacin y manejo del cambio. Todas
habilidades necesarias desde el punto de vista directivo, un mbito en donde muchas jefaturas
encuentran actualmente un alto grado de oposicin para instaurar las mejoras necesarias, en un
hecho que es an ms acentuado en el sistema de salud pbica, en donde el poder de las
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organizaciones sindicales es muchas veces la piedra de tope para la ejecucin de cambios

evidentemente beneficiosos, cambios que sin lugar a dudas mejoraran el servicio a los paciente.
De este modo la habilidad negociadora de los lideres es vital y debe comenzar por comunicar y
alinear a todo el equipo de trabajo hacia los objetivos de la organizacin, la comunicacin abierta
y transparente es en este punto una conducta impostergable. Cambiar el tipo de liderazgo hacia
uno integrador, suportativo y abierto, es el camino ms seguro hacia la sustentabilidad de la
organizacin, slo de esta manera el laboratorio podr evolucionar y adaptarse a las necesidades
cambiantes de los pacientes y a una medicina diagnstica que da a da avanza un paso ms
hacia una medicina personalizada.

2.4.- Debilidad de los sistemas informticos de laboratorio clnico

Si bien finalmente los grandes proveedores de tecnologa diagnstica estn logrando
alinearse con las necesidades de los laboratorios, el desarrollo de herramientas informticas es
an un desafo para la mayora de los laboratorio de mediano y bajo tamao, para quienes la
gestin de los datos contina siendo un verdadero dolor de cabeza. El laboratorio clnico es
diariamente una fuente inagotable de datos clnicos, fechas, horas, exmenes, resultados, valores
crticos, etc. Da a da el laboratorio incrementa una base de informacin de extremado valor que
en la mayora de los casos se pierde por la ausencia de sistemas de soporte informticos ad-hok,
en donde quizs el caso ms comn sea tan simple como la ausencia de sistemas de generacin
de etiquetas (cdigo de barras) en el lugar de origen de la muestra, como ocurre con algunos
servicios clnicos en hospitales pblicos o muestras provenientes de consultorios externos. De
este modo gran parte del tiempo de proceso preanaltico para muestras de pacientes
hospitalizados en hospitales chilenos y latinoamericanos se gasta en la espera para que estas
muestras sean digitadas e ingresadas de este modo al sistema informtico, un requerimiento
para poder continuar el proceso. Un paso simple y de bajo costo, pero que requiere un trabajo
compartido entre expertos en informtica tanto de la institucin (Hospital), como del proveedor
del LIS (Laboratory Information System) , un paso en donde muchas veces estos requerimientos
quedarn entrampados.

14

Es comn que debido a los modelos contractuales de los laboratorios clnicos basados en
su mayora en modelos de comodato (arriendo), coexistan instrumentos de diferentes marcas y
proveedores, los cuales en algunos casos no guardan ninguna relacin con el LIS, lo que dificulta
la conectividad y gestin de los datos. El modelo de conectividad del laboratorio moderno se
beneficia de este modo con una estructura de datos bidireccional con 3 componentes bsicos
interconectados:

1.- LIS

2.- Middleware

3.- Analizador

Una estructura informtica de este tipo permite que mltiples analizadores de diferentes
marcas se mantengan comunicados con el sistema informtico del laboratorio (LIS) a travs de
un Middleware (software de conectividad) el cual a su vez gestiona los datos y centraliza la
comunicacin con el LIS. Las funciones de cada componente son de este modo:

Analizadores: Generacin de resultados

Middleware: Gestin de tiempos de proceso, reglas de validacin, conectividad.

Sistema Informtico del Laboratorio (LIS) : Interaccin con los usuarios internos, reportes de
resultados.

Los sistemas informticos y la accesibilidad de los datos han venido siendo un

dolor de cabeza para la mayora de los laboratorios clnicos, es una deuda
tecnolgica an pendiente para la mayora de los laboratorios de mediano y bajo
tamao

15

Figura 1: Estructura de datos del Laboratorio Clnico Moderno

En la medida en que los laboratorios cuenten con herramientas informticas para poder
con un click, identificar las muestras con retraso, identificar las muestras en traslado, establecer
cules son las procedencias de sus muestras y la cantidad de cada grupo, analizar la tasa de
arribo de muestras y peaks de demanda, establecer mapas y tiempos de proceso etc., estaremos
dando una mano gigante a la verdadera mejora continua y gestin por indicadores. Recordar en
este punto que contar con un registro (libro, planilla, etc.), solo se convierte en indicador
(herramienta de gestin) cuando se cuenta con un medio para su anlisis peridico y puede ser
entonces convertido en un nmero, tabla o grfico.

Durante las lneas anteriores he intentado poner sobre el papel una visin personal sobre
la situacin actual de los laboratorios clnicos en Latinoamrica. Si bien los puntos tratados han
sido recurrentes en distintas realidades y pases, es tambin cierto que muchos laboratorios, sin
importar su tamao o complejidad, han logrado sortear con gran xito las problemticas
levantadas en este artculo, convirtindose en verdaderos ejemplos en cuanto a calidad de
servicio y confiabilidad de los resultados.

16

Si bien, gran parte de los puntos son compartidos con nuestros pares europeos y
norteamericanos en distinta medida, quienes dicho sea de paso, gozan de inversiones estatales
per cpita en salud que superan en 4 veces (Europa) y 8 veces (EE.UU) la nuestra, no caben en
discusin los problemas propios de la gran cantidad de laboratorios pequeos que an no
cuentan ni con los medios para establecer un programa de control de calidad interno,
etiquetacin por cdigos de barras, ni mucho menos sistemas informticos del tipo middleware.
Sin embargo, y sin excepcin, los laboratorios clnicos, independiente de su tamao y
complejidad, dependen de las personas que en ellos se desempean para la gestin de sus
procesos productivos, as, su evolucin y sustentabilidad depender del grado de compromiso
que estos colaboradores logren con los objetivos de la organizacin.

A continuacin se ofrece una introduccin hacia el modelo Lean Healthcare y su

aplicacin en el laboratorio clnico como sistema de gestin operacional y mejora continua, un
modelo basado justamente en una palabra que hemos estado dejando de ladolas personas.

17

3.- Lean Healthcare: Procesos basados en las personas

3.1 Historia:
Desde la industria automotriz hasta el cuidado de los pacientes
Nos trasladamos a la dcada de los 50s, Japn, sufra por esos das las dificultades de la
destruccin provocada por la segunda guerra mundial, en este contexto y buscando acelerar el
proceso de reconstruccin, la Unin Japonesa de Cientficos e Ingenieros (JUSE), invita a un
estadista estadounidense llamado William Edwards Deming a dictar cursos y charlas a cientos de
ingenieros japoneses para introducirlos en el control estadstico de procesos (SPC Statistical
Process Control), sobre el cual Deming haba venido trabajando haca varios aos. De esta
manera los japoneses adoptan las enseanzas de Deming como base para asegurar la calidad de
sus productos y servicios, integrando la creacin de indicadores en sus procesos productivos en
lo que llamaran la manera de entender lo que las mquinas dicen. De este modo adoptaran el
circulo PDCA o Ciclo de Deming ( Plan-Do-Check-Act) (Planificar, Implementar, Verificar y
Actuar) como base de sus procesos productivos y de mejora continua. Deming sera luego
llamado el Padre de la Calidad y considerado segn muchos, el Padre de la Tercera Revolucin
Industrial.
Las ideas de Deming llegaran de este modo a Taiichi Ohno, jefe de produccin de Toyota
por aquellos aos, y en quin recaa la difcil tarea de fortalecer a una compaa que deba
enfrentar las limitaciones de una economa debilitada y de una fuerte demanda por una alta
variedad de productos. Como satisfacer tanta demanda con tan poco? Era la pregunta que se
haca Ohno, llegando a concluir uno de sus principales aportes al sistema productivo de Toyota,
en donde el problema se resolva produciendo solo
La
metodologa
Lean,
cuando exista un cliente dispuesto a comprar
nacida en Toyota, se basa al (produccin en tiro, el cliente tira). El producto
igual que 6 Sigma, en el ciclo terminado, por otro lado, deba estar diseado segn lo
PDCA de William E. Deming, que el cliente deseaba (su percepcin de valor) y no de
considerado el padre de la acuerdo a lo que la definicin interna del producto haba
contemplado. De este modo se deban eliminar todos
calidad.
aquellos aspectos del proceso productivo que no
aportaban valor al producto, a los que ms tarde
llamara como muda del japons desperdicio. Para moderar estos procesos de optimizacin
Toyota requera de un mtodo ordenado, simple, visual y que permitiera llevar el control de la
gestin de mejoras, Ohno recurre as al bien conocido ciclo de Deming y creara el A3, una
herramienta de gestin de proyectos representada por un trozo de papel, tamao A3 (de ah su
nombre) en el que se resumiran las 4 fases del ciclo de mejora de Deming. Planificar,
Implementar, Verficar y Corregir.

18

Buscando encontrar nuevas oportunidades para optimizar la produccin automotriz,

Toyota enva a Taiichi Ohno a visitar a un gigante americano en bsqueda de nuevas ideas, Ohno
visita entonces una de las plantas de Ford Motors Company en donde entiende las dificultades
de la produccin en Lote, propia de las economas de escala. El ingeniero Japons asume que
para Toyota el sistema no es viable ya que el mercado japons era mucho menor, tomando esto
en cuenta, el lujo de un stock detenido no era posible para los japoneses, como solucin, Ohno
acierta en que estableciendo un flujo 1 a 1 se lograba eliminar la necesidad de un stock y se
agilizaba el proceso productivo. El flujo (flow) sera de esta manera, otro de los principios que
implementara a su regreso al Japn creando lo que se conocera ms tarde como sistema de
produccin Just in Time (JIT), que promova un proceso productivo en el que los productos
terminados llegaran a los clientes solo en el momento y cantidad en que eran requeridos. Las
operaciones productivas dependeran de esta manera de la demanda del mercado.
Es as como durante estos aos Toyota no solo trabajara en la bsqueda del mejor
diseo para sus operaciones productivas, sino que habra de considerar a sus empleados, y sus
ideas, como un pilar clave en la bsqueda de la mejora continua genuina. La cultura del cero
error sera introducida y potenciada entre los funcionarios y la bsqueda de nuevas mejoras a
travs de la formacin de equipos de trabajo de reunin peridica se hara una costumbre que
terminara transformando la cultura de la organizacin, dentro de la cual, cada persona tendra la
oportunidad de aportar un pequeo grano de arena hacia el objetivo final, y en donde cada
empleado entendera su trabajo como un aporte, valorado por el cliente, hacia el producto
terminado. Este hecho sera ms tarde definido como el flujo del valor y sera otro de los
diferenciadores de Toyota frente a otros tipos de empresas, el respeto por las personas se
presentaba de este modo en el centro de la gestin operacional y sera ms tarde identificada
como una de las claves del xito del modelo del gigante automotriz japons.
El sistema de produccin de Toyota y todos los aspectos que lo haran tan eficiente seran
conocidos ms tarde como el Toyota Production System (TPS) y la modalidad Just In Time se
perpetuara en el tiempo como la brillante creacin de Taiichi Ohno y su equipo, que llevara ms
tarde a Toyota a convertirse actualmente en el fabricante de automviles ms grande del mundo.
Luego nos trasladamos a los aos 90s, cuando 3 investigadores del MIT- Massachusetts
Institute of Technology (Womack, Jones y Roo), publicaran un trabajo de investigacin de 5 aos
de duracin y 5 millones de dlares de presupuesto, sobre el sistema productivo de Toyota, en
un libro titulado The Machine That Changed the World (La mquina que cambi el mundo) ,
en el cual explicaran en detalle las caractersticas del sistema de produccin del gigante japons
junto con las claves de su xito.

