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Partie 1.

Le corps

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Chapitre 11 - Les systmes mentales


LANATOMIE DE LOREILLE
Marcel-Andr Boillat
Lanatomie
Loreille est lorgane sensoriel de laudition et du maintien de lquilibre par la perception de
la position du corps et des mouvements de la tte. Elle comprend trois parties: loreille
externe, loreille moyenne et loreille interne. La premire est extracrnienne alors que les
deux autres sont incluses dans los temporal, (ou rocher) (voir figure 11.1).
Figure 11.1 Schma de l'oreille

Loreille externe se compose du pavillon de loreille, form par un cartilage recouvert de


peau, et du conduit auditif externe, cylindre irrgulier denviron 25 mm de long qui est bord
de glandes scrtant de la cire.
Loreille moyenne consiste en une cavit dont la paroi externe est forme par la membrane
tympanique (tympan). Cette cavit remplie dair contient les osselets et communique en avant
avec le rhino-pharynx par la trompe dEustache qui permet lquilibre de pression de part et
dautre du tympan. Cela explique, par exemple, comment le fait davaler permet lgalisation
des pressions et le retour de lacuit auditive altre par un changement brusque de la pression
baromtrique (comme cest le cas au cours dun atterrissage ou lors de la monte ou de la
descente dans un ascenseur rapide). La chane des osselets marteau, enclume, trier
relie le tympan loreille interne par la platine de ltrier, qui est mobile et sinsre au niveau

de la fentre ovale. La chane des osselets est place sous le contrle de muscles (muscle
tenseur du tympan et muscle stapdien).
Loreille interne contient les organes sensoriels. Elle est constitue par une coque osseuse,
appele labyrinthe osseux, contenant le labyrinthe membraneux. Celui-ci comprend un
ensemble de cavits ralisant un systme clos rempli dendolymphe, liquide riche en
potassium. Le labyrinthe membraneux est spar du labyrinthe osseux par la prilymphe,
liquide riche en ions sodium.
Le labyrinthe osseux comprend deux parties. Lune, antrieure, sappelle la cochle et a une
forme de spirale dirige vers lavant, qui rappelle la forme dun limaon. Il sagit de lorgane
de laudition. Lautre, postrieure, est forme par le vestibule et les canaux semi-circulaires et
reprsente lorgane de lquilibre. Les lments neurosensoriels sont situs dans les
diffrentes parties du labyrinthe membraneux: lorgane de Corti se trouve dans le canal
cochlaire, tandis que les macules de lutricule et du saccule, ainsi que les crtes ampullaires
des canaux semi-circulaires se trouvent dans la partie postrieure.
Lorgane de laudition
Le canal cochlaire est un tube dont la coupe transversale est triangulaire, formant une spirale
de deux tours et demi. Dune part, il est reli un paulement de la columelle (lame spirale),
de lautre, il est accol la paroi osseuse de la cochle. Il spare ainsi la rampe vestibulaire de
la rampe tympanique.
La rampe vestibulaire est ferme par la fentre ovale (platine de ltrier) et la rampe
tympanique se termine la fentre ronde. Ces deux rampes communiquent au niveau de
lhlicotrma, sommet de la cochle. La membrane basilaire constitue le bord infrieur du
canal cochlaire. Elle supporte sur toute sa longueur lorgane de Corti charg de la
transmission des stimuli sonores. Spares par de nombreuses cellules de soutien, les cellules
sensorielles proprement parler comptent, dune part, une range denviron 3 500 cellules
cilies internes qui forment des synapses avec environ 90% des 30 000 neurones auditifs
primaires, et, dautre part, trois ranges de cellules cilies externes qui reprsentent les 15 000
cellules cilies de lorgane de Corti (voir figure 11.2). Leurs cils traversent une membrane
extraordinairement mince et sont enchsss dans la membrane tectoriale, qui se termine
librement au-dessus de ces cellules. La membrane de Reissner forme la limite suprieure du
canal cochlaire.
Figure 11.2 Coupe transversal d'une spire de la cochle. Diamtre: environ 1,5 mm

Les corps des cellules sensorielles, qui reposent sur la membrane basilaire, sont entours par
les extrmits des fibres nerveuses, dont les axones, au nombre de 30 000 environ, forment le
nerf cochlaire, qui traverse le conduit auditif interne pour aller jusquaux structures centrales
du tronc crbral, phylogntiquement la partie la plus ancienne du cerveau. Aprs un trajet
complexe, les voies auditives atteignent la partie du cortex crbral qui est charge de la
perception des stimuli acoustiques (aire temporale).
Lorgane de lquilibre
Cest au niveau des crtes ampullaires des canaux semi-circulaires et des macules de lutricule
et du saccule que sont localises les cellules sensorielles. Les excitations qui parviennent ces
cellules rsultent de la pression exerce sur elles par lendolymphe la suite des dplacements
de la tte et du corps. Ces cellules sensorielles sont en rapport avec des cellules bipolaires
dont les prolongements priphriques constituent le nerf utriculaire (canaux semi-circulaires
antrieur et externe) et le nerf sacculaire (canal semi-circulaire postrieur). Ces deux nerfs
pntrent dans le conduit auditif interne et forment, aprs runion, le nerf vestibulaire. Joint
au nerf cochlaire, celui-ci devient le huitime nerf crnien appel nerf auditif.
Le nerf vestibulaire atteint le tronc crbral au niveau des noyaux vestibulaires, do partent
des fibres qui se dirigent vers le cervelet, vers les nerfs commandant les mouvements des
yeux et vers la moelle pinire.
Le fonctionnement de laudition
La conduction arienne du son
Lorgane de loue est form de deux lments: un conducteur du son (oreille externe et
moyenne) et un rcepteur (oreille interne).
En passant par le conduit auditif externe, les ondes sonores frappent le tympan qui se met
vibrer et qui transmet ensuite ses mouvements ltrier par lintermdiaire du marteau et de

lenclume. Le rapport de la surface tympanique (55 mm2) la surface de la platine de ltrier


(3,5 mm2), ainsi que larticulation en leviers des osselets entranent une amplification de la
pression sonore de vingt-deux fois. En raison de la frquence propre de loreille moyenne, le
rapport de transmission est maximal entre 1 000 et 2 000 Hz. Les mouvements de la platine de
ltrier donnent naissance des ondes dans le liquide de la rampe vestibulaire. Le liquide
tant incompressible, chaque mouvement vers lintrieur de la platine de ltrier est suivi dun
mouvement de la fentre ronde en direction de loreille moyenne.
Lors dexposition un niveau sonore lev, le muscle de ltrier se contracte et protge ainsi
loreille interne (rflexe stapdien). Les muscles de loreille moyenne ont dautres fonctions:
tendre la gamme dynamique de loreille, amliorer la localisation des sources sonores,
diminuer la rsonance de loreille moyenne, rgler la pression arienne dans loreille moyenne
et la pression liquidienne dans loreille interne.
Dans une gamme de frquences comprises entre 250 et 4 000 Hz, le seuil du rflexe stapdien
se situe environ 80 dcibels (dB) au-dessus du seuil daudition et son amplitude crot avec le
niveau de la stimulation (de 0,6 dB/dB environ). La latence de ce rflexe est de 150 ms au
seuil et de 24 35 ms en prsence de bruits de forte intensit. La contraction des muscles de
loreille moyenne rduit de 10 dB environ la transmission des sons (pour les frquences
infrieures la rsonance principale de loreille moyenne). En raison de sa latence, le rflexe
stapdien ne peut protger loreille interne des bruits impulsionnels qui se prsentent
isolment; en revanche, il devient efficace quand ces bruits sont gnrs une frquence
suprieure 2 ou 3 impulsions par seconde.
Au niveau de loreille, la vitesse de propagation des ondes dpend de llasticit de la
membrane basilaire qui augmente de la base au sommet. Par consquent, la vitesse de londe
dcrot en direction du sommet. Le transfert dnergie de la vibration la membrane de
Reissner et la membrane basilaire dpend de la frquence. Pour les frquences aigus,
lamplitude de londe est maximale la base, tandis que pour les frquences graves elle lest
au sommet. Ainsi, lexcitation mcanique maximale se localise en un point de la cochle qui
dpend de la frquence, ce qui permet la discrimination frquentielle des sons. Les
mouvements de la membrane basilaire induisent des cisaillements des strocils des cellules
cilies et entranent une srie dvnements mcaniques, lectriques et biochimiques qui
constituent la transmission mcanosensorielle et la premire tape de lanalyse du signal
acoustique. Les cisaillements des strocils provoquent en effet louverture de canaux
ioniques, qui modifie la permabilit des membranes cellulaires et permet la pntration des
ions potassium lintrieur des cellules, entranant ainsi leur dpolarisation et la gnration
des potentiels daction.
Cette dpolarisation provoque la libration de neuromdiateurs au ple synaptique des
cellules cilies internes et donne naissance aux influx nerveux qui vont parcourir les fibres
affrentes du nerf auditif en direction des centres suprieurs. Lintensit de la stimulation
auditive dpend du nombre de potentiels daction par unit de temps et du nombre de cellules
stimules, alors que la frquence avec laquelle le son est peru dpend des populations de
fibres nerveuses mises en jeu. Les diffrentes frquences du son ont chacune une
reprsentation spatiale diffrente dans le cortex crbral (tonotopie).
Les cellules cilies internes sont des mcanorcepteurs qui transforment les signaux produits
par les vibrations acoustiques en messages envoys au systme nerveux central, mais ce ne
sont pas elles qui assurent loreille ni sa sensibilit au seuil ni sa remarquable slectivit en
frquences.
Les cellules cilies externes nenvoient pas de message auditif au cerveau. Elles amplifient
slectivement les vibrations mcano-acoustiques prs du seuil (dun facteur 100 environ, soit
40 dB) et permettent ainsi (vraisemblablement par couplage micromcanique via la membrane

tectoriale) lexcitation des cellules cilies internes. Les cellules cilies externes peuvent
produire davantage dnergie quelles nen reoivent du milieu extrieur et se contracter
activement des frquences trs leves, jouant ainsi le rle damplificateur cochlaire.
Au niveau de loreille interne, linterfrence entre les cellules cilies externes et les cellules
cilies internes, constituant une boucle de rtroaction, permet de rgler le fonctionnement du
rcepteur auditif et, en particulier, sa sensibilit au seuil, de mme que sa slectivit
frquentielle. Les effrences cochlaires peuvent ainsi agir en rduisant les dommages
occasionns par une exposition de la cochle des sons intenses. Il peut galement se
produire une contraction rflexe des cellules cilies externes induite par le stimulus
acoustique. Le rflexe stapdien de loreille moyenne qui ragit aux basses frquences et la
contraction rflexes de loreille interne qui rpond aux frquences leves sont donc deux
mcanismes de protection complmentaires.
La conduction osseuse du son
Les ondes sonores peuvent galement tre transmises par les os du crne. Deux mcanismes
physiologiques sont envisags.
Le premier repose sur lhypothse que les ondes de compression agissent sur le crne et quen
raison de lincompressibilit de la prilymphe les deux rampes font respectivement bomber la
fentre ovale ou la fentre ronde. En raison de la diffrence dlasticit des fentres, le
mouvement de lendolymphe nest pas uniforme et entrane un mouvement de la membrane
basilaire.
Lautre mcanisme possible est fond sur le principe de linertie: comme seule la rampe
vestibulaire est charge par la masse des osselets, un mouvement de translation est cr,
entranant un dplacement de la membrane basilaire.
La conduction osseuse est normalement de 30 50 dB infrieure la conduction arienne, ce
que lon peut aisment constater en se bouchant les deux oreilles. Cela nest cependant
valable que pour une excitation par son arien; une excitation par contact direct sur un os
crnien donnera dautres valeurs dattnuation.
Le domaine de sensibilit
Les vibrations mcaniques font apparatre des variations de potentiels dans loreille interne,
les voies et les centres nerveux. La sensation auditive nexiste quaux frquences comprises
entre 16 et 25 000 Hz et pour des pressions sonores variant, selon la frquence considre, de
20 Pa 20 Pa (1 Pa = 1 pascal = 1 N/m2 = 10 bar). Cela correspond un rapport de
pression de 1 1 million! Le seuil daudibilit dune pression sonore donne dpend de la
frquence. Il est minimal entre 1 000 et 6 000 Hz et il augmente vers les frquences
suprieures et infrieures.
Pour des raisons pratiques, une unit de mesure qui reflte notre perception de lintensit
sonore, en rfrence au seuil auditif, a t choisie selon une chelle logarithmique: le niveau
de pression acoustique exprim en dcibels (dB). Ainsi, 20 Pa correspondent 0 dB. La
pression acoustique est multiplie par 10 lorsque le niveau slve de 20 dB, cela en raison de
la formule suivante:
Lx = 20 log Px/Po
Lx= niveau acoustique en dB
Px= pression acoustique en pascals
Po= pression acoustique de rfrence
(2 10-5 pascal, seuil de laudition)
Le seuil de discrimination des frquences, cest--dire des diffrentes hauteurs du son, est
denviron 1,5 Hz jusqu 500 Hz, tandis quil reste constant 0,3% pour les frquences
suprieures. Le seuil de discrimination des diffrences de pression sonore est denviron 20%

prs du seuil auditif. Pour des pressions sonores leves, des diffrences de 2% seront dj
perues.
Si lintervalle de frquence entre deux sons est trop petit, on nentend quun seul son dont le
niveau varie et dont la frquence perue se situe entre les deux frquences initiales. Un effet
de masque se produit lorsque deux sons isols ont des frquences proches, mais des pressions
diffrentes. Si la diffrence de pression sonore est suffisamment grande, seul le son le plus
fort est peru, alors que le plus faible est masqu.
La localisation du son nest possible que si les deux organes auditifs sont intacts, de sorte que
la diffrence de temps de parcours de la pression sonore entre les deux oreilles puisse tre
perue. La plus petite diffrence de temps encore dtectable est de 3 10-5 s. La diffrence
dintensit entre les deux oreilles, rsultant de leffet dcran de la tte, aide aussi la
localisation de la source sonore.
La capacit de rsolution de loue humaine est remarquable. Elle est base sur la
dcomposition des frquences dans loreille interne et surtout sur leur analyse dans le cerveau.
Loreille interne peut ainsi percevoir et identifier chaque source sonore individuelle, telle que
chaque instrument de musique provenant dun signal acoustique aussi complexe que celui de
la musique dun orchestre symphonique tout entier.
Les aspects physiopathologiques
Les atteintes ciliaires
Lorsque loue est soumise des stimuli sonores intenses, le dplacement des cils excde leur
rsistance mcanique et conduit la destruction mcanique des cellules cilies qui, rappelonsle, sont en nombre limit. Ces cellules tant incapables de se rgnrer, toute destruction de ce
petit contingent est donc dfinitive et progressive si lexposition la nuisance sonore se
poursuit. En gnral, la destruction des cellules cilies saccompagne finalement dun dficit
auditif.
Les cellules cilies externes sont celles qui sont le plus sensibles au traumatisme sonore, ainsi
qu dautres facteurs de nature toxique, tels que lanoxie, les mdicaments ototoxiques
(drivs de la quinine, streptomycine, quelques autres antibiotiques, certaines chimiothrapies
antitumorales); cest pourquoi, en cas dagression, elles sont les premires tre dtruites. Or,
les cellules qui sont lses ou dont les strocils sont dtruits ne sont plus le sige que de
phnomnes hydromcaniques passifs et, dans ces conditions, seule une analyse grossire de
la vibration acoustique est possible. En bref, la destruction des structures ciliaires des cellules
cilies externes entrane une lvation du seuil auditif de lordre de 40 dB.
Les atteintes cellulaires
Le bruit, surtout si lexposition est rpte ou de longue dure, peut aussi perturber le
mtabolisme des cellules de lorgane de Corti, ainsi que celui des synapses affrentes, situes
sous les cellules cilies internes. Parmi les atteintes extraciliaires qui sont dcrites dans la
littrature, on trouve des modifications de lultra-structure (rticulum, mitochondries,
lysosomes) et, dans la rgion postsynaptique, un gonflement des dendrites affrentes. Ce
gonflement est vraisemblablement d laccumulation toxique de neurotransmetteurs,
consquence de lexcs dactivit des cellules cilies internes stimules par le bruit. Cest
nanmoins lampleur de la destruction des strocils qui suffit dterminer le caractre
temporaire ou dfinitif de latteinte de loue.
Latteinte de loue due au bruit
A lpoque actuelle, dans une socit industrielle de plus en plus complexe, le bruit dorigine
professionnelle est une srieuse menace pour loue. Lexposition au bruit est responsable
denviron un tiers des 28 millions de cas datteintes auditives aux Etats-Unis. Selon lInstitut
national de la scurit et de la sant au travail (National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH)), 14% des travailleurs amricains sont soumis des niveaux de bruit

potentiellement dangereux, dpassant 90 dB. Le bruit est donc la nuisance professionnelle la


plus rpandue. Lexposition au bruit est la deuxime cause datteinte auditive aprs les effets
lis lge. Enfin, on ne doit pas oublier la contribution du bruit la perte daudition dans des
circonstances extraprofessionnelles, telles que le bricolage, la musique suramplifie (surtout
lors du port dcouteurs), le tir, etc.
Le traumatisme sonore aigu. Leffet immdiat des stimuli sonores de forte intensit (une
explosion, par exemple) peut se traduire par une lvation du seuil auditif, une rupture du
tympan et des lsions de loreille moyenne et de loreille interne (dislocation des osselets,
lsion cochlaire ou fistules).
Le dplacement temporaire du seuil daudition (fatigue auditive). Aprs une exposition au
bruit, la sensibilit des cellules sensorielles diminue en fonction de la dure et de lintensit de
ce bruit. Au dbut, llvation du seuil daudition est totalement rversible, mais persiste
pendant un temps limit aprs la fin de la stimulation. Cest ce que lon appelle la fatigue
auditive ou dplacement temporaire du seuil daudition (dsign par le sigle anglais TTS).
Ltude de la rcupration de la sensibilit auditive permet de distinguer plusieurs types de
fatigue auditive. La fatigue court terme se dissipe en moins de deux minutes et se traduit par
un dplacement maximum du seuil la frquence dexposition. La fatigue long terme est
caractrise par une dure de rcupration suprieure deux minutes, mais infrieure seize
heures, limite arbitraire fonde sur ltude de lexposition des bruits industriels. En gnral,
la fatigue auditive est fonction de lintensit, de la dure, de la frquence et de la continuit de
la stimulation. Cest ainsi que pour une dose donne de bruit, rsultant de lintgration de son
intensit et de sa dure, un bruit discontinu est moins dangereux quun bruit continu.
Lamplitude du TTS augmente en moyenne de 6 dB chaque fois que celle de la stimulation
double. A partir dune certaine intensit dexposition (niveau critique), cette augmentation
sacclre, particulirement pour les bruits impulsionnels. Le TTS augmente de manire
asymptotique avec la dure dexposition; la valeur asymptotique elle-mme augmente avec
lintensit de la stimulation. Du fait de la fonction de transfert de loreille externe et de
loreille moyenne, les basses frquences sont les mieux tolres.
Sur la base dtudes portant sur des expositions des sons purs, on a observ que le maximum
du TTS se dcale progressivement vers les frquences suprieures celle de la stimulation
sonore au fur et mesure que le niveau de cette dernire augmente. Un sujet expos un son
pur de 2 000 Hz dveloppe une fatigue auditive qui est maximale 3 000 Hz environ
(dcalage dune demi-octave). Il est possible que ce phnomne soit d leffet du son sur les
cellules cilies externes.
Le travailleur qui prsente un TTS recouvre en gnral une audition normale dans les heures
qui suivent la cessation de lexposition au bruit. Mais lexposition rpte au bruit entrane
une moins bonne rcupration et induit une atteinte auditive dfinitive.
Le dplacement permanent du seuil daudition (atteinte auditive dfinitive). Lorsque
lexposition des intensits sonores leves dure des annes, la perte daudition peut devenir
dfinitive. On parle alors de dplacement permanent du seuil daudition (dsign par le sigle
anglais PTS). Du point de vue anatomique, cette perte daudition correspond une
dgnrescence des cellules cilies, caractrise au dbut par de lgres altrations
histologiques, pour aboutir ensuite la destruction cellulaire complte. La perte de loue est
plus susceptible de survenir aux frquences pour lesquelles la sensibilit de loreille est la
meilleure; cest en effet pour ces frquences que lnergie acoustique est transmise de faon
optimale du milieu extrieur loreille interne. Cela explique latteinte dbutant 4 000 Hz,
caractristique des surdits profes- sionnelles (voir figure 11.3). Les effets du niveau et de la
dure de la stimulation sont interdpendants et, pour ltablissement de normes

internationales, on considre que limportance des dficits auditifs est lie la quantit
dnergie acoustique reue par loreille (dose de bruit).
Figure 11.3 Audiogramme avec atteinte bilatrale due au bruit
Le dveloppement de la surdit due au bruit nest pas le mme chez tous les individus. On a
cherch expliquer cette sensibilit individuelle en prenant en compte diffrentes variables
qui semblaient devoir jouer un rle, telles que lge, le sexe, la race, la prsence dune
maladie cardio-vasculaire ou des habitudes tabagiques, etc. Tout cela sans pouvoir conclure.
Une question intressante est celle de savoir si les personnes qui prsentent un TTS suprieur
la moyenne seront celles qui dvelopperont plus tard un PTS galement suprieur la
moyenne. On a vu plus haut que le TTS se dcale progressivement vers des frquences
suprieures celle de la stimulation. Dautre part, la plus grande partie des dgts ciliaires se
produisant aux fortes intensits affecte des cellules qui sont sensibles la frquence de la
stimulation. Si lexposition se prolonge, on voit se rapprocher progressivement la frquence
laquelle la perte daudition dfinitive est maximale et la frquence de la stimulation (alors que
dans la fatigue auditive, la perte daudition temporaire maximale se dplace vers des
frquences suprieures celle de la stimulation acoustique). Les lsions ciliaires et les
destructions cellulaires sont alors situes dans les zones de frquence correspondant aux
pertes auditives. On en dduit ainsi que la fatigue et les pertes auditives rsultent de
mcanismes diffrents et quil nest pas possible de prdire un PTS partir de la mesure dun
TTS chez un sujet donn.
Les individus souffrant dun PTS sont en principe asymptomatiques au dpart. Au fur et
mesure que le dficit auditif sinstalle, ils ont du mal suivre les conversations en milieu
bruyant, lors de rceptions ou au restaurant, par exemple. Ce phnomne progressif, qui se
manifeste au dbut par une difficult entendre les sons aigus, est en gnral sans douleur et
dinstallation lente.
Lexamen dune personne prsentant une atteinte de laudition
Lexamen clinique
Le questionnaire mdical doit non seulement prciser la date ventuelle laquelle le dficit
auditif a t diagnostiqu et comment il a volu, mais aussi lge, les antcdents familiaux,
la prise de mdicaments ototoxiques, lexposition au bruit, la symtrie entre les deux oreilles,
lassociation des sifflements ou des bourdonnements dans les oreilles (acouphnes), des
vertiges ou dautres troubles neurologiques, ainsi que la prsence dinfections de loreille avec
douleur et coulement au niveau du conduit auditif externe. Lanamnse doit insister sur
lexposition durable aux sons de fort niveau (en se souvenant que, pour le patient, tous les
sons ne sont pas des bruits), cela aussi bien au poste de travail actuel quaux postes occups
antrieurement ou dans la vie courante. Des pisodes de TTS confirmeraient des expositions
ototoxiques antrieures.
Lexamen physique portera sur ltat des nerfs crniens et de la fonction du cervelet, complt
par une ophtalmoscopie pour dceler des signes ventuels daugmentation de la pression
intracrnienne. Une tympanoscopie permettra de mettre en vidence et de retirer dventuels
bouchons de crumen (sans objet pointu pour ne pas lser le tympan), aprs quoi on
recherchera des traces de cicatrices ou de perforation de la membrane tympanique. On peut
dterminer grossirement la perte auditive par un test clinique courant qui consiste faire
rpter des mots et des phrases, mis voix basse par le mdecin, qui se place derrire le
patient ou hors de sa vue. Le test de Weber (o lon place un diapason sur le milieu du front
pour vrifier si le son est transmis galement dans les deux oreilles) et le test de Rinn (qui
consiste poser un diapason sur la mastode jusqu ce que le son ne soit plus peru et le

