DANIELA DEL BORTOLO

TRATAMENTO DE DENTES COM INSTRUMENTOS FRATURADOS

NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES:
TCNICAS DE REMOO

Monografia apresentada Faculdade de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade
Estadual de Campinas, como requisito para
Obteno de ttulo de Especialista em Endodontia

PIRACICABA

2005

TCEIUNICAMP

03761
FOP

DANIELA DEL BORTOLO

TRATAMENTO DE DENTES COM INSTRUMENTOS FRATURADOS

DO INTERIOR DE CANAIS RADICULARES:
TCNICAS DE REMOO

Monografia apresentada Facuidade de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade
Estadual de Campinas, como requisito para
Obteno de ttulo de Especialista em
Endodontia
Orientador: Prof". Luiz Va\drighi

335
PIRACICABA

2005

UNIVtRSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

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Ficha Catalogrfica

D376t

Del Bortolo, Daniela.

Tratamento de dentes com instrumentos fraturados do interior
de canais radiculares: tcnicas de remoo. I Daniela Del Bortolo.
--Piracicaba, SP: [s.n.], 2005.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Valdrighi.
Monografia (Especializao) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Endodontia/Instrumentao.
2.
Instrumentos
odontolgicos. 3. Tratamento do canal radicular. 4. Fraturas. I.
Valdrighi, Luiz. 11. Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Odontologia de Piracicaba. lll. Ttulo.
(hmc/fop)
I.

Palavras-chave em ingls (Keywords): 1. Endodontics/lnstrumentation. 2. Dental

instrumentation.
3.
Root
canal
therapy. 4. Fractures.
rea de concentrao: Endodontia
Titulao: Especialista em Endodontia
Banca examinadora: Francisco Jos de Souza Filho; Luiz Valdrighi.
Data da apresentao: 2 fev. 2005
Nmero de pginas: 73

Dedico este trabalho com muito amor

aos meus queridos pais Maria Helena
e Jos (in memorian), pelo incentivo,
apoio, e carinho dedicados .

Dedico este trabalho

tambm
s minhas irms, rica e
Gisele, pelo amor, amizade e
compreenso

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao Prof. Dr. Luiz Valdrighi, pela orientao e compreenso

durante este curso e tambm pelo carinho especial que dedicou a todos
os seus alunos.

Agradeo ao Coordenador do Curso de Especializao em Endodontia

Prof. Dr. Jos Francisco de Souza Filho por todos seus conhecimentos
e ensinamentos que nos foram transmitidos.

Atodos os professores da equipe de Endodontia da

Unicamp e todos
os professores convidados que nos dedicaram um pouco de seu tempo
para nos transmitir seus conhecimentos.

Agradeo todos os funcionrios da clnica que se empenharam em

nos ajudar fazendo com que pudssemos melhor atender os pacientes.

A todos

os colegas do Curso de Especializao em Endodontia pela

amizade e companheirismo, meus sinceros agradecimentos.

SUMRIO

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUO

REVISO DE LITERATURA

14

Tcnicas de remoo de instrumentos fraturados

26

DISCUSSO

62

CONCLUSO

66

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

69

RESUMO

A remoo de instrumentos endodnticos fraturados um

dos procedimentos mais complexos dentro da terapia endodntica.
Por este motivo, durante o decorrer dos anos foram desenvolvidas e
apresentadas

um grande

nmero de tcnicas,

mesmo assim,

nenhuma delas utilizada com sucesso em todos os casos. Frente a

este problema, apresentamos neste trabalho algumas das mais
comentadas tcnicas de remoo de fragmentos endodnticos e
tambm a real necessidade em remov-los ou no, levando-se em
conta uma srie de fatores que podem ou no interferir no prognstico
de cada caso.

ABSTRACT

The removal of fractured endodontic instruments is one of the

most complex procedures in endodontic practice.

For this reason,

thoughout the years several tecniques were developed and presented,

although nane are used successfully in ali cases. The purpose of this
research is to describe some of these techniques and the real reason
for removing broken instruments or not and how can it interfere in
each case prognosis.

1. INTRODUO

As fraturas de instrumentos endodnticos no interior do canal

radicular

durante

terapia

endodntica

so

complicaes

inesperadas e frustrantes tanto para operador quanto para o paciente.

Na maioria dos casos causam muita. ansiedade e preocupao em
endodontistas experientes por ser um dos procedimentos mais
complicados dentro da Endodontia (Feldman et ai., 1974; Fors & Berg,
1983; Roig-Greene, 1983; Hlsmann, 1994; Flanders, 1996; Coutinho
Filho et ai, 1998; Nahmias, 1998; D'Arcangelo et ai., 2000).

H divergncia de opinio sobre a influncia de um

instrumento

fraturado

no

prognstico

de

um

dente

tratado

endodonticamente. Alguns autores relatam que o efeito insignificante

para o sucesso do tratamento. Outros consideram que frente
inabilidade do operador em remover ou ultrapassar o fragmento pode
desfavorecer o prognstico e recomendam cirurgia periapical. Ainda ,
outros autores sugerem que a fratura de instrumentos no interior do

canal radicular suficientemente sria a ponto de indicarem a

extrao do dente em questo (Crump & Natkin, 1970).

Durante anos e ainda hoje, para muitos profissionais, o fato

de se fraturar um instrumento endodntico sinnimo de grande
aflio pois isto certamente implicaria em insucesso do tratamento
endodntico

trazendo

problemas

para

profissional

consequentemente para o paciente. Esta inquietude do profissional

aumenta quando este se defronta com a inabilidade de se remover o
fragmento.

As fraturas de instrumentos endodnticos podem ocorrer

mesmo com o maior cuidado por parte do cirurgio dentista e o
controle que este tem sobre a tcnica utilizada, o que pode significar
defeitos de fabricao. Mas, de qualquer maneira que este fato venha
a acontecer obrigao do operador avaliar e minimizar este episdio
( Frank, 1983). Frente a isto, muitas tcnicas e associaes destas
tcnicas, mtodos e instrumentos tm sido apresentados para a

!O

remoo de corpos estranhos, instrumentos fraturados, cones de prata

e pinos cimentados no interior dos canais radiculares, por exemplo:
Sistema Canal Finder (Hllsman, 1990), Kit Masserann (Feldman et ai.,
1974; Coutinho Filho et ai., 1998; Suter, 1998; Eleazer & O'Connor,
1999) , Sistema Endo Ex1ractor (Feldman, 1974; Oliveira, 2003), Ultrasom (Souyave, 1985; Nagai et ai. 1986; Sieraski & Zillich, 1993;
Hlsmann, 1994; Flanders, 1996; Nahmias, 1999; Nehme, 1999;
D'Arcangelo et ai., 2000; Okiji, 2003; Ward et ai., 2003), e diversos
tipos de pinas (Roig-Greene, 1983; Fors & Berg,1983; Weissman,
1993; Kleier & Mendoza, 1996).

A incluso iatrognica sem inteno de vrios artigos no

interior do canal j foram reportados (Chenail & Teplitsky, 1987).
Dentre eles esto, pontas de papel absorventes (Grossman, 1974),
brocas ( Meidinger & Kabes, 1985), limas endodnticas (Feldman et
ai., 1974; Fors & Berg, 1983; Souyave et ai., 1985), amlgamas ou
preenchimento em ouro (Meidinger & Kabes, 1985; Stamos et ai.,
1985). Alm do que, pacientes podem ter seus canais obliterados
quando deixados abertos para drenar.

li

Grossman, j em 1969, publicou em um artigo as seguintes

palavras: "O dentista que nunca fraturou um instrumento endodntico
no tratou de muitos canais. Quando um aceita o desafio de tratar
canais estreitos e curvos, este tambm assume o risco de fraturar um
instrumento. Considerando-se o dimetro delicado da ponta de um
instrumento no qual se espera que corte uma substncia dura como a
dentina, notvel que to poucos instrumentos sejam fraturados. Isto
tambm se deve ao senso tctil e habilidade do operador."
Obviamente seria iluso do operador usar as palavras de Grossman
para utilizar uma tcnica inadequada e ter fraturas freqentes.

A avaliao do operador frente a uma fratura de instrumento

depender de cada caso. Se este fato ocorre freqentemente, o
dentista no deve concluir que o fato se deu por azar. A tcnica do
preparo do canal deve ser cuidadosamente examinada para possveis
erros de procedimento. A possibilidade de remoo do instrumento
fraturado deve ser analisada criteriosamente e deve ser a alternativa

12

mais indicada. No entanto,

em muitos casos este procedimento

impossvel (Feldman et al.1974 ), principalmente nos dias atuais onde

se utiliza limas de nquel -

titnio (Nahmias, 1998, Kazemi et

al.,2000;).