19

Los autores se referiran en su publicacin al concepto de Muda o desperdicio usado

por Toyota, como cualquier actividad del proceso que no agrega al producto un atributo valorado
por el cliente final, por lo que llamaran luego a estas actividades basura como grasa que hace
ms complejo o abultado el proceso productivo, el cual volvera a ser LEAN (del ingls
esbelto), al eliminarse todas estas actividades basura. Los desperdicios o grasa a la que
hacen referencia los autores del MIT, son los desperdicios que Toyota y sus empleados buscaban
eliminar cada vez que los equipos de trabajo se reunan a discutir el modo de mejorar los
procesos actuales. Nace de esta manera y por primera vez la palabra Lean (Esbelto), para hacer
referencia al sistema productivo de Toyota.

Lean, del ingls esbelto, es la denominacin que un grupo de investigadores

del MIT daran en los aos 90s al sistema productivo de Toyota, haciendo
referencia a un modelo que se enfoca en la remocin de los desperdicios o
grasa de los procesos (todo lo que no agrega valor para el cliente).

En los aos siguientes la popularidad del pensamiento Lean (Lean Thinking) traspasara
las fronteras de la industria automotriz extendiendo el modelo hacia otros procesos de
manufactura y lneas productivas. Con el paso del tiempo y avalados en el xito del gigante
Japons y de muchos otros que se iban sumando, Lean sera implementado no solamente en el
rea de manufactura, sino que sera llevado tambin al rea servicios en donde ha logrado
transformar la manera como se gestionan las operaciones en distintos mbitos. El rea salud no
ha estado ajena a este contagioso espritu de mejora continua integradora, y ya son incontables
los testimonios de exitosos procesos de transformacin bajo el modelo Lean Healthcare en
instituciones de Salud.
En voz de quienes lo han vivido en su correcta dimensin, el modelo Lean deja los lmites
del rea productiva para convertirse en un modo de pensar y vivir. Lean vuelve a considerar el
respeto por las personas y su trabajo, lo simple, lo visual, la transparencia y el dialogo integrador.
En su camino ha logrado convertir a los antiguos jefes en genuinos lderes y es hoy en da una
verdadera filosofa de excelencia operacional que asegura sustentabilidad, un proceso de
transformacin apoyado por los lderes pero que toca hasta el nivel ms bsico de la jerarqua de
la organizacin, ah en donde los procesos tienen lugar, en donde las estrategias se conectan
finalmente con los pacientes.

20

A continuacin se desarrollarn algunos de los elementos bsicos sobre los que

descansa el pensamiento o filosofa Lean. El objetivo es entregar al lector una idea de los
conceptos que debemos manejar para implementar Lean Healthcare en el laboratorio clnico.
Finalmente se explican los detalles del proceso de implementacin, sus requerimientos y algunos
aspecto claves que podran marcar la diferencia entre el xito y el fracaso de un objetivo

Los elementos claves que se exponen son:

Los 5 Principios de Lean Healthcare: Aspectos claves que se deben entender

sobre la organizacin del proceso productivo bajo la mirada Lean.

Los 8 Desperdicios:

La 6 S: Relacionado al modo como se dispone el lugar fsico de trabajo y los materiales

Todos los tipos de grasa o actividades basura que

comnmente forman parte de un proceso y que no aportan valor agregado al paciente.

necesarios.
-

La Celda Lean: El concepto de unidad productiva Lean y sus componentes esenciales.

El A3: La herramienta de gestin del proyecto Lean.

21

3.2.- Los 5 principios de Lean Healthcare

Lean es una filosofa de mejora continua y de gestin de procesos que, si bien tiene su
origen en el campo de las operaciones productivas, con los aos ha ganado terreno y hoy es
considerada un modelo de gestin estratgica. Si alguien tuviese que asociar lean a una palabra,
esta podra ser el valor, el modelo cuenta con 5 principios siendo el valor el primero y ms
trascendente de ellos, los principios de la filosofa se explican a continuacin:

3.2.1.- Valor:
Desde los tiempos de Taiichi Ohno la principal caracterstica del modelo fue enfocar
todas las actividades en el concepto de valor. El valor es, bajo trminos Lean, definido por el
cliente y no por la empresa, como valor podemos entender cualquier atributo del producto o
servicio por el cual un cliente estar dispuesto a pagar o que har que el cliente nos prefiera de
esta manera y al analizar el proceso productivo podremos encontrar actividades o pasos que
efectivamente agregan valor al producto o servicio y otras que no aportan absolutamente nada o
que tal vez aportan atributos que no son de inters del cliente, estas ltimas no aportan ninguna
ventaja competitiva y son consideradas por lean como desperdicios o grasa.
Al llevar este concepto al laboratorio clnico debemos meditar en primer lugar sobre
quienes son nuestros clientes, o en otras palabras, quienes son los que juzgarn el servicio
prestado por el laboratorio, concluiremos as que estos se dividen en 2 grupos: Clientes internos
(mdicos, enfermeras y equipo de salud) y clientes externos (pacientes). Luego el anlisis deber
seguir hasta determinar cules son los atributos que nuestros clientes valoran, aqu
probablemente nuestro acuerdo nos llevar a concluir que los mdicos requieren un resultado
oportuno (en el tiempo adecuado) y confiable (seguro) y
El valor es el principio ensayos que efectivamente estn disponibles formando
fundamental de Lean, todas parte del men de pruebas del laboratorio, ya sea
las actividades internas deben localmente, o a travs de derivacin.

orientarse hacia la satisfaccin

de los clientes, en nuestro
caso, pacientes y mdicos

Los pacientes por otro lado buscarn un servicio

de calidad (buena puncin, sin esperas, con informacin
accesible, etc) y como en todo orden de cosas, a un
buen precio. Algunos de los lectores podrn estar
pensando en este momento en donde queda la
importancia de la confiabilidad de los resultados (llammosle calidad analtica, error total, o como
se prefiera), y la invitacin es aqu a responder la siguiente pregunta, Es el paciente quin juzga
la confiabilidad de un resultado, o es el mdico? Los pacientes, por lo general, rara vez tendrn
los conocimientos tcnicos para juzgar la confiabilidad y seguridad de un resultado de
laboratorio clnico. Si este es el mensaje que el laboratorio busca entregar desde el punto de vista
del marketing, podr ser mejor entendido por los pacientes a travs de un sello de acreditacin, o
certificaciones de calidad, que probablemente lleven al paciente a elegir uno u otro laboratorio,
22

pero en diversas discusiones sobre este tema hemos llegado a la misma conclusin, el paciente
(y en mayor medida el paciente ambulatorio) valora ms el servicio y el costo, dejando el juicio
sobre la confiabilidad del resultado en las manos de su mdico tratante. Esto se confirma da a
da cuando diversos pacientes recurren a uno u otro laboratorio nicamente por sugerencia de su
mdico tratante, una conducta que esperamos comience a ser abandonada en la medida en que
los pacientes comiencen a entender los procesos del laboratorio clnico, el rol de los
profesionales que conformamos este mundo ser clave en la creacin de estas confianzas.

3.2.2.- Flujo del Valor

El segundo principio se relaciona con el modo como esta percepcin de valor es
compartida por cada miembro de la organizacin, el valor se incorpora a travs de cada paso del
proceso productivo convirtindola en una cadena, la cadena de valor o el flujo del valor (value
stream), as cada participante del proceso asume y entiende su rol dentro del proceso
comprendiendo su aporte al valor sobre el producto o servicio final.
En el laboratorio clnico, el valor comienza a fluir desde el momento en que un mdico
solicita un examen de laboratorio, ahora si bien la responsabilidad en esta parte del proceso
radicar en los encargados de realizar la toma de la muestra, siendo muchas veces personal
externo al laboratorio (en los casos en que las muestras son recolectadas por personal de los
diferentes servicios clnicos), estas personas estn igualmente conectadas con el flujo del valor y
deben asumir su rol en el proceso
El concepto de valor debe fluir a travs de diagnstico. Por lo tanto, es
recomendable
que
todo el proceso productivo y ser entendido sumamente
personal ajeno al laboratorio participe
por todos quienes participan en l
en este tipo de anlisis de cadenas de
valor, aportarn sin duda una visin
externa hacia el proceso, entendern cmo funciona el laboratorio y permitir al laboratorio
conocer las limitantes que tienen lugar fuera de sus fronteras. El flujo de valor continuar as en
los distintos pasos del proceso, toma de muestras, traslado, recepcin, preparacin, anlisis y
post anlisis, por resumir de alguna manera el proceso completo.

23

Figura 2: El proceso productivo del laboratorio clnico y los componentes del TAT (Turn Around
Time) o tiempo de respuesta.

T0: Tiempo de Espera de Atencin (Fase Administrativa)

T1: Tiempo de Transporte (Fase Preanaltica)
T2: Tiempo de Preparacin (Fase Preanaltica)
T3: Tiempo de Anlisis y Validacin (Fase Analtica y Post Analtica)
TAT: Turn Around Time (Lead Time, Tiempo de Ciclo, Tiempo de Respuesta o Tiempo de Proceso)

3.2.3.- Servicio en Tiro (Pull)

Una vez identificado el valor y los procesos a travs de los cuales este fluye dentro de la
organizacin, se debe disear el proceso productivo en funcin de la demanda. Produccin o
servicio en tiro o pull (del ingls Tirar, Jalar) se refiere a que el proceso productivo debe
iniciarse solo al existir demanda real y no tras la llegada de materias primas (sistema push o de
empuje), ya que de esta ltima manera terminar casi sin excepcin en la generacin de un stock
detenido al final de la lnea productiva.
Lo llevamos ahora al laboratorio clnico, un sistema tradicional Push o de empuje ser
aquel en el que las muestras de pacientes ambulatorios son procesadas a medida que arriban
(push) retrasando el proceso de las muestras urgentes, en este caso estaramos en presencia de
un flujo nico no diferenciado. Muchas veces vemos que el solo hecho del arribo de tubos
empuja o inicia el proceso productivo, tras unas horas los resultados o productos del laboratorio,
estarn disponibles y se convertirn en stock informtico, ya los clientes que requieren estos
24

resultados an no los han solicitado, y es muy

El proceso debe priorizar a los
probable que los requieran varios das despus. Con
pacientes internos por sobre los
esto no quiero decir que estas muestras queden
ambulatorios ya que son los
postergadas para los das siguientes sino que den
paso al flujo de muestras prioritarias de pacientes
primeros quienes se encuentran
internos (urgencias y hospitalizados), dando lugar a
a la espera de un resultado
flujos diferenciados. La prioridad del proceso bajo el
oportuno, as el concepto de
concepto de tiro o Pull est dada por el momento
Tiro debe ser entendido por los
en que un resultado es requerido, para el caso de los
colaboradores
pacientes internos, el resultado del examen es el
producto que el mdico est esperando desde el
momento en que la solicitud de examen es solicitada, independiente de la mediacin o no de un
llamado o reclamo hacia el laboratorio, este es el momento en el que el cliente (mdico en este
caso) tira la produccin de un resultado y es lo que a la postre, debe determinar la prioridad
que el laboratorio asigna al proceso.

