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CUADRO CLNICO

Lossntomasinicialesconsistenensensacindeadormecimiento
y alfilerazos en los dedos de los pies y en las manos, y en
ocasiones por dolor en la regin lumbar baja o en las piernas,
seguidodedebilidadmuscularquesueleiniciarseenlosmiembros
inferioresparadespusafectarotrosterritorios.Estadebilidadesa
veces progresiva y puede afectar sucesivamente piernas, brazos,
msculosrespiratoriosyparescraneales,todolocualconfigurael
cuadroclnicodeparlisisascendentedeLandry.
Laafectacindeparescranealesocurreenel25%deloscasos,
siendo la paresia facial bilateral la ms caracterstica, aunque
tambinpuedenocurrirdebilidadenlosmsculosdeladeglucin,
fonacinymasticacin.Lossignosdedisfuncinautonmicaestn
presentesenel30al50%,entreellosseencuentran:
Arritmias(bradicardia,taquicardiaparoxsticaascomoasistolia).
Hipotensinortosttica.
Hipertensinarterialtransitoriaopermanente.
leoparalticoydisfuncinvesical.
Anormalidadesdelasudacin.
Las manifestaciones clnicas de debilidad de la musculatura
respiratoriaincluyen:
Taquipneamayorde35porminutos.
Reduccindelvolumentidalenmenosde4mL/kg.
Movimiento paradjico abdominal (movimiento hacia dentro
durantelainspiracin).
Alternancia respiratoria (alternativa entre movimientos
predominantementeabdominalesylosdelacajatorcicadurantela
inspiracin).
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EVOLUCIN
FASE DE LATENCIA:
Su duracin se ha establecido entre 1-3 semanas en el 60%
de los casos y hasta en 4 semanas en casos relacionados con
eventos quirrgicos.
FASE DE EXTENSIN:
Aparecen los primeros sntomas en forma de parestesias
distales que
avanzan hacia la raz de los miembros, algias diversas y
finalmente parlisis.
La progresin puede no ser regular con picos de agravacin
de pocas horas. Puede durar desde 2 das hasta varias
semanas, siendo la media de unos 12 das.
FASE DE ESTABILIZACIN:
Ya no progresan las lesiones. En el territorio afectado quedan
abolidos los ROT. Las parestesias predominan en los
miembros. La
magnitud de la afectacin motriz es muy variable, pero
siempre bilateral y simtrica. En los casos ms severos suelen
aparecer afectados los pares craneales. Duracin variable, de
algunos das a algunas semanas.
FASE DE RECUPERACIN:
Se inicia la regresin de los trastornos de una forma
espontnea y puede prolongarse de 3 a 6 meses en los casos
ms leves, aunque lo ms frecuente es de 1 a 2 aos.
PRONSTICO
La mayor parte de los pacientes requieren hospitalizacin y en
torno al 30% necesita ventilacin asistida. La recuperacin
completa se produce en torno al 85% de los casos.
Signos de mal pronstico (Kahn, 2004):
- Edad avanzada.
- Instalacin rpida de las parlisis.
- Requerimiento de soporte ventilatorio.
- Progresin a cuadriplejia.
- Infeccin por Campylobacter jejuni.
El pronstico vital depender en gran medida de la extensin
de la
enfermedad a los msculos respiratorios y de la deglucin, lo

que
requerir ingreso en UCI. La tasa de mortalidad est entre el 3
y
el 4%. As como la funcin respiratoria se recupera sin
secuelas a menudo, la parlisis facial puede persistir. El 40%
reinicia la marcha antes de 1 mes tras el inicio de la fase de
recuperacin. Otro 40% en los dos meses siguientes.
DESARROLLO: ABORDAJE FISIOTERPICO EN SGB
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE LATENCIA
Dura de una a tres semanas en el 60% de los casos. An no
tiene lugar el tratamiento fisioterpico.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE EXTENSIN
Primeros sntomas en forma de parestesias distales que
avanzan en
sentido disto proximal y algias hasta acabar en parlisis.
Desde 2 das a varias semanas.
Hay que tener mucho cuidado con estos pacientes por la
posible aparicin del compromiso de los msculos
respiratorios o algn trastorno en la deglucin (en estos casos
son pacientes pasibles de internacin y de cuidados
intensivos): el paciente puede necesitar
oxigenoterapia y apertura de la trquea.
Empieza el tratamiento fisioterpico encaminado a la
prevencin de
retracciones y complicaciones ortopdicas. El principal
impedimento
teraputico ser la fatiga tpica de estos pacientes: sesiones
cortas y repetidas a lo largo de la jornada.
MANTENER UNA POSTURA CORRECTA DEL ENCAMADO
Es necesario mantener una alineacin de los segmentos
corporales para evitar acortamientos o estiramiento excesivo
de los msculos, evitando as retracciones msculotendinosas.
Deformidades ms frecuentes:
MMSS:
- Desplazamiento posterior de hombro.
- Flexin de codo.
- Pronacin y dedos en garra.

MMII:
- Flexin de cadera.
- Flexo o recurvatum en la rodilla.
- Equino y varo de pie y tobillo.

