Vous êtes sur la page 1sur 19

Partie 1.

Le corps

English

Chapitre 1 - Le systme sanguin


LE SYSTME HMATOPOTIQUE ET
LYMPHATIQUE
Bernard D. Goldstein
Le systme lymphohmatopotique comprend le sang, la moelle osseuse, la rate, le thymus,
ainsi que les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Le sang et la moelle osseuse forment
ensemble le systme hmatopotique. Site de la production cellulaire, la moelle osseuse
renouvelle continuellement les lments cellulaires du sang (rythrocytes, granulocytes et
plaquettes). La production est troitement contrle par un groupe de facteurs de croissance.
Lorsque les granulocytes et les plaquettes assurent leurs fonctions physiologiques, ils sont
dtruits, tandis que les rythrocytes en vieillissant deviennent inutiles. Pour avoir une fonction
efficace, les lments cellulaires du sang doivent circuler en nombre suffisant et conserver la
fois leur intgrit structurale et physiologique. Les rythrocytes contiennent de lhmoglobine
qui permet la fixation et le transport doxygne dans les tissus, afin dentretenir le
mtabolisme cellulaire. Les rythrocytes ont une dure de vie active normale de 120 jours.
Les granulocytes transitent dans le sang, puis vers les tissus pour participer la raction
inflammatoire contre les microbes ou dautres agents. Les plaquettes circulantes jouent un
rle cl dans lhmostase.
La production que doit assurer la moelle osseuse est prodigieuse. Chaque jour, elle remplace 3
milliards drythrocytes par kilogramme de poids corporel. Dans la circulation, les
granulocytes ont une demi-vie de six heures seulement et 1,6 milliard de granulocytes doivent
tre produits quotidiennement par kilogramme de poids corporel. La population de plaquettes
doit tre entirement renouvele tous les 9,9 jours. Comme elle doit produire des quantits
importantes de cellules fonctionnelles, la moelle est particulirement sensible toutes les
atteintes infectieuses, chimiques, mtaboliques ou environnementales qui affectent la synthse
de lADN ou perturbent les processus intracellulaires vitaux des hmaties, des leucocytes ou
des plaquettes. De plus, comme les cellules sanguines sont dorigine mdullaire, le sang
priphrique est le reflet sensible et prcis de lactivit mdullaire. Il est facile de faire une
prise de sang par ponction veineuse et une analyse de sang permet de dtecter de faon
prcoce une maladie induite par lenvironnement.
Le systme hmatologique peut tre considr comme conducteur pour les substances qui
pntrent dans le corps et comme organe pouvant tre affect par des expositions
professionnelles des agents potentiellement nocifs. Les prlvements sanguins peuvent
servir de contrle biologique de lexposition et fournir le moyen dvaluer les effets dune
exposition professionnelle sur le systme lymphohmatopotique et les autres organes.

Les agents prsents dans lenvironnement peuvent interfrer de plusieurs manires avec le
systme hmatopotique: en inhibant la synthse dhmoglobine, ainsi que la production ou
la fonction cellulaire, et en provoquant des leucmies ou en acclrant la destruction des
hmaties.
On peut classer les anomalies de la numration ou de la fonction des cellules sanguines
causes directement par les risques professionnels en deux groupes: 1) celles pour lesquelles
le problme de sant est avant tout hmatologique, comme lanmie aplasique induite par le
benzne; 2) celles pour lesquelles les effets sur le sang sont directs, mais moins importants,
par rapport aux effets sur dautres organes, comme lanmie due au plomb. Les troubles
hmatologiques sont parfois un effet secondaire dun risque professionnel. Ainsi, la
polycythmie secondaire peut provenir dune maladie pulmonaire professionnelle. Le tableau
1.1 donne la liste des risques qui sont gnralement reconnus comme ayant un effet direct sur
le systme hmatologique.
Tableau 1.1 Exemples d'agents impliqus dans la mthmoglobinmie d'origine
environnementale ou professionnelle

Eau de puits contamine


par les nitrates
Gaz nitreux (soudage et
silos)
Colorants laniline
Aliments contenant un taux
lev de nitrates ou de
nitrites

Boules antimites (contenant


du naphthalne)
Chlorate de potassium
Nitrobenznes
Phnylnediamine
Toluylnediamine

Les risques professionnels lorigine principalement daffections du systme


hmatologique
Le benzne
Cest la fin du XIXe sicle que le benzne a t identifi comme toxique professionnel
provoquant lanmie aplasique (Goldstein, 1988). On a de bonnes raisons de penser que ce
nest pas le benzne lui-mme, mais plutt un ou plusieurs de ses mtabolites qui sont
responsables de sa toxicit hmatologique, bien que lon ne sache pas encore exactement
quels sont ces mtabolites et leurs cibles intracellulaires (Snyder, Witz et Goldstein, 1993).
En reconnaissant que le mtabolisme du benzne joue un rle dans sa toxicit, on admet
implicitement et les recherches rcentes sur les processus participant au mtabolisme de
composs tels que le benzne le confirment quil existe selon toute vraisemblance des
variations dans la sensibilit au benzne dun individu lautre, qui sont dues des
diffrences dans la cintique du mtabolisme, elles-mmes conditionnes par des facteurs
environnementaux ou gntiques. Il semble que des facteurs hrditaires prdisposent
lanmie aplasique due au benzne, mais aucune preuve claire na t apporte. Le
cytochrome P-450(2E1) parat jouer un rle important dans la formation de mtabolites
hmatotoxiques du benzne, et des tudes menes rcemment en Chine donnent penser que
les travailleurs chez qui ce cytochrome a une activit plus leve prsentent un risque accru.

De mme, il a t suggr que la thalassmie mineure et probablement dautres troubles


avec accroissement de la rgnration mdullaire peuvent prdisposer une personne
lanmie aplasique induite par le benzne (Yin et coll., 1996). Bien que lon ait la preuve de
certaines diffrences de sensibilit au benzne, il ressort de faon gnrale des travaux publis
que, contrairement bon nombre dagents, tels que le chloramphnicol, qui ont une gamme de
sensibilit trs large, et dont des expositions des doses relativement peu leves peuvent
provoquer une anmie aplasique, la raction lexposition au benzne est presque universelle.
Lexposition au benzne est toxique pour la moelle osseuse et elle provoque une anmie
aplasique dose-dpendante.
Leffet du benzne sur la moelle osseuse est donc analogue celui des agents
chimiothrapeutiques alkylants utiliss dans le traitement de la maladie de Hodgkin et
dautres cancers (Tucker et coll., 1988). A plus forte dose, on observe la baisse progressive de
tous les lments du sang qui se manifeste parfois au dbut sous forme danmie, de
leucopnie ou de thrombocytopnie. Il convient de noter quil serait trs surprenant
dobserver chez un sujet une thrombocytopnie qui ne saccompagnerait pas dune baisse des
autres lments sanguins. De plus, une cytopnie isole de ce type ne serait probablement pas
grave. En dautres termes, une numration leucocytaire isole de 2 000 par l, alors que le
taux normal va de 5 000 10 000 par l, suggrerait fortement que la leucopnie nest pas
due au benzne (Goldstein, 1988).
La moelle osseuse a une capacit de rserve importante. Aprs un degr mme lev
dhypoplasie de la moelle osseuse postchimiothrapie, lhmogramme redevient gnralement
normal. Toutefois, les personnes qui ont subi ce type de traitement ne peuvent pas, lorsque
leur moelle osseuse est attaque par une endotoxine, par exemple, ragir en produisant une
formule leucocytaire aussi leve que les personnes qui nont jamais reu de chimiothrapie.
Il est raisonnable de supposer qu certaines doses, un agent tel que le benzne peut dtruire
les cellules prcurseurs de la moelle osseuse et ainsi affecter sa capacit de rserve sans
provoquer de lsions suffisamment importantes pour faire tomber la numration globulaire
un niveau infrieur la fourchette normale des analyses de laboratoire. Une surveillance
mdicale de routine peut ne pas rvler danomalies chez un travailleur qui a pu en ralit
souffrir dune exposition; cest pourquoi la protection des travailleurs doit faire porter ses
efforts sur la prvention et appliquer des principes lmentaires dhygine du travail. Bien que
lon ne sache pas trs bien dans quelle mesure le dveloppement de la toxicit de la moelle
osseuse est li lexposition au benzne sur le lieu de travail, il ne semble pas quune
exposition aigu unique au benzne soit susceptible de provoquer une anmie aplasique. Sil
en est ainsi, cest que les cellules prcurseurs de la moelle osseuse sont sensibles pendant
certaines phases de leur cycle cellulaire seulement, peut-tre au moment de leur division, et
que toutes les cellules ne se trouvent pas dans cette phase pendant un tel type dexposition. La
rapidit avec laquelle se dveloppe la cytopnie dpend en partie de la dure de vie du type
cellulaire dans la circulation. La cessation complte de production de moelle osseuse devrait
entraner dabord une leucopnie, parce que les leucocytes, en particulier les granulocytes,
restent en circulation moins dune journe. Ensuite, on devrait observer une diminution des
plaquettes, dont la dure de survie est denviron dix jours et, enfin, une diminution des
hmaties, qui ont une dure de vie de 120 jours.
Le benzne ne dtruit pas seulement la cellule-souche pluripotentielle, qui est responsable de
la production des hmaties, des plaquettes et des granulocytes, mais il provoque galement
une diminution rapide des lymphocytes circulants aussi bien chez les animaux de laboratoire
que chez lhumain. Il est donc possible que le benzne affecte le systme immunitaire des