3.2.4.- Flujo Continuo (Flow)

Ya hemos comentado que bajo el prisma Lean los procesos debe enfocarse en los
aspectos que generan valor, se dijo adems que el valor debe fluir a travs de la organizacin y
que la produccin debe estar condicionada al momento en el que un cliente solicita un
resultado, ahora bien cmo hacer que el proceso sea ms rpido?
Existen diferentes maneras de desarrollar un proceso productivo, el modo artesano es
aquel en donde es la misma persona quin realiza todos los pasos del proceso productivo, el
producto o servicio es generado con relativa rapidez pero sus atributos de calidad sern
totalmente dependientes de quien los produce. El anlisis morfolgico en hematologa es un
buen ejemplo de este modelo, si bien el conteo celular mantendr cierta correlacin entre los
distintos colaboradores, el detalle de las caractersticas morfolgicas depender en cierta
medida de quien realice la observacin, as el informe de resultados podr tener diversos
atributos dependiendo de quin lo haya desarrollado.
Otro sistema muy comn es la produccin En Lote, aqu los pasos del proceso
productivo estn divididos en distintos operadores o instrumentos, cada operador o instrumento
realiza una funcin en particular con lo que la variabilidad del producto es menor que en el
modelo anterior, sin embargo la produccin en lote implica que los productos en proceso, o
muestras en nuestro caso, se mueven agrupadas, ya sea en gradillas, en racks, en bolsas, en
bandejas, o en cualquier otro tipo de soporte. Esto implica que la primera muestra procesada
quedar en espera hasta que la ltima muestra del grupo o lote est completada. El Lote es de
esta manera un sistema de produccin ineficiente en cuanto a velocidad, ms aun para sistemas
en donde el TAT (Turn Around Time), tiempo de ciclo o tiempo de respuesta, es uno de los
atributos ms valorados por los clientes del laboratorio clnico.

25

La produccin en lote, como lo analizaremos ms adelante, depender adems de las

capacidades o velocidades de proceso de cada etapa (Throughput). Recordemos que el sistema
productivo es una secuencia de procesos conectados, si 2 procesos continuos poseen diferentes
velocidades esto se traducir en la inevitable aparicin de cuellos de botella (bottlenecks),
identificar estos cuellos de botella y balancear las capacidades de cada una de las etapas ser
una tarea impostergable desde el punto de vista de la ingeniera del proceso productivo y deber
ser un elemento clave al disear una nueva planta fsica o escoger por uno u otro proveedor. Un
equipo preanaltico puede ser de gran ayuda siempre y cuando el proceso productivo este en
lnea con estas tecnologas, de lo contrario, por ms que se invierta en estas alternativas, el
tiempo de respuesta podra incluso verse deteriorado.
Finalmente la propuesta del modelo de produccin de Toyota, el flujo continuo
(Flow), en este sistema cada instrumento u colaborador realiza un proceso en particular pero a
diferencia del modelo anterior, los productos avanzan uno a uno. El flujo continuo ha sido
probado como el modelo de produccin ms rpido, y que por otro lado confiere la menor
variabilidad a los productos terminados, esto ya que consta de estaciones de trabajo dedicadas a
una funcin especfica. De este modo, el balance de las capacidades de proceso y la
consecuente eliminacin de cuellos de botella ser una tarea mucho menos compleja.
Ahora bien, pretender que el proceso de laboratorio clnico ocurra en un flujo continuo
uno a uno es casi impracticable. En la mayora de los casos las distancias entre procesos
implican que el transporte de muestras uno a uno sea imposible a menos que el grado de
automatizacin por medio de sistemas preanalticos en cadenas conectadas o llamados tambin,
sistemas TLA (Total Lab Automation) as lo permitan. Por otro lado, esto no significa que el flujo
continuo sea imposible de conseguir en el laboratorio clnico no automatizado, si no que nos
mueve hacia la reconfiguracin de los lotes de traslados, si en su laboratorio las muestras suelen
viajar agrupadas en lotes o batches de 50 o 100 muestras, el solo hecho de la reduccin del

El flujo continuo es el sistema de produccin ms rpido y que adems asegura

una baja variabilidad del servicio y una alta seguridad, uno de los principales quick
wins del proceso de laboratorio clnico se esconde tras la eliminacin de las pausas
y la reduccin del tamao de los lotes de proceso
tamao del lote permitir un impacto significativo en el tiempo de respuesta evitando que las
muestras permanezcan detenidas por mucho tiempo en un mesn (un buen ejemplo de
desperdicio), evitando de paso la sobrecarga de los sistemas analticos. Adems y para facilitar
el flujo, se deben considerar medidas de gestin visual que permitan la continuidad de los
procesos, no basta con reducir el tamao del lote sino que se debe asegurar que el lote es
trasladado al paso siguiente, por ejemplo, desde preparacin a anlisis. La gestin visual en este
punto, se puede implementar simplemente situando una banderilla en aquellas gradillas
completas, listas para proceso, de este modo, la sola presencia de la banderilla gatilla el traslado
de las muestras hacia la etapa siguiente agilizando el proceso y eliminando la espera por

26

desatencin. La gestin visual es un aspecto sumamente til que revisaremos ms adelante y que
permite adems una alta eficiencia sin mayor inversin.

3.4.5.- Perfeccin
Muy propia de su origen en el mundo oriental, el concepto de perfeccin o cero
tolerancia a errores, es un punto crucial en el pensamiento Lean y ms importante an en los
procesos de salud. Si bien las caractersticas del producto del laboratorio clnico (resultados)
hacen imposible un control independiente para cada resultado (en la mayora de los casos lo que
podemos controlar es un trazador o muestra control), lo que este 5to principio persigue es
asegurar la no tolerancia de los errores cuando estos son detectados, aqu, la transparencia de
los operadores para reconocer y no pasar por alto los desvios generados es vital junto con un
correcto sistema de control de calidad tanto interno como externo, adems el control de los
errores se relaciona directamente con los programas de mantenciones preventivas y correctivas,
su registro y control, es responsabilidad de quienes deben asegurar su correcto cumplimiento.

Es muy comn que los laboratorios mantengan registros de eventos adversos,

desviaciones, errores o como se les haya llamado internamente, sin embargo, y como se dijo
anteriormente, el solo hecho de llevar un registro no aporta absolutamente en nada hacia el
propsito de evitar que un error se vuelva a presentar. El verdadero espritu de mejora continua
debe asegurar una accin que apunte a mejorar, esto implica la identificacin del error, la
determinacin de sus causas y la generacin de soluciones, como por ejemplo: Un esquema
Ishikawa o diagrama de espina de pez, es una herramienta ideal para este anlisis causa/raz. La
revisin de errores debe ser una costumbre peridica en la que participen no solo el involucrado
sino que tambin el equipo de trabajo entero. Juntamente con esta instancia de anlisis, debe
existir adems una revisin peridica de los indicadores derivados de los registros, a modo de
evidenciar la evolucin del rendimiento y poder realizar gestin de calidad verdadera.
El rescate de la creatividad es uno de los puntos que lean busca motivar dando lugar a la
integracin y dilogo abierto no solo en instancias de revisin de errores, sino que tambin como
una medida hacia la bsqueda continua de diferentes soluciones apuntando al objetivo de hacer
cada da mejor las cosas.

27

3.3.- Los 8 desperdicios:

Eliminando las actividades que no agregan valor
Los 8 desperdicios (que para Toyota fueran originalmente 7), corresponden a todas
aquellas actividades que comnmente se incluyen en un proceso productivo pero que no aportan
valor al producto o servicio final, recordando que el valor a considerar es aquel definido por el
cliente y no el que la organizacin ha determinado internamente. Los desperdicios son los
aspectos que representan la grasa del sistema productivo y que al ser eliminados o
reemplazados convierten al sistema en un modelo de produccin Lean o esbelto. Tras revisar
los 8 desperdicios se incluye un diagrama para entender el modo como se relacionan los
diferentes tipos de desperdicios con diferentes indicadores de desempeo operacional.

Los 8 desperdicios que debemos detectar y eliminar son:

Traslado
Inventario
Sobreproduccin

- Sobreproceso
- Defectos
- Creatividad (no utilizada)

- Esperas
- Movimiento

3.3.1.- Los 8 Desperdicios: TRASLADO

El traslado se refiere a la distancia que el producto debe recorrer durante su curso por el
proceso productivo y es adems, muchas veces asociado al traslado de quien moviliza las
muestras al interior del laboratorio. El traslado es considerado un desperdicio ya que no aporta
ningn valor al producto, una muestra que se traslada entre distintas secciones no cambia en lo
ms mnimo su estado en relacin al proceso diagnstico, entendiendo como proceso a aquel
evento en donde el producto o servicio en curso sufre algn tipo de modificacin en relacin a su
condicin de entrada, hecho que en nuestro caso tiene lugar en alguna de las diferentes
secciones analticas.
El traslado es fcilmente evidenciable usando una herramienta denominada diagrama de
spaghetti en donde se representan los caminos de una muestra o persona sobre el layout o
plano del laboratorio.

28

Figura 3: Diagrama de Spaghetti: Flujo de muestras al interior del laboratorio clnico (los colores
representan distintos tipos de muestras)

El traslado esta inevitablemente asociado a un gasto y a una prolongacin en el tiempo

de respuesta, mientras ms larga es la distancia a recorrer ms tiempo pasar un colaborador en
esta tarea y menos eficiente ser el uso del recurso humano, tomando en cuenta que mientras
una persona se desplaza, hay muchas actividades o que estn en espera o han requerido el uso
de un recurso humano adicional para completarse. Por otro lado el tiempo de respuesta se ver
comprometido ya que el tiempo de proceso deber incluir las demoras asociadas a traslados.

Dentro de las causas ms comunes

para la ocurrencia de este desperdicio
A mayor distancia recorrida mayor es
podramos mencionar que histricamente los
el tiempo requerido y menor la
laboratorios clnicos no han sido diseados
eficiencia del recurso humano, el
desde un punto de vista funcional. Aos atrs
diseo de los laboratorios modernos
los procedimientos de laboratorio solan ser ms
promueve un giro hacia los espacios
complejos, manuales y extensos, este hecho
abiertos y la funcionalidad de las
propici
el
diseo
de
laboratorios
compartimentados o en islas analticas, hoy en
instalaciones
da la situacin es diametralmente opuesta, el
grado de automatizacin es cada vez mayor y la
necesidad de espacio ha sido de esta manera optimizada. El diseo de laboratorios modernos
funcionales contempla espacios abiertos en donde conviven distintas reas analticas, las cuales
comparten diferentes tipos de muestras, la distribucin de los instrumentos y reas de trabajo en
el layout, debe estar hoy en da, en funcin de los flujos de trabajo, reduciendo tiempos y costos
asociados a traslados, junto con minimizar los riesgos biolgicos y mejorar las condiciones de
29

trabajo y la comunicacin entre el personal del laboratorio, propiciando una validacin de

resultados que impulse una medicina personalizada.
Un diseo funcional que contemple el mnimo uso de paredes, es bajo el punto de vista
Lean, un diseo optimizado hacia la productividad. Las reas analticas deben contemplarse en
lugares estratgicos a modo de disminuir los recorridos de las muestras, impactando
directamente con esto, sobre el tiempo de respuesta, principal atributo de servicio al paciente.
Al momento de analizar un nuevo diseo de laboratorios se deben considerar no solo las
distancias sino cuan recurrentes son los movimientos, de esta manera, se recomienda que el rea
de preparacin y distribucin de las muestras se encuentre cercana a todos sus clientes internos
(las reas analticas) tanto para reducir el tiempo necesario para la entrega de muestras recin
llegadas como para responder a requerimientos surgidos en la etapa de validacin. El rea de
preparacin es el eje principal de funcionamiento del laboratorio clnico y su ubicacin es clave
dentro del layout, ubicar el rea de preparacin en el centro de los procesos rompe un
paradigma, facilitando de paso la continuidad entre procesos.
El rea de recepcin de muestras debe ser solo un rea administrativa en donde las
solicitudes de exmenes ingresen al sistema informtico (idealmente debern ingresar al
momento de solicitarse el examen por el mdico o antes de la toma de muestras), esta etapa es
clave y es donde muchas veces existe un tiempo considerable de espera y comienza la formacin
de los lotes de trabajo que buscamos reducir. Luego de ser recepcionada, la muestra deber
avanzar rpidamente hacia el rea de preparacin en donde ser preparada (centrifgado,
alicuotado, etc.) y distribuida, este paso recepcindistribucin puede ser perfectamente
automatizado mediante una cinta transportadora asegurando continuidad y reduccin de las
esperas.
El diseo del laboratorio tradicional en islas analticas se contrapone con uno de los
principios modernos de la medicina diagnstica, la atencin personalizada. El laboratorio clnico y
sus profesionales debern asumir en el mediano plazo la validacin clnica por pacientes en
desmedro de la tradicional validacin tcnica de resultados por secciones o reas. La
validacin clnica requiere una visin integral del paciente y los resultados de sus exmenes, una
comunicacin permanente entre los profesionales responsables del anlisis, y por lo tanto, la
eliminacin de las barreras fsicas que los separan.

