Caso clnico 1

Embarazo Eutcico

Caso clnico 2
Trabajo de parto
Paciente femenino de 25 aos, secundigestante con embarazo de 39 semanas
por FUM y por ecografa de I trimestre, realiz 7 consultas prenatales, todos los
paraclnicos normales, consulta por cuadro clnico que inici hace 4 horas
dolor tipo contraccin que se ha incrementado de intensidad, sin perdidas
vaginales, sin cambios en el estado general, con movimientos fetales
presentes.
AP: negativos
AGO: G2 P1 A: 0 C: 0 Sin mtodo de planificacin. Embarazo deseado.
EF: buenas condiciones generales, afebril no disnea FC: 78 FR: 16 PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: tero grvido con FU: 35 cm fetocardia de 140min, con actividad
uterina de 3/10/ 35 seg de duracin de buena intensidad, longitudinal, ceflico,
dorso derecho.
Ext no edema
Diagnstico
Embarazo de 39 semanas
Trabajo de parto activo
Se hospitaliza para atencin del parto

Nombre:
Torres de la Cruz Daniela

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Edad:
Sexo:
25 aos
F

Domicilio:
San Mateo Ixtlahuaca
Persona responsable del paciente:
Lpez Gonzlez Abraham
VALORACIN
(Datos objetivos
o subjetivos)

39 SDG por FUM

y USG de I
trimestre
dolor tipo
contraccin de 4
horas de
evolucin que
incrementa,
6 cm de
dilatacion
sin perdidas
vaginales,
sin cambios en
el estado
general
movimientos
fetales
presentes.
G2 P1 A: 0 C: 0
FC: 78
FR: 16

DIAGNSTIC
O DE
ENFERMERA
NANDA
(Formato
PES)
DOMINIO: 12.
Confort
CLASE: 1.
Confort Fsico
PROBLEMA DE
SALUD: Real
(00132) Dolor
Agudo:
Contracciones
Uterinas
relacionado
con Agentes
fsicos y
qumicos
manifestado
por informe
verbal del
dolor,
inquietud,
intranquilidad,
gemidos,
conducta
defensiva e
irritabilidad

No. de seguridad social:

876545666

Dx. Mdico:
Diarrea con deshidratacin
Fecha de la prxima visita domiciliaria:

Fecha y hora :
28/05/16 23 hrs

PLANEACIN
RESULTADO
(NOC)

DOMINIO: 05
Salud percibida.
CLASE: V.
Sintomatologa
(2102) Nivel del
dolor
(NOC: 2014.,
436)

INDICADORES
(NOC)

210201 dolor referido

210204 duracin del
episodio de dolor
210217 Gemidos y
gritos
210218 Ritmo
210210 Frecuencia
Respiratoria
210112 Presin
arterial

DOMINIO: 04
conocimiento y
conducta de la
salud
CLASE: Q.
Conducta de la
Salud
(1605) Control
del dolor

160502 Reconoce el
comienzo del dolor
(contraccin)
160504 utiliza
medidas de alivio no
analgsicas
160513 Refiere
cambios en los
sntomas al personal
sanitario

ESCALA LIKERT
3
4

Grave

Sustanc
ial
X

X
X

Desviacin
Grave del
Rango
Normal

Modera
do

Leve

Ningu
no

Desviacin
moderada del
Rango Normal

Desviacin
leve del
Rango
Normal

Sin
Desviacin
del Rango
Normal

Desviacin
sustancial del
Rango Normal

Nunca
demostrado

Raramente
Demostrado

A veces
demostrado

X
X
Frecuentem
ente
demostrado

Siempre
demostrado

X
X

(NOC: 2014.,
248)

PUNTUACIN INICIAL:
28
PUNTUACIN
MXIMA:45

EJECUCIN
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)

ACTIVIDADES DE ENFERMERA ( NIC)

LIKERT

(NANDA:
2014., 476)

HORA

PA: 110/70
FU: 35 cm
fetocardia de
140min,
actividad uterina
de 3/10/ 35 seg
feto:
longitudinal,
ceflico, dorso
derecho.

FECHA

EVALUACIN
ANLISIS

CAMPO: 05 Familia
CLASE: W Cuidados de un
nuevo bebe
TIPO DE INTERVENCIN:
Independiente
6656 Vigilancia al final del
embarazo
(NIC, 2014; 436-437)

CAMPO: Fisiolgico
complejo
CLASE: H Control de
frmacos.
TIPO DE INTERVENCIN:
Interdependiente
2380 Manejo de la
medicacin.
(NIC, 2014; 284)

Revisar historial obsttrico segn disponibilidad

Vigilar Signos Vitales Maternos y Fetales
Monitorizacin Fetal Electrnica
Observar la presencia y calidad de movimientos
fetales
Iniciar intervenciones de terapia IV, reposicin de
lquidos y ministracin de medicamentos, segn
ordenes medicas
Vigilar el nivel de comodidad y aplicar las acciones
pertinentes
Examinar el cuello uterino para ver la dilatacin,
borramiento, ablandamiento, posicin y
encajamiento.
Instaurar el tratamiento correspondiente de
acuerdo con los protocolos de vigor
Establecer la prioridad de las acciones en funcin
del estado del paciente.

Determinar cules son los frmacos necesarios y

administrarlos de acuerdo con la autorizacin para
prescribirlos y el protocolo.
Explicar al paciente y/o a los familiares la accin y
los efectos secundarios esperados de la
medicacin.

OBSERVACIONES:
Nombre y firma del estudiante de enfermera: Carrillo Prisciliano Adareli

2
9
/
0
5
/
1
6

0
1
:
3
6
hr
s

2
7

El paciente evoluciona
favorablemente durante el
trabajo de parto seguir en
observacin