travailleurs exposs, mais cet effet na pas encore t clairement prouv (Rothman et coll.,
1996).
Lexposition au benzne a t associe lanmie aplasique, qui est souvent mortelle. La
cause du dcs est gnralement soit infectieuse, parce que la leucopnie compromet le
systme de dfense de lorganisme, soit hmorragique, cause de la thrombocytopnie. Un
travailleur expos au benzne qui dveloppe une anmie aplasique grave doit tre considr
comme une sentinelle des effets similaires chez ses collgues. Les tudes menes partir de la
dcouverte dun individu sentinelle ont souvent mis en vidence des groupes de travailleurs
prsentant des signes vidents dhmatotoxicit au benzne. Pour la plupart, les personnes qui
ne succombent pas trs rapidement danmie aplasique gurissent gnralement aprs
cessation de lexposition. Dans une tude de suivi dun groupe de travailleurs ayant
auparavant dvelopp une pancytopnie importante induite par le benzne, seules quelques
anomalies hmatologiques rsiduelles mineures ont t observes dix ans plus tard (Hernberg
et coll., 1966). Nanmoins, quelques travailleurs de ces groupes, atteints initialement dune
pancytopnie relativement grave, ont dvelopp tout dabord une anmie aplasique, puis une
phase prleucmique mylodysplasique et, enfin, une leucmie mylode aigu (Laskin et
Goldstein, 1977). Une telle volution de la maladie nest pas surprenante, puisque les
personnes atteintes danmie aplasique, quelle quen soit la cause, prsentent une probabilit
plus grande que prvu de dvelopper une leucmie mylode aigu (de Planque et coll., 1988).
Les autres causes danmie aplasique
Dautres agents prsents sur le lieu de travail ont t associs lanmie aplasique et,
notamment, les rayonnements. Les effets des rayonnements sur les cellules-souches de moelle
osseuse ont t utiliss dans la thrapie de la leucmie. De mme, un grand nombre dagents
chimiothrapeutiques alkylants provoquent une aplasie et constituent de ce fait un risque pour
les travailleurs chargs de produire ou dadministrer ces composs. Les rayonnements, le
benzne et les alkylants semblent tous avoir un seuil au-dessous duquel lanmie aplasique
napparat pas.
La protection des travailleurs affects la production devient plus problmatique lorsque
lagent a un mode daction idiosyncratique o des quantits infimes peuvent produire
laplasie, comme cest le cas pour le chloramphnicol. Le trinitrotolune, facilement absorb
par la peau, a t associ lanmie aplasique dans les usines de munitions. Un grand nombre
dautres produits chimiques ont t relis lanmie aplasique, mais il est souvent difficile
dtablir un lien de cause effet. Ainsi, des cas ont t dcrits o un pesticide, le lindane
(gamma-hexachlorure de benzne), est associ laplasie, en gnral des niveaux
dexposition relativement levs. Cette observation est loin dtre universelle chez lhumain,
et on ne mentionne pas de toxicit de la moelle osseuse induite par le lindane chez les
animaux de laboratoire traits avec des doses massives de cet agent. Lhypoplasie de la
moelle osseuse a galement t corrle lexposition aux thylneglycolthers, diffrents
pesticides, ainsi qu larsenic (Flemming et Timmeny, 1993).

LA LEUCMIE, LES LYMPHOMES MALINS ET LES


MYLOMES MULTIPLES
Timo Partanen, Paolo Boffetta et Elisabete Weiderpass

La leucmie
Les leucmies reprsentent 3% de tous les cancers dans le monde (Linet, 1985). Il sagit dun
groupe daffections malignes des prcurseurs des cellules du sang, classes selon le type de
cellule dorigine, le degr de diffrenciation cellulaire et le comportement clinique et
pidmiologique. Les quatre types courants sont la leucmie lymphoblastique aigu (LLA), la
leucmie lymphode chronique (LLC), la leucmie mylode aigu (LMA) et la leucmie
mylode chronique (LMC). Dvolution rapide, la LLA est la forme la plus courante chez
lenfant; elle prend naissance dans les leucocytes et les ganglions lymphatiques. La LLC
atteint les lymphocytes de la moelle osseuse, volue trs lentement et frappe les sujets gs.
La LMA est la forme commune de leucmie aigu chez ladulte. Au nombre des formes rares
de leucmie aigu, on peut citer les leucmies monoblastiques aigus, basophiles,
osinophiles, les leucmies plasmocytaires, les rythroleucmies et les leucmies
tricholeucocytes. Ces formes rares de leucmie aigu sont parfois regroupes sous le nom de
leucmies aigus non lymphocytaires, car on pense aussi quelles sont issues dune cellulesouche commune. La plupart des cas de LMC se caractrisent par une anomalie
chromosomique spcifique, le chromosome Philadelphie. La leucmie mylode chronique
volue souvent en leucmie mylode aigu. La transformation en leucmie mylode aigu
peut aussi survenir dans la maladie de Vaquez (polycythmie vraie) et la thrombocythmie
essentielle, troubles noplasiques avec lvation du nombre dhmaties ou de plaquettes, dans
les mylofibroses et la dysplasie mylode. Cest pourquoi on
regroupe ces maladies sous lappellation de syndromes myloprolifratifs.
Le tableau clinique varie selon le type de leucmie. La plupart des patients souffrent de
fatigue et de malaises. Des anomalies de numration de la formule sanguine et la prsence de
cellules atypiques font voquer une leucmie et ncessitent un examen de la moelle osseuse.
Lanmie, la thrombocytopnie, la neutropnie, un nombre lev de leucocytes et de blastes
sont des signes typiques de leucmie aigu.
Incidence: lincidence annuelle globale des leucmies, ajuste en fonction de lge, varie
entre 2 et 12 pour 100 000 chez lhomme et entre 1 et 11 pour 100 000 chez la femme, selon
les populations. On trouve les chiffres les plus levs dans les populations dAmrique du
Nord, dEurope occidentale et dIsral; les plus bas dans celles dAfrique et dAsie.
Lincidence varie en fonction de lge et du type de leucmie. Lincidence de la leucmie
augmente nettement avec lge et on observe galement un pic dans lenfance entre deux et
quatre ans. Selon les sous-groupes de leucmie, les incidences avec lge varient. La leucmie
lymphode chronique est environ deux fois plus frquente chez lhomme que chez la femme.
Les chiffres de lincidence et de la mortalit des leucmies chez ladulte sont rests
relativement stables au cours des dernires dcennies.
Facteurs de risque: on a voqu des facteurs familiaux dans lapparition de la leucmie, mais
les preuves ne sont pas concluantes. Certaines anomalies immunologiques, dont quelquesunes sont hrditaires, semblent effectivement prdisposer cette maladie. Le mongolisme est
un facteur de risque de leucmie aigu. Deux rtrovirus oncognes (virus de type 1 de la
leucmie humaine cellules T et virus de type 2 lymphotropique humain) ont t identifis
comme tant lis au dveloppement de leucmies. On pense que ces virus sont des
cancrognes prcoces et, ce titre, ils ne peuvent pas tre une cause suffisante de leucmie
(Keating, Estey et Kantarjian, 1993).

