ENFERMEDADES

DEL
PERICARDIO
TUTORIA DE CLINICA

AUTORES:
Rubn Dario Chrrez Cedeo
Evelyn Lissette Zumba Altamirano
GRUPO:
23 Especiales
DOCENTE:
Dr. Manuel Navarro
AO LECTIVO:
2016-2017

Enfermedades del Pericardio

El pericardio es una fuerte membrana que rodea completamente al corazn y a la
raz de los grandes vasos, que tiene como principal funcin protegerlos, actuando
como una barrera contra las infecciones y mantenerlos fijos en el mediastino,
mediante inserciones ligamentosas en el diafragma, el esternn y otras
estructuras. Est formado por dos capas, el pericardio visceral, formado de clulas
mesoteliales y fibras de colgeno y elastina asociadas que se adhiere a la
superficie epicrdica del corazn y la capa fibrosa parietal, que tiene un grosor de
2 mm, este es en gran parte acelular, adems contiene colgeno que se muestra
en forma de haces ondulados con bajos niveles de estiramiento. Entre estas dos
capas se encuentra un espacio, denominado cavidad pericrdica que est
contenida de una pequea cantidad de lquido, entre 10 y 50 ml.
Las enfermedades pericrdicas pueden presentarse de manera aislada o como
parte de una enfermedad sistmica. La pericarditis es la enfermedad del pericardio
ms habitual en la prctica clnica.
Una clasificacin etiolgica simple de las enfermedades pericrdicas consiste en
considerar las causas en:
INFECCIOSAS

Virales

Bacterianas

Fngicas

Coxsackie A-B
Virus Echo
Adenovirus
Citomegalovirus
Virus del Epstein Barr
Virus de la parotiditis
VIH
Virus de la Hepatitis B
Mycobacterium tuberculosis
Coxiella burnetii
Neumococos
Estreptococos
Estafilococos
Haemophilus
Chlamydia
Mycoplasma
Neisseria
Leptospira
Legionella
Histoplasma
Aspergillus
Bastomyces
Candida
Coccidioides

Parasitarias

Echinococcus / Toxoplasma

NO INFECCIOSAS
Autoinmunes/inflamatorias
Colagenopatas: LES/Sx
Sjogren/Art.Reumatoidea/Esclerodermi
a
Vasculitis: Granulomatosis
alrgica/Enfermedad de
Horton/Enfermedad de Takayasu/
Sindrome de Behcet
Sarcoidosis
Fiebre Mediterrnea Familiar
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Neoplsicas
Primarias: Mesotelioma
Secundaria: metstasis pulmonar,
mama y linfomas
Metablicas
Uremia / Mixedema
Traumticas
Inicio precoz:
- Dao directo (Herida torcica
penetrante)
- Dao indirecto (Herida torcica
no penetrante y lesin por
radiacin)
Inicio tardo:
- Sindrome de Dressler (precoz o
tardo)
- Tras una pericardiotoma
- Iatrognica (Intervencin
coronaria percutnea, instalacin
de un marcapasos o ablacin por
radiofrecuencia)
Frmacos
Lupus inducido por frmacos:
procainamida, hidralazina, metildopa,
isoniazida, fenitona
Antineoplsicos: doxorubicina /
daunorubicina
Pericarditis por hipersensibilidad
eosinoflica: penicilina, amiodarona,
metisergida, mesalazina, clozapina,
minoxidil, estreptomicina y sulfamidas
Otras
Amiloidosis, diseccin artica,
quilopericardio, ausencia congnita
parcial o completa del pericardio

En los pases desarrollados los virus acostumbran a ser los agentes etiolgicos
ms frecuentes, mientras que la tuberculosis es la causa ms frecuente en los
pases en vas de desarrollo, generalmente asociada al VIH. Las etiologas
fngicas y parasitarias son muy raras.
Los sndromes pericrdicos incluyen diferentes presentaciones clnicas de
enfermedades del pericardio con signos y sntomas distintivos que pueden
agruparse en:
- Pericarditis Aguda
- Derrame Pericrdico
- Taponamiento Cardaco
- Pericarditis Constrictiva
-