dplacer alors brusquement devant le canal auditif; souvent, le son est peru plus longtemps
par voie arienne que par voie osseuse) vont permettre de conclure si on a affaire une surdit
de transmission ou une surdit de perception.
Laudiomtrie est le test classique utilis pour dtecter et valuer le dficit auditif (voir cidessous). En fonction des constatations, on fera appel, sur conseil de diffrents spcialistes,
des examens complmentaires (tympanomtrie, audiomtrie vocale, exploration du rflexe
stapdien), des analyses de laboratoire, des examens lectrophysiologiques
(lectrocochlogramme, potentiels voqus auditifs) et radiologiques (scanner, rsonance
magntique).
Laudiomtrie
Cest un examen crucial dans lvaluation mdicale, qui dtermine laide dun audiomtre le
seuil daudition de sons purs de frquences varies situes entre 250 et 8 000 Hz, pour des
intensits sonores schelonnant de 10 dB (seuil daudition pour une oreille intacte) 110 dB
(atteinte maximale). La personne examine ne doit pas avoir t expose dans les seize heures
qui prcdent (pour liminer des TTS). Laudition est contrle sparment pour chaque
oreille. Elle permet de mesurer la conduction arienne, en plaant les couteurs sur les
oreilles, et la conduction osseuse, en utilisant un vibrateur mis en contact avec le crne,
derrire loreille. Le rsultat est report sur un graphique appel audiogramme (voir figure
11.3). Lexamen est en gnral complt par une audiomtrie vocale, qui dfinit un seuil
dintelligibilit, cest--dire lintensit laquelle la parole est reconnue comme intelligible, en
utilisant des mots de deux syllabes dgale intensit (par exemple, bouchon, souper, rondin).
La comparaison de la conduction arienne et de la conduction osseuse permet de dfinir si le
dficit auditif est d une lsion du conduit auditif externe ou de loreille moyenne (surdit
de transmission), ou sil sagit dune lsion de loreille interne ou du nerf auditif (surdit de
perception neurosensorielle) (voir figures 11.3 et 11.4). Lors de latteinte de loue due au
bruit, laudiogramme prsente des caractristiques particulires (voir figure 11.3). La perte de
loue dbute 4 000 Hz sous la forme dune encoche sur le trac de laudiogramme. Si
lexposition un bruit trop intense se poursuit, les frquences voisines seront progressivement
touches et lencoche slargira pour empiter, aux environs de 3 000 Hz, sur la zone critique
pour la conversation. Latteinte touche habituellement de manire symtrique les deux
oreilles, cest--dire que la diffrence entre celles-ci ne dpasse pas 15 dB 500, 1 000 et
2 000 Hz ou 30 dB 3 000, 4 000 et 6 000 Hz. Dans certains cas, latteinte peut tre
asymtrique parce que lexposition au bruit nest pas uniforme. Cest lexemple du tireur au
fusil chez qui la perte peut tre plus marque pour le ct oppos au doigt qui actionne la
gchette ( gauche pour un droitier). Les atteintes de loreille qui ne sont pas en relation avec
le bruit sont en gnral unilatrales et laudiogramme ne montre pas lencoche typique
4 000 Hz (voir figure 11.4).
Figure 11.4 Exemples d'audiogrammes de l'oreille droite. Les cercles symbolisent la perte
auditive
mesure par conduction arienne. Les signes < reprsentent la conduction osseuse

Il existe deux types dexamen audiomtrique: laudiomtrie clinique et le dpistage


audiomtrique. Laudiomtrie collective sapplique des groupes dindividus, au travail, dans
les coles ou dans les collectivits, en vue de dpister ceux qui semblent souffrir dun dficit
de laudition. La mesure est faite laide daudiomtres lectroniques qui permettent parfois
au sujet lui-mme de se tester et se pratique habituellement dans un endroit calme, sans quil
sagisse ncessairement dune cabine audiomtrique insonorise et sans transmissions

vibratoires. Ce type dexamen doit tre considr comme une orientation pralable en vue
dun diagnostic audiomtrique qui rclamera la prcision et la reproductibilit de la mesure.
Le diagnostic est pratiqu par un technicien qualifi (audiologiste), de qui lon exige parfois
un diplme. La qualit de la mesure, dans les deux types daudiomtrie, est tributaire du
contrle et de la calibration priodiques de lappareillage.
Dans de nombreux pays, la surdit professionnelle donne lieu rparation. Cest pourquoi de
nombreux employeurs incluent laudiomtrie dans lexamen mdical dembauche afin de
dtecter des dficits dont un prcdent employeur pourrait tre responsable ou qui seraient dus
une exposition non professionnelle au bruit.
Le seuil auditif augmente progressivement avec lge, les frquences les plus hautes tant les
plus touches (voir figure 11.3). On ne retrouve donc pas lencoche caractristique de la
courbe 4 000 Hz observe dans les dficits auditifs dus au bruit.
Le calcul de la perte auditive
Aux Etats-Unis, la formule la plus largement accepte pour mesurer la limitation
fonctionnelle lie la perte auditive est celle propose en 1979 par lAcadmie amricaine
dotolaryngologie (American Academy of Otolaryngology (AAO)) et adopte par
lAssociation mdicale amricaine (American Medical Associ-ation). Elle utilise une
moyenne des valeurs concernant les frquences de 500, 1 000, 2 000 et 3 000 Hz (voir tableau
11.1). La limite infrieure partir de laquelle on parle datteinte fonctionnelle est place une
perte de 25 dB.
Tableau 11.1 Exemple de calcul de l'atteinte fonctionnelle partir d'un audiogramme
Frquence
500 Hz

1 000 Hz 2 000 Hz 3 000 Hz 4 000 Hz 6 000 Hz 8 000 Hz

Oreille droite (dB) 25

35

35

45

50

60

45

Oreille gauche
(dB)

35

40

50

60

70

50

25

Atteinte unilatrale
Pourcentage datteinte unilatrale = (moyenne dB 500, 1 000, 2 000 et 3 000 Hz) 25 dB (limite
infrieure) 1,5
Exemple:
Oreille droite: [([25 + 35 + 35 + 45]/4) 25] 1,5 = 15 (%)
Oreille gauche: [([25 + 35 + 40 + 50]/4) 25] 1,5 = 18,8 (%)
Atteinte bilatrale
Pourcentage de latteinte bilatrale = {(pourcentage de la perte unilatrale pour la meilleure oreille
5) + (pourcentage de la perte unilatrale pour la moins bonne oreille)}/6
Exemple: {(15 5) + 18,8}/6 = 15,6 (%)
Source: Rees et Duckert, 1994.
La presbyacousie
La presbyacousie ou la perte daudition due au vieillissement se manifeste vers 40 ans et
progresse graduellement avec lge. Gnralement, il sagit dune atteinte bilatrale. En cas de
presbyacousie, lencoche typique de 4 000 Hz observe lors dun dficit auditif induit par le
bruit napparat pas. Cependant, le trac peut reprsenter le double effet de lexposition au
bruit et de lge.
Le traitement

La premire des mesures est dviter toute autre exposition au bruit un niveau
potentiellement nocif (voir La prvention ci-dessous). Il est gnralement admis que,
lorsque lexposition au bruit en milieu de travail cesse, le dficit auditif observ
ultrieurement nest pas plus important que celui d au processus normal du vieillissement.
Alors que les surdits de transmission (celles lies, par exemple, un traumatisme acoustique
aigu) peuvent faire lobjet dun traitement mdical ou chirurgical, les surdits de perception
secondaires au bruit sont hors de porte thrapeutique. Le seul remde propos suivant la
situation est lutilisation dune aide auditive. Celle-ci se justifie dans les cas o latteinte
touche les frquences critiques pour la comprhension de la parole (500 3 000 Hz). Dautres
assistances, telles que la formation la lecture labiale et les amplificateurs de sonnerie (pour
le tlphone, par exemple) peuvent tre envisages.
La prvention
Le fait que latteinte lie au bruit est dfinitive donne un poids fondamental toutes les
mesures prventives susceptibles de rduire lexposition. Ces mesures comprennent la
diminution du bruit la source (conception de machines plus silencieuses ou insonorisation
des locaux dans lesquels elles se trouvent) ou lutilisation de moyens de protection
individuelle tels que les tampons ou bouchons doreilles et les casques antibruit.
Dans le cas o on choisit des protections individuelles, il est impratif de sassurer que les
dclarations du fabricant sur leur efficacit sont justifies et que les travailleurs les utilisent
correctement et systmatiquement.
En situant la valeur limite dexposition au bruit en milieu professionnel 85 dB(A), on vise la
protection du plus grand nombre. Toutefois, du fait que les individus sont diversement
sensibles au bruit (comme mentionn plus haut), il est prfrable que le bruit auquel sont
exposs les travailleurs se situe bien au-dessous de cette valeur. Laudiomtrie priodique
devrait faire partie du programme de surveillance mdicale pour dtecter le plus tt possible
les effets dune exposition au bruit.
LES TROUBLES DE LAUDITION DORIGINE CHIMIQUE
Peter Jacobsen
Les hypoacousies dues la toxicit cochlaire dun certain nombre de mdicaments sont bien
connues (Rybak, 1993). Toutefois, jusqu ces dix dernires annes, on sest assez peu
intress aux effets des produits chimiques industriels sur loue. Les recherches rcentes sur
les troubles de laudition dorigine chimique se sont concentres sur les solvants, les mtaux
lourds et les produits chimiques provoquant une anoxie.
Solvants. Chez les rongeurs, des tudes ont mis en vidence une diminution de la sensibilit
aux sons de frquence leve aprs des semaines dexposition intense au tolune. Les tudes
histopathologiques et des tudes portant sur la rgion auditive du cerveau ont montr un effet
prpondrant sur la cochle, avec lsions des cellules cilies externes. Il a t constat des
effets semblables aprs exposition au styrne, aux xylnes et au trichlorothylne. Le sulfure
de carbone et le n-hexane peuvent aussi agir sur la fonction auditive, mais leurs effets
semblent plutt affecter les voies plus centrales (Johnson et Nyln, 1995).
Chez lhumain, plusieurs cas de lsions de lappareil auditif avec troubles neurologiques
svres ont t signals aprs inhalation volontaire de solvants (sniffing). Dans des groupes
de personnes exposes professionnellement des mlanges de solvants, au n-hexane ou au
sulfure de carbone, des effets la fois cochlaires et centraux sur les fonctions auditives ont
t signals. Dans ces groupes, lexposition au bruit tait courante; toutefois, les effets sur
laudition ont t considrs suprieurs ceux attribuables au bruit.
Jusqu maintenant, seules quelques tudes contrles (cest--dire dans lesquelles on a pu
sparer les deux types de risque: bruit et solvants) ont eu pour objectif la recherche dune
atteinte auditive chez les personnes exposes aux solvants, mais non exposes

significativement au bruit. Dans une tude danoise, une augmentation statistiquement


significative du risque dhypoacousie dclare spontanment 1,4 (IC95%: 1,1-1,9) a t
mise en vidence aprs une exposition aux solvants de cinq ans ou plus. Dans un groupe
expos la fois aux solvants et au bruit, on na pas constat deffet additif d aux solvants.
Dans un sous-chantillon de la population tudie, on a not une bonne concordance entre les
troubles auditifs dclars et lvaluation audiomtrique de latteinte auditive (Jacobsen et
coll., 1993).
Dans une tude hollandaise sur des travailleurs exposs au styrne, laudiomtrie a rvl des
diffrences dose-dpendantes des seuils auditifs (Muijser et coll., 1988).
Une tude brsilienne a t faite sur les effets auditifs dune exposition au bruit, au tolune
associ au bruit et des mlanges de solvants chez des travailleurs de limprimerie et de la
fabrication des peintures. Par rapport un groupe tmoin non expos, on a constat une
augmentation significative du risque de perte de sensibilit aux sons aigus dans les trois
groupes exposs. Les risques relatifs taient respectivement de 4 et de 5 pour lexposition au
bruit et aux mlanges de solvants. Dans le groupe expos la fois au tolune et au bruit, le
risque relatif tait de 11, ce qui indique une synergie entre les deux expositions (Morata et
coll., 1993).
Mtaux. Une tude amricaine a analys les effets du plomb sur loue chez des enfants et des
adolescents. Une relation dose-dpendante significative entre la plombmie et le seuil
daudition pour des frquences allant de 0,5 4 kHz a t constate, et ce, aprs llimination
de plusieurs facteurs de confusion. Leffet du plomb se manifestait quelle que soit lintensit
de lexposition et pouvait tre dcel des plombmies infrieures 10 g/100 ml. Chez les
enfants ne prsentant pas de signes cliniques dintoxication saturnine, une relation linaire a
t mise en vidence entre la plombmie et les latences des ondes III et V des potentiels
voqus auditifs du tronc crbral, ce qui indique un site daction central par rapport au noyau
cochlaire (Otto et coll., 1985).
Lhypoacousie est frquemment dcrite dans le tableau clinique de lintoxication aigu ou
chronique par le mthylmercure. On a mis en cause des lsions la fois cochlaires et
rtrocochlaires (Oyanagi et coll., 1989). Le mercure inorganique peut galement affecter
lappareil auditif, probablement en lsant les structures cochlaires.
Lexposition larsenic minral a t mise en cause dans les troubles auditifs des enfants. Une
hypoacousie svre (30 dB) a t trs frquemment constate chez des enfants nourris avec du
lait en poudre contamin par de larsenic minral pentavalent. Une tude tchcoslovaque a
constat, chez des enfants de 10 ans, une hypoacousie confirme par audiomtrie, rsultant
dune exposition environnementale de larsenic provenant dune centrale alimente au
charbon. Les composants non organiques de larsenic ont provoqu dimportantes lsions
cochlaires chez les animaux dexprience (OMS, 1983).
Dans lintoxication aigu par le trimthyltain, les symptmes prcoces ont t une
hypoacousie et des acouphnes. Lors de la consultation, laudiomtrie a rvl une atteinte
auditive intressant toute la cochle, comprise entre 15 et 30 dB. On ne sait pas de faon
claire si ces troubles ont t rversibles (Besser et coll., 1987). Chez lanimal, le
trimthyltain et le trithyltain ont provoqu des lsions cochlaires partiellement rversibles
(Clerisi et coll.,1991).
Produits asphyxiants. Chez lhumain, dans lintoxication aigu par le monoxyde de carbone
ou le sulfure dhydrogne, on a souvent constat des troubles auditifs associs une atteinte
du systme nerveux central (Rybak, 1992).
Lors dessais chez les rongeurs, on a constat une synergie entre lexposition au monoxyde de
carbone et le bruit sur les seuils daudition et les structures cochlaires. On na constat aucun
effet aprs exposition au seul monoxyde de carbone (Fechter et coll., 1988).

Rsum
Les tudes exprimentales ont confirm que plusieurs solvants peuvent provoquer des
troubles de laudition dans certaines conditions dexposition. Les tudes faites chez lhumain
ont indiqu quun tel effet peut se produire la suite dexpositions qui sont courantes en
milieu de travail. Des tudes chez lhumain et les animaux dexprience ont montr des effets
synergiques du bruit et des produits chimiques. Certains mtaux lourds peuvent agir sur
laudition, pour la plupart dentre eux seulement des niveaux dexposition provoquant une
toxicit systmique patente. Dans le cas du plomb, des effets mineurs ont t observs sur le
seuil daudition pour des expositions trs infrieures aux expositions professionnelles. On na
pas confirm ce jour deffet ototoxique spcifique des produits asphyxiants, bien que le
mon- oxyde de carbone puisse augmenter les effets du bruit sur laudition.
LES TROUBLES DE LAUDITION DORIGINE PHYSIQUE
Peter L. Pelmear
Lappareil auditif, du fait de sa position lintrieur du crne, est gnralement bien protg
contre les traumatismes. Il peut, toutefois, tre affect par divers risques physiques en relation
avec le travail dont les suivants:
Barotraumatismes. Les variations soudaines de la pression baromtrique (par monte ou
descente rapide en plonge ou par descente soudaine en avion) associes un
dysfonctionnement de la trompe dEustache (ne permettant pas lquilibrage des pressions)
peuvent provoquer une rupture de la membrane tympanique, avec douleur et hmorragie au
niveau de loreille moyenne et externe. Dans les cas moins graves, ltirement de la
membrane tympanique cause une douleur plus ou moins intense. Il se produit une
hypoacousie passagre (de transmission), mais le traumatisme a gnralement une volution
favorable et la rcupration fonctionnelle est totale.
Vibrations. Lexposition simultane des vibrations et au bruit (continu ou impulsif)
naugmente pas le risque ou la svrit de lhypoacousie neurosensorielle due au bruit;
cependant, la frquence des troubles semble tre augmente chez les travailleurs prsentant un
syndrome de vibrations du systme main-bras (maladie des outils vibrants). On suppose que
la circulation cochlaire est affecte par un spasme sympathique rflexe quand les travailleurs
concerns prsentent une vasoconstriction (phnomne de Raynaud) au niveau des doigts ou
des orteils.
Infra- et ultrasons. Ils sont normalement imperceptibles loreille humaine. Les sources
courantes dultrasons, comme les moteurs raction, les fraises dentaires grande turbine, les
nettoyeurs ultrasons et les mixers, mettent toutes des sons audibles; il est donc difficile de
discerner leffet propre des ultrasons sur les sujets exposs. On suppose que les ultrasons sont
inoffensifs au-dessous de 120 dB et quils ne provoquent probablement pas de dficit auditif.
De mme, les bruits de trs basse frquence sont relativement sans danger faible intensit,
alors qu forte intensit (119-144 dB) on peut observer une hypoacousie.
Oreille du soudeur. Des tincelles brlantes peuvent pntrer dans le conduit auditif
externe, atteindre et brler la membrane tympanique. Il en rsulte une douleur aigu
accompagne, parfois, dune paralysie faciale. Les brlures lgres nexigent pas de
traitement, mais dans les cas plus graves une rparation chirurgicale de la membrane
tympanique peut savrer ncessaire. On peut prvenir ce risque en portant correctement son
masque de soudure ainsi que des bouchons doreilles.
LQUILIBRE
Lucy Yardley
Le fonctionnement du systme de lquilibre
Les signaux effrents

La perception, le contrle de lorientation et des mouvements du corps dans lespace sont


raliss par un systme mettant en jeu simultanment des informations ayant une triple
origine: les yeux, lappareil vestibulaire de loreille interne et les capteurs musculaires,
articulaires et cutans, qui fournissent les informations somato-sensorielles ou
proprioceptives relatives aux mouvements du corps et sa relation physique avec
lenvironnement (voir figure 11.5). Lensemble de ces informations sont intgres dans le
systme nerveux central qui dclenche les actions appropries pour rtablir et maintenir
lquilibre, la coordination et le bien-tre. Toute dfaillance dun lment de ce systme peut
entraner un malaise, un tat vertigineux ou une instabilit susceptibles de provoquer divers
troubles ou une chute.
Figure 11.5 Schma des composants essentiels du systme de l'quilibre
Lappareil vestibulaire enregistre directement lorientation et les mouvements de la tte. Le
labyrinthe vestibulaire est une petite structure osseuse de loreille interne, comprenant les
canaux semi-circulaires remplis dun liquide (lendolymphe) et les otolithes (voir figure 11.6).
Les trois canaux semi-circulaires sont perpendiculaires entre eux, ce qui leur permet de
dtecter les acclrations dans chacun des trois plans dun mouvement angulaire. Quand la
tte tourne, le mouvement relatif (d linertie) de lendolymphe lintrieur des canaux
dplace les cils bordant les cellules sensorielles et induit un signal nerveux (voir figure 11.7).
Les otolithes contiennent des cristaux lourds (otoconies) qui rpondent aux changements de
position de la tte par rapport la pesanteur et aux acclrations ou dclrations linaires, en
dformant eux aussi les cils, ce qui modifie le signal nerveux provenant des cellules
sensorielles auxquelles les cils et les otolithes sont fixs.
Figure 11.6 Schma du labyrinthe vestibulaire
Figure 11.7 Schma des effets biomcaniques d'une inclinaison de la tte de 90 (vers l'avant)
Lintgration
Les connexions centrales du systme dquilibration sont extrmement complexes; les
informations fournies par lappareil vestibulaire des deux oreilles sont combines avec celles
fournies par la vision et le systme somato-sensoriel diffrents niveaux du tronc crbral, du
cervelet et du cortex crbral (Luxon, 1984).
Les signaux effrents
Ces informations intgres sont la base non seulement de la perception consciente de
lorientation et du mouvement volontaire, mais aussi du contrle automatique des
mouvements des yeux et de la posture par la voie des rflexes dits vestibulo-oculaires et
vestibulo-spinaux. Le rflexe vestibulo-oculaire a pour fonction de maintenir les yeux fixs de
faon stable sur un point pendant les dplacements de la tte en compensant automatiquement ceux-ci par un dplacement quivalent des yeux en direction oppose (Howard,
1982). Les rflexes vestibulo-spinaux contribuent la stabilit de la posture et lquilibre
(Pompeiano et Allum, 1988).
Les troubles de lquilibre
A ltat normal, les informations vestibulaires, visuelles et somato-sensorielles concordent,
mais en cas de discordance apparente entre les diffrentes informations sensorielles fournies
au systme de lquilibre, il se produit une sensation de vertige et de dsorientation ou une
illusion de mouvement. Si la sensation vertigineuse se prolonge ou si elle est importante, elle
saccompagne de manifestations secondaires, telles que nauses, sueurs froides, pleur,

fatigue ou mme vomissements. Une perturbation du contrle rflexe des mouvements


oculaires et de la posture peut entraner une vision floue ou instable, une tendance dvier
latralement lors de la marche, ou une instabilit et la chute. Le terme mdical dsignant la
dsorientation due un dysfonctionnement de lappareil de lquilibre est vertige; celui-ci
peut tre provoqu par une atteinte de nimporte lequel des systmes sensoriels contribuant
lquilibre ou par un trouble de lintgration centrale. Chaque anne, seuls 1 2% de la
population consultent un mdecin pour des vertiges, mais lincidence de la sensation de
vertige et de dsquilibre augmente fortement avec lge. Le mal des transports est une
forme de dsorientation provoque par des conditions environnementales artificielles, telles
que transport passif en voiture ou en bateau, la matrise desquelles notre systme
dquilibration na pas t adapt au cours de lvolution (Crampton, 1990).
Les vertiges dorigine vestibulaire
Les causes les plus frquentes de troubles vestibulaires sont linfection (labyrinthite
vestibulaire) et le vertige paroxystique positionnel bnin, dclench principalement par le
dcubitus latral. Des crises rcurrentes de vertige svre, accompagnes dhypoacousie et
dacouphnes dans une oreille, sont typiques dun syndrome connu sous le nom de maladie de
Mnire. Les lsions vestibulaires peuvent galement tre dues des affections de loreille
moyenne (dont les infections bactriennes, les traumatismes et les cholstatomes), des
mdicaments otoxiques (qui ne devraient tre utiliss que dans les cas mdicalement justifis)
et des traumatismes crniens.
Les vertiges priphriques non vestibulaires
De nombreux cliniciens pensent que les atteintes osseuses de la colonne cervicale peuvent tre
une cause de vertige en modifiant les informations somato-sensorielles relatives aux
mouvements de la tte ou en gnant lirrigation sanguine de lappareil vestibulaire. Les
tiologies courantes sont les lsions du coup du lapin et les arthropathies. Le manque
dquilibre peut tre d parfois une perte de sensibilit des pieds et des jambes associe au
diabte, lalcoolisme, des carences vitaminiques, des lsions mdullaires ou diverses
autres affections. Dans certains cas, lorigine de sensations vertigineuses ou de lillusion de
mouvement de lenvironnement peut tre mise en relation avec des dformations visuelles.
Une telle altration des informations visuelles peut tre due une faiblesse des muscles
oculaires ou se produire au cours de ladaptation des verres de lunette puissants ou double
foyer.
Les vertiges centraux
La plupart des cas de vertiges peuvent tre attribus des troubles priphriques (surtout
vestibulaires), mais des lsions du tronc crbral, du cervelet et du cortex crbral peuvent
aussi tre responsables de manifestations de dsorientation. Les vertiges dorigine centrale
saccompagnent presque toujours dautres signes nerveux centraux, tels que douleurs,
fourmillements ou engourdissements de la face ou des membres, difficults de la parole
(dysarthrie) et difficults avaler (dysphagie), cphales, troubles visuels et perte du contrle
de la motricit ou perte de connaissance. Les causes centrales les plus frquentes de ces
vertiges sont les troubles de lirrigation sanguine du cerveau (allant de la migraine laccident
vasculaire crbral), lpilepsie, la sclrose en plaques, lalcoolisme et parfois les tumeurs.
Des sensations vertigineuses et un dsquilibre passager peuvent tre un effet secondaire
dune grande varit de mdicaments, dont certains analgsiques dusage courant, certains
contraceptifs ou mdicaments utiliss dans le traitement des affections cardio-vasculaires, du
diabte, de la maladie de Parkinson et, en particulier, des mdicaments action centrale, tels
que certains stimulants, sdatifs, anticonvulsivants, antidpresseurs et tranquillisants
(Ballantyne et Ajodhia, 1984).
Le diagnostic et le traitement