Les rayonnements ionisants et lexposition au benzne sont des causes tablies de leucmies
dorigine environnementale et professionnelle. Lincidence de la leucmie lymphode
chronique na cependant pas t associe lexposition aux rayonnements. Un certain nombre
de pays reconnaissent les leucmies causes par les rayonnements ou le benzne comme
maladies professionnelles.
De faon beaucoup moins cohrente, des excs de leucmie ont t signals pour les
catgories professionnelles suivantes:
chauffeurs; lectriciens; monteurs et installateurs de lignes tlphoniques et ingnieurs en
lectronique; agriculteurs; minotiers; jardiniers; mcaniciens, soudeurs et mtallurgistes;
travailleurs du textile, de lindustrie papetire, du ptrole et de la distribution de produits
ptroliers. Certains agents particuliers du milieu de travail ont t corrls de manire
constante un risque accru de leucmie. Parmi eux, on peut citer le butadine, les champs
lectromagntiques, les gaz dchappement, loxyde dthylne, les insecticides et les
herbicides, les fluides dusinage, les solvants organiques, les produits ptroliers (dont
lessence), le styrne et des virus non identifis. Lexposition parentale ces agents avant la
conception a t mentionne comme facteur daugmentation du risque de leucmie chez le
nouveau-n, mais, pour linstant, les rsultats ne sont pas suffisamment concluants.
Traitement et prvention: prs de 75% des cas de leucmie masculine peuvent tre prvenus
(CIRC, 1990). La limitation de lexposition aux rayonnements et au benzne rduit le risque
de leucmie, mais la diminution qui pourrait en rsulter dans le monde na pas t estime.
Les diffrents traitements des leucmies sont la chimiothrapie (produit unique ou combin),
la greffe de moelle osseuse et les interfrons. La greffe de moelle osseuse dans les cas de
leucmie lymphoblastique ou mylode aigu permet une survie denviron 25 60%. Le
pronostic est mauvais pour les patients qui ne font pas de rmission ou qui rechutent. Parmi
ceux qui rechutent, 30% environ ont une seconde rmission. La principale cause dchec est
le dcs par infection ou hmorragie. Le taux de survie dune leucmie aigu non traite est
de 10% dans lanne qui suit le diagnostic. La dure moyenne de survie des patients atteints
de leucmie lymphode chronique avant le dbut du traitement est de six ans. La dure de
survie dpend du stade de la maladie au moment du diagnostic initial.
Les leucmies peuvent survenir la suite dun traitement mdical tel que les rayonnements et
certains agents chimiothrapeutiques dans le cadre dune autre affection maligne, comme la
maladie de Hodgkin, les lymphomes, les mylomes ou encore les cancers des ovaires et du
sein. La plupart de ces cas secondaires de leucmie sont des leucmies aigus non
lymphocytaires ou un syndrome mylodysplasique, qui est un tat prleucmique. Les
anomalies chromosomiques semblent plus facilement observes dans les leucmies dues des
traitements et dans celles qui sont secondaires une exposition aux rayonnements ou au
benzne. Ces leucmies aigus ont tendance rsister la thrapie. On a signal que
lactivation de loncogne ras se produit plus frquemment chez les patients atteints de
leucmie mylode aigu et travaillant dans des professions dont le risque dexposition aux
leucmognes est lev (Taylor et coll., 1992).

Les lymphomes malins et les mylomes multiples


Les lymphomes malins constituent un groupe htrogne de noplasies affectant
essentiellement les tissus et les organes lymphodes. Ils se divisent en deux grands types
cellulaires: la maladie de Hodgkin (Classification internationale des maladies, CIM-9 201) et
les lymphomes malins non hodgkiniens (CIM-9 200, 202). Les mylomes multiples (CIM-9

203) sont une affection maligne des plasmocytes lintrieur de la moelle osseuse qui
reprsentent gnralement moins de 1% de toutes les affections malignes (CIRC, 1993). En
1985, les lymphomes malins et les mylomes multiples occupaient la septime place de
lensemble des cancers dans le monde. Ils reprsentaient 4,2% de tous les nouveaux cas de
cancer estims, soit au total 316 000 nouveaux cas (Parkin, Pisani et Ferlay, 1993).
Il ne semble pas exister dassociations constantes entre la mortalit, lincidence de
lymphomes malins et les catgories socio- conomiques lchelle mondiale. La maladie de
Hodgkin de lenfant a tendance tre plus frquente dans les pays moins dvelopps, bien
que lon ait observ des taux relativement levs chez les jeunes adultes dans des pays de
rgions plus dveloppes. Dans certains pays, les lymphomes malins non hodgkiniens
semblent en excs parmi les groupes socio-conomiques les plus levs, alors que dans
dautres, on na pas observ un tel gradient.
Les expositions professionnelles sont probablement un facteur
de risque des lymphomes malins, mais les tudes pidmio-logiques nont pas permis de
tirer de conclusions dfinitives. Lamiante, le benzne, les rayonnements ionisants, les
solvants du type hydrocarbures chlors, la poussire de bois et les produits chimiques entrant
dans la fabrication du cuir et des pneumatiques sont des exemples dagents associs au risque
de lymphomes malins non spcifis. Les lymphomes malins non hodgkiniens sont plus
frquents chez les agriculteurs. Dautres produits professionnels souponns de provoquer la
maladie de Hodgkin, des lymphomes malins non hodgkiniens et des mylomes multiples sont
abords plus loin dans ce chapitre.
La maladie de Hodgkin
La maladie de Hodgkin est un lymphome malin caractris par la prsence de cellules gantes
polynucles (cellules de Reed-Sternberg). Les ganglions lymphatiques du mdiastin et du
cou sont touchs dans prs de 90% des cas, mais la maladie peut galement affecter dautres
sites. Les sous-types histologiques de cette pathologie diffrent dans leur comportement
clinique et pidmiologique. Le systme de classification de Rye comprend quatre formes de
maladie de Hodgkin: forme prdominance lymphocytaire, forme sclronodulaire, forme
cellularit mixte et forme dpltion lymphocytaire. La maladie de Hodgkin se diagnostique
par biopsie de moelle osseuse et le traitement est la radiothrapie seule ou associe la
chimiothrapie.
Le pronostic des patients atteints de la maladie de Hodgkin dpend du stade de la maladie au
moment du diagnostic. Ainsi, 85 100% de ceux qui sont sans atteinte mdiastinale massive
survivent environ huit ans partir du dbut du traitement sans rechute. En cas datteinte
mdiastinale, il y a rechute dans prs de 50% des cas. La radiothrapie et la chimiothrapie
peuvent avoir diffrents effets secondaires, dont la leucmie secondaire mylocytaire aigu
mentionne plus haut.
Lincidence de la maladie de Hodgkin na pas connu de grands changements avec le temps,
quelques exceptions prs, comme dans les populations des pays nordiques, o les taux ont
baiss (CIRC, 1993).
Les donnes disponibles montrent que, dans les annes quatre-vingt, les populations du Costa
Rica, du Danemark et de la Finlande avaient des taux annuels moyens dincidence de la
maladie de Hodgkin de 2,5 pour 100 000 chez les hommes et de 1,5 pour 100 000 chez les