A remoo de instrumentos rotatrios de nquel-titnio tende

a ser ma1s

complicada

do

que a

remoo

de

instrumentos

endodnticos ao inoxidvel. Isto ocorre porque as fraturas destes

instrumentos geralmente ocorrem em comprimentos menores, mais
apicalmente e na maioria das vezes na curvatura de canais estreitos e
curvos. Devido ao seu mecanismo rotacional, eles tendem a impactarse nas paredes do canal ocluindo todo o seu lmen (Ward et ai.,
2003).

A remoo do fragmento vai depender da sua localizao,

forma, tamanho e acessibilidade e da curvatura da raiz (Fors & Berg,

1986, Johnson & Beatty, 1988).

Nagai et ai. (1986) afirmaram que para um instrumento

fraturado afetar ou no o prognstico do tratamento vai depender do

13

estgio do preparo do canal no momento da fratura e do estado do

remanescente do coto pulpar.

Por este motivo, o objetivo deste trabalho de descrever

algumas tcnicas de remoo de fragmentos e mostrar a real
necessidade de se remover estes instrumentos ou no, como e porque
deixamos o instrumento no interior do canal e como este fato pode ou
no interferir no prognstico de cada caso.

14

2. REVISO DE LITERATURA

Durante anos, a fratura de instrumentos endodnticos causou

grande pnico em profissionais de altssima qualidade. Por muitos
anos, fraturar um instrumento era motivo de pesadelo entre os
dentistas pois se acreditava que a fratura de um instrumento ocorria
por incompetncia

do

operador.

E quantos

de ns tambm

pensvamos assim? Sabe-se hoje, que as fraturas de instrumentos

ocorrem por diversos motivos, dentre alguns deles esto a fadiga e a
qualidade do metal com que fabricado o instrumento (Sotokawa,
1988, Brockhurst et ai., 1996; Tepel et ai., 1997), a maneira como
realizado o preparo do canal e seu alargamento prvio.

Em 1970, Crump & Natkin realizaram um estudo para avaliar

a influncia das fraturas de instrumentos em alguns casos podendo
considerar procedimentos teraputicos razoveis para serem usados
nestes casos. Eles selecionaram 178 dentes com instrumentos
fraturados e os codificaram com as seguintes variveis que

15

acreditavam poder influenciar no prognstico: tipo do dente; nmero

de canais; tipo de material obturador e presena ou no de pr tratamento de leso periapical. Outros 400 dentes com tratamento
endodntico completo foram tambm selecionados e codificados com
as mesmas variveis. Todos os casos envolvidos neste estudo tinham
tido seus canais tratados h, no mnimo, 2 anos. Os dentes foram
classificados em 2 grupos: Grupo A - dentes com instrumentos
fraturados e Grupo B - dentes sem limas fraturadas. Os pacientes de
ambos grupos foram chamados para reavaliao clnica e radiogrfica.

A avaliao clnica foi realizada por um investigador n. 1 que

no estava ciente de qual grupo de dentes estava investigando. Os
exames clnicos envolviam visualizao dos tecidos moles em busca
de inchao, palpao dos tecidos do dente tratado e seus adjacentes
em busca de sensibilidade ou inchao, percusso, anlise do sulco
gengiva! para avaliar comunicao do sulco com a raiz, presena de
dor, mobilidade exagerada e reabsoro cervical.

16

O exame radiogrfico foi realizado tambm pelo investigador

n. 1. O ngulo da tomada radiogrfica bem como tempo de exposio
e revelao foram padronizados. Este investigador no pde ver qual
dos grupos estava examinando.
Aps todas as tomadas radiogrficas, estas foram analisadas
por um investigador n. 2 que registrou os achados clnicos e
radiogrficos. Aps esta anlise, todos os casos foram classificados
em 3 grupos: sucesso, incerto e insucesso.

Os casos foram julgados como bem sucedidos quando os

achados do exame clnico foram negativos, evidncias de cura de
leso periapical prvia e ausncia de sinais de anormalidade ssea e
periodontal e dentes que no possuam leso periapical prvia ao
tratamento e no desenvolveram nenhuma leso ps-tratamento.

Os casos julgados como incertos possuam as seguintes

condies: quando um achado clnico positivo foi observado mas no
interpretado com certeza como falha endodntica, por exemplo,

17

presena de bolsa periodontal do dente em questo, mas o paciente

possua bolsas generalizadas; presena de leso periapical no perodo
de tratamento que no se curou completamente mas mostrou 75% de
cura; e, dentes que na poca do tratamento no mostravam problemas
periapicais e agora h sinais de espessamento de 1mm da membrana
periodontal.

Os casos foram julgados com insucesso quando os achados

clnicos foram positivos e indicativos de falha endodntica, quando
uma leso periapical preexistente mostrou resoluo menor que 75%,
e quando dentes com estruturas periapicais normais na poca do
tratamento mostraram evoluo de doena periapical na poca de
rechamada.

Os resultados mostraram que 81,2% dos dentes com

instrumentos fraturados foram classificados como sucesso, 9,4% como
insucesso e 9,4% como incertos. Para fins de anlise estatstica o
grupo de dentes considerado incerto foi inserido no grupo de sucesso.

18

Do grupo de controle 73,6% dos dentes obtiveram sucesso, 15,1%

insucesso e 11 ,3% foram analisados como incertos.

Em suma, os estudos no mostraram nenhuma diferena

estatstica nos ndices de insucesso entre o grupo de controle e no
grupo de instrumentos fraturados. Baseando-se nisso, Crump & Natkin
(1970) sugeriram um tratamento mais conservador para dentes com

instrumentos fraturados.

Sotokawa (1988) realizou uma pesqu1sa com o objetivo de

investigar as principais e reais causas das fraturas de instrumentos
endodnticos e como evit-las. Para este propsito, ele classificou os
instrumentos endodnticos pelo tipo de dano (estudo estatstico do
tipo de dano e ocorrncia de fratura na prtica clnica) ocorrido em um
perodo de 32 meses de sua prtica clnica. Fez tambm uma anlise
em microscpio eletrnico de varredura da superfcie dos instrumentos
que sofreram fratura durante o uso.

19

Concluiu que, as limas que mostraram pequena ou nenhuma

anormalidade antes da fratura representam o maior problema para os
endodontistas. Este tipo de fratura foi observado freqentemente em
limas tipo K # 15 ao #35. Este estudo mostrou que a fadiga do metal
est intimamente ligada a fratura do instrumento e que esta fratura
ocorre devido ao seguinte processo. Primeiro, pode haver um
problema nas pontas do instrumento, ento, a fadiga do metal se d
neste ponto. Quando a fissura chega a um certo estgio e submetida
a uma toro, resultar na separao completa do instrumento. Por
outro lado, em simulaes realizadas, demonstraram que:

A) movimento de limagem dentro de canais curvos outro

fator que contribui para a fratura pois aumenta a fadiga do
metal;

B) alargamento exagerado produz rachaduras e dilacerao

paralela com o centro do instrumento e que o pouco uso
da lima j pode desencadear uma fratura;

20

C) movimentos leves e delicados de alargamento no so os

maiores desencadeadores de fraturas pois produzem
menor fadiga do que outros movimentos e;

D) movimentos de alargamento em cana1s curvos causam

maior fadiga do metal devido a combinao de foras
laterais e deformaes nas espirais do instrumento.

Segundo Wong & Cho (1997), as fraturas ocorrem quando

um instrumento comea a se unir s paredes do canal e sobre ele
aplicada uma fora rotacional,

o instrumento trava nas paredes de

dentina e o clinico no percebendo aumenta esta fora no sentido

horrio. Este movimento horrio que aplicado causa uma sobrecarga
no instrumento. Esta sobrecarga ocorre quando o limite elstico do
instrumento alcanado. Ento as espiras do instrumento se alongam
e se deformam desarticulando o instrumento. Este tipo de fratura
chamada de fadiga por toro.

21

Segundo Fors e Berg (1983), em alguns casos o instrumento

pode ser ultrapassado e o canal limpo e preenchido com o instrumento
fraturado deixado no local. Quando a remoo do instrumento
fraturado indicada podem ser usadas vrias tcnicas. Fragmentos
pequenos localizados no pice e instrumentos fraturados que estejam
ultrapassando o forame apical podem ser removidos por resseco
apical (Grossman, 1974). No entanto, na maioria dos casos a remoo
deve ser realizada atravs da cmara pulpar.

