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Partie II.

Les soins de sant


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Chapitre 15 - La protection et la promotion de la sant
LA PROTECTION ET LA PROMOTION DE LA SANT SUR LES LIEUX DE TRAVAIL:
VUE DENSEMBLE
Leon J. Warshaw et Jacqueline Messite
On a souvent dit que le personnel constituait llment fondamental de lappareil de
production de toute entreprise. Mme dans les usines fortement automatises ne comptant
quun petit nombre de salaris, tout ce qui nuit leur sant physique et morale se traduit tt ou
tard par une chute du rendement, voire par une catastrophe.
Divers textes lgislatifs et rglementaires ont rendu les employeurs responsables du maintien
de la scurit du milieu et des pratiques de travail, ainsi que du traitement, de la rducation et
de lindemnisation des travailleurs victimes de lsions et daffections dorigine
professionnelle. Les employeurs ont toutefois commenc reconnatre, depuis quelques
dizaines dannes, que lincapacit et labsentisme cotent cher, mme si leur origine est
extraprofessionnelle. Cest pourquoi ils ont labor des programmes de promotion et de
protection de la sant de plus en plus complets sadressant non seulement aux membres de
leur personnel, mais galement leur famille. En inaugurant en 1987 une runion dun comit
dexperts de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) consacre la promotion de la sant
sur les lieux de travail, le docteur Lu Rushan, Directeur gnral adjoint de lOMS, raffirmait
que cette organisation considrait la promotion de la sant des travailleurs comme une
composante essentielle des services assurant la protection de la sant des travailleurs (OMS,
1988).
Pourquoi se proccuper des lieux de travail?
Parmi les raisons qui incitent les employeurs organiser des programmes de promotion de la
sant, on distingue le souci dviter les chutes de rendement imputables des affections et
des incapacits qui auraient pu tre vites (avec labsentisme concomitant), damliorer le
bien-tre et le moral du personnel, et de matriser les cots de lassurance maladie la charge
de lemployeur en diminuant le montant des prestations de sant requises. Ce sont des
considrations similaires qui ont pouss les syndicats parrainer de tels programmes, en
particulier lorsque leurs membres sont dissmins dans de nombreuses entreprises trop petites
pour mettre sur pied par elles-mmes des programmes efficaces.
Le lieu de travail prsente des avantages uniques pour la protection et la promotion de la
sant: cest l en effet que les travailleurs se rassemblent et passent la majeure partie de leur
temps de veille, cest l que lon peut les atteindre le plus facilement. Outre cette proximit
physique, la camaraderie qui rgne entre eux et la similitude de leurs intrts et
proccupations facilitent une mulation propre motiver puissamment leur participation
durable aux activits de promotion de la sant. La relative stabilit des effectifs la plupart
des travailleurs restent longtemps dans la mme entreprise favorise le maintien long
terme de comportements sains, ce qui est ncessaire pour profiter de leurs bienfaits.
Voici les possibilits uniques quoffre le lieu de travail pour promouvoir la sant et le bientre des travailleurs:
lintgration du programme de protection et de promotion de la sant aux efforts
dploys par lentreprise pour prvenir les lsions professionnelles;

la modification de lorganisation du travail et de son environnement, de manire le


rendre moins dangereux et moins stressant;
la mise en uvre des programmes conus par les employeurs ou les syndicats pour
permettre aux salaris de mieux faire face aux soucis personnels ou familiaux exerant
une influence nfaste sur leur moral et lexcution de leur travail (par exemple, des
horaires de travail amnags, des aides financires et des programmes consacrs des
problmes spcifiques: abus dalcool et de drogue, grossesse, garde denfants, soins
aux parents gs ou invalides, difficults conjugales ou prparation la retraite).
La promotion de la sant est-elle efficace?
On ne doute pas plus de lefficacit de la vaccination dans la prvention des maladies
infectieuses que de lutilit de bons programmes de scurit et de sant au travail pour rduire
la frquence et la gravit des accidents et des maladies dorigine professionnelle. De lavis
gnral, la dtection prcoce et le traitement appropri dune maladie ses premiers stades
font baisser la mortalit et rduisent la frquence et la gravit de linvalidit rsiduelle de
nombreuses pathologies. Il est de plus en plus vident que llimination ou la matrise des
facteurs de risque permettront dempcher, ou tout le moins de retarder sensiblement,
lapparition de maladies aux consquences ventuellement fatales, telles que linfarctus, les
coronaropathies et le cancer. Il ne fait pas de doute quune bonne hygine de vie et la capacit
de faire face avec succs aux diffrents problmes psychosociaux sont de nature entraner
une amlioration de la sant morale et de la capacit fonctionnelle favorisant la ralisation de
lobjectif du bien-tre, dfini par lOMS comme tant un tat se situant au-del de la simple
absence de maladie. Pourtant, daucuns, dont des mdecins, demeurent sceptiques, du moins
si lon en juge par leur attitude.
Lintrt des programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail suscite peut-tre
encore plus de scepticisme. Cela dcoule en grande partie de labsence dtudes conues et
effectues de manire adquate, de facteurs de confusion tels que lincidence dclinante de la
mortalit par cardiopathies et par infarctus et, surtout, des dlais ncessaires pour que la
plupart des mesures de prvention produisent leurs effets. Toutefois, dans le rapport sur le
Projet Sant (Health Project), Fries et coll. (1993) font une synthse des travaux de plus en
plus nombreux confirmant lefficacit des programmes de promotion de la sant sur les lieux
de travail pour la rduction des dpenses de sant. Dans sa revue initiale de plus de deux cents
programmes de ce type, ledit projet, qui runit sur une base volontaire des personnalits du
monde des affaires, des assureurs du secteur de lassurance maladie, des chercheurs et des
membres dorganismes gouvernementaux prconisant la promotion de la sant en vue de
rduire la demande et le besoin de services de sant, en a trouv huit qui ont de toute vidence
obtenu des rsultats convaincants en matire de matrise des dpenses de sant.
Pelletier (1991) a regroup vingt-quatre tudes de programmes complets mis en uvre sur les
lieux de travail, publies dans des journaux scientifiques entre 1980 et 1990 (les rapports
portant sur des programmes objectif unique, tels que ceux qui sont consacrs la dtection
de lhypertension et la lutte contre le tabagisme, mme sils ont t couronns de succs,
nont pas t inclus dans cette analyse). Il a dfini le programme complet comme celui qui
assure un programme intgr et permanent de promotion de la sant et de prvention des
maladies, fusionnant lensemble des composantes spcifiques (abandon du tabagisme, gestion
du stress, rduction des risques de coronaropathie, etc.) en un programme permanent et
cohrent qui soit en ligne avec les objectifs de lentreprise et qui englobe lvaluation. Les
vingt-quatre programmes rsums dans cette analyse ont tous permis une amlioration des
pratiques de sant suivies par le personnel, une rduction de labsentisme et des incapacits,
ou des accroissements du rendement, tandis que chacune des tudes analysant limpact sur les

cots lis aux soins mdicaux et lincapacit, la rentabilit conomique ou les variations du
rapport cots-avantages a mis en vidence des effets positifs.
Deux ans plus tard, Pelletier a pass en revue vingt-quatre autres tudes publies entre 1991 et
dbut 1993: vingt-trois dentre elles faisaient tat de rsultats positifs en matire de sant et,
nouveau, toutes les tudes qui analysaient les effets sur la rentabilit conomique ou le rapport
cots-avantages en soulignaient le caractre positif (Pelletier, 1993). Il a not que les facteurs
communs tous les programmes couronns de succs taient les suivants: dfinition de buts
et objectifs spcifiques pour chaque programme; accs facile au programme et aux
installations; mesures dincitation la participation; respect et confidentialit; soutien de la
direction; culture dentreprise encourageant les efforts de promotion de la sant (Pelletier,
1991).
Certes, il serait souhaitable davoir des preuves confirmant lefficacit et lintrt des
programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail, mais le fait est que lon en a
rarement exig avant de lancer un programme. La plupart des programmes reposent sur la
conviction que la prvention est efficace. Dans certains cas, la mise en uvre des programmes
a t stimule par lintrt manifest par le personnel et, parfois, par le dcs subit dun cadre
suprieur ou dun salari titulaire dun poste cl, suite un cancer ou une maladie cardiaque,
avec lespoir quun programme de prvention empcherait la foudre de frapper deux fois au
mme endroit.
La structure dun programme complet
Dans maintes entreprises, et en particulier dans les plus petites, le programme de prvention
des maladies et de promotion de la sant consiste simplement en une ou plusieurs activits
ponctuelles lies au mieux les unes aux autres de faon assez lche, avec peu ou pas de
continuit et qui, bien souvent, sont inspires par un vnement particulier et abandonnes
sitt que ledit vnement est sorti des mmoires. Un programme vritablement complet doit
avoir une structure cohrente comprenant un certain nombre dlments intgrs, et
notamment:
un nonc clair des buts et objectifs approuvs par la direction et acceptables pour le
personnel;
un soutien explicite de la direction gnrale et, le cas chant, des organisations
syndicales intresses, avec fourniture en permanence des moyens voulus pour
atteindre les buts et objectifs viss;
une place approprie dans lentreprise, une coordination efficace avec les autres
activits relatives la sant et la diffusion des plans du programme dans tous les
dpartements et divisions, jusquaux cadres moyens et aux simples salaris. Certaines
entreprises ont jug bon de crer une commission mixte personnel-direction compose
de reprsentants de tous les niveaux et divisions de la main-duvre, cela des fins
de bonne politique et pour contribuer la mise au point du programme;
la dsignation dun directeur de programme possdant les capacits administratives
indispensables et bnficiant galement dune formation et dune exprience en
matire de protection de la sant, ou qui puisse sassurer la collaboration dun
consultant spcialis;
un mcanisme permettant une information en retour de la part des participants et, si
possible, des non-participants, afin de confirmer la validit du programme tel quil est
conu, et de tester la popularit et lutilit des diffrentes activits prvues dans le
programme;
des procdures garantissant la confidentialit des informations personnelles;

la tenue systmatique de dossiers conservant la trace des activits, de la participation


et des rsultats, de faon assurer le suivi et une valuation ventuelle;
la compilation et lanalyse des donnes pertinentes disponibles, en principe aux fins
dune valuation scientifique du programme ou, dfaut, dun rapport priodique
destin la direction et justifiant lallocation de ressources renouveles, et pouvant
servir de base dventuelles modifications du programme.
Les objectifs et la conception gnrale du programme
Le programme vise essentiellement maintenir et amliorer la sant physique et morale des
salaris tous les niveaux, viter les maladies et lincapacit, ainsi qu allger le fardeau
pesant sur les personnes et sur lentreprise lorsque maladies et incapacit ne peuvent tre
vites.
Le programme de scurit et de sant au travail est ax sur les facteurs qui, sur le poste et le
lieu de travail, peuvent influer sur la sant du personnel. Le programme de bien-tre reconnat
que les proccupations en matire de sant ne peuvent se limiter lusine ou au bureau, que
les problmes qui se posent sur le lieu de travail affectent invitablement la sant et le bientre des salaris (et, par voie de consquence, de leur famille galement), chez eux et dans la
collectivit, et que, tout aussi invitablement, les problmes qui surgissent en dehors du
travail influent sur labsentisme et les rsultats professionnels (le terme bien-tre peut tre
considr comme lquivalent de lexpression promotion et protection de la sant, et son
emploi sest rpandu depuis une vingtaine dannes; il rsume la dfinition positive de la
sant selon lOMS). En effet, il est bon que le programme de promotion de la sant traite de
problmes qui, au dire de certains, ne doivent pas entrer dans les proccupations de
lentreprise.
La ncessit dassurer le bien-tre prsente dautant plus dacuit quil est reconnu que les
travailleurs prsentant une capacit diminue, mme acquise, peuvent se rvler
potentiellement dangereux pour leurs collgues et aussi, certains postes, pour le public.
Daucuns soutiennent que, comme la sant est fondamentalement une question de
responsabilit personnelle de lindividu, lintervention active des employeurs ou des syndicats
(ou des deux) dans ce domaine est inopportune et peut mme constituer une intrusion dans la
vie prive. Ils nont pas tort dans la mesure o lapproche adopte a un caractre trop
paternaliste et coercitif. Toutefois, des ajustements favorables la sant apports au poste et
au lieu de travail, associs un accs facilit des activits elles aussi favorables la sant,
sensibilisent les salaris ces problmes et leur donnent les connaissances et les instruments
qui leur permettent de mieux assumer leur responsabilit personnelle.
Les composantes du programme
Lvaluation des besoins
Un directeur de programme dynamique tirera parti dun vnement particulier pour susciter
un intrt envers une activit spciale (par exemple, une personne trs en vue dans lentreprise
tombe inopinment malade; lannonce de cas de maladies infectieuses laissant craindre des
risques de contagion; les signes avant-coureurs dune pidmie potentielle), mais un
programme com- plet reposera sur une valuation plus factuelle des besoins. Celle-ci peut tout
simplement consister comparer les caractristiques dmographiques de la main-duvre aux
donnes de morbidit et de mortalit publies par les autorits charges de la sant publique
pour des cohortes dmographiques identiques dans la rgion, ou envisager lensemble des
analyses de donnes sur la sant relatives lentreprise, par exemple les demandes de
remboursement au titre de lassurance maladie et les motifs signals dabsentisme et de
dpart pour cause dincapacit. La dtermination de ltat de sant du personnel par la
compilation des rsultats des oprations de dpistage, des examens mdicaux priodiques et
des programmes dvaluation des risques peut tre complte par des enqutes sur les intrts

et proccupations des salaris en matire de sant, afin de prciser les objectifs essentiels du
programme. (Il ne faut pas oublier que les problmes de sant touchant certaines cohortes du
personnel qui mritent attention risquent dtre occults si lon se fie uniquement aux donnes
concernant la totalit du personnel.) De telles valuations des besoins sont utiles non
seulement pour prciser certaines activits du programme et leur confrer la priorit, mais
aussi pour les faire accepter des salaris les plus susceptibles de les trouver bnfiques. Elles
fournissent galement un talon pour mesurer lefficacit du programme.
Les lments du programme
Tout programme complet de promotion de la sant et de prvention des maladies comporte un
certain nombre dlments, dont:
La promotion du programme
Une diffusion permanente de documents promotionnels, tels que prospectus, notes internes,
affiches, brochures, articles dans les journaux dentreprise, etc., servira appeler lattention
sur la possibilit et lopportunit dune participation au programme. On pourra mettre en
lumire les succs obtenus par certains salaris qui ont atteint les objectifs, ainsi que les
rcompenses qui leur auront t dcernes, cela naturellement avec leur permission.
Lvaluation de ltat de sant
Chaque fois que possible, ltat de sant de tout salari doit tre valu ds le moment o il
participe au programme, afin davoir une base pour la dfinition des objectifs individuels
atteindre et des activits spcifiques indiques, puis, priodiquement, afin dvaluer les
progrs raliss et lvolution de son tat de sant. Lvaluation des risques pour la sant peut
tre mise profit avec ou sans bilan mdical aussi approfondi que possible selon les
circonstances et complt par des examens de laboratoire et des diagnostics. Des programmes
de dpistage peuvent servir identifier les personnes pour lesquelles des activits spcifiques
sont indiques.
Les activits
Il existe une longue liste dactivits qui peuvent tre organises dans le cadre du programme.
Certaines sont permanentes, dautres priodiques. Certaines visent lindividu ou des
catgories de salaris, dautres sadressent la totalit du personnel. La prvention des
maladies et de lincapacit constitue le lien commun toutes ces activits. Elles peuvent tre
rparties en diverses catgories qui dailleurs se chevauchent:
Prestations cliniques: elles ncessitent des professionnels de la sant et regroupent: les
examens mdicaux; les programmes de dpistage; les procdures de diagnostic telles
que la mammographie, les frottis, les recherches de cholestrol; les vaccinations, etc.
Elles englobent galement les conseils et la modification du comportement en relation
avec le poids, la forme physique, le tabagisme et autres facteurs touchant lhygine
de vie.
Education sanitaire: elle est destine sensibiliser les intresss aux maladies
potentielles, limportance dun contrle des facteurs de risque et lintrt du
maintien dune bonne hygine de vie, par exemple par la matrise du poids, la pratique
de lexercice physique et labandon du tabagisme. Cette ducation doit galement
permettre denvisager des interventions appropries.
Conseils pour la gestion des soins mdicaux: des conseils doivent tre donns pour
rpondre aux proccupations suivantes: rapports avec le systme de protection de la
sant et fourniture de soins mdicaux rapides et de haute qualit; gestion des
problmes de sant chroniques ou rcurrents; rducation et reprise du travail la suite
dune maladie ou dun accident; traitement contre labus dalcool et de drogue; soins
prnatals, etc.

Traitement des problmes personnels: les capacits dvelopper en la matire


englobent, par exemple, la gestion du stress, la prparation des dparts la retraite et
laide la recherche dun nouvel emploi. Une assistance peut galement tre fournie
aux salaris qui doivent faire face des problmes professionnels et familiaux, tels
que la planification familiale, les soins prnatals, les soins aux personnes charge, les
problmes parentaux, etc.
Amnagement des lieux de travail: divers amnagements peuvent venir complter
ceux qui sont dj associs aux activits lies la scurit et la sant des travailleurs,
parmi lesquels des installations sanitaires et des vestiaires, un service de blanchisserie
si besoin est, des services de restauration proposant des conseils en nutrition et un
choix daliments appropris, et la garantie dun milieu de travail exempt de tabagisme
et de drogue, entre autres.
Dune manire gnrale, mesure que les programmes se dveloppent et que lon prend
conscience de leur efficacit, les activits croissent en nombre et en diversit. Toutefois,
certaines ont vu leur importance attnue, soit que les moyens qui leur taient consacrs aient
t rduits en raison de pressions financires, soit que les ressources aient t raffectes des
domaines nouveaux ou plus populaires.
Les moyens
Les moyens employs dans les activits de promotion de la sant sont dtermins par la taille
et lemplacement de lentreprise, le degr de centralisation du personnel sur le plan
gographique et les horaires de travail; les ressources disponibles, quil sagisse de budget, de
technologie ou de comptences; les caractristiques du personnel (niveau dinstruction et
niveau social); lingniosit du directeur du programme. On distingue:
La collecte dinformations: enqutes auprs du personnel; groupes de rflexion.
Les documents imprims: livres; dpliants (ceux-ci peuvent tre distribus ou exposs
sur des prsentoirs mis la disposition des intresss); prospectus dans les enveloppes
de salaire; articles dans les journaux dentreprise; affiches.
Les documents audiovisuels: cassettes audio; messages enregistrs accessibles par
tlphone; films; vidos visionner individuellement ou en groupe. Certaines
entreprises se sont dotes de vidothques et daudiothques o le personnel peut
emprunter des cassettes.
Les services de sant professionnels: examens mdicaux; diagnostics et tests de
laboratoire; vaccinations; conseils personnaliss.
La formation: secourisme; ranimation cardio-pulmonaire; aliments et cuisine sains.
Les runions: exposs; cours; ateliers.
Les manifestations spciales: expositions sur la sant; concours.
Les groupes dauto-assistance et de soutien: abus dalcool et de drogues; cancer du
sein; problmes parentaux; soins aux personnes ges.
Les comits: la mise en place dun groupe de travail ou dun comit interne destin
coordonner les programmes de sant entre les diffrents dpartements et divisions, et
dune commission mixte personnel-direction charge de la conduite globale du
programme est souvent utile. Il peut galement y avoir des comits spciaux axs sur
des activits particulires.
Les programmes sportifs: sport dans lentreprise; encouragement de la participation
individuelle des programmes communautaires; quipes sportives.

Les logiciels informatiques: disponibles pour consultation sur ordinateur personnel, ou


accessibles par le rseau de lentreprise; jeux vido sur ordinateur ou console axs sur
la promotion de la sant.
Les programmes de dpistage: programmes gnraux (estimation des risques pour la
sant) ou spcifiques (hypertension; vue et audition; cancer; diabte; cholestrol).
Information et consultation: programmes daide aux salaris; services tlphoniques
pour questions et conseils personnels.
Les activits permanentes: mise en forme physique; choix daliments sains dans les
services de restauration et les distributeurs du lieu de travail.
Les avantages spciaux: temps libre pour les activits de promotion de la sant;
remboursement des frais dtudes; horaires de travail amnags; congs accords pour
des besoins personnels ou familiaux particuliers.
Les mesures incitatives: rcompenses pour la participation ou la ralisation des
objectifs; mentions logieuses dans les journaux dentreprise ou sur les panneaux
daffichage; concours et prix.
La mise en uvre du programme
Dans de nombreuses entreprises, et en particulier les plus petites, les activits de promotion de
la sant sont menes au coup par coup, un peu au hasard, et souvent pour rpondre des
situations critiques relles ou menaant le personnel ou la collectivit. Toutefois, dans les
grandes entreprises, elles sont souvent regroupes aprs un certain temps dans un cadre plus
ou moins cohrent, que lon appelle programme, et confies la responsabilit dune
personne dsigne comme directeur ou coordonnateur du programme.
Le choix des activits du programme peut tre dict par les rsultats denqutes sur les intrts
du personnel, par des vnements ponctuels, par le calendrier ou par ladquation des moyens
disponibles. Nombreux sont les programmes qui organisent leurs activits de manire tirer
parti de la publicit faite par les organismes de sant bnvoles lors de leurs campagnes
annuelles de collecte de fonds, par exemple, le Mois du cur (Hearth Month), ou la Semaine
nationale de la forme et du sport (National Fitness and Sports Week) (tous les ans au mois de
septembre aux Etats-Unis, le Centre national dinformation sur la sant de lOffice de la
prvention des maladies et de la protection de la sant (National Health Information Center in
the Office of Disease Prevention and Health Protection) publie National Health Observances,
liste des mois, semaines et jours consacrs un aspect particulier de la sant; on peut
dsormais se procurer cette liste par courrier lectronique).
On saccorde en gnral penser quil est prudent de raliser le programme de manire
progressive, en y ajoutant activits et thmes mesure quil gagne en crdibilit et en
popularit auprs du personnel, et de varier les sujets sur lesquels on insistera
particulirement, afin que linitiative ne perde pas de son intrt. La grande socit financire
de New York, J. P. Morgan and Co., Inc., a introduit un sous-programme cyclique et
novateur dans son programme de promotion de la sant qui met laccent successivement sur
des thmes choisis pour une priode de quatre ans (Schneider, Stewart et Haughey, 1989). La
premire anne (lAnne du cur) est consacre la prvention des maladies cardiovasculaires; la deuxime (lAnne du corps) est consacre la dtection prcoce et la
prvention du sida et du cancer; la troisime (lAnne de lesprit) traite des aspects
psychologiques et sociaux; la quatrime (lAnne de la bonne sant) sattache des sujets
aussi importants que la vaccination des adultes, larthrite et lostoporose, la prvention des
accidents, le diabte et la sant pendant la grossesse. Le cycle termin, on recommence. Cette
approche, ainsi que laffirment Schneider et ses coauteurs, permet de renforcer les moyens
fournis tant par lentreprise que par la collectivit, encourage les salaris participer en

diversifiant les centres dintrt et offre la possibilit de revoir et de complter le programme


en fonction des progrs mdicaux et scientifiques.
Lvaluation du programme
Il est toujours souhaitable dvaluer le programme la fois pour justifier lallocation de
ressources et pour dterminer les amliorations ncessaires et soutenir les recommandations
prconisant son extension. Lvaluation peut aller dun simple tableau de la participation (y
compris les abandons) associ lexpression de la satisfaction du personnel (sollicite et non
sollicite), des enqutes plus systmatiques. Les donnes obtenues par tous ces moyens
dmontreront le degr dapplication et la popularit du programme dans son ensemble et de
ses diffrents lments; elles sont en gnral disponibles ds la fin de la priode dvaluation.
Toutefois, les donnes refltant les rsultats du programme sont encore plus intressantes.
Dans un article montrant comment perfectionner lvaluation des programmes de promotion
de la sant, Anderson et ODonnell (1994) proposent une classification des domaines dans
lesquels lesdits programmes peuvent produire des rsultats significatifs (voir figure 15.1).
Figure 15.1 Les diffrents rsultats de la promotion de la sant
Nanmoins, lvaluation des rsultats ncessite un effort planifi avant mme le dbut du
programme et doit porter sur une priode suffisante pour tre vritablement utile. Par
exemple, on peut compter le nombre de personnes qui ont t vaccines contre la grippe et,
ensuite, effectuer un suivi de la population totale pendant un an afin de dmontrer que les
personnes vaccines ont moins souffert dinfections respiratoires de type grippal que celles
qui ont refus la vaccination. Ltude peut tre largie de manire corrler les taux
dabsentisme des deux groupes et comparer les cots du programme avec les conomies
directes et indirectes ralises par lentreprise.
Par ailleurs, il est ais de dmontrer que tel ou tel individu a amlior son profil de risque vis-vis des maladies cardio-vasculaires, par exemple. En revanche, il faudra sans doute
plusieurs dizaines dannes pour mettre en vidence une rduction de la morbidit et de la
mortalit par coronaropathie dans une cohorte de travailleurs. Mme alors, la taille de la
cohorte en question peut ne pas tre suffisante pour rendre les donnes significatives.
Les articles cits prcdemment dmontrent quil est possible de raliser de bonnes
valuations et que de telles enqutes sont de plus en plus frquentes et publies. Leur intrt
ne fait pas de doute. Nanmoins, ainsi que lindiquent Freis et ses coauteurs (1993), il existe
dj des modles de programmes qui amliorent le niveau de sant et rduisent les cots. Ce
ne sont pas les connaissances qui manquent, cest la mise en uvre de tels programmes sur
des sites de plus en plus nombreux qui fait dfaut.
Observations et mises en garde
Les entreprises qui envisagent le lancement dun programme de promotion de la sant doivent
tre attentives certains points dthique sensibles dont il faut tenir compte, ainsi qu un
certain nombre de traquenards viter, dont quelques-uns ont dj t voqus. On peut les
regrouper sous les titres suivants:
Llitisme contre lgalitarisme
Un certain nombre de programmes prsentent un caractre litiste: quelques-unes de leurs
activits sont en effet limites des personnes ayant atteint un rang donn. Ainsi, une salle de
remise en forme dans une entreprise peut ntre accessible quaux seuls cadres sous prtexte
quils sont plus importants pour lentreprise, que leurs horaires de travail sont plus longs, et
quil leur est difficile de se librer pour se rendre dans un club de mise en forme extrieur. Or,
pour certains, cela peut ressembler un passe-droit, linstar de la cl de toilettes prives,
de ladmission au restaurant gratuit des cadres et du droit une place de parking

prfrentielle. De tels privilges peuvent susciter un certain ressentiment chez le travailleur de


base qui trouvera trop cher de frquenter une salle de sport publique et qui lon ne permettra
pas de prendre du temps sur sa journe de travail pour faire de lexercice.
On constate une forme dlitisme plus subtile dans certaines salles de gymnastique
dentreprise dont le quota de membres est entirement constitu de fanatiques de lexercice
qui auraient probablement trouv le moyen den faire de toute faon. Or, ceux qui effectuent
un travail sdentaire et pourraient tirer un bien plus grand parti dun exercice physique
rgulier sous contrle se voient refuser lentre. Et mme lorsquils parviennent enfin
participer au programme de mise en forme, ils sont bien souvent dcourags de poursuivre,
embarrasss quils sont par leurs pitres performances compares celles de collgues de
rang infrieur. Cela est tout particulirement vrai du cadre qui se trouve bless dans sa fiert
de mle lorsquil dcouvre quil ne peut atteindre le niveau de performance de sa propre
secrtaire.
Certaines entreprises sont plus galitaristes. Leurs salles de sport sont ouvertes tous sur la
base du premier arriv, premier servi, le titre de membre permanent ntant accessible qu
ceux qui les frquentent assidment. Dautres encore adoptent le moyen terme en rservant
certaines cartes de membre aux salaris qui sont en rducation la suite dune maladie ou
dun accident, ou aux membres plus gs du personnel qui ont peut-tre davantage besoin
dtre encourags participer que leurs collgues plus jeunes.
La discrimination
Dans certains domaines, les lois et rglements antidiscriminatoires peuvent exposer
lentreprise des plaintes, voire des litiges, si lon peut dmontrer que le programme de
promotion de la sant a entran une discrimination vis--vis de certaines personnes sur la
base de lge, du sexe ou de lappartenance des minorits ou des groupes ethniques. Il est
peu probable que cela se produise, moins que la culture dentreprise ne prsente une
orientation plus insidieuse, mais une discrimination dans le cadre du programme de promotion
de la sant peut effectivement tre lorigine de plaintes.
Mme si des accusations formelles de cet ordre ne sont pas profres, le ressentiment et
linsatisfaction, qui peuvent prendre des proportions dautant plus importantes quils se
communiquent de bouche oreille parmi le personnel, ne favorisent ni les bonnes relations
sociales, ni le moral des salaris en gnral.
Il peut arriver aussi que lon exagre les proccupations engendres par des allgations de
discrimination selon le sexe. Par exemple, et mme si cela est dconseill comme mesure de
routine chez les hommes ne prsentant pas de symptmes (Preventive Services Task Force,
1989), certaines entreprises proposent un dpistage du cancer de la prostate titre de
compensation pour les frottis vaginaux et les mammographies pratiqus sur le personnel
fminin.
Les plaintes pour discrimination viennent de personnes qui se sont vu refuser certaines primes
pour cause de problmes de sant congnitaux ou de maladies acquises qui les empchent de
participer aux activits de promotion de la sant ou datteindre le niveau idal en matire de
sant individuelle. En mme temps, on peut voir un problme dquit lorsquon rcompense
certaines personnes parce quelles corrigent un problme de sant potentiel (par exemple, en
arrtant de fumer ou en perdant un excs de poids), tout en refusant ces mmes rcompenses
celles qui ne souffrent pas de tels problmes.
Le rejet de la faute sur la victime
Du concept judicieux qui veut que ltat de sant soit une affaire de responsabilit personnelle
dcoule la notion selon laquelle les individus sont fautifs sils ont des problmes de sant et
quils doivent tre reconnus coupables de ny avoir pas remdi par eux-mmes. Ce type de
raisonnement ne tient pas compte du fait que la recherche gntique dmontre de plus en plus

souvent que certains problmes sont hrditaires et que, par consquent, mme sils peuvent
parfois tre corrigs, ils ne peuvent tre pleinement rgls par les personnes affectes.
On peut citer en exemples de ce rejet de la faute sur la victime, a) lattitude trop frquente
selon laquelle linfection par le virus du sida nest quune juste punition des aberrations
sexuelles ou de linjection de drogue par voie intraveineuse, ses victimes ne mritant par
consquent ni compassion ni soins; b) limposition de barrires financires et bureaucratiques
rendant difficile aux jeunes femmes clibataires de bnficier de soins prnatals adquats
quand elles deviennent enceintes.
Plus important encore, le fait dinsister dans le cadre professionnel sur la responsabilit de
chacun vis--vis de ses problmes de sant tend attnuer la responsabilit de lemployeur
quant aux facteurs lis lorganisation et au milieu de travail qui peuvent prsenter un danger
pour la sant et le bien-tre du personnel. Lexemple le plus classique est peut-tre celui de
lentreprise qui propose des cours de gestion du stress afin denseigner ses salaris mieux
y faire face, mais qui ne se proccupe nullement de ce qui, sur le lieu de travail, engendre un
stress inutile.
Il faut imprativement reconnatre que les dangers prsents sur le lieu de travail peuvent non
seulement affecter les travailleurs et, par extension, leur famille, mais aussi prcipiter et
aggraver les problmes de sant personnels dorigine autre que professionnelle. Tout en
retenant le concept de la responsabilit individuelle en matire de sant, il faut lquilibrer par
le fait que les facteurs lis au milieu de travail, dont lemployeur est responsable, peuvent
galement influer sur la sant. Cette considration met en lumire toute limportance de la
communication et de la coordination entre le programme de promotion de la sant et les
programmes de scurit et de sant de lemployeur et les autres programmes axs sur la sant,
notamment lorsquils ne se situent pas dans la mme case de lorganigramme.
La persuasion plutt que la coercition
Lun des principes cardinaux des programmes de promotion de la sant sur le lieu de travail
est le caractre volontaire de la participation. Les salaris doivent tre convaincus de
lopportunit des interventions suggres, il faut leur y donner accs et les persuader dy
participer. Toutefois, la marge est souvent troite entre la persuasion enthousiaste et la
contrainte, entre le paternalisme bien intentionn et la coercition. Dans de nombreux cas, la
coercition peut tre plus ou moins subtile: ainsi, certains professionnels de la promotion de la
sant ont tendance se montrer trop autoritaires; les salaris peuvent craindre de se sentir
gns, de souffrir dostracisme, voire dtre pnaliss sils rejettent les conseils qui leur sont
donns; les choix offerts un travailleur quant aux activits de promotion de la sant
recommandes sont parfois trop limits; enfin, certains cadres peuvent se montrer
dsagrables envers leurs subalternes sils ne se joignent pas eux dans leur activit favorite,
comme la course pied de trs bon matin.
Si de nombreuses entreprises offrent des rcompenses pour un comportement sain, par
exemple des tmoignages de satisfaction, des prix et une assurance maladie indexe sur le
risque (assortie, aux Etats Unis, dune rduction sur la part des primes la charge du salari),
un petit nombre dautres imposent des sanctions ceux qui ne se conforment pas leurs
normes arbitraires en la matire. Ces sanctions peuvent aller du refus demploi ou du frein
lavancement, au licenciement ou au non-octroi davantages auxquels lemploy aurait
normalement droit. Un exemple dentreprise amricaine appliquant des sanctions est la firme
E.A. Miller, conserverie de viande sise Hyrum, (Utah), ville de 4 000 habitants situe
quelque 60 km au nord de Salt Lake City (Mandelker, 1994). E.A. Miller est le plus gros
employeur de cette petite agglomration et couvre les frais dassurance maladie de ses 900
salaris et de leurs 2 300 conjoints, enfants et autres personnes charge. Ses activits de

promotion de la sant sont classiques maints gards, mais il y a des sanctions en cas de nonparticipation:
Les salaris et leurs conjoints qui ne sont pas prsents aux sminaires prnatals ne sont
pas rembourss des frais lis aux soins dobsttrique ou ceux donns au nourrisson
lhpital. En outre, pour avoir droit aux prestations de lassurance, la femme enceinte
doit passer une visite chez un mdecin au cours du premier trimestre.
Si des salaris ou des membres de leur famille fument, leur contribution aux primes de
la police dassurance maladie collective est plus que double: 66 dollars par mois au
lieu de 30. Linterdiction de fumer est de rgle lusine depuis 1991, et la socit
propose des cours sur place aux salaris qui souhaitent cesser de fumer, ou leur paie
ces cours sils les suivent en dehors de lentreprise.
La socit ne prend pas en charge les frais mdicaux si un salari couvert, ou une
personne sa charge, a t bless dans un accident de voiture alors quil conduisait
sous lemprise de la drogue ou de lalcool ou quil ne portait pas sa ceinture de
scurit, ou, dans un accident de moto, sil ne portait pas son casque.
Une forme de coercition trs en vogue est celle de la menace sur lemploi pour les salaris
chez qui labus dalcool ou de drogues a entran des absences ou influ ngativement sur
leurs rsultats professionnels. Dans ce cas, lemploy est confront au problme et on le
prvient que les mesures disciplinaires seront suspendues sil observe le traitement prescrit et
continue faire preuve dabstinence. Une possibilit de rechute est prvue (dans certaines
entreprises, elle est limite un nombre prcis de cas), et tout manquement observer le
traitement est synonyme de licenciement. Lexprience a amplement dmontr que la menace
de la perte demploi, considre par certains comme le plus puissant facteur de stress
rencontr dans le cadre du travail, constitue une motivation efficace pour un grand nombre de
personnes souffrant de tels problmes, qui acceptent alors de prendre part un programme de
mesures correctives.
La confidentialit des informations et le respect de la vie prive
Une autre condition ncessaire au succs dun programme de promotion de la sant est que les
informations personnelles concernant les employs participants et les non-participants
galement restent confidentielles et, en particulier, ne figurent pas dans les dossiers
individuels. Afin de prserver le caractre priv de ces informations lorsquon en a besoin
pour dresser des tableaux et procder des valuations, certaines entreprises ont constitu des
bases de donnes dans lesquelles chaque employ est identifi par un numro de code ou
dune autre manire. Une telle mthode convient tout particulirement aux oprations de
dpistage de masse et aux examens de laboratoire, o il peut arriver que des erreurs
administratives soient commises.
Qui participe?
Certains critiquent les programmes de promotion de la sant du fait que ceux qui y participent
sont gnralement plus jeunes, plus sains et plus soucieux de leur sant que ceux qui ny
participent pas (ce qui revient porter de leau la rivire). Cette ralit pose ceux qui
conoivent et mettent en uvre les programmes le dfi dintresser les personnes qui ont le
plus gagner une participation.
Qui paie?
Les programmes de promotion de la sant entranent des frais pour lentreprise. On peut les
exprimer en termes de dpenses ncessaires lacquisition de services et de matriels, de
temps pris sur les heures de travail, dabsence des participants et de la gestion et de
ladministration. Ainsi que nous lavons not prcdemment, il est de plus en plus manifeste
que ces dbours sont plus que compenss par la rduction des frais de personnel et par
lamlioration du rendement. Il y a galement dautres avantages moins tangibles, tels que

lamlioration de limage de lentreprise sur le plan des relations publiques et de sa rputation


en tant quendroit o il est agrable de travailler, ce qui facilite ses efforts de recrutement.
La plupart du temps, lentreprise prend sa charge la totalit des cots lis au programme.
Parfois, en particulier lorsquune activit se droule lextrieur dans des installations de la
collectivit, il est demand aux participants de payer une partie des frais. En revanche,
certaines entreprises remboursent lemploy tout ou partie de sa contribution sil termine
son programme ou stage avec succs.
Nombreuses sont les polices dassurance maladie collectives qui couvrent les prestations
prventives dispenses par les professionnels de la sant, notamment les vaccinations, les
examens mdicaux, les tests et les procdures de dpistage. Cette couverture par lassurance
pose toutefois certains problmes: elle peut en accrotre le cot, et la part non remboursable
des honoraires et paiements conjoints dductibles exige en gnral peut constituer un rel
obstacle pour les travailleurs bas salaires. En dernire analyse, il peut se rvler moins
coteux pour les employeurs de financer directement les services de prvention en vitant
ainsi les frais administratifs de traitement des demandes dassurance et de remboursement.
Les conflits dintrts
Si la plupart des professionnels de la sant font preuve dune intgrit exemplaire, il faut
imprativement exercer une grande vigilance afin didentifier ceux pour qui ce nest pas le
cas, et agir en consquence. On citera lexemple de ceux qui falsifient les dossiers pour mettre
leurs efforts en valeur et ceux qui sont en relation avec un prestataire extrieur de services qui
leur donne des dessous-de-table pour les personnes qui lui sont adresses. Il convient aussi de
surveiller laction des fournisseurs extrieurs de prestations afin didentifier ceux qui
soumissionnent volontairement trop bas pour emporter le march et qui, par la suite, pour
conomiser de largent, font appel un personnel insuffisamment qualifi pour assurer leurs
services.
Il existe un conflit dintrts encore plus subtil lorsque des membres du personnel
dencadrement et des fournisseurs dtournent les besoins et les intrts des salaris au profit
des buts de lentreprise ou des projets de ses dirigeants. Ce type daction rprhensible peut
tre occulte. Cela consisterait, par exemple, orienter des salaris souffrant de troubles vers
un programme de gestion du stress sans trop faire defforts pour persuader lentreprise de
rduire les niveaux de stress anormalement levs sur le lieu de travail. Les professionnels
expriments nauront aucun mal servir convenablement les intrts du personnel aussi bien
que ceux de lentreprise, mais ils doivent tre prts faire face des situations dans lesquelles
les valeurs thiques sont plus consciencieusement respectes chaque fois que lencadrement
exerce des pressions abusives.
On assiste un autre conflit subtil risquant daffecter les salaris lorsquune relation de
comptition, plutt que de coordination et de collaboration, se dveloppe entre le programme
de promotion de la sant et dautres activits sur le mme thme dans lentreprise. Un tel tat
de choses nest pas si rare lorsque ces programmes dpendent de secteurs diffrents de
lorganigramme et sont placs sous lautorit de hirarchies diffrentes. Comme nous lavons
relev, il est essentiel que, mme sil fait partie de la mme entit, le programme de
promotion de la sant ne fonctionne pas aux dpens du programme de scurit et de sant des
travailleurs.
Le stress
Le stress est probablement la menace pour la sant la plus insidieuse que lon rencontre tant
au travail quen dehors de celui-ci. A loccasion dune tude gnrale patronne par la St. Paul
Fire and Marine Insurance Company et portant sur prs de 28 000 salaris de 215 entreprises
amricaines de diverses branches dactivit, Kohler et Kamp (1992) ont constat que le stress
professionnel tait troitement li aux problmes de sant et de rsultats de lemploy. Ils ont

galement dcouvert que, parmi les problmes de la vie prive, ce sont ceux qui sont
engendrs par le travail qui ont le plus de poids, et quils prennent plus dimportance que les
problmes purement personnels comme ceux dordre familial, juridique ou financier. Il en
rsulte, estiment-ils, que certains travailleurs se trouvent pris dans un cercle vicieux de
problmes professionnels et familiaux les problmes du travail engendrent des problmes
la maison, qui leur tour sont ramens au travail, et ainsi de suite. En consquence, si
lattention doit tre principalement consacre une matrise des facteurs de risque
psychosociaux inhrents au travail, il faut complter cette dmarche par des activits de
promotion de la sant destines lutter contre les facteurs de stress personnels les plus
susceptibles daffecter les rsultats professionnels.
Laccs aux soins
Sujet digne dattention en soi, une formation permettant de se retrouver dans le systme
daccs aux soins devrait tre dispense dans le cadre du programme; on tiendra compte
galement des besoins futurs en matire de prestations de sant. Cela commencera par ce quil
faut faire soi-mme savoir comment agir lors de lapparition de signes et de symptmes, se
rendre compte de la ncessit de recourir des services professionnels pour finir par le
choix dun spcialiste qualifi ou dun hpital. Il faut galement apprendre aux salaris
distinguer les bons soins des mauvais et les sensibiliser aux droits des patients.
Pour faire conomiser du temps et de largent aux salaris, certains services mdicaux
dentreprise offrent sur place des prestations de sant plus ou moins compltes (qui vont
souvent jusquaux radiographies, analyses de laboratoire et autres procdures de diagnostic) et
transmettent les rsultats aux mdecins traitants. Dautres ont une liste de mdecins qualifis,
de dentistes et de professionnels de la sant qui les salaris eux-mmes, et parfois les
membres de leur famille, peuvent sadresser. La possibilit de sabsenter du travail pour se
rendre chez le mdecin est une aide apprciable lorsque laccs aux prestations de sant est
impossible en dehors des horaires de travail.
Aux Etats-Unis, mme en bnficiant dun bon programme dassurance maladie collectif, les
salaris faible revenu et leur famille peuvent trouver que les parts dductibles et coassures
des charges couvertes font obstacle lobtention des prestations de sant, sauf en cas
dabsolue ncessit. Certains employeurs les aident surmonter ces obstacles en les
exemptant de ces paiements ou en concluant des arrangements spciaux avec leurs
fournisseurs de soins mdicaux.
Le climat du lieu de travail
Les programmes de promotion de la sant sur le lieu de travail sont prsents souvent de
faon explicite, comme lexpression du souci que lemployeur a de la sant et du bien-tre de
son personnel. Or, ce message est contredit lorsque lemployeur demeure sourd aux plaintes
des salaris concernant les conditions de travail et ne fait rien pour les amliorer. Les salaris
ne seront pas enclins accepter ou participer des programmes sils sont proposs dans de
telles conditions ou dans des priodes de conflit avec la direction.
La diversit de la main-duvre
Le programme de promotion de la sant doit tenir compte de la diversit qui caractrise de
plus en plus la main-duvre actuelle. Les diffrences touchant lorigine ethnique et au
niveau culturel, au niveau dinstruction, lge et au sexe doivent tre prises en considration
dans le contenu et la prsentation des activits de promotion de la sant.
Conclusion
Il ressort clairement de tout ce qui prcde que le programme de promotion de la sant sur le
lieu de travail reprsente une extension du programme de scurit et de sant qui, lorsquil est
convenablement conu et mis en uvre, peut tre bnfique pour le salari titre individuel,

pour le personnel dans son ensemble et pour lentreprise. En outre, ce peut tre galement une
force propice un progrs social dans la collectivit.
Depuis quelques dcennies, les programmes de promotion de la sant sur le lieu de travail ont
cr en nombre et en ampleur, dans les petites et moyennes entreprises, mais aussi dans les
grandes, ainsi que dans les secteurs priv, bnvole et public. Comme le dmontre lventail
des articles contenus dans le prsent chapitre, ils ont galement volu dans leur porte,
passant de la simple fourniture directe de soins de sant, par exemple, avec examens
mdicaux et vaccinations, une participation aux problmes personnels et familiaux dont le
lien avec le travail peut sembler plus tnu. Il convient de se laisser guider dans le choix des
lments et activits du programme par les caractristiques particulires du personnel, de
lentreprise et de la collectivit, en gardant lesprit le fait que certains dentre eux ne
conviendront qu des catgories dtermines de salaris et non au personnel dans son
ensemble.
Il est conseill ceux qui envisagent la cration dun programme de promotion de la sant sur
le lieu de travail de llaborer avec soin, de le mettre en uvre progressivement, de prvoir sa
croissance et son extension futures, den suivre le droulement et la qualit et, dans toute la
mesure possible, den valuer les rsultats. Les articles de ce chapitre devraient tre utiles
cette fin.
LA PROMOTION DE LA SANT SUR LES LIEUX DE TRAVAIL
Jonathan E. Fielding
La raison dtre
Les locaux de travail constituent des lieux appropris pour la poursuite de buts lis la sant
tels que lvaluation, lducation, les conseils et la promotion de la sant en gnral. Du point
de vue de la politique publique, ils conviennent parfaitement des activits impliquant,
comme cela est souvent le cas, un important rassemblement de personnes. Par ailleurs, la
plupart des travailleurs se trouvent une grande partie de la semaine dans un lieu de travail
connu. Le lieu de travail est habituellement un milieu contrl, o des individus ou des
groupes peuvent suivre des programmes ducatifs ou recevoir des conseils sans tre exposs
aux distractions de leur foyer ou latmosphre souvent stressante dun cabinet mdical.
La sant est une fonction positive en ce sens quelle permet lindividu de poursuivre
dautres objectifs, et notamment dobtenir de bons rsultats professionnels. Les employeurs
ont tout intrt promouvoir la sant de leur personnel en raison de son lien troit avec le
rendement, en quantit comme en qualit. Ainsi, rduire la frquence et la gravit des
affections entranant des absences, de lincapacit ou des rsultats infrieurs la moyenne est
un but auquel on doit confrer un rang lev dans lordre de priorit et dimportants
investissements. Les organisations syndicales, fondes aux fins de veiller au bien-tre de leurs
adhrents, ont, elles aussi, tout intrt parrainer des programmes propres amliorer leur
tat de sant et leur qualit de vie.
Le parrainage
Le parrainage par lemployeur comprend habituellement un soutien financier total ou partiel
du programme. Toutefois, il peut arriver que certains employeurs ne participent qu la
program-mation ou la mise en place dactivits de promotion de la sant pour lesquelles
chaque salari devra payer. Les programmes parrains par lemployeur comportent parfois des
mesures stimulant la participation des salaris, prvoyant le suivi intgral du programme, ou
encourageant une volution salutaire de lhygine de vie. Ces mesures peuvent consister en
temps libre, en rcompenses financires pour avoir particip ou obtenu de bons rsultats, ou
encore en loges pour avoir atteint des objectifs particuliers relatifs la sant. Dans les
branches o les travailleurs sont syndiqus, en particulier celles o ils sont disperss sur de
nombreux lieux de travail trop petits pour quil soit possible dy implanter un programme, les

activits de promotion de la sant peuvent tre conues et mises en uvre par lorganisation
syndicale. Bien que le parrainage par les employeurs ou les syndicats des programmes
dducation et de conseil en matire de sant implique gnralement quils soient proposs
sur le lieu de travail, ils peuvent aussi se drouler en tout ou en partie dans des locaux publics
grs par le gouvernement ou par des associations but lucratif ou non.
Le financement doit ncessairement tre complt par un engagement de lemployeur,
exprim tant par la direction que par lencadrement. Toute entreprise tablit son ordre de
priorit. Si la promotion de la sant doit tre considre comme lune dentre elles, elle doit
bnficier du soutien actif et tangible des organes de direction, tant sur le plan financier que
par le suivi attentif du programme, dont limportance doit tre souligne dans les propos
adresss aux salaris, aux actionnaires, aux cadres dirigeants et mme aux investisseurs
extrieurs.
La confidentialit des informations et le respect de la vie prive
Si la sant du salari est un lment dterminant de la productivit et de la vitalit dune
entreprise, la sant en soi est une affaire personnelle. Un employeur ou une organisation
syndicale qui souhaite dispenser une formation et des conseils en matire de sant doit
imprativement intgrer ses programmes des procdures visant garantir la confidentialit
des informations et le respect de la vie prive. Le dsir des salaris de participer
volontairement de tels programmes dducation et de conseils est conditionn par
lassurance que les informations prives touchant leur sant ne seront pas rvles des tiers
sans leur autorisation. Il est particulirement important pour les travailleurs et leurs
reprsentants que les informations obtenues par des programmes de sant ne soient daucune
manire utilises dans lvaluation des rsultats professionnels ou dans les dcisions de la
hirarchie en matire dembauche, de licenciement ou davancement.
Lvaluation des besoins
Llaboration du programme commence gnralement par une valuation des besoins. On
mne souvent une enqute sur le personnel afin dobtenir des informations sur des sujets
comme: a) la frquence des habitudes de vie telle quindique par les intresss (par exemple,
tabagisme, activit physique, nutrition); b) les autres risques pour la sant: stress,
hypertension, hypercholestrolmie et diabte, etc.; c) les proccupations prioritaires de
chacun en matire de rduction des risques et damlioration de la sant; d) lattitude vis--vis
dautres conceptions possibles du programme; e) les lieux prfrentiels pour la tenue des
activits de promotion de la sant; f) la volont de participer aux activits du programme; g)
parfois la volont de prendre en charge une partie du cot. Les enqutes peuvent galement
porter sur les attitudes envers les rgles applicables ou susceptibles dtre dictes par
lemployeur, par exemple linterdiction de fumer ou loffre dune alimentation plus saine sur
le lieu de travail, tant dans les caftrias que dans les distributeurs automatiques.
Lvaluation des besoins comprend parfois une analyse des problmes de sant du groupe de
salaris par lexamen des dossiers cliniques du service mdical, des carnets de sant, des
demandes de prestations pour incapacit et rparation des accidents du travail, ainsi que du
nombre des absences. De telles analyses fournissent des informations pidmiologiques
gnrales sur la prvalence et le cot des diffrents problmes de sant, aussi bien somatiques
que psychologiques, ce qui permet lvaluation des possibilits de prvention tant du point de
vue de la programma-tion que du financement.
La structure du programme
Les rsultats de lvaluation des besoins sont examins la lumire des ressources
financires et humaines disponibles, de lexprience des programmes antrieurs, des
impratifs rglementaires et de la nature du personnel. Certains des principaux lments de
lconomie dun programme qui doivent tre clairement dfinis lors du processus de

planification sont numrs la figure 15.2. Lune des dcisions cls prendre consiste
identifier les moyens les plus efficaces datteindre la ou les populations vises. Par exemple,
dans le cas dun personnel trs dispers, une programmation base communautaire ou
effectue par tlphone ou par courrier pourrait se rvler la solution la plus pratique et la plus
rentable. Une autre dcision importante prendre est de savoir si lon inclut, comme le font
certains responsables de programme, les retraits et les conjoints et les enfants des salaris en
plus de ces derniers.
Figure 15.2 Les lments d'un programme de promotion de la sant
La responsabilit dun programme de promotion de la sant sur le lieu de travail peut choir
lun quelconque des dpartements prexistants, parmi lesquels: le service mdical ou linfirmerie; les ressources humaines et le personnel; la formation; ladministration; la mise en
forme; lassistance au personnel, etc. Il est galement possible dinstaller un dpartement
distinct de promotion de la sant. Ce choix est souvent trs important pour le succs du
programme. Un dpartement ayant tout intrt faire de son mieux pour ses administrs,
possdant de solides connaissances de base, entretenant de bonnes relations de travail avec les
autres secteurs de lentreprise et jouissant de la confiance de la direction et de lencadrement
oprationnel, aura toutes les chances de succs. Lattitude des salaris envers le dpartement
qui le programme a t confi et leur confiance dans son srieux, eu gard tout
particulirement la confidentialit des renseignements personnels, peuvent influer sur
laccueil quils rserveront au programme.
Les thmes
Daprs des enqutes effectues auprs de socits prives employant 50 personnes ou plus, la
frquence selon laquelle les divers thmes de promotion de la sant sont traits, est indique
la figure 15.3. Un examen des rsultats denqutes comparables faites en 1985 et en 1992
rvle des progrs notables dans la plupart des domaines. En 1985, environ 66% des lieux de
travail se livraient au moins une activit, tandis quen 1992, une proportion de 81% en
menaient une ou plusieurs. Les domaines qui se sont le plus dvelopps sont ceux qui ont trait
lexercice et la forme physique, la nutrition, ainsi qu la matrise de la tension artrielle
et du poids. Plusieurs domaines tudis pour la premire fois en 1992 prsentaient des
frquences relativement leves, notamment linformation sur le VIH/sida, le cholestrol, la
sant mentale et la prvention des risques et accidents du travail. Dtail symptomatique de
lextension des domaines dintrt, ltude de 1992 a permis de constater que 36% des lieux
de travail dispensaient une formation ou dautres programmes sur labus dalcool et de
drogue, 28% sur le VIH/sida, 10% sur la prvention des maladies sexuellement transmissibles
et 9% sur lducation prnatale.
Figure 15.3 Information ou activits concernant la promotion de la sant, par sujet, 1985 et
1992.
Un groupe de thmes importants que lon rencontre de plus en plus souvent dans les
programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail (sur 16% des sites en 1992) est
celui des soins auto-administrs. Les lments communs ces programmes forment un
matriel pdagogique consacr la faon de traiter les problmes de sant mineurs et
dappliquer des rgles simples afin de juger de la gravit des divers signes et symptmes, ce
qui permet de dcider sil convient de sadresser un professionnel de la sant et dans quel
dlai il faut agir.
Faire en sorte que les consommateurs soient mieux informs des services de sant est un
objectif connexe du programme, ce qui suppose quon leur enseigne entre autres la faon de

choisir un mdecin, les questions poser celui-ci, les avantages et les inconvnients des
divers traitements, comment dcider sil faut faire tablir un diagnostic ou recommander une
procdure thrapeutique et o les obtenir, les thrapies non traditionnelles et les droits des
patients.
Les valuations de ltat de sant
Quel que soit leur rle, et quelles que soient leur ampleur et la population vise, on procde
gnralement des valuations multidimensionnelles de la sant des salaris participant aux
premiers stades du programme et, par la suite, intervalles rguliers. Les donnes recueillies
systmatiquement concernent le plus souvent les habitudes sanitaires, ltat de sant, des
mesures physiologiques simples, telles que la tension artrielle et le profil lipidique et (moins
souvent) les attitudes vis--vis de la sant, limportance sociale de celle-ci, le recours des
services prventifs, les pratiques en matire de scurit et les antcdents familiaux. Les
rsultats du traitement informatique, communiqus chaque salari et rassembls aux fins de
la planification, du suivi et de lvaluation du programme, permettent en gnral destimer les
risques absolus ou relatifs, qui vont du risque absolu de crise cardiaque au cours des dix
annes venir (ou comparaison du risque quantifiable, pour un individu, dtre victime dune
crise cardiaque, au risque moyen, pour des individus du mme ge et du mme sexe)
lvaluation qualitative du niveau de sant et de risque sur une chelle allant de mauvais
excellent. Des recommandations personnalises sont galement formules. Par exemple, il
sera conseill aux personnes sdentaires davoir une activit physique rgulire, et
quelquun qui ne voit que rarement sa famille ou ses amis davoir plus de contacts sociaux.
Un bilan de sant peut tre propos systmatiquement au moment de lembauche ou comme
corollaire de programmes spcifiques et, par la suite, intervalles fixes ou selon une
priodicit dicte par les conditions dge, de sexe et de risque pour la sant.
Les conseils
Un autre lment commun la plupart des programmes consiste donner des conseils en vue
dabandonner certaines habitudes nfastes telles que le tabagisme, de mauvaises pratiques
nutritionnelles ou un comportement sexuel haut risque. Il existe des mthodes efficaces pour
motiver les gens et les aider modifier leurs habitudes, pour les assister pendant le processus
de changement proprement dit et pour minimiser les risques de rechute, ou de rcidive. On a
souvent recours des sances de groupe animes par un professionnel de la sant ou une
personne ayant suivi une formation spciale afin daider modifier leur comportement, tandis
que le soutien des collgues peut renforcer les rsultats dans des domaines tels que labandon
du tabagisme ou lexercice physique.
Lducation sanitaire des travailleurs peut comporter des thmes susceptibles dinfluer
positivement sur la sant des membres de la famille. Par exemple, elle peut inculquer des
principes de protection de la sant de la femme enceinte, souligner limportance de
lallaitement maternel et du rle des parents, et apprendre comment faire face efficacement
aux besoins en matire de soins et autres des parents gs. En dispensant de bons conseils, on
vite de culpabiliser les participants au programme qui ont de la difficult modifier leurs
habitudes ou qui choisissent de ne pas procder aux changements recommands touchant leur
hygine de vie.
Les travailleurs ayant des besoins particuliers
Une grande proportion de la population active, en particulier si elle comporte beaucoup de
travailleurs gs, souffrira tt ou tard dune ou plusieurs affections chroniques comme le
diabte, larthrite, la dpression, lasthme ou les lombalgies. En outre, un sous-groupe
important sera considr comme prsentant un risque lev de futurs problmes de sant, par
exemple une maladie cardio-vasculaire due laggravation de facteurs de risque, tels le
cholestrol srique total, lhypertension artrielle, le tabagisme, lobsit ou le stress.

Ces populations peuvent tre responsables dun recours disproportionn aux services de sant,
des cots de lassurance maladie et de la baisse de productivit, mais ces effets peuvent tre
attnus par des efforts de prvention. Cest pourquoi les programmes dducation et de
conseil consacrs ces affections et risques sont devenus de plus en plus courants. Ils font
souvent appel du personnel infirmier spcialement form (ou, plus rarement, un hyginiste
ou un nutritionniste) pour aider ces personnes changer leur comportement et sy tenir et
collaborer plus troitement avec leur gnraliste afin de mettre en uvre les mesures
mdicales appropries, notamment en ce qui concerne la consommation de produits
pharmaceutiques.
Les prestataires
Diverses personnes interviennent dans les programmes de promotion de la sant parrains par
lemployeur ou par le personnel. Dans les grandes entreprises, en particulier celles dans
lesquelles la main-duvre est trs concentre, le personnel en place, quil soit temps
complet ou temps partiel, peut fournir les principaux intervenants personnel infirmier,
hyginistes, psychologues, physiologistes en mdecine sportive et autres. Les inter- venants
peuvent galement venir de lextrieur, quil sagisse de consultants ou dentreprises aptes
fournir un personnel sp- cialis dans une vaste gamme de disciplines. Les entreprises qui
offrent de tels services sont les hpitaux; les organisations bnvoles (par exemple,
lAssociation amricaine de cardiologie (American Heart Association)); les socits de
promotion de la sant but lucratif proposant des programmes de dpistage, de mise en
forme, de gestion du stress, de nutrition, etc.; les organismes spcialiss. Le matriel
pdagogique peut provenir de ces diverses sources ou tre mis au point dans lentreprise. Les
organisations syndicales dveloppent parfois leurs propres programmes lattention de leurs
membres; elles peuvent aussi assurer certains services de promotion de la sant en
collaboration avec lemployeur.
Nombreux sont les programmes dducation et de formation qui ont t labors afin de
prparer et les tudiants et les professionnels de la sant planifier, mettre en uvre et
valuer les programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail. Maintes universits
proposent des cours sur ces sujets et certaines ont mme un programme spcial ou un domaine
de spcialisation intitul promotion de la sant sur les lieux de travail. De nombreux stages
de formation continue sur la faon de travailler dans une entreprise, la gestion des
programmes et les progrs techniques sont proposs par des tablissements denseignement
publics et privs, ainsi que par des organismes professionnels. Pour tre efficaces, les
prestataires doivent imprativement comprendre le contexte, les contraintes et les attitudes
propres au milieu de travail. Lors de la planification et de la mise en uvre du programme, ils
doivent tre attentifs aux rgles spcifiques associes au type demploi et au lieu de travail,
ainsi qu tout ce qui peut se rvler pertinent en matire de relations professionnelles,
dhoraires de travail, de structures organiques statutaires ou non, sans parler de la culture
dentreprise, de ses normes et de ses attentes.
La technologie
Les techniques utilisables vont des supports dauto-assistance comprenant traditionnellement
les livres, brochures, cassettes audio ou vido et, dsormais, des logiciels denseignement
programm et des vidodisques interactifs. La plupart des programmes appellent des contacts
entre les personnes par lintermdiaire de groupes, loccasion de cours, de confrences et de
sminaires, ou par une formation et des conseils individuels dispenss par un intervenant sur
place, par tlphone ou mme par liaison informatique. On peut aussi faire appel des
groupes dauto-assistance.
Les bases de donnes informatiques sont essentielles lefficacit du programme et assurent
un ventail trs vari de fonctions de gestion budgtisation et affectation des ressources,
programmation, suivi individuel et valuation tant des mthodes que des rsultats. Parmi les

autres technologies, on pourrait citer des modalits aussi sophistiques que la liaison bioinformatique directe relevant les mesures physiologiques tension artrielle ou acuit
visuelle , voire la participation du sujet au programme proprement dit (sa frquentation
dune salle de sport). Des moyens informatiques portatifs daide pdagogique sont
actuellement tests afin dvaluer leur capacit de renforcer les changements dhabitudes.
Lvaluation
Il y a toute une gamme dvaluations allant des remarques anecdotiques recueillies auprs des
salaris jusquaux mthodes complexes qui mritent dtre publies dans les journaux
spcialiss. Ainsi lvaluation peut porter sur toute une varit de procds et de rsultats. Par
exemple, lvaluation dun procd peut permettre danalyser la faon dont le programme a
t mis en uvre, le nombre de salaris qui y ont particip et ce quils en pensent. Les
valuations des rsultats peuvent tre axes sur lvolution de ltat de sant, comme la
frquence ou le niveau dun facteur de risque, quil soit autosignal (degr dexercice) ou
valu objectivement (hypertension). Lvaluation peut se concentrer sur des donnes
conomiques telles que lutilisation et le cot des services de sant, ou sur labsentisme ou
lincapacit, que ce soit ou non en liaison avec le travail.
Les valuations peuvent ne porter que sur les participants au programme ou couvrir tous les
salaris exposs des risques. La premire sorte dvaluation peut rpondre aux questions
relatives lefficacit dune intervention donne, mais la seconde rpond la question plus
importante de savoir si les facteurs de risque dune population entire ont t effectivement
rduits. Si de nombreuses valuations se concentrent sur les efforts destins faire voluer un
seul facteur de risque, dautres sattachent aux effets simultans des interventions
composantes multiples. Lanalyse de 48 tudes publies valuant les rsultats de programmes
complets de promotion de la sant et de prvention des maladies sur les lieux de travail a
permis de constater que 47 dentre elles signalaient un ou plusieurs rsultats positifs pour la
sant (Pelletier, 1991). Nombre de ces tudes prsentent dimportantes lacunes au niveau de la
conception, de la mthodologie ou de lanalyse. Nanmoins, elles observent presque
unanimement des rsultats positifs, et les constatations dcoulant de celles qui taient les
mieux conues suggrent que les effets rels vont dans le sens souhait. On est moins sr, en
revanche, de la reproductibilit des effets dans les programmes rpliqus, du maintien des
effets initialement observs et du reflet de leur importance statistique dans les constatations
cliniques. En outre, la preuve de lefficacit est bien plus vidente pour certains facteurs de
risque, tels que le tabagisme et lhypertension, que pour lactivit physique, les pratiques
nutritionnelles et les facteurs de sant mentale, notamment le stress.
Les tendances
Les programmes de promotion de la sant sur les lieux de travail se dveloppent et dpassent
les thmes traditionnels de la lutte contre labus dalcool et de drogues, de la nutrition, de la
matrise du poids, de labandon du tabagisme, de lexercice physique et de la gestion du
stress. De nos jours, les activits portent gnralement sur de nombreux thmes lis la sant,
qui vont des aspects mdicaux de la grossesse ou de la mnopause la faon de grer une
affection chronique telle que larthrite, la dpression ou le diabte. On met de plus en plus
laccent sur les diffrents aspects dun bon quilibre mental. Par exemple, sous la rubrique des
programmes parrains par lemployeur, peuvent apparatre des cours ou autres activits sur la
manire damliorer la commu-nication entre les personnes, de dvelopper lestime de
soi, damliorer le rendement individuel au travail et chez soi, ou de surmonter la
dpression.
Une autre tendance consiste fournir des informations et des conseils plus varis sur la sant.
Les interventions personnalises ou de groupe peuvent tre compltes par des conseils
donns par des collgues, par un enseignement informatis et par lutilisation de vidodisques
interactifs. Lexistence de multiples modes dapprentissage a conduit largir la palette des

dmarches pdagogiques, afin daccrotre lefficacit par une meilleure adquation du type
dapprentissage personnalis et des prfrences ou approches en matire denseignement.
Cette diversit dapproches permet chacun de choisir le cadre, le rythme et la forme
denseignement qui lui convient le mieux.
Aujourdhui, on propose de plus en plus une ducation et des conseils en matire de sant aux
salaris des grandes entreprises, et notamment ceux qui peuvent tre amens travailler sur
des sites loigns, avec quelques rares collgues, et ceux qui travaillent domicile.
Lenseignement par correspondance et par tlphone, lorsquil est possible, permet dtendre
la porte des programmes. Lavantage de ces modes dexcution rside dans une plus grande
quit, le personnel sur le terrain ntant plus dsavantag par rapport celui du sige. Ce
surcrot dquit est parfois obtenu au prix dune rduction des contacts personnels avec des
spcialistes sur les questions de promotion de la sant.
Des rgles favorables la sant
On saccorde de plus en plus reconnatre que les rgles dorganisation et les normes sociales
sont des facteurs dterminants pour promouvoir la sant et lefficacit des efforts destins
lamliorer. Par exemple, la limitation, voire linterdiction de fumer dans les lieux de travail
peut entraner un dclin substantiel de la consommation individuelle de cigarettes chez les
salaris fumeurs. Une rgle prcisant quaucune boisson alcoolise ne sera servie loccasion
des rceptions donnes par la socit permet denvisager une volution du comportement du
personnel. Une nourriture faible teneur en matires grasses et forte teneur en hydrates de
carbone complexes servie au restaurant dentreprise fournit une autre occasion daider les
employs mieux se porter.
Toutefois, on peut craindre aussi que des rgles dentreprise favorables la sant, ou encore
lexpression de convictions socionormatives sur ce qui constitue une bonne sant, naient pour
rsultat dostraciser les personnes qui adoptent certaines habitudes nocives la sant, comme
celle de fumer, ou encore les personnes qui ont une forte prdisposition gntique lobsit.
Il nest pas surprenant que la plupart des programmes attirent surtout les salaris qui ont des
habitudes saines et prsentent les risques les plus faibles.
Lintgration dans dautres programmes
La promotion de la sant comporte de multiples facettes. Il semble que lon fasse toujours
davantage defforts pour assurer une intgration plus troite entre lducation et les conseils
de sant, lergonomie, les programmes daide au personnel et, en particulier, les activits
orientation mdicale telles le dpistage et la mise en forme. Dans les pays o les employeurs
ont la facult de mettre au point leurs propres programmes de prestations de sant ou de
complter les mesures gouvernementales par des avantages prcis, nombreux sont ceux qui
proposent des prestations cliniques prventives, notamment de dpistage et de promotion de la
sant, comme ladmission dans des clubs sportifs et de mise en forme municipaux. Les
politiques fiscales qui permettent aux employeurs de dduire ces prestations de leurs
dclarations dimpts sont particulirement motivantes.
Lergonomie est un facteur dterminant pour la sant des travailleurs et elle va bien au-del de
la simple adaptation physique du salari aux outils de travail. Il convient de prter attention
laptitude globale de lindividu effectuer ses tches et sadapter son milieu de travail en
gnral. Par exemple, un environnement de travail sain exige une bonne adquation entre
lautonomie et la responsabilit dans le travail, dune part, et une adaptation efficace au style
de travail de lindividu, ses besoins familiaux et la souplesse des exigences du poste,
dautre part. Il ne faut pas non plus oublier la relation entre les contraintes du travail et la
capacit de lindividu dy faire face. En outre, on peut favoriser la sant en sassurant que les
travailleurs, tant individuellement quen groupe, aident modeler le contenu de leurs tches
de manire leur donner un sentiment defficacit et de russite personnelle.