Tous les cas de vertiges ncessitent un avis mdical pour sassurer que les affections graves
(relativement rares) pouvant en tre la cause soient identifies et traites. A court terme, des
mdicaments peuvent tre administrs pour supprimer les symptmes de vertige aigu et une
intervention chirurgicale sera propose dans de rares cas. Dans les vertiges dorigine
vestibulaire, les symptmes disparaissent gnralement avec le temps, car les centres
dintgration sadaptent aux informations vestibulaires anormales la faon dont les
marins constamment exposs aux mouvements de leur navire acquirent le pied marin.
Pour ce faire, il est essentiel que le malade continue avoir une grande activit pour stimuler
son systme de lquilibre, mme si cela provoque dabord un malaise et des sensations
vertigineuses. Les symptmes de vertiges tant inquitants et gnants, ces malades peuvent
avoir besoin dune rducation et dun soutien psychologique pour lutter contre leur tendance
naturelle rduire leur activit (Beyts, 1987; Yardley, 1994).
Les vertiges et le travail
Les facteurs de risque
Chez les travailleurs exposs aux solvants organiques, des sensations vertigineuses et une
dsorientation pouvant devenir chroniques sont des symptmes frquents; de plus, une
exposition prolonge peut faire apparatre des signes objectifs de dysfonctionnement du
systme de lquilibre (par exemple, des rflexes vestibulo-oculaires anormaux), mme chez
des personnes nprouvant pas de sensation subjective de vertiges (Gyntelberg et coll., 1986;
Mller et coll., 1990). Les barotraumatismes subis en avion ou lors de plonges peuvent lser
les organes vestibulaires et provoquer une hypoacousie et un vertige brusques ncessitant un
traitement immdiat (Head, 1984). Daprs certaines constatations, lhypoacousie provoque
par un bruit peut saccompagner de lsions de lappareil vestibulaire (van Dijk, 1986). Les
personnes travaillant pendant de longues priodes devant un cran dordinateur se plaignent
parfois de sensations vertigineuses; la cause en reste mal connue, mais elle peut tre la
combinaison dune contracture de la nuque et de stimulations visuelles mobiles.
Les problmes professionnels
Des crises inattendues de vertiges, telles que celles survenant dans la maladie de Mnire,
peuvent se rvler dangereuses pour les personnes travaillant en hauteur, conduisant des
vhicules, utilisant des engins dangereux ou responsables de la scurit dautres personnes.
Une sensibilit accrue au mal des transports est un effet frquent des dysfonctionnements du
systme dquilibration et peut tre gnante pour les personnes devant voyager.
Conclusion
Lquilibre est assur par un systme multisensoriel complexe; la dsorientation spatiale et le
manque dquilibre peuvent avoir des tiologies trs varies et rsulter en particulier
daffections du systme vestibulaire ou du systme central dintgration des informations
contribuant lorientation spatiale. En labsence de lsions nerveuses centrales, la plasticit
du systme dquilibration permet normalement une adaptation aux causes priphriques de
dsorientation, quil sagisse de troubles de loreille interne affectant le vestibule ou de
facteurs environnementaux provoquant le mal des transports. Les crises vertigineuses sont
cependant souvent imprvisibles, alarmantes et invalidantes, et une rducation peut savrer
ncessaire pour rtablir la confiance du malade et ses fonctions dquilibration.
LA VISION ET LE TRAVAIL
Paule Rey et Jean-Jacques Meyer
Lanatomie de lil
Lil est une sphre (Graham et coll., 1965; Adler, 1992) denviron 20 mm de diamtre,
place dans lorbite, qui est mue par six muscles (oculaires) attachs la sclrotique, sa paroi
externe (voir figure 11.8). En avant, la sclrotique est remplace par la corne qui est
transparente. Derrire la corne, dans la chambre antrieure, se trouve liris qui rgle le

diamtre pupillaire, orifice travers par laxe optique. Le fond de la chambre antrieure est
form par une lentille biconvexe appele cristallin, dont la courbure est dtermine par la
contraction des muscles ciliaires; ceux-ci sont fixs en avant la sclrotique et en arrire la
membrane chorode qui borde la chambre postrieure. Cette dernire est remplie par lhumeur
vitreuse liquide clair et glatineux. La chorode, surface interne de la chambre postrieure,
est noire afin de prvenir les rflexions lumineuses parasites qui pourraient gner lacuit
visuelle.
Figure 11.8 Reprsentation schmatique de l'il
Les paupires contribuent maintenir le film lacrymal produit par les glandes lacrymales et
qui protge la surface antrieure de lil. Le clignement favorise la dispersion des larmes et
leur vacuation vers le canal lacrymal qui se vide dans la cavit nasale. La frquence du
clignement varie beaucoup, en particulier en fonction de lactivit et de lenvironnement
lumineux; cest pourquoi on lutilise comme test en ergonomie. Ainsi, cette frquence se
ralentit lors de la lecture et quand la lumire est plus intense.
Il existe deux muscles dans la chambre antrieure: le sphincter de liris qui contracte la pupille
et le muscle dilatateur de la pupille qui llargit. Si un faisceau de lumire est dirig vers un
il normal, la pupille se contracte (rflexe pupillaire); il en va de mme quand le regard se
dirige vers un objet proche.
La rtine possde plusieurs couches internes de cellules nerveuses et une couche externe
contenant deux types de photorcepteurs: les btonnets et les cnes. Ainsi, la lumire atteint
les cnes et les btonnets en traversant la couche de cellules nerveuses et, selon un mcanisme
non encore entirement lucid, gnre des impulsions dans les cellules nerveuses qui,
transportes le long des fibres optiques, atteindront le cerveau. Les cnes, au nombre de 4
5 millions, sont responsables de la vision nette et de la vision colore; ils sont trs denses au
centre de la rtine, en particulier dans la fova qui constitue une petite dpression exempte de
btonnets et o lacuit visuelle est la meilleure. A laide de la spectrophotomtrie, on a
identifi trois types de cnes dont les pigments prsentent un pic dabsorption soit dans le
jaune, soit dans le vert, soit dans le bleu et qui rendent compte de la capacit de distinguer la
couleur. Les btonnets, au nombre de 80 100 millions, sont responsables de la vision
nocturne et deviennent de plus en plus nombreux vers la priphrie de la rtine. Ils jouent
aussi un rle dterminant dans la vision noir et blanc, de mme que dans la perception du
mouvement.
Les fibres nerveuses, accompagnes des vaisseaux sanguins qui alimentent la rtine,
traversent la chorode, la couche moyenne des trois couches constituant la paroi de la chambre
postrieure, et quittent lil en formant le nerf optique en une rgion lgrement excentre
qui, dpourvue de photorcepteurs, est connue sous le nom de tache aveugle.
Les vaisseaux rtiniens, les seules artres ou veines directement visibles, peuvent tre
observs avec un ophtalmoscope qui permet de faire pntrer un faisceau lumineux travers
la pupille. Les images ainsi focalises peuvent aussi tre photographies. Cet examen
rtinoscopique, qui fait partie de lexamen mdical de routine, permet dapprcier la
dtrioration des vaisseaux, dans des maladies telles que lartriosclrose, le diabte et
lhypertension pouvant entraner des hmorragies et des exsudations dans la rtine et conduire
des altrations du champ visuel.
Les proprits de lil importantes pour le travail
Le mcanisme de laccommodation

Dans lil emmtrope (normal) au repos, les rayons lumineux qui traversent la corne, la
pupille et le cristallin convergent sur la rtine, produisant une image inverse qui se retourne
dans les centres de la vision.
Quand lil regarde un objet lointain, le cristallin est aplati. Sil regarde un objet proche, le
cristallin accommode cest--dire augmente sa puissance grce la contraction des
muscles ciliaires et acquiert, du fait de son lasticit, une forme plus bombe. La contraction
pupillaire qui se produit simultanment amliore la qualit de limage en rduisant les
aberrations sphriques et chromatiques du systme dioptrique et en augmentant la profondeur
de champ.
Dans la vision binoculaire, laccommodation saccompagne ncessairement dune
convergence proportionnelle des deux yeux.
Le champ visuel et le champ du regard
Le champ visuel (espace couvert par les deux yeux au repos) est limit par des obstacles
anatomiques dans le sens horizontal (plus restreint du ct du nez) et dans le plan vertical
(rduit par les rebords suprieurs de lorbite). En vision binoculaire, le champ horizontal est
denviron 180 degrs et le champ vertical de 120 130 degrs. En vision photopique (vision
de jour), la plupart des fonctions visuelles saffaiblissent dans la priphrie du champ visuel;
la perception du mouvement, au contraire, samliore. En vision msopique (vision nocturne),
il y a une perte considrable dacuit dans le centre du champ visuel o, comme on la vu, les
btonnets sont moins nombreux.
Le champ du regard stend au-del du champ visuel grce la mobilisation des yeux, de la
tte et du corps; dans lactivit professionnelle, cest le champ du regard qui compte surtout.
Les causes de rduction du champ visuel, quelles soient anatomiques ou physiologiques, sont
multiples: rtrcissement pupillaire, opacit du cristallin, lsions pathologiques de la rtine,
des voies ou des centres visuels; faible luminance de lobjet percevoir; montures de lunettes
de correction ou de protection, mouvement ou vitesse de lobjet percevoir et dautres
encore.
Lacuit visuelle
Lacuit visuelle (AV) est laptitude distinguer les dtails fins dun objet situ dans le
champ de vision. Elle se dfinit par la dimension minimum de quelques aspects
caractristiques de lobjet que le sujet est capable didentifier correctement (Riggs, 1965).
Une acuit visuelle leve est la capacit de percevoir des petits dtails. Lacuit visuelle
dfinit la limite de discrimination spatiale accessible lil.
La dimension rtinienne dun objet dpend non seulement de sa dimension physique, mais
aussi de sa distance lil; cest pourquoi on lexprime en angle visuel (habituellement en
minutes darc). Lacuit visuelle est la rciproque de cet angle.
Riggs (1965) dcrit plusieurs sortes de mesures dacuit. En pratique clinique et en mdecine
du travail, la tche de reconnaissance, dans laquelle le sujet est pri de dsigner lobjet-test et
den situer certains dtails, est la plus communment applique. Par commodit, lacuit
visuelle se mesure en ophtalmologie, relativement une valeur dite normale, sur des
optotypes qui prsentent des sries dobjets de dimensions diffrentes; ceux-ci doivent tre
vus une distance standard.
En clinique, les tables de Snellen sont trs largement utilises pour dterminer lacuit de loin;
la dimension et la forme gnrale des objets sont conues de manire sous-tendre un angle
de 1 mn la distance standard qui varie de pays en pays (20 pieds entre loptotype et lil aux
Etats-Unis, 6 m dans la plupart des pays europens). Avec la table de Snellen, lacuit
maximale est donc de 20/20. Les optotypes contiennent galement des objets plus grands,
formant des angles de 1 mn pour des distances suprieures.

Lacuit visuelle dun individu se calcule par la relation AV = D/D, o D est la distance de
vision standard et D la distance laquelle le plus petit objet correctement identifi par le sujet
sous-tend un angle de 1 mn darc. Par exemple, lacuit dune personne est de 20/30 si, une
distance de vision de 20 pieds, cette personne peut seulement identifier un objet qui sous-tend
un angle de 1 mn darc 30 pieds.
Dans la pratique optomtrique, les objets sont souvent des lettres ou des formes familires
(pour les enfants ou pour les illettrs). Nanmoins, quand lexamen doit tre rpt, comme en
psychophysique, il est prfrable que les optotypes portent des caractres dont on ne peut pas
se souvenir et qui ne sont associs aucune valeur culturelle et ne dpendent pas du niveau
dinstruction. Cest pour cette raison que lusage des anneaux de Landolt est recommand au
niveau international, du moins pour les expriences scientifiques. Les anneaux de Landolt
sont des cercles portant une brisure dont lorientation doit tre perue et identifie par le sujet.
Sauf chez les personnes ges ou les porteurs de dfauts de laccommodation, lacuit visuelle
de loin et lacuit visuelle de prs voluent paralllement. La plupart des activits
professionnelles rclament la fois une bonne vision de loin (sans accommodation) et une
bonne vision de prs. Des tables de Snellen existent aussi pour la vision de prs (voir figures
11.9 et 11.10). La table prsente la figure 11.10 devrait tre place 16 pouces (40 cm) de
lil; en Europe, des tables semblables existent pour la distance de 30 cm (la distance
approprie pour lire le journal).
Figure 11.9 Exemple de table de Snellen: anneaux de Landolt (acuit de lecture non prcis)
Figure 11.10 Exemple de table de Snellen: adaptation des lettres de Sloan pour l'valuation de
la
vision de prs (40 cm) (acuit en valeurs dcimales et en distance quivalentes)

Cependant, avec lextension du travail informatis, on sintresse de plus en plus lexamen


des oprateurs une distance intermdiaire plus grande (60 70 cm daprs Krueger, 1992),
afin de corriger convenablement les oprateurs sur cran.
Les appareils de mesure de lacuit visuelle et le dpistage visuel
Pour le dpistage visuel en milieu de travail, on trouve sur le march diffrents types
dappareils ayant beaucoup de choses en commun: on les nomme Orthorater, Visiotest,
Ergovision, Titmus Optical C Vision Tester, C45 Glare Tester, Mesoptometer, Nyctometer,
etc.
Ces appareils sont de petite taille; leur clairage est indpendant de celui de la salle dexamen;
ils offrent plusieurs tests visuels: non seulement lacuit visuelle mono- et binoculaire en
vision de prs ou de loin (le plus souvent avec des optotypes non mmorisables), mais aussi la
perception de la profondeur ou du relief, une rapide discrimination des couleurs, lquilibre
des axes du regard, etc. Lacuit visuelle de prs peut tre dtermine, pour certains dentre
eux, distance courte et intermdiaire. Le plus rcent de ces instruments fait appel
llectronique pour fournir automa- tiquement le rsultat imprim de diffrents tests. Tous ces
appareils peuvent tre manipuls par du personnel non qualifi, aprs un simple
apprentissage.
Ces appareils sont conus pour le dpistage dembauche, de mme que pour lexamen
priodique durant lequel on tient compte des exigences visuelles du poste de travail. On
trouvera au tableau 11.2 les niveaux dacuit moyens requis pour remplir des tches non

qualifies jusqu trs qualifies, correspondant lutilisation dun appareil de dpistage


particulier (Fox, 1973).
Tableau 11.2 Acuit visuelle minimale demande pour diffrents types d'activit (appareil
Titmus
Optical C Vision Tester), avec correction
Classe I: travail de bureau et administration
Acuit visuelle de loin:

20/30 chaque il et 20/25 en vision binoculaire

Acuit visuelle de prs:

20/25 chaque il et 20/20 en vision binoculaire

Classe II: travaux dinspection


Acuit visuelle de loin:

20/35 chaque il et 20/30 en vision binoculaire

Acuit visuelle de prs:

20/25 chaque il et 20/20 en vision binoculaire

Classe III: oprateurs dengins mobiles


Acuit visuelle de loin:

20/25 chaque il et 20/20 en vision binoculaire

Acuit visuelle de prs:

20/35 chaque il et 20/30 en vision binoculaire

Classe IV: travaux la machine


Acuit visuelle de loin et de prs: 20/30 chaque il et 20/25 en vision binoculaire
Classe V: manuvres
Acuit visuelle de loin:

20/30 chaque il et 20/25 en vision binoculaire

Acuit visuelle de prs:

20/35 chaque il et 20/30 en vision binoculaire

Classe VI: mcaniciens et personnel de matrise


Acuit visuelle de loin:

20/30 chaque il et 20/25 en vision binoculaire

Acuit visuelle de prs:

20/25 chaque il et 20/20 en vision binoculaire

Source: Fox, 1973.


Les fabricants recommandent que les salaris soient examins avec les lunettes quils portent
au travail. Fox (1973) souligne cependant que cette pratique peut aboutir des rsultats
errons. Ainsi, il peut arriver que les travailleurs portent, au moment du test, des lunettes qui
ne correspondent plus leur vue ou encore que leurs verres soient uss par lexposition aux
poussires ou dautres produits corrosifs. Parfois, les salaris se prsentent la salle
dexamen avec les mauvaises lunettes. Cest pourquoi Fox (1973) prconise que, si la vision
corrige natteint pas 20/20 pour lacuit de loin et de prs, le salari doit retourner chez un
oculiste pour un examen approfondi et une rfractomtrie. Dautres limites de ces appareils
seront traites plus loin dans le prsent article.
Les facteurs ayant une incidence sur lacuit visuelle
Lacuit visuelle trouve sa premire limite dans la structure de la mosaque rtinienne. En
vision diurne, elle peut dpasser 10/10 dans la fova et dcrotre rapidement quand on
sloigne de quelques degrs du centre de la rtine; en vision nocturne, lacuit trs faible
nulle au centre peut atteindre 1/10 la priphrie, du fait de la distribution des cnes et des
btonnets qui a t dcrite antrieurement (figure 11.11).
Figure 11.11 Densit des cnes et des btonnets dans la rtine rapporte l'acuit visuelle
pour
les rgions correspondantes du champ visuel

Le diamtre pupillaire agit de manire complexe sur la performance visuelle. Quand elle est
dilate, la pupille laisse passer davantage de lumire dans lil, ce qui stimule la rtine; le
flou d la diffraction de la lumire est rduit. Une pupille rtrcie, si elle a pour effet une
rduction de lclairement rtinien, en diminuant les aberrations sphriques et chromatiques
du cristallin, favorise nanmoins la vision nette.
Grce au processus de ladaptation, il est possible ltre humain de voir aussi bien au clair
de lune quen pleine lumire du soleil, alors mme que le rapport des clairements varie de 1
10 000 000. La sensibilit visuelle est si tendue que lon a pris lhabitude de placer les
intensits lumineuses sur une chelle logarithmique.
En entrant dans une chambre noire, on est dabord totalement aveugle, puis les objets autour
de soi deviennent perceptibles. A mesure que la lumire augmente, on assiste au passage de la
vision domine par les btonnets la vision domine par les cnes. Le changement de
sensibilit spectrale qui accompagne ce phnomne sappelle leffet Purkinje. La rtine
adapte lobscurit est surtout sensible aux basses luminances, mais se caractrise par
labsence de vision colore et par une faiblesse de la rsolution spatiale (acuit visuelle
basse); la rtine adapte la lumire est peu sensible aux basses luminances (il faut que les
objets soient bien illumins pour tre perus), mais se caractrise par un pouvoir de sparation
spatiale et temporelle lev et par la vision colore. Aprs diminution de sa sensibilit
provoque par une stimulation lumineuse intense, lil rcupre cette sensibilit selon une
progression caractristique: on observe une phase rapide qui concerne les cnes et
ladaptation photopique, suivie dune phase lente qui concerne les btonnets et ladaptation
scotopique; la zone intermdiaire concerne la vision msopique.
Dans le milieu de travail, ladaptation scotopique nintresse gure que des activits en
chambre noire (comme dans la lecture des films en physique nuclaire ou la photographie en
gnral) et la conduite nocturne (encore que la rflexion de la lumire des phares sur la route
suffise assurer une certaine luminance). Il est vident que la majorit des activits
industrielles ou de bureau seffectuent, sous clairement naturel ou artificiel, dans des
conditions diurnes correspondant ladaptation photopique. Nanmoins, avec larrive des
crans dordinateur, on se trouve souvent aujourdhui dans des conditions de faible luminance
qui correspondent ladaptation intermdiaire msopique.
En mdecine du travail, le comportement de groupes de personnes simpose (par comparaison
aux particularits individuelles) quand il sagit de choisir lamnagement le plus appropri des
postes de travail. Les rsultats obtenus Genve par Meyer et ses collaborateurs en 1990,
dans une tude portant sur 780 employs de bureau, montrent les changements de distribution
des acuits visuelles avec la luminance. On saperoit que, adapts la lumire du jour, la
plupart des travailleurs examins avec leur correction oculaire peuvent atteindre une acuit
visuelle trs leve; aussitt que la lumire environnante diminue, lacuit visuelle moyenne
diminue mais, en mme temps, les valeurs se dispersent, tires vers le bas par un certain
nombre dindividus; cette tendance saccentue quand une source blouissante vient
sadditionner cette ambiance lumineuse faible (voir figure 11.12). En dautres termes, il est
trs difficile de prdire quelle performance un sujet prsentera dans des conditions de faible
clairage, en ne mesurant son acuit que dans des conditions photopiques optimales.
Figure 11.12 Distribution des acuits visuelles dans un chantillon d'employs de bureau

Lblouissement. Si le regard se dplace dune zone sombre vers une zone claire ou vice
versa, ou si le sujet fixe momentanment un luminaire ou une fentre (avec des luminances
variant entre 1 000 et 12 000 cd/m2), le changement dadaptation ne concerne quune rgion
limite du champ visuel (adaptation locale). Le temps de rcupration, aprs blouissement
perturbateur, peut alors atteindre plusieurs secondes, suivant lclairement et le contraste de
lobjet percevoir (Meyer et coll., 1986) (voir figure 11.13).
Figure 11.13 Temps de perception de l'interruption d'un anneau de Landolt, avant et aprs
exposition une source d'blouissement
Les images conscutives. La dsadaptation locale saccompagne habituellement de la vision
persistante dune tache lumineuse, colore ou non, qui produit un effet de voile ou de masque
(cest limage conscutive). Les images conscutives ont t tudies de manire approfondie
pour mieux saisir certains phnomnes visuels (Brown, 1965). Quand la stimulation visuelle a
cess, leffet subsiste un certain temps; cette persistance explique, par exemple, pourquoi on
peut percevoir une lumire continue, alors mme que lon regarde une lumire intermittente
(voir plus loin) dont la frquence est suffisamment leve. De mme, lorsquon regarde la nuit
une file dautomobiles, lil peut percevoir une ligne lumineuse. Ces images conscutives se
produisent dans lobscurit quand la vue se porte sur un point lumineux; elles se produisent
aussi en prsence de surfaces colores, laissant une sensation de couleur qui peut tre gnante.
Cest pour cette raison que des oprateurs peuvent tre exposs des images colores
persistantes aprs avoir travaill, durant longtemps, devant leur cran et tourn le regard vers
une autre surface de leur bureau.
Les images conscutives sont trs compliques. Par exemple, dans une exprience, on a
constat quune tache bleue apparaissait blanche durant les premires secondes dobservation,
puis rose aprs trente secondes, et rouge vif aprs une minute ou deux. Dans une autre
exprience, un champ rouge orang apparaissait momentanment rose, puis, dans les dix
quinze secondes suivantes, tournait de lorange au jaune pour prendre un aspect vert brillant
qui persistait durant toute la fin de lobservation. Quand le point de fixation se dplace,
limage conscutive se dplace aussi (Brown, dans Graham et coll., 1965). Ces effets sont trs
dsagrables pour les oprateurs sur cran.
La lumire diffuse mise par des sources blouissantes a pour consquence de diminuer le
contraste objet-fond (effet de voile) et dabaisser lacuit. On parle alors dblouissement
perturbant.
Les ergophtalmologistes dcrivent aussi lblouissement inconfortable qui ne rduit pas
lacuit visuelle, mais qui occasionne une sensation pnible, voire douloureuse (IESNA,
1993).
Au poste de travail, le niveau dclairement doit tre choisi en fonction des exigences de la
tche. Si, dans un environnement lumineux stable, il suffit de percevoir des formes, on peut se
contenter dun clairement faible; mais ds quil sagit de voir des dtails fins qui ncessitent
une acuit visuelle leve, ou si le travail implique la discrimination des couleurs, alors
lclairement rtinien doit tre fortement accru.
Le tableau 11.3 indique les valeurs recommandes pour lclairage de quelques postes de
travail dans diffrents secteurs dactivit (IESNA, 1993).
Tableau 11.3 Exemples de valeurs d'clairement recommendes pour l'amnagement des
postes de travail
Industrie du nettoyage des vtements
Nettoyage sec et la vapeur

500-1 000 lux (50-00 candelas)

Inspection et contrle daspect

2 000-5 000 lux (200-500 candelas)

Rparations et retouches

1 000-2 000 lux (100-200 candelas)

Industrie des produits laitiers et dautres matires drives du lait


Stockage des bouteilles

200-500 lux (20-50 candelas)

Lavage des bouteilles

200-500 lux (20-50 candelas)

Remplissage, contrle

500-1 000 lux ( 50-100 candelas)

Laboratoires

500-1 000 lux ( 50-100 candelas)

Equipement lectrique
Imprgnation

200-500 lux (20-50 candelas)

Bobinage de solnodes

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Centrales lectriques
Equipement de climatisation

50-100 lux (50-10 candelas)

Auxiliaires, pompes, rservoirs

100-200 lux (10-20 candelas)

Industrie du vtement
Inspection, mesures

10 000-20 000 lux (1 000-2 000 candelas)

Coupe

2 000-5 000 lux (200-500 candelas)

Repassage

1 000-2 000 lux (100-200 candelas)

Couture

2 000-5 000 lux (200-500 candelas)

Empilage, marquage

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Dcatissage, bobinage

200-500 lux (20-50 candelas)

Services bancaires
Services gnraux

100-200 lux (10-20 candelas)

Bureaux

200-500 lux (20-50 candelas)

Guichets

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Elevage laitier
Granges

20-50 lux (2-5 candelas)

Aires de nettoyage

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Secteurs de fourrage

100-200 lux (10-20 candelas)

Fonderies
Fabrication des noyaux pices de
petite dimension

1 000-2 000 lux (100-200 candelas)

Fabrication des noyaux pices de


dimension moyenne

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Modelage pices de dimension

1 000-2 000 lux (100-200 candelas)

moyenne
Modelage pices de grande
dimension

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Contrle daspect pices de petite


dimension

1 000-2 000 lux (100-200 candelas)

Contrle daspect pices de


dimension moyenne

500-1 000 lux (50-100 candelas)

Source: IESNA, 1993.


