Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
GASTROENTEROLOGIA
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
VETEBOOKS.COM
4
y Flix Garca.
Agosto 16 VIF, VILEF, PIF. Las enfermedades infecciosas de los felinos. Dres. Richard
Ford, Susan Little y otros.
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
5
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
INDICE
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
6
Signos clnicos
VETEBOOKS.COM
7
VETEBOOKS.COM
8
Diagnstico
esofgica)
temporales)
Caso 4 (disfagia)
Caso 5 (megaesfago)
VETEBOOKS.COM
9
Tratamiento de la esofagitis
VETEBOOKS.COM
10
VETEBOOKS.COM
11
VETEBOOKS.COM
12
VETEBOOKS.COM
13
QU ES UN VETE-BOOK
O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versin electrnica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnologa permite al lector disponer de una
verdadera librera mvil y una gran variedad de ttulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Porttil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
dispositivo mvil o en tu computadora personal.
VETEBOOKS.COM
14
del tiempo.
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
15
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 1
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
16
RESUMEN CAPITULO 1
Proveniente de la Repblica de Sudfrica, con residencia estable en los Estados Unidos de Amrica, Stanley Marks se
present en las Jornadas de Intermdica 2016, realizadas
en Buenos Aires, con un agradable humor y un fuerte sentido
prctico que hizo de cada una de sus exposiciones una oportunidad nica para absorber, en pocas palabras, profundos
contenidos.
Este captulo da cuenta de la primera disertacin que brind
el especialista, la cual gir en torno a la caracterizacin y
comprensin de aquellas enteropatas que producen prdida
de protenas tanto en perros como as tambin en gatos. Mediante la utilizacin de casos clnicos ejemplificadores, este
apartado es una oportunidad valiosa para comprender las diferencias entre los distintos tipos de enteropatas, los signos
clnicos de cada una de ellas, el tratamiento y las herramientas de diagnstico complementarias a utilizar, y las distintas
formas de nutrir al paciente afectado.
VETEBOOKS.COM
17
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ENTEROPATAS PERDEDORAS
DE PROTENAS EN PERROS Y
GATOS.
VETEBOOKS.COM
18
Inicio de la disertacin.
VETEBOOKS.COM
19
Introduccin
VETEBOOKS.COM
20
Primera diapositiva.
No es un diagnstico sino algo que lo generan distintas enfermedades. Pero antes de continuar, quisiera decir que anoAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
21
VETEBOOKS.COM
22
VETEBOOKS.COM
23
VETEBOOKS.COM
24
Enteritis granulomatosa
Neoplasia intestinal
Enteropata inmunoproliferativa
Linfoma intestinal
Linfangiectasia Intestinal
Por ejemplo, un Retriever de 2 aos con buen apetito, protenas totales normales y signos de diarrea del intestino
grueso.
Lo primero que debers hacer es considerar una enteropaAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
25
VETEBOOKS.COM
26
VETEBOOKS.COM
27
VETEBOOKS.COM
28
VETEBOOKS.COM
29
VETEBOOKS.COM
30
Enfermedad perdedora
de protenas (EPP)
Tiene muchas causas y el punto clave para recordar es que
la ausencia de hipoglobulinemia no descarta la enfermedad
perdedora de protenas, resalt Stanley.
Mostr dos fotos, un tejido de color blanco por la linfangectasia
y otra con la mucosa engrosada por una infeccin fngica.
VETEBOOKS.COM
31
Para que la enfermedad inflamatoria intestina (EII) se confunda con la EPP debera ser severa, dijo el gastroenterlogo. La mayora de las EII no pierden protenas.
La enfermedad perdedora de protenas es
poco frecuente en los gatos. Es un problema
de los perros.
Veamos algunos ejemplos, dijo el disertante.
Una neoplasia intestinal que termin siendo diagnostica
como linfoma, una enteropata inmunoproliferativa en un peAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
32
Yorkshire Terrier.
Besenyi (enteropata inmunoproliferativa).
Witten Terrier de pelo blando (es la nica raza dnde
baja la albmina y suben las globulinas por un estmulo
antignico).
VETEBOOKS.COM
33
VETEBOOKS.COM
34
Signos clnicos.
Pueden tener severa inflamacin intestina SIN diarrea o vmitos, dijo Marks.
Veamos el caso de Hannibal, que perdi 16 kilos en pocas
semanas.
VETEBOOKS.COM
35
Presentacin clnica
Prdida de peso.
Diarrea.
Vmitos.
Inapetencia.
Efusin abdominal.
Algunos perros tienen anorexia y distensin abdominal.
Vino con un 10% de deshidratacin. El dueo se quejaba
porque el animal estaba con diarrea crnica, letargia, inapetencia y prdida de peso ostensible.
VETEBOOKS.COM
36
Unidades Sistema
Internacional
Potasio
5,5
3,6- 4,9
3,2
Urea
50
8- 31
17,9
Creatinina
1,2
0,6- 1,6
106
Glucosa
94
73- 134
5,2
Albmina
1,3
3,0- 4,2
13
Globulina
2,4
2,3- 4,4
24
ALP
33
14- 71
33
ALT
112
30- 60
112
GGT
1- 6
Colesterol
112
135- 345
2,9
VETEBOOKS.COM
37
linfangectasia intestinal.
VETEBOOKS.COM
38
b) La biopsia confirmatoria es importante cuando se sospecha una neoplasia intestinal o una enteropata infecciosa. Sin
embargo, Willard y colaboradores (JAVMA 220: 2002), afirm que hay variaciones sustanciales entre los patlogos al
evaluar biopsias intestinales. Estar atentos.
VETEBOOKS.COM
39
VETEBOOKS.COM
40
VETEBOOKS.COM
41
Los pacientes con infiltrados granulomatosos o neutroflicos no debern ser inmunosuprimidos hasta que la infeccin primaria se resuelva.