femmes (normaliss par rapport la population mondiale), ce qui correspond un indice de


masculinit de 1,7. Chez les hommes, les taux les plus levs ont t enregistrs aux EtatsUnis, en Irlande, en Italie et en Suisse et, chez les femmes, Cuba et aux Etats-Unis. Des taux
dincidence peu levs ont t dclars au Japon et en Chine (CIRC, 1992).
On a pens quune infection virale pouvait tre implique dans ltiologie de la maladie de
Hodgkin. Ainsi, il a t dmontr que la mononuclose infectieuse, qui est induite par le virus
dEpstein-Barr, virus de la famille herps, est associe un risque accru de maladie de
Hodgkin. Celle-ci peut aussi revtir un caractre familial et dautres constellations de cas
caractre temporel et spatial ont t observes, mais les preuves de lexistence de facteurs
tiologiques communs derrire ces sries de cas sont trs faibles.
Limportance des facteurs professionnels sur les risques de maladie de Hodgkin na pas t
tablie. On peut citer trois agents suspects prdominants: les solvants organiques, les
herbicides phnoxy et la poussire de bois, mais les arguments pidmiologiques sont limits
et controverss.
Le lymphome malin non hodgkinien
Prs de 98% des lymphomes malins non hodgkiniens sont des lymphomes lymphocytaires.
Quatre classifications diffrentes au moins de lymphomes lymphocytaires ont t couramment
utilises (Longo et coll., 1993). De plus, une maladie maligne, le lymphome de Burkitt, est
endmique dans certaines rgions dAfrique tropicale et de Nouvelle-Guine.
Trente 50% des lymphomes malins non hodgkiniens peuvent tre guris par la
chimiothrapie ou la radiothrapie, voire par les deux en association. Il est parfois ncessaire
de pratiquer une greffe de moelle osseuse.
Incidence: des taux annuels moyens dincidences leves de ce type de lymphome (plus de 12
pour 100 000, normaliss par rapport la population mondiale) ont t signals dans les
annes quatre-vingt parmi la population blanche des Etats-Unis, en particulier New York et
San Francisco, ainsi que dans certains cantons suisses, au Canada, Trieste (Italie) et chez
les hommes Porto Alegre (Brsil). Lincidence du lymphome malin non hodgkinien est
gnralement plus leve chez les hommes que chez les femmes: de 50 100%. A Cuba, et
dans la population blanche des Bermudes, elle est en revanche lgrement suprieure chez les
femmes (CIRC, 1992).
Dans un certain nombre de pays, lincidence et les taux de mortalit du lymphome malin non
hodgkinien ont augment (CIRC, 1993). Jusquen 1988, lincidence annuelle moyenne chez
les hommes de race blanche aux Etats-Unis a augment de 152%. Cette augmentation est due
la fois au changement des pratiques de diagnostic des mdecins et laugmentation des
maladies immunosuppressives induites par le virus de limmunodficience humaine (VIH,
associ au sida), par dautres virus et par la chimiothrapie immunosuppressive. Ces facteurs
nexpliquent toutefois pas tout cet accroissement et une proportion considrable de
laugmentation rsiduelle serait imputable aux habitudes alimentaires, aux expositions
environnementales, telles que les colorants capillaires, voire des tendances familiales, ainsi
qu des facteurs rares (Hartge et Devesa, 1992).
On a pens que des facteurs tiologiques professionnels pourraient jouer un rle dans le
dveloppement des lymphomes malins non hodgkiniens. A lheure actuelle, on estime que

10% de ces lymphomes sont lis des expositions professionnelles aux Etats-Unis (Hartge et
Devesa, 1992), mais ce pourcentage varie selon lpoque et le lieu. Les causes
professionnelles ne sont pas bien tablies. Des excs de risque ont t associs aux emplois
dans les centrales lectriques, dans lagriculture, la manipulation des crales, la mtallurgie
et le bois, le raffinage du ptrole, de mme que chez les chimistes. Au nombre des expositions
professionnelles associes un risque accru de lymphome malin non hodgkinien, on peut citer
loxyde dthylne, les chlorophnols, les engrais, les herbicides, les insecticides, les
colorants capillaires, les solvants organiques et les rayonnements ionisants. Un certain nombre
de corrlations positives ont t rapportes dans le cas dexpositions des herbicides lacide
phnoxyactique (Morrison et coll., 1992). Certains des herbicides concerns taient
contamins par la 2, 3, 7, 8-ttrachlorodibenzo-p-dioxine (TCDD). Les donnes
pidmiologiques sur lorigine professionnelle de ce type de lymphome restent cependant
limites.
Les mylomes multiples
Les mylomes multiples affectent essentiellement les os (notamment le crne), la moelle
osseuse et les reins. Il sagit dune prolifration maligne des cellules drives des
lymphocytes-B qui synthtisent et scrtent les immunoglobulines. Le diagnostic se fait
laide de la radiologie, par recherche de la protinurie de Bence-Jones spcifique du mylome
multiple, par recherche de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse et par
immunolectrophorse. Le mylome multiple est trait par greffe de moelle osseuse, par
radiothrapie, chimiothrapie conventionnelle ou polychimiothrapie et par thrapie
immunologique. Les patients en traitement pour cette affection survivent de 28 43 mois en
moyenne (Ludwig et Kuhrer, 1994).
Lincidence des mylomes multiples augmente fortement avec lge. On a observ des taux
dincidence annuels levs, normaliss par rapport lge (5 10 pour 100 000 chez les
hommes et 4 6 pour 100 000 chez les femmes) dans la population noire des Etats-Unis, la
Martinique et chez les Maoris de Nouvelle-Zlande. Un grand nombre de populations
chinoises, indiennes, japonaises et philippines ont des taux faibles (moins de 10 pour 100 000
chez les hommes et moins de 0,3 pour 100 000 chez les femmes) (CIRC, 1992). Le taux de
mylomes multiples a augment en Asie, en Europe, en Ocanie, ainsi que dans la population
noire et blanche des Etats-Unis depuis les annes soixante, mais cette augmentation a
tendance se stabiliser dans un certain nombre de populations europennes (CIRC, 1993).
A lchelle mondiale, on constate un excs pratiquement constant de cette pathologie chez les
hommes. Cet excs est de lordre de 30 80%.
On a signal des sries de cas de mylomes multiples caractre familial ou autre, mais
aucune conclusion na pu tre tire quant la cause de ces accumulations de cas. Aux EtatsUnis, le fait que lincidence soit plus leve dans la population noire que dans la population
blanche semble indiquer quil pourrait y avoir, dun groupe de population lautre, une
diffrence de sensibilit dhte caractre gntique. Des troubles immunologiques
chroniques ont parfois t associs au risque de mylomes multiples. Les informations
relatives la distribution de cette maladie dans les classes sociales sont limites et elles ne
permettent pas de tirer de conclusions sur aucun gradient, quel quil soit.
Facteurs professionnels: des donnes pidmiologiques montrent un risque lev de cette
pathologie chez les travailleurs exposs lessence et ceux des raffineries, ce qui suggre une

tiologie lie au benzne (Infante, 1993). On a observ de faon rpte des excs de cas de
mylomes multiples chez les agriculteurs et les travailleurs agricoles. Les pesticides
reprsentent un groupe dagents suspects. Le pouvoir cancrogne des herbicides lacide
phnoxyactique nest cependant pas suffisamment tabli (Morrison et coll., 1992). Les
dioxines sont en effet parfois prsentes sous forme dimpurets dans certains de ces
herbicides. Un excs significatif de mylomes multiples a t rapport chez les femmes
rsidant dans une zone contamine la 2, 3, 7, 8-ttrachlorodibenzo-p-dioxine (TCDD) aprs
la catastrophe de Seveso, en Italie (Bertazzi et coll., 1993). Les rsultats de ltude de Seveso
tant fonds sur deux cas apparus en dix annes de suivi, dautres observations sont
ncessaires pour confirmer cette association. Une autre explication possible du risque accru
chez les agriculteurs et les ouvriers agricoles serait lexposition certains virus (Priester et
Mason, 1974).
On a souponn dautres professions et dautres produits dtre associs un risque augment
de mylomes multiples (peintres, chauffeurs de camions, par exemple); amiante, gaz
dchappement, colorants capillaires, rayonnements, styrne, chlorure de vinyle et poussire
de bois. Toutefois, les donnes sur ces professions et ces produits ne permettent pas de
dgager de conclusions dfinitives.