Les programmes daide au personnel qui englobent, de faon gnrique, les activits
orientation professionnelle parraines par lemployeur qui servent de moyen dvaluation, de
conseil et de consultation pour tout salari ayant des problmes personnels, doivent tre
troitement lis aux programmes de promotion de la sant et tre lcoute des dprims, des
stresss et des proccups. En retour, les programmes daide au personnel peuvent renvoyer
les travailleurs intresss dautres programmes: gestion du stress parraine par lemployeur;
remise en condition physique afin de soulager la dpression; conseils nutritionnels pour ceux
qui doivent perdre ou prendre du poids ou qui souffrent simplement dune mauvaise nutrition;
groupes dauto-assistance pour ceux qui ont besoin dun soutien social.
Conclusion
La promotion de la sant sur les lieux de travail est parvenue maturit, grce, en grande
partie, aux mesures favorisant linvestissement des employeurs, aux rsultats positifs signals
pour la plupart des programmes et lacceptation croissante de la promotion de la sant en
tant qulment essentiel dun plan complet davantages sociaux. Sa porte sest
considrablement accrue, refltant une dfinition plus exhaustive de la sant et une meilleure
comprhension des facteurs dterminants pour la sant de lindividu et de sa famille.
Il existe des mthodes trs au point de planification et de mise en uvre des interventions, des
professionnels de la sant bien forms pour encadrer les programmes et un vaste choix de
supports et de vecteurs denseignement. Le succs dune telle initiative dpend de son
adquation la culture de lentreprise, ainsi quaux possibilits existantes en matire de
promotion de la sant et aux contraintes organisationnelles propres chaque lieu de travail. La
plupart des rsultats confirment la ncessit dun nonc prcis des objectifs des programmes,
mais il faudrait disposer dvaluations plus nombreuses faisant appel des mthodes et des
protocoles scientifiques solides.
LA PROMOTION DE LA SANT AU TRAVAIL EN ANGLETERRE
Leon Kreitzman
Dans sa dclaration de politique gnrale sur la sant de la nation, le gouvernement
britannique a souscrit la double stratgie (pour paraphraser lnonc de ses objectifs)
consistant: 1) ajouter des annes la vie en favorisant un accroissement de lesprance de
vie et une rduction du nombre de dcs prmaturs; 2) ajouter de la vie aux annes en
accroissant le nombre dannes de vie sans problmes de sant, en rduisant ou en minimisant
les effets nfastes de la maladie et de lincapacit, en favorisant une bonne hygine de vie et
en amliorant lenvironnement physique et social en bref, en amliorant la qualit de la
vie.
Il est apparu que les efforts visant atteindre ces buts auraient plus de chances de succs sils
taient dploys dans des contextes prexistants, savoir les coles, les familles, les
hpitaux et les lieux de travail.
On savait quil existait une importante activit de promotion de la sant sur les lieux de travail
(Fondation europenne pour lamlioration des conditions de vie et de travail, 1991), mais on
ne disposait pas dinformations de base compltes sur son niveau et sa nature. Diverses tudes
avaient t menes, mais elles avaient toutes t limites dune manire ou dune autre, que ce
soit du fait de leur concentration sur une activit unique telle que le tabagisme, ou de leur
limitation une zone gographique restreinte ou un petit nombre de lieux de travail.
Une tude complte de la promotion de la sant sur les lieux de travail en Angleterre a t
entreprise pour le compte de lOffice de lducation en matire de sant (Health Education
Authority). Deux modles ont t utiliss pour la conduite de cette tude: lEnqute nationale
amricaine relative la promotion de la sant sur les lieux de travail (US National Survey of
Worksite Health Promotion) de 1985 (Fielding et Piserchia, 1989), et une tude, de 1984,

mene par lInstitut dtude des lieux de travail en Grande-Bretagne (Policy Studies Institute
of Workplaces in Britain) (Daniel, 1987).
Lenqute
Il existe plus de 2 millions de lieux de travail en Angleterre (le lieu de travail se dfinissant
comme un cadre gographiquement dlimit). Leur distribution est trs dsquilibre: 88%
dentre eux emploient moins de 25 personnes et occupent environ 30% de la main-duvre
totale; seuls 0,3% des lieux de travail emploient plus de 500 personnes et, pourtant, ce trs
petit nombre de grands tablissements occupe plus de 20% de toute la main-duvre.
Lenqute a t organise lorigine pour reflter cette rpartition en faisant une trs large
place aux plus grands tablissements dans un chantillon alatoire de lensemble des lieux de
travail, englobant la fois les secteurs public et priv et les lieux de travail de toutes tailles;
toutefois, les travailleurs indpendants et les travailleurs domicile ont t exclus de
lenqute. Les seules autres exclusions concernaient divers organismes publics comme les
tablissements travaillant pour la dfense, les services de police et ladministration
pnitentiaire.
Au total, lenqute a port sur 1 344 lieux de travail et elle sest droule en mars et avril
1992. Les entretiens ont eu lieu par tlphone, un entretien complet prenant en moyenne
vingt-huit minutes. Lentretien avait lieu avec la personne responsable des activits lies la
sant, quel que soit son poste. Dans les petits tablissements, cette personne navait que
rarement une spcialisation quelconque en matire de sant.
Les rsultats de lenqute
La figure 15.4 illustre la rponse spontane la question de savoir si des activits lies la
sant avaient t entreprises au cours de lanne coule et la corrlation troite entre la taille
du lieu de travail et le type de rponse.
Figure 15.4 Des activits lies la sant ont-elles t entreprises au cours des 12 derniers
mois?3:11 PM 4/11/2003
Une srie de questions spontanes et dautres, provoques par le cours de lentretien, a suscit
de la part des interlocuteurs un volume bien plus considrable dinformations sur lampleur et
la nature des activits de sant. La gamme de ces activits et leur incidence sont prsentes au
tableau 15.1. Certaines de ces activits, comme celles qui portent sur la satisfaction au travail
(en Angleterre, un terme fourre-tout comprenant la responsabilit du rythme et du contenu du
travail, lestime de soi, les relations professionnelles, les qualifications et la formation), sont
normalement considres comme sortant du cadre de la promotion de la sant, mais certains
observateurs sont davis que ces facteurs revtent une grande importance pour lamlioration
de la sant.
Tableau 15.1 Gamme d'activit lies la sant, selon la taille de l'effectif
Effectif (activits en %)
Toutes
1-24
25-99
100-499 500+
Tabagisme
31
29
42
61
81
Alcool et prise de boisson raisonnable
14
13
21
30
46
Rgimes
6
5
13
26
47
Nourriture saine
5
4
13
30
45
Gestion du stress
9
7
14
111
32
VIH/sida et pratiques sexuelles
9
7
16
26
42
Matrise du poids
3
2
4
12
30

Exercice et condition physique


6
5
10
20
37
Sant cardiaque et activits lies aux
4
2
9
18
43
maladies cardiaques
Dpistage du cancer du sein
3
2
4
15
29
Dpistage du cancer du col de lutrus
3
2
5
12
23
Bilan de sant
5
4
10
29
54
Evaluation de lhygine de vie
3
2
2
5
21
Recherche du cholestrol
4
3
5
11
24
Contrle de lhypertension artrielle
4
3
9
16
44
Activits lies labus de drogues et
5
4
13
14
28
dalcool
Activits de sant spcifiques la femme
4
4
6
14
30
Activits de sant spcifiques lhomme
2
2
5
9
32
Prvention des lsions causes par une
4
3
10
23
47
hyper-sollicitation
Dorsalgies
9
8
17
25
46
Vue
5
4
12
27
56
Oue
4
3
8
18
44
Amnagement ergonomique des bureaux et 9
8
16
23
45
locaux
Ventilation et clairage intrieurs
16
14
26
38
46
Satisfaction au travail
18
14
25
25
32
Bruit
8
6
17
33
48
Base non pondre = 1 344.
Parmi les autres sujets tudis figuraient le processus de dcision, les budgets, la consultation
du personnel, la sensibilisation aux informations et aux conseils, les avantages des activits de
promotion de la sant pour lemployeur et le salari, les difficults de mise en uvre et la
conscience de limportance de la promotion de la sant. Il convient de faire un certain nombre
de remarques gnrales:
1. Globalement, 40% des tablissements ont entrepris au moins une activit majeure en
matire de sant au cours de lanne prcdant lenqute. En dehors de la lutte contre
le tabagisme sur les lieux de travail occupant plus de 100 personnes, aucune activit de
promotion de la sant na lieu dans une majorit dtablissements classs par taille.
2. Sur les petits sites, les seules activits directes de promotion de la sant de quelque
importance concernent la lutte contre le tabagisme et lalcoolisme. Mme alors, elles
nont lune et lautre quune incidence mineure (29% et 13%).
3. Le milieu physique immdiat, qui se reflte dans des facteurs tels que la ventilation et
lclairage, est considr comme tant troitement li la sant, comme aussi la
satisfaction au travail. Toutefois, ces points ne sont mentionns que par moins de 25%
des tablissements occupant moins de 100 personnes.
4. A mesure que leur taille saccrot, on constate non seulement quun plus fort
pourcentage de lieux de travail entreprennent une activit quelconque, mais aussi quil
y a une plus vaste gamme dactivits dans chacun deux. Cest ce que montre la figure
15.5, qui illustre la ralisation probable dun ou de plusieurs grands programmes.

Seuls 9% des grandes entreprises nont pas de programme du tout et plus de 50% en
ont au moins trois. Sur les plus petits sites, seuls 19% comptent deux programmes ou
plus. Entre les deux, 35% des tablissements comptant de 25 99 personnes ont deux
ou plusieurs programmes en cours, tandis que 56% de ceux-ci qui occupent de 100
499 salaris en ont deux ou plus, et 33% trois ou plus. Toutefois, ce serait aller trop
loin que de voir apparatre dans ces chiffres ce que lon pourrait qualifier de lieu de
travail sain. Mme si lon dfinit ainsi un site qui a plus de cinq programmes en
place, il faut ncessairement en valuer la nature et lintensit. Les entretiens
approfondis suggrent que, dans de trs rares cas, lactivit sintgre une fonction
planifie de promotion de la sant, et que, dans des cas encore plus rares, supposer
quil existent, on assiste une modification soit des pratiques, soit des objectifs de
lentreprise en faveur de lamlioration de la sant.
Figure 15.5 Nombre probable de grans programmes de promotion de la sant, selon
l'effectif
5. Aprs les programmes de lutte contre le tabagisme, dont lincidence atteint 81% dans
les tablissements les plus grands, et ceux de lutte contre lalcoolisme, les plus fortes
incidences concernent le contrle de la vue, le dpistage des problmes de sant et les
dorsalgies.
6. Les dpistages des cancers du sein et du col de lutrus na quune faible incidence,
mme dans les tablissements comptant 60% et plus de travailleuses (voir tableau
15.2).
Tableau 15.2 Taux de participation (spontane ou impose) aux tests de dpistage des
cancers du
sein et du col de l'uterus, en pourcentage de l'effectif fminin
Pourcentage de leffectif fminin
Suprieur 60%

Infrieur 60%

4%

2%

Dpistage du cancer du col de lutrus 4%

2%

Dpistage du cancer du sein

Base non pondre = 1344.


7. Les entreprises du secteur public affichent pour leurs activits une incidence double de
celles du secteur priv, et cela vaut pour toutes les activits.
8. Sagissant de la lutte contre le tabagisme et lalcoolisme, les socits capitaux
trangers mnent davantage dactivits sur les lieux de travail que leurs homologues
britanniques. En revanche, la diffrence est relativement faible dans la plupart des
activits autres que les dpistages (15% contre 5%) et les activits connexes
concernant, par exemple, le cholestrol et la tension artrielle.
9. Seul le secteur public participe de faon significative aux activits relatives au
VIH/sida. Dans la plupart des activits, le secteur public obtient des rsultats
suprieurs aux autres secteurs, lexception notable de la lutte contre lalcoolisme.
10. Les lieux de travail qui nont pas dactivit de promotion de la sant sont pratiquement
tous de petites ou moyennes entreprises du secteur priv, capitaux britanniques et
appartenant en majorit aux secteurs de la distribution et de la restauration.
Problmatique

Lenqute quantitative par tlphone et les entretiens directs mens en parallle ont
permis dobtenir une masse dinformations sur le niveau des activits de promotion de la
sant dans les entreprises anglaises.
Dans une tude de cette nature, il nest pas possible de dmler toutes les variables qui
peuvent tre sources de confusion. Il semblerait toutefois que la taille de lentreprise, en
termes deffectifs, son appartenance au secteur public ou des intrts privs, le niveau de
syndicalisation et la nature du travail en lui-mme constituent des facteurs importants.
Les messages sur la promotion de la sant sont en grande partie transmis par des mthodes
collectives comme laffichage, la distribution de dpliants ou le prt de vidos. Les
travailleurs des grandes entreprises ont beaucoup plus de chances de disposer de conseils
personnaliss, en particulier sur des thmes tels que labandon du tabagisme, les problmes
dalcoolisme et la gestion du stress. Il ressort clairement de la mthodologie de recherche
utilise que les activits de promotion de la sant ne sont pas intgres lentreprise et quil
sagit dactivits trs contingentes, dont lefficacit est conditionne, dans la grande majorit
des cas, par les personnes qui les entreprennent. Jusqu ce jour, la promotion de la sant na
pas atteint lquilibre entre ses cots et ses avantages qui la justifierait. Un tel calcul na pas
besoin de revtir la forme dune analyse dtaille et sophistique, mais elle donne simplement
une indication de son intrt qui pourrait servir persuader un plus grand nombre
dentreprises du secteur priv daccrotre leurs activits. Trs peu dtablissements mritent
dtre considrs comme des lieux de travail sains. Il est trs rare que la promotion de la
sant soit intgre dans une fonction planifie de cette promotion et il est encore plus rare que
lon constate une modification des pratiques ou des objectifs de lentreprise qui mettrait
laccent sur lamlioration de la sant.
Conclusion
Il semble que les activits de promotion de la sant soient en aug- mentation, car 37% des
personnes interroges affirment qu elles se sont dveloppes au cours de lanne prcdant
lenqute. La promotion de la sant est considre comme un sujet important, 41% des petites
entreprises allant mme jusqu le qualifier de trs important. Des bienfaits considrables
pour la sant et la forme des salaris ont t ports au crdit des activits de promotion de la
sant, comme la rduction de labsentisme et de lincidence des maladies.
Toutefois, on ne dispose que de peu dvaluations systmatiques et, si des rgles crites ont
t adoptes, elles sont loin dtre dapplication gnrale. Mme si les buts de la promotion de
la sant sont approuvs et si lon en peroit les avantages, on ne voit encore gure de
manifestations dune institutionnalisation de ces activits dans la culture dentreprise. En
Angleterre, la promotion de la sant sur les lieux de travail semble contingente et prcaire.
LA PROMOTION DE LA SANT DANS LES PETITES ENTREPRISES: LEXPRIENCE
AMRICAINE
Sonia Muchnick-Baku et Leon J. Warshaw
La raison dtre des programmes de promotion et de protection de la sant et leurs diffrents
modes de ralisation ont dj fait lobjet dautres articles du prsent chapitre. Les principales
activits entreprises la suite de ces initiatives ont t conduites dans les grandes socits qui
disposent de moyens suffisants pour instaurer des programmes complets. Toutefois, la
majorit de la main-duvre est salarie dans de petites entreprises o la sant et le bien-tre
des travailleurs sont susceptibles davoir un impact plus important sur la capacit de
production et, au bout du compte, sur le succs de lentreprise. Reconnaissant la justesse de ce
point, quelques petites socits se proccupent dsormais de la relation entre les pratiques de
sant prventives et les salaris productifs. Un nombre croissant dentre elles se rendent
compte que, avec laide de grands groupes commerciaux, de ressources communautaires,
dorganismes publics et bnvoles de sant et de modestes stratgies novatrices conues pour

rpondre leurs besoins spcifiques, elles peuvent tablir des programmes efficaces et peu
coteux donnant de bons rsultats.
Ces dix dernires annes, le nombre de programmes de promotion de la sant implants dans
les petites entreprises a considrablement augment. Cest l une tendance importante non
seule- ment parce quelle reprsente un progrs sur le plan de la promotion de la sant dans
les lieux de travail, mais aussi par ses incidences sur la future politique de sant de la nation.
Nous examinerons ici quelques-uns des obstacles auxquels sont confrontes les petites
entreprises dans la mise en uvre de ces programmes et dcrirons les stratgies adoptes par
celles qui ont su les surmonter. Nous nous inspirons en partie dun article publi en 1992
lissue dun colloque sur les petites entreprises et la promotion de la sant, organis sous le
patronage de diverses instances, le Groupe conomique de Washington sur la sant
(Washington Business Group on Health), lOffice de la prvention des maladies du Service de
la sant publique des Etats-Unis (Office of Disease Prevention of the US Public Health
Service), et lAdministration des petites entreprises des Etats-Unis (US Small Business
Administration) (Muchnick-Baku et Orrick, 1992). A titre dexemple, nous citerons des
entreprises qui ont russi, grce leur ingniosit et leur dtermination, mettre en uvre
des programmes efficaces avec des moyens limits.
Les obstacles rencontrs par les petites entreprises
Mme si les propritaires de nombreuses petites entreprises sont favorables au concept de
promotion de la sant sur le lieu de travail, ils peuvent hsiter implanter un programme
devant les nombreux obstacles quils rencontrent (Muchnick-Baku et Orrick, 1992):
Cela cote trop cher. Une erreur frquente consiste croire que la promotion de la
sant sur les lieux de travail cote trop cher une petite entreprise. Certains
tablissements instaurent toutefois des programmes en tirant parti de faon
imaginative de ressources communautaires gratuites ou bon march. Par exemple, le
Groupe conomique de New-York sur la sant (New York Business Group on Health),
un groupe daction de promotion de la sant fort de plus de 250 socits affilies du
grand New York, organise rgulirement un atelier intitul Le bien-tre avec des bouts
de ficelle, qui sadresse principalement aux petites entreprises et met laccent sur les
matriels mis disposition gratuitement ou peu de frais par les organismes de sant
locaux.
Cest trop compliqu. Une autre erreur consiste penser que les programmes de
promotion de la sant sont trop complexes pour sadapter la structure de la petite
entreprise type. Or, les petites socits peuvent commencer un niveau trs modeste et
donner graduellement plus dampleur leurs efforts mesure que des besoins
complmentaires se font jour. On en voit lillustration chez Sani-Dairy, une petite
entreprise de Johnstown (Pennsylvanie), qui a commenc par une publication
mensuelle sur la promotion de la sant, destine aux travailleurs et leur famille et
ralise par quatre salaris titre dactivit extraprofessionnelle. Ils ont ensuite
commenc planifier diverses manifestations de promotion de la sant tout au long de
lanne. A linverse dun grand nombre de petites entreprises, Sani-Dairy met laccent
sur la prvention des maladies dans son programme mdical.
Les petites entreprises peuvent galement rduire la complexit des programmes en
proposant moins souvent des services de promotion de la sant que les grandes
entreprises. Les lettres dinformation et les supports pdagogiques en matire de sant
peuvent tre distribus trimestriellement plutt que mensuellement; on peut aussi
organiser un nombre plus limit de sminaires sur la sant des poques de lanne
appropries, ou en liaison avec les campagnes nationales annuelles telles que le Mois
du cur (Heart Month), la Semaine de prvention du cancer (Cancer Prevention

Week) ou la Campagne nationale contre le tabagisme (Great American Smoke Out)


aux Etats-Unis.
Il nest pas prouv que ces programmes marchent. Les petites entreprises nont tout
simplement ni le temps ni les moyens de faire des analyses cots-avantages
systmatiques de leurs programmes de promotion de la sant. Elles doivent se fier
des expriences pisodiques (qui peuvent souvent les induire en erreur) ou des
dductions tires dtudes pratiques dans de grandes entreprises. Ce que nous
essayons de faire, cest de bnficier des enseignements des grandes socits, confie
Shawn Connors, Prsident du Centre international de sensibilisation la sant
(International Health Awareness Center), et nous extrapolons partir de leurs
informations. Lorsquil apparat que ces initiatives font faire des conomies, nous
pensons que la mme chose se produira chez nous. Bien que la plupart des tudes
publies tentant de prouver lefficacit de la promotion de la sant soient entaches de
dfauts, Pelletier a trouv dans la littrature des preuves suffisamment nombreuses
confirmant lintrt de tels programmes (Pelletier, 1991; 1993).
Nous navons pas les connaissances spcialises ncessaires la conception dun
programme. Cest peut-tre vrai pour la plupart des chefs de petites entreprises, mais
cet argument ne doit pas constituer un obstacle. Nombreux sont les organismes de
sant gouvernementaux et bnvoles qui fournissent des modules gratuits ou peu
coteux contenant des instructions dtailles et des spcimens de documents (voir
figure 15.6) pour prsenter un programme de promotion de la sant. En outre, un
grand nombre de ces organismes offrent des services consultatifs. Enfin, dans la
plupart des grands centres et dans de nombreuses universits, il existe des consultants
qualifis avec qui ngocier, moyennant des honoraires relativement modestes, des
contrats de courte dure en vue de la mise en place dun programme de promotion de
la sant adapt aux besoins et aux conditions dune petite entreprise.
Figure 15.6 Modles de dossiers pour l'laboration de programmes de promotion
de la sant sur les milieux de travail aux Etats-Unis

Notre entreprise nest pas assez grande nous navons pas la place ncessaire.
Cest vrai pour la plupart des petites entreprises, mais cela ne doit pas empcher un
bon programme de fonctionner. Lemployeur peut participer des programmes
proposs localement par les hpitaux, les organismes bnvoles de promotion de la
sant, les associations mdicales et les organisations communautaires en
subventionnant tout ou partie des frais qui ne sont pas couverts par la police
dassurance maladie collective. Bon nombre de ces activits ont lieu en dehors des
heures de travail, le soir ou en fin de semaine, ce qui supprime la ncessit de librer
les salaris qui y participent.
Les avantages des petites entreprises
Mme si les petites entreprises ont effectivement faire face de gros obstacles sur les plans
financier et administratif, elles jouissent aussi de certains avantages. Parmi ceux-ci, citons
(Muchnick-Baku et Orrick, 1992):
Le ct familial. Plus lentreprise est petite, plus lemployeur est mme de connatre
ses salaris et leur famille. Cela peut faciliter la transformation de la promotion de la
sant en affaire socio-familiale apte crer des liens et propice la sant.

Des cultures de travail communes. Dans les petites entreprises, il y a moins de


diversit entre les salaris que dans les grandes, ce qui facilite la mise au point de
programmes cohrents.
Linterdpendance des salaris. Dans les petites entreprises, les salaris dpendent
davantage les uns des autres. Un salari absent pour cause de maladie, en particulier si
son arrt de travail se prolonge, entrane une importante perte de productivit et
impose un surcrot de travail ses collgues. En mme temps, comme les membres de
lunit de travail sont proches les uns des autres, la pression des collgues est un
stimulant plus efficace une participation aux activits de promotion de la sant.
Une haute direction plus accessible. Dans les petites entreprises, lemployeur est plus
accessible, plus proche du personnel et mieux mme de connatre les problmes et
les besoins de chacun. Par ailleurs, plus lentreprise est petite, plus son propritaire ou
le directeur dexploitation intervient directement dans les dcisions touchant les
nouvelles activits du programme, qui ne sont pas ralenties par la bureaucratie propre
aux grosses socits. Dans une petite entreprise, cette personne cl est mieux en
mesure dassurer le soutien de haut niveau indispensable au succs des programmes de
promotion de la sant.
Une utilisation efficiente des ressources. Comme leurs ressources sont souvent trs
limites, les petites entreprises tendent faire preuve de plus defficience dans lusage
des moyens leur disposition. Elles nhsitent pas faire appel aux ressources
communautaires des organismes mdico-sociaux bnvoles, gouvernementaux et
sectoriels, des hpitaux et des coles qui permettent peu de frais de dispenser
informations et ducation leurs salaris et leur famille (voir figure 15.6).
Lassurance maladie et la promotion de la sant dans les petites entreprises
Plus lentreprise est petite, moins elle est susceptible doffrir une police dassurance collective
pour les soins de sant ses salaris et leur famille. Pourtant, il est difficile un employeur
daffirmer quil se soucie de la sant de ses salaris pour justifier des activits de promotion
de la sant sil ne met pas leur disposition une assurance maladie de base. Mme lorsquune
telle assurance est offerte, les exigences budgtaires la restreignent bien souvent aux
prestations minimales ne procurant quune couverture trs limite.
Dun autre ct, de nombreux plans collectifs dassurance couvrent les examens mdicaux
priodiques, les mammographies, les frottis vaginaux, les vaccinations et les soins aux
nourrissons et aux enfants en bas ge. Malheureusement, les avances consentir pour couvrir
la part dductible des honoraires et paiements conjoints ncessaires avant le remboursement
des prestations dissuadent souvent de faire appel ces services. Pour surmonter ce problme,
certains employeurs prennent des dispositions afin de rembourser les salaris de tout ou partie
de ces frais; dautres trouvent plus pratique et moins coteux de les prendre tout simplement
leur charge en les inscrivant sous la rubrique dpenses dexploitation.
Indpendamment de linclusion des services de prvention dans leur couverture, certains
organismes dassurance proposent des programmes de promotion de la sant leurs titulaires
de polices collectives, gnralement titre onreux, mais parfois sans frais supplmentaires.
Ces programmes portent en gnral sur des supports imprims et audiovisuels, mais certains
sont plus complets et conviennent particulirement aux petites entreprises.
Dans un nombre croissant de domaines, les entreprises et autres types dtablissements ont
form des groupes daction-sant pour dvelopper linformation et la comprhension et
pour fournir des rponses aux problmes de sant auxquels elles-mmes et les communauts
locales sont confrontes. Nombre de ces groupes fournissent leurs membres une aide la
conception et la mise en uvre de programmes de promotion de la sant sur les lieux de
travail. En outre, des conseils vous au bien-tre se crent dans un nombre croissant de

communauts o ils encouragent llaboration dactivits de promotion de la sant dans les


entreprises et la collectivit.
Suggestions lintention des petites entreprises
Les suggestions ci-aprs contribueront assurer le succs du lancement et de lexcution dun
programme de promotion de la sant dans une petite entreprise:
Intgrer le programme dans les activits de lentreprise. Le programme aura plus
defficacit et cotera moins cher sil est intgr dans les plans collectifs davantages
sociaux et dassurance maladie du personnel, dans la politique de relations
professionnelles, le milieu de travail et la stratgie commerciale de lentreprise. Point
plus important encore, il doit imprativement tre coordonn avec les rgles et
pratiques de lentreprise en matire de scurit et de sant au travail.
Analyser le cot tant pour le personnel que pour lentreprise. Il peut y avoir une
norme diffrence entre ce que les salaris souhaitent, ce dont ils ont besoin et ce que
lentreprise peut se permettre. Cette dernire doit tre en mesure daffecter les moyens
ncessaires au programme tant du point de vue des investissements financiers que de
celui du temps et des efforts du personnel. Il serait vain de lancer un programme qui
ne pourrait pas tre poursuivi faute de moyens. En mme temps, les projections
budgtaires devraient tenir compte dune augmentation des moyens allous, de
manire couvrir lextension du programme mesure quil se met en place et se
dveloppe.
Faire participer le personnel et ses reprsentants. Un groupe reprsentatif de
lensemble du personnel allant de la direction aux simples ouvriers en passant par
lencadrement devrait participer la conception, lexcution et lvaluation du
programme. Lorsquil existe un syndicat, ses dirigeants et les dlgus datelier
devraient galement y tre associs. Souvent, linvitation parrainer conjointement le
programme dsamorcera lopposition latente du syndicat envers des programmes
dentreprise visant amliorer le bien-tre du personnel; elle peut galement
encourager le syndicat uvrer en vue dune reprise du programme par dautres
socits du mme secteur industriel ou de la mme rgion.
Faire participer les conjoints et la famille des salaris. Les habitudes dhygine
caractrisent gnralement la cellule familiale. Les supports pdagogiques devraient
viser la famille; dans la mesure du possible, les conjoints des salaris et les autres
membres de la famille devraient tre encourags participer aux activits.
Obtenir lapprobation et la participation de la haute direction. Les dirigeants de
lentreprise devraient approuver publiquement le programme et en confirmer lintrt
en participant certaines de ses activits.
Collaborer avec dautres entreprises. Chaque fois quil sera possible, on ralisera des
conomies dchelle en sassociant dautres entreprises locales, en utilisant les
installations municipales, etc.
Garantir la confidentialit des informations individuelles. Mettre un point dhonneur
ce que les informations individuelles sur les problmes de sant, les rsultats
danalyses, voire la participation certaines activits, ne figurent pas dans les dossiers
personnels, et viter tout risque dostracisme en maintenant leur confidentialit.
Axer le programme sur un bon thme et en changer souvent. Donner au programme
une bonne image et bien faire connatre ses objectifs. Sans abandonner les activits
utiles, modifier le thme central du programme afin de renouveler lintrt et dviter
toute impression de stagnation. Une faon dy parvenir consiste tirer parti des

programmes nationaux et communautaires tels que le Mois national du cur (National


Heart Month) et la Semaine du diabte (Diabetes Week).
Faciliter la participation de chacun. Les activits qui ne peuvent pas tre pratiques
sur le lieu de travail doivent tre dplaces dans des lieux avoisinants. Sil nest pas
possible de les programmer pendant les horaires de travail, elles peuvent se tenir aux
heures de repas ou en fin de journe; pour certaines activits, il peut tre plus pratique
de les prvoir le soir ou en fin de semaine.
Envisager des rcompenses et dautres mesures incitatives. Les mesures incitatives les
plus couramment utilises pour encourager la participation un programme et
rcompenser de bons rsultats sont du temps libre, des rabais partiels sur divers tarifs
ou la gratuit pure et simple, une rduction de la contribution du salari aux primes de
la police dassurance maladie de groupe (indexe sur le risque), des bons dachat chez
les commerants locaux, de petites rcompenses telles que T-shirts, montres ou bijoux
fantaisie, droit une place de stationnement et mention dans les lettres dinformation
de lentreprise ou sur les panneaux daffichage des locaux.
Evaluer le programme. Le nombre de participants et le taux dabandon indiquent
lacceptabilit de certaines activits. Les progrs quantifiables tels que labandon du
tabagisme, la perte ou le gain de poids, labaissement de la tension artrielle ou du
taux de cholestrol, les indices de forme physique, etc., permettent den valuer
lefficacit. On peut enquter priodiquement auprs du personnel afin de connatre
son opinion sur le programme et dobtenir des suggestions en vue de son amlioration.
Ltude de donnes telles que labsentisme, la rotation du personnel, les variations
quantitatives et qualitatives de la production et lutilisation des prestations de soins de
sant permet dvaluer lutilit du programme pour lentreprise.
Conclusion
Mme sil reste dimportants obstacles franchir, ceux-ci ne sont pas insurmontables. Les
programmes de promotion de la sant sont tout aussi valables et souvent plus dans les
petites entreprises que dans les grandes. Mme sil est difficile de runir des donnes fiables,
on peut sattendre ce quelles rvlent des avantages similaires sur le plan de la sant
physique et du bien-tre des salaris, ainsi que de la productivit. Y parvenir avec des moyens
souvent limits exige un grand soin dans la planification et la mise en uvre, laval et le
soutien de la haute direction, la participation des salaris et de leurs reprsentants,
lintgration du programme de promotion de la sant dans les politiques et pratiques de
lentreprise en matire de scurit et de sant, un plan dassurance pour les soins de sant et la
conclusion daccords paritaires appropris, et, enfin, lutilisation des appuis et des services
gratuits ou peu coteux disponibles dans la collectivit.
LE RLE DU SERVICE MDICAL INTERNE DANS LES PROGRAMMES DE
PRVENTION
John W.F. Cowell
Le service mdical interne est essentiellement charg dassurer le traitement des lsions et
affections aigus survenant sur le lieu de travail, deffectuer les examens daptitude au travail
(Cowell, 1986) et de prvenir, de dtecter et de traiter les accidents et les maladies lis au
travail. Toutefois, il peut galement jouer un rle important dans les programmes de
prvention et de protection de la sant. Dans le prsent article, nous vouerons une attention
particulire aux services pratiques que cette unit organique peut assurer en la matire.
Dentre de jeu, le service mdical a servi de centre de prvention des problmes de sant
extraprofessionnels. Ses activits traditionnelles englobent la distribution dun matriel
dducation la sant, la rdaction par son personnel darticles de promotion de la sant
destins tre publis dans les journaux dentreprise et, chose peut-tre plus importante

encore, la sensibilisation du personnel mdical (mdecins du travail, personnel infirmier


dentreprise) la ncessit de dispenser des conseils prventifs lors des visites mdicales de
salaris prsentant des risques ou les premiers signes datteintes leur sant. Des examens
mdicaux priodiques axs sur les effets potentiels des risques professionnels ont souvent
permis de dceler les symptmes avant-coureurs dun problme de sant.
Le chef du service mdical est bien plac pour jouer un rle cl dans les programmes de
prvention de lentreprise. Sa position lui permet en effet dintgrer une composante de
prvention dans les services lis au travail, et de tirer parti de la considration que les
employs lui accordent gnralement et des relations quil a tablies avec la haute direction;
or, cest par cette dernire que seront apports les changements souhaitables lorganisation
et au milieu de travail et que les moyens ncessaires un bon programme de prvention
seront obtenus.
Dans certains cas, les programmes de prvention caractre non professionnel sont placs
sous lgide dautres dpartements de lentreprise, comme ceux du personnel ou des
ressources humaines. Une telle pratique est gnralement malavise, mais elle peut tre
ncessaire quand, par exemple, ces programmes sont excuts par diffrents prestataires
extrieurs. En ce cas, il faudrait au moins assurer leur coordination en troite collaboration
avec le service mdical interne.
Selon la nature et limplantation du lieu de travail, et lengagement de lentreprise envers la
prvention, ces services peuvent tre soit trs complets et couvrir pratiquement tous les
aspects des soins de sant, soit rduits au minimum et ne fournir quun matriel dinformation
mdicale limit. Il est souhaitable davoir des programmes complets lorsque le lieu de travail
se situe dans une zone isole o les services collectifs font dfaut; dans de telles situations,
lemployeur doit imprativement offrir des services de sant complets, y compris, bien
souvent, aux personnes charge de ses salaris, afin dattirer et de retenir un personnel fidle,
en bonne sant et productif. On trouve gnralement des services rduits au minimum dans les
cas o il existe un bon systme de sant publique, ou encore lorsque lentreprise est petite,
dpourvue de moyens ou, enfin, quelle que soit sa taille, si elle est indiffrente la sant et au
bien-tre de son personnel.
Nous nvoquerons aucune de ces situations extrmes et tournerons au contraire notre
attention vers des situations plus courantes et plus favorables o les activits et les
programmes assurs par le service mdical interne compltent utilement les services organiss
par la collectivit.
Lorganisation des services de prvention
Gnralement, les services de prvention comportent une ducation et une formation en
matire de sant, des bilans et des examens mdicaux priodiques, des programmes de
dpistage de certains problmes de sant et des conseils dans ce domaine.
La participation lune quelconque de ces activits devrait procder dune dmarche
volontaire, et toutes constatations et recommandations individuelles devraient rester
confidentielles entre le service mdical et le salari, quoiquil soit possible, avec lassentiment
de ce dernier, dadresser un rapport son mdecin de famille. Procder dune autre faon
terait dfinitivement toute efficacit au programme. Ce sont l des considrations
importantes dont on a toujours tir dutiles enseignements. Les programmes qui ne jouissent
pas de la confiance des salaris auront du mal recruter des participants et, si limpression
prvaut que ces programmes ne sont proposs par la direction que pour servir ses propres
intrts ou pour manipuler le personnel, il y a peu de chance quil en rsulte quoi que ce soit
dutile.
En principe, les services de prvention sont dispenss par le personnel du service mdical,
souvent en collaboration avec un service interne dducation ouvrire (sil en existe). Lorsque

le personnel en question manque de temps ou de lexprience ncessaire, ou lorsquil faut un


quipement spcial (par exemple, pour une mammographie), ces services peuvent tre fournis
en passant un contrat avec un prestataire extrieur. Compte tenu des particularits de certaines
entreprises, ces contrats sont parfois conclus par un responsable nappartenant pas au service
mdical interne cest souvent le cas des entreprises dcentralises o ces contrats de
services sont ngocis par la direction avec des prestataires locaux. Toutefois, il est
souhaitable de laisser au chef du service mdical la responsabilit dtablir le cadre du contrat,
de vrifier les capacits des prestataires ventuels et de les surveiller.
Dans de tels cas, et bien que des comptes rendus gnraux puissent tre fournis la direction,
les rsultats individuels doivent tre envoys au service mdical interne et conservs par ce
dernier ou par le prestataire extrieur dans des dossiers confidentiels placs sous surveillance.
En aucun cas, ces informations sur la sant du salari ne doivent figurer dans le dossier class
au dpartement des ressources humaines. Lun des grands avantages de disposer dun service
mdical interne ne rside pas seulement dans le fait de pouvoir sparer les dossiers mdicaux
des autres dossiers de lentreprise et de les placer sous le contrle dun professionnel de la
sant au travail, mais aussi dans la possibilit dutiliser ces informations comme base dun
suivi discret, de manire ce que des recommandations mdicales importantes ne soient pas
ignores. Lidal est que le service mdical interne, si possible de concert avec le mdecin
personnel du salari, assure ou surveille la fourniture des services de diagnostic ou
thrapeutiques voulus. Dautres membres du service mdical interne, tels que
kinsithrapeutes, masseurs, spcialistes de lexercice physique, nutritionnistes, psychologues
et hyginistes pourront galement faire profiter les intresss de leurs connaissances
particulires.
Les activits de promotion et de protection de la sant assures par le service mdical interne
doivent ncessairement complter son rle premier de prvention et de traitement des
accidents et des maladies lis au travail. Mises en uvre et gres de manire adquate, elles
apporteront une nette amlioration au programme de base de scurit et de sant au travail,
mais aucun moment elles ne doivent sy substituer. Confier la responsabilit des services de
prvention au service mdical interne facilitera la bonne intgration des deux programmes et
permettra une utilisation optimale de ressources limites.
Les lments du programme
Lducation et la formation
Le but ici est dinformer les salaris et les membres de leur famille sur une bonne hygine de
vie et de les convaincre de lobserver. Lide est de les mettre en mesure de changer leur
comportement en matire de sant afin de leur assurer une existence plus longue, plus saine,
plus productive et plus agrable.
Diverses techniques de communications et divers types de prsentations peuvent tre utiliss
cette fin. Des dpliants attrayants et faciles lire peuvent se rvler trs utiles en cas de
contraintes budgtaires. Ils sont mis la disposition des intresss dans des prsentoirs de
salles dattente, distribus par courrier interne ou expdis par la poste. Il est particulirement
indiqu de les remettre au salari lors dune discussion sur tel ou tel point de sant. Le chef du
service mdical ou la personne responsable du programme de prvention doit veiller ce que
les informations quils contiennent soient exactes, pertinentes et prsentes dans des termes
comprhensibles (des ditions distinctes sont parfois ncessaires pour atteindre les diffrentes
couches dun personnel diversifi).
Le personnel du service mdical interne ou des orateurs invits peuvent exposer certaines
questions intressant la sant au cours de runions internes, tenues lheure du djeuner; les
salaris amnent leur casse-crote, djeunent tout en coutant, sans se soucier dune
quelconque interfrence avec les horaires de travail. Le travail en petits groupes interactifs

anims par un professionnel de la sant bien inform est tout indiqu pour les travailleurs
partageant un problme particulier; la pression de lentourage constitue souvent une puissante
motivation pour le respect des recommandations de sant. La consultation directe est bien
entendu un vecteur excellent, mais elle est trs exigeante en personnel et doit tre rserve
aux situations spciales. Il faut toutefois veiller ce que les salaris ayant des questions
poser aient toujours accs une source dinformations fiable.
Les thmes portent sur labandon du tabagisme, la gestion du stress, la consommation
dalcool et de drogues, la nutrition et la matrise du poids, la vaccination, les conseils
pralables aux voyages et les maladies sexuellement transmissibles. On met souvent laccent
sur le contrle des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires et cardiaques tels que
lhypertension et les teneurs anormales du sang en lipides. Parmi dautres sujets frquemment
abords, on peut citer le cancer, le diabte, les allergies, le traitement personnel des maladies
mineures courantes et la scurit chez soi et sur la route.
Certains thmes se prtent des dmonstrations et une participation active: formation la
ranimation cardio-pulmonaire, formation aux premiers secours, exercices permettant dviter
les efforts rptitifs et les dorsalgies, exercices de relaxation et cours dautodfense,
particulirement apprcis du personnel fminin.
Enfin, des expositions sur la sant organises priodiquement, avec prsentation dorganismes
sanitaires bnvoles locaux, et des espaces proposant des campagnes de dpistage de masse,
constituent un moyen trs apprci de susciter lintrt, voire lengouement du public.
Les examens mdicaux priodiques
Outre les visites mdicales priodiques requises ou conseilles pour les salaris exposs des
risques particuliers du fait de leur travail ou du milieu, de nombreux services mdicaux
dentreprise proposent des bilans de sant priodiques plus ou moins complets. Si les moyens
en personnel et en quipement sont limits, des arrangements peuvent tre conclus pour quils
soient effectus, souvent aux frais de lemployeur, dans des dispensaires locaux ou par des
mdecins privs. Lorsque de tels services ne sont pas disponibles localement, on peut faire en
sorte quun prestataire vienne sur place avec une unit dexamen mobile ou installe des
vhicules quips sur laire de stationnement.
A lorigine, dans la plupart des entreprises, ces examens taient rservs aux cadres moyens et
suprieurs. Parfois, ils stendaient aux salaris justifiant dun certain nombre dannes
danciennet ou atteints dune affection dtermine. Ils comportaient frquemment une
anamnse complte et un examen physique associ toute une srie de tests de laboratoire,
dexamens radiologiques, dlectrocardiogrammes et de tests deffort, et lexploration de
tous les orifices corporels. Du moment que lentreprise acceptait de payer, les centres
dexamen vocation commerciale ne tardaient pas ajouter de nouveaux tests mesure
que de nouvelles technologies se faisaient jour. Dans les entreprises prtes offrir des
prestations encore plus labores, ces contrles avaient lieu loccasion dun court sjour
dans une station thermale en vogue: ils donnaient parfois des indications importantes et utiles,
mais les erreurs taient galement frquentes. Pour user dun euphmisme, les examens
pratiqus dans de telles conditions taient plutt coteux.
Depuis quelques dcennies, lintensification des pressions conomiques, la tendance
lgalitarisme et, en particulier, labsence de justification de ces examens, ont fait quon les a
la fois gnraliss et rendus moins exhaustifs.
Aux Etats-Unis, le Groupe dtude sur la prvention (US Preventive Services Task Force) a
publi une valuation de lefficacit de 169 interventions prventives (1989). La figure 15.7
prsente, sur une dure de vie complte, un calendrier des examens et des analyses destins
des adultes en bonne sant occupant des postes de direction faible risque (Guidotti, Cowell

et Jamieson, 1989). Ce sont de tels efforts qui ont abaiss le cot et accru lefficacit des
examens mdicaux priodiques.
Figure 15.7 Programme de suivi de l'tat de sant sur la vie entire
Les dpistages priodiques
Ces programmes sont conus pour dtecter le plus tt possible un tat de sant ou un
processus pathologique qui rponde une intervention prcoce visant y remdier, dune
part, et, dautre part, pour dceler les premiers signes et symptmes associs de mauvaises
habitudes de vie; si celles-ci sont abandonnes, on vitera ou diffrera une maladie ou un
vieillissement prmatur.
Laccent est gnralement mis sur les affections cardio-respiratoires, mtaboliques (diabte) et
musculo-squelettiques (lombalgies, efforts rptitifs), et la dtection prcoce du cancer (clon,
poumon, utrus, sein).
Certaines entreprises proposent de procder des valuations priodiques des risques pour la
sant sous la forme dun questionnaire portant sur lhygine de vie et les symptmes
potentiellement significatifs, souvent complt par des mesures physiques telles que la taille
et le poids, lpaisseur du pli cutan, la tension artrielle, lanalyse durine et la dtermination
du taux de cholestrol dans le sang. Dautres lancent des programmes de dpistage grande
chelle; les plus courants sont ceux qui recherchent lhypertension, le diabte, le taux de
cholestrol et le cancer. Il ne nous appartient pas de discuter ici de lutilit de ces tests.
Toutefois, le chef du service mdical joue un rle critique dans le choix des protocoles les
plus appropris au personnel et dans lvaluation de la prcision, de la spcificit et de
lintrt prdictif des tests. Il importe, tout particulirement lorsquon fait appel du
personnel temporaire ou des partenaires extrieurs, que le chef du service mdical vrifie
leurs qualifications et leur formation afin de sassurer de la qualit de leurs services. Tout
aussi importants sont la communication rapide des rsultats aux personnes ayant subi le
dpistage, la possibilit de procder immdiatement des tests de confirmation et un
diagnostic plus pousss pour ceux dont les rsultats sont positifs ou quivoques, laccs des
informations fiables pour ceux qui peuvent avoir des questions poser et un systme de suivi
destin encourager lobservation des recommandations. Lorsquon ne dispose pas dun
service mdical interne ou si ce dernier ne peut participer au programme de dpistage, ces
considrations sont souvent ngliges, ce qui remet en question tout lintrt du programme.
La mise en forme physique
Dans nombre de grandes entreprises, la mise en forme physique est au centre du programme
de promotion et dentretien de la sant. Elle comprend des activits darobic pour le cur et
les poumons, et des exercices de musculation et dassouplissement pour le systme musculosquelettique.
Dans les entreprises disposant dune salle de sport, celle-ci dpend souvent du service
mdical. De ce fait, elle est utilisable non seulement pour les programmes de mise en forme,
mais aussi pour les exercices de prvention et de traitements des dorsalgies, des syndromes
douloureux de lpaule et de la main, etc. Une telle organisation facilite aussi le suivi mdical
des programmes dexercice spciaux destins aux femmes reprenant leur travail la suite
dune grossesse et aux salaris ayant subi une intervention chirurgicale ou ayant t victimes
dun infarctus du myocarde.
Les programmes de mise en forme physique peuvent tre efficaces, mais ils doivent tre
labors et guids par un personnel dment form sachant comment amener les personnes en
mauvais tat physique ou atteintes dune dficience une forme normale. Pour viter les

ventuels effets contraires, chaque personne participant un programme de mise en forme


physique doit passer une visite mdicale, par exemple dans le service mdical de lentreprise.
Lvaluation du programme
Le chef du service mdical est le mieux plac pour valuer le programme de protection et de
promotion de la sant de lentreprise. Laccumulation des donnes tires des estimations de
risques, des examens mdicaux et des dpistages priodiques, des visites au service mdical,
des absences pour accidents ou maladies, etc., recueillies pour un groupe donn de salaris ou
pour lensemble du personnel, peut tre mise en parallle avec les valuations du rendement,
les cots de rparation des accidents du travail et de lassurance maladie et autres donnes
relatives la gestion pour permettre, au fil du temps, dvaluer lefficacit du programme. Ces
analyses peuvent aussi servir identifier dventuelles insuffisances justifiant une
modification du programme et, paralllement, elles peuvent montrer la direction combien il
est opportun de continuer allouer au programme les moyens ncessaires. Des formules
permettant de calculer le rapport cots-avantages de ces programmes ont t publies
(Guidotti, Cowell et Jamieson, 1989).
Conclusion
Les publications scientifiques du monde entier apportent des preuves lappui des
programmes de prvention mdicale (Pelletier, 1991 et 1993). Le service mdical dentreprise
prsente des avantages uniques pour mener ces programmes et peut, tout le moins, participer
leur conception, assurer leur suivi et valuer leurs rsultats. Le chef du service mdical est
parfaitement plac pour inscrire ces programmes dans les activits consacres la scurit et
la sant des travailleurs, de manire les promouvoir dans lintrt tant des salaris
individuels (et de leur famille, lorsquelle participe au programme) que de lentreprise.
LES PROGRAMMES DAMLIORATION DE LA SANT CHEZ MACLAREN
INDUSTRIES, INC.: TUDE DE CAS
Ian M.F. Arnold et Louis Damphousse
Introduction
Lentreprise
James Maclaren Industries, Inc., lentreprise choisie pour cette tude de cas, fabrique du
papier et de la pte papier et est implante dans lOuest de la province du Qubec, au
Canada. Filiale de Noranda Forest, Inc., elle comporte trois grandes divisions: une usine de
pte de bois dur, une unit de production de papier journal partir de pte mcanique, une
centrale hydrolectrique. Lindustrie du papier et de la pte papier prdomine dans la rgion,
et la socit objet de ltude est plus que centenaire. Le personnel, soit environ 1 000 salaris,
est dorigine locale, et il nest pas rare que plusieurs gnrations de la mme famille aient
travaill pour cet employeur. La langue de travail est le franais, mais la plupart des salaris
sont pratiquement bilingues (franais et anglais). Lentreprise dispose depuis plus de quarante
ans dun service mdical interne. Si les prestations offertes lorigine taient plutt de type
traditionnel, depuis quelques annes, lentreprise a adopt une approche prventive qui va
de pair avec la volont damlioration permanente affiche dans toute lentreprise
Maclaren.
La prestation de services de mdecine du travail
Le mdecin dentreprise a des responsabilits sur les lieux de travail, et il est plac sous
lautorit directe des directeurs de la sant, de la scurit et de lamlioration permanente. Ce
dernier rend compte directement au prsident de la socit. Un personnel infirmier est
employ plein temps sur les deux principaux sites (lusine de pte papier, qui compte 390
salaris, et lunit de papier journal qui en compte 520) et relve du mdecin pour toutes les
questions touchant la sant. Linfirmire affecte la division du papier journal est
galement responsable de la division nergie/fort (60 personnes) et du sige social (50

personnes). Un hyginiste temps complet et des fonctionnels scurit sur les trois sites
viennent complter lquipe professionnelle soccupant de la sant et dactivits connexes.
Lapproche prventive
La prvention des maladies et des accidents est conduite par lquipe charge de la scurit et
de la sant du travail, avec la collaboration de toutes les parties intresses. Les mthodes
gnralement utilises ntablissent pas de distinction entre la prvention lie au travail et
celle qui ne lest pas. On considre que la prvention reflte une attitude ou une qualit qui ne
sarrte pas aux portes de lusine. Dans le mme esprit, lentreprise est convaincue que la
prvention est susceptible damliorations permanentes; cest la raison pour laquelle elle fait
valuer ses divers programmes.
Lamlioration permanente des programmes de prvention
Les programmes dvaluation de ltat de sant, de lhygine du travail, de lenvironnement,
des plans durgence et de la scurit font partie intgrante de la politique damlioration
permanente. Les conclusions des valuations, mme si elles ont trait au respect de la lgalit
et du rglement intrieur, insistent galement sur les meilleures pratiques de gestion dans
les domaines jugs susceptibles damlioration. Aussi les programmes de prvention sont-ils
sans cesse rexamins et des ides prsentes, afin datteindre les objectifs de prvention des
programmes de sant au travail et des programmes connexes.
Les bilans de sant
Tous les candidats lemploi sont soumis des bilans de sant pralables lembauche axs
sur les risques (chimiques, physiques ou biologiques) prsents sur le lieu de travail. Des
recommandations indiquant laptitude au travail et des restrictions ventuelles sont formules
en fonction de ce bilan. Elles visent rduire les accidents ou les maladies. Lenseignement
de lhygine du travail, qui fait partie du bilan de sant, a pour but de sensibiliser les
travailleurs aux effets possibles des risques professionnels et de les inciter prendre des
mesures pour les rduire, en particulier celles qui concernent leur sant.
Les programmes dvaluations priodiques de ltat de sant dpendent de lexposition et des
risques propres au lieu de travail. Le programme de protection de loue est un exemple
parfait dun programme conu pour viter les atteintes la sant. Laccent est mis sur la
rduction du bruit la source et le personnel participe ltablissement dun ordre de priorit
en la matire. Un bilan audiomtrique effectu tous les cinq ans fournit une excellente
occasion de conseiller le personnel quant aux signes et symptmes dun dficit auditif induit
par le bruit et aux mesures prventives, tout en aidant valuer lefficacit du programme de
contrle. Il est recommand aux salaris de suivre les mmes conseils hors du travail cest-dire dutiliser une protection auditive et dviter toute exposition au bruit.
Des bilans de sant spcifiques pour certains risques sont galement effectus pour les
travailleurs affects des tches spciales telles que la lutte contre lincendie, le sauvetage, le
travail en station dpuration, les travaux entranant une exposition excessive la chaleur, la
manuvre dune grue et la conduite de vhicules. De mme, les salaris qui se servent de
masques respiratoires doivent subir un examen permettant de dterminer sils sont
mdicalement aptes au port du masque. Les risques dexposition encourus par le personnel
des sous-traitants sont galement valus.
Informations sur les risques
Il est galement obligatoire de communiquer tout le personnel des informations relatives aux
risques pour la sant. Il sagit l dune tche denvergure puisquil faut informer les salaris
des effets sur la sant des diverses substances auxquelles ils peuvent tre exposs. A titre
dexemple, on parlera des substances qui peuvent provoquer toute une srie de troubles
respiratoires, cest--dire soit des produits issus de ractions impliquant dautres matires, soit
des produits prsentant un danger par exposition directe: on citera dans ce domaine le dioxyde

de soufre, le sulfure dhydrogne, le chlore, le dioxyde de chlore, le monoxyde de carbone, les


oxydes dazote et les fumes de soudage. Les fiches de donnes de scurit (FDS) relatives
aux produits (connues galement en anglais sous le nom de Material Safety Data Sheets
(MSDS)) constituent la principale source dinformations sur ce sujet. Malheureusement, les
FDS des fournisseurs ne donnent pas des informations suffisamment prcises sur les risques
pour la sant et sur la toxicit, et il peut se faire quelles ne soient pas disponibles dans les
deux langues officielles. Ce problme a t rsolu sur lun des sites de la socit (cette mesure
sera tendue aux autres sites) par la mise au point de fiches donnant sur une page des
informations mdicales tires dune base de donnes complte et fiable (utilisant un logiciel
de rdaction de FDS disponible dans le commerce). Le projet a t entrepris avec le soutien
des membres du comit paritaire de sant et de scurit; il a non seulement permis de rsoudre
un problme de communication, mais encore a encourag toutes les parties prsentes sur le
lieu de travail y participer.
Les programmes de dpistage de lhypercholestrolmie
Lentreprise a mis la disposition de tous ses employs, et sur tous ses sites, un programme
volontaire de dpistage de lhypercholestrolmie. Ce programme fournit des conseils sur les
consquences pour la sant dun taux lev de cholestrol, sur le suivi mdical ncessaire (par
le mdecin de famille) et sur la nutrition. Lorsquil existe des services de restauration sur le
lieu de travail, des aliments apport nutritif contrl sont proposs au personnel. Le personnel
mdical met galement des brochures sur la nutrition la disposition des salaris et de leur
famille pour les aider comprendre et rduire les facteurs de risque pour leur sant
personnelle.
Les programmes de dpistage de lhypertension artrielle
Que ce soit en conjonction avec les campagnes publiques annuelles ou priodiques (Mois du
cur (Heart Month)), lentreprise encourage ses employs faire contrler leur tension
artrielle et, le cas chant, se faire suivre. Des conseils leur sont dispenss pour les aider
eux et, indirectement, leur famille comprendre les complications mdicales que peut
entraner lhypertension et recourir aux ressources mdicales publiques dans le cas o un
suivi plus pouss ou un traitement se rvlerait ncessaire.
Les programmes daide aux salaris et leur famille
Les problmes qui se rpercutent sur les rsultats professionnels ont frquemment leur origine
dans des difficults extrieures au travail. Dans de nombreux cas, ils refltent des difficults
lies au contexte social de lemploy, son milieu familial ou la collectivit. Il existe pour
cela des possibilits de consultations internes et externes. Lentreprise a mis en place depuis
plus de cinq ans un programme confidentiel daide aux salaris (et, plus rcemment, leur
famille) qui touche bon an mal an environ 5% du personnel. Il a bnfici dune large
publicit, et les travailleurs ont t encourags y participer ds quils en prouvent le besoin.
Les informations reues en retour indiquent que le programme a largement contribu
minimiser ou viter la dtrioration des performances professionnelles. Les raisons
principales invoques pour recourir au programme daide sont les problmes familiaux et
sociaux (90%); lalcoolisme et les problmes de drogue ne reprsentent quun faible
pourcentage du total des cas (10%).
Le programme daide au personnel contient un autre lment institu par lentreprise, une
procdure de suivi psychologique pour tous les incidents srieux. En effet, les accidents
mortels ou graves peuvent avoir des effets particulirement nfastes sur les salaris et
entraner de lourdes consquences long terme, non seulement pour le bon fonctionnement de
lentreprise mais aussi, et plus particulirement, pour les personnes impliques dans
lincident.
Les programmes de bien-tre

Plus rcemment, lentreprise a dcid dlaborer un programme de bien-tre qui vise


prvenir les maladies par une approche intgre. Ce programme comporte plusieurs
composantes: sant cardio-respiratoire, mise en condition physique, nutrition, abandon du
tabagisme, gestion du stress, traitement des dorsalgies, prvention du cancer et lutte contre
labus de certaines substances. Plusieurs de ces thmes ont dj t mentionns plus haut;
dautres (non abords ici) seront mis en uvre de manire progressive.
Les programmes spciaux de communication
1. VIH/sida. Lapparition du VIH/sida dans la population a mis en lumire la ncessit
dinformer la communaut des travailleurs, et ce, pour deux raisons: dune part, pour
apaiser la peur dune contagion en cas de contamination dun salari et, dautre part,
pour faire connatre les mesures de prvention et les modes de contamination. Un
programme a t mis la disposition du personnel, titre volontaire, afin de rpondre
ces deux objectifs. Les centres de sant ont galement distribu des brochures et
autres documents.
2. Communication des rsultats dtudes. On trouvera ci-aprs des exemples de deux
communications rcentes sur des tudes de sant menes dans des domaines qui
proccuperaient tout spcialement les salaris.
o Etude sur les champs lectromagntiques. Les rsultats de ltude sur les
champs lectromagntiques entreprise par Electricit de France (EDF), Hydro
Qubec et Ontario Hydro (Thriault, 1994) ont t communiqus tous les
travailleurs exposs ou potentiellement exposs. Lobjet de cette
communication tait dviter que ne sinstallent des craintes injustifies et de
sassurer que les salaris disposaient dinformations de premire main sur les
problmes touchant leur lieu de travail et, le cas chant, leur sant.
o Etudes sur les problmes de sant. Plusieurs tudes menes dans lindustrie du
papier portent sur les consquences, pour la sant, du travail dans cette
industrie. Parmi les thmes tudis figuraient lincidence du cancer et la
mortalit par cancer. Les salaris ont t informs du lancement de ces tudes
dont les rsultats seront divulgus ds quils seront disponibles. Les objectifs
sont ici dapaiser les craintes et de faire en sorte que les salaris aient la
possibilit de connatre les rsultats dtudes portant sur leur propre activit
professionnelle.
3. Sujets dintrt collectif. Toujours anime par un souci de prvention, la socit a
invit les mdecins locaux visiter ses btiments, rencontrer le personnel charg de
lhygine et de la sant du personnel et assister des exposs sur la sant dans
lindustrie du papier et de la pte papier. Cette initiative a aid les praticiens locaux
mieux comprendre les conditions de travail et, notamment, lexposition aux risques,
ainsi que les exigences lies au travail des salaris. Lentreprise et les mdecins
uvrent dsormais de concert afin de diminuer les effets nfastes ventuels des
accidents et maladies.
La population locale a galement t invite des sances dinformation sur les
problmes denvironnement lis aux activits de la socit et elle a pu poser des
questions sur les sujets qui la proccupent (y compris les problmes de sant).
Lintrt de la prvention est ainsi port la connaissance de la collectivit.
4. Tendances de la prvention. On envisage de recourir des techniques de modification
du comportement pour renforcer ltat de sant des travailleurs et diminuer lincidence
des accidents et maladies. Les modifications nauront pas seulement un effet positif
sur les habitudes dhygine professionnelle des travailleurs, mais galement sur leur
milieu familial.

La participation du personnel aux dcisions sur la scurit et la sant existe dj dans les
comits mixtes de scurit et de sant. On recherche activement lheure actuelle dautres
moyens dtendre ce partenariat de nouveaux domaines.
Conclusion
Les lments essentiels du programme de Maclaren sont les suivants:
un engagement ferme de la direction promouvoir et protger la sant;
lintgration des programmes de sant au travail dans ceux qui visent des problmes
de sant non professionnels;
la participation de toutes les parties intresses la planification, la mise en uvre et
lvaluation du programme;
une collaboration avec les institutions mdicales publiques, les prestataires de services
et les organismes collectifs;
une approche progressive de lextension du programme;
des valuations de lefficacit du programme visant identifier les problmes et les
domaines dans lesquels les programmes peuvent tre renforcs, combines des plans
daction pour assurer les mesures de suivi voulues;
une intgration effective de toutes les activits concernant lenvironnement, la sant,
lhygine et la scurit.
La prsente tude de cas a t axe sur des programmes existants conus pour promouvoir la
sant du personnel et viter certains effets indsirables. Les possibilits de renforcement de
cette approche sont illimites et sharmonisent parfaitement avec la volont damlioration
permanente qui caractrise cette entreprise.
LE RLE DU SERVICE MDICAL INTERNE DANS LES PROGRAMMES DE
PRVENTION: TUDE DE CAS
Wayne N. Burton
La First Chicago Corporation est une socit holding de la First National Bank of Chicago,
qui occupe la onzime position parmi les plus grandes banques des Etats-Unis. Cette socit
compte 18 000 salaris, dont 62% de femmes. Lge moyen est de 36,6 ans. La plupart des
salaris travaillent dans les Etats de lIllinois, de New York, du New Jersey et du Delaware. Il
y a environ cent lieux de travail distincts dont la taille va de 10 plus de 4 000 salaris. Les
six plus grands, avec chacun plus de 500 salaris (reprsentant eux seuls 80% de leffectif
total), disposent de services mdicaux internes grs par le dpartement mdical du sige, en
collaboration avec le responsable local des ressources humaines. Les petits tablissements
sont visits par un personnel infirmier professionnel et participent aux programmes par des
documents crits, des cassettes vido et des communications tlphoniques et, pour les
programmes spciaux, par des contrats passs avec des partenaires locaux.
En 1982, le dpartement mdical et ladministration des prestations de la socit ont mis au
point un programme complet de bien-tre gr par le dpartement mdical et visant
notamment amliorer ltat de sant des salaris et de leur famille afin de rduire autant que
possible les cots des soins de sant et de lincapacit.
Du besoin de donnes sur les soins de sant
Afin que la First Chicago Corporation reprenne un certain contrle de lescalade des cots de
sant, le dpartement mdical et ladministration des prestations de la socit sont tombs
daccord sur le fait quil fallait analyser en dtail les sources de dpenses. En 1987, la
frustration prouve la suite de linsuffisance qualitative et quantitative des donnes
disponibles a conduit la socit planifier, mettre en uvre et valuer ses propres
programmes de promotion de la sant. Deux consultants spcialistes des systmes
dinformation ont t engags pour aider constituer une base de donnes interne, dnomme

Systme dinformation sur la mdecine et les soins infirmiers du travail (Occupational


Medicine and Nursing Information (OMNI) System) (Burton et Hoy, 1991). Pour garantir sa
confidentialit, le systme est install dans le dpartement mdical.
Les bases de donnes OMNI regroupent les demandes de remboursement de soins de sant
(hospitalisation et traitement ambulatoire) et celles formules au titre de lincapacit et des
accidents du travail, les prestations fournies par le Programme daide aux salaris de la
banque (Banks Employee Assistance Program (EAP)), les relevs dabsences, la participation
au programme de bien-tre, les valuations des risques pour la sant (ERS), les traitements
prescrits et les conclusions des analyses de laboratoire et des examens mdicaux. Ces donnes
sont examines priodiquement afin dvaluer limpact du programme de bien-tre et
dindiquer les ventuels changements oprer.
Le programme de bien-tre de la First Chicago Corporation
Le programme de bien-tre comprend un vaste ventail dactivits portant sur les domaines
ci-aprs:
Education en matire de sant. Des dpliants et brochures sur de nombreux thmes
sont mis la disposition des salaris. Une lettre dinformation, Wellness Newsletter,
envoye tous les salaris, est complte par des articles reproduits dans les
publications de la banque et sur les menus de la caftria. On peut visionner sur place
ou emprunter des cassettes vido sur des questions de sant au travail. Des ateliers,
sminaires et exposs sur des sujets tels que la sant mentale, la nutrition, la violence,
la sant des femmes et les maladies cardio-vasculaires sont proposs toutes les
semaines dans les principaux tablissements aux heures de repas.
Conseils personnaliss. Un personnel infirmier diplm est prsent pour rpondre
personnellement aux questions et donner des conseils individuels, que ce soit dans les
services mdicaux internes ou par tlphone pour les employs des petites succursales.
Evaluation des risques pour la sant (ERS). Un programme ERS informatis,
comprenant notamment la mesure de la tension artrielle et du taux de cholestrol dans
le sang, est propos la plupart des nouveaux employs et, priodiquement, aux
employs plus anciens dans les tablissements disposant dun service mdical. Il est
galement offert rgulirement au personnel de certaines succursales.
Examens mdicaux priodiques. Ils sont proposs titre facultatif au personnel
dencadrement. Le personnel fminin de lIllinois peut bnficier dexamens
mdicaux annuels, comprenant frottis et examen des seins. Un dpistage collectif de
lhypertension, du diabte, du cancer du sein et de lhypercholestrolmie est organis
sur les lieux de travail disposant dun service mdical.
Prretraite. Des examens physiques pralables au dpart la retraite sont proposs
tous les salaris partir de 55 ans et tous les trois ans par la suite jusqu leur dpart
effectif. Un atelier complet de prparation la retraite est propos, avec notamment
des sessions sur le thme Comment vieillir en conservant la sant.
Programmes de promotion de la sant. Des tarifs prfrentiels sont ngocis avec les
prestataires locaux de services pour les employs participant des programmes de
mise en forme physique. Des programmes dducation prnatale, dabandon du
tabagisme, de gestion du stress, de perte de poids, de bien-tre des enfants, de
rduction des facteurs de risque cardio-vasculaire et de formation lauto-examen
pour les cancers de la peau et du sein sont offerts gratuitement sur place.
Formation la ranimation cardio-respiratoire (RCR) et aux premiers soins. La
formation la RCR est dispense tous les personnels de scurit et certains autres

salaris. Des cours de ranimation des nourrissons et de premiers soins sont galement
proposs.
Programmes de vaccination. La vaccination contre lhpatite B est offerte tout le
personnel du service mdical qui peut tre expos du sang ou des fluides corporels.
Les personnes envoyes ltranger sont vaccines contre la diphtrie et le ttanos,
selon le risque dinfection encouru dans les rgions visites. Limportance de la
vaccination contre la grippe est souligne. Ceux qui le dsirent doivent sadresser
leur mdecin de famille ou aux services de sant locaux.
Le programme de sant destin au personnel fminin
En 1982, la First National Bank of Chicago sest rendu compte de ce que plus de 25% du total
des soins de sant des employs et de leur famille correspondaient des problmes de sant
fminins. En outre, plus de 40% de tous les arrts pour incapacit de courte dure (six mois au
maximum) taient dus des grossesses. Pour matriser ces cots en contribuant assurer des
soins de qualit prix raisonnable, un programme complet a t labor, ax sur la
prvention, la dtection prcoce et le contrle des problmes de sant chez les femmes
(Burton, Erikson et Briones, 1991). Le programme comprend aujourdhui les prestations
suivantes:
Programme dobsttrique et de gyncologie. Depuis 1985, la banque emploie temps
partiel son sige de Chicago un consultant en gyncologie dtach par un grand
hpital universitaire. Priodiquement, ce service est aussi organis dans deux autres
tablissements et il est prvu de ltendre un autre, dot dun service mdical. Des
examens annuels volontaires sont proposs au dpartement mdical du sige toutes
les employes inscrites au plan de prestations dassurance de la banque (les salaries
ayant choisi de sinscrire auprs dun organisme de main- tien de la sant (Health
Maintenance Organization (HMO)) peuvent y faire excuter ces examens). Lexamen
comprend une anamnse, des examens gyncologiques et gnraux, des analyses de
laboratoire tels que frottis vaginaux pour la dtection du cancer du col de lutrus et
tout autre test requis.
Outre ces examens et consultations, le gyncologue anime galement des sminaires
consacrs aux problmes de sant des femmes. Ce programme sest rvl un moyen
pratique et conomique dencourager les soins prventifs chez les femmes.
Prparation la maternit et formation prnatale. Les Etats-Unis se placent au vingtquatrime rang des pays industriels pour la mortalit infantile. A la First Chicago
Corporation, les demandes de remboursement au titre de la grossesse ont reprsent en
1992 prs de 19% du total des frais mdicaux assums par le plan dassurance sant
des employs et de leur famille. En 1987, afin de relever ce dfi, la banque, en
coopration avec la campagne March of Dimes (dont lquivalent, en France, serait
la rcolte des pices jaunes) a commenc proposer une srie de cours dispenss sur
place par une infirmire du travail spcialement forme. Ces cours se tiennent pendant
les heures de travail et insistent sur les soins prnatals, lhygine de vie, une saine
nutrition et donnent des indications sur la csarienne. En sinscrivant au programme,
les employes remplissent un questionnaire dvaluation des risques de la grossesse
qui est analys par ordinateur; les femmes et leur gyncologue reoivent un compte
rendu mettant en lumire les risques de complications associs la grossesse, tels que
mauvaise hygine de vie, maladies gntiques et problmes mdicaux.
Pour encourager la participation, les salaries ou pouses demploys qui suivent les
cours jusqu leur seizime semaine de grossesse peuvent obtenir une franchise de 400
dollars dductible sur les remboursements des soins aux nouveau-ns. Les rsultats

prliminaires de ce programme dducation prnatale destin aux salaries de la rgion


de Chicago (Illinois) sont notamment les suivants:
o le taux des csariennes est de 19% chez les employes ayant particip au
programme dducation prnatale sur place, contre 28% chez les nonparticipantes. Le taux moyen des csariennes dans la rgion se situe aux
alentours de 24%;
o le cot moyen dun accouchement dans la rgion de Chicago (Illinois), pour les
salaries qui ont particip aux cours dducation prnatale, tait de 7 793
dollars contre 9 986 dollars pour les autres;
o les arrts de travail pour grossesse (incapacit de travail de courte dure)
tendent tre moindres pour les employes ayant particip aux cours
dducation prnatale.
Programme dallaitement maternel. Le dpartement mdical offre aux salaries qui
souhaitent allaiter une salle prive et un rfrigrateur destin entreposer le lait
maternel. La plupart des services mdicaux dentreprise disposent de tire-lait
lectriques et offrent gratuitement des fournitures aux femmes allaitantes inscrites au
plan mdical de la banque (moyennant contribution aux salaries inscrites des
programmes HMO).
Mammographie. Depuis 1991, des mammographies de dpistage du cancer du sein
sont proposes gratuitement dans les services mdicaux dentreprise aux Etats-Unis.
Des units mobiles de mammographie appartenant des prestataires locaux agrs
sont amenes sur les six lieux de travail disposant dun service mdical, une ou
plusieurs fois par an, en fonction des besoins. Environ 90% des employes concernes
se trouvent 30 minutes en voiture dun lieu o elles peuvent passer une
mammographie de dpistage. Ce programme est offert aux employes ainsi quaux
pouses des employs en activit ou retraits.
Les consignes de la Socit amricaine du cancer (American Cancer Society) en
matire de dpistage par mammographie sont bien suivies: elles recommandent de
dbuter les mammographies lge de 40 ans, et den passer intervalle de un deux
ans entre 40 et 49 ans, puis annuellement partir de 50 ans. Un suivi est effectu la
fois par courrier et par tlphone pour les employes prsentant des mammographies
anormales, un exemplaire du compte rendu tant adress directement leur mdecin
personnel. Plus de 3 000 mammographies de dpistage ont t effectues entre 1991 et
1994, priode laquelle le prsent article a t rdig, et six cas de cancer du sein au
stade initial ont ainsi t dtects.
Le programme daide aux salaris et les soins de sant mentale
En 1979, la banque a institu un programme daide aux salaris (Employee Assistance
Programme (EAP)) dans lequel figurent consultations, conseils, renvoi des spcialistes et
suivi pour de nombreux problmes personnels tels que troubles psychologiques, conflit de
personnalit, dpendance vis--vis de lalcool et dautres drogues, ainsi que tous les troubles
de la dpendance en gnral. Les salaris peuvent demander eux-mmes bnficier de ces
services, ou cette dmarche peut tre faite par un suprieur hirarchique ayant discern des
difficults dans leur travail ou dans leurs relations avec des collgues. Le programme EAP
organise galement des ateliers sur toute une varit de thmes tels que la gestion du stress, la
violence et les bons comportements parentaux. Ce programme, qui dpend du dpartement
mdical, compte dsormais six psychologues cliniciens salaris temps plein ou temps
partiel. Les psychologues sont attachs chacun des six services mdicaux et, de plus, ils se
dplacent dans les locaux des banques satellites en cas de besoin.

