LAPORAN PENGKAJIAN, PEMERIKSAAN FISIK DAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian
Jam Pengkajian
Tempat Pengkajian

: Rabu, 15 Juni 2016

: pukul 13.00 WIB
: Desa Cisempur rt 02/08, kab. Sumedang-Jawa Barat

A. PENGKAJIAN ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Rinrin Andriani
: 29 thn
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Cisempur rt 02 rw 08,
kab. Sumedang, Jawa Barat

II. Keluhan Utama

Keluhan Utama Saat Pengkajian
: Sering pusing
III. DIAGNOSA MEDIS
Diagnosa medis
: Obesitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Precipitate/ Pencetus (P)
- Apa yang menyebabkan pusing ?
Pusing terjadi saat melakukan aktivitas berat yang berlebihan dan kurang
istirahat.
- Apa yang membuat pusing lebih baik ?
Pusing sudah tidak terasa atau lebih baik saat istirahat, misalnya duduk
sebentar dan berkurang saat istirahat tidur.
- Apa yang menyebabkan pusing lebih buruk atau berat ?
Pusing terasa lagi atau tambah berat saat melakukan aktivitas berat dan
dipaksakan untuk bekerja terus menerus.
2. Quality (Q)
Bagaimana gambaran dari kualitas pusing yang anda rasakan ? apakah seperti
diiris, ditekan, ditusuk tusuk, diremas atau yang lainnya ?
Pusing yang dirasakan seperti ditekan dan seperti ada beban yang berat yang
ditaruh dikepala, jika pusing seperti itu dapat mengganggu pekerjaan seharihari.
3. Region (R)
Pusingnya terjadi di bagian mana saja, apakah ada pengaruh ke bagian tubuh
yang lain yang diakibatkan dari pusing tersebut ?
Pusingnya terjadi di bagian seluruh kepala.
4. Skala (S)
Seberapa parahkah pusingnya? Kalau misalnya saya kasih rentang dari 0-5,
pusingnya terletak diskala berapa, misalnya 0 itu tidak pusing sama sekali dan
melakukan aktivitas seperti biasa, skala 1 (pusing sedikit sakit, masih bisa
beraktivitas seperti biasa), skala 2 (pusing agak mengganggu, masih bisa bangun

dan melakukan aktivitas namun aktivitas sedikit terhambat), skala 3 (pusing

mengganggu aktivitas yang membuat pekerjaan sebentar sebentar berhenti
untuk beristirahat duduk), skala 4 (pusing sangat menganggu aktivitas dan
membuat aktivitas terganggu, berjalan harus berpegangan pada suatu benda dan
harus beristirahat untuk tidur-tiduran sebentar), skala 5 (pusing sangat
mengganggu aktivitas, kalo udah pusing langsung jatuh dan harus istirahat
untuk tidur lama)?
Pusingnya sampai skala 3 saat melakukan pekerjaan rumah, sebentar-sebentar
berhenti untuk beristirahat.
5. Time (T)
Kapan pusing itu mulai timbul?waktu kapan aja pusingnya sering terjadi?
Pusing dirasakan udah beberapa bulan yang lalu, pusing sering muncul dan
bertambah berat saat pagi dan siang hari saat melakukan aktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
:c. Riwayat Kesehatan Keluarga
:
Orang tua klien yaitu Ibu pernah sakit hipertensi dan kolestrol,sedangkan nenek
pernah sakit jantung dan asma
V. RIWAYAT POLA AKTIVITAS KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-hari
Di Rumah
Pola Pemenuhan 1. Makan/minum
Jumlah :
kebutuhan nutrisi dan
Makan : 1-2 x/hari, makan 1 piring , terkadang mengemil
cairan
makanan seperti snack.
Minum : >8 gelas/hari
Jenis
- Nasi : beras putih biasa.
- Lauk : tahu, tempe, ikan asin.
- Sayur : bayam, sop, kangkung
- Minum : air putih

Pola Istirahat Tidur

1. Jumlah/waktu
Klien tidur dari pukul 08.00 WIB, bangun tidur pukul
02.30 WIB.
2. Gangguan tidur
Klien tidak mengalami gangguan pola tidur.

Pola Kebersihan Diri 1. Frekuensi Mandi

Klien mandi 2x/hari.
(PH)
2. Frekuensi Gosok Gigi
Klien menggosok gigi 2x/hari saat mandi
3. Keadaan kuku
Keadaan kuku bersih

4. Cuci tangan
Klien cuci tangan menggunakan sabun sebelum dan
sesudah makan, sebelum dan sesudah bekerja.
Pola Elimiunasi

Pola Olahraga

1. BAB
- a. Jumlah : 1-2x/hari, sedikit-sedikit kurang lebih 5 ml.
- b. Warna : kuning, kecoklatan.
- c. Cara mengatasi : klien minum obat diapet.
2. BAK
a. Jumlah : 3-5 x/hari
b. Warna : kekuningan
Klien hanya melakukan berjalan dll seperti yang di lakukan
ibu rumah tangga pada umumnya karena sambil berkerja di
rumah.

2. Riwayat Psikologi
a.
Status Emosi
1. Bagaimana ekspresi hati klien dan perasaan klien ?
Klien menunjukkan ekspresi biasa karena keadaan ekonomi cukup, senang
mengurus anak dan sedang merasakan pusing.

b.

Gaya Komunikasi
Klien sangat senang saat diajak berkomunikasi dan senang karena ada yang
mendengarkan pembicaraannya, klien dapat berkomunikasi secara verbal klien
sangat terbuka dalam berkomunikasi.

B. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan fisik : pasien nampak kelelahan dan pasien sedikit pusing.
Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 12 0/80 mmHg (Normal : 130/80-150/90)
HR
: 78x/menit (Normal : 60-80x/menit)
RR
: 17x/menit (Normal : 14-16x/menit)
Suhu
: 35,6 0C (Normal : 35 37 0C)
c. Pengukuran Antropometri
BB
: 70 kg
TB
: 160 cm
BMI
: 70/1,62 = 27, 34 ( > = obesitas)
d. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Wajah
Mata
Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata klien lengkap dan simetris.
Kondisi mata
: kondisi mata keduanya terbuka.

Peradangan dan benjolanMata : kedua mata klien tidak ada peradangan

dan tidak terdapat benjolan.
Konjungtiva
: anemis
Warna iris
: hitam
Pupil
: anisokor
Hidung
Cairan dan perdarahan
: tidak ada cairan dan perdarahan yang
keluar dari hidung klien.
Polip
: tidak ada polip
Sumbatan/ kotoran
: tidak ada sumbatan
Mulut
Bibir
: tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada
bibir, tidak pecah-pecah.
Gigi
: tidak ada caries, kondisi gigi bersih, tidak
ada gigi palsu.
Lidah
: kondisilidah tidak pucat.
Rongga mulut
: tidak ada benda asing yang masuk, tidak
tercium bau nafas.
Telinga
Kondisi telinga
: tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada penumpukan serum, tidak ada cairan dan perdarahan yang
keluar.
2. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : tidak ada lesi, bentuk kepala lonjong, warna rambut hitam, kulit
kepala bersih, dan tidak ada nyeri.
- Leher : bentuk leher simetris, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran JVP.
3. Pemeriksaan Dada
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : normal chest, bentuk dada simetris
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Palpasi : tactil fermitus di kedua paru teraba dan getaran antara paru
kanan dan kiri sama.
Perkusi : tidak ada suara tambahan
4. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi
: normal
5. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Penglihatan klien normal dan masih bisa beraktivitas sehari-hari.
6. Pemeriksaan Kulit
Kulit
: tidak ada lesi, turgor kulit normal.
Rambut
: rontok, tidak ada ketombe.
Kuku
: bersih

C. ANALISA DATA

No.
1.

Symptom
Ds: -klien mengeluhkan aktivitas
menurun karena sering pusing,
kurang istirahat, lemah
- klien mengatakan pekerjaan
rumah dilakukan sendiri.
-klien
mengatakan
jarang
istirahat.
DO: klien nampak lemah ,
pekerjaan
rumah
dilakukan
sendiri, ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
DS : -klien mengatakan berat
badan naik
-Pasien
mengatakan
makan
2x/hari dengan porsi yang lebih.
- Pasien mengatakan sering
makan-makanan ringan setiap
hari.
-klien mengeluhkan aktivitas
menurun karena sering pusing ,
kurang istirahat, dan lemah
DO: BB : 70kg, TB : 160, BMI:
27, 34, klien tampak gemuk,
TD 120/80 mmHg

Etiologi

Problem
Kelelahan

Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
E. ASUHAN KEPERAWATAN
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Kelelahan

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan
keperawatan
selama 324 jam ,
masalah kelelahan
teratasi
dengan
kriteria :
1.
Tanda-tanda
vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah,
nadi, respirasi)
-klien

-Berikan
aktivitas
alternatif
dengan
periode
istirahat yang
cukup.
-pantau TTV
-Diskusikan
dengan pasien
kebutuhan
akan aktivitas.
dapat Buat jadwal

Rasional
-Mencegah
kelelahan yang
berlebihan.
Mengindikasika
n
tingkat
aktivitas
yang
dapat ditoleransi
secara fisiologis.
-pendidikan
dapat
memberikan
motivasi untuk

beraktivitas secara perencanaan

bertahap
dengan pasien
dan
identifikasi
aktivitas yang
menimbulkan
kelelahan.
- Tingkatkan
partisipasi
pasien dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Setelah dilakukan sesuai dengan
yang
dapat
tindakan
ditoleransi.
keperawatan

2.

selama 324 jam,

masalah
ketidakseimbanga
Ketidakseimbangan
n nutrisi lebih dari
nutrisi lebih dari kebutuhan teratasi
kebutuhan b.d pola dengan kreteria:
makan
tidak - Tanda-tanda vital
dalam
rentang
seimbang, BB naik
normal (tekanan
darah,
nadi,
respirasi)
-Nutrisi seimbang
dan BB menjadi
ideal

-tetapkan
rencana
penurunan
berat badan
yang realistic
dengan pasien
Monitor
jumlah nutrisi
dan
kandungan
kalori
- timbang BB
dan
ukur
lemak trisep
Buat
rencanaBua
diet dengan
pasien.
-Anjurkan
klien
untuk
banyak
melakukan
aktifitas.

meningkatkan
tingkat aktivitas
meskipun pasien
mungkin sangat
lemah.
-Meningkatkan
kepercayaan
diri/harga
diri
yang
positif
sesuai
tingkat
aktivitas
yang
dapat ditoleransi
pasien.
-penurunan
masukan kalori
seseorang
sebanyak
500
kalori/hari secara
teori
dapat
menurunkan 0,5
kg/minggu
-untuk mencegah
peningkatan BB
untuk
mengontrol agar
BB
tidak
naik.Lipatan
kulit
trisep
berguna dalam
mengkaji
perubahan massa
otot
dan
simpanan lemak
subkutan
- agar asupan
yang masuk ke
dalam tubuhtubu
dapat terkontrol.
Melakukan
banyak aktifitas
dapat
lebih
banyak
membakar
kalori.