LES AGENTS OU CONDITIONS DE TRAVAIL


AFFECTANT LE SANG
Bernard D. Goldstein

Les globules rouges circulants


Linterfrence de la libration doxygne de lhmoglobine par altration de lhme
Le globule rouge a pour fonction essentielle dapporter de loxygne aux tissus et dliminer
le dioxyde de carbone. La fixation de loxygne dans les poumons et sa libration en fonction
des besoins au niveau des tissus dpendent dune srie parfaitement quilibre de ractions
physico-chimiques. Il en rsulte une courbe de dissociation complexe qui sert, chez une
personne en bon tat gnral, saturer au maximum le globule rouge en oxygne dans des
conditions atmosphriques normales et librer cet oxygne dans les tissus en fonction du
niveau doxygne, du pH et dautres indicateurs de lactivit mtabolique. La libration de
loxygne dpend galement de la vitesse dcoulement des rythrocytes oxygns, qui
dpend elle-mme de la viscosit et de lintgrit vasculaire. Dans les limites dun
hmatocrite normal (volume dhmaties concentres), lquilibre est tel que toute diminution
de la numration globulaire est compense par une diminution de la viscosit, ce qui permet
damliorer le dbit. Une chute de loxygnation nentrane pas de symptmes tant que
lhmatocrite ne descend pas au-dessous de 30%; inversement, une lvation de lhmatocrite
au-dessus du niveau normal, comme dans le cas de la polycythmie, peut rduire la libration
doxygne, car laugmentation de la viscosit diminue le dbit sanguin. La carence en fer
constitue une exception, avec des symptmes de faiblesse et de lassitude, essentiellement dus,
dans un premier temps, au manque de fer plutt qu une forme danmie associe ce
manque (Beutler, Larsh et Gurney, 1960).
Le monoxyde de carbone est un gaz commun qui peut avoir de graves effets, parfois mortels,
sur la capacit de lhmoglobine de transporter loxygne. Le monoxyde de carbone fait

lobjet dune rubrique dtaille dans la partie relative aux produits chimiques de la prsente
Encyclopdie.
Composs produisant de la mthmoglobine: la mthmoglobine est une autre forme
dhmoglobine qui est incapable dapporter de loxygne aux tissus. Pour participer au
transport de loxygne, latome de fer situ au centre de lhme de lhmoglobine doit tre
dans son tat ferreux chimiquement rduit. Une certaine quantit du fer contenu dans
lhmoglobine est continuellement oxyde dans son tat ferrique. Ainsi, environ 0,5% de
lhmoglobine totale du sang est de la mthmoglobine, forme chimiquement oxyde de
lhmoglobine incapable de transporter loxygne. Une enzyme NADH-dpendante, la
mthmoglobine rductase, rduit le fer ferrique en hmoglobine ferreuse.
Un certain nombre de produits chimiques utiliss en milieu de travail peuvent induire des
niveaux de mthmoglobine cliniquement significatifs: cest le cas des industries utilisant des
colorants laniline. Les autres produits chimiques frquemment cits comme cause de
mthmoglobinmie sur le lieu de travail sont les nitrobenznes, dautres nitrates et nitrites
organiques et inorganiques, les hydrazines et un grand nombre de quinones (Kiese, 1974).
Certains de ces produits chimiques sont numrs dans le tableau 1.1 et sont traits de faon
plus approfondie dans la partie relative aux produits chimiques de la prsente Encyclopdie.
Cyanose, confusion et autres signes dhypoxie font partie de la symptomatologie couramment
associe la mthmoglobinmie. Les personnes exposes de faon chronique ces produits
chimiques peuvent avoir les lvres bleues lorsque leur niveau de mthmoglobine est de
lordre de 10% ou plus. Elles peuvent aussi ne pas prsenter dautres effets visibles. En cas de
mthmoglobinmie, le sang est dune couleur brun chocolat caractristique. Le traitement
consiste viter une nouvelle exposition. Des symptmes importants peuvent tre observs,
gnralement des taux de mthmoglobine suprieurs 40%. Une thrapie au bleu de
mthylne ou lacide ascorbique peut acclrer la rduction du niveau de mthmoglobine.
Les personnes ayant un dficit en glucose-6-phosphate dshydrognase peuvent avoir une
hmolyse acclre avec un traitement au bleu de mthylne (voir plus loin les commentaires
sur le dficit en glucose-6-phosphate dshydrognase).
Certains troubles hrditaires entranent une mthmoglobinmie persistante, due soit la
condition dhtrozygote une hmoglobine anormale, soit la condition dhomozygote un
dficit en mthmoglobine rductase NADH-dpendante du globule rouge. Les personnes
htrozygotes pour ce dficit enzymatique mettront plus de temps pour rduire llvation du
taux de mthmoglobine d lexposition des substances chimiques que les personnes ayant
un niveau normal denzyme.
Outre le fait quils oxydent latome de fer de lhmoglobine, bon nombre des produits
chimiques susceptibles de provoquer une mthmoglobinmie, ou leurs mtabolites, agissent
aussi comme agents oxydants relativement non spcifiques, qui peuvent, dose leve,
provoquer une anmie hmolytique avec corps de Heinz. Ce type de processus se caractrise
par une dnaturation oxydative de lhmoglobine, qui forme des corps dinclusion associs
la membrane des globules rouges, que lon appelle corps de Heinz et que lon peut mettre en
vidence laide de colorants spciaux. La membrane du globule rouge peut aussi tre
endommage par oxydation. Bien quils puissent produire une hmolyse importante, les
produits numrs dans le tableau 1.1 agissent principalement en formant de la
mthmoglobine, pigment qui peut tre mortel, plutt quen provoquant lhmolyse, dont
leffet est gnralement limit.

Il existe deux voies principales de dfense du globule rouge: 1) la mthmoglobine rductase


NADH-dpendante, qui est ncessaire pour rduire la mthmoglobine en hmoglobine
normale; 2) la voie drive NADPH-dpendante des hexoses monophosphates (HMP) qui a
pour rle de maintenir le glutathion ltat rduit comme moyen de dfense contre les agents
oxydants capables dinduire lanmie hmolytique corps de Heinz (voir figure 1.1).
Lhmolyse des corps de Heinz peut tre amplifie par le traitement des patients
mthmoglobinmiques au bleu de mthylne, car le NADPH est ncessaire son activit de
rduction de la mthmoglobine. Lhmolyse occupe une part importante du tableau clinique
des sujets atteints 1) de dficiences dune des enzymes des voies NADPH-dpendantes de
dfense de loxydation; ou 2) dune hmoglobine instable hrditaire. A lexception du dficit
en glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD), dcrit plus loin dans ce chapitre, ce sont des
troubles relativement rares.
Figure 1.1 Ractions en rapport avec la dfense oxydative des enzymes des globules
rouges