La nature et la distribution spatiale des contrastes au poste de travail. Du point de vue
ergonomique, les rapports de luminance entre lobjet et son entourage immdiat et son
environnement plus lointain ont t largement tudis et on dispose de recommandations qui
tiennent compte de la difficult de la tche visuelle (Verriest et Hermans, 1975; Grandjean,
1987).
Le contraste objet-fond est couramment dfini par le rapport Lf-Lo/Lf, o Lf est la luminance
du fond et Lo la luminance de lobjet; avec cette formule, le contraste varie de 0 1.
Comme lindique la figure 11.14, lacuit visuelle augmente (voir plus haut) avec le niveau
dclairement et aussi avec laugmentation du contraste objet-fond (Adrian, 1993). Cet effet
est particulirement marqu chez les sujets jeunes. Un large fond clair sur lequel se dtache un
objet fonc constitue la situation la plus efficace. Malheureusement, dans la ralit, le
contraste natteint jamais lunit. Par exemple, quand une lettre noire est imprime sur une
feuille de papier blanche, le contraste objet-fond natteint gure plus que 90%.
Figure 11.14 Relation entre l'acuit et la luminance pour quatre contrastes dans le cas d'un
objet
sombre sur fond clair recevant un clairement croissant
Dans la situation la plus favorable cest--dire, en prsentation positive (lettres fonces sur
fond clair) lacuit et le contraste sont lis, si bien que la visibilit peut tre amliore en
agissant sur lun ou lautre facteur (en augmentant, par exemple, la dimension des lettres ou
leur noirceur, comme dans la table de Fortuin) (Verriest et Hermans, 1975). Lorsque les
crans cathodiques sont arrivs sur le march, les lettres ou symboles se prsentaient sur
lcran comme des points lumineux sur un fond sombre. Plus tard, des crans ont t mis au
point o les lettres apparaissaient en fonc sur un fond clair. De nombreux essais ont alors t
conduits afin de vrifier si cette prsentation favorisait la lecture. Aucun doute nexiste quant
au fait que lacuit visuelle est plus leve en contraste positif; en outre, sur un cran noir, les
rflexions parasites en provenance de sources blouissantes sont plus nombreuses.
Le champ visuel fonctionnel est constitu par lensemble des surfaces embrasses par lil au
poste de travail. On doit notamment se garder de crer des diffrences de luminosit trop
importantes dans le champ visuel; suivant la dimension des surfaces en jeu, des changements
dadaptation gnrale ou locale apparaissent qui gnent lexcution de la tche. De plus, pour
stimuler la performance, il est souhaitable que lemplacement o seffectue la tche soit plus
clair que son entourage immdiat et que les surfaces plus loignes soient lgrement plus
sombres.
Le temps de prsentation de lobjet. La capacit de dtection dun objet dpend directement
de la quantit de lumire pntrant dans lil; or, cette quantit est lie lintensit et la
surface de lobjet, ainsi quau temps durant lequel il apparat (tests de prsentation

tachystoscopique). Lacuit visuelle diminue quand la dure de prsentation se situe audessous de 100 500 ms (millisecondes).
Les mouvements de lil ou de la cible. La perte de performance se manifeste en particulier
durant les saccades; nanmoins, la stabilit totale de limage nest pas requise pour atteindre
la meilleure rsolution. On a montr que les vibrations, du type de celles des machines de
chantier ou des tracteurs, pouvaient agir ngativement sur lacuit visuelle.
La diplopie. Lacuit visuelle est plus leve en vision binoculaire quen vision monoculaire.
Dans la vision binoculaire, les deux axes optiques doivent converger sur lobjet percevoir,
de manire que son image tombe dans des rgions correspondantes de la rtine de chaque il.
Cela est rendu possible par lactivit des muscles oculaires. Si leur coordination est
dfaillante, des images doubles, plus ou moins transitoires, peuvent se former, comme on en
observe dans lextrme fatigue visuelle, et entraner des sensations dsagrables (Grandjean,
1987).
En bref, le pouvoir sparateur de lil est dpendant du type dobjet percevoir et de
lenvironnement lumineux dans lequel on le mesure. Au cabinet mdical, ces conditions sont
optimales: contraste objet-fond le plus lev possible, adaptation franchement photopique,
caractres aux bords francs, prsentation de lobjet sans limite de temps; enfin, une certaine
redondance des signaux (par exemple, plusieurs lettres dune mme dimension sur une table
de Snellen). De plus, lacuit visuelle dtermine pour des raisons de diagnostic est une
performance maximale et unique, sans intervention de la fatigue accommodative. Lacuit
clinique reflte mal en cela la performance visuelle atteinte au poste de travail. Qui plus est,
une bonne acuit clinique ne garantit pas ncessairement labsence de gne dans le travail o
les conditions de confort visuel individuel sont rarement ralises. Comme la soulign
Krueger (1992), les objets quil appartient de distinguer au poste de travail sont trs souvent
flous et faiblement contrasts, les luminances de fond sont ingalement rparties, sans parler
des nombreuses sources blouissantes qui suscitent des effets de voile et dadaptation locale,
etc. Daprs nos calculs, les rsultats de lexamen clinique ne comportent pas un pouvoir
prdictif fort quant la quantit de fatigue et la nature de cette fatigue rencontre, par
exemple, chez les oprateurs sur cran. Un appareillage de laboratoire plus proche des
conditions de travail sest rvl un peu meilleur (Rey et Bousquet, 1990; Meyer et coll.,
1990).
Krueger (1992) a donc raison quand il affirme que lexamen ophtalmologique nest gure
appropri en mdecine du travail et en ergonomie, que lon devrait mettre au point de
nouveaux tests et que les installations de laboratoire existantes devraient tre mises
disposition des praticiens.
La vision du relief, la vision stroscopique
La vision binoculaire permet de raliser une image unique par synthse des images reues par
les deux yeux. Les analogies entre ces images donnent lieu une coopration active qui
constitue le mcanisme essentiel du sens de la profondeur et du relief. La vision binoculaire a
en plus la proprit dagrandir le champ visuel, damliorer dune manire gnrale la
performance visuelle, de soulager la fatigue et de renforcer la rsistance lblouissement.
Quand la fusion des deux yeux est insuffisante, la fatigue visuelle peut apparatre plus tt.
La sensation du relief et la perception de la profondeur, sans atteindre lefficacit de la vision
binoculaire dans lapprciation du relief des objets relativement proches, sont nanmoins
accessibles la vision monoculaire, par le truchement de phnomnes qui ne rclament pas la
disparit binoculaire. Nous savons que la dimension des objets ne change pas; cest pourquoi
la dimension apparente intervient sur notre apprciation de la distance; ainsi, les images
rtiniennes de faible dimension voqueront des objets lointains et inversement (dimension
apparente). Les objets proches tendent cacher des objets plus loigns (on parle

dinterposition). Le plus brillant de deux objets, ou celui dont la couleur est plus sature,
semble plus proche. Lenvironnement joue aussi un rle: les objets plus lointains se perdent
dans la brume. Deux lignes parallles semblent se rejoindre linfini (cest leffet de
perspective). Enfin, si deux cibles se dplacent la mme vitesse, celle dont la vitesse de
dplacement rtinien est plus lente apparatra plus loigne de lil.
En fait, la vision monoculaire ne constitue pas un obstacle majeur dans la plupart des
situations de travail. Il faut que le sujet shabitue au rtrcissement de son champ visuel, ainsi
qu la possibilit, plutt exceptionnelle, que limage de lobjet tombe sur la tache aveugle
(on sait quen vision binoculaire, une mme image ne tombe jamais en mme temps sur la
tache aveugle des deux yeux). Il faut noter aussi quune bonne vision binoculaire ne
saccompagne pas ncessairement dune bonne vision du relief (stroscopique), car celle-ci
dpend aussi de processus centraux complexes.
Pour toutes ces raisons, les contre-indications lemploi portant sur la vision stroscopique
devraient tre abandonnes au profit dun examen approfondi, par lophtalmologue, des
travailleurs. Des rglements et des recommandations existent cependant en la matire et la
vision stroscopique est cense tre indispensable dans des tches telles que la conduite de
grues, la bijouterie et la dcoupe. Il ne faut pas oublier toutefois que les nouvelles
technologies peuvent modifier radicalement la nature du travail; ainsi, les machines-outils
commande numrique exigent probable-ment moins que les anciennes machines une vision
stroscopique puissante.
En matire de conduite automobile, la rglementation diffre de pays pays. Au tableau 11.4,
on trouvera les exigences franaises pour la conduite soit de vhicules lgers, soit de poids
lourds. Les lecteurs amricains se reporteront au rglement publi par lAssociation mdicale
amricaine (American Medical Associ- ation). Fox (1973) mentionne que, pour le ministre
des Transports aux Etats-Unis, les conducteurs de vhicules commerciaux devaient, en 1972,
avoir une acuit visuelle dau moins 20/40, avec ou sans verres de correction; un champ
visuel dau moins 70 degrs tait exig pour chaque il. Il fallait aussi pouvoir reconnatre les
couleurs des feux de signalisation; mais, aujourdhui, la distinction peut tre faite non
seulement par la couleur, mais aussi par la forme et la disposition des feux.
Tableau 11.4 Exigences visuelles pour l'obtention du permis de conduire en France
Acuit visuelle (avec correction)
Vhicules lgers Au moins 6/10 pour lacuit binoculaire et au moins 2/10 pour lil le
moins bon
Poids lourds

Au moins 10/10 pour lacuit binoculaire et au moins 6/10 pour lil


le moins bon

Champ visuel
Vhicules lgers Pas de permis sil y a une rduction du champ priphrique par un il
unique, ou lorsque lacuit dun des deux yeux est infrieure 2/10
Poids lourds

Intgrit totale des champs visuels (pas de rduction du champ, pas de


scotome)

Nystagmus (mouvements oculaires spontans)


Vhicules lgers Pas de permis si lacuit visuelle binoculaire est infrieure 8/10
Poids lourds

Aucun dfaut en vision de nuit nest accept

Les mouvements des yeux

On en dcrit plusieurs types qui ont tous pour objectif de permettre lil de tirer bnfice de
toutes les informations contenues dans les images. Le systme de fixation nous permet de
maintenir en place, au niveau des rcepteurs de la fova, lobjet qui peut alors tre examin
dans la rgion rtinienne possdant le pouvoir de rsolution le plus lev. Nanmoins, les
yeux sont constamment le lieu de micromouvements (trmor). Les saccades sont des
mouvements rapides, induits lors dun acte dexploration visuelle, dont le but est de dplacer
le regard dun dtail lautre de lobjet immobile; le cerveau peroit ce mouvement imprvu
comme le dplacement dune image travers la rtine. On rencontre cette illusion de
mouvement dans les atteintes pathologiques du systme nerveux central et de lorgane
vestibulaire. Les mouvements de poursuite sont partiellement volontaires quand il sagit de
traquer de relativement petits objets, mais deviennent pratiquement irrpressibles quand on a
affaire de trs grands objets. Plusieurs mcanismes de suppression dimages (dont les
saccades) permettent de prparer la rtine recevoir de nouvelles informations.
Les illusions du mouvement (mouvements autocintiques) dun point lumineux ou dun objet
immobile, telles que le mouvement dun pont sur un cours deau, sexpliquent surtout par la
persistance rtinienne et des conditions de vision non intgres dans notre systme central de
rfrence. Leffet conscutif peut ntre quune simple erreur dinterprtation dun message
lumineux (parfois pernicieuse en milieu de travail) ou aboutir des troubles neurovgtatifs
graves. Les illusions causes par des figures statiques sont bien connues. Les mouvements des
yeux lors de la lecture ont t mentionns ci-dessus.
La fusion de la lumire papillotante et la courbe de de Lange
Quand lil est stimul par une succession de lumires brves, il ressent tout dabord le
papillotement puis, avec llvation de la frquence, il prouve limpression dune luminance
stable: cest la frquence critique de fusion. Si la lumire stimulante oscille de manire
sinusodale, le sujet peut prouver la fusion pour toutes les frquences situes au-dessous de la
frquence critique, pour autant que lon rduise le taux de modulation de la stimulation. La
courbe de de Lange, qui runit tous ces seuils, subit diffrentes transformations quand la
stimulation est modifie: la courbe sinflchit quand on rduit la luminance de la surface
stimulante ou si le contraste entre celle-ci et son environnement lumineux dcrot; des
altrations du mme genre peuvent sobserver sur la courbe de rfrence dans le cas de
pathologies rtiniennes ou de traumatisme crnien (Meyer et coll., 1971) (voir figure 11.15).
Figure 11.15 Courbes de fusion critique d'un stimulus lumineux intermittent (courbes
de de Lange), liant la frquence de la stimulation son amplitude de modulation au seuil.
Moyenne et cart-type de 43 patients souffrant d'un traumatisme crnien
(courbe pleine) et de 57 sujets tmoins (courbe discontinue)
Cest pourquoi il faut se montrer prudent quand on prtend interprter la chute des frquences
critiques de fusion en termes de fatigue visuelle due au travail.
La mdecine du travail devrait faire un meilleur usage de la lumire intermittente pour
dtecter des lsions rtiniennes de petite dimension ou des troubles fonctionnels (dans les
premiers temps dune intoxication, par exemple, on peut observer une lvation de la courbe,
laquelle sera suivie dune chute quand lintoxication deviendra plus svre). Cette technique
dexploration qui ne modifie pas ladaptation rtinienne et qui ne ncessite pas dtre
utilise avec une correction optique parfaitement ajuste est aussi trs utile pour le suivi de
la rcupration fonctionnelle durant et aprs un traitement (Meyer et coll., 1983) (voir figure
11.16).

Figure 11.16 Courbes de de Lange chez un jeune homme au cours d'un traitement
l'thambutol. Ce test perceptif permet d'observer l'effet secondaire sur la rtine de ce
mdicament, en comparant les courbes avant et aprs traitement
La vision colore
La sensation colore est lie lactivit des cnes et nexiste donc quen cas dadaptation
photopique ou msopique. Pour que le systme danalyse des couleurs fonctionne dune
manire satisfaisante, la luminance des objets percevoir doit tre au moins de 10 cd/m2. De
faon gnrale, trois sources colores (couleurs primaires, rouge, vert et bleu) suffisent, par
leurs combinaisons, reproduire toute une gamme de sensations colores. On observe, dautre
part, un phnomne dinduction de contraste color entre deux couleurs qui se renforcent
mutuellement: la paire vert-rouge et la paire jaune-bleu.
Les deux thories de la sensation colore, la trichromatique et la dichromatique, ne sexcluent
pas; la premire sappliquerait ltage des cnes et la seconde aux niveaux plus centraux du
systme visuel.
Pour comprendre comment on peroit les couleurs dobjets se dtachant sur un fond
lumineux, il faut faire appel dautres concepts. Une mme couleur peut en effet tre produite
par diffrents types de rayonnements; pour reproduire fidlement une couleur donne, il faut
donc connatre la composition spectrale des sources lumineuses et le spectre de rflec- tance
des pigments. Lindice de rendu des couleurs des clairagistes permet de slectionner les tubes
fluorescents en fonction des besoins. Notre il a dvelopp la facult de dtecter de trs
faibles changements de tonalit dune surface obtenus par un changement de la composition
spectrale de cette surface; les couleurs spectrales (lil en distingue plus de 200) recres par
des mlanges de lumires monochromatiques ne reprsentent quune petite partie de toutes les
sensations colores possibles.
A lexception des activits telles que le contrle de laspect des produits et celles des
dcorateurs, etc., o la couleur doit tre correctement identifie, il convient de ne pas exagrer
limportance des anomalies de la vision colore en milieu de travail. De plus, y compris chez
les lectriciens, dautres repres (la dimension ou la forme, par exemple) peuvent remplacer la
couleur.
Les dyschromatopsies peuvent tre congnitales ou acquises (dgnrescences). Chez les
trichromates anormaux, laltration peut toucher la sensation fondamentale rouge (type
Dalton), la verte ou la bleue (anomalie la plus rare). Chez les dichromates, le systme des trois
fondamentales est rduit deux. Dans la deutranopie, cest la fondamentale verte qui
manque. Dans la protanopie, cest la disparition de la fondamentale rouge; bien que moins
frquente, cette anomalie, qui saccompagne dune perte de luminosit dans la gamme des
rouges, mrite que lon y prte attention dans le milieu de travail, en vitant notamment les
affichages rouges, surtout sils ne sont pas trs bien clairs. Notons encore que ces
insuffisances de la vision colore peuvent se retrouver, des degrs divers, chez le sujet dit
normal, ce qui renforce encore la ncessit dutiliser les couleurs avec prudence, par exemple,
de ne pas les multiplier. Il faut enfin garder en mmoire que seuls les gros dfauts sont
dtects par les appareils de dpistage.
Les dfauts de rfraction
Le punctum proximum (Weymouth, 1966) se trouve la distance la plus courte o peut encore
se raliser la vision nette; le punctum remotum, le point le plus loign, se situe, chez lil
emmtrope, linfini. Dans la myopie, le punctum remotum est situ en avant de la rtine; cet
excs de puissance se corrige par des verres concaves. Pour lil hyperope ou hypermtrope,

le punctum remotum se situe en arrire de la rtine; ce dfaut de puissance se corrige par des
verres convexes (voir figure 11.17).
Figure 11.17 Reprsentation schmatique des dfauts de rfraction et de leur correction
Dans lhypermtropie lgre, le dfaut est corrig spontanment par laccommodation et peut
tre ignor par lindividu qui en est atteint. Chez les myopes qui ne portent pas leurs lunettes,
la perte daccommodation peut tre compense par le rapprochement du punctum remotum.
Dans lil idal, la surface de la corne devrait tre parfaitement sphrique; dans la ralit, les
yeux prsentent souvent des diffrences de courbure sur les diffrents mridiens (cest
lastigmatisme); la rfraction est plus forte quand la courbure est plus accentue, de sorte que
les rayons issus dun point lumineux ne forment pas une image ponctuelle sur la rtine. Ces
dfauts, quand ils sont importants, se corrigent laide de verres cylindriques (voir le
diagramme du bas la figure 11.17); dans lastigmatisme irrgulier, les lentilles de contact
sont recommandes. Lastigmatisme devient particulirement gnant dans la conduite
nocturne ou dans le travail sur cran cathodique, cest--dire dans des conditions o les
signaux lumineux se dtachent en clair sur un fond sombre, ou lors de lutilisation dun
microscope binoculaire.
Les lentilles de contact ne devraient pas tre portes aux postes de travail o lair est trop sec,
ou dans le cas de formation de poussires (Verriest et Hermans, 1975).
Dans la presbytie, qui est due la perte dlasticit du cristallin avec lge, cest lamplitude
daccommodation qui est rduite, soit la distance qui spare le punctum proximum et le
punctum remotum; celle-ci (denviron 10 cm lge de 10 ans) se rduit de plus en plus
mesure que lon vieillit. La correction est assure par des verres convergents, foyer unique
ou foyers multiples; ces derniers corrigent la vue pour des distances toujours plus
rapproches de lobjet (gnralement jusqu 30 cm), en prenant en compte que les objets les
plus proches se peroivent habituellement dans la partie infrieure du champ visuel, alors que
la partie haute des lunettes est rserve la vision de loin. On propose aujourdhui des
lunettes pour la lecture sur cran qui sont diffrentes du type dcrit ci-dessus. Les verres dits
progressifs estompent quasiment les limites entre les zones de correction. Il ne faut toutefois
pas oublier que les verres progressifs demandent une accoutumance encore plus grande que
pour les autres types de verres multiples foyers, car leur champ de vision nette est trs troit
(Krueger, 1992).
Quand la tche visuelle rclame lalternance de la vision de prs et de la vision de loin, on
recommande des lunettes bifocales ou trifocales et mme des verres progressifs. Cependant, il
faut savoir que le port de verres foyers multiples peut modifier profondment la posture de
loprateur. Ainsi, les oprateurs sur cran dont la presbytie est corrige par des verres
bifocaux habituels auront tendance renverser la tte en arrire, ce qui pourra engendrer des
douleurs la nuque et aux paules. Les fabricants conseillent alors diffrents modles de
verres progressifs. Une solution supplmentaire consiste placer lcran plus bas, dans la
direction de lecture.
La mise en vidence des dfauts de rfraction (qui sont fort nombreux dans la population
active) est tributaire des moyens de mesure. Les tables de Snellen accroches au mur ne
donnent pas obligatoirement les mmes rsultats que diffrents types dappareils o limage
de lobjet est projete contre un fond proche. En ralit, dans un instrument de mesure de
lacuit visuelle (voir plus haut), on a de la peine relcher laccommodation et cela dautant
plus que laxe de vise est plus bas: cest la myopie instrumentale.
Les effets de lge