En outre, le programme EAP gre les cas dinvalidit psychiatrique de courte dure (jusqu
six mois darrt continu). Le but de cette dmarche est de veiller ce que les employs
recevant des pensions dincapacit pour motifs psychiatriques soient convenablement soigns.
En 1984, un programme complet a t lanc dans le but de mettre la disposition des salaris
et de leurs personnes charges des prestations de soins psychologiques la fois conomiques
et de bonne qualit (Burton et coll., 1989; Burton et Conti, 1991). Ce programme comporte
quatre composantes:
lEAP proprement dite, aux fins de prvention et dintervention prcoce;
lexamen de la ncessit ventuelle dun internement du patient en hpital
psychiatrique;
la gestion des cas dincapacit de courte dure par suite de problmes de sant mentale
par le personnel de lEAP;
un rseau de professionnels de la sant mentale dment slectionns assurant les
prestations ambulatoires.
Malgr un largissement de la couverture dassurance maladie permettant de rembourser
hauteur de 85% (au lieu de 50%) les frais lis aux solutions de remplacement de linternement
(par exemple, les programmes dhospitalisation partielle et les programmes de soins
ambulatoires intensifs), le cot des soins de sant mentale de la First Chicago Corporation est
tomb de prs de 15% du total des frais mdicaux en 1983, moins de 9% en 1992.
Conclusion
Il y a plus de dix ans que la First Chicago Corporation a lanc un programme de bien-tre
complet dont le slogan tait La First Chicago mise sur votre sant. Le programme de bientre est le rsultat dun effort conjoint du dpartement mdical et de ladministration des
prestations de la banque. On estime quil a entran une amlioration de la sant et du
rendement des employs et une rduction des cots des soins de sant vitables, tant pour les
salaris que pour la banque elle-mme. En 1993, le programme de bien-tre de la First
Chicago Corporation a reu le prix C. Everett Koop ainsi nomm en lhonneur de lancien
ministre de la Sant des Etats-Unis.
LA PROMOTION DE LA SANT SUR LES LIEUX DE TRAVAIL AU JAPON
Toshiteru Okubo
La promotion de la sant sur les lieux de travail au Japon a sensiblement progress depuis que
la loi sur la scurit et la sant au travail a t modifie en 1988 et que les employeurs ont t
invits introduire des programmes de promotion de la sant dans leurs entreprises. Mme si
la loi ainsi modifie ne prvoyait pas de sanctions, le ministre du Travail de lpoque a
commenc encourager activement les employeurs mettre en place des programmes de
promotion de la sant. Cest ainsi quil a soutenu la formation et lducation en vue
daccrotre le nombre de spcialistes qualifis pour participer de tels programmes, dont des
mdecins spcialistes de la promotion de la sant au travail, des formateurs et animateurs en
matire de sant, des conseillers en sant mentale, en nutrition et en sant des travailleurs. Si
les employeurs sont encourags organiser des programmes de promotion de la sant dans
leurs entreprises, ils ont aussi la possibilit dopter pour des prestations extrieures, et ce tout
spcialement lorsquil sagit dune petite entreprise nayant pas les moyens de mettre sur pied
un programme interne. Le ministre du Travail tablit des directives sur le fonctionnement de
ces services. Le programme de promotion de la sant des travailleurs, dsormais conu et
administr par le gouvernement japonais, est intitul plan de promotion de la sant globale.
Le programme standard de promotion de la sant
Si une entreprise est suffisamment grande pour se doter de tous les spcialistes
susmentionns, il lui est fortement recommand de les runir en comit et de leur confier la

responsabilit de la planification et de lexcution du programme de promotion de la sant. Ce


comit doit tout dabord analyser ltat de sant des travailleurs et tablir un ordre de priorit
pour le programme de promotion de la sant qui doit tre complet et reposer sur des
approches la fois collectives et individuelles.
Sur le plan collectif, divers cours dducation peuvent tre proposs, par exemple sur la
nutrition, lhygine de vie, la gestion du stress et les loisirs. Il est recommand dorganiser des
activits de groupe en plus des cours thoriques, afin dencourager les employs participer
des activits pratiques, de manire que les informations dispenses pendant les cours
modifient effectivement les comportements.
Comme premire mesure de lapproche individuelle, un bilan de sant doit tre tabli par le
praticien de la promotion de la sant au travail. Celui-ci fournit ensuite lintress un plan
fond sur les rsultats et tenant compte des informations obtenues du conseiller en sant des
travailleurs ou du conseiller en sant mentale (ou des deux). Suivant ce plan, les spcialistes
fourniront les instructions ou conseils ncessaires. Le formateur aux soins de sant mettra
alors au point un programme dentranement physique du personnel, et lanimateur surveillera
linstruction pratique dans le gymnase. Le cas chant, un conseiller en nutrition enseignera
les principes de sa discipline, et le conseiller en sant mentale ou en sant des travailleurs
rencontrera lintress pour lui prodiguer des conseils spcifiques. Les rsultats de ces plans
personnaliss doivent tre valus priodiquement par le mdecin du travail, de faon
amliorer le programme au fil du temps.
La formation de spcialistes
Le ministre a charg lAssociation japonaise de scurit et de sant au travail (daprs son
nom anglais (Japan Industrial Safety and Health Association (JISHA)), organisation semiofficielle de promotion des activits bnvoles de scurit et de sant dans le secteur priv,
dorganiser officiellement des stages de formation des spcialistes de la promotion de la sant.
Pour tre reconnu comme lun des six spcialistes voqus plus haut, il faut justifier de
connaissances de base et suivre un stage de spcialisation. Le mdecin du travail, par
exemple, doit tre titulaire du diplme national du mdecine et avoir suivi une formation de
22 heures sur la conduite du bilan de sant qui dtermine llaboration du plan de promotion
de la sant. Le stage destin au formateur en matire de sant, le plus long des six, dure 139
heures; une condition pralable ladmission est la possession dune licence en sciences de la
sant ou dun diplme dathltisme. Les personnes ayant trois annes ou plus dexprience
pratique du poste danimateur sont admises suivre ce stage. Lanimateur est la personne
responsable de la formation du personnel selon les prescriptions du formateur. Pour devenir
animateur, il faut avoir au moins 18 ans et avoir suivi un stage dune dure de 28,5 heures.
Pour tre admis au stage de conseiller en sant mentale, il est ncessaire davoir lune des
expriences suivantes ou dtre titulaire de lun des diplmes suivants: licence de
psychologie, de sciences de la sant ou de sciences sociales; certificat dinfirmier de sant
publique ou diplme dinfirmier; diplme de formateur; avoir suivi un cours de la JISHA;
qualification de surveillant de sant; ou cinq annes ou plus dexprience comme conseiller.
La dure du stage de conseiller en sant mentale est de 16,5 heures. Seuls les nutritionnistes
qualifis sont en droit de suivre le stage de conseiller en nutrition, dune dure de 16 heures.
Le personnel infirmier qualifi de sant publique et le personnel infirmier ayant trois annes
ou plus dexprience pratique comme conseiller peuvent suivre le stage de conseiller en sant
des travailleurs qui dure 20,5 heures. On compte sur le conseiller en sant des travailleurs
pour assurer le succs du programme de promotion de la sant au travail. A la fin dcembre
1996, les spcialistes inscrits auprs de la JISHA comme ayant dment suivi les stages se
rpartissaient comme suit: mdecins spcialistes de la promotion de la sant au travail, 2 895;
formateurs, 2 800; animateurs, 11 364; conseillers en sant mentale, 8 307; conseillers en
nutrition, 3 888; conseillers en sant des travailleurs, 5 233.

Les institutions de services


La JISHA agre deux sortes dinstitutions de services en matire de promotion de la sant et
tient la disposition du public une liste des institutions enregistres. Lune est autorise faire
des bilans de sant permettant au mdecin du travail de mettre au point un plan personnalis.
Ce type dinstitution peut dispenser de nombreuses prestations de promotion de la sant.
Lautre type ne peut quassurer des cours dducation physique, conformment au plan
labor par un formateur. Fin mars 1997, le nombre dinstitutions tait de 72 pour la premire
catgorie et de 295 pour la seconde.
Le soutien financier du ministre
Le ministre du Travail dispose dun budget pour financer les stages de formation proposs
par la JISHA, mettre en place de nouveaux programmes par les entreprises et doter les
institutions de services de matriel dducation physique. Lorsquune entreprise instaure un
nouveau programme, le ministre prend les dpenses sa charge par lintermdiaire de la
JISHA pour une priode de trois ans au maximum. Le montant dpend de la taille de
lentreprise: le ministre participe hauteur des deux tiers de linvestissement total si le
nombre de salaris dune entreprise est infrieur 300 et un tiers du total si le nombre
dpasse 300 salaris.
Conclusion
Il est encore un peu tt dans lhistoire du plan de promotion de la sant globale pour
procder une valuation fiable de son efficacit, mais il est gnralement admis quil doit
faire partie intgrante de tout programme complet de sant au travail. Le statut gnral des
services japonais de sant au travail fait toujours lobjet damliorations. Dans les entreprises
les plus modernes, cest--dire en gnral les plus grandes, le plan est dj parvenu un
niveau permettant dvaluer le degr de promotion de la sant dans le personnel et lampleur
des gains en productivit. En revanche, dans les entreprises de plus petite taille, et mme si la
majeure partie des dpenses ncessaires au plan peuvent tre prises en charge par lEtat, les
systmes de sant dj en place ne peuvent pas, le plus souvent, intgrer des activits
supplmentaires de maintien de la sant.
LVALUATION DES RISQUES POUR LA SANT
Leon J. Warshaw
Introduction
Depuis quelques dizaines dannes, lvaluation des risques pour la sant (ERS) est devenue
un instrument de plus en plus apprci, principalement aux Etats-Unis, pour sensibiliser le
public aux questions de sant et entraner une modification des comportements. Elle sert aussi
dintroduction aux dpistages priodiques ou de solution de remplacement et, lorsquelle est
pratique sur un groupe de personnes, elle permet de dfinir les objectifs du programme
dducation ou de promotion de la sant laborer pour le groupe en question. Elle se fonde
sur les concepts suivants:
Des individus apparemment en bonne sant et ne prsentant pas de symptmes
particuliers risquent de dvelopper une maladie qui peut tre cause de morbidit dans
lavenir et conduire une mort prmature.
Les facteurs qui engendrent un tel risque peuvent tre identifis.
Certains de ces facteurs de risque peuvent tre limins ou matriss, ce qui permet
dviter ou dattnuer le processus pathologique et dviter ou de diffrer la morbidit
et la mortalit.
La mise au point de lERS dans les annes quarante et cinquante est attribue au docteur
Lewis Robbins, qui collaborait ltude prospective Framingham sur les maladies cardiaques
avant de rejoindre lInstitut national du cancer (National Cancer Institute) (Beery et coll.,
1986). Les annes soixante ont vu le dveloppement de modles complmentaires et, en 1970,

Robbins et Hall ont publi louvrage de rfrence qui dfinissait la technique utilise,
dcrivait les instruments de lenqute et les calculs de risque, et bauchait une stratgie
dinformation du patient (Robbins et Hall, 1970).
Lintrt pour lERS et la promotion de la sant en gnral a t stimul par plusieurs
phnomnes: limportance de matriser le facteur risque, premier chelon dans une campagne
de promotion de la sant, a t reconnue; le dveloppement de linformatique aux fins de la
collecte et de lanalyse des donnes; linquitude croissante, tout spcialement aux Etats-Unis,
face lescalade des dpenses de sant et lespoir que la prvention pourrait ralentir sa spirale
ascensionnelle. En 1982, Edward Wagner et ses collgues de lUniversit de Caroline du Nord
furent en mesure didentifier 217 fournisseurs dERS publics et privs aux Etats Unis
(Wagner et coll., 1982). Bon nombre de ceux-ci ont depuis lors disparu, mais ils ont t
remplacs, au moins dans une certaine mesure, par de nouveaux venus sur le march. Daprs
le compte rendu paru en 1989 dune enqute portant sur un chantillon alatoire de lieux de
travail sur le territoire des Etats-Unis, 29,5% dentre eux avaient men des activits lies
lERS; pour les tablissements de plus de 750 salaris, le chiffre slevait 66% (Fielding,
1989). Les autres pays ont pris un retard considrable dans la mise en uvre de lERS.
Quest-ce quune ERS?
Aux fins du prsent article, une ERS se dfinit comme un instrument dvaluation des risques
pour la sant qui comporte trois lments essentiels:
1. Un questionnaire remplir soi-mme portant sur le profil de lintress, ses
antcdents mdicaux et familiaux, ses habitudes personnelles et son hygine de vie.
Ces informations sont frquemment compltes par des mesures biomdicales telles
que la taille, le poids, la tension artrielle et lpaisseur du pli cutan, ainsi que par des
donnes tires de lanalyse durine, de la recherche du taux de cholestrol sanguin et
dautres examens de laboratoire, quelles soient fournies par lintress ou releves par
lERS.
2. Une estimation quantitative du risque de dcs ou autre incident de la personne li
des causes spcifiques, se fondant sur une comparaison de ses rponses avec des
donnes pidmiologiques, des statistiques nationales de mortalit et des calculs
actuariels. Certains questionnaires sont auto-valus: des points sont attribus
chaque rponse et leur addition permet den tirer une note de risque. Au moyen dun
logiciel informatique appropri, on peut saisir les rponses dans un micro-ordinateur
qui calculera la note dfinitive. La plupart du temps, les questionnaires complts sont
envoys un service central en vue dtre traits par lots, et les rsultats individuels
sont expdis par courrier ou remis directement aux participants.
3. Des informations en retour adresses lintress, assorties de suggestions touchant
son hygine de vie et dautres actions susceptibles damliorer son bien-tre et de
rduire le risque de maladie ou de dcs prmatur.
A lorigine, lvaluation du risque total tait reprsente par un chiffre unique; lobjectif
pouvait tre alors de le ramener une valeur normale, voire mme infrieure la normale
(par rapport lensemble de la population), par une modification du comportement. Pour
rendre les rsultats plus parlants et plus convaincants, le risque sexprime parfois sous la
forme dun ge mdical ou ge de risque comparer lge chronologique de la
personne, et dun ge optimum comme objectif des interventions. Par exemple, un compte
rendu pouvait se lire ainsi: Votre ge actuel est de 35 ans, mais vous avez lesprance de vie
dune personne de 42 ans. En suivant ces recommandations, vous pouvez ramener votre ge
de risque 32 ans, do un gain de dix ans sur votre dure de vie projete.
Plutt que de comparer ltat de sant de lintress avec la norme correspondant
lensemble de la population, certaines ERS proposent une note de sant optimale: cest la

plus haute note qui puisse tre atteinte en suivant toutes les recommandations. Cette approche
apparat particulirement utile pour amener les jeunes qui peuvent ne pas avoir encore
accumul de risques significatifs pour leur sant une hygine de vie optimale.
Le recours un ge de risque ou un chiffre unique pour reprsenter le statut de risque
composite de lintress peut tre trompeur: en effet, un facteur de risque important peut tre
compens statistiquement par de bonnes notes dans les autres domaines et crer un faux
sentiment de scurit. Par exemple, une personne prsentant une tension artrielle normale, un
faible taux de cholestrol et de bons antcdents familiaux, qui entretient sa forme physique et
porte sa ceinture de scurit en voiture, peut obtenir une bonne note de risque, mme si elle
fume. On voit donc combien il est souhaitable de se concentrer sur chaque lment de risque
suprieur la moyenne, au lieu de se fier une seule note composite.
Il convient de ne pas confondre le questionnaire ERS avec ceux que lon utilise pour classifier
ladmissibilit de patients des traitements particuliers ou pour valuer les rsultats de ceuxci, pas plus quavec les divers instruments utiliss pour valuer le degr dincapacit, la sant
mentale, la mauvaise sant ou lasociabilit, encore quil arrive que ces chelles soient parfois
incorpores certaines ERS.
Le questionnaire ERS
Quoique le questionnaire ERS fasse parfois partie dun examen mdical priodique pralable
lembauche ou au placement, il est gnralement propos indpendamment de celui-ci et
titre volontaire. Il en existe de nombreuses varits: certains se limitent aux questions
essentielles qui amnent directement au calcul de lge de risque, dautres les insrent parmi
des thmes mdicaux et comportementaux (anamnse complte; perception du stress; chelles
de mesure de lanxit, de la dpression et autres troubles psychologiques; nutrition; recours
aux services de prvention; habitudes personnelles et mme relations avec lentourage).
Certains fournisseurs autorisent les acheteurs ajouter des questions, encore que les rponses
ne soient gnralement pas intgres dans le calcul du risque pour la sant.
Pratiquement toutes les ERS utilisent dsormais des formulaires comportant des cases
cocher ou remplir au crayon aux fins de saisie manuelle sur ordinateur par un oprateur ou
par un systme de reconnaissance optique de caractres. Il est de rgle que les questionnaires
complts soient recueillis et traits par lots dans lentreprise ou chez le fournisseur dERS.
Pour assurer la confidentialit du programme, les questionnaires complts sont parfois
expdis directement par la poste au fournisseur pour traitement, les comptes rendus tant
expdis galement par la poste au domicile des participants. Dans certains programmes,
seuls les rsultats normaux sont envoys par la poste aux participants, tandis que les
salaris dont les rsultats appellent une intervention sont invits des entretiens privs avec
des personnes formes cet effet, qui interprtent les rsultats et bauchent les mesures
correctives appropries. La gnralisation des micro-ordinateurs et la plus grande familiarit
avec ce matriel ont conduit la mise au point de logiciels interactifs qui permettent la saisie
directe des rponses sur un micro-ordinateur, ainsi que le calcul et la communication
immdiats des rsultats, assortis de recommandations visant la rduction du risque. Cette
approche permet chacun de dcider sil doit se faire aider par un membre du personnel
spcialis au cas o une clarification des rsultats et de leurs consquences serait ncessaire.
A lexception des cas o le programme informatique permet le stockage des donnes ou leur
transfert dans une banque de donnes centralise, cette solution ne fournit pas dinformations
autorisant un suivi systmatique et elle empche la mise au point de rapports gnraux.
La gestion du programme
La gestion du programme ERS est gnralement confie aux directeurs respectifs du service
mdical interne, du programme de bien-tre ou, moins frquemment, du programme daide
aux salaris. Assez souvent, toutefois, le programme est organis et contrl par les services

du personnel ou des ressources humaines. Dans certains cas, un comit consultatif est cr,
souvent avec une participation du personnel ou du syndicat. Les programmes incorpors la
marche normale de lentreprise semblent tourner plus rgulirement que ceux qui existent en
tant que projets isols (Beery et coll., 1986). La place du programme dans lentreprise peut
faciliter son acceptation par les salaris, en particulier lorsque la confidentialit des
informations personnelles sur la sant est en question. Pour liminer toute proccupation de ce
genre, le questionnaire complt est gnralement expdi par la poste sous enveloppe ferme
au fournisseur de services, qui traite les donnes et expdie le compte rendu individuel (l
encore sous pli ferm) directement au domicile du participant.
Pour encourager la participation, la plupart des entreprises annoncent le programme par tracts,
affiches et articles dans la lettre dinformation interne. A loccasion, des petits cadeaux (par
exemple, T-shirts, livres et autres prix) sont offerts en rcompense pour avoir men lexercice
bien; on peut mme envisager des rcompenses montaires (baisse de la contribution des
salaris aux primes dassurance maladie) en cas de succs dans la rduction dun risque grave.
Certaines entreprises runissent le personnel pour lui communiquer les objectifs et procdures
du programme et lui indiquer comment complter le questionnaire. Dautres se contentent de
distribuer un questionnaire accompagn dinstructions crites chaque salari (et aux
personnes leur charge si celles-ci participent au programme). Dans certains cas, un ou
plusieurs rappels sont envoys afin daccrotre la participation. Il est de toute faon important
quune personne soit dsigne, que ce soit dans lentreprise ou chez le fournisseur du
programme ERS, pour rpondre directement ou par tlphone aux questions poses. Il
convient de noter que, mme si le questionnaire na pas t complt et renvoy, le seul fait
de le lire peut renforcer les informations reues dautres sources, sensibiliser aux questions de
sant et influer favorablement sur le comportement futur.
Nombreux sont les formulaires qui demandent des informations cliniques dont lintress peut
ou non avoir connaissance. Dans certaines entreprises, le personnel charg du programme
mesure effectivement la taille, le poids, la tension artrielle et lpaisseur du pli cutan, et
recueille des chantillons de sang et durine pour les analyses de laboratoire. Les rsultats sont
ensuite intgrs dans les rponses au questionnaire; si ces donnes ne sont pas saisies, le
logiciel de traitement informatique peut insrer automatiquement des chiffres reprsentant les
normes pour des personnes de mme sexe et de mme ge.
Le dlai dexcution peut tre un facteur important de lintrt du programme. La plupart des
fournisseurs promettent une communication des rsultats dans un dlai de 10 15 jours, mais
le traitement par lots et les dlais postaux peuvent allonger cette priode. Il peut arriver que
certains participants, avant davoir reu leur compte rendu, oublient la faon dont ils ont
rpondu et abandonnent lopration; pour y remdier, certains fournisseurs de services
renvoient le questionnaire complt, ou mentionnent dans le compte rendu les rponses faites
par lintress.
Les comptes rendus adresss aux participants
Les comptes rendus peuvent aller dune simple feuille nonant les rsultats et formulant des
recommandations une brochure de plus de 20 pages comportant des graphiques et des
illustrations en couleurs, ainsi que des explications dtailles sur le caractre significatif des
rsultats et limportance des recommandations. Certains reposent en quasi-totalit sur des
informations gnrales primprimes, tandis que dautres produisent un compte rendu
entirement personnalis. Il existe des programmes dans lesquels lexercice a dj t rpt
et les donnes prcdentes ont t conserves; ils permettent de comparer les rsultats
prsents avec les prcdents sils sont bons, la satisfaction ressentie est susceptible de
renforcer lincitation modifier son comportement.

Une des cls du succs dun programme rside dans laccs un professionnel de la sant, ou
un conseiller dment form, qui puisse expliquer limportance des conclusions et proposer
un programme dintervention personnalis. Ces conseils peuvent se rvler extrmement
prcieux pour soulager toute anxit ventuellement cause par la mauvaise interprtation des
rsultats, aider les individus modifier leur comportement et les orienter vers les bonnes
solutions.
Les comptes rendus adresss lentreprise
Dans la plupart des programmes, les rsultats individuels sont rsums sous la forme dun
compte rendu densemble adress lemployeur ou lorganisme responsable. Ces comptes
rendus offrent une prsentation, sous forme de tableaux, des caractristiques des participants,
parfois classes par lieu gographique et statut professionnel, et une analyse de la gamme et
des niveaux de risques constats. Certains fournisseurs dERS ajoutent des projections de
laccroissement des dpenses de sant susceptibles dtre encourues par les salaris haut
risque. Ces donnes sont extrmement importantes pour mettre au point les lments du
programme de bien-tre et de promotion de la sant de lentreprise, ainsi que pour linciter
envisager des modifications de la structure des emplois, du milieu de travail et de la culture
dentreprise visant promouvoir la sant et le bien-tre du personnel.
Notons que la valeur du compte rendu densemble dpend du nombre de salaris et du niveau
de participation au programme ERS. Les participants tendent tre plus conscients de
limportance dune bonne sant et, lorsquils sont peu nombreux, leurs notes peuvent ne pas
reflter exactement les caractristiques de lensemble du personnel.
Le suivi et lvaluation
Lefficacit du programme ERS peut tre renforce par un systme de suivi rappelant aux
participants les recommandations et les encourageant sy conformer (notes adresses
personnellement, conseils donns soit directement par un mdecin, un infirmier, une
infirmire ou un hyginiste, soit lors de runions de groupe). Le suivi revt une importance
toute particulire pour les individus haut risque.
Lvaluation du programme ERS doit dbuter par la mise sous forme de tableaux du niveau de
participation, analys de prfrence sur la base de caractristiques telles que lge, le sexe, le
lieu gographique ou lunit de travail, le poste et le niveau dinstruction. Ces donnes
permettent didentifier les diffrences dans laccueil rserv au programme et donc den
modifier ensuite la prsentation.
Une participation accrue aux lments rducteurs de risque du programme de bien-tre (par
exemple, aux cours de mise en forme ou dabandon du tabagisme, aux sminaires de gestion
du stress) peut tre le signe que les recommandations de lERS sont suivies. Au bout du
compte, lvaluation dterminera lvolution du statut de risque. Il faudra peut-tre analyser
les rsultats du suivi des individus haut risque ou de la rptition du programme aprs un
intervalle appropri. Ces rsultats peuvent tre corrls avec dautres donnes, comme le
recours aux prestations de sant et la mesure de labsentisme ou du rendement. Il faut
cependant accorder lattention requise aux autres facteurs qui ont pu entrer en jeu (par
exemple, biais d au type de personnes revenant pour refaire les tests, droite de rgression et
tendances longues); une valuation authentiquement scientifique du programme appelle une
tude clinique prospective alatoire (Schoenbach, 1987; DeFriese et Fielding, 1990).
La valeur et lutilit de lERS
Les facteurs susceptibles daffecter la prcision et la validit dune ERS ont t tudis
ailleurs (Beery et coll., 1986; Schoenbach, 1987; DeFriese et Fielding, 1990) et nous en
ferons simplement mention ici. Ils reprsentent une liste de contrle pour les dcideurs des
entreprises qui valuent diffrents instruments; en voici quelques-uns:
la prcision et la cohrence des informations donnes par lintress;

lexhaustivit et la qualit des donnes pidmiologiques et actuarielles sur lesquelles


les estimations du risque sont fondes;
les limitations des mthodes statistiques pour calculer le risque, notamment la
combinaison des facteurs de risque pour diffrents problmes en une note composite
unique, et les distorsions engendres par le remplacement soit des rponses
manquantes du questionnaire, soit des mesures qui nont pas t prises par des valeurs
moyennes;
la fiabilit de la mthode de calcul des avantages de la rduction du risque;
lapplicabilit des mmes calculs de mortalit aux jeunes dont les taux de dcs sont
faibles et aux personnes plus ges dont lge lui seul peut constituer le facteur de
mortalit le plus significatif. Par ailleurs, la validit de lERS, lorsquelle est applique
des populations diffrentes de celles sur lesquelles la plupart des tudes ont t faites
( savoir, femmes, minorits, personnes ayant diffrents niveaux dinstruction et
appartenant dautres cultures), doit tre considre dun point de vue critique.
Des questions ont galement t souleves quant lutilit de lERS sur la base de
considrations telles que:
1. LERS vise surtout lesprance de vie. Jusqu ces derniers temps, on naccordait
gure dattention aux principaux facteurs influant sur la morbidit partir dtats qui
ne sont gnralement pas mortels, mais qui peuvent avoir des effets dautant plus
prononcs sur le bien-tre, le rendement et les dpenses de sant (par exemple,
larthrite, les troubles mentaux et les effets long terme des traitements visant
rduire des risques spcifiques). Le problme est que lon manque de bonnes bases de
donnes sur la morbidit de la population en gnral, sans parler des sous-groupes
dfinis par lge, le sexe, la race ou lorigine ethnique.
2. On sest inquit des effets nfastes de lanxit engendre par les constatations de
risques levs refltant des facteurs sur lesquels la personne nest pas en mesure
dintervenir (par exemple, lge, lhrdit et les antcdents mdicaux), et du fait que
des comptes rendus faisant tat de risques normaux ou faibles incitent les gens
ngliger des signes et des symptmes potentiellement significatifs qui nont pas t
mentionns ou qui sont apparus aprs lERS.
3. La participation une ERS procde gnralement dune dmarche volontaire, mais
certaines personnes auraient t contraintes den faire partie ou den suivre les
recommandations;
4. Les employeurs qui proposent lERS comme un lment dun programme de
promotion de la sant, mais ne font pas grand-chose pour matriser les risques propres
au milieu de travail, ont t accuss juste titre de rejeter la faute sur la victime.
5. La confidentialit des informations personnelles est une proccupation constante, en
particulier lorsquune ERS sinsre dans un programme interne et quil savre que
des conclusions anormales ont pour effet de dclencher des mesures discriminatoires.
Lintrt de la rduction des risques pour la sant est de plus en plus vident, comme le
montre laccumulation des preuves. Par exemple, Fielding et ses associs de Johnson and
Johnson Health Management, Inc., ont observ que les 18 000 salaris qui avaient subi lERS
propose par leurs employeurs faisaient appel des services prventifs dans des proportions
beaucoup plus leves quune population comparable rpondant lEnqute nationale de
sant (National Health Interview Survey) (Fielding et coll., 1991). Une tude mene pendant
cinq ans auprs de 46 000 employs de la socit DuPont a montr que ceux qui prsentaient
lun des six facteurs de risque cardio-vasculaire comportementaux identifis par une ERS (par
exemple, tabagisme, tension artrielle leve, cholestrolmie leve, manque dexercice)

avaient des taux dabsentisme et de recours aux prestations de sant significativement plus
levs que ceux qui ne prsentaient pas les mmes facteurs de risque (Bertera, 1991). Par
ailleurs, lapplication de modles de rgression variables multiples 12 mesures sanitaires
voques notamment dans une ERS a permis Yen et ses collgues du Centre de recherche
sur la forme physique de lUniversit du Michigan (University of Michigan Fitness Research
Center) de prvoir quels employs coteraient le plus lemployeur au titre du
remboursement des dpenses mdicales et de labsentisme (Yen, Edington et Witting, 1992).
La mise en uvre dun programme ERS
La mise en uvre dun programme ERS nest pas un exercice prendre la lgre et il ne
faut pas sy atteler sans lavoir tudi et planifi avec soin. Le cot dun questionnaire
individuel et de son traitement peut ne pas tre trs lev, mais le cot densemble pour
lentreprise peut atteindre des proportions considrables si lon additionne des postes tels que
le temps consacr par lencadrement la planification, la mise en uvre et au suivi, celui
pass par les salaris remplir les questionnaires et les programmes connexes de promotion
de la sant. Certains des facteurs dont il faut tenir compte en la matire sont prsents la
figure 15.8.
Figure 15.8 Liste de contrle pour la mise en vre de l'valuation de risques pour la sant
(ERS)
Faut-il avoir un programme ERS?
De plus en plus dentreprises, tout du moins aux Etats-Unis, rpondent dsormais cette
question par laffirmative, encourages quelles sont par un nombre croissant de prestataires
de services assurant une commercialisation nergique de leurs programmes ERS. Les mdias
populaires et les publications commerciales regorgent danecdotes dcrivant des
programmes couronns de succs, alors quil y a relativement peu darticles dans les revues
professionnelles qui avancent des preuves scientifiques de lexactitude de leurs rsultats, de
leur fiabilit pratique et de leur validit scientifique.
Dfinir son propre statut de risques est videmment la condition pralable leur rduction.
Mais daucuns se demandent si un exercice systmatique tel que lERS est bien ncessaire
cette fin. De nos jours, quiconque persiste fumer sest vu prsenter les preuves des effets
nocifs du tabagisme; de mme, les bienfaits dune nutrition saine et dune bonne forme
physique ont t largement vants. Les tenants de lERS rtorquent que la rception dun
compte rendu ERS personnalise linformation sur les risques, met ceux-ci en lumire, ce qui
peut inciter les gens prendre les mesures appropries. Par ailleurs, ajoutent-ils, lERS peut
indiquer certains facteurs de risque que les participants ignoraient peut-tre: elle les rend
attentifs aux possibilits de rduire les risques quils courent en suivant lordre de priorit
quils tabliront eux-mmes.
De lavis gnral, lERS na quun intrt limit lorsquon sen sert isolment (cest--dire en
labsence dautres modalits) et elle ne trouve sa pleine utilit que lorsquelle fait partie dun
programme intgr de promotion de la sant. Loin de se borner proposer des explications et
conseils personnaliss, ce programme devrait donner accs des interventions sur les facteurs
de risque identifis qui peuvent tre assures de faon interne (dans lentreprise ou dans la
collectivit). Ainsi, lengagement de proposer lERS doit-il imprativement tre largi (peuttre plus de frais) en proposant ou en organisant des activits telles que des cours dabandon
du tabagisme, une mise en forme physique et des conseils en nutrition. Cet engagement largi
doit figurer de manire explicite dans lnonc des objectifs du programme, et une demande
de crdit budgtaire tre prsente.

En planifiant un programme ERS, il faut prendre plusieurs dcisions: va-t-on le proposer


lensemble du personnel ou certaines personnes seulement (par exemple, aux travailleurs
salaris ou rmunrs lheure, aux deux, aux travailleurs dun certain ge, ayant une
anciennet dtermine, occups dans certains tablissements ou encore appartenant telle ou
telle catgorie professionnelle)? Inclura-t-on les conjoints et autres personnes charge (qui,
en rgle gnrale, constituent plus de la moiti des utilisateurs des prestations de sant)? Point
essentiel, une personne comptente au moins dans lentreprise doit tre charge de surveiller
la conception et la mise en uvre du programme, ainsi que les prestations tant du fournisseur
de services que du personnel interne.
Certaines entreprises qui ont supprim ou espac les examens mdicaux annuels proposent
lERS titre de remplacement, soit seule, soit en combinaison avec certains examens de
dpistage. Cette stratgie ne manque pas dintrt en ce quelle amliore le rapport cotsavantages dun programme de promotion de la sant, mais elle est parfois fonde non pas tant
sur la valeur intrinsque de lERS que sur le dsir de saffranchir du mcontentement
engendr par ce qui risque dtre peru comme la suppression dun avantage acquis.
Conclusion
Malgr ses limitations et labsence dtudes scientifiques confirmant sa validit et son utilit,
lusage de lERS continue progresser aux Etats-Unis et ailleurs, quoique un rythme plus
lent. DeFriese et Fielding, qui font autorit en la matire, lui annoncent un brillant avenir: ils
prvoient de nouvelles sources dinformation sur les risques et de grands progrs techniques
en informatique (matriel et logiciels), qui vont permettre la saisie directe sur ordinateur des
rponses aux questionnaires, autoriser la modlisation des effets des modifications
comportementales et produire des comptes rendus et des graphiques en couleur plus
expressifs (DeFriese et Fielding, 1990).
LERS devrait constituer un lment dun programme permanent et bien conu de bien-tre
ou de promotion de la sant. Elle exprime lengagement implicite de lentreprise dorganiser
des activits et dapporter la culture de la maison des modifications qui offrent loccasion de
matriser les facteurs de risque quelle va identifier. La direction de lentreprise devrait tre
consciente de cet engagement et tre prte ouvrir les crdits ncessaires.
Mme sil reste beaucoup de recherches faire, nombreuses sont les entreprises qui verront
dans lERS un complment utile leurs efforts pour amliorer la sant de leur personnel.
Lautorit scientifique implicite des informations quelle fournit, la mise profit de
linformatique et leffet personnalis des rsultats en termes de mise en rapport de lge
chronologique et de lge de risque semblent renforcer son pouvoir de motiver les participants
et de les inciter adopter un comportement sain, propre rduire les risques. Les preuves
saccumulent pour dmontrer que les salaris (et les personnes leur charge) qui maintiennent
leur profil de risque un bas niveau sont moins souvent absents, font montre dun meilleur
rendement et utilisent moins de soins mdicaux, tous lments qui ont un effet positif sur les
rsultats financiers de lentreprise.
LES PROGRAMMES DDUCATION PHYSIQUE ET DE MISE EN FORME: UN ATOUT
POUR LES ENTREPRISES
James Corry
Les programmes dducation physique et de mise en forme sont les programmes de promotion
et de protection de la sant des travailleurs les plus courants. Ils ont du succs lorsquils
contribuent aux objectifs de lentreprise, protgent la sant des salaris et demeurent agrables
et utiles pour les participants (Dishman, 1988). Etant donn que les objectifs, les effectifs et
les ressources des entreprises varient normment dune rgion du monde lautre, ces
programmes peuvent tre organiss de mille et une manires et offrir des services fort divers.

Nous examinerons ici les raisons qui poussent les entreprises proposer des programmes
dducation physique et de mise en forme; la manire dont ces programmes sintgrent dans
la structure administrative; les services habituellement offerts aux participants; le personnel
spcialis charg de ces services; les problmes que pose trs souvent la programmation de la
mise en forme sur les lieux de travail; les besoins de certains groupes de travailleurs. Nous
nous attacherons surtout aux programmes proposs dans les tablissements.
La qualit et la programmation de la mise en forme
Aujourdhui, lconomie mondiale dtermine les objectifs et les stratgies commerciales de
dizaines de milliers demployeurs et touche des millions de travailleurs dans le monde. La
concurrence internationale acharne oblige les entreprises offrir des produits et des services
de plus grande qualit des prix toujours plus bas; autrement dit, elles doivent viser ce que
lon appelle la qualit. Les entreprises qui sy emploient attendent de leurs salaris quils
soient attentifs la clientle, quils travaillent avec nergie, enthousiasme et prcision toute
la journe, quils se forment et progressent en permanence sur les plans professionnel et
personnel et quils assument la responsabilit de leur comportement au travail, tout comme
celle de leur bien-tre personnel.
Les programmes dducation physique et de mise en forme peuvent jouer un rle dterminant
dans les entreprises qui recherchent la qualit en aidant les travailleurs se sentir mieux. Cest
particulirement important dans les branches qui occupent surtout des cols blancs, cest--dire
des employs sdentaires. Dans le secteur manufacturier et lindustrie lourde, lentretien de la
force physique et de la souplesse peuvent amliorer la capacit de travail et lendurance et
protger les travailleurs contre les accidents. Outre le bien-tre physique, les exercices de
mise en forme attnuent la tension et donnent un sens des responsabilits dans les autres
habitudes de vie: nutrition et matrise du poids, prvention des comportements dangereux,
(alcoolisme, toxicomanie, consommation de mdicaments et tabagisme).
Les entreprises qui recherchent la qualit proposent en gnral des exercices darobic, de
relaxation et dassouplissement, des sances de musculation, des activits de loisirs sur le
thme de laventure et des comptitions sportives. Ces offres sinscrivent souvent dans les
initiatives de bien-tre de lentreprise le bien-tre consistant notamment aider les gens
raliser leur plein potentiel tout en acqurant des habitudes de vie propices une bonne
sant et elles reposent sur le fait prouv que la vie sdentaire constituant un facteur de
risque, il importe dencourager lexercice physique rgulier.
Les services essentiels de mise en forme
Les participants des programmes de mise en forme devraient en connatre les rudiments, qui
comportent notamment les points suivants:
nombre minimum de sances dexercice par semaine pour tre en forme et en bonne
sant (trois ou quatre sances hebdomadaires de 30 60 minutes);
importance de lchauffement, de lexercice proprement dit et de la rcupration;
importance de savoir contrler son rythme cardiaque et lacclrer sans risque jusqu
un niveau appropri lge et la forme physique;
progression des exercices pour arriver une bonne forme physique;
techniques dentranement diverses disciplines;
principes de la musculation (rsistance et surcharge) et combinaison des exercices
rpts et des sries afin datteindre les objectifs voulus;
repos bien conu et bonnes techniques de levage;
relaxation et assouplissement en tant que parties intgrantes du programme de mise en
forme;

personnalisation des exercices pour les adapter aux intrts individuels et aux
habitudes de vie des travailleurs;
connaissance du rle de la nutrition dans la forme physique et la bonne sant en
gnral.
En plus de linstruction, les services comportent une valuation de la forme physique et la
prescription de certains exercices, lorientation vers les activits voulues et une formation
lutilisation du matriel, des cours et activits systmatiques darobic, de relaxation,
dassouplissement et de prvention des dorsalgies. Certaines entreprises offrent des cours
individuels, ce qui peut tre assez coteux, car ils exigent un personnel nombreux.
Certains programmes offrent un entranement lendurance, cest--dire des exercices qui
permettent damliorer les aptitudes des travailleurs devant effectuer des tches rptitives et
difficiles, et de rduquer ceux qui relvent de maladie ou daccident. Ils prvoient souvent
des pauses pendant le travail pour excuter certains exercices afin de dtendre et dtirer les
muscles trop sollicits et de renforcer les groupes de muscles antagonistes pour viter les
syndromes de fatigue et les accidents dus aux gestes rptitifs. Au besoin ils proposent de
modifier le contenu du travail et, ventuellement, les machines utilises.
Le personnel charg de lducation physique et de la mise en forme
Les kinsithrapeutes, les moniteurs dducation physique et les spcialistes des loisirs
constituent la majorit des professionnels qui dirigent les programmes de mise en forme des
travailleurs. Les hyginistes et les spcialistes en rducation y participent galement.
Le kinsithrapeute prvoit un ensemble dexercices personnaliss pour chacun, aprs
valuation de la condition physique, laquelle comporte gnralement une description des
antcdents mdicaux, lapprciation des risques pour la sant, lvaluation de la forme et de
laptitude physiques (surtout pour les porteurs de handicap ou les victimes daccident) et la
confirmation des objectifs recherchs. Lvaluation de la condition physique consiste
notamment prendre le rythme cardiaque et la tension artrielle au repos, dterminer la
composition corporelle, mesurer la force et la souplesse musculaires, lefficacit cardiovasculaire et, souvent, les distributions des lipides sanguins. On compare en gnral ces
rsultats avec la norme pour les personnes de mme sexe et de mme ge.
Aucun des services offerts par le kinsithrapeute na pour objectif de poser un diagnostic
mdical; en cas danomalies, les salaris sont adresss au service mdical de lentreprise ou
leur mdecin personnel. En ralit, de nombreuses entreprises exigent des personnes dsirant
sinscrire ces programmes lautorisation pralable dun mdecin. Dans le cas des employs
qui relvent dune maladie ou ont eu un accident, le kinsithrapeute peut travailler en troite
collaboration avec le mdecin personnel et le conseiller en rducation.
Les moniteurs dducation physique ont t forms pour diriger des sances dexercices,
enseigner les principes dun exercice sain et sans danger, faire des dmonstrations de diverses
disciplines athltiques et assurer lentranement, laborer et excuter un programme
multidisciplinaire de mise en forme. Bon nombre dentre eux ont appris effectuer les
examens daptitude physique bien que, notre poque o la spcialisation est reine, cette
tche soit plus souvent laisse au kinsithrapeute.
Les spcialistes des loisirs font des sondages pour connatre les besoins et les intrts des
participants afin de juger de leur mode de vie et de leurs prfrences en matire de loisirs. Ils
peuvent donner des cours dducation physique, mais ils soccupent plus gnralement
dorganiser des voyages, des concours et des activits ducatives, de solliciter physiquement
les participants et de les inciter se livrer une saine activit physique globale.
Il est souvent difficile aux entreprises qui essaient de trouver le personnel voulu de vrifier la
formation et la comptence des moniteurs. Aux Etats-Unis, au Japon et dans de nombreux
autres pays, les organismes gouvernementaux exigent des diplmes et une exprience atteste

de la part des professeurs dducation physique qui enseignent dans les coles. La plupart des
gouvernements nexigent pas de diplmes professionnels; aux Etats-Unis, le Wisconsin est le
seul Etat avoir adopt une loi sur les moniteurs dducation physique. Lorsquon envisage
de sinscrire des centres de culture physique, que le personnel soit bnvole comme dans les
Associations chrtiennes de jeunes gens (YMCA) ou salari, il faut prendre soin de vrifier la
comptence des moniteurs, car la plupart dentre eux sont des bnvoles ou des personnes
nayant reu quune formation minimale.
Plusieurs associations professionnelles dcernent des certificats ceux qui soccupent de mise
en forme physique des adultes. Par exemple, le Collge amricain de mdecine sportive
(American College of Sports Medicine) dlivre un certificat aux moniteurs dducation
physique, et lAssociation internationale denseignement de la danse (International Dance
Education Association) en offre un aux moniteurs darobic. Ces certificats ne sanctionnent
que lexprience et une formation pousse et ne constituent pas un permis dexercer.
Les programmes de mise en forme et la structure de lentreprise
En rgle gnrale, seules les entreprises moyennes ou grandes occupant au minimum de 500
700 salaris peuvent se doter dinstallations dducation physique destines au personnel. La
taille nest pas le seul point pris en considration, il faut aussi que les entreprises aient la
capacit et la volont de prvoir les crdits budgtaires et des locaux pour abriter les
installations et lquipement ncessaires, y compris les vestiaires et les douches.
En gnral, la place quoccupe le programme dans lorganigramme de lentreprise en
dtermine limportance et les objectifs. Par exemple, sil concerne surtout la sant (rduire les
risques cardio-vasculaires, diminuer les absences pour maladie, prvenir les accidents et
rduquer, lutter contre la tension), il relvera du service mdical ou compltera les services
de sant destins au personnel. Lorsque les principaux objectifs concernent le moral et les
loisirs du personnel, le programme sera normalement gr par le dpartement des ressources
humaines ou celui des relations avec le personnel. Comme le service des ressources humaines
est gnralement charg des initiatives damlioration de la qualit, les programmes de mise
en forme axs sur le bien-tre et la qualit lui sont souvent confis.
Les dpartements de la formation soccupent rarement des programmes dactivit gymnique
et de mise en forme, tant donn que leur mission se limite habituellement au dveloppement
des qualifications et la formation professionnelle. Toutefois, certains dentre eux proposent
aux salaris des activits de loisirs bass sur laventure ou le dfi pour leur donner le sens du
travail en quipe, amliorer la confiance quils ont en eux et leur inculquer les moyens de
surmonter les preuves. Lorsque les emplois comportent des activits physiques, le
programme de formation peut comprendre lenseignement de bonnes techniques de travail. Ce
type de formation existe en gnral dans les services de police, de lutte contre lincendie et de
sauvetage, les entreprises de camionnage et de livraison, les exploitations minires et
ptrolires, les entreprises de plonge et de renflouage de navires, la construction, etc.
Les programmes de mise en forme offerts sur place ou dans la collectivit
Lorsquune entreprise na ni les locaux ni les moyens de construire des salles dducation
physique, elle peut cependant organiser des programmes restreints sur le lieu de travail. Les
caftrias et les salles de runion, les halls dentre et les aires de stationnement peuvent tre
utiliss pour des cours dducation physique lorsquils sont libres. Une compagnie
dassurances de New York a cr dans un grand dpt darchives une piste intrieure de
course pied qui passe entre des ranges de classeurs contenant des documents importants,
mais rarement consults. Dans de nombreuses entreprises un peu partout dans le monde, des
pauses sont rgulirement prvues pendant la journe de travail pour permettre aux
travailleurs de faire des exercices de gymnastique rythmique et dautres exercices simples,
sans quitter leur poste.

Lorsquelles ne disposent pas dinstallations sur place (ou que celles-ci sont trop petites pour
le nombre demploys qui souhaiteraient les utiliser), les entreprises se tournent vers des
installations publiques comme les centres de culture physique, les coles et les universits, les
glises, les centres communautaires, les clubs et les YMCA, les centres de loisirs municipaux
ou syndicaux, etc. Certaines zones industrielles disposent pour les exercices physiques dun
btiment que les entreprises se partagent.
Par ailleurs, les programmes de mise en forme peuvent consister en activits physiques
simples, pratiques la maison ou aux alentours. Selon certaines tudes, une activit
quotidienne, mme faible ou moyenne, peut avoir un effet protecteur sur la sant. La marche,
la bicyclette ou la monte descalier, qui exigent que la personne exerce de faon dynamique
des groupes importants de muscles pendant 30 minutes cinq fois par semaine, peuvent
prvenir les maladies cardio-vasculaires ou retarder leur progression tout en mnageant un
rpit agrable dans la tension quotidienne. Des programmes qui encouragent les salaris
venir au travail pied ou bicyclette peuvent tre mis en place peu de frais, mme pour de
trs petites entreprises.
Dans certains pays, les travailleurs ont droit des congs quils peuvent prendre dans un
tablissement thermal ou de cure proposant un programme complet de repos, de relaxation,
dexercices, de nourriture saine, de massages et dautres formes de thrapie rparatrice.
Lobjectif est bien sr de continuer mener une vie aussi saine aprs le retour la maison et
la reprise du travail.
Les exercices destins des groupes particuliers
On peut offrir aux employs gs, obses et sdentaires depuis longtemps des programmes
dexercices en douceur, peu intenses pour viter les accidents orthopdiques et les crises
cardio-vasculaires. Dans lentreprise mme, on peut prvoir des intervalles et des salles
dexercice spars pour protger lintimit et la dignit de ces groupes.
Les femmes enceintes qui taient actives physiquement peuvent continuer travailler ou
sexercer avec laccord de leur mdecin personnel et en suivant ses conseils, tout en gardant
lesprit les directives mdicales concernant les exercices physiques pendant la grossesse
(American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1994). Certaines entreprises
offrent des programmes spciaux de remise en forme aux femmes qui reprennent leur travail
aprs avoir accouch.
Les personnes atteintes dans leur intgrit physique ou porteuses de handicap devraient tre
invites participer au programme de mise en forme tant par souci dquit que dans leur
intrt. Le personnel charg du programme devra cependant tre vigilant et bien connatre les
situations o les risques daccident, voire de dcs, sont plus grands, par exemple dans le cas
du syndrome de Marfan (maladie congnitale) ou de certaines maladies cardiaques. Pour ces
personnes, une valuation mdicale prliminaire et une estimation de la condition physique
sont particulirement importantes, comme dailleurs une surveillance attentive pendant les
exercices.
Quels objectifs fixer au programme dexercices?
Les objectifs choisis pour un programme dexercices devraient complter et renforcer ceux de
lentreprise. La figure 15.9 reproduit une liste rcapitulative dobjectifs du programme qui,
classs par ordre dimportance et groups pour une entreprise donne, faciliteront
llaboration du programme.
Figure 15.9 Objectifs suggrs pour un programme de mise en forme et d'exercises physiques

Ladmissibilit au programme dexercices


Comme la demande peut dpasser la fois le budget, lespace et le temps accords au
programme, les entreprises doivent tudier avec soin la question de laccessibilit. Il est
prudent de dfinir lavance les raisons de cette offre et le nombre de bnficiaires. Un
manque de prparation pourrait jeter la direction dans lembarras et susciter lhostilit des
candidats conduits.
Certaines entreprises qui disposent des installations ncessaires les rservent souvent aux
cadres suprieurs sous prtexte de leurs salaires levs et de leur temps prcieux. Le
programme devient alors un privilge au mme titre que la salle manger de la direction ou
une place de stationnement bien situe. Dautres entreprises sont plus quitables et offrent le
programme tout le monde, les premiers arrivs tant les premiers servis. Lorsque la
demande dpasse les capacits matrielles, certaines entreprises choisissent lanciennet
comme critre de priorit. Parfois, un rglement prvoit une utilisation mensuelle minimale
afin de dcourager ceux qui ne viennent que de temps en temps.
Le recrutement et la fidlisation des participants
La commodit et le faible cot de participation font que le programme risque dintresser
particulirement ceux qui font dj de lexercice, ce qui laisse peu de place ceux qui
auraient besoin den faire. Les premiers vont sans doute continuer entretenir leur forme de
toute faon, alors que les seconds seront pour la plupart dcourags par la difficult de
participer au programme ou par lattente. Cest pourquoi il est utile et important de simplifier
et de faciliter les inscriptions.
Il faut gnralement faire campagne pour attirer les participants, du moins lors du lancement
du programme, notamment par des affiches, des prospectus et des annonces diffuses par les
moyens de communication interne, mais aussi par des visites des installations et des
possibilits dinscription lessai.
Les abandons lancent un vritable dfi aux administrateurs du programme: monotonie,
douleurs musculaires et problmes de temps sont les principales raisons invoques. Les salles
tentent donc de distraire les membres laide de musique, vidocassettes et missions de
tlvision, jeux de motivation, activits spciales, remise de prix tels que T-shirts et certificats
de prsence ou de ralisation dun objectif individuel. Sils sont bien conus et contrls, les
exercices permettent de rduire au minimum les accidents et les douleurs physiques et, en
mme temps, les sances seront plus efficaces et exigeront moins de temps. Certaines salles
de sport proposent des journaux et des revues professionnelles, ainsi que des programmes
spcialiss ou de formation, la tlvision et sur vidocassette, auxquels on peut avoir accs
pendant les exercices pour justifier le temps consacr ceux-ci.
La scurit et la surveillance
Les entreprises qui offrent des programmes de mise en forme doivent garantir la scurit. Il
faut interroger les futurs membres pour connatre leurs problmes mdicaux et les exercices
contre-indiqus. Seuls des appareils bien conus et bien entretenus doivent tre mis
disposition, et leur utilisation doit tre convena- blement explique aux participants. Des
panneaux de mise en garde seront mis en place, et le rglement de la salle devra tre respect;
de plus, tout le personnel devra suivre un cours de secourisme comprenant la ranimation
cardio-respiratoire. Un professionnel de lducation physique dment qualifi surveillera
lexploitation de la salle.
Les dossiers et la confidentialit
Les dossiers individuels contiendront des donnes sur la sant, la forme physique et les
besoins en exercices physiques, les objectifs viss et les progrs raliss, ainsi que toutes
autres notes pertinentes. Dans de nombreux programmes, les participants sont autoriss
relever le compte rendu de chaque sance. Les dossiers seront placs en lieu sr, et leur

consultation rserve aux seuls participants et personnel du programme. A lexception du


personnel du service mdical, qui est tenu de respecter les mmes rgles de confidentialit et,
en cas durgence, du mdecin personnel du participant, les dtails relatifs la participation et
aux progrs de lintress ne seront communiqus personne sans son autorisation expresse.
On pourra demander au personnel dadresser la direction des rapports priodiques dans
lesquels figureront des donnes globales sur la participation au programme et les rsultats.
La question du temps et des frais
La plupart des programmes dexercices physiques destins aux travailleurs sont volontaires et,
donc, considrs comme une prestation supplmentaire ou un avantage. En consquence,
lentreprise propose normalement le programme au personnel en dehors des heures de travail
(pendant la pause du djeuner ou aprs le travail) et sattend ce quil prenne sa charge tout
ou partie des cots. Cela vaut gnralement aussi pour les programmes organiss lextrieur.
Dans certaines entreprises, la cotisation des employs est indexe sur leur salaire, et des
bourses sont parfois offertes ceux qui sont peu rmunrs ou qui ont des problmes
financiers.
De nombreux employeurs autorisent la participation pendant les heures de travail,
normalement pour les cadres suprieurs, et prennent leur charge la plus grande partie, sinon
la totalit, des cots. Quelques-uns remboursent les cotisations aux salaris qui ont atteint
certains objectifs en matire dassiduit ou de condition physique.
Lorsque la participation au programme est obligatoire, comme dans la formation la scurit
au travail ou de nouvelles tches, les rglements officiels ou les conventions collectives
prvoient que les sances dentranement ont lieu pendant les heures de travail et que
lemployeur assume la totalit des cots.
La douleur physique
On croit souvent que les exercices doivent tre douloureux pour tre salutaires, selon la
formule on na rien sans mal. Il revient au personnel charg du programme de montrer que
cela est faux et de changer lide que les gens se font de lexercice physique grce des
campagnes de sensibilisation, des sances dducation et la progressivit des exercices (ils
ne doivent pas tre douloureux, mais rester agrables).
Si les participants se plaignent de douleurs, il faut les encourager persvrer en faisant des
exercices moins intenses ou simplement en se reposant jusqu ce que les douleurs aient
disparu. Il faut leur indiquer la conduite tenir en cas daccident sportif: se reposer, mettre de
la glace sur la blessure, des compresses, et lever la partie du corps blesse.
Les programmes sportifs
De nombreuses entreprises encouragent leur personnel participer aux rencontres sportives
quelles organisent. Il peut sagir de matchs de soft-ball (sorte de base-ball) et de football
amricain au cours du pique-nique annuel de lentreprise, de championnats internes divers ou
de comptitions interentreprises telles que le Chemical Banks Corporate Challenge; cette
course de fond pour les quipes demploys des entreprises participantes a vu le jour New
York et stend dsormais dautres rgions, avec le parrainage de trs nombreuses autres
socits.
Un lment important des programmes sportifs est la gestion des risques. Si le sport de
comptition comporte des avantages qui peuvent tre considrables, y compris pour le moral
et lesprit dquipe, il prsente aussi des risques. Lorsque des travailleurs participent une
comptition, ils y vont parfois avec la tension psychologique associe leur travail, ce qui
peut poser des problmes, notamment sils ne sont pas en forme. Par exemple, le cadre dge
mr qui nest pas en bonne condition physique essaiera dimpressionner ses jeunes
subordonns. Il peut alors se blesser en dpassant ses capacits. Il peut aussi sagir du

travailleur qui, sestimant en concurrence avec un autre pour sa place dans lentreprise, peut
transformer ce qui est cens tre un simple jeu amical en une confrontation violente.
Les entreprises qui souhaitent favoriser la participation des sports de comptition devraient
se pntrer des conseils ci-dessous:
Veiller ce que les participants comprennent bien lobjet de la rencontre et leur
rappeler quils sont des salaris dune entreprise et non de sportifs professionnels.
Etablir des rgles et des directives strictes pour garantir la scurit et le franc-jeu.
Mme si des formulaires dment signs de dcharge ne dgagent pas toujours
lentreprise de toute responsabilit en cas daccident, ils font comprendre aux
participants limportance des risques sportifs.
Prvoir des sances de mise en forme et dentranement avant le dbut des
comptitions pour que les participants soient en bonne condition physique.
Exiger ou, du moins, recommander un examen mdical complet du salari par son
mdecin personnel sil ne peut tre pratiqu par le service mdical de lentreprise
(remarque: lentreprise peut avoir assumer le cot de lexamen).
Procder une inspection de scurit du terrain de sport et de tout lquipement
sportif. Fournir ou exiger le matriel de protection voulu: casques, vtements,
genouillres et autres protections, lunettes.
Veiller ce que les arbitres et les agents de scurit ncessaires soient prsents lors de
la rencontre.
Avoir sur place une trousse de premiers secours et tablir un plan pour les soins
durgence et une vacuation ventuelle;
Sassurer que lassurance responsabilit et incapacit de lentreprise couvre ces
rencontres et quelle est suffisante et valable (remarque: elle devrait couvrir les
salaris et les spectateurs aussi bien que les membres de lquipe).
Dans certaines entreprises, la comptition sportive est lorigine de nombreux cas
dincapacit parmi le personnel. Les recommandations ci-dessus montrent que lon peut
grer les risques, mais il faut tenir compte de la contribution effective que lon peut
raisonnablement attendre des activits sportives, sagissant du programme dducation
physique et de mise en forme.
Conclusion
Les programmes dexercices physiques dans lentreprise, sils sont bien conus et excuts de
faon professionnelle, peuvent tre bnfiques pour le personnel parce quils protgent sa
sant, assurent son bien-tre, amliorent son moral et son rendement. Ils profitent aux
entreprises, car ils amliorent qualitativement et quantitativement la productivit, prviennent
les accidents lis au travail, acclrent la rcupration des salaris aprs une maladie ou un
accident et rduisent labsentisme. La conception et la mise en uvre de chaque programme
devraient tenir compte des caractristiques de lentreprise et de son effectif, de la collectivit
et des ressources disponibles. Le programme devra tre gr ou du moins surveill par un
spcialiste qualifi de la mise en forme qui vrifiera en permanence son apport aux
participants et lentreprise et qui sera prt le modifier au fur et mesure que de nouveaux
besoins et dfis se prsenteront.
LES PROGRAMMES DE NUTRITION SUR LES LIEUX DE TRAVAIL
Penny M. Kris-Etherton et John W. Farquhar
Le rgime alimentaire, lactivit physique et les autres habitudes de vie, comme labandon du
tabagisme et la rduction du stress, sont importants pour prvenir les maladies chroniques.
Une bonne alimentation et dautres pratiques de vie saines aident galement lindividu rester
en forme et maintenir son rendement. Le milieu de travail est un excellent endroit pour

inculquer aux gens de bonnes habitudes nutrition saine, matrise du poids et exercice
physique. Cest un cadre idal pour diffuser linformation de faon efficace, contrler et
renforcer les changements apports au mode de vie (Kaplan et Brinkman-Kaplan, 1994). Les
programmes dittiques comptent parmi les activits les plus couramment intgres aux
programmes de bien-tre organiss par les employeurs, les syndicats et, parfois, par les deux.
En plus des cours et des programmes proprement dits, dautres initiatives peuvent contribuer
lducation du personnel, notamment les bulletins dinformation, les notes de service, les
encarts joints aux feuilles de paie, les affiches, les tableaux daffichage et le courrier
lectronique. Le matriel dinformation sur la nutrition peut galement tre envoy aux
personnes charge des salaris, et lon peut inviter des cours et sminaires les femmes au
foyer intresses qui sont responsables des habitudes alimentaires de la famille. Ces
diffrentes mthodes assurent la diffusion dinformations utiles faciles mettre en pratique au
travail et ailleurs, qui peuvent contribuer renforcer les connaissances thoriques et
encourager les travailleurs prendre part aux programmes ou profiter des possibilits
offertes sur le lieu de travail (par exemple, la caftria). De plus, un matriel pdagogique et
des cours soigneusement cibls peuvent avoir des effets trs significatifs sur de nombreuses
personnes, y compris la famille des travailleurs et, surtout, les enfants, qui adoptent ainsi de
bonnes habitudes alimentaires quils conserveront toute leur vie et transmettront aux
gnrations futures.
Pour russir, les programmes offerts sur le lieu de travail doivent sinscrire dans un cadre
favorable permettant aux travailleurs de donner suite aux messages sur la nutrition. Il est donc
essentiel que les salaris trouvent dans les caftrias et les distributeurs automatiques une
nourriture correspondant au rgime recommand. Ceux qui apportent leur djeuner au travail
devraient disposer demplacements appropris pour y laisser leur collation ou leur repas. De
plus, des cantines ambulantes prvues par lemployeur ou lentreprise peuvent servir une
nourriture saine ceux qui travaillent sur le terrain, loin de tout restaurant. Il faut aussi
amnager les installations ncessaires pour que les travailleurs puissent procder une toilette
sommaire avant de manger. Les employeurs qui offrent ce genre dinstallations montrent
quils se soucient de la sant et du bien-tre de leur personnel.
Les services de restauration, les distributeurs automatiques et les pauses-caf
De nombreux employeurs subventionnent en partie ou en totalit des services de restauration
dans ltablissement, quils amnagent de faon agrable et commode. Mme lorsquil ny a
quune quipe par jour, de nombreuses caftrias servent des petits djeuners et des dners
aussi bien que des collations et des rafrachissements lheure des pauses, ce qui est
particulirement utile pour les clibataires ou pour les personnes qui se nourrissent mal chez
elles. Certaines caftrias sont ouvertes aux amis et aux familles des employs pour les
encourager djeuner sur place au lieu de se rendre dans des tablissements plus onreux et
souvent moins soucieux des principes dittiques.
Une modification des mets proposs sur le lieu de travail encourage les bonnes habitudes
alimentaires (Glanz et Mullis, 1988). En fait, les interventions dans les caftrias figurent
parmi les programmes dittiques les plus apprcis, car elles facilitent laccs des
informations pertinentes (Glanz et Rogers, 1994). Les menus peuvent aussi proposer des
aliments moins gras et peu caloriques, mais riches en fibres, ou encore mettre en vedette les
plats bons pour le cur (Richmond, 1986). Les entreprises peuvent mener une saine
politique en matire de restauration et offrir des aliments riches en lments nutritifs, mais
faible teneur en graisses, en cholestrol et en sel (American Dietetic Association, 1994). On
peut galement ngocier avec les exploitants de distributeurs automatiques pour quils y
placent des aliments faible teneur en graisses, notamment des fruits. Grce un tel
programme, le personnel dun tablissement bnficie dun plus grand choix daliments peu
caloriques (Wilber, 1983). La direction des services de restauration, les traiteurs et les

exploitants de distributeurs automatiques peuvent vendre davantage et augmenter leur


clientle en servant des aliments savoureux, apptissants et sains (American Dietetic
Association, 1994).
Les pauses-caf au cours desquelles une restauration lgre et riche en lments nutritifs est
propose peuvent galement aider les salaris combler leurs besoins. On ne dispose souvent
que de trente ou quarante minutes pour djeuner et, comme certains employs profitent de cet
intervalle pour aller faire des courses, rencontrer des gens ou vaquer leurs affaires
personnelles, ils ne mangent pas. Peut-tre serait-il bon de prolonger la pause de midi. De
plus, lentreprise dmontrera son souci de la sant du personnel en assurant lhygine voulue
au restaurant et en veillant ce que lensemble du personnel des services alimentaires de
restauration soit en bonne sant et ait reu la formation voulue (mme lorsque le service est
exploit sous contrat par une entreprise extrieure); les salaris auront alors davantage envie
de recourir aux services de restauration du lieu de travail et de participer aux autres
programmes.
Conseils gnraux en matire de nutrition
Les principales recommandations alimentaires publies par les services officiels de diffrents
pays encouragent la promotion de la sant et la prvention des maladies non transmissibles
lies au rgime alimentaire (FAO et OMS, 1992). Les conseils reposent sur les principes
suivants:
adapter lapport nergtique la dpense dnergie afin datteindre et de maintenir le
poids corporel optimal;
viter lapport excessif de graisses et, surtout, de graisses satures et de cholestrol;
augmenter lapport de glucides complexes et de fibres alimentaires et limiter la
consommation de sucre;
limiter la consommation de sel;
limiter la consommation dalcool;
offrir une grande varit daliments appartenant tous les groupes daliments.
Des preuves scientifiques convaincantes soutiennent ces recommandations. Un poids corporel
anormal constitue non seulement un risque de contracter de nombreuses maladies chroniques,
mais, de plus, la rpartition des graisses est galement importante pour la sant (Bray, 1989).
Lobsit androde, ou excs de graisse abdominale, constitue un risque plus grand pour la
sant que lobsit gynode, cest--dire la prsence dune surcharge pondrale au-dessous de
la ceinture (au niveau des hanches et des cuisses). Un rapport taille-hanches lgrement
infrieur ou suprieur 1 est associ un risque suprieur dhypertension, dhyperlipidmie,
de diabte et de rsistance linsuline (Seidell, 1992). Ainsi, lindice de masse corporelle
(IMC) cest--dire le poids corporel (en kilogrammes) divis par la taille (en mtres)
leve au carr et le rapport taille-hanches sont tous deux utiles pour valuer la normalit
du poids ou la ncessit den perdre ventuellement. La figure 15.10 illustre la classification
de lIMC en poids insuffisant, poids souhaitable, poids excessif et obsit.
Figure 15.10 Classification en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC)
A peu prs tout le monde, mme les personnes qui ont un poids corporel idal, pourrait tirer
avantage de conseils alimentaires visant prvenir le gain de poids qui se produit
gnralement mesure que lon avance en ge. Pour tre efficace, un programme de matrise
du poids doit sappuyer sur des principes et des techniques de nutrition, dexercice physique
et de changement de comportement.

Pour garder une cholestrolmie souhaitable (cest--dire <200 mg/dl), on recommande


gnralement un rgime dont moins de 30% des calories fournies proviennent des graisses,
moins de 10% de calories des graisses satures et moins de 300 mg de cholestrol par jour
(National Institutes of Health, 1993b). Les graisses satures et le cholestrol font augmenter la
cholestrolmie. Un rgime relativement faible en matires grasses totales facilite le respect
de la recommandation concernant les graisses satures. Un rgime de 2 000 calories peut
comprendre 67 g de matires grasses totales et moins de 22 g de graisses satures par jour. Un
rgime faible en matires grasses totales permet aussi de rduire les calories lorsquon veut
matriser son poids; il peut tre suivi en incluant une grande varit daliments pour rpondre
aux besoins de nutriments sans dpasser les besoins de calories.
Les rgimes riches en glucides complexes (que lon trouve dans les crales, les
lgumineuses, les lgumes et, jusqu un certain point, les fruits) sont galement riches en
autres lments nutritifs (notamment en vitamines B, A et C, en zinc et en fer) et faibles en
graisses. On recommande de consommer du sucre avec modration car, bien quil constitue
une source dnergie, sa valeur nutritive est limite. Ainsi, les personnes qui ont de faibles
besoins de calories devraient consommer trs peu de sucre. En revanche, le sucre peut tre
utilis comme source de calories, avec modration, dans les rgimes fort apport calorique
(quilibres sur le plan nutritionnel). Bien que le sucre favorise les caries dentaires, il est moins
cariogne lorsquil est consomm au cours dun repas quentre les repas.
En raison du lien entre lapport de sodium et lhypertension systolique, on recommande de ne
consommer le sel alimentaire et le sodium quavec modration. Un rgime qui noffre pas
plus de 2 400 mg de sodium par jour est recommand pour prvenir lhypertension (National
Institutes of Health, 1993a). On a galement dmontr quun rgime riche en sodium
favorisait lexcrtion du calcium et contribuait de ce fait lapparition de lostoporose,
risque auquel les femmes sont trs exposes (Anderson, 1992). Les principales sources de
sodium alimentaire sont les aliments prpars et le sel (ou les condiments trs sals comme la
sauce de soja) ajouts aux aliments pendant la cuisson ou table.
Si lon consomme de lalcool, la plus grande modration est de rigueur, tout excs pouvant
entraner des maladies du foie et du pancras, de lhypertension et attaquer le cerveau et le
cur. Autres consquences ngatives lies une forte consommation dalcool, la dpendance,
le risque accru daccidents et une baisse du rendement au travail.
On recommande aussi gnralement de consommer une grande varit daliments de tous
types. Pour tre en bonne sant, une personne a besoin de plus de 40 lments nutritifs
diffrents. Etant donn quaucun aliment consomm seul ne peut fournir tous ces lments,
une alimentation varie permet davoir un rgime satisfaisant. Les guides dittiques
recommandent en gnral un certain nombre de rations daliments des diffrents groupes (voir
figure 15.11). Le premier chiffre reprsente le minimum consommer chaque jour. Le
nombre de rations devrait augmenter au fur et mesure des besoins nergtiques.
Figure 15.11 Exemple de rations quotidiennes recommendes pour une alimentation saine
Dautres recommandations ont t faites dans diffrents pays: fluoration de leau, allaitement
maternel, apport complmentaire diode. Beaucoup prconisent une consommation suffisante
de protines tout en vitant les excs. Dautres ont publi des directives sur la proportion
relative des protines dorigine animale et vgtale dans le rgime. Dautres encore insistent
sur labsorption de vitamine C et de calcium. Il est vident que ces recommandations propres
certains pays visent combler les besoins particuliers dcels dans des rgions donnes. Les
autres apports nutritionnels qui sont importants et pertinents pour la population mondiale sont
notamment le calcium, lhydratation, les vitamines antioxydantes et les sels minraux.

