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CASOS CLNICOS

Mujer de 68 aos con depresin crnica

resistente a tratamiento ambulatorio
P. Franco Romo, M. C. Martn Gmez y S. Snchez Iglesias
Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca.

Caso clnico

l presente caso clnico gira en torno a una mujer de 68 aos que fue derivada por su mdico de Atencin Primaria para valorar el cuadro depresivo que sufra desde haca unos cuatro aos, y que no haba logrado estabilizar
a pesar de los tratamientos utilizados.
Se trataba de una mujer casada, con una hija y dos nietos. De origen rural, fue
la tercera de cinco hermanos. Escolarizada hasta los 14 aos, realiz labores del
campo hasta los 24, cuando se cas y comenz a trabajar junto a su marido en
repostera. Tuvo su nica hija un ao despus de haberse casado. Se jubil a los
64-65 aos.
Respecto a su situacin orgnica, presentaba hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia, todo ello controlado por su mdico de cabecera.
Haba sido intervenida quirrgicamente nicamente por cataratas en ambos ojos.
No refera antecedentes psiquitricos familiares pero s personales. Recordaba un
episodio depresivo 30 aos antes, que se resolvi con tratamiento farmacolgico.
Permaneci asintomtica hasta haca cuatro aos, en que reaparecieron los
sntomas depresivos y por los que empez a ser tratada. Este ltimo cuadro pareca coincidir en el tiempo con su jubilacin y por tanto se consider como
desencadenante.
Durante esos cuatro aos sigui un patrn de alternancia de episodios depresivos con eutimia o mejoras parciales, en una proporcin aproximada de cuatro al ao, a pesar del tratamiento antidepresivo. En este tiempo se ensay con
amitriptilina y fluoxetina, teniendo pautado en el momento de la primera consulta psiquitrica: clomipramina 75 mg (1-1-1), fluoxetina 20 mg (1-0-0), cloracepato dipotsico (5-10-10 mg).
En la exploracin se encontraba lcida, consciente, orientada auto y alopsquicamente, bajo estado de nimo con sentimientos de incapacidad e inutilidad. Mientras que en episodios anteriores present enlentecimiento motrico
con empeoramiento matutino, en aquel momento presentaba una intensa inquietud psicomotriz y desasosiego que se traducan en alteraciones conductuales de caractersticas histeriformes. No presentaba alteraciones del curso
del pensamiento pero s del contenido en forma de preocupaciones y rumiaciones obsesivas, con tendencia a la verbigeracin. No se apreciaban sntomas
de la esfera psictica. Presentaba ideas de muerte, aunque no ideacin autoltica planificada ni estructurada. Disminucin del apetito y sueo conservado.
Buen apoyo, pero desbordamiento familiar.
La severidad del cuadro hizo necesario el internamiento hospitalario.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Primeras impresiones diagnsticas

TABLA 1

Inicialmente se plantearon diversas hiptesis. Se realizaron

exploraciones fsicas, analticas generales, con lpidos, control diabtico, niveles de vitaminas y cido flico, que no indicaron ninguna alteracin relevante. Se pidi funcin y anticuerpos tiroideos para descartar que los sntomas de
ansiedad y del estado de nimo fueran debidos a alteraciones
a este nivel, y se realizaron pruebas de imagen como tomografa axial computarizada (TAC) craneal para descartar procesos cerebrales y radiografa de trax. Todo result dentro
de la normalidad.
Dado que la asociacin de fluoxetina con antidepresivos
tricclicos aumenta la toxicidad de estos ltimos por disminucin del metabolismo, fue preciso descartar que la taquicardia, inquietud y agitacin fueran debidas a una intoxicacin por clomipramina. Se solicit un electrocardiogram,
que result sin alteraciones, y niveles de dicho frmaco, que
estaban dentro de rango teraputico.
Se abandon el diagnstico planteado aos atrs de trastorno adaptativo con sntomas mixtos, ya que el cuadro perduraba en el tiempo y no pareca existir en ese momento relacin con la jubilacin. Se plante entonces el diagnstico
en el eje I (nomenclatura DSM-IV) de depresin mayor recidivante dado el tiempo de duracin, la sintomatologa predominante del estado del nimo, y el carcter recurrente de
los sntomas (tablas 1 y 2). En el eje II se aadi el de trastorno histrinico de la personalidad, porque aunque en algn
episodio anterior haba existido predominio de inhibicin, lo
habitual era que la inquietud se asociara a alteraciones comportamentales en las que la paciente pareca demandar continuamente la atencin de quien la rodeaba, y se consideraban a algunas de sus actuaciones como sntomas con carcter
manipulativo.

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores (ver tabla 2)

Criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor recidivante

Nota. Para ser considerados separados tiene que haber un intervalo de al menos
2 meses seguidos, en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo
mayor
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico
no especificado
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto, o un episodio
hipomanaco

TABLA 2

Criterios diagnsticos del episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de
2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno
de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters
o de la capacidad para el placer.
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn indica
el propio sujeto o la observacin realizada por otros
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas
o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida
o aumento del apetito, casi cada da
4. Insomnio o hipersomnia, casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores, casi cada da
6. Fatiga o prdida de fuerza, casi cada da
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes), casi cada da
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan
especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen criterios para un episodio mixto
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social
o de las otras reas importantes de la actividad del individuo
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
o una enfermedad mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas
persisten ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas
psicticos o enlentecimiento psicomotor

Evolucin del cuadro

Durante la hospitalizacin se retir la medicacin antidepresiva previa, se paut mianserina y se ajust la dosis de cloracepato. Se aadi risperidona en dosis bajas para controlar la
inquietud-agitacin psicomotriz, e incluso fueron necesarias
pautas de agitacin con haloperidol puntuales, asociado a biperideno para prevenir efectos extrapiramidales. A lo largo
de varias semanas la paciente mejor de forma leve. Se siguieron controles ambulatorios posteriores, con respuesta
parcial a las intervenciones teraputicas durante dos aos. Se
suprimieron los antipsicticos por parkinsonismo y se control la ansiedad con benzodiacepinas. Se ensayaron diferentes antidepresivos de caractersticas diferentes con inhibidores de la recaptacin de serotonina (paroxetina), de
noradrenalina (reboxetina) e incluso duales (venlafaxina).

