UNIVERSIDADE FEDERALDE GOIS

ESCOLA DE VETERINRIA E ZOOTECNIA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA ANIMAL

Disciplina: SEMINRIOS APLICADOS

TRATAMENTO DA DOENA RENAL CRNICA EM PEQUENOS

ANIMAIS

Layla Livia de Queiroz

Orientadora: Maria Clorinda Soares Fioravanti

GOINIA
2013

ii

LAYLA LIVIA DE QUEIROZ

TRATAMENTO DA DOENA RENAL CRNICA EM CES E

GATOS

Seminrio apresentado junto Disciplina Seminrios

Aplicados do Programa de Ps-Graduao em
Cincia Animal da Escola de Veterinria e Zootecnia
da Universidade Federal de Gois

Nvel: Mestrado

rea de Concentrao:
Patologia, Clnica e Cirurgia Animal

Linha de Pesquisa:
Alteraes clnicas, metablicas e toxmicas
dos animais e meios auxiliares de diagnstico

Orientadora:
Profa. Dra. Maria Clorinda Soares Fioravanti
Comit de Orientao:
Profa.Dra Celina Tie Nishimori Duque
Prof. Dr. Adilson Donizeti Damasceno

GOINIA
2013

iii

SUMRIO

1. INTRODUO ................................................................................................... 1
2. REVISO DE LITERATURA .............................................................................. 3
2.1. Bases do tratamento da DRC .......................................................................... 3
2.2. Tratamento nutricional ..................................................................................... 5
2.3. Hidratao ..................................................................................................... 14
2.4. Correo de distrbios eletrolticos ............................................................... 15
2.5. Correo de desequilbrio cido-base ........................................................... 18
2.6. Tratamento da hipertenso arterial sistmica ................................................ 19
2.7. Tratamento da proteinria ............................................................................. 22
2.8. Tratamento da hiperfosfatemia ...................................................................... 24
2.9. Tratamento da anemia .................................................................................. 26
2.10. Tratamento da hipovitaminose D ................................................................. 30
2.11. Tratamento de anormalidades gastrintestinais ............................................ 31
2.12. Tratamento de infeces concomitantes ..................................................... 32
2.13. Hemodilise ................................................................................................. 33
2.14. Dilise Peritoneal ........................................................................................ 41
2.15. Transplante renal ........................................................................................ 43
2.16. Tratamentos complementares ..................................................................... 45
3. CONSIDERAES FINAIS ............................................................................. 47
REFERNCIAS .................................................................................................... 48

iv

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Curvas de sobrevida de ces com DRC com diferentes escores de

condio corporal (ECC) no momento do diagnstico inicial.
Categorias em escala de 1-9: baixo peso, ECC 1-3; peso moderado,
ECC 4-6; excesso de peso, ECC 7-9. Ces com baixo peso tiveram
tempo de sobrevivncia significativamente menor (P <0,001) em
comparao com os grupos de peso moderado e sobrepeso
...........................................................................................................6
FIGURA 2 - Representao dos diferentes escores de condio corporal em ces
............................................................................................................8
FIGURA 3 - Polimiopatia hipocalcmica em um gato, macho, 18 anos de idade,
com DRC. A concentrao srica de potssio deste animal era de
1,8mEq/L...........................................................................................16
FIGURA 4 - Estomatite e glossite urmica em uma gata de 20 anos de idade com
DRC..................................................................................................33
FIGURA 5 - Mquina de hemodilise....................................................................35
FIGURA 6 - Princpios de difuso e ultrafiltrao (conveco) atravs da
membrana semipermevel. O sangue e o fluxo do dialisato em
direes opostas (contracorrente). Toxinas urmicas, como a ureia,
difundem-se do sangue para o dialisato. Solutos como o bicarbonato
saem do dialisato para o sangue. Eletrlitos vitais, tais como o sdio,
so conservados em equilbrio na filtrao. A gua conduzida
atravs da membrana pela presso hidrosttica..............................36
FIGURA 7 - Cateteres temporrios para hemodilise...........................................37
FIGURA 8 - Ilustrao do correto posicionamento do cateter para hemodilise no
pescoo de um gato..........................................................................37
FIGURA 9 - Radiografia lateral de trax de um co com cateter para hemodilise
colocado na jugular externa e avanando para o trio direito. Os dois
segmentos vasculares minimizam a infeco e formao de
trombos.............................................................................................38
FIGURA 10 - Dialisador. (a) Representao esquemtica do dialisador. (b) Vista
frontal e lateral do dialisador............................................................ 39

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 - Caractersticas fsicas dos escores corporais de ces.....................7

QUADRO 2 - Fatores utilizados para calcular o REM.............................................8

QUADRO 3 - Exemplo de dieta caseira para ces e gatos com DRC...................10

QUADRO 4 - Exemplo de dieta caseira para ces e gatos com DRC.................10

QUADRO 5 - Doses para suplementao de potssio........................................17

QUADRO 6 - Doses recomendadas de diferentes anti-hipertensivos para ces e

gatos...............................................................................................22

QUADRO 7 - Equipamentos necessrios para fazer hemodilise segura,

adequada e eficiente......................................................................40

QUADRO 8 - Complicaes da hemodilise.........................................................41

LISTA DE ABREVIATURAS

BID

Duas vezes ao dia

DRC

Doena renal crnica

ECC

Escore de Condio Corporal

EPO

Eritropoietina

HSR

Hiperparatireoidismo secundrio renal

iECA

Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina

IM

Intramuscular

IRIS

Sociedade Internacional de Interesse Renal

IV

Intravenoso

PC

Peso Corporal

PTH

Hormnio paratireoideo

RER

Requerimento Energtico em Repouso

REM

Requerimento Energtico de Manuteno

RNA

cido ribonucleico

rcEPO

Eritropoietina recombinante canina

rhEPO

Eritropoietina recombinante humana

SC

Subcutneo

SID

Uma vez ao dia

TID

Trs vezes ao dia

TFG

Taxa de filtrao glomerular

1.

INTRODUO

Com a crescente evoluo da medicina veterinria e o maior apego e

cuidado dos proprietrios com seus animais de estimao, os ces e gatos esto
apresentando uma longevidade cada dia maior e, quanto maior o tempo de vida,
maior a probabilidade de surgimento de doenas degenerativas.
A doena renal crnica (DRC) a doena degenerativa mais comum em
ces e gatos idosos (embora possa ocorrer em qualquer idade), que se
caracteriza pela deficincia estrutural ou funcional dos rins que perdura por trs
meses ou mais (BARTGES, 2012), acompanhada da perda gradual do nmero de
nfrons funcionais (MCGROTTY, 2008). Alguns animais com DRC morrem aps
meses, enquanto outros conseguem permanecer estveis por anos (BARTLET et
al., 2011).
O tratamento da DRC um grande desafio para os mdicos veterinrios e
muitos estudos tm sido realizados com o objetivo de desenvolver novos
protocolos teraputicos e melhorar os que so utilizados.
Por se tratar de uma doena progressiva e irreversvel, o objetivo do
tratamento da DRC no a cura do paciente, mas sim promover o retardo na
progresso da doena, aumentar o tempo de sobrevida do animal e mant-lo com
uma boa qualidade de vida.
O ideal a identificao e tratamento, se possvel, da causa primria. No
entanto, muito difcil elucidar a verdadeira causa do incio da doena e, muitas
vezes, o agente no est mais presente quando o diagnstico da doena
realizado.
A maior sobrevida de doentes renais crnicos depende do diagnstico
precoce e do tratamento adequado. A mudana na dieta a base do tratamento
da DRC (BARTLET et al., 2011). Muito se tem estudado a esse respeito e,
mudanas na formulao das dietas teraputicas tm sido feitas em resposta as
pesquisas. A restrio de fsforo e sdio, a diminuio da quantidade de protena
e a adio de vitaminas do complexo B e cidos graxos, so algumas das
caractersticas dessas dietas.
O tratamento de animais com DRC requer muita dedicao e envolvimento
contnuo do proprietrio por meses a anos aps o diagnstico inicial. Portanto,

deve-se conscientizar o proprietrio sobre as caractersticas da doena e do

tratamento, a expectativa de progresso da enfermidade, as formas de avaliao
da situao clnica do animal e da importncia do acompanhamento rigoroso da
rotina do animal. A falta de comprometimento do proprietrio poder resultar em
resposta teraputica ruim e deciso precoce por eutansia (POLZIN, 2013).
Com esta reviso objetivou-se abordar os princpios do tratamento da DRC
para ces e gatos enfatizando as terapias com maior eficcia e aplicabilidade.

2. REVISO DE LITERATURA

2.1. Bases do tratamento da DRC

O foco da gesto dos pacientes tem mudado do tratamento da

uremia para a compreenso dos mecanismos da doena e controle da progresso
da doena principalmente em pacientes ainda assintomticos. Sendo assim, o
objetivo da terapia preservar a funo renal e melhorar a qualidade e durao
da vida de ces e gatos com DRC (BROWN et al., 1997).
Preferencialmente, o tratamento deve ser de acordo com o estdio
da classificao da Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS, 2009)
descritos a seguir:
Estdio I: no-azotmico. Geralmente no so observados sinais clnicos, mas
devem existir outros indcios de doena renal como perda da capacidade de
concentrao urinria, proteinria persistente e alteraes perceptveis em
exames de imagem ou biopsia renal. Creatinina: ces < 1,4 mg/dL, gatos < 1,6
mg/dL;
Estdio II: animal apresenta azotemia renal discreta. Os sinais clnicos podem
estar presentes ou no. Pode haver proteinria e/ou hipertenso arterial
sistmica. Creatinina: ces entre 1,4 e 2,0 mg/dL, gatos entre 1,6 e 2,8 mg/dL;
Estdio III: animal apresenta azotemia renal moderada devido ao declnio da
taxa de filtrao glomerular e sinais de uremia. Creatinina: ces entre 2,1 e 5,0
mg/dL, gatos entre 2,8 e 5,0 mg/dL;
Estdio IV: animal apresenta azotemia renal severa. Sinais clnicos referentes
ao quadro de sndrome urmica. Creatinina: ces e gatos > 5,0 mg/dL.
Para estabelecer um plano de tratamento necessrio observar
quatro pontos principais: o tratamento deve ser adequado ao paciente, apropriado
para as habilidades e recursos dos proprietrios, benfico para o doente e
baseado em evidncias (POLZIN, 2013).
Pacientes com DRC agudizada, os quais se apresentam anorxicos e
desidratados, devem receber tratamento imediato para reidratao e correo dos
desequilbrios cido-base e eletrolticos (BARBER, 2003).

Qualquer tratamento para DRC deve ser adaptado individualmente

para cada paciente. Alguns medicamentos no possuem doses estabelecidas
para ces e gatos e sua utilizao emprica. Cabe, portanto, ao mdico
veterinrio considerar os riscos e benefcios antes de instituir qualquer terapia
(IRIS, 2009).
importante tentar diagnosticar a etiologia da doena renal para tratla especificamente, embora na maioria das vezes a causa no possa ser
determinada (BARBER, 2003).
A glomerulonefrite a principal causa de DRC em ces, mas seu
tratamento especfico tem sido deixado em segundo plano diante do tratamento
das consequncias da DRC (GRAUER, 2005). Dentre as causas mais comuns de
DRC em gatos esto: doena renal policstica, ureterolitase obstrutiva, linfoma
renal, pielonefrite, amiloidose e nefrite difusa tbulo-intersticial (SYME et al.,
2006).
Algumas das etiologias que permitem tratamento especfico em gatos
so: infeco bacteriana do trato urinrio, linfoma renal, nefrolitase e nefropatia
hipercalcmica (BARBER, 2003).
Para otimizar o tratamento, o acompanhamento frequente deve ser
realizado pelo veterinrio que, alm de marcar os retornos peridicos, precisa
entrar em contato com o proprietrio por telefone ou e-mail por vrias vezes,
principalmente no incio do tratamento. Pacientes em estado mais grave devem
ser vistos com maior frequncia e, pacientes em estdio IRIS 4 provavelmente
necessitaro de internao hospitalar (POLZIN, 2013).
O tratamento depende da fase da doena em que o paciente se
encontra. Na medicina veterinria o tratamento das fases finais da IRC
(transplante e dilise) geralmente no utilizado devido s dificuldades
financeiras, tcnicas e ticas (BARBER, 2003).

