HISTORIA CLNICA MEDICINA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA-A
HISTORIA CLINICA: 556622
CAMA: 311-B
I.ANAMNESIS
A. FILIACIN:
Nombre
: Siccha Castillo Luisa Rita
Edad
: 55 aos
Sexo
: femenino
DNI
: 09323250
Fecha de nacimiento : 16/12/1959
Estado civil
: Casada
Religin
: Catlica
Grado de instruccin : secundaria completa
Ocupacin
: S/C
Direccin
: Calle Domingo Elas 205
Tipo de HC
: Directa
Acompaante
: Ramirez Quispe Ruey (hija)
FECHA DE INGRESO
: 07/10/2016
FECHA DE HOSPITALIZACION : 07/10/2016
FECHA DE REALIZACIN HC : 08/10/2016
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dificultad para
expectoracin amarillenta.
Tiempo de enfermedad: 5 das
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Relato de la enfermedad:

respirar,

tos

con

Paciente refiere que hace 5 das presento dificultad para respirar,

refiere agitarse con poco esfuerzo, no tolera el decbito por lo que
duerme en posicin semisentada, asociado a malestar general, hace
3 das se agrega expectoracin de color amarillenta sin tos y nauseas,
las nuseas persisten y en horas de la noche presenta un vomito un
volumen de aproximadamente 150 cc, de contenido alimenticio con
rasgos de sangre, por lo que toma transamin una tableta cada 8
horas por dos das, la dificultad respiratoria y la expectoracin
amarillenta
persiste, hace un dia presenta expectoracin
sanguinolenta de color oscuro motivo por el cual acude por
consultorio de neumologa donde es evaluada y le indica su
hospitalizacin.
APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Siccha Castillo Luisa Rita

MEDICINA GENERAL
-A

311-B

HISTORIA
CLNICA
556622

Funciones biolgica:
a) Hambre: conservada
b) Sed : conservada
c) Orina: 3-4 veces por da con caractersticas conservadas.
d) Deposiciones: 1vez al da de consistencia pastoza.
e) Sueo: intranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: de material noble, con 3 habitaciones, cuenta con los
servicios bsicos.
- Crianza de animales: niega
- Alimentacin: variada
- Vestimenta: acorde a edad, sexo y estacin
- Higiene: Adecuada
- Hbitos nocivos: Niega
2. PERSONALES FISIOLGICOS
- Natales: Parto eutcico, a trmino.
- Post-natales: No refiere.
3. PATOLGICOS:
- Enfermedades:
- Bronquiectasia hace una ao y medio
- Asma en la niez para lo cual uso inhaladores.
- Suboclusion intestinal hace ao y medio por bridas y
adherencias.
- Intervenciones QX: histerectoma por mioma uterino hace un
ao y medio.
- Alergias a medicamentos: Niega
- Trasfusiones: niega
- Hospitalizacin: por intervencin quirrgica y suboclusion
intestinal.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Niega
Madre: Niega
Hermanos: en aparente buen estado de salud.
Hijo: en aparente buen estado de salud.
II. EXAMEN FSICO:
A. EXAMEN FSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, en
AREG, AREN, AREH, en decbito dorsal activo, afebril, colaboradora a
la entrevista, ventila espontneamente sin apoyo oxigenatorio.
SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca
: 88 x min
APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Siccha Castillo Luisa Rita

MEDICINA GENERAL
-A

311-B

HISTORIA
CLNICA
556622

Frecuencia respiratoria
Presin arterial
SatoO2
T axilar
Peso
Talla
IMC

:
:
:
:
:
:
:

18 x min
120/80mmHg
97%
36.5 C
77 kg
1.60 m
30.1

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: plida, tibia, hidratada, elasticidad conservada,
llenado capilar <2.
- Mucosa: hidratadas, conjuntivas rosadas.
- Escleras: Blancas
- Cabello: Regular cantidad, implantacin adecuada.
3. SISTEMA LINFTICO: No adenopatas.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: abundante, no edemas.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: Movilidad activa y pasiva disminuida.
- Msculos: Tono y Trofismo conservado.
6. EXTREMIDADES:
- Miembros superiores: Simtricos, movimientos activos y pasivos
conservados.
- Miembros inferiores: Simtricos, movimientos activos y pasivos
conservados.
EXAMEN FSICO REGIONAL:
1. CABEZA: Normocfalo
Cara: Simtrica.
Cejas: Pobladas.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas
Prpados: Simtricos, no edemas.
Orejas: De implantacin normal, conducto auditivo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Lengua central, mvil, seca, apertura bucal conservada.
Orofaringe: Mucosa oral hidratada, rosada.
2. CUELLO: Central, mvil, no adenopatas palpables, no ingurgitacin
yugular.
3. TRAX:
INSPECCIN: Trax simtrico, con patrn respiratorio sincrnico y
regular
PALPACIN: Amplexacin torcica conservada.
PERCUSIN: Sonoro en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIN: MV pasa bien en ACP, sibilantes abundantes en
ACP a predominio de base pulmonar derecha.
4. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIN: No se palpa choque de punta.
APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Siccha Castillo Luisa Rita

MEDICINA GENERAL
-A

311-B

HISTORIA
CLNICA
556622

PERCUSION: rea cardiaca con matidez conservada.

AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos, de regular intensidad,
no soplos

5. ABDOMEN:
INSPECCIN: Abdomen globuloso
PALPACIN: blando depresible
PERCUSIN: timpanismo conservado.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados.
6. APARATO GNITO-URINARIO:
PRU (-), PPL (-).
7. EXAMEN NEUROLGICO:
Estado de conciencia: Despierta
Actitud: Decbito dorsal activa.
Motilidad activa: conservada
Motilidad pasiva: Conservada
Reflejos osteotendinosos: Presentes
Fuerza muscular: 5/5
Sensibilidad: Dolorosa conservada
Babinsky (-)
Clonus: ( - )
Signos menngeos: Ausentes
Glasgow: AO: 4 RV:5 RM: 6 = 15/15
Pares craneales:
_ II visin conservada en ambos ojos.
III, IV, VI: movilidad de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: presencia de movimientos faciales
VIII: percepcin de sonidos.
IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglucin presente.
XI: Movimiento del msculo ECMO presente.
XII: Movimiento de la lengua
DIAGNOSTICO
D/C Bronquiectasia infectada
Asma por antecedente
D/C TBC
Obesidad grado I

INT. GONZALES PAREJA ROLFI

APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Siccha Castillo Luisa Rita

MEDICINA GENERAL
-A

311-B

HISTORIA
CLNICA
556622