Avec lge, on assiste la perte dlasticit du cristallin, ce qui a pour consquence


lloignement du punctum remotum et la rduction du pouvoir daccommodation. Bien que
cette perte daccommodation puisse tre compense par des lunettes, la presbytie constitue
nanmoins un vritable problme de sant publique. Kauffmann (dans Adler, 1992) estime
que son cot annuel, en termes de moyens correcteurs et de perte de productivit atteint, pour
les seuls Etats-Unis, des dizaines de milliards de dollars. Dans les pays en dveloppement, des
travailleurs ont t obligs dabandonner leur travail (dans la confection de saris de soie, par
exemple), faute de pouvoir sacheter des lunettes. De plus, il est trs coteux doffrir, dans les
postes dangereux pour les yeux, des lunettes apportant la fois correction et protection. Il faut
se rappeler que lamplitude daccommodation diminue dj dans la seconde dcennie de la vie
(et peut-tre mme plus tt) et quelle peut disparatre totalement ds lge de 50 55 ans
(Meyer et coll., 1990) (voir figure 11.18).
Figure 11.18 Distribution des frquences de punctum proximum releves avec la rglette
Clement et Clark dans une population d'employs de bureau. En bas, 367 sujets
gs de 18 35 ans; en haut, 414 sujets gs de 36 65 ans
Dautres phnomnes se manifestent aussi: lenfoncement de lil dans lorbite, qui se
produit plus ou moins suivant les individus dans le grand ge, rduit lamplitude du champ
visuel (du fait de la paupire); la dilatation pupillaire connat son maximum dans
ladolescence, puis elle diminue; chez les personnes ges, la pupille se dilate moins
largement et la raction pupillaire la lumire est ralentie; la perte de transparence des
milieux de lil amenuise lacuit visuelle (certains milieux ont tendance jaunir, ce qui
altre la vision colore) (Verriest et Hermans, 1975); llargissement de la tache aveugle
entrane un rtrcissement du champ visuel fonctionnel.
Avec lge et la maladie, on observe des altrations des vaisseaux rtiniens avec leurs
consquences fonctionnelles. Les mouvements oculaires eux-mmes se modifient: il y a
ralentissement et rduction damplitude des mouvements exploratoires.
Dans des conditions de faible contraste et de faible luminosit du milieu du travail, les
travailleurs plus gs sont doublement dfavoriss: en premier lieu, ils ont besoin de plus de
lumire pour voir un objet, mais, en mme temps, ils bnficient moins dune augmentation
de la luminosit puisquils sont plus vite blouis. Ce handicap est d la transformation des
milieux transparents qui laissent passer moins de lumire et augmentent sa diffusion (effet de
voile dcrit plus haut). Leur inconfort visuel est aggrav par des changements brusques entre
des zones fortement et faiblement claires (raction pupillaire ralentie, adaptation locale plus
difficile). Ces dfauts sont particulirement gnants dans le travail sur cran cathodique o il
est, en effet, trs malais de fournir un bon clairage la fois aux jeunes oprateurs et aux
plus gs; on peut remarquer, par exemple, que ces derniers vont tenter, par tous les moyens
possibles, de diminuer la luminosit de leur environnement, alors mme quun environnement
faiblement clair affecte leur acuit visuelle.
Les risques pour lil au poste de travail
Ces risques sexpriment de diffrentes manires (Rey et Meyer, 1981; Rey, 1991): par la
nature de lagent en cause (physique, chimique, etc.), par la voie de pntration (corne,
sclrotique, etc.), par la nature des lsions (brlures, dchirures, etc.), par la gravit des
atteintes (limites aux couches externes, atteignant la rtine, etc.), par les circonstances
entourant laccident (comme pour toute autre lsion corporelle). Ces lments descriptifs
permettent dorienter la prvention. Seules les lsions oculaires et les circonstances
rencontres le plus frquemment dans les statistiques dassurance seront mentionnes ici. Il
convient de souligner que la plupart des lsions oculaires ouvrent droit rparation.

Les atteintes oculaires par des corps trangers


Elles sobservent surtout chez les tourneurs, polisseurs, fondeurs, chaudronniers, maons et
travailleurs des carrires. Les corps trangers peuvent tre des substances inertes, comme le
sable, des mtaux irritants, tels que le fer ou le plomb, des matires organiques dorigine
animale ou vgtale (poussires). Cest pourquoi, si la quantit de substance introduite dans le
corps est suffisamment importante, des complications telles quinfections et intoxications
peuvent se produire en plus des lsions. Les lsions provoques par les corps trangers seront,
bien entendu, plus ou moins invalidantes, selon que ces corps trangers se seront arrts aux
couches extrieures de lil ou quils auront pntr profondment dans le globe; cest
pourquoi le traitement sera de diffrente nature et quun transfert durgence lhpital pourra
parfois simposer.
Les brlures
Elles sont dues des agents divers: clairs ou flammes (lors de lexplosion de gaz); mtal en
fusion (la gravit de la lsion dpend du point de fusion, les mtaux fondant haute
temprature entranant les dommages les plus importants); les acides et les bases causent des
brlures chimiques. On trouve aussi des brlures leau bouillante, des brlures lectriques et
bien dautres.
Les traumatismes dus lair comprim
Ils sont trs frquents. Deux phnomnes y contribuent: la force du jet lui-mme (et les corps
trangers acclrs par le flux dair); la forme de la buse, un jet moins concentr tant moins
nocif.
Les atteintes de lil par rayonnement
Les rayonnements ultraviolets (UV)
La source de rayonnement est soit le soleil, soit certaines lampes. Le degr de pntration de
lil (par consquent, le danger de lexposition) dpend des longueurs donde; trois zones ont
t dlimites par la Commission internationale de lclairage (CIE): les UVC (280 100 nm)
sont absorbs au niveau de la corne et de la conjonctive; les UVB (315 280 nm) atteignent
le segment antrieur de lil; les UVA (400 315 nm) pntrent encore davantage.
Chez les soudeurs, les effets caractristiques de lexposition sont connus: kratoconjonctivite
aigu, photo-ophtalmie chronique avec troubles de la vision, etc.; le soudeur est aussi soumis
une quantit importante de lumire visible et doit se protger avec des filtres adquats.
Lophtalmie des neiges, atteinte douloureuse prsente chez les travailleurs en altitude, peut
tre vite par le port de verres protecteurs adquats.
Le rayonnement infrarouge
Il est situ entre le rayonnement visible et les ondes radiolectriques les plus courtes et
commence, selon la CIE, 750 nm. La pntration dans lil dpend de la longueur donde,
les rayons infrarouges les plus longs tant susceptibles datteindre le cristallin et mme la
rtine. Leur proprit est dtre calorignes. La maladie caractristique est la cataracte des
verriers qui soufflent le verre en face du four. Dautres catgories de travailleurs peuvent
souffrir du rayonnement thermique, comme les travailleurs des hauts fourneaux, avec des
effets cliniques divers (tels que la kratoconjonctivite, paississement membraneux de la
conjonctive, etc.)
LASER (acronyme de langlais Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
La longueur donde de lmission dpend du type de laser lumire visible, ultraviolet et
infrarouge. Cest surtout la quantit dnergie propulse qui dtermine le niveau de danger
encouru.
Le rayonnement ultraviolet peut provoquer des lsions inflammatoires; le rayonnement
infrarouge des lsions caloriques; mais le risque le plus grand est la destruction du tissu
rtinien par le faisceau lui-mme, avec perte de vision dans la rgion touche.

Le rayonnement des crans cathodiques


Les missions en provenance des crans cathodiques utiliss communment en bureautique
(rayons X, ultraviolets, infrarouges, radiations hertziennes) sont toutes situes au-dessous des
normes internationales. Daprs Rubino (1990), rien ne corrobore la thse selon laquelle le
travail lcran pourrait induire une cataracte.
Les substances nocives
Certains solvants, comme les esters et les aldhydes (notamment le formaldhyde dutilisation
courante) sont irritants pour les yeux. Les acides inorganiques, dont laction corrosive est bien
connue, sont responsables de destructions tissulaires et de brlures chimiques par contact. Les
acides organiques sont aussi dangereux. Les alcools sont des irritants. La soude caustique,
base extrmement forte, est un corrosif puissant qui sattaque aux yeux et la peau. Dans la
liste des substances nocives (Grant, 1979), on rencontre aussi certaines matires plastiques,
certaines poussires inorganiques et organiques et des matires aux proprits allergniques:
bois exotiques, plumes, etc.
Enfin, les maladies infectieuses professionnelles peuvent saccompagner dune affection
oculaire.
Les lunettes de protection
Le port de protections individuelles (lunettes ou masques) peut gner la vision (diminution de
lacuit visuelle par perte de transparence des verres rays par les projections de corps
trangers; obstacles dans le champ visuel, comme les branches de lunettes); cest pourquoi,
lhygine du poste de travail doit consister aussi rduire le risque par des moyens de
prvention techniques tels que laspiration des poussires et particules dangereuses et la
ventilation gnrale des locaux.
Le mdecin du travail est souvent appel donner son avis sur la qualit des lunettes qui
doivent tre adaptes au risque; des directives nationales et internationales le guideront dans
ce choix. De plus, des protections oculaires toujours plus efficaces se prsentent sur le
march, conues galement pour apporter confort et mme esthtique.
Aux Etats-Unis, on peut se reporter aux normes ANSI (en particulier ANSI Z87.1-1979) qui
ont force de loi en vertu de la loi fdrale sur la scurit et la sant au travail (Fox, 1973). La
norme ISO no 4007-1977 concerne aussi les moyens de protection individuelle. En France, on
peut se procurer des directives et du matriel de protection auprs de lInstitut national de
recherche et de scurit (INRS), Nancy. En Suisse, la Caisse nationale dassurance en cas
daccidents (CNA) fournit des recommandations et des directives pour lextraction des corps
trangers au poste de travail. Pour les lsions graves, il est prfrable denvoyer le travailleur
bless chez lophtalmologiste ou dans un service hospitalier spcialis.
Enfin, les travailleurs qui sont porteurs dune pathologie oculaire peuvent tre davantage
menacs que les autres dans leur activit professionnelle; les controverses concernant les
contre-indications lemploi dpassent les objectifs du prsent article. Mais, comme dj
mentionn, les ophtalmologistes se doivent de connatre les dangers qui guettent leurs patients
au poste de travail et les surveiller en consquence.
Conclusion
Au poste de travail, la plus grande partie des informations et des signaux reus sont de nature
visuelle, bien que les signaux acoustiques ne soient pas ngligeables et que lon doive
attribuer leur juste importance aux informations tactiles, en particulier dans le travail manuel
ou de bureau (frappe du clavier, notamment).
Notre connaissance de lil et de la vision provient essentiellement de deux sources: clinique
et exprimentale. Pour les besoins du diagnostic des dfauts et des maladies oculaires, on a
mis au point des techniques de mesure des fonctions visuelles; ces proc-ds ne sont pas
ncessairement les mieux appropris au dpistage en milieu de travail. Les conditions de

lexamen mdical sont en effet fort loignes de celles qui rgnent au poste de travail; ainsi,
pour dterminer lacuit visuelle, lophtalmologiste fera usage doptotypes (tables de Snellen)
ou dappareils o le contraste entre lobjet percevoir et le fond est le meilleur possible, o
les bords des objets sont nets et o il ny a pas de source blouissante perceptible, etc. Dans la
vie relle, les conditions dclairage sont souvent mdiocres et lastreinte visuelle peut durer
plusieurs heures de suite.
Cest pourquoi il faut mettre laccent sur lutilisation de linstrumentation nouvelle disponible
en laboratoire, qui possde un pouvoir prdictif lev concernant la fatigue visuelle au poste
de travail.
On ne compte pas les expriences scientifiques menes pour mieux comprendre les
mcanismes de la vision qui sont dune grande complexit. Seules sont cites ici les
connaissances qui ont une utilit directe pour la sant au travail.
Si des affections pathologiques peuvent empcher certaines personnes daccomplir leur tche,
il parat plus utile et plus correct exception faite dactivits trs exigeantes et qui sont
rglementes (laviation, par exemple) de donner davantage de pouvoir de dcision
lophtalmologiste dans le but de protger son patient, plutt que de recourir dune manire
automatique des directives gnrales, et cest ce qui se passe dans de nombreux pays. Des
guides utiles peuvent tre consults pour plus de renseignements.
Il nen reste pas moins que des risques pour les yeux existent lorsque les travailleurs sont
exposs sur le lieu de travail des agents nocifs, physiques ou chimiques. Les risques pour les
yeux existant dans lindustrie ont t succinctement numrs. Par ailleurs, daprs les
expriences scientifiques, on est fond penser que le travail sur cran de visualisation ne
prsente pas le risque de provoquer une cataracte.
LE GOT
April E. Mott et Norman Mann
Les trois sens chimiosensibles, lodorat, le got et le sens chimique commun, doivent tre
stimuls directement par des substances chimiques pour fournir une perception sensorielle. Ils
ont pour rle de dtecter en permanence les substances chimiques inhales ou ingres,
quelles soient bnfiques ou nocives. Le sens chimique commun fournit les sensations
dirritation ou de picotement. Le sens du got ne peroit que les saveurs sucres, sales,
acides et amres et, ventuellement, les gots de mtal et de glutamate monosodique (umami).
On appelle lensemble des perceptions sensorielles buccales flaveur, celle-ci tant la
somme de lodeur, du got, de lirritation, de la texture et de la temprature. La flaveur tant
due principalement lodeur ou larme des aliments ou des boissons, on parle dune
atteinte du sens de lodorat comme sil sagissait dun problme de got. Pour quil y ait un
vritable dficit gustatif, il faut que le sujet fasse tat de pertes spcifiques des sensations de
sucr, dacide, de sal ou damer.
Les problmes de chimiosensibilit sont frquents dans le milieu de travail et peuvent rsulter
de la perception des produits chimiques ambiants par un systme sensoriel normal. Mais ils
peuvent galement indiquer une atteinte du systme sensoriel que le contact invitable avec
les substances chimiques rend exceptionnellement vulnrable (voir tableau 11.5). Dans le
milieu de travail, les systmes sensoriels peuvent aussi tre affects par des traumatismes
crniens ou par des agents non chimiques (rayonnements, par exemple). Les troubles gustatifs
peuvent tre passagers ou permanents: perte partielle ou totale du sens du got (hypogueusie
ou agueusie), exagration de la sensibilit gustative (hypergueusie) et sensations gustatives
anormales ou imaginaires (dysgueusie) (Deems, Doty et Settle, 1991; Mott, Grushka et
Sessle, 1993).
Tableau 11.5 Substances/oprations affectant le sens du got, selon les informations
recueillies

Substances/oprations

Trouble du got

Rfrence

Acide sulfurique (vapeurs)

Mauvais got

Petersen et Gormsen, 1991

Amalgame

Got mtallique

Siblerud 1990; voir texte

Hydrazine

Got sucr

Schweisfurth et Schottes, 1993

Hydrocarbures

Hypogueusie, got de
colle

Hotz et coll., 1992

Mdicaments

Variable

Voir texte

Mtaux et fumes mtalliques


Got sucr/mtallique
(voir aussi les autres mtaux cits
dans le tableau)

Voir texte; Shusterman et


Sheedy, 1992

Nickel

Got mtallique

Pfeiffer et Schwickerath, 1991

Pesticides (organophosphors)

Amer/got mtallique

Plomb (intoxication)

Sucr/got mtallique

Kachru et coll., 1989

Plonge (saturation sche)

Sucr, amer, sal, acide

Voir texte

Prothses dentaires

Got mtallique

Voir texte

Rayonnements

Elvation du SD et du SR

Slnium

Got mtallique

Bedwal et coll., 1993

Solvants

Drle de got, H

Soudure sous-marine

Got mtallique

Voir texte

Vanadium

Got mtallique

Nemery, 1990

SD = seuil de dtection; SR = seuil de reconnaissance; * = Mott et Leopold, 1991; + =


Schiffman et Nagle, 1992.
Les troubles gustatifs spcifiques sont indiqus dans les articles cits.
Le systme gustatif est protg par sa capacit de rgnration et par une innervation
importante. De ce fait, les troubles gustatifs cliniquement enregistrables sont plus rares que les
troubles olfactifs. Les dysgueusies sont plus frquentes que les vritables agueusies et,
lorsquelles existent, elles peuvent entraner davantage deffets secondaires nfastes, tels
quanxit ou dpression. Les unes et les autres peuvent nuire lactivit professionnelle
quand celle-ci exige une grande acuit gustative, comme dans lart culinaire et le coupage des
vins et des alcools.
Lanatomie et la physiologie
Les cellules gustatives rceptrices, rparties dans toute la cavit buccale, le pharynx, le larynx
et lsophage, sont des cellules pithliales modifies, situes dans les bourgeons gustatifs.
Sur la langue, les bourgeons gustatifs sont groups en organes superficiels appels papilles,
tandis que les bourgeons gustatifs extralinguaux sont disperss sur lpithlium. La situation
superficielle des cellules gustatives les rend vulnrables. Les agents agressifs entrent
gnralement en contact par ingestion, mais une respiration par la bouche, lors dune
obstruction nasale ou dautres conditions (asthme ou exercice, par exemple) permet des
agents en suspension dans lair dentrer en contact avec la muqueuse buccale. La dure de vie
moyenne de dix jours des cellules gustatives rceptrices permet une rcupration rapide en cas
de lsions superficielles. De plus, lappareil gustatif est innerv par quatre paires de nerfs

priphriques: pour lavant de la langue, par la corde du tympan du septime nerf crnien (NC
VII ), pour larrire de la langue et le pharynx, par le nerf glossopharyngien (NC IX ), pour le
palais mou, par le grand rameau ptreux superficiel du NC VII et pour le larynx et
lsophage, par le nerf vague (NC X). Enfin, les voies gustatives centrales, bien
quincompltement topographies chez lhumain (Ogawa, 1994), semblent plus divergentes
que les voies olfactives centrales.
La premire tape de la perception gustative implique une interaction entre les substances
chimiques et les cellules rceptrices. Les quatre saveurs fondamentales du got sucre,
sale, amre et acide mettent en jeu des mcanismes diffrents au niveau du rcepteur
(Kinnamon et Getchell, 1991), pour engendrer finalement des potentiels daction dans les
neurones gustatifs (transduction).
Les substances sapides diffusent dans la salive et le mucus scrts autour des cellules
gustatives pour interagir avec la surface de celles-ci. La salive assure le transport des
substances sapides jusquaux bourgeons et fournit galement un environnement ionique
optimal pour la perception (Spielman, 1990). Il a t dmontr que des modifications des
composants inorganiques de la salive altrent le got. La plupart des substances sapides sont
hydrosolubles et diffusent facilement; dautres exigent des protines de transport solubles. Le
dbit et la composition de la salive jouent ainsi un rle essentiel dans la fonction gustative.
La saveur sale est stimule par les cations tels que Na+, K+ ou NH4+. La transduction de la
plupart des stimuli sals se fait lorsque les ions passent travers un type spcifique de canal
sodique (Gilbertson, 1993), mais dautres mcanismes peuvent aussi entrer en jeu. Des
modifications du mucus des pores gustatifs ou de lenvironnement des cellules gustatives
pourraient altrer la saveur sale. Des modifications structurelles des protines rceptrices
avoisinantes pourraient aussi affecter le fonctionnement de la membrane rceptrice. La saveur
acide correspond effectivement une acidit. Elle est engendre par le blocage de canaux
sodiques spcifiques par les ions hydrogne. Comme pour la saveur sale, on pense quil
existe dautres mcanismes. De nombreuses substances chimiques sont perues comme
amres et, parmi celles-ci, les cations, les acides amins, les peptides et des molcules plus
volumineuses. La dtection des stimuli amers rclame, elle, la participation de mcanismes
plus varis mettant en jeu des protines vectrices, des canaux cationiques, des protines G et
des seconds messagers vhiculs par les rseaux nerveux (Margolskee, 1993). Les protines
salivaires sont essentielles pour le transport des stimuli amers lipophiles jusquaux
membranes rceptrices. Les stimuli sucrs se lient des rcepteurs spcifiques associs des
systmes de seconds messagers activs par la protine G. Chez les mammifres, on a constat
que les stimuli sucrs peuvent traverser directement les canaux ioniques (Gilbertson, 1993).
Les troubles du got
Gnralits
La diversit et la surabondance anatomiques du systme gustatif le protgent suffisamment
pour empcher une agueusie totale et permanente. La perte de quelques aires gustatives
priphriques, par exemple, ne devrait pas affecter la capacit gustative globale de la bouche
(Mott, Grushka et Sessle, 1993). Le systme gustatif est sans doute beaucoup plus sensible
la dysgueusie et aux illusions gustatives. Les dysgueusies semblent ainsi beaucoup plus
frquentes dans les expositions professionnelles que les agueusies. Le got est considr
comme plus rsistant que lodorat au vieillissement; toutefois, on a constat que la perception
gustative diminue avec lge.
Des agueusies passagres peuvent se produire lorsque la muqueuse buccale a t irrite.
Thoriquement, il peut se produire une inflammation des cellules gustatives, une fermeture
des pores gustatifs ou une altration fonctionnelle de la surface des cellules gustatives.
Linflammation peut altrer lirrigation sanguine de la langue, affectant de ce fait le got. La

scrtion salivaire peut aussi tre diminue. Les substances irritantes peuvent provoquer un
gonflement et obstruer les canaux salivaires. Les substances toxiques introduites dans
lorganisme et qui sont limines par les glandes salivaires peuvent lser les tissus
canaliculaires au moment de lexcrtion. Chacun de ces mcanismes peut provoquer une
scheresse prolonge de la bouche influant sur la fonction gustative. Lexposition des
substances toxiques peut modifier la vitesse de renouvellement des cellules gustatives, altrer
les canaux gustatifs la surface des cellules gustatives, ou lenvironnement chimique interne
ou externe des cellules. De nombreuses substances sont connues comme neurotoxiques et
pourraient lser directement les nerfs gustatifs priphriques ou lser les voies gustatives
crbrales.
Les pesticides
Les pesticides sont largement utiliss et se retrouvent sous forme rsiduelle dans la viande, les
lgumes, le lait, leau de pluie et leau de boisson. Mme si les travailleurs exposs au cours
de la fabrication ou de lutilisation des pesticides sont les plus menacs, la population dans
son ensemble nest pas labri de tout danger. Les pesticides importants comprennent les
organochlors, les organophosphors et les carbamates. Les pesticides organochlors sont trs
stables et persistent ainsi longtemps dans lenvironnement. Ils ont des effets toxiques directs
sur les neurones centraux. Les pesticides organophosphors, quant eux, sont plus souvent
utiliss que les pesticides organochlors, car ils sont moins durables, mais ils sont plus
toxiques: en inhibant lactylcholinestrase, ils peuvent provoquer des troubles neurologiques
et comportementaux. La toxicit des carbamates est semblable celle des pesticides
organophosphors et on les utilise souvent, lorsque ces derniers se sont montrs inefficaces.
Lexposition aux pesticides a pour effets des gots amers ou mtalliques persistants
(Schiffman et Nagle, 1992), des dysgueusies non prcises (Ciesielski et coll., 1994) et, moins
souvent, des agueusies. Les pesticides peuvent tre transmis aux rcepteurs gustatifs par lair,
leau et les aliments; ils peuvent galement tre absorbs par la peau, le tube digestif, la
conjonctive et les voies respiratoires. De nombreux pesticides sont liposolubles; cest
pourquoi ils traversent facilement les membranes lipidiques de lorganisme. Linterfrence
avec le got se produit au niveau priphrique, quelle que soit la voie dexposition initiale;
chez la souris, on a constat la fixation sur la langue de certains insecticides injects dans le
sang. On a mis en vidence des altrations morphologiques des bourgeons gustatifs aprs
exposition aux pesticides. On a galement observ des lsions dgnratives des terminaisons
nerveuses sensorielles qui peuvent expliquer des anomalies de la transmission nerveuse. Les
dysgueusies mtalliques peuvent provenir dune paresthsie cause par laction des pesticides
sur les bourgeons gustatifs et leurs terminaisons nerveuses affrentes. Certaines indications
portent penser, toutefois, que les pesticides peuvent interfrer avec les neurotransmetteurs et
interrompre ainsi la conduction des perceptions gustatives vers les centres nerveux (El-Etri et
coll., 1992). Les travailleurs exposs aux pesticides organophosphors peuvent prsenter des
anomalies neurologiques llectro-encphalographie et dans les tests neuropsychologiques,
indpendamment dune baisse de la cholinestrase dans le sang. On pense que ces pesticides
ont un effet neurotoxique sur le cerveau, indpendant de leur action sur la cholinestrase. Une
augmentation de la scrtion salivaire a t associe lexposition aux pesticides, mais son
effet possible sur le got est mal connu.
Les mtaux et la fivre des mtaux
Des altrations du got sont apparues aprs exposition certains mtaux et composs
mtalliques, dont le mercure, le cuivre, le slnium, le tellure, le cyanure, le vanadium, le
cadmium, le chrome et lantimoine. Des gots mtalliques ont galement t nots chez des
travailleurs exposs des manations doxyde de zinc ou de cuivre, la suite dingestion de
sels de cuivre ayant provoqu une intoxication, ou la suite dexposition des manations
rsultant de la coupe de tuyaux de laiton au chalumeau.