2.2. Tratamento nutricional

A modificao diettica tem sido considerada como a base da terapia

para doentes renais crnicos (BARTGES, 2012) e vm sendo utilizada h mais de
50 anos em medicina veterinria. Gatos que se alimentam com dieta renal
apresentam tempo de sobrevida cerca de 2,5 vezes maior que os animais que
consomem dieta de manuteno (ROUDEBUSH et al., 2009).
A dieta deve ser modificada em todos os pacientes com DRC assim
que feito o diagnstico. Embora no existam evidncias de efeitos benficos no
estdio 1 da DRC, mais fcil instituir a mudana diettica enquanto o paciente
est bem (BARTGES, 2012). No entanto, para alguns autores a dieta renal deve
ser recomendada somente quando o paciente apresentar creatinina maior que 2,0
mg/dL (POLZIN, 2007) ou para ces a partir do estdio 3 e gatos a partir do
estdio 2 da DRC (POLZIN, 2011).
Para o tratamento diettico ideal, uma rao diferente deveria ser
fornecida para cada fase da DRC, no entanto esta no a realidade atual
(PUGLIESI

et

al.,

2005).

tratamento

diettico

deve

ser

institudo

individualmente, pois nem todos os pacientes apresentaro a mesma resposta ao

tratamento. Mas a inapetncia e a perda de peso so comuns a todos os
pacientes com DRC (BROWN et al., 1998). Indicadores indiretos de desnutrio
que podem ser utilizados como forma de avaliao so a hipoalbuminemia,
anemia, hipocolesterolemia e linfopenia (ELLIOT, 2011).
Em pacientes humanos com DRC o excesso de peso est associado a
um maior tempo de sobrevida dos pacientes. Estudo retrospectivo que relacionou
o escore de condio corporal de ces com DRC ao tempo de sobrevida aps o
diagnstico e demonstrou que ces com condio corporal moderada ou com
sobrepeso apresentaram tempo de sobrevida superior aos pacientes abaixo do
peso (FIGURA 1) (PARKER & FREEMAN, 2011). Para gatos, a desnutrio,
caquexia e ECC abaixo do ideal esto associados a uma mortalidade mais
precoce dos pacientes com DRC (CASTRO et al., 2010).

FIGURA 1 - Curvas de sobrevida de ces com DRC com diferentes

escores de condio corporal (ECC) no momento do
diagnstico inicial. Categorias em escala de 1-9: baixo
peso, ECC 1-3; peso moderado, ECC 4-6; excesso de
peso, ECC 7-9. Ces com baixo peso tiveram tempo de
sobrevivncia significativamente menor (P <0,001) em
comparao com os grupos de peso moderado e
sobrepeso
Adaptado de: PARKER & FREEMAN (2011)

A desnutrio a maior causa de morte em ces com DRC nos

estdios IRIS 3 e 4 (POLZIN, 2007). Portanto, o principal objetivo do suporte
nutricional manter a condio corporal ideal e manuteno da massa magra
corporal. Deve-se realizar a avaliao do escore de condio corporal (ECC) do
paciente considerando inspeo e palpao, considerando uma escala que pode
variar de um a cinco ou de um a nove. Geralmente o ECC ideal est entre 2,5 e 3
na tabela de cinco graduaes e 4 a 6 na tabela de nove graduaes, conforme o
quadro 1 e figura 2 (BARTGES, 2012).

QUADRO 1 Caractersticas fsicas dos escores corporais de ces.

Condio

Escore

Subalimentado

Ideal

Sobrealimentado

Fonte: LAFLAMME (1997)

Caractersticas
Costelas, vrtebras lombares, ossos plvicos e
salincias sseas visveis distncia. No h gordura
corporal discernvel. Perda evidente de massa
muscular.
Costelas, vrtebras lombares e ossos plvicos
facilmente visveis. No h gordura palpvel.
Algumas outras salincias sseas podem estar
visveis. Perda mnima de massa muscular.
Costelas facilmente palpveis podem estar visveis
sem gordura palpvel. Visvel o topo das vrtebras
lombares. Os ossos plvicos comeam a ficar
visveis. Cintura e reentrncia abdominal evidentes.
Costelas facilmente palpveis com mnima cobertura
de gordura. Vista de cima, a cintura facilmente
observada. Reentrncia abdominal evidente
Costelas palpveis sem excessiva cobertura de
gordura. Abdome retrado quando visto de lado.
Costelas palpveis com leve excesso de cobertura de
gordura. A cintura visvel quando vista de cima, mas
no acentuada. Reentrncia abdominal aparente.
Costelas palpveis com dificuldade; intensa cobertura
de gordura. Depsitos de gordura evidentes sobre a
rea lombar e base da cauda. Ausncia de cintura ou
apenas visvel. A reentrncia abdominal pode estar
presente.
Impossvel palpar as costelas situadas sob cobertura
de gordura muito densa ou costelas palpveis
somente com presso acentuada. Pesados depsitos
de gordura sobre a rea lombar e base da cauda.
Cintura inexistente. No h reentrncia abdominal.
Poder existir distenso abdominal evidente.
Macios depsitos de gordura sobre o trax, espinha
e base da cauda. Depsitos de gordura no pescoo e
membros. Distenso abdominal evidente.

FIGURA 2 Representao dos diferentes escores de

condio corporal em ces
Fonte: http://sobrecaesegatos.com.br/tag/obesidade/

Em pacientes internados, a avaliao do peso corporal deve ser

realizada diariamente em conjunto com a avaliao do ECC. A anlise de
bioimpedncia eltrica um mtodo muito eficiente em avaliar a composio
corporal do animal, pois define a porcentagem de gordura, massa magra e gua
no organismo, no entanto, a utilizao desse mtodo ainda no uma realidade
nas clnicas e hospitais veterinrios (ELLIOT, 2011).
Geralmente as dietas renais possuem alta densidade energtica (com
grandes quantidades de gordura) para que um volume menor de alimento consiga
suprir as necessidades, evitando a distenso gstrica que pode levar a vmitos e
nuseas (ELLIOT, 2006).
A meta calrica inicial pode ser aproximadamente 70 kcal/kg para
gatos e 62,2 kcal/kg acrescida de 144,4kcal para ces (BROWN et al., 1998). Ou
ento se pode calcular o requerimento energtico em repouso (RER) dirio dos
animais pode ser baseado em uma das equaes:
Exponencial = 70 PC0,75
Linear = 30 (PC) + 70
A equao exponencial mais precisa, pois os requisitos de energia
relacionam-se com o peso corporal (PC) de uma forma parablica e no linear.
Uma vez o RER estimado, este deve ser multiplicado por um valor de atividade ou
fase da vida (QUADRO 2), para estimar o requerimento energtico de
manuteno (REM) (BARTGES, 2012).
QUADRO 2 Fatores utilizados para calcular o REM
Atividade e fase de vida e fatores utilizados para calcular o REM
Fase da vida
Fator para ces
Fator para gatos
Gestao
1,0-3,0
1,6-2,0
Lactao
2,0-8,0
1,0-2,0
Crescimento
2,0-3,0
2,0-5,0
Adulto no castrado
1,8
1,4
Adulto castrado
1,6
1,2
Idoso
1,4
1,1
Obeso
1,4
1
Perda de peso
1
0,8
Ganho de peso
1,2-1,4
0,8-1,0
Cuidados crticos
1
1
Fonte: BARTGES (2012)

10

Dietas comercialmente disponveis (com restrio de fosfato, protenas

e sdio e incremento de vitaminas do complexo B, densidade calrica e de
potssio para gatos), comprovadamente aumentam a sobrevida dos ces e gatos
com DRC (BARBER, 2003).
Dietas caseiras tambm podem ser utilizadas e possuem a vantagem
de ter a formulao especfica para cada paciente, com as adequaes
necessrias para cada um. No entanto, como essas dietas no so submetidas
anlise laboratorial para confirmar sua composio, o proprietrio pode substituir
algum ingrediente sem consultar o nutricionista veterinrio e, h o risco da m
conservao dos alimentos (SEGEV et al., 2010). Exemplos de dietas caseiras
podem ser vistos nos quadros 3 e 4.
QUADRO 3 Exemplo de dieta caseira para ces e gatos com DRC
Dieta Caseira para Ces e Gatos com DRC
Ingredientes
Gramas
Arroz branco cozido
237
Bife cozido com gordura
78
Ovo grande cozido
20
Po branco
50
leo vegetal
3
Carbonato de clcio
1,5
Sal iodado
0,5
Total
390
Fonte: CHEW et al, (2012)

QUADRO 4 - Exemplo de dieta caseira para ces e gatos com DRC

Dieta caseira para ces e gatos com DRC
Ingredientes
Quantidade
Carne cozida - bovina, frango, suno (cortes magros)
1,5 copos
Amido cozido - arroz, macarro, batata
4 copos
leo vegetal
1 colher de ch
Carbonato de clcio - tablete de sal de fruta 500mg
2
Suplemento vitamnico mineral para crianas
1
Para gatos, comprimido de taurina 500mg
1
Pequenas pores de vegetais, gorduras e sobremesas podem ser adicionadas,
se necessrio, para aumentar a palatabilidade
Fonte: CHEW et al, (2012)

11

A restrio proteica na dieta de doentes renais crnicos foi

recomendada por muito tempo por duas razes: primeiro para reduzir a gerao e
toxinas e segundo para evitar a progresso da DRC. No entanto, foi demonstrado
em vrios estudos que somente a reduo da protena na dieta no to eficaz
(ELLIOT, 2006).
No existem evidncias claras entre a reduo da protena diettica e a
reduo da progresso da DRC, mas sabe-se que dietas com alta protena
reduzem o tempo de sobrevida dos pacientes (BROWN et al., 1997).
Aps uma refeio com alta concentrao proteica, a presso
intraglomerular pode aumentar transitoriamente e isso pode ser deletrio para a
funo renal. Por isso, a restrio de protena na dieta pode contribuir para reduzir
a progresso da doena. Mas a restrio proteica deve ser moderada, pois pode
levar

efeitos

deletrios

como

desnutrio

proteica,

hipoalbuminemia,

imunodeficincia e anemia (BROWN et al., 1997). O foco no deve ser a reduo

proteica por si s, mas sim aumentar a qualidade e digestibilidade dessa protena,
fornecendo os aminocidos nas quantidades adequadas para os pacientes.
Para ces com azotemia leve a moderada, que no apresentam sinais
de uremia ou para ces com glomerulopatia proteinrica, dieta com protena
moderada (15% a 25% de protena numa base de peso seco fornecendo
aproximadamente 1,2 a 2,0 g de protena/kg de peso corporal/dia) apropriada. A
restrio de protenas na dieta em gatos com insuficincia renal deve ser
realizada com muito mais cautela e, normalmente, envolve dietas contendo 28% a
32% de protena, que fornecem 1,7 a 2,0 g de protena/kg de peso corporal/dia
(BROWN et al., 1998).
A restrio proteica no pode ser muito severa e no deve modificar a
palatabilidade do alimento e nem provocar perda de protena muscular (PUGLIESI
et al., 2005). Caso ocorra qualquer sinal de hipoproteinemia (hipoalbuminemia,
anemia, perda de peso e perda de massa magra) o fornecimento de protena
deve ser aumentado at chegar aos valores padres (ELLIOT, 2006).
Um estudo comparando fornecimento de dietas com teor reduzido de
protenas e fsforo e dieta normal para gatos com DRC de ocorrncia natural,
demonstrou que a dieta modificada no interferiu diretamente no peso corporal e
concentraes sricas de creatinina e fsforo. No entanto, o tempo de sobrevida

12

dos animais que receberam a dieta modificada foi significativamente superior aos
demais (633 dias na dieta modificada contra 264 dias com dieta tradicional).
Mostrando a importncia do tratamento diettico para a sobrevida desses
pacientes (ELLIOT et al., 2000).
Outro estudo, realizado por ROSS et al. (2006) tambm comparou
animais com DRC alimentados com dieta especfica para doentes renais com
animais alimentados com dieta de manuteno e o resultado confirmou que a
dieta adaptada para doentes renais reduz o aparecimento de crises urmicas e a
mortalidade dos animais.
Dietas comercialmente disponveis para gatos e ces normais contm
entre 0,5% a 1,5% de sdio, proporcionando 35 a 70 mg de sdio/kg/dia. Em
dietas especiais para animais com DRC muitas vezes o teor de sdio
moderadamente reduzido. No entanto, a restrio de sdio alimentar para
conseguir o controle de hipertenso sistmica no eficaz como terapia nica
(BROWN et al., 1998).
O uso de altas concentraes de fibras nas dietas de pacientes com
DRC pode ser um bom mtodo auxiliar para reduo da azotemia, pois as fibras
fornecem fonte de carboidratos para as bactrias gastrintestinais que utilizam a
ureia do sangue como fonte de nitrognio, reduzindo assim a concentrao de
ureia srica. Esse efeito no possui comprovao de grande interferncia na
azotemia, mas recomendado como uma tentativa a mais de tratamento do
paciente (ELLIOT, 2006).
Dietas com suplementao de mega-3 ajudam a diminuir a presso
intraglomerular, aumentar a filtrao glomerular e o tempo de sobrevida dos
animais. Os cidos graxos mega-3 reduzem o colesterol, suprimem a
inflamao, reduzem a presso sangunea e melhoram a hemodinmica renal. A
razo entre mega-6 e mega-3 de 3:1 ou 5:1 tm se mostrado benfica nas
dietas comerciais para doentes renais (BARTGES, 2012).
O uso do mega-6 em curto prazo pode aumentar a taxa de filtrao
glomerular, mas em longo prazo, este pode ser prejudicial por produzir acrscimo
importante presso intraglomerular (BROWN et al., 1998).
A hiperfosfatemia pode ocorrer no incio da DRC e deve ser
prontamente