PERICARDITIS AGUDA
Se la define como la aparicin de signos y sntomas derivados de una inflamacin
del pericardio de 1-2 semanas de evolucin y que puede cursar con derrame o no
y a su vez este puede ser tan grande que llege al taponamiento.
Las principales causas incluyen:
80% Viral o idioptica
Traumticas
Cuadro Clinico
El cuadro clnico se establece por la triada de:
Dolor torcico (80-90% de los casos)
Rpida instauracin
Muy intenso
Dura horas o das
Suele ser de localizacin retroesternal, que puede irradiarse a la fosa
supraclavicular izquierda
De carcter opresivo, urente o lancinante
Como caracterstica distintiva:
Aumenta con la inspiracin, tos, estornudo, hipo y el decbito supino
Disminuye al incorporarse e inclinarse hacia adelante
Roce pericrdico (33% de los casos)
Es grave o spero (frotar cuero nuevo o crujir la nieve entre los dedos)
Auscultable en el borde esternal izquierdo en la porcin ms baja y con el
paciente inclinado hacia adelante, aplicando la membrana del estetoscopio
fuertemente sobre la piel
En su forma caracterstica se escuchan 3 componentes:
Sistlico
Diastlico
Contraccin auricular
En algunas ocasiones es solo sistlico o diastlico y se confunde con la
presencia de un soplo, que se lo distingue por su forma spera y que
aparece y desaparece de forma espontnea y con el cambio de postura.
Fiebre

Es comn pero no es constante y puede aparecer como febrcula

Adems de estos signos y sntomas se pueden presentar los adicionales a la
etiologa especfica.
Diagnstico
Pruebas de Laboratorio
Biometra Hemtica Completa: Se presentara leucocitosis tanto por la
inflamacin como por la presencia de infeccin
Marcadores de Inflamacin: VSG y PCR, que se encontrarn elevados
por el proceso inflamatorio
Biomarcadores de Lesin cardaca: CPK-MB y Troponinas, que nos
pueden indicar una afeccin miocrdica por la pericarditis (miopericarditis)
o posterior a un Infarto de Miocardio
Radiografa Estndar de Trax
Puede observarse Tuberculosis pulmonar o la presencia de un derrame
pericrdico grande
Electrocardiograma
Se presentan cambios hasta en el 60% de los casos
Tpicamente tenemos 4 fases:
1) Supradesnivel del segmento S-T difuso en todas las derivaciones y una
depresin del intervalo P-R
2) Normaliza el segmento S-T y el intervalo P-R puede estar descendido
3) Aplanamiento o negativizacin de la onda T, que puede durar meses
4) Normaliza la onda T

Ecocardiograma Transtorcico: Se utiliza para determinar si existe lquido y poder

cuantificarlo
Resonancia Magntica: Se la puede utilizar cuando a la ecocardiografa no se
detectan signos de inflamacin y si existe liquido tabicado

Para poder establecer el diagnstico se lo puede establecer con 2 de estos 4

criterios:
1.- Dolor torcico
2.- Roce pericrdico
3.- Elevacin difusa del S-T y depresin del intervalo P-R (de nueva aparicin)
4.- Derrame Pericrdico
Adicionales como el aumento de los marcadores de inflamacin y signos de
inflamacin pericrdica en la ecocardiografa
Tratamiento
El tratamiento para los pacientes en los que se ha identificado una causa diferente
a la viral, est indicado el tratamiento especfico del trastorno subyacente.
La primera recomendacin no farmacolgica es el reposo, como mnimo hasta la
desaparicin de los sntomas en un paciente que no realice deportes y en el caso
de que el paciente sea deportista un mnimo de 3 meses.
En la mayora de los casos se implementa un tratamiento emprico con:
-