Lexposition des manations doxydes de mtaux noforms peut tre responsable dun
syndrome appel fivre des mtaux (Gordon et Fine, 1993). Si loxyde de zinc est le plus
souvent cit, cette affection a galement t observe aprs exposition des oxydes dautres
mtaux, tels que le cuivre, laluminium, le cadmium, le plomb, le fer, le magnsium, le
manganse, le nickel, le slnium, largent, lantimoine et ltain. Le syndrome a t observ
pour la premire fois chez des fondeurs de laiton, mais il est aujourdhui le plus frquemment
constat dans la soudure dacier galvanis ou la galvanisation de lacier. Dans les heures
suivant lexposition, une irritation de la gorge et une dysgueusie mtallique ou sucre peuvent
annoncer des symptmes de fivre, de frissons et de myalgies. Dautres symptmes, tels que
toux ou cphale, peuvent galement se manifester. Ce syndrome se distingue la fois par sa
rsolution rapide (en quarante-huit heures) et par le dveloppement dune tolrance aprs des
expositions rptes aux oxydes mtalliques. Pour expliquer ces troubles, un certain nombre
de mcanismes ont t envisags, dont des ractions du systme immunitaire et un effet
toxique direct sur les tissus respiratoires, mais on pense maintenant que lexposition des
poumons aux manations de mtaux provoque la libration dans le sang de mdiateurs
spcifiques, les cytokines, responsables des symptmes observs (Blanc et coll., 1993). Une
forme plus svre et potentiellement mortelle de fivre des mtaux se produit aprs exposition
un arosol de chlorure de zinc libr par les bombes fumignes militaires (Blount, 1990). La
fivre par manation de polymres ressemble par ses manifestations la fivre des mtaux,
hormis labsence de dysgueusie mtallique (Shusterman, 1992).
Un got mtallique sucr est souvent mentionn dans le saturnisme. On a constat que des
travailleurs fabriquant des bijoux en argent et prsentant une intoxication par le plomb
confirme prsentaient des symptmes de dysgueusie (Kachru et coll., 1989). Ces travailleurs
taient exposs des vapeurs de plomb en fondant des dchets dargent dans des ateliers mal
ventils. Les vapeurs contaminaient leurs cheveux et leur peau, ainsi que leurs vtements,
leau et les aliments.
La soudure sous-marine
Les plongeurs se plaignent de gne buccale, de dstabilisation de leurs obturations dentaires et
de gots mtalliques au cours des travaux de soudure ou de coupe de mtaux llectricit
effectus sous leau. Dans une tude ralise par rtendahl, Dahln et Rckert (1985), sur
118 plongeurs utilisant du matriel lectrique sous leau, 55% ont dcrit des gots
mtalliques, contrairement aux plongeurs neffectuant pas ce travail. Dans une tude
complmentaire, 40 plongeurs ont t rpartis en deux groupes. Le groupe pratiquant sous
leau des sections et des soudures llectricit prsentait, avec une frquence
significativement suprieure, une dstabilisation des amalgames dentaires. On a suppos au
dbut que des courants lectriques intrabuccaux corrodaient lamalgame et libraient des ions
mtalliques agissant directement sur les cellules gustatives. Des tudes ultrieures ont mis en
vidence une activit lectrique intrabuccale insuffisante pour corroder lamalgame, mais
suffisante pour stimuler directement les cellules gustatives et produire un got mtallique
(rtendahl, 1987; Frank et Smith, 1991). Les plongeurs peuvent tre sujets des
modifications du got en labsence de travaux de soudure; des effets diffrencis sur la qualit
de la perception des saveurs ont t dmontrs, tels quune diminution de la sensibilit au
sucr et lamer et une augmentation de la sensibilit au sal et lacide (OReilly et coll.,
1977).
Les prothses dentaires et le galvanisme buccal
Dans une vaste tude prospective longitudinale portant sur des personnes ayant eu des soins
dentaires et des prothses, 5% environ des sujets ont signal un got mtallique un moment
donn (Participants of SCP Nos. 147/242 et Morris, 1990). Sil y avait des antcdents de
grincements de dents, la frquence du got mtallique tait suprieure; de mme, la frquence
augmentait davantage avec les prothses partielles fixes quavec les couronnes et dautant

plus que les prothses partielles fixes taient plus nombreuses. Les interactions entre les
obturations et lenvironnement buccal sont complexes (Marek, 1992) et peuvent affecter le
got par diffrents mcanismes. Les mtaux se liant des protines peuvent acqurir des
proprits antigniques (Nemery, 1990) et pourraient provoquer des ractions allergiques
altrant le got. Des dbris et des ions mtalliques solubles sont librs et peuvent ragir avec
les tissus mous de la cavit buccale. Une corrlation a t mise en vidence entre le got
mtallique et la dissolution, dans la salive, du nickel des appareils dentaires (Pfeiffer et
Schwickerath, 1991). Un got mtallique a t signal par 16% des personnes ayant des
obturations, mais par aucune de celles nen ayant pas (Siblerud, 1990). De la mme faon,
chez les personnes dont lamalgame avait t retir, les gots mtalliques se sont amliors ou
ont diminu chez 94% dentre elles (Siblerud, 1990).
Le galvanisme buccal, diagnostic controvers (Council on Dental Materials, Instruments and
Equipment, 1987), serait la production de courants buccaux sous leffet de la corrosion
dobturations dentaires ou de diffrences lectrochimiques entre mtaux intrabuccaux
dissemblables. Les patients considrs comme affects de galvanisme buccal semblent
souffrir, avec une grande frquence (63%), dune dysgueusie dcrite comme des saveurs
mtalliques, des gots sals, dsagrables ou semblables leffet dune pile lectrique
(Johansson, Stenman et Bergman, 1984). En thorie, les courants lectriques intrabuccaux
peuvent stimuler directement les cellules gustatives et provoquer une dysgueusie. On a tabli
que les personnes prouvant des sensations de brlure buccale, de got mtallique ou une
sensation dlectricit ou de galvanisme buccal ont des seuils lectrogustomtriques infrieurs
ceux des sujets tmoins (cest--dire une plus grande sensibilit gustative) (Axll, Nilner et
Nilsson, 1983). On peut discuter cependant le rle effectif de courants galvaniques produits
par le matriel dentaire. On pense quil est possible de ressentir un got bref de papier
daluminium aprs des soins dentaires, mais des effets plus durables sont sans doute
improbables (Council on Dental Materials, Instruments and Equipment, 1987). Yontchev,
Carlsson et Hedegard (1987) ont constat des frquences semblables du got mtallique ou
des brlures buccales, mme lorsquil ny avait pas de contact entre des produits de
restauration dentaire chez les sujets en cause. Dautres explications des troubles gustatifs chez
les patients porteurs dobturations ou de prothses sont une sensibilit au mercure, au cobalt,
au chrome, au nickel ou dautres mtaux (Council on Dental Materials, Instruments and
Equipment, 1987), des affections buccales (priodontite, par exemple), une xrostomie, des
anomalies de la muqueuse, des affections mdicales ou les effets secondaires de mdicaments.
Les mdicaments
De nombreux mdicaments ont t mis en cause dans les altrations du got (Frank, Hettinger
et Mott, 1992; Mott, Grushka et Sessle, 1993; Della Fera, Mott et Frank, 1995; Smith et
Burtner, 1994) et on les voque ici en raison des expositions professionnelles possibles au
cours de leur fabrication. Les principales catgories de mdicaments en cause sont les
antibiotiques, les anti- convulsivants, les hypolipmiants, les antitumoraux, les psychotropes,
les antiparkinsoniens, les antithyrodiens, les antiarthrosiques, les mdicaments cardiovasculaires et les produits dhygine dentaire.
Le site prsum daction des mdicaments sur lappareil gustatif varie. Souvent, le got du
mdicament est peru directement lors de son absorption; dans dautres cas, le mdicament ou
ses mtabolites sont perus aprs avoir t excrts dans la salive. De nombreux
mdicaments, comme les anticholinergiques et certains antidpresseurs, provoquent une
scheresse de la bouche et affectent le got, la salive, en quantit rduite ne pouvant pas
transporter suffisamment de substance sapide jusquaux cellules gustatives. Certains
mdicaments agissent directement sur les cellules gustatives. Celles-ci ont un taux de
renouvellement lev et sont ainsi particulirement exposes aux effets des mdicaments
inhibant la synthse des protines comme les antitumoraux. La possibilit dun effet sur la

transmission de linflux vhicul par les nerfs gustatifs ou dans les cellules ganglionnaires a
aussi t envisage, de mme quune modification du dcodage des stimuli dans les centres
gustatifs suprieurs. On a signal une dysgueusie en rapport avec le lithium, peut-tre due
des transformations dans les canaux ioniques des rcepteurs. Les antithyrodiens et les
inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (captopril ou nalapril, par exemple)
sont des causes bien connues daltration du got, en raison peut-tre de la prsence dun
groupe sulfhydrile (SH) (Mott, Grushka et Sessle, 1993). Dautres mdicaments comprenant
des radicaux SH (mthimazole, pnicillamine, notamment) provoquent galement des
anomalies gustatives. Les mdicaments agissant sur les neurotransmetteurs pourraient
ventuellement altrer les perceptions gustatives.
Les mcanismes de ces altrations du got varient cependant lintrieur mme dune
catgorie de mdicaments. Laltration conscutive un traitement par la ttracycline peut
tre due une mycose buccale. Une augmentation de lazote urique du sang, en rapport avec
leffet catabolique de la ttracycline, peut causer un got mtallique ou, parfois, un got
semblable celui de lammoniac.
Les effets indsirables du mtronidazole comprennent des altrations du got, des nauses et
une modification caractristique du got des boissons gazeuses et alcoolises. Il peut se
produire parfois des neuropathies priphriques et des paresthsies. On pense que le
mdicament et ses mtabolites peuvent avoir un effet direct sur les cellules sensorielles et le
fonctionnement des rcepteurs gustatifs.
Lexposition aux rayonnements
La radiothrapie peut provoquer des dysgueusies par: 1) une modification des cellules
gustatives; 2) des lsions des nerfs gustatifs; 3) un dysfonctionnement des glandes salivaires;
et 4) des infections buccales opportunistes (Della Fera et coll., 1995). Les effets des
expositions professionnelles aux rayonnements sur lappareil gustatif nont pas t tudis.
Les traumatismes crniens
Des traumatismes crniens peuvent se produire dans le cadre du travail et provoquer des
dysgueusies. Alors que seuls 0,5% des patients ayant subi un traumatisme crnien font tat
dune agueusie, la frquence de la dysgueusie peut tre beaucoup plus leve (Mott, Grushka
et Sessle, 1993). Lagueusie sera probablement spcifique dune saveur, ou localise, et pourra
mme ne pas tre perue subjectivement. Le pronostic de lagueusie perue subjectivement
semble meilleur que celui de lanosmie.
Les causes non professionnelles
Dautres causes de troubles gustatifs doivent tre prises en considration dans le diagnostic
diffrentiel, notamment les affections congnitales/gntiques, endocrines/mtaboliques,
gastro-intestinales ou hpatiques; les manifestations iatrogniques; les infections; les
affections buccales locales; le cancer; les troubles neurologiques; les troubles psychiatriques;
les affections rnales et la scheresse de la bouche/syndrome de Sjgren (Deems, Doty et
Settle, 1991; Mott et Leopold 1991; Mott, Grushka et Sessle, 1993).
La gustomtrie
La psychophysique mesure la rponse lapplication dune stimulation sensorielle. Les tests
de seuil, qui dterminent la concentration minimale pouvant tre perue fiablement, sont
moins utiles pour le got que pour lodorat, en raison de la plus grande variabilit du got
dans la population en gnral. Des seuils distincts peuvent tre obtenus pour la dtection des
substances sapides et la reconnaissance de leur nature. Les tests supraliminaires valuent la
capacit de fonctionnement du systme gustatif des niveaux suprieurs au seuil et peuvent
fournir davantage dinformations sur les expriences gustatives vcues. Les tests de
discrimination, o le sujet doit diffrencier des substances, peuvent rvler des modifications
subtiles des capacits sensorielles. Chez un mme individu, les tests didentification peuvent

donner des rsultats diffrents des tests de seuil. Par exemple, une personne prsentant une
lsion du systme nerveux central peut tre capable de dtecter et de catgoriser les
substances sapides, mais non de les identifier. Les tests gustatifs permettent dvaluer la
fonction gustative de lensemble de la bouche si on fait circuler la solution sapide dans la
cavit buccale, ou celle daires gustatives spcifiques si on dpose des gouttelettes de
substances sapides ou un papier filtre imprgn de substances sapides dans les zones cibles.
Rsum
Avec lolfaction et le sens chimique commun, le systme gustatif est lun des trois systmes
chimiosensoriels dont le rle est de contrler les substances nuisibles ou bnfiques inhales
ou ingres. Les cellules gustatives sont rapidement remplaces; elles sont innerves par
quatre paires de nerfs priphriques et semblent avoir des voies centrales encphaliques
divergentes. Lappareil gustatif permet de reconnatre quatre saveurs fondamentales (sucre,
sale, amre et acide) et, peut-tre, les gots de mtal et dumami (glutamate monosodique).
Les agueusies cliniquement significatives sont rares, probablement en raison de la diversit et
de la surabondance de linnervation. Les dysgueusies sont en revanche plus frquentes et
peuvent tre plus pnibles. Les agents toxiques incapables de dtruire le systme gustatif ou
dempcher la transduction ou la transmission des informations gustatives peuvent cependant
nuire la perception normale des saveurs. Un ou plusieurs des facteurs suivants peuvent
modifier ou empcher cette perception: transport suboptimal des substances sapides, altration
de la composition de la salive, inflammation des cellules gustatives, blocage des canaux
ioniques des cellules gustatives, altration de la membrane des cellules gustatives ou des
protines rceptrices, neurotoxicit priphrique ou centrale. Lappareil gustatif peut aussi tre
intact et fonctionner normalement, mais tre soumis des stimulations sensorielles
dsagrables provoques par de faibles courants galvaniques intrabuccaux ou par la
perception de mdicaments, de pesticides ou dions mtalliques intrabuccaux.
LODORAT
April E. Mott
Trois systmes sensoriels sont organiss uniquement pour enregistrer le contact avec les
substances de lenvironnement, lolfaction (odorat), le got (perception des saveurs sucre,
sale, acide et amre) et le sens chimique commun (dtection des proprits irritantes ou de
lcret). Ces systmes sont dnomms chimiosensoriels parce quils sont stimuls par des
substances chimiques. Les troubles olfactifs comprennent la perte passagre ou permanente,
partielle ou totale de lodorat (hyposmie ou anosmie) et les parosmies (altration des
sensations olfactives ou illusions olfactives) (Mott et Leopold, 1991; Mott, Grushka et Sessle,
1993). Quelques personnes dcrivent une sensibilit accrue aux stimuli chimiques
(hyperosmie) aprs exposition des substances chimiques. La flaveur est la perception
sensorielle rsultant de linteraction des composants odorants, sapides et irritants des aliments
et des boissons, ainsi que de leur texture et de leur temprature. La flaveur tant due pour sa
plus grande partie lodeur ou larme des substances ingres, les atteintes du systme
olfactif sont souvent confondues avec un trouble gustatif.
Les affections chimiosensorielles sont frquentes dans le milieu de travail et peuvent rsulter
de la perception de substances chimiques environnantes par un systme sensoriel normal.
Elles peuvent galement correspondre une atteinte de ce systme, que le contact invitable
avec les substances chimiques rend particulirement vulnrable. Dans le milieu de travail, les
systmes chimiosensoriels peuvent aussi tre lss par des traumatismes crniens ou des
agents non chimiques (rayonnements, par exemple). Les odeurs ambiantes dues des
substances polluantes peuvent aggraver des affections sous-jacentes (rhinite, asthme, par
exemple), dclencher une aversion pour les odeurs ou des troubles semblables ceux
provoqus par le stress. Il a t tabli que les mauvaises odeurs nuisent lexcution de tches
complexes (Shusterman, 1992).

Il est essentiel de dtecter prcocement les travailleurs atteints danosmie. Certaines activits
telles que lart culinaire, la fabrication des vins et celle des parfums exigent un bon odorat
comme condition pralable. De nombreuses autres activits ncessitent galement un odorat
normal pour la protection individuelle ou pour la bonne excution dun travail. Par exemple,
les parents ou le personnel des garderies se fient gnralement leur odorat pour dterminer si
les enfants doivent tre changs. Les pompiers, quant eux, doivent pouvoir dceler les
produits chimiques et les fumes. Tout travailleur en contact avec des substances chimiques
est expos des risques plus levs si son odorat est dfectueux.
Lolfaction est un systme dalerte prcoce dtectant de nombreuses substances nocives de
lenvironnement. La perte de ce sens peut exposer les travailleurs ne pas se rendre compte
dune exposition dangereuse avant que la concentration de lagent nocif ne devienne
suffisamment leve pour quil soit irritant, lse les voies respiratoires ou provoque mme la
mort. Une dtection prcoce peut prvenir une atteinte supplmentaire de lolfaction grce
un traitement de linflammation et une rduction des expositions ultrieures. Enfin, si
lanosmie est svre et permanente, elle peut tre considre comme une invalidit imposant
une reconversion professionnelle ou une rparation.
Lanatomie et la physiologie
Lolfaction
Les rcepteurs olfactifs primaires sont situs sur des petites surfaces dun tissu appel
neuropithlium olfactif, la partie la plus leve des cavits nasales (Mott et Leopold, 1991).
A la diffrence des autres systmes sensoriels, les rcepteurs sont forms par les nerfs euxmmes. Une portion de la cellule rceptrice olfactive atteint la surface de la muqueuse nasale
et lautre extrmit se connecte directement par un long axone lun de deux bulbes olfactifs
du cerveau. De l, les informations se propagent vers de nombreuses autres rgions du
cerveau. Les substances odorantes sont des produits chimiques volatils qui doivent entrer en
contact avec les rcepteurs olfactifs pour induire une perception odorante. Les molcules
odorantes sont captes par le mucus, o elles diffusent pour se fixer ensuite sur les cils de
lextrmit des rcepteurs olfactifs primaires. Sans en connatre lexplication, on sait
maintenant que ltre humain est capable de dtecter plus de 10 000 substances odorantes,
den distinguer plus de 5 000 et dapprcier les diffrences dintensit des odeurs. On a
dcouvert rcemment une famille de gnes codant pour les rcepteurs des nerfs olfactifs
primaires (Ressler, Sullivan et Buck, 1994). Cette dcouverte a permis dtudier la faon dont
les odeurs sont dceles et de dcrire lorganisation du systme olfactif. Chaque neurone est
capable de rpondre des substances odorantes varies si elles sont fortement concentres,
mais ne rpond qu un petit nombre si elles sont peu concentres. Une fois stimules, les
protines superficielles du rcepteur dclenchent des processus intracellulaires traduisant les
informations sensorielles en signal lec- trique (transduction). On ignore ce qui met fin au
signal sensoriel, alors mme que lexposition la substance odorante se prolonge. On a
dcouvert des protines solubles fixant les substances odorantes solubles, mais leur rle na
pas t tabli. Il se peut que des protines mtabolisant les substances odorantes jouent un rle
ou que des protines porteuses vhiculent les substances odorantes des cils olfactifs ou les
conduisent vers un site de catalyse lintrieur des cellules olfactives.
Les parties des rcepteurs olfactifs se connectant directement avec le cerveau sont de fins
filaments nerveux passant travers une lame osseuse. Cette disposition et la structure dlicate
de ces filaments les exposent des lsions par cisaillement en cas de choc sur la tte. Puisque
le rcepteur olfactif est un nerf entrant en contact physique avec les substances odorantes et
reli directement au cerveau, les substances pntrant dans les cellules olfactives peuvent
suivre les axones jusquau cerveau. Du fait dune exposition continue des agents lsant les
rcepteurs olfactifs, le sens de lolfaction pourrait tre perdu tt au cours de la vie en
labsence dune proprit essentielle: la capacit de rgnration des nerfs olfactifs, qui

peuvent tre remplacs, condition que la destruction nait pas t complte. Toutefois, si les
lsions du systme sont plus centrales, les nerfs ne peuvent pas tre reconstitus.
Le sens chimique commun
Le sens chimique commun correspond la stimulation des multiples terminaisons libres du
nerf trijumeau (NC V) dans la muqueuse nasale. Il peroit les proprits irritantes des
substances inhales et dclenche des rflexes destins rduire lexposition aux substances
dangereuses, tels quternuement, scrtion de mucus et ralentissement ou mme arrt de la
respiration. Plus ces signaux sont forts et plus vite on se retirera du milieu irritant. Le
caractre irritant des substances est variable, mais leur odeur est gnralement perue avant
que ne se produise une irritation (Ruth, 1986). Par contre, une fois lirritation perue, de
lgres augmentations de la concentration accroissent lirritation davantage que la sensation
odorante. La sensation dirritation peut rsulter dune interaction physique ou chimique avec
les rcepteurs (Cometto-Muiz et Cain, 1991). Le pouvoir dalarme des gaz et des vapeurs
semble li leur solubilit dans leau (Shusterman, 1992). Les sujets anosmiques ne dtectent
les substances chimiques irritantes qu des concentrations plus leves, semble-t-il (ComettoMuiz et Cain, 1994), mais les seuils de dtection naugmentent pas avec le vieillissement
(Stevens et Cain, 1986).
La tolrance et ladaptation
La perception des substances chimiques peut tre modifie par les expriences antrieures.
Une tolrance se dveloppe lorsque lexposition diminue la rponse aux expositions
ultrieures. Il y a adaptation quand des stimulations constantes ou se succdant rapidement
entranent une rponse qui va en diminuant. Par exemple, une exposition courte des solvants
rduit fortement, mais passagrement, la capacit de les percevoir (Gagnon, Mergler et
Lapare, 1994). Une adaptation peut galement se produire en cas dexposition prolonge de
faibles concentrations ou, rapidement, pour certains produits chimiques sils sont trs
concentrs. Dans ce dernier cas, il peut se produire rapidement une paralysie olfactive
rversible. Ladaptation et la tolrance aux substances irritantes sont gnralement moindres
que celles qui concernent les odeurs. Le mlange de substances chimiques peut aussi modifier
les concentrations perues. De faon gnrale, quand on mlange des substances odorantes,
lintensit de lodeur perue est moindre que celle qui rsulterait de laddition des intensits
de chacune (hypoadditivit). En revanche, lirritation nasale montre une additivit en cas
dexposition des substances multiples ou de rptition de la stimulation (Cometto-Muiz et
Cain, 1994). Lorsquun mlange contient la fois une substance odorante et un irritant,
lodeur est toujours perue moins intensment. En raison de la tolrance, de ladaptation et de
lhypoadditivit, il faut viter de se fier aux organes sensoriels pour valuer la concentration
des substances chimiques dans lenvironnement.
Les troubles de lolfaction
Gnralits
Lolfaction est perturbe quand les substances odorantes ne peuvent plus atteindre les
rcepteurs olfactifs ou quand les organes olfactifs sont lss. La congestion de la muqueuse
nasale associe aux rhinites, sinusites ou polypes peut faire obstacle la pntration des
substances odorantes. Des troubles peuvent rsulter dune inflammation des cavits nasales;
dune destruction du neuropithlium olfactif par des agents divers; de traumatismes crniens;
de la pntration dans le cerveau, par la voix des nerfs olfactifs, dagents pathognes lsant la
partie olfactive du systme nerveux central. Les lieux de travail contiennent en quantit
variable des agents potentiellement nocifs (Amoore, 1986; Cometto-Muiz et Cain, 1991;
Shusterman, 1992; Schiffman et Nagle, 1992). Les rsultats dune enqute (National
Geographic Smell Survey) portant sur 712 000 sujets indiquent que le travail en usine altre
lodorat. Les travailleurs dusine des deux sexes ont signal avoir des troubles de lodorat et
ont montr une olfaction diminue dans les tests (Corwin, Loury et Gilbert, 1995). En mme

