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1
Solicitud de
Registro de Instalacin
Completar este formulario de solicitud asl como Jos anexos conespondientes y presentarlo conjuntamente con fos otros requisitos del TUPA a la OTAN. Si el
espacio es insuficiente anexar hojas adicionales conservando los formatos de los cuadros.
1.
RUC
~~~J\~~L~~t\7\\-~~!T~I9.~ .?:A...:c.
Nombre I ;aOnDo~~~~~~T9~'D.
.....
.....
o"
Distrito: .
~0Rc.D
o.,
Regin.L.:-~~~I~h;';lb~
\o-..t\"r:nCJ)~aonq.uu.uu.uuuuuu.l.uuuuuu
..
Fax
..
UBICACION DE LA INrt>~C~N~~LA~
Olrecclon: ~,..
FUt!l!S
ieg'8
3.
4.
RELACION DE PERSONAL CON LICENCIA INDIVIDUAL (dental, veterinao, densitometria sea y posesin de equipos
gammagrficos):
Nombre y apellidos
Mil
I'"'a>1"'
NPeS
1<OA~eAW
.: :
:0 I Pez.-
O:;U -
14
Para las prcticas que no requieren licencia individual, el personal se encuentra adecuadamente capacitado en proteccin radiolgica.
5.
DETALLES DE LAS FUENTES DE RADIACION USADAS EN LA INSTALACION (COMPLETAR LOS ANEXOS ADJUNTOS)
6.
DECLARACION DE RESPONSABIUDAD:
St:: ADjUNTA
At-JbX'{)
1.2-
El solicitante declara conocer y aceptar la responsabilidad por la seguridad radiolgica y fsica de las fuentes de radiacin
objeto de la presente solicitud hasta que sta sea liberada por la OfICina Tcnica de la Autoridad Nacional conforme con la
reglamentacin vigente.
Nombre y apellidos:
Lugar y fecha:
legal o responsable:
LLJi
PEiZAL65
.
Li MA 1 16
'DE. 3""uU O.
KU 1z...
De
20 (~
Los datos proporcionados en esta solicitud y los Anexos adjuntos tienen carcter de declaracin jurada y estn
sujetos a la aplicacin del Artculo 10 del Reglamento de la Ley 28028 y el Artculo 32 de la Ley 27444.
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FORMULARIO
1
Solicitud de
Registro de Instalacin
ANEXO 1.2
DETALLES DEL EQUIPO DE RAYOS X A REGISTRAR Y SUS MEDIOS DE PROTECCION
(llenar para cada equipo)
1.
I~ Periapical
Aplicacin
O
O
Tipo
Ambiente
Sala<:':9N
Piso: ..$~.........
HRodante
dental
Porttil
......
1,.))". IOJ;.lO .............
c.RT\
'R,AD
LAe>
... ..........
.......... ...........
'15 -
O Tomografa
O Cefalomtrico
Panormico
Densitmetro seo.
O Veterinario
O Fijo
......
........
S.A..........
. ..............
.......... .........
........
. ........
.....
:tt:l ~L.\
.
. fa
Certificado
Nro......................................................
Control de Calidad
Fecha de emisin:
...1?I.J.v~.
iO .l.~q~.y
Consola
(al
,RD"
TP\O~t'\y
Marca
t\'f
~OJ)A\..\1'c
~ O 'l'''.\ 15"
'i<ODAL.ln;<
Modelo
L.llS~O~
Nro. de Serie
'::'O
'::JO
kVp maximo
",O
'10
-1 A~O
,,"-O1!:>
"'\ "'NO
mA o mAs mximo
Antigedad
Ao de instalacin
Tubo
;tO'\?
(a) Si no se cuenta con los datos de la consola, anotar los del cabezal.
2.
~
3.
CARGAS DE TRABAJO:
Pacientes I semana: ...
~.
MEDIOS DE PROTECCION:
a.
Para el operador:
:81 Distancia.
8fBarrera
Tipo de visor:
plomado
O Vidrio
....
. cm x ..~
O Cmara Video
O Collarn,
protector, cantidad:
Espejo
9..1....
..
;.\?'
m.
.fI~~~,o.:D.~
O
mm
O Otro:
comn
Espesor.
.... cm
... mm
cantidad: .
---
O Gafas,
cantidad: .
Para el paciente:
~
O
c.
O Vidrio
..
b.
O1
Collarn, cantidad: .
Para el acompaante:
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FORMULARIO 1
Oficina Tcnica de la Autoridad
Nacional
4.
Solicitud de
Registro de Instalacin
.0,.$ ..
Barreras
Pared A
lAD~ iI.l..oTA/.2A.f.
Pared B
i LLo TARAA'{
l.ADKILLo T{>,~
Pared
Pared D
Puerta
Techo
Piso
Blindaje adicional
Espesor
(cm)
16
",5"
16
LADR
o ti
CO N eJ2..E-ru
CON c..~E,- O
15
15'
1b
Plomo, hierro,
Baritina
'PLOMO
-
Espesor
(mm)
D,5
Area adyacente
(comando, sala de revelado,
oficina, consultorio, sala de
espera, pasadizo, escalera,
almacn, vivienda vecina,
calle, otros)
-YA:~D'Z-O
CN5ULTOP,
L.ABORATO'i2- \ O
OTI'c.i~ A
'A-5A:Diz..o
OF ciNA
OFici NA
. . Lu~
Nombre y apellidos
lUgarYfeCha~'~~~11-?p;nJL\D
'Y6AAL.s
..
~UI"Z..
:DE:
.201L.\
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