Une autre forme daltration de lhmoglobine produite par des agents oxydants est une forme
dnature connue sous le nom de sulfhmoglobine. Ce produit irrversible peut tre dtect
dans le sang de personnes ayant une mthmoglobinmie importante induite par des produits
chimiques oxydants. On appelle galement, de manire plus approprie, sulfhmoglobine le
produit spcifique form au cours dune intoxication par le sulfure dhydrogne.
Agents hmolytiques: il existe un grand nombre dagents hmolytiques sur le lieu de travail.
Pour la plupart, cest la mthmoglobinmie qui est laction toxique surveiller. Parmi ces
agents hmolytiques, on peut citer le naphthalne et ses drivs. De plus, certains mtaux, tels
que le cuivre et les composs organomtalliques, comme le tributyltain, raccourcissent la
survie des globules rouges, du moins dans les modles animaux. Des hmolyses bnignes
peuvent survenir aprs un effort physique traumatique (hmoglobinurie de la marche); plus
rcemment, on a observ une lvation du taux de leucocytes aprs un effort prolong chez
les personnes qui font de la course pied (leucocytose du coureur). Le principal mtal
affectant la formation et la survie des globules rouges en milieu de travail est le plomb. Pour
de plus amples renseignements sur cette substance, on se reportera la partie relative aux
produits chimiques de la prsente Encyclopdie.
Arsine: les hmaties normales ont une dure de vie de 120 jours. Une survie plus courte peut
entraner une anmie si elle nest pas compense par une augmentation de la production
dhmaties par la moelle osseuse. Il existe essentiellement deux types dhmolyse: 1)
lhmolyse intravasculaire, avec libration immdiate dhmoglobine dans la circulation; 2)
lhmolyse extravasculaire o les hmaties sont dtruites dans la rate ou dans le foie.
Une des hmolysines intravasculaires les plus puissantes est le gaz arsine (AsH3).
Linhalation dune quantit relativement faible de cet agent entrane le gonflement, puis
lclatement des globules rouges dans la circulation. Il peut savrer difficile de mettre en
vidence la relation causale entre une exposition larsine sur le lieu de travail et un pisode
hmolytique aigu (Fowler et Wiessberg, 1974). En effet, il y a souvent un dlai entre
lexposition larsine et lapparition des premiers symptmes et, de plus, la source
dexposition nest souvent pas vidente. Le gaz arsine est fabriqu et utilis

commercialement, en particulier dans lindustrie lectronique. Cependant, la plupart des cas


dhmolyse aigu qui ont t publis concernent la libration accidentelle de gaz arsine,
comme sous-produit dun procd industriel, par exemple lors de lajout, dans une cuve en
mtal, dacide contamin par de larsenic. Tout procd de rduction chimique de larsenic,
comme lacidification, peut entraner la libration de gaz arsine. Comme larsenic peut tre un
contaminant de nombreux mtaux et matires organiques, le charbon par exemple,
lexposition larsine est bien souvent inattendue. La stibine, hydrure de lantimoine, semble
produire un effet hmolytique semblable celui de larsine.
La mort peut survenir directement par dperdition complte des hmaties (le cas dun
hmatocrite de 0% a t dcrit). Cependant, la proccupation principale, dans le cas de
niveaux darsine infrieurs ceux qui produisent une hmolyse totale, est une atteinte rnale
grave due la libration massive dhmoglobine dans la circulation. A des niveaux beaucoup
plus levs, larsine peut produire un dme pulmonaire, voire des effets directs sur les reins.
Lpisode aigu peut saccompagner dhypotension. On observe habituellement un dlai de
quelques heures au moins entre linhalation darsine et lapparition des symptmes. Outre la
prsence durine rouge due lhmoglobinurie, le patient se plaint souvent de douleurs
abdominales et de nauses, symptmes qui apparaissent en mme temps que lhmolyse
intravasculaire aigu (Neilsen, 1968).
Le traitement doit maintenir la perfusion rnale et transfuser du sang normal. Etant donn que
les hmaties circulantes affectes par larsine vont dans une certaine mesure provoquer une
hmolyse intravasculaire, une exsanguino-transfusion semble la meilleure thrapie. Comme
dans les cas dhmorragie aigu, il est important que le niveau dacide 2, 3diphosphoglycrique (DPG) des globules rouges transfuss soit suffisant, de manire
pouvoir librer loxygne dans les tissus.

Les autres troubles hmatologiques


Les leucocytes
Un grand nombre de mdicaments, tels que la propylthioure (PTU), sont connus pour
affecter de manire relativement slective la production ou la survie des leucocytes
polynuclaires circulants. En revanche, des toxiques mdullaires non spcifiques affectent
galement les prcurseurs des globules rouges et des plaquettes. Les travailleurs qui prparent
ou administrent ces mdicaments doivent tre considrs comme tant risque. On a signal
un cas de granulopnie totale chez un travailleur intoxiqu au dinitrophnol. Laltration du
nombre et de la fonction des lymphocytes et, notamment, de la distribution des sous-types,
retient de plus en plus lattention en tant que mcanisme possible plus subtil des effets dus
de trs nombreux produits chimiques sur le lieu de travail ou dans lenvironnement en
gnral, en particulier les hydrocarbures chlors, les dioxines et les composs apparents. Il
est ncessaire de valider les tudes sur les implications que ces altrations des lymphocytes
peuvent avoir sur la sant.
La coagulation
Comme pour la leucopnie, un grand nombre de mdicaments diminuent de manire slective
la production ou la survie des plaquettes circulantes et peuvent, de ce fait, tre lorigine de
problmes chez les travailleurs chargs de les prparer ou de les administrer. Sinon, seuls
quelques cas de thrombocytopnie ont t observs de faon ponctuelle chez des travailleurs.

Une tude incrimine le diisocyanate de toluylne (TDI) comme cause de purpura


thrombocytopnique. Les anomalies des diffrents facteurs sanguins impliqus dans la
coagulation nont gnralement pas une origine professionnelle. Les personnes atteintes
danomalies prexistantes de la coagulation, comme lhmophilie, ont souvent du mal
trouver un emploi. Cependant, lexclusion de certains postes bien prcis qui doivent leur
tre interdits, ces personnes sont gnralement capables dexercer une activit professionnelle
normale.

Le dpistage et la surveillance hmatologique en milieu de travail


Les marqueurs de susceptibilit
Comme il est relativement facile dobtenir des chantillons, on est beaucoup mieux renseign
sur les variations hrditaires des composants du sang humain que sur celles de tout autre
organe. Grce aux nombreuses tudes qui ont t effectues la suite de la dcouverte
danmies familiales, on a une bonne connaissance des implications structurelles et
fonctionnelles des altrations gntiques. En milieu de travail, il existe des variations
hrditaires susceptibles dentraner une sensibilit accrue aux risques professionnels. Le
dpistage chez les travailleurs de certaines de ces variations a t envisag ou est en fait dj
pratiqu. Avec la progression rapide des connaissances en gntique humaine, on comprendra
certainement mieux le rle que joue lhrdit dans les diffrences de raction chez lhumain
et les tests de laboratoire permettront de prdire de manire plus sre lampleur de la
sensibilit individuelle.
Avant dtudier la valeur potentielle des marqueurs de susceptibilit actuellement disponibles,
il convient de souligner les principales questions dthique que pose lutilisation de ces tests
en milieu de travail. On sest demand sils nauraient pas pour consquence dexclure des
travailleurs de certains sites au lieu de chercher, dans leur intrt, amliorer le milieu de
travail. Avant de dcider demployer ces marqueurs sur un lieu de travail, il faut tout le
moins que les objectifs des tests et les consquences des conclusions que lon peut en tirer
soient clairs pour lensemble des parties.
Les deux marqueurs de susceptibilit hmatologique qui font le plus souvent lobjet dun
dpistage sont le trait drpanocytaire et le dficit en G6PD. Le premier a une valeur plutt
secondaire dans de rares cas, alors que le second na aucune utilit dans la plupart des
situations pour lesquelles il a t prconis (Goldstein, Amoruso et Witz, 1985).
La drpanocytose, qui est un homozygotisme pour lhmoglobine S (HbS), est un trouble
assez commun chez les personnes dorigine africaine. Il sagit dune maladie relativement
grave qui empche souvent, mais pas toujours, lentre dans la vie active. Le gne HbS peut
tre acquis hrditairement avec dautres gnes, comme le HbC, qui peuvent attnuer la
gravit de ses effets. Le dysfonctionnement principal chez les personnes atteintes de
drpanocytose est la polymrisation de lHbS, qui entrane un microinfarcissement. Ce microinfarcissement peut se produire par pisodes, appels crises drpanocytaires, et il peut tre d
des causes externes, en particulier les facteurs entranant lhypoxie et, dans une moindre
mesure, la dshydratation. Chez les personnes atteintes de drpanocytose, lvolution clinique
est trs variable et les crises sont relativement espaces: la dcision daptitude lemploi
devrait tre prise sur la base des antcdents mdicaux. Les mtiers prsentant une possibilit
dexposition hypoxique (des voyages ariens frquents), ou ceux avec un risque de
dshydratation importante, ne conviennent pas ces sujets.