temps, ils ont fait tat dune exposition aux substances chimiques et de traumatismes crniens
plus frquemment que les personnes travaillant dans un autre cadre.
Il peut tre difficile didentifier lagent responsable en cas de trouble olfactif prsum
professionnel. Les connaissances actuelles proviennent en grande partie de sries limites et
de rapports cliniques. Il faut noter que peu dtudes mentionnent un examen du nez et des
sinus. La plupart dentre elles se fondent sur les antcdents olfactifs dcrits par le patient
plutt que sur des tests olfactifs. Une cause supplmentaire de complications est la prvalence
leve, dans la population gnrale, de troubles olfactifs dorigine non professionnelle, dus le
plus souvent des infections virales, des allergies, des polypes nasaux, des sinusites et
des traumatismes crniens. Certains de ces troubles sont cependant plus frquents dans le
milieu du travail et sont traits en dtail ci-dessous.
La rhinite, la sinusite et la polypose
Chez les personnes prsentant des troubles olfactifs, il faut commencer par rechercher la
prsence ventuelle de rhinite, de sinusite et de polypose. On estime, par exemple, que 20%
de la population amricaine souffrent dune allergie des voies ariennes suprieures. Les
expositions environnementales peuvent ne pas tre en cause, mais provoquer une
inflammation ou aggraver un trouble prexistant. La rhinite saccompagne dune anosmie en
milieu professionnel (Welch, Birchall et Stafford, 1995). Certains produits chimiques, comme
les isocyanates, les anhydrides dacides, les sels de platine et les colorants ractifs (Coleman
et coll., 1994), de mme que les mtaux (Nemery, 1990) peuvent tre allergisants. De
nombreux lments dinformation donnent penser que les produits chimiques et les
poussires augmentent la sensibilit aux allergnes non chimiques (Rusznak, Devalia et
Davies, 1994). Les produits toxiques modifient la permabilit de la muqueuse nasale,
facilitent la pntration des allergnes et aggravent les symptmes, ce qui rend difficile la
distinction entre les rhinites allergiques et celles qui sont dues lexposition des toxiques ou
des poussires. Sil existe une inflammation ou une obstruction du nez ou des sinus, le
traitement peut rtablir une olfaction normale. Pour ce traitement, on peut employer les
pulvrisations de corticostrodes, les antihistaminiques et les dcongestionnants, les
antibiotiques, ou recourir lablation des polypes ou la chirurgie des sinus. Sil nexiste pas
dinflammation ou dobstruction ou si le traitement namliore pas lolfaction, cest que les
tissus olfactifs ont subi des lsions irrversibles. Quelle quen soit la cause, le sujet doit tre
protg de nouveaux contacts avec la substance responsable pour viter de nouvelles lsions
de lappareil olfactif.
Les traumatismes crniens
Les traumatismes crniens peuvent affecter lolfaction par: 1) des lsions nasales avec
formation de cicatrices sur le neuropithlium; 2) des lsions nasales avec obstruction
mcanique des odeurs; 3) un cisaillement des nerfs olfactifs; et 4) une contusion ou une
destruction des parties du cerveau participant la perception des odeurs (Mott et Leopold,
1991). Dans nombre de lieux de travail, il existe un risque de traumatisme crnien que
lexposition certains produits chimiques peut augmenter (Corwin, Loury et Gilbert, 1995).
Une anosmie se voit chez 5 30% des patients aprs un traumatisme crnien et peut exister
sans autres troubles nerveux. Des obstructions du nez nuisant lolfaction peuvent tre
corriges par la chirurgie, moins quune importante cicatrisation intranasale ne se soit dj
produite. Dans les autres cas, il nexiste pas de traitement des troubles de lolfaction rsultant
de traumatismes crniens, mais une amlioration spontane est toujours possible. On peut
assister une rcupration rapide de lolfaction ds la rsorption de ltat congestif de la
partie lse. Si des terminaisons olfactives ont t coupes, elles peuvent se rgnrer, mais
dans ce cas la rcupration est trs graduelle; bien que, chez lanimal, cela puisse se produire
en 60 jours, il faut attendre parfois des annes chez lhumain pour observer pareille
amlioration: par exemple, sept ans aprs le traumatisme. Les parosmies apparaissant au cours

de la convalescence aprs un traumatisme crnien peuvent indiquer le dveloppement de


fibres olfactives nouvelles et annoncer le retour un certain degr dolfaction. Les parosmies
survenant au moment du traumatisme, ou peu aprs, sont plus probablement dues des
lsions crbrales. Ces lsions sont irrversibles et il ne faut pas sattendre une amlioration
de lolfaction. On trouvera plus souvent des lsions du lobe frontal, partie du cerveau
essentielle pour la pense et les motions, dans les traumatismes crniens avec anosmie. Les
troubles de la pense et du caractre qui en rsultent peuvent sembler tnus et, pourtant, ils
peuvent nuire la vie familiale et professionnelle. Cest pourquoi il faut recourir, chez
certains patients, une vritable prise en charge.
Les agents environnementaux
Les agents environnementaux peuvent atteindre lappareil olfactif par voie sanguine ou par
linhalation dair et peuvent provoquer des anosmies, des parosmies et des hyperosmies.
Parmi les agents en cause, il faut citer les composs mtalliques, les poussires de mtal, les
composs inorganiques non mtalliques, les composs organiques, les poussires de bois et
dautres substances que lon rencontre dans le milieu de travail, en particulier dans les
processus de fabrication en mtallurgie et dans dautres industries (Amoore, 1986; Schiffman
et Nagle, 1992) (voir tableau 11.6). Les lsions peuvent se produire la suite dexpositions
aigus ou chroniques et peuvent tre rversibles ou irrversibles, selon la sensibilit du sujet
et lagent en cause. Les facteurs importants sont la bioactivit, le pouvoir irritant, la dure de
lexposition, la vitesse dlimination et une ventuelle synergie avec dautres produits
chimiques. La sensibilit du sujet varie avec son patrimoine gntique et son ge. Pour
lolfaction, il existe des diffrences lies au sexe, la modulation hormonale du mtabolisme
des substances odorantes et aux particularits des anosmies. Le tabagisme, les allergies,
lasthme, ltat nutritionnel, les affections prexistantes (syndrome de Sjgren, par exemple),
leffort physique lors de lexposition, le type de respiration nasale et, ventuellement, des
acteurs psychosociaux interviennent dans les diffrences individuelles (Brooks, 1994). La
rsistance des tissus priphriques aux lsions et la quantit de nerfs olfactifs en tat de
fonctionner peuvent modifier la sensibilit. Par exemple, les expositions aigus svres
peuvent ravager le neuropithlium olfactif et empcher efficacement la diffusion du toxique
dans le systme nerveux central. Inversement, des expositions lgres prolonges peuvent
permettre le maintien de tissu priphrique fonctionnel, ainsi que le passage lent, mais
constant, de la substance pathogne dans le cerveau. Le cadmium, par exemple, a une demivie de 15 30 ans chez lhumain et ses effets peuvent ne se manifester que plusieurs annes
aprs lexposition (Hastings, 1990).
Tableau 11.6 Agents/oprations provoquant des troubles de l'olfaction chez l'humain
Agents
Trouble de lodorat
Rfrence
Actaldhyde

Actate dthyle

H/A

Actate de butyle

H/A

Actates de butyle et dthyle

H ou A

Actone

H; P

Actophnone

Seuil olfactif tout juste normal

Acide actique

Acide benzoque

Acide chromique

Acide nitrique

Acide sulfurique

Acides (organiques et minraux) H

Acier (production de l)

Seuil olfactif tout juste normal

; Petersen et Gormsen, 1991

Acrylate, mtacrylate (vapeurs) Reconnaissance des odeurs


diminue

Aimants (fabrication des)

Aluminium (fumes)

Alun

Ammoniaque

1 2

Anginine

Argent (plaquage)

Seuil olfactif infrieur la


normale

Arsenic

Arsenite de cuivre

Asphalte (oxyd)

Seuil olfactif tout juste normal

Benzaldhyde

Benzne

Seuil olfactif infrieur la


moyenne

Benzine

H/A

Benzol

H/A

Bois durs

Brome

Butylne glycol

Cadmium, composs,
poussires, oxydes

H/A

Carbonyle de fer

Cendres (dincinrateur)

Crales

H ou A

Charbon (soute charbon)

Chtaigner (poussires de bois) A

Chaux

Chlore

Chloromthanes

Seuil olfactif tout juste normal

Chlorovinylarsine (chlorure)

; Bar-Sela et coll., 1992; Rose,


Heywood et Costanzo, 1992

Chlorure dacide

Chlorure dhydrogne

Chromate

Trouble de lolfaction

Chrome (fumes)

Chrome (sels et plaquage)

2 4

Ciments

Coke

H ou A

Composs nitrs

Coton (industrie du)

Craie (poussires)

Crosote (fumes)

Seuil olfactif anormal (test


UPSIT)

Cuivre (et acide sulfurique)

Trouble de lolfaction

Savov, 1991

Cuivre (fumes)

Cyanure dhydrogne

Cyanures

Dichromates

Dioxyde dazote

Dioxyde de slnium

Dioxyde de silicone

Eaux uses

Seuil olfactif tout juste normal

Epices

Etain (fumes)

Ether thylique

Farine, meunerie

Fluor (composs)

Fluorure dhydrogne

Fluorures

H ou A

Formaldhyde

1; 2

Furfural

Goudron de houille (fumes)

Halogns (composs)

Huile de menthe poivre

H/A

; Chia et coll., 1992

Huiles de coupe (usinage)

Seuil olfactif infrieur la


moyenne

Hydrazine

H/A

Imprimerie

Seuil olfactif tout juste normal

Iodoforme

Isocyanates

Lessives de soude et de potasse H

Lin

Manganse (fumes)

Menthe poivre

H/A

Menthol

Mercure

Seuil olfactif tout juste normal

; Naus, 1968

N-mthylformimino-mthylester A

Monoxyde de carbone

Nickel (hydroxyde)

Nickel (plaquage)

Seuil olfactif tout juste normal

Nickel (poussires, hydroxyde, H/A


plaquage et raffinage)

1; 4

Nickel (raffinage lectrolytique) A

Nitrate dargent

Organophosphors

Odeur dail; H ou A

3; 5

Osmium (ttroxyde)

Oxyde dthylne

Gosselin, Smith et Hodge, 1984

Ozone

H temporaire

Papier (usine demballage)

H ventuelle

Paprika

Parfums

Limite infrieure la moyenne

Parfums (concentrs)

Pavinol (couture)

Seuil olfactif tout juste normal

Peintures ( base de solvants)

H ou A

Wieslander, Norbck et Edling,


1994

Peintures (au plomb)

Seuil olfactif tout juste normal

Pentachlorophnol

; Bar-Sela et coll., 1992

Pesticides

H ou A

Ptrole

H ou A

Phnylnediamine

Phosgne

Phosphore(oxychlorure)

H ou A

Plomb

Poivre et crosol(mlange de)

H/A

Potasse

Poudre noire

Slnium (compossolatils)

Slniure dhydrogne

H/A

Sulfure de carbone

H/A

Sulfure dhydrogne

H ou A

Sels de chrome

Silice

Solvants

H; P; seuil olfactif tout juste


normal

Ahlstrm, Berglund et Berglund,


1986; Schwartz et coll., 1991;
Bolla et coll., 1995

; Guidotti, 1994

Solvants basedhydrocarbures Seuil olfactif diminu (test


aromatiques (tolune, xylne,
UPSIT); H
thylbenzne)

Soufre (composs)

Soufre (dioxyde)

Tabac

2; 4

Tabagisme

Reconnaissance des odeurs


diminue

Tannage

Ttrabromothane

P; H ou A

Ttrachlorothane

Ttrachlorure de carbone

Trichlorothane

Trichlorothylne

H/A

Vanadium (fumes)

Vernis

Vulcanisation du caoutchouc

; Hotz et coll., 1992

Zinc (fumes, chromate) et


production

Seuil olfactif tout juste normal

H = hyposmie; A = anosmie; P = parosmie; UPSIT = University of Pennsylvania Smell


Identification Test (test normalis d'olfactomtrie).
1
Mott et Leopold, 1991. 2 Amoore, 1986. 3 Schiffman er Nagle, 1992. 4 Naus, 1985. 5
Callender et coll., 1993.
Les troubles spcifiques de l'odorat sont indiqus dans les articles cits.
Dix mille 20 000 litres dair passent en un jour travers les cavits nasales; ils contiennent
en quantit variable des agents pouvant tre nocifs. Les voies ariennes suprieures absorbent
ou purent presque totalement les gaz solubles ou fortement ractifs et les particules de plus
de 2 mm (Evans et Hastings, 1992). Il existe heureusement un certain nombre de mcanismes
protecteurs. La muqueuse nasale est trs vascularise, riche en nerfs, en cellules spcialises
munies de cils capables de mouvements synchroniss et de glandes produisant du mucus. Les
mcanismes de dfense comprennent la filtration et llimination des particules, lpuration
des gaz hydrosolubles et la dtection des agents nocifs par lolfaction, ainsi que la dtection
des irritants par la muqueuse qui peuvent alerter le sujet et le faire se soustraire une
exposition supplmentaire (Witek, 1993). Les produits chimiques en faible quantit sont
absorbs par la couche de mucus, entrans par le battement des cils (puration mucociliaire)
et sont ensuite dglutis. Les produits chimiques peuvent se lier des protines et tre
rapidement transforms en produits moins dangereux. La muqueuse nasale et les tissus
olfactifs contiennent de nombreuses enzymes (Bonnefoi, Monticello et Morgan, 1991;
Schiffman et Nagle, 1992; Evans et coll., 1995). Le neuropithlium olfactif contient, par
exemple, du cytochrome P 450, qui joue un rle important dans la dtoxication des substances
trangres (Gresham, Molgaard et Smith, 1993). Ce systme peut protger les cellules
olfactives primaires et dtoxiquer des substances qui, en labsence de ces mcanismes,
gagneraient le systme nerveux central par les nerfs olfactifs. On a constat aussi quun
neuropithlium olfactif intact peut empcher la pntration de certains organismes, tels que
Cryptococcus (Lima et Vital, 1994). Il peut aussi exister, dans les bulbes olfactifs, des
mcanismes protecteurs empchant le transport en profondeur des substances toxiques. Ainsi,
il a t dmontr que les bulbes olfactifs contiennent des mtallothionines, protines ayant
un effet de protection contre les toxines (Choudhuri et coll., 1995).
Si les dfenses sont dpasses, un cercle vicieux pathogne peut stablir. La perte de
lolfaction empche une dtection rapide du risque et permet une prolongation de lexposition.
Laugmentation de la circulation sanguine nasale et de la permabilit des vaisseaux provoque
un dme faisant obstacle la pntration des substances odorantes. La fonction ciliaire
ncessaire lpuration mucociliaire et une olfaction normale peut tre altre. La
diminution de lpuration augmente la dure du contact des agents pathognes avec la
muqueuse nasale. Labsorption des substances odorantes ou irritantes est modifie par
laltration du mucus nasal. Les substances toxiques ne pouvant plus tre suffisamment
mtabolises, il en rsulte des lsions de la muqueuse avec une augmentation de labsorption
des toxiques et, ventuellement, une toxicit systmique accrue. Lpithlium ls est plus
vulnrable aux expositions ultrieures. Les effets directs sur les rcepteurs olfactifs sont
galement augments. Les substances toxiques peuvent modifier la vitesse de renouvellement
des rcepteurs olfactifs (normalement 30 60 jours), lser leur membrane ou modifier leur
environnement externe ou interne. Malgr une rgnration possible, les tissus olfactifs lss
peuvent subir une atrophie dfinitive ou tre remplacs par des tissus non sensoriels.
Les nerfs olfactifs fournissent un accs direct au systme nerveux central et peuvent tre une
voie de pntration pour des lments exognes divers, dont des virus, des solvants et certains
mtaux (Evans et Hastings, 1992). Ce mcanisme peut contribuer certaines dmences en

relation avec lolfaction (Monteagudo, Cassidy et Folb, 1989; Bonnefoi, Monticello et


Morgan, 1991), par transport daluminium vers les centres nerveux, par exemple. Du
cadmium introduit par voie intranasale, mais non intrapritonale ni intratrachale, peut tre
mis en vidence dans le bulbe olfactif homolatral (Evans et Hastings, 1992). Certaines
constatations portent penser galement que des substances peuvent tre captes par le tissu
olfactif, quel que soit le site dexposition initial (systmique ou par inhalation). On a, par
exemple, trouv de fortes concentrations de mercure dans les voies olfactives du cerveau des
sujets porteurs damalgames dentaires (Siblerud, 1990). Llectroencphalographie montre la
sensibilit des bulbes olfactifs de nombreux polluants atmosphriques, tels que lactone, le
benzne, lammoniaque, le formol et lozone (Bokina et coll., 1976). Par suite des effets de
certains solvants base dhydrocarbures sur le systme nerveux central, des sujets exposs
peuvent ne pas reconnatre le danger et ne pas sen loigner, prolongeant ainsi lexposition. A
laide dun scanner SPECT valuant lirrigation sanguine rgionale du cerveau, Callender et
coll. (1993) ont constat des anomalies chez 94% des sujets exposs des neurotoxiques et
prsentant, avec une grande frquence, des troubles de lidentification des odeurs. La
localisation des anomalies mises en vidence par la tomographie est un argument en faveur du
transport des substances toxiques le long des voies olfactives.
La localisation des lsions de lappareil olfactif varie selon les agents en cause (ComettoMuiz et Cain, 1991). Par exemple, lacrylate dthyle et le nitrothane lsent slectivement
le tissu olfactif, alors que le tissu respiratoire nasal est prserv (Miller et coll., 1985). Le
formaldhyde modifie la consistance du mucus nasal et lacide sulfurique son pH. De
nombreux gaz, les sels de cadmium, la dimthylamine et la fume de tabac dgradent la
fonction ciliaire. Lther de dithyle provoque la fuite de certaines molcules des jonctions
intercellulaires (Schiffman et Nagle, 1992). Les solvants comme le tolune, le styrne et le
xylne modifient les cils olfactifs; ils semblent galement tre conduits jusquau cerveau par
les rcepteurs olfactifs (Hotz et coll., 1992). Le sulfure dhydrogne est non seulement irritant
pour la muqueuse, mais aussi fortement neurotoxique: il prive les cellules doxygne et
provoque une paralysie rapide des nerfs olfactifs (Guidotti, 1994). Le nickel lse directement
les membranes cellulaires et interfre galement avec les enzymes protectrices (Evans et coll.,
1995). On pense que les solutions de cuivre interfrent directement dans diffrentes tapes de
la transduction au niveau des rcepteurs olfactifs (Winberg et coll., 1992). Le chlorure de
mercure se fixe slectivement sur le tissu olfactif et peut interfrer avec le fonctionnement des
neurones en provoquant des anomalies au niveau des neurotransmetteurs (Lakshmana,
Desiraju et Raju, 1993). Les pesticides injects dans le sang sont capts par la muqueuse
nasale (Brittebo, Hogman et Brandt, 1987) et peuvent provoquer une congestion nasale.
Lodeur alliace perue avec les pesticides organophosphors nest pas due une lsion des
tissus, mais la perception du butylmercaptan.
Si le tabagisme peut provoquer une inflammation de la muqueuse nasale et diminuer lodorat,
il peut galement protger contre dautres agents pathognes. Les produits chimiques
contenus dans la fume peuvent dclencher le systme enzymatique du cytochrome P450
microsomal (Gresham, Molgaard et Smith, 1993) et acclrer ainsi le mtabolisme des
produits chimiques toxiques avant quils ne lsent le neuropithlium olfactif. Inversement,
certains mdicaments, comme les antidpresseurs tricycliques et les antipaludens, peuvent
inhiber le cytochrome P450.
Lanosmie provoque par les poussires de bois et de panneaux de fibres ou particules de bois
(Innocenti et coll., 1985; Holm-strm, Rosn et Wilhelmsson, 1991; Mott et Leopold, 1991)
peut tre due des mcanismes varis. Des rhinites allergiques et non allergiques peuvent
provoquer une obstruction faisant obstacle aux substances odorantes ou une inflammation.
Les lsions de la muqueuse peuvent tre svres et on a observ des dysplasies (Boysen et
Solberg, 1982); il peut en rsulter un adnocarcinome, en particulier au niveau de la base de

lethmode, prs du neuropithlium olfactif. Les carcinomes provoqus par les bois durs
peuvent tre lis leur forte teneur en tanin (Innocenti et coll., 1985). Une incapacit
dliminer efficacement le mucus nasal peut saccompagner dune augmentation de la
frquence des rhumes (Andersen, Andersen et Solgaard, 1977); les infections virales qui en
rsultent peuvent lser davantage le systme olfactif. Lanosmie peut aussi tre due aux
produits chimiques utiliss dans le travail du bois, comme les vernis et les colorants. Les
panneaux de fibres de densit moyenne contiennent du formaldhyde, connu pour irriter le
tissu respiratoire: il altre lpuration muco-ciliaire, provoque une anosmie et est associ
une incidence leve de cancers de la bouche, du nez et du pharynx (Council on Scientific
Affairs, 1989); tous ces mcanismes peuvent contribuer expliquer les anosmies dues au
formaldhyde.
La radiothrapie peut tre responsable de troubles de lolfaction (Mott et Leopold, 1991),
mais on dispose de peu dinformations sur les expositions professionnelles. Une vulnrabilit
des cellules rceptrices olfactives en tant que tissu rgnration rapide est probable. Les
souris exposes des rayonnements pendant un vol spatial ont prsent des anomalies du tissu
olfactif, la muqueuse nasale restant par ailleurs normale (Schiffman et Nagle, 1992).
Aprs des expositions des produits chimiques, certaines personnes signalent une sensibilit
augmente aux substances odorantes. On qualifie de syndrome dintolrance aux produits
chimiques ou de maladie environnementale les troubles caractriss par une
hypersensibilit divers produits chimiques de lenvironnement, souvent faible
concentration (Cullen, 1987; Miller, 1992; Bell, 1994). Cependant, on na pas mis en vidence
un abaissement des seuils de perception des substances odorantes.
Les causes non professionnelles des troubles olfactifs
Le vieillissement et le tabagisme diminuent la sensibilit olfactive. Les infections virales des
voies respiratoires suprieures, les affections idiopathiques (non connues), les traumatismes
crniens et les affections du nez et des sinus semblent tre les quatre causes principales des
problmes olfactifs aux Etats-Unis (Mott et Leopold, 1991); il faut les prendre en
considration dans le diagnostic diffrentiel des troubles prsums dorigine professionnelle.
Les incapacits congnitales percevoir certaines odeurs sont frquentes. Jusqu 40 50%
de la population ne peut pas dceler landrostrone, strode prsent dans la sueur.
Les tests olfactifs
La psychophysique mesure la rponse lapplication dun stimulus sensoriel. On utilise
frquemment des tests qui dterminent la concentration minimale pouvant tre perue
fiablement: ce sont les tests de seuil. On peut obtenir des seuils distincts pour la dtection et
lidentification des substances odorantes. Les tests supraliminaires valuent la capacit du
systme olfactif des niveaux suprieurs au seuil et peuvent aussi fournir des informations
utiles. Les tests de discrimination, visant dceler les diffrences entre substances, peuvent
rvler des modifications subtiles des capacits sensorielles. Chez un mme individu, les tests
didentification peuvent donner des rsultats diffrents de ceux des tests de seuil. Par
exemple, une personne prsentant une lsion du systme nerveux central peut tre capable de
dtecter des substances odorantes aux niveaux seuils habituels, tout en tant incapable
didentifier des substances odorantes courantes.
Rsum
Les cavits nasales sont traverses par 10 000 20 000 litres dair par jour et peuvent tre
plus ou moins exposes des matires ventuellement dangereuses. Lappareil olfactif est
particulirement vulnrable en raison du contact direct avec les produits chimiques volatils
ncessaire pour la perception olfactive. Lanosmie, la tolrance et ladaptation empchent de
reconnatre la proximit de produits chimiques dangereux et peuvent tre responsables de
lsions locales ou dune intoxication systmique. La dtection prcoce des troubles olfactifs