Il est important dabsorber suffisamment de calcium tout au long de la vie pour avoir une
ossature solide et une masse osseuse la plus importante possible (le maximum est atteint entre
18 et 30 ans) et retarder la diminution de cette dernire lie au vieillissement qui entrane
souvent lostoporose. Ds 1 an jusqu un ge avanc, il est prconis de consommer 800 mg
de calcium par jour mais, ladolescence, priode de croissance rapide des os, 1 200 mg sont
recommands. Certains scientifiques estiment que les jeunes adultes, les femmes
mnopauses et les hommes de plus de 65 ans ont besoin de 1 500 mg de calcium par jour et
que le rgime de tous les autres adultes devrait en fournir 1 000 mg. Les femmes enceintes et
allaitantes doivent en absorber 1 200 mg par jour. Les produits laitiers sont des sources
importantes de calcium. Il est recommand de les choisir faible teneur en matires grasses
pour matriser la cholestrolmie.
Il est primordial dassurer une hydratation suffisante pour obtenir un rendement maximum au
travail. Lune des consquences graves de la dshydratation est lincapacit de dissiper
efficacement la chaleur, ce qui entrane une augmentation de la temprature corporelle. La
soif est normalement un bon indicateur du niveau dhydratation, sauf pendant les exercices
physiques intensifs. Les travailleurs devraient toujours ragir la soif et boire beaucoup. Les
boissons fraches, dilues, sont celles qui remplacent le plus vite la dperdition deau. Les
travailleurs manuels devraient galement boire beaucoup; toute perte de poids de 500 g due
lexercice doit tre compense par labsorption dun demi-litre deau.
On sest beaucoup intress ces derniers temps aux antioxydants parce que, selon des
indications de plus en plus nombreuses, ils pourraient protger du cancer, des maladies
cardiaques, de la cataracte et mme ralentir le vieillissement. Les vitamines antioxydantes
sont le btacarotne et les vitamines A, E et C. Le slnium est galement un antioxydant. On
pense que les antioxydants empchent la formation des radicaux libres nocifs qui dtruisent
la longue les structures cellulaires et provoquent lapparition de diverses maladies. Daprs les
rsultats obtenus jusquici, les antioxydants pourraient protger du cancer, des maladies
cardiaques et de la cataracte, bien que la relation de cause effet nait pas encore t tablie.
Les sources alimentaires de btacarotne et de vitamine A sont les lgumes verts, les fruits et
les lgumes de couleur rouge, orange et jaune. Les crales et le poisson sont des sources
importantes de slnium. Les agrumes contiennent beaucoup de vitamine C et on trouve la
vitamine E dans les graisses polyinsatures comme les noix, les graines, les huiles vgtales et
le germe de bl.
La similitude assez remarquable des recommandations faites dans divers pays montre que les
nutritionnistes sont daccord sur le rgime alimentaire le plus indiqu pour promouvoir la
sant et le bien-tre. A eux maintenant de mettre en uvre ces recommandations destines au
grand public et dassurer une bonne nutrition lchelle de la plante. Il faudra pour cela non
seulement offrir un approvisionnement suffisant en aliments sains la population mondiale,
mais galement laborer et instaurer des programmes dducation nutritionnelle dans le
monde entier pour enseigner chacun les principes dune bonne alimentation.
Les approches culturelles et ethniques en matire dalimentation
Pour tre efficace, lducation nutritionnelle doit tenir compte du contexte culturel et des
habitudes alimentaires ethniques. Il est trs important de sintresser la culture lorsquon
prvoit ce type de programme comme aussi lorsquon veut communiquer efficacement avec
un individu et lui prodiguer des conseils. Etant donn laccent mis aujourdhui sur la diversit
culturelle et sur la rencontre avec dautres cultures dans les entreprises et vu lintrt que
certains manifestent lgard des autres cultures, les programmes de nutrition qui intgrent
les diffrences culturelles devraient tre bien accueillis.
Les conceptions en matire de prvention, dtiologie et de traitement des maladies diffrent
considrablement selon les socits. La valeur accorde la bonne sant et la nutrition est

trs variable. Pour aider les gens adopter de bonnes habitudes en matire de nutrition et de
style de vie, il faut bien comprendre leurs croyances, leur culture et leurs valeurs (US
Department of Health and Human Services, 1990). Les messages sur la nutrition doivent tre
cibls sur les pratiques particulires de telle popula-tion ou de tel groupe ethnique. De plus,
lorsquon prvoit dintervenir, il faut tenir compte des croyances gnralement rpandues en
ce qui concerne la sant et les habitudes alimentaires. Par exemple, certaines cultures
dsapprouvent lalcool alors que dautres le considrent comme un lment essentiel de leur
rgime, mme sil est consomm pendant les repas pris au travail. Dans ces conditions, les
interventions en matire de nutrition doivent non seulement rpondre aux besoins du groupe
cible, mais encore inclure les valeurs et les croyances propres sa culture.
Lobsit
Les principaux facteurs environnementaux qui contribuent lapparition de lobsit sont
lexcs de calories et le manque dactivit physique.
Lembonpoint et lobsit sont le plus souvent classs sur la base de lIMC, qui est li la
composition corporelle (r = 0,7-0,8). Les catgories de poids selon lIMC pour les hommes et
les femmes de moins et de plus de 35 ans sont prsentes la figure 15.10. Les risques de
lembonpoint et de lobsit pour la sant sont vidents. Les donnes tires de nombreuses
tudes dessinent une courbe en J entre le poids corporel et la mortalit, toutes causes
confondues. Bien que le taux de mortalit augmente lorsque lIMC dpasse 25, cette
augmentation est plus nette encore lorsquil dpasse 30. Point intressant, la maigreur
augmente galement le taux de mortalit, bien que dans une moindre mesure que
lembonpoint. Si les personnes atteintes dembonpoint et dobsit risquent de mourir dune
affection cardio-vasculaire, dune maladie de la vsicule biliaire ou du diabte sucr, les
personnes maigres sont sujettes, elles, aux maladies gastro-intestinales et pulmonaires (Lew et
Garfinkel, 1979). Lincidence de lembonpoint et de lobsit dans certains pays dvelopps
peut atteindre 25 30% de la population; elle peut mme tre plus leve encore dans certains
groupes ethniques et dans ceux qui sont situs au bas de lchelle socio-conomique.
Un rgime hypocalorique, qui entrane une perte de poids de 0,2 0,9 kg (0,5 2 livres) par
semaine, est recommand pour maigrir. Un rgime faible teneur en matires grasses (30%
au maximum des calories provenant des graisses), mais riche en fibres (15 g pour 1 000
calories) est indiqu pour faciliter la diminution de lapport de calories et procurer un
sentiment de satit. Tout programme damaigrissement devrait comprendre la fois des
exercices physiques et une modification du comportement. Une perte de poids rgulire et
lente est recommande pour russir modifier les habitudes alimentaires et prenniser ainsi le
rsultat. On trouvera la figure 15.12 des conseils pour un programme raisonnable
damaigrissement.
Figure 15.12 Conseils pour un programme raisonnable d'amaigrissement
Un sondage alatoire effectu par tlphone auprs de 60 589 adultes aux Etats-Unis a rvl
quenviron 38% des femmes et 24% des hommes sefforaient de perdre du poids.
Conformment aux efforts de commercialisation de ce qui est devenu une vritable industrie
de lamaigrissement, les mthodes employes allaient des jenes priodiques aux comprims
pour maigrir en passant par la participation des programmes damaigrissement comportant
souvent des aliments prpars et des supplments particuliers. La moiti seulement des
personnes qui essayaient de perdre du poids ont dclar utiliser la mthode recommande
dalimentation hypocalorique associe des exercices physiques, ce qui prouve limportance
des programmes dducation nutritionnelle sur les lieux de travail (Serdula, Williamson et
coll., 1994).

La perte de poids chez les personnes obses a un effet bnfique sur divers facteurs de risque
de maladies chroniques (NIH, 1993a). Elle entrane une rduction de la tension artrielle, des
lipides et des lipoprotines plasmatiques (cest--dire du cholestrol total, du cholestrol
lipoprotines de faible densit (LDL) et des triglycrides) et augmente le cholestrol
lipoprotines de forte densit (HDL), qui sont dimportants facteurs de risque de maladies
coronariennes (voir figure 15.13). De plus, elle a un effet favorable sur les taux de glycmie,
dinsuline et dhmoglobine glycosyle. Des pertes de poids aussi modestes que 4 kg environ,
mme si lon reprend du poids par la suite, entranent une amlioration de ces paramtres.
Figure 15.13 Les principaux facteurs de risque de maladies coronariennes
La matrise du poids est essentielle pour rduire la morbidit et la mortalit dues aux maladies
chroniques. Cette constatation est la base des recommandations alimentaires faites par de
nombreux groupes partout dans le monde en vue datteindre et de maintenir un poids corporel
optimal. Elles sont destines principalement aux pays dvelopps o lembonpoint et lobsit
posent de graves problmes de sant publique. Bien que le rgime, lexercice et la
modification du comportement soient recommands pour perdre du poids, il est essentiel de
mettre en uvre des programmes de prvention efficace en vue de rduire lincidence de
lembonpoint et de lobsit.
La maigreur
La maigreur (dfinie comme un poids corporel infrieur de 15 20% ou davantage aux
normes tablies) peut constituer un problme grave qui entrane une perte dnergie et
augmente les risques de lsions et dinfections. Elle est due une absorption insuffisante
daliments, une activit excessive, une mauvaise absorption ou une mauvaise utilisation
des aliments, lhypermtabolisme et au stress psychologique. Les rgimes nergtiques sont
recommands pour une reprise progressive et rgulire de poids, par exemple, un rgime
contenant de 30 35% de calories provenant de matires grasses et 500 1 000 calories
supplmentaires par jour. On peut encourager les personnes maigres prendre des repas et des
en-cas caloriques sur le lieu de travail en leur offrant une grande varit daliments
apptissants et la mode.
Les rgimes spciaux
Des rgimes spciaux sont prescrits pour le traitement de certaines maladies. De plus, des
modifications du rgime alimentaire devraient aller de pair avec des habitudes de vie saines et
des programmes dittiques, dune part, et, dautre part, tre apportes divers moments de la
vie, par exemple pendant la grossesse et lallaitement. Le succs des rgimes spciaux peut
tre assur par diverses stratgies utilises pour rpondre leurs spcificits nutritives. Ainsi,
des rgimes individualiss rpondant aux besoins de chaque personne sont essentiels si lon
veut quils soient suivis de faon durable et apportent des avantages pour la sant.
Le rgime faible en graisses, en graisses satures>et en cholestrol
Deux rgimes sont recommands pour le traitement de lhypercholestrolmie: le premier
prvoit <30% de calories provenant de matires grasses, 8 10% de calories provenant de
matires grasses satures et <300 mg de cholestrol, et le second, <30% de calories provenant
de matires grasses, <7% de calories provenant de graisses satures et <200 mg de cholestrol
(NIH, 1993b). Ces rgimes sont conus pour rduire progressivement labsorption de graisses
satures et de cholestrol et pour diminuer lapport total en matires grasses. Les principales
sources de graisses du rgime sont la viande et la volaille, les produits laitiers entiers, les
matires grasses et les huiles. En gnral, en ce qui concerne la plupart des personnes vivant
dans les pays dvelopps, pour respecter le premier rgime, il faut rduire les matires grasses
totales et les graisses satures denviron 20 25%, alors que, pour suivre le second, il faut
diminuer dautant les matires grasses totales et rduire denviron 50% les graisses satures.

On peut suivre le premier assez facilement en appliquant une ou deux stratgies de rduction
des graisses, par exemple en choisissant des viandes maigres, de la volaille et du poisson
plutt que des produits plus gras; en remplaant les produits laitiers entiers par des produits
faible teneur en matires grasses ou faits avec du lait crm; en utilisant moins de graisse
dans la prparation des aliments et en ajoutant moins de graisse aux aliments avant de les
consommer (par exemple, beurre, margarine ou sauce salade) (Smith-Schneider, SigmanGrant et Kris-Etherton, 1992). Le second rgime exige une planification plus soigne et une
formation pousse dispense par un nutritionniste qualifi.
Le rgime trs faible en graisses
Un rgime qui fournit 20% ou moins de calories partir de matires grasses est recommand
par quelques nutritionnistes pour prvenir certains cancers lis aux rgimes forte teneur en
graisses (Henderson, Ross et Pike, 1991). Il est riche en fruits et lgumes, crales,
lgumineuses et produits laitiers base de lait crm. Une consommation modre de viande
rouge ainsi que de graisses et dhuile est autorise. Il est conseill de prparer les aliments en
ajoutant peu, voire pas de graisse, et de les faire cuire au four ou la vapeur, bouillir ou
pocher.
Il a t prouv quun rgime qui apporte des quantits minimales de graisses satures (3% de
calories) et de matires grasses totales (10% de calories) et associ une modification des
habitudes de vie (abandon du tabagisme, exercice et mditation), entrane une rgression de
lathrosclrose (Ornish et coll., 1990). Ce rgime exige des modifications importantes du
mode de vie (par exemple, un changement des pratiques culinaires), y compris ladoption
dun rgime essentiellement vgtarien dans lequel la viande, le poisson et la volaille ne sont
servis que comme garnitures, voire carts, et qui donne la priorit aux crales, aux
lgumineuses, aux fruits, aux lgumes et aux produits laitiers crms. Son observation peut
exiger lachat daliments spciaux (produits sans graisses), tout en vitant la plupart des
aliments prpars du commerce. Si ce rgime est une solution pour certaines personnes qui
prsentent un risque lev de maladies cardio-vasculaires, surtout pour remplacer un
traitement pharmacologique, il exige beaucoup de volont et une forte motivation.
Le rgime des travailleurs diabtiques
On recommande dans ce cas de prescrire un rgime individuel fond sur le mtabolisme, la
nutrition et le mode de vie (American Dietetic Association (ADA), 1994). Habituellement, les
protines alimentaires fournissent de 10 20% des calories. Les graisses satures devraient
compter pour moins de 10% dans lapport calorique total. La rpartition de lnergie restante
partir des glucides et des graisses varie selon ltat du patient et dpend des rsultats prcis
viss concernant le glucose, les lipides et le poids. Pour ceux qui ont pratiquement un poids
idal, il est recommand que 30% des calories proviennent des graisses. Pour les personnes
qui ont un excs de poids, une rduction des matires grasses totales rend plus facile la
diminution des calories et entrane une perte de poids correspondante. Pour celles qui ont un
taux lev de triglycrides, un rgime plus riche en matires grasses totales et, en particulier,
en graisses mono-insatures est recommand, mener sous troite surveillance; les rgimes
plus riches en matires grasses risquent de maintenir ou daggraver lobsit. Le nouveau
modle de rgime thrapeutique pour le diabte comprend une valuation des paramtres du
mtabolisme et des habitudes de vie de lindividu, un plan dintervention et un suivi des
rsultats thrapeutiques.
Le rgime des femmes enceintes et allaitantes
La grossesse et lallaitement exigent beaucoup dapports nergtiques et nutritifs. Pendant la
grossesse, le rgime doit fournir suffisamment de calories pour permettre le gain de poids
voulu (National Research Council, 1989). Les calories et les nutriments ncessaires pour
favoriser au maximum la grossesse et la lactation, ventuellement pendant plusieurs annes
dans le cas des grossesses multiples et des priodes prolonges dallaitement, peuvent tre

obtenus avec un rgime qui comprend les principaux groupes daliments. Les autres
recommandations, tant pour les femmes enceintes que pour celles qui allaitent, comprennent
un choix daliments varis dans chacun des groupes, des repas et collations rguliers
comportant suffisamment de fibres alimentaires et de liquides. Les boissons alcooliques
devraient tre vites, ou du moins nettement diminues chez les femmes enceintes, comme
chez celles qui allaitent. Il est galement recommand aux femmes enceintes de saler
modrment leurs aliments. Un rgime adapt est indispensable pendant la grossesse et
lallaitement pour garantir la croissance et le dveloppement normaux du ftus et du
nouveau-n, ainsi que la sant et le bien-tre de la mre, et on devrait insister sur ces points
dans les programmes dducation nutritionnelle des lieux de travail et dans les services de
restauration.
Lintolrance au lactose et au gluten
De nombreux adultes, notamment dans certains groupes ethniques, doivent viter le lactose
dans leur alimentation en raison dune dficience en lactase. Les produits laitiers et les
aliments qui en contiennent constituent la principale source de lactose. Il faut observer que
lexcipient de nombreux mdicaments est le lactose, ce qui peut poser des problmes ceux
qui en prennent. Les quelques personnes qui prsentent une intolrance au gluten (maladie
cliaque) doivent supprimer de leur rgime les aliments en contenant. Le gluten alimentaire
se trouve dans le bl, le seigle, lorge et lavoine. Si nombre de personnes souffrant dune
intolrance au lactose peuvent en supporter de petites doses, surtout lorsque celles-ci sont
absorbes avec des aliments qui nen contiennent pas, les personnes qui ont une intolrance au
gluten doivent viter tout aliment en contenant. Les services de restauration des entreprises
devraient proposer des aliments appropris aux salaris souffrant de ces affections.
Rsum
Le lieu de travail est un cadre idal pour organiser des interventions visant enseigner les
principes dune alimentation saine. Il existe divers programmes qui peuvent tre mis en place
sur les lieux de travail. Indpendamment des cours et du matriel dducation dittique
destins lensemble du personnel, des programmes spciaux peuvent tre labors
lintention des travailleurs prsentant des risques levs de maladies chroniques ou pour des
groupes choisis en fonction de leurs caractristiques ethniques ou dmographiques. Pour
rduire les risques de maladies chroniques, il faut que les travailleurs et leurs employeurs
prennent des engagements durables. De bons programmes nutritionnels excuts sur les lieux
de travail permettent de rduire les risques de maladies chroniques dans tous les pays.
LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME SUR LES LIEUX DE TRAVAIL
Jon Rudnick
Introduction
La prise de conscience des effets ngatifs de la cigarette sest renforce depuis les
annes soixante, poque laquelle le premier rapport du ministre de la Sant des Etats-Unis,
sur ce sujet, a t prsent. Depuis lors, les attitudes envers le tabagisme sont devenues de
plus en plus ngatives: dsormais, on exige lapposition de mises en garde sur les paquets de
cigarettes et dans la publicit, certains pays interdisent les annonces publicitaires sur le tabac
la tlvision, certains lieux publics crent des zones non-fumeurs, et dautres bannissent
totalement le tabac. En matire de sant publique, on entend de plus en plus de dclarations
assorties de preuves, qui dcrivent les dangers des produits base de tabac, malgr toutes les
tentatives faites par lindustrie du tabac pour nier le problme. Des millions et des millions de
dollars sont dpenss chaque anne par des personnes qui essaient de se dbarrasser de cette
mauvaise habitude. Livres, cassettes, thrapies de groupe, chewing-gum la nicotine et
timbres transdermiques, voire ordinateurs de poche ont t utiliss, avec plus ou moins de
succs, pour aider les personnes dpendantes du tabac. La confirmation des effets
cancrognes du tabagisme passif a donn un nouvel lan cette lutte.

Dans ces conditions, il est naturel que le tabagisme sur les lieux de travail devienne un souci
croissant pour les employeurs et les salaris. En tout premier lieu, la cigarette reprsente un
risque dincendie. Du point de vue du rendement, la cigarette distrait ou drange, selon que
lon est fumeur ou non-fumeur. Le tabagisme est une cause importante de morbidit chez les
travailleurs: il entrane un ralentissement du rendement en raison de labsentisme pour cause
de maladie et une charge financire pour lentreprise du fait des dpenses de sant; il peut
aussi avoir un effet additif ou multiplicateur par interaction avec les risques
environnementaux que lon rencontre dans certains lieux de travail, ce qui augmente
nettement le risque de nombreuses maladies professionnelles (voir figure 15.14).
Figure 15.14 Exemples d'interactions pathognes entre la profession et la cigarette
Nous voquerons dans cet article les raisons qui militent en faveur dune limitation du
tabagisme au travail et nous proposerons une approche pratique pour faire face au problme,
tant entendu que la seule exhortation ne suffit pas. Nous ne sous-estimerons pas non plus les
terribles effets daccoutumance la nicotine, ni les difficults rencontres lorsquon essaie
darrter de fumer. Nous estimons que cette faon daborder ce problme complexe est plus
raliste que certaines attitudes adoptes dans le pass.
Le tabagisme sur les lieux de travail
Les entreprises associent de plus en plus les habitudes malsaines comme le tabagisme des
cots dexploitation plus levs, et les employeurs prennent davantage de mesures pour
rduire les cots excessifs lis aux salaris fumeurs. Les personnes qui fument un paquet de
cigarettes ou plus par jour sont responsables de 18% de dpenses mdicales de plus que les
non-fumeurs, selon ltude sur les effets des divers risques lis aux habitudes de vie effectue
par la firme Ceridian Corporation, entreprise de services technologiques ayant son sige
Minneapolis (Minnesota). Cette tude (Lesmes, 1993) montre que les gros fumeurs ont 25%
de journes dhospitalisation et prsentent 29% de demandes de remboursement annuelles de
frais mdicaux dpassant 5 000 dollars de plus que les non-fumeurs.
Les effets du tabagisme sur la sant de la population et sur le systme de soins de sant sont
sans quivalent (US Department of Health and Human Services, 1989). Selon lOrganisation
mondiale de la sant (1992), le tabac tue au moins trois millions de personnes chaque anne
dans le monde: dans les pays o fumer est une habitude bien ancre, il est responsable
denviron 90% de tous les dcs dus au cancer du poumon; de 30% de tous les cancers; de
plus de 80% des cas de bronchite chronique et demphysme; et de quelque 20 25% des
maladies coronariennes et des dcs dus un accident vasculaire crbral. De nombreux
autres problmes de sant, y compris les maladies respiratoires, les ulcres gastroduodnaux
et les complications de la grossesse lui sont galement imputables. Le tabac reste la principale
cause des dcs vitables dans de nombreux pays; ses effets sont si graves aux Etats-Unis, par
exemple, quil est responsable denviron un sixime des dcs, toutes causes confondues
(Davis, 1987).
Leffet combin de lusage du tabac et des risques professionnels a t prouv par des
diffrences importantes entre les taux de morbidit des fumeurs et des non-fumeurs dans de
nombreuses professions. Linteraction des deux types de risques augmente la probabilit
dapparition de nombreuses maladies, surtout les bronchopathies chroniques obstructives, le
cancer du poumon, les maladies cardio-vasculaires ainsi que diverses incapacits (voir figure
15.14).
Les complications bien connues dues lexposition aux risques du tabac sont dcrites de
faon approfondie dans toute la documentation technique. On sest rcemment attach
tudier les aspects suivants:

Risques pour les femmes. Modification du mtabolisme des strognes, problmes


menstruels, mnopause prcoce, conception retarde ou strilit, cancer du col de
lutrus.
Risques pour la mre et lenfant pendant la grossesse. Fausse couche, grossesse extrautrine, anomalies placentaires, placenta praevia, dcollement placentaire,
saignements vaginaux, mortalit ftale, naissance avant terme, retard du
dveloppement ftal, faible poids la naissance, anomalies congnitales et hypoxie
chronique.
Complications chez lenfant. Mortalit nonatale accrue, mort soudaine du nourrisson,
dveloppement physique et intellectuel retard.
Le tabagisme passif
Le fait de fumer nest pas seulement dangereux pour les fumeurs, mais galement pour les
non-fumeurs. Le tabagisme passif est un risque particulier pour ceux qui, comme les
employs de bureau, travaillent en milieu clos. Dans les pays dvelopps, indique
lOrganisation mondiale de la sant (1992), la fume du tabac est le polluant le plus courant
de lair intrieur et elle est gnralement prsente dans des concentrations plus fortes que les
autres polluants. En dehors des effets aigus dirritation des yeux et de la gorge, le tabagisme
passif augmente le risque de cancer du poumon et ventuellement de maladie cardiovasculaire. Il est particulirement gnant pour les personnes qui ont dj un problme de
sant, comme lasthme, la bronchite, les maladies cardio-vasculaires, les allergies et les
infections des voies respiratoires suprieures, et il constitue un dfi particulirement frustrant
pour ceux qui ont arrt de fumer rcemment et qui luttent pour ne pas recommencer.
LInstitut national amricain de scurit et de sant au travail (National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH)) a conclu en 1991 que:
le tabagisme passif a un potentiel cancrogne;
lexposition passive la fume de tabac devrait tre rduite au minimum;
les employeurs devraient diminuer lexposition professionnelle passive en utilisant
toutes les mesures de rglementation leur disposition;
la lutte contre lexposition passive des travailleurs est plus efficace si lon supprime
purement et simplement la fume du tabac du milieu de travail;
les employeurs devraient interdire le tabac sur les lieux de travail et adopter des
mesures suffisamment dissuasives pour ceux qui ne respectent pas linterdiction.
A lexception des cas o la lgislation interdit de fumer sur les lieux de travail, la protection
des salaris non fumeurs face aux risques mdicaux lis lexposition passive au tabac
demeure un formidable dfi pour de nombreux employs des secteurs public et priv.
Encourags par lindustrie du tabac, les fumeurs soutiennent que le droit de fumer est
strictement individuel, mme si llimination de la fume du tabac du milieu de travail exige
de nouveaux systmes de ventilation et entrane des dpenses leves pour les employeurs.
Des prcdents de jurisprudence ont tabli le devoir des employeurs de fournir un milieu de
travail sr et notamment libre de tabagisme passif, et les tribunaux de certains pays ont rendu
des employeurs responsables des effets nfastes pour la sant dune exposition passive au
tabac sur le lieu de travail.
Des enqutes sur les connaissances et les attitudes du public concernant les risques du
tabagisme passif et sur lutilit dimposer des restrictions lusage du tabac dans le milieu de
travail rvlent une inquitude gnralise suscite par ce genre dexposition et un soutien de
plus en plus ferme des interdictions strictes, tant parmi les non-fumeurs que parmi les fumeurs
(American Lung Association, 1992). Les gouvernements prennent de plus en plus darrts et

de rglements pour limiter lusage du tabac dans les lieux de travail publics et privs
(Corporate Health Policies Group, 1993).
Leffet du tabagisme sur les cots des entreprises
Traditionnellement, les efforts des employeurs pour rduire le tabagisme sur le lieu de travail
ont t motivs par des questions de cots et de pertes de rendement. Plusieurs tudes ont
compar le cot des fumeurs et des non-fumeurs pour les employeurs. Ainsi, selon une tude
sur les salaris adhrant une importante assurance maladie collective, les fumeurs avaient,
en moyenne, des frais de soins ambulatoires plus levs (122 dollars contre 75 dollars), des
soins mdicaux assurs plus levs (1 145 dollars contre 762 dollars), des hospitalisations
plus frquentes par tranche de 1 000 salaris (174 contre 76), des journes dhospitalisation
plus nombreuses par tranche de 1 000 salaris (800 contre 381) et des sjours hospitaliers plus
longs (6,47 contre 5,03 jours) (Penner et Penner, 1990).
Une autre tude entreprise sur une priode de trois ans et demi par la Dow Chemical
Company et portant sur 1 400 salaris (Fishbeck, 1979) indique que les fumeurs sabsentent
5,5 jours de plus par an que les non-fumeurs, ce qui cote Dow plus de 650 000 dollars par
an uniquement en salaires supplmentaires. Ce chiffre ne prend pas en compte le cot des
soins mdicaux qui sajoutent. De plus, les fumeurs totalisent 17,4 jours dincapacit par an
contre 9,7 jours pour les non-fumeurs. Les fumeurs ont galement 2 fois plus de problmes
circulatoires, 3 fois plus de pneumonies, 41% de plus de bronchites et demphysmes et 76%
de plus de maladies respiratoires de tous types. Pendant la dure de ltude, pour 2 dcs de
non-fumeurs, on comptait 7 fumeurs dcds.
Une tude ralise par la United States Steel Corporation a conclu que les salaris qui fument
ont un taux dabsentisme plus lev que ceux qui nont jamais fum. Elle montre galement
que, dans chaque groupe dge, lorsque le nombre de cigarettes consommes par jour par les
fumeurs invtrs augmente, le nombre de jours dabsence pour maladie augmente aussi. De
plus, les hommes qui fument plus de 2 paquets par jour ont t prs de 2 fois plus souvent
absents que leurs collgues non fumeurs. Une tude sur la faon dont les facteurs de risque
dus au comportement individuel contribuent aux cots globaux des cas dincapacit et aux
cots de sant dune grande entreprise industrielle comptant plusieurs tablissements rvle
que les fumeurs ont un taux dabsence suprieur de 32% et que le cot moyen annuel
supplmentaire d la maladie est de 960 dollars par salari (Bertera, 1991).
Dans son rapport annuel, la Commission des soins de sant des employs de lEtat du Kansas
(Kansas State Employees Health Care Commission) signale que les hospitalisations de
fumeurs dpassent de 33% celles des non-fumeurs (106,5 contre 71,06 hospitalisations pour
1 000 personnes). Le total des demandes de remboursement par salari est en moyenne de
282,62 dollars plus lev pour les fumeurs que pour les non-fumeurs.
De tels rsultats ont incit certains employeurs amricains ajouter une surprime la prime
dune assurance maladie collective que paient les employs fumeurs afin de couvrir les
demandes de remboursement plus leves lies ce groupe. La Resinoid Engineering
Corporation a cess dengager des fumeurs dans son usine de lOhio, car leurs demandes de
remboursement de frais mdicaux taient suprieures de 6 000 dollars par salari et par anne
celles des non-fumeurs; une mesure semblable prise par une entreprise de Chicago (Illinois)
a d tre rapporte parce que la lgislation de lEtat interdit toute discrimination lembauche
fonde sur le mode de vie.
Dautres employeurs, optant pour la carotte plutt que pour le bton, offrent des
encouragements tels que primes ou autres prix leurs salaris qui cessent de fumer. Il nest
pas rare que les frais dinscription un programme dabandon du tabagisme soient
rembourss ceux qui suivent le cours jusqu la fin ou, condition plus stricte, ceux qui ne
fument plus pendant une certaine priode aprs la fin du cours.

En plus des cots supplmentaires des soins de sant et de ceux lis la diminution de
rendement due aux maladies des fumeurs, dautres dpenses augmentent du fait du tabagisme,
savoir celles qui dcoulent de la non-productivit pendant les pauses, les primes plus leves
des assurances incendie et vie, et les frais de nettoyage gnralement suprieurs du fait de la
fume. Par exemple, la compagnie Air Canada a constat que sa politique dinterdiction de
fumer lui avait fait conomiser prs de 700 000 dollars par an: 1) il ny a plus de cendriers
nettoyer; 2) la frquence des grands nettoyages des avions a t repousse de six neuf mois
(OMS, 1992). Une tude de Kristein (1983), visant recenser tous les cots supplmentaires
causs par le tabagisme, value le total 1 300 dollars par fumeur et par an (montant ajust en
dollars de 1993). Ltude aborde aussi les cots supplmentaires dans dautres secteurs,
notamment lentretien des ordinateurs et autres matriels dlicats, ainsi que linstallation et
lentretien des systmes de ventilation. Lauteur ajoute quil y a dautres cots conscutifs par
exemple au manque de concentration et aux erreurs, si lon en croit les tudes sur les effets
de taux levs de monoxyde de carbone chez les fumeurs, de lirritation des yeux, de la
diminution de lattention et de la capacit cognitive et physique.
Les politiques et les rglements concernant le tabagisme
Dans les annes quatre-vingt, les lois et les mesures adoptes dlibrment pour rglementer
la consommation de tabac sur les lieux de travail ont augment en nombre et en force.
Certaines ne concernent que les btiments publics qui, avec ceux o se trouvent des enfants,
sont souvent les premiers o lon impose de telles mesures. Dautres touchent et les btiments
publics et les difices privs. Elles se caractrisent par une interdiction pure et simple de
fumer; linterdiction de fumer dans les parties communes telles que les caftrias et les salles
de runion; lautorisation de fumer dans des endroits rservs; la ncessit de respecter les
intrts des fumeurs et des non-fumeurs en accordant la priorit aux vux de ces derniers.
Certains programmes rglementent lusage du tabac pendant le travail en prsence de matires
dangereuses. Cest ainsi que la Norvge a adopt, en 1976, une rglementation interdisant
daffecter des fumeurs des secteurs o ils pourraient tre exposs lamiante. En 1988,
lEspagne a interdit de fumer dans tout lieu o lassociation du tabac et des risques
professionnels prsente un risque plus lev pour la sant des travailleurs. Elle interdit
galement de fumer dans les lieux de travail en prsence de femmes enceintes. Dautres pays
ont pris des mesures lgislatives antitabac applicables sur les lieux de travail, comme le Costa
Rica, Cuba, le Danemark, lIslande et Isral (OMS, 1992).
De plus en plus, la lgislation qui rglemente le tabagisme pendant le travail fait partie de
dispositions plus gnrales applicables aux lieux publics. La Norvge, la Nouvelle-Zlande et
la Sude ont promulgu de telles lois alors que la Belgique, lIrlande et les Pays-Bas ont
adopt des lois interdisant de fumer dans la plupart des lieux publics. Une loi franaise de
1991 interdit de fumer dans tous les lieux usage collectif, notamment les coles et les
transports publics (OMS, 1992).
Au Canada et aux Etats-Unis, bien que les organismes fdraux aient adopt des politiques
antitabac, la lgislation sest limite aux Etats, aux provinces et aux municipalits. Ds 1989,
45 Etats amricains avaient adopt des lois restreignant lusage du tabac dans les lieux
publics, tandis que 19 Etats et le district de Columbia avaient pris des arrts le rglementant
dans les lieux de travail privs (Bureau of National Affairs, 1989). LEtat de Californie a
prpar un projet de loi qui devrait interdire totalement lusage du tabac dans tous les lieux de
travail clos et qui obligerait galement lemployeur prendre des mesures raisonnables pour
empcher les visiteurs de fumer (Maskin, Connelly et Noonan, 1993). Depuis un certain
temps, lAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and
Health Administration (OSHA)) envisage de lutter contre le tabagisme passif dans les lieux de
travail en considrant la fume la fois comme un produit toxique en tant que tel et un
lment de latmosphre ambiante (Corporate Health Policies Group, 1993).

Certains cas dincapacit dus au tabagisme passif ont valu aux victimes une indemnisation
pour accident du travail, ce qui est de nature inciter les employeurs limiter lusage du
tabac dans leurs tablissements. En 1982, une cour dappel fdrale a jug une salarie
admissible la retraite pour invalidit parce quelle avait t contrainte de travailler dans un
environnement enfum (Parodi vs. Veterans Administration, 1982). De mme, des salaris ont
obtenu une rparation pour accident du travail en raison de troubles dus la fume de tabac
pendant le travail. En fait, William Reilly, ancien administrateur de lAgence de protection de
lenvironnement des Etats-Unis (US Environmental Protection Agency (EPA)) a exprim
lespoir que la menace de responsabiliser lemployeur, suscite par la dsignation rcente du
tabagisme passif par lEPA comme un risque important pour la sant, rende dsormais inutile
toute rglementation supplmentaire du gouvernement fdral (Noah, 1993).
Un autre facteur qui favorise llaboration de mesures visant rduire lusage du tabac
pendant le travail est le changement dattitude du public d 1) la reconnaissance des
arguments scientifiques toujours plus nombreux sur les risques que fait courir la fume du
tabac, aux fumeurs comme aux non-fumeurs; 2) une diminution du nombre de fumeurs; 3)
une moindre tolrance sociale lgard des fumeurs; 4) une plus grande sensibilisation aux
droits des non-fumeurs. LAssociation amricaine de lutte contre les maladies pulmonaires
(American Lung Association, 1992) a signal une augmentation progressive du pourcentage
gnral dadultes favorables une interdiction du tabac sur les lieux de travail, qui est passe
de 81% en 1983 94% en 1992, alors que pendant la mme priode, le nombre de personnes
favorables une interdiction totale est pass de 17 30%, tandis que le nombre de ceux qui
sont contre toute interdiction a diminu, passant de 15 5%.
Les syndicats aussi sont de plus en plus favorables des politiques antitabac (Corporate
Health Policies Group, 1993).
Selon des enqutes effectues aux Etats-Unis, on observe une nette tendance ladoption de
restrictions gnrales sappliquant aux fumeurs, mais aussi une svrit plus grande (Bureau
of National Affairs 1986, 1991). Le pourcentage des entreprises appliquant une telle politique
est pass de 36% en 1986 85% en 1991 alors que, pendant la mme priode, il y a eu
multiplication par 16 du pourcentage des interdictions totales ou des politiques antitabac
(Bureau of National Affairs, 1991; Coalition on Smoking and Health, 1992).
Les programmes dabandon du tabagisme
Le lieu de travail est de plus en plus le cadre defforts intensifs dducation et de promotion
de la sant. Parmi les tudes cites (Coalition on Smoking and Health, 1992), une enqute
signale que 35,6% des entreprises offrent divers types daide pour labandon du tabagisme.
Une autre tude indique que les politiques antitabac peuvent aussi aider ceux qui essaient de
renoncer fumer. Une telle politique peut donc tre considre comme un lment important
de tout programme de sevrage tabagique.
Les mthodes dabandon du tabagisme se rpartissent en deux catgories:
les mthodes sans assistance, qui comprennent larrt pur et simple (cest--dire sans
avoir recours aucune technique spciale); la diminution progressive du nombre de
cigarettes fumes par jour; lutilisation de cigarettes faible teneur en goudron ou en
nicotine; labandon men conjointement avec des amis, des parents ou des
connaissances; le recours des filtres ou fume-cigarette spciaux; lusage dautres
produits en vente libre; le remplacement de la cigarette par un autre produit du tabac
(tabac priser ou chiquer, pipe ou cigare);
les mthodes avec assistance, qui comprennent la participation un programme ou
un cours, payant ou non; la consultation dun professionnel de la sant mentale;
lhypnose; lacupuncture; le recours au chewing-gum la nicotine ou aux timbres
transdermiques la nicotine.

Lefficacit de ces diverses mthodes est sujette controverse, essentiellement en raison des
difficults et des cots lis au suivi long terme et de lintrt vident de ceux qui proposent
ces programmes et ces produits. Une srieuse limitation est lie la possibilit de vrifier
lattitude des participants aux programmes (Elixhauser, 1990). Les analyses de salive pour
mesurer la cotinine, mtabolite de la nicotine, constituent un indicateur objectif et efficace
pour vrifier si lindividu a fum rcemment, mais elles sont assez compliques et coteuses
et, de ce fait, on les pratique peu. En consquence, il faut se fier lindividu qui affirme avoir
russi soit arrter de fumer, soit rduire sa consommation. Ces problmes rendent
extrmement difficile la comparaison entre les diverses mthodes et mme le recours un
groupe tmoin.
Malgr tout, on peut tirer deux conclusions gnrales. Tout dabord, les personnes qui
russissent le mieux arrter dfinitivement de fumer le font seules, souvent aprs de
nombreuses tentatives. Ensuite, part larrt brutal, des interventions mixtes multiples
semblent rendre plus efficaces les efforts pour cesser de fumer, surtout lorsquelles
saccompagnent dun soutien et de la rptition du message incitant ne plus fumer (Bureau
of National Affairs, 1991). Limportance de ce message est confirme par une tude
(Sorensen, Lando et Pechacek, 1993) qui a permis de constater que les plus grands
pourcentages de fumeurs qui parviennent arrter se retrouvent chez ceux qui travaillent
parmi de nombreux non-fumeurs et qui on demande souvent de ne pas fumer. Pourtant, 12%
seulement de ces personnes ont renonc fumer pendant six mois contre 9% dans le groupe
tmoin. Il est clair que lon ne peut pas attendre de ces programmes en gnral quils
produisent des rsultats spectaculaires, mais plutt considrer quils exigent un effort soutenu
et de la patience pour atteindre lobjectif.
Certains programmes offerts par les entreprises ont une approche beaucoup trop simple ou
nave, tandis que dautres ne se fondent pas sur une dtermination et un engagement
prolongs. Les entreprises ont tout essay, en commenant par une simple interdiction de
fumer dans certains secteurs, ou en annonant soudainement de faon autoritaire quil est
totalement interdit de fumer, allant mme jusqu proposer des programmes coteux et
intensifs (mais souvent de courte dure) conus par des consul-tants extrieurs. Le problme
et le dfi consistent russir la transition vers linstauration dun milieu de travail exempt de
fume, sans pour autant sacrifier le moral ou le rendement des travailleurs.
La section suivante prsente une approche qui intgre nos connaissances actuelles sur les
difficults que les personnes rencontrent en essayant darrter de fumer et sur lattitude que
doit adopter lemployeur sil veut atteindre dans les meilleures conditions lobjectif dun
milieu de travail sans fume.
Une autre manire dinstaurer un milieu de travail sans fume
Lexprience montre que le simple fait doffrir des programmes dabandon du tabagisme aux
volontaires ne permet gure datteindre lobjectif dun milieu de travail sans fume, et ce,
parce que la majorit des fumeurs ny participent pas. A un moment quelconque, 20%
seulement des fumeurs sont prts labstinence, et une minorit dentre eux sinscrira un
programme dabandon. Pour les 80% de fumeurs restants qui ne veulent pas arrter, ou qui ne
croient pas pouvoir y parvenir lorsque lentreprise sera dclare sans fume, linterdiction
de fumer pendant le travail les poussera simplement sortir pour fumer pendant les heures de
travail pour se rendre soit dans un lieu rserv aux fumeurs, soit lextrieur du btiment. Le
problme des 80% cest--dire le fait que 80% des fumeurs ne vont pas recevoir daide,
ni mme envisager de participer au programme si on leur en offre un a de nombreuses
consquences ngatives sur les relations entre les salaris, la productivit, les cots
dexploitation et les cots de la sant.

Une autre mthode, qui a connu un certain succs, a t mise au point par Addiction
Management Systems Toronto (Canada): elle part du principe que la modification du
comportement est un processus qui peut tre planifi et gr laide de techniques
comportementales et organisationnelles. Elle consiste notamment traiter la lutte contre le
tabagisme comme nimporte quel autre changement important de politique ou de mthode de
lentreprise, la suite de dcisions claires prises par la direction aprs avoir entendu des
groupes reprsentatifs de salaris. Un changement matris se fait en aidant les cadres
responsables du contrle du changement et en agissant de telle faon que tous les fumeurs y
participent activement en leur donnant les outils ncessaires pour sadapter au nouvel
environnement sans fume, sans exiger deux quils arrtent de fumer. Laccent est mis sur la
communication et lesprit dquipe en faisant participer tous ceux qui sont touchs par la
nouvelle politique et en les informant convenablement.
Le passage proprement dit un milieu de travail sans fume commence avec lannonce du
changement de politique et le dbut de la priode de transition qui doit durer plusieurs mois.
Sur le plan du comportement, le changement de politique visant un environnement sans fume
joue le rle de stimulus et cre un nouveau climat dans lequel il est dans lintrt de tous les
fumeurs de chercher le moyen de sadapter.
Lannonce du changement de politique est suivie dun programme de communication visant
tous les salaris, mais destin plus particulirement deux groupes importants: les
responsables chargs de la mise en uvre et de la surveillance de la nouvelle politique et les
fumeurs qui doivent apprendre sadapter au nouvel environnement. Un lment important
du programme de communication consiste sensibiliser les fumeurs au fait que, bien que lon
ne leur demande pas darrter de fumer, ils devront nanmoins respecter la nouvelle politique
interdisant de fumer dans lentreprise pendant les heures de travail. Tous les salaris sont
informs de la politique et des changements venir.
Pendant la priode de transition, les responsables reoivent un matriel de communication et
un programme de formation pour leur permettre de comprendre le changement de politique et
de prvoir les questions, les problmes et autres proccupations qui pourraient apparatre
pendant ou aprs le changement. Comme ils seront directement en cause lorsque la politique
entrera en vigueur, les fumeurs seront consults sur leurs besoins particuliers et se verront
offrir leur propre programme de formation. Celui-ci est ax sur des tentatives personnelles de
lutte contre le tabagisme et comporte plusieurs options qui permettent aux fumeurs de
comprendre le programme et dapprendre modifier leur comportement afin dviter de
fumer pendant les heures de travail, comme cela leur sera demand une fois que la nouvelle
politique entrera en vigueur. Chaque fumeur peut ainsi personnaliser son programme et
donner sa propre dfinition du terme succs, quil sagisse darrter compltement ou
simplement dapprendre ne pas fumer pendant la journe de travail. On neutralise ainsi le
ressentiment, et la transition vers un milieu de travail sans fume devient un facteur de
motivation pour le fumeur.
Grce cette approche, lorsque la date dentre en vigueur de la politique arrive, la transition
vers un milieu de travail sans fume devient un non-vnement on en est arriv l, et
cest un succs. Si les choses se passent de cette faon, on peut dire que le travail de
prparation a t bien fait, que la communication a t tablie et que tous les intresss
comprennent ce qui va se produire et ont les moyens de mener bien la transition.
Pour lentreprise, limportant est que le changement soit en quelque sorte auto-entretenu, que
la direction nait gure intervenir, quune fois que les fumeurs ont appris grer leur
problme, ceux qui appartiennent au groupe des 80% aient tendance aller encore plus
loin, jusqu labandon complet. Enfin, outre leffet bnfique pour le bien-tre et le moral
des salaris qui ont activement particip la transition vers un milieu sans fume, lentreprise

en tire des avantages long terme puisque la productivit augmente et que les cots des soins
de sant diminuent.
Lvaluation de lefficacit du programme
Deux critres distincts permettent dvaluer lefficacit du programme. Tout dabord, il faut
savoir si le lieu de travail est devenu vritablement un milieu sans fume, ce qui est
relativement facile vrifier: on tient compte des rapports rguliers des responsables sur les
infractions dans leur secteur, des plaintes dposes par les autres salaris et des rsultats
dinspections faites limproviste pour rvler la prsence ou labsence de mgots de
cigarette, de cendres et dair enfum.
Le deuxime critre, qui est plus difficile appliquer, consiste dterminer le nombre de
salaris qui ont effectivement arrt dfinitivement de fumer. Il est sans doute plus facile de
ne se proccuper que de lusage du tabac pendant le travail. Mais, il faut savoir que ce succs
limit sera moins bnfique long terme, surtout en ce qui concerne la rduction des maladies
et des cots des soins mdicaux. Si les analyses priodiques obligatoires de salive pour
dtecter la cotinine et identifier ceux qui continuent fumer constituent le meilleur moyen et
la mthode la plus objective pour valuer la russite du programme long terme, elles sont
non seulement compliques et coteuses, mais elles risquent en outre de soulever de
nombreuses questions juridiques et thiques en rapport avec la vie prive des travailleurs. Un
compromis consiste envoyer un questionnaire anonyme annuel ou semestriel sur lusage du
tabac des individus, les changements survenus et le succs de labandon du tabagisme. Ce
questionnaire permet, en mme temps, dvaluer lvolution de lattitude des salaris lgard
de la politique de lentreprise et du programme. En outre, il permet de rappeler le message
antitabac et de garder les options ouvertes pour ceux qui continuent fumer et qui envisagent
dabandonner cette habitude.
Une autre valuation dfinitive des rsultats durables consiste contrler les absences pour
maladies et les cots des soins de sant. Tout changement sera au dpart subtil, mais au bout
dun certain nombre dannes, les effets se cumuleront et seront plus importants. Les
prestations en cas de dcs verses avant lge normal de la retraite pourraient constituer un
autre facteur de vrification du succs du programme. Il importe bien sr dajuster ces
donnes pour tenir compte de facteurs tels que les changements dans leffectif, les
caractristiques des salaris (ge et sexe) et dautres facteurs touchant lorganisation.
Lanalyse de ces donnes est bien entendu soumise aux rgles de la statistique et ne sera sans
doute valable que dans les entreprises o leffectif est assez important et assez stable, et o les
capacits de collecte, de stockage et danalyse des donnes sont suffisantes.
La lutte antitabac dans le monde
Un peu partout dans le monde, on est de moins en moins prt continuer assumer le fardeau
de la cigarette et de la nicotinomanie avec leurs effets sur le bien-tre et le rendement, la sant
et les cots des soins de sant et la prosprit conomique des entreprises et des nations.
Preuve en est la participation de plus en plus forte la Journe mondiale sans tabac lance par
lOrganisation mondiale de la sant en 1987 et qui a lieu chaque anne en mai (OMS, 1992).
Lobjectif de cette manifestation est non seulement de demander aux gens darrter de fumer
pendant une journe, mais aussi de susciter un intrt pour la lutte antitabac dans les
entreprises publiques et prives et dencourager la population faire pression pour que des
lois ou des rglements favorisent lavnement de socits sans tabac. On espre aussi que les
institutions comptentes seront incites entreprendre des recherches sur des thmes
particuliers, publier des informations ou prendre des mesures. Pour ce faire, on attribue
chaque Journe mondiale sans tabac un thme particulier (voir tableau 15.3); les lecteurs du
prsent article apprendront certainement avec intrt que la Journe 1997 avait pour thme
Tous unis pour un monde sans tabac.

Tableau 15.3 Tableau 15.3 Thmes des Journes mondiales sans tabac
1992 Travail sans tabac: franchissons le pas
1993

La sant contre le tabagisme

1994

Les mdias lappui dune socit sans tabac

1995

Le tabac

1996

Sport et arts sans tabac: jouez gagnant... sans


tabac

1997

Tous unis pour un monde sans tabac

On commence sapercevoir quil y a un problme de tabagisme dans les pays en


dveloppement o, pousses par les flatteries commerciales de lindustrie du tabac, la
population a ten- dance considrer la cigarette comme un signe de progrs social et de
raffinement.
Conclusion
Les effets nfastes de la cigarette sur les individus et la socit sont de plus en plus admis et
compris (sauf par lindustrie du tabac). Nanmoins, la cigarette est toujours la mode et
compte de nombreux adeptes. Beaucoup de jeunes deviennent nicotinomanes bien avant
datteindre lge actif, ce qui pose un problme particulier.
Le milieu de travail est un cadre qui se prte trs bien la lutte contre ce risque pour la sant.
Les politiques et les programmes des entreprises peuvent exercer une influence positive et
forte sur le comportement des salaris qui fument, sans parler des pressions de leurs collgues
non fumeurs. Il est donc sage quune entreprise comprenne non seulement que la lutte contre
le tabac dans le travail lintresse directement sur les plans de la responsabilit juridique, des
absences, de la production et des cots lis la sant, mais galement quelle peut tre une
question de vie ou de mort pour les salaris.
LES PROGRAMMES ANTITABAC CHEZ MERRILL LYNCH AND COMPANY: TUDE
DE CAS
Kristan D. Goldfein
En 1990, le gouvernement des Etats-Unis a manifest le grand intrt quil porte aux
programmes de promotion de la sant au travail en publiant Healthy People 2000, dans lequel
il dfinit les objectifs nationaux de promotion de la sant et de prvention de la maladie pour
lan 2000 (US Public Health Service, 1991). Lun de ces objectifs est la multiplication des
activits proposes par les entreprises leurs salaris dici lan 2000, de prfrence dans le
cadre dun programme global de promotion de la sant des salaris (objectif 8.6). Deux
objectifs portent plus prcisment sur les efforts dployer pour interdire ou limiter
strictement lusage du tabac dans les tablissements, en augmentant le pourcentage des lieux
de travail qui appliquent une politique en matire de tabagisme (objectif 3.11) et en mettant en
uvre, au niveau des Etats, une lgislation gnrale sur la salubrit de lair dans les locaux
(objectif 3.12).
Compte tenu de ces objectifs et des intrts du personnel, Merrill Lynch and Company
(appele ci-aprs Merrill Lynch) a lanc le programme Le bien-tre et vous lintention des
employs des siges sociaux situs dans la ville de New York et dans lEtat du New Jersey.
Merrill Lynch est une socit amricaine de gestion et de conseils financiers denvergure
mondiale qui compte parmi ses clients des particuliers, des entreprises et des institutions. Les
42 000 employs de Merrill Lynch, rpartis dans plus de trente pays, offrent des services de
souscription de valeurs mobilires, de ngociation et de courtage; des services bancaires
dinvestissement, de transactions sur devises trangres, de produits de base et de produits

drivs; des services bancaires et de crdit; des services de vente et dassurance. Son
personnel prsente une grande diversit, quil sagisse de lappartenance ethnique, de la
nationalit, du niveau dinstruction ou du salaire. Pratiquement la moiti des salaris
travaillent dans New York et sa banlieue (y compris une partie du New Jersey) et dans deux
centres de Floride et du Colorado.
Le programme Le bien-tre et vous de Merrill Lynch
Le programme Le bien-tre et vous relve du Dpartement des services de soins de sant et
est dirig par un ducateur en matire de sant, titulaire dun doctorat et plac sous les ordres
du directeur mdical. Lquipe de base comprend un directeur et un assistant temps plein et
est complte par les mdecins, les infirmiers et les conseillers du personnel et, au besoin, par
des consultants extrieurs.
En 1993, anne de son lancement, plus de 9 000 employs reprsentant environ 25% de
leffectif ont particip diverses activits du programme Le bien-tre et vous et,
notamment, :
des programmes dauto-assistance et dinformation crite, y compris une distribution
de brochures sur divers sujets concernant la sant et un guide de sant personnelle
Merrill Lynch, prvu pour encourager les salaris faire effectuer les analyses et les
vaccins ncessaires et demander des conseils pour demeurer en bonne sant;
des sminaires et ateliers sur des sujets dintrt gnral tels que le sevrage tabagique,
la gestion du stress, le VIH/sida et la maladie de Lyme;
des dpistages pour identifier les salaris prsentant des risques de maladies cardiovasculaires et de cancer de la peau ou du sein. Ces examens ont t organiss par des
entreprises extrieures dans les locaux de la socit, soit au service mdical, soit dans
des vhicules mobiles;
des programmes permanents, comprenant des exercices darobic la caftria de la
socit et des cours de matrise personnelle du poids dans les salles de confrences;
des soins cliniques, dont la vaccination contre la grippe, des services de dermatologie,
des examens mdicaux priodiques et des conseils en matire de nutrition au service
mdical.
En 1994, le programme a t largi pour inclure un service de dpistage gyncologique sur
place, o lon procde des frottis vaginaux et des examens pelvien et des seins, ainsi quun
service international dassistance mdicale durgence pour aider les employs amricains
trouver un mdecin anglophone partout dans le monde. Depuis 1995, les programmes de bientre ont t tendus aux bureaux de Floride et du Colorado et sont ainsi la disposition de la
moiti environ de leffectif total. La plupart des services sont offerts aux salaris gratuitement
ou un prix symbolique.
Les programmes antitabac chez Merrill Lynch
Ces dernires annes, les programmes antitabac ont pris une place minente dans le domaine
du bien-tre professionnel. En 1964, le ministre de la Sant des Etats-Unis a dclar que le
tabagisme tait la principale cause de la plupart des maladies vitables et des dcs
prmaturs (US Department of Health, Education, and Welfare, 1964). Depuis lors, la
recherche a montr que les risques dus linhalation de fume ne se limitent pas aux fumeurs,
mais tous ceux qui, passivement, inhalent leur fume (US Department of Health and Human
Services, 1991). En consquence, de nombreux employeurs prennent des mesures pour
interdire ou rduire lusage du tabac chez leurs salaris par souci tant de leur sant que de la
productivit de lentreprise. Chez Merrill Lynch, le programme Le bien-tre et vous
comprend trois types dinitiatives: 1) la distribution dinformations crites; 2) des
programmes dabandon du tabagisme; 3) des mesures de rglementation du tabagisme.

Les informations crites


Le programme de bien-tre dispose dun grand choix de matriel pdagogique de qualit pour
fournir des informations, une aide et les encouragements voulus aux salaris afin quils
protgent leur sant. Le matriel dauto-assistance brochures et cassettes audio conu
pour renseigner sur les effets nocifs du tabac et sur les avantages dun abandon du tabagisme,
est disponible dans les salles dattente du service mdical et, sur demande, par le courrier
interne.
Des informations crites sont aussi distribues dans le cadre des expositions sur la sant.
Souvent, ces expositions sont organises en mme temps que les initiatives nationales afin de
profiter de lattention que leur accordent les mdias. Par exemple, le troisime jeudi de
novembre, chaque anne, la Socit amricaine du cancer (American Cancer Society)
organise la grande campagne amricaine pour labandon du tabagisme. Cette campagne
nationale, conue pour encourager les fumeurs sabstenir pendant vingt-quatre heures, est
annonce dans tous les Etats-Unis par la tlvision, la radio et la presse. Lide est que, si les
fumeurs peuvent se prouver eux-mmes quils arrivent arrter de fumer pendant un jour,
ils peuvent y renoncer dfinitivement. En 1993, dans le cadre de cette campagne, 20,5% des
fumeurs amricains (9,4 millions de personnes) ont cess de fumer ou rduit le nombre de
cigarettes par jour; 8 millions dentre eux ont dclar, entre un et dix jours plus tard, quils ne
fumaient plus ou quils avaient rduit leur consommation.
Chaque anne, les membres du dpartement mdical de Merrill Lynch mettent en place des
espaces dexposition dans leurs tablissements principaux pour inciter cesser de fumer le
jour de la campagne. Ces espaces sont situs dans des lieux trs frquents (entres et
caftrias) et offrent de la documentation, des trousses de survie (contenant du chewinggum, des btons de cannelle et du matriel dauto-assistance) et des badges de promesse
dabandon du tabagisme pour encourager les fumeurs arrter de fumer au moins ce jour-l.
Les programmes de sevrage tabagique
Etant donn quil nexiste aucun programme dabandon du tabagisme valable pour chacun,
Merrill Lynch offre ses salaris diverses possibilits. Il sagit notamment dune
documentation crite dauto-assistance (dossiers dabandon), de programmes de groupe, de
cassettes audio, de conseils individuels et de consul- tations mdicales. Ces interventions vont
de lducation et de la modification classique du comportement lhypnose en passant par la
thrapie de substitution de la nicotine (timbres transdermiques et chewing-gum la nicotine);
plusieurs de ces lments peuvent aussi tre combins. La plupart de ces services sont offerts
gratuitement aux employs et certains programmes, tels que les interventions de groupe, sont
subventionns par le dpartement des prestations sociales de lentreprise.
La politique antitabac
En plus des efforts visant labandon du tabagisme et sadressant aux individus, les
interdictions de fumer sont de plus en plus courantes sur les lieux de travail. De nombreuses
autorits, y compris les Etats de New York et du New Jersey, ont adopt des lois strictes
concernant lusage du tabac sur les lieux de travail qui, pour la plupart, limitent cet usage aux
bureaux privs. Il nest permis de fumer dans les lieux de travail communs et dans les salles
de confrence que si toutes les personnes prsentes lacceptent. Les lois obligent en gnral
donner la priorit aux non-fumeurs, au point dinterdire compltement lusage du tabac. La
figure 15.15 numre les arrts municipaux et les rglements de lEtat applicables la ville
de New York.
Figure 15.15 Rsum des interdictions de fumer dcides par la ville et l'Etat de New York

Dans de nombreux bureaux, Merrill Lynch a mis en uvre des mesures antitabac qui
dpassent les prescriptions lgales. Dans la plupart des caftrias des siges sociaux de New
York et du New Jersey, il est interdit de fumer. De plus, linterdiction totale a t dcrte
dans certains immeubles de bureaux du New Jersey et de Floride, ainsi que dans certains
secteurs de la ville de New York.
Il semble que les effets nocifs de lexposition au tabac ne soient gure contests. Toutefois, il
y a dautres questions prendre en compte lorsquon labore une politique concernant le
tabac dans lentreprise. La figure 15.16 illustre les nombreuses raisons qui font quune
entreprise peut choisir ou non de dpasser les obligations lgales concernant linterdiction de
fumer.
Figure 15.16 Avantages et inconvnients de la rglementation du tabagisme dans les lieux de
travail
Lvaluation des programmes et des mesures antitabac
Comme le programme Le bien-tre et vous est relativement rcent, aucune valuation
officielle na t faite pour linstant pour vrifier leffet de ces efforts sur le moral des
employs ou sur leurs habitudes tabagiques. Nanmoins, selon certaines tudes, la majorit
des employs est favorable une rglementation du tabagisme en milieu de travail (Stave et
Jackson, 1991), la rglementation entranant une rduction de la consommation de cigarettes
(Brigham et coll.,1994; Baile et coll., 1991; Woodruff et coll., 1993) et faisant augmenter
nettement le pourcentage de personnes qui arrtent de fumer (Sorensen et coll., 1991).
LE CANCER: PRVENTION ET LUTTE
Peter Greenwald et Leon J. Warshaw
On prvoit que, dans les dix prochaines annes, le cancer deviendra la cause principale de
dcs dans de nombreux pays dvelopps. Cette volution est due non pas tant une
augmentation de la frquence des cancers qu une diminution de la mortalit due aux
maladies cardio-vasculaires qui sont actuellement en tte de liste des causes de mortalit. Tout
autant que le taux de mortalit lev, le spectre du cancer, qui en fait une maladie redoute,
nous hante: on le peroit comme une maladie invalidante plus ou moins brve chance,
associe de grandes souffrances. Ce sombre tableau sclaircit quelque peu lorsquon pense
aux connaissances de plus en plus approfondies acquises en matire de rduction des risques,
aux techniques de dpistage prcoce et aux nouvelles ralisations remarquables dans le
domaine thrapeutique. Toutefois, le tribut de ces nouveaux traitements peut tre lourd sur le
plan physique, psychologique et conomique pour les patients comme pour leurs proches.
Selon lInstitut amricain du cancer (National Cancer Institute (NCI)), on peut rduire
sensiblement les taux de morbidit et de mortalit du cancer en appliquant les
recommandations actuelles concernant le tabagisme, le rgime alimentaire, la surveillance du
milieu, le dpistage et les thrapies de pointe.
Pour lemployeur, le cancer pose de graves problmes, indpendamment de sa responsabilit
ventuelle en matire de cancers professionnels. Les travailleurs atteints peuvent avoir une
productivit diminue et sabsenter frquemment la fois cause de la maladie elle-mme et
des effets secondaires de la thrapie. De bons salaris seront perdus en raison de longues
priodes dinaptitude au travail ou dune mort prmature, et leur remplacement entranera
des cots considrables de recrutement et de formation.
Lemployeur en ptit mme lorsque cest le conjoint, ou une autre personne charge plutt
que le salari en bonne sant, qui est atteint du cancer. Les soins apporter au malade peuvent
tre cause de distraction, de fatigue, voire lobliger sabsenter, ce qui nuira sa productivit.
Dautre part, les frais mdicaux, souvent lourds, augmentent le cot de lassurance maladie

souscrite par lemployeur. Par consquent, il est hors de doute que la prvention du cancer
doit tre un lment important des programmes de mieux-tre dans le travail.
La prvention primaire
La prvention primaire consiste viter de fumer et modifier toute une srie dautres
facteurs qui pourraient influer sur le dveloppement du cancer, identifier les substances
potentiellement cancrognes dans le milieu de travail et liminer, ou en tout cas limiter,
lexposition des travailleurs ces facteurs.
La rduction de lexposition
La recherche fondamentale et les tudes pidmiologiques sur les populations exposes
permettent didentifier les substances cancrognes potentielles et avres. Les tudes
pidmiologiques peuvent chercher valuer la frquence, limportance et la dure des
expositions en milieu industriel et assurer une surveillance mdicale complte des
travailleurs exposs comprenant, entre autres, une analyse des causes de maladie et de dcs.
Pour viter lexposition, il faut liminer ces cancrognes potentiels du milieu de travail ou,
lorsque cela nest pas possible, diminuer lexposition. Il faut aussi tiqueter soigneusement les
produits dangereux et rappeler en permanence aux travailleurs les consignes de manutention,
de stockage et dlimination.
Le tabac et le risque de cancer
Prs dun tiers des dcs dus au cancer et 87% des cancers du poumon aux Etats-Unis sont
imputables au tabac. Principale cause des cancers du larynx, de la cavit buccale et de
lsophage, la consommation de tabac favorise aussi lapparition des cancers de la vessie, du
pancras, du rein et du col de lutrus. Il existe une relation dose-effet vidente entre le risque
de cancer du poumon et la consommation quotidienne de cigarettes: chez ceux qui fument
plus de 25 cigarettes par jour, le risque est vingt fois plus lev que chez les non-fumeurs.
Selon les experts, labsorption passive de la fume de tabac mise par les fumeurs
(tabagisme passif) est un important facteur de risque de cancer du poumon chez les nonfumeurs. En janvier 1993, lAgence amricaine pour la protection de lenvironnement
(Environmental Protection Agency (EPA)) a class la fume de tabac ambiante parmi les
cancrognes humains re- connus, puisquon estime quelle est responsable denviron 3 000
dcs par cancer du poumon chaque anne parmi les non-fumeurs amricains.
Le rapport de 1990 du ministre amricain de la Sant sur les bienfaits du sevrage tabagique
prouve clairement que cesser de fumer, quelque ge que ce soit, a un effet positif sur la
sant. Par exemple, le risque de cancer du poumon chez les sujets ayant arrt de fumer
depuis cinq ans est abaiss; toutefois, ce risque reste cependant plus lev que celui des sujets
nayant pas fum pendant vingt-cinq ans.
Llimination de lexposition au tabac grce aux programmes de sevrage tabagique mis en
uvre par les employeurs et les syndicats, et les mesures appliques pour offrir un milieu de
travail sans fume, reprsentent un lment important de la plupart des programmes de bientre proposs aux travailleurs.
La modification des facteurs htes
Le cancer est une aberration de la division et du dveloppement cellulaires qui fait que
certaines cellules connaissent un rythme de division et un dveloppement anarchiques,
migrent parfois vers dautres parties du corps, perturbant ainsi la structure et le
fonctionnement des organes concerns, et finissent par entraner la mort du sujet. Grce aux
progrs raliss dans le domaine biomdical, on connat de mieux en mieux la cancrogense
et on commence identifier les facteurs gntiques, humoraux, hormonaux, alimentaires et
autres qui pourraient lacclrer ou la freiner do la recherche sur les interventions qui
favorisent lidentification prcoce des processus prcancreux et contribuent ainsi rtablir
un dveloppement cellulaire normal.