Le trait drpanocytaire, qui est le caractre htrozygote avec un gne de lHbS et un gne de
lHbA, est encore plus courant que la drpanocytose. Les personnes possdant ce caractre
gntique sont sujettes une crise drpanocytaire dans des conditions dhypoxie extrmes. On
a song exclure ces personnes des lieux de travail o lhypoxie est un risque courant: les
emplois bord des avions militaires et dans les sous-marins et, ventuellement, dans les
avions de ligne. Il convient cependant de prciser que les personnes prsentant un tel trait
peuvent fort bien travailler dans presque tous les autres domaines. Ainsi, aucun effet
secondaire na t observ chez les athltes ayant un trait drpanocytaire qui ont particip aux
preuves sportives des Jeux olympiques dt de 1968 Mexico, ville pourtant situe 2 200
m daltitude. A part les quelques exceptions que nous venons de mentionner, il ne se justifie
donc pas denvisager dexclure ces personnes ou de modifier leur rythme de travail.
La forme A de dficit en G6PD est une autre variante gntique courante dun composant du
globule rouge. Elle est hrite du chromosome X comme gne sexuel rcessif et, dans la
population noire des Etats-Unis, on la trouve environ chez un homme sur sept et chez une
femme sur cinquante. En Afrique, ce gne est particulirement prvalent dans les zones o le
risque de paludisme est lev. Comme dans le cas du trait drpanocytaire, le dficit en G6PD
apporte une protection contre le paludisme. Dans des conditions normales, les personnes
prsentant cette forme de dficit en G6PD ont un hmogramme et des indices normaux.
Toutefois, du fait de leur incapacit de rgnrer le glutathion rduit, leurs globules rouges
risquent lhmolyse aprs ingestion de mdicaments oxydants et dans certaines affections. A
cause de cette sensibilit aux agents oxydants, le dpistage a t effectu en partant tort du
principe que les personnes prsentant la variante A du dficit en G6PD couraient un risque en
inhalant des gaz oxydants. En fait, il faudrait une exposition des doses largement
suprieures celles auxquelles ces gaz provoquent un dme pulmonaire mortel pour que les
globules rouges des personnes ayant un dficit en G6PD subissent un stress oxydatif suffisant
pour tre proccupant (Goldstein, Amoruso et Witz, 1985). Le dficit en G6PD augmente la
probabilit dhmolyse dclare des corps de Heinz chez les personnes exposes aux
colorants laniline et aux autres agents provoquant la mthmoglobine (voir tableau 1.1),
mais dans ces cas, le problme clinique essentiel reste la mthmoglobinmie potentiellement
mortelle. Si la connaissance de ltat du G6PD peut savrer utile dans ces cas prcis, avant
tout pour orienter la thrapie, elle ne saurait tre utilise pour exclure les travailleurs du lieu
de travail.
Il existe de nombreuses autres formes de dficit familial en G6PD, qui sont toutes beaucoup
moins communes que la variante A (Beutler, 1990). Certaines de ces variantes, notamment
chez les personnes du bassin mditerranen et dAsie centrale, comportent des niveaux
dactivit de G6PD trs infrieurs. Aussi, les sujets prsentant ce dficit peuvent tre
svrement atteints par une anmie hmolytique prolonge. Des cas de dficiences dautres
enzymes de dfense contre les agents oxydants ont t dcrits. Dans ces dficiences, les
hmoglobines sont instables, ce qui rend le globule rouge plus sensible au stress oxydant,
comme dans le cas du dficit en G6PD.
La surveillance
Aussi bien pour lvaluation des patients malades que pour le dpistage chez les individus
apparemment sains, la surveillance doit tre organise de faon trs diffrente par rapport au
test clinique. Le but dun programme de surveillance bien adapt est de prvenir la maladie en
dtectant prcocement les petits changements par des tests de laboratoire. Cest pourquoi, en

cas de rsultats lgrement anormaux, le mdecin devrait automati-quement ragir et, en tout
cas, effectuer au moins un examen approfondi.
Lorsquon tudie pour la premire fois les donnes de surveil-lance hmatologique dans un
groupe de travailleurs susceptibles dtre exposs un produit hmatotoxique tel que le
benzne, on dispose essentiellement de deux mthodes pour mettre en vidence les sujets
faussement positifs. Premirement, le degr de diffrence par rapport la normale. La
probabilit quil sagisse simplement dune anomalie statistique dcrot trs rapidement avec
lcart de lhmogramme par rapport la normale. Deuximement, lensemble des
informations concernant cette personne, y compris les valeurs normales, en pensant toute la
gamme des effets produits par le benzne. Ainsi, la probabilit dun effet du benzne est plus
grande si un nombre relativement faible de plaquettes saccompagne dune formule
leucocytaire basse mais normale, dun hmogramme normal-bas, et dun volume globulaire
moyen (VGM) normal-lev. Inversement, cette mme numration plaquettaire ne doit pas
tre attribue une hmatotoxicit du benzne si les autres numrations sont loppos du
spectre normal. Ces deux considrations peuvent tre utilises pour dcider de maintenir le
travailleur son poste en attendant les rsultats dautres analyses et demander dautres tests,
plutt que de refaire une simple numration globulaire complte (NGC).
Sil y a un doute sur lorigine de la numration basse, la NGC doit tre effectue une nouvelle
fois. Si cette faible valeur est seulement due une variabilit du laboratoire danalyses ou
une variabilit biologique ponctuelle, il est peu probable que lon retrouve une numration
globulaire basse. Une comparaison avec des numrations globulaires effectues avant lentre
en fonction, ou antrieurement, doit permettre dtablir si lindividu a une tendance propre
se situer la limite infrieure de la distribution. Lorsquon constate quun travailleur prsente
des effets dus un produit hmatotoxique, il doit servir de sentinelle biologique et on doit
effectuer une tude srieuse sur les conditions de travail et sur ses collgues de travail
(Goldstein, 1988).
La grande variabilit de la numration globulaire observe dans des conditions normales par
le laboratoire danalyses lance un dfi encore plus grand, car on peut avoir affaire des effets
importants, mme si la numration se situe dans une gamme normale. Ainsi, chez un
travailleur expos au benzne ou des rayonnements ionisants, il peut arriver que
lhmatocrite tombe de 50 40%, la formule leucocytaire de 10 000 5 000 par mm3 et le
nombre de plaquettes de 350 000 150 000 par mm3 soit une baisse de plus de 50% du
nombre de plaquettes; pourtant, on reste dans des valeurs normales de numration
cellulaire. Aussi, un programme de surveillance qui sintresse uniquement aux numrations
globulaires anormales risque de passer ct deffets significatifs. Cest pourquoi il faut
porter une attention toute particulire aux numrations globulaires qui diminuent
progressivement tout en restant dans la fourchette normale.
Il est un autre dfi, tout aussi difficile relever en matire de surveillance au travail, celui qui
consiste dtecter une lgre diminution de la numration globulaire moyenne de la totalit
dune population expose par exemple, une baisse de la formule leucocytaire moyenne de
7 500 7 000 par mm3 conscutive une exposition importante au benzne ou des
rayonnements ionisants. Pour pouvoir dceler et valuer correctement ce type dexposition, il
faut sassurer que les procdures de test en laboratoire sont parfaitement normalises, quil
existe un contrle adquat et quune analyse statistique soigneuse est bien effectue.