cido Acetil saliclico 750-1.000 mg cada 8 o 6 horas

Ibuprofeno 600-800 mg cada 8 horas

Esto se mantiene 1 2 semanas que es el tiempo en que los sntomas

disminuyen, controlndose siempre los valores de la PCR para determinar si hay
respuesta al tratamiento.
Si se desea mejorar la adherencia al tratamiento y evitar las recurrencias se puede
administrar colchicina a dosis de 0.5 mg una vez al da si el paciente pesa menos
de 70kg y 0.5 mg dos veces al da si pesa ms de 70 kg aproximadamente por 3
meses.
Si el paciente no responde al tratamiento o en el caso en que los AINES estn
contraindicados, se considera el uso de corticoides como frmacos de segunda
eleccin, especialmente prednisona a dosis de 0.2 0.5 mg /kg/da y debe
mantenerse hasta la resolucin de los sntomas y se normalice la PCR
Complicaciones
Se pueden presentar:

Derrame pericrdico que puede ser leve o tan grande que llegue al
taponamiento cardiaco
Dolor pericrdico persistente
Miopericarditis: Especialmente si la causa es viral, ya que los virus
cardiotxicos actan secretando sustancias cardiotxicas o provocando la
citlisis de los miocitos
Constriccin: principalmente en pacientes que presentan Tuberculosis
Pericarditis incesante: cuando los sntomas persisten por 4-6 semanas

Pericarditis recuerrente: 30% de los pacientes durante los primeros 18

meses despus del primer episodio

Pronstico
Existen algunos factores de riesgo que pueden determinar la evolucin de la
pericarditis, adems del manejo que haremos con el paciente:

Mayores
Fiebre
Derrame pericrdico importante
Taponamiento cardiaco
Ausencia de respuesta al tratamiento con AINES
Menores
Miopericarditis
Inmunosupresin
Traumatismo

Sobre esta base podemos establecer entonces que se debe hospitalizar al

paciente si la pericarditis es de causa especfica y tiene 1 predictor de mal
pronstico

DERRAME PERICARDICO
Puede clasificarse dependiendo de:
-

Forma de comienzo
Agudo: 1-2 semanas
Subagudo: 4-6 semanas
Crnico: ms de 3 meses
Composicin
Trasudado
Exudado
Hemorrgico
Tamao
Leve: menos de 100 ml
Moderado: 100-200 ml
Grande: ms de 200 ml

Etiologa
El 50% es de etiologa viral, el 10-25% es neoplsica, infecciosa 15-30%
Cuadro Clnico
La presentacin clnica del derrame vara de acuerdo con la velocidad de la
acumulacin del lquido dentro del espacio pericrdico, si este se acumula
rpidamente como ocurre despus de una lesin iatrognica o traumatismo, la
evolucin es muy rpida aunque existan pequeas cantidades de lquido por el

aumento sbito de la presin intrapericrdica; mientras que la acumulacin lenta

de lquido permite almacenar gran cantidad por das antes que aparezcan los
sntomas porque aumenta de forma progresiva la presin intrapericrdica, como
sucede en el hipotiroidismo.
Principalmente:
-

Disnea sbita o progresiva

Signos de compresin: nuseas, disfagia, ronquera e hipo
Fatiga

A la exploracin fsica se encontrarn los ruidos cardiacos hipofonticos o abolidos

si el derrame es cuantioso, adems el pex no ser palpable
Si se asocia a pericarditis se encuentran los mismos signos y sntomas
Diagnstico
Radiografa de Trax
La silueta cardiaca se encuentra aumentada en derrames leves y en grandes
derrames se presenta el signo de la cantimplora
Electrocardiograma
Los derrames pericrdicos de cualquier cuanta pueden causar bajos voltajes tanto
en las ondas P como en los complejos QRS de forma difusa, o puede verse una
alternancia elctrica
Ecocardiograma
Para poder cuantificar el derrame y si este se encuentra libre o tabicado
Tratamiento
Este se establece de acuerdo con la etiologa
En las pericarditis agudas de etiologa viral con derrame leve en donde no existan
probabilidades de llegar al taponamiento es de eleccin los AINES.
En las pericarditis agudas con derrames grandes y asintomticos y en los que
existen grandes probabilidades de llegar al taponamiento cardiaco se debe realizar
una pericardiocentesis guiada por ecocardiografa.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es un sndrome clnico-hemodinmico causado por la compresin cardiaca por un
derrame pericrdico considerable que altera el llenado diastlico normal del
corazn.