Les facteurs gntiques


Les pidmiologistes continuent rassembler des preuves sur la diffrence de la frquence de
certains types de cancer dune famille lautre. Ces donnes ont t tayes par les
spcialistes de la biologie molculaire qui ont dj identifi des gnes semblant commander
les diffrentes tapes de la division et du dveloppement cellulaires. Lorsque ces gnes
suppresseurs de tumeurs sont endommags par des mutations naturelles ou par leffet dun
cancrogne ambiant, le processus peut chapper tout contrle et un cancer commence se
dvelopper.
On a trouv des gnes transmissibles chez des patients atteints du cancer et chez certains de
leurs parents proches. Un certain gne a t associ un risque lev de cancer du clon et de
cancer de lutrus ou de lovaire chez la femme; un autre a t associ un risque lev de
cancer du sein et de lovaire; un troisime une forme de mlanome malin. Ces dcouvertes
ont entran un dbat sur les problmes thiques et sociologiques soulevs par les analyses de
lADN destines identifier les individus porteurs de ces gnes qui craignent que ces rsultats
servent les exclure des emplois comportant des risques dexposition des cancrognes
possibles ou reconnus. Aprs avoir tudi la question, le Conseil consultatif national
amricain pour la recherche sur le gnome humain (National Advisory Council for Human
Genome Research) (1994) sest interrog sur la fiabilit des analyses, lefficacit actuelle
dventuelles interventions thrapeutiques et la possibilit dune discrimination dordre
gntique lencontre des personnes haut risque, et a conclu quil tait prmatur de
proposer un examen de lADN pour le dpistage de ceux qui ont une prdisposition au cancer,
si ce nest dans un cadre de recherche soigneusement contrl.
Les facteurs humoraux
Les essais cliniques nont pas permis de prouver scientifiquement la valeur de lanalyse de
lantigne prostatique spcifique comme examen de dpistage systmatique du cancer de la
prostate chez les hommes gs. Mais on le prconise dans certains cas aux travailleurs, parfois
pour assurer symboliquement lgalit entre les sexes parce que lon propose aux travailleuses
des mammographies et des frottis vaginaux. Certains services de consultation qui procdent
aux examens de routine proposent lanalyse de lantigne prostatique spcifique en
complment et parfois mme en lieu et place du traditionnel toucher rectal, ainsi que
lchographie rectale dapparition rcente. Bien que le recours cet examen semble justifi
chez les hommes prsentant des anomalies ou des symptmes prostatiques, selon une tude
internationale, le dosage de cet antigne ne devrait pas tre une procdure de routine dans le
dpistage des populations masculines saines (Adami, Baron et Rothman, 1994).
Les facteurs hormonaux
Les hormones ont t mises en cause par diffrentes tudes dans la gense de certains cancers
et elles font partie de la thrapie employe pour lutter contre dautres types de cancer. Il ne
semble cependant pas indiqu dattacher beaucoup dimportance aux hormones dans les
programmes de promotion de la sant des travailleurs. La seule exception ventuelle serait de
mettre en garde contre le risque cancrogne quelles peuvent parfois reprsenter lorsquon
recommande une hormonothrapie substitutive pour traiter les symptmes de la mnopause et
pour prvenir lostoporose.
Les facteurs alimentaires
Les chercheurs valuent environ 35% le taux de mortalit d lensemble des cancers lis
au rgime alimentaire aux Etats-Unis. En 1988, le rapport du ministre amricain de la Sant
sur la nutrition et la sant signalait que les cancers du poumon, du clon et du rectum, du sein,
de la prostate, de lestomac, de lovaire et de la vessie pouvaient tre lis au rgime
alimentaire. Des tudes montrent que certains facteurs alimentaires graisses, fibres,
vitamines et oligolments tels que le btacarotne, les vitamines A, C et E, et le slnium
peuvent avoir une incidence sur le risque de cancer. Des preuves pidmiologiques et

exprimentales rvlent quen tenant compte de ces facteurs dans le rgime alimentaire, on
peut rduire la frquence dapparition de certains cancers.
Les graisses alimentaires
Des tudes pidmiologiques et des tudes de laboratoire ont rvl un lien entre la
consommation excessive de graisses alimentaires et le risque de certains cancers, notamment
ceux du sein, du clon et de la prostate. Des tudes internationales comparatives ont mis en
vidence un lien troit entre lincidence de ces cancers et lapport total en matires grasses
alimentaires, mme aprs correction des donnes en fonction de lapport calorique total.
Outre la quantit de matires grasses, le type de graisses consommes peut tre un important
facteur de risque de cancer. Plusieurs acides gras sont susceptibles de favoriser ou, au
contraire, dempcher lapparition de tumeurs de localisation spcifique. Lapport total en
matires grasses et en graisses satures est troitement corrl aux cancers du clon et de la
prostate et au cancer du sein postmnopausique; la consommation dhuile vgtale
polyinsature est associe de faon positive aux cancers du sein postmnopausique et de la
prostate, mais pas celui du clon. Inversement, la consommation dacides gras omga-3
hautement polyinsaturs que lon trouve dans certaines huiles de poisson peut ne pas avoir
dincidence sur le risque de cancer du sein et du clon et elle peut mme le rduire.
Les fibres alimentaires
Les tudes pidmiologiques montrent que le risque de survenue de certains cancers, surtout
ceux du clon et du sein, peut tre abaiss grce une augmentation de lapport en fibres
alimentaires et grce dautres rgimes associant dimportantes consommations de lgumes,
de fruits et de crales compltes.
Les oligolments
De manire gnrale, les tudes pidmiologiques indiquent une relation inverse entre
lincidence du cancer et labsorption daliments riches en lments ayant des proprits
antioxydantes comme le btacarotne, la vitamine C (acide ascorbique) et la vitamine E
(alpha-tocophrol). Plusieurs tudes ont montr quune consommation faible de fruits et de
lgumes est associe un risque accru de cancer du poumon et que des carences en slnium
et en zinc augmenteraient le risque de cancer.
Dans plusieurs tudes sur le rle des doses supplmentaires dantioxydants, on a constat une
rduction du nombre de crises cardiaques et daccidents vasculaires crbraux graves par
rapport au nombre attendu, mais les donnes concernant le cancer taient moins videntes.
Toutefois, un essai clinique sur la prvention du cancer du poumon par lalpha-tocophrol et
le btacarotne (ATBC), ralis par le NCI en collaboration avec lInstitut national finlandais
de sant publique, montre que lapport complmentaire de vitamines E et de btacarotne na
pas deffet prventif sur le cancer du poumon. Lapport complmentaire en vitamine E a
galement entran une rduction de 34% des cancers de la prostate et de 16% des cancers du
clon et du rectum, mais les sujets qui prenaient du btacarotne ont eu 16% de plus de
cancers du poumon, ce qui est statistiquement significatif, et un nombre lgrement plus lev
dautres cancers que ceux qui prenaient de la vitamine E ou un placebo. Rien nindiquait que
la vitamine E et le btacarotne donnent de meilleurs rsultats en association que de faon
isole. Les chercheurs nont pas encore pu tablir pourquoi les personnes qui prenaient du
btacarotne avaient davantage de cancers du poumon. Il est possible que les aliments forte
teneur en btacarotne et en vitamine E renferment un ou des lments pouvant tre
lorigine de leffet protecteur observ dans ces travaux pidmiologiques. Les chercheurs ont
galement argu que la dure de lapport complmentaire avait peut-tre t trop courte pour
empcher lapparition des cancers chez les fumeurs de longue date. Des analyses plus
pousses sur lATBC ainsi que les rsultats dautres essais permettront de rpondre certaines

des questions poses, surtout celle de savoir si des doses importantes de btacarotne sont
susceptibles dtre nocives aux fumeurs.
Lalcool
La consommation excessive de boissons alcoolises a t associe au cancer du rectum, du
pancras, du sein et du foie. Il existe aussi des preuves srieuses de leffet synergique de
lassociation alcool-tabagisme dans laugmentation du risque de cancer de la cavit buccale,
du pharynx, de lsophage et du larynx.
Recommandations dittiques
Etant donn que des preuves incontestables tablissent un lien entre le rgime alimentaire et le
risque de cancer, le NCI a labor des directives sur lalimentation dans lesquelles figurent les
recommandations suivantes:
rduire de 30% au moins lapport calorique provenant des graisses;
consommer davantage de fibres, jusqu 20 ou 30 g par jour, 35 g au maximum;
varier les lgumes et les fruits consomms quotidiennement;
viter lobsit;
consommer des boissons alcoolises avec modration, ou sen abstenir;
rduire au minimum la consommation des aliments conservs dans le sel ou la
saumure et des aliments fums (gnralement associs une frquence accrue de
cancers de lestomac et de lsophage).
Ces directives sont destines tre appliques dans le cadre dun rgime alimentaire gnral
qui peut tre recommand lensemble de la population.
Les maladies infectieuses
On est de plus en plus avertis de lassociation entre certains agents infectieux et plusieurs
types de cancers: par exemple, le virus de lhpatite B avec le cancer du foie, le virus du
papillome humain avec le cancer du col de lutrus et le virus dEpstein-Barr avec le
lymphome de Burkitt (la frquence du cancer chez les personnes atteintes du sida est due
leur immunodficience et non leffet cancrogne direct de lagent du VIH). Il existe
maintenant un vaccin contre lhpatite B qui, sil est inocul aux enfants, rduira par la suite
leur risque de cancer du foie.
La prvention du cancer sur les lieux de travail
Afin dtudier les possibilits quoffre le milieu de travail si lon veut promouvoir des
comportements visant prvenir le cancer et le combattre, le NCI a lanc un projet
concernant le mieux-tre au travail, intitul Working Well Project. Ce projet consiste en une
srie dinitiatives destines rduire lusage du tabac, modifier les habitudes alimentaires,
augmenter la frquence des dpistages et rduire les expositions professionnelles. Il a t
lanc en septembre 1989 dans les quatre centres de recherche amricains suivants:
Centre de cancrologie M.D. Anderson, Houston (Texas);
Universit de Floride, Gainesville (Floride);
Institut de cancrologie Dana Farber, Boston (Massachusetts);
Hpital Miriam/Universit Brown, Providence (Rhode Island).
Le projet englobe quelque 21 000 salaris dans 114 entreprises rparties sur tout le territoire
amricain. Les sites choisis, pour la plupart des usines, mais aussi des casernes de sapeurspompiers et des imprimeries, ont organis des interventions visant rduire le tabagisme et
modifier les habitudes alimentaires, en accordant plus ou moins dimportance lune ou
lautre de ces options ou en en ajoutant dautres en fonction des conditions climatiques ou
socio-conomiques propres la rgion. Les centres de Floride et du Texas, par exemple, ont
mis laccent sur le dpistage du cancer de la peau et sur lutilisation de crmes de protection

solaire en raison de lexposition au soleil de la population dans ces rgions. Les centres du
Massachusetts et du Texas ont choisi doffrir des programmes insistant sur le lien entre cancer
et tabagisme. Le centre de Floride a propos une intervention visant modifier les habitudes
alimentaires parce quil est facile dobtenir des agrumes frais auprs des entreprises agricoles
et fruitires locales. Ce centre a galement cr des conseils syndicaux-patronaux de
consommateurs sur les lieux de travail qui relvent de sa comptence pour quils prennent des
dispositions avec les services de restauration afin de garantir un bon choix de fruits et lgumes
frais dans les caftrias. Plusieurs entreprises participantes offrent des prix bons-cadeaux
ou repas gratuits la caftria ceux qui continuent participer au projet ou qui atteignent
lobjectif recherch (ne plus fumer, par exemple). Dans les lieux o la pollution par les
moteurs diesel est frquente et ceux o on utilise couramment des solvants ou des
quipements dirradiation, on a cherch rduire lexposition des travailleurs. Voici quelquesuns des programmes proposs:
activits de groupe pour susciter lintrt, telles que la dgustation de plats divers;
activits de groupe diriges, telles que les concours pour arrter de fumer;
dmonstrations caractre scientifique ou mdical, comme la mesure du CO2 pour
prouver leffet du tabagisme sur lappareil respiratoire;
sminaires sur les pratiques des entreprises et sur llaboration de mesures de
prvention ou de rduction de lexposition professionnelle des substances
potentiellement dangereuses ou toxiques;
programmes dauto-valuation et dauto-assistance avec ordinateur sur les risques de
cancer et la prvention;
manuels et cours dauto-assistance pour aider rduire ou pour liminer la
consommation de tabac, changer les habitudes alimentaires et augmenter la frquence
des dpistages du cancer.
Linformation sur le cancer
Les programmes dducation sanitaire offerts sur les lieux de travail doivent renseigner sur les
signes et les symptmes pouvant suggrer lexistence dun cancer au stade prcoce par
exemple, prsence de grosseurs, saignements au niveau du rectum ou autre, lsions cutanes
qui ne se cicatrisent pas et sur la ncessit de consulter rapidement un mdecin. On peut
galement offrir dans le cadre de ces programmes des sances dinstruction sur
lautopalpation des seins, comportant de prfrence une mise en pratique sous surveillance.
Le dpistage du cancer
On procde des examens de dpistage en vue de dceler le plus tt possible les lsions
prcancreuses ou les cancers naissants et pour pratiquer leur ablation. Un lment important
du dpistage consiste renseigner le public sur les premiers signes et symptmes du cancer
pour linciter consulter un mdecin ds leur apparition.
Tout examen mdical systmatique devrait comprendre la recherche de cancers au stade
prcoce. De plus, le dpistage gnralis de certains types de cancers peut tre effectu sur le
lieu de travail ou dans un tablissement proche. Pour tre acceptable et justifiable, toute
campagne de dpistage du cancer sur une population asymptomatique devrait respecter les
critres suivants:
la maladie en question devrait reprsenter une charge importante pour la sant
publique et comporter en gnral une phase asymptomatique non mtastatique;
la phase asymptomatique non mtastatique devrait tre identifiable;
lopration de dpistage devrait tre suffisamment spcifique, prcise et efficace; elle
devrait comporter peu de risques et tre peu coteuse tout en tant acceptable pour
loprateur comme pour le patient;

la dtection prcoce et le traitement subsquent devraient offrir une chance nettement


plus grande de gurison quen cas de dcouverte tardive;
le traitement des lsions dtectes lors du dpistage devrait offrir de meilleurs rsultats
sur le plan de la morbidit et de la mortalit lies une cause prcise.
Les critres supplmentaires suivants conviennent particulirement aux lieux de travail:
Les salaris (et les personnes leur charge, lorsquelles participent au programme)
devraient tre informs de lobjet, de la nature et des rsultats ventuels du dpistage
et il conviendrait de leur faire signer un consentement clair en bonne et due
forme;
le programme de dpistage devrait tenir compte du confort, de la dignit et du respect
de la vie prive des individus qui acceptent de passer les examens et devrait perturber
au minimum les horaires de travail et les calendriers de production;
les rsultats du dpistage devraient tre communiqus rapidement et sur un mode
confidentiel, avec copie au mdecin de famille du travailleur. Des professionnels de la
sant ayant reu la formation voulue devraient conseiller les personnes qui souhaitent
avoir des prcisions sur les rsultats des examens;
les personnes ayant subi les examens devraient savoir quelles peuvent fort bien avoir
des rsultats ngatifs aux tests alors quelles sont malades et il faudrait alors leur
conseiller de consulter sans tarder un mdecin si elles constatent des signes ou des
symptmes peu aprs le dpistage;
il conviendrait dtablir lavance un rseau de spcialistes vers lesquels seraient
orientes les personnes qui ont obtenu des rsultats positifs aux examens et qui ne
peuvent pas ou ne souhaitent pas consulter leur mdecin traitant;
le cot des examens de confirmation ncessaires et le cot du traitement devraient tre
pris en charge par lassurance maladie ou, dfaut, tre abordables;
un systme de suivi devrait tre instaur par avance pour que les rsultats positifs
puissent tre rapidement confirms et que les interventions voulues soient organises.
Un dernier critre revt une importance primordiale: le dpistage devrait tre effectu par des
professionnels de la sant dment qualifis et accrdits utilisant un matriel de pointe, et
linterprtation et lanalyse des rsultats devraient tre de la plus haute qualit et de la plus
grande exactitude possibles.
En 1989, le groupe de travail amricain sur les services de prvention (US Preventive Service
Task Force), qui rassemble 20 experts du secteur mdical et dautres domaines apparents,
sappuyant sur les conclusions de centaines de conseillers des Etats-Unis, du Canada et du
Royaume-Uni, a valu lefficacit de quelque 169 actions de prvention. Ses
recommandations concernant le dpistage du cancer sont rsumes au tableau 15.4. Etant
donn lattitude gnralement prudente du groupe de travail et les critres rigoureux qui sont
appliqus, ces recommandations peuvent diffrer de celles dautres groupes.
Tableau 15.4 Dpistage des affections noplastiques
Type de cancer Recommandations du groupe de travail amricain sur les services de prvention
(Preventive Services Task Force)

Sein

Toutes les femmes ges de plus de 40 ans devraient passer un examen clinique annuel des
seins. Pour les femmes de 50 ans 75 ans, on prconise une mammographie tous les ans
ou tous les deux ans, sauf si un tat pathologique a t dtect. Il peut tre sage de
commencer les mammographies plus tt chez les sujets qui ont des risques levs de
cancer du sein. Bien que lon ne recommande pas expressment dapprendre faire soimme lexamen dautopalpation des seins, ltat des connaissances nest pas suffisant pour

que lon conseille de modifier les pratiques actuelles en la matire (en dautres termes
ceux qui lenseignent pour linstant devraient continuer le faire).
Clon et rectum Les preuves ne sont pas suffisantes pour recommander ou non la recherche de sang occulte
dans les matires fcales ou une sigmodoscopie aux fins du dpistage du cancer colorectal
chez les personnes asymptomatiques. Les raisons ne sont pas non plus suffisantes pour
arrter ce genre de dpistage sil est pratiqu actuellement ou pour le refuser aux
personnes qui le demandent. Il peut tre cliniquement prudent doffrir ce dpistage aux
personnes de 50 ans et plus qui prsentent des facteurs de risque connus de ce type de
cancer.
Col de lutrus

Le frottis vaginal est recommand pour toutes les femmes qui sont ou ont t actives
sexuellement. Les frottis vaginaux devraient commencer avec le dbut de lactivit
sexuelle et tre rpts selon lavis du mdecin tous les un trois ans. Aprs 65 ans, on
peut cesser de les faire si les frottis prcdents ont toujours t normaux.

Prostate

Il nexiste pas suffisamment de preuves pour recommander ou non le toucher rectal


courant aux fins du dpistage du cancer de la prostate chez les hommes asymptomatiques.
Chez ces derniers, il nest pas non plus recommand de procder rgulirement au
dpistage par chographie transrectale et marqueurs tumoraux sriques.

Poumon

Aucune recommandation ne peut tre faite quant lefficacit du dpistage du cancer du


poumon chez les personnes asymptomatiques grce une radiographie thoracique ou un
examen cytologique systmatique des expectorations.

Peau

Le dpistage systmatique du cancer de la peau est recommand chez les personnes haut
risque. Les cliniciens devraient conseiller tous les patients passant beaucoup de temps
lextrieur de se protger contre les rayons ultraviolets par des crmes solaires ou dautres
moyens. A lheure actuelle, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour demander aux
patients deffectuer ou non un auto-examen de la peau.

Testicule

Le dpistage priodique du cancer du testicule par un examen est recommand dans le cas
des hommes qui ont des antcdents de cryptorchite, dorchitopexie ou datrophie
testiculaire. Aucun argument ne prouve quil y ait un avantage ou un inconvnient clinique
recommander ou non le dpistage systmatique du cancer du testicule chez les autres
hommes. Actuellement, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour conseiller ou non
aux patients deffectuer un auto-examen priodique des testicules.

Ovaire

Le dpistage du cancer de lovaire chez les femmes asymptomatiques nest pas


expressment recommand. Il est prudent dexaminer les annexes lorsquon effectue un
examen gyncologique pour dautres raisons.

Pancras

Le dpistage systmatique du cancer du pancras chez les personnes asymptomatiques


nest pas expressment recommand.

Bouche

Le dpistage systmatique du cancer de la bouche chez les personnes asymptomatiques par


des cliniciens spcialistes des soins primaires nest pas expressment recommand. On
devrait conseiller tous les patients de se faire examiner les dents rgulirement, darrter
lusage du tabac sous toutes ses formes et de limiter leur consommation dalcool.

Source: Preventive Services Task Force, 1989


Le dpistage du cancer du sein
Les experts saccordent en gnral pour dire quun dpistage comportant une mammographie
et un examen clinique des seins tous les ans ou tous les deux ans permettrait de rduire
jusqu 30% le nombre de dcs dus au cancer du sein chez les femmes de 50 69 ans. Ils ne

sont toutefois pas daccord sur lintrt du dpistage du cancer du sein par mammographie
chez les femmes asymptomatiques de 40 49 ans. Le NCI recommande que les femmes de ce
groupe dge subissent un examen de dpistage tous les ans ou tous les deux ans et que les
sujets risque demandent leur mdecin sil juge opportun de commencer les examens de
dpistage avant 40 ans.
Dans bien des entreprises, il ne se justifie pas, vu le petit nombre de femmes, de disposer sur
place des quipements radiologiques ncessaires aux mammographies. En consquence, la
plupart des entreprises qui organisent des programmes parrains par les employeurs ou les
syndicats (ou par les deux) font appel des entreprises extrieures qui apportent leur propre
matriel sur les lieux de travail, ou invitent les employes participantes se rendre dans des
services de consultation proches pendant leurs heures de travail, soit pendant leur temps libre.
Dans un cas comme dans lautre, il convient de sassurer que le matriel respecte les normes
de sret radiologique du Collge amricain de radiologie (American College of Radiology)
et que la qualit des clichs et leur lecture sont satisfaisantes. Il est de plus indispensable de
prendre lavance des dispositions avec un spcialiste dans le cas des femmes qui auront
besoin dune biopsie par aspiration ou dun autre examen pour confirmer le diagnostic.
Le dpistage du cancer du col de lutrus
Daprs les preuves scientifiques dont on dispose, le dpistage rgulier par frottis vaginaux
permettrait de rduire de faon sensible la mortalit due au cancer du col de lutrus chez les
femmes sexuellement actives ou ayant atteint lge de 18 ans. La survie semble tre
directement lie la prcocit du diagnostic. La dtection prcoce, laide dun examen
cytologique de la muqueuse vaginale, est actuellement le seul moyen pratique de dceler le
cancer du col de lutrus lorsquil est encore localis ou ltat prcancreux. Le risque de
gnralisation du cancer de lutrus est de trois dix fois plus important chez les femmes qui
nont jamais t soumises un dpistage que chez celles qui ont eu des frottis vaginaux tous
les deux ou trois ans.
Sagissant du cot des programmes de dpistage, il est utile de prciser que les frottis
vaginaux pour lexamen cytologique peuvent fort bien tre pratiqus par des infirmires
dment formes et nexigent pas lintervention dun mdecin. Mais il est indispensable que
les prlvements soient envoys pour analyse des laboratoires comptents et spcialiss.
Le dpistage du cancer du clon et du rectum
On estime que la dtection prcoce des polypes prcancreux et des cancers du clon et du
rectum par la recherche rgulire de sang dans les selles, par le toucher rectal et les examens
au sigmodoscope, ainsi que leur ablation rapide, rduisent la mortalit par ce type de cancer
chez les sujets de 50 ans et plus. Lexamen est rendu moins gnant et plus fiable grce au
remplacement du sigmodoscope rigide par le fibroscope, qui est plus long et plus souple. Des
divergences existent cependant quant aux examens privilgier et leur frquence.
Les avantages et les inconvnients du dpistage
On admet gnralement lintrt du dpistage du cancer chez les sujets risque en raison
dantcdents familiaux ou personnels, ou encore chez les sujets exposs des substances
potentiellement cancrognes, mais on sinquite avec raison du dpistage gnralis parmi
une population saine.
Ses partisans arguent que la dtection prcoce permettrait une diminution des taux de
morbidit et de mortalit, ce qui sest rvl exact dans certains cas, mais pas toujours. Par
exemple, bien quil soit possible de dceler plus tt le cancer du poumon grce la
radiographie pulmonaire ou lexamen cytologique des expectorations, cette dtection
prcoce na pas entran une amlioration des rsultats de la thrapie. De mme, on craint que
le dclenchement rapide de la thrapie dans les cancers prcoces de la prostate ne prsente en

fait plus dinconvnients que davantages, car les patients dont on reporte le traitement
bnficient dun rpit.
Lorsquon prvoit des programmes gnraliss de dtection, il faut galement tenir compte
des rpercussions que les rsultats faussement positifs peuvent avoir sur le bien-tre et le
budget des patients. Par exemple, dans plusieurs sries de cas, 3 8% des femmes qui avaient
prsent des rsultats positifs au dpistage du cancer du sein ont subi des biopsies inutiles
pour des tumeurs bnignes; et lors dune campagne de dpistage du cancer du clon et du
rectum par la recherche de sang dans les selles, sur un tiers des participants qui avaient t
envoys chez un spcialiste pour une coloscopie diagnostique, la plupart ont obtenu des
rsultats ngatifs.
De toute vidence, des recherches supplmentaires simposent. Cest pourquoi, le NCI a lanc
une tude importante, intitule Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening
Trials (PLCO) (Essais de dpistage du cancer de la prostate, du poumon, du clon et du
rectum, et de lovaire), pour valuer lintrt des diffrentes techniques de dtection prcoce
pour ces quatre types de cancer. Ce programme qui a dbut en novembre 1993 doit porter sur
148 000 hommes et femmes, gs de 60 74 ans, rpartis au hasard entre le groupe
dintervention et le groupe tmoin. Dans le groupe dintervention, on procdera au dpistage
du cancer du poumon, du clon et du rectum et de la prostate chez les hommes tandis que lon
recherchera le cancer du poumon, du clon et du rectum, et de lovaire chez les femmes; les
sujets du groupe tmoin recevront les soins mdicaux habituels. Pour le cancer du poumon, on
tudiera lintrt dun seul clich thoracique par anne; dans le cas du cancer colo-rectal, on
effectuera une sigmodoscopie fibroscopique tous les ans galement; on procdera un
toucher rectal et une analyse du sang pour dtecter lantigne prostatique spcifique pour le
cancer de la prostate et, pour le cancer de lovaire, on pratiquera un examen mdical, une
chographie transvaginale et une analyse de sang chaque anne afin de dceler le marqueur
tumoral CA-125. Ce programme qui doit durer seize ans et coter 87,8 millions de dollars
devrait permettre dobtenir des donnes srieuses sur lintrt du dpistage pour les
diagnostics prcoces susceptibles de prolonger la vie et de rduire la mortalit.
La thrapie et les soins prolongs
La thrapie et les soins prolongs visent amliorer la qualit de la vie des personnes atteintes
dun cancer et de celles qui les soignent. Les services de sant au travail et les programmes
dassistance aux salaris offerts par les employeurs et les syndicats peuvent fournir des
conseils et un accompagnement utiles aux travailleurs qui sont soigns pour un cancer ou qui
ont une personne charge qui suit une thrapie. On peut notamment donner des explications
sur la situation et sur lvolution probable de la maladie, informations que ne donnent pas
toujours les cancrologues et les chirurgiens; on peut aussi orienter les intresss vers des
spcialistes pour obtenir dautres avis, et vers des services de consultation et daide pour
laccs des centres de soins hautement spcialiss. Grce aux congs de maladie et des
amnagements des horaires de travail, les travailleurs peuvent continuer travailler tout en
suivant une thrapie et ils peuvent mme reprendre le travail plus tt en cas de rmission.
Dans certaines entreprises, on a constitu des groupes de soutien o chacun parle de son
exprience et o les travailleurs faisant face des problmes semblables peuvent sentraider.
Conclusion
Les programmes de prvention et de dtection du cancer peuvent contribuer rellement au
bien-tre des travailleurs et des personnes qui sont leur charge et tre trs rentables pour les
employeurs et les syndicats qui les proposent. Comme pour les autres actions de prvention, il
est ncessaire que ces programmes soient bien conus et mis en uvre avec soin et, tant
donn que leurs avantages schelonneront sur plusieurs annes, on doit continuer les
proposer rgulirement.

LA SANT DES FEMMES


Patricia A. Last
On croit gnralement, mais tort, quen dehors des diffrences lies aux fonctions de
reproduction, les risques pour la sant sur le lieu de travail et les mesures destines les
limiter sont comparables pour les travailleurs et les travailleuses. Mme si hommes et femmes
souffrent la plupart du temps des mmes maladies, ils sont diffrents sur le plan physique,
mtabolique, hormonal, physiologique et psychologique. Par exemple, la taille moyenne et la
masse musculaire moindres des femmes imposent que lon accorde une attention particulire
lajustement des vtements et du matriel de protection et la fourniture doutils main
spcialement conus. Par ailleurs, leur masse corporelle gnralement infrieure les rend en
moyenne plus sensibles aux effets de labus dalcool sur le foie et le systme nerveux central.
Les femmes diffrent galement par le type demploi quelles occupent, par leur situation
socio-conomique qui influe sur leur mode de vie et par leur participation et leurs ractions
aux activits de promotion de la sant. Bien que des changements se soient produits, les
femmes ont plus de chances de se retrouver dans des emplois routiniers et monotones o elles
sont exposes aux accidents dus aux gestes rptitifs. Elles souffrent de labsence dquit
salariale et sont beaucoup plus souvent que les hommes accables par les responsabilits
mnagres, les soins aux enfants et aux personnes ges charge.
Dans les pays industriels, les femmes, quelle que soit la tranche dge considre, ont une
plus grande esprance de vie que les hommes. A 45 ans, on peut sattendre ce quune
Japonaise vive en moyenne encore 37,5 ans et une Ecossaise 32,8 ans, tandis que les femmes
de la plupart des autres pays dvelopps se situent entre ces deux limites. De ce fait, on a
tendance conclure que les femmes sont gnralement en bonne sant. On semble oublier que
ces annes supplmentaires sont souvent gches par des maladies chroniques et des
invalidits qui sont en grande partie vitables. De nombreuses femmes mesurent mal les
risques quelles encourent et sous-estiment de ce fait les prcautions quelles pourraient
prendre pour les limiter et se prmunir contre les maladies et les accidents graves. Elles sont,
par exemple, nombreuses sinquiter avec raison du cancer du sein, mais elles ignorent aussi
que les maladies cardiaques reprsentent chez elles de loin la principale cause de dcs et que,
en raison essentiellement du dveloppement de leur tabagisme et la cigarette reprsente un
facteur de risque important de maladies coronariennes , la frquence du cancer du poumon
est en augmentation.
Aux Etats-Unis, une enqute nationale ralise en 1993 (Harris et coll., 1993), dans laquelle
on a interrog plus de 2 500 femmes et plus de 1 000 hommes, adultes dans les deux cas,
confirme que les femmes souffrent de graves problmes de sant et que beaucoup dentre elles
ne reoivent pas les soins voulus. Selon ltude, entre trois et quatre femmes sur dix risquent
de souffrir dune maladie gurissable non diagnostique parce quelles nont pas accs des
services cliniques de prvention et nont pas dassurance maladie, ou que leur mdecin ne les
a jamais informes de lexistence de certains examens. De plus, un grand nombre des
Amricaines interroges ntaient pas satisfaites de leur mdecin personnel: quatre sur dix
(deux fois plus que chez les hommes) dclarent quil sadresse elles sur un ton
condescendant et 17% (contre 10% chez les hommes) quil leur avait dit que leurs symptmes
taient dans leur tte.
Si les taux globaux de maladies mentales sont peu prs les mmes chez les hommes et chez
les femmes, leur expression diffre: les femmes souffrent davantage de dpression et
danxit, alors que la toxicomanie, lalcoolisme et les troubles de la personnalit
psychopathiques sont plus courants chez les hommes (Glied et Kofman, 1995). Les hommes
ont davantage tendance consulter des spcialistes de la sant mentale, tandis que les femmes
sont souvent traites par des mdecins gnralistes qui, pour la plupart, sintressent peu aux

troubles psychiques quand ils ne manquent pas carrment de comptences pour les traiter. Les
femmes, et en particulier les femmes ges, se voient bien plus souvent prescrire des
psychotropes, au point que lon se demande si le recours ces mdicaments nest pas
excessif. Trop souvent, les problmes dcoulant dun stress trop intense ou de maladies
vitables et gurissables sont associs par les professionnels de la sant, les autres membres
de la famille, lencadrement et les collgues de travail, et mme par les femmes elles-mmes,
la menstruation ou la mnopause et ne sont donc pas traits.
Ces problmes sont accentus par la croyance que les femmes jeunes et moins jeunes
sont trs bien renseignes sur leur corps et son fonctionnement. Cest pourtant bien loin dtre
le cas. Il existe une ignorance trs gnralise et des ides fausses que lon accepte sans
sourciller. De nombreuses femmes ont honte de rvler leur manque de connaissances et
sinquitent inutilement de symptmes qui sont en fait normaux ou parfaitement
explicables.
Etant donn que les femmes constituent 50% de la population active dans un segment
important du march de lemploi et quelles sont nettement plus nombreuses dans certains
secteurs de services, les consquences de leurs problmes de sant vitables et auxquels on
pourrait remdier psent lourdement et inutilement sur leur bien-tre et sur leur productivit,
ainsi que sur lentreprise elle-mme. On pourrait nettement rduire cette charge en offrant des
programmes de promotion de sant sur le lieu de travail spcialement conus leur intention.
La promotion de la sant des femmes dans lentreprise
Linformation en matire de sant est en grande partie fournie par les journaux, les revues et
la tlvision, mais elle est bien souvent incomplte et entache de sensationnalisme ou conue
pour promouvoir des produits ou des services particuliers. Trop souvent, lorsquils rendent
compte des progrs rcents de la mdecine et de la science, les mdias soulvent davantage de
questions quils ne donnent de rponses et causent mme une angoisse inutile. Les
professionnels de la sant dans les hpitaux, les cliniques et les cabinets privs ne prennent
pas toujours soin de vrifier que leurs patients sont bien informs de leurs problmes ni de les
renseigner sur des problmes de sant graves sans rapport avec leurs symptmes.
Un programme de promotion de la sant au travail bien conu et bien gr devrait fournir des
renseignements exacts et complets, la possibilit de poser des questions en groupe ou au cours
de sances individuelles, des services cliniques de prvention, laccs diverses activits de
promotion de la sant et des sances dorientation pour prvenir ou diminuer le sentiment de
dtresse et linvalidit. Le milieu de travail offre un cadre idal pour la mise en commun des
expriences et de linformation mdicales, surtout lorsquelles sont directement lies des
situations vcues dans le cadre professionnel. On peut aussi profiter des pressions exerces
par les collgues pour inciter davantage les travailleurs participer durablement aux activits
de promotion de la sant et adopter des habitudes de vie saines.
Les programmes destins aux femmes peuvent tre labors de diverses faons. Ernst and
Young, important cabinet dexperts-comptables, a organis lintention de ses employes de
Londres une srie de sminaires sur la sant conus pour les femmes et conduits par un
consultant extrieur. Tous les chelons du personnel y taient reprsents et ces sminaires ont
t bien accueillis. Les participantes taient laise avec la mthode choisie pour les exposs.
En tant que personnalit extrieure, le consultant ne constituait pas, pour ces femmes, une
menace pour leur emploi et elles ont pu prciser ensemble de nombreux domaines o une
certaine confusion rgnait en matire de sant fminine.
Marks and Spencer, importante chane de magasins de dtail au Royaume-Uni, propose dans
le cadre de son service mdical interne un programme faisant appel des ressources
extrieures afin de fournir des services aux employes des nombreuses succursales rgionales.
On offre des examens de dpistage et des conseils individuels tout le personnel, ainsi que de

nombreuses brochures de documentation et vidocassettes sur la sant, produits en grande


partie par lentreprise.
De nombreuses entreprises ont recours des conseillers mdicaux indpendants. Par exemple,
au Royaume-Uni, la BUPA (British United Provident Association) propose ce genre de
services dans ses centres mdicaux qui suit des milliers de femmes grce un rseau de 35
centres intgrs, mais parpills gographiquement et que viennent complter des units
mobiles. La plupart de ces femmes sont envoyes l dans le cadre de program-mes de
promotion de la sant offerts par lemployeur; les autres viennent titre personnel.
La BUPA a sans doute t la premire association, du moins au Royaume-Uni, crer un
centre de sant fminine consacr exclusivement aux services de prvention destins aux
femmes. Les centres de sant fminine en milieu hospitalier ou les centres indpendants
deviennent de plus en plus courants et semblent attirer les femmes qui ne sont pas satisfaites
du systme mdical en place. Outre des soins prnatals et obsttricaux, ils offrent des soins de
sant primaires trs varis et la plupart dentre eux accordent une importance particulire la
prvention.
Il ressort de lenqute nationale sur les centres de sant fminine (Womens Health Centers),
ralise en 1994 par des chercheurs de lEcole dhygine et de sant publiques de la Johns
Hopkins School avec le soutien de la Fondation du Commonwealth (Weisman, 1995), quil
existe 3 600 centres de sant fminine aux Etats-Unis, dont 71% sont des centres de soins
gnsiques qui proposent essentiellement des examens gyncologiques systmatiques en
consultation externe, des frottis vaginaux et des services de planification familiale. Ils offrent
galement des tests de grossesse, des conseils en matire davortement (82%), organisent si
ncessaire des interruptions volontaires de grossesse (IVG) (50%), des tests de dpistage et le
traitement des maladies sexuellement transmissibles, la palpation des seins et la prise de la
tension artrielle.
Douze pour cent sont des centres de soins primaires (y compris des services de sant
universitaires destins aux femmes) qui offrent les soins essentiels de prvention et de
maintien de la forme physique, notamment les examens cliniques rguliers, les examens
gyncologiques et les frottis vaginaux de routine, le diagnostic et le traitement des problmes
menstruels, des conseils relatifs la mnopause, ainsi quune hormonothrapie substitutive, et
des services de sant mentale comportant notamment des conseils et des traitements aux
toxicomanes et aux alcooliques.
Les centres de dpistage de cancer du sein constituent 6% du total (voir ci-dessous), alors que
les autres centres offrent des combinaisons variables de services. La plupart se sont dits
intresss par les contrats de services destins aux salaries des entreprises voisines dans le
cadre de leurs programmes de promotion de la sant des travailleurs.
Quel que soit lendroit choisi, le succs des programmes de promotion de la sant des
travailleuses dpend non seulement de la fiabilit de linformation et des services offerts, mais
encore et surtout, de la faon dont ils sont prsents. Les programmes doivent prendre en
compte la mentalit et les aspirations des femmes, ainsi que leurs inquitudes, et sils
proposent une aide, ils doivent viter lattitude condescendante que lon retrouve
gnralement face ces problmes.
Le reste du prsent article sera consacr trois catgories de problmes considrs comme
particulirement importants pour la sant des femmes les troubles menstruels, les cancers
du col de lutrus et du sein, et lostoporose. Toutefois, lorsquil aborde des problmes qui
entrent dans dautres catgories, le programme de promotion de la sant au travail ne doit pas
ngliger ceux qui prsentent un intrt particulier pour les femmes.
Les troubles de la menstruation

Pour la majorit des femmes, les rgles sont un processus naturel qui pose peu de
problmes. Le cycle menstruel peut tre perturb pour diverses raisons et donner lieu de ce
fait une certaine gne ou une inquitude chez lemploye. Elle peut ainsi tre pousse
prendre un cong de maladie rgulirement, dclarant souvent quelle a pris froid ou
quelle a mal la gorge, au lieu de dire quelle a un problme de menstruation, surtout si
elle doit prsenter sa feuille dabsence un suprieur de sexe masculin. Toutefois, la
rgularit des absences est rvlatrice et lorientation vers un professionnel de la sant qualifi
pourrait permettre de rsoudre rapidement le problme. Les troubles menstruels qui peuvent
avoir un effet sur le travail sont lamnorrhe, la mnorragie, la dysmnorrhe, le syndrome
prmenstruel et la mnopause.
Lamnorrhe
Si lamnorrhe peut susciter une inquitude, elle naffecte gnralement pas le rendement au
travail. La cause la plus frquente damnorrhe chez les femmes jeunes est la grossesse et
chez les femmes ges la mnopause ou lhystrectomie. Toutefois, on peut galement
lattribuer dautres causes:
Mauvaise alimentation ou maigreur. La mauvaise alimentation peut avoir une raison
socio-conomique dans le cas o il y a peu daliments un prix abordable, mais ce
peut tre aussi le rsultat dune privation de nourriture que lon simpose en raison de
troubles tels que lanorexie ou la boulimie.
Exercices physiques intenses. Dans de nombreux pays dvelopps, les femmes suivent
avec excs des programmes sportifs ou de conditionnement physique. Mme si leur
apport alimentaire est suffisant, elles peuvent souffrir damnorrhe.
Problmes mdicaux. Les problmes dhypothyrodisme ou dautres troubles
endocriniens, la tuberculose, lanmie, quelle quen soit lorigine, et certaines
maladies graves qui mettent la vie de la personne en danger peuvent causer
lamnorrhe.
Contraception. Les traitements progestatifs non associs des strognes entranent
frquemment une amnorrhe. Il faut savoir quune strilisation sans ovariectomie
nentrane pas ncessairement larrt des rgles.
La mnorragie
En labsence de toute mesure objective du flux menstruel, il est gnralement admis quun
coulement menstruel suffisamment important pour empcher une femme de vaquer ses
occupations normales ou pour causer une anmie, est excessif. Lorsque lcoulement est
suffisamment important pour neutraliser le facteur anticoagulant circulant normal, une femme
qui a des rgles abondantes peut se plaindre du passage de caillots. Linsuffisance des
protections priodiques normales, en loccurrence, peut gner considrablement lintresse
dans son travail et la contraindre sabsenter rgulirement un ou deux jours par mois.
La mnorragie peut tre due des fibromes ou des polypes. Elle peut aussi tre due
lusage du strilet et, plus rarement, tre le premier signe dune anmie grave ou dautres
troubles sanguins srieux tels que la leucmie.
La dysmnorrhe
Bien que la grande majorit des femmes rgles ressentent une certaine gne au moment des
rgles, rares sont celles ayant des douleurs assez pnibles pour les empcher de vaquer leurs
occupations habituelles et ncessitant donc de consulter un mdecin. Ici encore, on peut se
douter que ce problme existe sil y a absences mensuelles rgulires. Il est possible, pour des
raisons pratiques, de classer les troubles de la menstruation de la faon suivante:
1. Dysmnorrhe primaire. Les jeunes femmes chez qui aucun signe de maladie nest
vident peuvent ressentir, le jour qui prcde les rgles ou le premier jour de celles-ci,
des douleurs suffisamment fortes pour quelles sabsentent de leur travail. Bien que

lon nait trouv aucune cause ce phnomne, on sait quil est li lovulation et que
lon peut donc lviter en prescrivant la pilule contraceptive ou un autre mdicament
qui empche lovulation.
2. Dysmnorrhe secondaire. Lapparition de rgles douloureuses chez une femme
approchant les 35 ans, ou plus, peut tre le signe dun problme pelvien et doit faire
lobjet dun examen gyncologique complet.
Il faut savoir que certains analgsiques en vente libre ou donns sur ordonnance pour la
dysmnorrhe peuvent entraner une somnolence et constituer de ce fait un problme pour les
femmes dont lemploi exige de la vigilance lgard des risques professionnels.
Le syndrome prmenstruel
Le syndrome prmenstruel, ensemble de symptmes physiques et psychologiques que
ressentent un pourcentage relativement restreint de femmes de sept dix jours avant les
rgles, a donn lieu une vritable mythologie. On le rend tort responsable de la prtendue
motivit ou de linstabilit de lhumeur des femmes. Selon certains hommes, toutes les
femmes en souffrent, alors que les fministes acharnes prtendent le contraire. Au travail, on
la invoqu comme prtexte pour ne pas offrir aux femmes de postes responsabilits
exigeant lexercice du jugement, et il sert dexcuse pratique pour leur refuser des promotions
des postes dencadrement et de direction. On la rendu responsable des pro- blmes
relationnels fminins et, en Angleterre, il a mme servi tayer un plaidoyer de folie
passagre qui a permis deux prvenues dans des causes diffrentes dchapper une
inculpation pour meurtre.
Les composantes physiques du syndrome prmenstruel peuvent comprendre le gonflement
abdominal, la sensibilit des seins, la constipation, linsomnie, la prise de poids due une
augmentation de lapptit ou une rtention de sodium et deau, une maladresse lors des
mouvements fins et des erreurs de jugement. Les symptmes psychiques comprennent les
crises de larmes, les accs de colre, la dpression, la difficult de prendre des dcisions,
lincapacit de faire face certaines situations et labsence de confiance en soi. Ils
apparaissent toujours pendant les journes qui prcdent les rgles et sattnuent
immdiatement aprs. Les femmes qui prennent des stroprogestatifs comme contraception
orale et celles qui ont subi une ovariectomie connaissent rarement ce syndrome.
Le diagnostic du syndrome prmenstruel repose sur son lien temporel avec les rgles; en
labsence de causes prcises, il nexiste pas dexamens de diagnostic. Son traitement, dont
lintensit est dtermine par la gravit des symptmes et leur effet sur les activits normales,
est purement empirique. On obtient dans la plupart des cas de bons rsultats avec des mesures
simples que lon applique soi-mme, comme la suppression de la cafine du rgime
alimentaire (le th, le caf, le chocolat et la plupart des boissons non alcoolises base de cola
contiennent tous des quantits importantes de cafine), des en-cas frquents pour minimiser
une tendance lhypoglycmie, la rduction de la consommation de sel pour limiter la
rtention aqueuse et la prise de poids et des exercices rguliers et modrs. Lorsque ces
mesures ne russissent pas faire disparatre les symptmes, les mdecins peuvent prescrire
des diurtiques faibles (pendant deux ou trois jours seulement) pour lutter contre la rtention
de sodium et deau, ou des hormones par voie orale pour modifier lovulation et le cycle
menstruel. Le syndrome prmenstruel est gnralement curable et ne devrait pas constituer un
problme grave pour les femmes qui travaillent.
La mnopause
La mnopause correspond une cessation de lactivit ovarienne qui peut se produire ds la
trentaine ou bien au-del de 50 ans; lge de 48 ans, la moiti des femmes environ sont
mnopauses. Le moment de son apparition dpend de la sant gnrale, de lalimentation et
de facteurs hrditaires.

Les symptmes de la mnopause sont un espacement des rgles allant gnralement de pair
avec un flux menstruel rduit, des bouffes de chaleur avec ou sans sueurs nocturnes, une
diminution des scrtions vaginales qui peut rendre les rapports sexuels douloureux. Les
autres symptmes frquemment attribus la mnopause sont la dpression, langoisse, les
crises de larmes, labsence de confiance en soi, les maux de tte, la modification de la texture
cutane, la diminution de la libido, les problmes urinaires et linsomnie. Chose curieuse, une
tude contrle sous forme de questionnaire portant sur les symptmes soumis des hommes
comme des femmes montre que les hommes du mme ge se plaignent aussi de la plupart de
ces symptmes (Bungay, Vessey et McPherson, 1980).
La mnopause, puisquelle survient vers lge de 50 ans, peut concider avec ce phnomne
que lon appelle la crise de la quarantaine ou de la cinquantaine, qui dsigne collectivement
ce que vivent apparemment les hommes comme les femmes vers le milieu de leur vie (en fait,
elle semble plus courante chez les hommes). Elle entrane une dmotivation, linsatisfaction
dans le travail et dans la vie en gnral, la dpression, une baisse de la libido et une tendance
rduire les contacts sociaux. Ces phnomnes peuvent tre accentus par la perte du conjoint,
du compagnon ou de la compagne du fait dune sparation ou dun dcs ou, en ce qui
concerne lemploi, par la non-matrialisation dune promotion attendue, la cessation demploi
par suite dun licenciement ou dune retraite volontaire. Contrairement la mnopause, cette
crise du milieu de la vie na pas de cause hormonale connue.
Cette priode peut tre associe, plus particulirement chez les femmes, au syndrome du nid
vide, sentiment dinutilit qui peut tre ressenti lorsque les enfants ayant quitt le foyer, toute
raison dtre peut sembler perdue. Dans de tels cas, les contacts professionnels et sociaux ont
souvent un effet stabilisateur, voire thrapeutique.
Comme de nombreux autres problmes fminins, la mnopause a suscit sa propre
mythologie. Une information pralable permettant de dtruire ces mythes grce des conseils
judicieux et amicaux fera beaucoup pour prvenir ces bouleversements. Il peut tre
particulirement utile, pour quune femme reste en bonne forme ce moment de sa vie,
quelle continue travailler et bien faire son travail.
Cest ce moment-l que lon peut envisager une hormonothrapie substitutive (HS). Bien
quactuellement controverse, lHS tait lorigine prescrite pour corriger les symptmes
mnopausiques lorsquils devenaient particulirement srieux. Bien quen principe efficaces,
les hormones couramment utilises entranaient souvent des saignements vaginaux et, chose
plus grave, on les souponnait dtre cancrognes. De ce fait, on ne les prescrivait que pour
des priodes limites, le temps de corriger les symptmes gnants de la mnopause.
LHS na pas deffet sur les symptmes de la crise de la quarantaine ou de la cinquantaine.
Toutefois, lorsquon aura rgl le problme des bouffes de chaleur chez une femme et quelle
pourra bien dormir parce quelle naura plus de sueurs nocturnes, ou si elle ragit mieux aux
rapports sexuels parce quils ne seront plus douloureux, certains de ses autres problmes
seront peut-tre aussi rsolus.
A lheure actuelle, lintrt dune HS prolonge est de plus en plus reconnu pour le maintien
de lintgrit osseuse chez les femmes atteintes dostoporose (voir ci-dessous) et pour la
rduction du risque de maladies coronariennes, qui sont actuellement la premire cause de
dcs chez les femmes dans les pays industriels. Avec les nouvelles hormones, les nouvelles
associations dhormones et une chronologie dadministration diffrente, on peut liminer
lapparition prvisible des saignements vaginaux et il semble quil y ait peu ou pas de risques
oncologiques, mme chez les femmes ayant dj eu un cancer. Toutefois, comme de
nombreux mdecins ont un net prjug pour ou contre ce type de thrapie, les femmes doivent
en connatre les avantages et les inconvnients pour accepter en connaissance de cause dy
avoir ou non recours.

Il y a quelques annes, le Collge amricain des obsttriciens et des gyncologues (American


College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)), voquant les millions de femmes nes
pendant la priode du baby boom (aprs la seconde guerre mondiale) et qui arriveront
lge de la mnopause au cours de la prsente dcennie, a lanc une mise en garde contre le
risque de voir lostoporose et les maladies cardiaques se dvelopper de faon spectaculaire,
si les femmes ntaient pas mieux renseignes sur la mnopause et sur les interventions
prvues pour prvenir la maladie et linvalidit, de mme que pour prolonger et amliorer leur
vie aprs la mnopause (Voelker, 1995). Le prsident de lACOG, le docteur William C.
Andrews, a propos un programme en trois parties comprenant une campagne gnralise
dducation des mdecins sur la mnopause, une visite primnopausique chez le mdecin
pour toutes les femmes de plus de 45 ans afin dvaluer les risques et de les conseiller
efficacement, et la participation des mdias lducation des femmes et de leur famille en ce
qui concerne les symptmes de la mnopause, ainsi que les avantages et les inconvnients de
traitements tels que lhormonothrapie substitutive avant la mnopause. Les programmes de
promotion de la sant au travail peuvent contribuer grandement cet effort ducatif.
Le dpistage des cancers du col de lutrus et du sein
Tout programme de promotion de la sant des travailleuses doit offrir, ou du moins
recommander, le dpistage priodique des cancers du col de lutrus et du sein.
Le cancer du col de lutrus
Le dpistage rgulier est couramment pratiqu pour dceler toute manifestation prcancreuse
au niveau du col de lutrus au moyen de frottis vaginaux. De nombreuses entreprises assurent
ce service sur place ou dans une unit mobile itinrante, afin dviter aux salaries de perdre
du temps en se rendant dans un tablissement local ou chez leur mdecin. Lintervention dun
mdecin nest pas ncessaire pour cet acte: une infirmire ou une auxiliaire mdicale ayant
reu la formation voulue peut parfaitement pratiquer ce prlvement. Par contre, la qualit de
linterprtation du frottis et le respect des procdures darchivage et de communication des
rsultats revtent une grande importance.
Le cancer du sein
Bien que le dpistage du cancer du sein par la mammographie soit trs rpandu dans presque
tous les pays dvelopps, il ny a quau Royaume-Uni quil fasse lobjet dun programme
national. A lheure actuelle, prs dun million de femmes sont surveilles dans ce pays et
toutes les femmes ges de 50 64 ans passent une mammographie tous les trois ans. Tous les
examens, y compris les explorations diagnostiques complmentaires pour lucider des
anomalies constates sur les clichs, sont gratuits. La participation ces mammographies
triennales est de plus de 70%. Les tudes concernant la priode 1993-94 (Patnick, 1995)
indiquent un taux de 5,5% dorientations vers des examens complmentaires. On a dcouvert
un cancer du sein chez 5,5 femmes sur 1 000 lors du dpistage. La valeur prvisionnelle des
biopsies chirurgicales tait de 70% dans ce programme contre 10% dans les programmes
signals ailleurs dans le monde.
Pour les mammographies, deux questions revtent une importance fondamentale: la qualit de
lexamen lui-mme au cours duquel on prendra soin de maintenir les doses de rayonnement
au niveau le plus faible possible, et la lecture prcise des clichs. Aux Etats-Unis,
lAdministration fdrale de contrle des denres alimentaires et des produits
pharmaceutiques (Food and Drug Administration (FDA)) a adopt plusieurs rgles de qualit
proposes par le Collge amricain de radiologie (American College of Radiology) et que
devaient observer, partir du 1er octobre 1994, plus de 10 000 services de mammographie ou
dinterprtation des mammogrammes dans lensemble du pays (Charafin, 1994). Aux termes
de la loi amricaine sur les normes en matire de mammographie entre en vigueur en 1992,
tous les services comptents des Etats-Unis ( lexception de ceux qui relvent du ministre

des Anciens Combattants, qui tablit actuellement ses propres normes) devaient avoir reu
lagrment de la FDA cette date. Ce rglement est rsum la figure 15.17.
Figure 15.17 Les normes amricaines de qualit des mammographies
Laugmentation du nombre de centres spcialiss dans le dpistage et le traitement des
maladies du sein aux Etats-Unis est un phnomne rcent puisque 76% dentre eux datent
daprs 1985 (Weisman, 1995). Ils sont en majorit affilis un hpital (82%), les autres tant
principalement des entreprises but lucratif qui appartiennent des groupes de mdecins.
Environ un cinquime possdent des units mobiles. Ils offrent des services de dpistage et de
diagnostic en ambulatoire comprenant lexamen clinique des seins, le dpistage et le
diagnostic par mammographie, lchographie des seins, la biopsie par aspiration et la
formation lautopalpation des seins. Un peu plus dun tiers offrent galement un traitement
du cancer du sein. Si la plupart de ces centres essaient dobtenir une clientle venue dellemme ou oriente par le milieu mdical, bon nombre sefforcent dobtenir des contrats dans le
cadre de programmes de promotion de la sant offerts par les employeurs ou les syndicats afin
de proposer des services de dpistage du cancer du sein leurs employes.
Lintroduction de ces programmes de dpistage sur les lieux de travail peut rendre certaines
femmes trs anxieuses, surtout celles qui ont des antcdents personnels ou familiaux de
cancer ou celles chez qui les rsultats sont anormaux (ou peu probants). Il faut, lorsquon
prsente le programme, expliquer clairement quil est possible davoir des rsultats non
ngatifs de ce genre, et garantir que des dispositions seront prises pour faire effectuer des
examens supplmentaires qui permettront dexpliquer ces anomalies et de prendre les mesures
voulues. Les responsables devraient tre informs de la conduite tenir en cas dabsence de
ces femmes lorsque le suivi ncessaire ne peut pas tre organis promptement en dehors des
heures de travail.
Lostoporose
Lostoporose est un trouble du mtabolisme osseux beaucoup plus frquent chez les femmes
que chez les hommes et qui se traduit par une rduction progressive de la masse osseuse,
entranant une prdisposition aux fractures qui risquent de se produire la suite de
mouvements et daccidents en apparence anodins. Elle reprsente un important problme de
sant publique dans la plupart des pays dvelopps.
Les fractures les plus frquentes sont celles des vertbres, de la partie distale du radius et de la
partie suprieure du fmur. Lorsque de telles fractures se produisent chez les personnes ges,
on peut supposer que lostoporose en est la cause.
Mme si ces fractures se produisent gnralement plus tard dans la vie, aprs le dpart la
retraite, le risque dostoporose devrait faire lobjet dune attention particulire dans les
programmes de promotion de la sant des travailleurs pour plusieurs raisons: 1) les fractures
peuvent survenir chez des retraits et augmenter considrablement les frais mdicaux la
charge de lemployeur; 2) les fractures peuvent survenir chez les parents gs ou les beauxparents de salaris et ces derniers peuvent tre obligs de prendre soin de ces personnes, ce
qui risque de compromettre leur assiduit et leur rendement; 3) le lieu de travail est un bon
endroit pour informer les plus jeunes des dangers ventuels de lostoporose et les inciter
modifier assez tt leurs habitudes de vie pour ralentir son volution.
Il y a deux types dostoporose primaire:
Lostoporose postmnopausique. Elle est lie une chute du taux dstrognes et est
donc plus frquente chez les femmes que chez les hommes (dans un rapport de 6 pour
1). On la dcle habituellement dans le groupe dge de 50 70 ans et elle est associe
aux fractures vertbrales et aux fractures de Pouteau-Colles (du poignet).

Lostoporose snile. Elle se produit essentiellement chez les personnes de plus de 70


ans et est seulement deux fois plus frquente chez les femmes que chez les hommes.
On pense quelle est due une modification de la synthse de la vitamine D qui
survient avec lge et elle est surtout associe aux fractures vertbrales et fmorales.
Ces deux types dostoporose peuvent tre prsents simultanment chez les femmes. De plus,
dans un faible pourcentage de cas, lostoporose a t attribue diverses causes secondaires
dont lhyperparathyrodie, la prise de corticostrodes, de lvothyroxine, dantiacides et
dautres mdicaments contenant de laluminium, un sjour prolong au lit, le diabte sucr, la
con- sommation dalcool et de tabac et la polyarthrite chronique volutive.
Lostoporose peut exister pendant des annes, voire des dcennies, avant de provoquer des
fractures. On peut la dtecter par une technique dsormais courante, celle de la mesure
radiographique de la densit osseuse, calibre en fonction de lge et du sexe, que lon
complte par une analyse de laboratoire du mtabolisme du calcium et du phosphore. Une
transparence relative inhabituelle de los aux rayons X peut constituer un indice, mais on ne
peut normalement dceler de faon sre cette ostopnie quau-del dune perte de 30% de la
masse osseuse.
Il est gnralement admis que le dpistage rgulier de lostoporose chez les individus
asymptomatiques nest pas conseiller, surtout dans le cadre des programmes de promotion
de la sant au travail. Il est coteux, peu fiable sauf dans les tablissements dots du personnel
voulu; il implique une exposition aux rayonnements et, qui plus est, ne permet pas didentifier
les femmes atteintes dostoporose et qui risquent le plus davoir des fractures.
En consquence, bien que chacun subisse une certaine perte de masse osseuse, le programme
de prvention de lostoporose est avant tout destin aux personnes les plus exposes une
volution rapide, et qui sont donc plus sujettes aux fractures. Il se pose cependant un
problme particulier: en effet, plus on commence tt prendre des mesures de prvention,
plus elles sont efficaces, mais il est nanmoins difficile dinciter les jeunes adopter de
nouvelles habitudes de vie en vue dviter un problme de sant qui pourrait apparatre un
ge considr par beaucoup comme tant trs loign. Mais il se trouve que bon nombre des
changements recommands sont galement utiles pour prvenir dautres problmes et
favoriser une bonne sant gnrale.
On ne peut modifier certains facteurs de risque dostoporose.
La race. En moyenne, les Blancs et les Orientaux ont une densit osseuse infrieure
celle des Noirs aux mmes ges et sont donc plus exposs.
Le sexe. Les femmes ont une densit osseuse infrieure celle des hommes de mme
race et de mme ge et sont donc plus exposes.
Lge. Avec lge, la masse osseuse diminue chez tout le monde. Plus les os sont
solides dans la jeunesse, moins la diminution de leur masse risque datteindre des
niveaux dangereux au moment de la vieillesse.
Les antcdents familiaux. Il est prouv que la masse osseuse maximale et son taux de
diminution ultrieur sont dtermins par une composante de nature gntique; ainsi,
des fractures frquentes dans une famille peuvent constituer un facteur de risque.
Comme ces facteurs de risque chappent notre contrle, il est dautant plus important de se
soucier de ceux sur lesquels on peut intervenir. Entre autres mesures que lon peut prendre
pour retarder lapparition de lostoporose ou diminuer sa gravit, on peut citer:
Le rgime alimentaire. Si lalimentation ne contient pas suffisamment de calcium et de
vitamine D, un apport complmentaire est recommand, en particulier chez les
personnes prsentant une intolrance au lactose et qui ont tendance viter le lait et
les produits laitiers, principales sources de calcium alimentaire. Cet apport

complmentaire est dune grande efficacit entre lenfance et la trentaine, priode de


densit maximale des os. Le carbonate de calcium, forme la plus utilise de recharge
en calcium, a souvent des effets secondaires tels que la constipation, lhyperacidit
rflexe, le ballonnement abdominal et dautres symptmes gastro-intestinaux. En
consquence, nombreux sont ceux qui le remplacent par des prparations base de
citrate de calcium qui, bien que contenant moins de calcium lmentaire, sont mieux
absorbes et ont moins deffets secondaires. Les quantits de vitamine D prsentes
dans les prparations multivitaminiques habituelles suffisent ralentir la perte osseuse
de lostoporose. Il faut mettre en garde les femmes contre des doses excessives
pouvant entraner une hypervitaminose D, syndrome qui risque dentraner une
insuffisance rnale aigu et une rsorption osseuse accrue.
Lexercice physique. Un exercice rgulier modr pendant lequel on doit supporter le
poids du corps par exemple 45 60 minutes de marche au moins trois fois par
semaine est souhaitable.
Le tabac. Les femmes qui fument sont en moyenne mnopauses deux ans avant les
non-fumeuses. Sans hormonothrapie substitutive, la mnopause prcoce acclrera la
perte osseuse postmnopausique. Cest une autre raison importante pour lutter contre
la tendance actuelle au tabagisme accru des femmes.
Lhormonothrapie substitutive. Si lon entreprend une strognothrapie, celle-ci
doit avoir lieu au dbut des perturbations dues la mnopause tant donn que le taux
de perte osseuse est plus important pendant les premires annes qui suivent la
mnopause. Comme la perte de masse osseuse rapparat lorsquon cesse
lstrognothrapie, il est ncessaire de la poursuivre indfiniment.
Une fois lostoporose diagnostique, le traitement vise empcher une perte osseuse
supplmentaire en suivant toutes les recommandations ci-dessus. Certains mdecins
conseillent la prise de calcitonine, dont il a t prouv quelle augmentait la teneur totale en
calcium de lorganisme. Toutefois, il faut ladministrer par voie parentrale; elle est coteuse;
et il nest pas encore prouv quelle retarde ou inverse la perte du calcium osseux, ni mme
quelle diminue la frquence des fractures. Les biphosphonates sont en train de gagner du
terrain comme agents antirsorption.
Il faut se rappeler que lostoporose cre un terrain propice aux fractures, mais quelle ne les
cause pas. Les fractures sont dues des chutes ou des mouvements brusques ou imprudents.
Il faut donc insister, dans les programmes de scurit au travail, sur limportance de la
prvention des chutes, en particulier chez les personnes susceptibles de souffrir dostoporose.
De mme, le programme de promotion de la sant devrait faire connatre les prcautions
prendre tant au travail qu la maison (par exemple, liminer ou isoler les fils lectriques qui
tranent, mettre en vidence avec de la peinture le bord des marches ou les irrgularits du sol,
clouer les tapis glissants et ponger rapidement tout liquide rpandu sur le sol) et sensibiliser
les personnes au danger des chaussures instables et des siges dont il est difficile de se lever
parce quils sont trop bas ou trop mous.
La sant des femmes et le travail
Les femmes font partie de la population active rmunre et cest l une situation irrversible.
En fait, elles constituent le pilier de nombreuses branches dactivit. Elles doivent tre places
sur un plan dgalit avec les hommes tous gards; les seules diffrences concernent certains
aspects de la sant. Le programme de promotion de la sant doit informer les femmes de ces
diffrences et leur permettre de rechercher les types et la qualit de soins qui leur sont
ncessaires et qui leur sont dus. Les entreprises et leurs dirigeants doivent comprendre que la
plupart des femmes ne souffrent pas des problmes dcrits dans cet article, et que, pour la
faible proportion de celles qui en ptissent, la prvention ou le contrle sont possibles. Sauf

dans de rares cas, ces problmes, qui ne sont pas plus frquents que ceux des hommes
victimes de troubles comparables, ne constituent pas des obstacles lassiduit et au bon
rendement professionnel.
Les femmes qui accdent des postes de direction le doivent non seulement lexcellence de
leur travail, mais galement au fait quelles ne connaissent aucun des problmes de sant
fminine que nous avons abords ci-dessus. Cela peut rendre certaines dentre elles
intolrantes, voire peu comprhensives lgard dautres femmes vivant ces difficults. Il
semble que lun des plus gros obstacles la promotion des femmes en milieu professionnel
soit les femmes elles-mmes.
Un programme de promotion de la sant dans les lieux de travail qui incorpore spcialement
les questions et problmes de sant fminins et qui les traite avec la dlicatesse et lhonntet
voulues, peut avoir un rel effet positif, non seulement sur les femmes qui travaillent, mais
galement sur leur famille, sur la collectivit et, qui plus est, sur lentreprise.
TUDE DE CAS: PROGRAMME DE MAMMOGRAPHIE CHEZ MARKS AND
SPENCER
Jillian Haslehurst
Cette tude de cas dcrit le programme de mammographie mis en place chez Marks and
Spencer et qui est le premier du genre avoir t propos par un employeur lchelle
nationale. Marks and Spencer est une chane internationale de magasins de dtail qui compte
612 tablissements de par le monde, la majorit tant situe au Royaume-Uni, dans dautres
pays dEurope et au Canada. Indpendamment de plusieurs contrats de concessions
internationales, la socit est propritaire des supermarchs Brooks Brothers et Kings aux
Etats-Unis, ainsi que de DAllairds au Canada et sadonne dimportantes activits
financires.
La socit emploie 62 000 personnes, dont la majorit travaille dans les 285 magasins situs
au Royaume-Uni et en Rpublique dIrlande. Sa rputation de bon employeur est lgendaire
et sa politique de relations humaines avec le personnel prvoit notamment des programmes
complets de grande qualit de promotion de la sant et du bien-tre.
Bien que des services thrapeutiques soient fournis dans quelques tablissements, ce sont en
grande partie les mdecins gnralistes locaux qui rpondent ce besoin. La politique de
sant de la socit met laccent sur la dtection prcoce et la prvention des maladies.
Plusieurs programmes novateurs de dpistage ont donc t mis au point au cours des vingt
dernires annes, dont un bon nombre reprennent des projets semblables du Service national
de la sant (National Health Service (NHS)). Leffectif est fminin plus de 80%, ce qui a
influenc le choix des programmes de dpistage, lesquels comprennent notamment des
analyses cytologiques des frottis vaginaux, la dtection du cancer de lovaire et des
mammographies.
La dtection du cancer du sein
Vers le milieu des annes soixante-dix, lEtude HIP de New York (Shapiro, 1977) a prouv
que la mammographie permettait de dtecter des cancers du sein non dcelables la
palpation, faisant par l mme esprer quune dtection prcoce allait saccompagner dune
rduction de la mortalit. Pour lemployeur dun grand nombre de femmes dge moyen,
lintrt de la mammographie tait vident et un programme de dtection a donc t introduit
en 1976 (Hutchinson et Tucker, 1984; Haslehurst, 1986). A lpoque, il ntait pratiquement
pas possible de faire effectuer une mammographie fiable et de qualit dans le secteur public,
les services offerts par les tablissements de soins privs tant coteux et de qualit variable.
La premire tche a donc consist offrir un service uniformment de bonne qualit, dfi que
lon a pu relever en ayant recours des units mobiles itinrantes dotes chacune dune salle
dattente, dun espace dexamen et dappareils de mammographie.

Grce une gestion et un service de dveloppement des films centraliss, il a t possible de


vrifier systmatiquement tous les aspects de la qualit et de faire interprter les clichs par un
groupe de spcialistes en mammographie. Ce systme prsentait cependant un inconvnient
dans la mesure o le technicien en radiographie ne pouvait pas examiner immdiatement le
film dvelopp pour dceler dventuelles erreurs techniques et, au besoin, refaire sur-lechamp de nouveaux clichs.
La participation qui a toujours t exceptionnellement leve et est reste au-dessus de 80%
dans tous les groupes dge est sans aucun doute due aux pressions des collgues, au fait que
les prestations taient facilement accessibles et labsence, jusqu une date rcente, de
services de mammographie assurs par le NHS.
Les femmes sont invites prendre part au programme de dpistage, mais la participation est
laisse la discrtion de chacune. Avant le dpistage, une brve sance dinformation est
propose par le mdecin ou linfirmire de la socit, qui sont tous deux disponibles pour
rpondre aux questions et donner des explications ou encore dissiper les craintes concernant
les rayonnements et la douleur cause par la compression du sein. Les femmes qui sont
rappeles pour des examens supplmentaires les passent pendant leurs heures de travail et
elles sont entirement rembourses des frais de dplacement encourus par elles-mmes ou par
un accompagnateur.
On avait recours trois modes dexamen pendant les cinq premires annes du programme:
lexamen clinique effectu par une infirmire hautement qualifie ou un praticien, la
thermographie et la mammographie. La thermographie prenait du temps, aboutissait un
nombre lev de faux-positifs et ne contribuait gure la dtection du cancer. En
consquence, on a cess de la pratiquer en 1981. Bien que dune valeur limite pour la
dtection du cancer, lexamen clinique, qui comprend une tude dtaille des antcdents
personnels et familiaux, fournit des renseignements prcieux au radiologue et donne du temps
la cliente pour discuter de ses craintes et de ses autres problmes de sant avec un
professionnel de la sant attentif. La mammographie est le plus sensible des trois examens. Au
premier examen, on prend des radiographies obliques de face et de profil, alors que lon ne
fait quun seul clich lors des contrles intermdiaires. En principe, une seule lecture des
clichs suffit, bien quune double lecture soit effectue dans les cas difficiles et pour des
contrles alatoires de qualit. La figure 15.18 indique la contribution de lexamen clinique et
des mammographies au taux total de dtection du cancer. Sur 492 cancers constats, 10% ont
t dcels par le seul examen clinique, 54% par la mammographie uniquement et 36% par
les deux examens.
Figure 15.18 Dpistage du cancer du sein. Contribution de l'examen clinique et de la
mammographie la dtection du cancer par groupe d'ge
Lorsque le programme a t lanc, lexamen tait propos aux femmes de 35 70 ans, mais le
faible taux de dtection du cancer et la grande frquence des anomalies bnignes du sein dans
le groupe des 35-39 ans ont fait que ce service na plus t offert ces femmes partir de
1987. La figure 15.19 donne les chiffres des cancers dtects au cours du dpistage, par
groupe dge.
Figure 15.19 Rpartition par ge des cancers dtects au dpistage
De mme, la frquence du dpistage a chang. Dun intervalle annuel (refltant
lenthousiasme initial), on est pass un examen tous les deux ans. La figure 15.20 indique le
nombre de cancers dcels grce au dpistage, par tranche dge, avec les chiffres
correspondants des tumeurs apparues dans lintervalle et des tumeurs passes inaperues. Les

tumeurs apparues dans lintervalle sont celles qui sont survenues aprs un dpistage ayant
donn un rsultat ngatif exact, entre deux examens de routine. Les tumeurs passes
inaperues sont les cancers que lon peut voir rtrospectivement sur les clichs, mais qui nont
pas t identifis au moment du dpistage.
Figure 15.20 Nombre de cancers dtects au dpistage, de cancers apparus dans l'intervalle et
de cancers non dtects, par groupe d'ge
Parmi la population ayant subi le dpistage, 76% des cancers du sein ont t mis en vidence
grce au dpistage et 14% de plus sont apparus pendant lintervalle entre les examens. Le
nombre de cancers apparus dans lintervalle est attentivement surveill pour vrifier quil
naugmente pas et natteint pas un niveau inacceptable.
Lavantage que prsente le dpistage pour la survie des femmes de moins de 50 ans nest pas
encore prouv, bien que lon saccorde gnralement pour dire que lon dtecte des cancers de
plus en plus petits et que ce diagnostic prcoce permet certaines femmes de choisir entre une
mastectomie et un traitement conservateur choix auquel de nombreuses femmes sont trs
attaches. La figure 15.21 indique la taille des cancers dtects au cours du dpistage. La
majorit des tumeurs sont infrieures 2 cm et sans atteinte ganglionnaire.
Figure 15.21 Taille des cancers dtects au dpistage
Les rpercussions du rapport Forrest
A la fin des annes quatre-vingt, le professeur Patrick Forrest a recommand que le dpistage
rgulier du cancer du sein soit propos aux femmes de plus de 50 ans par le NHS (cest--dire
gratuitement sur le lieu de prestation du service) (Forrest, 1987). Il prconisait surtout que le
dpistage ne commence pas avant que le personnel spcialis ait reu la formation
multidisciplinaire complte ncessaire au diagnostic du cancer du sein. Ce personnel doit
comprendre des radiologues, du personnel infirmier charg de conseiller les patientes et des
mdecins spcialistes. Depuis 1990, le Royaume-Uni est dot dun remarquable service
dvaluation et de dtection du cancer du sein pour les femmes de plus de 50 ans.
La concidence a voulu que, pendant la mise en place de ce service lchelle nationale,
Marks and Spencer examine ses rsultats et constate une lacune importante dans son
programme. Le taux de rappel, aprs le dpistage de routine, tait suprieur 8% chez les
femmes de plus de 50 ans et de 12% chez les femmes plus jeunes. Aprs analyse des donnes,
on a conclu que les raisons du rappel taient frquemment des problmes techniques, cest-dire un mauvais positionnement du sein, des erreurs de dveloppement des clichs, des
problmes de correspondance avec les lignes de la grille ou la ncessit de radiographies
supplmentaires. Par ailleurs, on sest aperu que le recours lchographie, la
mammographie spcialise et la biopsie cytologique par aspiration pouvait rduire encore
davantage le taux des rappels et dorientation vers un mdecin. Une premire tude a
confirm ces impressions, et il a t dcid de revoir le protocole de dpistage pour que les
patientes qui auraient besoin dexamens supplmentaires ne soient pas renvoyes leur
mdecin de famille, mais continuent faire partie du programme de dpistage jusqu ce que
lon ait tabli un diagnostic dfinitif. La plupart de ces femmes reviennent un calendrier de
rappel de routine aprs les examens complmentaires, ce qui permet de rduire au minimum
le taux dorientation vers les services de chirurgie.
Plutt que de reproduire les prestations offertes par le NHS, on a opt chez Marks and
Spencer pour un partenariat qui lui a permis de profiter du savoir-faire du secteur public. Par
ailleurs, lapport financier de la socit contribue amliorer les services destins toute la
population. Le programme de dtection du cancer du sein est maintenant propos par un

certain nombre de fournisseurs de services: environ la moiti des besoins est couverte par des
services mobiles, mais les employes des magasins, dans les grandes villes, vont maintenant
passer leur examen de dpistage de routine dans des centres spcialiss privs ou publics.
Cette coopration avec le NHS a t une exprience enrichissante des plus russsies qui a
permis damliorer les normes gnrales de diagnostic et de traitement du cancer du sein au
bnfice de toute la population. En associant les programmes du secteur public ceux des
entreprises prives, il est possible doffrir un service dune qualit exceptionnelle la
population la plus large qui soit.
LES STRATGIES DU MILIEU DE TRAVAIL POUR PROTGER LA SANT DE LA
FUTURE MRE ET DU NOUVEAU-N: LEXPRIENCE DES EMPLOYEURS AUX
TATS-UNIS
Maureen P. Corry et Ellen Cutler
Les employeurs des secteurs public et priv des Etats-Unis sont de plus en plus nombreux se
rendre compte du lien qui existe entre une naissance bien vcue, la productivit et la situation
conomique de lentreprise. De mme, ils sinquitent davantage des risques professionnels
encourus par les femmes enceintes. Jamais les employeurs nont eu autant de raisons de
protger la sant des employes enceintes et de leurs nouveau-ns. Laugmentation des frais
mdicaux, lvolution dmographique de la population active et les preuves toujours plus
nombreuses dun lien entre une meilleure productivit et des salaris en bonne sant sont des
raisons convaincantes dajouter la sant de la future mre et du nouveau-n aux programmes
de promotion de la sant et dducation en matire de sant.
On parle gnralement de stratgie pour la sant de la future mre et du nouveau-n pour
dsigner toute initiative soigneusement conue par lemployeur ou un syndicat visant
favoriser la bonne sant et le bien-tre des femmes avant, pendant et aprs la grossesse, ainsi
que celle des nouveau-ns pendant leur premire anne de vie. Il nexiste pas de solution ou
de mthode unique pour protger la sant de la future mre et du nouveau-n. Il sagit plutt,
pour la plupart des employeurs, de conjuguer les diverses initiatives voques ci-dessous et de
les adapter aux conditions particulires chaque lieu de travail.
Les prestations mdicales
Il faut considrer les prestations mdicales destines la femme enceinte et au nouveau-n
comme formant un tout avec les services de sensibilisation la sant gnsique et avec les
conseils et services de planification familiale tout au long de la phase reproductive de la vie.
Les prestations sont numres au tableau 15.5.
Tableau 15.5 Prestations d'assurance maladie
Avant la grossesse
Pendant la grossesse
Aprs la grossesse
Premire enfance
Visite annuelle avant la Conseils et examens gntiques
conception ou entre
deux grossesses
(comprend des services
de planification
familiale)

Soins postnatals

Soins normaux du
nouveau-n

Conseils et examens
gntiques

Soins prnatals devraient tre


Mdicaments
proposs sans franchise ni paiement
partiel par lintresse

Soins nonatals
intensifs sans
conditions pralables
dexclusion de certains
nouveau-ns

Mdicaments

Le travail et laccouchement

Mdicaments

Soins domicile

lhpital ou dans une maternit


devraient tre offerts sans franchise
ni paiement partiel par lintresse
Traitement des
toxicomanies

Frais de sjour lhpital ou Traitement des


toxicomanies
la maternit

Services danesthsie

Assurance maladie (y
compris les vitamines
prnatales)

Soins domicile

Traitement des toxicomanies

Soins domicile

Source: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1994.