controlada

fim

de

evitar

consequencias

como

13

hiperparatireoidismo secundrio renal, osteodistrofia renal, deficincia de 1,35 dihidroxivitamina D e calcificao de tecidos moles (ELLIOT, 2006).
A restrio diettica de fosfato contribui para o aumento da sobrevida
dos animais com DRC (BROWN et al., 1997). A interferncia da dieta depende da
gravidade da doena renal. Por exemplo, a ingesto de uma dieta com nvel
moderado de fsforo (0,9%) por um animal saudvel no apresenta nenhuma
consequncia, no entanto, essa mesma dieta quando utilizada por um doente
renal pode agravar o quadro da doena levando hiperfosfatemia e ao
hiperparatireoidismo secundrio (BROWN et al., 1998).
Deficincia de vitamina B comum em animais com DRC, e est
associada, em parte, anorexia/hiporexia e perda dessa vitamina ocasionada
pela poliria comum nesses pacientes. Por isso, dietas formuladas para doentes
renais contm suplementao de vitaminas do complexo B (BARTGES, 2012).
Estudos com antioxidantes tem mostrado sua importncia para o
tratamento da DRC em pacientes humanos. Ainda faltam pesquisas a esse
respeito em ces e gatos, mas o uso de antioxidantes como vitamina E, vitamina
C, carotenoides e flavonoides podem ser promissores para reduo do estresse
oxidativo causado pela doena (ELLIOT, 2006).
A mudana da dieta de manuteno para a dieta renal deve ser
gradual. Recomenda-se um perodo de adaptao de dez dias para ces e de
vrias semanas para gatos. A transio deve ser feita misturando quantidades
crescentes do novo alimento ao antigo (POLZIN, 2011).
Implementar a mudana diettica em gatos difcil, especialmente nos
animais com falta de apetite, o que comum nos pacientes com DRC (BARBER,
2003). Medidas para melhorar a ingesto de alimento incluem utilizao de
tcnicas para aumentar o cheiro dos alimentos como aquec-los, reforo positivo
com carinho aps alimentao e uso de estimulantes de apetite como derivados
de benzodiazepnicos ou antagonistas da serotonina (ELLIOT, 2000) ou
ciproheptadina, na dose de 1 a 3 mg/gato BID (BROWN et al., 1998).
Com o uso da dieta renal alm da manuteno ou melhoria da nutrio,
os proprietrios relatam melhor qualidade de vida de seus animais (POLZIN,
2011). O acompanhamento do tratamento fundamental para o sucesso do
mesmo. O paciente deve ser avaliado duas semanas aps a instituio da terapia

14

e, caso no ocorram intercorrncias, deve ser visto pelo veterinrio trs a quatro
vezes por ano. O proprietrio deve informar detalhadamente como est a dieta do
animal, tipo de dieta (seca ou mida), quantidade consumida, mtodo de
alimentao e qualquer guloseima que for fornecida (ELLIOT, 2006).
Em pacientes que esto relutantes ou incapazes de comer,
recomenda-se a alimentao por meio de tubos (nasogstrico, esofagotomia ou
gastrotomia) para garantir a ingesto calrica adequada (BARTGES, 2012).
A nutrio parenteral s indicada para pacientes com graves
distrbios gastrintestinais ou neurolgicos que impeam a utilizao da via enteral
para satisfazer a necessidade de nutrientes. Alm disso, o animal tem que ser
capaz de tolerar fluido intravenoso adicional (ELLIOT, 2011).
A nutrio parenteral pode ser total ou parcial. A nutrio parenteral
total requer um acesso venoso central e geralmente formulada com 50% de
dextrose, 8,5% de aminocidos e eletrlitos e 20% de lipdios. A nutrio
parenteral parcial pode ser realizada por uma veia perifrica, mas no consegue
suprir toda a necessidade nutricional do paciente, esta geralmente possui 5% de
dextrose, 8,5% de aminocidos (sem eletrlitos) e 20% de lipdios para fornecer
50% da necessidade energtica em repouso. Portanto, a nutrio parenteral
parcial s deve ser utilizada como adjuvante para complementar a ingesto oral
ou para fornecer suporte nutricional por menos de cinco dias. Produtos de
nutrio parenteral possuem custo elevado e requerem cuidados de preparao
assptica e monitoramento constante (ELLIOT, 2000).

2.3. Hidratao

A poliria uma caracterstica da DRC, devido reduo na massa de

nfrons e dificuldade para concentrar a urina. Essa poliria excessiva no
compensada pela polidpsia e o animal fica desidratado. Essa alterao ocorre
com maior frequncia em gatos do que em ces (BARTGES, 2012).
A hidratao adequada essencial para o tratamento da DRC. O
animal deve ter acesso livre gua de boa qualidade em todo tempo. Fluidos
subcutneos podem ser administrados pelos proprietrios e a fluidoterapia

15

intravenosa em ambiente hospitalar tambm pode ser muito benfica e deve ser
calculada com base na manuteno, reposio e perdas adicionais (MCGROTTY,
2008).
Para fluidoterapia subcutnea, o melhor local de administrao sob a
pele mais solta entre as escpulas. Em gatos pode-se administrar 75 a 150 mL a
cada 12 a 72 horas (POLZIN, 2007). A soluo de ringer lactato utilizada na
maioria das vezes. Cloreto de potssio na dose de 20 mEq/L pode ser adicionado
fluidoterapia subcutnea. Esse tipo de fluidoterapia pode causar desconforto no
pacientes. Tubos de alimentao (nasogstricos ou esofgicos) tambm podem
ser utilizados para administrao de gua para rehidratao (BARTGES, 2012).

2.4. Correo de distrbios eletrolticos

A hipocalemia um achado comum em gatos e raro em ces com

DRC. Estima-se que ocorra em 20% a 30% dos gatos doentes renais. provvel
que haja um dficit de potssio total mesmo em gatos normocalmicos com DRC
(BARBER, 2003).
A depleo do potssio no gato resultado das alteraes
morfolgicas e funcionais do rim e devido hiporexia/anorexia, excessiva perda
renal de potssio, desvio intracelular devido acidose metablica crnica e
ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona, devido restrio de sdio
na dieta (BARTGES, 2012). O uso da amlodipina tambm pode promover
hipocalemia em gatos com DRC (POLZIN, 2011).
Concentraes de potssio devem ser verificadas regularmente nos
gatos com DRC, nos casos de dficit estes apresentam fraqueza muscular,
postura rgida e ventroflexo cervical como mostrado na figura 3 (BARBER,
2003), alm de alteraes cardacas e piora da funo renal (POLZIN, 2007).
O objetivo deve ser manter as concentraes sricas de potssio na
metade superior do intervalo de referncia do laboratrio local (BARTGES, 2012),
ou no mnimo manter o potssio srico superior a 4,0 mEq/L (POLZIN, 2007).
Dietas

formuladas

para

gatos

com

DRC

geralmente

so

suplementadas com citrato de potssio. O potssio tambm pode ser

16

suplementado por via oral com citrato ou gluconato de potssio em dose baseada
na concentrao srica de potssio de cada paciente (dose de 2mmol/gato a
4mmol/gato VO SID) (BARBER, 2003).

FIGURA 3 - Polimiopatia hipocalcmica em um gato,

macho, 18 anos de idade, com DRC. A
concentrao srica de potssio deste
animal era de 1,8mEq/L
Fonte: BARTGES (2012)

Em casos de hipocalemia severa pode ser necessria combinao de

suplementao oral e intravenosa de potssio (BARBER, 2003). Em pacientes
que esto recebendo fluidoterapia subcutnea, o cloreto de potssio pode ser
adicionado ao fluido em at 30 mEq/L. No caso de fluidoterapia intravenosa, a
dose depende da concentrao plasmtica de potssio do paciente, conforme o
quadro 5, no devendo exceder 0,5 mEq/kg/h para que no ocorram arritmias
cardacas (BARTGES, 2012).

17

QUADRO 5 Doses para suplementao de potssio

Sugesto de doses para a suplementao intravenosa de potssio
Potssio
Quantidade de potssio aser adicionada Taxa mxima de
srico
soluo de Ringer Lactato (mEq/L)
infuso
(mEq/L)
(mL/kg/h)
<2,0
80
6
2,1-2,5
60
8
2,6-3,0
40
12
3,1-3,5
28
18
3,6-5,0
20
25
Fonte: BARTGES (2012)

A hipercalemia uma complicao ocasionalmente relatada em ces

com DRC. Em alguns casos, a quantidade de potssio presente nas dietas
teraputicas pode ultrapassar a capacidade de excreo renal, geralmente no
estdio 4, resultando em hipercalemia (SEGEV et al., 2010). A consequncia
primria da hipercalemia so arritmias cardacas, e o tratamento para
hipercalcemia consiste na reduo da ingesto de potssio na dieta (POLZIN,
2007).
Em seu estudo, NOTOMI et al. (2006) observaram hipercalemia na
maioria dos ces com DRC, o contrrio do que encontraram MARTNEZ &
CARVALHO (2010) e SOUZA (2011), que no relataram diferenas significativas
nas concentraes de potssio entre ces sadios e doentes renais, embora os
ces com DRC apresentaram valores mdios de potssio srico superiores aos
ces saudveis.
A recomendao de potssio para ces com DRC de 0,8 a 1,2
g/1000kcal de energia metabolizvel (EM), enquanto as raes renais comerciais
contm entre 1,26 e 1,9 g/1000kcal EM, que acima da recomendao atual. Em
seres humanos, o uso de iECA pode predispor hipercalemia, mas isto ainda no
est comprovado em ces, embora esta hiptese tambm no possa ser
descartada (SEGEV et al., 2010).
SEGEV et al., (2010) realizaram um estudo retrospectivo que avaliou
152 ces com DRC, dos quais 47% apresentaram pelo menos um episdio de
hipercalemia. A incidncia de hipercalemia foi significativamente superior
hipocalemia (47% contra 14%). Segundo o estudo, a probabilidade de ocorrncia

18

de hipercalemia grande com o uso de dieta renal comercial e, uma soluo a

preparao de dieta caseira formulada por veterinrio nutricionista para doentes
renais.
A concentrao sangunea de sdio geralmente normal em doentes
renais, mas pode haver uma reteno de sdio que contribui para o aumento da
presso arterial. Dietas comerciais para doentes renais so restritas em sdio
com 0,3% ou menos para ces e 0,4% ou menos para gatos (BARTGES, 2012).

2.5. Correo de desequilbrio cido-base

Comumente ocorre acidose metablica em doentes renais crnicos

devido reteno de cidos que deveriam ser secretados pelos rins. A terapia
com bicarbonato tem sido relatada em seres humanos para reduzir a progresso
da doena e melhorar o estado nutricional (BARTGES, 2012). A acidose
metablica tambm pode contribuir para complicaes da uremia como: perda de
massa magra, letargia e depresso (BROWN et al., 1998).
Acidose metablica ocorre em menos de 10% dos gatos nos estdios 2
e 3 e em mais de 50% dos gatos com sinais de uremia (ELLIOT & BARBER,
1998). Esse desequilbrio pode ocorrer em qualquer estdio da DRC e deve ser
tratado quando a concentrao de bicarbonato sanguneo cai abaixo do intervalo
de normalidade (18-24 mEq/L) (POLZIN, 2007).
O estado cido-base pode ser avaliado pela medio do pH sanguneo
e pela concentrao de bicarbonato por gasometria arterial ou venosa. A medio
de dixido de carbono total no plasma ou no soro tambm fornece uma medida de
equilbrio cido-base (BARTGES, 2012). Na ausncia de instalaes para avaliar
o estado cido-base, no recomendada a suplementao com agentes
alcalinizantes (MCGROTTY, 2008).
A restrio de protena na dieta pode ajudar a reduzir a acidose e
agentes alcalinizantes tambm podem ser suplementados na dieta, como citrato
de potssio ou bicarbonato de sdio (BROWN et al.,1998).
Quanto aos agentes alcalinizantes, prefervel o uso de citrato de
potssio (ces e gatos 40 a 60 mg/kg VO BID) ao bicarbonato de sdio (8 a

19

12mg/kg VO BID ou TID), pois este ltimo pode aumentar a presso arterial
devido carga adicional de sdio e, para gatos, o citrato de potssio tambm
trata a hipocalemia (POLZIN, 2007).

2.6. Tratamento da hipertenso arterial sistmica

A DRC comumente resulta em hipertenso arterial. Cerca de 60% dos

gatos e 93% dos ces doentes renais apresentam elevao na presso
sangunea (ACIERNO & LABATO, 2005) que causa efeitos deletrios em
importantes rgos como crebro, corao, olhos e aumenta a progresso da
injria renal (BARBER, 2003).
Todos os pacientes com doena renal devem ter a presso arterial
aferida periodicamente (ACIERNO & LABATO, 2005). Em pacientes com DRC a
capacidade de excreo do sdio pelos rins fica diminuda e a reteno de sdio
provoca o aumento da presso arterial (SYME, 2011).
O diagnstico de hipertenso arterial pode ser obtido aps trs
aferies em pacientes assintomticos, ou apenas uma aferio em animais
sintomticos apresentando presso arterial sistlica maior que 150 mmHg
(ACIERNO & LABATO, 2005).
De acordo com a IRIS (2009), a hipertenso arterial para ces e gatos
est subdividida de acordo com o risco de leso em rgos-alvo de modo que:

Estgio 0 mnimo risco (presso arterial sistlica menor que 150 mmHg);

Estgio 1 baixo risco (entre 150 e 159 mmHg);

Estgio 2 risco moderado (entre 160 e 179 mmHg);

Estgio 3 alto risco (maior ou igual a 180 mmHg).