peut inciter des mesures de protection et la mise en place dun traitement adapt, et donc
viter des lsions supplmentaires. Les troubles de lolfaction dorigine professionnelle
peuvent tre une hyposmie ou une anosmie passagres ou permanentes ou une dysosmie. Les
causes identifiables prendre en considration dans le cadre professionnel comprennent les
rhinites, les sinusites, les traumatismes crniens, les irradiations et les lsions tissulaires
provoques par les composs mtalliques, les poussires de mtal, les composs inorganiques
non mtalliques, les composs organiques, les poussires de bois et les substances prsentes
dans la mtallurgie et dans dautres industries. Les substances nagissent pas toutes au niveau
du mme site du systme olfactif. Des mcanismes efficaces de captage, dlimination et de
dtoxication des substances trangres servent protger lolfaction et empchent le passage
des agents pathognes des cavits nasales vers le cerveau. Si ces mcanismes de dfense sont
dpasss, un cercle vicieux de lsions peut sinstaller, aboutissant une aggravation des
troubles, une extension des lsions et la transformation de troubles temporaires rversibles
en affections permanentes.
LES RCEPTEURS CUTANS
Robert Dykes et Daniel McBain
La sensibilit cutane partage les caractristiques principales de tous les sens fondamentaux.
Les proprits externes telles que les couleurs, les sons et les vibrations sont perues par des
terminaisons nerveuses spcialises appeles rcepteurs, qui les transforment en influx
nerveux. Ces signaux sont ensuite transmis au systme nerveux central, o ils servent
lapprhension du monde extrieur.
Il est utile de noter trois points essentiels au sujet de ces processus. En premier lieu, lnergie
et les variations de niveau de lnergie ne peuvent tre perues que par un organe sensoriel
capable de dtecter le type particulier dnergie en cause (cest pourquoi les micro-ondes, les
rayons X et les ultraviolets sont dangereux; nous ne sommes pas quips pour les dtecter,
mme lorsquils atteignent des niveaux ltaux). En deuxime lieu, nos perceptions ne peuvent
que reflter imparfaitement la ralit, car notre systme nerveux central ne reconstruit quune
image incomplte partir des signaux transmis par les rcepteurs sensoriels. Enfin, nos
systmes sensoriels nous fournissent des informations plus exactes sur les modifications de
notre environnement que sur des conditions statiques. Nous sommes bien pourvus en
rcepteurs sensoriels sensibles aux lumires papillotantes ou aux faibles variations de
temprature provoques par une brise lgre, mais nous sommes moins bien quips pour
recevoir des informations sur une temprature stable ou sur une pression constante sur la
peau.
Habituellement, on classe la sensibilit tactile en superficielle et profonde. Alors que la
sensibilit profonde met en jeu des rcepteurs situs dans les muscles, les tendons, les
articulations et le prioste, la sensibilit superficielle qui nous intresse ici traite les
informations reues par les rcepteurs cutans: plus prcisment, les diffrents types de
rcepteurs qui sont situs la jonction ou prs de la jonction du derme et de lpiderme.
Tous les nerfs sensitifs reliant les rcepteurs cutans au systme nerveux central ont peu prs
la mme structure. Le volumineux corps cellulaire du neurone se trouve lintrieur dun
amas dautres corps cellulaires neuronaux, appel ganglion, situ prs de la moelle pinire et
reli elle par un troit filet du neurone que lon appelle son axone. La plupart des cellules
nerveuses ou neurones prenant leur origine dans la moelle pinire envoient des axones vers
les os, les muscles, les articulations ou, dans le cas de la sensibilit cutane, vers la peau. Tout
comme un fil lectrique isol, chaque axone est couvert sur son trajet et sa terminaison par
une couche de cellules protectrices appeles cellules de Schwann. Ces cellules produisent une
substance, la myline, qui forme une gaine autour de laxone. La myline prsente de fines
interruptions espaces, appeles nodules de Ranvier. Enfin, lextrmit de laxone, on trouve

les lments spcialiss dans la perception et la transmission des informations relatives au


milieu extrieur: les rcepteurs sensoriels (Mountcastle, 1974).
Comme tous les rcepteurs sensoriels, les diffrents types de rcepteurs cutans sont dfinis
la fois par leur anatomie et par le type de signaux lectriques quils transmettent aux fibres
nerveuses. Les rcepteurs ayant une structure distincte portent gnralement le nom de celui
qui les a dcouverts. Les types de rcepteurs sensoriels que lon trouve dans la peau sont
relativement peu nombreux et on peut les diviser en trois groupes: les mcanorcepteurs, les
thermorcepteurs et les nocicepteurs.
Tous ces rcepteurs ne peuvent transmettre une information relative un stimulus particulier
quaprs lavoir code en un langage neuro-lectrochimique. Ce codage utilise des types et
des frquences varis dinflux nerveux que les chercheurs commencent tout juste dchiffrer.
En fait, un secteur important de la recherche en neurophysiologie se consacre entirement
ltude des rcepteurs sensoriels et la faon dont ils traduisent des tats nergtiques de
lenvironnement en codes transmis par les fibres nerveuses affrentes vers les centres
nerveux, cest--dire conduisant les signaux vers le systme nerveux central.
On peut subdiviser les messages produits par les rcepteurs daprs la rponse une
stimulation constante prolonge: les rcepteurs adaptation lente envoient des influx
lectrochimiques au systme nerveux central tant que dure le stimulus, alors que les
rcepteurs adaptation rapide rduisent progressivement leurs dcharges face un stimulus
durable jusqu un niveau de base peu lev ou un arrt complet, cessant ainsi dinformer le
systme nerveux central sur la persistance du stimulus.
Les diverses sensations de douleur, de chaleur, de froid, de pression et de vibration sont ainsi
produites par des types diffrents de rcepteurs sensoriels et de fibres nerveuses associes. On
parle par exemple de frmissement et de vibration pour distinguer deux sensations
vibratoires lgrement diffrentes codes par des types diffrents de rcepteurs sensibles aux
vibrations (Mountcastle et coll., 1967). Les trois types importants de sensation douloureuse,
connus sous les appellations de piqre, de brlure et de douleur sourde, sont associs des
types diffrents de fibres affrentes nociceptrices. Cela ne signifie pas quune sensation
spcifique ne met ncessairement en jeu quun seul type de rcepteur. Plusieurs types de
rcepteurs peuvent contribuer une sensation donne et, de fait, les sensations peuvent varier
selon la contribution relative des diffrents types de rcepteurs (Sinclair, 1981).
Le rsum qui prcde se base sur lhypothse de la spcificit de la fonction sensorielle
cutane, formule pour la premire fois en 1906 par von Frey, mdecin allemand. Bien quau
moins deux autres thories tout aussi en vogue, voire plus, aient t proposes au cours du
dernier sicle, cest lhypothse de von Frey que confirme aujourdhui lexprience.
Les rcepteurs rpondant une pression constante sur la peau
Dans les mains, des fibres mylinises relativement volumineuses (de 5 15 m de diamtre)
mergent dun rseau de nerfs sous-cutans, appel plexus sous-papillaire, et forment une
nue de terminaisons la jonction du derme et de lpiderme (voir figure 11.19). Dans la peau
pileuse, les terminaisons nerveuses aboutissent dans des structures superficielles visibles,
appeles dmes du toucher; dans la peau glabre, les terminaisons nerveuses se trouvent la
base des crtes de la peau (telles que celles formant les dermatoglyphes ou empreintes
digitales). Dans le dme du toucher, chaque terminaison nerveuse, ou neurite, est enferme
dans une cellule pithliale spciale, appele cellule de Merkel (voir figures 11.20 et 11.21.
Figure 11.19 Coupe schmatique de la peau
Figure 11.20 Les dmes du toucher de chaque crte de la peau contiennent 30 70
corpuscules de Merkel

Figure 11.21 L'examen plus fort grossissement, rendu possible grce au microscope
lectronique, montre que la cellule de Merkel, cellule pithliale spcialise, est fixe
la membrane basale sparant le derme de l'piderme
La cellule de Merkel transforme lnergie mcanique en influx nerveux. On sait peu de choses
sur le rle de la cellule ou sur le mcanisme de transduction, mais elle est reconnue comme
tant un rcepteur adaptation lente. Cela signifie quune pression sur un dme du toucher
contenant des cellules de Merkel provoque une production dinflux nerveux pendant toute la
dure du stimulus. La frquence de ces influx est proportionnelle lintensit du stimulus et
elle informe ainsi le cerveau de la dure et de limportance de la pression sur la peau.
Comme la cellule de Merkel, un deuxime type de rcepteur cutan adaptation lente signale
lintensit et la dure dune pression continue sur la peau. Ce rcepteur, dit rcepteur de
Ruffini, visible seulement au microscope, est form dun groupe de neurites mergeant dune
fibre mylinise et entour dune capsule de cellules conjonctives. La capsule contient des
fibres qui transmettent apparemment les dformations de la peau aux neurites, ceux-ci
produisant leur tour des messages transmis au systme nerveux central par les voies
nerveuses. La pression sur la peau provoque une dcharge soutenue dinflux nerveux, comme
pour les cellules de Merkel, la frquence des influx tant proportionnelle lintensit du
stimulus.
Malgr ces similitudes, il existe une diffrence notable entre les cellules de Merkel et les
rcepteurs de Ruffini. Alors que la stimulation des rcepteurs de Ruffini provoque une
sensation, la stimulation des dmes du toucher contenant des cellules de Merkel ne produit
pas de sensation consciente; ainsi, les dmes du toucher sont des rcepteurs qui demeurent
mystrieux, car leur rle rel dans la fonction nerveuse reste inconnu. On pense donc que les
rcepteurs de Ruffini sont les seuls rcepteurs capables de produire les signaux nerveux
ncessaires pour susciter la sensation de pression ou de toucher constant. De plus, on a montr
que les rcepteurs de Ruffini adaptation lente expliquent laptitude de lhomme valuer les
pressions exerces sur la peau selon une chelle dintensit.
Les rcepteurs rpondant aux vibrations et aux mouvements de la peau
A la diffrence des mcanorcepteurs adaptation lente, les rcepteurs adaptation rapide
restent silencieux lorsque la peau est dforme de faon durable. Toutefois, ils sont bien
adapts la dtection des vibrations et des mouvements de la peau. Il existe deux types de
rcepteurs associs aux poils ou formant des terminaisons corpusculaires dans la peau glabre.
Les rcepteurs associs aux poils
Un poil est gnralement entour dun rseau de terminaisons nerveuses, ramifications de
cinq neuf volumineux axones myliniss (voir figure 11.22). Chez les primates, ces
terminaisons prennent trois formes: lancole, fusiforme et papillaire. Toutes sont adaptation
rapide, si bien quun dplacement durable du poil ne produit un influx quau moment o le
poil bouge. Ainsi, ces rcepteurs ont une excellente sensibilit aux stimulations dues au
mouvement ou aux vibrations, mais ne fournissent que peu ou pas dinformations sur la
pression.
Figure 11.22 L'axe des poils est le support de terminaisons nerveuses dtectant les
mouvements

Les terminaisons lancoles naissent de fibres fortement mylinises formant un rseau autour
du poil. Les neurites terminaux perdent leur couverture de cellules de Schwann et se fraient
un chemin entre les cellules de la base du poil.
Les terminaisons fusiformes formes par des neurites entours de cellules de Schwann
slvent sur la partie incline de laxe du poil et se terminent en formant un amas semicirculaire juste au-dessous dune glande sbace. Se terminant librement autour de lorifice
pilaire au lieu de se terminer sur laxe du poil, les terminaisons papillaires diffrent des
terminaisons fusiformes.
Il existe sans doute des diffrences fonctionnelles entre les divers types de rcepteurs que lon
trouve sur les poils. Cette prsomption se fonde, dune part, sur les manires diffrentes qua
le nerf de se fixer la base du poil et, dautre part, sur les diffrences de diamtre des axones,
puisque des axones de diamtres diffrents conduisent des relais centraux diffrents. Les
fonctions des rcepteurs de la peau poilue restent un sujet de recherche.
Les rcepteurs de la peau glabre
La corrlation entre la structure anatomique du rcepteur et le signal nerveux quil produit est
la plus marque pour les rcepteurs volumineux et facilement manipulables terminaisons
nerveuses corpusculaires ou encapsules. On connat particulire- ment bien les corpuscules
de Pacini et de Meissner, qui sont sensibles aux vibrations, comme les terminaisons nerveuses
associes aux poils prcdemment dcrites.
Les corpuscules de Pacini ont une taille suffisante pour tre vus lil nu, ce qui rend facile
leur association une rponse nerveuse spcifique. Situs dans le derme, gnralement autour
des tendons et des articulations, ce sont des formations ressemblant un oignon et mesurant
0,5 1,0 mm. Ils sont aliments par lune des fibres affrentes les plus volumineuses du
corps, dun diamtre de 8 13 m et ayant une vitesse de conduction de 50 80 m par
seconde. Leur structure, abondamment tudie par microscopie optique et lectronique, est
bien connue.
Le principal composant du corpuscule de Pacini est une coque externe forme de cellules
dlimitant des espaces remplis de liquide. Cette coque externe est elle-mme entoure dune
capsule traverse par un canal central et un rseau capillaire. Une fibre mylinise unique de
7 11 m de diamtre sengage dans le canal et forme une longue terminaison non mylinise
qui senfonce profondment dans le centre du corpuscule de Pacini. Laxone terminal est
elliptique, avec des prolongements ramifis.
Le corpuscule de Pacini est un rcepteur adaptation rapide. Soumis une pression
prolonge, il ne produit un influx quau dbut et la fin de la stimulation. Il rpond aux
vibrations de frquence leve (80 400 Hz) et sa sensibilit est maximale autour de 250 Hz.
Ce rcepteur rpond souvent aux vibrations transmises le long des os et des tendons et son
extrme sensibilit lui permet dtre activ par un simple souffle sur la main (Martin, 1985).
Outre le corpuscule de Pacini, la peau glabre possde un autre rcepteur adaptation rapide.
Beaucoup de chercheurs pensent quil sagit du corpuscule de Meissner situ dans les papilles
du derme de la peau. Le corpuscule de Meissner est sensible aux vibrations de basse
frquence (2 40 Hz); il est form par les terminaisons dune fibre mylinise de taille
moyenne, entoures dune ou de plusieurs couches de cellules qui semblent tre des cellules
de Schwann modifies, appeles cellules laminaires. Les neurites et les cellules laminaires du
rcepteur peuvent se connecter une cellule basale de lpiderme (voir figure 11.23).
Figure 11.23 Les corpuscules de Meissner sont des rcepteurs sensoriels, entours d'une
capsule lche, situs dans les papilles du derme de la peau glabre

Si on anesthsie slectivement le corpuscule de Meissner par injection dun anesthsique local


travers la peau, les sensations de frmissement et de vibration disparaissent. Cela donne
penser que les corpuscules de Meissner sont le complment fonctionnel des corpuscules de
Pacini, sensibles aux frquences leves. Ensemble, ces deux types de rcepteurs fournissent
les signaux nerveux expliquant la sensibilit de lhomme toute une gamme de vibrations
(Mountcastle et coll., 1967).
Les rcepteurs cutans associs des terminaisons nerveuses libres
On trouve dans le derme beaucoup de fibres mylinises et non mylinises que lon ne peut
pas encore identifier. Un grand nombre ne fait que passer en direction de la peau, des muscles
ou du prioste, tandis que dautres (mylinises ou non) semblent se terminer dans le derme.
A quelques exceptions prs, comme les corpuscules de Pacini, la plupart des fibres du derme
semblent se terminer de faon mal dfinie ou simplement sous forme de terminaisons libres.
Des tudes anatomiques complmentaires sont ncessaires pour diffrencier ces terminaisons
mal dfinies, mais les tudes physiologiques ont clairement montr que ces fibres codent pour
de nombreux phnomnes extrieurs. Par exemple, les terminaisons libres situes la jonction
du derme et de lpiderme sont responsables de la perception des stimulations externes, qui
sont interprtes comme chaleur, froid, douleur, dmangeaison et cha- touillement. On ne sait
pas encore quels sont les types de petites fibres qui transmettent les diffrentes sensations.
La ressemblance anatomique apparente de ces terminaisons nerveuses libres tient
probablement linsuffisance des techniques dtude, tant donn que peu peu des
diffrences structurales entre terminaisons nerveuses libres sont mises au jour. Par exemple,
dans la peau glabre, on a distingu deux types diffrents de terminaisons nerveuses libres, les
unes courtes et paisses, les autres longues et minces. Les tudes de la peau poilue de
lhumain ont mis en vidence des terminaisons nerveuses reconnaissables lhistochimie, se
terminant la jonction du derme et de lpiderme les terminaisons pnicilles et
papillaires. Les premires naissent de fibres non mylinises et forment un rseau; les autres,
au contraire, naissent de fibres mylinises et se terminent autour des orifices pilaires, comme
prcdemment indiqu. A ces diffrences morphologiques correspondent probablement des
diffrences fonctionnelles.
Il nest pas encore possible dattribuer des fonctions spcifiques aux diffrentes entits
structurales, mais les expriences de physiologie font clairement apparatre quil existe des
catgories fonctionnellement diffrentes de terminaisons nerveuses libres. On a constat
quune petite fibre mylinise rpond au froid chez lhomme. Une fibre non mylinise
donnant des terminaisons nerveuses libres rpond la chaleur. On ignore comment un type de
terminaisons nerveuses libres rpond slectivement une diminution de temprature, alors
quune lvation de la temprature de la peau induit un signal de chaleur dans un autre type.
Des tudes ont montr que lactivation dune petite fibre donnant des terminaisons nerveuses
libres provoque une sensation de dmangeaison ou de chatouillement, alors que lon pense
quil existe deux catgories de petites fibres spcifiquement sensibles aux stimuli douloureux
mcaniques et chimiques ou aux stimuli thermiques constituant la base nerveuse des
sensations douloureuses de piqre et de brlure (Keele, 1964).
La corrlation certaine entre anatomie et rle physiologique doit attendre que soient mises au
point des techniques plus perfectionnes. Cest l lun des principaux obstacles au traitement
des troubles tels que les causalgies, les paresthsies et les hyperpathies, qui continuent poser
des problmes aux mdecins.
Les lsions des nerfs priphriques
Les nerfs peuvent tre moteurs ou sensitifs. Les lsions des nerfs priphriques rsultent
gnralement dun crasement ou dun sectionnement et elles peuvent affecter la motricit ou
la sensibilit, selon le type de fibres du nerf en cause. Certaines manifestations de la perte de

motricit peuvent tre mal interprtes ou passer inaperues, car elles affectent non pas les
muscles, mais le contrle vgtatif des vaisseaux, la rgulation thermique, les caractres et
lpaisseur de lpiderme et ltat des mcanorcepteurs de la peau. On ne traitera pas ici de la
perte de linnervation motrice, ni de celle de linnervation assurant les sensibilits autres que
la sensibilit cutane.
La perte de linnervation sensitive de la peau prdispose dautres lsions, en laissant une
partie de peau insensible et incapable de signaler les stimulations potentiellement pathognes.
Cette peau cicatrise alors lentement, cela tant d en partie, semble-t-il, la perte de la
rgulation thermique et nutritionnelle (indispensable la cicatrisation) rsultant de
lanesthsie de linnervation autonome.
Au bout de plusieurs semaines, les rcepteurs sensoriels cutans dnervs satrophient, ce qui
se constate facilement sur les volumineux rcepteurs encapsuls, tels que les corpuscules de
Pacini et de Meissner. Si les axones peuvent se rgnrer, une rcupration fonctionnelle peut
se produire, mais la qualit de la fonction rcupre dpend de la nature de la lsion initiale et
de la dure de la dnervation (McKinnon et Dellon, 1988).
Aprs crasement, la rcupration physique et fonctionnelle est plus rapide et plus complte
quaprs la section dun nerf. On peut expliquer ce pronostic favorable de deux manires:
dune part, dans lcrasement, un plus grand nombre daxones peuvent rtablir le contact avec
la peau; dautre part, on sait que les axones sont guids dans leur retour vers leur destination
dorigine par les cellules de Schwann et les membranes basales. Or, ces structures restent
intactes dans un crasement, alors quaprs une section, les axones peuvent atteindre de
mauvaises rgions de la peau en empruntant les mauvaises gaines de Schwann. Il en rsulte
alors la transmission au cortex somato-sensoriel dinformations spatiales errones. Dans les
deux cas, cependant, les axones rgnrs semblent capables de rejoindre le mme type de
rcepteurs que celui quils servaient lorigine.
La rinnervation des rcepteurs cutans est progressive. Lorsque laxone en dveloppement
atteint la peau, les zones de perception sont plus petites que la normale et le seuil de
perception plus lev. Les champs de rception stendent avec le temps et fusionnent
progressivement en champs plus tendus. La sensibilit aux stimulations mcaniques
augmente et se rapproche souvent de celle des rcepteurs normaux de ce type. Les tudes
utilisant des stimulations par pression, pression avec dplacement et vibrations ont montr que
les modalits sensorielles attribues des types diffrents de rcepteurs rapparaissent des
vitesses diffrentes dans les zones dsensibilises.
Observe au microscope, la peau glabre dnerve apparat amincie, avec des crtes
pidermiques moins saillantes et un plus petit nombre de couches de cellules. Cela confirme
que les nerfs exercent un rle trophique sur la peau. Peu aprs le rtablissement de
linnervation, les crtes dermiques se dveloppent, lpiderme devient plus pais et on peut
voir des axones traverser la membrane basale. Aprs le retour de laxone un corpuscule de
Meissner, la taille de celui-ci commence augmenter et, datrophi et aplati quil tait, il
reprend sa forme dorigine. Si la dnervation a t prolonge, un nouveau corpuscule peut se
former ct de lancien corpuscule atrophi, lequel reste dnerv (Dellon, 1981).
Comme on le voit, la comprhension des consquences des lsions des nerfs priphriques
ncessite la connaissance de leur fonctionnement normal et des degrs de rcupration
fonctionnelle. Si on dispose de ces informations pour certains neurones, pour dautres, nos
connaissances du rle des nerfs cutans chez lhumain sain et malade comportent de
nombreuses zones dombre et ont besoin dtre compltes.
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