La postura correcta del encamado es la


siguiente:
MMII: Evitar el flexo y RE de la cadera: colocar bolsas de
arena u ortesis de antirrotacion. Antiequinos para el pie.
MMSS: Evitar retraccin en flexo de los dedos: rtesis
extensoras y
mantenimiento de la apertura de la 1 comisura (dedo gordo).
Postura ideal:
abd y rotacin neutra de hombro, semiflexion codo, ligera
supinacin y pulgar en extensin. Intentar prevenir la
aparicin del hombro congelado: coaptar la cabeza humeral
con cintas axilares atadas a la pared o cabezal de la camilla.
Realizar cambios posturales cada 2 horas para prevenir
complicaciones manteniendo siempre la alineacin de los
puntos clave. Sedestacin cuando sea posible.
Prevencin de escaras por presin:
Vigilar las zonas tpicas de presin y roces segn la postura
del paciente para evitar ulceraciones: Rgimen de girado cada
dos horas.
Si se desarrollara una UPP, puede ser necesario recurrir a la
radiacin UV o al masaje con cubitos de hielo para estimular
el proceso de curacin.
Protegerlas con materiales acolchados y mantener la piel
limpia e hidratada.
Material necesario: Almohadas, rodillos, cojines, sacos de
arena, cuas, dispositivos antiequino, colchones consistentes.
MANTENER LA MOVILIDAD Y
AMPLITUD ARTICULAR
Anticiparse a la postura que va a adoptar el paciente si queda

paraltico y evitar la rigidez articular y retraccin muscular.


MOVILIZACIONES PASIVAS
Mantener el trofismo cartilaginoso y propiocepcin
fundamentalmente en las articulaciones afectadas.
Varias sesiones diarias.
Tener en cuenta el dolor muscular y tendinoso: aplicacin muy
suave
abarcando todo el rango articular en los diferentes grados de
movimiento.
Insistir en la ATM y en la cintura escapular para prevenir el
hombro
congelado, anotar el ngulo de movimiento articular en el test
de
valoracin diario.
ESTIRAMIENTOS
Incidir en msculos con tendencia a la retraccin (trceps
sural, isquiotibiales, psoas ilaco, aductores, flexores del
carpo, bceps) que puedan causar desequilibrios
estructurales.
Estiramientos pasivos y progresivos muy suaves de forma
mantenida,
siempre respetando el dolor del paciente o bien colocarlo en
posturas de autoestiramiento (atar manos para evitar la
flexin, espaciador entre piernas, antiequinos, almohadas en
aspa). Se puede aplicar termoterapia antes derealizar los
estiramientos para facilitar la relajacin muscular (IR, masaje,
almohadillas o compresas), vigilando la piel para evitar
quemaduras. Esto tambin ayudar a calmar dolores
musculares y raqudeos que pueda sufrir el paciente.
MASOTERAPIA Y TRATAMIENTO
DE PUNTOS GATILLO
Compresin isqumica: Realizar compresin moderada de a
+ sobre el punto gatillo. Buscar umbrales de dolor.
Aumentar la presin por fases a medida que el dolor remite.
Aproximadamente 1 minuto.
Compresin intermitente: Compresiones intermitentes en
ciclos 5 / 5 de compresin / descanso. Siempre se aplica la
misma presin. En torno a la 3 4 fase de compresin, el
dolor ir remitiendo.

MANTENER EL CONTROL
MOTOR, COORDINACIN Y
ESQUEMA CORPORAL
En esta etapa ya se podra dar inicio a tcnicas especficas de
fisioterapia que no requieran participacin activa motora del
paciente. Se utilizan:
-Alineacin de puntos clave segn Bobath (cintura ilaca,
cintura
escapular y punto central) en cada postural set (incidir en la
postura en decbito supino, decbito lateral y sedestacin si
fuera posible).
-Ejercicios de primer grado de Perfetti:
Aprendizaje de la capacidad para controlar la reaccin al
estiramiento
que debe ser desarrollado mediante secuencias de
comportamiento cada vez ms complejas.
-Diagonales de Kabat de forma pasiva, sobre todo de
miembros superiores. Solicitar atencin visual y
sensorialconstante al paciente con estmulos auditivos.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Existe riesgo de atelectasias, hipoxia, neumonas,
sobreinfeccin y embolismo pulmonar.
Realizar cambios posturales cada 2 horas para movilizar
secreciones
(favorable el decbito lateral) de las diferentes partes del
pulmn, la
dificultad reside en que el paciente suele estar asistido con un
respirador de presin positiva intermitente (RPPI) con una
cnula de traqueotoma.
Si apareciese en reflejo tusgeno las secreciones deben ser
retiradas para evitar su aspiracin. Sern muy tiles las
vibraciones y compresin elstica de la parrilla costal hasta
que la musculatura respiratoria recupere su funcin.
Debido a la parlisis y fatiga precoz an no se puede empezar
la enseanza respiratoria del paciente, no se entrena,
unicamente se asiste la funcin para evitar aspiraciones
invasivas.
MANTENER LA CIRCULACIN Y

FAVORECER EL DRENAJE
Se realiza tratamiento para evitar estasis venoso, edemas por
inmovilizacin y trombembolismo:
- Medidas de contencin (vendajes, medias de compresin
ascendente Cambiarlas una vez al da con intervalos de
descanso).
- Masoterapia circulatoria (en sentido ascendente, lento).
- Drenaje linftico manual (muy suave en decbito supino,
controlar constantes cardacas en el monitor, el paciente
podra resultar hipertenso o taquicrdico).
- Elevacin postural (mmii y mmss sobre almohadas, utilizar
diferentes puntos de apoyo).
Estos tratamientos no son eficaces por s mismos, es la suma
de ellos y su constancia lo que resulta eficaz.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE ESTABILIZACIN
En esta fase la enfermedad se estabiliza y ya no progresan las
lesiones. Aparece arreflexia osteotendinosa y parestesias
en los miembros. El compromiso de los miembros puede llegar
al extremo, como una tetrapleja con compromiso respiratorio
y deglutorio. La afectacin siempre ser bilateral y simtrica,
en
casos graves se afectarn los pares craneales (puede
aparecer parlisis facial de Bell o trastornos en la deglucin,
segn los pares craneales afectados) y trastornos
neurovegetativos (hipertensin,
trastornos en la repolarizacin cardaca, alteraciones en la
glucemia,
etc.). Duracin variable de das a semanas.
MANTENER LAS VAS
RESPIRATORIAS
Cambios posturales cada 2 horas para movilizar secreciones
de las diferentes partes del pulmn, la dificultad reside en que
el paciente suele estar asistido con un respirador de presin
positiva intermitente RPPI con una cnula de traqueotoma. Si
apareciese en reflejo tusgeno las secreciones deben ser
retiradas. Muy tiles las vibraciones y compresin elstica de
la parrilla costal hasta que la musculatura respiratoria
recupere su funcin.
MANTENIMIENTO