Teoricamente, dietas com restrio de sdio, suplementao de

potssio e adio de mega-3 contribuiriam para a reduo da presso arterial.

No entanto, isso no acontece na prtica nesses animais. As alteraes na dieta
podem atuar como tratamento adjuvante ao uso de medicamentos antihipertensivos (BROWN et al., 1998).
Para o tratamento da hipertenso arterial devem-se diferenciar
pacientes em urgncia e emergncia hipertensiva. Animais com elevao

20

persistente da presso arterial, mas sem sinais clnicos, so classificados como

tendo hipertenso urgente. Esta deve ser controlada gradualmente para evitar a
reduo do fluxo sanguneo cerebral. J pacientes que apresentam sinais clnicos
da elevao da presso arterial esto em emergncia hipertensiva. Estes ltimos
devem ter a presso arterial reduzida imediatamente a fim de evitar
consequncias letais (ACIERNO & LABATO, 2005).
O tratamento da emergncia hipertensiva deve ser realizado em uma
unidade de terapia intensiva, com monitorao ininterrupta e a utilizao de
medicamentos intravenosos potentes como nitroprussiato e hidralazina. O
nitroprussiato um potente vasodilatador arterial e venoso que tem uma meiavida de dois a trs minutos e requer uso em infuso contnua. Seu uso
arriscado, pois pode causar parada cardaca, coma, convulses e anormalidades
neurolgicas irreversveis. A hidralazina um rpido vasodilatador arteriolar e
tambm pode causar graves efeitos colaterais. Ambos medicamentos esto
sendo cada vez menos utilizados em medicina humana devido aos riscos
elevados (ACIERNO & LABATO, 2005).
Para a urgncia hipertensiva, o tratamento de escolha em ces o uso
de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA). Estes medicamentos
que inibem a converso de angiotensina I em angiotensina II, bloqueiam trs
aes importantes desta ltima, so elas: vasoconstrio potente, absoro de
sdio pelo tbulo proximal renal e estimulao da liberao de aldosterona, que
tambm aumenta a reabsoro renal de sdio (ACIERNO & LABATO, 2005).
O sistema renina-angiotensina um poderoso sistema hormonal do
corpo para controlar a hemodinmica renal e a excreo de sdio e, em
consequncia, o volume de fluido corporal e a presso arterial (FERREIRA,
2000).
Para ces, caso o tratamento com iECA no seja eficaz, a adio de
amlodipina pode ser recomendada. Um possvel efeito adverso da amlodipina em
ces a hiperplasia gengival. Uma proporo significativa dos ces hipertensos
parece ser refratria ao tratamento. Nesses casos pode-se tentar a substituio
da amlodipina por outra medicao, como a hidralazina ou fenoxibenzamina
(SYME, 2011).

21

A escolha do agente anti-hipertensivo para gatos pautada na

necessidade de uma reduo importante na presso arterial utilizando o menor
nmero de medicamentos e a menor frequncia de administrao possvel e sem
ocorrncia de efeitos colaterais (CHEW et al., 2012).
Nos gatos hipertensos os iECA no so muito eficazes. Para esses
animais, os bloqueadores dos canais de clcio, como a amlodipina (0,625
mg/gato a 1,25 mg/gato), so os medicamentos de escolha (BARBER, 2003) Uma
diminuio acentuada da presso sangunea, entre 30 e 60 mmHg pode ser
conseguida com amlodipina administrada uma vez ao dia (SYME, 2011). No
quadro 6 pode-se observar as doses recomendadas de diferentes antihipertensivos para ces e gatos.

QUADRO 6 - Doses recomendadas de diferentes anti-hipertensivos para ces e

gatos.
Droga

Ao

Dose para gatos

Dose para ces

Amlodipina

Bloqueador de
canais de clcio

0,625-1,25mg/gato
SID

0,1-0,4mg/kg SID

Diltiazem

Bloqueador de
canais de clcio

10mg/gato TID

0,5-2,0mg/kg TID

Enalapril

iECA

0,25-0,5mg/kg SID
ou BID

0,5-1,0mg/kg SID ou BID

Benazepril

iECA

0,5-1,0mg/kg SID
ou BID

0,25-0,5mg/kg SID ou
BID

Ramipril

iECA

0,125mg/kg SID

0,125mg/kg SID

Atenolol

-bloqueador
adrenrgico

6,25-12,5mg/gato
BID ouSID

0,25-1,0mg/kg BID ou
SID

Hidralazina

Dilatador arteriolar

1,0-2,5mg/gato SC

0,5-3,0mg/kg TID ou BID

Fenoxibenzamina

-bloqueador
adrenrgico

No recomendado

0,25-2,5mg/kg BID

Espironolactona

Antagonista da
aldosterona

1-2mg/kg BID

1-2mg/kg BID

Fonte: SYME (2011)

22

Em casos que a terapia inicial no alcana os efeitos desejados, o uso

de beta-bloqueador til como terapia adjuvante. Deve-se utilizar um betabloqueador B1 seletivo, como por exemplo, o atenolol, que possui menor risco de
efeitos adversos (ACIERNO & LABATO, 2005).
importante monitorar o paciente regularmente nas fases iniciais do
tratamento, no entanto, a dose da medicao no deve ser alterada com intervalo
menor que uma a duas semanas, a no ser que o paciente esteja em emergncia.
Aps o controle da presso arterial, o paciente deve ser acompanhado
regularmente a cada trs meses (ACIERNO & LABATO, 2005).

2.7. Tratamento da proteinria

A proteinria uma caracterstica de doena glomerular e est

associada com a progresso da doena renal. Proteinria excessiva pode
prejudicar os tbulos renais (BARTGES, 2012).
A proteinria geralmente detectada em exame de urina de rotina e
pode ter causas pr-renais, renais intrnsecas ou ps-renais. Causas de
proteinria pr-renal incluem hemlise e hiperglobulinemia, a proteinria ps-renal
a mais comum e geralmente est relacionada a infeco do trato urinrio inferior
e, a proteinria renal considerada de origem glomerular ou mais raramente
intersticial (BARTGES, 2012).
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) atuam
reduzindo a vasoconstrio e promovendo excreo de sdio e gua. So
medicamentos especialmente teis para reduzir a proteinria e este efeito
renoprotetor independente de qualquer reduo da presso arterial sistmica.
Os mecanismos desse efeito no esto totalmente elucidados, mas sabe-se que
causam uma vasodilatao na arterola eferente, reduzindo a presso intraglomerular, podendo reduzir a taxa de filtrao glomerular e aumentar a azotemia.
Caso haja um aumento de 50% do valor da creatinina, o uso do medicamento
deve ser interrompido. Portanto, o uso desses medicamentos deve ser realizado
com cuidado e com monitoramento da creatinina plasmtica, proteinria e
presso artrial (BARBER, 2003).

23

De acordo com a IRIS (2009), esses pacientes podem ser divididos em

razo da proteinria da seguinte forma:

No proteinrico: razo PU/CU <0,2 (ces e gatos);

Borderline (limite proteinrico): razo PU/CU entre 0,2 e 0,5 para ces e entre
0,3 e 0,4 para gatos;

Proteinrico: razo PU/CU >0,5 para ces e >0,4 para gatos.

A utilizao dos iECA indicada quando a razo protena/creatinina

urinria maior que 0,5 para ces e 0,4 para gatos, ou quando constatada
hipertenso sistmica. No se deve utilizar iECA em animais desidratados ou
hipovolmicos pois o frmaco promove uma reduo na TFG e podem ocorrer
graves consequncias (MCGROTTY, 2008).
O tratamento da proteinria renal realizado com a restrio de
protena diettica e o uso de iECA (enalapril ou benazepril 0,25 a 1,0 mg/kg VO
BID ou SID). O uso do benazepril tem sido defendido porque este possui
excreo biliar, ao contrrio do enalapril que depende da excreo renal
(BARTGES, 2012).
Tipicamente o iECA fornecido uma vez ao dia e, se a proteinria no
reduzir em quatro a oito semanas, o medicamento pode ser administrado duas
vezes ao dia. Cerca de 50% dos ces podem precisar do medicamento duas
vezes ao dia (VADEN, 2011).
Um estudo duplo-cego avaliou os efeitos do uso de enalapril em ces
com glomerulonefrite idioptica de ocorrncia natural. Vinte e nove ces adultos
foram utilizados e foram aleatoriamente distribudos em dois grupos, um
recebendo enalapril (0,5 mg/kg VO) e o outro recebendo um placebo durante seis
meses. Todos os ces foram tratados com aspirina (0,5 a 5 mg/kg VO) e
alimentados com uma dieta de prescrio para doentes renais. Aps seis meses
de tratamento, os animais que receberam enalapril apresentaram reduo
significativa na proteinria comparados aos animais do grupo placebo e reduo
significativa na hipertenso arterial (GRAUER et al., 2000).
Bloqueadores dos receptores de angiotensina (losartan, ibesartan,
telmisartan), podem apresentar bom efeito anti-proteinria em ces e podem ser
associados ao iECA promovendo um sinergismo no efeito com consequente
possibilidade de reduo das doses e dos efeitos colaterais (VADEN, 2011).

24

2.8. Tratamento da hiperfosfatemia

A hiperfosfatemia ocorre em aproximadamente 60% dos animais com

DRC (ROUDEBUSH et al., 2009) e resultante de trs fatores principais: a
ingesto excessiva de fsforo, a reduo da excreo renal do fsforo e o estado
da remodelao ssea. O fsforo deve ser quantificado em todos os pacientes
com DRC, e o sangue deve ser coletado preferencialmente em jejum
(CARVALHO & CUPPARI, 2011).
O fosfato pode ser considerado uma toxina urmica devido a seu
acmulo na doena renal crnica e aos danos que pode causar (BURKE, 2008). A
reteno de fosfato pode agravar a doena renal levando ao hiperparatireoidismo
secundrio renal e aumentando a mortalidade nos animais e no homem (SEGEV
et al., 2008). A hiperfosfatemia e o HSR so comuns em ces e gatos nos
estdios 3 e 4 da DRC e podem ocorrer em alguns no estdio 2 (KIDDER &
CHEW, 2009).
A restrio de fsforo na dieta tem se mostrado importante para
retardar a progresso da DRC. Se aps duas a quatro semanas da reduo do
fsforo na dieta a fosfatemia no estiver normalizada, deve-se lanar mo do uso
de quelante de fsforo intestinal (ELLIOT, 2006).
O quelante de fsforo ideal seria um produto palatvel, eficaz, no
absorvido, sem efeitos secundrios, de longa ao e barato. Nenhum dos
quelantes disponveis no mercado atualmente cumpre esses critrios (RESS &
SHROOF, 2010).
Quelantes a base de alumnio so contraindicados para pacientes
humanos em qualquer circunstncia (CARVALHO & CUPPARI, 2011). No
entanto, o mais utilizado em medicina veterinria o hidrxido e alumnio (30 a
100 mg/kg VO) administrado junto com as refeies (BARTGES, 2012).
Para POLZIN (2013), o hidrxido de alumnio parece ser bem tolerado
por ces e gatos. No entanto, SEGEV et al. (2008) relataram dois casos de
intoxicao por alumnio aps administrao do hidrxido para correo de
hiperfosfatemia em doentes renais crnicos. Eles observaram a ocorrncia de

25

microcitose e neuropatia cerebral, perifrica e juncional. Outros efeitos adversos

que podem ser observados so constipao e anorexia (BARTGES, 2012).
Os quelantes base de clcio so os mais utilizados em medicina
humana e os mais baratos, no entanto, seu uso vem sendo reduzido devido ao
risco de hipercalcemia e calcificaes ectpicas (RESS & SHROOF, 2010). O
cloridrato de sevelamer e o carbonato de lntano so opes que no contm
clcio ou alumnio e parecem no ter efeitos colaterais em ces em gatos, no
entanto estudos controlados ainda no foram realizados (BARTGES, 2012).
O cloridrato de sevelamer vem sendo utilizado com sucesso em
pacientes humanos em hemodilise. Tem sido usado empiricamente em gatos
com sucesso, mas ainda no h estudos controlados do seu uso. Outra
caracterstica do sevelamer sua capacidade de sequestrar cidos biliares, o que
resulta num perfil lipdico favorvel e os gatos com DRC podem apresentar
hipercolesterolemia (KIDDER & CHEW, 2009).
O carbonato de lntano outro produto desenvolvido como quelante de
fsforo sem clcio ou alumnio. Lantnio um metal raro e traos de sua
presena podem ser encontrados no organismo. Seu acmulo no organismo aps
administrao oral mnimo e sua via de excreo heptica. Estudos do uso
dessa substncia em gatos esto em emergncia. Em 2007 a utilizao do
produto foi regulamentada em gatos pela Unio Europeia na dose de 1500 a 7500
mg/kg (KIDDER & CHEW, 2009).
Os quelantes devem ser administrados junto com o alimento, a fim de
permitir sua melhor eficcia (CARVALHO & CUPPARI, 2011). Estes so
administrados por via oral para sequestrar o fsforo no intestino e aumentar a
excreo de fosfato insolvel nas fezes (KIDDER & CHEW, 2009). A maioria dos
quelantes de fsforo no so bem tolerados pela maioria dos gatos e podem at
prejudicar a ingesto de alimentos (ROUDEBUSH et al., 2009).
A maioria dos quelantes de fsforo no licenciada para o uso em
animais. Recentemente dois produtos foram aprovados como suplementos
alimentares: Epakitin (Vtoquinol EUA) e Renalzin (Bayer HealthCare). O
ligante de fsforo contido no segundo, Lantharenol, aprovado em vrias partes
do mundo para utilizao como um aditivo alimentar para restringir absoro

26

intestinal de fsforo em gatos adultos com DRC, mas ainda no nos Estados
Unidos (KIDDER & CHEW, 2009).
O

Epakitin

(Vetoquinol,

EUA)

um

quelante

de

fsforo

comercializado como suplemento alimentar veterinrio que contm quitosana

adsorvente, carbonato de clcio e lactose. Alm de reduzir a absoro do fsforo,
o produto tambm reduz a digestibilidade da protena, diminuindo as
concentraes de ureia (KIDDER & CHEW, 2009).

