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4.

Los estudios clnicos en poblaciones laborales: el valor


y la importancia de los ensayos clnicos e instrumentales
para el diagnstico de las patologas de MMSS y la
vigilancia de la salud.

NOTA: Traduccin libre por el equipo de EPM International Ergonomcis School de habla
hispana.

1 Introduccin
Una vez que se tiene una sospecha clnica, es necesario o deseable realizar exmenes fsicos y
pruebas instrumentales, con posible derivacin a un especialista (ortopdico, fisiatra, neurlogo).
La semiologa clnica de la tendinopatia ofrece mayor informacin que la del sndrome de
atrapamiento (pej. Sndrome del tnel del carpo). De hecho, la negatividad de las maniobras de
evocacin de dolor permite excluir un patologa del tendn y su distribucin por segmento o por
lo menos argumentar a favor de una etapa temprana de la alteracin, por supuesto, en la presencia
de sntomas significativos.
Para los sndromes de atrapamiento, en cambio, la negatividad de las maniobras, que se
discutir ms adelante, no permite excluir la presencia de patologas.
Las tcnicas instrumentales disponibles para el diagnstico de la tendinitis son las tcnicas de
"imagenologa", tales como la ecografa y la resonancia magntica (Gagey et al.1991,
Hannesschlager et al.1989, Wang et al 1994, Yu 1994).
La ecografa de los tendones es muy til para documentar la presencia de edema, calcificaciones
o retraccin; la RM se puede utilizar en aquellos casos en que, ante la sospecha clnica importante,
no hubo alteraciones significativas en el ultrasonido, o para estudiar tendones no accesibles por
ultrasonido o cuando se sospecha una lesin de ubicacin diferente a la del tendn (Beltran et al
1990).
En el estudio de los sndromes de atrapamiento el examen de ultrasonido y en particular para los
sndromes canaliculares, permite documentar la magnitud y el origen de la compresin del nervio
afectado (Buchenberger et al 1992): es por lo tanto capaz de detectar incluso las etapas iniciales de
sndrome de atrapamiento.
La prueba electrofisiolgica de superficie permite el estudio de la velocidad de conduccin de
los nervios sensoriales y motores perifricos, as como la identificacin del sitio de atrapamiento.
En particular, en la experiencia clnica de diversos autores se detectaron varios casos de pacientes
con compresin del nervio mediano ecogrficamente demostrado, pero sin alteraciones
electrofisiolgicas.
Han sido propuestas por diversos autores muchas tcnicas de diagnstico por imgenes para los
sndromes de atrapamiento, como la termografa, las pruebas de sensibilidad a la vibracin y la

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discriminacin tctil; sin embargo, no existe un consenso unnime en la literatura sobre el valor
real de estas. (Jetzer 1991, Meyers et al 1989, Tchou et al 1992,Winn et al 1990).
1.2 El examen objetivo y la orientacin diagnstica de los trastornos musculoesquelticcos de
Miembros Superiores MMSS.
Aqu se va a discutir la interpretacin de los resultados basados en la revisin sistemtica de los
sntomas con el fin orientar el procedimiento de diagnstico. Tambin se describen las maniobras
clnicas especficas, que han sido elegidas con base en la prctica especializada debido a su
facilidad en la aplicacin e interpretacin. Se debe tener en cuenta que su aplicacin es
principalmente en la vigilancia de la salud y no en el campo del estudio especializado (Occhipinti
et al 1996). Los criterios para la seleccin de las maniobras para la investigacin clnica e
instrumental, tambin se bas en la evaluacin de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivo y negativo, respectivamente disponibles en la literatura.
Para diversas enfermedades de inters se discutirn las indicaciones de las pruebas
instrumentales y la utilizacin del conocimiento especializado adecuado (fisiatra, ortopedia,
neurologa). Se presenta la forma como se debe direccionar la historia clnica y los resultados de la
valoracin clnica, con ilustraciones referente a las maniobras que deben realizarse.
1.2.1 La tendinitis del hombro.
La sospecha de tendinitis del hombro se produce cuando el dolor se presenta (al movimiento o
levantamiento contra gravedad) en los ltimos doce meses. La asociacin con el dolor en reposo
indica una etapa ms avanzada de la tendinitis. No se recomienda el examen clnico si el desarrollo
de los sntomas es episdico y con remisin de los sntomas por mas treinta das: en este caso, si el
sujeto supera el umbral anamnsico se debe nuevamente comprobar tras un periodo de seis meses o
se debe recomendar la consulta al mdico en caso de que se presente una fase de reagudizacin.
Se hace hincapi en la valoracin clnica en el caso de dolor continuo, dolor episdico o dolor
relacionado con una causa especfica desencadenante. El episodio se debe tener en cuenta cuando
el rango de bienestar (asintomtico) es inferior a treinta das (este criterio se refiere tambin a las
condiciones que se describen ms adelante).
Las maniobras clnicas buscan la evocacin del dolor mediante la palpacin especfica de los
puntos gatillo "Trigger" (anterior, posterior y lateral) y durante los movimientos globales de la
cintura escapular (Hoppenfeld 1976, Silverstein et al 1984).
Los movimientos globales de la cintura escapular analizados que deben ser realizados
activamente por el sujeto sentado o de pie, son:
a) FLEXIN