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Bertazzi, A., Pesatori, A.C., Consonni, D., Tironi, A., Landi M.T. et Zocchetti, C., 1993:
Cancer incidence in a population accidentally exposed to 2, 3, 7, 8-tetrachlorodibenzo-paradioxin, Seveso, Italy, Epidemiology, vol. 4, no 5, pp. 398-406.
Beutler, E., 1990: Genetics of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, Seminars of
Hematology, vol. 27, p. 137.
Beutler, E., Larsh, S.E. et Gurney, C.W., 1960: Iron therapy in chronically fatigued
nonanemic women: A double-blind study, Annals of Internal Medicine, vol. 52, p. 378.
Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), 1990: Cancer: Causes, occurrence
and control, IARC Scientific Publications, no 100 (Lyon).
. 1992: Cancer incidence in five continents, vol. VI, ibid., no 120.
. 1993: Trends in cancer incidence and mortality, ibid., no 121.
de Planque, M.M., Kluin-Nelemans, H.C., van Krieken, H.J., Kluin, P.M., Brand, A.,
Beverstock, G.C., Willemze R. et van Rood, J.J., 1988: Evolution of acquired severe aplastic
anaemia to myelodysplasia and subsequent leukaemia in adults, British Journal of
Haematology, vol. 70, no 1, pp. 55-62.
Flemming, L.E. et Timmeny, W., 1993: Aplastic anemia and pesticides, Journal of
Medicine, vol. 35, no 1, pp. 1106-1116.
Fowler, B.A. et Wiessberg, J.B., 1974: Arsine poisoning, New England Journal of
Medicine, vol. 291, pp. 1171-1174.
Goldstein, B.D., 1988: Benzene toxicity, Occupational Medicine: State of the Art Reviews,
vol. 3, no 3, pp. 541- 554.
Goldstein, B.D., Amoruso, M.A. et Witz, G., 1985: Erythrocyte glucose-6-phosphate
dehydrogenase deficiency does not pose an increased risk for Black Americans exposed to
oxidant gases in the workplace or general environment, Toxicology and Industrial Health,
vol. 1, pp. 75-80.
Hartge, P. et Devesa, S.S., 1992: Quantification of the impact of known risk factors on time
trends in non-Hodgkins lymphoma incidence, Cancer Research, vol. 52, supplment no 19,
pp. 5566s-5569s.
Hernberg, S. et coll.,. 1966: Prognostic aspects of benzene poisoning, British Journal of
Industrial Medicine, vol. 23, p. 204.
Infante, P., 1993: State of the science on the carcinogenicity of gasoline with particular
reference to cohort mortality study results, Environmental Health Perspectives, vol. 101,
supplment no 6, pp. 105-109.
Keating, M.J., Estey, E. et Kantarjian, H., 1993: Acute leukaemia, dans DeVita, V.T.J.,
Hellman, S. et Rosenberg, S.A. (directeurs de publication): Cancer: Principles and Practice
of Oncology (Philadelphie, J.B. Lippincott).

Kiese, M., 1974: Methemoglobinemia: A Comprehensive Treatise (Cleveland, CRC Press).


Laskin, S. et Goldstein, B.D., 1977: Benzene toxicity, a clinical evaluation, Journal of
Toxicology and Environmental Health, supplment no 2.
Linet, M.S., 1985: The Leukemias. Epidemiologic Aspects (New York, Oxford University
Press).
Longo, D.L., DeVita, V.T.J., Jaffe, E.S., Mauch, P. et Urba, W.J., 1993: Lymphocytic
lymphomas, dans Cancer: Principles and Practice of Oncology, op. cit.
Ludwig, H. et Kuhrer, I., 1994: Die Behandlung des multiplen Myeloms, Wiener Klinische
Wochenschrift, vol. 106, pp. 448-454.
Morrison, H.I., Wilkins, K., Semenciw, R., Mao, Y. et Wigle, Y., 1992: Herbicides and
cancer, Journal of the National Cancer Institute, vol. 84, pp. 1866-1874.
Neilsen, B., 1968: Arsine poisoning in a metal refinery plant: Fourteen simultaneous cases,
Acta Medica Scandinavica, supplment no 496, pp. 7-8.
Parkin, D.M., Pisani, P. et Ferlay, J., 1993: Estimates of the worldwide incidence of eighteen
major cancers in 1985, International Journal of Cancer vol. 54, pp. 594-606.
Priester, W.A. et Mason, T.J., 1974: Human cancer mortality in relation to poultry
population, by county, in 10 Southeastern States, Journal of the National Cancer Institute,
vol. 53, pp. 45-49.
Rothman, N., Li, G.L., Dosemeci, M., Bechtold, W.E., Marti, G.E., Wang, Y.Z., Linet, M.S.,
Xi, L., Lu, W., Smith, M. T., Titenko-Holland, N., Zhang, L.P., Blot, W.H., Yin, S.N. et
Hayes, R.B., 1996: Hematoxicity among Chinese workers heavily exposed to benzene,
American Journal of Industrial Medicine, vol. 29, pp. 236-246.
Snyder, R., Witz, G. et Goldstein, B.D., 1993: The toxicology of benzene, Environmental
Health Perspect-ives, vol. 100, pp. 293-306.
Taylor, J.A., Sandler, D.P., Bloomfield, C.D., Shore, D.L., Ball, E.D., Neubauer, A.,
McIntyre, O.R. et Liu, E., 1992: Ras oncogene activation and occupational exposures in
acute myeloid leukemia, Journal of the National Cancer Institute, vol. 84, no 21, pp. 16261632.
Tucker, M.A., Coleman, C.N., Cox, R.S., Varghese, A. et Rosenberg, S.A., 1988: Risk of
second cancers after treatment for Hodgkins disease, New England Journal of Medicine,
vol. 318, pp. 76-81.
Yin, S.N., Hayes, R.B., Linet, M.S., Li, G.L., Dosemeci, M., Travis, L.B., Li, C.Y., Zhang,
Z.N., Li, D.G., Chow, W.H., Wacholder, S., Wang, Y.Z., Jiang, Z.L., Dai, T.R., Zhang, W.Y.,
Chao, X.J., Ye, P.Z., Kou, K.R., Zhang, X.C., Lin, X.F., Meng, J.F., Ding, C.Y., Zho, J.S. et
Blot, W.H., 1996: A cohort study of cancer among benzene-exposed workers in China:
Overall results, American Journal of Industrial Medicine, vol. 29, pp. 227-235.

RFRENCES COMPLMENTAIRES
Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), 1994: Occupational cancer in
developing countries, IARC Scientific Publications, no 129 (Lyon).
Deisseroth, A.B., Andreeff, M., Champlin, R., Keating, M.J., Kantarjian, H., Khouri, I.F. et
Talpaz, M., 1993: Chronic leukaemias, dans V.T.J. DeVita, S. Hellman et S.A. Rosenberg
(directeurs de publication): Cancer: Principles and Practice of Oncology (Philadelphie, J.B.
Lippincott).
DeVita, V.T.J., Hellman, S. et Jaffe, E.S., 1993: Hodgkins disease, dans Cancer:
Principles and Practice of Oncology, op. cit.,
Higginson, J., Muir, C. . et Muoz, N., 1992: Human Cancer: Epidemiology and
environmental causes, Cambridge Monographs on Cancer Research (Cambridge,
Cambridge University Press).
Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B., Puckett, C., Epstein, R.B., Mandaras, R.A. et Confer,
D.L., 1994: Autologous bone marrow transplantation for non-Hodgkin lymphoma, Journal
of the Oklahoma State Medical Association, vol. 87, pp. 358-363.
Siemiatycki, J., Gerin, M., Dewar, R., Nadon, L., Lakhani, R., Begin, D. et Richardson, L.,
1991: Associations between occupational circumstances and cancer, dans J. Siemiatycki
(directeur de publication): Risk Factors for Cancer in the Workplace (Boca Raton, Floride,
CRC Press).

Partie 1. Le corps

English