La cascada de coagulacin

Resumen del contenido

El proceso de coagulacin que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto
complejo de reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30
protenas diferentes. Estas reacciones convierten fibringeno en fibrina, la cual,
con las plaquetas, forma un trombo estable. Se han propuesto varios modelos
de cascada de coagulacin, incluyendo el modelo de la va intrnseca y
extrnseca, y el ms reciente modelo celular de la coagulacin. A partir de estos
modelos, la investigacin en curso ha dilucidado otros componentes del
proceso de coagulacin, incluyendo micropartculas y la protena selectina P. Se
denomina trombofilia a un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de
coagulacin que lleva a un mayor riesgo detrombosis. Aproximadamente uno
de cada tres pacientes con tromboembolia venosa (ETV) tiene una trombofilia
heredada.
El proceso de coagulacin que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto
complejo de reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30
protenas diferentes.22 Estas reacciones convierten fibringeno, una protena
soluble, en filamentos insolubles de fibrina, que, con las plaquetas, forman un
trombo estable.
Se han propuesto varios modelos de cascada de coagulacin, incluyendo el
modelo de la va intrnseca y extrnseca, y el ms reciente modelo celular de la
coagulacin.

El modelo de la va intrnseca y extrnseca

El modelo de la va intrnseca y extrnseca.19 La va extrnseca se considera que
es la responsable de la generacin inicial del factor X activado (factor Xa),
mientras que la va intrnseca lleva a la amplificacin de la generacin del factor
Xa. El factor Xa desempea un papel central en la cascada de coagulacin
debido a que ocupa un punto en el que convergen la va intrnseca y la
extrnseca.

El modelo celular de la coagulacin

El modelo celular de la coagulacin explica mejor el mecanismo de la
hemostasia en vivo e incluye las importantes interacciones entre las clulas
directamente implicadas en la hemostasia (esto es, clulas portadoras de factor
tisular [FT] y plaquetas) y los factores de coagulacin. Este modelo representa
con mayor precisin la interaccin entre la actividad celular y las protenas de la
coagulacin que conduce a la formacin de trombos y a la hemostasia. 23
El modelo celular de la coagulacin identifica las membranas de las clulas
portadoras de factor tisular y de las plaquetas como las zonas en donde se
produce la activacin de factores de coagulacin especficos. 23Este modelo
describe un proceso en tres fases:

Iniciacin
Amplificacin
Formacin de fibrina

La iniciacin ocurre tras una lesin vascular, cuando las clulas portadoras de
factor tisular se unen al factor VII y lo activan. Esto lleva a la produccin de una
pequea cantidad de trombina que, a continuacin, activa las plaquetas y los
cofactores durante la fase de amplificacin. El complejo protrombinasa (que
comprende el factor Xa y los cofactores unidos a las plaquetas activadas) es
responsable de la explosin de la produccin de trombina que lleva a la tercera
fase de formacin de fibrina.
El paso final de la serie de reacciones de proteasas que lleva a la formacin de
trombos, supone la conversin de la protena soluble fibringeno en filamentos
insolubles de fibrina por la trombina. La trombina tambin activa el factor XIII,
que estabiliza el trombo entrecruzando la fibrina. La malla de fibrina resultante
atrapa y mantiene los componentes celulares del trombo (plaquetas y/o
eritrocitos).19

El papel central del factor Xa en la formacin del

trombo
El factor Xa desempea un papel central en el proceso de coagulacin que lleva
a la hemostasia, tanto en el antiguo modelo extrnseco/intrnseco como en el
ms reciente modelo celular de la coagulacin.

