www.medigraphic.org.

mx
C

TALLER DE RESIDENTES
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S316-S318

Manejo anestsico de la paciente embarazada

con cardiopata
Dr. Jos Luis Olivas Valdez*
* Residente de tercer ao de Anestesiologa. Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos. ISSSTE.

Se considera que la cardiopata en el embarazo es la primera

causa de morbimortalidad materna, es de causa no obsttrica
y tiene una incidencia de alrededor de 0.4 al 2%.
Los avances recientes en cardiologa peditrica y ciruga
cardaca han permitido que ms del 85% de los nios con
cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta.

5. Estado de hipercoagulabilidad, mayor viscosidad plasmtica, aumentan los factores de coagulacin II, VII, VIII,
IX y X; mayores concentraciones de fibringeno srico y
mayor agregacin plaquetaria.

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO

El anestesilogo se puede encontrar una paciente embarazada que no se conoce como cardipata hasta el momento del
trabajo de parto, tambin se puede encontrar una paciente
operada de su cardiopata con un procedimiento paliativo o
correctivo, o una paciente que lleve control de su cardiopata. Idealmente debe ser vista por el obstetra y el cardilogo
desde el inicio del embarazo y profundizar en la consulta en
la semana 24 a 32 de la gestacin. Para ese entonces, se debe
revisar el tipo de cardiopata, cmo sta ha repercutido en la
clase funcional de la NYHA (Cuadro I) y los riesgos inherentes a la cardiopata; planear el tipo de analgesia o anestesia
obsttrica e interconsulta al cardilogo para efectuar un ecocardiograma transtorcico y determinar la situacin anatmica
del diagnstico de la cardiopata de base. Tambin se deben
identificar los factores de riesgo que pueden modificar el
curso del parto y la anestesia, tales como los antecedentes de
eventos cardacos previos, arritmias, fraccin de expulsin <
40%, obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo
o miocardiopata hipertrfica.

Las siguientes modificaciones son debidas a cambios hormonales, presencia de circulacin uteroplacentaria e incremento
del tamao del tero:
1. El volumen sanguneo total aumenta en un 35-50%, la masa
de glbulos rojos se incrementa en solo un 15-20%. Hematocrito normal en una embarazada de 32-36%. Iniciando
en la sexta semana de gestacin, alcanzando su mximo
aumento entre la semana 24 y 32, mantenindose hasta el
momento del parto.
2. El gasto cardiaco (GC) se incrementa un 30-50% hacia las
semanas 24-26 y luego se mantiene estable. Producido por un
mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento de las
fibras miocrdicas. Es posible que aparezcan cuadros bruscos
de descenso del GC e hipotensin por el efecto de compresin que el tero grvido ejerce sobre la vena cava inferior y
la aorta infrarrenal, en posicin de decbito supino. Esto es
compensado por el aumento de la frecuencia cardaca.
3. La frecuencia cardiaca (FC) aumenta proporcionalmente a la
edad gestacional y se incrementa un 10-20% de la FC basal.
4. Descenso de las resistencias vasculares perifricas, (accin
hormonal y efecto de fistula de la circulacin tero-placentaria. Implica disminucin de la presin arterial sistmica.

CONSULTA PREANESTSICA

ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Y COMPLICACIONES DURANTE
EL EMBARAZO Y PARTO

www.medigraphic.org.mx

Riesgo bajo (mortalidad del 0.1 al 1%): shunt de izquierdaderecha sin hipertensin pulmonar (HTP), persistencia del

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S316

Revista Mexicana de Anestesiologa

Olivas Valdez JL. Manejo anestsico de la paciente embarazada con cardiopata

conducto arterioso, estenosis artica asintomtica con gradiente

< 50mmHg y fraccin de eyeccin > 50%, insuficiencia artica
con VI normal y NYHA I/II (Cuadro I), prolapso mitral con
insuficiencia mitral leve/moderada, estenosis mitral leve-moderada, estenosis pulmonar leve-moderada y lesiones reparadas.
Riesgo intermedio (mortalidad del 1 al 5%): shunt de izquierda-derecha con HTP leve, coartacin de aorta, sndrome
de Marfan con raz artica normal, estenosis mitral moderada/
severa, estenosis artica leve/moderada, estenosis pulmonar
severa, antecedente de miocardiopata y periparto sin secuelas.
Riesgo alto (mortalidad del 5 al 30%): cardiopata asociada
a HTP moderada-severa, sndrome de Eisenmenger, cianticas
complejas, sndrome Marfan con raz artica o vlvula patolgica,
estenosis artica severa, lesin valvular artica o mitral con disfuncin del ventrculo izquierdo, clase NYHA III/IV y antecedente
de miocardiopata periparto con disfuncin ventricular residual.
MANEJO ANESTSICO
PARA PARTO O CESREA
Se debe mantener el tratamiento cardiolgico de base, valorar
profilaxis para endocarditis bacteriana, revisar el tratamiento
anticoagulante (para adecuar tcnica anestsica) y realizar una
monitorizacin continua durante el trabajo de parto/cesrea,
y postparto; ECG contino de 5 derivaciones, PANI, SpO2,
temperatura, diuresis y en algunos casos, presin arterial
invasiva, PVC, PCAP.
PATOLOGAS CARDACAS
Insuficiencia mitral: suele ser bien tolerada porque la disminucin de las RVS limita el efecto de la regurgitacin; si
es severa hay dilatacin de la AI y ocasiona arritmias con

Cuadro I. Mortalidad materna relacionada

con la clasificacin funcional de la NYHA.
Clase

Mortalidad %

Asintomtica. No hay limitacin

de la actividad fsica

0.1

II

Disnea de grandes esfuerzos.