El sujeto lleva el miembro superior hacia delante y hacia arriba hasta llegar a una posicin
vertical (flexin de 180).
b) ABDUCIN

El sujeto realiza una abduccin completa del brazo con un rango de 180 en el plano frontal. De
particular importancia es el "arco doloroso" (dolor referido solo al rango entre 70 y 120 de
abduccin), considerado patognomnico de sndrome de pinzamiento.
c) ROTACIN EXTERNA Y ABDUCIN

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Se solicita al sujeto llevar el brazo y la mano detrs de la cabeza para tocar el ngulo superomedial de la escpula contralateral.
d) ROTACIN INTERNA Y ABDUCIN

Se solicita al sujeto llevar la mano por detrs de la espalda y hacia atrs hasta que toque el
ngulo inferior de la escpula contralateral.
En todas las maniobras se evala la aparicin de dolor durante la ejecucin.
Para la bsqueda de la tendinitis de la porcin larga del bceps, se debe hacer flexin del codo
contra resistencia, del antebrazo y flexin del brazo (80 - 90): la maniobra es positiva cuando se
desencadena dolor en la parte delantera del hombro.
La palpacin de la articulacin escapulo humeral se dirige a la bsqueda de punto gatillo
anterior, este es a menudo una expresin del sndrome del manguito rotador: el sujeto est sentado
o de pie, con los brazos relajados y el examinador palpa la articulacin del hombro en la parte
anterior, lateral y posterior.
En la presencia de "arco de movimiento doloroso" o punto gatillo doloroso anterior, el dolor en
al menos dos de las maniobras propuestas o dolor en la maniobras clnicas para la porcin larga del
bceps, se debe indicar ultrasonido del hombro, que en la mayora casos aclarar el diagnstico o
permitir la identificacin o exclusin del sitio del proceso inflamatorio del tendn.
Cuando no sea posible llevar a cabo el ultrasonido, es til la remisin al especialista ortopedista
o fisiatra.
Una radiografa del hombro slo es til para la deteccin de calcificaciones tendn (M. de
Duplay) o la patologa degenerativa articular.
1.2.2 La tendinitis y bursitis del codo
La sospecha de la epicondilitis o epitrocleitis (epicondilitis medial) surge cuando el dolor est
presente en correspondencia con la insercin del tendn, que se manifiesta a la sujecin de objetos
o en el levantamiento contra gravedad. En etapas ms avanzadas tambin hay dolor con el
movimiento. No se indica la valoracin clnica si el desarrollo de los sntomas es episdico y el
sujeto informa mejora por ms de treinta das. Si el sujeto supera el umbral anamnesico debe ser
valorado nuevamente despus de seis meses o cuando se repitan los sntomas en una eventual fase
aguda.
Se hace hincapi en la valoracin clnica, en el caso del dolor continuo, con perodos episodio
de dolor de menos de treinta das, o cuando el dolor est relacionado con una causa especfica.
El examen clnico implica la inspeccin y la provocacin de dolor a la palpacin o durante la
maniobra de estiramiento de los msculos del epicndilo, Esta maniobra es positiva si el dolor es
referido al codo a nivel del epicndilo. La observacin de edema evidente en la articulacin del
codo (medial, lateral, dorsal), incluso en ausencia de signos clnicos, es un criterio para remitir al
especialista.
Las maniobras para la epicondilitis son:
a) Palpacin del epicondilo,
b) Palpacin del tendn del musculo epicondileo, efectuada a 2 cm del epicndilo,