MUSCULOARTICULAR Y
REDUCIR LA SENSACIN DE
CALAMBRE
- Movilizaciones pasivas de rango completo 3 veces al da.
- Trabajo de extensin de cadera en decbito lateral
- Movilidad del hombro rgido y cintura escapular
- Atencin especfica pies y manos: ltimos en recuperarse:
restricciones importantes
- Estiramiento completo de msculos poli articulares mediante
posturas mantenidas
- Cinesiterapia activa de los msculos no afectados sin
fortalecer mucho los grupos predominantes para prevenir
desequilibrios musculares agonista-antagonista =
desequilibrio estructural:
- Equino: no fortalecer trceps sural
- Flexo rodilla: isquiotibiales
- Flexo cadera: evitar retraccin aductores y psoas,
necesitamos incidir en extensores y glteo medio para la
posterior marcha
- Codo: buscar actividad extensora: trceps
- Interfalngicas: buscar la extensin., posicin tpica en flexo
de los dedos y oposicin excesiva de pulgar

DISMINUIR LOS PROBLEMAS DEL


DECBITO
- Tratamiento similar a la fase anterior.
- Cambios posturales y vigilancia de ncleos de presin para
evitar escaras y trastornos tromboemblicos.
- Ayudarse de medidas de contencin venosa y elevacin de
las piernas sin favorecer el flexo de rodilla y de cadera.
MANTENER LA CIRCULACIN Y
REALIZAR DRENAJE
Mismo tratamiento que en la fase anterior.
ESTIMULAR LA SENSIBILIDAD Y
LOS SENTIDOS
Se requiere buena atencin por parte del paciente y evitar
que vea la

exploracin (cerrar los ojos, etc.). Realizare un estudio


detallado de la
estimulacin y repetirlo diariamente.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Sensibilidad tctil: Con un trozo de algodn o un pincel,
tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la
piel sin ejercer presin, preguntando al paciente qu
sensacin tiene y cuntas veces ha sido tocado. Se puede
utilizar el comps de Weber, permitiendo conocer la
capacidad de separar dos estmulos tctiles distintos.
Sensibilidad dolorosa: Se usa la punta de una aguja.
Sensibilidad trmica: Aqu se explora la sensibilidad al fro y al
calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua
caliente y el otro utilizando agua fra.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Sensibilidad a la presin (barestesia): Al explorarla debe
evitarse la estimulacin de la sensibilidad tctil y trmica. Se
explora haciendo presin con un dedo en varias partes del
cuerpo, preguntando al paciente en que parte se ha
estimulado y con qu intensidad.
Sensibilidad de apreciacin de pesos (barognosia): Se explora
usando objetos de igual forma y tamao, y de diferente
peso.
Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se utilizar un diapasn.
Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una
eminencia sea. El paciente referir vibracin sobre la
estructura sea.
Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): Este
explora la
sensibilidad articular y muscular. Se le mover en forma
pasiva una
articulacin o segmento corporal, evitando que el paciente
mire, se le
preguntar cul es la posicin en la que ha quedado el
segmento explorado o que reproduzca la posicin (usar el
hallux o el pulgar).
Sensibilidad dolorosa profunda: Se explora ejerciendo
compresin
moderada de msculos y tendones. Se comprimirn con la

mano masas musculares y se pellizcarn tendones


(tendn de Aquiles).
MANTENER LA MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
Debido al encamamiento prolongado (atrofia abdominal y
postura) y a la dieta hospitalaria el paciente sufrir una
disminucin de la motilidad intestinal.
El movimiento peristltico disminuye y provoca estreimiento,
gases y dolores abdominales.
Existen maniobras que ayudan al movimiento normal
intestinal. stas se efectuarn colocndose el fisioterapeuta
en el lado izquierdo del paciente, y colocando la mano a nivel
del ciego.
Seguir la direccin del colon, hacia la izquierda.
-Amasamiento: Con las dos manos seguimos el trayecto del
intestino
grueso (ascendente, transversal y descendente) de forma
lenta y presin media.
-Vibraciones: Las vibraciones las haremos sujetando con las
dos manos la grasa abdominal y con la yema de los dedos y
durante la espiracin del paciente se hace la vibracin, dos o
tres veces, e incluso podemos darle un ligero movimiento
siempre en sentido de derecha a izquierda, y siempre en
direccin a la musculatura abdominal.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE RECUPERACIN
Se inicia cuando el paciente puede mantener su propia va
area y
empieza la recuperacin motriz.
Se requiere una evaluacin de sus problemas para determinar
las
prioridades del tratamiento:
- Sistema respiratorio: Frecuencia, profundidad y patrn de
respiracin. Registrar la capacidad vital y expansin del trax.
- Movilidad articular en movimientos activos y pasivos.
- Fuerza muscular.
- Sensibilidad y propiocepcin.
- Equilibrio en varias posiciones funcionales.
- Independencia del propio cuidado.
- Motivacin.