El laboratorio del futuro deber asumir de este modo su rol clave en el cuidado del
paciente, aadiendo incluso exmenes adicionales de acuerdo a los resultados obtenidos, por lo
tanto, el mdico tratante recibe un informe de mayor valor clnico que ayudar a reducir das de
tratamiento, entregar un diagnstico ms certero, y evitar nuevas visitas del paciente al
laboratorio, entregando a la postre, un mejor servicio.

30

El modelo de flujo central en el laboratorio clnico se fundamenta en la optimizacin de los

tiempos de proceso, la distribucin de flujos es desde el centro reduciendo la distancia entre la
distribucin de las muestras y sus clientes internos (anlisis). Luego la zona de anlisis es abierta
a excepcin de Microbiologa que por razones de bioseguridad debe estar aislada.
El modelo contempla de esta manera 2 grandes reas analticas:
-

rea de Proceso de Sangre (Espacio Abierto)

Qumica
Inmunoqumica
Hematologa
Coagulacin
Serologa (Virologa)
Inmunologa

rea de Proceso Microbiolgico (Espacio Aislado)

Bacteriologa
Micobacterias (TBC)
Orinas
Parasitologa

Finalmente y en la zona externa se encuentran las reas de Soporte y Post Anlisis,

las cuales prestan servicios a las reas internas. Formando parte de esta zona se encuentran las
reas administrativas, lavado, esterilizacin, laboratorios de desarrollo, sala de agua, sala de
servidores, validacin, etc.

El rea de urgencias se encuentra en el centro del diseo muy cercana al rea de

preparacin, esta distribucin no solo garantiza la rpida llegada de las muestras sino que un
eficiente uso de los recursos analticos al permitir incluso que los profesionales de urgencia
puedan utilizar las plataformas analticas vecinas a modo de respaldo (en aquellos casos que por
demanda requieran equipamiento dedicado para el proceso de muestras urgentes).

31

Figura 4: Diseo de Laboratorios Clnicos, Modelo de Flujo Central (P.Riadi 2013)

32

3.3.2.- Los 8 Desperdicios: INVENTARIO

La reduccin del inventario obedece a la reduccin de costos asociados y a la

optimizacin de espacios. Lean no promueve la eliminacin total de inventarios ya que esto sera
un riesgo al depender absolutamente de la gestin y eficiencia de los proveedores, en su lugar,
ser conveniente el uso de un stock mnimo cuyo clculo estar en base a los das de autonoma
que el laboratorio defina para su normal operacin de acuerdo a la confiabilidad de sus
proveedores. Como das de autonoma o das de inventario entendemos la cantidad de tiempo
que el laboratorio puede funcionar sin necesidad de realizar pedidos, esto se logra calculando el
consumo diario y multiplicndolo por los das de autonoma pretendidos. La definicin de los das
de inventario deber, por su parte, estar en lnea con la accesibilidad de los insumos y
caractersticas del proveedor, como por ejemplo: Est el proveedor en la misma ciudad? El
insumo debe ser encargado al exterior? Cul es la fecha estabilidad o duracin del insumo? Se
trata de un proveedor confiable? Cul es la presentacin del insumo?
Dentro de las causas para un ineficiente manejo del stock, es muy comn la presencia de
un control manual. Los registros de stock manual requieren un alto compromiso y concentracin
por parte del responsable para no pasar por alto las fechas de pedido o las fechas de
vencimiento de los reactivos e insumos, es ideal que el laboratorio cuente con un software para
gestin de stock, los cuales permiten la definicin de un stock crtico y manejo de alarmas que
permiten advertir antes del stock out o acabado de un insumo. Muchos de estos software pueden
incluso gatillar la generacin automtica de rdenes de compra hacia los proveedores
respectivos, minimizando el uso de recurso humano para estas tareas. Ahora y debido a su costo,
este tipo de soluciones informticas no estar disponible para la mayora de los laboratorios de
mediano y pequeo tamao, otra solucin podran ser plantillas en MS Excel, ya sea una plantilla
manual o una que incluya programacin de
Los inventarios no solo se refieren a
Macros para automatizar la gestin de los
insumos o reactivos en una bodega,
datos.

tambin se refieren a tubos detenidos

El control de inventario debe incluir

en un mesn de trabajo ocupando
indicadores de prdidas y acciones de
espacio o a muestras archivadas
mejora continua para lograr un uso ms
durante varios das en un refrigerador
eficiente, recordemos que las prdidas por
vencimientos impactan directamente en el
aun cuando la estabilidad de los
costo/test de nuestras prestaciones y un
analtos se encuentre expirada
stock out se traduce adems en una prdida
de oportunidad por exmenes que probablemente no podrn ser realizados impactando en la
percepcin del servicio.
Adicionalmente y asociado a este punto, se debe contemplar la proyeccin de la
demanda para el correcto control del inventario, si bien, la estacionalidad de los laboratorios
clnicos tradicionales est condicionada generalmente al impacto de los periodos de vacaciones
en la demanda de pacientes ambulatorios (la cual se traduce en que en Chile sea Febrero el mes
33

de menor demanda). Hay que contemplar adems otros factores como la generacin de
convenios o la apertura de nuevas unidades de toma de muestras, dentro de los clculos de
proyeccin de la demanda para anticipar las necesidades de stock.
Lean Healthcare crea sistemas de gestin en tiro en las bodegas, esto es, sistemas de
solicitud en funcin de la demanda de consumo interno y no en base a clculos de promedios
de consumo histrico o a clculos aproximados. Un correcto sistema de gestin de bodega no
solo debe considerar la mantencin de un stock mnimo sino que adems, el consumo de
acuerdo a fechas de vencimiento. Deben existir herramientas de control digital que permitan a
los usuarios descontar automticamente el stock una vez utilizado y entregar alarmas al
administrador de la bodega cuando un insumo ha alcanzado su stock crtico.

3.3.3.- Los 8 Desperdicios: SOBREPRODUCCION

Una buena manera de entender la sobreproduccin es comprendiendo su efecto, los cuellos

de botella o aquellos puntos en los que la capacidad de un proceso ha sido sobrepasada por la
demanda generada en el proceso anterior. Este desbalance observado entre procesos de una
lnea productiva es muy frecuente en los laboratorios clnicos, en donde generalmente las
capacidades de cada etapa (toma de muestras, transportes, recepcin de muestras, digitacin,
preparacin, anlisis, validacin etc.) no guardan relacin entre ellas y lo que es peor, tampoco
con la demanda de trabajo.
Figura 5: Desbalance de las etapas del proceso

34

Sobreproducimos cuando, a modo de ejemplo, procesamos las muestras de pacientes

ambulatorios junto con las muestras de pacientes internos, en un flujo compartido por 2 tipos de
muestras con diferente prioridad. La sobreproduccin ocurre bajo el concepto que no se
deberan procesar muestras no urgentes sino hasta que todas las muestras con mayor prioridad
hayan concluido su paso por el proceso, esto ya que los resultados de muestras de pacientes
externos no sern solicitadas sino hasta varias horas despus, o probablemente das.
Al sobreproducir estamos estresando un proceso productivo y muy probablemente, como en
nuestro ejemplo, afectando la calidad (tiempo de respuesta) del servicio que del laboratorio se
espera. El procesamiento debe estar bajo el concepto Lean adaptado de acuerdo a la demanda
generada y no en funcin del arribo de tubos al laboratorio, con esto no decimos que una
muestra iniciar su proceso solo cuando un mdico solicita el resultado, sino que el proceso se
iniciar en el momento en que no afecte
No tiene sentido alguno que la capacidad
el avance de muestras prioritarias
instalada de un proceso, ya sea manual o (Urgencias, UCIs, Hospitalizados, etc.) lo
automatizado, exceda varias veces la que probablemente tenga lugar solo unos
demanda, con esto solo estamos minutos despus, el tiempo de respuesta
contribuyendo a disminuir la eficiencia de de las muestras prioritarias es de esta
manera beneficiado.

nuestros recursos.

Los efectos de este desperdicio se relacionan con un uso ineficiente del recurso humano,
creacin de cuellos de botella, errores por causa de la presin generada, y el comentado
aumento del tiempo de respuesta, entre otros. Las soluciones apuntan a gestionar la demanda,
ya sea el control del arribo de pacientes externos mediante un sistema de pre-citacin o un
eficiente modo de clasificacin interna de las muestras de acuerdo a su prioridad favoreciendo
de este modo el flujo de muestras prioritarias.
Otro ejemplo de sobreproduccin ocurre silenciosamente cuando por defecto el laboratorio
ha decidido realizar extendido (frotis) a la totalidad de las solicitudes de recuento hematolgico,
aun cuando muchos de estos resultados sean absolutamente normales y el extendido no aporte
valor clnico alguno, la realizacin de pruebas especiales debe ser nicamente sobre demanda o
automatizada de acuerdo a reglas de carcter tcnico, de este modo disminuimos la carga de
trabajo y reducimos los costos operacionales del laboratorio, el sistema informtico ser de vital
ayuda para lograr un flujo de trabajo como el sugerido.

35

3.3.4.- Los 8 Desperdicios: SOBREPROCESO

A no confundir con el desperdicio anterior, la sobreproduccin, la cual se refiere a la

generacin de un cambio en el producto o servicio en la cantidad o momento inadecuado. El
Sobreproceso por otro lado, se refiere a la ejecucin de pasos adicionales que no necesariamente
implican un cambio de estado del producto, la revisin de una solicitud de exmen en la etapa
analtica, an cuando ya fue revisada durante el ingreso de la muestra al laboratorio (doble
chequeo), representa un reproceso que no cambia en lo ms mnimo el estado del anlisis.
Algunos podrn pensar que este paso es necesario para detectar un error, sin embargo bajo el
pensamiento Lean, los procesos y las personas deben adecuarse para realizar un trabajo del
modo correcto durante el primer
intento, en este caso particular, se
En el laboratorio es muy comn que las
deber analizar la causa/raz sobre
solicitudes de examen se revisen una y otra vez
el hecho de una solicitud mal
para detectar errores en pasos previos, la
generada, en donde el error
sugerencia de Lean en este punto es optimizar
probablemente tendr su origen en
los procesos de origen a modo de eliminar las
la sala de hospitalizacin, fuera de
causas races en donde los problemas
las fronteras del laboratorio. Es por
esta razn que es imprescindible
comienzan
que el programa de mejora continua
involucre a todos quienes participan del proceso, desde el mdico que solicita el examen, hasta
el personal del laboratorio, pasando por enfermeras y auxiliares encargados del transporte. El
laboratorio podr idealmente utilizar un indicador de este tipo de errores para exigir a los
responsables de los servicios clnicos aquellas acciones que eviten la generacin de defectos que
van en perjuicio de la institucin en su totalidad.
La repeticin de anlisis o la adicin de test reflejos (test adicionales para confirmar un
resultado), es otro ejemplo de posibles sobreprocesos. Debemos considerar en este punto los
rangos de linearidad y lmites de deteccin de las diferentes tcnicas en nuestro men, las
cuales habiendo sido sometidas a un proceso de verificacin in situ y existiendo un adecuado
control interno, externo y clculo de error total vigente, no deberan sembrar dudas ante
resultados alterados, ms an cuando la validacin clnica logra, en la mayora de los casos,
despejar este tipo de dudas.
Los dobles y triples chequeos y revisiones son uno de los casos ms recurrentes de
sobreproceso en el laboratorio clnico, procesos mal estructurados y desconfianza en el trabajo
de otros son una de las causas ms comunes, su efecto impactar directamente en el tiempo de
respuesta, los costos y la bioseguridad.

