FORMULARIO DE INSCRIPCIN

Tipo de Evento: Diplomado Cursos Especializado

Curso Corto

Otros

Nombre del Evento: _______________________________________________________________

Lugar: ____________

Duracin: del __________ al _____________ Horario: _____________

DATOS DE LA /EL SOLICITANTE

Apellido Paterno: ________________________ Apellido Materno: __________________________
Nombres: _______________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________ Sexo: M

N Documento de Identidad: ______________________ Expedido en:

_______________________
Direccin: ______________________________________ Telfono(s): _______________________
Profesin u Ocupacin: ___________________________ (Personal)
E mail: ____________________________

INFORMACIN INSTITUCIONAL (Si tiene fuente laboral o miembro de una organizacin

social))

Entidad / organizacin en la que trabaja:

_______________________________________________
rea en la que trabaja: _______________________ Cargo actual: __________________________
Direccin de la entidad: _______________________________________________________________
E mail institucional: _____________________________ Telefono: _______________ Int.: ______

Lugar y fecha de llenado: ___________________, _________ de ____________________ de 20____

_____________________________
Firma del Solicitante

_____________________________
Firma del Inmediato Superior de la
Entidad donde trabaja o
Coordinador Acadmico de la EGPP

Nota: Presentar el Formulario, adjuntando una Fotocopia de la Cdula de Identidad y dems requisitos definidos para
este curso, en las oficinas de la EGPP, ubicadas en la Calle Bolvar 724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia.
Consultas 2 204123 / Fax 2 204178.