Las modalidades teraputicas empleadas se elegirn en


funcin del
estado general del paciente. Los pacientes se recuperan a
diferentes
velocidades, por tanto es imposible delinear un curso de
tratamiento que se adecue a todos. Sin embargo, hay ciertos
principios bsicos comunes. En general, durante la
recuperacin, se restablece antes la funcin motora que la
sensitiva, el tratamiento deber tener esto en cuenta.
MANTENER LA VA AREA Y LA
CAPACIDAD VENTILATORIA
Los pacientes con afectacin de los pares craneales son los
ms propensos a padecer problemas bulbares (Kahn F,
2004). Una vez se retira el respirador se ejercitarn los
msculos respiratorios y la expectoracin mediante tcnicas
de ventilacin dirigida y de drenaje autnomo. Se deben
controlar tanto la fatiga como el dolor al realizar los ejercicios,
centrndose en la musculatura
abdominal, el diafragma y los intercostales.
MANTENER Y MEJORAR LA
MOVILIDAD ARTICULAR
Incidir ms en las articulaciones perifricas que sern las que
tendern a la retraccin. A medida que aparezca el
movimiento, se ir sustituyendo la movilizacin pasiva por la
asistida y posteriormente por la activa.
Otras tcnicas tambin son adecuadas para mejorar el rango
de movilidad como: -Reeducacin Postural Global: Se trabaja
con posturas de alargamiento progresivo y global de los
msculos estticos y de la tonificacin de los dinmicos,
buscando la armona
morfolgica. Se van corrigiendo la rigidez muscular y al
mismo tiempo se evitan compensaciones.
-Estiramientos globales de FNP. Para continuar con el
tratamiento en el domicilio se pueden ensear a los familiares
las movilizaciones ms
sencillas.
FORTALECER Y REEDUCAR LA
FUNCIN MUSCULAR
Los msculos proximales se recuperan antes que los distales.

Cinesiterapia activa y contra resistencia en fases posteriores


teniendo en cuenta la fatiga y estado del paciente.
Hay que tener en cuenta la correccin postural y la
prevencin de
desequilibrios ocasionados por la fuerza de los grupos
musculares no afectos (extensores de tronco, flexores y
rotadores internos de miembros superiores; aductores,
flexores y rotadores externos de miembros inferiores y
flexores plantares).
El entrenamiento con bio-feedback es recomendable aunque
el paciente no muestre signos visibles o palpables de
actividad muscular. Para aumentar la actividad durante el
movimiento,
mantener la actividad en el nivel indicado y para evaluar el
progreso
(para evaluarlo el fisioterapeuta y ver la mejora por parte del
paciente y motivarse en su recuperacin).
Por otra parte, hay estudios en los que se muestra que
actividades como el Pilates son muy beneficiosas para esta
fase de la rehabilitacin del paciente con Guillain-Barr (Kahn
F, 2004).
Con el mtodo Pilates se obtiene un mayor control del tronco
y de la musculatura abdominal en este sndrome.
En casos difusos se utilizan tcnicas que abarquen grandes
grupos musculares como la Reeducacin Postural Global,
ejercicios de Frenkel y la tcnica de Bobath.
Para afectaciones ms analticas se pueden emplear tcnicas
de
cinesiterapia (ejercicios activos libres, contra resistencia
progresiva,
suspensionterapia, hidroterapia, poleoterapia, etc),
cinesiterapia resistida de equilibrio agonista-antagonista
(inhibicin recproca), estiramientos balsticos, Facilitacin
Neuromuscular Propioceptiva (se explica a continuacin).
FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA O PNF
La fibra muscular solo se contrae cuando alcanza el umbral de
excitacin.
En el sndrome de Guillain-Barr, la debilidad muscular es muy
grande, sobre todo en las partes distales. Las tcnicas de FNP

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recurren a la irradiacin a distancia, merced a la contraccin


de grupos musculares ms potentes desde la parte proximal,
o
incluso empleando contracciones de msculos del cuello,
tronco o
extremidades homo y contra laterales.
La sumacin de estmulos, junto con los contactos manuales y
reflejo de estiramiento posibilita la combinacin de patrones
motores para aumentar las respuestas motoras a distancia.
Las actividades se iniciarn en la colchoneta con giros y
volteos,
enseanza de las transferencias, para conseguir y mejorar el
equilibrio
esttico y dinmico.
Al iniciar la reeducacin de la marcha, se observan en el
enfermo mecanismos compensatorios como consecuencia de
la debilidad motora y alteracin de la sensibilidad consistente
en una
hiperextensin de rodillas, una ligera flexin de tronco con
inclinacin de la cabeza hacia delante. Por tanto, se utilizan
ayudas ortsicas, antiequino, frulas posteriores y bastones,
que se irn retirando progresivamente a medida que el
paciente mejora en estabilidad y el patrn de marcha sea ms
independiente.
Actividades en colchoneta:
Actividades que incorporan
movimientos y estabilidad.
Implican muchas partes del cuerpo, por tanto es ms fcil
conseguir la irradiacin desde las zonas fuertes.
Actividades divertidas, por tanto motivantes.
Objetivos funcionales principalmente como el paso de una
posicin a otra, el volteo, ganar movilidad, etc.
Principios bsicos por parte del fisioterapeuta:
-Aproximacin para promover estabilidad y equilibrio.
-Traccin y estiramiento para aumentar la capacidad de
moverse del paciente.
-Presas y posicin adecuada del cuerpo para guiar el
movimiento
correctamente.