El factor Xa, con el factor V activado (factor Va) como cofactor, propaga
la coagulacin mediante la conversin de protrombina (factor II) en trombina
(factor IIa)23
El factor Xa es un sitio crucial de amplificacin en el proceso de
coagulacin
Una molcula de factor Xa cataliza la formacin de aproximadamente
1.000 molculas de trombina24
El desarrollo de medicamentos que inhiban el factor Xa es, por tanto, un rea
atractiva de investigacin farmacutica.25

Fibrinlisis: restaurar el flujo sanguneo

La fibrinlisis es el proceso que disuelve la fibrina. Al disolver la fibrina,
la fibrinlisis lleva a la disolucin del trombo.
El plasmingeno es el precursor de la plasmina, que rompe la fibrina en el
trombo. Durante la formacin inicial del trombo, los activadores del
plasmingeno estn inhibidos. Una vez se ha restablecido la integridad
estructural del vaso sanguneo, las clulas endoteliales empiezan a secretar
activadores del plasmingeno tisular para comenzar a disolver el trombo.
La fibrinlisis debe producirse para que se restablezca el flujo sanguneo
normal.
Los medicamentos que convierten plasmingeno en plasmina se utilizan para
tratar trastornos trombticos agudos potencialmente mortales, como el infarto
de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascularisqumico.26

Ms all de las clulas y los factores de coagulacin: el

papel de las micropartculas y la selectina P

La investigacin en curso ha dilucidado otros componentes del proceso de

coagulacin. Estos componentes incluyen las micropartculas y la selectina P.
Las micropartculas son vesculas de forma irregular ms pequeas que las
plaquetas (esto es, con un dimetro inferior a 1 m). Estas vesculas surgen de
la membrana plasmtica de las clulas del torrente circulatorio durante la
activacin celular, la muerte celular programada o la exposicin a fuerzas de
cizallamiento.27 La selectina P es una molcula de adhesin celular que se
encuentra en la superficie interior de los vasos sanguneos y en las plaquetas
activadas.28
Tanto las micropartculas como la selectina P promueven la trombosis durante la
fase de amplificacin de la coagulacin.28 Durante la formacin del trombo, las
plaquetas se acumulan en el sitio de la lesin vascular, se activan y
expresan selectina P.28 La selectina P, a su vez, se une a las micropartculas
portadoras de factor tisular. Uno de los efectos de esta unin es hacer que
dichas micropartculas se unan a las plaquetas activadas a travs de
la selectina P unida a las plaquetas. El factor tisular de las micropartculas se
une entonces al factor VII y lo activa. Las micropartculas portadoras de factor
tisular estn tambin implicadas en la trombosis asociada a la diabetes, el
sndrome metablico, tumores malignos especficos (p. ej., cncer de colon,
pncreas, mama, ovario y pulmn) y trastornos inflamatorios y hematolgicos.27

Desequilibrios en el sistema de coagulacin

La trombofilia es un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de
coagulacin que conlleva un mayor riesgo de trombosis.
La trombofilia puede esperarse en:

Pacientes
Pacientes
Pacientes
Pacientes

con ETV recurrente o ETV potencialmente mortal

de <45 aos con ETV
con ETV y antecedentes familiares de ETV
que desarrollan ETV sin factores aparentes que expongan al

riesgo

Mujeres que experimentan mltiples abortos espontneos o muertes

fetales29
Aproximadamente uno de cada tres pacientes con ETV tiene trombofilia
heredada.30

Las formas comunes implican mutaciones genticas que afectan al factor

V (conocido como factor V Leiden) y a la protrombina (factor II)
Entre las causas poco comunes, se incluyen las deficiencias de los
anticoagulantes naturales protena C, protena S y antitrombina29

Cascada de la coagulacin
La hemostasia est regulada por ciertos mecanismos. Estos mecanismos se encuentran
contrarrestados a su vez por mecanismos reguladores que limitan la acumulacin de
plaquetas y fibrina en el rea de la lesin.

El control de la hemostasia se lleva a cabo a travs de vasos sanguneos normales, un

nmero suficiente de plaquetas funcionales, los mecanismos de coagulacin correctos y la
destruccin del cogulo por el sistema fibrinoltico. Diremos que la hemostasia se
encuentra alterada por defecto, cuando exista riesgo de hemorragias persistentes y por
exceso cuando el paciente presente riesgo de padecer trombosis.