36

3.3.5.- Los 8 Desperdicios: DEFECTOS

Los errores en el proceso representan el efecto de causas multifactoriales, como la

presin, muestras mal etiquetadas, exmenes mal solicitados, cultivos contaminados, valores mal
informados e incluso la ms desastrosa de sus versiones, el intercambio de muestras. Definimos
a todo tipo de error o defecto como un desperdicio y es quizs el que menos fundamento
requiera de los 8 que Lean pretende eliminar, son por esencia propia, algo que en oposicin a
agregar valor, va justamente en el sentido opuesto.
Al hablar de errores somos claros en que representan eventos involuntarios que nadie
desea, sin embargo y pese a tanta recomendacin vigente, estos siguen ocurriendo al interior del
laboratorio. Los errores pueden ocurrir en los 2 tipos de procesos observados (manuales y
automatizados), con una lgica de mayor frecuencia en los procesos manuales pero tambin
presentes en procesos automatizados, esto ltimo generalmente por la poca rigurosidad en
cuanto a los protocolos de mantenimiento del equipamiento o a un deficiente seguimiento de las
instrucciones y entrenamiento para su uso.
Entre los errores de la fase preanaltica la gran mayora se relaciona con el ingreso de
exmenes en los sistemas informticos y con un protocolo de rotulado y etiquetado deficiente,
ambas situaciones pueden relacionarse a las tareas repetitivas, muy comunes en procesos
Se ha comprobado que las tareas repetitivas sistematizados como el de un
laboratorio clnico. Las tareas
aumentan las probabilidades de cometer
repetitivas tienen inevitablemente un
errores y deterioran el clima laboral, en la efecto mecanizador en quien las
medida de lo posible, se debe ofrecer a los ejecuta, siendo totalmente esperable
colaboradores la posibilidad de intercambiar que tras una hora de digitacin
sus labores dentro de una misma rea, ya que frente a un computador la persona
esto balancea el trabajo y permite contar con lentamente perder la concentracin,
por lo que frente a esto es muy
un sistema de coberturas altamente eficiente.
recomendable la rotacin del
personal en todos los mbitos, administrativo, tcnico y profesional. Junto con hacer menos
cansadora la jornada de trabajo, estaremos evitando los riesgos asociados a las tareas repetitivas
y contaremos con personal de respaldo mejor capacitados para cubrir diferentes tareas en caso
de una contingencia.
Por otro lado, la estandarizacin del trabajo promovida por Lean, busca justamente que
sean los mismo operadores los encargados de redefinir las tareas y ubicacin de los implementos
de acuerdo a su propia comodidad, son los propios usuarios quienes ms conocen del proceso,
y por esto se les debe asegurar la posibilidad de dialogar sobre las mejoras que apunten a la
reduccin de errores y a un trabajo que genere ms valor al servicio del laboratorio clnico.

37

Sin entrar en ms detalles, no se puede dejar de sealar a los interferentes analticos

como una causa frecuente de error. Interferente analtico es todo aquel factor inherente a la
muestra que pudiese derivar en la alteracin de un valor real, la presencia de hemlisis en la
determinacin de Bilirrubina Directa es un buen ejemplo, ya que en este caso la coloracin
generada por la hemlisis interfiere con la lectura del cromforo en la reaccin, generando una
alteracin en el valor medido, es un caso en el que la plataforma analtica se ve interferida. Otra
situacin que puede causar un error son las denominadas variables preanalticas, que
representan aquellas situaciones en donde la plataforma analtica efectivamente realiza una
lectura adecuada pero el valor en la muestra no representa la condicin real del paciente,
volviendo al caso de la hemlisis, podemos mencionar a una muestra hemolizada sobre la cual
se realizar un anlisis cuantitativo de Insulina, el inmunoensayo entregar un valor disminuido
generado por la accin de la Insulinasa liberada por los glbulos rojos destruidos in vitro, en este
caso, la hemlisis no se considera un interferente ya que la medicin es correcta, el instrumento
ha reflejado la cantidad de analto presente en la muestra, sin embargo, y debido a la accin de la
Insulinasa liberada durante la hemlisis, el valor no refleja la condicin real del paciente, estando
as en presencia de una variable preanaltica. El control de estas variables podr realizarse
visualmente antes de la fase analtica, o de modo automatizado ya sea mediante el uso de
imgenes digitales en equipos preanalticos o durante la fase analtica mediante el uso de ndices
sricos o de evaluacin de la calidad de la muestra.

3.3.6.- Los 8 Desperdicios: CREATIVIDAD NO UTILIZADA

Mucho menos evidente que el caso anterior pero seguramente uno de los casos de
desperdicio ms frecuentes, son las cientos de ideas que da a da se pierden olvidadas ya sea
por falta de tiempo, polticas directivas, o ausencia de una instancia en donde estas puedan
tomar forma, por mencionar algunos ejemplos. Cuando hablamos de ideas perdidas nos
referimos a las ideas de los miembros del equipo de trabajo sin distincin y en relacin a
soluciones a problemas del da a da que no logran ver la luz por falta de oportunidad.
Las organizaciones tradicionales son vctimas de las paredes de la jerarquizacin, algo
mucho ms comn en culturas occidentales que orientales, en donde el respeto por las personas
ofrece un clima que invita al intercambio. En nuestros laboratorios no es poco comn la figura de
una jefatura que decide los caminos del laboratorio a puertas cerradas, una bsqueda de
soluciones siguiendo estos estilos comienza sesgada desde su inicio al obviar y desconocer los
detalles del proceso, aquellos hechos puntuales que complejizan las actividades y que se han
fosilizado bajo el paradigma del as se han hecho las cosas siempre en este laboratorio, una
frase tpica que bloquea cualquier intento o idea hacia la mejora continua genuina y la
innovacin.
Por otro lado, las soluciones as emanadas chocan constantemente con restricciones
desconocidas para los jefes de cuatro paredes, muchas de las cuales esconden soluciones
38

simples y rpidas en las mentes de quienes viven el proceso da a da, aquellos que sin lugar a
dudas son los expertos en lo que hacen.
Toda esta creatividad debe ser rescatada dando un giro transparente y honesto desde la
jefatura hacia el liderazgo, el lder ser quin logre rescatar el mximo potencial de sus
colaboradores dndoles la oportunidad de mejorar sus propios procesos en un cambio
integrador, humilde y transparente, en donde el clima es seguro para reconocer los errores y
descubrir que no son las personas las que fallan, sino que los procesos han sido mal diseados.
Las mejores soluciones, sin lugar a dudas, son aquellas que organizan las ideas de todo el equipo
de trabajo y han sido producto de una discusin integradora orientada hacia un objetivo claro.
El trabajo de los equipos de implementacin Lean garantizan sin esfuerzo la eliminacin
de esta barrera, un equipo Lean es integrado por miembros de toda la estructura jerrquica de la
organizacin y solo existe el rol del Lder de Equipo, quin conducir las discusiones y

La mejor solucin es aquella que integra las ideas de todos los expertos,
aquellos que trabajan da a da en un proceso determinado, y son a la postre,
quienes mejor conocen las limitantes y oportunidades de lo que hacen
moderar los debates hacia el foco central. La direccin se convierte en este punto en un
sponsor o patrocinador que debe garantizar al equipo los recursos y tiempo disponible para
trabajar en los eventos de mejora.

3.3.7.- Los 8 Desperdicios: ESPERAS

Si bien no sera tarea fcil el asignar un orden de importancia a los 8 desperdicios, al

hacerlo es muy probable que, teniendo al laboratorio clnico en mente, las esperas estaran entre
nuestro top 3. La importancia de este desperdicio radica en la prontitud como atributo principal
de un resultado de laboratorio y de los tiempos de espera para la toma de muestras como el
principal atributo de calidad de la atencin de pacientes ambulatorios. Diversas encuestas
realizadas sobre la percepcin del trabajo del laboratorio sealan que sus clientes internos, los
mdicos, estn incluso dispuestos a sacrificar una parte de la calidad analtica en pro de un
resultado ms oportuno, en otras palabras y desde el punto de vista del valor diagnstico, el
recibir un resultado 1 hora antes podra llegar a salvar una vida an cuando su incertidumbre
analtica informara un resultado con un sesgo del 5%, por ponerlo en trminos prcticos.
El ejemplo llama al dilogo entre el laboratorio y sus clientes internos (a quienes presta
servicios), es probable que los mdicos del servicio de urgencia estn dispuestos a tolerar un
mayor error total si es que esto asegura un tiempo de respuesta bajo los 60 minutos. Bajo el
punto de vista Lean y su concepto de valor, los atributos de calidad y las medidas internas para

39

su aseguramiento deben estar en funcin de lo que sus clientes valoran y no desde lo que el
laboratorio ha definido como su meta interna.
Anteriormente ya se mencionaron ejemplos como estos para recalcar el valor del tiempo
de proceso como principal atributo de calidad de un resultado de laboratorio, ahora bien el
origen de las esperas como desperdicio al interior del proceso est plenamente relacionado con
el trabajo en lote. Los tubos al interior del laboratorio suelen acumularse en gradillas, al igual que
placas de cultivo, muestras de orinas, lquidos, secreciones etc., esto trae consigo el inevitable
efecto de la creacin de peaks de trabajo seguidos de valles de ocio, periodos de sobrecarga
seguidos de tiempos perdidos. La generacin de un lote de 50 muestras supone que la muestra 1
del grupo debe esperar la llegada de otras 49 antes de iniciar su paso hacia el proceso siguiente
y la muestra 50 debe esperar el trmino de las 49 anteriores antes de comenzar el anlisis.
Las esperas se asocian adems a desbalances en las lneas productivas, si el rea de
cajas de una toma de muestras ambulatorio es capaz de recibir a 100 pacientes por hora y la
unidad de toma de muestras tiene una capacidad de solo 50 por hora, es evidente que tras una
hora existirn 50 pacientes esperando su atencin, la productividad del rea de cajas es as, el
doble que el rea de toma de muestras. La solucin ms evidente para la mayora de los
encargados sera en este punto, aumentar el nmero de box de toma de muestras, pero cuidado,
probablemente el proceso de toma de muestras tarde 5 minutos de los cuales 150 segundos
correspondan a un registro manual de datos en papel, eliminar ese tiempo perdido mediante el
uso de sistemas digitales permitira reducir el proceso a la mitad del tiempo doblando de esta
manera la productividad y eliminando la espera si necesidad de agregar ms boxes de atencin,
el anlisis detallado de los procesos es un eje fundamental de la metodologa Lean.