-Resistencia para incrementar y reforzar el aprendizaje de una


habilidad.
-Sincronismo para el nfasis, de forma que se enfatice un
msculo en
particular o actividad deseada. Kabat (1947) afirm que
impedir el
movimiento en un msculo sinrgico fuerte irradiaba la
energa de esa
contraccin a un msculo ms dbil.
Objetivos del volteo:
-Fortalecer los msculos del tronco.
-Aumentar la capacidad del paciente de voltearse.
-Movilizar el tronco, escpula, hombro o cadera.
-Normalizar el tono muscular.
Entrenamiento de la marcha: Previamente se debe haber
conseguido
permanecer con el tronco erguido, realizar correctamente las
transferencias de decbito a sedestacin, de sedestacin a
bipedestacin.
En bipedestacin:
-Carga de peso.
-Estabilizacin.
-Desplazamiento del peso de un lado a otro, tambin de
delante a atrs.
-Caminar con asistencia del fisioterapeuta y en las barras
paralelas
en un primer momento, despus, gradualmente, se irn
dificultando la
marcha (sin fisioterapeuta, con uso de un bastn, con
marchador, etc.).
REEDUCAR LA ATENCIN SENSITIVA
Estimulacin cutnea:
-Materiales con distintas formas, texturas y volmenes.
-Marcar puntos a diferentes distancias para la sensibilidad
discriminativa.
-Estimular los termo receptores. Se dar mayor importancia
en los

miembros superiores empezando con ms estmulos sensitivosensoriales (se


permite el control visual) y se va
reduciendo progresivamente conforme
avanza el tratamiento (menor contacto
o soporte, ojos cerrados, mayor
velocidad, etc.)
REEDUCAR LA SENSIBILIDAD
PROFUNDA: PROPIOCEPCIN
La prdida de la sensibilidad
propioceptiva da lugar a trastornos de
equilibrio (ataxia) y coordinacin que
afectan la marcha y la postura del
paciente.
En el tratamiento se buscan respuestas
de equilibrio (reacciones musculares
automticas) y poder realizar las
transferencias eficazmente.
De entre los mtodos ms eficaces la
Facilitacin Neuromuscular
Propioceptiva, Bobath, la Terapia
Reequilibradora del Aparato
Locomotor (que se explicar
detalladamente en preparacin de la
marcha) y los ejercicios de Frenkel
principalmente.
EJERCICIOS DE FRENKEL
Esta tcnica trata de conseguir la
regulacin voluntaria del movimiento
mediante el uso de cualquier
mecanismo sensorial que haya
permanecida intacto para compensar la
prdida de la sensacin cinestsica.
PREPARAR AL PACIENTE PARA
LA MARCHA
Uno de los objetivos principales para
preparar al paciente para la marcha es
conseguir una verticalizacin correcta
del paciente, que sea capaz de

mantenerse en bipedestacin para as


poder reiniciar la marcha. Para llevar a
cabo este objetivo, la fisioterapia tiene a
su alcance una gran variedad de
tcnicas, como la hidroterapia, TRAL,
la cinesiterapia, ejercicios de Frenkel,
etc.
Verticalizacin gradual del paciente: Se
empezar en sedestacin. La fisioterapia
en este caso se orienta a la recuperacin
de la postura y fortalecimiento de la
musculatura antigravitatoria y del tren
superior si hicieran falta ayudas
ortsicas para la marcha.
TERAPIA PROPIOCEPTIVA
REEQUILIBRADORA DEL
APARATO LOCOMOTOR (TRAL)
Es un mtodo propioceptivo que busca
el equilibrio de las extremidades
inferiores y sus inferencias al resto del
cuerpo humano.
El mtodo TRAL actuar
preferentemente sobre la motricidad
automtica (siendo la marcha un claro
exponente de movimiento automtico).
Con esta reeducacin se obtienen las
motricidades refleja y automtica, las
cuales estabilizan y aseguran
articulaciones y musculatura, en esta
fase de recuperacin, devolvindoles el
saber y la armona de antes de la lesin.
Hay que tener muy en cuenta el
obenque externo a la hora de rehabilitar
la marcha, ya que solo potenciando el
cudriceps como se hace habitualmente
no se recupera un automatismo. Es
necesario trabajar propioceptivamente
mediante estmulos y respuestas
reflejas hasta que la musculatura del

obenque externo se contraiga


automticamente y recuperen su
funcin reequilibradora de muelle
durante la fase de apoyo unipodal
durante la marcha. El obenque externo
se puede trabajar:
- Analticamente en la camilla
(potenciando y activando bceps
femoral y tensor de la fascia lata),
17
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo
en la tabla basculante.
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo
en el suelo.
- Los ejercicios anteriores de apoyo y
equilibrio son posiciones y
movimientos en los que se trabajan
la propiocepcin, el equilibrio y la
potenciacin de los miembros
inferiores.
REINICIAR LA MARCHA DEL
PACIENTE
Uno de los medios ms adecuados para
reiniciar la marcha del paciente es el
agua, ya que aqu, cuando el paciente no
tiene an la fuerza y estabilidad
suficientes para mantenerse en
bipedestacin, se puede lograr y
trabajar de esta forma la marcha sin
riesgo de cadas y tambin con una
mayor confianza por parte del paciente.
Las barras paralelas tambin son de
gran ayuda, los andadores, la ayuda
directa por parte del fisioterapeuta, etc.
Las reacciones posturales se siguen
trabajando con ejercicios de equilibrio,
tanto bipodal como unipodal, lo que le
dar al paciente mayor seguridad y
estabilidad al realizar la marcha.