Resolucin del caso

Se plante entonces la asociacin con un estabilizador del
nimo y, aunque se barajaron diversas posibilidades, se eli5518

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gieron las sales de litio por su demostrada eficacia como potenciador de los antidepresivos (tabla 3). Se iniciaron protocolos previos a la introduccin del frmaco en los que se incluyen: hemograma y bioqumica completos, velocidad de
sedimentacin globular (VSG), electrolitos sricos, nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina, perfil tiroideo y orina con osmolaridad y densidad. Dada la edad no fue necesaria la prueba de embarazo, pero s un electrocardiograma
(ECG) basal. Se paut el frmaco en dosis ascendente hasta
alcanzar una litemia basal que oscilaba entre los 0,6-0,7
mEq/l (800 mg/da) y se siguieron controles posteriores de
estos niveles para prevenir fluctuaciones txicas o infrateraputicas.
Tras esta ltima modificacin, la paciente emprendi un
proceso de mejora paulatina, con remisin en ocho semanas.
Desaparecieron los sntomas depresivos y ansiosos, las alteraciones conductuales y cualquier actitud de apariencia histrinica; se normaliz el apetito y poco a poco retom la vida
adaptada y normalizada perdida aos atrs.
Actualmente la paciente es ya octogenaria y durante todo
este tiempo no ha sufrido ninguna recada, ha permanecido

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MUJER DE 68 AOS CON DEPRESIN CRNICA RESISTENTE A TRATAMIENTO AMBULATORIO

TABLA 3

Opciones teraputicas en los pacientes con depresin refractaria

al tratamiento
Tratamiento

Eficacia

Potenciacin de los antidepresivos mediante litio

+++

Replicabilidad
+++

Terapia electroconvulsiva

+++

+++

Potenciacin de los antidepresivos mediante

hormonas tiroideas (triyodotironina)

++/+++

++

Potenciacin de los antidepresivos mediante

estimulantes

+/++

++

Combinacin ATC-IMAO

++

Estrgenos

0/+

++

Combinacin ATC-ISRS

Combinacin ISRS-antipsictico atpico

+++

++

IMAO con dosis elevadas

++

Estimulacin magntica transcraneal

++

Tratamiento antiglucocorticoideo

+/++

Estimulacin del nervio vago

++

ATC: antidepresivos tricclicos; IMAO: inhibidor de la monoaminoxidasa; ISRS: inhibidor

selectivo de la recaptacin de serotonina.
Tasa de eficacia:
0: inefectivos; +: ligeramente efectivos; ++: moderadamente efectivos; +++: muy efectivos.
Tasa de replicabilidad:
+: replicabilidad demostrada principalmente en estudios con diseo abierto o de carcter
preliminar; ++: replicabilidad demostrada en varios estudios controlados, pero son
necesarios nuevos estudios; +++: replicabilidad demostrada en mltiples estudios
controlados, con resultados congruentes.
Modificada de Schatzberg AF, Nemeroff CB. Tratado de psicofarmacologa. Barcelona:
Masson; 2006.

estable con un tratamiento de mantenimiento consistente en

la asociacin de sales de litio (800 mg/da) y paroxetina (20
mg/da) y acude a revisiones peridicas.

que ulteriormente precipitan episodios depresivos recurrentes, autnomos de la gnesis inicial. En este sentido, son muchos los estudios que sealan una elevada incidencia de recurrencias en los trastornos depresivos a los que se les
presupone un origen ms biolgico, que tienen su comienzo
o reinicio en poblacin de edad avanzada.
En segundo lugar, es interesante sealar cmo en ocasiones la enfermedad depresiva tiene una apariencia que hace
pensar en conductas que persiguen la alerta o modificacin
ambiental. Estas conductas, catalogadas como histeriformes,
pueden ser la expresin de las formas ms genuinas del sufrimiento humano, propias en ocasiones de un episodio depresivo de intensidad notable, cuya patoplastia puede confundir
los diagnsticos y, en ocasiones, abocar en el nihilismo teraputico o en indicaciones teraputicas desafortunadas.
Por ltimo, es bien conocida la eficacia del litio en depresiones resistentes, como estrategia de potenciacin inicial
y de prevencin de recurrencias posteriores.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa

Conclusiones
El caso que se expone presenta algunas particularidades que
comentamos por su inters clnico. Por una parte, el carcter
aparentemente reactivo del cuadro, con factores ambientales
y biogrficos que pueden actuar como desencadenantes, pero

Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Lithium in the prevention

of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. Am J Psychiatry. 2005;
162(10): 1805-19.
Cipriani A, Smith K, Burgess S, Carney S, Goodwin G, Geddes J. Lithium versus antidepressants in the long-term treatment of unipolar affective disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003492.
Schatzberg AF, Nemeroff CB. Tratado de psicofarmacologa. Barcelona: Masson; 2006.

Medicine. 2007;9(85):5517-5519

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