Fors & Berg (1986) realizaram um trabalho discutindo as

causas das obstrues iatrognicas de canais radiculares e o melhor
tratamento para cada uma delas. Determinaram que:

A) em obstrues no tero coronrio do canal radicular, o

objeto deve ser removido, procedimento este que no
costuma apresentar grandes dificuldades. Removido o
objeto, o canal deve ser tratado normalmente;

22

B) em obstrues localizadas no tero mdio do canal

radicular deve-se ter cautela pois a remoo do objeto
pode

exigir

alargamento

excessivo

do

canal,

enfraquecendo-o. Para isso, o tratamento de escolha

seria a ultrapassagem do instrumento, seguido de limpeza
e desbridamento de todo o comprimento do canal.
Quando a ultrapassagem for invivel,

a limpeza e

obturao do canal deve ser realizada at a obstruo

nos casos de polpa vital. J nos casos de polpa necrtica,
o objeto deve ser removido usando-se as tcnicas de
alargamento com brocas e ento o fragmento removido
com pinas ou limas;
C) no caso de obstrues localizadas no tero apical, o
fragmento pode ser deixado no canal caso ele esteja bem
preso s paredes de dentina. Ao contrrio, deve-se
realizar a limpeza e obturao do canal at o fragmento e
logo realizar cirurgia apical com retro-obturao. Caso a
cirurgia apical for contra-indicada, este dente deve ser
preservado de 3 meses a 1 ano. Se o instrumento
fraturado estiver ultrapassando o forame apical deve-se

23

realizar cirurgia endodntica juntamente com a obturao

retrgrada.

Em 1969, Grossman comparou instrumentos endodnticos

feitos de ao inoxidvel e instrumentos de ao carbono e concluiu que
os instrumentos de ao inoxidvel so menos susceptveis fraturas
do que os instrumentos de ao carbono e que eram to afiados e seu
corte era to bom quanto ao ao carbono.

Craig & Peyton (1963) mostraram em experimentos que a

eficincia de corte dos alargadores e limas de ao inoxidvel igual a
de instrumentos de ao carbono. Os instrumentos de ao inoxidvel
podem sofrer toro e deformao sob Iorque excessivo durante o
procedimento clnico, mas mesmo assim no se fraturam to
facilmente como os instrumentos de ao carbono.

24

Outro ponto que deve ser observado durante a terapia

examinar os instrumentos antes de introduzi-los no interior do canal
radicular para certificar que as esperais estejam bem alinhadas.
Qualquer deformao presente nos instrumentos os torna mais
susceptveis fraturas. Os mesmos instrumentos tambm devem ser
checados no momento em que forem removidos. Os instrumentos no
devem ser usados diversas vezes, principalmente os de menor calibre
que so mais delicados e perdem o corte facilmente.

De Deus (1992) relatou que os instrumentos endodnticos

devem ser cuidadosamente usados e que os instrumentos que
apresentarem as mnimas deformidades devem ser descartados.

De acordo com Flanders (1996}, para reduzir fraturas de

instrumentos endodnticos basta se prevenir. Cada instrumento,
independente de qual seja, deve ser inspecionado cuidadosamente
antes de ser levado para o interior do canal radicular. Qualquer sinal
de fadiga do metal o instrumento deve ser descartado. Em limas e

25

alargadores, o operador deve observar as estrias em busca de

deformidades causadas por torque excessivo. Para minimizar fraturas
o operador deve usar movimentos leves e delicados com aplicao de
foras suaves. Isto muito facilitado quando realizado um prvio
alargamento coronrio, o que faz com que a lima corte apenas na
regio apical da raiz, no encostando assim, nas paredes coronrias e
mdias de dentina. Isto reduz e muito as chances do instrumento
travar nas paredes do canal e fraturar.

A literatura descreve vrias tcnicas para retirada de

fragmentos de instrumentos endodnticos como: a corroso com
substncias qumicas (Souyave et ai., 1985; Fors & Berg, 1986; Nagai
et ai., 1986; Coutinho Filho et ai., 1998); a apreenso e trao com
pinas hemostticas ou especiais ( Feldman et ai., 1974; Fors & Berg,
1983,1986; Roig-Greene, 1983; Souyave et ai., 1985; Spriggs et ai.,
1990;

Gettleman

et

ai.,

1991;

Coutinho

Filho

ultrapassagem e trao com limas tipo Hedstroem

et

ai.,

1998);

(Feldman et ai.,

1974; Fors & Berg 1983; Souyave et ai., 1985; Tronstad, 1993;
Torabinejad & Lemon, 1996; Coutinho Filho et ai., 1998); trao pelo

26

emprego de duas ou trs limas Hedstrom colocadas o ma1s

profundamente possivel ao redor do fragmento e toro das mesmas,
apreendendo-o (lngle et ai., 1976; Spriggs et ai., 1990; Gettleman et
ai., 1991); o emprego do ultra-som ( Meidinger & Kabes, 1985;
Souyave et ai., 1985; Nagai et ai., 1986; Spriggs et ai., 1990;
Gettleman et ai., 1991; Tronstad, 1993; Torabinejad & Lemon, 1996;
Nehme, 1999; D'arcangelo et ai., 2000), do raio laser ( Farge et ai.,
1998) e do sistema Canal Finder (Coutinho Filho et ai., 1998) e

associaes destas.

2.1. TCNICAS DE REMOO DE INSTRUMENTOS

FRATURADOS

Masserann, em 1966, desenvolveu um aparelho composto

por trpanos e extratores de vrios dimetros (1.2 e 1.5 mm de
dimetro externo), com o objetivo de retirar fragmentos como ncleos,

27

cones de prata e instrumentos endodnticos do interior de cana1s

radiculares . Os trpanos servem para liberar a poro mais cervical
dos fragmentos. Os extratores so tubos que permitem que um
mbolo seja parafusado dentro dele. Os extratores so inseridos no
espao criado pelos trpanos e os apreendem para serem removidos
mecanicamente. Apertando o mbolo, a parte livre do fragmento
travada entre o mbolo e a parte interna mais apical do tubo podendo
ser retirado.

Apesar de efetivo, este aparelho tem algumas limitaes. S

pode ser usado em razes retas e volumosas pois existe chance de
perfuraes e enfraquecimento da raiz devido ao grande desgaste de
dentina (Souyave et ai., 1985; Nagai et ai., 1996; Coutinho Filho et ai.,
1998).

Feldman et ai. (1974) e Coutinho Filho et ai. (1998) sugeriram

o uso do sistema Masserann associado a uma iluminao de fibra
tica para remoo de instrumentos endodnticos fraturados no

28

interior do canal. Eles afirmam que esta iluminao dificulta a

ocorrncia de perfuraes acidentais e melhora a visibilidade na
poro cervical do fragmento facilitando sua apreenso pelo extrator.

Em 1974, Feldman et ai. apresentaram uma tcnica que fazia

uso de trpanos, fibra tica e tubos metlicos ocos (Extractor). Nesta
tcnica, usou uma broca Peeso # 3 para preparar o canal at a
localizao do fragmento. A broca Peeso usada pois suas estrias
torcidas guiam o seu caminho evitando assim, a perfurao do canal
radicular. Esta tambm remove quaisquer reentrncias presentes no
interior do canal alargando-o o suficiente para acomodar o tubo
metlico (Extractor). Nos casos de canais estreitos, estes devem ser
previamente alargados com limas manuais e brocas Peeso de
nmeros menores (#1 e #2) antes da broca Peeso #3 ser usada.

Aps este procedimento, alguns milmetros do instrumento

fraturado devem ser soltos da parede do canal usando-se brocas
trpano. Estes trpanos so tubos ocos com bordas cortantes feitos

29

para remover estrutura dentria.

Os trpanos so rotacionados no

sentido horrio em baixa rotao. Deve-se remover estrutura dentria

suficiente livrando cerca de 2 mm do fragmento. O tamanho do
trpano usado varia de acordo com o dimetro do fragmento ( o
tamanho dos trpanos devem ir at o de # 13, assim, o canal estar
alargado o necessrio para que o Extractor seja usado).
A fibra tica usada para iluminar o fragmento no interior do
canal e deve ser posicionada perpendicularmente a raiz do dente na
gengiva poucos milmetros abaixo da rea cervical ou diretamente
sobre a estrutura dental na rea cervical inclinada para a raiz. Esta
iluminao permite que o operador enxergue o interior no canal e
posicione o trpano

exatamente sobre

o fragmento,

evitando

perfuraes. O fragmento ento reposicionado com um explorador

endodntico. O Extractor levado para dentro do canal e desliza
sobre a parte livre do fragmento que travado dentro do Extractor
apertando-se o parafuso. Com um movimento no sentido horrio do
Extractor, o fragmento removido do canal.

30

Para

remoo

controlada

de

obstrues

em

canais

radiculares, evitando-se perfuraes, Dimashkieh (1975) desenvolveu

uma tcnica onde fazia uso de um jogo de brocas espec1a1s
desenhadas para adaptar

mandris com tubos cortantes e brocas

espiraladas correspondentes para uso concomitante com buchas

guias. Segundo ele, a causa de fraturas de instrumentais endodnticos
pode ser variada, assim como o tratamento tambm deve variar de
acordo com vrios fatores, entre eles, a condio do tecido apical.

Em pices com condies radiogrficas normais, se uma

obstruo diagnosticada e no h necessidade de pino intraradicular, a obstruo pode ser deixada no interior do canal radicular
devendo ser preservada com radiografias periodicamente.