Um estudo com gatos

saudveis e com DRC demonstrou a eficcia do produto em reduzir

substancialmente as concentraes sricas de fsforo e ureia nesses animais
utilizando uma dieta normal de manuteno (WAGNER et al., 2004).
A alta eficcia do Epakitin na reduo do fsforo sanguneo pode
torn-lo uma alternativa ao uso da dieta para doente renal, podendo assim o gato
continuar consumindo sua dieta de costume. Um possvel efeito adverso do
produto a hipercalcemia, pela presena do carbonato de clcio na sua
composio (KIDDER & CHEW, 2009).
O objetivo inicial tentar retornar as concentraes de fsforo para o
intervalo de normalidade para pacientes em estdio IRIS 1 e 2 (<4,5 mg/dL). Para
pacientes em estdio 3 o objetivo deve ser manter o fsforo entre 2,5 e 5,0 mg/dL
e em estdio 4 at 6,0 mg/dL (KIDDER & CHEW, 2009). A avaliao do
tratamento deve ser peridica para que possam ser realizados ajustes
necessrios na dieta e medicaes (CARVALHO & CUPPARI, 2011).

2.9. Tratamento da anemia

Estima-se que 32% a 65% dos gatos com DRC desenvolvem anemia.
A anemia definida como um estado de diminuio do nmero de clulas
vermelhas na circulao sangunea com consequente reduo da oxigenao dos
tecidos e afeta negativamente a qualidade de vida dos animais (CHALHOUB &
LANGSTON, 2011).
Anemia no regenerativa, progressiva, normoctica e normocrmica,
comum em ces e gatos com DRC devido principalmente deficincia da
produo de eritropoietina e tambm perda sangunea (principalmente pelo trato

27

gastrintestinal), disfuno plaquetria e efeitos de toxinas urmicas que inibem a

eritropoiese e reduzem o tempo de vida das hemcias (BARBER, 2003).
O tratamento da anemia no regenerativa dos gatos com DRC deve
iniciar com uma avaliao completa para excluir outras causas como pulgas,
carrapatos ou lceras gstricas. Deficincias nutricionais ou de ferro podem
prejudicar a eritropoiese e devem ser corrigidas antes de iniciar o tratamento
(BARBER, 2003). O objetivo do tratamento da anemia atingir um hematcrito de
30% em gatos e 38% em ces (POLZIN, 2007).
Vitaminas do complexo B so importantes para a eritropoiese
principalmente vitamina B12, cido flico, niacina e vitamina B6. A suplementao
dessas vitaminas deve ser realizada em todo paciente polirico, no entanto, sua
eficcia para a correo da anemia mnima (CHALHOUB & LANGSTON, 2011).
A perda sangunea pode estar relacionada com gastroenterite urmica.
Para o tratamento pode-se utilizar inibidores da bomba de prtons (omeprazol 0,7
a 2,0 mg/kg VO BID ou SID) ou sucralfato, que um anticido que tem
propriedades de ligao de fosfato (BARTGES, 2012).
Algumas terapias relatadas em ces e gatos so: realizao de
transfuses, utilizao e andrgenos e produtos de eritropoietina recombinante
humana (BARBER, 2003).
Transfuses sanguneas so recomendadas em pacientes com sinais
clnicos de anemia que precisam de correo rpida. Algumas desvantagens das
transfuses

sanguneas

so:

possibilidade

de

reaes

imunes,

incompatibilidade e tempo de vida das clulas reduzido em pacientes urmicos. O

custo se torna alto para um efeito muito curto (CHALHOUB & LANGSTON, 2011).
A limitada disponibilidade de doadores de sangue para gatos limita a utilizao da
terapia nessa espcie (BARBER, 2003).
Segundo BARBER (2003) a baixa eficcia dos andrgenos restringe a
utilizao dos mesmos. No entanto, para BARTGES (2012), o uso dos esteroides
anabolizantes pode ser utilizado para estimular a produo de clulas vermelhas,
aumentar o apetite e a massa muscular em ces e gatos.
O ferro necessrio para a formao da hemoglobina e das clulas
vermelhas. A suplementao de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral. O
sulfato ferroso administrado via oral tende a ser menos eficaz, pois, no bem

28

absorvido pelo trato gastrintestinal e pode ser rejeitado pelo animal pelo sabor
ruim. A dose recomendada de 100 a 300 mg/dia para ces e 50 a 100 mg/dia
para gatos. Alguns multivitamnicos orais contendo ferro tambm podem ser
utilizados (CHALHOUB & LANGSTON, 2011).
O uso de ferro dextrano por via intramuscular pode ser utilizado como
uma alternativa melhor. A dose recomendada de 50 mg/gato e 10 a 20 mg/kg
para ces por semana durante trs ou quatro semanas. A injeo intramuscular
pode ser dolorosa, mas a administrao intravenosa no recomendada, pois
pode causar anafilaxia. A sacarose de ferro amplamente utilizada por via
intravenosa em pacientes humanos, mas no h relatos em animais (CHALHOUB
& LANGSTON, 2011).
Pacientes

que

recebem

suplementao

de

ferro

devem

ser

monitorados antes e um ms aps o incio da terapia. Deve-se mensurar ferro

srico, ferritina, capacidade de ligao do ferro e porcentagem de saturao da
transferrina. O excesso de suplementao de ferro pode causar estresse oxidativo
(CHALHOUB & LANGSTON, 2011).
O tratamento para a deficincia de eritropoietina decorrente da IRC
pode ser realizado com a utilizao de eritoipoietina recombinante humana
disponvel comercialmente (rhEPO) (CHEW et al., 2012).
O uso e rhEPO o tratamento mais eficaz para anemia na DRC. Deve
ser utilizado quando o hematcrito menor que 20%. A dose utilizada de 50 a
100 UI/kg SC trs vezes por semana at o volume globular atingir o desejado,
depois disso a frequncia de administrao reduz para duas ou uma vez por
semana (BARBER, 2003).
A eritropoietina humana uma protena que contm 165 aminocidos e
uma meia-vida de seis a 10 horas. A sequncia gentica da eritropoietina humana
foi descoberta em 1983, o que permitiu a produo da eritropoietina recombinante
humana (rhEPO) em 1985. Vrios produtos da eritropoietina recombinante
humana esto disponveis, entre eles: epoetina alfa, epoetina beta, darbapoetina
alfa e ativadores contnuos do receptor de eritropoietina. Estes possuem
diferentes graus de glicosilao, mas a mesma eficcia clnica. A eritropoietina
canina homloga a 81,3% da eritropoietina humana, o que permite os produtos

29

de eritropoietina recombinante humana se ligar aos receptores desses animais

(CHALHOUB, 2011).
A epoetina foi a primeira a ser utilizada, na dose inicial de 100 UI/kg
administrada por via subcutnea trs vezes por semana at que o volume
globular atinja o mnimo dentro da normalidade. Aps isso, a dose de manuteno
de 50 UI/kg duas vezes por semana. A darbapoetina possui uma meia vida
maior comparada epoetina, sendo necessria menor frequncia de aplicao. A
dose de 1g/kg via subcutnea uma vez por semana capaz de aumentar o
volume globular satisfatoriamente em duas a trs semanas (CHALHOUB et al.,
2011).
No h muitos estudos sobre o uso da darbapoetina em gatos, mas
esta tem sido utilizada com a mesma eficcia da epoetina, com a vantagem de
possuir uma meia-vida mais longa e consequente menor intervalo de aplicao
(ROUDEBUSH et al., 2009).
Efeitos da rhEPO incluem reduo dos sinais de anemia, como letargia,
mucosas plidas e taquicardia. E a monitorao do hematcrito dos animais que
recebem tratamento com rhEPO importante para que haja adequao da dose
sempre que necessrio (CHALHOUB & LANGSTON, 2011).
Podem ocorrer reaes adversas com o uso da rhEPO que incluem:
policitemia, reaes de hipersensibilidade e hipertenso. Aps a resposta inicial,
muitos animais podem apresentar anticorpos contra a rhEPO, desenvolvendo
uma anemia severa e refratria. Essa alterao pode ser revertida com a
descontinuidade do tratamento (BARBER, 2003).
A eritropoietina recombinante canina uma molcula promissora em
ces, porm ainda no est disponvel comercialmente. Os estudos com este
produto demonstraram que o mesmo no apresenta reaes adversas, como a
aplasia de medula que pode ser um efeito da rhEPO. A eritropoietina
recombinante felina tambm j foi desenvolvida, mas esta parece no se
apresentar superior rhEPO no que diz respeito aos possveis efeitos colaterais
(CHALHOUB & LANGSTON, 2011).

30

2.10. Tratamento da hipovitaminose D

Os rins so responsveis por converter o 25-hidroxicolecalciferol em

seu metablito ativo 1,25-diidroxicolecalciferol, tambm chamado de calcitriol.
Com a funo renal reduzida, essa converso fica prejudicada e h uma queda
nas concentraes de calcitriol, e sua deficincia um dos fatores para o
surgimento do HSR (ROUDEBUSH et al., 2009).
Hipovitaminose D pode ocorrer em ces nos estdios 3 ou 4 da DRC.
O tratamento com calcitriol recomendado (BARTGES, 2012). O calcitriol, a
forma ativa da vitamina D, quando administrado via oral, pode reduzir as
concentraes de PTH e promover melhora clnica nos animais. No entanto,
estudos controlados com seu uso ainda so escassos (MCGROTTY, 2008).
A suplementao com calcitriol somente deve ser utilizada aps o
controle da hiperfosfatemia, pois se o produto da solubilidade Ca x P for maior
que 70, h alto risco de mineralizao de tecidos moles (CHEW et al., 2012). O
uso de calcitriol para tratamento pode resultar em hipercalcemia, principalmente
se o paciente estiver recebendo ligante de fsforo intestinal que contenha clcio
(TILLEY & SMITH, 2008).
A administrao de calcitriol recomendada para ces em estdio 3 ou
4 para reduzir a progresso da DRC e aumentar a sobrevida dos pacientes. No
se deve iniciar a terapia com calcitriol se o fsforo srico estiver superior a 6,0
mg/dL (POLZIN, 2007).
Estudos no controlados com gatos utilizando a terapia com calcitriol
demonstraram que os animais se tornaram mais alertas e espertos, tiveram
melhora de apetite, passaram a fazer mais atividades fsicas e tiveram o perodo
de vida prolongado (ROUDEBUSH et al., 2009).
A dose inicial do calcitriol para ces de 2,5 g/kg/dia e a
concentrao do PTH srico deve ser monitorada. Conforme o resultado as doses
podem variar de 0,75 a no mximo 5 g/kg/dia. Se hipercalcemia ocorrer antes da
normalizao da concentrao de PTH a dose de calcitriol deve ser reduzida.
Pacientes recebendo calcitriol devem ter as concentraes de clcio, clcio
ionizado e fsforo mensuradas a cada dois ou trs meses (POLZIN, 2007).

31

CHEW et al. (2012) descreveram trs mtodos de tratamento com uso

de calcitriol, sendo um deles com doses dirias, outro com doses intermitentes e o
terceiro com doses cadenciadas. O mtodo com doses dirias consiste no uso de
dose baixa de calcitriol (2,5 a 3,5 mg/kg/dia) e tem sido utilizado em ces e gatos
com DCR de modo a prevenir ou reverter o HSR. No mtodo com doses
intermitentes utiliza-se dose de 9 g/kg duas vezes por semana, sendo que o
efeito supressor do calcitriol na sntese de PTH dura por at quatro dias nessa
dosagem. O mtodo com doses cadenciadas utiliza 20 g/kg duas vezes por
semana, sendo que esta deve ser indicada somente se as doses intermitentes ou
dirias falharem no controle da concentrao srica de PTH, tendo por objetivo
induzir mais receptores de vitamina D nas glndulas paratireoides e torn-los
mais responsivos a doses mais baixas de calcitriol.
Um estudo controlado com um ano de durao utilizando baixas doses
de calcitriol em gatos com DRC demonstrou uma ineficcia do calcitriol para
reduzir a mortalidade ou melhorar a qualidade de vida de pacientes em estgios 2
a 4 (POLZIN et al., 2008). Outro estudo controlado com placebo, tambm com
durao de um ano, mostrou que o calcitriol em baixas doses foi eficaz para o
tratamento de ces com DRC, melhorando a qualidade de vida e aumentando o
tempo de sobrevida (POLZIN et al., 2005).