En fases avanzadas de la recuperacin


se puede cambiar la base sobre la que
realizar la marcha: arena, escalones,
obstculos, cambios de direccin,
rampas, etc.
REEDUCAR LOS MIEMBROS
SUPERIORES
Centrado en el trabajo global funcional,
empleando preferentemente la tcnica
de Kabat.
Es frecuente que los msculos distales
no acaben de recuperarse, por este
motivo es frecuente utilizar
electroterapia con corrientes
exponenciales para incidir
selectivamente en las fibras musculares
denervadas y as mejorar el tropismo de
la musculatura.
El paciente debe aprender movimientos
y gestos sustitutivos en los casos con
secuelas irreductibles. Se utiliza la
musculatura causal del movimiento
presente para facilitar otros
movimientos ms funcionales. No hay
que olvidar tambin el papel principal
de la terapia ocupacional para guiar las
actividades a las AVD.
REEDUCAR LA MUSCULATURA
FACIAL
Si el paciente tiene afectado el VII par
craneal, el facial, aparecer la parlisis
facial de Bell.
La afectacin del nervio facial implica a
los msculos de la expresin facial.
Adems, tiene un componente sensitivo
pequeo que transporta la sensacin
gustativa de los dos tercios anteriores
de la lengua y, probablemente, los
18

impulsos cutneos de la pared anterior


del conducto auditivo externo. Su
lesin provocar tambin dicha
alteracin sensitivo-motriz.
El tratamiento no puede ser el mismo
que para la lesin unilateral, ya que el
sndrome de Guillain-Barr se
caracteriza, como ya se ha dicho
anteriormente, por la afectacin
bilateral unsona y no se puede utilizar
la hemicara sana para promover la
contraccin de la parte afectada. As, la
rehabilitacin deber ser ms laboriosa
y complicada.
El tratamiento incluye:
- La oclusin del ojo durante el sueo
para impedir que se seque la crnea
y aplicar lgrima natural.
- Masaje activador de los msculos
debilitados mediante trazos
longitudinales y transversales,
pellizcos, automasaje con la
lengua
- Ejercicios en asimetra de los gestos
unilaterales: guios, sonrisa
unilateral. Se busca la disociacin de
la contraccin de los msculos
faciales.
- Movilizaciones pasivas: Ejercicios
realizados por el fisioterapeuta
mediante manipulacin manual y
reeducacin frente al espejo; se
llevan a cabo cuando la afectacin
muscular es severa y el paciente no
es capaz de iniciar el movimiento
voluntario.
- Movilizaciones activas asistidas
frente al espejo.
- Movilizaciones activas: Ejercicios

llevados a cabo frente al espejo sin


intervencin manual del
fisioterapeuta.
- Reeducacin neuromuscular: Para
el dominio voluntario de la
musculatura, mediante la activacin,
coordinacin y resistencia a la
fatiga. Siempre frente al espejo para
que el paciente tenga oportunidad
de retroalimentar el movimiento.
ENTRENAR LA CAPACIDAD
FSICA
El entrenamiento aerbico reduce la
fatiga y mejora la calidad de vida al
mismo tiempo que la aptitud fsica del
paciente. Este entrenamiento repercute
en una mayor capacidad para realizar
las actividades de la vida diaria con
mayor eficacia y durante ms tiempo.
Se han estudiado los efectos de 12
semanas de entrenamiento en bicicleta
ergomtrica consistente en 5 minutos
de calentamiento, 30 de parte principal
a una intensidad entre 0 y 20 W (segn
nivel del paciente) y 5 minutos de
vuelta a la calma. Los resultados fueron
satisfactorios, elevando el VO2 mximo,
disminuyendo un 20% la sensacin de
fatiga al realizar actividades de la vida
diaria y bajando la sensacin de
ansiedad y depresin (Garssen, 2004).
No obstante, hay que tener precaucin
con este tipo de entrenamiento, ya que
si se propone en fases donde el paciente
pueda fatigarse fcilmente y todava no
tenga un cierto nivel motor, sera
perjudicial para su recuperacin.
CASO CLNICO
Una mujer de 31 aos ingresa con una

debilidad creciente en las piernas y


parestesias en las manos y los pies
desde hace 3 das tras una infeccin
respiratoria superior. Se hizo el
diagnstico provisional de SGB. Los
problemas identificados fueron:
- Trastorno motor generalizado.
- Alteracin de la funcin
respiratoria.
- Dolor.
- Reduccin de la sensibilidad distal.
- Trastorno autnomo.
- Incapacidades:
- Dificultad para tragar.
- Dependencia para las AVD.
- Incapacidad de comunicarse con
eficacia.
- Ansiedad.
La evolucin temporal de estos
acontecimientos se ilustra en la
siguiente tabla, alcanzando el nadir a
los 12 das.
SEMANAS
12 3 4

56

7 8 9 1 1 12

Trastorno motor
Alteracin de la
funcin motora
Dolor
Alteracin de la sensibilidad
Trastorno

1 1 1 16

autnomo
Dificultad para
tragar
Dependencia en las actividades de la vida diaria
Problema
s de
comunica
cin
Ansiedad
Se acord un plan multidisciplinario
coordinado para tratar los problemas
anteriores y se modific a medida que
aparecieron nuevos problemas y otros
se inactivaron. En todos los estadios se
anim a la paciente a implicarse por
completo en una planificacin que
incorpor periodos de descanso para
contrarrestar la astenia inducida por la
interaccin con muchos profesionales
diferentes y con la propia enfermedad.
Se usaron objetivos realistas a corto
plazo con importancia funcional. A
continuacin se expone el tratamiento
para cada uno de los problemas:
TRASTORNO MOTOR
GENERALIZADO
Cuando la debilidad era
profunda, sobre todo en el nadir, slo
fueron posibles movimientos pasivos.
Se incluyeron estiramientos para
movilizar el tejido nervioso, as como
los msculos y los tejidos de apoyo. El
personal de enfermera y el