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c) Flexin pasiva de la mueca con extensin del codo (estiramiento del musculo epicondileo).
Las maniobras para la epitroclea son:
a) Palpacin de la epitrclea,
b) Palpacin del tendn del musculo epitroclear, efectuada a 2 cm de la epitrclea.
La maniobra para la bursitis del olecranon es:
a) Palpacin del olecranon efectuada con el codo en flexin.
La presencia de dolor provocado por una de las maniobras reportadas ser una indicacin para la
solicitud de ecografa del codo, que en la mayora de los casos podr aclarar el diagnstico
identificando o excluyendo el sitio del proceso inflamatorio. Cuando no sea posible llevar a cabo el
ultrasonido puede ser til la remisin al especialista. Una radiografa del codo slo puede detectar
calcificaciones tendinosas o enfermedad degenerativa de las articulaciones.
1.2.3 la tendinitis y la afeccin degenerativa de la mueca y la mano
La sospecha de tendinitis o alteraciones degenerativas de la mueca y mano surge cuando hay
presencia de dolor al agarre de los objetos o durante los movimientos de la mueca y la mano. Para
el dolor referido a la mano es necesario aclarar su localizacin.
No se requiere la valoracin clnica si el desarrollo de los sntomas es episdico y el sujeto
informa mejora por ms de treinta das. Si el sujeto supera el umbral amnsico debe ser valorado
nuevamente despus de seis meses o cuando se repitan los sntomas en una eventual fase aguda.
Se hace hincapi en la indicacin clnica, en el caso del dolor continuo, con perodos episdicos
de dolor en menos de treinta das, o el dolor est relacionado con una causa desencadenante
especfica.
El examen clnico incluye la inspeccin de la mueca y la mano. La inspeccin se lleva a cabo
incluso en ausencia de dolor si el sujeto informa dificultad para la extensin de un dedo (sospecha
de sndrome de dedo en gatillo), dificultad para la apertura completa de la mano (sospecha de
enfermedad de Dupuytren) o presencia de ndulos (sospecha de quistes del tendn).
Se debe buscar la presencia de edema en la mueca (ventral, dorsal estiloides radial, estiloides
cubital), quistes en el tendn, atrofia muscular, retraccin palmar de la aponeurosis y la
deformacin de la articulacin trapecio metacarpiana.
Ante la sospecha de tendinitis de los extensores o flexores de la mueca y la mano el examen
clnico consiste en bsqueda del dolor en flexin y extensin de la mueca contra resistencia, y al
mximo grado de movimiento articular pasivo.
Se indica la ecografa en presencia de edema franco en presencia de dolor a la movilizacin. En
caso de dolor referido al dedo se efecta la palpacin de la articulacin trapecio metacarpal. Se
desencadena dolor en presencia de artrosis trapecio metacarpal, en etapas ms avanzadas se asocia
con deformidad articular.
Se debe efectuar la maniobra de Finkelstein: se le pide al paciente que cierre el puo con el
pulgar la parte interior, entonces el examinador dobla activamente la mueca hacia el lado cubital
sujetando la mueca ligeramente hacia abajo. La maniobra es positiva cuando se desencadena
dolor severo en el estiloides radial (tpico de sndrome de De Quervain).

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Ante la presencia de signos clnicos positivos descritos anteriormente se debe enviar al


especialista, ortopedista o fisiatra. Cuando hay sospecha del sndrome de dedo gatillo se debe
realizar la maniobra de extensin forzada del dedo en cuestin, que es positivo en presencia de
bloqueo a la extensin, seguido por chasquido tpico. En este caso, la conducta es la prescripcin
de ecografa, cuando ello no sea posible, se debe enviar al especialista.
1.2.4 Sndrome de atrapamiento proximal.
La presencia de sintomatologa dolorosa cervical irradiada al miembro superior la frecuencia y
la duracin del disturbio cervicobraquial, clasifica como positiva al umbral anamnsico relativa a la
columna cervical e indica la necesidad de realizacin de examen clnico, con maniobras de
provocacin del dolor a la presin de las apfisis espinosas, de los espacios intervertebrales
cervicales y de la musculatura implicada (m. Paravertebrales cervicales y m. Trapecio superior).
Tambin se debe detectar la aparicin de dolor durante la ejecucin de los movimientos especficos
de la columna cervical (flexin, rotacin derecha e izquierda, inclinacin bilateral). Tales
maniobras permiten la clasificacin, resultante de la combinacin de la historia amnsica, clnica y
funcional, en la espondiloartropata clnico funcional (S.A.P), de primer, segundo o tercer grado
respectivamente.
En presencia de sntomas cervicobraquial continuos (o subcontinuos) en los ltimos doce meses
se recomienda la realizacin de examen radiogrfico de la columna cervical (proyecciones
estndar y oblicua). Es positivo para megahipfisi transversa C7, costilla cervical, reduccin del
foramen o agujeros de conjugacin, enfermedad degenerativa severa, sndrome de Klippel-Feil. Se
debe enviar al especialista con el fin de realizar diagnstico diferencial con el sndrome de
oprculo torcico.
Se sospecha sndrome del oprculo salida torcico (enfermedad canalicular distrito proximal del
miembro superior) en presencia de sntomas de inicio diurnos parestesia postural no bien
localizada y eventualmente asociada con el dolor del miembro superior no sistemtica con
fenmeno de Raynaud.
En tal caso el examen clnico prevee que se efectu el test del candelabro o el test de fatiga que
desencadena sintomatologa perestsica. (Novak et al 1993).
En "el test de fatiga", se le pide al sujeto que eleve las extremidades superiores y abra y cierre
las manos durante treinta segundos. La prueba es positiva si aparecen los sntomas de parestesia
referidos en el interrogatorio o presencia de calambres.
En "el test del candelabro" el sujeto abduce los miembros superiores a 90 , realiza rotacin
externa con el codo flexionado a 90 con las manos hacia arriba. La posicin debe ser mantenida
durante treinta segundos. En este caso la aparicin de parestesias establece la positividad de la
prueba.
Las maniobras pretenden indagar los signos neurolgicos del sndrome del estrecho torcico. Si
hay signos vasculares es til la valoracin por especialista.
En el caso de sospecha de sndrome del oprculo torcico, la ejecucin del test clnico se realiza
si ha sido superado el umbral ananmsico citado anteriormente.
Cabe sealar que el diagnstico de sndrome de oprculo torcico se hace especialmente difcil
por la falta de mtodos instrumentales adecuados (Sobey et al 1993) aunque la reciente tcnica de
imagen (ecotomografa) es de gran ayuda en el estudio de la estructura de los msculos escalenos,