Presenta un amplio espectro de gravedad desde

muy ligeros que son clnicamente irreconocibles
hasta muy graves donde se presentan con
hipotensin arterial, bajo gasto cardiaco o shock
cardiognico que son considerablemente letales.

ETIOLOGIA
Es muy amplia, todas las entidades que causen
derrame pericrdico pueden llegar a producir un
taponamiento cardiaco siendo las pericarditis las
causas ms frecuentes.
Causas ms frecuentes

Pericarditis
Tuberculosis
Iatrognicas
Traumticas
Neoplasias

Causas menos frecuentes

Enfermedades del colgeno

Post-infarto del miocardio
Radiacin
Sndromes urmicos
Diseccin aortica

FISIOPATOLOGIA
Normalmente la cavidad pericrdica presenta liquido pericrdico en una cantidad
normal que va desde 10 a 50 ml y con una presin intrapericrdica de 0 a -3,
siendo una presin inferior a las presiones intracavitarias del corazn. Se
considera que una cantidad de lquido superior a 200 ml puede causar un
taponamiento cardiaco, a medida que el volumen en la cavidad pericrdica es
mayor la presin intrapericrdica aumenta por niveles muy altos superando
ampliamente a las presiones intracavitarias del corazn produciendo un efecto de
compresin sobre el corazn el cual se traduce en un mal llenado diastlico del
corazn.

CUADRO CLINICO
El diagnostico de taponamiento cardiaco debe plantearse ante todo enfermo que
presente un cuadro de bajo gasto cardiaco o shock cardiognico, o signos
sugestivos de fallo cardiaco derecho aislado es decir sin signos de insuficiencia
cardiaca izquierda.
Es importante recoger datos en
la
historia
clnica
de
antecedentes de pericarditis o
de
posibles
causas
de
taponamiento
cardiaco
(infecciones pulmonares graves,
neoplasias,
intervencin
quirrgica cardiaca reciente,
exploraciones
cardiacas
invasivas como un cateterismo).
El dolor torcico la fiebre y la
disnea son sintomatologas muy frecuentes pero poco especficas, siendo el dolor
torcico tipo punzante retroesternal de gran intensidad desde su inicio.
La disnea casi siempre evoluciona a ortopnea y adems el estado de inquietud del
paciente es un agregante que siempre est presente en un estado de
taponamiento cardiaco.
En la exploracin fsica van a existir signos como la ingurgitacin yugular, su
existencia es bsica para poder diagnosticar un taponamiento aunque en estados
de hipovolemia puede estar ausente. La ingurgitacin yugular puede ser el signo
nico y se presenta de manera hiperpulsatil, cuando se asocia a un shock
cardiognico esta se presenta con hipopulsatilidad y con gran acumulacin de
volumen.
La presencia del pulso arterial paradjico reviste gran importancia en el
diagnostico a pesar de ser inespecfico, casi siempre est presente en el
taponamiento cardiaco. Este signo consiste en la disminucin de 10 mmHg de la
presin arterial sistlica en inspiracin, debido a que en esta fase inspiratoria
aumente el retorno venoso a la aurcula derecha lo cual aumenta la compresin
hacia el ventrculo izquierdio y disminuye la presin sistlica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: se puede presentar con bajos voltajes debido al efecto
de amortiguacin que produce el derrame. (la suma de la amplitud del
complejo QRS en las derivaciones DI, DII, DIII es menor a 15 mm)
Ecocardiograma: es el mtodo de eleccin para el diagnstico de
taponamiento, primero determina la existencia de un derrame ya que si no
hubiera no podra existir un taponamiento, adems se encuentran
variaciones de la velocidad de flujo en el corazn determinado por la
compresin cardiaca.
Cateterismo: nos permite tambin dar un diagnostico con certeza ya que
pone de manifiesto los cambios de presiones que existen a nivel
intrapericrdico.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en el drenaje del derrame pericrdico, este se realiza
mediante la pericardiocentesis por va subxifoidea principalmente. Tambin puede
realizarse un drenaje quirrgico en casos especiales, cuando hay recidivas
despus de la pericardiocentesis, cuando el derrame es de origen purulento y se
deben dejar drenajes temporales, y despus de una intervencin quirrgica que
ocasione el taponamiento.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Es una enfermedad poco frecuente, se caracteriza por el engrosamiento fusin y
en ciertas ocasiones calcificacin de las hojas del pericardio la cual altera la fase
diastlica normal del corazn.