fisioterapeuta colocaron a la paciente


para evitar el acortamiento de los
msculos y aliviar las zonas de presin
utilizando cuas.
El terapeuta ocupacional y el
fisioterapeuta construyeron juntos
frulas para apoyar los pies en una
posicin plantgrada y las manos en
flexin en las articulaciones
metacarpo falngicas, con la abduccin
del pulgar.
Cuando empez a recuperar la
fuerza muscular, se realizaron
movimientos activos asistidos por el
fisioterapeuta. Se anim a la paciente a
que se concentrara en la percepcin del
movimiento y en la articulacin cuando
fuera posible. Cuando se identific un
desequilibrio en la fuerza muscular que
regresaba a una articulacin, el
fisioterapeuta anim a la paciente a
relajar el grupo dominante y ayud al
grupo ms dbil.
Tan pronto como los msculos
del tronco se recuperaron (3 semanas
despus del inicio), estando todava
ventilada, la paciente trabaj en el
control del tronco en sedestacin para
mejorar la resistencia de los msculos
posturales y alineacin del tronco. Se
fortalecieron los msculos
anti gravitatorios en posicin erecta.
Despus se usaron soportes rgidos
para la espalda para apoyar las
extremidades inferiores en extensin.
Para complementar las sesiones de
rehabilitacin, la paciente utiliz un
rgimen de ejercicios de fortalecimiento
a resistencia baja para los msculos

extensores del codo, extensores y


abductores de la cadera y el cudriceps.
Se implic tambin a los familiares para
ayudar a la paciente.
Cuando se recuper el control
del tronco y de la pelvis, el nfasis se
desplaz a mejorar la potencia de las
extremidades inferiores y la
coordinacin. El control de la rodilla se
defini estando en una camilla y
despus la paciente progres hasta
practicar el control del soporte del peso
con las piernas mientras daba pasos. La
fuerza muscular se vigil utilizando un
miomedidor manual. En el momento de
mayor debilidad de la paciente slo se
pudieron obtener registros en los
flexores laterales del cuello y los
pronadores del codo derecho.
Demostrar la mejora objetiva de la
fuerza durante las primeras 3 semanas,
cuando la paciente no poda realizar
ninguna actividad, fue alentador para
ella.
FUNCIN RESPIRATORIA
ALTERADA
Tras el ingreso, el estado
respiratorio se vigil peridicamente.
Las lecturas de la capacidad vital
forzada cayeron rpidamente por la
debilidad de los msculos respiratorios,
por lo que necesit intubacin y
ventilacin. El personal de enfermera y
los fisioterapeutas proporcionaron
asistencia respiratoria adecuada,
vigilando la presin arterial cuando se
usaba la aspiracin. La ventilacin fue
necesaria durante 4 semanas, despus
de lo cual se retir gradualmente el

respirador.
DOLOR
El dolor apareci como un
sntoma precoz. Los fisioterapeutas y el
personal de enfermera colocaron a la
paciente de modo que se aliviaran las
molestias lo ms posible. El masaje de
los msculos afectados y los
movimientos pasivos de gran amplitud
dieron alivio temporal, pero fueron
necesarios medicamentos, sobre todo
por la noche. Despus el aumento del
dolor y el trastorno resultante del
sueo limitaron una fisioterapia ms
activa. El dolor sigui siendo el factor
limitante para la rehabilitacin durante
la fase aguda.
REDUCCIN DE LA
SENSIBILIDAD DISTAL
Se redujo la sensibilidad en una
distribucin en guante y calcetn, y
tambin se redujo la sensibilidad de la
posicin articular por debajo de las
rodillas. Esta reduccin de la
sensibilidad provoc dificultades
considerables con la posicin de los pies
en la bipedestacin y marcha iniciales
(10 semanas despus del inicio). Se
usaron frulas ligeras para aumentar la
informacin sensitiva y los espejos
proporcionaron informacin visual. Las
escaleras fueron especialmente difciles.
Dos semanas trabajando en estrategias
compensadoras capacitaron a la
paciente para ser dada de alta en su casa
de dos pisos.
TRASTORNO AUTNOMO
Cada vez que se sentaba (aunque
lentamente) a la paciente desde el

decbito supino aparecan taquicardia y


sudoracin profunda durante las
primeras 3 semanas. El ajuste gradual
hasta la posicin erguida fue uno de los
objetivos fijados por el personal de
enfermera y los fisioterapeutas. El uso
de una silla reclinable y de una mesa
inclinada permiti un movimiento
graduado hacia la posicin erguida. En
todo momento se monitorizaron la
presin arterial y el registro cardaco.
DIFICULTAD PARA TRAGAR
(DISFAGIA)
La evaluacin realizada por el
foniatra y el logopeda demostr una
escasa capacidad para tragar que
provocaba un riesgo de aspiracin, por
lo que se coloc una sonda
nasogstrica. El personal de enfermera
y un dietista vigilaron su ingesta
nutricional. Cinco semanas despus la
paciente fue capaz de comenzar una
dieta blanda bajo la gua del foniatra. A
la vez el fisioterapeuta trabaj con la
paciente en una tos eficaz para evitar la
aspiracin.
DEPENDENCIA PARA LAS
ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA
Las deficiencias condujeron a
una dependencia para todos los
aspectos de la asistencia. A lo largo de
la rehabilitacin se establecieron
objetivos funcionales. Esto permiti a la
paciente medir su mejora en cuanto a
recuperar las actividades tiles en lugar
de una mejora gradual de un deterioro.
La prdida brusca de la independencia
funcional y dignidad de la paciente la