2.11. Tratamento de anormalidades gastrintestinais

A DRC comumente causa anormalidades gastrintestinais como

estomatite, glossite (Figura 4), vmitos, nuseas e diarreia (CHEW et al., 2012).
Para tratamento da nusea da DRC, utilizam-se antagonistas dos receptores de
histamina como a ranitidina na dose de 1 a 2 mg/kg TID ou BID (BARTGES,
2012). As hemorragias gastrintestinais devem ser evitadas utilizando protetores
gstricos como o sucralfato na dose de 0,5 a 2,0 g VO QID ou BID para ces e
0,25 a 0,5 g VO QID ou BID para gatos (MCGROTTY, 2008).

32

FIGURA 4 Estomatite e glossite urmica em uma

gata de 20 anos de idade com DRC.
Fonte: BARTGES (2012)

Para controle de vmitos pode-se utilizar maropitant (ces e gatos 2 a

8 mg/kg SID at cinco dias), mirtazapina (ces 15 a 30mg VO SID e gatos 1,875 a
3,75 mg VO a cada 48 ou 72 horas), metoclopramida (ces e gatos 0,1 a
0,5mg/kg QID ou BID) (BARTGES, 2012).

2.12. Tratamento de infeces concomitantes

O objetivo do tratamento da glomerulonefrite a identificao e

eliminao dos agentes causadores, associado reduo da resposta glomerular
aos complexos imunes. Infelizmente a identificao do agente na maioria das
vezes no possvel ou pode ser algo que no pode ser eliminado (neoplasias,
por exemplo). Baseado nos tratamentos utilizados em seres humanos, a utilizao
de imunossupressores j foi recomendada para ces com glomerulonefrite. No
entanto

estudos

especficos

com

ciclosporina

glicocorticoides

no

demonstraram efeitos benficos da sua utilizao para DRC em ces e

atualmente sua utilizao no est indicada para esta finalidade (GRAUER,
2005).
O tratamento da glomerulonefrite pode ser destinado diminuio da
resposta glomerular aos complexos imunes. A grande eliminao de tromboxanos

33

pela via urinria durante a glomerulonefrite pode agravar ainda mais o quadro,
portanto, a utilizao de inibidores da sintetase de tromboxano podem reduzir a
proteinria, a deposio de fibrina e a infiltrao de neutrfilos. Na ausncia
desses inibidores, em ces pode-se utilizar aspirina em dose baixa como
substituto (0,5 mg/kg VO SID ou BID) (GRAUER, 2005).
Cerca de um tero dos gatos com DRC apresentaro infeco do trato
urinrio em alguma fase da doena e a maioria assintomtico, por isso os gatos
com DRC devem passar frequentemente por exames de urina e cultura urinria.
O tratamento da infeco do trato urinrio superior deve ser agressivo e baseado
em exame de cultura e antibiograma. A terapia antimicrobiana deve ser realizada
durante trs a seis semanas (BARBER, 2003).
Infeces, frmacos e toxinas podem induzir azotemia pr-renal
(desidratao) e podem agravar a DRC. Aminoglicosdeos, acidificantes urinrios,
anfotericina B, AINEs, iECA e glicocorticoides podem ser nefrotxicos e devem
ser usados com cautela em pacientes com DRC (BARTGES, 2012).

2.13. Hemodilise

O incio da terapia com hemodilise na medicina veterinria foi em

1990 na Universidade da Califrnia (FISHER et al., 2004). A hemodilise um
mtodo teraputico que utiliza circulao extracorprea a fim de aliviar azotemia e
normalizar anormalidades hdricas, eletrolticas e cido-base (ELLIOT, 2000).
Hemodilise intermitente um tipo de tratamento em que a substituio da funo
renal realizada em curtas sesses com objetivo de remover do sangue toxinas
endgenas ou exgenas (BLOOM & LABATO, 2011).
A DRC uma das indicaes para hemodilise, alm de IRA e
intoxicaes por frmacos ou toxinas. Para DRC comum a realizao de
hemodilise em pacientes humanos, mas este tratamento no rotineiro em
medicina veterinria (BLOOM & LABATO, 2011).
Essa terapia indicada para o tratamento da DRC refratria ao
tratamento convencional em casos onde os valores de creatinina esto acima de
6 mg/dL. Para esses pacientes a hemodilise intermitente pode ser indicada, duas

34

ou trs vezes por semana por tempo indeterminado, a fim de aliviar os sintomas
da uremia e dar melhor qualidade de vida para o animal. No entanto, no deve ser
utilizada como tratamento nico, mas sim como adjuvante terapia conservativa
(ELLIOT, 2000). Na figura 6 pode-se observar uma mquina de hemodilise
utilizada na clnica veterinria.
Na primeira sesso de hemodilise os pacientes apresentam azotemia
severa e deve-se cuidar para que neste primeiro momento no seja removida
uma grande quantidade de solutos, evitando assim a sndrome de retirada ou
desequilbrio. Portanto, a primeira sesso de hemodilise deve ser programada
para ser ineficiente. O tempo de dilise deve ser programado para reduzir em
30% a 40% da concentrao srica de ureia, no excedendo 100 mg/dL. A
segunda sesso geralmente prescrita para reduzir a ureia em 50% a 70%, mas
novamente no devendo exceder 100 mg/dL. Na maior parte dos casos, as
concentraes de ureia podem ser normalizadas a partir da terceira sesso
(FISHER et al., 2004).

FIGURA 5 Mquina de hemodilise

Fonte: BLOOM & LABATO (2011)

35

As sesses podem durar de uma a seis horas, a depender da

estabilidade do paciente e da eficincia da sesso. Cada sesso de hemodilise
pode eliminar pequenas molculas dialisveis como ureia, creatinina, fsforo,
eletrlitos e certas drogas e toxinas. Entre os tratamentos essas molculas podem
aumentar novamente suas concentraes na corrente sangunea (BLOOM &
LABATO, 2011).
O princpio de ao da hemodilise a difuso para troca de solutos e
fluidos e, em menor escala a conveco e adsoro. Durante a difuso, os solutos
passam do fluido com maior concentrao para o fluido com menor concentrao,
como pode ser observado na figura 7 (BLOOM & LABATO, 2011).

FIGURA 6 Princpios de difuso e ultrafiltrao (conveco) atravs da

membrana semipermevel. O sangue e o fluxo do dialisato
em direes opostas (contracorrente). Toxinas urmicas,
como a ureia, difundem-se do sangue para o dialisato.
Solutos como o bicarbonato saem do dialisato para o
sangue. Eletrlitos vitais, tais como o sdio, so
conservados em equilbrio na filtrao. A gua conduzida
atravs da membrana pela presso hidrosttica.
Fonte: ELIIOT (2000)
A hemodilise remove um volume de sangue do paciente e purifica-o
utilizando uma membrana de dilise extracorprea. Deve-se ter um bom acesso

36

venoso, de preferncia utilizando a veia jugular cateterizada por um cateter de

duplo lmen como mostrado nas figuras 8, 9 e 10 (BLOOM & LABATO, 2011).

FIGURA 7: Cateteres temporrios para hemodilise.

Fonte: FISHER (2004)

FIGURA 8 Ilustrao do correto posicionamento do cateter para

hemodilise no pescoo de um gato
Fonte: ELLIOT (2000)

37

FIGURA 9 Radiografia lateral de trax de um co com cateter para

hemodilise colocado na jugular externa e avanando para
o trio direito. Os dois segmentos vasculares minimizam a
infeco e formao de trombos
Fonte: ELLIOT (2000)

O dialisador (FIGURA 11) uma unidade descartvel que atua como

rim artificial. O tipo mais comum de dialisador contm milhares de pequenos tubos
ocos, onde o fluxo sanguneo passa dentro dos tubos e o lquido dialisato passa
por fora dos tubos na direo contrria do sangue. A parede dos tubos atua como
uma membrana semipermevel que permite a passagem de fluidos e solutos de
acordo com os princpios de difuso e conveco (ELLIOT, 2000).
Tambm compe a hemodilise as linhas de sangue. O conjunto
dialisador e linha de sangue chamado de circuito de sangue (BLOOM &
LABATO, 2011).

38

FIGURA 10 Dialisador. (a) Representao esquemtica do

dialisador. (b) Vista lateral do dialisador.
Fonte: BLOOM & LABATO (2011)

O volume de sangue em circulao extracorporal deve ser inferior a

10% do volume de sangue total do paciente para evitar hipovolemia e hipotenso.
Os circuitos utilizados em veterinria geralmente so neonatais e em animais com
peso inferior a sete quilogramas deve-se preencher o circuito com sangue total ou
coloides (BLOOM & LABATO, 2011). Heparina deve ser utilizada para evitar
coagulao de sangue no circuito. A dose recomendada de 50 a 100UI/kg
(ELLIOT, 2000). O quadro 7 mostra os esquipamentos necessrios para
realizao de hemodilise em veterinria.
A prescrio da dilise deve ser feita de forma individual para cada
paciente. A prescrio inclui a considerao de parmetros como: uremia, o
dialisador, taxa de fluxo de sangue, durao da sesso e frequncia de sesses.
Para pacientes com DRC as sesses so realizadas duas ou trs vezes por
semana. A taxa de filtrao pode ser ajustada em 15 a 25mL/kg/min. O alvo para
durao das sesses de quatro horas para gatos e cinco horas para ces, caso
a condio do paciente permita (BLOOM & LABATO, 2011).

39

QUADRO 7 - Recursos necessrios para fazer hemodilise segura, adequada e

eficiente.
Recursos necessrios para fazer hemodilise segura, adequada e eficiente
Funcionrios especificamente treinados e dedicados
Acesso vascular de alto volume
Aparelho de hemodilise
Circuito de sangue extracorpreo
Sistema de dosagem de bicarbonato
Dosagem de sdio
Controle volumtrico de ultrafiltrao
gua ultrapura
Monitor de presso arterial indireta
Doppler indireto
Monitor de coagulao
Tempo de coagulao ativado
Tempo de tromboplastina parcial
Eletrocardiograma
Escala de peso corporal preciso
Monitor de hematcrito em linha
Oxmetro de pulso
Espectrofotmetro bioimpedncia multifrequncia
Fonte: ELLIOT, 2000.

Entre as sesses de hemodilise os solutos acumulam novamente.

Deve-se, portanto, fazer a dosagem dos solutos antes e aps cada sesso
(BLOOM & LABATO, 2011). Para pacientes com creatinina srica entre 5 e
8mg/dL recomendada a realizao de suas sesses por semana e para
pacientes com creatinina maior que 8mg/dL recomenda-se trs sesses semanais
(ELLIOT, 2000).
As

principais

complicaes

da

hemodilise

so:

hipotenso,

hipovolemia, problemas com acesso vascular e complicaes respiratrias,

neurolgicas, hematolgicas, gastrintestinais (BLOOM & LABATO, 2011), dentre
outras que podem ser observadas no quadro 8.

40

QUADRO 8 Complicaes da hemodilise

Hipotenso / hipovolemia
Ultrafiltrao
Diminuio da osmolaridade do plasma
Biomcompatibilidade
Hemorragia
Anormalidades eletrolticas (hipocalemia, hipercalemia, hipercalcemia)
Sepse
Doena cardiovascular
Neurolgicas
Desequilbrio na dilise
Encefalopatia urmica
Respiratrias
Hipoxemla
Hipoventilao
Tromboembolismo pulmonar
Pneumonite urmica
Hematolgicas
Leucopenia / trombocitopenia transitrias
Anemia
Gastrointestinais
Anorexia, nuseas, vmitos
Tcnicas
Composio inapropriada do dialisato
Hemlise induzida pela bomba de sangue
Ultrafiltrao inadequada
Embolia gasosa
Sada de sangue para dentro de dialisado
Vazamento de sangue extracorporal ou coagulao
Contaminao da gua
Acesso vascular
Fluxo de sangue inadequado
Trombose
Infeco do cateter
Fonte: ELLIOT (2000)

A hemodilise um tratamento til e vivel para pacientes que no

respondem bem ao tratamento clnico. Para evitar os riscos, o tratamento com
hemodilise requer compreender bem o mecanismo da hemodilise, uma equipe
treinada e uma boa estrutura hospitalar (BLOOM & LABATO, 2011).