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y del plexo braquial venoso y arterial. Especficamente el diagnstico del oprculo torcico es un
diagnstico de exclusin (Menoni et al 1996).
1.2.5 Sndrome de atrapamiento distal
Los sntomas caractersticos del atrapamiento del segmento distal son las parestesias de
extremidades superiores, inicialmente nocturnas. En etapas ms avanzadas pueden estar asociados
con debilidad o dolor. La sospecha de sndrome de atrapamiento surge cuando las parestesias son
continuas o sub-continuas, o en los episodios regulares incluso si no son continuos, por un periodo
de al menos tres meses en los doce meses anteriores. Este ltimo criterio est presente en las
primeras etapas clnicas de los sndromes de atrapamiento.
Si el sujeto supera el umbral anamnsico (caso ananmsico) pero las parestesias no tienen las
caractersticas sealadas, se efecta un control a los seis meses. La presencia de parestesias
nocturnas producidas solo durante posturas forzadas de la extremidad superior excluir la
necesidad de pruebas instrumentales.
La sospecha de sndrome de compresin del nervio mediano en la mueca (sndrome del tnel
carpiano) se presenta con parestesias en el territorio de N. mediano (primeros tres dedos y medio
del cuarto dedo), principalmente durante la noche o al despertar. Las parestesias nocturnas pueden
estar asociadas con parestesias diurnas, en las formas ms avanzadas con debilidad (cada de
objetos, dificultad para atornillar / desatornillar).
Se sospecha del sndrome de atrapamiento del nervio cubital en la mueca (sndrome del canal
de Guyon), en presencia de parestesias nocturnas en los dedos cuarto y quinto asociados o no a la
debilidad o entumecimiento diurno.
Presencia de sintomatologa parestsica referida al antebrazo o a la mano en un territorio tpico,
con o sin dolor en el codo o el antebrazo, permite realizar el diagnstico diferencial del sndrome
de atrapamiento del nervio cubital en el codo (o sndrome de la epitrclea olecraniana).
En tal caso el examen objetivo busca la evocacin de la sintomatologa parestsica irradiada al
dedo durante la presin ejercida por el examinador sobre la corredera epitrocleo-olecraniana, con el
codo del sujeto en flexin.
Los mtodos instrumentales en cualquier caso indicados en la sospecha de sndromes
canaliculares permiten definir la presencia de esta enfermedad y el nervio involucrado, el lugar y la
severidad. En el caso de parestesias continuas o episdicas presentes al examen y recurrentes por
ms de seis meses, se requiere la realizacin de una ecografa de la mueca (De Grandis et al
1992).
Si la ecografa documenta una compresin del nervio mediano o ulnar es necesario proceder a
efectuar una electromiografa para valorar la gravedad de la alteracin en la conduccin del nervio
afectado. Si no es posible efectuar examen ecogrfico, en caso de parestesia continua es oportuno
realizar una electromiografa, mientras que en casos de parestesias episdicas, es necesaria o til la
valoracin especializada. (De Krom et al 1990).
Para parestesias episdicas recurrentes de seis meses o mayor a seis meses con remisin
incompleta procede la evaluacin clnica.
En presencia de un examen positivo se requiere efectuar examen ecogrfico o
electromiogrfico, mientras que la negatividad de las maniobras amerita un control posterior.