VETEBOOKS.COM
42
VETEBOOKS.COM
43
Revisen los resultados de la biopsia: lo primero que deberemos hacer es cuestionar el diagnstico. Necesitamos 6 o 7
tacos de parafina. Pedimos uno y lo enviamos a otro laboratorio para confirmar o mejor dicho, reconfirmar el diagnstico de enfermedad inflamatorio intestinal (EII).
Sospechamos que algo raro pasaba con el diagnostico inicial y nuestro olfato nos deca que no era EII. Haba muchos
neutrfilos en el preparado histolgico. Lo enviamos a la Universidad de Cornell para hacer una prueba FISH, que es una
PCR pero con fluorescena. Lograron detectar la presencia de
bacterias en los linfondulos mesentricos: era un Corynebacterium, dijo Stanley.
VETEBOOKS.COM
44
VETEBOOKS.COM
45
Intestino normal.
Linfoma intestinal.
VETEBOOKS.COM
46
Podemos diagnosticar en el intestino mastocitomas, carcinomas o linfomas de clulas grandes. Recuerden que pueden
punzar con una aguja fina 23 o 25G los linfondulos intesti-
VETEBOOKS.COM
47
Caso clnico.
Perra blanquita llamada Bonnie.
Bonnie, mini Poodle mestiza, castrada y de 6 aos de edad con diarrea intermitente
crnica de 2 meses de evolucin. Prdida de peso, letargia e inapetencia.
VETEBOOKS.COM
48
VETEBOOKS.COM
49
Hemograma completo.
Bioqumica.
Urianlisis.
Algunos derechos reservados
Ecografa abdominal.
Abdominocentesis.
VETEBOOKS.COM
50
90
22- 85
AST
85
15- 70
Albmina
13
30- 39
Globulina
10
30- 40
Calcio
3,6 (0,9)
9,5- 10,5
Colesterol
77 (1,99)
135- 340
Este perro tena MUY baja la albmina y MUY bajas las globulinas. Tambin la calcemia estaba MUY baja, extremadamen-
VETEBOOKS.COM
51
VETEBOOKS.COM
52
VETEBOOKS.COM
53
Ecografa dixit
VETEBOOKS.COM
54
Las imgenes ecogrficas corroboraron la efusin y se realiz una puncin con aguja fina del abdomen. El resultado
del anlisis del fluido abdominal fue trasudado puro, fluido
claro, protenas totales 2,0 y 120 clulas por microlitro.
VETEBOOKS.COM
55
VETEBOOKS.COM
56
Estudios adicionales
Bonnie
Referencias
Calcio inico
0,4 (0,1)
1,12- 1,55
B12
475
225- 660
Folato
11,2
6,7- 17,4
Antitrombina
70%
>80%
COP
4,1
9,5- 10,5
Magnesio inico
0,16
0,4- 0,52
Magnesio total
0,8
1,5- 2,6
PTH
10,4
2- 13
VETEBOOKS.COM
57
VETEBOOKS.COM
58
VETEBOOKS.COM
59
VETEBOOKS.COM
60
Los puntos principales del manejo dietario de la linfangiectasia son los siguientes:
Depende de la enfermedad de base.
Restringir la grasa de la dieta (< 20% de las caloras que
provengan de la grasa) en linfangiectasia.
Dietas de eliminacin si tiene enfermedad inflamatoria
intestinal concurrente.
Vitaminas liposolubles.
Vitamina B12.
Dijo Stanley Marks: para m, la dieta de eleccin es Royal Canin y no es porque sea mi patrocinador (risas). Viene en lata y
VETEBOOKS.COM
61
VETEBOOKS.COM
62
Son indicadas ocasionalmente cuando tenemos dos enfermedades digestivas diferentes y concurrentes o cuando se necesita una severa restriccin de la grasa dietaria
(< 15%).
VETEBOOKS.COM
63
Medicaciones
VETEBOOKS.COM
64
Yo utilizo tambin el clorambucilo 2 a 3 mg./METRO CUADRADO cada 2 das. Es excelente y recuerden que la dosis
no es por kilo de peso sino por m.
Manejo mdico de la hipocalcemia
- Gluconato de Calcio endovenoso y en infusin continua.
VETEBOOKS.COM
65
VETEBOOKS.COM
66
- Furosemida
- Espironolactona
- Coloides
VETEBOOKS.COM
67
- Plasma
- Abdominocentesis
Algunas veces utilizo metronidazol si tienen enfermedad inflamatoria intestinal pero no con linfangiectasia, dijo Stan-
ley Marks.
VETEBOOKS.COM
68
Budesonida oral?
Es un corticoide con accin LOCAL que se utiliza en pacientes asmticos. Al absorberse localmente no tienen
tantos efectos colaterales sistmicos. Por eso pensaron
en el uso de cpsulas oral que acten en la superficie inAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
69
Vitamina B12.
VETEBOOKS.COM
70
VETEBOOKS.COM
71
VETEBOOKS.COM
72
VETEBOOKS.COM
73
VETEBOOKS.COM
74
VETEBOOKS.COM
75
Bonnie DIA 1
Bonnie DIA 21
Referencias
Albmina
1,3
2,9
3,0- 3,9
Globulina
1,0
2,9
3,0- 4,0
Calcio inico
0,4
1,2
1,12- 1,55
Colesterol
77
155
135- 340
0,51
0,4- 0,52
VETEBOOKS.COM
76
Palabras finales.
El pronstico de la linfangiectasia depender de la respuesta a
la terapia inicial. Ese es el factor pronstico ms importante.
El pronstico de la linfangiectasia es:
Extremadamente variable.
Remisin por meses hasta aos
El pronstico a largo plazo es reservado.
Los casos mortales son por malnutricin, diarrea intrata-
ble o efusiones.
VETEBOOKS.COM
77
Fotografas finales
VETEBOOKS.COM
78
Stanley Marks: Buena pregunta. Si la enfermedad inflamatoria intestinal es severa ser dificultosa su absorcin oral.