La forma clnica ms habitual de esta

enfermedad es la crnica la cual es de
instauracin lenta (aos), aunque en
ocasiones se puede presentar la forma
subaguda y aguda.
Se han descrito otras formas de
presentacin; la pericardtis exudativa
constrictiva que consiste bsicamente en el
engrosamiento solo de la hoja visceral del
pericardio
acompaado
de
derrame
pericrdico que en ocasiones es abundante;
la constriccin cardiaca transitoria es otra
forma de presentacin y consiste en un sndrome que se presenta de manera
temporal en la evolucin de algunas pericarditis con constriccin cardiaca.
ETIOLOGIA
Cualquier pericarditis puede evolucionar a una constrictiva, destacndose la
producida por tuberculosis y el VIH en pases en vas de desarrollo.
Causas altas: infecciones bacterianas
Causas medias: enfermedades inmunitarias, neoplasias.
Causas bajas: infecciones virales
FISIOPATOLOGIA
El pericardio normalmente tiene un grosor de 1-2 mm y cuando existe una
pericarditis constrictiva presenta un grosor de 1-2 cm, en base a este grosor y
disminucin de la distensin del pericardio en la fase diastlica del mismo va a
impedir el llenado completo del corazn, respetando de manera inicial solo la fase
protodiastlica.
CUADRO CLINICO
Consiste en disnea de mayores a medianos esfuerzos, es frecuente la evolucin
de la disnea hasta la ortopnea y el edema agudo del pulmn es excepcional.
Alrededor de la cuarta parte de los pacientes presentan palpitaciones en relacin
con arritmias supraventriculares, y en los casos crnicos se presentan la fibrilacin
y el fluter auricular con menor frecuencia.
En la exploracin fsica se presentan signos de insuficiencia cardiaca congestiva
como ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis y edema de miembros
inferiores.
El signo de kussmaul se hace presente en esta enfermedad aunque no sea un
signo especifico, consiste en que la ingurgitacin yugular no tiende a disminuir ni a
desaparecer durante la inspiracin sino que aumenta.
En la auscultacin en un 15-60% de los casos se presenta un chasquido
pericrdico protodiastlico acentuado en el pex del corazn.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: cambios inespecficos (ondas T aplanadas o negativas,
onda P aumentada) en los casos crnicos se manifiesta la fibrilacin y el
fluter.
Radiografa de trax: permite la observacin del pericardio calcificado o
engrosado, se ve mejor en una rayos x lateral de trax; tambin se
encuentra cardiomegalia, edema pulmonar, derrame pleural bilateral.
Tomografa computarizada de trax: permite observar el grosor del
pericardio.
Ecocardiograma: permite un diagnstico definitivo, se pone de manifiesto la
variacin de velocidad de flujo sanguneo y signos de compresin cardiaca.
Cateterismo: revela los aumentos de presin diastlica en los ventrculos,
fraccin de eyeccin normal a pesar del bajo nivel de volumen en los
ventrculos.
TRATAMIENTO
Se debe tratar inicialmente en casos no graves la causa que est provocando la
pericarditis constrictiva ya sea con antibiticos, antiinflamatorios u otros, en los
casos avanzados el mtodo de eleccin es la pericardiectoma, que se debe
realiza lo ms extensa posible ya que esta devuelve una funcin normal al
corazn; en el caso de una constriccin cardiaca transitoria no se debe realizar el
proceso quirrgico.