132

La indicacin en primera instancia de acercamiento instrumental en caso de parestesias


continuas est apoyada por la escasa especificidad y sensibilidad (Kuschner et al 1992; Megele
1992; Williams et al 1992) de los test clnicos comnmente propuestos por la semiologa
ortopdico neurolgica (test de Tinel, test de Phalen y Phalen inverso, test de compresin), que por
lo tanto no dan informacin adicional en presencia sintomatologa caracterstica. A partir de los
datos disponibles en la literatura se demuestra que las pruebas ms tiles para apuntar a la sospecha
de un sndrome canalicular son la prueba de presin y la prueba de Phalen (Durkan 1991, Williams
et al 1992). El examen clnico comprende nicamente la ejecucin de las pruebas anteriores y se
ofrece slo en los casos en que los sntomas de parestesia se producen de forma no caracterstica.
Para el test de Phalen se invita al sujeto a que realice flexin de la mueca a 90 teniendo las
manos juntas y manteniendo la posicin por 60 segundos. La aparicin de sintomatologa
parestsica localizada supone la positividad del test. En lo que respecta al test de presin, este
consiste en la maniobra donde el evaluador realiza una compresin con todos los dedos sobre la
fascia ventral de la mueca a nivel del tnel del carpo por 30 segundos. En este caso, la compresin
que despierta parestesias localizadas supone la positividad de la maniobra.
1.3 El modelo de historia para la indagacin clnica.
El protocolo anamnsico para la indagacin y recoleccin de la sintomatologa puede ser
reportado mediante un modelo de historia para el examen clnico de la columna cervical y del
miembro superior donde se ilustran las maniobras clnicas.
2.4. Orientacin para la vigilancia medica
2.4.1 La finalidad de la vigilancia mdica en el mbito laboral.
En el mbito laboral la vigilancia mdica constituye el principal y mejor instrumento especifico del
cual el medico competente dispone, para el seguimiento de la salud en el trabajo de los sujetos.
De hecho, permite individualizar a cada trabajador e identificar a los sujetos portadores de
condiciones de hipersuceptibilidad a los riesgos laborales, o cualquier otra enfermedad en el estado
inicial y an reversibles, evitando una posible evolucin inadecuada, adicionalmente tambin le
permite identificar a los sujetos con enfermedad manifiesta de forma inmediata con el fin de
proveer medidas de proteccin. En cualquier caso la vigilancia de la salud proporciona la
informacin necesaria para apoyar el proceso de decisiones y peritaje mdico-legal. Con la
calificacin de la aptitud para trabajos especficos, adems, puede contribuir de manera
significativa a prescribir a cada trabajador las tareas que mejor se adapten a l.
Para el colectivo de los trabajadores, un anlisis colectivo de los datos es la herramienta que le
permite al mdico a cargo, en la medida de sus competencias, confirmar la exactitud de la
evaluacin de riesgos realizada por el empleador, y contribuir en la preparacin de la
implementacin de medidas para la proteccin de la salud psicofsica de los trabajadores y de
verificar, en el tiempo, la adecuacin de las medidas preventivas.
El propsito de lo anterior tiene un valor que es particularmente importante en el caso de los
trastornos musculoesquelticos de miembro superior relacionados con el trabajo (WMSD). Cabe
sealar que, en la actualidad: a) las empresas tienen serias dificultades en la evaluacin de la
presencia y medicin del nivel del riesgo b) que, aunque bien conocidos en la literatura la relacin
causal entre el riego laboral y la aparicin de la enfermedad, se pueden tratar adicionalmente de
enfermedades no relacionadas con el trabajo o correlacionadas con el trabajo y por lo tanto tambin
muy extendida entre las personas no expuestas ocupacionalmente c) los propios trabajadores

133

tienden a subestimar los sntomas en las etapas tempranas y reversibles de la enfermedad y se