Por outro lado, se um novo pino intra-radicular ou sua

recolocao for necessria, deve-se levar em conta a posio em que
a obstruo se localiza. Se o comprimento remanescente da parte
coronria do canal at a obstruo estiver livre e se este comprimento

31

for suficiente para receber um novo e adequado pino, ento mais uma
vez, a obstruo pode ser deixada no interior no canal radicular e
checada

assiduamente

com

exames

radiogrficos.

Quando

comprimento da parte livre do canal for insuficiente para receber um

novo pmo, ento, parte da obstruo ou ela completa deve ser
removida.

Em dentes com imagem radiogrfica sugestiva de leso

apical que no precisem de pinos intra-radiculares, a obstruo
ignorada e a apicectomia e obturao retrgrada so realizadas.
Quando uma apicectomia no est indicada, toda a obstruo deve
ser removida e a terapia endodntica deve ser realizada normalmente.
Em dentes que exijam pino intra-radicular, o comprimento livre do
canal radicular ser o fator determinante, como dito previamente. Se
houver um

comprimento adequado da parte livre do canal, a

apicectomia e a obturao retrgrada podem ser realizadas deixando

a obstruo dentro do canal radicular, mas, se a obstruo estiver
localizada muito coronariamente, no permitindo a colocao de pino

32

intra-radicular, esta deve ser removida e o tratamento endodntico

deve prosseguir normalmente.

O jogo de instrumentos os quais foram criados para esta

tcnica consiste em: quatro mandris modificados, tubos cortantes,
brocas modificadas e guias. Os mandris modificados vo proporcionar
uma articulao mvel para segurar o instrumentos cortantes. Estes
mandris so usados em baixa rotao ou mesmo manualmente. Os
tubos cortantes so feitos de ao inoxidvel. Eles possuem um corte
em uma de suas extremidades para travar o mandril e dois ou quatro
dentes afiados com um disco cortante na outra extremidade. Doze
tubos so usados variando de 0,5 mm 1,6 mm em 3 comprimentos
recomendados ( 20, 25 e 30 mm). As brocas modificadas iro realizar
um corte similar na extremidade no cortante para travar os mesmos
mandris. Uma variao de 8 brocas usada tendo dimetro de 0,9
mm a 1,6 mm em duas etapas com comprimentos recomendados de
15 e 22 mm. Os guias usados so cerca de oito e so feitos de tubos
ortodnticos de ao inoxidvel com dimetro interno variando de 0,9 a
1,6 mm em dois comprimentos recomendados de 10 e 15 mm.

33

Cada extremidade cortante dos tubos e os guias devem ser

feitos do mesmo tubo ortodntico, pois tubos de mesmo dimetro
interno podem ter dimetros externos diferentes devido a diferente
espessura da sua parede.

A tcnica realizada em 7 passos, sendo eles:

1) Assegurar-se que a cavidade de acesso esta larga o

suficiente para permitir a entrada de um alargador para
alcanar a obstruo sem toro.

2) Usar uma broca espiralada de dimetro de 0,9 mm

manualmente at a obstruo, formando assim, uma
cavidade com paredes paralelas.

34

3) Alargar o acesso manualmente, se necessrro, com

brocas de dimetros crescentes ou tubos de extremidades
cortantes , at que a cavidade de acesso esteja maior do
que a obstruo.

4) Escolher um tubo cortante

que ir somente cortar as

paredes de dentina ajustando-se a cavidade de acesso.

Isto ser realizado at que se alcance a obstruo ou at
que a dentina ao redor da obstruo tenha sido cortada,
no mnimo, a uma profundidade de 1 a 2 mm.

5) Remover e recolocar o tubo cortante com um gura do

mesmo dimetro.

6) Usando a broca correspondente que se adapta ao guia,

deve-se remover a obstruo em baixa velocidade.

35

7) Caso a obstruo no possa ser removida , deve-se seguir

as etapas 1, 2, 3, e 4 mas, ao invs de fazer o sulco ao
lado da obstruo com profundidade de 1 mm, deve-se
faz-lo mais profundamente com o auxlio de EDTA para
liberar a obstruo da dentina completamente ou o
mximo possvel.

8) Finalmente, um pequeno tubo com extremidade cortante

pode ser usado para prender a obstruo que poder ser
desalojada com movimento de rotao anti-horrio, nos
casos de alargadores, ou movimentos laterais nos casos
de pinos intra-radiculares.

Em 1983, Fors e Berg apresentaram um tcnica baseada em

antigos princpios, mas, utilizando-se de instrumentos mais delicados.
A utilidade do instrumento demonstrada pela remoo de uma lima
endodntica do interior do canal.

36

Segundo eles, um mtodo conveniente para se remover

instrumentos fraturados de canais radiculares deve ser baseado em
um armamentarium delicado o suficiente para adentrar nas razes de
dentes posteriores com total controle visual e este deve ser rgido o
bastante para soltar e puxar o fragmento.

O armamentarium consiste em brocas esfricas extra longas

com corpo fino (Brocas para cmara pu/par, "Mller", Hager e
Meisinger, Dsseldorf, Alemanha e "Special bur", Maillefer, Ballaigues,
Sua) a qual permite um bom contato visual da cabea da broca
durante a operao,

e um

porta agulha

usado em cirurgias

oftalmolgicas {porta agulha Castroviejos, Stiwer n164-96448-5,

Stille-Werner, Stockholm, Sucia).

O porta agulha foi modificado de acordo com Fors & Berg

reposicionando as molas da parte de trs do cabo por entre o cabo,
portanto encurtando o instrumento consideravelmente. O comprimento

37

total do instrumento na verso modificada de 50 mm, enquanto que

na sua forma original de 80 mm . O dimetro das presas no
ultrapassaram 2 mm.

Nesta tcnica, o instrumento fraturado alcanado com um

preparo cuidadoso usando-se as brocas esfricas alongadas. A
cmara pulpar e o canal radicular foram iluminados com fibra tica.
Durante o procedimento devem ser realizadas radiografias para
acompanhar o desgaste evitando assim perfuraes. Quando o
fragmento alcanado realiza-se um aprofundamento de cerca de 1,5
mm envolta dele e delicadamente tenta-se uma pequena soltura dele
com limas tipo K. Este desprendimento feito em aproximadamente
um quarto de seu comprimento. Neste momento, o porta agulha
Castroviejos ento inserido no canal radicular para prender a poro
visvel do fragmento. Removido o instrumento fraturado, segue-se com
tratamento endodntico convencional.

38

Em 1983, Roig-Greene desenvolveu mais um dispositivo que

pode ser empregado para a retirada de instrumentos fraturados do
interior de canais radiculares. Consiste em uma agulha dental Gauge25 com dimetro externo de 0.46 mm, um pequeno e fino arame de
aproximadamente 5 ou 6 polegadas e dimetro de 0.14 mm e uma
pequena pina hemosttica "mosquito". O arame dobrado e suas
duas pontas livres so passadas pelo interior da agulha formando uma
ala do outro lado da agulha que ir circundar o fragmento e a pina
mosquito !racionar o arame que apreende o fragmento que
tracionado do interior do canal. A idia de circundar o objeto a ser
removido usando um lao de arame preparado. O lao apertado e
todo o conjunto removido para fora do canal radicular. necessrio
preparar o lao de arame antes de tentar a remoo do objeto. Este
lao pode ser feito de duas maneiras:

A) lao pequeno e circular:

uma

lima endodntica de

tamanho duas vezes maior do que o objeto a ser removido

passado entre o lao e a tenso aumentada
rotacionando-se

pma

hemosttica

at

que

instrumento esteja bem preso. Sem desprender a tenso,

39

a lima curvada at que o lao forme um ngulo de 45

em relao ao eixo da agulha. A lima ento removida do
lao.

B) lao longo elptico: aps a passagem do arame atravs da

agulha, ambos lados livres so puxados at que o lao
fique com 2 a 4 mm de comprimento (quanto mais amplo o
canal mais longo e largo o lao). O lao curvado duas
vezes, uma onde entra na ponta da agulha e outra na
ponta do arame. Ambas as curvaturas so suaves e longe
do centro da agulha. Isto faz com que a ponta do lao
deslize pelas paredes do canal contra uma de suas
paredes, por exemplo, a mesial, e a ponta da agulha
contra a parede oposta, a distai. O lao feito conforme o
necessrio, dependendo da largura do canal e do
instrumento a ser removido.

Em 1986, Nagai et ai. apresentaram um mtodo de remoo

de instrumentos endodnticos fraturados empregando-se um aparelho

40

de ultra-som. Este aparelho foi desenvolvido pelo Departamento de

Endodontia da Faculdade de Kanagawa, Japo em cooperao com
Osada Eletric Co. Ltda.,
radiculares.

Este

para irrigao e preparo de canats

aparelho tinha

como

diferencial

uma

ponta

adaptadora para limas tipo K.

