PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFO

UNTUK PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama *)

Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor Register

:
Ijazah

Tempat/tanggal lahir

Jenis Kelamin

Nomor Anggota Persagi **)

Nomor STR Terakhir ***)

Tempat Kerja

Jabatan

Alamat tempat Kerja

10

Telepon tempat kerja

11

Alamat surat menyurat

12

Nomor telepon/handphone yang bisa

dihubungi

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portof
saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2016

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, d
bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersed

Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital disertai gelar
***) Foto kopi dilampirkan (bagi yang mengajukan perpanjangan)

PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI

UNTUK PERPANJANGAN STR

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

D IV GIZI/2013/(011/231/2012)
PATTOJO/ 24 JUNI 1985
LAKI-LAKI
73.09.0481
280961112-0148224
RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
JL. POROS MAROS-MAKASSAR KM.03
0411-371166
RSUD SALEWANGANG MAROS, JL. POROS MAROS-MAKASSAR KM. 03
90516
081 342 582 915

kan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi gizi yang sudah
ahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2016

men yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui
syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko akibatnya

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

yang mengajukan perpanjangan)

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Unit kerja

: RSUD SALEWANGANG MAROS

Jabatan

: NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS

Nomor Anggota Persagi

: 73.09.0481

Nomor STR Terakhir

: 280961112-0148224

Periode penilaian

: 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR
A

KEGIATAN
Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Pelaksana Gizi Industri/jasa boga

NILAI SKP

12

a. Program gizi di industri makanan Katering,

jasa boga/pariwisata meliputi dokumen
perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

dengan penyelenggaraan makanan
Pengembangan dan penelitian
a. Kegiatan ilmiah lisan (Seminar, Workshop,
pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah tulisan dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
b. Membuat pedoman administrasi, prosedur
kerja, pengawasan mutu dll.

15

Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan
surat keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus
ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bhakti Sosial/ Disaster
JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2012

29

OFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2012

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Unit kerja

: RSUD SALEWANGANG MAROS

Jabatan

: NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS

Nomor Anggota Persagi

: 73.09.0481

Nomor STR Terakhir

: 280961112-0148224

Periode penilaian

: 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR
A

KEGIATAN
Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Pelaksana Gizi Industri/jasa boga
a. Program gizi di industri makanan Katering,
jasa boga/pariwisata meliputi dokumen
perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

dengan penyelenggaraan makanan
Pengembangan dan penelitian
a. Kegiatan ilmiah lisan (Seminar, Workshop,
pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah tulisan dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial

NILAI SKP

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

kerja, pengawasan mutu dll.
G

Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan
surat keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus
ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bhakti Sosial/ Disaster
JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2013

OFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2013

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Unit kerja

: RSUD SALEWANGANG MAROS

Jabatan

: NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS

Nomor Anggota Persagi

: 73.09.0481

Nomor STR Terakhir

: 280961112-0148224

Periode penilaian

: 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR
A

KEGIATAN
Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Pelaksana Gizi Industri/jasa boga
a. Program gizi di industri makanan Katering,
jasa boga/pariwisata meliputi dokumen
perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

dengan penyelenggaraan makanan
Pengembangan dan penelitian
a. Kegiatan ilmiah (Seminar, Workshop,
pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial

NILAI SKP

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

kerja, pengawasan mutu dll.
G

Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan
surat keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus
ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bhakti Sosial/ Disaster
JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2014

OFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2014

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Unit kerja

: RSUD SALEWANGANG MAROS

Jabatan

: NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS

Nomor Anggota Persagi

: 73.09.0481

Nomor STR Terakhir

: 280961112-0148224

Periode penilaian

: 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR
A

KEGIATAN
Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Pelaksana Gizi Industri/jasa boga
a. Program gizi di industri makanan Katering,
jasa boga/pariwisata meliputi dokumen
perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

dengan penyelenggaraan makanan
Pengembangan dan penelitian
a. Kegiatan ilmiah (Seminar, Workshop,
pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial

NILAI SKP

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

kerja, pengawasan mutu dll.
G

Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan
surat keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus
ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bhakti Sosial/ Disaster
JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2015

OFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2015

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Unit kerja

: RSUD SALEWANGANG MAROS

Jabatan

: NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS

Nomor Anggota Persagi

: 73.09.0481

Nomor STR Terakhir

: 280961112-0148224

Periode penilaian

: 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR
A

KEGIATAN
Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Pelaksana Gizi Industri/jasa boga
a. Program gizi di industri makanan Katering,
jasa boga/pariwisata meliputi dokumen
perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

dengan penyelenggaraan makanan
Pengembangan dan penelitian
a. Kegiatan ilmiah (Seminar, Workshop,
pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial

NILAI SKP

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

kerja, pengawasan mutu dll.
E

Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan
surat keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus
ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bhakti Sosial/ Disaster
JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2016

OFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2016

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZ

PERIODE TAHUN 2012 s/d 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Unit kerja

: RSUD SALEWANGANG MAROS

Jabatan

: NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERT

Nomor Anggota Persagi

: 73.09.0481

Nomor STR Terakhir

: 280961112-0148224

Periode penilaian

: 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR
A

KEGIATAN

Praktisi asuhan gizi

a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Pelaksana Gizi Industri/jasa boga

a. Program gizi di industri makanan Katering, jasa

boga/pariwisata meliputi dokumen perencanaan,
implementasi, monitoring dan evaluasi
b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan
dengan penyelenggaraan makanan
Pengembangan dan penelitian

a. Kegiatan ilmiah (Seminar, Workshop, pelatihan

gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja,
pengawasan mutu dll.
Pengabdian Masyarakat

NILAI SKP PER TAHUN :

2012

2013

2014

2015

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

15

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat

keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus ASDI
ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi

b. Bhakti Sosial/ Disaster

17

JUMLAH SKP TOTAL PERIODE 5 TAHUN 2012 s/d 2016

Makassar, 15 September 2016

Pemohon,

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Tanggal penilaian : ............................................

Penilai 1

Penilai 2

..

Ketua Tim Penil

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

AHUN 2012 s/d 2016

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

RSUD SALEWANGANG MAROS
NUTRISIONIS AHLI (NUTRISIONIS PERTAMA)
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

NILAI SKP PER TAHUN :

2016

JUMLAH SKP

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

15

0
0
0

0
0
0

17

Makassar, 15 September 2016

ANDI SYAMSUL BAHRI, S.ST

Ketua Tim Penilai