TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

OBJETIVOS: De acordo com as informaes recebidas do (a) profissional

Dr(a). ______________________________________, tenho total noo dos
benefcios e riscos que estou disposto(a) a passar com a tcnica de
Crioliplise, objetivando a reduo do tecido adiposo.
PROCEDIMENTOS: Ser feito o acoplamento do manpulo no local, o qual ter
um breve aquecimento e aps 5 minutos, a temperatura decair para uma
temperatura negativa (-10). Est tcnica aprovada pele FDA (Food and Drug
Administration).
RISCOS E DESCONFORTOS: Possveis desconfortos so comuns de
acontecer, como falta de sensibilidade local, formigamento, febre local, dor
(clica). Essas recomendaes passadas pelo(a) profissional em caso de um
dos sintomas acima, devero ser questionadas, nica e exclusivamente ao
mesmo.
BENEFCIOS: A tcnica visa nica e exclusivamente a perda de gordura
localizada, sendo outros benefcios desconhecidos e provados por
pesquisadores.
CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: No haver reembolso para
tcnica em questo em caso da no satisfao prpria.
CONFIDENCIALIDADE: Todos os direitos pertencidos ao cliente sero
mantido.
Assinatura do Cliente
__________________________________________
RG:
CPF:
Assinatura do Profissional Responsvel
__________________________________________
RG:
CPF:
Testemunhas:
1.___________________________________
RG: __________________________________ CPF:__________________________________