preocupan solo cuando ven reducido su rendimiento en el trabajo.
1.4.2 Cuando activar la vigilancia de la salud.
El primer problema se refiere a la oportunidad o la necesidad de activar la vigilancia de la salud
en caso de riesgos laborales por la sobrecarga biomecnica de las extremidades superiores.
Sin pretender resolver aqu la diferencias de interpretacin normativas es la opinin del autor
que, en el caso de WMSDs hay buenas razones de carcter cientfico, tico (por los mdicos en un
sentido amplio) y basado en la experiencia directa (por los mdicos del trabajo), que la vigilancia
de la salud debe ser ms promovida y ampliada de lo que se hace actualmente, obviamente si existe
el riesgo de sobrecarga biomecnica de las extremidades superiores.
Se trata, de hecho, de enfermedades comunes , que pueden verse agravadas evolucionando de
condiciones inicialmente funcionales a condiciones con caractersticas orgnicas, que no pocas
veces pueden generar discapacidad permanente, sin embargo es posible prevenir tanto el
incremento en la comunidad laboral como el deterioro que pueden sufrir los trabajadores, si se
diagnstica tempranamente, se clasifica correctamente y si, al mismo tiempo, se activa en el lugar
de trabajo el sistema de prevencin y control de riesgos expresados en la normatividad vigente.
1.4. 3 Contenido y acciones de promocin de la vigilancia
Durante una visita normal peridica, una bsqueda amnsica precisa es a menudo capaz de
guiar al mdico competente sobre cualquier incremento en los casos compatibles con trastornos
musculoesquelticos WMSDs, la recopilacin de informacin sobre las causas de las lesiones, los
resultados del tratamiento mdico, las incapacidades mdicas o los hallazgos mdicos en el
periodo transcurrido despus de la ltima valoracin.
Para tener una accin preventiva eficaz, el control sanitario efectuado por un mdico calificado
no puede limitarse a recabar informacin sobre cualquier enfermedad declarada, no pocas veces
diagnosticada por otros especialistas. Con fines preventivos, se concede gran importancia a los
primeros sntomas de aparicin temprana, que si se recogen adecuadamente, permiten el
diagnstico de sospecha, la ejecucin directa de investigaciones de mayor profundidad para el
diagnstico precoz y aplicar las medidas teraputicas y preventivas para controlar la evolucin de
la enfermedad.
Un protocolo de vigilancia mdica es apropiado en los casos que:
1. El documento de la evaluacin del riesgo ha puesto de manifiesto un riesgo potencial de
movimientos repetitivos y sobrecarga biomecnica de las extremidades superiores,
2. El medico competente ha sealado en el curso de los exmenes mdicos peridicos un
incremento significativo de los disturbios compatibles con WMSDs o con sospecha de casos de
WMSDs;
3. Se recibe informacin de casos sospechosos de WMSDs por otras entidades ej. Empresa
Promotora de Salud EPS
4. Se han diagnosticado Enfermedades Laborales por la Administradora de Riesgos Laborales,
ARL.
Este protocolo puede proporcionar varios niveles de detalle, incluyendo

134

a) La recoleccin de datos y la anamnesis sobre trastornos especficos mediante el uso de


cuestionarios estandarizados para todos expuestos con la consiguiente definicin de
"casos positivos" a un umbral anamnsico predeterminado
b) La ejecucin de los protocolos clnicos estandarizados para la obtencin de resultados
positivos en los trabajadores;
c) La eventual realizacin de pruebas clnicas especializadas (por ejemplo, interconsulta
con medico fisiatra) o instrumental (rayos X ultrasonido, EMG que se llevarn a cabo de
acuerdo a la norma tcnica de referencia) para la profundizacin del diagnstico
Lo anterior tambin ayuda a la definicin de criterios para la gestin de casos identificados en
referencia a los trmites mdico-legales necesarias que se deben tomar en caso de que el mdico
encuentre que las enfermedades diagnosticadas presentan una causa o que el trabajo hay contribuido
predominante.
En determinadas situaciones de trabajo en las que es razonable suponer que las cuestiones sociales
(empleo o de otra naturaleza) pueden llevar a los trabajadores a subestimar los trastornos o
enfermedades sufridas, puede ser apropiado para dirigir el uso de la clnica e instrumental.
Con el fin de proporcionar instrucciones comprensibles del significado de "dato annimo colectiva"
recogido, tambin se debe especificar que datos adquieren caractersticas que pueden considerarse
"significativo". Esto puede ser til para la para la preparacin y la aplicacin de las medidas para la
proteccin de la salud y la integridad fsica y mental de los trabajadores.
Para ello es necesario tambin en este caso de recurrir a los procedimientos estandarizados. La
aparicin de "casos anamnsicos" o de los datos proporcionados de los conocimientos clnicos e
instrumentales, puede ser til para las comparaciones estadsticas:

Con el tiempo en el mismo grupo mostr una tendencia a poner de relieve el aumento o la
disminucin del fenmeno observado inicialmente;

Con otros grupos dentro de la empresa, para poner de relieve los casos de los ms crticos;

Con las poblaciones no expuestas para investigar eventuales excesos en la aparicin de


trastornos o enfermedades.