Lo daremos por va parenteral por 5 das (dexametasona o
prednisolona por va subcutnea). Esto nos permite bajar la
inflamacin para continuar con prednisolona por va oral. Si
VETEBOOKS.COM
79
usan la dexametasona recuerden que es una droga peligrosa. Es 8x ms potente que la prednisolona y, por eso, deberemos dividir la dosis de prednisolona por 8. Por ejemplo, si el
perro con enfermedad inflamatoria intestinal pesa 20 kilos, la
dosis de prednisolona (1 mg./kg. cada 12 horas) ser de 20
mg. cada 12 horas. La dexametasona entonces ser de 20/8,
es decir, 2,5mg. de dexametasona cada 24 horas. No darla
cada 12 horas porque tiene mayor duracin y no exceder los
5 das para evitar las lceras del tracto gastrointestinal.
Aclaracin importante
Cmo calcular la dosis de prednisolona para un perro
VETEBOOKS.COM
80
ocasionar queratoconjuntivitis seca. Deben medir la produccin de lgrimas con el Test de Schirmer.
3.- Sirve la gastroproteccin?
Stanley Marks: No hay mucha informacin. Slo si hay signos de melena doy un protector del tracto gastrointestinal.
VETEBOOKS.COM
81
VETEBOOKS.COM
82
baja grasa.
VETEBOOKS.COM
83
VETEBOOKS.COM
84
A saln lleno.
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
85
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 2
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
86
RESUMEN CAPITULO 2
Si una caracterstica ha de predominar respecto a las disertaciones de Stanley Marks, la gran utilizacin de casos clnicos para explicar las distintas patologas se sobrepone ante
todo. El segundo captulo de este nuevo libro digital no es
la excepcin, y mediante la presentacin de siete ejemplos
clnicos el especialista sudafricano reconoce y caracteriza
las distintas afecciones esofgicas a las que se ha debido
enfrentar en sus largos aos de experiencia.
En consecuencia, las prximas lneas giran en torno al diagnstico y tratamiento de diferentes problemas esofgicos
que, tal como lo expuso Marks, son ms comunes de lo que
creen.
VETEBOOKS.COM
87
VETEBOOKS.COM
88
Primera diapositiva.
VETEBOOKS.COM
89
Introduccin
Son ms frecuentes de lo que piensan, dijo el sudafricano.
Es un problema muy comn de la gastroenterologa y el especialista comparti casos prcticos con distintas situaciones y videos para ayudar a la comprensin.
Qu es la disfagia?, pregunt Marks.
Es un trmino latino para comunicar una dificultad al tragar. La disfagia se clasifica en orofarngea, esofgica y gastroesofgica. A su vez, la orofarngea se subdivide en oral,
farngea y cricofarngea.
VETEBOOKS.COM
90
VETEBOOKS.COM
91
Frente a la pantalla.
VETEBOOKS.COM
92
VETEBOOKS.COM
93
celular.
Debern bajar el volumen o apagar el televisor o la radio para
que no tengamos interferencias en el sonido ambiente. Lo
mejor son dos o tres videos del animal comiendo y bebiendo
en distintos momentos del da.
VETEBOOKS.COM
94
VETEBOOKS.COM
95
VETEBOOKS.COM
96
VETEBOOKS.COM
97
Regurgitacin = esfago.
Los perros de raza Golden o Boxer tienen este problema. El
Boxer padece de polimiositis inflamatoria y por eso, siempre
debern pedir CPK en sangre.
VETEBOOKS.COM
98
problemas esofgicos.
VETEBOOKS.COM
99
Diagnstico.
Desrdenes del esfago
Motilidad
Megaesfago
Dismotilidad esofgica
Esofagitis
Anatmico/ Estructural
GERD
Infecciosas
Pythium
Candida
Tumores
VETEBOOKS.COM
100
VETEBOOKS.COM
101
Disfona.
VETEBOOKS.COM
102
VETEBOOKS.COM
103
Exmen fsico.
Exmen neurolgico.
Hemograma y perfil bioqumico (incluir CK).
Radiografas (trax y cervical).
Esofagograma.
Videofluoroscopa durante la ingesta.
Esofagoscopa.
VETEBOOKS.COM
104
VETEBOOKS.COM
105
Casos de estudio
Caso 1
Vemos un animal con lceras en la lengua, una glositis ulcerativa con vasculitis.
Su nombre es Star. Segn los propietarios, vomita des-
VETEBOOKS.COM
106
Fotografas del video que exhibi Stanley. El animal vuelve a comer lo expulsado.
VETEBOOKS.COM
107
VETEBOOKS.COM
108
VETEBOOKS.COM
109
Lo hacemos en nuestro hospital. La radiografa es en dos dimensiones y esttica; por este motivo, mediante aquella herramienta no podrn diagnosticar problemas de motilidad.
VETEBOOKS.COM
110
rpido para que no se dilate el esfago de forma irreversible, dijo Stanley Marks.
VETEBOOKS.COM
111
La marca verde es el lugar dnde Stanley Marks indic que estaba el problema.
VETEBOOKS.COM
112
VETEBOOKS.COM
113
VETEBOOKS.COM
114
VETEBOOKS.COM
115
E intraquirrgico
VETEBOOKS.COM
116
Caso 3
Note del editor: observemos atentamente la serie de 10 (diez) fotografas que aunque
no reemplazan el video sern de gran ayuda para el vet-lector. Cualquier sugerencia al
editor pueden enviarle un tweet a @vetebooks.
VETEBOOKS.COM
117
VETEBOOKS.COM
118
Simba, Bull Mastiff macho castrado de 8 aos de edad. Es muy importante ver al
animal beber e ingerir alimentos. Este animal tena un problema masticatorio por una
miositis de dichos msculos. Lo clsico es la imposibilidad de abrir la mandbula, es
bilateral y afecta razas Doberman, Rottweiler, Siberian Husky y otras. La CK (cretinin
quinasa) puede no estar elevada. Se diagnostica serolgicamente con el test 2M
Elisa La biopsia muscular ayuda en el diagnstico y en el pronostico a largo plazo. El
tratamiento es con inmunmosupresores.