Lanalyse des prestations
De nombreux rgimes amricains dassurance maladie offrent une garantie pour la priode qui
prcde la conception et pour les soins prnatals. Pourtant, il savre parfois difficile et ce
pour de multiples raisons pour certaines femmes dobtenir des soins abordables et de
qualit. Par exemple, dans certains cas, lassure doit payer lavance les soins prnatals et
les services daccouchement mais nest rembourse quaprs laccouchement. Dautres
obstacles entravent laccs aux soins, notamment les franchises leves ou les avances
demandes, les heures douverture peu pratiques, la non-couverture des personnes charge et
lloignement gographique. Les employeurs ne peuvent pas tous les liminer, mais ce serait
un excellent dbut sils prenaient leur charge les paiements anticips ainsi que les franchises
trop leves et sils aidaient lemploye trouver un prestataire de soins prnatals qui leur
convienne.
Chez Texas Instruments (TI), lobjectif est de rendre les soins prnatals abordables quel que
soit le salaire de lemploye ou le prestataire des soins. Les futures mres qui essaient
dobtenir des soins prnatals dans le rseau de TI ne paient que 10% dun prix ngoci au
dpart pour les services de soins prnatals et les accouchements sans complication, ainsi que
les csariennes.
La socit Haggar Apparel Company assume intgralement les frais des soins prnatals ds le
dbut si lemploye ou la personne charge se prsente pour ces soins pendant le premier
trimestre de la grossesse. Home Depot (chane de magasins de dtail commercialisant des
matriaux et des fournitures pour le btiment) ne fait pas payer la franchise hospitalire la
femme enceinte si les visites prnatales commencent au premier trimestre de la grossesse.
Si de nombreux rgimes dassurance incluent les soins requis aux premiers jours de la vie du
nouveau-n, la couverture des soins prventifs permanents du nourrisson une fois quil a
quitt lhpital est souvent insuffisante, quand bien mme elle existe.
A la First National Bank de Chicago, les femmes enceintes qui ont souscrit un plan de prise en
charge et qui suivent un cours denseignement prnatal avant la fin du quatrime mois de
grossesse nont pas payer la franchise de 400 dollars prvue au titre de lassurance maladie
de la premire anne de la vie du nouveau-n. La Monfort Company, usine de
conditionnement de la viande de buf Greeley (Colorado), couvre entirement les soins
donns lenfant jusqu trois ans.
Services lis aux prestations et programmes en faveur des salaries

On trouvera au tableau 15.6 la liste des services et des programmes lis aux prestations qui
sont considrs comme des lments importants dune stratgie mdicale lintention de la
future mre et du nouveau-n. Ces services et ces programmes peuvent tre proposs
directement par lemployeur soit au travail, soit proximit, ou encore dans le cadre dun
contrat avec un organisme extrieur, selon lorganisation, la situation et la taille de
lentreprise, et ils peuvent tre administrs par le service des prestations, de sant du
personnel, de promotion de la sant ou daide aux salaris.
Tableau 15.6 Autres services lis aux prestations et offerts par l'employeur
SERVICES
Avant la grossesse

Pendant la grossesse

Programme de
gestion de la
maternit
Gestion des
maternits haut
risque (peut faire
partie du
programme de
gestion de la
maternit)

Aprs la grossesse

Prestations
pour
incapacit de
travail due la
maternit

Premire enfance

Services pour les


nouveau-ns haut
risque
Remboursement
des soins des
personnes charge

PROGRAMMES
Avant la grossesse

Promotion de la
sant avant la
conception
Programmes
dabandon du
tabagisme

Pendant la grossesse

Promotion de la
sant prnatale
Sensibilisation
des cadres
Cours destins
aux parents sur le
soin et le
dveloppement
du nouveau-n
Programme de
sevrage tabagique

Aprs la grossesse

Programme
dallaitement

Premire enfance

Soins pdiatriques
offerts sur place
Orientation vers
des services
pdiatriques

Source: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1994.


Rares sont les entreprises qui peuvent offrir toutes ces prestations; or, plus le plan est complet,
mieux la sant des jeunes mres et des nourrissons est protge.
Avant et pendant la grossesse
Les programmes de gestion de la maternit sont de plus en plus recherchs, car ils
prsentent des avantages tant pour les parents qui attendent un enfant que pour lemployeur.
Bien quelle ne soit pas conue pour remplacer les soins prnatals prodigus par un
spcialiste, la gestion de la maternit sapparente une prestation dans le cadre de laquelle
des conseils et un soutien personnaliss sont prodigus la mre en fonction des besoins et
des risques.
Levi Strauss and Company, lun des plus gros fabricants de vtements des Etats-Unis, offre un
programme de gestion de la maternit administr par une compagnie dassurances. Les

employes sont encourages participer au programme ds quelles sont enceintes et


reoivent 100 dollars en espces lorsquelles appellent le numro gratuit mis leur
disposition. En 1992, les frais acquitts par les mres qui participaient au programme pour
leurs nouveau-ns taient infrieurs de prs de 50% ceux des mres qui ny participaient
pas.
La First National Bank de Chicago offre le programme de promotion de la sant prnatale
Babies and You (Les bbs et vous), dans le cadre de la campagne appele March of Dimes.
Ce programme fait partie de la stratgie mdicale mene en faveur de la future mre et du
nouveau-n. On trouvera ci-dessous une description du programme; voir aussi supra ltude
de cas de Burton sur le rle du service de sant de lentreprise dans les programmes de
prvention.
Babies and you: un programme de promotion de la sant prnatale
Le programme de promotion de la sant prnatale Babies and You (Les bbs et vous)
mentionn ci-dessus a t lanc en 1982 en association avec des spcialistes des soins
donner la future mre et au nouveau-n de lensemble du pays. Trs largement valu sur le
terrain par les sections locales de la March of Dimes et par les tablissements participants, le
programme est sans cesse actualis et amlior.
Babies and You enseigne aux adultes comment adopter des habitudes de vie saines avant et
pendant la grossesse, incite les femmes recevoir des soins prnatals rguliers ds le dbut de
la grossesse et pousse les employeurs prendre des dispositions favorables une grossesse
bien vcue.
Les activits de promotion de la sant prnatale devraient sadresser aussi bien aux employs,
hommes ou femmes, qu leur conjoint et aux autres membres de la famille et amis. Le
programme est adaptable en fonction des besoins particuliers de lentreprise. Il tient compte
du niveau dinstruction, de la culture et de la langue des participants ventuels, ainsi que des
restrictions qui existent dans le travail et des ressources disponibles localement.
Comme les employeurs ne sont pas tous au mme stade en ce qui concerne les activits de
promotion de la sant, le programme offre trois possibilits de mise en uvre: une campagne
dinformation, des sminaires pdagogiques et la formation des professionnels de la sant
(voir encadr). Les sujets les plus frquemment abords dans les documents dinformation et
au cours des sminaires pdagogiques sont la priode qui prcde la conception et les soins
prnatals, le dveloppement du ftus, la gntique, le rle de lhomme dans la grossesse,
lalimentation pendant la grossesse et lducation des enfants. Daprs une enqute ralise
par le New York Business Group on Health (groupe new-yorkais dentreprises sur la sant)
auprs de 3 entreprises sur les sujets couverts dans les programmes prnatals, les thmes
dominants sont la comprhension des vnements pendant la grossesse et lors de
laccouchement, la surveillance prcoce par des spcialistes, les habitudes de vie saines durant
la grossesse permettant dviter les risques pour la mre et le ftus, les soins au nouveau-n et
le maintien de relations familiales et professionnelles satisfaisantes (Duncan, Barr et
Warshaw, 1992).
Babies and You: niveaux dintervention
Niveau I: la campagne dinformation est conue pour montrer aux salaries limportance du suivi
prnatal ds le dbut de la grossesse et avec des contrles rguliers. Pour cette intervention, on
peut obtenir auprs de la March of Dimes toute une srie de documents imprims et
audiovisuels.
Niveau II: les sminaires dducation sont proposs sur les lieux de travail par des spcialistes
bnvoles de la March of Dimes. On peut choisir parmi 14 thmes o figurent les soins avant la
conception, les soins prnatals, lalimentation, lexercice et la grossesse, la grossesse aprs lge

de 35 ans, le stress et la grossesse, les complications de la grossesse, les soins au nourrisson, le


rle du pre dans la grossesse et lallaitement maternel.
Niveau III: la formation des professionnels de la sant permet une entreprise dintgrer le
programme Les bbs et vous au nombre des activits de mieux-tre. La March of Dimes offre
une formation dune journe sur la mise en uvre du programme destine aux professionnels de la
sant de lentreprise tels que les infirmires du travail, les responsables des prestations, les
directeurs mdicaux et les spcialistes de la promotion de la sant.
Mais quel que soit le niveau du programme que lentreprise dcide doffrir, il y a huit objectifs
viser pour que leffort de promotion de la sant prnatale soit un succs:
participation de la direction;
planification interdpartementale du programme;
intervention des employes;
mesures dincitation;
prestations et politiques favorables;
cration dun rseau de communication;
accs aux ressources locales;
valuation.
Aprs la grossesse et pendant la petite enfance
Outre la mise en uvre de programmes de promotion de la sant et dautres services qui
insistent sur la sant de la future mre, avant et pendant la grossesse, de nombreux
employeurs offrent galement aprs la grossesse des programmes de soutien aux parents et
aux nouveau-ns pendant la priode critique des douze premiers mois et au-del. Les
prestations dincapacit de travail pour cause de maternit, les programmes dallaitement, le
remboursement des soins aux personnes charge (par exemple, les retenues salariales avant
impt dont pourront se servir les employs pour payer les frais mdicaux des personnes
charge), les cours sur lducation des enfants et la protection infantile sur place sont un des
nombreux services et programmes offerts actuellement.
Par exemple, pour maintenir de bonnes relations avec leurs employes, les laboratoires
Lancaster, situs Lancaster (Pennsylvanie), qui fournissent des services de recherche en
laboratoire et de consultation sous contrat des entreprises des secteurs de lenvironnement,
de lalimentation et de lindustrie pharmaceutique, continuent doffrir leurs salaries des
prestations dassurance maladie pendant le cong de maternit et le cong parental non pay,
et ce, quelles envisagent ou non de reprendre le travail aprs la naissance. Cette mthode de
gestion favorable la famille a donn des rsultats convaincants: dans un secteur o il nest
pas rare que le taux de mobilit de la main-duvre soit de 27%, il nest que de 8% chez
Lancaster (March of Dimes, 1994).
Les programmes dallaitement offerts par les entreprises sont une autre mesure facile mettre
en uvre et rentable. Les avantages de lallaitement maternel pour la sant dpassent le bientre de lenfant proprement dit. Daprs une tude, en amliorant la sant du nourrisson par
lallaitement maternel, on influe directement sur le rendement de lemploye. Lorsque les
nouveau-ns sont en bonne sant, les parents sabsentent beaucoup moins souvent pour
soccuper dun enfant malade (Ryan et Martinez, 1989). Or, les moyens mettre en uvre
sont simples et peu onreux: il suffit de prvoir un local et le matriel voulu pour recueillir le
lait maternel et le conserver.
A Los Angeles, le service de leau et de llectricit a pu quantifier certains avantages de son
programme dallaitement: 86% des participantes ont affirm que le programme avait facilit

leur retour au travail; 71% ont dclar prendre moins de congs et les dparts chez les
participantes nest que de 2% (March of Dimes, 1994).
Les mesures prises par les employeurs
Les employeurs disposent de toute une panoplie de mesures pour crer un cadre favorable la
sant de la future mre et du nouveau-n. Linstauration de nouvelles politiques et la
modification des anciennes est un gage de la volont de changement de lentreprise.
Certaines mesures comme la rglementation du tabagisme ont une influence directe sur la
sant de tous les travailleurs. Dautres sadressent des groupes particuliers, telles celles qui
concernent les risques professionnels pour la sant prnatale et qui cherchent rpondre aux
besoins des hommes et des femmes souhaitant avoir un enfant. Citons aussi ladoption de
rgimes de travail souples, le soutien apports aux femmes enceintes pour les aider
organiser leurs visites prnatales et lallgement de la charge des parents de nouveau-ns et
denfants en bas ge. On peut aussi amnager les tches de la travailleuse pendant la grossesse
et proposer des solutions en cas dincapacit de travail, protger sa sant et limiter les
rpercussions de son tat sur les tches qui lui sont confies.
Lorsque lentreprise Warner-Lambert Company, chef de file dans le secteur des produits
pharmaceutiques, des produits de sant destins aux consommateurs et des produits de
confiserie, a lanc ses programmes de gestion de la maternit et dducation prnatale, elle a
galement propos tout un ensemble de recommandations pour protger la maternit. Ces
directives encouragent les employes remplir des questionnaires afin dvaluer les risques
que leur emploi ou leur poste de travail prsentent pour une femme enceinte. Au besoin, un
ingnieur de la scurit de Warner-Lambert peut effectuer une tude pour tablir si des
mesures de prvention des risques ou des restrictions pour certains emplois simposent, et le
cas chant, lesquelles.
Indpendamment des mesures concernant les risques pour la maternit, plusieurs employeurs
offrent des possibilits de congs familiaux sur une base souple. Par exemple, chez AT&T, le
gant des communications, les salaris peuvent prendre jusqu 12 mois de cong sans solde
aprs la naissance dun enfant ou aprs une adoption. Plus de la moiti des salaris qui se sont
prvalus de ce cong depuis 1990 ont repris le travail dans les 3 mois qui ont suivi et 82%
dans les 6 mois (March of Dimes, 1994).
Chez PepsiCo Inc., le plus gros conglomrat de boissons et de produits alimentaires situ
Purchase (New York), les pres des nouveau-ns peuvent prendre jusqu huit semaines de
cong pay et huit semaines supplmentaires de cong sans solde avec la garantie de retrouver
le mme travail ou un emploi comparable leur retour (March of Dimes, 1994)
Elaboration dune stratgie de la sant pour la future mre et le nouveau-n afin de rpondre
aux besoins de lentreprise
Toute stratgie de sant lintention de la future mre et du nouveau-n mise en place par
lemployeur qui se veut viable doit tre acceptable aux yeux des travailleurs et, de plus,
correspondre des objectifs commerciaux valables. Selon les objectifs de lentreprise, on peut
privilgier divers programmes, prestations ou mesures. Il est utile de suivre les tapes cidessous lorsquon dfinit une nouvelle stratgie:
1. Se renseigner sur les prestations, programmes et politiques qui existent dj en matire
de sant de la future mre et du nouveau-n pour laborer une stratgie de base.
2. Voir quelles sont les ressources disponibles localement pour aider lentreprise dans ses
efforts.
3. Etablir une liste, par ordre de priorit, des initiatives prliminaires de sant
lintention de la future mre et du nouveau-n qui prvoient la modification ou la mise
en place des prestations, des programmes ou des politiques.

4. Obtenir lappui de la direction avant de passer ltape suivante.


5. Evaluer les besoins pressentis et les stratgies proposes lessai avec les employes
pour confirmer les recommandations provisoires.
6. Dvelopper une stratgie proprement dite de la sant de la future mre et du nouveaun en prcisant sa mission et ses objectifs, en lui accordant les ressources ncessaires,
en prvoyant les obstacles ventuels et les principaux acteurs, en prparant un
calendrier de mise en uvre et en obtenant le soutien voulu de tous les chelons de
lentreprise.
La mise en uvre des initiatives de sant lintention de la future mre et du nouveau-n
Ltape suivante consiste mettre en uvre les prestations, les programmes et les politiques
qui entrent dans le cadre de la stratgie. Les diverses tapes sont en principe les suivantes:
1. Dsigner les responsables de la mise en uvre.
2. Choisir les mthodes dvaluation de la qualit permettant de grer le programme.
3. Choisir bon escient les fournisseurs de services.
4. Etudier les incitations et autres mthodes visant accrotre la participation des
employes.
5. Faire connatre les initiatives aux employes et aux membres de leur famille.
Le succs de la stratgie visant assurer la sant de la future mre et du nouveau-n
Une fois la stratgie mise en uvre, il faut en vrifier lefficacit en fonction des objectifs
fixs au dpart et en fonction des besoins de lentreprise. Lvaluation de la stratgie, dune
part, et les ractions des participants, de lautre, sont des lments essentiels, car ils sont le
gage que les initiatives de sant maternelle et infantile rpondent la fois aux besoins des
employeurs et des salaries.
Conclusion
Avec le dveloppement du travail des femmes, la ncessit de prendre des dispositions en
faveur de la sant maternelle et infantile sur les lieux de travail aux Etats-Unis va saccentuer,
car il nest pas possible de dissocier les problmes familiaux des problmes professionnels.
Les entreprises tournes vers lavenir lont dj reconnu et font preuve de crativit dans leur
faon daborder la question. Les employeurs sont bien placs pour influer sur le changement
et pour montrer la voie en matire de promotion de la sant de la mre et de lenfant.
La sant maternelle et infantile en France
Peu aprs la seconde guerre mondiale, la France a instaur la Protection maternelle et infantile
(PMI), systme national grce auquel les professionnels de la sant des secteurs public et priv, en
collaboration avec les services sociaux, offrent des services de prvention mdicale de base, des
services mdicaux, sociaux et ducatifs aux femmes enceintes, aux nouveau-ns et aux enfants
jusqu lge de 6 ans.
En gnral, les familles et les mdecins du secteur priv prvoient pour chaque cas des rencontres
avec une conseillre pour la priode prcdant la conception, des consultations de planification
familiale, des soins prnatals prcoces et rguliers, ainsi que des examens mdicaux de prvention
et des vaccinations pour les enfants jusqu lge de 6 ans. On encourage participer au
programme en offrant le remboursement 100% des frais par la scurit sociale (pour avoir droit
cette prise en charge, les femmes doivent dclarer leur grossesse dans les 15 premires semaines
de la gestation), des allocations de maternit mensuelles entre le quatrime mois de grossesse et le
troisime mois de la vie de lenfant, afin dinciter les mres respecter les lignes directrices
nationales en matire de soins prventifs, et un programme permanent dinformation et
dducation.
Les femmes qui ne peuvent pas obtenir les soins dans le secteur priv peuvent se rendre dans lun

des 96 centres locaux de PMI (il en existe un par dpartement). Dispensaires de quartier gratuits,
ces centres identifient les femmes enceintes et les enfants risque et prvoient les interventions
voulues, effectuent des visites domicile et suivent les progrs de toutes les femmes et de tous les
nouveau-ns dans le but de vrifier que les services de prvention prvus dans les lignes
directrices nationales sont bien administrs.
Le rle des employeurs dans ce systme est rgi par la loi. Ils doivent offrir aux femmes enceintes:
de nouveaux emplois, des horaires souples pour faciliter les trajets et des priodes de repos
afin de rduire la tension et la fatigue qui pourraient provoquer un accouchement
prmatur;
un cong de maternit avec scurit de lemploi aux mres qui portent ou adoptent un
enfant afin de faciliter linstauration de relations troites et la croissance normale de
lenfant (des prestations de maternit correspondant 84% du salaire sont payes par la
scurit sociale jusqu concurrence dun certain plafond);
des amnagements de travail temps partiel et un cong parental sans solde avec scurit
de lemploi pour permettre aux parents dassumer de faon quilibre leurs responsabilits
familiales et professionnelles (une allocation parentale nationale permet de compenser le
cot des congs sans solde) (Richardson, 1994).
INFORMATION SUR LE VIH ET LE VIH/SIDA
B.J. Stiles
A mesure que la contamination par le VIH saggrave et stend, un nombre sans cesse
croissant dentreprises, de syndicats, demployeurs et de salaris sont touchs par la menace
dinfection par le VIH et du VIH/sida (dsign ci-aprs VIH/sida). Les effets sont souvent
spcifiques et trs visibles; ils peuvent galement tre insidieux et discrets. Depuis le dbut de
lpidmie due au VIH, les consquences directes et indirectes du VIH/sida pour les
entreprises et les lieux de travail ( distinguer de ses consquences sur le plan mdical) ont t
considres comme tant un aspect secondaire de la gravit et de lampleur de cette maladie.
Lattitude et lopinion des salaris lgard du VIH/sida revtent une importance capitale et
on se doit de les valuer si lon veut implanter et grer efficacement un programme en milieu
de travail. Lignorance des salaris et leurs connaissances insuffisantes du problme peuvent
constituer des obstacles considrables un programme dinformation; elles peuvent semer la
mfiance et le trouble en cas dvaluation inexacte ou maladroite et aggraver du mme coup
les prjugs et les craintes dj trs rpandus au sujet de cette maladie.
Aux Etats-Unis, le VIH/sida a entran plus de procs pour des problmes de sant toutes
causes confondues que toute autre maladie, note Lawrence Gostin, membre du projet
denqute concernant les poursuites sur le VIH (HIV Litigation Project). Une enqute
nationale sur les attitudes des travailleurs amricains lgard du VIH/sida, mene en 1993
par la Coalition nationale sur le sida (National Leadership Coalition on AIDS), montre quun
grand nombre dentre eux continuent avoir des attitudes ngatives, voire discriminatoires,
lgard de leurs collgues porteurs du VIH; elle indique en outre que la plupart des salaris ne
savent pas comment leur employeur ragirait sil apprenait quun de ses salaris est
sropositif ou infect par le VIH/sida, ou pensent que leur employeur licencierait un employ
infect ds les premiers signes de maladie. La discrimination lencontre des salaris, fonde
uniquement sur lincapacit de travail, est expressment interdite aux Etats-Unis en vertu de
la loi sur les Amricains porteurs de handicaps (Americans with Disabilities Act) qui couvre
les personnes sropositives et celles qui sont atteintes du VIH/sida. Cette loi oblige les
employeurs de plus de quinze personnes prvoir des amnagements raisonnables ou des
adaptations de poste en faveur des salaris atteints dinvalidit, y compris ceux qui sont
infects par le VIH ou ceux qui ont le VIH/sida.

Par exemple, 32% des travailleurs amricains interrogs dans le cadre de lenqute estimaient
quun employ infect par le VIH serait licenci ou mis en cong dinvalidit aux premiers
signes de maladie. Il est vident que lemployeur qui dciderait de licencier un employ ainsi
atteint en se fondant uniquement sur le diagnostic enfreindrait la loi. Une telle ignorance des
responsabilits lgales expose les employeurs et, par extension, leurs cadres et leur
personnel des poursuites judiciaires coteuses pour discrimination, des interruptions du
travail et des problmes de moral et de rendement.
Les prjugs sur lpidmie peuvent galement engendrer des attitudes et un comportement
discriminatoires de la part des cadres et du personnel, attitudes qui peuvent aussi faire courir
des risques lemployeur. En effet, 67% des travailleurs qui ont particip lenqute
estimaient que leurs collgues seraient mal laise de devoir travailler avec un sropositif. Si
lon ny prend pas garde, de telles attitudes et les types de comportements quelles engendrent
peuvent tre trs prjudiciables lemployeur. Les cadres peuvent prsumer tort que la
discrimination lencontre des personnes atteintes, ou que lon croit atteintes par le VIH et le
VIH/sida, est justifie.
Les dfis lancs par le VIH/sida
Lpidmie du sida, et les problmes mdicaux, juridiques, financiers et professionnels quelle
engendre, confrontent les victimes, mais aussi leur famille, les syndicats et les employeurs
de multiples dfis. Les dirigeants syndicaux, les chefs dentreprise, les spcialistes en
ressources humaines et les cadres doivent faire face des responsabilits de plus en plus mal
dfinies, notamment en ce qui concerne la matrise des cots, la confidentialit des
renseignements mdicaux personnels et lobligation doffrir des amnagements
raisonnables leurs salaris atteints du VIH ou du VIH/sida, sans parler de la protection des
personnes atteintes, ou que lon croit atteintes par la maladie, contre toute discrimination en
matire de recrutement et davancement. Les personnes sropositives conservent maintenant
leur emploi plus longtemps, si bien que les employeurs doivent prvoir un moyen de traiter
quitablement et efficacement leurs salaris victimes de cette maladie pendant plus longtemps
et, le plus souvent, sans avoir reu la moindre formation ou les moindres conseils. Pour
pouvoir bien grer cette question, il faut se tenir au courant de toutes les nouvelles options
thrapeutiques, des questions dassurance maladie et du cot des soins, ainsi que des
prescriptions lgales et rglementaires. Il faut en outre prvoir des amnagements
raisonnables et rgler les problmes que peut poser cette maladie: confidentialit et respect
de la vie prive, discrimination, craintes du personnel, harclement envers les salaris
sropositifs, proccupations de la clientle, interruptions de travail, actions en justice, baisse
du rendement et mauvais moral des intresss, tout en assurant la productivit et la rentabilit
de lentreprise et en sefforant datteindre les objectifs fixs.
Il sagit dun ensemble vaste et complexe de responsabilits qui dicte la conduite tenir si
lon veut instaurer un programme dinformation interne. Pour cela, il faut commencer par
former les membres de lencadrement et les inciter considrer le VIH/sida en milieu de
travail comme un facteur part entire des stratgies et des objectifs long terme de
lentreprise.
Face la multitude de questions et de problmes soulevs par cette pidmie et la ncessit
de trouver les moyens den limiter les rpercussions sur lentreprise, les employeurs peuvent
nanmoins prendre des mesures suffisamment rentables pour limiter le plus possible les
risques, rduire les frais mdicaux, protger lavenir de leur entreprise et surtout, sauver des
vies humaines.
Premire tape: instaurer une rglementation interne concernant le VIH/sida
Pour grer de manire efficace les difficults que pose lpidmie de VIH dans lentreprise, on
doit commencer par adopter une politique rationnelle. Celle-ci doit noncer clairement les

divers moyens auxquels lentreprise aura recours pour faire face aux problmes innombrables,
mais surmontables, que pose le VIH/ sida. Pour reprendre les termes de Peter Petesch, avocat
de Washington spcialiste du droit du travail qui sintresse la question du VIH/sida et ses
rpercussions dans lentreprise: Ladoption dune politique interne rationnelle, tenant compte
des responsabilits de lemployeur lgard des travailleurs porteurs du virus ou de la
maladie, permettra lentreprise dviter de crer, ses dpens, un prcdent.
Le fait dadopter une politique interne ne fera pas disparatre comme par enchantement toutes
les difficults que peut poser lattitude adopter vis--vis dun employ atteint dune maladie
mortelle laquelle sont gnralement associs des stigmates. Elle aura nanmoins le mrite de
prparer lentreprise faire les efforts ncessaires pour limiter au maximum les risques et
protger son personnel. Une telle politique doit tre fonde notamment sur les principes
suivants:
tablir une norme interne cohrente sappliquant lensemble du programme
dinformation de lentreprise sur le VIH/sida;
normaliser lattitude et les communications de lentreprise en ce qui concerne le
VIH/sida;
crer un prcdent et fixer des critres rgissant le comportement du personnel;
faire savoir tous les salaris o sadresser pour obtenir des renseignements et de
laide;
apprendre aux cadres grer le problme du VIH/sida dans leur service.
Des mesures efficaces en matire de VIH devraient prvoir des directives sur le respect de la
loi, la non-discrimination, la confidentialit et le respect de la vie prive, la scurit, les
normes de rendement, les amnagements raisonnables, les proccupations des collgues et
linformation des salaris. Pour tre efficaces, de telles mesures devraient tre communiques
aux salaris tous les chelons de la hirarchie et bnficier de lappui franc et massif des
cadres suprieurs et de la direction, y compris du prsident-directeur gnral, pour mettre en
vidence lurgence et limportance des messages susmentionns. En labsence dun tel degr
dengagement, une politique qui nexisterait que sur le papier risque de rester lettre morte.
Llaboration dune politique concernant le VIH/sida peut se faire selon deux dmarches
gnrales:
1. La dmarche axe sur le caractre potentiellement mortel de la maladie. Certains
employeurs dcident de faire de leur politique concernant le VIH/sida un
prolongement des mesures applicables toutes les maladies ou invalidits qui peuvent
tre mortelles. Ces mesures prvoient gnralement que le VIH/sida soit trait de la
mme faon que toutes les maladies de longue dure, savoir avec compassion, tact et
de faon non discriminatoire.
2. La dmarche axe spcifiquement sur le VIH/sida. Cette dmarche consiste
considrer le VIH/sida comme un problme de sant grave, susceptible davoir des
consquences en milieu de travail, et prendre les mesures ncessaires. Outre
lnonc de la stratgie proprement dite, cette approche est gnralement assortie dun
volet pdagogique prcisant que le VIH/ sida nest pas transmissible par contacts
ordinaires en milieu de travail et que les salaris porteurs du VIH ou du VIH/sida ne
mettent pas en danger la sant de leurs collgues ou des clients.
Deuxime tape: la formation des cadres moyens et suprieurs
Les cadres moyens et suprieurs doivent tre parfaitement au courant des directives internes
officielles de lemployeur concernant le VIH/sida. Il conviendrait que les cadres, tous les
chelons, disposent dinformations dordre mdical claires et coh- rentes, et quils
connaissent les risques minimes de transmission du virus ou de la maladie sur le lieu de

travail. Dans les pays o il existe des lois antidiscriminatoires, les cadres doivent galement
en connatre les dispositions. Il faut citer ici, pour les Etats-Unis, la loi sur les Amricains
porteurs de handicap et ses dispositions en matire damnagements raisonnables, de nondiscrimination, de confidentialit et de protection de la vie prive, de normes sur la scurit au
travail et de rendement des salaris.
De mme, tous les cadres devraient pouvoir rpondre au pied lev aux questions du personnel
sur le VIH/sida en milieu de travail et apaiser leurs inquitudes. Souvent, les cadres
subalternes sont les premiers devoir fournir des renseignements, recommander dautres
sources dinformation et donner aux salaris des rponses dtailles sur les aspects
proccupants de la sropositivit et du VIH/sida et sur les comportements adopter. Les
cadres devraient donc recevoir une formation adquate avant que des programmes
dinformation destins aux salaris soient instaurs.
Troisime tape: linformation des salaris
Les programmes internes dinformation sont des moyens peu coteux et rentables auxquels on
peut recourir pour rduire au minimum les risques, protger la vie des salaris, matriser les
dpenses de sant et sauver des vies humaines. M. MacAllister Booth, prsident-directeur
gnral de la Polaroid Corporation, dclarait quil tait moins coteux dassurer lducation et
la formation concernant le VIH/sida de tout le personnel de lentreprise que de traiter un seul
cas.
Les programmes de bien-tre et de promotion de la sant font dj partie intgrante de la vie
dun nombre croissant de travailleurs, notamment ceux des organisations syndicales et des
grandes entreprises. Les campagnes menes pour rduire les frais mdicaux et les absences
dues des maladies quil est possible de prvenir mettaient laccent sur les avantages quil y a
sabstenir de fumer, faire de lexercice et suivre un rgime alimentaire sain et quilibr.
Les programmes de bien-tre sappuyant sur les efforts qui visent accrotre la scurit des
lieux de travail et protger la sant des travailleurs sont dj courants, car ils permettent de
renseigner efficacement les salaris sur les questions de sant. Des programmes dinformation
sur le VIH/sida peuvent fort bien tre intgrs ces programmes.
En outre, certaines tudes ont montr que de nombreux salaris font confiance leur
employeur pour leur fournir des informations exactes sur toute une srie de thmes, y compris
celui de la sant. La question du VIH/sida les inquite et la plupart ne possdent pas une
comprhension suffisante des faits concernant lpidmie, que ce soit sur le plan mdical ou
sur le plan juridique, et souhaitent en savoir plus.
Daprs une tude du groupe new-yorkais dentreprises sur la sant dont nous avons dj
parl (voir p. 63) (Barr, Waring et Warshaw, 1991), les salaris ont gnralement une bonne
opinion des employeurs qui fournissent des informations sur le VIH/sida et selon le genre
de programme offert estiment que ces derniers sont une source dinformation plus fiable
que les mdias ou les pouvoirs publics. Daprs les rsultats de lenqute sur lattitude des
travailleurs amricains lgard du VIH/sida, qui a t effectue par la Coalition nationale sur
le sida, 96% des salaris ayant reu des informations sur le VIH/sida en milieu de travail sont
en faveur de ce type de sensibilisation.
En principe, la participation des salaris aux sances dinformation devrait tre obligatoire et
le programme devrait durer au moins une heure et demie. Les sances devraient tre diriges
par un instructeur comptent, capable dexposer les donnes de faon objective et neutre. La
possibilit de poser des questions devrait galement tre prvue, ainsi que celle dobtenir de
laide en toute confidentialit. Les initiatives internes concernant le VIH/sida devraient avoir
un caractre permanent et non pas ponctuel; elles sont plus efficaces lorsquelles se
conjuguent des manifestations publiques soulignant lampleur du problme, telles que la
Journe mondiale du VIH/sida. Enfin, un excellent moyen de dbattre du VIH/sida avec les

employs consiste inviter une personne sropositive ou atteinte par la maladie prendre la
parole au cours dune de ces sances. On a constat que le contact direct avec une telle
personne tait particulirement fructueux.
Enfin, un programme dinformation ne saurait tre complet sans des exposs sur les thmes
suivants:
les aspects mdicaux la transmission du VIH, en insistant sur le fait quil ne peut
pas tre propag par simple contact et quil est pratiquement impossible de le
contracter en milieu de travail;
les donnes dordre juridique, y compris les responsabilits de lemployeur et surtout
limportance de la confidentialit et du respect de la vie prive, ainsi que la ncessit
de proposer des amnagements raisonnables;
les questions dordre psychosocial et, notamment, la faon de ragir lgard dun
collgue porteur du VIH/sida et la ralit de la vie et du travail avec le VIH/sida;
des directives sur les politiques de lentreprise, sur les prestations sociales et sur
linformation en la matire;
de la documentation que les employs peuvent emporter pour apprendre aux membres
de leur famille se protger;
une information sur les ressources de la collectivit et sur les possibilits de passer un
test anonyme de dpistage.
Certaines tudes signalent que les attitudes ngatives lgard du VIH/sida peuvent tre
aggraves par une sance dinformation ou de formation trop courte et peu approfondie, o le
dialogue est insuffisant. On a galement constat que la simple distribution dune brochure
accroissait lanxit vis--vis de cette maladie. Lorsque la sance est de courte dure et que le
sujet est abord de faon superficielle, les participants assimilent une partie des
renseignements donns, mais repartent sans tre rassurs, bien au contraire, sur la
transmission du VIH. Par consquent, il faut prvoir suffisamment de temps pour quune
discussion en profondeur puisse avoir lieu et pour signaler dautres sources de renseignements
confidentiels. En principe, la participation une sance de formation devrait tre obligatoire,
car la plupart des salaris hsitent assister des sances libres en raison des prjugs sur la
sropositivit et le VIH/sida.
Exemples dinitiatives syndicales concernant le VIH/sida
Voici quelques exemples dinitiatives syndicales caractre pdagogique et stratgique
concernant le VIH/sida.
1. Le Syndicat international des gens de mer (Seafarers International Union) a instaur
un programme dinformation sur le VIH/sida qui fait partie des cours obligatoires des
lves la Lundeberg School of Seamanship de Piney Point (Maryland). Les aspirants
cette profession peuvent suivre un cours de formation de quatorze semaines dans
cette cole; les marins professionnels peuvent assister des cours gratuits pour se
perfectionner et pour obtenir un diplme correspondant au diplme dtudes
secondaires. Les sminaires du syndicat sur le VIH/sida qui durent deux heures ont t
conus en partant du principe quil est ncessaire de donner une formation
approfondie si lon veut rpondre aux besoins dune catgorie de travailleurs appels
voyager ltranger et exercer leur mtier en vase clos. Le cours de prvention du
VIH fait partie dun programme qui porte sur les pratiques dembauche, la scurit et
la sant au travail et la matrise des dpenses de sant. La formation est complte par
la projection de cassettes vido traitant du VIH/sida sur le rseau de tlvision de
lcole, la publication darticles dans sa gazette et la diffusion de brochures dans les
bureaux syndicaux des ports. Des prservatifs sont galement distribus gratuitement.

2. Le Syndicat international des salaris des services (Service Employees International


Union (SEIU)) a dcid dorganiser des activits en liaison avec le VIH/sida en 1984,
lorsque les employs de lhpital gnral de San Francisco affilis ce syndicat ont
commenc craindre les risques de transmission du VIH/sida. Il fallait
imprativement apaiser ces craintes irrationnelles par des informations prcises, tout
en introduisant des mesures de prcaution adquates, pour que les travailleurs du
secteur de la sant puissent continuer dispenser des soins attentifs leurs malades.
Cette crise a incit le SEIU instaurer son programme sur le VIH/sida, qui est un
modle de collaboration entre collgues, car les membres sentraident pour rpondre
aux besoins dinformation et de soutien moral. Le programme comprend des
procdures de contrle de la sropositivit dans les hpitaux, certains membres du
syndicat ayant demand bnficier de programmes de formation sur le VIH/sida; par
ailleurs, il encourage la direction de lhpital coordonner ses initiatives avec celles
du SEIU dans ce domaine.
3. Un important avantage de la faon dont le SEIU a abord la question du VIH/sida est
que ce syndicat a adopt des mesures et des programmes dducation de ses membres
fonds sur des donnes scientifiques, ce qui dmontre lintrt rel port toutes les
personnes concernes par cette pidmie, y compris les travailleurs du secteur de la
sant, les malades et le public en gnral. Le syndicat mne des campagnes actives de
sensibilisation, tant lchelle nationale quinternationale, dans le cadre de
confrences et de runions. Il est donc devenu le principal responsable de lducation
des travailleurs immigrants qui il enseigne la prvention du VIH ainsi que la
conduite tenir pour se protger au travail des agents pathognes diffusion
hmatogne. Cet effort pdagogique tient compte de la langue maternelle ou prfre
des principaux intresss et des diffrences culturelles.
Conclusion
Les syndicats et les entreprises relevant efficacement les dfis quotidiens poss par le
VIH/sida dans les lieux de travail restent encore une minorit. Toutefois, nombreux sont ceux
qui ont mis la disposition dautres entreprises ou organisations des modles et des
informations de plus en plus labores pour les aider adopter des mesures efficaces en la
matire. Les connaissances et lexprience accumules au cours des dernires annes
prouvent que des politiques bien conues, des normes et pratiques appropries, une direction
avise et lducation permanente des cadres et des salaris constituent des moyens srs de
surmonter ces difficults.
A mesure que les syndicats, les industriels et le milieu des affaires prennent conscience des
consquences de plus en plus graves du VIH/sida dans leurs secteurs, de nouveaux groupes se
forment pour rpondre leurs besoins spcifiques. Le groupement dentreprises thalandaises
pour la lutte contre le VIH/sida, cr en 1993, incitera probablement dautres groupes
analogues se former dans les pays de la rgion du Pacifique. Plusieurs groupes dentreprises
commerciales et industrielles dAfrique centrale et australe ont programm lducation des
travailleurs et des initiatives analogues voient le jour au Brsil et dans les Carabes.
Ldition de 1993 du Rapport sur le dveloppement dans le monde: investir dans la sant
(Banque mondiale, 1993) examinait les interactions entre la sant humaine, la politique de
sant et le dveloppement conomique. Ce rapport cite un certain nombre de cas o le
VIH/sida reprsente une menace pour les stratgies et les initiatives de dveloppement. Il
explique comment il est devenu plus facile dutiliser les comptences et les ressources
mondiales en matire de financement et de dveloppement, et de collaborer plus
harmonieusement avec les responsables mondiaux du secteur de la sant publique pour
laborer des plans daction plus efficaces dans le but de relever les dfis conomiques et
commerciaux gnrs par le VIH/sida (Hammer, 1994).

Les syndicats et les employeurs constatent quen appliquant les politiques et les programmes
dinformation des salaris, avant mme quils ne soient confronts un cas de sropositivit,
on peut rduire les perturbations ventuelles sur le lieu de travail, faire des conomies tout en
protgeant la sant des travailleurs, viter des actions en justice coteuses et prparer la
direction et le personnel relever efficacement les dfis que pose le VIH/sida dans les lieux
de travail. Les outils ncessaires pour grer au jour le jour les problmes multiples et
complexes lis cette maladie sont facilement accessibles et peu coteux. En fait, ils
permettent de sauver des vies humaines et de matriser les dpenses.
LA PROTECTION ET LA PROMOTION DE LA SANT: LES MALADIES
INFECTIEUSES
William J. Schneider
La prvention et le contrle des maladies infectieuses est lune des principales responsabilits
des services de sant des entreprises dans les rgions o ces maladies sont endmiques, o les
salaris sont exposs des agents infectieux spcifiques auxquels la population peut tre
particulirement sensible et o les services de sant publics sont dficients. Dans de telles
circonstances, le directeur du service mdical doit jouer le rle dagent de la sant publique
auprs du personnel, tche qui ncessite une surveillance de lhygine, de la salubrit des
aliments et de leau et des vecteurs potentiels dinfection; elle ncessite en outre
ladministration de vaccins lorsque cela est possible, ainsi quune dtection prcoce et un
traitement rapide des infections.
Dans les zones urbaines dveloppes o les salaris sont en assez bonne sant, on se
proccupe moins des maladies infectieuses que dautres problmes, mais la prvention et la
matrise de ces maladies demeurent nanmoins une responsabilit importante des services de
sant au travail. En vertu de leur prvalence dans toutes les tranches dge (y compris
videmment celles dont les membres sont les plus susceptibles doccuper un emploi) et de
leur capacit intrinsque de propagation en raison mme de la promiscuit qui caractrise un
cadre de travail typique, les maladies infectieuses constituent une cible privilgie de tout
programme de promotion de la sant du personnel. Toutefois, les efforts dploys par les
services de sant au travail pour lutter contre cette menace sont souvent passs sous silence.
Ce manque dintrt peut tre attribu au fait que ces efforts, qui prennent par exemple la
forme de programmes saisonniers de vaccination contre la grippe, sont gnralement
considrs comme une simple affaire de routine. En outre, si les activits de ce type ne sont
pas mentionnes, cest parce quelles ne sont pas ncessairement lies aux initiatives
gnrales de promotion de la sant, mais font partie intgrante du programme gnral de
protection de la sant du personnel. Par exemple, les examens mdicaux priodiques que
passent les salaris sont gnralement loccasion tout en leur prodiguant des soins et des
conseils de les mettre en garde contre les dangers des maladies infectieuses. Mme si elles
ne sinscrivent pas dans le cadre dun programme officiel, toutes ces initiatives peuvent fort
bien tre regroupes pour former une stratgie globale de prvention et de contrle des
maladies infectieuses.
Ces activits peuvent prendre des formes diverses: diffusion dinformation et ducation du
personnel; campagnes de vaccinations; raction aux pidmies; protection de la sant des
voyageurs; contacts avec les membres de la famille et mise jour des connaissances. Pour
illustrer la faon dont ces initiatives peuvent tre regroupes dans le cadre dun programme
global de protection de la sant dun grand nombre de travailleurs dans une rgion urbaine,
des cols blancs pour la plupart, nous dcrivons ci-aprs celui de la socit J. P. Morgan and
Company, Inc., dont le sige se trouve New York. Bien que possdant certains traits
originaux, ce programme ressemble ceux de la plupart des grandes entreprises.
J.P. Morgan and Company, Inc.

J.P. Morgan and Company, Inc. est une entreprise qui offre toute une gamme de services
financiers dans le monde entier. Elle a son sige social New York o travaillent environ
7 500 de ses 16 500 employs et possde des succursales de taille diverse dans dautres
rgions des Etats-Unis et au Canada, ainsi que dans les principales villes dAmrique latine,
dAustralie, dAsie et dEurope.
Les grandes succursales sont dotes de services mdicaux depuis le dbut du sicle; aprs la
fusion de J.P. Morgan avec Guaranty Trust Company, le service mdical du personnel a
volu. Il noffre plus uniquement des services mdicaux courants, mais galement toute une
palette de prestations gratuites: examens mdicaux priodiques, vaccinations, soins primaires
externes, programme dassistance aux salaris et dinformation sur la sant. Lquipe
mdicale, qui se trouve New York, est dautant plus efficace que la majorit de leffectif de
Morgan se trouve concentre dans un petit nombre de bureaux centraux.
La diffusion de linformation
La diffusion de linformation est en principe la pierre angulaire de tout programme de
promotion de la sant et, sans doute, la formule la plus simple appliquer, quelles que soient
les ressources dont on dispose. Fournir des renseignements prcis, utiles et comprhensibles,
en les adaptant, au besoin, en fonction de lge, de la langue, de lorigine ethnique et du
niveau dinstruction des salaris, sert non seulement leur ducation, mais galement
corriger les ides fausses, exposer des stratgies de prvention efficaces et orienter les
salaris vers les ressources ncessaires soit lintrieur soit hors de lentreprise.
Cette information peut revtir de multiples formes: documentation pouvant tre distribue aux
salaris leur poste de travail, domicile ou dans les bureaux centraux; bulletins ou
publications que lon peut se procurer en sadressant notamment des organismes publics ou
bnvoles du secteur de la sant, des entreprises pharmaceutiques ou commerciales; parfois
galement documents internes, si lentreprise a les moyens den produire.
Les confrences et sminaires peuvent se rvler plus utiles encore, surtout lorsquils
permettent aux travailleurs de poser les questions qui les intressent personnellement. En
revanche, ils ont linconvnient de devoir tre facilement accessibles et exigent que
lemployeur et le personnel y consacrent plus de temps; en outre, lanonymat ne peut y tre
respect, ce qui peut poser certains problmes.
Le VIH/sida
A en juger daprs notre exprience en la matire, linfection par le VIH peut tre considre
comme un domaine de prdilection pour ce genre dactivit. Les premiers cas ont t signals
en 1981 et nous avons eu connaissance de la prsence de nouveaux cas parmi notre personnel
ds 1985. En 1986, les employs dune de nos succursales en Europe (o aucun cas de
maladie navait encore t dclar) ont demand que lon organise des sances dinformation
sur le VIH/sida cause, notamment, de la campagne de sensibilisation mene par les mdias
locaux. Etaient prsents le directeur mdical de la socit et un spcialiste en maladies
infectieuses dun hpital universitaire de la rgion. Lauditoire tait compos pour prs de
10% du personnel de ltablissement en question, en majorit des femmes (80%). Ces exposs
et les suivants ont principalement port sur la transmission du virus et sur les stratgies de
prvention. Comme en tmoigne la composition de lassistance, le problme de la propagation
chez les htrosexuels suscitait de vives inquitudes.
Le succs de cette initiative a facilit llaboration, lanne suivante, dun programme
beaucoup plus ambitieux au sige de New York. Avant les sances dinformation proprement
dites, un bulletin et une brochure contenant des renseignements succincts sur la maladie, des
affiches et dautres types dannonces ont rappel aux intresss la date, lheure et lendroit o
auraient lieu les exposs, et la direction a vivement encourag le personnel sy rendre. Grce

la collaboration de la direction et cause des inquitudes que la maladie suscitait dans la


collectivit, 25 30% de leffectif des diffrents sites ont particip aux divers exposs.
Au cours des dbats, le directeur mdical de la socit a annonc que des cas avaient t
dclars parmi le personnel et a expliqu que lentreprise maintiendrait ces salaris dans leurs
fonctions tant que leur tat de sant leur permettrait de bien accomplir leurs tches. Il a expos
la politique de la socit en matire de maladies potentiellement mortelles et prcis que le
service mdical offrait la possibilit de se soumettre un examen de dpistage confidentiel.
Une vido ducative sur la maladie a t projete aux participants, puis un expert des services
municipaux de sant a pris la parole. Cet expos a t suivi dune srie de questions- rponses
et, la fin de la sance, des dossiers dinformation sur linfection par le VIH et sur les
mesures prventives ont t remis tous les participants.
La raction du personnel a t trs positive. Alors que dautres entreprises connaissaient
toutes sortes de problmes dus la prsence de salaris sropositifs, Morgan nen a eu aucun.
Une enqute indpendante mene auprs des salaris (et de ceux de plusieurs autres
entreprises ayant des programmes analogues) a rvl que les participants se flicitaient
davoir pu assister de telles sances et que les informations fournies taient bien plus utiles
que celles quils avaient pu obtenir par ailleurs (Barr, Waring et Warshaw, 1991).
De nouvelles sances dinformation sur linfection par le VIH ont t organises en 1989 et en
1991, mais la participation a peu peu diminu. Cette dsaffection progressive est sans doute
due dune part, au phnomne de saturation et, dautre part, au fait que la maladie stait
propage plutt chez les chmeurs de longue dure (dans la rgion); concrtement, le nombre
de nouveaux cas connus dinfection dans lentreprise par le VIH a considrablement diminu
aprs 1991.
La maladie de Lyme
Entre-temps, la maladie de Lyme, affection bactrienne transmise par les piqres de tiques
dans les banlieues et les lieux de villgiature locaux, a fait son apparition parmi nos salaris.
Un expos sur le sujet, complt par une documentation, a suscit beaucoup dintrt en 1993.
Parmi les principaux sujets abords cette occasion figuraient la dtection des symptmes de
la maladie, son dpistage, son traitement et surtout sa prvention.
Dune manire gnrale, les programmes axs sur la diffusion dinformations, que ce soit sous
une forme crite ou de vive voix, doivent tre plausibles, comprhensibles, pratiques et
pertinents. Ils doivent servir sensibiliser les principaux intresss, leur faire connatre les
moyens de prvention individuelle, ainsi que le moment et la faon de sadresser un
spcialiste. Par ailleurs, ils doivent servir dissiper les craintes injustifies.
Les programmes de vaccination
Les campagnes de vaccination en milieu professionnel rpondent un important besoin dans
le domaine de la sant publique et elles peuvent prsenter certains avantages concrets, non
seulement pour les salaris auxquels elles sont destines, mais aussi pour lentreprise en
gnral. Dans les pays dvelopps, de nombreux employeurs ne possdant pas de service
mdical sorganisent pour faire venir dans lentreprise des quipes extrieures qui se chargent
sur place de vacciner les salaris.
La grippe. Alors que la plupart des vaccinations assurent une protection pendant de
nombreuses annes, le vaccin antigrippe doit tre administr tous les ans, non seulement
cause de lvolution constante du virus, mais aussi en raison de la baisse de limmunit du
sujet. Etant donn que la grippe est une maladie saisonnire qui svit gnralement en hiver,
le vaccin doit tre administr en automne. Les salaris ayant le plus besoin dtre vaccins
sont les travailleurs gs et ceux qui sont atteints daffections chroniques ou
dimmunodficiences: diabte, troubles pulmonaires, cardiaques ou rnaux. Le personnel des
tablissements de soins devrait tre encourag se faire vacciner, non seulement parce quil

est le plus expos, mais aussi parce quil faut pouvoir compter sur sa prsence en cas
dpidmie grave. Une tude montre que la vaccination des travailleurs adultes contre la
grippe est galement trs bnfique tant sur le plan sanitaire que sur celui de lconomie.
Puisque cette maladie peut couramment entraner une incapacit de travail dune semaine ou
plus, quelle frappe souvent plusieurs personnes du mme service simultanment, quelle nuit
la productivit, les employeurs ont intrt recourir cette mthode de vaccination
relativement bnfique et peu coteuse, en particulier lorsque les autorits publiques
prvoient une volution sensible du virus et annoncent une grave pidmie.
Le principal obstacle lefficacit des programmes de vaccination contre la grippe (ou de tout
autre programme analogue) demeure sans doute la rticence des salaris. Pour parvenir les
convaincre, il faut bien les renseigner sur la ncessit et la possibilit de se faire vacciner, tout
en rendant la vaccination facilement accessible. Il conviendrait de les informer par tous les
moyens, en prcisant tous les cas o la vaccination simpose, en insistant sur linnocuit
relative du vaccin et en expliquant la marche suivre.
Le temps ncessaire pour se rendre chez le mdecin de famille et les inconvnients que ce
dplacement peut entraner dissuadent bien des personnes; les programmes les plus efficaces
sont donc ceux qui assurent un service de vaccination sur place, pendant les heures de travail
et dans des dlais les plus courts possible. Enfin, les frais, qui constituent un obstacle non
ngligeable, devraient tre substantiellement rduits, voire entirement pris en charge soit par
lemployeur, soit par le rgime dassurance maladie collective.
La publicit et les programmes dincitation contribuent par ailleurs convaincre les salaris.
Lorsque les mdias annoncent une menace dpidmie de grippe, les salaris ressentent le
besoin de se faire vacciner. En 1993, pour inciter tous les salaris faire vrifier leur carnet de
vaccination et mettre jour leurs vaccins, la direction mdicale de Morgan a offert ceux
qui acceptaient de participer des billets de loterie dont les prix taient des actions de la
compagnie. Cette anne-l, le nombre demploys qui se sont fait vacciner a augment de
moiti par rapport lanne prcdente.
La diphtrie et le ttanos. Parmi les autres vaccins recommands aux adultes en bonne sant
et en ge de travailler, il faut citer ceux contre la diphtrie et le ttanos et, ventuellement,
contre la rougeole, les oreillons et la rubole. La vaccination antidiphtrique-antittanique est
conseille tous les dix ans, pendant toute la vie, supposer que le sujet ait reu ses
primovaccinations. On constate que cest avec cet intervalle quil est le plus facile de
confirmer limmunit et dadministrer le vaccin loccasion des visites mdicales priodiques
(voir ci-aprs), sans empcher pour autant le lancement dune campagne gnrale de
vaccination, comme celle qui sest droule dans le cadre du programme incitatif mentionn
ci-dessus.
La rougeole. Les services de la sant publique recommandent la vaccination toute personne
ne aprs 1956, ne pouvant prouver quelle a reu deux doses de vaccin contre la rougeole
son premier anniversaire, ou aprs, ou quelle a contract la maladie, avec confirmation par un
mdecin ou par un laboratoire spcialis. Ce vaccin peut tre facilement administr pendant
un examen mdical dembauche ou dans le cadre dune campagne interne de vaccination.
La rubole. Les services de la sant publique recommandent chacun de possder une
preuve mdicale de vaccination contre la rubole ou les rsultats dexamens de laboratoire
confirmant limmunit contre cette maladie. La vaccination contre la rubole est surtout
importante pour les travailleurs du secteur de la sant, et dans leur cas, elle peut mme tre
obligatoire.
Rappelons quil est indispensable de sassurer que les travailleurs sont bien immuniss contre
la rubole et ce par des campagnes de vaccination, au moment du recrutement, ou encore dans
le cadre des visites mdicales priodiques. Les personnes qui doivent tre vaccines contre la

rubole peuvent recevoir le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubole). Des examens


srologiques peuvent tre effectus avant la vaccination pour vrifier si une personne est
immunise, mais cette formule nest proba- blement pas rentable.
Lhpatite B. Comme lhpatite B est transmise par contact sexuel et par contact direct avec
du sang ou dautres fluides biologiques, les premiers efforts dimmunisation ont t axs sur
les populations haut risque, comme les professionnels de la sant et les personnes ayant de
nombreux partenaires sexuels. En outre, cause de la prvalence accrue de la maladie dans
certaines rgions gographiques comme lExtrme-Orient et lAfrique subsaharienne, la
priorit a t accorde tous les nouveau-ns de ces rgions et aux personnes qui sy rendent
frquemment ou qui y font des sjours prolongs. Aux Etats-Unis et dans dautres pays, la
vaccination de tous les nouveau-ns a t propose, car on considre que cest une stratgie
plus efficace pour immuniser les sujets vulnrables.
Dans lentreprise, limmunisation contre lhpatite B sadresse principalement au personnel
des services de sant, tant donn les risques de contact direct avec du sang. En fait, aux
Etats-Unis, les rglements officiels exigent quon informe ce personnel et toute autre personne
susceptible dintervenir dans des urgences mdicales quil leur est conseill de se faire
vacciner contre lhpatite B, tout en leur prcisant les prcautions gnrales prendre. Il faut
ds lors prvoir les services de vaccination ncessaires.
Par consquent, dans le cas particulier de Morgan, les renseignements sur limmunisation
contre lhpatite B sont communiqus trois niveaux: dans le cadre de discussions sur les
maladies sexuellement transmissibles comme le VIH/sida; lors dexposs destins informer
le personnel de sant et des services durgence des risques et des prcautions prendre au
cours de leurs activits professionnelles; lorsque des employs et leur famille doivent tre
envoys en mission dans des rgions o lhpatite B est endmique. Les services de
vaccination sont assurs paralllement ces programmes.
Lhpatite A. Cette maladie, qui est gnralement transmise par des denres alimentaires ou
de leau contamines, est beaucoup plus rpandue dans les pays en dveloppement que dans
les pays industriels. Les efforts de protection sont donc axs sur les personnes qui voyagent
dans les rgions risque ou sur celles qui sont en contact avec des sujets atteints et dont la
maladie a t rcemment diagnostique.
Etant donn quil existe maintenant un vaccin efficace et sans danger contre lhpatite A, on
vaccine les personnes se rendant dans les pays en dveloppement et celles qui sont appeles
ctoyer des sujets atteints et dont la maladie a t confirme par un diagnostic rcent. Sil ne
reste pas suffisamment de temps avant le dpart pour obtenir les anticorps voulus, un srum
base dimmunoglobulines peut tre administr simultanment.
Ds lors, les efforts de vaccination peuvent tre axs sur un groupe cible plus large. Il faudrait
au moins que les personnes qui voyagent frquemment et les habitants des rgions o la
maladie est endmique soient vaccins; on devrait galement tendre la couverture vaccinale
aux personnes qui manipulent des produits alimentaires en raison des risques de transmission.
Avant de procder la vaccination, il conviendrait de rechercher dventuelles contreindications telles quune hypersensibilit lun des composants du vaccin et, dans le cas de
vaccins vivants comme ceux contre la rougeole, les oreillons et la rubole, tenir compte dune
immunodficience ventuelle ou dune grossesse en cours ou prvisible. Il est ncessaire de
fournir lintress tous renseignements utiles sur les risques ventuels et de lui faire signer
une dcharge, car il existe toujours un risque de raction, mme minime.
Les entreprises dotes dun service mdical interne peuvent videmment raliser par son
entremise un programme de vaccination du personnel. Les autres peuvent faire assurer les
services de vaccination soit par des mdecins, soit par des infirmires ou infirmiers locaux,
soit par des hpitaux ou des centres de sant, soit encore par des services de lEtat.

La raction aux pidmies


Il est proprement parler peu dvnements qui suscitent autant dattention et dinquitude,
dans un service particulier ou dans toute lentreprise, que le fait dapprendre quun collgue
est atteint dune maladie contagieuse. Il faut imprativement que le service mdical identifie
les personnes atteintes et isole tant le cas source que les cas secondaires, et quil diffuse des
renseignements sur cette maladie afin dapaiser les craintes des salaris pensant avoir t
exposs. Certaines entreprises, dans lespoir de minimiser une ventuelle anxit, se
contentent dinformer ceux ayant pu entrer en contact avec des sujets contagieux. Dautres,
conscientes du fait que la rumeur va se rpandre et que la nouvelle risque dtre dforme au
point de dclencher une vague dinquitude, profiteront de loccasion pour mettre tous les
employs au courant des risques de propagation de la maladie et des prcautions prendre.
Morgan a connu plusieurs incidents de ce genre lis trois maladies: la tuberculose, la rubole
et la gastro-entrite due une intoxication alimentaire.
La tuberculose. La tuberculose est redoute juste titre, en raison de sa morbidit
potentiellement leve, notamment depuis laccroissement des cas de bactries
multirsistantes aux mdicaments. En ce qui nous concerne, cest avec la nouvelle de
lhospitalisation et du diagnostic dfinitif des premiers cas que nous avons appris lexistence
de la maladie dans lentreprise; fort heureusement, le nombre de cas secondaires a t trs
limit et il ne sagissait que de virages de cuti-ractions.
En pareil cas, les services de sant publique sont gnralement avertis, et il est recommand
aux personnes ayant t en contact avec un malade de se soumettre une cuti-raction de base
ou une radiographie thoracique; les tests cutans sont renouvels dix ou douze semaines
plus tard. Les personnes qui, aprs avoir eu une raction ngative au premier test cutan, ont
une raction positive au test suivant, doivent passer une radiographie thoracique. Si les
rsultats sont positifs, ces personnes doivent tre traites; sils sont ngatifs, on prescrit une
prophylaxie lisoniazide.
A chaque tape du processus, des sances la fois collectives et individuelles dinformation
sont organises. Linquitude manifeste est gnralement disproportionne par rapport aux
risques et les runions dinformation consistent pour lessentiel rassurer les intresss et
prvoir un suivi prudent.
La rubole. Chez Morgan, des cas de rubole ont t diagnostiqus loccasion des visites
mdicales du personnel. Pour viter tout nouveau contact, les salaris en cause sont renvoys
chez eux, mme sil nexiste quune prsomption clinique de la maladie. Aprs confirmation
srologique, en principe dans les quarante-huit heures, des enqutes pidmiologiques sont
effectues pour dtecter dautres cas ventuels, et on informe le personnel de la situation. Bien
que les personnes vises par ces programmes soient surtout des femmes, qui peuvent tre
enceintes et qui ont pu tre exposes, cette premire manifestation de la maladie a t
galement loccasion de vrifier que les vaccinations de tous les salaris taient jour et de
proposer de vacciner tous ceux et celles qui en auraient ventuellement besoin. L aussi, il
convient dinformer les services de sant publique et de tirer parti de leur aide et de leur
comptence pour rpondre aux besoins de lentreprise.
Lintoxication alimentaire. Morgan na connu quun cas de maladie par intoxication
alimentaire remontant plusieurs annes. Il sagissait dune intoxication par staphylocoques,
imputable un employ des services de restauration porteur dune lsion cutane la main.
Plus de cinquante clients du restaurant de lentreprise avaient contract une maladie
spontanment rsolutive, caractrise par des nauses, des vomissements et des diarrhes, qui
sest dclare environ six heures aprs avoir consomm de la salade de viande de canard
froide; le problme a t rgl en vingt-quatre heures.

Dans ce cas prcis, on sest surtout employ sensibiliser les employs des services de
restauration aux signes et symptmes de maladie qui devraient les inciter sarrter de
travailler et consulter un mdecin. Certaines initiatives ont t prises au niveau de la
direction et de nouvelles mesures ont t adoptes. Il sagissait:
de sensibiliser les chefs de service la responsabilit qui leur incombe de faire subir
un examen mdical aux travailleurs manifestant des signes de maladie;
de tenir des sances dinformation priodiques lintention de tout le personnel des
services de restauration afin de lui rappeler les prcautions prendre;
de sassurer que ces travailleurs portent des gants usage unique.
Deux entreprises du voisinage ont galement eu des problmes dintoxication alimentaire.
Dans un cas, lhpatite A a t transmise quelques salaris par un employ du restaurant de
lentreprise; dans lautre, un certain nombre demploys ont eu une toxi-infection alimentaire
la salmonelle aprs avoir consomm un dessert base dufs crus dans un restaurant de la
ville. Dans le premier cas, les efforts dinformation de lentreprise ont t axs sur le
personnel de restauration; dans le deuxime, des renseignements sur les divers aliments base
dufs crus et les risques quils comportent ont t communiqus tout le personnel.
Les interventions individuelles
Alors que les trois expriences dcrites ci-dessus correspondent au schma-type de promotion
de la sant qui vise sinon lensemble, du moins une grande partie du personnel, la plupart des
activits dans des entreprises comme Morgan reposent, en ce qui concerne les maladies
infectieuses, sur les changes individuels. Ces interventions sont rendues possibles grce aux
visites mdicales dembauche, aux visites mdicales priodiques ou de prretraite, aux
demandes de renseignements lors de voyages ltranger et aux autres consultations du
service mdical.
Les examens mdicaux dembauche. Les postulants examins loccasion du recrutement
sont gnralement jeunes, en bonne sant, peu susceptibles davoir reu rcemment des soins
mdicaux. Ils ont souvent besoin dtre vaccins contre la rougeole, la rubole ou la diphtrie
et le ttanos. En outre, les employs pouvant tre affects des services o les risques de
transmission de maladies sont plus levs, comme les services mdicaux ou de restauration,
bnficient des recommandations dordre prventif qui simposent.
Les visites mdicales priodiques. Lexamen mdical priodique est galement loccasion de
sassurer que les vaccinations sont jour, de parler des risques lis certaines maladies
chroniques et dexpliquer les prcautions prendre. Par exemple, il est ncessaire de vacciner
chaque anne contre la grippe les diabtiques et les asthmatiques et de donner aux diabtiques
des instructions sur les soins podologiques pour viter une infection locale.
Les informations les plus rcentes sur les maladies infectieuses doivent tre communiques,
notamment aux sujets qui ont des problmes reconnus de sant. Par exemple, lannonce dune
pidmie colibacillaire imputable la consommation de viande hache mal cuite intresse
lensemble du personnel, alors que les risques de contracter la cryptosporidiose en allant
nager dans des piscines publiques concernent plus particulirement les personnes
sropositives ou atteintes dautres types dimmunodficience.
Les visites mdicales pralables la retraite. Il faudrait recommander vivement aux salaris
qui passent un examen mdical en prvision de leur retraite de se faire administrer un vaccin
antipneumococcique et leur conseiller de se faire vacciner chaque anne contre la grippe.
Les prcautions prendre avant un voyage. Le dveloppement des affectations et des
dplacements professionnels ltranger, de mme que la vogue des voyages touristiques,
font augmenter sans cesse le nombre de personnes ncessitant une protection contre des
maladies infectieuses qui nexistent pas dans leur propre pays. Les visites mdicales

effectues avant le dpart doivent comporter un examen des antcdents mdicaux pour
dceler toute vulnrabilit personnelle susceptible daccrotre les risques pendant le voyage ou
laffectation en question. Un bon exemple qui nest pas rare est celui de la femme
enceinte qui envisage de se rendre dans une rgion o svit un paludisme souches rsistant
la chloroquine, ne lui laissant pour seule alternative quun autre type de prophylaxie
antipaludenne qui peut tre contre-indiqu pendant la grossesse.
Il importe de fournir des informations compltes sur les maladies infectieuses rpandues dans
les rgions de destination, en particulier sur leurs modes de transmission, les techniques de
prvention et les mthodes prophylactiques, de mme que sur les symptmes caractristiques
et la conduite tenir pour les faire traiter en cas dapparition. Et, bien sr, administrer les
vaccins requis.
Les consultations du service mdical. Dans la plupart des entreprises, le service mdical est
en mesure de traiter les premiers symptmes de maladie; certaines entreprises, comme
Morgan, assurent une gamme tendue de services de soins primaires. Chaque visite est
loccasion de procder des interventions (vaccinations) et de donner des conseils caractre
prventif (diffusion dinformations sur les prcautions prendre contre les affections sousjacentes ou les risques dexposition). Cette formule offre un avantage, car si lemploy
sadresse spontanment au service mdical cest le signe quil est probablement plus rceptif
aux conseils prodigus quil ne le serait si ces mmes renseignements lui taient
communiqus dans le cadre dune campagne gnrale dinformation. Le professionnel de la
sant devrait profiter de ces visites pour mettre la disposition du salari les informations
requises, ainsi que les vaccins ou mdicaments prophylactiques ncessaires.
Lextension des services aux membres de la famille. Bien que la mdecine du travail
sadresse dabord et avant tout au travailleur qui lentreprise se doit de garantir la sant et le
bien-tre, elle doit aussi orienter ses efforts de promotion de la sant vers les membres de sa
famille. De toute vidence, la plupart des objectifs signals plus haut sappliquent aussi aux
autres adultes de la famille et, quoiquils ne puissent pas bnficier du service mdical de
lentreprise en gnral, des informations peuvent fort bien leur tre communiques par le
truchement de bulletins et de brochures, ainsi que par contacts personnels.
Il convient galement de se proccuper de la sant des enfants, surtout en raison de
limportance de la vaccination au cours de la petite enfance. Le fait est que lon nglige
souvent de faire les vaccins ncessaires, ou du moins certains vaccins, non seulement dans les
milieux dfavoriss, mais aussi dans les milieux plus aiss. Des sminaires sur les soins
donner aux enfants et des documents dinformation publis par lemployeur ou par sa
compagnie dassurance maladie peuvent contribuer amliorer la situation cet gard. En
outre, il est bon de modifier la couverture du rgime dassurance maladie pour y inclure des
mesures prophylactiques comme les vaccinations, car on pourrait ainsi inciter les parents
leur porter toute lattention quelle mrite.
La ncessit de se tenir au courant
Bien que lavnement des antibiotiques vers le milieu du XXe sicle ait laiss esprer une
radication prochaine des maladies infectieuses, lexprience a en fait prouv le contraire.
Non seulement de nouvelles maladies infectieuses sont apparues (VIH et maladie de Lyme,
par exemple), mais certains agents infectieux sont toujours plus rsistants des mdicaments
qui taient efficaces auparavant (paludisme, tuberculose, etc.). Il est donc impratif que les
professionnels de la sant au travail se tiennent au courant de lvolution des connaissances
dans le domaine des maladies infectieuses et de leur prophylaxie. Bien quil existe une foule
de possibilits, certains rapports et bulletins priodiques de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) et dorganismes de sant nationaux, comme les centres de lutte contre la maladie

(US Centers for disease Control and Prevention (CDC)), aux Etats-Unis, sont particulirement
utiles.
Conclusion
La prvention et la lutte contre les maladies infectieuses dans lentreprise constituent une des
principales responsabilits des employeurs en matire de sant. Il leur appartient notamment
didentifier les sujets contamins, de les isoler et de leur donner le traitement qui leur
convient, en vitant quils transmettent ces infections leurs collgues et aux membres de leur
famille. Il leur appartient aussi dapaiser les craintes des personnes qui pensent avoir t en
contact. Enfin, il convient dduquer et de protger dment les employs exposs ce type de
maladies dans leur cadre de travail ou ailleurs. Les services mdicaux dentreprise (voir cidessus la description des activits de J. P. Morgan and Company, Inc., New York) ont un
rle jouer cet gard dans lintrt des employs, de lentreprise dans son ensemble et de la
collectivit.
LA PROTECTION DE LA SANT DU VOYAGEUR
Craig Karpilow
A une poque o les organisations multinationales se multiplient et o le commerce
international est en pleine expansion, les salaris sont de plus en plus souvent appels
entreprendre des voyages daffaires. Ils sont aussi sont plus nombreux passer leurs vacances
dans des contres loignes en compagnie de leur famille. Si, pour la plupart des gens, ces
voyages sont passionnants et agrables, ils peuvent tre pnibles, voire prilleux, surtout pour
ceux qui ne sont pas bien prpars. Il peut bien sr arriver quon se trouve dans des situations
dangereuses, mais la plupart des problmes lis aux voyages ne sont pas trs graves. Pour les
touristes, ces problmes sont surtout source dinquitude et de dsagrment, voire de
dception ou de dpenses inattendues sils se voient contraints dinterrompre leur voyage et
de prendre de nouvelles dispositions. En revanche, pour les personnes en voyages daffaires,
des difficults de cet ordre peuvent avoir des rpercussions graves sur lentreprise, car elles
peuvent nuire au bon droulement des ngociations ou autres dmarches que leurs
reprsentants sont censs mener, sans parler des frais que peut causer lannulation ou le report
dune mission ou encore la ncessit denvoyer un remplaant pour terminer le travail.
Cet article propose un programme global destin la protection des personnes faisant de
courts voyages daffaires et dcrit brivement les diverses prcautions prendre pour se
prmunir des risques les plus frquents (le lecteur pourra consulter dautres sources, par
exemple, Karpilow, 1991, pour obtenir des renseignements sur les programmes destins aux
personnes envoyes en longues missions ltranger et sur les programmes sadressant des
services entiers ou des groupes de salaris affects des postes de travail loigns).
Le programme complet de protection du voyageur
Les entreprises, surtout celles qui envoient souvent des collaborateurs en dplacement
ltranger, organisent des sminaires sur la gestion des risques inhrents aux voyages dans le
cadre des programmes de promotion de la sant au travail. Ces entreprises disposent souvent
dun service des voyages qui peut tre charg dorganiser des sances dinformation et de se
procurer les dpliants et autre documentation. Lducation du futur voyageur et les services
ventuellement ncessaires sont toutefois assurs, la plupart du temps, sur une base
individuelle plutt que collective.
En principe, cette tche incombe au service mdical de lentreprise qui se compose dun
mdecin-conseil ou dun autre professionnel de la sant, charg de renseigner les salaris
envisageant de partir en voyage. Outre la commodit daccs, lexistence dun tel service dans
lentreprise mme comporte les avantages suivants: connaissance de lentreprise, de ses
politiques et de son personnel; possibilit de collaboration troite avec dautres services
concerns (services du personnel et des voyages); accs aux dossiers mdicaux contenant des

renseignements sur ltat de sant des salaris qui doivent voyager, y compris sur les
difficults rencontres lors de voyages antrieurs; et connaissance gnrale de la nature et de
lintensit du travail accomplir pendant le voyage.
Lorsquil nexiste pas de service mdical dans lentreprise, le voyageur peut tre envoy dans
un des services de pathologie tropicale dont sont dots de nombreux hpitaux publics et
tablissements mdicaux privs. Ces services prsentent notamment lavantage de mettre les
voyageurs en contact avec un personnel mdical spcialis dans la prvention et le traitement
des maladies des voyageurs, de connatre parfaitement les pathologies propres aux rgions
visiter et de possder des lots frais de tous les types de vaccins requis.
Pour quun programme de protection du voyageur soit vraiment complet, il devrait
comprendre un certain nombre dlments examins ci-aprs.
Une politique prcise
Bien que les dplacements ltranger soient le plus souvent dcids longtemps lavance,
on attend souvent le dernier moment pour prendre les mesures de protection qui simposent
quand bien mme on les prend. Par consquent, il est indispensable que lentreprise dispose
dun rglement crit cet gard. Comme la plupart des personnes entreprenant des voyages
daffaires sont des cadres suprieurs, cette politique devrait tre dcide et cautionne par le
prsident-directeur gnral de lentreprise afin quelle soit applique par tous les services
soccupant des missions et des prparatifs de voyage, lesdits services pouvant tre dirigs par
des cadres de rang infrieur. Dans leur rglement, certaines entreprises interdisent
expressment leurs salaris de partir en voyage daffaires sil nont pas reu lagrment du
service mdical. Certains rglements sont tellement dtaills quils prcisent mme partir de
quelle taille et de quel poids les salaris sont autoriss voyager en classe affaires, plus
coteuse, plutt que dans les sections conomique ou touriste plus frquentes des vols
commerciaux; ils peuvent aussi spcifier dans quelles circonstances le voyageur peut tre
accompagn de son conjoint ou dautres membres de sa famille.
La prparation du voyage
Le chef du service mdical ou le professionnel de la sant responsable devrait participer la
prparation de litinraire avec lagence de voyages et le suprieur du salari concern en
tenant compte des questions suivantes: 1) importance de la mission et de ses aspects connexes
(y compris obligations sociales); 2) exigences du voyage et maladies endmiques dans les
rgions visites; 3) tat de sant physique et mental du voyageur, ainsi que son aptitude
supporter les rigueurs de lexprience tout en sacquittant bien de son travail. Idalement, il
faudrait que le voyageur soit consult si lon dcide de reporter ou dannuler son voyage, de
raccourcir ou de modifier litinraire ou la mission (nombre de personnes voir ou nombre et
dure des runions, par exemple), sil doit se faire accompagner par un collaborateur ou
encore pour tablir les pauses ou les priodes de repos dans litinraire.
La visite mdicale avant le dpart
Si le candidat au dpart na pas eu de bilan de sant rcent, il conviendrait de procder un
examen clinique gnral complt par les analyses de laboratoire habituelles, y compris un
lectrocardiogramme, pour sassurer quil tolrera bien les rigueurs du voyage proprement dit
et les autres circonstances. Il faut valuer ltat de sant des personnes souffrant de maladies
chroniques et recommander certaines adaptations, dans le cas des diabtiques, des sujets
immunodprims ou encore des femmes enceintes. Il conviendrait dtablir un rapport crit
contenant les rsultats des examens et certaines recommandations lintention des mdecins
qui pourraient tre consults pour des problmes de sant survenant au cours du voyage.
Lexamen doit galement fournir une base dvaluation des maladies que le voyageur risque
de contracter aprs son retour.