Para confirmar a efetividade da energta ultra-snica na

remoo de instrumentos fraturados, foram realizados dois estudos
preliminares onde foram usados dentes extrados que possuam
instrumentos fraturados. Um deles observou como o instrumento era
removido e o outro avaliava a efetividade deste mtodo. No primeiro
estudo foram utilizados 42 razes de molares superiores e uma lima K

# 20 foi fraturada dentro do canal. As coroas dos dentes foram

cortadas e foi feito o alargamento do canal at o fragmento. Ento, a
lima com energia ultra-snica foi aplicada sobre o fragmento ou entre
a parede do canal e o fragmento e observaram como o fragmento era
removido. O outro experimento foi para avaliar a efetividade deste
mtodo. Cinqenta e sete canais radiculares com lima K # 20 foram

41

usados neste experimento. Neste, o fragmento no era visvel ao

operador.

Os estudos preliminares sugeriram a possibilidade do uso

clnico do mtodo ultra-snico e ento, este mtodo foi usado em
pacientes. Para iniciar, fizeram uma cavidade de acesso um pouco
mais larga do que o normal, ento, uma lima com um stop foi inserida
dentro do canal radicular at a parte oclusal do instrumento fraturado .
Um pequeno e suficiente alargamento foi feito com uma broca Peeso
at a parte mais coronria do fragmento, melhorando a visualizao
do fragmento no interior do canal prevenindo perfuraes. Ento, uma
lima tipo K foi acoplada ao ultra-som que foi introduzido dentro do
canal radicular na altura oclusal do fragmento e o ultra-som
acionado. A lima K foi delicadamente forada entre o fragmento e a
parede do canal penetrando envolta do instrumento fraturado. Quando
o fragmento foi ultrapassado at a sua metade, foi solto do canal
devido as vibraes emitidas pelo ultra-som. O fragmento foi ento
expulso do canal , o que muitas vezes imperceptvel, devendo ser
confirmado radriograficamente.

42

Dos 39 instrumentos fraturados, 26 foram removidos com

sucesso. Em 6 casos, apesar do instrumento no ter sido removido
pde-se ultrapass-lo. Em 7 outros casos, o fragmento no pde ser
removido devido a perfuraes ou a fratura de instrumento ultra-snico
secundria. Em um caso, a ultrapassagem foi realizada mas o
fragmento foi empurrado para o pice. O tempo levado para remoo
dos instrumentos variou de 3 40 minutos.

Em 1990, foi lanado o Endo Extractor, muito parecido com o

sistema Masserann. Este aparelho consiste em brocas trpanos de
vrios dimetros usadas para o preparo do espao ao redor do
fragmento metlico, e extratores, que so tubos ocos com cabos, os
quais se emprega um adesivo base de cianoacrilato para prend-lo e
!racion-lo ( Spriggs et ai., 1990; Gettleman et ai., 1991).

43

Em 1994, foi desenvolvido por Sekletov, um mtodo em que

se emprega um material obturador base de metilmetacrilato
chamado Evicrol. Este material tem como objetivo unir as duas partes
do instrumento fraturado de depois remov-lo.

Hlsmann (1994) apresentou uma tcnica combinada para

remoo de instrumentos fraturados. Nesta tcnica

combinou o

sistema automatizado Canal Finder (Fa. Societ Endo Technique,

Marseille, Frana) com a finalidade de ultrapassar o fragmento e um
aparelho

de

ultra-som

(Cavi-Endo;

DeTrey/Dentsply,

Konstanz,

Alemanha) para desprendimento e remoo destes fragmentos. Esta

tcnica tem

como

fundamento

realizao

de

duas fases:

ultrapassagem e desprendimento do fragmento, que em alguns casos

podem exigir tcnicas e armamentaria diferentes.

Na primeira fase tenta-se a ultrapassagem do instrumento.

Visto que o sistema Canal Finder freqentemente usado com
efetividade em canais curvos e estreitos e que obtm sucesso na

44

ultrapassagem de obstrues presentes nos canais radiculares como

cones de prata, ele pode ser usado na tentativa de ultrapassar o
fragmento quando a ultrapassagem no foi lograda com instrumentos
manuais. O desprendimento do fragmento ultrapassado total ou
parcialmente pode consumir muito tempo ou no acontecer pois a
oscilao da lima endodntica muito baixa mesmo em alta
velocidade. Caso ocorra a remoo do fragmento fraturado usando-se
o sistema Canal Finder isso, provavelmente, ocorrer devido ao fato
das estrias da lima endodntica se prenderem mecanicamente ao
fragmento.

A segunda fase se caracteriza pelo uso do sistema ultrasnico.

Este

tem

sido

descrito

como

um

me1o

eficaz

no

desprendimento e remoo de cones de prata, pinos intra-radiculares

parafusados e outros objetos estranhos

no

interior do canal

(Hlsmann, 1994; Souyave et ai., 1985; Feldman et ai., 1974). Isto

est

relacionado

ao

movimento

oscilatrio

do

instrumento

endodntico. Como o ultra-som trabalha mais efetivamente na direo

lateral, este mtodo s ser efetivo se a ultrapassagem do instrumento

45

alcanar uma certa profundidade. A vibrao da ponta do ultra-som

torna difcil ou at impossvel a penetrao alm do fragmento. Esta
fase deve ser repetida at que se consiga remover o fragmento.

Flanders (1996) apresentou 3 casos mostrando diferentes

tcnicas de remoo de instrumentos fraturados em cada um deles.

No primeiro caso, um molar inferior tratado endodonticamente

com o sistema Thermafil exibia grande leso. A gula percha foi
dissolvida deixando somente a parte metlica do sistema que no
puderam ser removidas com um frceps. Uma agulha de ponta atilada
de calibre 18 foi cortada no seu comprimento e adaptada na parte final
do fragmento. Uma lima tipo Hedstrom foi inserida no lmen da
agulha at deslizar ao longo do pino do sistema Thermafil e ento foi
rotacionado e torcido dentro da agulha para engajar o fragmento. A
armao foi removida puxando o fragmento para fora do canal que foi
tratado da maneira convencional.

46

No segundo caso,

um molar inferior apresentava um

instrumento endodntico fraturado no canal msio vestibular numa

profundidade de 14,5 mm. Foram usadas brocas Gates-Giidden para
alargar o canal at o fragmento. Ento, usando-se uma ponta fina de
ultra-som e microscpio operatrio, foi criado um espao ao redor da
ponta do instrumento fraturado, que com as vibraes do ultra-som
soltaram o fragmento.

No terceiro caso, um molar superior apresentava um grande

fragmento de instrumento. Com um microscpio operatrio, a parte
coronria da canal foi alargada at o incio do instrumento fraturado.
Uma agulha de irrigao de 21 de calibre foi adaptada a parte mais
coronria do fragmento. Ento, foi despejada na agulha uma gota de
cianoacrilato e esta foi levada e reposicionada

imediatamente no

interior do canal sobre o fragmento. Aps 1O minutos , a agulha foi

puxada juntamente com o fragmento que estava aderido a cola dentro
do lmen da agulha.

47

Kleier & Mendoza (1996) apresentaram uma tcnica de

remoo de instrumentos fraturados usando porta agulhas feitos de
tungstnio como um frceps para fornecer melhor pegada do objeto de
ao inoxidvel a ser apreendido, podendo assim, remov-lo mais
facilmente. Estes porta agulhas se diferem dos demais por possurem
inseres de tungstnio com perfil piramidal. J, a maioria dos porta
agulhas se caracterizam por um padro quadriculado comparados
com as pinas hemostticas desenvolvidas para remover cones de
prata. Este tipo de porta agulha (Hu-Friedy, Chicago, IL) foi desenhado
para eliminar o deslize ou rotao das agulhas de sutura de ao
inoxidvel.

Estas

mesmas

caractersticas

permitem

uma

boa

apreenso em objetos metlicos presentes no interior dos canais

radiculares.

Suter (1998) desenvolveu uma variao simples da tcnica

mostrada pelo sistema Masserann, em que se emprega um tubo
metlico associado a uma lima K para apreender e tracionar
fragmentos de instrumentos do interior do canal.

48

Nesta tcnica, aps o preparo de uma linha de acesso reta

at a lima fraturada ou cones de prata, uma ranhura circular
preparada na parte coronria do fragmento com uma profundidade de
1 a 2 mm utilizando-se o ultra-som. Neste momento, h um espao
circundando o instrumento fraturado. Um tubo de ao oco preenchido
com cianoacrilato inserido no canal para tentar remover o
instrumento. No entanto, se o instrumento fraturado ou cone de prata
estiverem soltos, o cianoacrilato entre o tubo e o fragmento ir fraturar.

Este mtodo produz uma forte adeso entre o tubo oco e o

instrumento

fraturado.

Consequentemente,

uma

adeso

mais

resistente permite uma remoo mais fcil e mais rpida dos

instrumentos fraturados.