VETEBOOKS.COM
119
VETEBOOKS.COM
120
CPK es normal.
Rayos X? Huesos de la mandbula normales.
Biopsia? De qu estructura? De los msculos temporales
o maseteros.
VETEBOOKS.COM
121
ne el problema.
Finalmente, por la extensin de la fibrosis no result efectivo
el tratamiento con corticoides y el animal fue eutanasiado. Si
lo hubiramos tratado ANTES de la fibrosis, el animal seguira vivo.
VETEBOOKS.COM
122
Caso 4
VETEBOOKS.COM
123
VETEBOOKS.COM
124
Tiene hambre. Prende bien el alimento pero a los 20 segundos, le duele algo. Lo llamamos hard swallow (tragar
duro). Regurgita la comida y la vuelve a comer. Esto acontece
cuando vemos una esofagitis con reduccin del dimetro por
VETEBOOKS.COM
125
por alto.
VETEBOOKS.COM
126
VETEBOOKS.COM
127
Caso 5
VETEBOOKS.COM
128
nia gravis.
El 52% de los megaesfagos son idiopticos.
VETEBOOKS.COM
129
Dijo Stanley Marks: Odio el trmino idioptico porque signiAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
130
VETEBOOKS.COM
131
Se repitieron los anticuerpos vs. receptor de acetil colina= 6,29 nmol/L (Normal < 0,6 nmol/L). Fuertemente sospechoso de miastenia gravis.
A los 4 meses del tratamiento con piridostigmina, los
anticuerpos vs. receptor de acetil colina= 3,35.
A los 10 meses del tratamiento con piridostigmina, los
VETEBOOKS.COM
132
Miastenia gravis
El 5% es agudo fulminante
Recordemos que el 40% de los perros
con miastenia estn normales o tienen
megaesfago como nico signo.
VETEBOOKS.COM
133
A los pacientes con miastenia y megaesfago los alimentamos en una silla de nios para que coma durante 10 minutos y la gravedad haga que el alimento pase del esfago
al estmago. Esto debe hacerse en los perros sin problemas
ortopdicos por la postura.
VETEBOOKS.COM
134
VETEBOOKS.COM
135
VETEBOOKS.COM
136
Caso 6
VETEBOOKS.COM
137
VETEBOOKS.COM
138
VETEBOOKS.COM
139
VETEBOOKS.COM
140
Acalasia o asincrona.
Por definicin, acalasia es la falla en la funcin del msculo cricofarngeo. Puede ocurrir una hipertrofia idioptica del
msculo cricofarngeo como acontece en las razas Dachshunds miniaturas, Malts, Springer o Cocker Spaniels.
VETEBOOKS.COM
141
VETEBOOKS.COM
142
VETEBOOKS.COM
143
Consejo
VETEBOOKS.COM
144
Caso 7
comida.
VETEBOOKS.COM
145
VETEBOOKS.COM
146
VETEBOOKS.COM
147
VETEBOOKS.COM
148
Esto es tener suerte. Con una simple radiografa hemos llegado al diagnstico. Si le agregamos bario, vemos como el
mismo pasa del estmago al esfago.
VETEBOOKS.COM
149
VETEBOOKS.COM
150
Stanley Marks muestra con el puntero lser por dnde pasa el medio de contraste.
VETEBOOKS.COM
151
esfago.
VETEBOOKS.COM
152
Tratamiento de la esofagitis.
VETEBOOKS.COM
153
ces al da.
Ejemplificando el reflujo.
VETEBOOKS.COM
154
VETEBOOKS.COM
155
VETEBOOKS.COM
156
Palabras finales.
VETEBOOKS.COM
157
VETEBOOKS.COM
158
Es algo muy barato y se comprob que aumenta el pH del estmago. Si este es menor de 4 se activa la pepsina y genera
un desastre en el estmago.
VETEBOOKS.COM
159
VETEBOOKS.COM
160
gaesfago.
VETEBOOKS.COM
161
Me tomo un descanso
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
162
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 3
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
163
RESUMEN CAPITULO 3
Las diarreas son una constante en nuestra labor clnica. Un
problema comn que se har presente en todas las veterinarias del mundo y en la mayora de nuestros pacientes, sin
restriccin de edad. No obstante, qu hacer cuando una patologa tan comn, ante la falta de respuesta al tratamiento,
se convierte en un desafo? Esta es la pregunta que motiva
este tercer captulo, que se evoca a caracterizar las diarreas
refractarias y las razones que posibilitan la falta de respuesta
teraputica.
Stanley Marks ofrece la oportunidad, basado en la legitimidad
de su experiencia, de conocer distintas herramientas para
hacer frente a las diarreas que no responden a los antibiti-
VETEBOOKS.COM
164
Casos desafiantes en
gastroenterologa
VETEBOOKS.COM
165
VETEBOOKS.COM
166
Introduccin
Esta es una de mis plticas favoritas porque es interactiva.
Preguntar y quiero que ustedes me pregunten tambin. Interrumpan las veces que quieran, desde el principio hasta el
final. Tiene que ser muy divertida, dijo Stanley a modo de
introducirnos en el tema.
VETEBOOKS.COM
167
VETEBOOKS.COM
168
las Giardias.
VETEBOOKS.COM
169
VETEBOOKS.COM
170
VETEBOOKS.COM
171
Hay enteropatas que responden a la dieta, a la terapia con antibiticos, a los esteroides
como as tambin enfermedades infecciosas y neoplsicas.
VETEBOOKS.COM
172
Tomen apuntes
VETEBOOKS.COM
173
VETEBOOKS.COM
174
VETEBOOKS.COM
175
Giardias en 5 minutos.
Me llevan
VETEBOOKS.COM
176
VETEBOOKS.COM
177
VETEBOOKS.COM
178
Caso 1
Hannibal, Ovejero Alemn de 5 aos de edad con una diarrea de 3 aos de evolucin y una prdida de 16 kilos de
peso.