trataron con sensibilidad todos los


miembros del equipo. Siempre que fue
posible se maximiz la capacidad
funcional restante para asistir a la
paciente en lugar de asumir la tarea;
por ejemplo, se dejaba tiempo a la
paciente para que empezara a rodar y
despus se la ayudaba dirigidos por ella.
La evaluacin para una silla de
ruedas se realiz mientras la paciente
estaba con ventilacin asistida. Esto
permiti a la paciente recuperar la
visin normal del mundo y fue una
ayuda para tratar el trastorno
autnomo. Cuando empez a notarse
cierta recuperacin, el fisioterapeuta se
centr en mejorar el control del tronco
de manera que la paciente tuviera una
base estable para apoyar las actividades
de la vida diaria. Una vez conseguido se
incorporaron los movimientos sobre la
base de apoyo. El paso a la sedestacin
y la bipedestacin desde un plinto alto
permiti trabajar sobre el control de la
pelvis y del tronco (esencial para la
marcha) y permiti a la paciente
transferirse independientemente. El
fisioterapeuta y el terapeuta
ocupacional trabajaron juntos para
mejorar la postura y el control de las
manos para recuperar independencia en
la alimentacin.
La independencia en silla de
ruedas se consigui a las 8 semanas
como resultado de un mejor control del
tronco y las manos. Se hicieron
respaldos rgidos para permitir a la
paciente que practicara la posicin de
bipedestacin cuando el control de las

rodillas era todava escaso. Fue posible


dar pasos a las 10 semanas, pero las
frulas ligeras fueron esenciales para
evitar la inversin del tobillo. La
reeducacin de la marcha progres en
las siguientes 4 semanas. Inicialmente
se utilizaron muletas, despus dos
bastones y finalmente uno.
INCAPACIDAD PARA
COMUNICARSE EFICAZMENTE
La intubacin y la ventilacin
impidieron el habla y el aumento de la
debilidad entorpeci el gesto. En el
nadir, la comunicacin era posible slo
usando el parpadeo. En todo momento
el personal hizo todo el esfuerzo posible
para comprender a la paciente y emple
tiempo en hablar con ella. El logopeda
proporcion una ayuda para
comunicacin que se us durante 5
semanas hasta que los msculos
bulbares se recuperaron.
EN EL ALTA
16 semanas despus del ingreso
la mayora de los problemas se haban
resuelto y se dio de alta a la paciente.
Los problemas restantes fueron:
- Debilidad de grupos musculares
especficos, por ejemplo, los
dorsiflexores a nivel bilateral, los
extensores del codo derecho, la
eminencia tenar izquierda y los
cudriceps.
- Propiocepcin reducida por debajo
de las rodillas, peor en el lado
derecho que en el izquierdo.
- Incapacidades:
- Necesitaba un bastn y una frula
blanda en el tobillo derecho para

caminar.
- Necesitaba ayudas para el bao y
agarraderas para baarse
independientemente.
La paciente fue dada de alta con un
programa de ejercicios para fortalecer
los grupos principales, que todava se
perciban por debajo de los lmites
normales. Se prepar con la paciente un
programa de ejercicio en casa para
potenciar su recuperacin. Se hicieron
las disposiciones adecuadas para
continuar la fisioterapia en la
comunidad.
Los problemas encontrados por esta
paciente son tpicos del SGB, aunque la
cronologa puede variar. La amplia
variedad y naturaleza constantemente
cambiante de los problemas subraya la
necesidad de una intervencin en
equipo integrada y coordinada para el
tratamiento satisfactorio de este
sndrome.
DISCUSIN Y CONCLUSIN
El sndrome de Guillain-Barr es una
enfermedad desmielinizante que puede
llegar a incapacitar de manera muy
grave al paciente, llegando incluso al
fracaso respiratorio.
El tratamiento fisioterpico en las
primeras fases permite mantener al
paciente en un mejor estado general,
previniendo contracturas y
restricciones articulares, manteniendo
la motilidad gastrointestinal y la
circulacin, estimulando dentro de lo
posible el control motor, la
coordinacin y la sensibilidad entre
otros objetivos.

Por otra parte, en la fase de


recuperacin, la fisioterapia posibilita al
paciente que pueda lograr el mayor
grado posible de autonoma funcional
para realizar las actividades de la vida
diaria, que ser el objetivo final de esta
fase.
Con el tratamiento fisioterpico se
acelera la recuperacin de la
bipedestacin y vuelta a la marcha,
recuperacin de la funcin muscular,
coordinacin y equilibrio, as como
tambin de la movilidad articular,
necesarios para la autonoma del
paciente en actividades de la vida diaria,
entre otros.
Estas mejoras permiten hacernos
conocer sobre la importancia del
tratamiento fisioterpico en las
enfermedades del Sistema Nervioso, en
este caso en el Sndrome de GuillainBarr. Por tanto, se necesita tener un
amplio grado de conocimiento de la
enfermedad y de los distintos mtodos
y tcnicas especficas que se pueden
emplear para as, ayudar al paciente a
obtener un alto grado de independencia
funcional al final de la recuperacin y
que las secuelas sean las menos
posibles.
Por ltimo, no hay que olvidar que todo
tratamiento que se vaya a realizar ha de
consensuarse mediante un equipo
multidisciplinar (mdico neurlogo,
psiclogo, terapeuta ocupacional, etc.),
ya que de este modo y con la
colaboracin de todos los profesionales,
es como se lograr el mayor grado
posible de recuperacin del paciente

afectado con el SGB.


A diferencia de otras enfermedades del
sistema nervioso, el SGB es reversible y
por tanto, nuestro papel no se va a
centrar nicamente en mantener la
calidad de vida del paciente y evitar
complicaciones secundarias, sino que
debemos hacer hincapi en la
recuperacin y superacin de estos
pacientes da a da.