Em 1998, Coutinho Filho et ai. apresentaram um caso

usando-se adesivo cianoacrilato para a remoo de fragmentos. No

49

caso em questo,

a paciente apresentava

um fragmento

de

compactador Macspadden no canal palatino de seu primeiro molar

superior.

compactador

estava

ultrapassando

pice

em

aproximadamente 4 mm. O compactador foi exposto na primeira

consulta e a tentativa de desprend-lo com limas tipo Hedstrom e tipo
K foi em vo. Na segunda consulta, o canal foi alargado com brocas
Gates-Giidden

e pontas diamantadas. A cmara pulpar e canal

radicular foram iluminadas com fibra tica facilitando assim o acesso.

A ponta coronria do fragmento foi exposta e posicionada no centro do
canal. Foram ento utilizadas pinas e frceps. No entanto, o
fragmento no desprendia. O compactador no pde ser solto pois
suas espiras estavam presas ao forame apical. Alm do mais, as
pinas no eram rgidas o suficiente para permitir uma forte preenso
do instrumento fraturado. Foram usados tambm, o sistema Canal
Finder e tcnicas ultra-snicas. Ambas sem sucesso. Na terceira
consulta foi usado o sistema Endo Extractor com sua broca tipo
trpano cortando a dentina perifrica ao compactador. Foi colocado
um tubo na parte mais coronria do compactado r . Na parte externa do
tubo foi colocada glicerina para isolamento

e dentro do tubo uma gota

de adesivo cianoacrilato. Aps aproximadamente 3 minutos, todo o

50

complexo foi removido com o auxlio de uma pina hemosttica para

realizar movimentos delicados de rotao horria. O canal foi ento
tratado normalmente.

Eleazer & O'Connor (1999) mostraram o uso de duas agulhas

hipodrmicas

associadas

ao

cianoacrilato

para

remoo

de

fragmentos de instrumentos endodnticos fraturados. Estas agulhas

tm como diferencial um bisei com sulcos afiados e cortantes para
que se possa remover a dentina somente com a presso digital.

Primeiramente, usa - se a agulha com ponta afiada para

alargar o orifcio dos canais

como se fosse uma pea de mo. O

comprimento da agulha deve ser de no mnimo uma polegada (2,54

em) para permitir a visualizao com o microscpio operatrio ou outra
magnificao. A agulha tipo Luer permite que uma seringa seja
acoplada para aplicao de uma fora maior. O uso destas agulhas
contra-indicado na presena de calcificaes na entrada do canal ou
prximo a ela, a menos que o canal seja amplo e reto. Feito o

UNIVERSIOADE ESTADUAl DE cr,MPINAS

fACULDADE DE ODONTJl.OGI.'\ DE :'IRACICABk

31SUOTECA

51

alargamento do orifcio, usa - se a agulha como um trpano para

ganhar espao ao redor do instrumento fraturado. Esta remoo de
dentina e cemento muito conservadora pois a ponta do objeto
estranho serve de guia para a agulha. A falta de flexibilidade da agulha
impede seu uso em canais curvos. O dimetro da agulha a ser usada
deve ser proporcional ao tamanho do instrumento a ser removido.

Em 1998, Nahmias implementou uma tcnica descrita por

Gary Carr.

A tcnica requer o uso de brocas Gates-Giidden

modificadas# 4 e #5 que tiveram suas partes ativas de maior dimetro

cortadas, criando uma superfcie cortante plana. Pontas ultra-snicas
finas e afiadas (criadas por Cliff Ruddle) tambm foram usadas. A
tcnica compreende 2 etapas. A primeira delas envolve a exposio
do instrumento fraturado que

pode ser visto

atravs de um

microscpio operatrio. realizada ento, a tcnica de crown-down

com as brocas Gates-Giidden convencionais. Feito isso, usa - se as
brocas Gates-Giidden modificadas com a finalidade de alargar o canal
at o ponto em que se localiza o fragmento. Desta maneira, cria-se
uma plataforma que capacita o operador a uma melhor visualizao

52

do instrumento fraturado. Na segunda etapa, usando-se as pontas

ultra-snicas, cria-se um espao de aproximadamente 2 mm de
profundidade ao redor do fragmento. Neste ponto, o instrumento pode
ser vibrado com a ponta do instrumento ultra-snico. neste momento
que o instrumento fraturado comea a girar e mover coronariamente
at que seja removido.

Anos mais tarde, Nehme (1999) mostrou uma nova tcnica

de remoo de instrumentos endodnticos fraturados onde ele usou
um aparelho de ultra-som e uma ponta ultra-snica modificada (804,
Satellec - Frana) para remover fragmentos que no puderam ser
ultrapassados. As modificaes sugeridas das pontas de ultra-som
compreendem o seu dimetro e sua conicidade. Um disco de corte
(Speedy., Hollicer, Frana) foi usado para reduzir o dimetro da ponta
para 0.20 a 0.25 mm no 01 e 0.5 a 0.6 mm no 02 (16mm do 01 ),
transformando a conicidade da ponta em 0.02. Uma broca esfrica
oequena foi usada para fazer um orifcio na haste para permitir a
irrigao. A nova ponta deve ser alisada e todos os ngulos cortantes

53

foram

eliminados

para

evitar

cortes

laterais.

Foram

usados

instrumentais adicionais, como as brocas Gates-Giidden modificadas

nmeros 1 e 2 seccionadas no seu maior dimetro com a finalidade de
se obter o calibre desejado. Uma lima nmero 1O com 25 mm de
comprimento foi reduzida cerca de 2 a 3 mm formando uma ponta
afiada e tendo uma rigidez maior. Aps o preparo dos instrumentais,
d-se incio a parte clnica que pode ser dividida em 3 etapas.

Na pnme1ra, o clnico deve criar um espao coronrio

suficiente at a obstruo, usando limas e brocas Gates-Giidden.
Ento, dependendo da localizao da obstruo e da anatomia do
canal, as brocas Gates-Giidden modificadas podem ser usadas para
se criar um espao lateral maior at a obstruo. O objetivo deste
passo de eliminar todos os materiais que possam estar no caminho
e mesmo paredes de dentina que possam impedir o fragmento de sair
de dentro do canal e tambm para retificar o acesso para a obstruo.

54

Na segunda etapa, deve-se expor a parte mais coronria do

fragmento com a lima # 1O reduzida. Deve-se remover dentina at que
a ponta do instrumento fraturado esteja livre da dentina. Devem ser
usados solventes caso a obstruo esteja cimentada. Devem tambm
ser tiradas radiografias para certificar que a lima esta ao lado do
fragmento e no em direo errada. O espao criado ento alargado
com as limas subsequentes # 15, 20 e 25 para aceitar o dimetro da
ponta modificada.

Na terceira etapa, um alargador ultra-snico introduzido

neste espao prximo a parte exposta do fragmento e ativada durante
1 ou 2 minutos. Deve ser aplicado com leve toque e sempre mant-lo
em contato com a parte exposta do fragmento. Esta manobra pode ser
repetida diversas vezes at que o espao do canal esteja livre. A
primeira e segunda etapas podem levar algum tempo (1 O 25
minutos) dependendo da configurao do canal e localizao do
instrumento, mas a terceira etapa relativamente rpida no levando
mais do que 5 minutos. Neste estgio, o nico irrigante usado gua
pois limpa os debris do canal e age como um meio condutor da

55

energia ultra-snica. Mas, o mais importante que o fluxo da gua

far com que o fragmento saia do canal. Esta tcnica foi usada
durante quase 2 anos e 22 casos foram documentados. Este mtodo
falhou em apenas 2 casos. No primeiro caso, o instrumento fraturado
estava localizado alm de uma acentuada curvatura e no se pde
aplicar vibraes ultra-snicas. No segundo caso, a lima # 1O foi
bloqueada na curvatura apical de um canal disto-lingual de um
segundo molar inferior. Neste caso, o mtodo falhou pois no foi
possvel a exposio da ponta do fragmento.

D'Arcangelo

et

ai.

(2000)

apresentaram

uma

tcnica

combinando instrumentao manual e o uso do ultra-som. Esta tcnica

compreendia duas fases:

A) instrumentao manual com limas de ao inoxidvel tipo K

com o intuito de ultrapassar o instrumento fraturado e

B) limas tipo K montadas em aparelho ultra-som para

desprendimento e retirada do fragmento.

56

Esta tcnica oferece algumas vantagens como: conservao

das paredes de dentina

remanescentes

no

canal

radicular e

eliminao da necessidade de cirurgia apical. Na primeira fase, feita

a ultrapassagem com limas manuais de ao inoxidvel tipo K , que so
inseridas no canal radicular at alcanar a parte mais oclusal do
instrumento fraturado. obtido um espao entre o fragmento e a
parede do canal com limas tipo K #20 ou # 25. As limas tipo K com
tamanho menor do que #20 so muito flexveis para se obter o
resultado esperado.

Durante este procedimento, so realizadas

tomadas radiogrficas para acompanhar o caminho da lima e evitar

perfuraes.