VETEBOOKS.COM
179
VETEBOOKS.COM
180
NO. Faltan aminocidos, la relacin calcio/ fsforo es inadecuada, pocos micronutrientes, etc.
Esta dieta slo es til por poco tiempo, unas 4 a 6 semanas.
Tambin estaba medicado con cimetidina.
Para qu sirve la cimetidina?
Es un bloqueante de los receptores de histamina, H2. El nombre comercial es Tagamet.
Qu otros bloqueantes H2 conocen? La ranitidina y la famotidina.
El problema es que los bloqueantes H2 tienen muy baja
VETEBOOKS.COM
181
Les pido que siempre anoten los problemas que observan del animal. Ayuda a pensar en los diagnsticos diferenciales.
VETEBOOKS.COM
182
VETEBOOKS.COM
183
Muy bien.
Alguien mencion linfoma, pero qu pasara con un animal con linfoma sin tratamiento durante 3 aos? Cunto vive sin medicacin? 6 o 7 meses? Este perro lleva
vivo por ms de 2 aos.
VETEBOOKS.COM
184
VETEBOOKS.COM
185
VETEBOOKS.COM
186
TLI en suero.
VETEBOOKS.COM
187
Hematocrito
MCV
MCHC
Reticulocitos
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Plaquetas
Referencias
40- 55%
65- 75
33- 36
7.000- 65.000
6.000- 13.000
3.000- 10.500
0- 1.500
1.000- 4.000
150- 1.200
150.000- 400.000
Unidades USA
Potasio
Urea
Creatinina
Glucosa
Albmina
Globulina
ALP
ALT
GGT
Colesterol
5,5
50
1,2
94
1,3
2,4
33
112
4
112
Referencia
USA
3,6- 4,9
8- 31
0,6- 1,6
73- 134
3,0- 4,2
2,3- 4,4
14- 71
30- 60
1- 6
135- 345
Unidades
Internacionales
5,5
17,9
106
5,2
13
24
33
112
4
2,9
VETEBOOKS.COM
188
Urianlisis de Hannibal
Densidad
pH
Protenas
Glucosa
Cetonas
Bilirrubina
Sangre
Leucocitos
Bacterias
1.053
6
1+
Negativo
Negativo
1+
Negativo
0-1 por campo
Negativo
Cmo lo trato?
Si le doy fluidos de entrada, el hematocrito bajar an ms.
Es muy bajo, ms de lo que puede descender en un animal
con diarrea. Normalmente es 37- 38% con anemia normoctica normocrmica.
VETEBOOKS.COM
189
Caquexia, SI.
VETEBOOKS.COM
190
VETEBOOKS.COM
191
Dijo Marks:
No debemos usar un tubo en el estmago porque el perro
est todo el da en decbito y se puede aspirar. A su vez, es
dificultosa la absorcin del I/D.
VETEBOOKS.COM
192
Plan teraputico
Administrar coloides.
VETEBOOKS.COM
193
Referencia
USA
Unidades
Internacionales
Potasio
3,6- 4,9
Urea
8- 31
3,2
Creatinina
0,4
0,6- 1,6
35,4
Glucosa
106
73- 134
5,9
Albmina
0,7
3,0- 4,2
Globulina
2,1
2,3- 4,4
21
ALP
16
14- 71
16
ALT
56
30- 60
56
GGT
1- 6
Colesterol
66
135- 345
1,7
VETEBOOKS.COM
194
VETEBOOKS.COM
195
VETEBOOKS.COM
196
VETEBOOKS.COM
197
VETEBOOKS.COM
198
Medicacin inmunosupresora.
Pregunta de un asistente: cul es la dosis de la prednisolona y bajo qu rgimen?
VETEBOOKS.COM
199
VETEBOOKS.COM
200
VETEBOOKS.COM
201
Caso de Tippi
VETEBOOKS.COM
202
VETEBOOKS.COM
203
Como diagnstico diferencial estaba el linfoma en primer lugar. Pero veamos cmo, Stanley Marks fue analizando cada
punto en detalle.
1. Cul es el ms frecuente: de clulas pequeas o grandes?
El linfoma de clulas pequeas es el ms frecuente.
2. Alguna infecciosa? Puede ser.
3. Por qu ninguno de ustedes me nombr la enfermedad
inflamatoria intestinal?
Las pruebas que pueden utilizar son:
Hemograma,
Panel bioqumico
Urianlisis
Ecografa abdominal
Algunos derechos reservados
T4 srica
B12 y folato srico
TLI srico
FeLV/ FiV
Flotacin fecal.
VETEBOOKS.COM
204
2,1
Globulina
2,8
Urea
31 (11,1)
Creatinina
2,2 (194,5)
T4
0,8 (10,3)
Orina
Densidad 1.014
B12
FeLV/ FiV
Negativo
Flotacin fecal
Negativo
VETEBOOKS.COM
205
La T4 estaba baja.
La T4 total baja con otras enfermedades concurrentes, al
igual que en los perros, dijo Marks.
Mostr la ecografa del paciente pero se vea muy mal en la
pantalla.
VETEBOOKS.COM
206
VETEBOOKS.COM
207
flamatoria intestinal.
VETEBOOKS.COM
208
Linfocitos CD3+
VETEBOOKS.COM
209
Biopsia intestinal
VETEBOOKS.COM
210
Seccin
Nmero de muestras
Estmago
Por lo menos 3
Duodeno
Yeyuno
leon
VETEBOOKS.COM
211
VETEBOOKS.COM
212
Inmunohistoqumica.
Clonalidad.
Biomarcador de timidina quinasa?
Otro estudio es el anlisis de la clonalidad celular. Si es linfoma veremos un solo pico porque las clulas con monoclonales. Si el problema es inflamatorio, sern varios grupos
celulares.
VETEBOOKS.COM
213
VETEBOOKS.COM
214
VETEBOOKS.COM
215
VETEBOOKS.COM
216
VETEBOOKS.COM
217
Gracias Stanley.