3.3.8.- Los 8 Desperdicios: MOVIMIENTOS

As como el sobreproceso podra confundirse con la sobreproduccin, el movimiento

podra confundirse con el traslado. Cuando decimos que el movimiento es un desperdicio nos
referimos al movimiento que tiene lugar sin dejar la zona de trabajo, mientras nos desempeamos
en una zona de trabajo, que en adelante
Ver sus muestras detenidas en un
llamaremos celda Lean. Es muy factible que
mesn de trabajo a la espera de
tengamos que realizar movimientos para alcanzar
avanzar al paso siguiente no es algo
un telfono, tomar muestras desde una posicin
para ubicarlas en otra, acercarnos a un rea sucia
por lo que un paciente estara
para eliminar algn material contaminado etc.
dispuesto a pagar
Todos estos pequeos movimientos que tienen
lugar en la misma celda de trabajo representan un
desperdicio en todos aquellos casos en que el movimiento no agrega valor al proceso.
Tradicionalmente los espacios de trabajo han implementado el concepto de ergonoma para
referirse a la comodidad para el operador y el cuidado de su salud, el diseo lean,
40

adicionalmente, persigue un diseo de acorde a la funcin y al ahorro de tiempo, si bien es

probable que la reubicacin de los implementos de trabajo en un mesn logre ahorros de 1 o 2
segundos, o incluso menos, es la multiplicacin de estos la que genera un ahorro sustancial de
tiempo y cambia diametralmente la percepcin de la carga de trabajo del operador. Tomemos el
ejercicio y la prxima vez que se encuentre realizando una tarea repetitiva intent detectar
cuantos segundos representan realmente un aporte al proceso y cuantos corresponden a
movimientos innecesarios producto de la mala distribucin de los implementos.

41

Tabla 1: Lo 8 desperdicios y el impacto en los indicadores de gestin del Laboratorio Clnico.

D
Ambito

Indicador
Traslado Inventario Sobreproduccin Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Calidad
% Rechazo de Muestras
% Resultados Satisfactorios
en programas de control de
calidad externos

% Tcnicas en cumplimiento
con requisitos de calidad
asignado
%Proveedores con
evaluacin satisfactoria

% Satisfaccin de clientes

%Reclamos gestionados en
el tiempo asignado
% Trabajos no conformes

x
x
x

x
x

Nivel 6 Sigma

x
x

x
x
x
x

x
x

Traslado Inventario Sobreproduccin Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Oportunidad
Tiempo de espera
(Ambulatorios) T0
Tiempo de Transporte T1
Tiempo de Respuesta
(Laboratorio) T2+T3
Urgencias
Tiempo de Respuesta
(Laboratorio) T2+T3
Hospitalizados
% Valores crticos avisados
en tiempo establecido

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

Traslado Inventario Sobreproduccin Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Costo/Productividad
Costo/Test
Costo/Resultado
NTest/Recurso Humano

x
x

x
x

x
x
x

NTest/Analizador
NTest/M2
%Perdidas (Insumos +
Reactivos)

x
x
x
x

x
x

x
x
x
x
x

x
x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x

Traslado Inventario Sobreproduccin Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Dimensin Humana
Satisfaccin del Personal
N de licencias por mes

x
x

x
x

Horas de Capacitacin

x
x
x

x
x
x

x
x

x
x

Traslado Inventario Sobreproduccin Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Crecimiento
% Crecimiento Anual
Cuota de Mercado

x
x

x
x

42

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

3.4.- Las 6S como filosofa para la organizacin del lugar de trabajo

Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar
Muy relacionadas con los 8 desperdicios anteriormente detallados y an ms con los
aspectos relacionados al movimiento innecesario, las 6S forman parte de la cultura de la
organizacin y disciplina en el lugar de trabajo que Toyota promulgara entre sus colaboradores.
Las 6S originalmente fueron 5, cada S representa una palabra japonesa que las operaciones
deban considerar al momento de organizar fsicamente el lugar de trabajo, tras los aos a estas
5S se aadira la Seguridad. Si bien hay autores que siguen hablando de las 5S como fuera
creado el concepto en Japn, aadir el componente de seguridad, es sin duda, un aporte para
dar al concepto an ms valor.
Las 6S representan 6 palabras, como se ha mencionado, en Toyota se habl de las 5
primeras, la ltima S llegara luego al implementar estos principios a las organizaciones
occidentales. Las S representan el criterio con el cual un lugar de trabajo debera ser organizado,
y bsicamente la idea de cada una de ellas apunta hacia lo siguiente:

SEIRI: (Seleccionar): El primer paso indica que cada operador debe seleccionar entre
todos sus implementos de trabajo lo que sirve de lo que no, lo que normalmente usamos
y lo que se usa de vez en cuando. El concepto de desperdicio nuevamente viene a lugar
al considerar que un implemento usado espordicamente y que es dejado sobre un
mesn, solo resta espacio a las tareas necesarias del da a da que s agregan valor.

SEITON: (Ordenar): Luego de definir los implementos necesarios a cada uno de stos
se le debe asignar un lugar o posicin en el rea de trabajo, un lugar para cada cosa y
cada cosa en su lugar. Es importante que este orden sea conocido y respetado por todas
las personas a modo de eliminar el tiempo requerido para la bsqueda de herramientas,
por poner solo un ejemplo.

SEISO:

(Limpiar):

Tras haber

seleccionado

lo necesario de lo requerido

espordicamente, y haber definido un lugar para cada tem, el siguiente aspecto se

relaciona con la limpieza. El lugar de trabajo bajo la visin japonesa debe estar
reluciente, dems esta recalcar la importancia de la limpieza cuando llevamos estos
conceptos hacia las actividades de un laboratorio cnico.
-

SEIKETSU: (Estandarizar): De nada servirn los esfuerzos anteriores si las medidas

no se estandarizan, esto es, que los cajones tengan, por ejemplo, etiquetas sobre qu es
lo que se guarda en cada lugar, otra medida pudiese ser marcar en cada superficie de
43

trabajo la posicin para cada herramienta o implemento. Lo que buscamos finalmente

apunta a la estandarizacin del servicio o producto, para reducir la variabilidad las tareas
deben seguir un estndar o lineamiento y para facilitar este aspecto, las reas de trabajo
deben estar igualmente estandarizadas. Solo de esta manera aseguramos que
independiente de la persona que realiza el trabajo, ste ser llevado a cabo bajo un
estndar comn. Quienes definen este estndar debern ser las propias personas que
llevan a cabo estas tareas, cada operador es el dueo de organizar su lugar de trabajo.
-

SHITSUKE (Autodisciplina): Los japoneses determinaron que ninguna

seleccin,

orden, limpieza ni estandarizacin sera sustentable sin el compromiso de cada miembro

del equipo de trabajo hacia respetar y comprometerse con estos conceptos, as, la 5ta S
representa la autodisciplina requerida para asegurar el cumplimiento de los conceptos
anteriores. Queda claro entonces que las S no representan una regla o directriz sino que
deben estar profundamente implcitas
A ningn colaborador se le debiera
en el aspecto personal, ya que en la
organizacin nadie tendr la funcin de
exigir mantener su lugar de trabajo de
exigir el cumplimiento de las S, sino
acuerdo a los principios de las 6S, es
que stas debern ser implementadas y
un compromiso personal que cada
respetadas da a da por cada
uno debe recordar y asegurar
colaborador de manera voluntaria,
contribuyendo con el tiempo a la
creacin de costumbres, hbitos y finalmente una cultura de trabajo diferente. El
entendimiento de estos principios es vital dentro del pensamiento Lean y su
comunicacin una responsabilidad de los lderes de transformacin.

SAFETY (Seguridad):

La seguridad, si bien no fue una de las prioridades durante el

diseo y planificacin de las estaciones de trabajo en la cultura oriental, lo era de modo

implcito en cualquier organizacin del Japn en donde el respeto por los individuos y los
equipos de trabajo eran temas que no merecan discusin, luego con los aos y tras el
surgimiento de los estndares ISO y otras directrices, las organizaciones deberan cumplir
no solo con medidas para garantizar la seguridad de sus empleados sino que tambin
demostrar su cumplimiento y elaborar planes para asegurar su sustentabilidad. La
seguridad, o en nuestro caso, Bioseguridad, debe ser considerado un componente
indispensable en el diseo de la estacin de trabajo, ejemplos como la definicin de
reas limpias y contaminadas, la disposicin de manuales de bioseguridad y el
cumplimiento de las normas de manejo de los REAS (Residuos de Establecimientos de
Atencin de Salud), son hoy en da requerimientos bsicos que complementan el diseo
de estaciones de trabajo seguras.

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3.5.- La Celda de trabajo Lean

Elemento clave hacia la eficiencia operacional
Hemos dedicado las ultimas las lneas para explicar la definicin del orden y el diseo de
la estacin de trabajo bajo el prisma Lean creado por Toyota. Con nfasis en la seleccin, el
orden y la limpieza, las 6S buscan ser un principio hacia la creacin de un rea de trabajo
cmoda, eficiente y segura.
Sin embargo, el orden promulgado por las 6S representa solo uno de varios componentes
que se deben tener en cuenta desde el punto de vista productivo en cada estacin de trabajo.
Denominamos celda Lean a todo lugar en donde un producto o servicio sufre una
transformacin, si llevamos este concepto hacia el campo del laboratorio clnico podramos decir
que cada rea o seccin incluye varias celdas Lean en secuencia. Por lo tanto, el rea de
recepcin de muestras, y todo el resto de los procesos del laboratorio clnico, debera incluir los
siguientes elementos entre la entrada de muestras y la salida hacia el proceso siguiente:

Figura 6: La estacin de trabajo Lean

Elementos de la Celda de Trabajo Lean

3.5.1.- Produccin en Tiro: La celda de trabajo debe iniciar el proceso solo en el momento en
que ha recibido un requerimiento desde la celda que le sucede. Para nuestro ejemplo, el rea de
recepcin debe dar prioridad a las muestras urgentes y luego a las de pacientes ambulatorios,
iniciando el proceso en el orden de prioridad en que las muestras son requeridas por la celda
que le sucede (reas analticas). En otras palabras, todas las unidades trabajan en funcin de los
requerimientos de resultados a travs de un sistema de tiro cuya prioridad es informar los
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resultados urgentes, luego los pacientes hospitalizados y solo entonces los pacientes
ambulatorios. Buscamos evitar de este modo que el proceso de muestras no prioritarias
entorpezca el proceso de las muestras que ya cuentan con una persona esperando por el
resultado.

3.5.2.- Flujo 1 a 1: La manera ms rpida de produccin y que adems asegura una baja
variabilidad del producto/servicio es el flujo continuo. El proceso 1 a 1 asegura una espera
mnima y un alto rendimiento, sin embargo, el proceso muestra a muestra en un laboratorio
clnico se tornara complejo a menos que contramos con una lnea altamente automatizada
desde la etapa pre a post analtica, de este modo, el desafo para el laboratorio en este punto, y
como se dijo al comienzo, es reducir el tamao del lote ya que las muestras se trasladarn
inevitablemente agrupadas para disminuir el nmero de traslados. El centrifugado es por otro
lado un elemento condicionador que promueve una produccin en lote, nuestras medidas
debern apuntar entonces a reducir el nmero de muestras que compondrn el lote de
centrifugado, lo cual determina a la postre el tamao del lote de muestras en movimiento,
idealmente el ciclo de centrifugado no debera exceder unas 25 o 30 muestras como mximo,
(por poner un ejemplo). De este modo se busca evitar que los procesos esperen un stock de 100
tubos en una gradilla para avanzar a la siguiente etapa. Otra oportunidad hacia la eficiencia ser
distribuir los procesos sucesivos lo ms cercanos que el layout permita para evitar las demoras
ocasionadas por la separacin fsica entre procesos sucesivos.