Au cours de la consultation, il conviendrait galement denvisager de faire certains vaccins


sans oublier de mentionner leurs effets secondaires possibles et tablissant bien la distinction
entre les vaccins indispensables et ceux qui sont seulement recommands. Un calendrier de
vaccination personnalis devrait tre tabli en fonction des besoins du voyageur et de la date
de dpart et les vaccins ncessaires devraient lui tre administrs.
Tous les mdicaments pris par le voyageur devraient tre contrls et des ordonnances
prvoyant des quantits suffisantes devraient lui tre dlivres en tenant compte des risques de
dtrioration ou de perte. Il faut adapter les ordonnances (doses et prises) lorsquil sagit de
voyageurs traversant plusieurs fuseaux horaires (pour les diabtiques qui doivent prendre de
linsuline, par exemple). Il conviendrait aussi de prescrire des mdicaments pour la prvention
de certaines maladies comme le paludisme, la diarrhe du voyageur, les effets du dcalage
horaire et de laltitude, en fonction de la nature de la mission et du mode de transport. En
outre, il conviendrait de prescrire ou de fournir des mdicaments pour le traitement immdiat
de maladies bnignes comme les infections des voies respiratoires suprieures (et plus
particulirement la congestion nasale et la sinusite), la bronchite, le mal des transports, les
affections cutanes et dautres troubles raisonnablement prvisibles.
Les trousses de premiers secours
Dans le cas du voyageur qui ne tient pas perdre un temps prcieux chercher une pharmacie
en cas de besoin, une trousse de premiers secours peut rendre bien des services. A destination,
le pharmacien ne connatra pas ncessairement les problmes de sant dont il souffre et
lobstacle de la langue peut poser de graves problmes de communication. En outre, les
mdicaments proposs risquent dtre peu srs ou peu efficaces. Dans bien des pays, il
nexiste pas de rglementation formelle en matire dtiquetage des mdicaments et, parfois,
aucune quant la garantie de qualit. Les petites pharmacies ne tiennent gnralement pas
compte des dates de premption et, dans les pays tropicaux, les tempratures leves peuvent
neutraliser certains mdicaments qui sont exposs la chaleur sur les rayons des officines.
Il existe dans le commerce des trousses de premiers secours contenant des mdicaments
courants, mais il est recommand den complter le contenu en fonction des besoins
particuliers du voyageur. Parmi les mdicaments les plus utiles, outre ceux qui ont t
prescrits pour des problmes de sant bien prcis, il faut mentionner les mdicaments contre
le mal des transports, la congestion nasale, les allergies, linsomnie et lanxit, les
analgsiques, les antiacides et les laxatifs, ainsi que les mdicaments pour les hmorrodes, les
troubles menstruels et les crampes nocturnes. La trousse peut galement contenir des
antiseptiques, des bandages et dautres fournitures chirurgicales.
Il est recommand demporter des lettres sur papier en-tte signes par un mdecin ou des
ordonnances vierges contenant la liste des mdicaments transports et indiquant les problmes
de sant pour lesquels ils ont t prescrits. Cette mesure simple peut viter bien des ennuis et
de longs retards aux postes frontire internationaux o les agents des douanes recherchent les
drogues illicites avec un zle particulier.
Il est galement recommand demporter une paire de lunettes ou de lentilles de contact de
rechange, ainsi quune quantit suffisante de solutions de nettoyage et dautres accessoires (il
est conseill aux personnes qui voyagent dans des rgions trs empoussires de porter des
lunettes plutt que des lentilles de contact). Il faudra aussi se munir dune copie de
lordonnance de lophtalmologiste afin de pouvoir, au besoin, racheter des lunettes pour
remplacer celles qui auraient t perdues ou casses.
Les grands voyageurs devraient vrifier leurs ncessaires de soins avant chaque voyage pour
sassurer que leur contenu convient bien litinraire choisi et que les mdicaments ne sont
pas prims.
Les dossiers mdicaux

En plus des ordonnances justifiant lusage des mdicaments emports, le voyageur devrait
galement se munir dune carte ou dune lettre dcrivant brivement tout problme mdical
important, les rsultats du bilan de sant dress avant le dpart et une copie dun
lectrocardiogramme rcent et de tout autre examen de laboratoire. Sil prsente une liste de
ses vaccins rcents, le voyageur peut tre dispens de linoculation obligatoire au poste
frontire. Ce document devrait prciser les nom, adresse, numro de tlphone et de tlcopie
dun mdecin susceptible de fournir au besoin des renseignements supplmentaires sur le
voyageur ( cet effet, le port dun insigne ou dun bracelet du genre Medic-Alert peut tre
utile).
Quelques commerces spcialiss peuvent fournir des fiches mdicales avec plaquettes de
microfilm contenant le dossier mdical complet du voyageur. Cependant, le mdecin tranger
ne possde pas ncessairement un lecteur de microfilms ou une loupe suffisamment forte pour
pouvoir lire ces documents. Il faut galement sassurer que les renseignements sont jour.
Les vaccins
Certains pays exigent que tous les visiteurs soient vaccins contre diverses maladies telles que
le cholra, la fivre jaune ou la peste. Bien que lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ne
recommande que la vaccination antiamarile, plusieurs pays exigent toujours la vaccination
contre le cholra. Les vaccins obligatoires ont pour but de protger non seulement les
voyageurs, mais aussi les indignes contre les maladies dont ces voyageurs peuvent tre
porteurs.
Les vaccins recommands ont pour but dimmuniser les voyageurs contre certaines maladies
endmiques. La liste est beaucoup plus longue que celle des vaccins obligatoires et elle
sallonge chaque anne, mesure que de nouveaux vaccins sont mis au point pour lutter
contre des maladies nouvelles ou des affections qui se propagent avec rapidit. Lutilit de tel
ou tel vaccin varie dailleurs souvent en fonction de la frquence et de la virulence de la
maladie dans la rgion en cause. Cest pourquoi il est indispensable de possder les
informations les plus rcentes qui peuvent tre obtenues auprs de lOMS, des organismes
officiels comme les centres de lutte contre la maladie aux Etats-Unis (U.S. Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)), le ministre de la Sant et du Bien-Etre social au
Canada, ou le Commonwealth Department of Health Sydney, en Australie. De mme, on
peut galement obtenir des renseignements de cet ordre auprs dautres sources, des
organismes bnvoles ou commerciaux locaux, ainsi quau moyen de logiciels mis jour
priodiquement.
On recommande tous les voyageurs de se faire vacciner contre la diphtrie et le ttanos, la
poliomylite, la rougeole (pour les personnes nes aprs 1956 qui ne sont pas munies dun
document mdical attestant quelles ont dj contract la maladie), la grippe et lhpatite B
(en particulier sils risquent dtre exposs cette maladie en raison de la nature de leur
affectation).
Les dlais dont on dispose avant le dpart peuvent avoir une influence sur le programme de
vaccination et les dosages. Par exemple, deux piqres, quatre semaines dintervalle,
devraient donner ceux qui nont jamais t vaccins contre la typhode le titre danticorps
maximum. Si le temps fait dfaut, on peut faire prendre un jour sur deux quatre pilules de
vaccin, mis au point rcemment, aux personnes qui nont pas encore t vaccines. Cette
posologie sera beaucoup plus efficace quune seule dose administre par injection. On peut
galement avoir recours aux vaccins oraux pour le rappel lorsque les intresss ont dj t
vaccins par injection.
Lassurance maladie et le rapatriement
De nombreux rgimes dassurance maladie nationaux et privs nassurent pas la prise en
charge des soins mdicaux reus en dehors dune zone spcifie. De telles restrictions peuvent

tre source de bien des difficults, de retards dans ladministration des soins requis et de
grosses dpenses pour les voyageurs qui ont t blesss ou qui ont contract des maladies
aigus ltranger. Il est, par consquent, prudent de vrifier si lassurance maladie du
voyageur le protge pendant toute la dure du voyage; dans le cas contraire, il lui est
recommand de prendre une assurance temporaire pour toute la priode en question.
Dans certaines rgions sous-dveloppes, il peut tre ncessaire dvacuer le malade ou le
bless parce quil nexiste pas dinstallations sanitaires suffisamment modernes ou que la
qualit des soins laisse dsirer. Le voyageur peut tre rapatri ou, si la distance est trop
grande, tre transport dans un centre mdical urbain mieux quip. Plusieurs compagnies
dassurances offrent des services dvacuation durgence dans le monde entier; toutefois, il
arrive que ces services ne soient disponibles que dans certaines rgions. Etant donn quil
sagit gnralement de situations graves et urgentes pour les malades en cause, il est sage de
prendre au pralable des dispositions avec une compagnie qui dessert les rgions visites et de
sassurer que ces services sont bien couverts par le rgime dassurance maladie du voyageur,
car ils sont trs onreux.
La visite mdicale aprs le voyage
Peu aprs son retour, il est souhaitable de consulter un mdecin qui passera en revue tous les
problmes de sant qui ont pu survenir et prodiguera des soins adquats pour ceux qui persistent. Le mdecin aura galement loccasion de signaler tout incident justifiant des
recommandations et des prparatifs plus judi- cieux si la personne ou quelquun dautre doit
refaire le mme voyage.
Les risques du voyage
Un voyageur est presque toujours expos certains risques mdicaux qui peuvent tre
dsagrables ou mme entraner des maladies graves et invalidantes, ou pire encore. La
plupart de ces risques peuvent tre vits ou limits, condition que le voyageur fasse des
efforts spciaux en ce sens. Un des principaux objectifs du programme de protection des
voyageurs est de les sensibiliser ces risques et de leur donner les moyens dy faire face.
Certains des risques les plus courants sont examins ci-aprs.
Le dcalage horaire. Le passage rapide dun fuseau horaire lautre peut perturber les
rythmes physiologiques et psychologiques les rythmes circadiens qui rglent les
fonctions de lorganisme. Ce phnomne de dcalage horaire, qui ne se produit pour ainsi dire
que pendant un voyage arien, peut perturber le sommeil, provoquer des malaises, rendre
irritable, nuire aux aptitudes mentales et physiques et causer apathie, dpression, fatigue, perte
dapptit, troubles gastriques et intestinaux. En rgle gnrale, il faut plusieurs jours pour que
les rythmes circadiens du voyageur se radaptent aux nouveaux horaires. Par consquent, il
est prudent dentreprendre les vols long-courriers plusieurs jours avant des runions daffaires
ou des obligations sociales importantes, pour laisser au voyageur le temps de retrouver son
nergie, sa vivacit desprit et sa capacit de travail (il en va de mme pour le retour). Ces
prcautions sont particulirement ncessaires pour les personnes ges, car les effets du
dcalage horaire ont tendance saccentuer avec lge.
Les moyens conseills pour essayer dattnuer le plus possible les effets du dcalage horaire
sont multiples. Certains prconisent un rgime spcial, qui consiste absorber en abondance,
puis viter compltement, les hydrates de carbone ou les aliments forte teneur en protines
pendant les trois jours qui prcdent le dpart. Dautres recommandent de faire un repas
compos principalement daliments forte teneur en hydrates de carbone avant le dpart, ne
manger que des salades, des fruits et autres mets lgers en cours de vol, boire beaucoup
avant et pendant le voyage (en quantit suffisante pour devoir aller aux toilettes toutes les
heures dans lavion) et viter toute boisson alcoolise. Dautres encore recommandent
lutilisation dune lampe frontale qui arrte la scrtion, par la glande pinale, de mlatonine,

dont lexcs est li certains des symptmes du dcalage horaire. Depuis peu, on constate que
la prise de faibles doses de mlatonine en comprims (de 1 mg au maximum, car des doses
plus fortes, que lon prescrit dans dautres cas, provoquent la somnolence), intervalles
donns pendant plusieurs jours avant et aprs le voyage, attnue efficacement les effets du
dcalage horaire. Ces moyens sont tous utiles, mais ne sauraient remplacer un bon repos et un
rythme de travail ralenti jusqu complte radaptation.
Les voyages ariens. Indpendamment du dcalage horaire, les voyages ariens peuvent tre
pnibles pour dautres raisons. Le trajet jusqu laroport peut tre source dinquitude et
dirritation, surtout en cas dencombrements sur les voies daccs ou lorsquon voyage avec
des bagages lourds ou volumineux, quand les vols sont retards ou annuls et quand il faut
changer rapidement darogare pour prendre une correspondance. La position assise
prolonge sur des siges troits et le manque despace pour les jambes peuvent non seulement
tre inconfortables, mais aussi provoquer une phlbite. Dans les appareils modernes bien
entretenus, la plupart des passagers nauront aucune difficult respirer, car les cabines sont
pressurises de faon maintenir une altitude simule infrieure 2 600 m par rapport au
niveau de la mer. La fume de cigarette peut tre gnante pour les passagers des sections
fumeurs (ou proximit) sur les vols o il est permis de fumer.
On peut remdier la plupart de ces inconvnients en prenant certaines dispositions pour se
rendre laroport et en revenir, en prvoyant de faire convoyer les bagages, en mettant des
voiturettes lectriques ou des fauteuils roulants la disposition des voyageurs pour qui la
longue marche entre lentre de larogare et la porte dembarquement peut savrer pnible,
en prenant des repas lgers et en vitant les boissons alcoolises pendant le vol, en buvant
beaucoup pour lutter contre la dshydratation et en se levant frquemment pour se dgourdir
les jambes. Lorsquil nest pas possible de quitter son sige, il est indispensable de faire des
exercices dtirement et de relaxation semblables ceux qui sont dcrits dans la figure 15.22.
Au cours du vol, les masques antilumire peuvent faciliter le sommeil et lutilisation
systmatique de protge-tympans rduit la tension et la fatigue.
Figure 15.22 Exercises effectuer au cours de longs voyages en avion
Dans quelques pays, notamment lArgentine, lAustralie, lInde, le Kenya, le Mexique, le
Mozambique et la Nouvelle-Zlande, un insecticide doit tre pulvris dans la cabine de
lappareil juste aprs latterrissage, avant que les passagers ne le quittent. Cette prcaution a
pour but dviter limportation dinsectes vecteurs de maladies. La pulvrisation est parfois
superficielle, mais elle est souvent faite avec soin; dans ce cas, toute la cabine y est soumise, y
compris les passagers et lquipage. Il est recommand aux voyageurs susceptibles dtre
incommods ou irrits par les manations dhydrocarbures provenant des pulvrisateurs de se
couvrir le visage dun linge humide et de faire des exercices respiratoires de relaxation.
Le gouvernement amricain rprouve cette pratique. Le secrtaire aux transports, Federico F.
Pea, a propos dobliger toutes les compagnies ariennes et agences de voyages avertir les
voyageurs, et le ministre des Transports compte saisir lOrganisation de laviation civile
internationale (OACI) du problme; il envisage, en outre, de coparrainer un colloque de
lOMS sur le sujet (Fiorino, 1994).
Les piqres de moustiques et dautres insectes. Le paludisme et dautres maladies transmises
par les arthropodes (fivre jaune, encphalite virale, dengue ou fivre rouge, filariose,
leishmaniose, onchocercose, trypanosomiase et maladie de Lyme) sont endmiques dans de
nombreuses rgions du monde. Eviter de se faire piquer est la premire parade contre ces
maladies.

On peut utiliser des insectifuges contenant du DEET (N,N-dithyl-mta-toluamide) sur la


peau et sur les vtements. Etant donn que le DEET peut tre absorb par la peau et provoquer
des symptmes neurologiques, les prparations contenant une concentration suprieure 35%
ne sont pas recommandes, surtout chez les enfants. Lhexandiol est un bon produit de
remplacement pour les personnes sensibles au DEET. Le produit hydratant Skin-So-Soft
(marque de commerce) doit tre appliqu toutes les vingt minutes environ pour tre efficace.
Il est recommand toutes les personnes voyageant dans des rgions o les maladies
transmises par les insectes sont endmiques, de porter des chemises longues manches et des
pantalons, surtout aprs la tombe du jour. En ralit, dans les pays chauds, on souffre moins
de la chaleur lorsquon porte des vtements amples en coton ou en lin quen laissant la peau
nu. Il convient dviter les parfums et les produits cosmtiques, savons et lotions parfums,
qui risquent dattirer les insectes. Les vestes mailles lgres, les chapeaux et les masques
protecteurs sont particulirement utiles dans les rgions infestes. Les moustiquaires pour lits
et fentres sont aussi fortement recommandes (avant le coucher, on prendra soin de vaporiser
lintrieur de la moustiquaire au cas o des insectes indsirables sy trouveraient).
Les vtements et les filets protecteurs peuvent tre traits avec un produit insectifuge
contenant du DEET ou avec de la permthrine, quon peut acheter en arosol ou sous forme
liquide.
Le paludisme. Malgr des dizaines dannes defforts pour radiquer les moustiques, le
paludisme reste endmique dans la plupart des zones tropicales et subtropicales. Comme il
sagit dune maladie extrmement dangereuse et dbilitante, la lutte contre les moustiques
devrait sajouter lusage prophylactique dun ou de plusieurs remdes antipaludens. Un
certain nombre dantipaludens relativement efficaces ont t mis au point, mais diverses
souches de parasites du paludisme sont devenues trs rsistantes quelques-uns des
mdicaments utiliss actuellement, si ce nest tous. Par exemple, la chloroquine, qui est
depuis longtemps le mdicament le plus utilis, est toujours efficace contre certaines souches
de vecteurs de paludisme dans certaines rgions, mais inefficace dans beaucoup dautres. Le
proguanil, la mfloquine et la doxycycline sont aujourdhui les produits prfrs pour les
souches rsistant la chloroquine. Le maloprim, le sulfadoxine et le sulfisoxazole sont
galement utiliss dans certaines zones. Avant darriver dans la rgion o svit le paludisme,
on entreprend un traitement prophylactique quil faudra poursuivre quelque temps aprs la fin
du sjour.
On choisit le mdicament en fonction des toutes dernires recommandations faites pour la
rgion o doit se rendre le voyageur. Il faut galement tenir compte des effets secondaires; par
exemple, le sulfadoxine est contre-indiqu pendant la grossesse et lallaitement, alors que la
mfloquine ne devrait tre utilise ni par les pilotes de ligne ni par ceux chez qui les effets
secondaires du mdicament sur le systme nerveux central pourraient nuire leurs
performances et compromettre ainsi la scurit des autres, ni par les sujets qui prennent des
btabloquants ou des inhibiteurs calciques ou dautres mdicaments modifiant la conduction
cardiaque.
Leau pollue. Leau du robinet peut tre pollue, et cela, dans le monde entier. Mme dans
les centres urbains modernes, des conduites et des raccordements dfectueux dans des difices
vtustes ou mal entretenus peuvent entraner la propagation de linfection. Leau en bouteille
peut elle aussi tre de qualit douteuse, surtout si la capsule en plastique nest pas intacte. La
consommation de boissons gazeuses ne comporte gnralement aucun danger pour autant
quon ne les laisse pas devenir plates.
Pour dsinfecter leau, il faut la chauffer pendant dix minutes une temprature de 62 C ou y
ajouter de liode ou du chlore aprs lavoir filtre pour en retirer les parasites et les larves,
puis la laisser reposer pendant trente minutes.

Les filtres eau vendus pour le camping ne conviennent en principe pas pour les rgions o
leau est suspecte, car ils ne neutralisent ni les bactries ni les virus. On trouve dans le
commerce des systmes filtres, tels que Katadyn, qui filtrent des organismes dune taille
suprieure 0,2 micron, mais il faut ensuite traiter leau liode ou au chlore pour supprimer
les virus. Les filtres PUR, plus rcents, sont composs dune srie de filtres de 1 micron et
dune matrice en rsine triple couche iode qui limine les bactries, les parasites et les virus
en une seule opration.
Dans les rgions o leau est suspecte, il est recommand de ne pas consommer de la glace ou
des boissons contenant de la glace, et il est conseill de se brosser les dents avec de leau
dsinfecte.
Autre prcaution suivre: viter de nager ou de tremper ses jambes dans leau douce des lacs
ou des cours deau qui abritent les vers trmatodes vivant sur des escargots-htes qui
vhiculent les parasites responsables de la schistosomiase (bilharziose).
La contamination des denres alimentaires. Les denres alimentaires peuvent tre
contamines la source par lutilisation de poudrette (engrais organique compos de matires
fcales humaines dessches et rduites en poudre) comme fertilisant, ou pendant le transport,
si la rfrigration est insuffisante et si la cargaison a t expose aux mouches et autres
insectes ou si les rgles dhygine nont pas t observes par les personnes qui font la cuisine
et qui manipulent les aliments. Les aliments achets chez un marchand des rues, dont on
connat les ingrdients et dont on peut suivre la prparation, sont peut-tre en un sens moins
dangereux que les mets prpars dans un restaurant quatre toiles, o lambiance de luxe et
la propret des tenues du personnel peuvent cacher des insuffisances de stockage, de
prparation et de service. Le meilleur conseil que lon puisse donner au voyageur est
probablement dviter de manger ce quil ne peut pas cuire ou plucher lui-mme, comme
lindique une vieille maxime.
La diarrhe du voyageur. La diarrhe du voyageur svit dans le monde entier, aussi bien dans
les centres urbains modernes que dans les rgions sous-dveloppes. La majorit des cas sont
imputables la prsence de certains organismes dans les produits alimentaires et les boissons,
mais une bonne partie dentre eux sont tout simplement dus la consommation daliments et
de prparations exotiques, des excs alimentaires ou encore la fatigue. Certains cas
peuvent galement se dclarer aprs un bain ou une douche dans de leau insalubre ou aprs
une baignade dans un lac, un cours deau ou une piscine pollus.
La plupart des cas sont spontanment rsolutifs et ragissent rapidement des remdes
simples tels quun apport hydrique suffisant, un rgime sans aliments trop sapides et le repos.
Certains mdicaments simples tels que lattapulgite (produit argileux qui joue le rle
dabsorbant), le sous-salicylate de bismuth et certains agents inhibiteurs de la motilit
gastrique, comme la lopramide ou le reglan, peuvent soulager la diarrhe. Toutefois, lorsque
la diarrhe est aigu, quelle dure plus de trois jours ou quelle est accompagne de
vomissements rpts ou de fivre, il est recommand de consulter un mdecin et de prendre
des antibiotiques. Le choix de lantibiotique dpend de lidentification en laboratoire de
lorganisme en cause ou, si ce nest pas possible, dune analyse des symptmes et des donnes
pidmiologiques indiquant le degr de propagation dune infection particulire dans les
rgions visites. Le voyageur devrait recevoir un dpliant, tel que celui de lOMS (voir figure
15.23), expliquant les mesures prendre dans un langage simple et non alarmiste.
Figure 15.23 Guide l'usage des voyageurs sur la salubrit des aliments (Organisation
mondiale de la sant)

La prise dantibiotiques titre prventif a dj t recommande aux voyageurs qui se rendent


dans une rgion o leau et les aliments sont suspects, mais cette pratique suscite bien des
rticences en raison des effets secondaires possibles et parce quelle risque damener le
voyageur ngliger les mesures prophylactiques lmentaires.
Dans certains cas, la diarrhe ne se dclenche quaprs le retour chez soi. Ce symptme est
particulirement rvlateur de la prsence dune maladie parasitaire et il faut alors faire
pratiquer des examens de laboratoire.
Le mal aigu des montagnes. Les personnes qui se rendent dans des rgions montagneuses,
Aspen (Colorado), Mexico ou encore La Paz (Bolivie), peuvent ressentir les effets de
laltitude, en particulier celles qui sont atteintes dune maladie coronarienne, dune
insuffisance cardiaque congestive ou de maladies pulmonaires telles que lemphysme, la
bronchite chronique ou lasthme. Un lger mal des montagnes peut causer fatigue, maux de
tte, dyspne deffort, insomnie ou nauses. Ces symptmes disparaissent gnralement au
bout de quelques jours dactivit physique rduite et de repos.
Dans les cas plus graves, ces symptmes peuvent aller jusqu linsuffisance respiratoire, aux
vomissements et aux troubles de la vision. Le voyageur devrait alors consulter un mdecin et
descendre ds que possible plus basse altitude, ventuellement mme sous oxygne.
La criminalit et les troubles intrieurs. La plupart des voyageurs auront la sagesse dviter
les zones de conflit arm ainsi que les rgions troubles. Toutefois, quand ils sjournent dans
une ville trangre, ils peuvent sgarer dans des quartiers forte criminalit o les touristes
sont des cibles de choix. Pour viter dtre victime dune agression, il peut tre prudent de
mettre ses bijoux et autres objets de valeur en sret et de regarder sur le plan le chemin le
plus sr entre laroport et le centre ville, ainsi que les quartiers viter.
La fatigue. La fatigue normale est une cause frquente dinconfort et de baisse du rendement.
Les difficults attribues au dcalage horaire sont dues pour la plupart aux rigueurs du voyage
en avion, en autobus et en automobile, au fait davoir mal dormi dans un lit auquel on nest
pas habitu et de se trouver dans un milieu tranger, aux excs de table et la consommation
de boissons alcoolises, ainsi qu des horaires de travail et des engagements sociaux trop
denses et trop prouvants.
Par ailleurs, les personnes en voyage daffaires sont souvent surmenes par les nombreuses
tches terminer avant le dpart, ainsi que par les prparatifs du voyage, sans parler de la
ncessit de rattraper le retard accumul au retour. Pour protger le voyageur, il faut lui
apprendre viter toute accumulation de fatigue et rappeler aux organisateurs de la mission
que ce risque est omniprsent.
Conclusion
Avec la multiplication des voyages daffaires et dagrment dans des rgions trangres et
lointaines, la protection de la sant du voyageur est devenue un lment important du
programme de promotion de la sant dans les entreprises. Le voyageur devra tre sensibilis
aux dangers auxquels il sera expos et bien inform de tous les moyens ncessaires pour les
viter. Il faudrait galement lui offrir divers services mdicaux tels que les consultations avant
le dpart, les vaccinations et les mdicaments dont il pourrait avoir besoin en cours de route.
La direction de lentreprise peut galement jouer un rle important en fixant des objectifs
raisonnables la mission et en prparant soigneusement le voyage proprement dit et les autres
aspects du sjour. Lessentiel est de remplir la mission avec succs et de ramener sains et
saufs les membres du personnel qui en sont chargs.
LES PROGRAMMES DE GESTION DU STRESS
Leon J. Warshaw
Les programmes de protection de la scurit et de la sant des travailleurs ont pour rle
essentiel de promouvoir leur sant, leur bien-tre et leur productivit, individuellement et

collectivement. Cet objectif ne saurait tre atteint sans une bonne connaissance du stress et de
ses rpercussions sur les individus et les entreprises, et sans un programme bien conu qui en
attnue les effets dltres et surtout, qui les prvienne.
Tout individu quel quil soit est expos au stress. Il est li lide quil se fait du bien-tre,
des relations avec sa famille, ses amis, ses collgues et les trangers, ainsi que de son aptitude
satisfaire aux exigences de la vie familiale, professionnelle et sociale; le stress agit lui-mme
sur tous ces facteurs. Lorsquil est excessif, il engendre des symptmes physiques ou
psychologiques et, sil persiste, il peut entraner une incapacit de travail et mme rendre
malade. Il modifie les perceptions, les sentiments, les attitudes et les comportements des
individus et influe sur les entreprises sils y exercent un rle de direction ou dexcution. Le
stress fait lobjet dune tude plus approfondie dans les chapitres no 5 (La sant mentale) et no
34 (Les facteurs psychosociaux et organisationnels) de la prsente Encyclopdie.
Llaboration dun programme de gestion du stress
Un programme efficace de gestion du stress dans le travail doit comporter un certain nombre
dlments agissant en synergie. Certains dentre eux peuvent tre regroups pour former un
programme de gestion du stress proprement parler, tandis que dautres relvent purement et
simplement de la gestion gnrale de lentreprise, mme sils ont explicitement pour objectif
de matriser le stress. Certains de ces lments sont axs sur les salaris, que ce soit titre
individuel ou collectif; dautres sintressent aux facteurs de stress survenant en milieu de
travail; dautres encore traitent des facteurs de stress qui affectent lentreprise en tant que
telle, et qui finissent invitablement par avoir des rpercussions sur une partie, voire sur
lensemble du personnel. Dans les sections qui suivent, on trouvera une analyse des divers
lments dun programme de gestion du stress dans le travail.
1. Gestion des symptmes du stress. Cet aspect du programme sadresse aux personnes
qui souffrent dj des effets du stress. Dsign comme modle mdical, il vise
dtecter les sujets prsentant certains signes et symptmes et les convaincre de
consulter deux-mmes le service mdical ou des spcialistes capables dvaluer leurs
problmes, den diagnostiquer les causes et de proposer un traitement. Cette dmarche
peut se faire dans le cadre du service mdical ou dun service daide aux salaris, ou
encore dans le cadre dautres services de consultation assurs par lentreprise. Les
prestations offertes peuvent tre trs diverses: entrevues, consultations personnelles,
assistance tlphonique durgence ou services dispenss par un personnel qualifi dans
des centres pluridisciplinaires; ces prestations seront assures tantt par des
spcialistes engags plein temps ou temps partiel, tantt par des consul-tants
venant sur le lieu de travail ou exerant dans des tablissements proches. Certains
services traitent tous les cas; dautres sont plus ou moins axs sur un syndrome
spcifique du stress: hypertension, dorsalgies, alcoolisme, toxicomanie ou problmes
familiaux. Lefficacit de ces divers lments repose sur les capacits suivantes:
o la capacit de comprendre que, lorsquun grand nombre demploys se
plaignent constamment de troubles somatiques tels que myalgies, dorsalgies,
cphales et affections gastro-intestinales, cest dans le stress quil faut en
rechercher la cause. Au lieu de sen tenir une mdication palliative et de
simples conseils, un professionnel de la sant ou un conseiller avis se rendront
compte de la rcurrence du problme et porteront leur attention sur les facteurs
de stress responsables de ces troubles;
o la capacit de comprendre que, lorsquun certain nombre demploys du mme
service, ou travaillant au mme endroit, se plaignent de troubles fonctionnels
de ce genre, il faut essayer de rechercher dans le milieu de travail un facteur
causal auquel il est peut-tre possible de remdier;

la capacit daider les personnes qui ont t victimes ou tmoins dune


catastrophe telle quun accident mortel ou un acte de violence;
o la capacit de suspendre une mesure disciplinaire que lon envisage
lencontre dun employ pour rendement insuffisant ou comportement
anormal, en lui offrant loccasion de diminuer le niveau de stress et le temps de
retrouver sa srnit et sa capacit de travail.
2. Rduction de la vulnrabilit personnelle. Les aspects les plus courants des
programmes de gestion du stress sont ceux qui aident les individus surmonter le
stress en rduisant leur vulnrabilit. Ils comprennent une srie de sminaires et
dateliers, complts par des cassettes audio ou vido et des dpliants ou dautres
publications qui expliquent aux salaris comment rsister plus efficacement au stress.
Les dnominateurs communs de ces programmes sont les suivants:
o une formation axe sur la conscience de soi et sur lanalyse des problmes, de
faon dtecter les signaux dun stress croissant, ainsi que ses causes;
o une formation axe sur laffirmation de soi permettant au travailleur daffronter
ses problmes de faon plus dynamique;
o des techniques permettant de ramener le stress un niveau supportable.
Un certain nombre des moyens utiliss dans ces programmes sont numrs la figure
15.24. Pour ceux qui ne connaissent pas le terme, les groupes de parole sont des
groupes qui se runissent, en prsence ou non de suprieurs, et qui permettent aux
participants de parler de leurs expriences et de leurs problmes et dexposer
librement leurs dolances. Ils sapparentent aux runions datelier organises sous les
auspices des syndicats.
Figure 15.24 Quelques moyens de rduire la vulnrabilit
o

3. Relations personnelles dans le travail. Les entreprises sont de plus en plus conscientes
des facteurs de stress dus la diversit de la main-duvre et des problmes
relationnels quils engendrent souvent. Ce nest pas parce quun individu franchit la
porte de son lieu de travail quil se dbarrasse automatisquement de ses prjugs et de
son sectarisme. La situation est souvent aggrave par le manque de compassion et le
comportement discriminatoire des cadres et des suprieurs. Les prjugs dordre
sexuel et racial peuvent mener au harclement, voire sexprimer ou se manifester sous
forme dactes de violence. Lorsquelles se rpandent, de telles attitudes doivent tre
immdiatement corriges par une politique explicite prvoyant des mesures
disciplinaires envers les coupables et assurant la protection contre des reprsailles des
victimes qui se sont plaintes.
4. Gestion du stress professionnel. Il incombe lentreprise de neutraliser le plus
possible les facteurs de stress lis au travail qui peuvent nuire lefficacit des
salaris. Il est capital de sassurer que les gestionnaires et la direction, tous les
chelons, reoivent une formation leur permettant de dceler les problmes de
relations personnelles invitables en milieu de travail pour les rgler promptement.
5. Gestion du stress propre lentreprise. Lentreprise dans son ensemble est expose
des facteurs de stress qui, sils ne sont pas bien grs, se rpercutent sur la mainduvre et ont invitablement des effets nfastes sur le personnel, tous les niveaux.
Cest pourquoi il est ncessaire de se fixer des objectifs ambitieux, mais ralisables, de
dceler et dvaluer trs tt les facteurs de stress risquant de compromettre ces
objectifs, de coordonner les ressources dont lentreprise dispose pour y faire face et de
communiquer les rsultats de ces efforts au personnel. Cette communication revt une

importance critique en priode daustrit conomique, lorsque la collaboration du


personnel et une productivit optimale sont capitales pour surmonter les crises que
peuvent provoquer notamment des changements dans la direction, des menaces de
fusion et de prise de contrle, des fermetures dusines, des dlocalisations ou des
compressions deffectifs.
6. Gestion des facteurs de stress personnels. Bien que la gestion des facteurs de stress
manant du milieu familial et social soit proprement parler un problme personnel,
les employeurs constatent que le stress engendr par ces facteurs poursuit les salaris
jusque dans leur travail ou que, pris isolment ou ajouts aux facteurs de stress lis au
travail, ils compromettent souvent le bien-tre des employs et leur rendement. Par
consquent, les employeurs jugent utile (et, dans certains cas, ncessaire) dtablir des
programmes pour aider les salaris faire face des facteurs de stress de ce genre. On
trouvera, numrs la figure 15.25, les facteurs de stress personnels les plus courants
et les initiatives qui peuvent tre prises par lentreprise pour les matriser.
Figure 15.25 Facteurs de stress en milieu de travail et programmes internes pour aider les
contrler
Les principes de base du programme
Lorsquon veut instaurer un programme de gestion du stress au travail, il est essentiel
dappliquer certains principes fondamentaux.
Premirement, il ne faut pas oublier quil nexiste pas de dmarcation entre le stress li au
milieu de travail et celui qui est li au milieu familial ou social. Chaque individu reprsente
une combinaison originale de tous ces facteurs de stress et ce fardeau le suit, o quil aille.
Donc, un programme ax sur les problmes qui se posent dans le travail doit aussi tenir
compte de leur incidence sur la vie prive du travailleur et des facteurs externes. Maintes
tudes ont montr que le travail proprement dit, ainsi que le soutien des collgues et de
lentreprise, peuvent avoir un effet thrapeutique et aider faire face aux problmes
personnels et familiaux. La perte de ce soutien est probablement en grande partie responsable
de leffet inhibiteur de la retraite, mme lorsquelle est volontaire.
Deuximement, le stress est extrmement contagieux. Il affecte non seulement des individus
en particulier, mais aussi leur entourage et leurs collaborateurs. Par consquent, la gestion du
stress a des effets la fois thrapeutiques et prventifs.
Troisimement, la gestion du stress est une responsabilit individuelle. Les salaris qui ont
des problmes peuvent tre identifis et recevoir des conseils. On peut les aider et les
encourager, et leur enseigner faire face au stress. Au besoin, on peut les renvoyer certains
professionnels de la sant locaux, avec qui ils pourront entreprendre une thrapie plus
approfondie ou plus longue. Mais il va de soi quon ne pourra appliquer ces remdes quavec
le consentement et la participation de lintress, lesquels dpendent de la manire dont le
programme est structur, de limportance quon lui accorde au sein de lentreprise, de la
comptence des responsables, de la rputation quils ont acquise et, finalement, de son
accessibilit. Le facteur dterminant de lefficacit du programme est peut-tre lassurance
que le principe de non-divulgation des renseignements personnels sera strictement respect.
Quatrimement, la gestion du stress professionnel incombe essentiellement la direction. Le
programme doit reposer sur une politique explicite o la sant et le bien-tre du personnel
occupent une place de choix. En outre, cette politique doit tre visible dans lattitude et le
comportement gnral des cadres, tous les chelons.
Cinquimement, le programme ne connatra de succs que dans la mesure o les salaris
participeront son laboration et son application, notamment en ce qui concerne

lidentification des facteurs de stress et la recherche de moyens de les matriser. Or, cet
objectif est plus facile atteindre dans les nombreuses entreprises dotes de comits de
scurit et de sant composs de reprsentants de la direction et des syndicats; ces comits
incitent en effet les travailleurs participer aux dcisions.
Enfin, pour quun programme de gestion du stress soit efficace, il faut bien connatre les
salaris et le milieu dans lequel ils travaillent. Le mieux est de dceler et de rgler les
problmes avant quils ne causent des dommages.
Conclusion
Le rle essentiel des programmes de promotion de la scurit et de la sant des travailleurs est
de protger et damliorer leur sant, leur bien-tre et leur productivit, tant sur le plan
individuel que collectif. Ce rle ne peut tre assur sans une bonne connaissance du stress et
de ses mcanismes daction sur les personnes et les entreprises et sans un programme
cohrent pour en attnuer les effets nfastes et, surtout, les prvenir.
LABUS DALCOOL ET DE DROGUES
Sheila B. Blume
Introduction
Depuis des temps immmoriaux, ltre humain tente de modifier ses penses, ses sentiments
et sa perception de la ralit. Des techniques psychodysleptiques rduisant linflux sensoriel,
la danse au son dun rythme obsdant, la privation de sommeil, le jene et la mditation
prolonge, ont ainsi t employs dans de nombreuses cultures. Cependant, la mthode la plus
rpandue pour obtenir des changements psychiques et modifier la perception est lutilisation
des psychotropes. Sur les 800 000 espces vgtales rpertories, environ 4 000 sont connues
pour produire des substances psychoactives. Une soixantaine dentre elles ont t utilises
pour leurs effets stimulants ou enivrants (Malcolm, 1971). Cest le cas du caf, du th, du
pavot, de la feuille de coca, du tabac et du chanvre indien, ainsi que des plantes partir
desquelles lalcool est fabriqu par fermentation. En plus des substances naturelles, la
recherche pharmaceutique moderne produit une srie de sdatifs, de substances opiaces et de
tranquillisants. Certaines drogues psychotropes, base de plantes ou synthtiques, sont
couramment utilises des fins mdicales. Plusieurs substances traditionnelles sont galement
employes dans les rites religieux et dans le cadre dactivits sociales et rcratives. En outre,
dans certaines cultures, on utilise des drogues dans les activits professionnelles courantes. Au
Prou, par exemple, les Indiens des Andes mchent des feuilles de coca et les Jamacains qui
travaillent dans les plantations de canne sucre fument du cannabis. Boire en quantit
modre de lalcool pendant les travaux agricoles tait autrefois accept dans certaines
socits occidentales, comme aux Etats-Unis au XVIIIe sicle et au dbut du XIXe. Plus
rcemment, il tait courant (et mme demand par certains syndicats) que chaque travailleur
qui incinrait les batteries daccumulateurs pour en rcuprer le plomb, chaque peintre
dcorateur qui utilisait des peintures base de plomb reoivent de leur employeur une
bouteille de whisky par jour, boire petites gorges pendant la journe de travail, car on
croyait tort que ctait l un moyen de se prmunir contre le saturnisme. En outre,
consommer des boissons alcoolises fait partie intgrante de certaines professions. Cest le
cas par exemple des reprsentants en produits de brasserie et de distillerie qui sont invits
boire par les propritaires lorsquils passent prendre les commandes.
Certaines habitudes de consommation dalcool persistent dans dautres mtiers ou
professions, comme les apritifs des djeuners daffaires et la coutume de sarrter en groupe
au caf du quartier pour quelques tournes entre amis la fin de la journe de travail. Cette
habitude est dangereuse surtout pour les travailleurs qui rentrent chez eux en voiture.
On continue prendre des boissons lgrement stimulantes dans les usines, o les pauses-caf
sont dsormais une tradition. Toutefois, divers facteurs historiques ont fait que le recours aux

substances psychoactives dans le travail est prsent considr comme un grave problme
social et conomique. Le premier facteur est lutilisation de techniques de plus en plus
perfectionnes. Lindustrie moderne exige un esprit alerte, des rflexes vifs et une perception
prcise de la part des travailleurs. Or, laffaiblissement de ces facults peut dune part causer
de graves accidents et, dautre part, compromettre la prcision et lefficacit du travail. Le
deuxime facteur considrer est lapparition de drogues psychoactives plus puissantes et de
modes dadministration plus rapides, comme labsorption intranasale ou intraveineuse de
cocane et la tendance fumer de la cocane purifie (freebase, ou crack). Ces modes de
consommation qui rendent la cocane beaucoup plus active que lorsquelle est absorbe sous
sa forme traditionnelle, cest--dire en mchant des feuilles de coca, ont considrablement
accru les dangers de son usage pendant le travail.
Les effets de la consommation dalcool et dautres drogues pendant le travail
La figure 15.26 rsume les diverses rpercussions que la consommation de substances
psychoactives peut avoir sur le travail des salaris. Lintoxication (effets aigus de lingestion
de drogues) est le risque le plus manifeste; elle est responsable de toutes sortes daccidents du
travail, et de certains accidents de la circulation dus la conduite en tat dbrit. En outre,
laffaiblissement des facults de jugement, linattention et le ralentissement des rflexes
causs par lalcool et par dautres drogues rduisent galement la productivit tous les
niveaux, depuis le conseil dadministration jusqu la chane de production. De plus,
laffaiblissement des facults d la drogue et lalcool se prolonge gnralement aprs la
priode dintoxication aigu. La gueule de bois cause par lalcool peut provoquer des
maux de tte, des nauses et une photophobie (sensibilit la lumire) pendant une priode
allant de vingt-quatre quarante-huit heures aprs labsorption du dernier verre. Les
alcooliques peuvent galement prsenter des symptmes de sevrage pendant le travail:
tremblements, transpiration et troubles gastro-intestinaux. La prise de cocane est
normalement suivie dune priode de sevrage pendant laquelle le sujet est dprim, sans
nergie et apathique, ce qui nuit son travail. Lintoxication proprement dite et les effets
secondaires de ces conduites toxicophiles sont souvent la cause de retards et dabsences au
travail. De plus, lusage chronique de substances psycho-actives est li toute une srie de
problmes de sant tels que la cirrhose du foie, lhpatite, le VIH/sida et la dpression
clinique, qui augmentent le cot des services mdicaux et de labsentisme.
Figure 15.26 Types de problmes que la consommation d'alcool ou de drogues peut poser
sur le lieu de travail
Les travailleurs qui consomment rgulirement de grandes quantits dalcool ou dautres
drogues (ou les deux) peuvent tre victimes du syndrome de dpendance qui se caractrise par
le besoin de se procurer de la drogue ou largent ncessaire pour lacheter. Il peut en rsulter
une baisse du rendement avant mme que les symptmes dus la consommation dalcool ou
dautres drogues commencent avoir des rpercussions ngatives sur le travail. En outre,
parce quil a besoin dargent, lemploy peut voler sur le lieu de travail ou y vendre de la
drogue, ce qui engendre toutes sortes dautres problmes graves. Enfin, lentourage des
drogus et des alcooliques (cest--dire les proches) a, lui aussi, une capacit de travail
diminue par lanxit, la dpression et toute une srie de symptmes lis au stress. Ces effets
peuvent mme se rpercuter sur les gnrations suivantes et se manifester sous forme de
problmes professionnels rmanents chez les adultes dont les parents taient alcooliques
(Woodside, 1992). Sur le plan de la sant, une entreprise dpense deux fois plus pour les
employs ayant de srieux problmes dalcoolisme que pour les autres membres du personnel
(Institute for Health Policy, 1993). Le cot des soins de sant des membres de leur famille
saccrot galement (Children of Alcoholics Foundation, 1990).

Le cot social
Les raisons que nous venons dvoquer expliquent en partie pourquoi labus de drogues et
dalcool a engendr un grave problme conomique dans bien des pays. Aux Etats-Unis, les
cots sociaux ont t estims 70,3 milliards de dollars pour lanne 1985 en ce qui concerne
lalcool et 44 milliards de dollars pour les autres drogues. Le cot de la baisse de
productivit due lalcool se monte 27,4 milliards de dollars (soit environ 39% du total des
cots lis lalcool). Le chiffre correspondant pour les autres drogues est de 6 milliards de
dollars (soit environ 14%) (US Department of Health and Human Services, 1990). Les autres
cots sociaux de la consommation excessive de drogues et dalcool sont les frais de traitement
des problmes mdicaux (y compris le VIH/sida et les malformations congnitales dues
lalcool), les accidents de la route et autres, la criminalit, la dgradation de biens,
lincarcration et les frais dassistance aux familles. Bien que certains de ces cots puissent
tre attribus un usage acceptable de substances psychoactives, ils sont surtout causs par
labus de drogues et dalcool et par la dpendance qui en dcoule.
La consommation de drogues et dalcool, abus et dpendance
Un moyen simple de classer les divers modes dutilisation des substances psychoactives
consiste faire la distinction entre la consommation inoffensive (utilisation accepte par la
socit ne causant aucun tort et ne comportant pas de risque lev), labus de drogues et
dalcool (utilisation nocive ou comportant un risque lev) et la dpendance de la drogue et de
lalcool (utilisation caractrise par le syndrome de dpendance).
La 10e dition de la Classification internationale des maladies (CIM-10), ainsi que la 4e
dition du Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) de lAssociation amricaine de
psychiatrie (American Psychiatric Association) indiquent les divers critres diagnostiques des
troubles lis la drogue et lalcool. Le DSM-IV emploie le terme abus pour dsigner les
modes de consommation de drogues et dalcool qui entranent un affaiblissement des facults
ou de la dtresse, notamment ceux qui ont une incidence sur le plan professionnel, sur le plan
scolaire, sur le plan familial ou sur les activits rcratives. Cette dfinition sapplique
lutilisation rpte de ces substances dans des situations dangereuses sur le plan physique,
comme lhabitude de conduire une automobile avec des facults amoindries par la drogue ou
par lalcool, mme si cela na pas encore provoqu daccident. La CIM-10 utilise lexpression
utilisation nocive pour la sant, au lieu dabus, et dfinit celle-ci comme un mode de
consommation de drogues ou dalcool qui a des consquences physiologiques ou
psychologiques nfastes chez un individu, lequel ne rpond pas, par ailleurs, aux critres
diagnostiques de la dpendance lgard de la drogue ou de lalcool. Dans certains cas, labus
de drogues et dalcool est un tat prcoce, ou un symptme avant-coureur de lassutude.
Dans dautres, cest un type de comportement pathologique.
Dans la CIM-10 et le DSM-IV, on utilise lexpression dpendance lgard de substances
psychoactives pour dsigner une srie de troubles qui empchent le sujet de se comporter
normalement (dans le milieu professionnel, familial et social) et de matriser ses habitudes de
consommation. Certaines substances engen- drent une dpendance physiologique
accompagne dune tolrance accrue la drogue (des doses de plus en plus fortes tant
ncessaires pour obtenir les mmes effets), et un syndrome caractristique de sevrage qui se
manifeste lorsque le sujet cesse brutalement den consommer.
Une dfinition labore rcemment par la Socit amricaine de la mdecine des conduites
toxicophiles (American Society of Addiction Medicine) et par le Conseil national de
lalcoolisme et des toxicomanies (National Council on Alcoholism and Drug Dependence)
aux Etats-Unis dcrit de la faon suivante les caractristiques de lalcoolisme (terme
gnralement employ comme synonyme de dpendance lgard de lalcool):

Lalcoolisme est une maladie chronique primaire dont lvolution et les manifestations sont
influences par des facteurs dordre gntique, psychosocial et environnemental. La maladie
est souvent volutive et mortelle. Elle se caractrise par un affaiblissement des facults de
matrise de la boisson, par lobsession de la drogue et de lalcool, par la consommation
dalcool en dpit de ses consquences nfastes, par une altration du raisonnement et surtout
par le rejet de la ralit. Chacun de ces symptmes peut tre permanent ou priodique (Morse
et Flavin, 1992).
La dfinition explique ensuite les termes utiliss; en particulier, ladjectif primaire laisse
entendre que lalcoolisme est une maladie discrte plutt que le symptme dune autre
affection et que laffaiblissement des facults de matrise signifie que lintress ne parvient
pas limiter de faon cohrente la dure des priodes o il boit ou la quantit dalcool
consomme, ni contrler les comportements qui en dcoulent. Le rejet de la ralit
dsigne une srie de manuvres physiologiques et psychologiques, influences par le milieu
culturel, qui diminuent la facult dapprhension des problmes lis lalcool chez
lintress. Cest pourquoi les alcooliques considrent souvent lalcool comme une solution
leurs problmes, plutt que comme une cause.
Les substances capables dengendrer un tat de dpendance sont gnralement subdivises en
catgories (voir tableau 15.7). Chaque catgorie est associe un syndrome particulier
dintoxication aigu et un mlange caractristique deffets destructeurs dus une
surconsommation pendant une priode prolonge. Bien que les syndromes de dpendance
soient souvent relis une seule substance, lhrone, par exemple, les cas dabus et de
dpendance de plusieurs drogues sont galement courants.
Tableau 15.7 Substances susceptibles de causer un tat de dpendance
Catgorie de substances
Effets gnraux types
Commentaires
Alcool (bire, vin, spiritueux)

Affaiblissement du jugement,
lenteur des rflexes, troubles
de la fonction motrice,
somnolence, coma une
surdose peut tre mortelle

Les symptmes de sevrage


peuvent tre svres; danger
pour le ftus en cas de
consommation excessive
pendant la grossesse

Dpresseurs de lactivit
(somnifres, sdatifs, certains
tranquillisants)

Inattention, lenteur des


Les symptmes de sevrage
rflexes, dpression, problmes peuvent tre svres
dquilibre, tourdissements,
coma une surdose peut tre
mortelle

Opiacs (morphine, hrone,


Perte dintrt, dodelinement
codine, certains analgsiques) une surdose peut tre
mortelle. La consommation
abusive par voie sous-cutane
ou intraveineuse peut favoriser
la propagation de lhpatite B,
C et du VIH/sida en cas
dutilisation de la mme
aiguille par plusieurs personnes
Stimulants (cocane,
amphtamines)

Exaltation, hyperactivit,
tension/anxit, pouls rapide,
constriction des vaisseaux
sanguins

Une forte consommation


chronique peut provoquer la
psychose paranoaque. La
consommation par voie

dinjection peut favoriser la


propagation de lhpatite B, C
et du VIH/sida en cas
dutilisation de la mme
aiguille par plusieurs personnes
Cannabis (marijuana,
haschisch)

Dformation de la notion de
temps, troubles de la mmoire,
troubles de la coordination

Hallucinognes (LSD (acide


Inattention, illusions
lysergique dithylamide), PCP sensorielles, hallucinations,
(phncyclidine), mescaline)
dsorientation, psychose

Ne produit pas de symptmes


de sevrage mais les utilisateurs
peuvent avoir des flash-back

Substances inhales
(hydrocarbures, solvants,
essence)

Intoxication analogue celle Peut endommager certains


due lalcool, tourdissements, organes de faon irrversible
maux de tte
(cerveau, foie, reins)

Nicotine (cigarettes, tabac


chiquer, tabac priser)

Effets stimulants au dbut, puis Peut causer des symptmes de


dpresseurs
sevrage. Peuvent tre
responsables de divers types de
cancer, de maladies cardiaques
et daffections pulmonaires

Les troubles lis la consommation de drogues et dalcool ont souvent un effet adverse sur
les relations familiales du salari, ses relations personnelles avec autrui et sa sant, avant
mme davoir des rpercussions sur sa capacit de travail. Par consquent, pour tre efficaces,
les programmes appliqus dans le milieu de travail pour prvenir labus de drogues et dalcool
doivent dborder de ce cadre. Ils doivent mener de front la sensibilisation des salaris aux
problmes de sant en cause et les mesures de prvention, inclure des services dintervention,
de diagnostic et de radaptation efficaces et assurer le suivi long terme des intresss, aprs
leur rintgration professionnelle.
La solution des problmes lis la consommation de drogues et dalcool pendant le travail
Les problmes poss par la forte baisse de productivit engendre par la toxicomanie et
lalcoolisme ont incit les pouvoirs publics, les syndicats et les entreprises adopter plusieurs
mthodes dintervention. Parmi ces mthodes, il faut citer les mesures dites de suppression
(qui comprennent le recours des tests de dpistage chimique pour dceler la prsence de
drogues) et les programmes et services daide aux salaris.
Cest notamment la mthode adopte par larme amricaine. Au dbut des annes quatrevingt, des mesures antidrogue et des programmes de dpistage ont t tablis avec succs dans
tous les corps. Grce eux, la marine amricaine a vu diminuer considrablement la
proportion danalyses dchantillons durine choisis au hasard qui rvlaient lusage de
drogues illicites. La proportion de rsultats danalyse positifs chez les sujets gs de moins de
25 ans est tombe de 47% en 1982 22% en 1984, puis 4% en 1986 (DeCresce et coll.,
1989). En 1986, le prsident des Etats-Unis a mis une ordonnance interdisant tous les
fonctionnaires fdraux de consommer des drogues illicites, au travail comme lextrieur.
Comme il est le principal employeur des Etats-Unis, puisquil occupe plus de deux millions
de fonctionnaires, le gouvernement fdral a pris linitiative de lancer un mouvement national
de lutte contre la drogue en milieu de travail.
En 1987, la suite dun grave accident ferroviaire li une consommation excessive de
marijuana qui avait fait plusieurs morts, le ministre amricain des Transports a adopt un
programme danalyse alcoomtrique et de dpistage antidrogue pour tous les travailleurs du

secteur des transports, y compris ceux du secteur priv. Dans dautres secteurs, la direction de
certaines entreprises lui a embot le pas, en instaurant un systme trs efficace de
surveillance, de dpistage, de radaptation et de suivi.
Les mesures de dpistage, dorientation et de suivi, qui font partie du programme dassistance
aux salaris (PAS), sont de plus en plus courantes dans les programmes de sant au travail.
Les PAS, qui drivent des programmes de lutte contre lalcool pendant le travail, institus
dans les annes vingt aux Etats-Unis, se sont multiplis au cours des annes quarante, pendant
et aprs la seconde guerre mondiale. Les PAS actuels sappuient gnralement sur une
politique officielle dfinie par lentreprise, qui est le fruit de la collaboration entre la direction
et les syndicats. Cette politique tablit des rgles de comportement en milieu de travail (pas
dalcool ni de drogues illicites, par exemple) et elle prcise que lalcoolisme et les autres
formes de dpendance lgard de la drogue et de lalcool sont considrs comme des
maladies curables. Elle prvoit galement que les renseignements dordre trop personnel sur
les salaris ne sauraient tre divulgus. Le programme comporte aussi une ducation
prventive lusage de tous les salaris et une formation spciale des gestionnaires, pour les
aider dceler toute baisse du rendement. On nattend pas deux quils sachent diagnostiquer
les difficults lies la drogue et lalcool. On leur apprend plutt conseiller aux salaris
ayant des problmes de ce genre de participer au PAS pour faire valuer leur cas, obtenir un
plan de traitement et, au besoin, de suivi. Le traitement est gnralement assur par la
collectivit, hors du milieu de travail. Les dossiers du PAS sont toujours confidentiels. La
direction nest informe que du degr de coopration de lintress et des progrs raliss en
gnral, sauf en cas de danger imminent. Les mesures disciplinaires sont gnralement
suspendues aussi longtemps que lintress coopre et suit le traitement. On encourage les
salaris recourir de leur propre initiative au PAS. On distingue les programmes qui aident les
employs affronter divers problmes caractre social, de sant mentale, de drogue et
dalcool et qui sont considrs comme des programmes polyvalents, de ceux qui sont axs
uniquement sur la lutte contre lalcoolisme et la toxicomanie.
Personne ne conteste que linterdiction de consommer de lalcool et dautres drogues pendant
les heures de travail ou dans le milieu de travail soit bien fonde. En revanche, le droit que
sarrogerait lemployeur dinterdire la consommation de ces produits lextrieur et en dehors
des heures de travail la t. Certains employeurs affirment ne se soucier aucunement de ce
que les membres du personnel font lextrieur, pour autant quils arrivent au travail lheure
et quils excutent correctement leurs tches; par ailleurs, des reprsentants syndicaux
sopposent aussi ce genre dinterdiction, sous prtexte quelle constitue une ingrence dans
la vie prive des travailleurs. Pourtant, comme on la signal, la consommation excessive de
drogues et dalcool mme en dehors des heures de travail peut nuire au rendement. Cest un
fait reconnu par les compagnies ariennes qui interdisent toute consommation dalcool au
personnel navigant un certain nombre dheures avant le dpart. Bien que le fait dinterdire
un employ de prendre de lalcool avant le dcollage ou avant de conduire un vhicule
paraisse justifi, les interdictions gnrales frappant la consommation de tabac, dalcool ou de
drogues en dehors du lieu de travail sont moins bien acceptes.
Les programmes de dpistage antidrogue sur les lieux de travail
Les employeurs sont de plus en plus nombreux instituer des programmes de dpistage
antidrogue sur les lieux de travail, en plus des PAS. Certains de ces programmes ne
comportent que des examens de dpistage de drogues illicites; dautres comprennent aussi des
examens respiratoires ou des analyses durine pour dterminer le taux dalcoolmie. Les
programmes de dpistage peuvent inclure les examens suivants:
examens lembauche;

examens alatoires pratiqus sur les salaris occupant des postes responsabilit
(oprateurs de racteurs nuclaires, pilotes, chauffeurs, conducteurs de machines
lourdes, par exemple);
examens pour tablir les causes dun problme (aprs un accident ou si un agent de
matrise a de bonnes raisons de souponner le salari dtre sous leffet de lalcool ou
de la drogue);
examens effectus dans le cadre dun plan de suivi, dans le cas dun toxicomane ou
dun alcoolique qui reprend le travail aprs avoir suivi un traitement de
dsintoxication.
Les programmes de dpistage antidrogue confrent des responsabilits particulires aux
employeurs qui veulent les appliquer (New York Academy of Medicine, 1989) (pour de plus
amples prcisions, voir le chapitre no 19 intitul Les questions dthique dans la prsente
Encyclopdie). Quand les employeurs se fondent sur les rsultats danalyses durine pour
prendre des dcisions en matire de recrutement, ou dordre disciplinaire dans des cas lis la
consommation de drogue, il convient de protger leurs droits juridiques et ceux du personnel
en apportant le plus grand soin aux mthodes de collecte et danalyse et linterprtation des
rsultats des examens. Les chantillons doivent tre prlevs avec prcaution et
immdiatement tiquets. Comme les toxicomanes peuvent essayer dchapper au dpistage
en remplaant leur urine par un chantillon durine ne contenant aucune trace de drogue, ou
en diluant leur urine avec de leau, lemployeur peut exiger que lchantillon soit recueilli
sous surveillance. Etant donn que cette manire de procder prend plus de temps et est plus
coteuse, on ny aura peut-tre recours que dans des circonstances particulires, et non de
faon systmatique. Une fois lchantillon recueilli, on procde un suivi contrl, cest-dire que lon suit chaque dplacement de lchantillon pour viter toute perte ou toute erreur
dtiquetage. Les normes des laboratoires doivent garantir lintgrit de lchantillon et un
programme efficace de contrle de la qualit doit tre institu. Par ailleurs, le personnel doit
possder les qualifications et la formation requises. Il faut tablir un seuil de rfrence pour
viter le plus possible les rsultats positifs errons. Enfin, les ractions positives obtenues au
moyen de mthodes de dtermination (chromatographie en couche mince ou techniques
immunologiques) doivent tre confirmes pour liminer tout risque derreur, par un recours
aux techniques de chromatographie en phase gazeuse ou de spectromtrie de masse, ou aux
deux (DeCresce et coll., 1989). En cas de raction positive un examen, un mdecin du
travail ou un mdecin expert est responsable de son interprtation; il doit notamment sassurer
que les rsultats obtenus ne sont pas dus des mdicaments prescrits. Quand elle est effectue
et interprte correctement, lanalyse durine est prcise et peut tre utile. Il convient toutefois
dvaluer la rentabilit de ce genre dexamen. Lorsquon dcide de pratiquer des tests de
dpistage de la toxicomanie ou de lalcoolisme lors des examens dembauche, il faut tenir
compte de la prvalence des problmes de ce type chez les candidats un poste, tout en
gardant prsents lesprit les risques daccident dans la branche, le cot des baisses de
rendement et celui des prestations dassurance maladie dus labus de substances
psychoactives.
Les autres mthodes de dpistage des problmes lis la drogue et lalcool
Bien que les analyses durine soient une technique reconnue de dpistage de la toxicomanie,
les PAS, les mdecins du travail et autres professionnels de la sant disposent aussi dautres
mthodes. Le taux dalcoolmie peut tre valu par thyloscopie. Toutefois, une raction
ngative un examen chimique quel quil soit nexclut pas lexistence dun problme de
drogue ou dalcool. Lalcool et certaines drogues sont mtaboliss rapidement et leurs effets
secondaires peuvent continuer se faire sentir sur le rendement, mme sils ne sont plus
dcelables lexamen. En revanche, les mtabolites produits par le corps humain aprs

lingestion de certaines drogues peuvent persister dans le sang et dans lurine des heures aprs
que les effets directs et secondaires de la drogue se sont estomps. Par consquent, une
raction positive une analyse durine effectue pour dtecter la prsence de mtabolites dus
la drogue ne prouve pas ncessairement que le travail de lintress soit perturb par la
drogue.
Pour valuer les problmes lis la drogue et lalcool, on a recours divers instruments de
dpistage clinique (Tramm et Warshaw, 1989). On peut mentionner le test papier-crayon,
comme le Michigan Alcohol Screening Test (MAST) (Selzer, 1971), le test didentification
des troubles dus lalcool (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)), mis au point
par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) pour tre appliqu dans le monde entier
(Saunders et coll., 1993), et le test de dpistage dabus de drogues (Drug Abuse Screening
Test (DAST)) (Skinner, 1982). En outre, il existe un certain nombre de jeux questions
simples qui peuvent tre poses lintress au sujet de ses antcdents, comme les quatre
questions CAGE (Ewing, 1984) (voir tableau 15.8). Toutes ces mthodes sont utilises par les
PAS pour valuer les cas traits. Les salaris qui sabsentent beaucoup, accumulent les retards
ou ont un rendement insuffisant devraient en outre tre soumis des examens pour dceler
dautres problmes psychologiques comme la dpression ou la passion du jeu, qui peuvent
galement nuire au rendement et sont souvent relis des troubles dus aux conduites
toxicophiles (Lesieur, Blume et Zoppa, 1986). En ce qui concerne le got pathologique du jeu,
il existe aux Etats-Unis un test papier-crayon, le South Oaks Gambling Screen (SOGS)
(Lesieur et Blume, 1987).
Tableau 15.8 Les questions CAGE
Le traitement des troubles lis la consommation de drogues et dalcool
Bien qu chaque salari corresponde un ensemble unique de problmes pour les spcialistes
du traitement de la dpendance, le traitement des troubles lis la drogue et lalcool se
droule gnralement en quatre tapes qui se chevauchent: 1) identification du problme et
intervention (au besoin); 2) dsintoxication et valuation de ltat de sant gnral; 3)
radaptation; et 4) suivi long terme.
Lidentification du problme et lintervention
Dans sa premire phase, le traitement consiste confirmer lexis-tence dun problme de
drogues ou dalcool (ou des deux) et persuader le sujet de suivre un traitement. Le
programme de sant, ou PAS de lentreprise, a lavantage de miser sur lintrt que porte le
salari sa scurit et sa sant au travail pour le motiver suffisamment. Les programmes
internes permettent galement de mieux comprendre le milieu dans lequel travaille lintress,
ainsi que ses points forts et ses points faibles; ils peuvent par consquent lorienter vers le
meilleur traitement. Lorsquil sagit denvoyer un salari suivre un traitement, il faut accorder
une grande importance la nature et ltendue de la couverture du rgime dassurance
maladie de lentreprise (en ce qui concerne le traitement des troubles causs par la drogue et
par lalcool). Ce sont les polices dassurance couvrant tous les traitements assurs titre
externe et en milieu hospitalier qui offrent les options les plus souples et les plus efficaces. En
outre, la participation de la famille de lintress, ce stade de lintervention, est souvent
utile.
La dsintoxication et lvaluation de ltat de sant gnral
La deuxime tape comprend la fois le traitement appropri, ncessaire pour aider le sujet
renoncer la drogue et lalcool et une valuation pousse de ses problmes mdicaux,
psychologiques, familiaux, relationnels et professionnels. La dsintoxication se droule sur
une courte priode de quelques jours quelques semaines durant laquelle on place le
sujet sous observation et sous traitement pour liminer la drogue en cause, en rduire les

effets les plus graves et surveiller tous les symptmes de sevrage. Pendant la priode de
dsintoxication et dvaluation, on explique au patient et ses proches en quoi consiste sa
dpendance lgard de la drogue et de lalcool et ce quil faut faire pour gurir. Le cas
chant, on leur expose galement les principes du fonctionnement des groupes dentraide, et
le sujet est encourag poursuivre le traitement. La dsintoxication peut se faire en rgime
dhospitalisation ou en ambulatoire, selon les besoins de lintress. Parmi les techniques de
traitement efficaces, on peut noter divers mdicaments, auxquels sajoutent des services de
conseils, des cours de relaxation et dautres techniques comportementales. Les agents
pharmacologiques utiliss dans le cadre des cures de dsintoxication sont des drogues de
substitution destines soulager les symptmes de sevrage; on rduit progressivement les
doses jusqu ce que le patient puisse sen passer compltement. Les mdicaments base de
phnobarbital et ceux base de benzodiazpine, qui agissent plus longtemps, sont souvent
utiliss comme produits de remplacement pour les cures de dsintoxication dans les cas
dintoxication par lalcool et par sdatifs. Dautres mdicaments sont administrs pour
attnuer les symptmes de sevrage, sans remplacer la drogue en cause par une drogue ayant
des effets analogues. Par exemple, on utilise parfois de la clonidine dans le traitement des
symptmes de sevrage aux opiacs. Lacupuncture a aussi t utilise pour faciliter la
dsintoxication et ce traitement a donn quelques rsultats positifs (Margolin et coll., 1993).
La radaptation
La troisime tape du traitement consiste la fois aider le patient sabstenir durablement
dabsorber toute substance susceptible de donner lieu des abus (y compris des mdicaments
dlivrs sur ordonnance qui peuvent causer un tat de dpendance) et traiter les troubles
physiques et psychologiques qui peuvent accompagner les perturbations lies la drogue. Le
traitement peut commencer en rgime dhospitalisation ou en rgime ambulatoire intensif,
mais il se poursuit gnralement en service ambulatoire simple pendant quelques mois. A la
consultation collective, personnelle et familiale et aux techniques comportementales peut
sajouter une surveillance psychiatrique comportant, dans certains cas, le recours des
mdicaments. Lobjectif poursuivi est daider les patients prendre conscience de leurs
habitudes de consommation de drogues ou dalcool, reconnatre les facteurs dclenchant des
rechutes aprs dautres cures de dsintoxication, les aider rsoudre leurs problmes
personnels sans avoir recours la drogue et sintgrer dans un rseau dentraide collectif
digne de confiance et sobre dans ses habitudes. Dans certains cas de dpendance lgard des
opiacs, le meilleur traitement est de prescrire long terme un opiac synthtique action
prolonge (la mthadone), ou un mdicament bloquant les rcepteurs opiacs (le naltrexone).
Dans le cas des sujets intoxiqus depuis longtemps par des opiacs dont ils sont incapables ou
peu dsireux de se librer, certains praticiens recommandent une dose quotidienne de
mthadone. Les toxicomanes qui suivent une cure dentretien la mthadone pendant de
longues priodes sont capables de travailler correctement. Dans bien des cas, ces patients
russissent se dsintoxiquer et saffranchir de la drogue; outre le traitement dentretien, on
leur offre alors des services consultatifs, des services sociaux et dautres services de
radaptation. Labstinence systmatique de toute drogue, lexception de la drogue
dentretien, signe la gurison.
Le suivi long terme
La dernire phase du traitement se poursuit en service ambulatoire pendant au moins un an
avant que le patient arrive un stade de rmission stable. Lobjectif du suivi long terme est
dviter les rechutes et daider le patient adopter de nouvelles attitudes face aux problmes
de la vie quotidienne. Le PAS ou le service mdical interne peuvent jouer un rle trs utile
pendant la phase de radaptation et celle du suivi en sassurant que le patient coopre
effectivement pendant son traitement et, lorsquil est en voie de gurison, en lencourageant
labstinence et en laidant se radapter son milieu de travail. Certains groupes dentraide

(Alcooliques Anonymes ou Narcotiques Anonymes, par exemple) offrent un programme de


soutien vie favorisant une gurison permanente. Etant donn que la dpendance lgard de
la drogue ou de lalcool est une maladie chronique sujette des rechutes, les entreprises
exigent gnralement un suivi et un contrle par le PAS pendant au moins un an aprs le
dbut de la priode dabstinence. Quand un salari fait une rechute, le PAS rvalue la
situation et le plan de traitement peut alors tre modifi. De telles rechutes, si elles sont brves
et suivies dun retour labstinence, ne sont gnralement pas le signe dun chec du
traitement. Les salaris qui ne collaborent pas au traitement, qui refusent dadmettre leurs
rechutes malgr lvidence, ou qui narrivent pas sabstenir dfinitivement, continueront
avoir un pitre rendement et risquent dtre licencis pour cette raison.
Lefficacit des programmes appliqus en milieu de travail
Dans bien des entreprises, on sest aperu quil tait rentable de consacrer de largent des
programmes internes destins lutter contre les problmes dus la consommation de drogue
et dalcool. En tmoignent notamment les rsultats dune tude faite auprs de 227 salaris
dune importante entreprise amricaine qui avaient t envoys en traitement pour alcoolisme
par le PAS interne. Ces sujets ont t soumis au hasard trois modes de traitement diffrents:
1) soins obligatoires en milieu hospitalier; 2) participation obligatoire aux runions des
Alcooliques Anonymes (AA); 3) choix entre les soins en milieu hospitalier, les soins en
service ambulatoire ou les AA. Deux annes plus tard, on a constat que 13% seulement des
salaris avaient t licencis. En ce qui concerne les autres, moins de 15% avaient des
problmes professionnels et 76% taient jugs bons ou excellents par leurs suprieurs.
Les priodes dabsence avaient diminu de plus dun tiers. Malgr quelques diffrences entre
les divers modes de traitement, les rsultats taient analogues pour les trois groupes au bout
de deux ans (Walsh et coll., 1991).
La marine amricaine a calcul que ses programmes de radaptation en milieu hospitalier des
salaris ayant des problmes de drogue et dalcool a donn un rapport global de rentabilit de
12,9 1. Ce chiffre a t calcul en comparant le cot du programme ce quaurait cot le
remplacement des participants dont la radaptation est russie (Caliber Associates, 1989). La
marine amricaine a constat que, pour les marins gs de plus de 26 ans, le taux de
rentabilit tait plus lev (17,8 1) et quil tait peu lev chez les plus jeunes (8,2 1). Elle
a constat en outre que, dans le cas du traitement de lalcoolisme, les avantages taient
suprieurs (13,8 1) ceux du traitement de la monotoxicomanie (10,3 1) ou de la
polytoxicomanie (6,8 1). Le programme a dans lensemble entran des conomies dans
toutes les catgories.
Dune manire gnrale, les programmes internes axs sur lidentification et la radaptation
des salaris souffrant de problmes dalcoolisme et dautres formes daccoutumance sont
avantageux pour les employeurs comme pour les travailleurs. Des versions modifies des
programmes et des services daide aux salaris ont aussi t adoptes par des organisations
professionnelles comme les associations de mdecins et dinfirmires et le barreau. Les
services chargs dappliquer ces programmes reoivent des renseignements confidentiels sur
dventuels signes daffaiblissement des facults des membres des professions librales,
renseignements fournis par des confrres ou des collgues, leurs familles, des clients ou des
employeurs. Des confrres sentretiennent en tte--tte avec ceux des leurs en difficults et,
le cas chant, leur recommandent des spcialistes comptents. Ils suivent leurs progrs et les
aident maintenir leur droit dexercer et conserver leur clientle (Meek, 1992).
Conclusion
Lalcool et les autres drogues psychoactives sont des causes majeures de problmes dordre
professionnel dans de nombreuses rgions du monde. Bien que le type de drogues et son
mode dadministration puissent varier dun endroit lautre et dun secteur lautre, labus de
drogues et dalcool comporte certains risques, tant sur le plan de la sant que sur celui de la

scurit, pour les consommateurs, leur famille, leurs collgues de travail et, bien souvent, la
population. Toute entreprise dsireuse dadopter un programme de radaptation devrait
connatre les types de problmes lis la drogue et lalcool qui se posent pour son personnel
et savoir de quelles ressources communautaires elle dispose en matire dintervention et de
traitement. Ce programme est rentable pour lemployeur, les travailleurs, leur famille et la
collectivit.
Les femmes et labus de substances psychoactives
Alors que dans certains domaines lvolution sociale a aplani les diffrences entre les hommes et
les femmes, labus de substances psychoactives a toujours t considr comme un problme
typiquement masculin. On estimait quil tait incompatible avec le rle des femmes dans la
socit. Par consquent, si tant est que lon pouvait excuser cet abus chez les hommes, voire
lapprouver, sous prtexte que ctait l un signe de virilit, le mme abus chez les femmes
provoquait une raction ngative. Sil est possible que cette mentalit ait empch bien des
femmes dabuser des drogues, elle a aussi t synonyme de grandes difficults pour les femmes en
tat de dpendance qui souhaitaient trouver de laide dans la socit de lpoque.
En raison des attitudes ngatives lgard de la consommation abusive de substances
psychoactives par les femmes et de leur rticence reconnatre ce fait et leur tat de dpendance,
on dispose dassez peu de donnes spcifiques les concernant. Mme dans les pays o les
informations sur labus de drogues et la pharmacodpendance abondent, il est souvent difficile de
trouver des donnes se rapportant directement aux femmes. Les tudes o le rle des femmes dans
la consommation abusive de substances psychoactives a t examin ne portent pas sur celles-ci en
particulier et, par consquent, leurs conclusions risquent dtre fausses, la participation des
femmes ayant t examine dans une perspective masculine.
Un autre facteur qui tend perptuer lide que labus de substances psychoactives est un
problme masculin est le fait que les services en faveur des femmes concernes sont trs peu
nombreux. Lorsque de tels services existent, comme le traitement et la radaptation, ils sinspirent
souvent de modles de comportements masculins lgard de la pharmacodpendance. Si on offre
ce type de services aux femmes, il faudrait sassurer quils soient aisment accessibles, ce qui nest
pas toujours facile cause de lopprobre qui sattache la pharmacodpendance fminine et du
cot des traitements qui les rend, dans la plupart des cas, inabordables.
Organisation mondiale de la sant, 1993.
LES PROGRAMMES DASSISTANCE AUX SALARIS (PAS)
Sheila H. Akabas
Introduction
Les employeurs recrutent des travailleurs et les syndicats des membres, mais, dans les deux
cas, ils ont affaire des tres humains qui arrivent sur le lieu de travail avec les
proccupations, problmes et aspirations propres la condition humaine. Les milieux
professionnels sont de plus en plus acquis lide que, dans une conomie mondialise, la
comptitivit dpend de la productivit de la main-duvre; aussi, les principaux
protagonistes employeurs et syndicats consacrent-ils toute leur attention la satisfaction
des besoins de ces femmes et de ces hommes. Les programmes dassistance aux salaris
(PAS) et leurs quivalents syndicaux, les programmes dassistance aux affilis (PAA) (que
nous dsignerons tous deux par le sigle PAS), sont maintenant rpandus dans les lieux de
travail du monde entier. Ils ont t institus pour rpondre aux besoins des travailleurs et, plus
rcemment, pour atteindre les objectifs humanitaires des entreprises intresses. Le prsent
article dcrit les origines, les fonctions et lorganisation des PAS. Il expose le point de vue des
travailleurs sociaux, qui sont le principal moteur de cette volution aux Etats-Unis et qui, en
raison des contacts qui existent entre eux partout dans le monde, semblent jouer un rle
capital dans la cration de ces programmes lchelle plantaire.