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
218
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 4
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
219
RESUMEN CAPITULO 4
Bajo una una denominacin comn, la pancreatitis difiere en
caractersticas y tratamiento si se hace presente en un perro
o, por el contrario, si la patologa afecta a un paciente felino.
Ante la dificultad que plantea esta bifurcacin teraputica,
Stanley Marks dedic en exclusiva una conferencia para dar
cuenta de las diferencias entre las distintas especies y las
formas correctas de tratamiento en cada uno de los casos.
En las prximas lneas, el especialista caracteriza la pancreatitis felina en contraposicin a la canina, los factores predisponentes a cada uno de ellos, las diferencias radicadas en
el diagnstico y los estudios de laboratorio a utilizar en cada
caso. Por ltimo, el sudafricano profundiza respecto a la te-
VETEBOOKS.COM
220
VETEBOOKS.COM
221
Primera diapositiva.
VETEBOOKS.COM
222
Introduccin
Es muy difcil este horario, porque estn todos en la etapa
post prandial del da. Necesito que estn despiertos porque
este tema es habitual, muy frecuente, afirm Stanley antes
de comenzar su conferencia.
VETEBOOKS.COM
223
Pancreatitis felina.
- Deshidratacin (92%).
- Vmitos (35%).
- Dolor abdominal (25%).
- Diarrea (15%).
VETEBOOKS.COM
224
Consejo
Cuando regresen a sus clnicas luego de
las Jornadas, si ven un gato sin vmitos, sin
dolor abdominal y con letargia puede ser una
pancreatitis, asegur Stanley Marks.
Pero, qu les sucede a los gatos con pancreatitis?
Algunos das se alimenta bien, otros no. Se muestra extrao, no interacta.
VETEBOOKS.COM
225
Los signos clnicos no son especficos y, a menudo, se relacionan con problemas concurrentes como colangitis, lipidosis heptica, linfoma intestinal o enfermedad inflamatoria,
enfermedad renal crnica (Swift N, JAVMA 217: 2000).
Mi residente, el doctor Swift realiz un trabajo con 30 gatos
en el ao 2000. Quiso saber ms acerca de la triaditis y los
felinos. Un tercio de los gatos tuvo triaditis, es decir, proble-
VETEBOOKS.COM
226
Etiopatogenia de la triaditis
Hay una infeccin ascendente desde el duodeno.
El vmito puede predisponer el pasaje retrgrado de
las bacterias intestinales hacia el tracto biliar.
Tambin sucede lo mismo con las enzimas pancreticas que ingresan al tracto biliar.
La relacin temporal entre las distintas entidades nosolgicas es desconocido.
VETEBOOKS.COM
227
creas?
Dijo Marks:Lo ms probable es que sea por una enfermedad
inflamatoria intestinal o por linfoma. Al vomitar, aumenta la
presin intra abdominal y las bacterias del intestino penetran
en el tejido pancretico y genera una pancreatitis secundaria.
VETEBOOKS.COM
228
La pancreatitis necrotizante aguda y la pancreatitis crnica no se pueden distinguir una de la otra por la historia
clnica, el exmen fsico, las pruebas clinicopatolgicas,
las anormalidades radiolgicas o ecogrficas (Ferreri JA
y col, JAVMA 223: 2003).
VETEBOOKS.COM
229
DATO al pasar
Las razas caninas Boxer y Cocker Spaniel
tienen pancreatitis crnica.
Otra causa de pancreatitis felina pueden ser las drogas utilizadas por los endocrinlogos para el tratamiento del hipertiroidismo felino.
VETEBOOKS.COM
230
Pancreatitis canina.
En el perro es diferente
VETEBOOKS.COM
231
como
Yorkshire
Terriers,
Schnauzers
miniatura.
Obesidad
Drogas: diurticos, azatioprina, L-Asparaginasa, sulfonamidas,
Endocrinopatas: diabetes mellitus, Enfermedad de
Cushing, hipotiroidismo.
Trauma/ Isquemia.
VETEBOOKS.COM
232
Diagnstico de la pancreatitis.
Propongo explicar un acercamiento racional al diagnstico
de la pancreatitis, dijo Stanley Marks. Y agreg:recuerden
que habr diferencias entre las especies y lo aclarar en
cada paso.
Tenemos a mano:
Resea, Anamnesis, Exmen fsico.
SPEC PL srica.
Ecografa abdominal.
Radiografa abdominal.
Biopsia pancretica.
(lipasa y amilasa srica).
(TLI srico).
Veamos un ejemplo con los cambios hematolgicos en 40
gatos con severa pancreatitis.
VETEBOOKS.COM
233
Anormalidad
Anemia
Hemoconcentracin
Leucocitosis
Leucopenia
Nmero de gatos
10
5
12
6
Nmero de gatos
27
26
26
26
23
20
18
10
VETEBOOKS.COM
234
Ecografas?
Depende de la experiencia del ecografista: la sensibilidad y
especificidad varan notablemente entre operador.
Qu veremos en la ecografa de un paciente con pancreatitis?
Parnquima hipoecoico (edema).
Mesenterio hiperecoico (peritonitis focal y necrosis
grasa).
Dilatacin de los conductos biliares.
Aumento de tamao del pncreas.
Bordes irregulares.
Efusin abdominal.
Ecografa abdominal.
VETEBOOKS.COM
235
Si la radiografa es normal no puedo descartar una pancreatitis. Se utiliza principalmente para descartar otros problemas o causas de gastritis.
VETEBOOKS.COM
236
Amilasa y lipasa?
Algunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
237
comn.
VETEBOOKS.COM
238
Lipasa y amilasa
VETEBOOKS.COM
239
VETEBOOKS.COM
240
SNAP Test.
VETEBOOKS.COM
241
VETEBOOKS.COM
242
Si, se puede. Atencin que las lesiones pueden ser multifocales y si realizan una sola muestra puede dar un falso
negativo. Deben tomar varias muestras para evitar este inconveniente.
La mayora de los casos no necesitan una biopsia.
VETEBOOKS.COM
243
Tratamiento de la pancreatitis.
La analgesia es extremadamente
importante.