EVALUACIN CLINICA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES


Empresa
Nombre y apellido
Fecha de nacimiento
Miembro dominante
ndice OCRA Der
Antigedad en la empresa

Area

Seccin

Der
Izq
Check list OCRA Der

edad
Sexo
M F
Ubicacin especfica
Indice OCRA Izq
Check list OCRA Izq
Antigedad en la seccin

135

CONCLUSION DIAGNOSTICA

GRAVEDAD DEL CUADRO PATOLOGICO DE MMSS


LEVE (1 sola patologia leve)
MEDIA (1 sola patologia media o moderada o 2 patologias leves)
GRAVE (1 sola patologa grave o 2 patologas medias o moderadas)
CONCEPTO DE APTITUD
APTO

NO APTO

Permanente
Temporal

PRESCRIPCIN _______________________________________________
LIMITACIONES ________________________________________________
ENFERMEDAD PROFESIONAL
NO (BASADO EN LA EVALUACION DE LA RELACION CAUSAL)
CASO REPORTADO AL SVE ( EMPRESA ARL EPS)

Fecha:

CASO REPORTADO AL MINISTERIO DEL TRABAJO .

Fecha

OBSERVACION (NOTA)

Remitido a _______________________________
Firma del mdico

_______________________________________

136

Fecha ___________________________

EXAMEN OBJETIVO
a) ESCAPULO HUMERAL: REALIZA MANIOBRAS SI
DISTUBIO DE HOMBRO Der Desde____________ (meses)
DISTURBIO HOMBRO Izq desde______________ (meses)
PALPAPALPACION HOMBRO
DOLOR ANTERIOR

DOLOR LATERAL

Der

Izq.

DOLOR POSTERIOR

Der

Izq.

Der

Izq.

EVALUACION DE LA MOTILIDAD DE LA CINTURA ESCAPULO HUMERAL PRESENCIA DE DOLOR AL MOVIMIENTO

PRESENCIA DE DOLOR
Der

PRESENCIA DE DOLOR

Izq.

Der

PRESENCIA DE DOLOR

Izq.

Der

Izq.

PRESENCIA DE DOLOR
Izq.

Der

TEST TENDINITIS TENDON LARGO DE BICEPS

ARCO DOLOROSO (DOLOR ENTRE 70 Y 120)


AUSENTE

DOLOR AUSENTE

PRESENTE Der

PRESENCIA DE DOLOR
ANTERIOR HOMBRO Der

PRESENTE Izq.

PRESEENCIA DE DOLOR
ANTERIOR HOMBRO Izq

Examen instrumental: NO

ECOGRAFIA (ao ____)

RX (ao ____)

GAVEDAD PATOLOGIA DE HOMBRO (ultima pagina) LEVE

RMN (ao ____)

MEDIA

GRAVE

b) CODO: REALIZA MANIOBRAS SI


DISTURBIO CODO Der desde____________ (meses)

DISTURBIO CODO Izq desde______________ (meses)

OBSERVACION, INSPECCION
EDEMA LOCALIZADO Der izq

SITIO

EDEMA NO LOCALIZADO Der Izq

PALPACION EPICONDILO (LATERAL) EPITROCLEA (MEDIAL) - OLECRANON

Der

Izq.

DOLOR EPICONDILO ...............................

DOLOR EPITROCLEA...............................

DOLOR OLECRANON..................................

Der

Izq.

PALPACION MUSCULO EPICONDILEO - EPITROCLEAR


DOLOR MUSCULO EPICONDILEO .............
SE EFECTUA A 2 CM DEL
EPICONDILO SOBRE LA
INSERCION DEL TENDON

DOLOR MUSCULO EPITROCLEAR .........

137

TEST PARA EPICONDILITIS

TEST PARA ATRAPAMIENTO N. ULNAR EN EL CODO


PRESENCIA DE
DOLOR LATERAL EN

PRESTESIAS IRRADIAS AL

EL CODO

ANTEBRAZO Y/O AL 4 Y 5

Der

DEDO :

IZQ

Der

FLEXION PASIVA DE LA MUECA CON


EXTENCION DEL CODO

Examen instrumental: NO

ECOGRAFIA (ao ____)

RX (ao ____)

GRAVEDAD PATOLOGIA DEL CODO (ultima pagina) LEVE

IZQ

EMG (ao ____)

MEDIA

GRAVE

c) MUECA - MANO: REALIZA MANIOBRAS SI


DISTURBIO (DOLOR) MUECA Der desde_______ (meses) DISTURBIO (DOLOR) MUECA Izq. desde__________ (meses)
OBSERVACION MANO/MUECA
QUISTE

QUISTE DORSAL

EDEMA

CISTI VENTRAL

Der

VENTRAL (mueca

Der

Izq.

DORSAL (Mueca)

Der

ESTILOIDE RADIAL

Der

Izq.

ESTILOIDE ULNAR

Der

Der

Izq.

HIPOTROFIA

Der

DEFORM. ARTIC. TRAPECIO METACARPAL

Der

Izq.

RETACCIONES PALMARES

Der

Izq.

posterior:

Izq.