Le rythme auquel les PAS se dveloppent varie dun pays lautre, refltant, selon Bargal, le
degr dindustrialisation, le niveau de formation professionnelle, le taux de syndicalisation et
le degr dengagement de la socit lgard des problmes sociaux (Bargal, 1993). Les
comparaisons quil a faites entre lAustralie, les Pays-Bas, lAllemagne et Isral au sujet de
ces programmes le portent affirmer que, si lindustrialisation est sans doute ncessaire pour
le dveloppement des PAS, elle nest peut-tre pas suffisante. Lexistence de ces programmes
et services est gnralement lapanage dune socit trs syndicalise o les syndicats
cooprent avec les employeurs, et qui bnficie dun rseau assez labor de services sociaux
dpendant en grande partie des pouvoirs publics. Par ailleurs, une certaine culture
professionnelle, reposant sur le travail de spcialistes forms pour promouvoir les services
sociaux en milieu de travail, est galement ncessaire. Bargal conclut que plus ces
caractristiques sont prsentes dans un pays, plus il est probable que les PAS sy dveloppent.
Il est aussi vident que, dans un mme pays, les programmes de ce type sont trs htrognes,
diversit qui est due la disparit des structures, des effectifs, des orientations et de leur
porte. Tous les efforts des PAS sorientent toutefois vers un objectif commun. Les partenaires
sociaux sefforcent doffrir des services pour rsoudre les problmes des salaris. Bien que
ces problmes naient souvent aucun rapport avec leur travail, ils font nanmoins baisser leur
productivit et nuisent parfois leur bien-tre en gnral. Certains observateurs ont not une
volution dans les activits lies aux PAS. A lorigine, ces programmes se proposaient de
lutter contre lalcoolisme ou la toxicomanie des travailleurs, mais lattention qui ntait axe
que sur les individus sest largie au fil du temps et stend maintenant toute lentreprise.
Cet intrt croissant pour lentreprise montre bien que lon comprend dsormais que
beaucoup de travailleurs risquent de se trouver incapables de continuer jouer leur rle dans
lentreprise et que ce risque dpend tout autant de lorganisation du monde du travail que de
leurs caractristiques individuelles. Par exemple, les travailleurs dun certain ge courent des
risques si, en dpit de lvolution des techniques utilises, on les empche de se recycler en
raison de leur ge. Les chefs de famille monoparentale et les personnes qui prennent soin de
parents gs sont aussi des sujets risque si les conditions de travail trop rigides ne leur
permettent pas damnagement de leurs horaires en cas de maladie dune personne charge.
Une personne atteinte dune invalidit est un sujet risque lorsque la nature de son travail
change et que lon ne lui offre pas les moyens de satisfaire aux nouvelles exigences. Chacun
connat des situations semblables. Ce quil faut retenir cest que, en matire de changement,
quil sagisse de lindividu ou de son environnement, une organisation du travail donne ne
peut manifestement tre productive et rentable que si elle tient compte de linteraction qui
existe entre lentreprise et le travailleur.
Le travail social type repose sur lindividu dans son milieu. Le rle du travailleur social a pris
de limportance, car la notion de risque a acquis un sens nouveau. Comme lont not Googins
et Davidson, les programmes dassistance doivent rsoudre toute une srie de problmes qui
touchent non seulement les individus mais aussi leur famille, lentreprise et la collectivit
dont ils font partie (Googins et Davidson, 1993). Un travailleur social, qui dans le contexte
dun PAS, conoit ses fonctions dans une perspective organisationnelle et environnementale,
est mieux mme de recommander des moyens non seulement de renforcer les services
individualiss offerts, mais aussi damliorer la politique interne de lentreprise.
La gense des PAS
Lorigine des services sociaux au sein de lentreprise remonte lpoque de
lindustrialisation. Dans les petites entreprises artisanales caractristiques de lpoque
prindustrielle, les travailleurs taient peu nombreux. Des relations troites existaient entre le
matre-artisan et ses compagnons ou apprentis. Ce sont les premires usines qui ont donn
naissance aux grandes quipes de travailleurs et aux relations professionnelles entre
employeurs et salaris. Cest partir du moment o les employeurs ont pris conscience des

problmes de rendement quils se sont mis engager des employs, gnralement appels
secrtaires des services sociaux ou daide sociale, chargs daider les travailleurs originaires
des rgions rurales, voire les immigrants nouvellement arrivs, sadapter un milieu de
travail structur.
Dans le monde entier, on continue recourir systmatiquement des travailleurs sociaux et
dautres prestataires de services sociaux pour permettre de nouveaux groupes de sadapter
aux exigences du travail en usine. Plusieurs pays, comme le Prou ou lInde, exigent que les
entreprises dont leffectif dpasse un certain niveau, se dotent dun travailleur social pour
remplacer le soutien familial ou rural traditionnel. Ces spcialistes doivent rpondre aux
besoins des nouvelles recrues souvent dorigine rurale, et notamment aux proccupations de la
vie quotidienne comme le gte et le couvert. De plus, ils doivent soccuper des problmes
poss par la maladie, les accidents du travail, les dcs et les obsques.
Etant donn quil faut relever de nouveaux dfis pour maintenir la productivit de la mainduvre, il est devenu ncessaire de se doter dun arsenal de moyens pour aborder de
nouveaux problmes. Les PAS ne correspondent sans doute plus au modle initial incarn par
le secrtaire des services sociaux ou daide sociale, car la lutte contre les problmes de
lalcoolisme est devenue leur objectif principal. Pousss par la ncessit daccrotre au
maximum la productivit pendant la seconde guerre mondiale, les employeurs ont voulu
compenser les pertes rsultant de la consommation dalcool par les travailleurs en instaurant
des programmes de lutte contre lalcoolisme dans les principaux centres de production des
allis. Les rsultats obtenus dans ce domaine et laugmentation concomitante de la
productivit des travailleurs en cause ont t reconnus aprs la guerre. Depuis lors, le nombre
de programmes axs sur le milieu de travail a augment lentement, mais rgulirement, dans
le monde entier, ce cadre tant propice, voire idal, la solution des problmes censs tre
lorigine des baisses sensibles de la productivit.
Cette volution a t favorise par le dveloppement des entreprises multinationales qui, en
prsence dune formule ayant fait ses preuves ou dun systme impos par la loi, ont tendance
lappliquer dans toutes leurs filiales. Elles lont fait sans trop se soucier de savoir si le
programme tait adquat ou adapt la culture du pays o est situe la filiale. Par exemple,
les PAS sud-africains ressemblent aux PAS amricains, en partie parce que les premiers ont
t instaurs dans les filiales de multinationales ayant leur sige aux Etats-Unis. Ce
croisement culturel a t positif en ce sens quil a incit reproduire lchelle mondiale ce
que chaque pays a de mieux. Cest le cas des mesures prventives en matire de harclement
sexuel dans le travail ou des problmes poss par lhtrognit de la main-duvre (qui ont
acquis une grande acuit aux Etats-Unis), mesures qui sont devenues la norme que les filiales
de socits amricaines sont censes appliquer au niveau mondial. Elles peuvent inciter
certaines entreprises locales les imiter.
La raison dtre des PAS
Les PAS peuvent varier selon leur stade dvolution, les principes qui les sous-tendent ou la
nature des problmes auxquels ils sont censs sattaquer et en fonction des services proposer
pour les rsoudre. La plupart des observateurs conviennent toutefois que les interventions de
ce type en milieu de travail ont tendance se multiplier dans les pays o existent dj de tels
services, alors quelles sont ltat embryonnaire dans les autres. Comme on la dj signal,
la diffusion de ces programmes est notamment due la prise de conscience gnrale du fait
que lalcoolisme et la toxicomanie dans le travail posent un problme grave, quils sont une
cause dabsentisme, cotent cher en frais mdicaux et compromettent srieusement la
productivit.
Les PAS se sont toutefois dvelopps la suite de toutes sortes de changements qui se sont
produits lchelle internationale. Les syndicats, pousss offrir des avantages pour sassurer

la loyaut de leurs membres, considrent les PAS comme un service utile. La lgislation sur la
discrimination positive, les congs pour raisons familiales, la rparation des accidents du
travail et des maladies professionnelles, la rforme de laide sociale confrent dsormais au
milieu de travail une dimension humaine. La responsabilisation des travailleurs et la
promotion de lgalit des sexes, qui sont ncessaires pour que les salaris jouent pleinement
leur rle dans la machine de production moderne (axe sur le travail en quipe), sont des
objectifs que lon ne peut esprer atteindre quen instaurant en milieu de travail des systmes
accessibles de services sociaux accepts et universels. Ces systmes facilitent galement le
recrutement et le maintien dune main-duvre comptente. Les PAS ont par ailleurs combl
les lacunes des services communautaires, qui avaient tendance saggraver dans bien des
pays. La propagation du VIH/sida, et le dsir denrayer cette pidmie, ainsi que lintrt
croissant suscit par la prvention, le mieux-tre et la scurit en gnral, ont contribu
renforcer le rle ducatif des PAS dans les entreprises du monde entier.
Les PAS se sont rvls extrmement utiles du fait quils aident les entreprises ragir la
pression des tendances dmographiques. Certains changements, comme laccroissement du
nombre de familles monoparentales, de mres actives (dont les enfants sont en bas ge ou
encore trs jeunes) et du nombre de mnages biactifs, doivent tre pris en considration. Le
vieillissement de la population et le souci dallger le nombre des allocataires sociaux par le
biais de linsertion professionnelle des mres situations courantes dans la plupart des pays
industriels ont fait voluer le rle des entreprises dune faon telle quelles doivent recourir
des services sociaux. Le problme permanent de lalcoolisme et de la toxicomanie, qui a
atteint des proportions pidmiques dans bien des pays, est videmment lune de leurs
principales proccupations. Une enqute visant comparer la perception que la population
avait de la crise de la drogue en 1994 celle quelle en avait cinq annes plus tt montre que
50% des personnes interroges estimaient que cette crise tait beaucoup plus grave, 20%
quelle tait un peu plus grave et 24% quelle navait pas volu, alors que 6% seulement
jugeaient que la situation stait amliore. Bien que ces tendances varient dun pays lautre,
elles se manifestent partout. La plupart sont caractristiques des pays industriels o les PAS
sont dj nombreux. Les PAS se multiplient galement dans les pays en dveloppement qui
commencent sindustrialiser.
Les fonctions des PAS
La mise en place dun PAS est une dcision organisationnelle qui reprsente un dfi pour le
systme existant. En effet, cette dcision signifie que lentreprise ne sest pas suffisamment
soucie des besoins des individus. Elle confirme que les employeurs et les syndicats ont reu
le mandat de ragir, dans leur propre intrt, aux forces sociales qui agissent dans lensemble
de la socit. Cest loccasion de procder des changements dorganisation. Bien quune
rsistance puisse se manifester, comme dans toutes les tentatives de changement dun
systme, les tendances exposes ci-dessus sont la preuve que les efforts dploys par les PAS
pour offrir des services de conseils aux salaris et pour orienter lentreprise dans ses dcisions
peuvent tre couronns de succs, et cela, pour de multiples raisons.
Les diverses fonctions que remplissent les PAS concernent les problmes susmentionns
auxquels ils tentent dapporter une solution. Il est probable que tous les programmes existants
portent sur lalcoolisme et la toxicomanie. Les interventions dans ce domaine consistent
gnralement procder des valuations, formuler des orientations, former
lencadrement et organiser des groupes de soutien pour permettre aux intresss de
conserver leur emploi et les inciter labstinence. La gamme des services offerts par la
plupart des PAS est toutefois plus large. Les programmes proposent des services dorientation
aux salaris ayant des problmes conjugaux ou familiaux, ceux qui ont besoin daide pour
trouver une garderie ou qui doivent dcider des soins donner un parent g. Quelques PAS
soccupent aussi des problmes lis au milieu de travail. Ils aident les familles sadapter en

cas de dmnagement, proposent un soutien aux employs de banque traumatiss par une
attaque main arme, aux membres dquipes de sauvetage ou au personnel de sant exposs
accidentellement linfection par le VIH. Ils aident non seulement les salaris licencis la
suite dune restructuration surmonter cette preuve, mais aussi ceux qui ont t pargns.
Les PAS peuvent tre appels collaborer avec la direction lors de changements
organisationnels, afin datteindre certains objectifs de promotion sociale, aider les
travailleurs qui cherchent un logement et faciliter le retour au travail des personnes
handicapes. Les PAS organisent galement des activits prventives, notamment des
programmes dittiques et antitabac; ils sont en outre chargs dencourager les travailleurs
participer des programmes dactivit gymnique et autres initiatives de promotion de la sant;
ils doivent aussi prendre des initiatives caractre ducatif allant des programmes
dapprentissage du rle de parent aux programmes de prparation la retraite.
Bien que trs diversifies, ces activits des PAS se retrouvent dans des contres aussi
loignes lune de lautre que Hong-kong et lIrlande, par exemple. Dans le cadre de ltude
effectue sur un chantillon non alatoire demployeurs, de syndicats et de sous-traitants
amricains qui assurent des services de lutte contre lalcoolisme et la toxicomanie par
lintermdiaire de PAS, Akabas et Hanson (1991) ont constat que, dans des entreprises ayant
pourtant des antcdents et des caractristiques diffrents, les plans prsentent tous de fortes
analogies. Les chercheurs, qui sattendaient trouver maintes solutions originales pour
rpondre la diversit des besoins, ont constat au contraire une uniformit tonnante dans les
programmes et les pratiques. Une confrence de lOrganisation internationale du Travail
(OIT), organise Washington (DC) dans le but de comparer les initiatives nationales, a
confirm cette similitude dans toute lEurope occidentale (Akabas et Hanson, 1991).
Les personnes interroges dans le cadre denqutes menes au sein dentreprises amricaines
ont gnralement rpondu que la lgislation en vigueur avait fortement influ sur le choix des
lments de leurs programmes et services, ainsi que sur les droits et attentes de leur clientle.
Ces programmes sont gnralement administrs par des spcialistes, le plus souvent des
travailleurs sociaux, plutt que par des reprsentants dautres disciplines. Ils aident de
nombreux travailleurs, et souvent leur famille aussi, grce divers services axs non
seulement sur la radaptation des alcooliques et des toxicomanes, mais aussi sur toutes sortes
de problmes courants. La plupart des programmes arrivent vaincre lindiffrence gnrale
des hauts dirigeants et combler les lacunes qui existent dans la formation des cadres et dans
le soutien quils apportent leurs subordonns; le taux de participation des travailleurs varie
entre 3 et 5%. Les spcialistes responsables des PAS semblent saccorder pour dire que la
confidentialit et la confiance sont les garants de lefficacit des services. Ils affirment que la
lutte contre les conduites toxicophiles est efficace mais, comme on dispose de peu dtudes
sur ce sujet, il leur est difficile de fournir des preuves de lefficacit de leur intervention,
quelque niveau que ce soit.
On value 10 000 le nombre de PAS existant actuellement rien quaux Etats-Unis. On
distingue deux types principaux de services: ceux qui sont dirigs par le personnel de
lentreprise et ceux qui sont assurs par des entrepreneurs indpendants dont la clientle
comprend toutes sortes dentreprises et de syndicats. La question des mrites respectifs des
programmes internes et externes a suscit un dbat passionn. Les partisans des services
externes prtendent quils assurent une meilleure protection de la confidentialit, quils sont
administrs par un personnel plus vari et que leur rle est plus clair parce quil nest pas
dilu dans dautres activits. Ceux des programmes et services internes maintiennent, pour
leur part, que leur prsence au sein de lentreprise leur permet dintervenir efficacement
auprs des organes de dcision et dinfluencer la politique de lentreprise parce quils en
connaissent tous les rouages et en font directement partie. Comme on met de plus en plus
laccent sur les initiatives applicables lensemble de lentreprise, les programmes internes

sont probablement prfrables dans les tablissements o la demande est suffisante (au moins
1 000 employs) pour justifier la prsence dun responsable plein temps. Comme lont
signal Googins et Davidson (1993), ce systme permet dtendre lapplication des
programmes tout le personnel en raison de la diversit des services qui peuvent tre offerts
et de linfluence qui peut tre exerce sur les dcideurs. De plus, il favorise la collaboration et
lintgration du PAS dans les autres services de lentreprise avantages qui, tous, renforcent
lautorit et le rle du PAS.
Les problmes professionnels et la famille: un exemple typique
Linteraction qui se cre avec le temps entre les PAS et les problmes dordre professionnel et
familial constitue un exemple intressant de leur volution et de linfluence quils peuvent
avoir sur les individus et sur lentreprise. En retraant lhistorique des PAS, on constate que
leur multiplication a concid avec larrive dun nombre croissant de femmes sur le march
du travail, surtout de mres clibataires et de mres denfants en bas ge ou trs jeunes. Ces
femmes taient souvent partages entre les exigences de la vie familiale, notamment les soins
donner aux personnes leur charge enfants ou parents gs et celles de la vie
professionnelle, dans un milieu de travail o stablissait une distinction nette entre leurs
obligations professionnelles et familiales. En outre, la direction ntait pas dispose faire
preuve de souplesse pour leur permettre dassumer leur double rle de mre et de travailleuse.
L o il existait un PAS, les femmes lui soumettaient leurs problmes. Les responsables de
ces services ont constat que les femmes stresses taient dprimes et quelles essayaient
parfois de surmonter leur dpression avec de la drogue ou de lalcool. Les PAS se sont
dabord limits offrir des services de conseils sur lalcoolisme et la toxicomanie,
apprendre aux employes faire bon usage de leur temps et leur recommander des moyens
de faire garder leurs enfants et leurs parents gs.
Comme le nombre de salaries ayant des problmes de ce genre augmentait, les PAS ont
procd des valuations des besoins do il a t conclu quil fallait remplacer laction
individuelle par laction collective; les PAS ont alors cherch des solutions densemble, en
organisant par exemple des sances de groupe sur la gestion du stress. Mais mme cette
mthode sest avre inefficace. Comme il est apparu que les besoins variaient tout au long de
la vie, les PAS se sont mis les regrouper en fonction de lge des intresss. Les jeunes
parents sattendaient pouvoir sabsenter facilement pour soccuper denfants malades et
obtenir aisment des renseignements sur les garderies. Les salaris gs de 35 49 ans
environ taient considrs comme une gnration sandwich; ils avaient davantage besoin de
services de soutien lis lducation, lorientation, aux congs, aux consultations familiales
et labstinence dalcool ou de drogue, car ils devaient soccuper la fois denfants
adolescents et de parents gs. Avec lge, les travailleurs sont soumis de nouvelles
pressions. En effet, ils peuvent avoir faire face des problmes dinvalidit, la ncessit de
sadapter un milieu professionnel o presque tous les collgues, y compris leurs suprieurs
immdiats, sont plus jeunes queux, de prparer leur retraite et de prendre soin des membres
de leur famille dont la sant est plus fragile (ou mme de soccuper de leurs petits-enfants). La
conclusion qui ressort de lvaluation des besoins des travailleurs et des services qui leur
taient offerts tait quil fallait modifier la culture de lentreprise de faon leur permettre de
concilier vie professionnelle et vie familiale.
Cette volution a en quelque sorte faonn le rle que jouent actuellement les PAS pour
apporter des changements dans lorganisation des entreprises. En sefforant de rpondre aux
attentes des individus, les PAS se sont bti une bonne rputation lintrieur du systme et
ont t considrs par les responsables comme faisant autorit en matire de problmes
dordre professionnel et familial. Les PAS ont galement pris part lducation et
linformation en rpondant aux questions poses par les dirigeants des nombreux services qui
devaient faire face aux problmes que ces deux aspects conflictuels de la vie humaine peuvent

poser. Ils ont sans doute collabor avec de nombreux membres du personnel au sein de
lentreprise, notamment avec les reprsentants de la discrimination positive, les experts en
relations professionnelles, les reprsentants syndicaux, les spcialistes de la formation, le
personnel des services de scurit et dhygine, le personnel des services mdicaux, les
spcialistes de la prvention et des membres du service des ressources humaines, des services
fiscaux, les oprationnels et les chefs dquipe.
Cest en examinant les forces et les faiblesses de lentreprise, technique prconise dans les
annes cinquante par Lewin (1951), que lon parviendra dfinir les activits entreprendre
pour entraner des changements internes. Le spcialiste de la sant au travail qui recherche
une solution globale au conflit entre les responsabilits professionnelles et familiales doit
savoir quels sont ses allis et ses adversaires potentiels dans lorganisation. Son analyse lui
permettra de prvoir quels responsables, au sein de lentreprise, du syndicat ou de lorganisme
gouvernemental de tutelle, pourraient promouvoir les changements dsirs; elle doit en outre
laider discerner les forces positives ou ngatives qui pourraient influencer sur les dcisions
internes dans ce domaine.
A un stade plus avanc, on constate mme que le PAS participe aux travaux dun comit
dorientation charg de dfinir les objectifs de lentreprise. Ce comit doit tenir compte du fait
que les salaris ont des responsabilits assumer la fois dans leur travail et dans leur
famille. Lentreprise devrait formellement sengager crer des conditions propices la
coexistence harmonieuse de ces deux types de responsabilits. Elle peut mme spcifier
quelles sortes davantages et de programmes elle entend consacrer au respect de cet
engagement, notamment lassouplissement des horaires de travail, le partage des tches, les
possibilits demploi temps partiel, la garde des enfants subventionne ou organise sur
place, les services de consultation et dorientation visant assurer les besoins particuliers en
matire de garde des enfants et de parents gs, loctroi de congs spciaux (avec ou sans
solde) en cas de maladie dun membre de la famille, les bourses dtudes pour enfants et pour
le perfectionnement professionnel du salari, ainsi que les services de soutien en cas de
problmes familiaux. Toutes ces initiatives, axes sur la recherche dune solution aux
problmes de conflit entre la vie professionnelle et la vie familiale, permettraient de trouver
un compromis la fois individuel et structurel aux besoins des travailleurs et de leur
entreprise.
Conclusion
Il a t amplement dmontr quen octroyant de tels avantages aux travailleurs, on les aide
atteindre leurs objectifs de productivit. Pourtant, ces avantages risquent dtre coteux et ils
ne garantissent pas que le travail sera pour autant accompli de faon efficace et rentable.
Comme les PAS qui les engendrent, ils doivent tre valus en fonction de leur rentabilit
pour lentreprise et de la satisfaction du personnel. La prennit de ces programmes, dont il a
dj t fait tat, peut tre interprte comme une preuve de la valeur intrinsque des services
daide aux salaris dans tous les lieux de travail, dans toutes les entreprises et dans tous les
pays. Etant donn quen cette re de mondialisation, les travailleurs doivent se soumettre
des exigences croissantes et que leur bagage de connaissances et de comptences a tendance
tre plus important que leur simple prsence ou force physique, on ne risque gure de se
tromper en prvoyant que les PAS seront appels conseiller de plus en plus les entreprises
pour les aider sacquitter de leurs responsabilits sur le plan humain envers leur personnel.
Avec une telle dmarche individuelle et structurelle des problmes, on peut galement prdire
sans trop savancer que les travailleurs sociaux vont avoir un rle cl jouer.
LE TROISIME GE ET LA SANT: PROGRAMMES DE PRPARATION LA
RETRAITE
H. Beric Wright

Il apparat de plus en plus que le dernier tiers du cycle de la vie le troisime ge exige
autant de rflexion et de planification que lducation et la formation au premier ge et que
la carrire et le recyclage au deuxime ge. Il y a une trentaine dannes, lorsquon a
commenc se proccuper des besoins des retraits au Royaume-Uni et dans bien dautres
pays dvelopps, les salaris du sexe masculin prenaient gnralement leur retraite 65 ans,
cest--dire un ge o ils taient plutt fatigus, avec une esprance de vie courte et, surtout,
sils taient des travailleurs manuels ou des manuvres, avec une maigre pension, voire sans
aucune pension du tout.
La situation a considrablement volu dans ce domaine. Un grand nombre de travailleurs
prennent maintenant leur retraite relativement jeunes, de leur plein gr ou un ge autre que
celui de la retraite obligatoire; certains travailleurs sont obligs de prendre une retraite
anticipe pour cause de maladie ou dinvalidit, ou encore parce quils sont en surnombre. En
revanche, beaucoup dcident de continuer travailler aprs lge normal de la retraite, soit
quils gardent leur emploi, soit quils embrassent une nouvelle carrire.
On peut dire quen gnral, notre poque, les retraits jouissent dune meilleure sant que
leurs prdcesseurs et quils ont une esprance de vie suprieure. En fait, au Royaume-Uni,
les personnes ges de plus de 80 ans constituent le groupe dge qui augmente le plus, tandis
quun nombre sans cesse croissant dindividus atteignent ou dpassent lge de 90 ans. Le
nombre des femmes au travail ayant fort augment, la proportion de retraites saccrot elle
aussi. Il sagit pour la plupart de clibataires ou de veuves, car lesprance de vie des femmes
dpasse celle des hommes.
Pendant un certain temps une vingtaine dannes, voire davantage pour certains la
plupart des retraits conservent leur mobilit, leur vigueur et des capacits fonctionnelles
aiguises par lexprience. Grce un niveau de vie plus lev et aux progrs de la mdecine,
cette priode ne cesse de sallonger. Toutefois, nombreuses sont les personnes qui,
malheureusement, vivent plus longtemps que la capacit normale de leur organisme ne le
permettrait (certaines fonctions les abandonnent, dautres sont assures pniblement), ce qui
entrane une dpendance mdicale et sociale croissante apportant peu de compensations.
Lobjectif de la prparation la retraite est de permettre aux intresss de profiter davantage
et plus longtemps de la priode pendant laquelle ils sont encore en bonne sant et de disposer
autant que possible des ressources et des structures de soutien ncessaires la fin de leur vie,
lorsque leur tat de sant dcline. Cette prparation ne se limite pas la planification
successorale ni la disposition des biens, encore quil sagisse l, dans bien des cas,
dlments importants.
De nos jours, la retraite peut donc offrir dimportantes compensations et avantages. Les
nouveaux retraits en bonne sant peuvent sattendre vivre encore vingt ou trente ans et
rester actifs pendant les deux tiers de cette priode au moins. Cest beaucoup trop long pour se
laisser aller au dsuvrement ou pour stioler dans une quelconque Costa Geriatrica. Les
rangs des retraits ont t gonfls par les retraites anticipes ou les licenciements et par des
femmes, de plus en plus nombreuses, qui prennent leur retraite avec une pension dcente et
entendent rester actives au lieu dtre la charge de la socit.
Il y a cinquante ans, les pensions taient insuffisantes pour la plupart des personnes ges qui
devaient lutter pour survivre. De nos jours, les pensions verses par les employeurs et les
prestations daide sociale verses par lEtat, mme si elles sont insuffisantes pour bien des
citoyens, permettent malgr tout de vivre assez dcemment. En outre, comme il existe une
pnurie de main-duvre qualifie dans de nombreux secteurs et que les employeurs
reconnaissent que les travailleurs gs sont productifs et souvent plus fiables que les autres,
les possibilits demploi temps partiel augmentent pour le troisime ge.

Par ailleurs, les retraits reprsentent actuellement un tiers environ de la population. Etant
sains de corps et desprit, ils constituent un segment important et potentiellement utile de la
socit. Prenant conscience de leur importance et de leur potentiel, ils peuvent sorganiser et
exercer leur influence. Aux Etats-Unis, par exemple, lAssociation amricaine des personnes
retraites (American Association of Retired Persons (AARP)) offre toutes sortes davantages
ses 33 millions de membres (pas tous des retraits, puisque toute personne ge de 50 ans peut
sy affilier) et elle exerce une influence politique considrable. En 1964, lors de la premire
assemble gnrale annuelle de lAssociation britannique de la prretraite (Pre-Retirement
Association (PRA)), son prsident, lord Houghton, membre du cabinet, a fait la dclaration
suivante: Si seulement les retraits unissaient leurs efforts, ils pourraient modifier
radicalement le verdict des urnes. Ce nest pas encore arriv et leur pouvoir ne se
manifestera probablement jamais sous cette forme, mais on admet maintenant dans la plupart
des pays dvelopps quil existe une gnration du troisime ge reprsentant un tiers de la
population et que cette gnration a ses esprances et ses besoins, ainsi quune norme
capacit de servir ses propres intrts et ceux de la socit en gnral.
Ce phnomne saccompagne dune sensibilisation de plus en plus aigu la ncessit
imprieuse de pourvoir aux besoins des membres de ce groupe pour maintenir la stabilit
sociale. Au cours des dernires dcennies, les politiciens et les pouvoirs publics ont
commenc ragir en prolongeant et en amliorant divers programmes de scurit sociale et
autres formes daide sociale. Ces initiatives ont t cependant contrecarres par des
contraintes budgtaires et par la rigidit bureaucratique.
Lattitude des retraits eux-mmes constitue un autre handicap de taille. Un trop grand
nombre dentre eux acceptent limage personnelle et sociale strotype qui prsente la
retraite la fois comme ltape de la vie o on cesse dtre considr comme un membre utile
ou digne dintrt de la socit et o on sattend par consquent tre relgu dans un endroit
loign o on pourrait tre avantageusement oubli. Le principal objectif de la prparation la
retraite a t, et reste toujours, dans une certaine mesure, de mettre fin cette perception
ngative.
Du fait quun nombre croissant de retraits sont parvenus changer de mentalit et ont
rflchi aux possibilits de satisfaire leurs nouveaux besoins, ils ont pris conscience des
lacunes des programmes gouvernementaux et ont commenc se tourner vers les employeurs
pour les combler. Grce leurs conomies et aux rgimes de pension des entreprises (issus
pour la plupart des ngociations collectives), ils ont dcouvert les ressources financires
souvent considrables dont ils disposaient. Pour revaloriser les rgimes de retraite privs des
salaris, les employeurs et les syndicats ont pris des mesures visant faire mettre des
programmes dinformation et daide pour la gestion de ces ressources la disposition des
retraits (ou mme leur en offrir eux-mmes).
Au Royaume-Uni, le mrite de cette volution revient en grande partie la PRA qui est
considre comme le service de prparation la retraite par excellence et qui bnficie de
laide du gouvernement par lintermdiaire du ministre de lEducation (ce programme
relevait au dbut de trois ministres: Sant, Emploi et Education).
Laccroissement considrable de la demande en la matire a donn naissance une vritable
industrie compose dorganisations, bnvoles ou non. Certaines dentre elles sont trs
altruistes; dautres agissent dans un but intress, notamment les compagnies dassurances qui
essaient de vendre des rentes et autres types dassurances, les socits de placements qui
grent lpargne accumule et les revenus de la pension, les agents immobiliers qui vendent
des maisons de retraite, les exploitants de villages de retraite qui commercialisent des cartes
de membre, les uvres de bienfaisance qui vantent les avantages fiscaux que procurent les
dons et les legs, etc. A cela viennent sajouter une foule de maisons ddition qui proposent

des livres pratiques, des revues, des cassettes audio et vido, et des collges et tablissements
dducation des adultes, qui organisent des cours et des sminaires.
Alors que la plupart de ces fournisseurs de services prodiguent principalement des conseils
visant rsoudre les problmes financiers, sociaux ou familiaux, les programmes dducation
et de promotion de la sant ont pris une importance accrue dans le but de prvenir, de retarder
ou dattnuer la maladie et linvalidit, car il a t reconnu quil faut tre en bonne sant pour
jouir dun certain bien-tre et mener une vie productive. Cest surtout le cas aux Etats-Unis o
les engagements financiers pris par les employeurs pour couvrir le cot des soins mdicaux et
de sant dispenss aux retraits et aux personnes leur charge ont augment un point tel
quils sont non seulement devenus trs lourds, mais quils doivent dsormais tre inclus dans
le passif du bilan annuel des socits.
En fait, certains organismes bnvoles spcialiss dans un secteur de la sant (maladies
cardiaques, cancer, diabte, arthrite) publient un matriel pdagogique spcialement destin
aux salaris qui approchent de lge de la retraite.
En bref, lre du troisime ge est arrive. Les programmes de prparation la retraite offrent
toutes sortes de possibilits pour permettre aux retraits de jouir dun maximum de bien-tre,
de jouer un plus grand rle individuel et social et pour leur apporter les connaissances, la
formation et le soutien ncessaires.
Le rle de lemployeur
Bien que ce ne soit pas toujours le cas, le soutien et les fonds ncessaires proviennent
principalement des employeurs (y compris les administrations locales, le gouvernement et les
forces armes). Au Royaume-Uni, cela a t possible en grande partie grce aux efforts de la
PRA qui, demble, a recrut des entreprises parmi ses membres, ce qui a permis aux
employs de recevoir des encouragements et des conseils et de suivre une formation sur place.
En fait, il na pas t difficile de convaincre les entreprises commerciales et industrielles que
leur responsabilit ne se limite pas offrir des pensions, loin de l. En outre, les rgimes de
pensions et leurs incidences fiscales sont devenus trs compliqus; par consquent, les
explications dtailles et les conseils personnaliss simposent.
Dans le milieu de travail, on a affaire un auditoire captif, ce qui est commode, car on peut
ainsi prsenter les programmes plus efficacement et moindre cot. De plus, sous linfluence
de leurs collgues, un plus grand nombre de salaris prennent part aux programmes. Les
avantages quils peuvent en retirer pour eux-mmes et pour les personnes leur charge sont
vidents. En ce qui concerne les employeurs, les avantages sont nombreux galement, encore
que plus subtils: amlioration du moral des travailleurs, regain de prestige de lentreprise aux
yeux du personnel, incitation conserver les employs gs possdant une exprience
prcieuse et sympathie acquise des retraits dont la plupart sont galement des actionnaires
grce aux programmes de participation aux bnfices et dinvestissement parrains par
lentreprise. Lorsquune compression des effectifs est souhaitable, les programmes de
prparation la retraite organiss par lemployeur sont souvent agencs de faon augmenter
lattrait de lindemnit de dpart, laquelle comprend une srie de gratifications accordes
ceux et celles qui consentent prendre une retraite anticipe.
Les syndicats qui offrent ce genre de programmes leurs affilis, en plus des rgimes de
pension syndicaux, en retirent des avantages analogues: laffiliation au syndicat devient plus
attrayante et la bonne volont, ainsi que lesprit de corps, chez les affilis, en sont renforcs. Il
convient de signaler quau Royaume-Uni les syndicats ont commenc manifester de lintrt
pour ces programmes, surtout les petits syndicats, comme celui des pilotes de ligne.
Lemployeur peut soit commanditer un programme complet prt lemploi, soit en laborer
un lui-mme, grce divers lments offerts par des associations comme la PRA, par divers
tablissements dducation permanente et par les nombreuses socits de placement, caisses

de pension et compagnies dassurances qui organisent des cours payants de prparation la


retraite. Bien que ces derniers soient gnralement de haute qualit, il faut sassurer quils
communiquent effectivement des informations simples et objectives et quils ne se contentent
pas de faire la promotion des produits et services offerts par le fournisseur. Les services du
personnel, des pensions et, le cas chant, de la formation, devraient participer llaboration
et la prsentation du programme.
Les cours peuvent tre donns intgralement sur place ou dans un local extrieur
convenablement situ. Certains employeurs les organisent pendant les heures de travail, mais
ils ont gnralement lieu pendant la pause du djeuner ou aprs les heures de travail. Ce sont
ces derniers qui ont le plus de succs, car ils rduisent les risques de chevauchement avec les
horaires de travail et facilitent la participation des conjoints.
Certains employeurs assurent la totalit des frais de participation, tandis que dautres font
partager les frais aux salaris ou, dans certains cas, paient tout ou partie de la quote-part des
salaris qui suivent le cours jusquau bout avec succs. Il devrait tre possible de prvoir le
temps ncessaire des questions-rponses, mais on recommande gnralement aux
participants de sadresser des experts pour des consultations personnalises. Dune faon
gnrale, ces participants acceptent dacquitter les frais ventuels; lorsquun expert participe
au programme, il arrive que lemployeur soit en mesure dobtenir un tarif spcial.
Les cours de prparation la retraite
Principe
Pour nombre de personnes, surtout pour les bourreaux de travail, le dpart la retraite est une
exprience traumatisante. Le travail confre du prestige et une identit et permet davoir des
relations avec autrui. Dans bien des cultures, on peroit lidentit de lindividu et sa position
sociale en fonction de sa profession ou de son mtier. Le milieu de travail, surtout quand on
prend de lge, domine la vie en ce sens quil dtermine les activits de lindividu, ses
objectifs et ses priorits quotidiennes, notamment pour les professions librales. A la retraite,
on est spar de ses collgues et on a tendance se laisser absorber par des petites questions
familiales et domestiques; il faut alors se crer un nouveau cadre social.
Pour assurer son bien-tre et sa survivance pendant la retraite, il est impratif de bien
comprendre ces changements de situation et de tenter de tirer le meilleur parti possible des
avantages quils offrent. La protection de la sant, au sens trs large que lOrganisation
mondiale de la sant (OMS) donne ce concept, et lapproche holistique (relativement
rcente) des problmes mdicaux, sont des lments essentiels de cette prise de conscience. A
ladoption dun style de vie sain doit sajouter une bonne gestion des finances, des questions
de logement, des activits diverses et des relations sociales. La protection des ressources
financires en prvision du jour o on aura besoin de soins et de services spciaux en raison
dune diminution des capacits, est souvent plus importante que la planification successorale.
Les cours systmatiques fournissant informations et conseils constituent la pierre angulaire de
la prparation la retraite. Les responsables de ces cours doivent tre conscients du fait que le
but nest pas de fournir toutes les rponses, mais de cerner les problmes ventuels et de
guider chaque participant vers la meilleure solution.
Thmatique
Les programmes de prparation la retraite peuvent comprendre divers lments; les sujets
noncs succinctement ci-aprs sont les plus importants et devraient figurer dans tous les
programmes:
Les statistiques dmographiques. Esprance de vie selon le groupe dge les femmes
vivent plus longtemps que les hommes et volution de la composition de la famille et ses
consquences.

Comprendre la retraite. Le style de vie, les changements qui seront ncessaires au cours des
vingt ou trente prochaines annes sur le plan de la motivation et des possibilits.
La protection de la sant. Comprendre les aspects physiques et psychologiques du
vieillissement et les aspects du style de vie qui favorisent un bien-tre optimal et accroissent
la capacit fonctionnelle (activit physique, rgime alimentaire et contrle du poids,
adaptation la dtrioration de la vue et de loue, sensibilit accrue au froid et la chaleur,
modration ou abandon de la consommation dalcool, de tabac et dautres drogues, etc.). A cet
gard, les discussions doivent porter notamment sur les rapports avec les mdecins et la
scurit sociale, sur les examens mdicaux priodiques et les interventions prventives, ainsi
que sur les attitudes adopter face la maladie et linvalidit.
Les finances. Bien connatre le rgime de pension de lentreprise, ainsi que les diverses
prestations de scurit sociale; grer ses fonds de faon protger ses ressources et en
optimiser le revenu, y compris linvestissement des indemnits forfaitaires; administrer la
proprit domiciliaire, ses autres biens et les hypothques; rester affili au rgime dassurance
maladie de lemployeur ou du syndicat et aux autres rgimes dassurance; envisager la
possibilit de souscrire une assurance pour soins prolongs; choisir un conseiller financier.
Les dispositions successorales. Planification successorale et prparation dun testament;
rdaction dun testament biologique (donner des directives mdicales ou tablir une
procuration pour les soins mdicaux, par exemple) prcisant les traitements souhaits ou non
en cas dincapacit de prendre des dcisions ou de maladie en phase terminale; relations avec
le conjoint, les enfants, les petits-enfants; raction la diminution des contacts sociaux;
inversion des rles dans les cas o lpouse poursuit sa carrire ou a des activits sociales,
tandis que le mari soccupe davantage des repas et de lintendance.
Le logement. La maison et le jardin peuvent devenir trop grands, trop coteux et reprsenter
une lourde charge alors que les ressources financires et les capacits physiques diminuent; au
contraire, le logement peut savrer trop petit si le retrait se constitue un bureau ou un atelier;
lorsque les deux conjoints sont la maison, il est recommand de faire en sorte que chacun
dispose, si possible, dun espace personnel afin de se garantir un minimum de tranquillit
pour poursuivre ses activits ou sisoler; envisager la possibilit de dmnager dans une autre
rgion ou dans un autre pays, ou daller vivre dans une rsidence pour retraits; tenir compte
des moyens de transport publics sil devient imprudent ou impossible de conduire une voiture;
envisager lventualit dun tat de sant prcaire; aide mnagre et contacts sociaux pour les
personnes seules.
Les activits envisageables. Comment trouver des possibilits de formation de nouveaux
emplois, des violons dIngres et des activits bnvoles; activits ducatives (terminer des
tudes secondaires ou suprieures qui avaient t interrompues, par exemple); voyages (aux
Etats-Unis, lAssociation bnvole Elderhostel, publie un volumineux catalogue de cours pour
adultes; dune dure dune ou deux semaines, ils sont donns dans des universits ou dans des
lieux de villgiature des Etats-Unis et partout dans le monde).
La gestion du temps. Etablissement dun programme dactivits intressantes et distrayantes,
la fois individuelles et collectives; si la possibilit dtre nouveau ensemble est un
avantage pour un couple retrait, il ne faut pas oublier limportance des activits personnelles
et il convient dviter de se gner perptuellement; parmi les activits collectives, on peut
noter les clubs, les assembles des congrgations religieuses et les organismes
communautaires locaux; il faut aussi reconnatre la satisfaction apporte par le travail
rmunr ou bnvole.
Lorganisation du cours
Le type de cours, sa nature et sa dure sont gnralement choisis par le commanditaire en
fonction des ressources disponibles et du cot prvu, ainsi que de la motivation et de lintrt

des participants. Peu de cours permettront dapprofondir tous les sujets noncs ci-dessus,
mais il conviendrait que le cours prvoie des discussions sur la plupart (ou, de prfrence, la
totalit) de ces sujets.
Daprs les instructeurs, le cours idal est celui qui est donn pendant la journe (cest--dire
pendant les heures de travail) et qui stale sur une dizaine de sances pendant lesquelles les
participants peuvent faire connaissance et les instructeurs dterminer les besoins et les
proccupations de chacun. Rares sont les entreprises qui ont les moyens de soffrir ce luxe,
mais les associations de prretraite (dont il existe tout un rseau au Royaume-Uni), et les
centres dducation pour adultes dispensent ce genre de cours avec de bons rsultats. Il peut
aussi sagir dun cours de brve dure, la meilleure formule tant sans doute un cours de deux
jours qui permet de consacrer plus de temps aux discussions et conseils pratiques; cest un
compromis prfrable un cours intensif dune seule journe qui, par la force des choses,
comporte davantage dexposs thoriques que de discussions ou un cours tal sur plusieurs
sances plus ou moins longues.
Les participants
Il est souhaitable de permettre aux conjoints et aux partenaires de suivre galement le cours ce
qui peut influer sur le choix des lieux et horaires.
Tous les salaris qui approchent de la retraite devraient pouvoir participer, mais le
regroupement de catgories htrognes pose un problme. Les cadres suprieurs ont en effet
des attitudes, des aspirations, des expriences et des ressources trs diffrentes de celles des
cadres intermdiaires et du personnel dexcution. Des antcdents scolaires et sociaux trs
diffrents risquent dempcher les participants de parler librement, alors que de telles
discussions sont extrmement utiles, surtout en ce qui concerne les aspects financiers et les
diverses activits entreprises pendant la retraite. Les classes regroupant de nombreux
participants ncessitent une mthode plus thorique; les discussions sur les sujets de
proccupation et les expriences des participants sont plus faciles si le groupe ne compte
quune dizaine de personnes.
Les salaris de prestigieuses entreprises comme IBM aux Etats-Unis et Marks and Spencer au
Royaume-Uni aiment exprimer leur sentiment dappartenance, prouvant ainsi des difficults
sadapter au monde extrieur ds quils sont privs de leur soutien. On peut en dire autant
des diffrents corps des forces armes, du moins au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. Par
ailleurs, dans des groupes aussi resserrs, les salaris rpugnent parfois aborder certains
sujets de proccupation qui risquent dtre interprts comme un manque de loyaut envers
lemployeur. Ce problme se pose moins lorsque les cours sont donns lextrieur ou
lorsquils regroupent des salaris de plusieurs entreprises, ce qui est indispensable dans le cas
des petits tablissements. Ces groupes htrognes sont souvent moins structurs et plus
productifs.
Les instructeurs
Il est essentiel que les instructeurs sachent et puissent communiquer avec leur auditoire pour
faire du cours une exprience aussi utile quagrable. Certes, le cours peut tre donn par des
employs du service des ressources humaines, de formation ou du service mdical de
lentreprise, mais on considre gnralement que les consultants ou les enseignants qualifis
sont plus objectifs. Dans certains cas, des instructeurs recruts parmi des salaris retraits de
lentreprise peuvent faire preuve dune plus grande objectivit, tout en ayant une bonne
connaissance du milieu et de la culture de lentreprise. Etant donn quil est rare quune
mme personne soit experte dans tous les domaines concerns, il est souhaitable de confier la
tche un directeur de cours aid de plusieurs experts.
Le matriel pdagogique supplmentaire

Les cours proprement dits sont gnralement complts par des manuels, des vidocassettes et
diverses publications. Certains programmes reposent sur des abonnements des livres,
priodiques et bulletins dinformation, qui sont surtout prcieux lorsquils sont envoys au
domicile de lemploy o les membres de la famille peuvent galement les lire. En saffiliant
des organismes nationaux comme la PRA et lAARP, ou leur antenne locale, lintress
peut avoir accs des runions et des publications utiles.
Quand le cours doit-il tre donn?
Les programmes de prparation la retraite dbutent gnralement cinq ans environ avant la
date prvue de la retraite (rappelons que lon peut devenir membre de lAARP partir de 50
ans, quel que soit lge officiel de la retraite). Dans certaines entreprises, le cours est repris
chaque anne ou tous les deux ans et les salaris sont invits y participer plusieurs fois sils
le dsirent; dans dautres cas, le programme est scind en plusieurs parties qui stalent sur
plusieurs annes et dont le contenu varie mesure que la date de la retraite des participants
approche.
Lvaluation
Le nombre des participants et celui des dfections sont peut-tre les meilleurs critres
dvaluation de lutilit du cours. Toutefois, on devrait adopter un systme permettant aux
participants de donner leurs impressions sur le contenu de la formation et sur la comptence
des instructeurs, dans le but dy apporter ventuellement des amliorations.
Remarques importantes
Les cours qui consistent en une srie dexposs dnus doriginalit et de pertinence nont
gure de chance de succs. Certains employeurs recourent des sondages par questionnaire
ou organisent des discussions de groupe afin de connatre les centres dintrts des ventuels
participants.
A cet gard, avant de prendre une dcision, il faut considrer ltat des relations
professionnelles. En cas dhostilit ouverte ou latente, les salaris nattacheront gure
dimportance aux propositions de lemployeur, quelles quelles soient, surtout si on leur dit
quelles sont dans leur intrt. Il est possible de rendre le cours plus attrayant en faisant
participer sa prparation un ou plusieurs reprsentants du comit dentreprise ou des
reprsentants syndicaux.
Enfin, mesure que la retraite approche et devient un mode de vie, les circonstances changent
et de nouveaux problmes surgissent. Par consquent, il conviendrait de prvoir une reprise
priodique du cours, tant pour les salaris susceptibles den tirer encore quelque enseignement
que pour ceux qui approchent du troisime ge.
Les activits ultrieures
De nombreuses entreprises maintiennent le contact avec les retraits pendant tout le reste de
leur vie et, souvent, avec leur conjoint survivant, surtout lorsquils restent affilis leur
rgime dassurance maladie. Elles offrent des examens mdicaux priodiques et des
programmes dducation mdicale et de promotion de la sant, conus pour les ans, ainsi
que, sil y a lieu, des possibilits de consultations personnelles sur les problmes de sant,
financiers, familiaux et sociaux. Un nombre croissant de grandes entreprises subventionnent
des clubs de retraits qui jouissent dune autonomie plus ou moins grande quant au choix des
programmes.
Certains employeurs mettent un point dhonneur rengager des retraits titre temporaire ou
temps partiel lorsquils ont besoin de renfort. Citons notamment pour la ville de New York:
Equitable Life Assurance Society of the United States, qui encourage les retraits faire du
volontariat au bnfice dorganismes communautaires but non lucratif et dtablissements
denseignement, en leur offrant de couvrir leurs frais de transport et autres menues dpenses;
National Executive Service Corps, qui fait profiter des entreprises et des organismes

gouvernementaux du monde entier des comptences de ses cadres suprieurs la retraite; le


syndicat international de la confection fminine (International Ladies Garment Workers Union
(ILGWU)) qui a institu un programme prparant des retraits rendre des visites amicales et
prter assistance aux membres accabls par les problmes de la vieillesse. Des clubs de
retraits britanniques parrainent des activits analogues.
A lexception des clubs parrains par les employeurs ou les syndicats, la plupart des
programmes pour retraits sont organiss par des tablissements dducation pour adultes,
dans le cadre de leurs cours officiels. Au Royaume-Uni, il existe plusieurs associations
nationales de retraits, comme PROBUS, qui tiennent rgulirement des runions locales dans
le but dinformer leurs membres et de leur permettre de maintenir des contacts sociaux, et
comme la PRA, qui accueille la fois des particuliers et des entreprises et dont lobjectif est
dinformer, doffrir des cours, de proposer des instructeurs et de fournir des conseils dordre
gnral.
Une initiative intressante, lance au Royaume-Uni et inspire du modle franais, est
lUniversit du troisime ge, dont les activits sont coordonnes par un organisme central et
qui est reprsente dans toutes les grandes villes. Les inscrits, pour la plupart des spcialistes
et des enseignants, suivent des cours pour largir leurs horizons et leurs connaissances.
Dans leurs publications internes rgulires et leur documentation sadressant aux retraits, de
nombreuses entreprises et syndicats fournissent des renseignements et dispensent des conseils,
souvent agrments danecdotes sur les activits et les expriences dautres retraits. Dans la
plupart des pays dvelopps, il existe au moins une ou deux revues gros tirage lusage des
retraits: la revue franaise Notre Temps a une grande diffusion chez les personnes du
troisime ge et, aux Etats-Unis, la revue Modern Maturity de lAARP est envoye tous les
membres, soit plus de 33 millions de personnes. Au Royaume-Uni, il existe deux
publications mensuelles pour les retraits: Choice et SAGA Magazine. La Commission
europenne a parrain la publication en plusieurs langues de louvrage sur la retraite intitul
en anglais Making the Most of Your Retirement.
Les soins et la garde des personnes ges
Dans les pays dvelopps, les employeurs prennent de plus en plus conscience de lincidence
des problmes rencontrs par les salaris ayant des parents, beaux-parents ou grands-parents
gs ou invalides. Bien que, dans certains cas, ces vieillards soient eux-mmes retraits
dautres entreprises, leur besoin daide, dattention et de services peuvent reprsenter une
lourde charge pour les salaris qui doivent honorer la fois leurs obligations professionnelles
et familiales. Pour leur faciliter la tche, les librer de leurs soucis et rduire les risques de
fatigue, dabsentisme et de baisse de rendement, les employeurs proposent ces salaris des
programmes axs sur les soins aux personnes ges (Barr, Johnson et Warshaw, 1992; US
General Accounting Office, 1994). Ces employeurs offrent aux intresss plusieurs
programmes dducation, dinformation et dorientation, un assouplissement des horaires de
travail, des congs de repos, un soutien social et une aide financire.
Conclusion
Dans les pays dvelopps, les tendances dmographiques et sociales font de plus en plus
apparatre la ncessit dinformer, de former et de conseiller les personnes du troisime ge.
Cette prise de conscience est reconnue par les employeurs et par les syndicats, ainsi que par
les responsables politiques. Elle est lorigine de programmes de prparation la retraite et
dactivits ultrieures qui peuvent tre trs utiles aux futurs retraits, leurs employeurs,
leurs syndicats et la socit en gnral.
LE RECLASSEMENT EXTERNE
Saul G. Gruner et Leon J. Warshaw

Le reclassement externe est un service consultatif professionnel qui aide les entreprises
prparer et effectuer les licenciements ou les compressions deffectifs, de manire limiter
le plus possible les perturbations et viter les litiges. De plus, ce service aide les salaris
licencis surmonter autant que faire se peut le traumatisme caus par leur situation et les
oriente vers dautres emplois ou une nouvelle carrire.
La rcession des annes quatre-vingt et quatre-vingt-dix est caractrise par des licenciements
pandmiques dus la fermeture de nombreux tablissements, usines et entreprises obsoltes
ou peu rentables, la suppression des surnumraires la suite dune fusion, dune prise de
contrle, de lintgration des services ou dune restructuration, ainsi qu une compression
deffectifs ayant pour but de rduire le plus possible les dpenses dexploitation. Bien quils
soient moins flagrants que dans le secteur priv (grce la protection quassurent les
rglements de la fonction publique et les pressions politiques), les mmes phnomnes se sont
produits dans les services publics aux prises avec des dficits budgtaires et convertis au
principe de lamoindrissement de lEtat.
Pour les salaris remercis, la perte dun emploi est une preuve pnible et traumatisante,
surtout lorsque le licenciement est soudain et brutal. Elle engendre colre, angoisse et
dpression et peut causer une dcompensation chez les personnes qui doivent dj faire face
des troubles psychiques chroniques. Dans un trs petit nombre de cas, la colre peut prendre
la forme dactes de sabotage ou de violence dirigs contre les suprieurs et les cadres
responsables du licenciement, voire contre le conjoint et les autres membres de la famille.
Certaines affections telles que les cphales, les troubles gastro-intestinaux et autres affections
somatiques et des maladies lies au stress comme linfarctus, les ulcres gastro-duodnaux
hmorragiques et la colite ont t imputes au traumatisme caus par la perte dun emploi.
En plus des problmes financiers dus manque gagner et, aux Etats-Unis, lannulation de
lassurance maladie de lemployeur, la perte dun emploi a aussi des consquences nfastes
sur la sant et le bien-tre des familles des salaris licencis.
Ceux qui ne sont pas licencis sont galement touchs. Mme si leurs employeurs essaient de
les rassurer, le risque dautres compressions les proccupe (on a constat que la menace de
perdre son emploi est un facteur de stress encore plus grave que la perte demploi proprement
dite). Il faut y ajouter la tension cause par ladaptation lvolution quantitative et
qualitative des nouvelles tches accomplir, de mme que le bouleversement des relations
avec les collgues. La compression des effectifs peut tre traumatisante mme pour
lemployeur. Il doit parfois consacrer beaucoup de temps et defforts apaiser les remous que
les licenciements ont crs au sein de lentreprise et retrouver le niveau de productivit
souhait. Il se peut aussi que les bons employs dcident deux-mmes de quitter leur emploi
pour un autre plus stable, dans une entreprise mieux gre. Par ailleurs, il faut aussi considrer
les actions en justice que peuvent intenter les salaris licencis qui sestiment victimes dune
rupture de contrat ou de discrimination illgale.
Le reclassement externe une formule prventive
Ce type de reclassement est un service professionnel destin viter, ou du moins attnuer
le plus possible, le traumatisme quune compression des effectifs peut provoquer chez les
salaris touchs, chez ceux qui sont pargns et chez lemployeur lui-mme.
Les travailleurs licencis nont pas tous besoin daide. Dans certains cas, le licenciement
fournit plus tt que prvu loccasion de chercher un autre emploi moins monotone offrant de
meilleures perspectives davancement. Dans la plupart des cas, une orientation
professionnelle visant les aider surmonter leur sentiment comprhensible de dception et
de colre et trouver un nouvel emploi peut leur permettre de regagner plus rapidement
confiance en eux et retrouver leur bien-tre. Mme ceux qui ont accept des indemnits de

licenciement pour avoir quitt leur emploi de plein gr pourront trouver utile quon les aide
se radapter leur nouvelle situation.
On admet gnralement que les services de reclassement externe les moins coteux sont ceux
qui sont assurs par lentreprise elle-mme. Cependant, mme une grosse entreprise dote
dun personnel comptent et bien organis na pas forcment lexprience dune opration
aussi dlicate quune compression des effectifs et elle peut dailleurs tre trop proccupe par
sa propre restructuration la suite de cet exode, pour porter attention aux petits dtails.
Certains cadres, mme les plus aguerris, ont des difficults tablir des contacts directs avec
leurs ex-collgues. En outre, les salaris qui quittent lentreprise seront sans doute plus ports
faire confiance une source neutre.
Aussi, la grande majorit des entreprises jugent-elles plus opportun de sadresser des
consultants ou des cabinets dexperts-conseils spcialiss. Cette neutralit est encore
renforce lorsque tous les contacts se droulent lextrieur, dans des locaux occups, ne
serait-ce que temporairement, par le ou les consultants.
Le processus de reclassement externe
Ce processus doit tre personnalis et adapt aux attitudes, aux comptences et la situation
des intresss, ainsi quau march du travail local ou extrieur. Pour les travailleurs de la base
et les agents de matrise, il faut procder un inventaire de leurs comptences pour les aider
retrouver un emploi correspondant, lorsquil existe des dbouchs. Dans le cas contraire, il
faut valuer les possibilits de recyclage des personnes licencies, leur recommander certains
cours et les aider mettre leurs aptitudes en valeur. Lorsque les nouveaux emplois auxquels
elles peuvent prtendre sont moins bien rmunrs que leur emploi prcdent, il se produit des
complications regrettables difficiles surmonter.
En ce qui concerne les salaris occupant des postes de direction et des postes forte crativit,
le processus suivre comporte gnralement un certain nombre dtapes qui peuvent se
chevaucher. Ces tapes sont les suivantes.
Le dpart. Le but est daider le candidat franchir les diffrentes phases de la raction, puis
de la comprhension et de lacceptation de sa situation. Pour cela, il faut parfois faire appel
un spcialiste de la sant mentale.
Gnralement, on procde une analyse des circonstances ayant conduit la cessation de
travail. Pour gagner la confiance du candidat et tablir de bons rapports avec lui, le consultant
en reclassement externe examine ces circonstances et sassure que le candidat les comprend et
quil a en outre reu toutes les prestations, financires et autres, auxquelles il a droit.
Cette tape prend fin lorsque le candidat adopte une attitude raisonnable face aux
responsabilits et aux problmes immdiats et quil se sent prt envisager lavenir de faon
positive. En principe, il sest alors plus ou moins rconcili avec son ex-employeur et est alors
dispos accepter laide qui lui sera ventuellement offerte. Cette aide peut comprendre,
notamment, lutili- sation temporaire dun bureau avec une adresse et un numro de tlphone
professionnels, ainsi que les services dune secrtaire pouvant effectuer des travaux de
dactylographie ou des photocopies, prendre des messages, confirmer les rendez-vous, etc. La
plupart des candidats se sentent mieux dans un cadre professionnel que chez eux. En outre, le
consultant aide formuler de faon satisfaisante la cause du dpart et tablir les rfrences
destines aux futurs employeurs.
La prparation au futur emploi. Il sagit de prparer le candidat adopter un tat desprit
positif et entreprendre des dmarches constructives. A ce stade, on laide reprendre de
lassurance (objectif dailleurs poursuivi pendant tout le processus) en constituant une base
personnelle de donnes sur ses aptitudes, ses comptences, ses connaissances et son
exprience; on laide aussi communiquer avec clart et prcision. Cest alors que le candidat
commence discerner et se fixer des objectifs et dterminer la nature des emplois qui,

compte tenu de ses antcdents, pourraient particulirement lui convenir. Tout au long du
processus, le candidat acquiert lhabitude daccumuler et de structurer des donnes
personnelles qui mettent pleinement en valeur son exprience et ses comptences.
La rdaction du curriculum vitae. Le candidat apprend se doter dun outil souple qui
servira de rfrence de base dans le but de faire connatre ses objectifs, ses comptences et
son exprience, de susciter lintrt des employeurs potentiels et dobtenir des entrevues. Au
lieu de se prsenter sous une forme dfinitive, le curriculum vitae doit tre adaptable de
manire mettre laccent sur les comptences et les qualifications qui paraissent les plus
intressantes pour un emploi donn.
Lvaluation des possibilits demploi. Aprs avoir examin les divers secteurs du march du
travail dans plusieurs localits, les possibilits de perfectionnement et davancement et les
perspectives salariales, le consultant guide le candidat dans la slection des emplois
susceptibles de lui convenir. Lexprience montre que 80% des possibilits demploi ne sont
pas connues, car elles ne font pas ncessairement lobjet dune publicit. Le cas chant, il
faut aussi envisager linstallation du candidat comme travailleur indpendant.
La recherche dun emploi. Cette recherche consiste identifier et valuer les dbouchs
rels ou possibles en contactant directement dventuels employeurs et en dveloppant des
relations par le truchement dintermdiaires. Elle se propose aussi de faire obtenir des
entrevues dans de bonnes conditions, de rdiger des lettres non seulement dans ce but mais
aussi pour faire le suivi une tape ultrieure.
Afin daider le candidat mener bien sa recherche, le consultant lui apprend mieux rdiger
et se prsenter sous son meilleur jour au cours des entrevues. Les exercices de rdaction de
lettres servent amliorer laptitude communiquer, aspect qui peut savrer extrmement
utile. Pour prparer le candidat aux entrevues, on simule les situations relles, enregistres sur
bande-vido, et on sengage faire lautocritique de son comportement pendant lexercice, de
faon que sa personnalit, son exprience et ses aspirations fassent la meilleure impression
possible. Il aura ainsi dexcellentes chances dobtenir immdiatement un autre rendez-vous,
voire une offre demploi en bonne et due forme.
La ngociation de la rmunration. Le consultant doit aider le candidat surmonter la
rpugnance, voire la crainte quil prouvera, ngocier, le cas chant, pour obtenir une juste
rmunration sans se survaluer ou se sous-estimer, ni indisposer son interlocuteur.
Le contrle. Sous rserve que les conditions du contrat le lui permettent, le consultant
maintiendra des contacts rguliers avec le candidat jusqu ce quil ait trouv un nouvel
emploi. Pour ce faire, il devra recueillir et structurer les informations dans le cadre du
processus de recherche et sassurer que le temps et les efforts consacrs cet objectif sont
aussi productifs que possible. Il doit aider le candidat viter les erreurs par omission et les
lui signaler pour quil puisse les corriger.
Linformation. Lorsquil aura obtenu un nouvel emploi, le candidat doit en avertir le
consultant en reclassement, son ex-employeur et les employeurs potentiels avec lesquels il a
ngoci.
Le suivi. Toujours dans les limites du contrat, le consultant maintient le contact avec le
candidat pour laider sadapter son nouveau poste ou surmonter les difficults
ventuelles et pour lencourager dans le droulement de sa carrire. En fin de programme, le
consultant remet lex-employeur un rapport gnral (certains renseignements, de par leur
caractre personnel ou dlicat, demeurent gnralement confidentiels).
Le rle de lentreprise
Il est rare que le consultant en reclassement externe aide lemployeur dsigner les salaris
qui doivent tre licencis et ceux qui doivent rester cest gnralement la direction de
lentreprise qui prend cette dcision, la plupart du temps aprs avoir consult les chefs de

service et les suprieurs immdiats, dans loptique de la restructuration envisage. Le


consultant en reclassement formule toutefois des recommandations sur la prparation, le
calendrier et les diverses tapes du processus de compression des effectifs et sur les
communications avec les salaris qui quitteront lentreprise ou y resteront. Comme les
rumeurs circulent en gnral trs rapidement, il est impratif que ces annonces soient faites en
temps opportun et quelles soient compltes et prcises, pour dsamorcer dventuelles
accusations de discrimination. De plus, le consultant assiste souvent lentreprise dans
lorganisation de ses modes de communication et dans ses relations avec lindustrie, la
clientle et la population.
Remarques importantes
Lampleur du phnomne de compression des effectifs durant la dernire dcennie, du moins
aux Etats-Unis, a donn limpulsion ncessaire la cration dune vritable industrie des
consultations en matire de reclassement. Un certain nombre dentreprises spcialises dans la
recherche de candidats pour occuper les emplois vacants offrent de tels services en plus de
leurs activits principales. Divers semi-professionnels, y compris dex-directeurs du
personnel, sont devenus des conseillers en reclassement.
Jusqu tout rcemment, il nexistait pas de codes ou de normes dontologiques reconnus.
Toutefois, en 1992, lAssociation internationale des spcialistes du reclassement externe
(International Association of Outplacement Professionals (IAOP)) a parrain la cration dun
institut spcialis dans le reclassement externe, lOutplacement Institute; pour y adhrer, il
faut rpondre une srie de critres fonds sur la formation et sur lexprience personnelle,
prouver que lon prend rgulirement part des programmes de perfectionnement personnel
et professionnel et sengager dfendre et observer les normes dontologiques de lIAOP.
Conclusion
La compression des effectifs est, dans le meilleur des cas, une exprience pnible pour les
salaris licencis ou forcs de prendre leur retraite, pour ceux qui restent et pour lentreprise.
Pour les uns comme pour les autres, cest une exprience traumatisante. Le reclassement
externe est un service dexperts-conseils qui a pour but dviter aux victimes les angoisses de
cette exprience ou den attnuer les effets sur leur sant et leur bien-tre.
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Partie II. Les soins de sant

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