El soporte del paciente es muy importante.
Hay que pensar en:
Cristaloides isotnicos por va endovenosa.
Coloides.
Analgsicos: buprenorfina, butorfanol, parches de
fentanilo.
Antiemticos.
Protectores del tracto digestivo como los inhibidores
de la bomba de protones o los bloqueantes de H2.
Medidas controvertidas
Algunos derechos reservados
Antibiticos.
Plasma fresco congelado.
Corticoides.
Suplementacin con enzimas pancreticas.
Dopamina 5 microgr./ kg./ minuto.
VETEBOOKS.COM
244
VETEBOOKS.COM
245
creticas a la dieta.
VETEBOOKS.COM
246
Ayuno: Si o no?.
El tema del ayuno en un paciente con pancreatitis siempre es
polmico. Segn Stanley Marks, slo debe ayunar un paciente con vmitos severos e intratables.
VETEBOOKS.COM
247
Gatos
Royal Canin LF
Hills i/d low fat
Purina OM
Eukanuba Restricted Calories
Purina Fit&Trim
VETEBOOKS.COM
248
Y el agua de bebida?
Poca, y mejor en cubitos durante las primeras
24 horas.
La dieta para los gatos con pancreatitis.
Si no le gusta la dieta medicada, no lo fuercen. Que coma
su dieta habitual. Djenlo comer y eviten las dietas recovery como el A/D o la frmula recovery. Dar la dieta
regular y repito, no lo fuercen.
De los veterinarios presentes en esta sala, cuntos colocan regularmente tubos de alimentacin en el esfago?,
pregunt Stanley.
VETEBOOKS.COM
249
Ranitidina.
Antibiticos.
Prednisolona.
Antiemticos.
VETEBOOKS.COM
250
Cimetidina
1
1,5- 2,3
6
Ranitidina
5 a 10
1,6- 2,4
8
Famotidina
32
2,5- 4
12
Nizatidina
10
1,1- 1,6
8
0,1
ceptor H2.
Tienen aqu la metoclopramida?
SI!, respondieron enfticamente los colegas.
VETEBOOKS.COM
251
Stanley Marks: Es una buena noticia que tengan la metoclopramida. Y son tres los beneficios:
1. La tienen disponible.
2. Sirve para perros y gatos.
3. Antiemtico y procintico.
Metoclopramida
Droga antiemtica y proquintica.
Poca efectividad relativa como droga antiemtica en gatos.
Muy corta vida media: debe darse en infusin continua (1
a 2 mg./ kg. cada 24 horas).
Puede ser administrada por va oral 0,4 mg. /kg. 45 minutos antes de la comida.
VETEBOOKS.COM
252
Por su falta de accin sobre la motilidad colnica no debern indicar metoclopramida a los gatos constipados.
La segunda mala noticia es que la metoclopramida no es tan
buen antiemtico en gatos.
Y la ltima es su corta vida media en perros. Slo es de 90
minutos. La metoclopramida tiene accin durante el mismo
tiempo de un partido de ftbol: dos tiempos de 45 minutos,
es decir, 90. Por eso, debern darla en infusin continua.
Pueden pasar la metoclopramida por el tubo, a una dosis de
VETEBOOKS.COM
253
Ondansetron(Zofran)
Antiemtico muy potente en perros y gatos.
Antagonista del receptor 5HT3.
Puede ser administrado por va endovenosa o subcutnea.
0,1 a 1 mg./ kg. cada 12 a 24 horas.
Otros antiemticos son el ondansetrn y el Cerenia. El primero es una excelente droga, tanto para perros como para
gatos. Se deberan dar juntos porque se ha comprobado
una sinergia entre ambas drogas.
VETEBOOKS.COM
254
Maropitant (Cerenia)
Antiemtico altamente efectivo en perros y gatos.
Potente antagonista del receptor NK-1.
La forma inyectable puede ser administrada a los gatos
> 16 semanas de edad (FDA), 1 mg. /kg. por va endovenosa o subcutnea cada 24 horas.
2 mg./ kg. PO cada 24 horas.
Cundo operar en casos de pancreatitis?
1. Masas pancreticas o abscesos.
2. Obstruccin post heptica.
3. Lesin necrtica en el pncreas.
4. Paciente crnico que no mejora con el manejo mdico.
VETEBOOKS.COM
255
VETEBOOKS.COM
256
talmente recuperado.
VETEBOOKS.COM
257
VETEBOOKS.COM
258
Palabras finales
Cul es su diagnstico?
alopecia regres. Las metstasis era la causa de la reinstalacin del sndrome para neoplsico.
Si ven esta alopecia piensen en tumores de pncreas o de
hgado, dijo Sanley Marks.
VETEBOOKS.COM
259
La alopecia paraneoplsica se asocia a los gatos con carcinomas pancreticos o de los conductos biliares. Es un tipo de
alopecia bilateral y simtrica, la piel es fina pero no frgil
(a diferencia del Cushing). La piel parece brillar y los pelos
se caen fcilmente. Es reversible si se extirpa el tumor.
Gracias Stanley Marks!
Comentarios al editor por Twitter @vetebooks
Busc Vetebooks Libro Infinito en Facebook y form
VETEBOOKS.COM
260
Bonus de informacin
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
261
SECRETOS DE LA
GASTROENTEROLOGIA
CAPITULO 5
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO
VETEBOOKS.COM
262
RESUMEN CAPITULO 5
Dando cierre a este nuevo vetebook, hacen presencia las
afecciones hepticas en gatos. Stanley Marks, en este caso,
brinda de forma sencilla y prctica un grato recorrido sobre
las caractersticas principales de las hepatopatas, caracterizando en forma resumida las enzimas hepticas a tener
en cuenta, la bioqumica de rutina a analizar, las diferencias
hepticas entre perros y gatos, y los signos clnicos que debemos tener en consideracin.