3.5.3.- Trabajo Estndar: Luego de haber eliminado los desperdicios de cada proceso
productivo y de haber aplicado los principios Lean, la produccin ser ms eficiente y la
variabilidad mnima, el proceso ha sido de este modo estabilizado y su comportamiento es
predecible. Sin embargo, la sustentabilidad de las medidas depender de la estandarizacin del
proceso, en donde la mejor manera de hacer las cosas debe ser documentada e instruida a cada
nuevo colaborador de manera de evitar que el rendimiento de las unidades se deteriore tras el
recambio de personas. Los procesos documentados dan claridad sobre las responsabilidades y
expectativas de cada posicin y permiten una comunicacin mucho ms clara y fluida dentro de
una organizacin.

De nada servir el trabajo dedicado de un equipo de mejora Lean para

optimizar un proceso productivo determinado si sus conclusiones no son
documentadas y asumidas como un estndar por el resto de los
colaboradores

3.5.4.- Las 6 S: Como ya se revis en detalle, las 6S buscan organizar el lugar de trabajo de
acuerdo a las necesidades productivas de cada unidad, representan una conducta que debe ser
asumida personalmente por cada colaborador formando parte de la cultura de la institucin.
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3.5.5.- Gestin Visual: Lean promueve una gestin prctica, simple, expedita, fcil de recordar y
de entender, es por esto que el control o gestin visual es un elemento clave en la estacin de
trabajo o celda Lean. Como gestin visual entendemos a cualquier instancia que facilite la toma
de decisiones a travs de un indicador visible, por ejemplo es muy comn el uso de cdigos de
color verde, amarillo y rojo, el uso de banderillas para sealar el orden de proceso de diferentes
gradillas, cajas de diferentes colores para diferenciar reactivos nuevos, en uso o de acuerdo a su
fecha de vencimiento. La gestin visual puede ayudar adems a definir las ubicaciones de los
implementos de trabajo en un lugar determinado a modo de evitar el tiempo requerido para su
ubicacin. En resumen, simples medidas que permiten un ahorro de tiempo y recursos, facilitan el
trabajo, estandarizan y reducen las tasas de errores, por mencionar solo algunos beneficios.

A modo de ejemplo: Identificar una solicitud de examen urgente al interior del laboratorio
(en aquellos numerosos casos que dependen del papel) es un buen caso de gestin visual, el
solo uso de solicitudes de exmenes de diferente color de acuerdo a la procedencia permite una
mejora sustancial en la priorizacin de los flujos internos, reduciendo la posibilidad de dejar una
solicitud urgente desatendida por no
La creacin de medidas de gestin visual advertir su presencia, de esta manera el
es una de las tareas del equipo de mejora servicio de urgencia podra utilizar el
Lean, no implican gastos de recursos y mismo formato de solicitud pero de color
son un aporte inmediato hacia la rojo, facilitando al laboratorio la gestin de
este tipo de muestras, la sola presencia de
eficiencia operacional
una solicitud roja agilizar su proceso al
interior del laboratorio. Por otro lado, el uso
de color amarillo para los pacientes hospitalizados seguir en la misma lnea y permitir asignar a
ese color la segunda prioridad de proceso, dejando a todo el resto de solicitudes no urgentes un
color no prioritario, como el blanco.

La creacin y difusin de medidas de gestin visual es una de las tareas del equipo de
mejora Lean, sus alcances van desde la organizacin de las reas de trabajo, definiendo por
ejemplo, la ubicacin de utensilios claves para el proceso en un mesn, reorganizando posiciones
bien definidas para calibradores y controles en uso, etiquetando las posiciones para cada
reactivo en un refrigerador, hasta simplemente aadir etiquetas informativas al contenido de cada
cajn. Las medidas de gestin visual no implican gasto de recursos y permiten un ahorro
considerable de tiempo, una reduccin de la tasa de errores y una optimizacin del uso de
insumos evitando, por ejemplo, vencimientos de materiales sin utilizar.

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3.6.- El A3 como herramienta de gestin del proyecto

No es poco comn que muchos relacionen el trmino A3 Thinking o pensamiento A3

con la filosofa de gestin Lean, nadie se equivoca, el A3 es la herramienta mediante la cual se
controla la evolucin de un proyecto de mejora Lean.
El A3 es un trozo de papel de 30 x 42 cms, (de ah su nombre), que corresponde al modo
como Toyota documentaba cada proceso de mejora. Es de tamao A3 ya que era la mayor
dimensin de papel que las impresoras disponibles en la organizacin en aqul entonces podan
imprimir sin recurrir a servicios de impresin externos. Funcionalmente el A3 representa el ciclo
de mejora o ciclo de calidad de Deming y los recuadros que contiene resumen sus etapas,
Planificacin, Implementacin, Chequeo o Evaluacin y las Correcciones o Estandarizaciones
necesarias (Ciclo PDCA o PDSA).
El A3 es una herramienta de gestin de proyecto y de comunicacin, por lo tanto, debe
entregar la informacin pertinente para que cualquier miembro del equipo o ajeno a este, pueda
en cualquier fase del proyecto comprender el propsito, la situacin al inicio, la situacin donde
se quiere llegar, el anlisis y los estados de la implementacin. El A3 debe en oras palabras,
contar la historia.

Figura 7: Un ejemplo de formato A3

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Figura 8: El A3 como eje del programa estratgico.

El A3 es la manera como Lean aplica el ciclo de la calidad de Deming, uno de los

modos ms universales para enfrentar la resolucin de problemas, es el lenguaje de
comunicacin de una organizacin Lean y debe ser por lo tanto, entendido por
cada miembro de la organizacin en todos los niveles jerrquicos

Las etapas del proyecto a travs del A3.-

3.6.1.- Objetivos, razn para intervenir:

La caja 1 representa la introduccin, el contexto y los objetivos que la organizacin ha
identificado para realizar una intervencin. El objetivo puede ser, por ejemplo, un aumento de la
productividad motivado por una mayor demanda, un incremento en las medidas de control
motivado por un aumento en la tasa de errores, una mejora en el clima laboral para revertir el
poco compromiso de los empleados etc. Lo general o detallado del objetivo depender del nivel
en el cual se lleve a cabo la intervencin, el A3 puede ser desde una herramienta para elaborar el
plan estratgico a 5 aos, un modelo de gestin para alinear distintos estamentos de la
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organizacin (Logstica, Laboratorio, Administracin, Informtica, etc), hasta la manera de

gestionar las mejoras operativas en cada unidad de proceso (Recepcin de muestras, Qumica
Clnica, Microbiologa, etc.). El nivel de detalle y los objetivos estarn entonces en funcin del
alcance definido.

3.6.2.- Estado Inicial:

El estado inicial es la seccin en donde se reflejan los indicadores por medio de los
cuales se busca verificar el xito de los objetivos planteados. Si el objetivo fuese reducir los
tiempos de respuesta, los indicadores debern ser por lo tanto aquellos que representen el
estado actual: Tiempo de espera para toma de muestras, tiempo de traslado, tiempo de proceso,
etc. Los indicadores deben estar expresados en una manera fcil de entender y se recomienda el
uso de grficos o esquemas para facilitar la comunicacin.

3.6.3.- Estado Deseado o Proyectado

Tras definir los objetivos y la medida actual de los indicadores, se deber definir el estado
objetivo, es decir, cuales son los indicadores que reflejaran el estado al que busca llegar el
equipo de trabajo tras la implementacin de las mejoras, los indicadores deben ser los mismos
que la caja 2, pero esta vez reflejando, como se ha dicho, el estado proyectado.

3.6.4.- Anlisis Causa / Raz

La caja 4 es el comienzo de la fase de anlisis, tras la planificacin del proyecto y sus
objetivos, el equipo se concentrar en el anlisis de las causas de los problemas y sus eventuales
soluciones. El anlisis se lleva a cabo tras conocer en profundidad los procesos involucrados,
durante visitas en terreno en las que el equipo elabora el mapa de procesos del laboratorio
conectndose con sus clientes internos y externos. En esta etapa es imprescindible comprender
los principios de la filosofa Lean y entender los conceptos de desperdicios, 6S, celda de trabajo,
etc.
El anlisis causa raz debe ser moderado por el lder del equipo de trabajo bajo el
coaching del facilitador Lean, un diagrama de Ishikawa o espina de Pez es una herramienta ideal
para el desarrollo de esta etapa.

3.6.5.- Soluciones (Hipotesis)

Luego de realizar el anlisis de causas y posibles soluciones es necesario priorizar las
soluciones para poder llevarlas a un plan de trabajo. Las soluciones deben indicar adems de su
factibilidad e impacto, cuales son los indicadores a los cuales se relacionan, de esta manera el
50

equipo no pierde el norte en alcanzar los objetivos establecidos en la caja 3. La caja 5 representa
as el resumen de las soluciones encontradas y su clasificacin.

3.6.6.- Prueba de Hipotesis, Eventos Kaizen.

De las hiptesis o posibles soluciones presentadas en la caja 5, luego se deben escoger
aquellas de alto impacto y factibilidad para ser implementadas rpidamente por el equipo
durante la semana de trabajo. Estas intervenciones rpidas es lo que los japoneses han llamados
Eventos Kaizen, Kaizen es la expresin japonesa que se refiera el cambio para bien, o cambio
para mejorar y es el eje central de la filosofa de mejora continua de la gestin Lean, hoy mejor
que ayer y maana mejor que hoy.
Los eventos Kaizen o experiementos de mejora rpida son la demostracin real de que
los cambios son posibles y no se deben postergar, el equipo clasifica la factibilidad de las
soluciones encontradas y considerando su impacto sobre el objetivo central, podr optar por
implementar inmediatamente aquellas soluciones que estn a la mano. Estos cambios pueden
implicar, por ejemplo, el cambio de lugar de una impresora, la reorganizacin de los reactivos en
un refrigerador, el envo de un memo solicitando una accin a un tercero, etc.

3.6.7.- Plan de Trabajo

El plan de implementacin o plan de trabajo, se considera parte de la fase de
implementacin. Si bien en la caja anterior se busca avanzar con la implementacin de
soluciones rpidas, estas forman parte de la prueba de hiptesis dentro de la fase de anlisis. El
plan de trabajo debe entonces incluir todas las soluciones que el equipo de trabajo ha
determinado necesarias para la solucin de los problemas encontrados, de ser correcto el
anlisis causa/raz, la implementacin de todas las medidas debera conducir al alcance del
estado deseado y de su evidencia mediante los indicadores establecidos en la caja 3.
El plan de trabajo debe contemplar las tareas, los responsables de llevarla a cabo y las
fechas comprometidas, adems, se recomienda el uso de un cdigo visual para demostrar
fcilmente el grado de avance del plan con solo dar un vistazo rpido al A3. Una alternativa en
este punto es el uso de color rojo para indicar un estado de no iniciado, amarillo para en
progreso o verde para completado.

3.6.8.- Estado Confirmado

El estado confirmado representa la evidencia post implementacin del plan de trabajo, su
objetivo es llevar a cabo la medicin de los indicadores de impacto (los mismos de las cajas 2 y
3) a modo de demostrar el cumplimiento de los objetivos y es recomendable realizar mediciones
preliminares en la medida que las tareas de mayor impacto se van cumpliendo. Durante la
elaboracin del plan de trabajo, el equipo podr definir los puntos de control (milestones), que
51

servirn como medida de avance. La caja 8 se convierte de este modo en la expresin de la fase
C (Check - Verificar) dentro del ciclo de mejora PDCA de Deming.