41

A suplementao com taurina pode ser realizada. Embora no tenham

estudos com ces e gatos com DRC, estudos realizados com humanos em dilise
mostraram que os nveis sricos de taurina so geralmente baixos nesses
pacientes. Um estudo realizado em ces saudveis submetidos hemodilise
demonstrou que em mdia 47 mg de taurina ficaram no dialisato. Perda essa que
pode ser insignificante para um animal saudvel, mas muito importante para um
doente renal (ELLIOT et al., 2000).
Pacientes em hemodilise requerem uma dieta com nveis de energia e
protenas maiores do que o calculado para animais em repouso. A explicao
para esse fato ainda no est bem definida, mas acredita-se que preciso
incrementar a dieta desses animais em 10% a 20% na energia fornecida (FISHER
et al., 2004).
Pacientes que passam por sesses de hemodilise podem perder Lcarnitina para o dialisato. A L-carnitina uma amina quaternria que facilita a
transferncia de cidos graxos de cadeia longa para a mitocndria para a gerao
de energia. A suplementao da L-carnitina recomendada para humanos em
dilise ou com anemia sem causa aparente refratria a qualquer tratamento. Pode
ser utilizada em animais, mas no existem estudos especficos (ELLIOT, 2010).
O transplante renal um procedimento vivel para gatos com doena
renal grave. No entanto, muitos candidatos ao transplante encontram-se muito
debilitados e impossibilitados de sererm submetidos anestesia. Nesses casos, a
hemodilise pr-operatria indicada para melhorar a condio desse paciente. A
hemodilise tambm indicada no ps-operatrio do transplante devido
possibilidade de funo retardada do enxerto, rejeio aguda ou pielonefrite
aguda do enxerto (ELLIOT, 2000).

2.14. Dilise Peritoneal

A indicao mais comum da dilise peritoneal a injria renal aguda

(IRA), embora a utilizao para pacientes crnicos tambm seja utilizada em
menor escala (ETTINGER & FELDMAN, 2004). Pode-se fazer o tratamento com a
dilise peritoneal quando as concentraes de ureia e creatinina ultrapassam 100

42

mg/dL e 10 mg/dL, respectivamente, quando a terapia conservativa no

eficiente. (LABATO, 2000).
O procedimento da dilise peritoneal consiste na introduo do
dialisato na cavidade abdominal e, por meio de difuso e conveco, o prprio
peritnio do paciente funciona como uma membrana semipermevel e os
catablitos urmicos e o excesso de lquido so transferidos do plasma para o
dialisato (ETTINGER & FELDMAN, 2004).
Existem inmeros tipos de dialisatos disponveis comercialmente, com
diferentes concentraes de sdio, magnsio, clcio e cloreto. O potssio
geralmente no faz parte do dialisato, mas pode ser adicionado. Os agentes
osmticos incluem: glicose, glicerol, sorbitol, aminocidos, xilitol e frutose
(COOPER & LABATO, 2011).
A capacidade de eliminao de solutos por meio da dilise peritoneal
limitada a cerca de a 1/8 da eficincia da hemodilise. Em pacientes onde o
acesso vascular para hemodilise difcil, ou no h disponibilidade de
equipamentos, a dilise peritoneal pode ser indicada (BERSENAS, 2011).
Algumas das contraindicaes para realizao da dilise peritoneal
so: trauma da parede abdominal, infeces, aderncias peritoneais que
comprometam mais de 50% da superfcie do peritnio, estado catablico severo,
cirurgia abdominal recente e ascite grave (LABATO, 2000).
Para realizao da dilise peritoneal deve-se implantar o cateter
adequado, de forma assptica e, conect-lo a um sistema fechado. Esse sistema
inclui o dialisato e um saco para receber os efluentes (BERSENAS, 2011).
Para animais nos estgios finais da DRC, a dilise peritoneal
ambulatorial contnua a mais indicada, na qual o tempo da dilise de cerca de
quatro a seis horas e, geralmente o paciente precisa ficar internado. Essa tcnica
no tem sido muito utilizada em medicina veterinria (COOPER & LABATO,
2011).
A complicao mais comum da dilise peritoneal a fibrose. Outras
que tambm podem ocorrer so obstruo do cateter, peritonite, desequilbrios
eletrolticos, hipoalbuminemia e dispneia por causa do aumento da presso intraabdominal (ETTINGER & FELDMAN, 2004).

43

O monitoramento dos animais submetidos a dilise peritoneal deve ser

constante e deve incluir: peso, hidratao, presso venosa central, presso
arterial sistmica, frequncia cardaca e respiratria e avaliaes laboratoriais
seriadas (COOPER & LABATO, 2011).

2.15. Transplante renal

O transplante renal o tratamento da fase final da DRC no ser humano

e em ces e gatos. No ser humano j se trata de um tratamento bem consolidado,
para felinos, um tratamento promissor, no entanto para ces o transplante tem
sido associado a um insucesso muito grande. Razes exatas para a falta de
sucesso no transplante em ces no esto bem definidas. Acredita-se que a
espcie possua uma resposta imune muito exacerbada, o que requer a utilizao
de imunossupressores potentes (HOPPER et al., 2012).
Critrios

para

felinos

receberem

transplante

renal

incluem:

descompensao precoce da DRC sem resposta positiva ao tratamento clnico,

perda de peso no superior a 20% do peso ideal, ausncia de infeco recente do
trato urinrio, ausncia de doenas graves concomitantes, ausncia de doena
cardaca e ausncia de infeces virais. Alm do compromisso emocional e
financeiro do proprietrio em acompanhar o paciente e prover todo tratamento
adicional necessrio (ROUDEBUSH et al., 2009).
Para realizao do transplante, o tratamento pr-operatrio inclui
quelantes de fsforo, protetores gastrintestinais, medicamentos para presso
arterial, antibiticos e dieta com baixa protena. Os exames pr-operatrios
devem conter: hemograma, perfis bioqumicos, urinlise e cultura de urina, teste
para toxoplasmose e dirofilariose, radiografias torcicas, ultrassonografia
abdominal, ecocardiografia, tipagem sangunea e aferio da presso arterial
(HOPPER et al., 2012).
Os ces precisam estar com hematcrito maior que 25% antes da
cirurgia e, os que no alcanarem isso devem receber tratamento com
eritropoietina ou transfuses de sangue total ou papa de hemcias. Ces com

44

concentrao de ureia maior que 100 mg/dL antes da cirurgia devem passar por
sesso de hemodilise (ROUDEBUSH et al., 2009).
O protocolo imunossupressor deve comear um ou dois dias antes da
cirurgia e perdurar por alguns dias aps. Pode-se utilizar metilpredisolona,
predinisolona, ciclosporina, azatioprina ou leflunomida (HOPPER et al., 2012).
O co doador precisa estar saudvel, ter realizado os mesmos exames
pr-operatrios que o receptor e possuir tipo sanguneo compatvel. O doador
recebe manitol (1,0 mg/kg IV) quinze minutos antes da nefrectomia. Aps a
nefrectomia no doador, o rim transferido para um recipiente contendo soluo
salina heparinizada fria e estril suspensa num banho de gelo. A artria renal
deve ser lavada com soluo salina estril at que no contenha mais sangue
(HOPPER et al., 2012).
Para implantar o rim no receptor, nos animais com peso maior que 10
kg a anastomose deve ser realizada entre artrias e veias renais e ilacas. Nos
animais com peso menor que dez quilogramas a anastomose arterial ocorre entre
a artria renal e a aorta e a venosa entre a veia cava caudal e a veia renal. O
implante do ureter na bexiga pode ser realizado por tcnica intra ou
extravesicular. A nefropexia pode ser realizada com a sutura da cpsula renal no
msculo transverso abdominal (HOPPER et al., 2012).
Aps a cirurgia devem ser colocados tubos de esofagostomia ou
gastrotomia para nutrio enteral e administrao de medicamentos no psoperatrio (HOPPER et al., 2012).
No ps-cirrgico deve-se monitorar a temperatura, pulso, presso
arterial, qualidade respiratria, ritmo e frequncia cardaca e funo neurolgica.
Devem-se fazer avaliaes hematolgicas e bioqumicas continuadas e
recomenda-se realizao de hemodilise. No dia aps a cirurgia j se espera que
os valores de ureia e creatinina estejam normalizados. Nos casos em que isto no
ocorre, h uma funo tardia do enxerto, que pode ser causada por rejeio
aguda ou por leso de isquemia e reperfuso (HOPPER et al., 2012).
Aps transplante renal, a maioria dos animais recupera a eritropoiese
normal em cerca de dois meses, no sendo necessria a aplicao de
eritropoietina nesses pacientes (ROUDEBUSH et al., 2009).

45

Em estudo retrospectivo avaliando 26 ces submetidos ao transplante

renal foi demonstrado que o tempo de sobrevida bastante varivel; 50% dos
ces avaliados morreram nos primeiros 15 dias, um co sobreviveu por mais de
cinco anos e outro por mais de onze anos (HOPPER et al., 2012). MATHEWS et
al (2000) descreveram 15 casos de transplante renal nos quais o tempo de
sobrevida variou entre sete e 200 dias.
Em gatos, o tempo de sobrevida aps o transplante muito maior.
ADIN et al. (2001) observaram 61 casos e, destes, 59% sobreviveram os
primeiros seis meses e 41% estavam vivos aps trs anos.
A complicao ps-operatria mais comum a hipertenso arterial
sistmica. Em pacientes felinos transplantados a hipertenso arterial foi associada
complicaes neurolgicas e morte dos pacientes (SCHMIEDT et al., 2008).
O tromboembolismo a complicao mais grave e a maior causa de
morte dos ces poucas horas ou dias aps o transplante (HOPPER et al., 2012).
Em um estudo experimental com ces submetidos ao transplante renal, todos
apresentaram infarto cortical e trombose aps a cirurgia (MACDONALD et al.,
1970).
Complicaes infecciosas tambm so comuns devido terapia
imunossupressora. A rejeio ao enxerto no considerada uma das principais
causas de morte aps o transplante (HOPPER et al., 2012).

2.16. Tratamentos complementares

Prebiticos e probiticos podem ser usados para distribuir uma

pequena quantidade de produtos nitrogenados para excreo gastrointestinal. Os
prebiticos so de fibra alimentar solvel que geralmente aumentam a
proliferao de bactrias benficas que digerem produtos nitrogenados.
Probiticos so bactrias vivas no patognicas que proporcionam o mesmo
benefcio. Um probitico conhecido como dilise entrica no tem sua eficcia
comprovada (BARTGES, 2012).
A suplementao com compostos contendo quitosana (produzida pela
desacetilao da quitina, que um elemento estrutural do exoesqueleto de

46

crustceos e da parede celular de fungos), carbonato de clcio e citrato de

potssio, tem sido utilizada para o controle da hiperfosfatemia em ces, gatos e
seres humanos. Alm disso, a quitosana tambm ajuda a reduzir a azotemia nos
pacientes com DRC. Estudo com ces demonstrou que o uso da quitosana
reduziu a probabilidade de morte por crise urmica e aumentou o tempo de
sobrevida dos animais tratados quando comparado a animais tratados com
placebo (ZATELLI et al., 2012).
O Ketosteril (Fresenius-Kabi) trata-se de um composto utilizado como
suplemento alimentar em pacientes humanos e contm aminocidos e
cetoanlogos (cadeias carbnicas isentas do grupo amina). Os cetoanlogos
captam nitrognio da circulao e so transformados em aminocidos,
geralmente essenciais, suplementando a nutrio do paciente, e reduzindo as
concentraes de ureia circulantes (VEADO et al., 2002).
VEADO et al. (2002) utilizaram o Ketosteril em uma cadela da raa
labrador com DRC e observaram reduo das concentraes de ureia e creatinina
trs dias aps o incio da utilizao do produto na dose de um tablete para cada 5
kg de peso corporal.

47

3. CONSIDERAES FINAIS

A deteco precoce da DRC o fator mais importante para melhor

resposta ao tratamento. importante utilizar a classificao IRIS para
estadiamento da DRC e melhor adequao da terapia.
O principal tratamento para DRC a mudana da dieta, que deve ser
utilizada da forma correta para que apresente os efeitos esperados. Ter uma dieta
especfica para cada paciente difcil, as dietas comerciais disponveis no
possuem diferenciao para as fases da doena e a formulao de dietas
caseiras no parece ser to eficaz devido falta de nutricionistas veterinrios
nessa rea e possibilidade de troca de ingredientes pelos proprietrios. No
entanto, o tratamento com as dietas comerciais disponveis atualmente j se
mostra bastante eficaz quando realizado da forma correta.
As terapias efetivas para os estgios finais da IRC, transplante renal e
hemodilise, ainda tem custos proibitivos e dificuldades tcnicas, mas a tendncia
futura a maior utilizao dessas tcnicas. Diante das dificuldades, atualmente o
principal objetivo da terapia prevenir a progresso da DRC.
O monitoramento deve ser realizado em todos os pacientes, pois a
DRC progressiva e irreversvel. A monitorao deve incluir condio corporal,
peso corpreo, auscultao torcica, avaliao da hidratao, presso arterial
sistmica, hemograma, anlise bioqumica, exame de urina e, se possvel cultura
e antibiograma da urina coletada por cistocentese.
A aceitao do proprietrio em relao proposta teraputica, sua
criatividade e dedicao em conseguir fornecer adequadamente as medicaes e
seu compromisso contnuo com o mdico veterinrio, contribuem muito para o
sucesso do tratamento. Para que isto ocorra o mdico veterinrio deve explicar ao
proprietrio o que est sendo feito e o porqu, e desenvolver um plano de
tratamento que o proprietrio possa pagar e esteja disposto a administrar.
Apesar de todas as dificuldades conhecidas, importante que mdicos
veterinrios continuem se dedicando no tratamento da DRC, investindo em
pesquisas para desenvolver novas terapias e aperfeioar as j existentes, a fim
de permitir maior tempo de sobrevida aos doentes renais crnicos com adequada
qualidade de vida.