Izq.
Izq.
Izq.

posterior:

MANIOBRA PARA CLIC (chasquido) DE DEDOS (GATILLO)

PALPACION
(A) DOLOR A LA PALPACION ARTI.
TRAPECIO METACARPALE Der

CLIC DURANTE LA EXTENSION DEDO Der:

(A) DOLOR A LA PALPACION ARTI.

( 1 2 3 4 5)

TRAPECIO METACARPAL Izq.

(B) DOLOR A LA PALPACION


ESTILOIDE RADIAL Der

(B) DOLORA LA PALPACION


ESTILOIDE RADIALE Izq

138

CLIC DURANT E LA EXTENSION DEDO Izq:


( 1 2 3 4 5)

FINKELSTEIN (DESVIACION

FLEXO-EXTEN DE LA MUECA: MOTILIDAD PASIVA Y CONTRA RESISTENCIA (C/R)

ULNARE DE LA MUECA)

DOLOR EN FLEXION C/R Der


DOLOR EN FLEXION C/R Izq
DOLOR EN FLEXION PASIVA Der
DOLOR EN FLEXION PASIVA Izq

DOLOR EN
TABAQUERA
ANATOMICA
Der

DOLOR EN EXTENSION. C/R Der


DOLOR EN EXTENSION. C/R Izq

Izq
DOLOR EN EXTENSION PASIVA Der.
DOLOR EN EXTENSION PASIVA Izq.

d) SINTOMATOLOGIA PARESTESICA: REALIZA MANIOBRAS SI


DISTURBIO(PARESTESICO)MUECA Dr desde____ (meses) DISTURBIO (PARESTESICO)MUECA Izq desde___(meses)
REGION PROXIMAL
Dolor a la preso palpasin:

Dolor al movimiento:

EXTENSION

INCLINACION Der
INCLINACION Izq

FLEXION
APOFISIS ESPINOSA
M. TRAPECIO SUP.
M. PARAVERTEBRAL

ROTACION Der
ROTACION Izq.

Test De fatiga (por 30")


Parestesia: Der Izq

Test Del Candelero (por 30")


Parestesia: Der Izq.

REGION DISTAL
TEST DE PHALEN

TEST DE PRESION
Parestesia:

MANTENER LA POSICION POR 60

Parestesia:

N. MEDIANO Der IZQ

N. MEDIANO

Der IZQ

N.ULNAR

N.ULNAR

NO TERRITORIALIZADA

Der IZQ

Der IZQ
Der IZQ

NO TERRITORIALIZADA

Der IZQ

COMPRESION DORSAL DE LA
MUECA POR 30

Examen instrumental realizado: NO ECOGRAFIA (ao ____) RX (ao ____) RMN (ao ____) EMG (ao ____)
GRAVEDAD PATOLOGIA MANO MUECA (ultima pagina) LEVE

PATOLOGIE LEVE
CODO

HOMBRO

Leve Edema tendn supra espinoso


Leve Edema en otro tendon del
manguito rotador

MEDIA

Leve Edema en tendon en 1 de las zonas de


insercin
Sospecha o patologia leve canalicular

139

GRAVE

MUECA

Leve Edema en tendon en 1 de


las zonas de insecin
Sospecha o patologia leve

canalicular
Dedo en gatillo

Leve Edema tendon largo del biceps


Bursitis del hombre
Sndrome da incapacidad leve solamente

HOMBRO

Grave Edema tendn supra espinoso


Grave Edema en otro tendon del
manguito rotador
Grave Edema tendineo capo lungo
bicibite tendon largo del biceps
Sindrome da limitacion funcional

PATOLOGIE MEDIA o MODERADA


CODO

Tendinosis -- fibrosis
Calcificaciones o ruptura mang. rotador
Grave Edema tendon largo del biceps
Correccin quirurgica de la patologia
tendinosa del hombro

MUECA

PATOLOGIA GRAVE
CODO

HOMBRO

Grave Edema insercin epicondilea


Grave Edema insercin epitroclear
Patologa canalicular moderada
Bursitis del codo
Correcin quirurgica de pat. canalicular con
exito

Tendinosis fibrosis en 1 de las zonas de


insercin
Correcin quirurgica de la patologia tendinosa
sin xito
Patologa canalicular grave
Correccin quirurgica de la patologia
canalicular sin xito

140

Grave Edema en tendon en 1 de


las zonas de insecin
Patologa canalicular moderada
Correcin quirurgica de patologa
con exito

MUECA

Correcin quirurgica de la
patologia tendinosa sin xito
Patologa canalicular grave
Correccin quirurgica de la
patologia canalicular sin xito
Tendinosis fibrosis en 1 de las
zonas de insercin