Deve-se

usar

instrumentos

menores

na

ordem

decrescente #15, #1 O e #8 para aprofundar este espao. Solues

como hipoclorito de sdio 5,25% e EDTA 17% podem ser usados para
irrigao do canal. Quando o fragmento estiver completamente ou
parcialmente ultrapassado usada uma lima tipo K #20 ou #25, ento
uma lima tipo K #15 acoplada ao aparelho ultra-snico e inserida
dentro do canal entre o fragmento e a parede do canal para penetrar
ao longo do canal. neste momento, o ultra-som acionado. A lima tipo
K acoplada ao ultra-som deve sempre ser de tamanho inferior ao da

57

ltima lima manual usada, pois esta lima tem como funo desprender
o fragmento das paredes de canal com suas vibraes e no o
preparo dele. A soluo de hipoclorito de sdio 5,25% usada durante
o uso do ultra-som. A lima K do ultra-som gentilmente puxada e
empurrada para dentro do canal com movimentos de 1 a 2 mm entre o
fragmento e a parede do canal at que o instrumento se desprenda
devido as vibraes ultra-snicas. O instrumento ento pode ser
removido do canal com uma irrigao.

Oliveira (2003) e Johnson & Beatty (1988) apresentaram

uma variao simples e de baixo custo da tcnica do Endo Extractor.
Nesta variao, foi selecionada uma agulha hipodrmica que se
adaptasse ao dimetro do instrumento fraturado atravs de provas.
Faz-se o desgaste dos bisis desta agulha. A agulha deve ficar bem
ajustada ao fragmento e deve penetrar aproximadamente 4 mm na
sua parte mais cervical. A agulha curvada para facilitar a sua
manipulao.

Com o objetivo de prevenir a possibilidade de

escoamento

da

cola

(cianoacrilato)

durante

manobra

consequentemente a sua colagem nas paredes do canal, deve-se

58

realizar uma irrigao com soluo de hipoclorito de sdio a 1% no

canal seguida de uma leve aspirao deixando suas paredes
levemente midas. Aps esta manobra, coloca-se uma gota de
cianoacrilato na ponta da agulha. Esta imediatamente levada
poro cervical do instrumento fraturado. Aguarda-se cerca de 3
minutos para que a cola tome presa. Em seguida, quando constatada
a presa com movimentos leves de trao, faz-se uma ligeira rotao
anti-horria (de meia a uma volta) e !raciona-se a agulha. O fragmento
removido fcil e rapidamente.

Okiji (2003) descreveu o uso de uma tcnica modificada do

uso do sistema Masserann (Micromega, Besancon, Frana) na
remoo instrumentos endodnticos fraturados. A tcnica descrita
abrange:

A) a modificao do extrator para garantir a preenso do

fragmento criando um espao maior dentro do tubo, e;

59

B) o uso combinado do extrator modificado com o aparelho

de ultra-som (Enac 111, Osada Eletronic, Tquio, Japo) e
microscpio operatrio (OPMI 99, Karl Zeiss, Alemanha).

A modificao do extrator ocorreu com a criao de um

espao maior entre o tubo e o mbolo. Foi realizado com o desgaste
do extrator com uma ponta de carburundum e com um corte de cerca
de 0.5 mm da ponta do tubo e afiao da ponta do mbolo. O aparelho
de ultra-som foi usado para cortar a dentina ao redor do fragmento
com o auxlio do microscpio e para soltar o instrumento fraturado com
energia ultra-snica indiretamente atravs

extrator ou diretamente

atravs do microscpio.

Ward et ai. (2003) apresentaram uma tcnica para remoo

de instrumentos endodnticos fraturados rotatrios de nquel-titnio
fazendo uma plataforma como base usando pontas de ultra-som
modernas CPR ( Obtura -Spartan Corp.,

Fenton,

MO) com

visualizao direta com o microscpio operatrio. Esta tcnica uma

variao da tcnica descrita por Ruddle (1997).

60

Aps a tomada radiogrfica para identificar o canal e a

localizao do instrumento fraturado, realiza-se o acesso radicular.
Caso o acesso seja limitado, instrumentos rotatrios de nquel-titnio
ou limas manuais foram usados para criar espao suficiente para a
introduo das brocas Gates-Giidden dentro dos canais. Estas so
usadas para criar um espao adicional e permitir a mxima
visualizao da obstruo.

Uma vez preparado o acesso radicular, uma plataforma

circular criada na parte mais coronria da obstruo. A ponta
cortante da broca Gates-Giidden seccionada no seu maior dimetro
formando uma superfcie plana. As brocas Gates-Giidden modificadas
so introduzidas no interior do canal a uma rotao de 300 rpm at
tocarem a poro mais coronria da obstruo.

61

Geralmente, as brocas de tamanho 3 e 4 produzem uma

plataforma suficientemente ampla para permitir o acesso das pontas
de ultra-som. Uma ponta de ultra-som escolhida para penetrar at a
obstruo. Na maioria das vezes as pontas CPR n. 5 e n. 6 so as
mais apropriadas. A ponta ento ativada na menor fora possivel e
usada a seco. Isto permite ao operador uma visualizao microscpica
constante da ponta ultra-snica e do instrumento fraturado.

A ponta CPR selecionada usada no sentido horrio ao

redor da obstruo, removendo dentina e delicadamente realiza um
desgaste envolta da obstruo, expondo sua parte mais coronria.
Feita a exposio da poro mais coronria do instrumento, deve-se
colocar a ponta ultra-snica entre o instrumento fraturado e a parede
do canal, irrigando com hipoclorito de sdio, assim, a obstruo
poder ser solta e removida.

62

3. DISCUSSO

Diversos estudos tm avaliado alguns fatores que causam

fadiga e fraturas nos casos de instrumentos endodnticos. Dentre
estes fatores esto: o desenho do instrumento, a fora rotacional e o
Iorque utilizados, a habilidade do operador e a presena de curvaturas
do canal.

Como foi visto anteriormente, diversas tcnicas e mtodos

so utilizados com a finalidade de remover instrumentos fraturados do
interior dos canais radiculares ( Feldman et ai, 1974; Fors & Berg,
1983, 1986; Roig-Greene, 1983; Meidinger & Kabes, 1985; Souyave et
ai, 1985; Nagai et ai, 1986; Chenail & Teplitsky, 1987; Spriggs et ai.,
1990; Hlsmann, 1994; Flanders, 1996; Kleier & Mendoza, 1996;
Torabinejad & Lemon, 1996; Coutinho Filho et ai., 1998; Farge et ai.,
1998; Nahmias, 1998; Suter, 1998;

Eleazer & O'Connor, 1999;

Nehme, 1999; D'Arcangelo et ai., 2000; Okiji, 2003; Oliveira, 2003;

Ward et ai., 2003). A utilizao destas tcnicas vai depender de como

63

o fragmento se apresenta no interior do canal radicular, da sua

localizao, do seu tamanho, da possibilidade de sua ultrapassagem e
do material com que foi fabricado.

O manuseio de dentes com instrumentos fraturados podem

envolver tratamento cirrgico ou no. Para casos onde no se faz
necessrio o tratamento cirrgico deve-se, primeiramente, tentar a
remoo do fragmento, tentar a ultrapassagem deste fragmento e
preparar e obturar o canal radicular at o instrumento fraturado.
Quando

estes

instrumentos

so

removidos,

tratamento

retratamento destes canais ocorre com sucesso. Se o fragmento pode

ser removido

ou

ultrapassado,

permitindo

assim

uma correta

descontaminao e obturao do canal, o tratamento cirrgico no

ser necessrio. Mesmo que vrios fragmentos possam ser retirados ,
em alguns casos esta remoo no ser alcanada, isto se deve ao
acesso limitado causado pela fratura que ocorre nas curvaturas, pois
os fragmentos no permitem acesso ao pice radicular. Este fato pode

64

influenciar na habilidade do operador para que realize um preparo,

descontaminao e obturao adequados.

A posio do instrumento fraturado outro fator que pode

interferir no prognstico do caso. Um bom prognstico ocorre quando
a fratura de um instrumento se d num momento posterior a
desinfeo e preparo do canal radicular. J nos casos onde a fratura
ocorre previamente a descontaminao do canal radicular e nos casos
onde um pequeno instrumento se fratura longe do pice o ndice de
sucesso menor. Em casos de fraturas que ocorrem em dentes com
vitalidade pulpar e fraturas que acontecem durante a instrumentao e
irrigao, as chances de insucesso so menores do que se a fratura
ocorrer em dentes com grande contaminao e necrose. Fraturas de
instrumentos que se do antes do trmino da instrumentao em
dentes contaminados tm grandes possibilidades de resultar em
insucesso (Fors & Berg, 1986).