48

REFERNCIAS

1.

ACIERNO, M. J.; LABATO, M. A. Hipertension in renal disease: diagnosis

and treatment. Clinical techniques in small animal practice, Philadelphia, v. 20,

p. 23-30, 2005.

2.

ADIN, C. A..; GREGORY, C. R.; KYLES, A. E.; COWGILL. L. Diagnostic

predictors of complications and survival after renal transplantation in cats.

Veterinary Surgery, Philadelphia, v. 30, p. 515521, 2001.

3.

BARBER, P. Diagnosis and management of chronic renal failure in the cat.

In Practice, London, v. 25, n. 6, p. 306-313, 2003.

4.

BARTGES, J. W. Chronic kidney disease in dogs and cats. Veterinary

Clinics of North America - Small Animal Practice, Philadelphia, v. 42, n. 4, p.

669-692, 2012.

5.

BARTLETT, P. C.; VANBUREN, J. W.; BARTLETT, A. D.; ZHOU, C. Case-

Control Study of Risk Factors Associated with Feline and Canine Chronic Kidney
Disease. Veterinary Medicine International, v. 2010, p. 1-9, 2011.

6.

BERSENAS, A. M. E. A clinical review of peritoneal dialysis. Journal of

Veterinary Emergency and Critical Care, San Antonio, v. 21, n. 6, p. 605-617,

2011.

7.

BLOOM, C. A.; LABATO, M. A. Intermittent Hemodialysis for Small Animals.

Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice, Philadelphia, v.

41, p. 115-133, 2011.

8.

BROWN, S. A.; CROWELL, W. A.; BROWN, C. A.; BARSANTI, J. A.;

FINCO, D. R. Pathophysiology and management of progressive renal disease.

The Veterinary Journal, London, v. 154, p. 93-109, 1997.

49

9.

BROWN, S. A.; FINCO, D. R.; BARTGES, J. W.; BROWN, C. A.;

BARSANTI, J. A. Interventional nutrition for renal disease. Clinical Techniques in

Small Animal Practice, Philadelphia, v. 13, n. 4, p 217-223, 1998.

10.

CARVALHO, A. B.; CUPPARI, L. Controle da hiperfosfatemia na DRC.

Jornal Brasileiro de Nefrologia, So Paulo, v. 33, Supl. 1. p. S1-S6, 2011.

11.

CASTRO, M. C. N.; VIEIRA, A. B.; SANTOS, M. C. S.; GERSHONY, L. C.;

SOARES, A. M. B.; FERREIRA, A. M. R. Escore de condio corporal como

indicador do prognstico de gatos com doena renal crnica. Cincia Rural,
Santa Maria, v. 40, n. 365-370, 2010.

12.

CHALHOUB, S.; LANGSTON, C.; EATROFF, A. Anemia of renal disease.

Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 13, p. 629-640, 2011.

13.

CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P.;

SCHENCK, P. A. Urologia e nefrologia do co e do gato. 2. ed. Rio de Janeiro:

Elsevier, 2012. 524p.

14.

COOPER, R. L.; LABATO, M. A. Peritonel dialysis in veterinary medicine.

Veterinary Clinics Small Animal Practice, Philadelphia, v. 42, p. 91-113, 2011.

15.

ELLIOT, J., BARBER, P.. Feline chronic renal failure: Clinical findings in 80

cases diagnosed between 1992 and 1995. Journal of Small Animal Practice,
Oxford, v. 39, p. 7885, 1998.

16.

ELLIOT, D. A. Hemodialysis. Clinical Techniques inSmall Practice,

Philadelphia, v. 15, n. 3, p. 136-148, 2000.

50

17.

ELLIOTT, J.; RAWLINGS, J.; M., MARKWELL, P. J.; BARBER, P. J.

Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary
management. Journal of Small Animal Practice, Oxford, v. 41, p. 23542, 2000.

18.

ELLIOT, D. A. Nutritional management of chronic renal disease in dogs and

cats. Veterinary Clinics Small Animal Practice, Philadelphia, v. 36, p. 13771384, 2006.

19.

ELLIOT, D. A. Nutritional considerations for the Diallytic Patient. Veterinary

Clinics Small Animal Practice, Philadelphia, v. 41, p. 239-250, 2011.

20.

ETIINGER, J. S.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna

Veterinria: v. 2, Insuficincia Renal Crnica, 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2004.

21.

FERREIRA, S. H. Angiotensin converting enzyme: history and relevance.

Seminars in Perinatology, New York, v. 24, n. 1, p. 7-10, 2000.

22.

FISHER, J. R.; PANTALEO, V.; FRANCEY, T.; COWGILL, L. D. Veterinary

hemodialysis: advances in management and technology. Veterinary Clinics

Small Animal Practice, Philadelphia, v. 34, p. 935-967, 2004.

23.

GRAUER, G. F.; GRECO, D. S.; GETZY, D. M.; COWGILL, L. D.; VADEN,

S. L.; CHEW, D. J.; POLZIN, D. J.;

BARSANTI, J. A. Effects of enalapril vs

placebo as a treatment for canine idiopathic glomerulonephritis. Journal of

Veterinary Internal Medicine, Lawence, v. 14, p. 526-533, 2000.

24.

GRAUER, G. F. Canine glomerulonephritis: new thoughts on proteinuria

and treatment. Journal of Small Animal Practice, Oxford, v.46, p. 469-478,

2005.

51

25.

HOPPER, K.; MEHL, M. L.; KASS, P. H.; KYLES, A.; GREGORY, C. R.

Outcome after renal transplantation in 26 dogs. Veterinary Surgery, Philadelphia,

v. 41, p. 319-327, 2012.

26.

INTERNATIONAL RENAL INTEREST SOCIETY - IRIS. Staging of CKD.

2009. Disponvel em http://www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_Staging_CKD.pdf.

Acesso em 26/08/2013.

27.

KIDDER, A.; CHEW, D. Treatment options for hyperphosphatemia in feline

CKD. Whats out there? Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 11, p. 913924, 2009.

28.

LABATO, M. A. Peritoneal dialysis in emergency and critical care medicine.

Clinical Techniques inSmall Practice, Philadelphia, v. 15, n. 3, p. 126-135,

2000.

29.

LAFLAMME, D. P. Development and validation of a body condition score

system for dogs: a clinical tool. Canine Practice, Santa Barbara, v. 22, n. 3, p. 1015, 1997.

30.

MACDONALD, A.; BUSCH, G. J.; ALEXANDER, J. L.; PHETEPLACE, E.

A.; MENZOIAN, J.; MURRAY, J. E. Heparin and aspirin in the treatment of

hyperacute rejection of renal allografts in presensitized dogs. Transplantation,
v.9, p:17, 1970.

31.

McGROTTY, Y. Diagnosis and management of chronic kidney disease in

dogs and cats. In Practice, London, v. 30, p. 502-507, 2008.

32.

MARTNEZ, P. P.; CARVALHO, M. B. Participao da excreo renal de

clcio, fsforo, sdio e potssio na homeostase em ces sadios e ces com

doena renal crnica. Pesquisa Veterinria Brasileira, Rio de Janeiro, v. 30, n.
10, p. 868-876, 2010.

52

33.

MATHEWS, K. A.; HOLMBERG, D. L. Kidney transplantation in dogs with

naturally occurring end-stage renal disease. Journal of the American Animal

Hospital Association, Lakewood, v. 36, p. 294301, 2000.

34.

NOTOMI, M. K.; KOGIKA, M. M.; IKESAKI, J. Y. H.; MONTEIRO, G. P. R.;

MARQUESI, M. L. Estudo retrospectivo de casos de insuficincia renal crnica em

ces no perodo de 1999 a 2002. Brazilian Journal Veterinary Research Animal
Science, So Paulo, v. 43, Supl., p. 12-22, 2006.

35.

ONEILL, D. G.; ELLIOT, J.; CHURCH, D. B.; McGREEVY, P. D.;

THOMSON, P. C.; BRODBELT, D. C. Chronic kidney disease in dogs in UK

veterinary practices: prevalence, risk factors, and survival. Journal of Veterinary
Internal Medicine, Lawence, v. 27, p. 814-821, 2013.

36.

PARKER, V. J.; FREEMAN, L. M. Association between body condition and

survival in dogs with acquired chronic kidney disease. Journal of Veterinary

Internal Medicine, Lawence, v. 25, p. 1306-1311, 2011.

37.

POLZIN D.J.; OSBORNE C. A.; ROSS S. Chronic Kidney Disease. In:

Ettinger SJ, Feldman EC, eds, Textbook of veterinary internal medicine. 6th
edition. St Louis: Elsevier Saunders, 2005: 1756-85p.

38.

POLZIN, D. J. 11 guidelines for conservatively treating chronic kidney

disease. Veterinary Medicine, v. 800, p. 788-800, 2007.

39.

POLZIN, D. J.; ROSS, S.; OSBORNE, C. A., Calcitriol. In: Bonagura JD,

Current Veterinary therapy. Ed. XIV. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008:89295p.

53

40.

POLZIN, D. J. Chronic kidney disease in small animals. Veterinary Clinics

Small Animal Practice, Philadelphia, v. 41, p. 15-30, 2011.

41.

POLZIN, D. J. Evidence-based step-wise approach to managing chronic

kidney disease in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical
Care, San Antonio, v. 23, p. 1-11, 2013.

42.

PUGLIESE, A.; GRUPPILLO, A.; DiPIETRO, S. Clinical nutrition in

gerontology: chronic renal disorders os the dog and the cat. Veterinary Research
Communications, v. 26, s. 2, p. 57-63, 2005.

43.

REES, L.; SHROFF, C. Phosphate binders in ckd: chalking out the

differences. Pediatric nephrology, Berlin, v. 25, p. 385-395, 2010.

44.

ROSS, S. J.; OSBORNE, C. A.; POLZIN, D. J.; KIRK, C. A.; LOWRY, S. R.;

KOEHLER, L. A. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of

spontaneous chronic kidney disease in cats. Journal of the American Veterinary
Medical Association, Schaumburg, v. 229, p. 94957, 2006

45.

ROUDEBUSH, P.; POLZIN, D. J.; ROSS, S. J.; TOWELL, T. L.; ADAMS, L.

G.; FORRESTER, S. D. Therapies for feline chronic kidney disease, Whats the
evidence? Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 11, p. 195-210, 2009.

46.

SCHMIEDT, C. W.; HOLZMAN, G.; SCHWARZ, T.; MCANULTY, J. F.

Survival, complications and analysis of risk factors after renal transplantation in

cats. Veterinary Surgery, Philadelphia, v. 37, p. 683695, 2008.

47.

SEGEV, G.; FASCETTI, A. J.; WEETH, L. P.; COWGILL, L. D. Correction of

Hyperkalemia in Dogs with Chronic Kidney Disease Consuming Commercial

Renal Therapeutic Diets by a Potassium-Reduced Home-Prepared Diet. Journal
of Veterinary Internal Medicine, Lawence, v. 24, P. 546-550, 2010.

54

48.

SOUZA, S. N.; Aplicao dos exames complementares no diagnstico da

insuficincia renal crnica em ces. 2011. 87 f. Dissertao (Mestrado em Cincia

Animal) Escola de Veterinria, Universidade Federal de Gois, Goinia.

49.

SYME, H. M.; MARKWELL, P. J.; PFEIFFER, D.; ELLIOT, J. Survival of

cats with naturally occuring chronic renal failure is related to severity of proteinuria.
Journal of Veterinary Internal Medicine, Lawence, v. 20, p. 528-535, 2006.

50.

SYME, H. Hypertension in small animal kidney disease. Veterinary Clinics

Small Animal Practice, Philadelphia, v.41, p. 63-89, 2011.

51.

TILLEY, L. P.; SMITH Jr., F. W. K. Consulta veterinria em 5 minutos

espcies canina e felina. 3.ed. Barueri: Manole, 2008. 1550 p.

52.

VADEN, S. L. Glomerular disease. Topics in Companion Animal

Medicine, v. 26, n. 3, p. 128-134, 2011.

53.

VEADO, J. C. C.; OLIVEIRA, J. MENEZES, J. M. C.; GUIMARES, P. T. C.

Uso de cetoanlogo na terapia da insuficincia renal canina. Arquivo Brasileiro

de Medicina Veterinria e Zootecnia, Belo Horizonte, v. 54, n. 5, p. 1-4, 2002.

54.

WAGNER, E.; SCHWENDENWEIN, I.; ZENTEK, J. Effects of a dietary

chitosan and calcium supplement on calcium and phosphorous metabolism in

cats. Berl Munch Tierarztl Wochenschr, v. 117, p. 31015, 2004.

55.

ZATELLI, A.; PIERANTOZZI, M.; DIPPOLITO, P.; BIGLIATI, M.; ZINI, E.

Effect of Dietary Supplements in Reducing Probability of Death for Uremic Crises

in Dogs Affected by Chronic Kidney Disease (Masked RCCT). The Cientific
World Journal, v. 2012, p. 1-8, 2012.