Al cuantificar los indicadores a modo de definir el avance, se debe tener en cuenta que
muchas veces, sobre todo en procesos de salud y laboratorio,
los procesos estn
interconectados y son de esta manera procesos dependientes que requieren un balance y una
visin sistemtica. Grficamente, una mejora sustancial en los procesos de recepcin de
muestras no se traducir en mejoras en tiempos de respuesta si las capacidades de las reas que
le suceden no estn en balance dentro del sistema, probablemente y es un hecho muy frecuente,
una mejora operativa en una parte determinada del proceso sin considerar el equilibrio del
sistema, solo se traducir en el traslado de un cuello de botella desde un proceso inicial a alguno
de los procesos que siguen rio abajo. Eliyahu M. Goldratt en su Teora de las Restricciones hace
hincapi en la atencin que los procesos operativos deben centrar en los procesos limitantes o
restrictivos dentro de una cadena productiva.

3.6.9.- Comentarios
La caja 8 es una opcin, que, si bien, no impacta en el cumplimiento de los objetivos y
alcance de los indicadores, podr ayudar a otros equipos de trabajo a avanzar de mejor manera,
ya sea eliminando de antemano algunos obstculos detectados, incluyendo a personas clave que
pudieron haber contribuido al trabajo del equipo, o solo para destacar aquellos aspectos positivos
que se evidencian mientras dura el proyecto de mejora, como por ejemplo el descubrimiento de
sobresalientes dotes de liderazgo y compromiso de miembros de equipo cuyas cualidades eran
hasta la fecha, un misterio para el resto de la organizacin, adems de servir como un
reconocimiento por el trabajo bien hecho, ser una buena manera de identificar a aquellos
colaboradores con potencial.

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4.- Fases de Implementacin de Lean Healthcare: Como Comenzar

4.1.- Compromiso de la Direccin:

En primer lugar debe existir un firme respaldo y compromiso de la direccin hacia la
implementacin de la metodologa Lean Healthcare. Ser imposible, por mucho que se instruya a
los equipos de trabajo, avanzar sin el respaldo de la direccin sobre la necesidad de mejorar, la
direccin debe asegurar los recursos necesarios, los equipos de trabajo debern ser liberados de
parte de sus funciones de rutina y ser cubiertos de alguna manera, como ocurre en una gran
mayora de las iniciativas de cambio. Lean Healthacre requiere una inversin inicial antes de
poder ver los retornos derivados de la eficiencia operacional, los cuales en la mayora de las
experiencias estn por sobre retornos de 10X (Invierto 100 para recuperar 1000).

4.2.- Comunicacin Interna:

Tras la decisin inicial por parte de la direccin, deber existir una comunicacin general
llegando a cada miembro del equipo en donde se informe de los objetivos y propsitos del
proyecto Lean Healthcare, es de suma importancia que cada miembro de la organizacin se
encuentre bien informado sobre el proyecto, de sus detalles, objetivos, unidades participantes,
duracin, etc.

4.3.- Definicin del Plan Estratgico y sus Indicadores

Tras contar con el respaldo y decisin de la alta direccin, se debe estructurar el A3
estratgico o de direccin, este contiene los objetivos de la organizacin y sus principales
indicadores de gestin, estos indicadores debern incluir cifras asociadas a la calidad, costos,
tiempos de respuesta, clima interno y crecimiento, de acuerdo a lo definido como mtricas
de norte real de Lean (como suelen llamarlas en Japn). Se debe establecer cules son los
objetivos de la organizacin para un plazo mnimo de 3 aos, Hacia dnde vamos? Cul es el
sentido de la existencia de la organizacin?, estas definiciones son vitales para el alineamiento
futuro de los equipos de implementacin Lean que sern los responsables de comenzar a
transformar la organizacin desde abajo, y deben por ende, ser entendidos por todos los
participantes. Con esto no buscamos que los objetivos estratgicos del laboratorio y el modo
como pretende crecer, tengan que ser de conocimiento general, pero si es imprescindible para
entender el flujo del valor, que cada miembro equipo sepa de qu modo su aporte est en lnea
con uno o varios de los objetivos estratgicos de la organizacin.

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4.4.- Anlisis de la Cadena de Valor Institucional (Value Stream Anlisis)

Durante el anlisis VSA (Value Stream Anlisis), la direccin debe definir como es el flujo
de valor dentro de la institucin y de qu modo este flujo es percibido por los pacientes. En el
caso del laboratorio, la direccin debe definir, usando herramientas Lean, cules son los
atributos que el cliente valora y de qu manera los procesos actuales estn conectados
aportando a ese servicio esperado. Este anlisis entregar una visin objetiva sobre el mapa de
procesos internos, las limitantes y los puntos a fortalecer. Este anlisis de la cadena de valor ser
luego comunicado a cada colaborador durante el trabajo de los equipos de implementacin.

4.5.- Definicin de los Eventos de Mejora Rpida (Kaizen)

Una vez revisados los flujos de valor al interior de la organizacin se debern definir los
proyectos de mejora rpida en los que grupos de 8-12 personas se renen durante 1 semana
para trabajar en el anlisis y optimizacin de un rea de procesos en particular, as, el plan de
implementacin Lean podr contemplar por ejemplo 4 eventos Kaizen destinados a: Toma de
Muestras, Recepcin, Qumica y Bodega. Los equipos de trabajo sern aqu definidos y se
establecern las fechas para comenzar con la implementacin.

4.6.- Formacin de los Lderes de Transformacin

El liderazgo es uno de los factores imprescindibles para la implementacin de Lean

Healthcare y es as mismo y con frecuencia, la principal causa para el lento avance, o incluso el
fracaso, de los equipos de mejora continua.
Como se ha dicho, Lean requiere un liderazgo integrador, humilde, de soporte, en donde
los miembros del equipo se sientan apoyados y las ideas sean escuchadas. Lean no debe ser un
proyecto ms para el laboratorio, en su lugar, debe representar un proyecto ambicioso que busca
transformar el modo como trabajamos, romper paradigmas y reformular un nuevo concepto de
trabajo centrado en el servicio al paciente. Por todo esto, el lder debe asumir un rol vital y si es
necesario, moderar su estilo de liderazgo hacia los requerimientos de la filosofa de trabajo en
equipo y la integracin de ideas.
Este aspecto es complejo sobre todo en instituciones de salud, en donde la mayora de
los lideres posee una formacin cientfico/tcnica y carecen de este modo de herramientas para
gestin del cambio, comunicacin efectiva, negociacin, manejo de objeciones, etc. Es vital que
antes de comenzar con la etapa de implementacin los lideres reciban coaching profesional
sobre conceptos de liderazgos, de lo contrario la transformacin podr ser efectiva pero no
sustentable en el tiempo.
Los lderes deben adems recibir instruccin en conceptos y herramientas Lean en un
proceso que comienza lentamente y avanza luego haca desafos ms complejos formando parte
adems de un proceso de transformacin personal.
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4.7.- Implementacin
Durante la implementacin,
es cuando Lean Healthcare comenzar a impactar en el
servicio al paciente y comenzar a traducirse en resultados. Cada uno de los equipos de trabajo
de 8 a 12 personas encabezados por un lder de transformacin, se dar a la tarea especfica de
implementar los principios de produccin Lean, eliminar los 8 desperdicios, transformar las reas
de trabajo segn el 6S e implementar sistema de trabajo en celda Lean. Todo enfocado en un
propsito claro y de acuerdo a los objetivos estratgicos de la organizacin, en donde las
actividades y seguimiento se organizan mediante el formato A3. Cada equipo tendr de este
modo un A3 especfico con objetivos bien definidos para su rea, cada A3 aportar de este modo
en alguno o varios de los indicadores de norte real (calidad, costos, tiempos de respuesta, clima
interno y crecimiento)
Los equipos de trabajo podrn ser diferentes o, para el caso de una organizacin no muy
numerosa, ser uno solo que trabaje en fechas bien definidas a travs de distintos procesos
internos. Como se ha mencionado, los equipos deben tener representacin multidisciplinaria, con
colaboradores que conozcan a fondo los procesos, sus ventajas y limitantes y en la medida de lo
posible, debern adems incluir a clientes internos (mdicos, enfermeras, etc.). El trabajo de un
equipo de mejora rpida dura normalmente 1 semana y su dedicacin es necesariamente de
tiempo completo.

4.8.- Seguimiento:

Luego de la fase de implementacin vendr el seguimiento, durante la semana de trabajo

es probable que muchas de las actividades queden pendientes y deban esperar por
coordinaciones con terceros u otras planificaciones para poder ser implementadas. Es importante
que el equipo contine en accin siguiendo de cerca la evolucin del plan de trabajo, en donde
cada actividad debe ser completada por el responsable asignado y en la fecha definida, el
proyecto de mejora rpida no se dar por finalizado hasta concluidas todas las tareas incluidas
en el plan de trabajo y hasta verificar que el equipo ha alcanzado el estado proyectado en la caja
3 (estado deseado) del A3.

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El Consultor Lean Healthcare:

Un partner estratgico para el xito de la transformacin

De la mano con el xito de Lean Healthcare en Europa y EE.UU, en donde ha propiciado

profundas transformaciones tanto para el paciente, as como para los miembros del equipo de la
salud y la eficiencia de las organizaciones, hoy en da no es difcil encontrar Facilitadores Lean
dispuestos a iniciar un proceso de transformacin.
Antes de comenzar el plan de transformacin Lean es importante que las instituciones
verifiquen la certificacin y experiencia de los equipos consultores en implementaciones Lean
Healthcare, una metodologa, que descansa en las personas. Un plan de certificacin Lean no
solo consta de un programa de estudios tericos sobre la metodologa sino que adems requiere
demostrar habilidades practicas bajo la supervisin de un Sensei Lean.
Por otro lado el consultor debe poseer habilidades de comunicacin y motivacin que le
permitan movilizar a un grupo de personas hacia la accin y mantener a los altos ejecutivos en
lnea con el proyecto. Lean junto con requerir transformaciones tcnicas y reingeniera de
procesos, descansa en las personas y en su motivacin, es por esto que se hace necesaria una
amplia experiencia en proyectos de consultora y liderazgo de equipos de trabajo, habilidades de
manejo del cambio y gestin de proyectos, son parte tambin de las caractersticas de un
consultor Lean.
Es responsabilidad del consultor Lean comunicar una clara visin sobre los alcances del
proyecto a todos los equipos de trabajo, comprometer a la alta direccin en el proyecto de
transformacin y mantener al equipo de trabajo enfocado en los objetivos definidos. La
comunicacin entre el facilitador y los lderes de los equipos de mejora es un factor determinante
para el xito de los proyectos.

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Lean Healthcare no es una simple herramientas de mejora continua, su xito, como se ha

insistido, radica en el compromiso de las personas a todo nivel y su objetivo es la transformacin
genuina de las operaciones y las motivaciones que mueven a cada uno de los colaboradores.
Lean Healthcare es un viaje encantador de vuelta a la simplicidad y al respeto por cada persona,
ya sea como pacientes que reciben un cuidado o colaboradores internos que desarrollan un
trabajo particular. Lean logra conectar los principios personales con el sentido por el cual nos
levantamos cada maana, su norte es nico y claro, la bsqueda constante por mejorar el
cuidado de los pacientes.

Lean no es un programa, no es un set de herramientas de calidad, no es una mejora

express ni una responsabilidad que puede ser delegada. Lean es, en cambio, un proceso de
transformacin cultural que cambia el modo como opera una organizacin en donde nadie puede
quedarse al margen en la bsqueda de un modo mejor para hacer las cosas. Lean requiere nuevos
hbitos, nuevas habilidades, y muy frecuentemente, una nueva actitud de liderazgo desde la
gerencia hasta los supervisores. Lean es un viaje y no un punto de llegada. Crear una cultura Lean
es crear un apetito insaciable por mejorar, no hay vuelta atrs

John S. Toussaint
The Promise of Lean in Healthcare
Mayo Clinic, 2013

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Santiago de Chile - 2013

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