La actividad ordinaria puede
producir palpitaciones, disnea
o angina

0.5

III

Disnea de mnimo esfuerzo.

Normalidad tan slo en el reposo. Imposible actividades
fsicas menores.

5.5

IV

Disnea de reposo. Insuficiencia

cardaca o angina en reposo.

fibrilacin auricular en el tercer trimestre, indicado el parto

vaginal o cesrea con analgesia/bloqueo peridural, ya que
la disminucin de las RVS mejora la funcin del VI. Si hay
hipotensin es bien tolerada la efedrina.
Estenosis mitral: es la afeccin ms frecuente por enfermedad
reumtica, es mal tolerada por tener un impedimento al aumentar
el gasto cardaco, sobre todo si es severa. Puede precipitar fallo
cardaco, arritmias y edema agudo pulmonar (EAP). Parto vaginal con analgesia epidural. Si es cesrea, con bloqueo peridural,
si es estenosis severa y hay asociacin de HTP, anestesia general.
Evitar taquicardia (aumenta el flujo por vlvula estentica e
incrementa la presin de la AI, con riesgo EAP, uso de betabloqueadores, si hay FA/flutter con respuesta rpida; indicada la
cardioversin elctrica. Hay que prevenir cada brusca en RVS
con fenilefrina, no toleran bien la sobrecarga hdrica.
Insuficiencia artica: suele ser bien tolerada porque la
disminucin de las RVS limita la regurgitacin. Si hay fallo
congestivo, hay que tratar con diurticos y vasodilatadores.
Puede resolverse en parto vaginal con analgesia peridural, si
hay hipotensin est indicada la efedrina.
Estenosis artica: muy importante estimar el rea valvular,
previo ecocardiograma. Si es crtica < 0.5cm2, un gradiente
> 60mmHg no toleran hemorragia, taquicardia, compresin
aortocava. Se recomienda cesrea bajo anestesia general. Si
hay hipotensin utilizar fenilefrina. Se puede utilizar si es
estenosis de leve a moderada o bloqueo peridural.
Prtesis valvular: tienen riesgo de infeccin, tromboembolismo. Son toleradas en el embarazo, hay que considerar los
diferentes esquemas de anticoagulacin descritos.
Coartacin de aorta: evitar hipertensin arterial (riesgo
aumentado de diseccin y ruptura de aneurisma), evitar bradicardia y mantener precarga del VI. Indicada la anestesia/
analgesia peridural secuencial.
Sndrome de Marfan: es de alto riesgo si el dimetro de la
raz artica es > 4 cm por riesgo de diseccin y ruptura. Se
recomienda cesrea electiva bajo anestesia general evitando
la hipertensin y taquicardia.
Enfermedad coronaria: es poco frecuente (1:10000) y se
pueden descompensar por sobrecarga circulatoria; hay que
prevenir la taquicardia, el aumento de las RVS, el gasto cardaco
y consumo de O2. De eleccin analgesia/anestesia peridural.
Realizar arteriografa de forma precoz y de ser necesario, la
instalacin de stents. Miocardiopatia periparto: inicio de fallo
cardaco entre el ltimo mes de embarazo y los 5 meses posteriores al parto, sin evidencia de enfermedad cardaca previa.
Realizar ecocardiograma si la FE > 35%, as hay riesgo de tromboembolismo, se indica anticoagulacin. Si es parto vaginal o
cesrea, indicado analgesia/anestesia peridural secuencial o
anestesia general se FE < 40%. Evitar cada de la presin arterial
y mantener FC bajas. Anestesia general si hay anticoagulacin
o inestabilidad hemodinmica. Cardiopatas congnitas ciangenas, con SpO2 <85%, indicada anestesia general.

www.medigraphic.org.mx

Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

S317

Olivas Valdez JL. Manejo anestsico de la paciente embarazada con cardiopata

CUIDADOS POSTPARTO/CESREA
Control en el rea de reanimacin o cuidados monitorizados las primeras 24-48 horas, por riesgo incrementa-

do
descompensacin
por por
restablecimiento
Estededocumento
es elaborado
Medigraphic del flujo
sistmico (finalizar el shunt placentario), hemorragia,
edema pulmonar, arritmias, hipertensin pulmonar aguda,
embolismo.

REFERENCIAS
1.

2.

Gonzlez Maqueda I, Armada Romero E, Daz Recasens J, Gallego

Garca de Vinuesa P, Garca Moll M, et al. Guas de prctica clnica
en la gestante con cardiopata Rev Esp Cardiol. 2000;53:14741495.
Romn Rubio PA, Prez Torga JE, Hernndez Garca S, San Romn E,
Morales Prez LM, Gmez Graham DT. Recomendaciones generales
para el manejo de la gestante cardipata. Rev Cubana Cardiol Cir
Cardiovasc. 2010;16:284-291.

3.
4.
5.
6.

Cattaneo A. Manejo anestsico de la embarazada cardipata. Anestesia

en Mxico. 2004;16:36-40.
Rojas Prez E. Anestesia para la embarazada con estenosis e insuficiencia
artica. Rev Mex Anest. 2007;30:276-281.
MacArthur A. Anesthesia for severe hypertensive disease of pregnancy
and ischemic heart disease. Rev Mex Anest. 2005;28:10-18.
Vargas Trujillo C. Manejo especfico de los halogenados en la paciente
obsttrica con cardiopata. Rev Mex Anest. 2008;31:101-104.

www.medigraphic.org.mx

S318

Revista Mexicana de Anestesiologa