65

Fors & Berg, em 1986, sugeriram um tratamento para casos

de instrumentos endodnticos fraturados que se baseia basicamente
na localizao do fragmento. Objetos localizados no tero mais
coronrio podem ser removidos por apreenso do fragmento com
limas endodnticas ou pequenas pinas. Fragmentos localizados no
tero mdio do canal radicular devem ser ultrapassados devido as
tentativas de remoo que podero causar alargamento excessivo do
canal, enfraquecimento do dente e conseqente perfurao. Se
houver tecido necrtico localizado abaixo do instrumento fraturado e o
fragmento no pode ser ultrapassado, deve-se tentar manobras de
remoo. Instrumentos fraturados no tero apical devem ser deixados
in situ com o canal descontaminado, preparado e obturado at o
fragmento. Tentativas de remoo e ultrapassagem de fragmentos
localizados no pice podem resultar em perfuraes radiculares
reduzindo as chances de um prognstico de sucesso. O tratamento
cirrgico, reimplante intencional e extrao so recomendados em
casos onde o tratamento convencional no tenha resultado favorvel.

66

4. CONCLUSO

Tcnicas convencionais devem ser tentadas quando ocorre

fratura de instrumento endodntico, mas quando estas no evoluem
com sucesso, outras alternativas devem ser usadas. Alguns pontos
devem ser considerados para a preveno de fraturas e obteno de
resultados

satisfatrios:

alargamento

prvio

do

canal

radicular

promovendo acesso direto ao fragmento e o uso de microscpio

operatrio para controle visual total. O uso de aparelhos radiogrficos,
bem como sendo tctil e localizadores apicais devem ser usados.

Sabe-se que as fraturas de instrumentos endodnticos, ainda

que indesejveis, so riscos que podem ocorrem durante a terapia
endodntica. Este risco deve ser informado ao paciente por escrito
antes do incio do tratamento. O operador deve saber do comprimento

67

dos instrumentos e avaliar suas condies, evitando assim sua fratura

( Pine, 1996).

Finalmente, a destreza e experincia do operador so

pontos fundamentais no sucesso e segurana da remoo de
instrumentos fraturados. Toda e qualquer tcnica de remoo de
instrumentos exige total controle e conhecimento do operador.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Brockhurst, PJ; IEAust CPEng, Denholm, L Hardness and strength

of

endodontic files and reamers. J Endodon 1996; 22: 68-70.

2. Chenail, BL; Teplitsky, PE. Orthograde ultrasonic retrieval of root

canal obstructions. J Endodon 1987; 13: 186-190.

3. Coutinho Filho, T; Krebs, RL; Berlinck, TCA; Galindo, RGS.

Retrieval of a broken endodontic instrument using cyanoacrylate
adhesive. Case report. Braz Dent J 1998; 9: 57-60.

4. Craig, RG; Peyton, F. Physical properties of stainless steel

endodontics files and reamers. Oral Surg, Oral Med & Oral Path 1963;

16:206.
5. Crump, MC; Natkin, E. Relationship of broken root canal instruments
to endodontic case prognosis; a clinicai investigation. JADA 1970; 80:

1341-1347.
6. D'Arcangelo, C; Varvara, G; De Fazio, P. broken instruments
remova!- two cases. J Endodon 2000; 26: 368-370.

7. De Deus, QD. Endodontia. 5 edio. Ed. Medsi, Rio de Janeiro,

1992.

69

8. Dimashkieh, MR. The management of obstructed root canais. Brit

Dent J 1975; 17: 459-462.

9. Eleazer, PD; O'Connor, RP. lnnovate uses for hypodermic needles

in endodontics. J Endodon 1999; 25: 190-191.

10. Farge, P; nahas, P; Bonin, P. In vitro study of Nd: YAP laser in

endodontic retreatment. J Endodon 1998; 24: 359-363.

11. Feldman, G; Solomon, C; Notaro, P; Moskowitz, E. retrieving

broken endodontic instruments. JADA 1974: 88: 588-591.

12. Flanders, D. New techniques for removing separated root canal

instruments. NYSDJ 1996: 5: 30-32.

13. Fors, UGH; Berg JO . A method for the removal of broken

endodontic instruments from root canais. J Endodon 1983; 9: 156-159.

14. Fors, UGH; Berg, JO. Endodontic treatment of root canais

obstructed by foreign objects. lnt Endodon J 1986; 19: 2-10.

15. Frank,AL. The dilemma of lhe fractured instrument. J Endodon

1983; 9: 515-516.

70

16. Gettleman BH; Spriggs, KA; Eldeeb ME; Messer, HH. Removal of
canal obslruclions wilh Endo Extraclor. J Endodon 1991; 17 (12) 608611'

17. Grossman, LI. Guidelines for lhe prevenlion of fracture of rool

canal inslrumenls. Oral Surg 1969; v.28;n.5: 746-752.

18. Hlsmann, M. The removal of silver cones and fraclured

inslrumenls using lhe canal finder syslem. J Endodon 1990; 16: 596600.

19. Hlsmann, M. Removal of fraclured inslrumenls using a combined

automated I ultrasonic technique. J Endodon 1994; 20: 144-146.

20. Hlsmann, M; Schinkel, I. lnfluence of severa I factors on lhe

success or failure of remova I of fraclured instrumenls from lhe rool
canal. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 252-258.

21. Johnson, WB; Beatty, RG. Clinicai technique for the removal of root
canal obstructions. J Am DentAm 1988; 117 (3) 473-476.

22. Kazemi, RB; Stenman, E; Spangberg, LSW. A comparision of

stainless steel and nickel-titanium H-type instruments of identical
design: torsional and bending tests. Oral Surg, Oral med, Oral Path
2000; 90: 500-506.

71

23. Kleier, DJ; Mendoza, M. The tungsten carbide needle holders to

remove intracanal objects. J Endodon 1996; 12: 703-705.

24. Kuhn, G; Jordan, L. Fatigue and mechanical properties of nickeltitanium endodontic instruments. J Endodon 2002; 28: 716-720.

25. Meidinger, D; Kabes, B. Foreign object removing utilizing the CaviEndo ultrasonic instrument. J Endodon 1985; 11: 301-304.

26. Nagai, O; Tani, N; Kayaba, Y; Kodama, S; Osada, T. Ultrasonic

remova! of broken instruments in root canais. lnt Endodon J 1986; 19:
298-304.

27. Nahmias, Y. Removal of separated instruments from the root canal

system. Oral Health 1998: 33-34.

28. Nehme, W. A new approach for the retrieval of broken instruments.

J Endodon 1999; 25: 633-635.

29. Okiji, T. Modified usage of the Masserann kit for removing

intracanal broken instruments. J Endodon 2003; 29: 466-467.

30. Oliveira, MDC. Remoo de instrumento endodntico fraturado no

interior do canal radicular. Caso clnico. JBE 2003; 14: 186-190.

31. Pine, J. What happens if you brek a file during a root canal
procedure. Oral Health 1996; 8: 29.

72

32. Roig-Greene, JL. The retrieval of foreign objects from root canais:
simple aid. J Endodon 1983; 9: 394-397.

33. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. Em: Cohen S; Burns RC, Eds.
Pathways of lhe pulp. 8 edio. St. Louis: CV Mosby 2002: 875-929

34. Sieraski SM; Zillich, Rm. Silver point retreatment: review and case
repor!. J Endodon, 1983; 9: 35-39.

35. Sotokawa, T. An analysis of clinicai breakage of root canal

instruments. J Endodon 1988; 14: 75-82.

36. Souyave, LC; lnglis, AT; Alcalay,M. Remova I of fractured

endodontic instruments using ultrasonics. Brit Dent J 1985; 159: 251253.

37. Spriggs, K; Gettleman, B; Messer, HH. Evaluation of a new method

for silver points removal. J Endodon 1990; 16:335-338.

38. Stamos D; Haasch, G; Chenail, B; Gerstein, H. Endosonics: clinicai

impressions. J Endodon 1985; 11: 181-187.

39. Suter, B. A new method for retrieving silver points and separated
instruments from root canais. J Endodon 1998; 24: 446-448.

73

40. Tepel, J; Schfer, E; Hoppe, W. Properties of endodontic hand

instruments used in rotary motion. Part 3. Resistance to bending and
fracture. J Endodon 1997; 23: 141-145.

41. Torabinejad, M; Lemon, RR. Procedural accidents in: Walton RE;

Torabinejad M. Principies and practice Endodontics. 2 ed.
Philadelphia: W. B. Saunders; 1996. Cap. 18, 306-325.

42. Ward, JR; Parashos, P; Messer, HH. Evaluation of an ultrasonic

technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic
instruments from root canais: an experimental study. J Endodon 2003;
29: 756-763.

43. Ward, JR; Parashos, P; Messer, HH. Evaluation of an ultrasonic

technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic
instruments from root canais: Clinicai cases. J Endodon 2003; 29:
764-767.

44. Weisman, M. The remova! of difficult silver cones. J Endodon 1983;

9: 210-211.
45. Wong R; Cho F. Microscopic management of procedural errors.
Dent Clin North Am 1997; Jul; 41 (3) 455-479.