Por otra parte, en estricta relacin a lo anteriormente mencionado, el colega caracteriza dos patologas predominantes: la lipidosis heptica y la colangitis. Cada una de ellas
se encuentra debidamente singularizada respecto al manejo
VETEBOOKS.COM
263
VETEBOOKS.COM
264
Introduccin
Este es mi ltima disertacin. Les comento que la patologa
ms frecuente del hgado del gato es la lipidosis. Los shunts
son muy poco comunes. Les dar un sistema para recordar
Hgado en problemas.
VETEBOOKS.COM
265
VETEBOOKS.COM
266
Signos clnicos.
Anorexia
Debilidad
Ascitis
Diarrea
Convulsiones
Poliuria
Ictericia
Heces grises
Melena
Polidipsia
Microhepatopata
Fiebre
Hepatomegalia
Vmitos
Prdida de peso
Orina oscura
de la bioqumica.
Albmina.
Urea.
Glucosa.
Bilirrubina.
Colesterol.
VETEBOOKS.COM
267
Y las enzimas?
VETEBOOKS.COM
268
Enzima de drenaje.
El tiempo de vida media en perros es de 12 horas y en
gatos de slo 77 minutos.
La necrosis y la inflamacin pueden aumentar la AST.
VETEBOOKS.COM
269
vantaron la mano.
VETEBOOKS.COM
270
VETEBOOKS.COM
271
Bilirrubina.
Colesterol.
Estas si que evalan la funcin heptica!
Siempre debern pedir las cinco pruebas,
exclam Marks.
VETEBOOKS.COM
272
VETEBOOKS.COM
273
VETEBOOKS.COM
274
VETEBOOKS.COM
275
Caso clnico
Anorexia, prdida de peso, AST 1.500
Qu prueba buscaran?
CK (creatin quinasa).
La CK aumenta por el dao muscular o heptico. Si la CK est
muy elevada es por una dao muscular.
La FAS, fosfatasa alcalina, no es una enzima de drenaje. Es
muy distinta la interpretacin de sus valores en perros y en ga-
VETEBOOKS.COM
276
Bilirrubina
Los gatos tienen una fuerte barrera renal
en comparacin a los perros. La retencin de
bilirrubina es 9 veces ms potente en el gato
y, si aparece, es grave.
VETEBOOKS.COM
277
VETEBOOKS.COM
278
Lipidosis.
VETEBOOKS.COM
279
VETEBOOKS.COM
280
VETEBOOKS.COM
281
VETEBOOKS.COM
282
VETEBOOKS.COM
283
El factor pronstico ms importante es el apoyo del propietario en la alimentacin del paciente. Los debern alimentar, como mnimo, tres veces al da. El soporte nutricional es clave.
Algunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
284
incisin.
VETEBOOKS.COM
285
VETEBOOKS.COM
286
Paso 3: marcacin
VETEBOOKS.COM
287
VETEBOOKS.COM
288
VETEBOOKS.COM
289
VETEBOOKS.COM
290
VETEBOOKS.COM
291
Paso 7: vendaje
Trabajo finalizado.
VETEBOOKS.COM
292
Nota del editor: pueden encontrar distintos videos de cmo colocar la sonda en el
esfago en YouTube, por ejemplo: https://www.youtube.com/watch?v=Kyb7t2It9oM
VETEBOOKS.COM
293
energticos.
VETEBOOKS.COM
294
VETEBOOKS.COM
295
VETEBOOKS.COM
296
Colangitis.
Letargia.
Ictericia.
Vmitos.
Diarrea.
Fiebre.
VETEBOOKS.COM
297
VETEBOOKS.COM
298
Los gatos se enferman de forma aguda y grave en comparacin con otras hepatopatas.
Hay ligera a moderada neutrofilia en el hemograma.
Normal a ligero aumento de la bilirrubina y ALP en suero.
Marcado aumento de la ALT srica.
Puede haberse orinado en una infeccin ascendente por
el tracto biliar.
Las bacterias son E. Coli, Clostridia, Bacteroides, Actinomyces y Streptococcus alfa hemoltico.
Secundaria a pancreatitis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, colelitiasis?.
VETEBOOKS.COM
299
Colangitis neutroflica
Colangitis linfoctica.
macrfagos.
Ningn mtodo por imgenes puede hacer una diferenciacin entre los dos tipos. La neutroflica es por las bacterias y
la linfoctica es secundaria a la reaccin inmunomediada.
VETEBOOKS.COM
300
VETEBOOKS.COM
301
VETEBOOKS.COM
302
VETEBOOKS.COM
303
La colangitis en imgenes.
VETEBOOKS.COM
304
Tratamiento de la colangitis.
bilis.
En la mayora de los casos la amoxicilina/
cido clavulnico con fluoroquinolonas son
efectivos. Tratarlos por 8 semanas como
mnimo.
Si tienen alta la GGT debern cultivar la bilis. Eso es mucho
ms sensible que tomar una muestra del parnquima hep-
VETEBOOKS.COM
305
El cido ursodeoxiclico (Actigall) es muy bueno. Es antiinflamatorio, inmunomodulador y con propiedades antifibrAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
306
Marks.
VETEBOOKS.COM
307
@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito
VETEBOOKS.COM
Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Creative Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
pblico para que se democratice la produccin, la publicacin
y la distribucin de contenidos para veterinaria. nicamente
se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los contenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma
manera que fueron recibidos los textos.
A su vez, la produccin de El Cronista Veterinario y www.vetebooks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del AcAlgunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
Por acceso abierto a estos textos queremos decir su disponibilidad gratuita en la Internet pblica, permitiendo a los veterinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar,
distribuir, imprimir, buscar o crear un vnculo con dichos materiales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos
para otros artculos o usarlos con cualquier propsito legal,
sin ninguna barrera financiera, legal o tcnica, fuera de las
que son inseparables de las que implica acceder a Internet
mismo. La nica limitacin en cuanto a reproduccin y distribucin, y el nico rol del copyright en este dominio, deber
Algunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-onOpen-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
VETEBOOKS.COM
VETEBOOKS.COM
308
PLE
CUM
BRE
IEM
EPT
EN S
AO