La cascada de la coagulacin es una secuencia compleja de reacciones proteolticas que

terminan la formacin del cogulo de fibrina. El cogulo se empieza a desarrollar en 15-20
seg. El proceso de coagulacin se inicia por substancias activadoras secretadas por los
vasos, las plaquetas y protenas sanguneas adheridas a la pared de los vasos.
Est formada por dos vas: extrnseca e intrnseca. Al unirse, ambas vas forman la Va
Comn, dndonos como resultado final fibrina entrecruzada, que es la formadora del
cogulo.
En las vas de la coagulacin que hemos nombrado, la va intrnseca est formada por los
factores VIII, IX, XI, XII. Los factores extrnsecos estn regulados por la tromboplastina
tisular y el factor VII. Finalmente la va comn est formada por el factor V, el factor X, el
calcio y los fosfolpidos plaquetarios. Todo ello induce que la protrombina se transforme en
trombina, que la trombina se transforme en fibringeno, y ste a su vez se transforme en
monmero de fibrina, que posteriormente dar lugar al polmero de fibrina, el cual se hace
estable gracias a la intervencin del factor XIII y del calcio.

Pacientes de riesgo: evaluacin preoperatoria

de la hemostasia
Para detectar al paciente con un riesgo aumentado de presentar complicaciones
hemorrgicas durante el tratamiento quirrgico o durante el postoperatorio debemos de
realizar la prevencin conociendo e identificando previamente al paciente con trastorno de
la hemostasia, mediante la realizacin de una exhaustiva anamnesis y exploracin.
La Historia Clnica del paciente ha de recoger los antecedentes familiares de trastornos
hemorrgicos, los antecedentes personales de hemorragias espontneas (nariz, encas...)
en los ltimos meses. Debemos investigar si padece otras enfermedades (hepatopatas,
insuficiencia renal) que puedan provocar problemas hemorrgicos as como la ingesta de
frmacos (anticoagulantes, aspirina, antibioterapia larga) que interfieran en la coagulacin.

La exploracin del paciente debe ser exhaustiva a la hora de encontrar hematomas

frecuentes ante golpes mnimos, hemartrosis, araas vasculares, petequias, equimosis y
gingivorragias importantes y sin causa aparente.
Si nos centramos en las cinco pruebas de laboratorio principales que podemos tenemos
que solicitarle a un paciente en el que sospechemos que presenta alteraciones de la
hemostasia. stas son:
1.

Tiempo de hemorragia (TH): cuyo lmite superior es de 7 minutos, pero que se

puede ver alargado por trombocitopenia, alteraciones de la funcin plaquetaria,
enfermedad de Won Willebrand, y medicamentos como la aspirina, los AINES, etc.

2.

Recuento de plaquetas: el intervalo de plaquetas que se considera en valores

normales es de 140.000 - 440.000/mm3. En pacientes con un recuento inferior a
50.000/mm3 pueden aparecer hemorragias importantes. El lmite para poder
intervenir un paciente se sita en las 70.000 plaquetas /mm3.

3.

Tiempo de Tromboplastina parcial (TTP): refleja la capacidad de la sangre de

coagularse en el interior de los vasos de la zona lesionada. Se mide tanto en la va
intrnseca como en la va comn. El tiempo normal es de 25-30 seg, y se encontrar
alargado en pacientes que estn en tratamiento con heparina, cuando el paciente
presente hemofilia, en pacientes con hepatopatas, etc.

4.

Tiempo de Protrombina (TP): se valora tanto en la va extrnseca como en la va

comn y refleja la capacidad de la sangre vertida por los vasos para coagularse, se
considera normal en tiempos entre 10-15 seg. Se puede alterar en pacientes con
dficit de vitamina K, en pacientes con hepatopatas, etc. El INR (ndice normalizado
internacional) se mide dividiendo la TP del paciente entre la TP control, y se
consideran ndices normales cuando el INR se encuentra entre 0.9-1.1. Hay que
conocer el INR antes de la intervencin, y cuando ste sea superior a 3 no actuar.

5.

Tiempo de Trombina (TT): valora la capacidad del fibringeno para formar un

cogulo inicial. Se considera normal un tiempo entre 9-13 seg.

La preparacin del paciente es competencia del hematlogo, ya que se necesitan pautas

que limiten el riesgo de hemorragia, pero siempre en equilibrio con el riesgo embolgeno.